За термінами виконання розрізняють ранню, відстрочену та пізню ПХО. Рання ПХО та відстрочена ПХО виконуються в рані, коли немає ознак запалення (немає ще набряку країв рани, сукровичного відокремлюваного), і вона розрахована на загоєння рани без ускладнень; пізня ПХО виконується в рані, коли є загальні та місцеві ознаки запалення (набряк, сукровичне відокремлюване), і вона розрахована на попередження тяжких інфекційних ускладнень.
За канонами військово-польової хірурги рання ПХО виконується у перші 24 години після поранення; відстрочена – до 48 годин, якщо проводилися заходи щодо профілактики інфекційних ускладнень; пізня - після 24 години, якщо не вводилися антибіотики, і після 48 годин, якщо вводилися антибіотики для профілактики інфекційних ускладнень.
В даний час у зв'язку з впровадженням в хірургію консервантів ран ці терміни подовжуються до 3-4 діб.
Операція первинної хірургічної обробки рани не виконується при шоці (але якщо вона не включає зупинку зовнішньої або внутрішньої кровотечі). При великих руйнуваннях кінцівок первинна хірургічна обробка з формуванням кукси проводиться одночасно з виведенням із шоку. Первинну хірургічну обробку можна робити при наскрізних пораненнях кінцівок, якщо немає великого руйнації тканин (куля з низькою швидкістю польоту), пошкодження судин, нервів, кістки; при наскрізних і сліпих пораненнях грудей, якщо немає внутрішньої кровотечі,
відкритого та наростаючого пневмотораксу. Це припущення особливо раціонально при одночасному надходженні великої кількості постраждалих. У сприятливій обстановці первинну хірургічну обробку треба робити, якщо вона за травматичністю не буде важчою за поранення. Але якщо обробка не виконана, проводиться інтенсивна антибактеріальна терапія, і хірург уважно спостерігає пораненого. За найменших ознак інфікування рани (температура, наростання набряку, поява болю в рані) негайно виконується пізня первинна хірургічна обробка.
В умовах районної лікарніоперацію первинної хірургічної обробки рани доцільно виконувати або в екстреній операційній (відкритий перелом, великі поранення, вогнепальні поранення, розмозження та відриви кінцівок), або в чистій перев'язувальній (рани м'яких тканин без пошкодження великих судин, нервів і внутрішніх органів). Плануючи роботу функціональних приміщень відділення, хірург повинен передбачити, крім екстреної операційної, де виконуються операції з приводу гострих захворювань органів живота, можливість оперування в чистій перев'язувальній. Тому ця кімната має бути великою, щоб там могли бути розміщені операційний стіл, столи для стерильного матеріалу, набори інструментів у параформалінових оксикаторах. У цій перев'язувальній операційній можна передбачити і виведення постраждалих із шоку, виконання діагностичних та малих лікувальних маніпуляцій (торакоцентез, пункція плевральної порожнинилапароцентез, діагностична лапаротомія, накладення скелетного витягу, люмбальна пункція, туалет ран, транспортна іммобілізація перед евакуацією постраждалого на етап спеціалізованої допомоги, репозиція переломів променевої кісткиу типовому місці та переломі-вивихів гомілковостопного суглоба, Накладення гіпсової пов'язки). Недоцільно все це виконувати в екстреній операційній через можливе забруднення її постраждалим з вулиці та можливе забруднення її при екстрених порожнинних операціях.
Звичайно, первинна хірургічна обробка ран грудей та живота, голови повинна проводитися в операційній.
Умови виконання операції первинної хірургічної обробки (ПХВ).
Неодмінними умовами первинної хірургічної обробки повинні бути повне знеболювання та ретельне відмивання рани від бруду перед первинної хірургічної обробки.
Друге без першого виконати належним чином неможливо. Місцева інфільтраційна анестезіяне забезпечує також релаксації м'язів та широти оперативного доступу для ретельного виконання всіх елементів первинної хірургічної обробки.
Під місцевою анестезією 0,25%-0,5% розчином новокаїну можна виконати первинну хірургічну обробку ран, що не підлягають госпітальному лікуванню (рани, що не проникають глибше за власну фасцію).
Аналіз матеріалу клініки показав, що при обробці ран під місцевою анестезією первинне нагноєння виникало в 5 разів частіше, ніж під час обробки під наркозом.
Яким же видам знеболювання слід віддати перевагу в районній лікарні?
Все залежить від досвіду лікаря-анестезіолога, який там працює. Звичайно, найкращим знеболюванням є наркоз. Але через неможливе, часом навіть мінімальне обстеження хворого, що екстрено надійшов, в умовах ЦРЛ обмежені можливості інгаляційного періоду з інтубацією та релаксацією м'язів. І це є однією з перешкод виконання повної та вичерпної первинної хірургічної обробки при відкритих переломах в умовах ЦРЛ.
Ми не рекомендуємо для первинної хірургічної обробки ран кінцівок, ушкоджень кисті, стопи, відкритих переломів і вивихів вдаватися до внутрішньокісткового знеболювання, оскільки це вимагає накладання джгута, який, з одного боку, обмежує час операції, а з іншого – посилює ішемію тканин, а отже, збільшує можливість інфекційних ускладнень.
У разі ЦРЛ доцільно віддавати перевагу провідникової анестезії. Вона з додаванням інших безпечних для екстреного хворого прийомів анестезіологічної допомоги забезпечує повне знеболювання при операціях на ключиці, всій верхньої кінцівки, на стопі, гомілки та колінному суглобі. Надключичний спосіб провідникового знеболювання показаний при операціях на плечовому суглобі та плечі, ліктьовому суглобі, передпліччя та пензля.
"Хірургія ушкоджень"
В.В. Ключевський
Первинна хірургічна обробка ран особи - це сукупність хірургічних і консервативних заходів, вкладених у створення оптимальних умов загоєння рани.
ПХО запобігає ускладненням, що загрожують життю (зовнішня кровотеча, порушення дихання), зберігає можливість прийому їжі, функції мови, попереджає спотворення обличчя, розвиток інфекції.
При надходженні поранених в особу до спеціалізованого шпиталю (спеціалізоване відділення) лікування їх починають уже в приймальному відділенні. Надають екстрену допомогу, якщо її показано. Поранених реєструють, проводять медичне сортування та санітарну обробку. Насамперед надають допомогу за життєвими показаннями (кровотеча, асфіксія, шок). У другу чергу – пораненим з великими руйнуваннями м'яких тканин та кісток обличчя. Потім постраждалим, які мають легені та середньої тяжкостіпоранення.
Н.І. Пирогов зазначав, що завданням хірургічної обробки ран є «перетворення рани забите в рану порізану».
Хірурги-стоматологи та щелепно-лицьові хірурги керуються положеннями військово-медичної доктрини та основними принципами хірургічної обробки ран ЧЛО, які широко застосовувалися в період Великої Вітчизняної війни.
Відповідно до них хірургічна обробка ран має бути ранньою, одномоментною та вичерпною. Ставлення до тканин має бути дуже щадним.
Розрізняють:
Первинну хірургічну обробку рани - першу за рахунком обробку вогнепальної рани;
Вторинну хірургічну обробку рани - друге оперативне втручання в рані, яка вже піддавалася хірургічній обробці. Робиться вона за
розвинених у рані ускладненнях запального характеру, попри проведену раніше первинну хірургічну обробку.
Залежно від термінів хірургічного втручаннярозрізняють:
Ранню ПХО (проводиться до 24 год. з моменту поранення);
Відстрочену ПХВ (проводиться до 48 год);
Пізню ПХО (проводиться через 48 годин після поранення).
За визначенням А.В. Лук'яненко (1996), ПХО – це хірургічне втручання, покликане створити оптимальні умови для загоєння вогнепальної рани. Крім того, її завданням є первинне відновлення тканин проведенням лікувальних заходівшляхом впливу на механізми, що забезпечують очищення рани від некротичних тканин післяопераційному періодіта відновлення кровообігу в тканинах, що прилягають до неї.
Виходячи з цих завдань, автор сформулював принципи спеціалізованої хірургічної допомоги пораненим в особу, які покликані до певної міри привести у відповідність класичні вимоги військово-медичної доктрини з досягненнями військово-польової хірургії та особливостями вогнепальних ран особи, що наносяться сучасною зброєю. До них відносяться:
1) одномоментна вичерпна ПХО рани з фіксацією уламків кісток, відновленням дефектів м'яких тканин, припливно-відливним дренуванням рани та суміжних клітинних просторів;
2) інтенсивна терапія поранених у післяопераційному періоді, що включає не тільки поповнення втраченої крові, а й корекцію водно-електролітних порушень, симпатичну блокаду, керовану гемодилюцію та адекватну аналгезію;
3) інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямовану створення сприятливих умов її загоєння і що включає цілеспрямоване селективне вплив на мікроциркуляцію у рані і місцеві протеолітичні процеси.
Перед хірургічною обробкою кожному пораненому необхідно провести антисептичну (медикаментозну) обробку обличчя та порожнини рота. Починають найчастіше зі шкірних покривів. Особливо ретельно обробляють шкіру навколо ран. Використовують 2-3% розчин перекису водню, 0,25% розчин нашатирного спирту, частіше – йод-бензин (на 1 л бензину 1 г кристалічного йоду). Використання йод-бензину переважно, тому що він добре
розчиняє запеклу кров, бруд, жир. Слідом за цим проводять іригацію рани будь-яким антисептичним розчином, що дозволяє вимити з неї бруд, дрібні чужорідні тіла, що вільно лежать. Після цього шкірні покривиголять, що вимагає навичок і вміння, особливо за наявності м'якотканних клаптів, що звисають. Після гоління знову можна промити рану та порожнину рота антисептичним розчином. Подібну гігієнічну обробку раціонально проводити, ввівши пораненому заздалегідь анальгетик, оскільки процедура досить болісна.
Після вищевказаної обробки обличчя та порожнини рота шкіру висушують марлевими серветками та обробляють 1-2% настоянкою йоду. Після цього пораненого доставляють до операційної.
Обсяг та характер оперативного втручання визначають за результатами обстеження пораненого. При цьому враховується не лише ступінь руйнування тканин та органів обличчя, але також можливість поєднання їх із пошкодженнями ЛОР-органів, очей, черепа та інших областей. Вирішують питання про необхідність консультації з іншими фахівцями, можливість рентгенологічного обстеження з урахуванням тяжкості стану потерпілого.
Отже, обсяг хірургічної обробки визначають індивідуально. Однак по можливості вона має бути радикальною та виконаною в повному обсязі.
Сутність радикальної ПХО передбачає виконання максимального обсягу хірургічних маніпуляцій у суворій послідовності її етапів:
Обробка кісткової рани;
Обробка м'яких тканин, що належать до кісткової рани;
Іммобілізація уламків щелеп;
Накладання швів на слизову оболонку під'язикової області, язика, присінка рота;
Накладення швів (за показаннями) на шкіру з обов'язковим дренуванням рани.
Хірургічне втручання може бути проведене під загальним знеболенням (близько 30% поранених із тяжкими ушкодженнями) або місцевою анестезією (близько 70% поранених).
Близько 15% поранених, які надійшли до спеціалізованого госпіталю (відділення), не потребуватимуть ПХВ. Їм достатньо провести туалет рани.
Провівши анестезію, з рани видаляють вільнолежачі сторонні тіла (землю, бруд, уривки одягу та ін), дрібні кісткові уламки, вторинно-ранящі снаряди (уламки зубів), згустки
крові. Рану додатково обробляють 3% розчином перекису водню. Проводять ревізію по ходу всього раневого каналу, якщо необхідно розсікають глибокі кишені. Краї рани розводять тупими гачками. По ходу ранового каналу видаляють сторонні тіла. Потім приступають до обробки кісткової тканини. Виходячи із загальноприйнятої концепції щадного ставлення до тканин, гострі кісткові краї скуштують і згладжують кюретажною ложкою або фрезою. Зуби з торців кісткових фрагментів при оголенні коріння видаляють. Видаляють із рани дрібні кісткові уламки. Уламки, пов'язані з м'якими тканинами, зберігають і укладають на призначене їм місце. Однак досвід клініцистів показує, що необхідно видаляти також кісткові уламки, жорстка фіксація яких неможлива. Це пов'язано з тим, що рухливі уламки зрештою позбавляються кровопостачання, некротизуються і стають морфологічним субстратом остеомієліту. Тому на цьому етапі «помірний радикалізм» слід вважати за доцільне.
З урахуванням особливостей сучасної високошвидкісної вогнепальної зброї, що має високу кінетичну енергію, положення, викладені у військово-медичній доктрині, потребують переосмислення (Швирков М.Б., 1987). Практика показує, що великі уламки, пов'язані з м'якими тканинами, як правило, гинуть, перетворюючись на секвестри. Це пов'язано з руйнуванням внутрішньокісткової канальцевої системи в кістковому уламку, що супроводжується закінченням плазмоподібної рідини з кістки і загибеллю остеоцитів внаслідок гіпоксії та накопичених метаболітів.
З іншого боку, порушується мікроциркуляція в самій живильній ніжці та кістковому уламку. Перетворюючись на секвестри, вони підтримують гостре гнійне запалення в рані, причиною якого може бути також некроз кісткової тканинина кінцях уламків нижньої щелепи.
Виходячи з вищесказаного, доцільно не скуштувати і згладжувати кісткові виступи на кінцях уламків нижньої щелепи, як було рекомендовано раніше, а відпилювати кінці фрагментів із зоною передбачуваного вторинного некрозу до капілярної кровотечі. Це дозволяє оголити життєздатні тканини, що містять гранули білків-регуляторів репаративного остеогенезу, дієздатні остеокласти, перицити та покликане створити передумови для повноцінного репаративного остеогенезу.
При відстрілі альвеолярної частини нижньої щелепи хірургічна обробка полягає у видаленні відламаної ділянки кістки, якщо
він зберіг зв'язок із м'якими тканинами. кісткові виступи, Що Утворилися, згладжують фрезою. Кісткову рану закривають слизовою оболонкою, переміщуючи її із сусідніх областей. Якщо це зробити не вдається, її закривають тампоном з йодоформної марлі.
При хірургічній обробці вогнепальних ран верхньої щелепи, якщо рановий канал проходить через її тіло, крім перерахованих вище заходів проводять ревізію верхньощелепної пазухи, носових ходів, ґратчастого лабіринту.
Ревізію гайморової пазухиздійснюють доступом через рановий канал (рану), якщо він має значні розміри. З пазухи видаляють згустки крові, сторонні тіла, кісткові уламки, снаряд, що ранить. Сікають змінену слизову оболонку пазухи.
Життєздатну слизову оболонку не видаляють, а укладають на кістковий кістяк і в подальшому фіксують йодоформним тампоном. Обов'язково накладають штучне сполучення з нижнім носовим ходом, через яке виводять у ніс кінець йодоформного тампона з гайморової пазухи. Зовнішню рану м'яких тканин обробляють за загальноприйнятою методикою та вшивають наглухо, іноді вдаючись до прийомів пластики «місцевими тканинами». Якщо це не вдається, накладають пластиночні шви.
При вхідному отворі невеликих розмірів виконують ревізію гайморової пазухи на кшталт класичної гайморотомії по Колдуелл-Люку з доступом з присінка порожнини рота. Іноді доцільно через накладену риностому ввести в пазуху гайморову перфорований судинний катетерабо трубку для промивання антисептичним розчином.
Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується руйнуванням зовнішнього носа, середнього та верхнього носових ходів, то при цьому можливе поранення ґратчастого лабіринту та пошкодження ґратчастої кістки. При хірургічній обробці слід обережно видалити кісткові уламки, кров'яні згустки, сторонні тіла, забезпечити вільний відтік ранового відділення від основи черепа з метою профілактики базального менінгіту. Необхідно переконатися у наявності чи відсутності ліквореї. Здійснюють ревізію носових ходів за викладеним вище принципом. Нежиттєздатні тканини видаляють.
Кістки носа, сошник та раковини вправляють, перевіряють прохідність носових ходів. Останні вводять на всю глибину (до хоан) поліхлорвінілові або гумові трубки, обгорнуті двома-трьома шарами марлі. Вони забезпечують фіксацію слизової оболонки носа, що збереглася. носове диханняі у визна-
ного ступеня попереджають рубцеве звуження носових ходів у післяопераційному періоді. на м'які тканининоса, якщо можна, накладають шви. Після репозиції кісткові уламки носа фіксують у правильному положенніза допомогою тугих марлевих валиків та смужок липкого пластиру.
Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується переломом вилицьової кістки і дуги, то після обробки кінців фрагментів уламки репонують і закріплюють за допомогою кісткового шва або іншим способом, що дозволяє запобігти западенню кісткових фрагментів. За показаннями проводять ревізію гайморової пазухи.
У разі поранення твердого піднебіння, яке найчастіше поєднується з вогнепальним переломом (відстрілом) альвеолярного відростка, утворюється дефект, що повідомляє порожнину рота з носом, верхньощелепною пазухою. У цій ситуації кісткову рану обробляють за принципом, викладеним вище, а кістковий рановий дефект слід спробувати закрити (усунути) за допомогою м'якотканного клаптя, взятого по сусідству (залишки слизової оболонки твердого неба, слизова оболонка щоки, верхньої губи). Якщо цього зробити неможливо, показано виготовлення захисної роз'єднуючої пластмасової пластинки.
У разі травми очного яблука, коли поранений за характером превалюючого ушкодження надходить у щелепно-лицьове відділенняслід пам'ятати про небезпеку втрати зору в неушкодженому оці внаслідок поширення запального процесу через перехрест зорового нерва на протилежний бік. Профілактика цього ускладнення – енуклеація зруйнованого очного яблука. Бажана консультація окуліста. Однак хірург-стоматолог повинен уміти видаляти дрібні сторонні тіла з поверхні ока, промивати очі та повіки. При обробці рани в області верхньої щелепи слід зберегти цілісність або відновити прохідність нососльозної протоки.
Закінчивши хірургічну обробку кісткової рани, необхідно висікти нежиттєздатні м'які тканини по краях до появи капілярної кровотечі. Найчастіше шкіру січуть на відстані 2-4 мм від краю рани, жирову клітковину- Дещо більше.
Достатність висічення м'язової тканини визначають як по капілярному кровотечі, а й у скорочення окремих волокон її за механічному подразненні скальпелем.
Загиблі тканини бажано висікти на стінках і дні рани, якщо це технічно є можливим і не пов'язане з ризиком пошкодження великих судин або гілок лицьового нерва.
Тільки після такого висічення тканин будь-яка рана на обличчі може бути зашита з обов'язковим її дренуванням. Однак залишаються в силі рекомендації щадного висічення м'яких тканин (тільки нежиттєздатних). У процесі обробки м'яких тканин необхідно обов'язково видалити з ранового каналу сторонні тіла, вторинні снаряди, що ранять, у тому числі й уламки зламаних зубів.
Усі наявні в роті рани повинні бути ретельно обстежені незалежно від їх розмірів. Інородні тіла (уламки зубів, кістки), що є в них, можуть стати причиною важких запальних процесів у м'яких тканинах. Обов'язково оглядають мову, обстежують ранові канализ метою виявлення в них сторонніх тіл.
Далі виробляють репозицію та іммобілізацію кісткових уламків. Для цього використовують ті ж консервативні та хірургічні методи(остеосинтез) іммобілізації, що і при неогнепальних переломах: шини різних конструкцій (у тому числі назубні), накісткові пластинки зі шурупами, позаротові апарати з різною функціональною спрямованістю, у тому числі компресійно-дистракційні. Використання кісткового шва та спиць Кіршнера недоцільно.
При переломах верхньої щелепи досить часто вдаються до іммобілізації методом Адамса. Репозиція та жорстка фіксація кісткових уламків щелеп є елементом відновлювальної операції. Вони також сприяють зупинці кровотечі з кісткової рани, попереджають утворення гематоми та розвиток ранової інфекції.
Використання шин та остеосинтезу передбачає закріплення уламків у правильному положенні (під контролем прикусу), що при вогнепальному дефекті нижньої щелепи сприяє його збереженню. Це надалі унеможливлює проведення багатоетапних кістково-пластичних операцій.
Застосування компресійно-дистракційного апарату дозволяє зблизити уламки до їх контакту, створює оптимальні умови для ушивання рани в роті рахунок її зменшення у розмірі і дозволяє почати остеопластику практично відразу після закінчення ПХО. Можливе використання різних варіантів остеопластики, залежно від клінічної ситуації.
Здійснивши іммобілізацію уламків щелеп, приступають до ушивання рани. Спочатку накладають рідкісні шви на рани язика, які можуть локалізуватись на його бічних поверхнях, кінчику, спинці, корені, нижній поверхні. Шви слід накладати
уздовж тіла язика, а не поперек його. На рану під'язикової області накладають шви доступом через зовнішню рану за умов проведеної іммобілізації уламків, особливо бімаксиллярними шинами. Після цього накладають глухі шви на слизову оболонку присінка рота. Все це покликане ізолювати зовнішню рану від ротової порожнини, що має істотне значення для попередження розвитку ранової інфекції. Поруч із слід спробувати вкрити м'якими тканинами оголені ділянки кістки. Далі накладають шви на червону облямівку, м'язи, підшкірну жирову клітковину та шкіру. Вони можуть бути глухими чи пластинковими.
Глухі шви, згідно з військово-медичною доктриною, після ПХО можна накласти на тканини верхньої та нижньої губи, повік, носових отворів, вушної раковини (навколо так званих природних отворів), на слизову оболонку порожнини рота. В інших областях особи накладають пластинкові шви або інші (матрасні, вузлові), з метою лише зблизити краї рани.
Залежно від термінів накладання глухих швів на рану розрізняють:
Ранній первинний шов (накладають відразу після проведення ПХВ вогнепальної рани);
Відстрочений первинний шов (накладають на 4-5 діб після проведеної ПХО у тих випадках, коли обробляли або забруднену рану, або рану з ознаками початківця гнійного запаленняв ній, або не представилося можливим повністю висікти некротичні тканини, коли немає впевненості у перебігу післяопераційного періоду за оптимальним варіантом: без ускладнень. Накладають його до появи у рані активного зростання грануляційної тканини);
Ранній вторинний шов (накладають на 7-14 діб на гранулюючу рану, яка повністю очистилася від некротичних тканин. Висічення країв рани та мобілізація тканин можливі, але не обов'язкові);
Пізній вторинний шов (накладають на 15-30 діб на рану, що рубцюється, краї якої епітелізуються або вже епітелізувалися і стали малорухомими. Необхідно висікти епітелізовані краї рани і мобілізувати зближувані до зіткнення тканини за допомогою скальпеля і ножиць).
У ряді випадків для зменшення розмірів рани, особливо при наявності великих м'якотканних клаптів, що звисають, а також ознак запальної інфільтрації тканин, може бути накладений пластинковий шов.
За функціональним призначенням розрізняють пластинковий шов:
Зближуючий;
Розвантажуючий;
Напрямний;
Глухий (на гранулюючу рану).
У міру зменшення набряку тканин або ступеня їх інфільтрації за допомогою пластинкового шва можна поступово зближувати краї рани, в цьому випадку шов носить назву зближує. Після повного очищення рани від детриту, коли стає можливим привести краї гранулирующей рани щільне зіткнення, тобто. вшити рану наглухо, зробити це можна за допомогою пластинкового шва, який буде в даному випадкувиконувати функцію "глухого шва".
Якщо були накладені звичайні вузлові шви на рану, але з деяким натягом тканин, додатково можна накласти пластинковий шов, який зменшить натяг тканин у зоні вузлових швів. У цій ситуації пластинковий шов виконує функцію «розвантажувального».
Для фіксації м'якотканих клаптів на новому місці або в оптимальному положенні, яке імітує положення тканин до поранення, також можна використовувати пластинковий шов, який виконуватиме функцію «направляючого».
Для накладання пластинкового шва використовують довгу хірургічну голку, за допомогою якої проводять тонкий дріт (або поліамідну, шовкову нитку) на всю глибину рани (до дна), відступивши на 2 см від країв рани. На обидва кінці дроту до зіткнення зі шкірою нанизують спеціальну металеву пластинку (можна використовувати великий гудзик або гумову пробку від пеніцилінового флакона), потім - по 3 дробинки свинцевих. Останні застосовують для закріплення кінців дроту після приведення просвіту рани в оптимальне положення (розплющують спочатку верхні дробинки, розташовані далі від металевої пластинки). Вільні дробинки, розташовані між вже сплющеною дробинкою та пластинкою, використовують для регулювання натягу шва, зближення країв рани та зменшення її просвіту в міру усунення запального набряку.
Лавсанова, поліамідна або шовкова нитка може бути зав'язана над пробкою вузлом у вигляді «бантика», який за потреби можна розв'язати.
Принцип радикальності ПХО рани, на сучасні погляди, передбачає висічення тканин не тільки в зоні первинного.
некрозу, а й у зоні передбачуваного вторинного некрозу, що розвивається внаслідок «бічного удару» (не раніше 72 год після поранення). Щасливий принцип ПХО, хоч і декларує вимогу радикальності, передбачає економне висічення тканин. При ранній та відстроченій ПХО вогнепальної рани в цьому випадку будуть посічені тканини лише у зоні первинного некрозу.
Радикальна ПХО вогнепальних ран обличчя дозволяє в 10 разів знизити кількість ускладнень у вигляді нагноєння рани і розходження швів порівняно з ПХО рани з використанням принципу щадного ставлення до тканин, що висікаються.
Слід ще раз відзначити, що при ушиванні рани на обличчі спочатку накладають шви на слизову оболонку, потім на м'язи, підшкірно-жирову клітковину та шкіру. У разі поранення верхньої або нижньої губи спочатку зшивають м'язи, потім накладають шов на межі шкіри та червоної облямівки, зашивають шкіру, а потім слизову оболонку губи. За наявності великого дефекту м'яких тканин, коли рана проникає в рот, шкіру зшивають зі слизовою оболонкою порожнини рота, що створює більш сприятливі умови для подальшого пластичного закриття цього дефекту, значно зменшуючи площу рубцово-змінених тканин.
Важливим моментом ПХО ран особи є їхнє дренування. Використовують 2 способи дренування.
1. Припливно-відливний спосіб, коли до верхньому відділурани через прокол у тканинах підводять трубку, що приводить, діаметром 3-4 мм з отворами. До нижнього відділу рани також через окремий прокол підводять трубку, що відводить, з внутрішнім діаметром 5-6 мм. За допомогою розчину антисептиків або антибіотиків здійснюють тривалий лаваж вогнепальної рани.
2. Профілактичне дренування суміжних з вогнепальною раною клітинних просторів піднижньощелепної області та шиї двопросвітною трубкою за методом Н.І. Каншина (через додатковий прокол). Трубка підходить до рани, але не повідомляється із нею. Через капіляр (вузький просвіт трубки) вводять промивний розчин (антисептик), а через широкий просвіт аспірують промивну рідину.
Виходячи з сучасних поглядів на лікування поранених в обличчя, в післяопераційному періоді показано інтенсивну терапію, причому вона має бути випереджальною. Інтенсивна терапія включає кілька основоположних компонентів (Лук'яненко А.В., 1996).
1. Усунення гіповолемії та анемії, розладів мікроциркуляції. Це досягається проведенням інфузійно-
трансфузійної терапії. У перші 3 доби переливають до 3 л середовищ (препарати крові, цільна кров, сольові кристалоїдні розчини, альбумін та ін.) У подальшому провідною ланкою інфузійної терапії буде гемодилюція, що має виключно велике значеннядля відновлення мікроциркуляції у травмованих тканинах.
2. Післяопераційна аналгезія. Гарний ефектдає введення фентанілу (50-100 мг через кожні 4-6 годин) або трамалу (50 мг через кожні 6 годин внутрішньовенно).
3. Попередження респіраторного дистрес-синдрому дорослих та пневмонії. Досягається ефективним знеболенням, раціональною інфузійно-трансфузійною терапією, покращенням реологічних властивостей крові та штучною вентиляцією легень. Ведучим у запобіганні респіраторному дистресссиндрому дорослих є апаратна штучна вентиляція легень. Вона спрямована на зниження обсягу легеневої позасудинної рідини, нормалізацію вентиляційно-перфузійного співвідношення, усунення мікроателектазів.
4. Профілактика та лікування розладів водно-сольового обміну. Вона складається з розрахунку обсягу та складу добової інфузійної терапії, з урахуванням вихідного водно-сольового статусу та втрат рідини позанирковим шляхом. Найчастіше в перші 3 доби післяопераційного періоду доза рідини становить 30 мл на 1 кг маси тіла. При рановій інфекції її збільшують до 70-80 мл на 1 кг маси пораненого тіла.
5. Усунення надлишкового катаболізму та забезпечення організму енергетичними субстратами. Енергозабезпечення досягається за допомогою парентерального харчування. Поживні середовищаповинні включати розчин глюкози, амінокислоти, вітаміни (група В та С), альбумін, електроліти.
Істотне значення має інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямовану створення оптимальних умов її загоєння шляхом на мікроциркуляцію і місцеві протеолітичні процеси. Для цього використовують реополіглюкін, 0,25% розчин новокаїну, розчин Рінгера-Лока, трентал, контрікал, протеолітичні ферменти (розчин трипсину, хемотрипсину та ін).
Сучасний підхід до спеціалізованої хірургічної допомоги пораненим в обличчя поєднує хірургічне втручання у рані з інтенсивною терапієюпостраждалого та інтенсивним лікуваннямрани.
Вся подальша долябагато в чому залежить від первинної хірургічної обробки її.
Основні принципи правильного лікуванняран:
1. попередження розвитку інфекції у рані,
2. зменшення кровотечі в залежності від умов,
3. закриття дефектів,
4. відновлення функцій (у міру можливості).
Метою первинної хірургічної обробки ранимирного часу є закриття її шляхом накладання первинного шва; І. П. Павлов у своїх працях писав, що при цьому тільки створюються найсприятливіші умови для біологічного процесу загоєння рани у найкоротший термін.
Будь-яка «випадкова» ранамає розглядатися як інфікована. Лятентний період ранової інфекції зазвичай триває 6-8 годин. При первинній обробці рани необхідно створювати сприятливі умови для її загоєння, це досягається шляхом очищення шкіри в коло рани, у разі необхідності висіченням країв рани, накладенням швів та створенням спокою для постраждалої частини тіла.
Дефект шкіридовше 1 см при розбіжності країв сполучається швами. Способи накладання швів на рану наводимо тут лише схематично:
а) первинний шов з висіченням або без висічення країв рани;
б) первинний відстрочений шов,
в) вторинний шов.
Посічені, забруднені тканинні ділянки посилаються на бактеріологічне дослідження.
Техніка висічення рани при ПХО
Гострим скальпелемпроводиться послідовне висічення однієї половини рани, і тільки після цього можна перейти до висічення іншої половини, причому по можливості новими, чистими інструментами. Ідеальне висічення рани «одним клаптем», запропоноване Фрідріхом, може бути здійснене лише за наявності невеликих ранпензля.
Краї ранисічуться лише на відстані 1-2 мм; висічення шкіри слід уникати або, Крайній мірі, його слід робити вкрай дбайливо, особливо на пальцях. При зашиванні рани треба прагнути отримати гладку поверхню, без залишення порожнини в глибині рани, так як гематома, що заповнює залишену порожнину, створює добрий ґрунт для бактерій. Як висічення рани, так і зашивання її проводиться за дотриманням вимог асептики.
Шкіра в колі ранимає бути поголена, прилегла шкіра - дезінфікована. Хірург проводить операцію стерильними руками, стерильними інструментами та працює в масці. Створення спокою для пошкодженої кінцівки зовсім необхідне, тому що рух відіграє роль «насоса лімфи», збільшуючи кількість рани, що відокремлюється, що перешкоджає відмежуванню інфекції та загоєнню рани.
Загальнопрактикуючому лікаряне слід братися за лікування ушкоджень сухожиль, нервів, розмозженої рани, шкірних дефектів, ушкоджень суглобів, що супроводжуються кровотечею, а також відкритих переломів Завдання загальнопрактикуючого лікаря в таких випадках - надання першої допомоги (захисна пов'язка, що давить, іммобілізація, дача болезаспокійливих засобів, заповнення спеціальної картки) і відправлення хворого до спеціальної установи з супроводжуючим персоналом.
У разі так званих банальних, дрібних ушкоджень загальнопрактикуючий лікар повинен брати до уваги всі обставини. Ушкодження робітників, зайнятих очищенням труб міської каналізації, у шкірянообробній промисловості та взагалі стикаються з розпадом органічними речовинами, розглядаються як інфіковані вкрай вірулентними бактеріями Сюди ж відносяться і вуличні травми, а також ушкодження у ветеринарних лікарівта медичних працівників.
Зашивання рани після повного висічення країв (а) та накладання шва без натягу після висічення країв забрудненої рани (б)
Рани, забруднені ґрунтом(садівники, селяни), повинні насторожити лікаря щодо можливості розвитку правця та газової гангрени. Потрібно пам'ятати, що колоті рани мають схильність до анаеробних інфекцій.
Фліннпісля обробки 618 ушкоджень кисті первинним висіченням рани спостерігав виникнення повзучої інфекції лише у 5 випадках. Після зашивання рани пошкоджена кисть має бути іммобілізована у функціонально вигідному положенні. За будь-якого серйозне пошкодженнякисті хворий залишається у стаціонарі доти, поки є небезпека ранової інфекції.
Профілактика правцяпри пошкодженнях пензля ні в чому не відрізняється від зазначеної у рішеннях Товариства хірургів, прийнятих на засіданні з питання «Про первинну обробку ран». Майже всі поранення кисті, особливо рани, забруднені ґрунтом, гною або предметами міського транспорту, а також колоті, розморожені, вогнепальні рани, загрожують небезпекою виникнення правця. Ушкодження верхньої кінцівки за частотою виникнення правця стоять на другому місці після нижньої кінцівки. Смертність все ще висока: при правця, що розвинувся на ґрунті поранення верхньої кінцівки, вона становить 30-60%.
Тому до профілактиці правцяпри пошкодженні кисті слід ставитися серйозно. Попередньо вакцинованим хворим дається нагадує ін'єкція анатоксину (injection rapell), а решті хворих проводиться комбінована ін'єкція антитоксину і анатоксину. Звичайно, не можна забувати і про хірургічну профілактику правця, тобто про видалення мертвих, не забезпечених кров'ю тканин та сторонніх тіл, які є гніздами суперечка правця. У тканинах, добре забезпечених кров'ю, палички правця не здатні до розмноження.
Відео техніки накладання пов'язки на пензель
Інші відеоролики з техніки накладання пов'язок можна знайти в розділі " "Основним у лікуванні інфікованих ранє їх первинна хірургічна обробка. Її мета - видалити пошкоджені, забруднені тканини, мікрофлору, що знаходиться в них, і тим самим попередити розвиток ранової інфекції.
Розрізняють раннюпервинну хірургічну обробку, що проводиться в першу добу після поранення, відстрочену- протягом 2-х діб, пізню- через 48 годин після поранення. Чим раніше проведено первинну хірургічну обробку, тим більша ймовірність попередження інфекційних ускладнень у рані, операція може бути відстрочена до виведення пораненого з шоку.
Під час Великої Великої Вітчизняної війни 1941-1945 гг. не піддавалися хірургічній обробці 30% ран: дрібні поверхневі рани, наскрізні рани з невеликими вхідними та вихідними отворами без ознак пошкодження життєво важливих органів, судин, множинні сліпі рани. У мирних умовах не проводять обробку колотих непроникних ран без пошкодження великих судин та різаних ран, що не проникають глибше підшкірної жирової клітковини, множинних дрібних поверхневих ран (наприклад, дробове поранення), подряпин і саден.
Первинна хірургічна обробка повинна бути одномоментною та радикальною,тобто. виконуватися в один етап, і в ході її мають бути повністю видалені нежиттєздатні тканини. У першу чергу оперують поранених з накладеним кровоспинне джгутом і обширними осколковими пораненнями, із забрудненими землею ранами, при яких висока небезпека розвитку анаеробної інфекції.
Первинна хірургічна обробка рани полягає у висіченні країв, стінок та дна рани в межах здорових тканин з відновленням анатомічних співвідношень (рис. 64, 65, див. кол. вкл.). Якщо рана тонка і глибока і є кишені, її попередньо розширюють, тобто. виробляють розсічення. Товщина шару тканин, що видаляються, коливається від 0,5 до 1 см. Висікають шкіру і підшкірну клітковинунавколо рани і продовжують розріз шкіри вздовж осі кінцівки по ходу судинно-нервового пучка протягом достатньому для того, щоб можна було оглянути всі сліпі кишені рани і висікти нежиттєздатні тканини. Далі вздовж розрізу шкіри розтинають фасцію та апоневроз Z-подібним або дугоподібним розрізом. Це забезпечує хороший огляд рани та зменшує здавлення м'язів внаслідок їх набряку, що особливо важливо при вогнепальних ранах.
Мал. 64.Первинна хірургічна обробка рани (схема): а – висічення країв, стінок та дна рани; б – накладення первинного шва.
Після розтину рани видаляють уривки одягу, згустки крові, сторонні тіла, що вільно лежать, і приступають до висічення розморожених і забруднених тканин.
М'язи січуть у межах здорових тканин. Нежиттєздатні м'язи - темно-червоного кольору, тьмяні, не кровоточать на розрізі і не скорочуються при торканні пінцетом.
Неушкоджені великі судини, нерви, сухожилля при обробці рани повинні бути збережені, з їхньої поверхні обережно видаляють забруднені тканини. Маленькі кісткові осколки, що вільно лежать в рані, видаляють; гострі, позбавлені окістя, виступають у рану кінці кісткових уламків скуштують кусачками. При виявленні пошкоджень судин, нервів, сухожиль відновлюють їхню цілісність. При проведенні обробки рани потрібна ретельна зупинка кровотечі. Якщо при хірургічній обробці рани нежиттєздатні тканини та сторонні тіла повністю видалені, рану зашивають (первинний шов).
Пізня хірургічна обробкавиконується за тими ж правилами, що і рання, але при ознаках гнійного запалення вона зводиться до видалення сторонніх тіл, очищення рани від бруду, видалення некротизованих тканин, розтину затіків, кишень, гематом, абсцесів, щоб забезпечити гарні умовидля відтоку раневого відокремлюваного.
Висічення тканин, як правило, не виробляють через небезпеку генералізації інфекції.
Завершальним етапом первинної хірургічної обробки ран є первинний шов,що відновлює анатомічну безперервність тканин. Його метою є попередження вторинного інфікування рани та створення умов для загоєння рани первинним натягом.
Первинний шов накладають на рану першу добу після поранення. Їм, як правило, закінчують також оперативні втручанняпри асептичних операціях. За певних умов первинним швом закривають гнійні рани після розтину підшкірних абсцесів, флегмон та висічення некротизованих тканин, забезпечивши в післяопераційному періоді хороші умови для дренування та тривалого промивання ран. антисептичними розчинамита розчинами протеолітичних ферментів.
Первинно-відстрочений шовнакладають у строки до 5-7 днів після первинної хірургічної обробки ран (до появи грануляцій) за умови, що не відбулося нагноєння рани. Відстрочені шви можна накладати у вигляді провізорних:операцію закінчують накладенням швів на краї рани і затягують через кілька днів, якщо не сталося нагноєння рани.
У ранах, зашитих первинним швом, запальний процесвиражений слабо, загоєння відбувається первинним натягом.
У Велику Вітчизняну війну 1941-1945 р.р. первинна хірургічна обробка ран через небезпеку розвитку інфекції виконувалася над повному обсязі - без накладання первинного шва; застосовувалися первинно-відстрочений, провізорний шви. Коли стихали гострі запальні явища та з'являлися грануляції, накладали вторинний шов. Широке застосування первинного шва у мирний час навіть при обробці ран пізні терміни(12-24 год) можливо завдяки цілеспрямованій антибактеріальної терапіїта систематичному спостереженню за хворим. При перших ознаках розвитку інфекції у рані необхідно частково чи повністю зняти шви. Досвід Другої світової війни та наступних локальних війнпоказав недоцільність застосування первинного шва при вогнепальних ранах не тільки через особливості останніх, а й у зв'язку з відсутністю можливості систематичного спостереження за пораненими у військово-польових умовах і на етапах медичної евакуації.
Заключним етапом первинної хірургічної обробки ран, відстроченим на деякий час, є вторинний шов.Його накладають на гранулирующую рану за умов, коли небезпека нагноєння минула. Терміни накладання вторинного шва – від кількох днів до кількох місяців після травми. Застосовують його для прискорення загоєння ран.
Ранній вторинний шовнакладають на гранулирующие рани терміни від 8 до 15 днів. Краї рани зазвичай рухливі, висічення їх не виробляють.
Пізній вторинний шовнакладають у пізніші (через 2 тижні) терміни, коли відбулися рубцеві зміни в краях і стінках рани. Зближення країв, стінок і дна рани в таких випадках неможливе, тому роблять мобілізацію країв та висічення рубцевої тканини. При великому дефекті шкіри пересаджують шкіру.
Показаннями до застосування вторинного шва є нормалізація температури тіла, складу крові, задовільна загальний станхворого, а з боку рани - зникнення набряку та гіперемії шкіри навколо неї, повне очищення від гною та некротизованих тканин, наявність здорових, яскравих, соковитих грануляцій.
Застосовують різні види швів, але незалежно від виду шва необхідно дотримуватись основних правил: у рані не повинно залишатися замкнутих порожнин, кишень, адаптація країв і стінок рани повинна бути максимальною. Шви повинні бути знімними, в зашитій рані не повинні залишатися лігатури не тільки з матеріалу, що не розсмоктується, але і з кетгуту, так як наявність сторонніх тіл в подальшому може створити умови для нагноєння рани. При ранніх вторинних швах грануляційну тканину необхідно зберігати, що спрощує техніку операції та зберігає бар'єрну функціюгрануляційної тканини, що перешкоджає поширенню інфекції в навколишні тканини.
Загоєння ран, вшитих вторинним швом і загоєних без нагноєння, прийнято називати загоєнням за типом первинного натягу(на відміну від істинного первинного натягу), оскільки хоча рана і гоїться лінійним рубцем, у ній відбуваються процеси утворення рубцевої тканини через дозрівання грануляцій.
Loading...