Російські рекомендації щодо лікування бронхіальної астми. Бронхіальна астма. Особливості стратегії лікування бронхіальної астми

GLOBAL STRATEGY FOR

ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION

Global Strategy for Asthma Management and Prevention GINA reports available on www.ginasthma.org.

ГЛОБАЛЬНА СТРАТЕГІЯ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Перегляд 2014 р.

Переклад з англійської

Москва Російське респіраторне товариство

ББК 54.12 Г52

УДК 616.23+616.24

Г52 Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми (перегляд 2014 р.) / Пер. з англ. за ред. А.С. Бєлевського. – К.: Російське респіраторне суспільство, 2015. – 148 с., іл.

Видання є Доповідь робочої групи GINA (Global Initiative for Asthma) – перегляд 2014 р. Нова версія кардинально переробленої Доповіді краще структурована і стала зручнішою для практичного використання, сприяючи покращенню діагностики та підвищення ефективності лікування бронхіальної астми (БА). Дано нове визначення захворювання, суттєво оновлено розділ з діагностики бронхіальної астми. Наведено докладні алгоритми первинної діагностики та призначення початкової терапії у пацієнтів із вперше виявленою бронхіальною астмою. З'явилися нові розділи, присвячені диференціальній діагностиці бронхіальної астми, хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) і синдрому перехреста БА-ХОЗЛ, а також діагностиці та лікуванню хворих на бронхіальну астму молодше 5 років.

Для пульмонологів, алергологів, терапевтів, педіатрів, лікарів загальної практики керівників органів охорони здоров'я.

Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми (перегляд 2014 р.)

ПРАВЛІННЯ GINA*

J. Mark FitzGerald, MD, Chair

Vancouver, BC, Canada

Eric D. Bateman, MD

Cape Town, South Africa

Louis-Philippe Boulet, MD

Université Laval

Québec, QC, Canada

Alvaro A. Cruz, MD

Federal University of Bahia

Salvador, BA, Brazil

Tari Haahtela, MD

Helsinki University Central Hospital

Helsinki, Finland

Mark L. Levy, MD

The University of Edinburgh

Paul O'Byrne, MD

McMaster University

Hamilton, ON, Canada

Pierluigi Paggiaro, MD

University of Pisa

Soren Erik Pedersen, MD

Kolding Hospital

Kolding, Denmark

Manuel Soto-Quiroz, MD

Hospital Nacional de Niños

San José, Costa Rica

Helen K. Reddel, MBBS PhD

Sydney, Australia

Gary W. Wong, MD

Chinese University of Hong Kong

НАУКОВИЙ КОМІТЕТ GINA*

Helen K. Reddel, MBBS PhD, Chair

Woolcock Institute of Medical Research

Sydney, Australia

Neil Barnes, MD (to May 2013)

London Chest Hospital

Peter J. Barnes, MD (to Dec 2012)

National Heart and Lung Institute

Eric D. Bateman, MD

University of Cape Town Lung Institute

Cape Town, South Africa

Allan Becker, MD

University of Manitoba

Winnipeg, MB, Canada

Elisabeth Bel, MD (у May 2013)

University of Amsterdam

Amsterdam, The Netherlands

Johan C. de Jongste, MD PhD Erasmus University Medical Center Rotterdam, The Netherlands

Jeffrey M. Drazen, MD

Harvard Medical School

J. Mark FitzGerald, MD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Canada

Hiromasa Inoue, MD

Kagoshima University

Kagoshima, Japan

Robert F. Lemanske, Jr., MD

University of Wisconsin

Madison, WI, USA

Paul O'Byrne, MD

McMaster University

Hamilton, ON, Canada

Ken Ohta, MD PhD (to May 2012)

National Hospital Organization Tokyo

National Hospital

Soren Erik Pedersen, MD

Kolding Hospital

Kolding, Denmark

Emilio Pizzichini, MD

Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, SC, Brazil

Stanley J. Szefler, MD

Children's Hospital Colorado

Sally E. Wenzel, MD (to May 2012)

University of Pittsburgh

Pittsburgh, PA, USA

Brian Rowe, MD MSc (Consultant to Science Committee)

University of Alberta Edmonton, AL, Canada

ЗОВНІШНІ РЕЦЕНЗЕНТИ

Mary Ip, MBBS MD

University of Hong Kong Pokfulam

Richmond Hill, ON, Canada

Huib Kerstjens, MD PhD

University of Groningen

Groningen, The Netherlands

Mike Thomas, MBBS PhD

University of Southampton

Thys van der Molen, MD

University of Groningen

Groningen, The Netherlands

Monica Federico, MD

Children's Hospital Colorado

Посилатися на цю публікацію необхідно так:

Глобальна ініціатива щодо бронхіальної астми. Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми (перегляд 2014 р.).

Документ доступний за адресою: www.ginasthma.org.

* Додаткова інформація про членів Правління GINA та Наукового комітету знаходиться на сайті www.ginasthma.com

ЧЛЕНИ АССАМБЛЕЇ GINA

	Richard Beasley, MBChB DSc	Patrick Manning, MD
	Medical Research Institute of New	St. James' Hospital

	Wellington, New Zealand
		Yousser Mohammad, MD
	Carlos Baena Cagnani, MD	Tishreen University School of Medicine
	Catholic University of Córdoba
	C`ordoba, Argentina
		Hugo E. Neffen, MD
		Clinica Alergia E Immunologie
	Children's Hospital of the Capital	Santa Fe, Argentina

		Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD
	Maia Gotua, MD PhD	University School of Medicine
	Centre of Allergy & Immunology
	Republic of Georgia
	Carlos Adrian Jiménez	Petr Pohunek, MD PhD
	Carlos Adrian Jiménez	University Hospital Motol
	San Luis Potosí, Мексика
		Gustavo Rodrigo, MD
	Ghent University Hospital	Hospital Central de las Fuerzas
		Armadas, Montevideo, Uruguay
	Aziz Koleilat, MD	Joaquin Sastre, MD PhD
	Makassed Hospital	Universidad Autonoma de Madrid

	Le Thi Tuyet Lan, MD PhD	Wan-Cheng Tan, MD
	University of Pharmacy and Medicine	iCAPTURE Centre for Cardiovascular
	Ho Chi Minh City, Vietnam	and Pulmonary Research
		Vancouver, BC, Canada
	Jorg D. Leuppi, MD PhD
	University Hospital
	Basel, Switzerland
		ПРОГРАМА GINA

	National University Hospital	Suzanne Hurd, PhD
		Suzanne Hurd, PhD
		Scientific Director
		Scientific Director
	Eva Mantzouranis, MD
	University Hospital
	Heraklion, Crete, Greece

ІНШІ УЧАСНИКИ

William Kelly, PharmD

University of New Mexico

Albuquerque, NM, USA

Christine Jenkins, MD

The George Institute

Sydney, Australia

Stephen Lazarus, MD

University of California San Francisco

San Francisco, CA, USA

Gregory Moullec PhD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Canada

Marielle Pijnenburg, MD PhD

Erasmus MC-Sophia Children's Hospital

Rotterdam, The Netherlands

Mohsen Sadatsafavi, MD PhD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Canada

D. Robin Taylor, MD DSc

Wishaw General Hospital

Johanna van Gaalen, MD Leiden University Medical Centre Leiden, The Netherlands

Інша дія

Beejal Viyas-Price

Передмова до російського перекладу

Шановні колеги!

Перед вами переклад російською мовою нової версії Доповіді робочої групи міжнародної програми GINA – «Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми» (перегляд 2014 р.). У цій версії є ряд істотних змін і доповнень, які дуже важливо враховувати при веденні хворих на бронхіальну астму (БА). Доповідь містить велику кількість зведених таблиць та алгоритмів щодо ведення пацієнтів з бронхіальної астми, що спрощує впровадження поданих рекомендацій у клінічну практику.

Зміни у доповіді видно вже починаючи з визначення ХА. У новій версії підкреслюється, що бронхіальна астма – це гетерогенне захворювання, виділено п'ять найбільш часто зустрічаються фенотипів захворювання.

У главі, присвяченій діагностиці бронхіальної астми, з'явилися докладні алгоритми первинної діагностики, у тому числі

у пацієнтів, які вже отримують протиастматичну терапію. У цьому розділі чітко сформульовані клінічні та функціональні критерії, як підтверджують діагноз бронхіальної астми, так і знижують його ймовірність. Автори документа додатково виділили діагностичні особливості бронхіальної астми у вагітних, спортсменів та осіб з ожирінням, у зручній формі представили інформацію щодо проведення диференціальної діагностики в різних вікових групах. Таким чином, оновлений розділ з діагностики БА містить низку доповнень, крім того, він тепер краще структурований і став зручнішим для практичного використання.

У нової версії документа зберігається поняття «контролю БА» як контролю над клінічними симптомами та ризиком розвитку несприятливих подій у майбутньому. Докладніше описані фактори ризику розвитку загострень, незворотної бронхіальної обструкції та побічних ефектів від лікарської терапії, а також роль оцінки функції зовнішнього дихання у веденні хворих на бронхіальну астму. У рекомендаціях GINA від 2014 р. наголошується на необхідності безперервного контролю перебігу ХА та факторів ризику прогресування хвороби та її загострень.

Невід'ємною умовою ефективної співпраці між лікарем та пацієнтом є вибудовування партнерських відносин, проведення освітніх програм та індивідуальний підхід до кожного хворого на БА. Для підвищення ефективності інгаляційної терапії у посібнику рекомендується враховувати спосіб життя, вікові особливості, емоційний стан та переваги пацієнта. Вкрай важливо навчати хворих на БА навичкам самознавства, складати для них індивідуальний план дій, у тому числі при загостренні, що починається.

У розділі, присвяченому лікуванню бронхіальної астми, у порівнянні з іншими версіями GINA більше уваги приділено призначенню терапії у пацієнтів з вперше виявленою бронхіальної астми. У посібнику представлений докладний алгоритм призначення початкової терапії таких хворих. Рекомендується призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів на першому ступені лікування за наявності певних факторів ризику.

Істотною зміною є те, що в цій версії Доповіді з'явилися нові розділи, присвячені диференціальній діагностиці бронхіальної астми, хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) та синдрому перехреста БА–ХОЗЛ, а також діагностиці та лікуванню хворих на БА молодше 5 років. Ці глави мають вкрай важливе значення для клінічної практики, і включення в єдиний документ істотно розширює межі його використання.

Таким чином, нова версія GINA містить низку істотних змін, спрямованих на покращення діагностики та підвищення ефективності лікування БА. Подана інформація добре структурована та наочно ілюстрована, що спрощує її практичне використання.

А.С. Білевський, професор

Редактор перекладу, член правління Російського респіраторного товариства РНМУ ім. Н.І. Пирогова, Москва, Росія

Передмова

Бронхіальна астма (БА) є серйозною глобальною проблемою в галузі здоров'я, що стосується всіх вікових груп. У багатьох країнах поширеність бронхіальної астми зростає, особливо серед дітей. Незважаючи на те, що в деяких країнах спостерігається зниження кількості госпіталізацій та смертельних випадків, пов'язаних з бронхіальною астмою, це захворювання все ще завдає неприпустимо високої шкоди системі медичного обслуговування та суспільству за рахунок втрати продуктивності на робочому місці та проявів неблагополуччя в сім'ї (особливо коли це стосується бронхіальної астми. у дітей).

У 1993 р. Національний інститут серця, легенів та крові (NIHLB, США) спільно із Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) створив робочу групу, результатом діяльності якої стала доповідь «Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми». За цим послідувало створення «Глобальної ініціативи з бронхіальної астми» (Global Initiative for Asthma, GINA) – мережевої структури для взаємодії лікарів, лікувальних закладів та офіційних інстанцій з метою поширення інформації про підходи до лікування хворих на бронхіальну астму, а також для того, щоб забезпечити функціонування механізму впровадження науково доведених результатів досліджень у покращені стандарти лікування бронхіальної астми. Пізніше було створено Асамблею GINA, до якої увійшли спеціально залучені експерти з лікування БА з багатьох країн. Для сприяння міжнародному співробітництву та розповсюдженню інформації про БА Асамблея проводить роботу з Науковим комітетом, членами Правління та Комітетом з поширення та впровадження рекомендацій GINA. Доповідь GINA («Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми») оновлюється щорічно з 2002 р. Публікації, засновані на доповідях GINA, перекладені багатьма мовами. У 2001 р. GINA стала ініціатором проведення щорічного Всесвітнього дня боротьби з бронхіальною астмою (World Asthma Day), метою якого є підвищення інформованості про шкоду, що завдається БА, а також організація місцевих та національних заходів, спрямованих на навчання сімей пацієнтів та медичних працівників. методам контролю та лікування бронхіальної астми.

Незважаючи на всі зусилля, а також на доступність ефективних методів лікування, дані міжнародних досліджень, як і раніше, свідчать про недостатній рівень контролю БА в багатьох країнах. Оскільки метою рекомендацій у цій Доповіді є покращення лікування хворих на бронхіальну астму, необхідно всіляко сприяти тому, щоб організатори охорони здоров'я забезпечували наявність та доступність лікарських засобів та розробляли методики впровадження ефективних програм лікування бронхіальної астми та оцінки їх результатів.

До 2012 р. підвищилася поінформованість фахівців про гетерогенну природу бронхіальної астми, було визнано існування спектра хронічних захворювань дихальних шляхів, зросло розуміння ключової ролі прихильності пацієнтів призначеному лікуванню та їх інформованості з питань здоров'я, підвищився інтерес до індивідуалізації лікування бронхіальної астми. Крім того, з'явилася серйозна доказова база щодо ефективних методів застосування клінічних рекомендацій. Зазначені аспекти дозволили припустити, що недостатньо простого викладу основних принципів лікування бронхіальної астми: рекомендації потрібно було об'єднати у стратегії, які були б клінічно значущими та придатними для впровадження у повсякденну клінічну практику. З цією метою рекомендації, викладені в Доповіді GINA за 2014 р., подано у зручній формі, з широким використанням зведених таблиць та малюнків. Доповідь також включає два нові розділи, одна з яких присвячена лікуванню бронхіальної астми у дітей віком від 0 до 5 років (раніше публікувалася окремо), а друга містить інформацію з такої важливої теми, як діагностика синдрому перехреста БА-ХОБЛ (СПБАХ). Остання з названих розділів опублікована спільно з «Глобальною стратегією діагностики, лікування та профілактики хронічної обструктивної хвороби легень» (Global Strategy for the Diagnosis, Management та Prevention of COPD, GOLD). Для зручності використання рекомендації, призначені для клінічної практики, наведено в основному Доповіді GINA, а додатки, що містять допоміжний довідковий матеріал, доступні на сайті (www.ginasthma.org).

Ми вважаємо величезною честю для себе можливість відзначити чудову роботу всіх тих, хто зробив внесок у успішне доопрацювання програми GINA, а також великої кількості людей, які брали участь у цьому проекті оновлення Доповіді. Ця робота поряд з доходами, отриманими GINA від продажу матеріалів, заснованих на Доповіді, підтримувалась необмеженими освітніми грантами різних компаній (вони наведені наприкінці доповіді). Проте відповідальність за затвердження та висновки, подані у цій публікації, повністю лежить на членах комітетів GINA. Вони не отримують гонорарів або відшкодування витрат, понесених у процесі участі в наукових оглядових конференціях, що проводяться двічі на рік, так само як і за багато годин, витрачених на перегляд літератури, та суттєвий внесок у написання Доповіді.

Ми сподіваємося, що оновлена Доповідь буде служити для вас корисним джерелом інформації з методів лікування БА і що при його використанні ви усвідомлюватимете необхідність застосування індивідуального підходу при лікуванні всіх пацієнтів з БА, які зустрінуться у вашій практиці.

J. Mark FitzGerald, MD	Helen K. Reddel, MBBS PhD
Chair, GINA Board of Directors	Chair, GINA Science Committee

	Список малюнків
Мал. 1-1. Схема первинної діагностики бронхіальної астми для клінічної практики........................................... .................................................. ....................
Мал. 2-1. Обстеження пацієнта з незадовільним контролем симптомів та/або загостреннями, незважаючи на лікування..........................
Мал. 3-1. Цикл лікування бронхіальної астми, заснованого на контролі ........................................... .................................................. ...............................................
Мал. 3-2. Ступінчастий підхід при призначенні терапії, спрямованої на контроль симптомів та мінімізацію ризику в майбутньому.......................
Мал. 4-1. Самознавство при загостренні бронхіальної астми у дорослих і підлітків з використанням письмового плану дій при бронхіальній астмі .............................
Мал. 4-2. Лікування загострень бронхіальної астми в загальній лікарській практиці........................................... .................................................. ...............................
Мал. 4-3. Лікування загострень бронхіальної астми в умовах установ екстреної медичної допомоги, наприклад у відділенні невідкладної допомоги..........
Мал. 6-1. Ймовірність діагнозу ХА або відповіді на терапію ХА у дітей 5 років і молодше. .................................................. ..
Мал. 6-2. Ступінчастий підхід до довгострокового лікування бронхіальної астми у дітей віком 5 років і молодше.................................... .....................................
Мал. 8-1. Підхід до впровадження «Глобальної стратегії лікування та профілактики бронхіальної астми». .........................
	Список таблиць
Таблиця 1-1.	Діагностичні критерії БА у дорослих, підлітків та дітей віком 6–11 років. ...................................
Таблиця 1-2.	Диференціальна діагностика бронхіальної астми у дорослих, підлітків та дітей віком 6–11 років................................... .........................
Таблиця 1-3.	Підтвердження діагнозу бронхіальної астми у пацієнта, який вже отримує терапію, спрямовану на контроль захворювання......................
Таблиця 1-4.	Як знизити інтенсивність терапії, спрямованої на контроль захворювання, при необхідності підтвердження діагнозу БА.
Таблиця 2-1.	Оцінка БА у дорослих, підлітків та дітей віком 6–11 років. .................................................. ..............
Таблиця 2-2.	Оцінка контролю БА у дорослих, підлітків та дітей віком 6–11 років, розроблена GINA ................................ ....................
Таблиця 2-3.	Спеціальні питання для оцінки бронхіальної астми у дітей віком 6–11 років..................................... .................................................. .........
Таблиця 3-1.	Комунікаційні стратегії для медичних працівників............................................. .................................................. ..........
Таблиця 3-2.	Прийняття рішення щодо лікування бронхіальної астми на популяційному рівні в порівнянні з індивідуальним рівнем..................................... ....
Таблиця 3-3.
Таблиця 3-4.	Низькі, середні та високі добові дози ІГКС.......................................... .................................................. ...............................
Таблиця 3-5.	Варіанти зниження інтенсивності терапії при добре контрольованій БА. .....................................
Таблиця 3-6.	Вплив на фактори ризику, що модифікуються, для зниження ризику загострень......................................... .............................
Таблиця 3-7.	Нефармакологічні впливи - короткий огляд ............................................. .................................................. .....................
Таблиця 3-8.	Показання для оцінки необхідності направлення на консультацію фахівця за наявності такої можливості.....................
Таблиця 3-9.	Стратегії для забезпечення ефективного застосування інгаляторів ............................................ ................................................
Таблиця 3-10.	Незадовільна відданість терапії при бронхіальній температурі ................................................ .................................................. ................
Таблиця 3-11.	Інформація про БА............................................... .................................................. .................................................. .......................
Таблиця 3-12.	Обстеження та лікування при тяжкій БА............................................ .................................................. ........................................
Таблиця 4-1.	Фактори, що підвищують ризик пов'язаного з бронхіальною астмою летального результату......................................... .................................................. .......
Таблиця 4-2.	Організація виписки після госпіталізації або лікування у відділенні невідкладної допомоги з приводу БА.
Таблиця 5-1.	Поточні визначення БА, ХОЗЛ та клінічний опис СПБАХ......................................... .................................................. .......
Таблиця 5-2а.	Ознаки, характерні для БА, ХОЗЛ та СПБАХ......................................... .................................................. ...................................
Таблиця 5-2б.	Ознаки, характерні для бронхіальної астми або ХОЗЛ........................................... .................................................. .........................................
Таблиця 5-3.	Показники спірометрії при ХАЛ, ХОЗЛ та СПБАХ.......................................... .................................................. ..............................
Таблиця 5-4.	Зведена інформація щодо синдромального підходу до захворювань з хронічним обмеженням повітряного потоку...............
Таблиця 5-5.	Спеціалізовані методи дослідження, які можуть використовуватися для диференціальної діагностики БА та ХОЗЛ.
Таблиця 6-1.	Характеристики, що дозволяють запідозрити бронхіальну астму у дітей віком 5 років і молодше..................................... ................................
Таблиця 6-2.	Поширені диференціальні діагнози для бронхіальної астми у дітей віком 5 років і молодше.................................................. .................
Таблиця 6-3.	Оцінка контролю бронхіальної астми у дітей віком 5 років і молодше за GINA ..................................... .................................................. ...........
Таблиця 6-4.	Низькі щоденні дози ІГКС у дітей віком 5 років та молодше...................................... .................................................. .....
Таблиця 6-5.	Вибір інгаляційного пристрою для дітей віком 5 років та молодшого. .............................................
Таблиця 6-6.	Початкова оцінка загострення бронхіальної астми у дітей 5 років і молодше........................................ .................................................. .........
Таблиця 6-7.	Показання для негайної госпіталізації у дітей віком 5 років та молодших. ..................................
Таблиця 6-8.	Початкове лікування загострень бронхіальної астми у дітей віком 5 років і молодше...................................... ..................................................
Таблиця 7-1.
Таблиця 8-1.	Найважливіші елементи, необхідні для впровадження стратегії в галузі охорони здоров'я........................................ ...............
Таблиця 8-2.	Приклади бар'єрів до застосування доказових рекомендацій............................................ .................................................. .

Змішана астма (J45.8)

Пульмонологія, Пульмонологія дитяча

Загальна інформація

Короткий опис

Російське респіраторне суспільство

ВИЗНАЧЕННЯ

Бронхіальна астма (БА)- хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, в якому беруть участь багато клітин та клітинних елементів. Хронічне запалення обумовлює розвиток бронхіальної гіперреактивності, яка призводить до повторюваних епізодів свистячих хрипів, задишки, почуття закладеності в грудях і кашлю, особливо ночами або рано вранці. Ці епізоди пов'язані з поширеною варіабельною обструкцією дихальних шляхів у легенях, яка часто буває оборотною спонтанно або під впливом лікування.

У той же час слід підкреслити, що діагноз бронхіальної астми в першу чергу встановлюється на основі клінічної картини. Важливою особливістю є відсутність стандартизованих характеристик симптомів або лабораторних чи інструментальних досліджень, які б допомогли з точністю встановити діагноз бронхіальної астми. У зв'язку з цим неможливо розробити рекомендації з діагностики бронхіальної астми, засновані на доказовій базі.

Класифікація

Визначення ступеня тяжкості бронхіальної астми

Класифікація бронхіальної астми за ступенем тяжкості виходячи з клінічної картини на початок терапії (табл. 6)

СТУПЕНЬ 1: бронхіальна астма, що інтермітує.

· Симптоми рідше 1 разу на тиждень
· Короткі загострення
· Нічні симптоми не частіше двох разів на місяць

· Розкид ПСВ або ОФВ1< 20%

Ступінь 2: Легка персистуюча бронхіальна астма

· Симптоми частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день
· Загострення можуть знижувати фізичну активність та порушувати сон
· Нічні симптоми частіше двох разів на місяць
· ОФВ1 або ПСВ ≥ 80% від належного
· Розкид ПСВ або ОФВ1 20-30%

Ступінь 3: Персистирующая бронхіальна астма середньої тяжкості

· Щоденні симптоми
· Загострення можуть призводити до обмеження фізичної активності та порушення сну
· Нічні симптоми частіше 1 разу на тиждень
· Щоденне використання інгаляційних β2-агоністів короткої дії
· ОФВ1 або ПСВ 60-80% від належного
· Розкид ПСВ або ОФВ1 > 30%

Ступінь 4: Тяжка персистуюча бронхіальна астма

· Щоденні симптоми
· Часті загострення
· Часті нічні симптоми
· Обмеження фізичної активності
· ОФВ1 або ПСВ ≤ 60% від належного
· Розкид ПСВ або ОФВ1 > 30%

Класифікація тяжкості бронхіальної астми у пацієнтів, які отримують лікування, заснована на найменшому обсязі терапії, який потрібний для підтримки контролю над перебігом захворювання. Легка бронхіальна астма - це астма, контроль якої може бути досягнутий при невеликому обсязі терапії (низькі дози ІГКС, антилейкотрієнові препарати або кромони). Тяжка бронхіальна астма - це астма, для контролю якої необхідний великий обсяг терапії (наприклад, ступінь 4 або 5, (Рис 2)), або астму, контролю якої досягти не вдається, незважаючи на великий обсяг терапії.

2 При визначенні ступеня тяжкості достатньо наявності однієї з ознак тяжкості: хворий повинен бути віднесений до найважчого ступеня, за якого зустрічається будь-яка ознака. Зазначені в даній таблиці характеристики є загальними і можуть перекриватися, оскільки протягом бронхіальної астми вкрай варіабельно, більше того, з часом ступінь тяжкості у конкретного хворого може змінюватися.

3 Хворі з будь-яким ступенем тяжкості бронхіальної астми можуть мати легкі, середньотяжкі або важкі загострення. У ряду хворих з інтермітуючої бронхіальної астми спостерігаються важкі та загрозливі для життя загострення на тлі тривалих безсимптомних періодів з нормальною легеневою функцією.

Діагностика

ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ У ДОРОСЛИХ І ДІТЕЙ

Діагностика:
Діагноз бронхіальної астми є суто клінічним і встановлюється на підставі скарг та анамнестичних даних пацієнта, клініко-функціонального обстеження з оцінкою оборотності бронхіальної обструкції, специфічного алергологічного обстеження (шкірні тести з алергенами та/або специфічний IgЕ в сироватці крові) та виключення інших захворювань.
Найважливішим фактором діагностики є ретельний збір анамнезу, який вкаже на причини виникнення, тривалість та вирішення симптомів, наявність алергічних реакцій у пацієнта та його кровних родичів, причинно-наслідкові особливості виникнення ознак хвороби та її загострень.

Чинники, що впливають на розвиток та прояви бронхіальної астми (таблиця 3)

Чинники	Опис
1. Внутрішні фактори	1. Генетична схильність до атопії 2. Генетична схильність до БГР (бронхіальної гіперреактивності) 3. Стать (у дитячому віці БА частіше розвивається у хлопчиків; у підлітковому та дорослому – у жінок) 4. Ожиріння
2. Чинники довкілля	1. Алергені 1.1. Усередині приміщення: кліщі домашнього пилу, шерсть та епідерміс домашніх тварин, алергени таргана, грибкові алергени. 1.2. Поза приміщенням: пилок рослин, грибкові алергени. 2. Інфекційні агенти (переважно вірусні) 3. Професійні фактори 4. Аерополітанти 4.1. Зовнішні: озон, діоксиди сірки та азоту, продукти згоряння дизельного палива та ін. 4.2. Усередині житла: тютюновий дим (активне та пасивне куріння). 5. Дієта (підвищене споживання продуктів високого ступеня обробки, збільшене надходження омега-6 поліненасиченої жирної кислоти та знижене - антиоксидантів (у вигляді фруктів та овочів) та омега-3 поліненасиченої жирної кислоти (у складі жирних сортів риби).

ДІАГНОСТИКА БА У ДІТЕЙ

Діагноз бронхіальної астми у дітей є клінічним. Він заснований на спостереженні за хворим та оцінці симптомів за винятком інших причин бронхіальної обструкції.

Діагностика у різні вікові періоди

Клінічно у період загостренняБронхіальна астма у дітей визначається нав'язливий сухий або малопродуктивний кашель (іноді до блювання), експіраторна задишка, дифузні сухі свистячі хрипи в грудній клітці на тлі нерівномірного ослабленого дихання, здуття грудної клітки, коробковий відтінок перкуторного звуку. Шумне свистяче дихання чути на відстані. Симптоми можуть посилюватися вночі або в ранковий час. Клінічна симптоматика бронхіальної астми змінюється протягом доби. Слід обговорити весь набір симптомів протягом останніх 3-4 місяці, звернувши особливу увагу ті, які турбували протягом 2 попередніх тижнів. Свистяче дихання має бути підтверджено лікарем, оскільки батьки можуть неправильно інтерпретувати звуки, що їх видає дитина під час дихання.

Додаткові методи діагностики

Дослідження функції зовнішнього дихання:
. Пікфлоуметрія (Визначення пікової швидкості видиху, ПСВ) - метод діагностики та контролю за перебігом бронхіальної астми у пацієнтів старше 5 років. Вимірюються ранкові та вечірні показники ПСВ, добова варіабельність ПСВ. Добову варіабельність ПСВ визначають як амплітуду ПСВ між максимальним та мінімальним значеннями протягом дня, виражену у відсотках від середньої за день ПСВ та усереднену за 2 тижні.

. Спірометрія.Оцінку функції зовнішнього дихання в умовах форсованого видиху можна здійснювати у дітей віком від 5-6 років. Для виявлення післянавантажувального бронхоспазму використовується 6-хвилинний протокол навантаження бігом (висока чутливість, але низька специфічність). Бронхоконстрикторні тести мають діагностічне значення в деяких сумнівних випадках у підлітковому віці.

. У період ремісії бронхіальної астми (тобто у дітей із контрольованим перебігом захворювання) показники функції легень можуть бути знижені незначно або відповідати нормальним параметрам.

Алергологічне обстеження

. Шкірні проби(тести уколом)можна проводити в дітей віком будь-якого віку. Оскільки шкірні проби в дітей віком менш чутливі, велика роль ретельно зібраного анамнезу.
. Визначення алерген-специфічних IgEкорисно у разі, коли виконання шкірних проб неможливо (виражений атопічний дерматит/екзема, або не можна припинити прийом антигістамінних препаратів, або існує реальна загроза розвитку анафілактичної реакції на введення алергену).
. Інгаляційні провокаційні тести залергенамиу дітей практично не застосовуються.

Інші методи дослідження
. У дітей молодше 5 років – комп'ютерна бронхофонографія

. Рентгенографія грудної клітки (для виключення альтернативного діагнозу)
. Пробне лікування (відповідь на протиастматичну терапію)
. В аналізах крові при ХА характерних змін немає. Часто виявляється еозинофілія, проте її не можна вважати патогномонічним симптомом.
. У мокротинні у дітей із бронхіальною астмою можуть виявлятися еозинофіли, спіралі Куршмана
. У диференціальній діагностиці використовують такі методи: бронхоскопію, комп'ютерну томографію. Пацієнт направляється на консультації фахівців (оториноларинголога, гастроентеролога, дерматолога)

Алгоритм постановки діагнозу бронхіальної астми у дітей
При підозрі на бронхіальну астму у дітей акцент робиться на наявність ключових відомостей в анамнезі та симптомів при огляді з ретельним винятком альтернативних діагнозів.

Висока ймовірність астми

· Направте на консультацію спеціаліста (пульмонолога, алерголога)
· Почніть протиастматичне лікування
· Оцініть відповідь на лікування
· Обстежте далі пацієнтів без відповіді на лікування

Низька ймовірність астми

· Проведіть більш детальне обстеження

Проміжна ймовірність астми та доведена обструкція дихальних шляхів

· Виконайте спірометрію
· Проведіть пробу з бронхолітиком (ОФВ1 або ПСВ) та/або оцініть відповідь на пробне лікування за вказаний період:
· Якщо є значна оборотність чи лікування ефективно, діагноз астми є ймовірним. Необхідно продовжувати лікувати астму, але прагнути мінімальної ефективної дози препаратів. Наступна тактика спрямована на зменшення або скасування лікування.
· Якщо немає значної оборотності та пробне лікування не дає результату, розгляньте тести для виключення альтернативних причин.

Проміжна ймовірність астми без ознак обструкції дихальних шляхів

Дітям, які можуть виконати спірометрію та не мають ознак обструкції дихальних шляхів:
· Призначте алергологічне обстеження
· Призначте тест на оборотність з бронхолітиком і, якщо можливо, тести на бронхіальну гіперреактивність з метахоліном, фізичним навантаженням або манітолом
· Направте на консультацію фахівця

ДІАГНОСТИКА БА У ДОРОСЛИХ

Первинне обстеження:
Діагностика астми заснована на виявленні характерних рис, симптомів та ознак за відсутності альтернативного пояснення їх виникнення. Головним є отримання точної клінічної картини (історії).
Проводячи первинну діагностику, ґрунтуйтеся на ретельній оцінці симптомів та ступеня обструкції дихальних шляхів.
· У пацієнтів з високою ймовірністю астми відразу приступайте до пробного лікування. Передбачте додаткові дослідження у разі недостатнього ефекту.
· У пацієнтів з низькою ймовірністю астми, у яких симптоми імовірно можуть бути результатом іншого діагнозу, проведіть обстеження та призначте лікування відповідно до ситуації. Перегляньте діагноз у тих пацієнтів, лікування яких не дає результатів.
· Переважний підхід до пацієнтів із середньою ймовірністю астми – продовжити обстеження, одночасно призначивши пробне лікування протягом певного періоду часу до підтвердження діагнозу та визначення підтримуючого лікування.

Клінічні ознаки, що підвищують ймовірність наявності астми:
· Наявність більше одного з наступних симптомів: хрипи, ядуха, почуття закладеності в грудній клітці та кашель, особливо у випадках:
- погіршення симптомів вночі та рано вранці;
- виникнення симптомів при фізичному навантаженні, впливі алергенів та холодного повітря;
- Виникнення симптомів після прийому аспірину або бета-блокаторів.
· Наявність атопічних захворювань в анамнезі;
· Наявність астми та/або атопічних захворювань у родичів;
· Поширені сухі свистячі хрипи при вислуховуванні (аускультації) грудної клітки;
· Низькі показники пікової швидкості видиху або обсягу форсованого видиху за 1 секунду (ретроспективно або в серії досліджень), незрозумілі іншими причинами;
· Еозінофілія периферичної крові, незрозуміла іншими причинами.

Клінічні ознаки, що зменшують ймовірність наявності астми:
· Виражені запаморочення, потемніння в очах, парестезії;
· Хронічний продуктивний кашель за відсутності свистячих хрипів або ядухи;
· Постійні нормальні результати обстеження грудної клітки за наявності симптоматики;
· Зміна голосу;
· Виникнення симптомів виключно на тлі простудних захворювань;
· Наявність суттєвої історії куріння (понад 20 пачок/років);
· Захворювання серця;
· Нормальні показники пікової швидкості видиху чи спірометрії за наявності симптоматики (клінічних проявів).

СПИРОМЕТРІЯ І ТЕСТИ НА ЗВОРОТНІСТЬ

· Метод спірометрії дозволяє підтвердити діагноз для виявлення обструкції дихальних шляхів. Однак нормальні показники спірометрії (або пікфлоуметрії) не виключають діагнозу ХА.
· У пацієнтів з показниками легеневої функції в межах норми можлива позалегкова причина симптоматики, проте бронходилатаційний тест може виявити приховану оборотну бронхіальну обструкцію.
· Тести на виявлення бронхіальної гіперреактивності (БГР), а також маркери алергічного запалення можуть допомогти у встановленні діагнозу.
· У дорослих та дітей тести на виявлення обструкції, бронхіальної гіперреактивності та запалення дихальних шляхів можуть підтверджувати діагноз бронхіальної астми. Однак нормальні показники, особливо у момент, коли симптоматика відсутня, не виключають діагноз астми.

Пацієнти з бронхіальною обструкцією
Тести дослідження варіабельності пікової швидкості видиху, легеневих обсягів, дифузії газів, бронхіальної гіперреактивності та запалення дихальних шляхів мають обмежені можливості у диференціальній діагностиці пацієнтів із бронхіальною обструкцією при астмі та інших легеневих захворюваннях. У пацієнтів можуть мати місце інші захворювання, які є причинами обструкції, що ускладнює інтерпретацію тестів. Особливо часто можуть поєднуватися астма та ХОЗЛ.

Хворим з бронхіальною обструкцією та середньою ймовірністю бронхіальної астми слід провести тест на оборотність та/або пробну терапію протягом певного періоду:
· При позитивному тесті на оборотність або якщо при проведенні терапевтичної проби досягнуто позитивного ефекту, надалі слід лікувати пацієнта як хворого з астмою.
· При негативній оборотності та відсутності позитивної відповіді при проведенні пробного курсу терапії слід продовжити подальше обстеження для уточнення діагнозу.

Алгоритм дослідження пацієнта з підозрою на бронхіальну астму (Рис. 1).

Терапевтичні проби та тести на оборотність:

Використання ОФВ1 або ПСВ як основних методів оцінки оборотності або відповіді на терапію знаходить ширше використання у пацієнтів із вихідною бронхіальною обструкцією.

Пацієнти з відсутністю бронхіальної обструкції:
У пацієнтів із показниками спірометрії в межах норми слід провести додаткове дослідження для виявлення бронхіальної гіперреактивності та/або запалення дихальних шляхів. Ці тести досить чутливі, тому нормальні результати, отримані під час їх проведення, можуть бути підтвердженням відсутності бронхіальної астми.
· Пацієнтам без ознак бронхіальної обструкції та із середньою ймовірністю астми необхідно призначити додаткові дослідження перед призначенням терапії

Дослідження бронхіальної гіперреактивності:
· Тести бронхіальної гіперреактивності (БГР) не застосовуються широко у клінічній практиці. Зазвичай виявлення БГР засноване на вимірі відповіді показника ОФВ1 у відповідь на інгаляцію концентрацій метахоліну, що підвищуються. Відповідь розраховується у вигляді концентрації (або дози) провокаційного агента, що викликають 20% падіння показника ОФВ1 (ПК20 або ПД20) з використанням лінійної інтерполяції логарифму концентрації кривої доза-відповідь.
· Розподіл показників БГР у популяції нормальний, 90-95% здорового населення мають показники ПК20 > 8 мг/мл (еквівалентні ПД20 > 4 мікромоль). Цей рівень має показник чутливості у межах 60-100% при виявленні клінічно діагностованої астми.
· У пацієнтів з нормальною легеневою функцією дослідження БГР має перевагу в порівнянні з іншими тестами при виявленні хворих на бронхіальну астму (табл. 4). Навпаки, тести БГР грають незначну роль пацієнтів із встановленої бронхіальної обструкцією, т.к. Показник специфічності тесту має низький рівень.
· Інші бронхоконстрикторні тести, що застосовуються - з непрямими провокаційними агентами (манітол, тест з фізичним навантаженням). Позитивна відповідь на ці стимули (тобто падіння ОФВ1 більш ніж на 15%) - специфічний індикатор БА. Однак ці тести менш специфічні, ніж дослідження з метахоліном та гістаміном, особливо у пацієнтів, які отримують антиастматичну терапію.

Методи оцінки запалення дихальних шляхів (табл. 4)

Тест	Норма	Валідність
Тест	Норма	чутливість	специфічність
Метахолінова ПК20	>8 мг/мл	Висока	Середня
Непряма провокація *	Варіює	Середня#	Висока
FENО	<25 ppb	Висока#	Середня
Еозинофіли у харкотинні	<2%	Висока#	Середня
Варіабельність ПСВ (% від максіуму)	<8 <20%*	Низька	Середня

PC20 = провокаційна концентрація метахоліну, що викликає 20% падіння ОФВ1; FENO = концентрація оксиду азоту, що видихається.
*Тобто. провокація фізичним навантаженням, інгаляцією манітолу;# у нелікованих пацієнтів ; **при дворазовому вимірі протягом доби; ***при більш ніж чотириразових вимірах

Моніторування ПСВ:
· Реєструється найкращий показник після 3 спроб виконання форсованого маневру з паузою, що не перевищує 2 с після вдиху. Маневр виконується сидячи чи стоячи. Більша кількість вимірювань виконується у тому випадку, якщо різниця між двома максимальними показниками ПСВ перевищує 40 л/хв.
· ПСВ використовується для оцінки варіабельності повітряного потоку при множинних вимірах, що виконуються протягом щонайменше 2 тижнів. Підвищена варіабельність може реєструватись при двократних вимірах протягом доби. Частіші вимірювання покращують оцінку. Підвищення точності вимірювань у цьому випадку досягається особливо у пацієнтів із зниженою комплаєнтністю.
· Варіабельність ПСВ найкраще розраховується як різниця між максимальним та мінімальним показником у відсотках по відношенню до середнього або максимального добового показника ПСВ.
· Верхня межа нормальних значень для варіабельності % від максимального показника становить близько 20% при використанні 4 і більше вимірювань протягом доби. Однак вона може бути нижчою при використанні дворазових вимірів. Епідеміологічні дослідження показали чутливість у межах 19 та 33% для ідентифікації клінічно діагностованої астми.
· Варіабельність ПСВ може бути підвищена при захворюваннях, з якими найчастіше проводиться диференціальна діагностика астми. Тож у клінічної практиці відзначається нижчий рівень специфічності підвищеної варіабельності ПСВ, ніж у дослідженнях.
· Часта реєстрація ПСВ на робочому місці та поза роботою важлива при підозрі на наявність професійної астми у пацієнта. В даний час існують комп'ютерні програми з аналізу вимірювань ПСВ на робочому місці та поза ним, для автоматичного розрахунку ефектів професійного впливу.
· Показники ПСВ повинні інтерпретуватися обережно з урахуванням клінічної ситуації. Дослідження ПСВ більш застосовне для моніторування пацієнтів із вже встановленим діагнозом астми, ніж для первинної постановки діагнозу.

Професійна астма - захворювання, що характеризується наявністю оборотної обструкції та/або гіперреактивності повітроносних шляхів, які обумовлені запаленням, спричиненим виключно факторами виробничого середовища та ніяк не пов'язаним із подразниками поза робочим місцем.

Класифікація професійної астми:
1) імуноглобулін (Ig)Е-обумовлена;
2) ірритантна астма, у тому числі синдром реактивної дисфункції дихальних шляхів, що розвинувся внаслідок контакту з екстремально високими концентраціями токсичних речовин (парів, газів, диму);
3) астма, яка обумовлена невідомими патогенетичними механізмами.

Згідно з Guidelines ERS (2012), астма, обумовлена впливом виробничих факторів, або астма на робочому місці, має такі фенотипи:

Рис.1. Клінічні варіанти бронхіальної астми, спричиненої умовами праці
· Існує кілька сотень речовин, які можуть викликати розвиток професійної астми.
· При вдиханні у високих дозах деякі імунологічно активні сенсибілізатори поводяться як іританти.
· Для ангідридів, акрилатів, циметидину, каніфолі, ферментів, пилу зеленої кави та касторових бобів, алергенів пекарського виробництва, квіткового пилку, морепродуктів, ізоціанатів, алергенів лабораторних тварин, піперазину, солей платини, пилу кедрового дерева доведено наявність між частотою розвитку професійної астми та концентрацією даних речовин на робочому місці.

Мал

Чутливість та специфічність діагностичних тестів:

Запитальники для діагностики професійної астми мають високу чутливість, але низьку специфічність	1++
Моніторинг пікової швидкості на видиху (ПСВ) має високий ступінь чутливості та специфічності для діагностики професійної астми, якщо проводиться не менше 4-х разів протягом робочої зміни протягом 3-4 робочих тижнів з подальшим порівнянням показників у вихідні дні та/або відпускний період	1+++
Метахоліновий тест на виявлення НГРБ проводиться в періоди експозиції та елімінації виробничих агентів і, як правило, корелює з дозою інгальованих речовин та погіршенням перебігу астми на робочому місці.	1+++
Відсутність НГРЛ не дозволяє виключити діагноз професійної астми.	1+++
Шкірні прик-тести з виробничим АГ та визначення рівня специфічного IgE мають високий ступінь чутливості для виявлення сенсибілізації, викликаної більшістю агентів з ВММ	1+++
Специфічний бронхопровокаційний тест (СБПТ) – «золотий стандарт» визначення причинних факторів (індукторів та тригерів) професійної астми. Проводиться тільки у спеціалізованих центрах з використанням експозиційних камер за неможливого підтвердження діагнозу ПА іншими методами.	1+++
За наявності інших переконливих доказів негативний результат СБПТ недостатній для виключення професійного генезу астми	1++
Підвищення рівня еозинофілів в індукованому харкотинні більш ніж на 1%, при зниженні ОФВ1 більш ніж на 20% після СПБТ (або виходу на робоче місце після вихідного дня) може підтвердити діагноз професійної астми.	1+
Рівень фракції оксиду азоту, що видихається, корелює зі ступенем запалення дихальних шляхів і дозою інгальованих полютантів на робочому місці.	1++

Прогноз та фактори ризику (ендо- та екзогенні) несприятливого результату:

Фактори ризику несприятливого результату при професійній астмі на момент встановлення діагнозу: низькі показники легеневих обсягів, високий ступінь НГРЛ або астматичний статус під час проведення СПБТ	1++
Подальше продовження роботи в контакті з агентом-індуктором ПА може призвести до несприятливого результату захворювання (втрата професійної та загальної працездатності)	1++
Відмова від куріння сприятлива для прогнозу ПА	1++
Результат професійної астми залежить від статевих відмінностей	1+++
Наявність супутньої ХОЗЛ суттєво погіршує прогноз ПА	1+++

Роль медичних оглядів:

Попередній (при прийомі на роботу) та періодичні медичні огляди в рамках наказу № 302-Н від 12.04.2011 МОЗ є ключовою ланкою у попередженні розвитку професійної астми, своєчасному її виявленні та профілактики втрати працездатності хворих.	1+++
Використання спеціалізованих опитувальників дозволяє відокремити працівників з низьким рівнем професійного ризику від тих осіб, які потребують проведення додаткових досліджень та організаційних заходів.	1+
Працівники з раніше встановленим діагнозом бронхіальної астми мають підвищений ризик погіршення перебігу захворювання при контакті з виробничими аерозолями (астма, агравірована умовами праці) аж до втрати працездатності, про що мають бути попереджені під час прийому на роботу.	1+++
Вказівка в анамнезі на атопію не дозволяє прогнозувати формування в майбутньому сенсибілізації до професійних алергенів, професійної алергії чи астми.	1+++
Поєднання різних методів дослідження (анкетний скринінг, клініко-функціональна діагностика, імунологічні тести тощо) підвищує діагностичну цінність профілактичного огляду	1+++

Покроковий алгоритм діагностики професійної астми:

2. Алгоритм діагностики професійної астми.

· При зборі анамнезу у працівника хворого на астму необхідно з'ясувати, чи має він контакт з несприятливими факторами на робочому місці.
Зв'язок симптомів алергічної астми з роботою можна припускати в тих випадках, коли є хоча б один із наступних критеріїв:
· Посилення симптомів захворювання або їх прояв тільки на роботі;
· Купірування симптомів у вихідні дні або у відпускний період;
· Регулярне прояв астматичних реакцій після робочої зміни;
· Наростання симптомів до кінця робочого тижня;
· Поліпшення самопочуття, аж до повного зникнення симптомів, при зміні характеру виконуваної роботи (припинення контакту з причинними агентами).
· Для ірритантної форми професійної астми обов'язково вказівка в анамнезі на астмоподібні симптоми, що вперше розвинулися, протягом 24 годин після інгаляції подразнюючих газів, пар, диму, аерозолів у високих концентраціях з персистенцією симптомів від декількох днів до 3 місяців.
· Методи діагностики професійної астми аналогічні таким при непрофесійній астмі.

Тактика ведення хворих та профілактика професійної астми:

Медикаментозне лікування ПА не здатне запобігти її прогресу у випадках продовження роботи в контакті з причинним фактором	1+
Своєчасний переведення на роботу поза контактом із причинним фактором забезпечує усунення симптомів ПА.	1+++
Зниження концентрації агентів у повітрі робочої зони може призвести до зменшення або усунення симптомів ПА. Однак цей підхід менш ефективний, ніж повне припинення контакту з етіологічним фактором астми.	1++
Застосування засобів індивідуального захисту органів дихання від впливу виробничих аерозолів може призвести до покращення перебігу астми, але не до повного зникнення респіраторних симптомів та обструкції дихальних шляхів	1++

- Визначення, класифікація, основні поняття та відповіді на ключові питання щодо рекомендацій з діагностики професійної астми, наведені в цьому розділі, сформульовані робочою групою на підставі існуючих рекомендацій Британського фонду досліджень з медицини праці (British Occupational Health Research Foundation) , огляду Американського коледжу пульмонологів (American College of Chest Physicians), керівництваAагентства досліджень з охорони здоров'я та якості (Agency for Healthcare Research and Quality). При описі етіологічних факторів використовувався мета-аналіз 556 публікацій про професійну астму, проведенийX. Baur (2013).

Профілактика

Профілактика та реабілітація пацієнтів з астмою

У значній частині пацієнтів існує уявлення про те, що численні екологічні, дієтичні та інші фактори можуть бути тригерами астми та уникнення цих факторів може покращити перебіг захворювання та зменшити обсяг медикаментозної терапії. Доказів того, що нефармакологічними методами можливо впливати протягом бронхіальної астми недостатньо і потрібне проведення широкомасштабних клінічних досліджень.

Ключові положення:
1. Медикаментозне лікування хворих на підтверджену бронхіальну астму є високоефективним методом контролю симптомів та поліпшення якості життя. Однак необхідно за будь-якої можливості вживати заходів для запобігання розвитку ТИ БА, симптомів ТИ БА або загострення ТИ БА шляхом зменшення або усунення впливу факторів ризику.
2. В даний час існують лише невелика кількість заходів, які можна рекомендувати для профілактики бронхіальної астми, так як у розвитку цього захворювання беруть участь складні і до кінця не з'ясовані механізми.
3. Загострення бронхіальної астми можуть бути викликані багатьма факторами ризику, які іноді називаються тригерами; до них належать алергени, вірусні інфекції, політанти та лікарські препарати.
4. Зменшення впливу на пацієнтів деяких категорій факторів ризику дозволяє покращити контроль над бронхіальною астмою та знизити потребу в ліках.
5. Раннє виявлення професійних сенсибілізаторів та попередження будь-якого подальшого їхнього впливу на сенсибілізованих пацієнтів є важливими компонентами лікування професійної бронхіальної астми.

Перспективи первинної профілактики бронхіальної астми (табл. 10)

	Результати досліджень	Рекомендації
Елімінація алергену	Дані щодо ефективності впливу заходів щодо забезпечення гіпоалергенного режиму всередині житла на ймовірність розвитку бронхіальної астми суперечливі.	Нема достатніх доказів для рекомендацій. 1+
Годування груддю	Існують докази протективного ефекту щодо раннього розвитку бронхіальної астми	Грудне годування має заохочуватися через багато його переваг. Воно може відігравати роль у запобіганні ранньому розвитку БА у дітей
Молочні суміші	Немає досліджень достатньої тривалості щодо впливу застосування молочних сумішей на ранній розвиток БА	За відсутності доведених переваг молочних сумішей немає підстав рекомендувати їх використання як стратегію запобігання БА у дітей 1+
Харчові добавки	Існує дуже обмежена кількість досліджень потенційного протективного ефекту риб'ячого жиру, селену та вітаміну Е, що приймаються під час вагітності.	Немає достатніх доказів для рекомендацій будь-яких доповнень до дієти вагітних як засобу профілактики БА 1+
Імунотерапія (специфічна імунотерапія)	Необхідна більша кількість досліджень для підтвердження ролі імунотерапії у профілактиці розвитку БА	В даний час немає підстав для рекомендацій
Мікроорганізми	Ключова область для досліджень із тривалим періодом спостереження для того, щоб встановити ефективність щодо профілактики БА	Немає достатніх доказів, що використання пробіотиків матір'ю під час вагітності знижує ризик розвитку астми у дитини.
Відмова від куріння	Дослідження виявляють асоціацію між курінням матері та збільшенням ризику захворювання дитини	Батькам і майбутнім матерям повинні бути надані поради щодо несприятливого впливу куріння на дитину, у тому числі ризику БА. (Рівень доказовості С) 2+

	Результати досліджень	Рекомендації
Харчові продукти та добавки	Сульфіти (консерванти, які часто входять до складу ліків та таких харчових продуктів як картопляні чіпси, креветки, сухофрукти, пиво та вино) нерідко причетні до розвитку тяжких загострень БА.	У разі доведеної алергії на харчовий продукт або харчову добавку, виключення цього продукту може призвести до зниження частоти загострень бронхіальної астми. (Рівень доказовостіD)
Ожиріння	Дослідження показують взаємозв'язок між збільшенням маси тіла та симптомами БА	Пацієнтам із надмірною масою тіла рекомендується зниження ваги для покращення стану здоров'я та перебігу бронхіальної астми. (Рівень доказовостіB)

Перспективи вторинної профілактики астми (табл. 12)

	Результати досліджень	Рекомендації
Поллютанти	Дослідження показують взаємозв'язок між забрудненням повітря (підвищення концентрації озону, оксидів азоту, аерозолів кислот і суспензій твердих частинок) та погіршенням перебігу бронхіальної астми.	У пацієнтів з контрольованою бронхіальною астмою зазвичай відсутня необхідність уникати несприятливих умов зовнішнього середовища. Хворим на погано контрольовану бронхіальну астму рекомендується утриматися від інтенсивного фізичного навантаження в холодну погоду, при зниженій атмосферній вологості, високому рівні забруднення повітря.
Кліщі домашнього пилу	Заходи щодо зниження концентрації кліща домашнього пилу допомагають зменшити кількість кліщів, але немає доказів зміни тяжкості перебігу бронхіальної астми при зниженні їх концентрації	В активно налаштованих сім'ях можуть бути корисні комплексні заходи щодо зменшення концентрації кліща домашнього пилу.
Домашні тварини	Немає контрольованих досліджень, присвячених зменшенню тяжкості бронхіальної астми після видалення домашніх тварин. Однак якщо в сім'ї є хворий на БА, заводити домашню тварину не варто	Немає підстав для надання рекомендацій
Куріння	Активне та пасивне куріння негативно впливає на якість життя, функцію легень, потребу в препаратах невідкладної допомоги та довготривалий контроль при використанні інгаляційних стероїдів.	Пацієнтам та членам їх сімей необхідно пояснювати небезпеку куріння для хворих на бронхіальну астму та надавати допомогу у відмові від куріння (Рівень доказовості С) 2+
Алерген-специфічна імунотерапія	Проведення специфічної імунотерапії позитивно впливає протягом бронхіальної астми.	Необхідність імунотерапії повинна розглядатися у пацієнтів з бронхіальною астмою при неможливості уникати експозиції клінічно значущого алергену. Необхідно інформувати пацієнта про можливість серйозних алергічних реакцій на імунотерапію (Рівень доказовості) 1++

Нетрадиційна та альтернативна медицина (табл. 13)

	Результати досліджень	Рекомендації
Акупунктура, китайська медицина, гомеопатія, гіпноз, техніки релаксації, застосування іонізаторів повітря.	Немає доказу позитивного клінічного впливу протягом бронхіальної астми та поліпшення функції легень	Недостатньо доказів для рекомендацій. Іонізатори повітря не рекомендуються для лікування бронхіальної астми (Рівень доказовості А)	1++
Дихання методом Бутейко	Дихальна техніка, спрямовану контроль гіпервентиляції. Дослідження показали можливість деякого зменшення симптомів та інгаляцій бронходилятаторів, але без впливу на функцію легень та запалення	Може розглядатися як допоміжний засіб зниження рівня сприйняття симптомів (Рівень доказовості В)

Утворення та навчання пацієнтів з бронхіальною астмою (табл. 14)

	Результати досліджень	Рекомендації
Навчання пацієнтів	Основу навчання становить подання необхідної інформації про захворювання, складання індивідуального плану лікування для пацієнта, та навчання техніки керованого самознавства.	Необхідно навчання хворих на бронхіальну астму основним технікам моніторування свого стану, дотримання індивідуального плану дії, проведення регулярної оцінки стану лікарем. На кожному етапі лікування (госпіталізація, повторні консультації) проводиться ревізія плану самовідведення пацієнта. (Рівень доказовості А) 1+
Фізична реабілітація	Фізична реабілітація покращує серцево-легеневу функцію. Внаслідок проведення тренування при фізичному навантаженні збільшується максимальне споживання кисню та збільшується максимальна вентиляція легень	Немає достатньої доказової бази. За наявними спостереженнями застосування тренування з аеробним навантаженням, плавання, тренування інспіраторної мускулатури з пороговим дозованим навантаженням покращує перебіг БА.

Інформація

Джерела та література

Клінічні рекомендації Російського респіраторного суспільства

Інформація

Чучалін Олександр Григорович	Директор НДІ пульмонології ФМБА, Голова Правління Російського респіраторного товариства, головний позаштатний спеціаліст терапевт-пульмонолог МОЗ РФ, академік РАМН, професор, д.м.н.
Айсанов Заурбек Рамазанович	Завідувач відділу клінічної фізіології та клінічних досліджень НДІ пульмонології ФМБА, професор, д.м.н.
Білевський Андрій Станіславович	Професор кафедри пульмонології ФУВ РНІМУ ім. Н.І.
Бушманов Андрій Юрійович	д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст профпатолог МОЗ Росії, завідувач кафедри гігієни та профпатології Інституту післядипломної професійної освіти ФДБУ ДНЦ ФМБЦ ім. А.І. Бурназяна ФМБА Росії
Васильєва Ольга Сергіївна	д.м.н., завідувач лабораторії екологозалежних та професійних легеневих захворювань ФДБУ «Науково-дослідний інститут пульмонології» ФМБА Росії
Волков Ігор Костянтинович	Професор кафедри дитячих хвороб лікувального факультету 1 МДМУ ім. І.М.Сєченова, професор, д.м.н.
Геппе Наталія Анатоліївна	Завідувач кафедри дитячих хвороб лікувального факультету 1 МДМУ ім. І.М.Сєченова, професор, д.м.н.
Княжа Надія Павлівна	Доцент кафедри пульмонології ФУВ РНІМ ім. Н.І.Пирогова, доцент, к.м.н.
Мазитова Наїля Наїлівна	д.м.н., професор кафедри медицини праці, гігієни та профпатології Інституту післядипломної професійної освіти ФДБУ ДНЦ ФМБЦ ім. А.І. Бурназяна ФМБА Росії
Мещерякова Наталія Миколаївна	Провідний науковий співробітник лабораторії реабілітації НДІ пульмонології ФМБА, к.м.н.
Ненашева Наталія Михайлівна	Професор кафедри клінічної алергології РМАПО, професор, д.м.н.
Ревякіна Віра Опанасіївна	Завідувач відділення алергології НДІ харчування РАМН, професор, д.м.н.
Шубін Ігор Володимирович	Головний терапевт військово-медичного управління Головного командування внутрішніх військ МВС Росії, к.м.н.

МЕТОДОЛОГІЯ

Методи, використані для збирання/селекції доказів:
пошук у електронних базах даних.

Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:
доказовою базою для рекомендацій є публікації, що увійшли до Кокранівської бібліотеки, бази даних EMBASE та MEDLINE. Глибина пошуку складала 5 років.

Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:
· Консенсус експертів;
· Оцінка значимості відповідно до рейтингової схеми (схема додається).

рівні доказів	Опис
1++	Мета-аналізи високої якості, систематичні огляди рандомізованих контрольованих досліджень (РКІ) або РКІ з дуже низьким ризиком систематичних помилок
1+	Якісно проведені мета-аналізи, систематичні, або РКІ з низьким ризиком систематичних помилок
1-	Мета-аналізи, систематичні, або РКІ з високим ризиком систематичних помилок
2++	Високоякісні систематичні огляди досліджень випадок-контроль чи когортних досліджень. Високоякісні огляди досліджень випадок-контроль або когортних досліджень з дуже низьким ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
2+	Добре проведені дослідження випадок-контроль або когортні дослідження із середнім ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
2-	Дослідження випадок-контроль або когортні дослідження з високим ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
3	Неаналітичні дослідження (наприклад: опис випадків, серій випадків)
4	Думка експертів

Методи, використані для аналізу доказів:
· Огляди опублікованих мета-аналізів;
· Систематичні огляди з таблицями доказів.

Опис методів, використаних для аналізу доказів:
При відборі публікацій як потенційних джерел доказів використана у кожному дослідженні методологія вивчається у тому, щоб у її валідності. Результат вивчення впливає рівень доказів, що присвоюється публікації, що, своєю чергою, впливає силу рекомендацій, що з неї випливають.
На процесі оцінки, безперечно, може позначатися і суб'єктивний чинник. Для мінімізації потенційних помилок кожне дослідження оцінювалося незалежно, тобто. щонайменше двома незалежними членами робочої групи. Будь-які відмінності в оцінках обговорювалися вже всією групою у складі. За неможливості досягнення консенсусу залучався незалежний експерт.

Таблиці доказів:
Таблиці доказів заповнювалися членами робочої групи.

Методи, використані для формулювання рекомендацій:
Консенсус експертів

Сила	Опис
А	Щонайменше один мета-аналіз, систематичний огляд або РКІ, оцінені як 1++, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють стійкість результатів або група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 1+, які безпосередньо застосовуються до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів.
У	Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 2++, які безпосередньо застосовуються до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів. або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 1++ або 1+
З	Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 2+, які безпосередньо застосовуються до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів; або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2++
D	Докази рівня 3 чи 4; або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2+

Індикатори доброякісної практики (Good Practice Points - GPPs):
Доброякісна практика, що рекомендується, базується на клінічному досвіді членів робочої групи з розробки рекомендацій.

Економічний аналіз:
Аналіз вартості не проводився та публікації з фармакоекономіки не аналізувалися.

Опис методу валідизації рекомендацій:
Ці рекомендації в попередній версії були рецензовані незалежними експертами, яких попросили прокоментувати насамперед те, наскільки інтерпретація доказів, що лежать в основі рекомендацій, доступна для розуміння.
Отримано коментарі з боку лікарів первинної ланки та дільничних терапевтів щодо дохідливості викладу рекомендацій та їх оцінки важливості рекомендацій як робочого інструменту повсякденної практики.
Попередня версія була також направлена рецензенту, який не має медичної освіти, для отримання коментарів щодо перспектив пацієнтів.

Кожен хворий на діагноз бронхіальна астма перебуває на обліку в поліклініці, де знаходиться його медична карта, що дозволяє контролювати лікування астматичних нападів та вести статистику змін у стані хворого. Історія хвороби з бронхіальної астми описується у спеціальному щоденнику. Він починається з паспортних даних людини, і містить інформацію про початкові прояви діагнозу, скарги, частоту нападів та діагностику.

Усі історії хвороби зберігаються в архіві лікарні ще 25 років після виписки. Тому кожен новий фахівець може побачити звіт про роботу лікарів, які займалися лікуванням хворого раніше – терапевта, алерголога, пульмонолога. Для проведення терапевтичних процедур спочатку визначають вид астми – алергічна, неалергічна чи змішана, та ступінь її тяжкості.

Форми бронхіальної астми

Алергічна бронхіальна астма.Історія хвороби астма в цьому виді частіше розвивається з дитинства, і спричинена перебігом таких хвороб, як атопічний дерматит або алергічний риніт. Причому спадковість у цьому випадку відіграє чималу роль – якщо близькі родичі хворіли на астму, то ризик розвитку захворювання у дитини зростає. Розпізнати алергічну форму астми найпростіше. До початку лікування необхідно досліджувати індуковане мокротиння для виявлення запалень дихальних шляхів. У хворих із цим фенотипом захворювання спостерігається гарна реакція на інгаляції з кортикостероїдами.

Неалергічна бронхіальна астма. Цей фенотип може виникати внаслідок впливу на організм медичних препаратів, як у випадку з аспіриновою астмою. Також розвиток хвороби може виникнути на тлі гормональних змін в організмі жінок, наприклад, під час виношування дитини.

Історія хвороби на прикладі змішаної форми бронхіальної астми

Щоб розпочати адекватне лікування для змішаної форми захворювання, необхідно вивчити скарги хворого, дізнатися про час та умови виникнення першого нападу. Потрібно з'ясувати, які медикаменти використовувалися придушення нападу, і наскільки дієвим було призначене лікування.

Історія хвороби бронхіальна астма, змішана форма, може містити таку інформацію:

Скарги: Приступи задухи, що різко виникають, повторюються кілька разів на день У нічний час спостерігається посилення задишки. Симптоми повністю зникають після прийому бета-адреноміметиків. Після нападу ядухи починається короткочасний кашель з відходженням мокротиння.
Первинне виникнення симптомів: Перший напад стався несподівано, вчасно поїздки у переповненому тролейбусі Пацієнт не міг повноцінно вдихати повітря, почалася задишка. Після того, як він вийшов надвір, симптоми зникли через 15 хвилин. Надалі симптоми почали повторюватися 1-2 рази на місяць за різних умов. Хворий не поспішав звертатися до лікарів, оскільки вважав, що причина таких симптомів – бронхіт, та лікувався самостійно.
Чинники, які провокують початок хвороби: шкідливі звички, місце роботи та ступінь шкідливості виробничих умов, харчові уподобання, перенесені раніше захворювання, алергічні реакції, спадковість.
Загальний огляд пацієнта: статура хворого, стан нігтів, волосся, шкіри, слизових. До уваги береться стан лімфовузлів та мигдаликів. Вивчається опорно-рухова система: рухливість суглобів, проблеми з хребтом. Найбільш ретельно вивчається дихальна та серцево-судинна системи.

Комплексний підхід дозволить виявити, що саме провокує проблеми з диханням та на цій підставі поставити правильний діагноз. Змішаній формі астми властиві часті напади ядухи, утруднене дихання з хрипотою. Найчастіше розвитку такого захворювання сприяє спадковий фактор.

Визначення ступеня тяжкості бронхіальної астми

Для успішної діагностики захворювання складається клінічна картина з вивченням характерних рис, симптомів та ознак, не властивим іншим хворобам. Історія хвороби з терапії бронхіальна астма починається з первинної діагностики, в якій лікар проводить оцінку ступеня обструкції дихальних шляхів. Якщо ймовірність астми висока, необхідно відразу приступати до пробного лікування, і далі, за відсутності ефекту від терапії, призначати додаткові дослідження.

При низькій і середній ймовірності астми характерні симптоми можуть бути викликані іншим діагнозом.

Патогенез бронхіальної астми

Існує 4 стадії розвитку хвороби:

Інтермітуюча астма- Найбезпечніша стадія захворювання. Короткі напади виникають рідко, не частіше ніж один раз на тиждень. Ночами загострення трапляються ще рідше.
Легка персистуюча астма- напади наступають частіше, ніж раз на тиждень, але тільки один раз протягом доби. Ночами виникає 2-3 напади на місяць. Поряд з задишкою відбувається порушення сну, та зниження фізичної активності.
Персистуюча астма середньої тяжкості– хвороба щодня дається взнаки гострими нападами. Нічні прояви також частішають, і виявляються частіше, ніж 1 раз на тиждень.
Персистуюча астма важкої форми. Приступи повторюються щодня, ночами сягає кількох випадків на тиждень. Проблеми зі сном – хворого мучить безсоння, фізична активність. надто утруднена.

У хворого, незалежно від ступеня тяжкості захворювання, можуть виникати легкі, середньотяжкі та тяжкі загострення. Навіть у пацієнта з астмою, що інтермітує, можуть спостерігатися небезпечні для життя напади після тривалого відсутності будь-яких симптомів.

Тяжкість стану хворих не статична, і може змінюватися протягом довгих років.

Лікування та клінічні рекомендації

Після того, як хворому надано астматичний статус, клінічні рекомендації з лікування призначає лікар. Залежно від форми та стадії перебігу захворювання можуть застосовуватися такі методи:

Медикаментозна терапія, спрямовану підтримку роботи бронхів, профілактику запалень, лікування симптомів, купірування нападів ядухи.
Ізоляція пацієнта від умов, що викликають погіршення стану (алергенів, шкідливі умови праці тощо).
Дієта, що виключає жирну, солону, шкідливу їжу.
Заходи щодо оздоровлення та зміцнення організму.

При медикаментозному лікуванні астми не можна застосовувати лише симптоматичні препарати, оскільки організм звикає та перестає реагувати на діючі компоненти. Таким чином, на тлі розвитку патологічних процесів у бронхах лікування припиняє надходити, що негативно впливає на динаміку, віддаляючи повне одужання.

Розрізняють 3 основні групи ліків, які застосовують у лікуванні та купіруванні нападів астми:

засоби невідкладної допомоги - вони надають швидку допомогу, у разі виникнення ядухи;
базисні ліки;
препарати контролю.

Все лікування спрямоване на зниження частоти нападів та мінімізацію можливих ускладнень.

Психологічні та інші причини виникнення захворювання на бронхіальну астму

Бронхіальна астма- це постійно присутнє запальне захворювання повітроносних шляхів, яке завжди супроводжується гіперреактивністю бронхів, пароксизмами повної або частково оборотної обструкції бронхів, що клінічно проявляється нападами ядухи або дихального дискомфорту у вигляді приступоподібного кашлю і (або) дихання та свистячого задишки. Бронхіальна астма – хронічне захворювання.

У період із 1950 р. астма вважалася психосоматичної хворобою, причому добре піддавалася лікуванню методами психокорекції. Впритул розглядалися психологічні причини бронхіальної астми, і часто лікування ґрунтувалося на психоаналізі. Психоаналітики інтерпретували свист при диханні як пригнічений плач дитини, тому вони вважали, що лікування внутрішньої депресії особливо важливе для пацієнтів з астмою.

Інші вважали, що астма розвивається у тих, хто має складні умови життя або зіткнувся з проблемою, яку не може вирішити, але й не може сприйняти. У буквальному значенні пацієнт «задихається за умов своєї дійсності». Це може бути як доросла, так і дитина. На фізичному плані стрес не викликає симптомів астми. Обов'язково увімкніть методи корекції із статті з психосоматики захворювань – вони добре працюють. Розглядаються й інші причини захворювання на бронхіальну астму, такі як вплив алергенів на імунну систему.

Механізм та фактори ризику розвитку бронхіальної астми

Зовнішні та внутрішні фактори ризику розвитку бронхіальної астми призводять до того, що відбувається посилення захисної реакції реакції імунної системи. Запускається своєрідний механізм розвитку бронхіальної астми, який полягає у провокуванні виділення великої кількості слизової оболонки секрету оболонками бронхіального дерева. Із захисною метою також запускається механізм рефлекторного звуження просвіту великих бронхів та трахеї.

Тригерами, факторами, які провокують напади загострення захворювання, є алергічні реакції нашого організму. Застосування п'явок як профілактичний засіб суттєво підвищує імунітет та опірність до алергії. Теоретично на гірудин може бути алергія, але зустрічається вона в одного на кілька сотень тисяч, і поки ніхто не помер (немає таких фактів), тому гірудотерапію успішно застосовують при лікуванні різних видів алергії як у дорослих, так і у дітей.

Дослідження дозволили дати рекомендації щодо профілактики бронхіальної астми, спрямовані на активне скорочення вмісту аероалергенів у будинку, де знаходиться дитина. Але ці методичні поради при бронхіальній астмі призвели до різних даних.

Наприклад, повне знищення алергенів кліщів домашнього пилу знижує ризик алергічної сенсибілізації та трохи знижує ризик розвитку астми до досягнення дитиною 8 років. Однак дослідження також показали, що вплив алергенів свійських тварин (кішок та собак) має зворотний ефект. Вплив цих алергенів у перший рік життя дитини знижує ризик появи алергічної сенсибілізації та розвитку астми в подальшому житті.

Це абсолютно натуральні препарати, вони дають виражений ефект при прийомі не менше місяця, а краще – трьох, і позбавляють навіть лямблій у жовчному міхурі та печінці. Підвищується імунітет, астма слабшає.

Клінічні рекомендації щодо харчування при лікуванні бронхіальної астми

Раціон хворого відповідно до рекомендацій з лікування бронхіальною астмою повинен містити обмежену кількість вуглеводів, білків, жирів, тобто так званої «кислотної» їжі, і необмежену кількість їжі «лужної» - свіжих фруктів, овочів, пророслих зерен та насіння.

Дотримуючись клінічних рекомендацій щодо лікування бронхіальної астми, хворий повинен уникати їжі, що провокує утворення мокротиння: рису, цукру, сиру, вершків, молока. Він повинен також уникати смаженої та іншої поганозасвоюваної їжі, міцного чаю, кави, приправ, розсолів, соусів та всіх рафінованих та очищених продуктів.

Показано вживання теплих лужних мінеральних напоїв (боржомі та ін.), що сприяють звільненню бронхів від мокротиння. Харчування має бути гіпоалергенним.

Базова терапія бронхіальної астми травами

При цьому захворюванні показана базова терапія бронхіальної астми травами, що мають відхаркувальну та протизапальну дію. Існують трави, які здатні впливати на два основні фактори бронхіальної астми – запалення та алергію. І вони повинні мати такі властивості:бронхолітичними, протизапальними, протиалергічними, відхаркувальними, розріджуючими мокротиння, седативними, імуномодулюючими. Але їх застосування може бути альтернативою лише за легкого ступеня бронхіальної астми.

У важких випадках їх застосовують у складі комплексної терапії бронхіальної астми, поступово покращуючи становище. Такі властивості мають такі трави:алтея корінь, фіалки трава, вахти листя, квітки ромашки, шипшини плоди, кмину плоди, анісу плоди, березове листя, квітки калини, подорожника листя, трава звіробою, кропиви трава, конюшини квітки, листя подорожника, солодки кореневища, фенхелю, мати-й-мачухи листя, сосни нирки, пагони багна, фіалка, первоцвіт, синюха, чистотіл, листя берези, трава материнки, низка, яснотка, звіробій, валеріана, дягіль, багно та ін.

З цього переліку ви можете вибрати 3-5 найменувань для збору та пити три місяці, потім замінити його на інший.

Особливості стратегії лікування бронхіальної астми

Пропоновані особливості лікування бронхіальної астми полягають насамперед у поступовій, але повній відмові від різних медикаментів, які погіршують здоров'я, що і без того похитнулося. Основна стратегія лікування бронхіальної астми на сьогоднішній день полягає у видаленні з організму шлаків, отрут і токсинів.

Народні рецепти з аспірином протипоказані при бронхіальній астмі, зокрема примочки. Для розрідження тягучих мокрот під час нападу прийняти на кінчику ножа соди. Можна подихати ввечері над парою з чашкою гарячої води, в якій розчинено трохи соди – спати будете спокійно, без нападів.

Уникати хвилювань та великих фізичних напруг, не палити, не вживати спиртних напоїв. Можна також приймати по 15-20 крапель валеріанки. Показано фізичну активність, регулярні заняття лікувальною гімнастикою, процедури, що гартують. Хороші результати дає курортне лікування у соснових лісах та приморських зонах.

Гірудотерапія як сучасний метод лікування бронхіальної астми

Гірудотерапія як метод лікування бронхіальної астми має протизапальну, протиалергічну, а також загальнозміцнювальну дію. В результаті у хворого покращується самопочуття, напади астми трапляються рідше, їхня сила та тривалість знижуються. При гірудотерапії підвищується концентрація кисню в крові, поступово йде стресовий стан, з'являються спокій і рівновага, такі необхідні при цьому захворюванні.

Сучасне лікування бронхіальної астми діє так: досягається нормалізація роботи печінки та ендокринної системи, що благотворно позначається на імунній системі, що також дуже важливо. Кількість та періодичність: не менше трьох курсів по 3 місяці, можна по 4. Сеанси – 1-2 рази на тиждень. Перерви між курсами – 2-3 місяці. Далі за самопочуттям. За відомої завзятості, комплексного підходу та одночасного включення фітотерапії на постійній основі - без перерв.

Лікування бронхіальної астми п'явками не є чимось незвичним. Бронхіальну астму можна вилікувати п'явками за кілька курсів при комплексному підході до проблеми, не забуваючи про психосоматичний фактор. Якщо очевидна причина, що веде до постійних стресів, необхідно з нею працювати. Лікування астми п'явками проводиться до одужання пацієнта. Хронічна астма також не є невиліковним захворюванням.

Зони приставки п'явок - ці постановки чергуємо з постановками загального курсу або проводимо після загального курсу. Якщо в щитовидній залозі вузлики, ставимо на зону щитовидної залози та печінки не менше 2-3 разів за кожний курс.

Якщо збільшена печінка, приділіть їй додаткову увагу як п'явками, так і зміною раціону харчування та води – вона відповідає практично за всі процеси в організмі. Відновлюючи печінку постановками на праве підребер'я, ставте одну п'яночку на вершину мечоподібного відростка – зону сонячного сплетення (кісточка над сонячним сплетенням) – з неї і ведіть лінію.

Пройдіть міжлопаткову зону на спині (починаючи з 3-го, 4-го грудних хребців і в різні боки), потім рівень 9-го, 10-го грудних хребців і в різні боки на два поперечні пальці), криж, куприк, на рівні пупка і по п'явці поруч із пупком в різні боки – на два поперечні пальці вбік). Пам'ятайте про зону легень як попереду, так і зі спини. Ці постановки можна чергувати і повторювати.

Захворювання дихальних шляхів дуже поширене явище на сьогоднішній день. Причиною такої ситуації є наявність великої кількості вірусів, бактерій, забруднень повітря, знижений імунітет у людей. Нерідко зустрічається і бронхіальна астма серед інших хвороб, тому існують певні клінічні рекомендації щодо боротьби з недугою.

Бронхіальна астма є запальним процесом хронічного характеру, який локалізується в органах дихання і проявляється важкими симптомами. Хворий відчуває задишку, дискомфорт у ділянці легень (закладеність), свистячі хрипи під час дихання, а період загострення виникає непрохідність дихальних шляхів.

Основні фактори, що впливають на розвиток бронхіальної астми

внутрішні чинники. Тут можна виділити ожиріння та генетичну схильність до алергічних проявів, бронхіальної гіперреактивності. Також вікова категорія (у дитинстві бронхіальна астма частіше проявляється у хлопчиків, а у людей старшого віку, тобто підлітки та дорослі – хвороби піддається жіноча стать).
Чинники довкілля. До цієї категорії входять алергени (пил і пилові кліщі, домашні вихованці, таргани, грибки, рослинний пилок), аерополітанти (озон, вихлопні гази транспортних засобів, діоксиди сірки та азоту, тютюновий дим). Також дуже впливає професійна діяльність, наявність вірусів та неправильне харчування (наприклад, споживання надто оброблених овочів та фруктів).

Діагностика бронхіальної астми за клінічними рекомендаціями

Згідно з клінічними рекомендаціями діагноз бронхіальної астми ставиться згідно зі скаргами пацієнта, детального анамнезу, проведення аналізів та обстежень. Також проводиться диференціальна діагностика, яка виключає наявність іншого захворювання дихальних шляхів, схожого на симптоматику з бронхіальною астмою.

Імовірнісні показники прояву бронхіальної астми збільшуються за таких клінічних ознак:

Також є показники, які можуть спростувати наявність вищевказаного діагнозу. Отже, можливість наявності бронхіальної астми знижують такі клінічні ознаки:

наявність вираженого запаморочення та потемніння в очах;
наявність хронічного кашлю, при якому відбувається рясне відходження мокротиння (без свисту та хрипів);
зміна голосу;
захворювання серця;
надмірне куріння;
показники в межах норми при дослідженні грудної клітки та функції дихання.

Якщо лікар визначає високу ймовірність наявності бронхіальної астми, то згідно з клінічними рекомендаціями він може починати пробне лікування. Однак у протилежному випадку лікар повинен провести додаткові дослідження та аналізи, а також виключити наявність недуги схожої симптоматики.

Таблиця диференційної діагностики БА

Діагностика бронхіальної астми у дітей

Клінічні рекомендації дають змогу визначити наявність бронхіальної астми у дітей різної вікової категорії. Запідозрити прояв астми у дітей віком до двох років може наявність алергічних захворювань у родичів, особливо по материнській лінії. Також малюк часто реагує на алергічні реакції після прийому певних продуктів та медикаментів. Страждає на шкірні захворювання алергічної природи. Під час початкової стадії ГРВІ у дитини проявляється бронхообструктивний синдром.

Якщо, загалом, розглядати дітей віком до п'яти років, то запідозрити бронхіальну астму можна за особливостями таких проявів:

ВАЖЛИВО! Наявність частих алергічних проявів як риніту і дерматиту в хворого чи його кровних родичів значно підвищує ймовірність діагностування астми. Бронхіальна астма у родичів також збільшує ризик прояву цієї недуги у дитини.

Періоди загострення захворювання

Під час загострення бронхіальної астми хворий відчуває сильну задишку, що наростає, закладеність у грудній клітці. Під час дихання явно прослуховуються свисти, і мучить сильний кашель без відходження мокротиння. Згідно з клінічними рекомендаціями, слід звернути увагу на те, що загострення може статися як у пацієнта з наявним діагнозом різного ступеня тяжкості, так і бути першим проявом недуги.

Загострення за швидкістю може розвинутися, як протягом кількох хвилин чи годин, і протягом двох тижнів. Рекомендації свідчать, що пацієнт повинен негайно звертатися за медичною допомогою на початку загострення захворювання.

Лікування бронхіальної астми

До кожного хворого застосовується індивідуальний підхід терапії відповідно до його історії хвороби та індивідуальних особливостей. Також клінічні рекомендації з лікування пропонують ступінчасту терапію, яка полягає у поступовому збільшенні обсягу терапії (якщо відсутній контроль, і присутні фактори ризику загострення) або зменшенні обсягу терапії (при стабільному контролі та відсутності факторів ризику).

Профілактика виникнення захворювання

Кожна людина не застрахована від того чи іншого захворювання, проте слід робити все необхідне для підвищення імунітету організму. У разі наявності симптомів, що вказують на можливу наявність бронхіальної астми, клінічні рекомендації допоможуть розібратися із постановкою точного діагнозу, визначити тяжкість хвороби, а також скласти схему лікування.

Тим, хто зіштовхнувся із нападами астми, корисно знати про GINA. Так коротко називають групу фахівців, які з 1993 року працюють над питаннями діагностики та лікування цього захворювання.

Повна її назва – Global Initiative for Asthma (Глобальна ініціатива з бронхіальної астми).

GINA пояснює, що робити лікарю, пацієнту та його сім'ї при бронхіальній астмі, і вже в новому тисячолітті запровадила 11 грудня, який нагадує усьому світу про цю проблему.

Медична наука постійно розвивається. Проводяться дослідження, які формують новий погляд причини хвороб.

Періодично GINA публікує документ «Глобальна стратегія лікування», для нього учасники групи відбирають актуальні та достовірні матеріали про те, як діагностується та лікується бронхіальна астма.

Вони прагнуть зробити наукові досягнення доступними для медичних фахівців та звичайних людей усіх країн.

Визначення астми згідно GINA

За визначенням GINA, бронхіальна астма - це різнотипне захворювання, при якому в дихальних шляхах розвивається хронічне запалення.

Не завжди причиною запалення стає інфекція. І це якраз той випадок, коли його винуватцем може стати великий спектр алергенів та дратівливих факторів.

Бронхи при цій хворобі стають надмірно чутливими. У відповідь роздратування вони спазмуються, набрякають і забиваються слизом. Просвіт бронхів стає дуже вузьким, виникають проблеми з диханням аж до ядухи, що загрожує смертельними наслідками.

Класифікація бронхіальної астми за GINA

У різних людей це захворювання проявляється по-різному. Симптоми залежать від віку, способу життя та індивідуальних особливостей організму.

Наприклад, окрема роль розвитку захворювання відводиться алергії. З якоїсь причини система імунного захисту реагує на те, що не загрожує організму.

Але алергічний компонент виявляється не в усіх хворих. У жінок бронхіальна астма протікає не зовсім так, як у чоловіків.

Багатогранність бронхіальної астми спонукала фахівців ДЖІНА класифікувати її варіанти.

Класифікація бронхіальної астми за GINA:

Алергічна бронхіальна астма проявляється вже у дитинстві. Зазвичай хлопчики починають хворіти раніше за дівчаток. Оскільки алергія пов'язана з генетичними особливостями, у самої дитини та її кровних родичів різновиди можуть відрізнятися. Наприклад, атопічний дерматит, екзема, алергічний риніт, алергія на продукти, ліки.
При виявляється зв'язок з алергією.
У жінок зрілого віку (у чоловіків таке буває рідше) виникає бронхіальна астма з пізнім початком. За такого варіанта алергія зазвичай відсутня.
Після кількох років хвороби може розвинутись бронхіальна астма з фіксованим порушенням прохідності бронхів. При тривалому запаленні у яких розвиваються незворотні зміни.
Бронхіальна астма на тлі ожиріння.

У рекомендаціях особлива увага приділяється дітям. Також окремо йдеться про вагітних жінок, людей похилого віку та пацієнтів, які страждають на ожиріння, і про тих, хто курить або кинув палити. Особливу групу складають спортсмени та люди, у яких . Початок захворювання у дорослому віці може вказувати на контакт із шкідливими речовинами на роботі. Тут уже постає серйозне питання про зміну місця роботи чи професії.

Причини розвитку бронхіальної астми та провокуючі фактори

Механізм розвитку бронхіальної астми дуже складний, щоб запускатися лише одним фактором. І поки що у дослідників залишається багато питань.

За концепцією GINA, у виникненні бронхіальної астми основну роль відіграють генетична схильність і вплив зовнішнього середовища.

Запустити або загострити хворобу можуть алергія, ожиріння, вагітність та хвороби дихальної системи.

Виявлено фактори, що провокують появу симптомів бронхіальної астми:

фізичні навантаження;
алергени різної природи. Це можуть бути пилові кліщі, таргани, тварини, рослини, плісняві гриби тощо;
подразнення дихальних шляхів тютюновим димом, забрудненим або холодним повітрям, різкими запахами, промисловим пилом;
погодні та кліматичні фактори;
гостре захворювання органів дихання (застуда, грип);
сильне емоційне збудження.

Верифікація діагнозу

При діагностиці лікар розпитує та оглядає хворого, а потім призначає обстеження.

GINA визначила характерні ознаки бронхіальної астми. Це свисти і хрипи, почуття тяжкості у грудях, задишка, ядуха, кашель.

Як правило, виникає не один, а одразу кілька симптомів (два і більше). Вони стають сильнішими вночі або відразу після сну, провокуються перерахованими вище факторами.

Можуть проходити самостійно чи під дією ліків, інколи ж не з'являються тижнями. Наявність в анамнезі цих симптомів і спірометрії допомагають відрізнити бронхіальну астму від схожих захворювань.

При бронхіальній астмі утруднюється і сповільнюється видих. Саме його силу та швидкість оцінює спірометрія.

Після максимально глибокого вдиху лікар просить пацієнта зробити різкий та сильний видих, таким чином оцінюючи форсовану життєву ємність легень (ФЖЕЛ) та обсяг форсованого видиху (ОФВ1).

Якщо хвороба не запущена, бронхи часто звужуються, то розширюються. На це впливає безліч факторів, наприклад, період перебігу захворювання або пора року.

Тому показник ОФВ1 може відрізнятись при кожному новому обстеженні. Дивуватися з цього не варто, для астми це дуже типово.

Більше того, щоб оцінити мінливість цього показника, проводять пробу із бронхолітиком – препаратом, який розширює бронхи.

Є ще показник пікової швидкості видиху (ПСВ), хоча він менш надійний. Можна порівнювати лише результати досліджень, проведених за допомогою того самого приладу, оскільки показання у різних пристроїв можуть сильно відрізнятися.

Перевага цього у тому, що з допомогою пикфлоуметра людина може сама оцінювати ступінь звуження своїх бронхів.

Тому ознаками, найбільш характерними для бронхіальної астми, є зниження співвідношення ОФВ1/фЖЕЛ (менше 0,75 у дорослих і менше 0,90 у дітей) і мінливість ОФВ1.

При спірометрії можуть бути проведені інші тести: тест із фізичним навантаженням та бронхопровокаційний тест.

З маленькими дітьми ситуація складніша. Вірусні інфекції у них теж стають причиною свистячих хрипів та кашлю.

Якщо ці симптоми виникають не випадково, а пов'язані зі сміхом, плачем чи фізичною активністю, якщо вони також виникають, коли дитина спить, це наводить на думку про бронхіальну астму.

Також дитині складніше провести спірометрію, тож для дітей GINA передбачає проведення додаткових досліджень.

Лікування астми по GINA

На жаль, остаточно впоратися із цим захворюванням неможливо. Рекомендації GINA щодо лікування бронхіальної астми спрямовані на продовження життя та підвищення його якості.

Для цього пацієнту потрібно прагнути взяти під контроль перебіг бронхіальної астми. Лікар не просто призначає ліки, а й допомагає скоригувати спосіб життя. Він розробляє для пацієнта план дій у різних ситуаціях.

В результаті успішного лікування людина повертається до улюбленої роботи або виду спорту, жінки можуть народити здорову дитину. Олімпійські чемпіони, політичні лідери, медійні персони ведуть активне насичене життя при цьому діагнозі.

GINA пропонує для медикаментозного лікування бронхіальної астми три типи препаратів:

інгаляційні негормональні засоби знімають напад астми та запобігають ядусі, викликаній фізичними навантаженнями або іншими причинами. Вони швидко розширюють бронхи та дозволяють відновити дихання;
інгаляційні глюкокортикостероїди – гормони, що пригнічують запалення. При такому способі застосування вони безпечніші і не викликають серйозних ускладнень;
додаткові препарати при тяжкому перебігу захворювання.

Лікарська терапія складається з кількох ступенів. Чим важче протікає хвороба, тим вище ступінь, тим більша кількість препаратів призначається і тим вища їхня доза.

При легкій течії ліки застосовуються тільки для усунення нападу ядухи, на наступних щаблях до них приєднуються препарати інших груп.

Більшість ліків випускається у вигляді аерозолів. Лікар пояснює та показує, як правильно користуватися пристроями для прийому ліків. Буває, що вони дають слабкий ефект саме через помилки у застосуванні.

Без чого лікування не буде ефективним

Але одними медикаментами боротьба із захворюванням не обмежується. Людині необхідно самому організувати своє життя так, щоби зменшити прояви хвороби. Допоможуть у цьому такі заходи:

відмова від куріння, уникнення суспільства курців;
регулярна фізична активність;
усунення алергенів та забрудненого повітря на роботі та вдома;
обережність при прийомі ліків, які можуть посилити перебіг бронхіальної астми. У деяких людей може бути непереносимість знеболювальних засобів типу аспірину (нестероїдних протизапальних препаратів, або нестероїдних протизапальних засобів). Рішення про прийом бета-блокаторів приймає лікар з урахуванням ситуації та індивідуальних особливостей пацієнта;
дихальні вправи;
здорове харчування, велика кількість овочів та фруктів у раціоні;
корекція маси тіла;
вакцинація проти грипу у разі тяжкої та середньотяжкої астми;
Бронхіальна термопластика. При тривалому перебігу захворювання м'язи бронхів гіпертрофуються. Бронхіальна термопластика видаляє частину м'язового шару, просвіт бронхів збільшується. Ця процедура дозволяє зменшити частоту прийому та дозування інгаляційних глюкокортикоїдів. Вона проводиться у кількох країнах: США, Німеччині, Ізраїлі;
навчання управлінню емоційним станом;
алерген-специфічна імунотерапія. При алерген-специфічній імунотерапії пацієнту вводять мікродози алергену, поступово збільшуючи дозування. Таке лікування має знизити чутливість до цього алергену у повсякденному житті. Лікування підходить не всім і має проводитися обережно.

Важливо проводити оцінку контролю симптомів. Коли пацієнт приходить на плановий огляд, лікар пропонує йому відповісти на питання щодо стану здоров'я за останні 4 тижні:

Чи виникали вдень симптоми бронхіальної астми частіше за два рази на тиждень.
Чи турбують прояви захворювання ночами.
Чи застосовують ліки, щоб зняти напад, частіше двох разів на тиждень (сюди не входить прийом препаратів невідкладної допомоги перед фізичним навантаженням).
Чи обмежує астма нормальну активність.

Питання можуть бути сформульовані трохи інакше, але головне – оцінити, як хвороба впливає на повсякденне життя людини.

На закінчення

Бронхіальна астма заважає сповна відчувати смак життя. Вона небезпечна тим, що повна відсутність симптомів раптово змінюється нападом ядухи, часом смертельної.

У різних країнах вона виявляється у 1-18% населення, часто починаючи в дитячому віці.

У цій статті надається лише загальна інформація про погляд цієї міжнародної організації на бронхіальну астму. Правильно розпізнати та призначити лікування для кожного пацієнта може лише лікар.

Російські рекомендації щодо лікування бронхіальної астми. Бронхіальна астма. Особливості стратегії лікування бронхіальної астми

Загальна інформація

Короткий опис

Класифікація

Діагностика

Профілактика

Інформація

Джерела та література

Інформація

Історія хвороби на прикладі змішаної форми бронхіальної астми

Визначення ступеня тяжкості бронхіальної астми

Лікування та клінічні рекомендації

Рекомендації хворим з бронхіальною астмою та принципи лікування

Психологічні та інші причини виникнення захворювання на бронхіальну астму

Механізм та фактори ризику розвитку бронхіальної астми

Клінічні рекомендації щодо харчування при лікуванні бронхіальної астми

Базова терапія бронхіальної астми травами

Особливості стратегії лікування бронхіальної астми

Гірудотерапія як сучасний метод лікування бронхіальної астми

Основні фактори, що впливають на розвиток бронхіальної астми

Діагностика бронхіальної астми за клінічними рекомендаціями

Таблиця диференційної діагностики БА

Діагностика бронхіальної астми у дітей

Періоди загострення захворювання

Лікування бронхіальної астми

Профілактика виникнення захворювання

Визначення астми згідно GINA

Класифікація бронхіальної астми за GINA

Причини розвитку бронхіальної астми та провокуючі фактори

Верифікація діагнозу

Лікування астми по GINA

Без чого лікування не буде ефективним

Рекомендації GINA щодо профілактики бронхіальної астми

На закінчення