Нейрохірургічної корекції в гострому періодіЧМТ підлягають рани м'яких тканин голови, вдавлені переломи кісток склепіння черепа, внутрішньочерепні гематоми та гідроми, деякі форми забиття головного мозку, вогнепальні поранення черепа та головного мозку.

Рани м'яких тканин голови

Рани м'яких тканин голови поділяються на:

1. Залежно від виду агента, що поранює:забиті, різані, колоті, рубані, рвані, розморожені, укушені та вогнепальні.

2. На вигляд:лінійні, зірчасті, скальповані.

3. По глибині поширення:шкірні, шкірно-апоневротичні, що проникають до кістки та глибше.

Рани м'яких тканин голови, крім поверхневих, шкірних (краї їх не сяють, вони швидко склеюються, і кровотеча зупиняється самостійно), підлягають хірургічній обробці. Залежно від термінів хірургічної обробки ран після травми виділяють:

- первинну хірургічну обробку (ПХВ) рани, що виконується протягом перших 6 год;

- ранню хірургічну обробку рани, виконується в перші 3 доби;

- відстрочену хірургічну обробку, проводиться на 4-6 добу;

- Пізню хірургічну обробку, виконується через 6 - 7 діб.

Найбільш оптимально в гострому періоді виконати ПХО, що сприяє загоєнню ран первинним натягомта переведення відкритої ЧМТ у закриту. Однак грубі вітальні порушення та шок можуть перешкоджати обробці ран у перші 6 год.

Основні правила хірургічної обробки ран голови описані розділ загальних принципів трепанації черепа. Крім загальних правил, слід приділяти увагу суттєвим деталям обробки ран на голові, таким як повне видалення сторонніх тіл з рани. У рвано-забитих і розморожених ранах видаляти слід лише явно нежиттєздатні ділянки країв. Важливим є ретельний гемостаз і повноцінна ревізія рани. Особливо актуальна ретельна інструментальна або пальцева ревізія дна ран при відомій умовінеможливості найближчим часом виконати оглядову краніографію. Якщо хірург переконався, що дном рани є непошкоджена кістка, відсутні глибокі «кишені» або значне відшарування м'яких тканин, він має право накласти первинний глухий шов. Якщо існує підозра на високу ймовірність розвитку нагноєння, то рану дренують на 1 – 2 дні і за відсутності ускладнень інфекційного характеру накладають вторинні ранні шви. У випадках, коли рани все ж таки нагноюються, після зникнення гнійного відокремлюваного та утворення хорошої грануляційної тканини можна накласти пізні вторинні шви. При цьому доцільно краї рани, що гранулює, економно «освіжити».

Що робити, якщо персоналом «швидкої допомоги» до стаціонару доставлено разом із постраждалим повністю відірваний великий шматок м'яких тканин герепу?У такому разі після повноцінної обробки рани на голові клапоть звільняють від апоневрозу та підшкірної жирової клітковини. Потім на ньому наносять перфоруючі рани розміром близько 1 см в шаховому порядку і укладають на неушкоджену окістя. Якщо ж дном рани є повністю оголена кістка, то видаляють її кортикального шару і на підготовлену таким чином «майданчик» підсаджують шкірний клапоть.

Хірургічна обробка вдавлених переломів кісток склепіння черепа

У випадках, коли при пальцевому дослідженні дна рани або краніографії виявлено відкритий вдавлений перелом, рану м'яких тканин слід розсікти з урахуванням перебігу судин, нервів та косметичних міркувань. Розміри рани повинні відповідати вимогам щодо проведення можливої ​​трепанації черепа (рис. 49). Планування доступу при закритих вдавлених переломах має відповідати вимогам, викладеним у розділі VI. Хірургічна обробка вдавлених переломів кісток склепіння черепа показана при імпресії або депресії кісткових уламків на глибину більшу за товщину кістки. При цьому хірург має на меті забезпечити декомпресію мозку, виключити і при необхідності видалити підлягає гематому, запобігти віддаленим наслідкам ЧМТ, обумовлені роздратуванням підлягаючого мозку невіддаленим кістковим уламком. Видалення або піднімання вдавлених у порожнину черепа кісткових уламків, як правило, виробляють з отвору фрези, що накладається поруч із вдавленим переломом (рис. 50). Не можна відразу ж починати видалення кісткових уламків з центру вдавлення, тому що при цьому висока ймовірність додаткової травми мозку, що підлягає.

Мал. 49. Висічення нежиттєздатних країв рани м'яких тканин голови (по А. П. Ромоданову з співавт., 1986)

Фрезевий отвір розширюють до появи неушкодженої ТМО (рис. 51). Дрібні кісткові уламки (до 2 – 3 см) підлягають видаленню. Вивільняються вільнолежачі неінфіковані кісткові уламки більшого розміру не викидають, а зберігають стерильними до моменту закриття рани, коли вони можуть бути покладені в області дефекту черепа між ТМО і м'якими тканинами. Великі уламки, пов'язані окістям, повинні бути підняті. Репоновані уламки, якщо вони недостатньо іммобілізовані, підлягають скріпленню швами. Краї утвореного кісткового дефекту вирівнюють для підготовки їх до наступної пластики. Слід звернути особливу увагу необхідність ретельної ревізії епідурального простору по колу освіченого дефекту кістки. Дуже часто фрагменти lamina vitrea впроваджуються під край кістки і можуть залишитися непоміченими та невіддаленими, що підвищує ризик розвитку остеомієліту. післяопераційному періоді. Для уникнення цього ложечкою Фолькмана або вузьким шпателем обережно проводиться ревізія епідурального простору по краю кісткового дефекту та видалення всіх вільнолежачих, найчастіше дрібних, кісткових фрагментів, згустків крові.

Мал. 50.

Мал. 51.

Чи можна проводити спочатку репозицію кісткових від

-Бути застосована у дітей у тих випадках, коли імпресія кісткових уламків відносно невелика і всі фрагменти кістки мають зв'язок через окістя. У дорослих така маніпуляція таїть небезпеку, тому що можна при цьому «пропустити» розташовані під переломом внутрішньочерепні гематоми, кровотечі.

Заборонено проводити таку маніпуляцію у сфері проекційного ходу великих венозних синусів.

Якщо виявлена ​​внутрішньочерепна гематома, розмозження мозку або масивне контузійне вогнище, виробляють декомпресивну (клаптеву або, що частіше, резекційну) краніотомію. При невеликих вдавлених, дірчастих, вогнепальних переломах доцільно випилювання кісткового клаптя із зоною ушкодження у центрі (за принципом Де Мартеля). Після адекватної ревізії рани та обробки кісткового клаптя останній укладають на колишнє місце.

Особливу складність є випадки, коли зона втиску розташовується над великими венозними синусами. У разі хірургічну обробку проводять за принципом від периферії до центру.

Спочатку слід підготувати вільний клапоть, викроєний з м'яких тканин (апоневроз, м'яз). Його розплющують браншами ножиць та прошивають як мінімум у 4 місцях лігатурами. Такий клапоть може знадобитися для пластичного закриття області пошкодження синуса. Тому він має бути підготовлений заздалегідь.

Накладають кілька фрезевих отворів по обидва боки від синуса і виконують резекцію кістки. При облямовуванні скуштування кістки оголюються непошкоджені сусідні ділянки синуса. Потім приступають до обережного видалення кісткових уламків. Більше доцільно проводити їх видалення одним блоком, акуратно відшаровуючи ТМО. У разі виникнення кровотечі з синуса його негайно зупиняють пальцевим притисканням.

Яким чином можна зупинити кровотегення з пошкодженого синуса?Існує кілька способів.

Мал. 52. Ушивання рани синуса вузловими швами (по А. П. Ромоданову з співавт., 1986)

1. Здавлення синуса з обох боків від поранення шляхом введення тампонів в епідуральний простір. Однак при цьому виникає компресія мозку, що підлягає, порушення кровотоку за синусом. Зупинка кровотечі у такий спосіб не тільки малоефективна, травматична, але й не дає гарантії виключення повторної кровотечі після видалення тампонів.

2. Безпосереднє ушивання рани синуса шляхом накладання вузлових або безперервних швів(Рис. 52). До недоліків даного способуможна віднести складність накладання швів в умовах масивної кровотечі та поганої видимості країв рани синуса, можливість прорізування швів. До того ж ушивання подібним чином можна проводити тільки при лінійних пораненнях синусів, що буває рідко, і при локалізації ушкоджень на верхній стінці синуса.

3. Пластика рани синуса зовнішнім листком ТМО по Брюнінгу Бурденко. В умовах інтенсивної кровотечітака операція важкоздійсненна. До того ж, зовнішній (умовно інфікований) листок твердої мозкової оболонки, звернений у просвіт синуса, може сприяти розвитку септичних ускладнень (рис. 53).

4. Найбільш простим, ефективним та надійним способом можна вважати пластику рани синуса вільним клаптем, попередньо заготовленим, як це вказувалося вище (рис. 54). Хірург після підняття пальця, що блокував кровотечу з рани синуса, швидко прикладає до зони пошкодження шматочок клаптя і знову притискає його пальцем. Потім проводиться поетапне підшивання країв клаптя по периферії до ТМО з помірним натягом. У більшості випадків такий спосіб дозволяє зробити надійну зупинку кровотечі із пошкодженого синуса.

5. У тих випадках, коли є зяючі ушкодження двох або трьох стінок синуса та кровотеча не зупиняється жодними іншими способами, хірург змушений приймати рішення про перев'язування синуса. Великою круглою голкою з міцною лігатурою синус прошивається по обидва боки від місця поранення (рис. 55). Якщо ж кровотеча продовжується, то доводиться коагулювати або лігувати вени мозку, що висходять, впадають на цій ділянці в синус.

Мал. 53. Етапи пластичного закриття рани синуса за Брюнінгом - Бурденко (а, б) (за А. П. Ромоданову з співавт., 1986)

Мал. 54.

Мал. 55.

Анатомічні особливості будови венозної системи мозку дозволяють відносно нешкідливо для постраждалого перев'язувати сагіттальний синус у передній третині. Перев'язка синуса в середній і особливо в задній третині призводить до порушення венозного відтоку, швидкого розвитку набряку головного мозку і в кінцевому підсумку - до смерті.

Особливо слід пам'ятати про необхідність формування вікна трепанації достатніх розмірів при підозрі на поранення синуса. Воно має бути не менше ніж 5 х 6 х 6 см.

При пораненні кістковими уламками твердої мозкової оболонки головного мозкуостанню частіше розтинають радіальними розрізами. Перед цим необхідно зробити ретельний гемостаз. Оболонкові судини коагулюють та прошивають артеріальні стволи ТМО. У парасагітальній ділянці розрізи слід робити таким чином, щоб можливо було зробити відкидання одного з клаптів основою до синуса.

Мал. 56.Підковоподібне розтин твердої мозкової оболонки основою до синусу і видалення кісткових уламків, що впровадилися в мозок (по А. П. Ромоданову з співавт., 1986)

Кісткові уламки, що впровадилися в мозок, сторонні тіла, розмозжені ділянки мозкової тканини видаляють пінцетом, відмиванням та відсмоктуванням (рис. 56).

Кровотечу з тканини мозку зупиняють коагуляцією, прикладанням ватників, змочених перекисом водню, гемостатичною губкою, накладенням кліпс.

Надалі виробляють ушивання ТМО. Якщо таке неможливе через значне випинання мозку в дефект, виконується пластичне закриття дефектів ТМО зі створенням певного резерву як «парусу».

У дітей віком до 1 року вдавлені переломи без кісткових уламків можна підняти елеватором з накладеного поруч з переломом отвору фрези. При «застарілих» втиснутих переломах у дітей застосовується методика інверсії кісткового клаптя. При цьому по периметру вдавлення накладається кілька отворів фрез, які з'єднуються пропилами. За наявності у розпорядженні хірурга відповідного обладнання перевагу слід віддати вільному клаптю. Сформований клапоть перевертається втиском назовні і фіксується до материкової кістки.

У дітей старшого віку, коли закриті, непроникні,вдавлені переломи супроводжуються утворенням кісткових уламків і виникає необхідність їх видалення, доцільно кісткові фрагменти не викидати. Після повноцінної обробки рани уламки подрібнюють кусачками і утворену кісткову «крихту» укладають рівномірним шаром на ТМО. Надалі – пошарове ушивання рани.

Хірургічна обробка вдавлених переломів фронто-базальної локалізації

Переломи зовнішньої стінки лобової пазухиз утиском, але без пошкодження задньої стінки оперативного втручання в більшості випадків не вимагають. Часто фронто-базальна травма супроводжується утворенням багатооскольчатих вдавлених переломів в області лобових пазух та орбіт. При цьому нерідко відбувається пошкодження ґратчастого лабіринту, сошника, вмісту орбіти. З урахуванням косметичних міркувань ми пропонуємо хірургічну обробку таких пошкоджень виробляти з доступу по Зуттеру, розріз м'яких тканин проводиться, відступаючи приблизно на 1 см від лінії росту волосся. Шкірно-апоневротичний клапоть відсепаровується основою до надбрівних дуг, оголюючи зону вдавлення. Наявні рани підлягають економному крайовому висіченню лише у разі явного їх розмозження та нежиттєздатності. За такого доступу забезпечується широкий підхід і хороший огляд. Відпадає необхідність проведення додаткових розрізів м'яких тканин. Нерідко нейрохірурги-початківці, мотивуючи свої дії тим, що вже і так є рана, розширюють її і тим самим збільшують косметичний дефект.

Дотримуючись загальних правил обробки вдавлених переломів, слід максимально економно видаляти кісткову тканину. Вільнолежачі дрібні уламки підлягають видаленню, великі фрагменти обережно піднімають рівень материкової кістки і фіксують друг до друга швами. Особливо ретельно слід провести ревізію в області жирової клітковини орбіти, основи черепа. Тут можуть залишитися непоміченими дрібні уламки, якими ушкоджуються ТМО, зоровий нерв, м'язи ока. Після видалення всіх осколків, що підлягають видаленню, приступають до «чистого» етапу операції.

Проводиться обробка рукавичок оперуючої бригади, зміна рушників, що відмежовують операційне поле, відмежування зони втручання ватниками. За наявності рани ТМО її розширюють і здійснюють ревізію полюса(ів) лобової частки. Наявний мозковий детрит відмивають та аспірують. Гемостаз за загальноприйнятими правилами. ТМО необхідно ретельно ушити, щоб уникнути формування в післяопераційному періоді назальної ліквореї. Вшивши рану ТМО, потрібно переконатися у відсутності пошкоджень оболонки в інших місцях. При виявленні таких обов'язково їх ушити. Слизова оболонка лобової пазухи ретельно вишкрібається ложечкою Фолькмана. Тампонаду лобових пазух м'язами, протакрилом та іншими засобами робити недоцільно. Перевагу можна віддати тампонаді гемостатичною губкою із гентаміцином. Після цього на внутрішньому периметрі наноситься шар клею серії МК і наклеюється напівпроникна мембрана ОБ-20. Можливе блокування гирла лобово-носового ходу невеликим шматочком розчавленого м'яза.

Мал. 57.

1 – лобова пазуха; 2 – полюс лобової частки; 3 - окістяний фартух фіксований до ТМО (за Ю. В. Кушелю, В. Є. Сьоміну, 1998)

Ми згодні з думкою багатьох авторів щодо необхідності відмежування розкритих лобових пазух від ТМО. Для цього зі шкірно-апоневротичного клаптя в ділянці розкритої пазухи викроюється підковоподібний «фартушок» основою до надбрівних дуг. Він натягується над областю пошкодженої пазухи та підшивається до ТМО якомога ближче до основи (рис. 57).

Мал. 58.Пластика лобової пазухи окістям (за Ю. В. Кушелю, В. Є. Сьоміном, 1998). Стрілка показує дуплікатуру окістя.

Існує думка, що з дірочок, утворених у місцях проколу ТМО під час підшивання апоневротичного «фартушка», може підтікати ліквор, що призводить до ліквореї. Щоб уникнути такого ускладнення, можна застосувати інший спосіб ізоляції фронтальних пазух. У задній стінціпазухи слід просвердлити парні отвори щодо ниток з відривом приблизно 7 – 8 мм друг від друга. Апоневротичний клапоть або окістя, викроєні аналогічним зазначеним вище способом, підшиваються до задньої стінки пазухи, як це показано на рис. 58. Обов'язкове формування дуплікатури.

Хірургія внутрішньочерепних гематом

На етапі кваліфікованої медичної допомогипитання про хірургічне лікування внутрішньочерепних гематом має вирішуватись однозначно. Його слід проводити відразу після встановлення діагнозу. У стаціонарах, що мають можливість КТ або МРТконтролю, тактика лікування внутрішньочерепних гематом, особливо «малих», може вирішуватися в кожному випадку індивідуально і не виключає консервативного ведення.

Втручання планується та здійснюється з урахуванням тяжкості стану та віку потерпілого, обсягу гематоми, наявності та ступеня тяжкості супутнього забиття головного мозку, дислокаційного синдрому, екстракраніальної хронічної та травматичної патології. Доступ має бути адекватним (не менше 7 х 7 х 8 см), з якого можна зробити видалення гематоми, контузійного вогнища, здійснити повноцінний гемостаз без додаткової травматизації мозку. Як зазначалося, перевагу слід віддавати клаптевої краниотомии, проте резекційний спосіб трепанації також має право існування і цілком виправданий за умов ЦРЛ.

Мал. 59.Схема варіантів епідуральних гематом, що найчастіше зустрічаються, з гілками середньої оболонкової артерії. Лініями позначено схему Кронлейна. Кухлями вказані місця накладання трефінаційних отворів

Мал. 60.

Мал. 61.Огляд мозку за допомогою шпателя після незначного розширення отвору фрезового кістковими кусачками (за В. М. Угрюмову, 1969)

Техніка трефінації черепа

Накладання діагностичного фрезевого отвору є одночасно останнім етапомдіагностичного комплексу та першим етапом хірургічного лікування. Розсічення м'яких тканин проводиться у проекції точки найбільшої частоти локалізації внутрішньочерепних гематом довжиною близько 5 см (рис. 59).

Кістка скелетується распатором. Коловоротом накладається фрезевий отвір (рис. 60).

ТМО розсікається невеликим хрестоподібним розрізом, краї її або прошиваються, або підхоплюються спеціальним пінцетом з маленькими зубчиками (в побуті дуральним). У субдуральний простір обережно вводиться вузький мозковий шпатель (рис. 61).

При виявленні гематоми проводиться розширення трефінаційного отвору резекційним способом, або виконується клаптева краніотомія.

Особливості видалення епідуральних гематом

Після виконання кісткового етапу операції у рану передлежать згустки крові чорного кольору. Їх поступово видаляють аспірацією і вимиванням ізотонічним розчином натрію хлориду (рис. 62). Виявлені джерела кровотечі, якими здебільшого є гілки оболонкової артерії, підлягають коагуляції, кліпуванню або прошиванню та перев'язці. Однак далеко не завжди після відмивання згустків хірург може виявити судину, що кровоточить. На ТМО залишається частина згустків, інтимно спаяних із нею. Існує думка, що ці згустки видаляти не слід, оскільки вони вже виконують гемостатичну роль. Ми вважаємо таку тактику помилковою.

Мал. 62. Видалення епідуральної гематоми електроаспіратором (за А. П. Ромоданову з співавт., 1986)

У найближчому післяопераційному періоді можливий лізис згустку, що прикривав пошкоджену гілку a. meningea media, відновлення кровотечі, формування нової епідуральної гематоми, що викликає необхідність повторного втручання.

На нашу думку, хірург зобов'язаний при первинному втручанні виявити істогник кровотечі та забезпечити оконгальний та надійний гемостаз.Для цього згустки крові, які прилипли до ТМО, слід обережно видалити шляхом зшкребання шпателем або ложечкою. Візуалізоване джерело кровотечі потім обробляється за загальноприйнятими правилами.

Особливу увагу слід приділити тим випадкам, коли кров надходить з області основи черепа і джерело кровотечі локалізувати важко, тоді луску скроневої кістки скуштують якомога ближче до основи черепа, ТМО шпателями відсувають і коагулюють оболонкову артерію біля її основи. Якщо коагуляція бажаного ефекту не дає, прошивання технічно неможливо, так як артерія пошкоджена в області її виходу з остистого отвору, зупинити кровотечу можливо наступним чином: зі звичайного сірника, обробленої 96° спиртом, формують штифт, який впроваджується в f. spinosum до повної зупинки кровотечі. Можлива аналогічна зупинка кровотечі з допомогою кісткового штифта.

Додатковий гемостаз може бути здійснений 3% розчином перекису водню, дрібними роздавленими шматочками м'яза, гемостатичною губкою. Ми вважаємо за необхідне підшивання ТМО по периметру кісткового дефекту до апоневрозу, окістя. При цьому зменшується епідуральний простір у ділянці віддаленої гематоми, покращується гемостаз та знижується ризик повторного накопичення крові в цій зоні.

Показання до розтину ТМО після видалення епідуральної гематоми описані у розділі загальних принципів трепанації черепа.

Особливості видалення субдуральних гематом

Техніка видалення субдуральних гематом залежить від термінів їх формування, віку та тяжкості стану постраждалих. Вона різна при гострих та хронічних варіантах течії. Перевагу слід надавати проведенню кістково-пластичного доступу. Після трепанації в області локалізації гематоми завжди візуалізується різко напружена і синюшна ТМО, яка не передає пульсацію мозку, що підлягає. Деякі автори вважають, що перед розсіченням твердої мозкової оболонки доцільно провести люмбальну пункцію з виведенням 20 – 25 мл ліквору. При цьому дається обґрунтування зниження внутрішньочерепного тиску та появи пульсації мозку.

Ми згитаємо, що люмбальну пункцію виробляти не чщр лише недоцільно, але навіть небезпечно, тому що при виведенні такого колігества ліквору може настати бурхливий розвиток дислокації головного мозку. Буде краще для пацієнта якнайшвидше усунення фактора компресії, що знаходиться до того ж у більшості випадків у доступному місці.

Після обов'язкової коагуляції судин ТМО останню розсікають одним із зазначених у розділі VI способом (рис. 63). При різко вираженому напрузі ТМО можливе нанесення спочатку пунктирного розрізу для «уповільненої» евакуації крові та поступової декомпресії мозку. Швидке спорожнення гематоми призводить до різких перепадів системної гемодинаміки. Після виділення рідкої частини гематоми проводять розріз ТМО, поєднуючи пунктирні розрізи. Евакуацію згустків проводять аспірацією та вимиванням струменем ізотонічних розчинів (0,9 % натрію хлорид, фурациліну) (рис. 64).

Після вимивання видимої частини гематоми може скластися хибне враження про її тотальне видалення. Це не так. Як правило, у таких ситуаціях залишається невдалою приблизно половина обсягу субдуральної гематоми. Ця частина розташовується під ТМО по периферії трепанаційного вікна, і хірург її не бачить. Мозок обкладають ватниками і методично видаляють частину гематоми, що залишилася, за допомогою шпателів, аспіратора і вимивання.

Мал. 63.

Мал. 64. Вимивання та аспірація видимої частини субдуральної гематоми (за В. М. Угрюмову, 1969)

Слід пам'ятати про необхідність обережного введення шпателів у субдуральний простір.Мозкову речовину віддавлювати потрібно м'яко, напір струменя промивної рідини має бути помірним. Витягувати шпатель можна лише після практично повного витікання промивної рідини із субдурального простору.

Не слід проводити ревізію субдурального простору пальцем, тому що при цьому можна пошкодити висхідні парасинусні вени і викликати додаткову кровотечу.

Про повне видалення гематоми свідчить відсутність надходження згустків при промиванні субдурального простору, захід мозку, поява його пульсації, дихальних коливань.

Хірург має переконатися у повноцінності гемостазу. Для цього слід протягом декількох хвилин спостерігати за раною. Після усунення фактора компресії мозок розправляється. При цьому трохи вени, що кровоточать, притискаються до внутрішнього листка ТМО. Такий процес сприяє здійсненню гемостазу. Якщо все ж таки кровотеча триває, її слід локалізувати, трепанаційне вікно розширити, візуалізувати джерело кровотечі і провести остаточний гемостаз коагуляцією.

У більшості випадків субдуральні гематоми поширюються на значну частину конвекситальної поверхні півкулі, і огляду піддається лише їхня незначна частина. Що робити, якщо після видалення центральної гасті гематоми мозок випинається в кістковий дефект і не дає можливості без додаткової травми зробити адекватне промивання субдурального простору?У цьому випадку необхідно переконатися у відсутності внутрішньомозкової гематоми. Пальцями, змоченими фурациліном, виробляють обережну пальпацію мозку з метою виявлення зон, що флюктують. При виявленні таких зон виробляють пункцію мозку, верифікують внутрішньомозкову гематому, видаляють її. І тільки після цього, коли напруга мозку зменшується, виробляють остаточне видалення субдуральної гематоми.

Якщо внутрішньомозкова гематома не виявлена ​​і випинання мозку в дефект значне, відсутня його пульсація, то можна думати про наявність внутрішньочерепної гематоми на протилежному боці. Отже, необхідно накласти пошуковий фрезевий отвір на протилежному боці.

При субдуральних гематомах, що розповсюджуються на основу черепа, трепанаційне вікно необхідно розширити якомога ближче до основи, додатково розсікти ТМО і повністю видалити згустки крові, що розташовуються базально.

Як чинити в тих випадках, коли після повного видалення субдуральної гематоми мозок не розправляється і залишається знагітельна решта порожнини?Такі ситуації можливі при підгострому перебігу гематом та у хворих похилого віку (вікові збільшення резервних просторів). Релапс (запад) мозку супроводжується лікворною гіпотензією, зниженням центрального венозного тиску. Клінічно у постраждалих може зберігатись глибоке пригнічення свідомості, гіпертермія, поглиблення осередкової симптоматики, порушення дихання, артеріальна гіпотензія, брадикардія. Після остаточного гемостазу залишкову порожнину слід заповнити ізотонічним розчином. До основи черепа у проекції середньої черепної ямки підводять дренаж і ушивають ТМО до дренажу. У післяопераційному періоді проводять внутрішньовенні інфузії 1% розчину хлориду кальцію, поліглюкін, реополіглюкін.

Питання дренування, закриття рани кістковим клаптем та особливості ушивання м'яких тканин викладено у розділі VI.

Видалення внутрішньомозкових гематом

Внутрішньомозкові гематоми, що утворилися в результаті травми, видаляють шляхом проведення клаптевої краніотомії або резекційним способом. Локалізувавши пальпаторну зону найбільшої флюктуації або пружного ущільнення, вибирають місце для пункції мозку. Така точка повинна по можливості розташовуватися у функціонально малозначущій області та на вершині звивини. При цьому бажаний вибір щодо безсудинної зони.

Мал. 65.

Мал. 66. Енцефалотомія шпателями та аспірація внутрішньомозкової гематоми (за В. М. Угрюмову, 1969)

Неприпустимий вибір місця пункції в глибині борозни, так як при цьому можуть бути пошкоджені проходять там судини. Це може призвести до розвитку ішемії та регіонарного інфаркту мозку. Після точкової коагуляції кори виробляють пункцію мозку спеціальною канюлею з поділками. Нерідко відчувається провал у порожнину гематоми. Аспірують рідку частину гематоми і потім приступають до розсічення кори (енцефалотомії), не видаляючи канюлю. Перед цим проводять коагуляцію судин по лінії наміченого розтину кори (рис. 65).

Під час канюлі обережно розсовують шпателями мозкову речовину до виявлення порожнини гематоми (рис. 66). Нерідко внутрішньомозкові гематоми народжуються. З її порожнини вимивають і аспірують рідку частину, що залишилася, і згустки. При необхідності проводиться економне видалення розмозженої по перифокальній зоні мозкової речовини. Джерело кровотечі, як правило, у момент видалення гематоми візуалізується рідко. Якщо такий є, то кровотеча зупиняється коагуляцією, тампонадою ватниками, змоченими 3 % розчином перекису водню, гемостатичної губкою. Контроль гемостазу проводиться оцінкою чистоти промивної рідини та відсутністю «димящих» судин у порожнині віддаленої гематоми. Рекомендується спостереження за мозковою раною протягом 3-5 хв при цифрах систолічного артеріального тиску не менше 100 мм рт. ст. Закривають операційну рану, як і інших видів операцій при ЧМТ.

Видалення хронічних субдуральних гематом

Хронічні субдуральні гематоми видаляють здебільшого шляхом проведення кістково-пластичної трепанації черепа. Після доступу та розтину ТМО виявляють капсулу сіро-зеленого або коричневого кольору. Капсулу розкривають та її вміст аспірують. Потім, поетапно захоплюючи капсулу закінченим пінцетом (рис. 67), капсулу від'єднують від ТМО і підлягає мозку. На етапі вважається, що видалення капсули можна проводити. У зв'язку з цим не слід побоюватися того, що незначні, щільно фіксовані частини капсули залишаються. Порожнину, що утворилася після видалення гематоми, заповнюють фізіологічним розчином. У субдуральний простір на 1 добу. міститься силіконовий трубковий дренаж. Тверда мозкова оболонка ушивається наглухо.

Мал. 67.

Мал. 68.Видалення хронічної субдуральної гематоми шляхом вимивання через трефінаційні отвори (по А. П. Ромоданову зі співавт., 1986)

У хворих, які перебувають у вкрай тяжкому стані, у літніх постраждалих правомочне спорожнення та вимивання гематоми з 2 – 3 трефінаційних отворів без видалення капсули (рис. 68).

Видалення внутрішньошлуночкових гематом

При масивному внутрішньошлуночковому крововиливі показано промивання шлуночкової системи через зовнішні вентрикулярні дренажі. Для цього виробляють зовнішнє дренування бічного шлуночкана боці більшої інтенсивності крововиливу та виконують промивання фізіологічним розчином, підігрітим до температури тіла. Пункційне дренування виробляють шляхом накладання фрезевих отворів у типових точках та впровадження у просвіт бічних шлуночків силіконових трубок. Найчастіше виконується дренування задніх рогів бічних шлуночків.

Техніка пункції задніх рогів бічних шлуночків.Положення хворого лежачи на животі обличчям униз. Важливо забезпечити правильність укладання голови. Необхідно голову розташувати так, щоб лінія вилицевого відростка була строго вертикальною, а лінія сагіттального шва знаходилася строго в серединній площині. Голова обробляється антисептиками за прийнятими правилами підготовки операційного поля. Потім проводиться розмітка паличкою, змоченою 1% розчином діамантової зелені. Відзначається проекційний хід сагіттального синуса, великий потиличний бугор, точка проколу заднього рогата лінія передбачуваного розрізу. При цьому необхідна особлива педантичність і ретельність для того, щоб отвір фрезевий суворо відповідав точці пункції заднього рогу. Можливі два варіанти пункції. При першому варіанті точка проколу заднього рогу (точка Денді) знаходиться на 4 см вище за великий потиличний бугр і на 3 см назовні від середньої лінії (рис. 69).

Мал. 69.

Мал. 70.

Після накладання фрезевого отвору і точкової коагуляції ТМО і кори, що підлягає, проводиться пунктування шлуночка. У силіконову трубочку діаметром близько 2 мм вставляється металевий мандрен, що виконує функцію провідника. При цьому дуже важливо, щоб кінчик дренажної трубки був гладким, без задирок. На відстані 4 – 5 мм від кінчика трубки необхідно утворити ножицями 2 – 3 отвори. Напрямок вентрикулярного дренажу має бути по лінії, що з'єднує цю точку із зовнішньоверхнім кутом орбіти тієї ж сторони. Для цього хірург пальпаторно визначає вказаний кут орбіти вказівним пальцем лівої руки і здійснює використання дренажу в заданому напрямку. При цьому дренаж потрапляє у найширшу ділянку шлуночка на стику його з нижнім рогом. Глибина проколу зазвичай 5 - 6 см. Після вилучення мандрена в трубочку надходить ліквор. При вираженій внутрішньошлуночковій гіпертензії важливо не допустити різкого скидання ліквору та виведення його в кількості до 20 – 30 мл проводити поступово, перетискаючи дистальний кінець дренажу затискачем. Дренаж виводиться через контрапертуру, фіксується до шкіри. Рана зашивається наглухо. Після промивання шлуночка дистальний кінець дренажу подовжують стерильною трубочкою-перехідником, який занурюють у закриту посудину або приєднують до спеціального манометра.

При другому варіанті накладання фрезевого отвору проводиться в точці, розташованої на 6 см вище зовнішнього потиличного бугра і на 2,5 см назовні від середньої лінії. Напрямок просування канюлі має бути по лінії, що з'єднує цю точку з центром лобового бугра однойменної сторони. При цьому кінець дренажної трубки потрапляє до шлуночкового трикутника.

Техніка пункції передніх рогів бічних шлуночків.Хворий лежить на спині обличчям догори. Точка пункції переднього рогу (точка Кохера) знаходиться на 2 см наперед і 2 см назовні від місця перетину сагіттального та коронарного швів. Розмітка точки проводиться у місці перетину ліній сагіттального шва та перпендикуляра від середини вилицевої дуги. Техніка накладання фрезового отвору є типовою. Напрямок просування канюлі паралельно серединної площини на подумки проведену лінію, що з'єднує обидва зовнішні слухові проходи. Порожнина переднього рогу бокового шлуночка знаходиться приблизно на глибині 4,5 – 5,5 см (рис. 70). Внутрішньошлуночкові гематоми видаляються як із самостійних доступів до бічних шлуночків, так і через зону прориву внутрішньомозкової гематоми. Після евакуації внутрішньомозкової гематоми проникають у шлуночок та видаляють усі згустки. Шлуночковий дренаж виводиться через основну рану.

Ми вважаємо за доцільне застосування припливно-відточної системи для дренування ран при видаленні внутрішньомозкових та внутрішньошлуночкових гематом. Така система створює умови для вимивання з рани продуктів розпаду тканин, біологічно активних речовин, що перешкоджає накопиченню крові.

Видалення субдуральних гідром

Субдуральні гідроми розвиваються на тлі первинних травматичних ушкоджень головного мозку різного ступеня тяжкості і нерідко поєднуються зі здавленою внутрішньочерепною гематомою. Вибір методу оперативного втручання при синдромі компресії головного мозку субдуральною гідромою залежить від наявності поєднаної патології у вигляді осередків контузії мозку, внутрішньочерепних гематом, травматичного набряку мозку. Видалення ізольованої субдуральної гідроми може бути зроблено з одного або двох фрезевих отворів. Однак наявність супутніх вищезгаданих компонентів травми мозку потребує розширення обсягів втручання та застосування різних методів декомпресивної трепанації (резекційної або клаптевої).

Вибір методу операції та показання до неї визначаються формою та тяжкістю ураження головного мозку. Методом вибору при поєднанні гідром із забиттям легкого ступеняє операція евакуації гідроми із фрезевих отворів.

При поєднанні гідроми із забиттям середнього ступеня тяжкості та наявності чіткої осередкової симптоматики, що свідчить про наявність контузійних вогнищ, потрібна інша тактика. Евакуація гідроми має поєднуватися з ретельною ревізією мозку. У разі операція починається з накладання діагностичних фрезевих отворів. Після спорожнення гідроми виконується широка кістковопластична трепанація. За відсутності вираженого набряку мозку операцію можна закінчити як класична кістково-пластична. При значних змінах мозку, набряку його, пролабуванні в рану потрібна широка декомпресія. Кістковий клапоть видаляється і піддається консервації у слабких розчинах формаліну.

Якщо ж гідрома поєднується з забиттям головного мозку тяжкого ступеня, то в більшості випадків потрібна декомпресивна трепанація. За наявності належних умов краще виконувати клаптеву краніотомію. Це дозволяє зробити повноцінну ревізію значних областей півкулі, виконати видалення контузійного вогнища і потім використовувати консервований аутотрансплантат для пластики дефекту склепіння черепа. Якщо ж немає необхідних умовможе бути виконана резекційна трепанація черепа.

Нерідко субдуральні гідроми поєднуються із внутрішньочерепними гематомами. У таких випадках показано видалення гематоми за допомогою декомпресивної трепанації та в поодиноких випадках відсутності грубих морфологічних ушкоджень півкуль мозку та дислокації – кістково-пластичної трепанації.

Слід пам'ятати, що гідрома може локалізуватися з протилежного боку від гематоми.При найменшій підозрі на об'ємний двосторонній процес необхідно накладення фрезевих отворів з двох сторін.

Техніка спорожнення ізольованої субдуральної гідроми із фрезевих отворів.Фрезевий отвір найбільш доцільно накладати в районі стику лобовою, тім'яною, скроневою часткою, тому що в цій зоні субдуральна гідрома зазвичай має найбільшу товщину. На нашу думку, фрезевий отвір слід дещо розширити, до діаметра 3 – 4 см. Випорожнення може проводитись після хрестоподібного розтину ТМО. Тверда мозкова оболонка зазвичай напружена, але немає такого синюшного відтінку, як із субдуральных гематомах. Після розтину ТМО зазвичай фонтаном виливається ліквор, часто пофарбований кров'ю. Надалі проводиться ревізія субдурального простору, оскільки можливе поєднання гідроми з невеликими згустками крові, та видалення останніх. Потім необхідно обережно висікти частину арахноїдальної оболонки площею приблизно 5x5 мм. Таким чином, будуть створені умови, що усувають функціонування клапана. ТМО ушивається наглухо із залишенням у субдуральному просторі дренажу на 1 добу. Рана зашивається за загальноприйнятими правилами.

Нерідко у лікарів-практиків виникає питання: як виміряти об'єм гідроми?Його слід вимірювати до розтину ТМО за такою методикою. Мозковий канюлей зі шприцем об'ємом 20 мл пунктується ТМО, і канюля вводиться в субдуральний простір. Ліквор видаляється шприцем, і визначається його обсяг.

Хірургія вогнищ розмозження великих півкуль головного мозку

У комплексному лікуванніхворих з осередками розмозження головного мозку провідною ланкою є своєчасне та адекватне оперативне втручання. Для обґрунтування тактики хірургічного лікування даної форми ЧМТ слід конкретизувати поняття «контузійне вогнище» і «вогнище розмозження», що часто ототожнюються.

Осередок розмозження – це макроскопічно видима ділянка деструкції-некрозу мозкової речовини, імбібована кров'ю. Внаслідок травми та розладів регіонарного мозкового кровотоку у місці ушкодження наростають гіпоксія та дисгемічні розлади, що призводить до поглиблення некротичних процесів в області осередку розморожування та збільшення зони некрозу. Осередок розморожування сприяє подальшому розвитку локальних та загальних порушень мозкового кровообігута метаболізму. Це призводить до збільшення внутрішньочерепної гіпертензії та розвитку дислокації головного мозку. У зв'язку з таким розвитком клінічної картини наявність вогнища розмозження є основою його видалення.

При контузійних вогнищах, на відміну від вогнищ розморожування, макроскопічно можуть бути виявлені ділянки геморагічного розм'якшення або імбібіції кров'ю. Порушення цілісності арахноїдальної та м'якої мозкових оболонокне виявляється, конфігурація борозен та звивин збережена. Хірургічне лікуванняповинне проводитися тільки у хворих із осередками розмозження головного мозку.

Для визначення диференційованої хірургічної тактики необхідне знання основних анатомігеських варіантів хірургічних форм огагов розмозження головного мозку.

1. Грубе руйнування тканини з розривом м'якої мозкової оболонки: мозковий детріт, просочений кров'ю і іноді містить невеликі кров'яні згустки. Такі осередки здебільшого поєднуються з великими за обсягом оболонковими гематомами.

2. Таке ж вогнище розмозження мозкової речовини, що поєднується з незначними згустками крові (20 – 30 мл), які утворюються з кіркових судин і покривають пошкоджену поверхню тонким шаром.

Таблиця 6

Показання до операції та терміни її проведення залежно від морфології огагів розморожування та типів клінігеського тегенію (за Ю. В. Зотовим з співавт., 1996)

3. Осередок розмозження кіркової та підкіркової речовини без поєднання з внутрішньомозковою гематомою та згустками крові.

4. Осередок геморагічного розм'якшення у білій речовині великих півкуль, що може оточувати скупчення кров'яних згустків і рідкої крові(Зона пошкодження навколо внутрішньомозкової гематоми) або являти собою масивне вогнище мозкового детриту, просоченого кров'ю.

5. Обмежене, неглибоке вогнище розриву мозкової речовини, розташоване під вдавленим або лінійним переломом склепіння черепа.

Показання до оперативного втручання та терміни його проведення визначаються анатомічним варіантом хірургічних форм вогнищ розмозження та типом їх клінічного перебігу (табл. 6).

Протипоказаннями до видалення огагарозмозження головного мозку є:

1) прогресуючий тип клінічного перебігу процесу з гіпертензійно-дислокаційним синдромом IV ступеня (поміркова кома з порушенням вітальних функцій);

2) тяжкі соматичні захворювання у віці понад 70 років.

Хворі на цю вікову категорію при налігії внутрішньогерепної гематоми підлягають оперативному втручанню, спрямованому на її видалення.

Операцією вибору при лікуванні вогнищ розмозження мозку є кістково-пластична декомпресивна трепанація черепа. Перевагами цього виду втручання є:

- Широкий доступ;

- Можливість адекватної ревізії мозку;

– сприятливі умови для повного видалення внутрішньочерепних гематом та вогнищ розмозження;

- Можливість ретельного гемостазу;

- Закриття післяопераційного дефекту в подальшому консервованим аутотрансплантатом.

При ударі головного мозку тяжкого ступеня слід проводити декомпресивну трепанацію черепа незалежно від того, є пролапс мозку в кістковий дефект чи ні.

При налігії множинних агогів розмозження лобно-висогної локалізації однієї півкуліслід використовувати односторонній розширений бічний доступ (рис. 71).

Основною вимогою при виконанні даного виду доступу є те, що нижній борт трепанаційного вікна має бути максимально близько до основи черепа. Тільки при дотриманні цієї умови можлива адекватна візуалізація вогнищ розмозження, які зазвичай локалізуються в передньобазальних відділах лобової та скроневої часткою.

Мал. 71.

Мал. 72.Схема переднебокового одностороннього розширеного доступу до скроневої та лобових частин головного мозку (за Ю. В. Зотову з співавт., 1996)

При налігії огагов розмозження в одній із висогних та обох лобових частках головного мозкузастосовується розроблений у Російському нейрохірургічному інституті ім. проф. А. Л. Поленова переднебічний доступ (рис. 72) (Р. Д. Касумов).

Хворий лежить на спині, голова повернута убік, протилежний від передбачуваних осередків розморожування. Розріз м'яких тканин починається на 2 см допереду від вушної раковини перпендикулярно до вилкової дуги в напрямку до точки перетину коронарного шва і скроневої лінії лобової кістки. Потім він триває межі волосистої частини лобової області із заходом за середню лінію на 5 – 6 див. Кістково-пластичний клапоть випилюють із 7 або 8 фрезевих отворів. Окістя розсікається в місцях накладання фрезевих отворів розрізом довжиною 2 - 3 см і відшаровується від кістки тільки на ширину отвору. Після накладання отвору ложечкою Фолькмана видаляються залишки lamina vitrea і проводиться акуратне відшаровування ТМО від внутрішньої поверхні кістки у напрямку майбутніх пропилів. Вводиться провідник для дротяної пилки. Просування провідника має бути делікатним, без значних зусиль. Іноді в місцях щільного збільшення ТМО до кістки відбувається її пошкодження та впровадження провідника у субдуральний простір. Як чинити в таких ситуаціях?

По-перше, не слід проводити багаторазові спроби повторного проведення провідника з цього отвору фрези. Можна спробувати провести провідник із протилежного отвору. Якщо й такий варіант безуспішний, можна накласти додатковий фрезевий отвір на середині відстані між попередніми двома отворами і з нього провести провідник. Можливе також і прокушування «доріжки», що з'єднує два отвори, кусачками Дальгрена.

Перед розпилюванням кістки між отворами фрезевими по лінії передбачуваного пропила проводиться розсічення окістя. Це дозволяє уникнути її «розмочування» пилкою і полегшує в подальшому зшивання.

Чи слід підпилювати кістку біля основи клаптя?Ми вважаємо це небажаним. Провідником у цій галузі можливе пошкодження a. meningea media або її гілок, що призводить до додаткової крововтрати. Краще кістку з двох сторін біля основи з обох фрезевих отворів підкусити кусачками Дальгрена. У такому разі основа кісткового клаптя досить легко надламується. Піднімаючи кістковий клапоть распатором, акуратно поділяють зрощення між ТМО та внутрішньою поверхнеюкістки. Якщо ж таких немає, то клапоть легко відвертається до основи на ніжці скроневого м'яза. Тверду мозкову оболонку слід розтинати паралельно до основи черепа, потім дугоподібно, відступаючи на 1 – 1,5 см від краю кістки у напрямку до сагітального синуса.

Встановивши наявність вогнища розморожування та значного пролабування мозкової тканини в кістковий дефект, вважаємо за доцільне зробити пункцію переднього або нижнього рогу бокового шлуночка. Ця маніпуляція дозволяє зменшити напругу мозку, його вибухання і створює більш сприятливі умови для подальшої хірургії на вогнищі розморожування. Однак не слід будь-що домагатися отримання ліквору зі шлуночка. Непоодинокі ситуації, коли ріг бокового шлуночка компремований і зміщений у протилежний бік. Багаторазові спроби його пункції лише посилюють ситуацію.

У такому разі слід негайно приступати до подовження огага розмозження мозку.

Оген важливо радикально видалити огаг розмозження мозку разом з перехідною зоною.Після часткового видалення вогнища розмороження внутрішньочерепна гіпертензія не тільки залишається, але й продовжує збільшуватися. Видалення проводиться спочатку шляхом субпіальної аспірації, потім – економною резекцією явно нежиттєздатних ділянок кори з ретельною коагуляцією та кліпуванням судин. Важливо під час операції визначити межі вогнища розмозження, що підлягає видаленню, тобто зони деструкції та перехідної зони. Зона деструкції – це детрит, і особливих складнощів тут немає. Детрит досить легко відмивається струменем рідини із гумової груші. Перехідна зона– це не відторгнута, але імбібована кров'ю мозкова речовина в'ялої консистенції, що легко видаляється аспіратором при розрідженні 0,6 – 0,8 атм. Підтримка такого розрідження дозволяє проводити диференційовану аспірацію. При цьому непошкоджена мозкова речовина аспірується значно складніше.

В даний час у нейрохірургії широко застосовується ультразвуковий аспіратор, який може використовуватися для мікрохірургічних операцій та дозволяє фрагментувати тканини в малому радіусі від наконечника без пошкодження. кровоносних судин.

У зоні пошкодження мозку – області вогнища розмозження, обробленої із застосуванням ультразвукового аспіратора, – наголошується надалі утворення ніжного гліального рубця над усією поверхнею ділянки пошкодження. У цій зоні відсутня запальна реакція. Мінімальний обсяг пошкодження мозкової речовини після резекції ультразвуковим аспіратором обумовлений здатністю інструменту диференціювати нормальну та пошкоджену тканину за структурою та вмістом води, що сприяє видаленню тільки пошкодженої тканини на кордоні зі «здоровою» без травмування останньої.

Використання ультразвукової аспірації в хірургії вогнищ розмозження мозку в даний час, безумовно, є кращим варіантом. Вітчизняна промисловість випускає сьогодні «Аспіратор ультразвуковий хірургічний УЗГ-М-21 М», який цілком відповідає вимогам сучасної нейрохірургії.

Після радикального видалення вогнища розмозження доцільно до області його ложа підвести припливно-відточний дренаж. За наявності показань можливе проведення розсічення серповидного відростка ( фал'ксотомія).

Абсолютні свідчення до фальксотомії:

- Дислокація півкулі під серпоподібний відросток;

- Аксіальна транстенторіальна дислокація;

– виражена внутрішньочерепна гіпертензія та пролапс мозку у трепанаційне вікно незалежно від наявності та локалізації вогнищ розмозження.

Відносні показання до фальксотомії:

- Вогнища розмозження в одній або обох лобових частках без дислокації головного мозку;

- Наявність контузійного вогнища скроневої частки з незначно вираженою скронево-тенторіальної дислокацією;

- Вітальні розлади, що розвиваються частіше при дифузному забиття головного мозку.

При виконанні фальксотомії сагітальний синус мобілізують біля основи поряд з півнячим гребенем, прошивають, перев'язують у двох місцях на відстані приблизно 1 см один від одного і перетинають. Потім проводиться розтин серповидного відростка. При цьому дуже важливо максимально щадити венозні судини, що сходять. Після ретельного гемостазу ТМО не ушивається, а виробляється її пластика консервованим алотрансплантатом. Операція закінчується декомпресією черепа. Кістковий клапоть консервують одним із прийнятих способів. Рана пошарово ушивається із залишенням на 1 добу. під шкірою активного дренажу.

Документальне відображення дій хірурга у протоколі операції.У протоколі оперативного втручання обов'язково повинні бути відображені:

- Вид оперативного доступу;

– стан кісток до втручання ними (розміри, форма перелому тощо. буд.);

- Розмір трепанаційного вікна;

- Стан твердої мозкової оболонки перед її розсіченням;

- Опис зовнішнього виглядукори головного мозку (звивини, борозни, їх колір);

- Джерело кровотечі, якщо такий встановлений;

- Приблизний обсяг віддаленої гематоми, гідроми;

- Стан мозку після евакуації згустків, видалення вогнища розмозження;

– чи зроблено ушивання твердої мозкової оболонки, спосіб її пластики;

- Причини, що викликали необхідність зовнішньої декомпресії;

- спосіб дренування шлуночкової системи мозку, якщо такий застосований;

- Метод зовнішнього дренування рани.

За механізмом впливу на череп і мозок розрізняють ударну травму, при якій механічні пошкодження локалізуються в місці застосування травмуючої сили, протиударну, коли пошкодження мозку локалізуються на відстані від прикладеної до черепа сили, та їх поєднання.

За видом ушкоджень ЧМТподіляють на закриту і відкриту, останню в свою чергу ділять на не проникає в порожнину черепа і проникає. До закритої ЧМТ відносять пошкодження черепа і мозку, що не супроводжуються ранами м'яких тканин та пошкодженням твердої мозкової оболонки. Такі ушкодження є найбільш стійкими до виникнення гнійної інфекції. До відкритої ЧМТ відносять ушкодження черепа та мозку, при яких є рани м'яких тканин голови. При таких пошкодженнях через наявність анастомозів між венозною та артеріальною системами можливий розвиток гнійної інфекції.

До проникаючої ЧМТвідносять пошкодження черепа та мозку, що супроводжуються пошкодженням твердої мозкової оболонки. У 40,3% хворих переломи основи черепа супроводжуються мікро- або макроліквореєю з носа (при пошкодженні передньої черепної ямки) або вуха (при переломі скроневої кістки). Виникаючі при цьому нориці є вхідними воротами і можуть стати причиною розвитку внутрішньочерепної гнійної інфекції.

Переломи черепа. Розрізняють переломи склепіння та переломи основи черепа. Переломи основи черепа найчастіше представлені у вигляді тріщин дна передньої (лобова, решітчаста, основна кістки), середньої ( скронева кістка, її луска та піраміда, основна кістка) або задньої (потилична кістка) черепної ямки.

Переломи склепіння черепаможуть бути у вигляді одиночних або множинних тріщин, оскольчатих (утиснених або незадавлених) переломів - ізольованих або множинних. Необхідно відзначити, що тяжкість стану потерпілого визначається не стільки характером переломів черепа, скільки тяжкості пошкодження мозку.

Розрізняють такі види ушкодження мозку.

Струс головного мозку. У кількісному обчисленні це є основний вид ЧМТ (до 70-75 %). Струс мозку виникає при відносно невеликій механічної травмиголови внаслідок прискорення, що надається мозку на момент нанесення травми. У патогенезі струс мозку багато неясностей і спірних положень. Залишається актуальною думка S. Scheidegger (1948): "Легше сказати, що не є струсом мозку, ніж дати визначення цього поняття".

При струсі мозку свіжихтравматичних макроструктурних змін у речовині мозку не виникає

Забій головного мозку. Під цим терміном в даний час розуміють осередок макроскопічного ушкодження речовини головного мозку, що виникає в момент отримання травми. Забиті місця по клінічному перебігуподіляють на забиття легкого, середнього та важкого ступеня.

Дифузне аксональне пошкодження головного мозкує особливим видом ЧМТ. Найчастіше такі ушкодження утворюються внаслідок ротаційних рухів головного мозку, які можуть виникнути як при ротаційній травмі (автотравма з обертальним прискоренням), так і при локальному впливі травми (удари по голові, падіння з висоти, удар ногою по підборідді). При цьому відбувається ротація рухоміших півкуль мозку при фіксованому його стовбурі. При локальній травмі, наприклад, при ударі ногою по підборідді, окремі шари мозку можуть зміщуватися по відношенню один до одного. Навіть незначне зміщення окремих шарів мозку може призвести до розриву нервових волокон та кровоносних судин, до асинапсії (порушення проведення нервових імпульсівна рівні синапсів).

Здавлення головного мозку. Розрізняють наростаюче та ненаростаюче здавлення. Здавлення головного мозку, що наростає, буває при внутрішньочерепних гематомах, ненаростаюче - спостерігається при тиску на мозок кістковими уламками при вдавлених переломах черепа. Такий підрозділ, проте, дуже умовно, оскільки під впливом вторинних факторів при тиску на мозок кісткових уламків виникає локальний, а потім і поширений набряк мозку, що призводить до наростаючого тиску на мозок, збільшення внутрішньочерепного, так і всередині мозкового тиску.
Для життя хворою найбільш небезпечні внутрішньочерепні гематоми.

Внутрішньочерепні травматичні гематомиза течією поділяють на гострі, підгострі та хронічні. До хронічних гематом відносять гематоми зі сформованою капсулою, що зазвичай відбувається до середини - кінця 3-ї педелі після травми. До утворення капсули гематоми вважаються гострими. До підгострих відносять гематоми, при яких капсула повністю не сформувалася, а її клінічні проявихарактеризуються стертою симптоматикою.

По локалізації внутрішньочерепні гематомиподіляють на епідуральні (кров накопичується між кістками черепа і твердою мозковою оболонкою), субдуральні (скупчення крові відбувається між мозком і твердою мозковою оболонкою) та внутрішньомозкові (кров скупчується в паренхімі мозку).

Розрізняють також множинні внутрішньочерепні гематоми, що протікають особливо тяжко.

Особливості шоку при поєднаній ЧМТ. Як правило, шок при ЧМТ розвивається на фоні масивної кровотечі. Зниження артеріального тиску нижче 70 мм рт.ст. призводить до ішемії головного мозку, що ускладнює відновлення його функцій. Порушення центральної та периферичної гемодинаміки призводять до наростання набряку мозку, його дислокації.

При поєднаній ЧМТ шокможе розвиватися і натомість несвідомого стану постраждалого (коми) і супроводжуватися брадикардією. Еректильна фаза шоку у таких хворих зазвичай триваліша. Артеріальний тиск, незважаючи на масивну крововтрату, може бути нормальним або навіть дещо підвищеним. Пульсовий тиск зменшується або (набагато рідше) незначно збільшується. При нормальному тиску систоли виявляють пульс слабкого наповнення.

Черепно-мозкова травма (ЧМТ)

Серед людей молодше 50 років травми голови призводять до смерті та інвалідності частіше, ніж будь-які інші неврологічні захворювання, незважаючи на те, що головний мозок захищений товстими кістками черепа.

Головний мозок може отримати пошкодження навіть за збереження цілісності кісток черепа. Багато травм його пов'язані з раптовим прискоренням, яке набуває череп слідом за поштовхом, викликаним сильним ударом по голові або раптовою зупинкою при зіткненні з нерухомим об'єктом, причому пошкодження мозку може бути як у точці впливу, так і на протилежному боці.

До ЧМТ відносять усі види травм, що супроводжуються загальномозковою та осередковою симптоматикою, що є ознаками ушкодження мозку, мозкових оболонок та черепномозкових нервів незалежно від порушення цілісності кісток черепа.

До загальномозкових симптомів відносяться:

• втрата свідомості;
• головний біль;
• запаморочення;
• амнезія;
• нудота та блювання;
• шум в вухах;
• тахі-, брадикардія;
• менінгеальні симптоми (ригідність потиличних м'язів - хворий не може дістати підборіддям грудей; Керніга - зігнута в тазостегновому та колінному суглобінога не розгинається у коліні; Брудинського – при нахилі голови мимоволі згинаються ноги);
• судомний синдром.

Осередкові симптоми:

• асиметрія особи (опущений кут рота, "парусит" щока);
• анізокорію;
• парези та паралічі;
• порушення мови, зору, слуху, ковтання та ін.

Види черепно-мозкової травми:

• закрита та відкрита (проникна та непроникна);
• з пошкодженням та без пошкодження кісток черепа:
  • - переломи склепіння черепа: вдавлені, дірчасті, оскольчасті, повні та неповні;
  • - перелом основи черепа;
  • - ушкодження лицьового черепа;
• з пошкодженням та без пошкодження структур мозку:
• - струс мозку;
• - забій мозку (різного ступеня тяжкості);
• - Здавлення мозку.

Усі види ЧМТ з тяжкості поділяються:

• на легені - струс головного мозку, забій мозку легкого ступеня;
• середнього ступеня тяжкості – забій мозку середнього ступеня, субарахноїдальний крововилив, переломи кісток черепа;
• важкі – перелом основи черепа, руйнування речовини мозку, здавлення мозку.

Однак на догоспітальному етапіспеціальні методи обстеження відсутні і легка ЧМТ може раптово перерости у важку, тому фельдшеру швидкої допомоги необхідно до будь-якої травми голови ставитися як до важкої.

Відкритою вважається травма, що супроводжується пошкодженням апоневрозу, що проникає – цілісності твердої мозкової оболонки.

Методи обстеження:

• рентгенографія у двох та більше проекціях;
• спинно-мозкова пункція;
• ВІДЛУННЯ-ЕГ;
• дослідження очного дна;
• профіль АТ;
• енцефалоангіографія.

Обов'язкові консультації невролога та окуліста.

Удар по голові тупим твердим предметом або удар головою об твердий предмет може супроводжуватися розмозженням шкіри, підшкірної клітковини, пошкодженням апоневрозу, переломом кісток черепа. Має значення кут травми. Прямі несильні забиті місця м'яких тканин голови закінчуються утворенням «шишки» - підшкірної гематоми. При дотичних ударах відбувається насильницьке усунення апоневрозу з ушкодженням пухкої подапоневротичної клітковини та утворенням у ній великої та плоскої гематоми. Переломи кісток при закритій травмі без деформації черепа виявляються лише рентгенологічно.

Долікарська допомога при пошкодженні м'яких тканин голови, поверхневих ранах: волосся навколо широко зістригається, рана промивається перекисом водню, фурациліном, краї її обробляють антисептиком і накладається суха стерильна («чепець») або давить («вуздечка») пов'язка. Не можна перевіряти глибину пошкодження пальцем чи зондом.

Постраждалі з великими травмами, підозрою на перелом кісток черепа, пошкодження апоневрозу, структур мозку транспортуються до стаціонару в положенні лежачи на боці.

Рани особи гояться первинно. Рани волосистої частини голови схильні до нагноєння.

Струс головного мозку.Травма викликає функціональні розлади мозку без морфологічного ушкодження. Виявляється, як правило, лише загальномозковими симптомами, тривалість та ступінь виразності яких залежить від тяжкості травми. Короткочасний спазм судин змінюється їх розширенням, що веде до набряку мозку та зростання внутрішньочерепного тиску.

Потерпілий короткочасно втрачає свідомість, можливо блювота. Після повернення свідомості трапляються провали пам'яті (ретроградна амнезія), тривало зберігаються біль голови, нудота, шум у вухах, запаморочення, асиметрія артеріального тиску при вимірі обох руках, субфебрилітет, порушення сну та інших.

Забій головного мозку.Цей вид травми відноситься до категорії важких і завжди супроводжується анатомічним (морфологічним) ушкодженням речовини мозку. Забиті місця можуть бути легкого (петехіальні крововиливи), середнього (просочування кров'ю) і важкого (руйнування речовини мозку) ступеня. У зв'язку з цим крім загальномозкових присутні осередкові симптоми, причому осередкові симптоми виявляються з моменту травми. Кількість і яскравість прояву осередкових симптомів залежать не стільки від ступеня руйнування тканини мозку, скільки від локалізації зони ураження (наприклад, руйнування зорових ядер викликає втрату зору, пошкодження ядер лицьового нерва- асиметрію особи і т.д.). Забиті «німих» відділів мозку ( лобних часток) осередкової симптоматики не дають, проте в подальшому проявляються зниженням інтелекту. Забій часто поєднується з крововиливами різної локалізації, гематомами та супроводжується осередковим або загальним травматичним набряком мозку. Забиті зони розріджуються та розсмоктуються, утворюючи кісти чи рубці.

Здавлення мозку.Травматичне здавлення головного мозку зустрічається при вдавлених переломах, пошкодження судин мозку та судин мозкових оболонок навіть без пошкодження кісток. Найчастіше ушкоджуються середня мозкова артеріяабо венозні синуси, утворені твердою мозковою оболонкою у місцях її неповного прилягання до кісток черепа. У зв'язку з цим розрізняють епідуральні та субдуральні гематоми. Ушкодження мозкових оболонок може супроводжуватися ушкодженням прилеглих ділянок мозку. Зустрічаються внутрішньомозкові гематоми.

Класична картина здавлення мозку гематомою в перший момент нагадує клініку струсу головного мозку, проте через деякий час після покращення стану, званого світлим проміжком, стан постраждалого починає швидко погіршуватися. З'являються і наростають загальномозкові та осередкові симптоми (анізокарія, мідріаз на боці здавлення, асистрія обличчя, оскала, девіація язика, парези, паралічі тощо), і хворий впадає в кому. Виразність та тривалість поліпшення стану, так званого світлого проміжку, залежать від локалізації та швидкості наростання гематоми. При втиснутих переломах світлий проміжок відсутній. Вогнищеві симптоми яскравіше виражені при епідуральній локалізації гематоми. Кров при люмбальній пункції виявляється при субдуральній локалізації та внутрішньомозкових гематомах, що сполучаються зі шлуночками мозку.

Без надання своєчасної допомоги настає смерть від вклинення головного мозку у великий потиличний отвір.

Перелом основи черепа.Перелом основи черепа виникає внаслідок непрямої травми. Лінія перелому може починатися на склепінні черепа і переходити на основу.

Потерпілий зазвичай непритомний з порушенням дихання та гемодинаміки, вираженість яких залежить від тяжкості травми. Є симптоми забиття або здавлення головного мозку. Травма часто супроводжується кровотечею з носа (ушкодження решітчастої кістки), вух та закінченням ліквору (ушкодження твердої мозкової оболонки). У перші години ліквор поєднується з кров'ю. Щоб визначити наявність ліквору у крові, необхідно змочити кривавою рідиною марлю. За наявності ліквору на марлі навколо кривавої плями утворюється світле кільце (обідок). Закінчення речовини мозку зустрічається дуже рідко. Є ознаки парезу та паралічів черепно-мозкових нервів, що виходять в ділянці основи черепа. Зазвичай наступної доби з'являються синці навколо очей - «симптом окулярів», у ділянці соскоподібних відростків (травма задньої черепної ямки), під слизової глотки.

Прогноз поганий, особливо при переломах середньої черепної ямки, тому що тут хірургічне втручання майже неможливе, а шанси проникнення інфекції в порожнину черепа дуже великі.

У чистому вигляді забій та здавлення мозку, пошкодження мозкових оболонок зустрічаються рідко.

У диференціальній діагностиці важливо враховувати таке:

• струс головного мозку проявляється лише загальномозковими симптомами;
• при забитому мозку (руйнуванні речовини мозку) осередкові симптоми з'являються відразу після травми;
• внутрішньочерепної гематоми властива наявність світлого проміжку - періоду між відновленням свідомості відразу після травми та повторною його втратою;
• при епідуральній гематомі світлий проміжок короткий і спинномозкової рідини крові не буде. Не буде крові і при гематомі всередині тканини мозку, якщо вона не повідомляється із шлуночками мозку;
• субдуральна гематома має більш тривалий світлий проміжок і в лікворі буде кров, так як субдуральний простір повідомляється з простором підболочкового спинного мозку.

Необхідно також пам'ятати, що пошкодження мозку та гематома можуть локалізуватися на протилежному боці травми.

Невідкладна допомогаза різних видів ЧМТ. При струсі головного мозку:

• обробити та перев'язати рану;
• при надмірному збудженні: внутрішньовенно 2-Лмл 0,5% розчину діазепаму на 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 20 мл 40% глюкози;
• обов'язкова госпіталізація до стаціонару (хірургічне чи неврологічне відділення).

При ударах та здавленні головного мозку:

• стабілізація шийного відділу хребта – комір Шанцю до уточнення характеру травми;
• відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів (потрійний прийом Сафара, видалення слизу, мокротиння, сторонніх предметів із ротової порожнини, постановка повітроводу);
• інгаляція кисню - почати зі 100%-ного, потім поступово знижувати концентрацію до 40%-ного;
• при наявності апное, гіпопное, наростаючому ціанозі - переведення хворого на ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції (ЧД - 16-20 за хвилину, дихальний об'єм - 600-800 мл);
• госпіталізація до стаціонару, що має нейрохірургічну службу; при порушенні функції дихання та серцевої діяльності – госпіталізація до реанімаційного відділення;
• під час транспортування вжити всіх заходів для профілактики заходження мови, затікання крові в дихальні шляхи. Слід пам'ятати, що непритомність, зупинка серцевої та дихальної діяльності можуть наступити у будь-який момент транспортування.

Забиті місця і здавлення мозку можуть супроводжуватися судомами, гіпертензійним і больовим синдромами.

При збудженні та судомах:

Внутрішньовенне введення 2-4 мл 0,5%-ного розчину діазепаму (10-20 мг-0,2 мг/кг) зі швидкістю 2-5 мг/хв на 10 мл 0,9%-ного розчину натрію хлориду або 20 мл 5% глюкози (якщо напади не припиняються, через 15 хв повторюється внутрішньовенне введення діазепаму в тій же дозі).

При наявності ознак гіпертензійного синдрому :

• внутрішньовенне введення 2-Амл 1%-ного розчину фуросеміду (при декомпенсованій крововтраті, поєднаній травмі фуросемід не вводити);
• внутрішньовенне введення 30-90 мг преднізолону або 4-12 мг дексаметазону;
• ШВЛ у режимі гіпервентиляції (ЧД 16-20 за хвилину, дихальний об'єм - 600-800 мл).

При больовому синдромі:

Внутрішньовенне введення 2 мл 50%-ного розчину метамізолу або 50-100 мг трамадолу (1-2 мл 5%-ного розчину), або струменеве або внутрішньом'язове введення 10-30 мг кеторолаку на 10 мл 0,9%-ного розчину натрію хлориду .

Принципи лікування постраждалих із ЧМТ.У стаціонарі постраждалих з тяжкою ЧМТ госпіталізують у реанімацію, якщо вони потребують ШВЛ, або нейро-хірургічне відділення. Виконуються необхідні діагностичні процедури, пацієнти оглядаються неврологом, нейроокулістом. За відсутності показань до операції (гематоми, вдавлені переломи) призначається медикаментозна терапія, спрямована на декомпресію головного мозку (сечогінна, сірчанокисла магнезія, 40% глюкоза), поліпшення його кровопостачання та захист від гіпоксії; при збудженні – седативні препарати.

Ускладнення відкритої ЧМТ: енцефаліт, менінгіт, абсцеси мозку, травматична гідроцефалія (порушення відтоку ліквору), травматична епілепсія.

Під травмою головирозуміють пошкодження черепа та внутрішньочерепного вмісту (головного мозку, мозкових оболонок, судин, черепних нервів) механічною енергією.

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) відноситься до найпоширеніших видів ушкоджень та у мирний час, становлячи близько 40% усіх видів травм. ЧМТ відноситься до категорії тяжких ушкоджень людського організму, що супроводжуються високою летальністю: від 5 до 70% У воєнний часчастота поранень черепа та головного мозку постійно зростає: Велика Вітчизняна війна- 11,9%; В'єтнам – 15,7%; Афганістан – 14,4%; Чечня – 22,7%.

Механізм травми

прямий та непрямий.

Патогенез.

У патогенезі ЧМТ особливе значення надається двом основним чинникам механічного характера: 1) тимчасовим змінам черепа на кшталт загальної чи локальної його деформації з виникненням у ряді випадків перелому черепа; 2) зміщення мозку в порожнині черепа (по відношенню до внутрішніх стінок порожнини та внутрішньочерепних) фіброзним перегородкам) - лінійному та ротаційному зміщенню, зміні швидкості в лінійному напрямку, лінійному прискоренню та уповільненню.

Види та класифікація пошкоджень черепа.

Ушкодження черепа та головного мозку поділяються на закриті і відкриті (поранення) . Розрізняють вогнепальні і невогнепальні поранення. До закритої ЧМТ належать ушкодження, за яких відсутні порушення цілості покриву голови. Відкритою називається ЧМТ із наявністю рани м'яких тканин черепа (апоневрозу), а також перелом основи черепа, що супроводжується кровотечею або ліквореєю з вуха чи носа. При цілості твердої мозкової оболонки відкриті черепно-мозкові поранення відносять до непроникним , а при порушенні її цілісності – до проникаючим .

Класифікація.

1. I. Закритих травм голови:Струс головного мозку; 2. Забій головного мозку: - Легкого ступеня; - Середнього ступеня тяжкості; - тяжкого ступеня. 3. Здавлення головного мозку на тлі забиття і без забиття: - гематомою: гострою, підгострою, хронічною (епідуральної, субдуральної, внутрішньомозкової, внутрішньошлуночкової); - Гідромий; - кістковими уламками; - Набряк-набухання; - Пневмоцефалія. 4. Стан підболочкових просторів: - Субарахноїдальний крововилив; - Лікворний тиск: нормотензія, гіпотензія, гіпертензія. 5. Стан черепа: - Без пошкодження кісток; - Вид і локалізація перелому. 6. Стан покривів черепа: - Забиті місця; - садна. 7. Супутні ушкодження та захворювання. 8. За своєю тяжкістю закрита черепно-мозкова травма ділиться на три ступені: - легку (струс і забій головного мозку легкого ступеня), середнього ступеня тяжкості (забитий мозку середнього ступеня тяжкості) та важку (забитий головного мозку тяжкого ступеня зі стисненням).
2. II . Вогнепальних пораненьчерепа та головного мозку: На вигляд снаряда, що ранить: — кульові, — осколкові. 2. За характером поранення: - М'яких тканин, - Непроникні з пошкодженням кістки, - Проникають. 3. За типом ранового каналу: - сліпі, - дотичні, - наскрізні, - рикошетні. 4. По локалізації: - скроневої, - потиличної, інших областей. 5. На вигляд перелому кісток черепа: - лінійний, - вдавлений, - роздроблений, - дірчастий, - оскольчатий. 6. За кількістю поранень: одиночні, множинні. 7. За впливом комбінацій різних факторів: - Механічного, - Променевого, - Термічного, - Хімічного. 8. За характером ушкодження мозку: - струс, - забій, - розмозження, - здавлення. 9. За тяжкістю поранення: - Легке, - середньої тяжкості, - Тяжке. 10. За тяжкістю стану пораненого: - задовільний, - середньої тяжкості, - тяжкий, - термінальний. 11. Сліпі поранення: прості, радіальні, сегментарні, діаметральні, рикошетуючі, тангенціальні. 12. Наскрізні поранення: сегментарні, діаметральні, тангенціальні.

Протягом ЧМТ прийнято виділяти такі періоди:

1) гострий період - від моменту травми до стабілізації на різному рівні порушених внаслідок травми функцій (від 2 до 10 тижнів залежно від клінічної формита тяжкості ЧМТ);

2) проміжний період - від моменту стабілізації функцій до їх повного або часткового відновлення або стійкої компенсації (при легкій ЧМТ - до двох місяців, при середньотяжкій - до чотирьох місяців, при важкій - до шести місяців);

3) віддалений період - клінічне одужання або максимально можливе відновленняпорушених функцій або виникнення та (або) прогресування нових, викликаних ЧМТ патологічних станів (до двох років і більше). Розгорнутий діагноз, що включає всі елементи зазначеної класифікації, може бути поставлений лише у спеціалізованому шпиталі.

клінічна картинаушкоджень черепа і мозку складається із загальномозкових та локальних (вогнищевих) неврологічних симптомів. До загальномозкових відносяться головний біль, нудота, блювота, запаморочення та ін.

Клініка закритої ЧМТ.

1. Закрита травмамозку, що супроводжується симптомами струсу головного мозку - це функціонально оборотна форма травми мозку. Характеризується короткочасною втратою свідомості від кількох секунд до кількох хвилин, ретро- та антероградною амнезією, блюванням, головним болем, запамороченням та ін вегетативними порушеннями. У неврологічному статусі відзначається, як правило, лише загальномозкова неврологічна симптоматика. Пошкодження кісток черепа відсутні, тиск ліквору та його склад без відхилень від норми. Стан хворих, як правило, покращується протягом першого чи другого тижня.
2. Закрита травма мозку, що супроводжується симптомами забиття мозку (ступеня - легка, середня, важка). Забій головного мозку легкого ступеня характеризується вимкненням свідомості від кількох хвилин до однієї години. Потім відзначається головний біль, запаморочення, нудота, блювання, ретро- та антероградна амнезії. Життєво важливі функції зазвичай не порушені, можливе помірне почастішання пульсу, дихання, підйом артеріального тиску. Вогнищеві симптоми слабо виражені (ністагм, пірамідна недостатність) і зникають через 2-3 тижні. На відміну від струсу мозку можливі субарахноїдальні крововиливи та переломи кісток черепа. Забій головного мозку середнього ступеня характеризується вимиканням свідомості після травми тривалістю від кількох хвилин до кількох годин. Виражені ретроградна та антероградна амнезії та інші загальномозкові симптоми. Скарги на сильний головний біль, багаторазове блювання, можливі минущі порушення вітальних функцій у вигляді брадикардії, тахікардії). Виразно проявляється гніздова симптоматика, що визначається локалізацією забиття мозку – геміпарез, мовні порушення, зорові розлади та ін. На краніограм часто виявляється перелом кісток черепа. Забій головного мозку важкого ступеня супроводжується вимкненням свідомості від кількох годин до кількох тижнів. Спостерігаються тяжкі порушенняжиттєво важливих функцій: брадикардія або тахікардія, нерідко з аритмією, артеріальна гіпертензія, розлад дихання. У неврологічному статусі на перший план виступають стовбурові симптоми: плаваючі рухи очних яблук, парез акомодації, тонічний ністагм, порушення ковтання, децеребраційна ригідність (генералізовані або фокальні судомні напади). Як правило, забій мозку супроводжується переломами кісток склепіння або основи черепа, масивними субарахноїдальними крововиливами.
3. Закрита травма мозку, що супроводжується симптомами здавлення головного мозку, що наростає (На тлі забитих місць або без ударів головного мозку). Синдром компресії головного мозку характеризується небезпечним для життя наростанням через різні проміжки часу після травми (т.зв. «світлим періодом») загальномозкових, осередкових та стовбурових симптомів. Залежно від фону (струс, забій мозку), на якому розвивається травматичне здавлення мозку, латентний період може бути вираженим, стертим або взагалі відсутнім. Клінічно при цьому з'являється розширення зіниці на боці здавлення, а геміплегія на протилежному боці. Характерна поява брадикардії.

Клініка поранення мозку.

На пропозицію Є.І. Смирнова (1946) прийнято ділити течію патологічних процесіву разі поранення головного мозку на п'ять періодів.

Їх називають періодами травматичної хвороби головного мозку:

- Початковий період - «Хаотичний» за Н.М. Бурденко, тривалістю близько трьох діб. Характеризується переважанням загальномозкових симптомів над локальними, порушенням свідомості, дихання, серцево-судинної діяльності, акта ковтання;

II – період ранніх реакцій та ускладнень – (інфекції та дисциркуляції), тривалістю до трьох тижнів – 1 місяця характеризується наростанням набряку-набухання головного мозку, його випинанням (доброякісний пролапс). Поранені приходять до тями, виявляється осередкова симптоматика, перебіг ускладнюється розвитком менінгіту, менінгоенцефаліту, нагноєнням ранового каналу. Внаслідок розвитку інфекції виникають злоякісні протрузії (вторинні пролапси);

III – період ліквідації ранніх ускладнень і тенденція до обмеження інфекційного вогнища починається на 2-й місяць після поранення і триває приблизно 3-4 місяці (залежить від тяжкості поранення). При гладкому перебігу рана гоїться і настає одужання.

I V – період пізніх ускладнень , Починається на 3-4 місяці після поранення і триває 2-3 роки, характеризується формуванням пізніх абсцесів головного мозку, спалахами менінгіту, менінгоенцефаліту;

V – період віддалених наслідків , пов'язаний з наявністю оболонково-мозкового рубця Може тривати довгі рокипісля поранення.

Діагностика ЧМТ:

1. Виявлення анамнезу травми.

2. Клінічна оцінка тяжкості стану.

3. Стан вітальних функцій.

4. Стан шкірних покривів- Колір, вологість, синці, наявність пошкоджень м'яких тканин.

5. Дослідження внутрішніх органів, кісткової системи, супутні захворювання.

6. Неврологічне обстеження: стан черепної іннервації, рефлекторно-рухової сфери, наявність чутливих та координаторних розладів, стан вегетативної нервової системи.

7. Оболонкові симптоми: ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга - Брудзинського.

8. Ехоенцефалоскопія.

9. Рентгенографія черепа у двох проекціях.

10. Комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія черепа.

11. Офтальмологічне дослідження стану очного дна.

12. Люмбальна пункція- В гострому періоді показана практично всім постраждалим з ЧМТ (за винятком хворих з ознаками здавлення головного мозку) з вимірюванням лікворного тиску та виведенням не більше 2-3 мл ліквору з подальшим лабораторним дослідженням.

Надання допомоги на етапах медичної евакуації.

Перша допомога

зводиться до накладення асептичної пов'язки на рану, дбайливому виносі поранених. Поранені, які перебувають у несвідомому стані, виносяться на боці (з метою профілактики аспірації блювотних мас), їм необхідно розстебнути комір, послабити пояс. При западінні язика та ознаках асфіксії ввести повітропровід (S-подібну трубку, дихальну трубкуТД-1). Наркотики не вводити (пригнічення дихання).

Долікарська допомога

- Підбинтування пов'язки, вентиляція легень за допомогою дихального апарату ДП-10, ДП-11, інгаляція кисню апаратом КІ-4, підтримка серцево-судинної та дихальної діяльності (внутрішньом'язове введення 2 мл кордіаміну, 1 мл кофеїну). Евакуація пораненого насамперед на ношах.

Перша лікарська допомога

– боротьба з асфіксією, проведення штучної вентиляції легень апаратом ДП-9, ДП-10, інгаляції кисню апаратом КІ-4, підтримка серцево-судинної та дихальної діяльності (введення 2 мл кордіаміну, 1 мл кофеїну, 1 мл 5% ефедрину).

При необхідності виправляють пов'язку, вводять профілактичну дозу антибіотиків (500 000 ОД стрептоміцину, 500 000 ОД пеніциліну), здійснюють серопрофілактику правця. підшкірним введенням 0,5 мл правцевого анатоксину.

У перев'язувальну МПП направляють поранених в череп з кровотечею, що продовжується, з ран м'яких тканин для здійснення гемостазу давить пов'язкою, накладенням затиску на кровоточиву судину. Поранених на цьому етапі не затримують, евакуюють в першу чергу з внутрішньочерепною кровотечею і ліквореєю, що продовжується, у другу чергу поранених у м'які тканиничерепа. Перед транспортуванням за показаннями вводять серцево-судинні та дихальні засоби, повітропровід.

Транспортувати поранених у череп необхідно в положенні лежачи і краще відразу на етап ШМД, минаючи проміжні етапи медичної евакуації.

Кваліфікована медична допомога .

На особливу увагу заслуговують поранені, які в результаті медичного сортування підлягають оперативному лікуваннюна цьому етапі за життєвими показаннями (відмова від операцій може призвести до смертельного результату).

Невідкладні хірургічні втручання виконуються при наступних пораненнях та травмах: поранення та травми голови та шиї, що супроводжуються: асфіксією (інтубація трахеї або трахеостомія); - Зовнішньою кровотечею (зупинка зовнішньої кровотечі перев'язкою судин покривних тканин або тугою тампонадою рани); - трепанація черепа та ПХО рани головного мозку на етапі надання кваліфікованої допомоги не проводяться (в т.ч. і при здавленні головного мозку).

Сортування поранених у череп на ОМедБ та ОМО при масовому надходженні нерідко доведеться проводити без зняття пов'язки.

Визначення транспортабельності проводиться на підставі оцінки загального стану, збереження реакції зіниць та корнеальних рефлексів, стану пульсу, дихання, пов'язки та ін.

Під час евакуації передбачити: - поранених з пошкодженням м'яких тканин черепа без осередкових неврологічних симптомів – у ГЛР; - Поранених зі струсом головного мозку - у ВПНГ. Всі інші поранені з відкритими ушкодженнямичерепа прямують до спеціалізованого нейрохірургічного госпіталю.

Спеціалізована допомога .

У шпиталі проводиться вичерпна спеціалізована хірургічна допомогапораненим, які не отримали кваліфікованої хірургічної допомоги.

1. Запитання для самоконтролю.
2. Механізм черепно-мозкової травми.
3. Класифікація вогнепальних травм черепа та головного мозку.
4. Класифікація невогнепальних травм черепа та головного мозку.
5. Клінічна картина струсу головного мозку.
6. Клінічна картина забиття головного мозку.
7. Клінічна картина здавлення мозку.
8. Діагностика бойової травми черепа та головного мозку.
9. Об'єм медичної допомоги на етапах медичної евакуації.
10. Можливі ускладнення при черепно-мозковій травмі та їх профілактика.

До закритої черепно-мозкової травми відносяться струс головного мозку, забій головного мозку та його здавлення. Такий їх поділ є умовним, часто спостерігається їх комбінація. травматична хворобаголовного мозку.
Причиною закритої черепномозкової травми є пряма травма (удар по голові важким предметом, падіння на голову).

Струс головного мозку.Найбільш поширена патологія з усіх травм черепа. Як правило, при струсі головного мозку пошкоджень кісток черепа не спостерігається. Вплив короткого і сильного удару надає руху головний мозок і рідку складову частину (ліквор, кров). Морфологічно при цьому спостерігаються дуже незначні зміни: короткочасний спазм судин з подальшим розширенням, венозний застій, набряк мозку і оболонок, точкові крововиливи. Тривалість цих змін 1-2 тижні.
Клінічна картина. Провідними симптомами при струсі головного мозку є непритомність від кількох хвилин до кількох годин і ретроградна амнезія (хворий не пам'ятає, що з ним сталося). Може виникнути блювота. Відзначається збліднення шкірних покривів обличчя, рідше – гіперемія. Дихання поверхневе. При легкій мірі струсу головного мозку пульс частішає (тахікардія), при тяжкій, навпаки, уповільнюється (брадикардія). Можуть спостерігатися рівномірне звуження або розширення зіниць, легка згладженість носогубної складки. Надалі з'являються головний біль, запаморочення, шум у вухах, тяжкість у голові, ломота в очах, що посилюються при їх русі та яскравому освітленні (симптом Манна-Гуревича). При спинномозковій пункції лік-злодій зазвичай, без патологічних змін, але тиск його може бути підвищено. Через кілька днів після травми розвиваються безсоння, дратівливість, пітливість, загальна слабкість, розбіжна косоокість при читанні (симптом Седону).
Залежно від тяжкості ушкодження за класифікацією ПТІ виділяють три ступеня струсу головного мозку: легку ( короткочасна втратасвідомості без ретроградної амнезії), середньої тяжкості (з ретроградною амнезією, але без загальних або осередкових черепномозкових розладів) та тяжку (зі значними мозковими розладами).
Лікування. В основі лікування лежить суворий постільний режим. При струсіголовного мозку легкого ступеня його призначають на 1-2 тижні, при середній тяжкості - на 2-3 тижні, при тяжкій - на 3-4 тижні. Широке застосування знайшли нейроплегічні, антигістамінні та вітамінні препарати. При підвищенні черепномозкового тиску внутрішньовенно вводять 40-60 мл 40% розчину глюкози, 10-20 мл 10% розчину хлориду натрію, 5-10 мл 40% розчину уротропіну, внутрішньом'язово -10 мл 20% розчину сірчанокислої магнезії, призначають сечі. Показана дієта без солі з обмеженням рідини.
При явищах набряку мозку додатково вводять внутрішньовенно 5-10 мл 2%. розчину гексонія, 1-2 мл 2% розчину димедролу, 50-100 мг кортизону або гідрокортизону. При зниженні внутрішньочерепного тиску підшкірно або внутрішньовенно вводять фізіологічний розчинабо дистильовану воду.
Забій головного мозку. Забій відрізняється більш тяжкою клінічною картиною порівняно зі струсом головного мозку. Морфологічно в мозковій тканині відзначаються осередки руйнування мозкової речовини (розрив, розм'якшення, розмозження, крововилив і т. д.). Постраждала ділянка частіше розташовується в корі, підкірковому шарі та мозкових оболонках. Особливо небезпечні забиті місця та крововиливи в стовбурі мозку, мозочка, мозкових шлуночків.
Клінічна картина нагадує важкий струс головного мозку: втрата свідомості відбувається більш тривалий час, змінюючись загальмованістю на кілька днів і навіть тижнів. Ретроградна амнезія більш виражена. Підвищується температура, відзначаються нейтрофільний лейкоцитоз, постійна домішка крові у лікворі.
При ударі головного мозку переважає локальна центральна симптоматика: паралічі та парези черепномозкових нервів та кінцівок, геміплегія, патологічні рефлекси.
Лікування проводять за такою ж схемою, як і при струсі головного мозку, але враховують стан внутрішніх органів, що залежать від стовбурових розладів. При порушеннях дихання відсмоктують слиз із трахеї та бронхів через інтубовану гортань і одночасно дають кисень. Хворому вводять лобелін і цититон. При наростанні цих явищ накладають трахеостому і налагоджують кероване дихання. Для нормалізації кровообігу застосовують серцево-судинні засоби (кофеїн, кордіамін та ін).
Здавлення мозку. Відзначається важчий перебіг. Патологоанатомічні зміни зводяться до поступового збільшення стискання мозку за рахунок його набряку та наростаючої гематоми (розрив судини). По локалізації гематоми ділять на: субдуральні (під тверду мозкову оболонку), епідуральні (над твердою мозковою оболонкою), субарахноїдальні (під м'яку мозкову оболонку) та внутрішньоцеребральні (в речовину мозку).
Клінічна картина. При здавленні головного мозку, особливо за рахунок гематоми, спостерігається так званий світлий проміжок від кількох хвилин до кількох годин із подальшою втратою свідомості. З'являється брадикардія до 40-50 ударів за хвилину. Зіниці спочатку звужені, потім розширюються. Виникає блювання, порушується акт ковтання. У світлий проміжок часу спостерігаються виражений головний біль та запаморочення.
При диференціальній діагностиці між різними ви-. Дами гематом велике значення мають клініка та показники спинномозкової пункції. При епідуральній гематомі непритомність настає досить швидко, лікворний тиск збільшено. При субдуральному гематомі світлий проміжок більш тривалий, у лікворі кров. При субарахноїдальній гематомі світлий проміжок може тривати до кількох діб, втрата свідомості може взагалі не наступити. У лікворі велика домішка крові.
У міру наростання загальномозкових симптомів яскравіше проявляється осередкова симптоматологія здавлення та дислокації мозку: парези та паралічі черепномозкових нервів на боці крововиливу (анізокорія, птоз верхньої повіки, звуження з подальшим розширенням зіниці, косоокість), парези та паралічі мускулатури кінцівок (монолегія з патологічними рефлексами, епілептиформні судоми) – на протилежному боці.
Лікування переважно оперативне. Сутність операції полягає у трепанації черепа, випорожненні гематоми та зупинці кровотечі (декомпресивна трепанація черепа). Якщо немає значного пошкодження мозкової речовини та зроблено надійна зупинкакровотечі, дефект у кістках черепа закривають за допомогою кісткової стулки, що збереглася. Якщо неможливо зробити первинну пластику кісткового дефекту, її здійснюють за кілька місяців.
Переломи склепіння черепа. Механізм – пряма травма. За характером перелом склепіння черепа може бути у вигляді тріщини, ос-кольчастого перелому та дефектів кісткової тканини. Останній вид переломів спостерігається переважно при вогнепальних пораненнях.
Переломи можуть бути повними, тобто поширюватися на всю товщину кістки і неповними, коли ламаються тільки зовнішня або внутрішня пластинки склепіння черепа. При оскольчатих переломах, а також переломі внутрішньої пластинки ушкоджуються мозкові оболонки та мозкова речовина. Така ж картина може бути при відкритих переломах.
Клінічна картина. Спостерігаються загальномозкові симптоми, пов'язані зі струсом і набряком мозку, і осередкові симптоми, спричинені пошкодженням тих чи інших відділів ділянок мозку, які можуть наростати.
Лікування. При закритих переломах черепа та відсутності внутрішньочерепної кровотечі лікування проводять за такою самою схемою, що і при закритій черепномозковій травмі. При внутрішньочерепній кровотечі, осколкових та відкритих переломах показано оперативне втручання. В основі операції лежать принцип видалення вдавлених кісткових уламків та зупинка кровотечі.
Переломи основи черепа. Механізм травми - падіння з висоти на голову чи ноги. При цьому відбувається пошкодження кісток основи черепа (основна та скронева кістки).
Клінічна картина. При діагностиці основну роль грають анамнестичні дані, локалізація синців і кровотеч. При пошкодженні передньої черепної ямки з'являються синці в області повік і навколо очей-«симптом окулярів» (рис. 124), а також носові кровотечі, при пошкодженні середньої та задньої черепних ямок - синці в області зіва і кровотеча з вух. При пошкодженні задньої черепної ямки - синці в ділянці соскоподібних відростків. Іноді спостерігається закінчення ліквору з носа та вух. При переломі основи черепа часто ушкоджуються черепномозкові нерви: лицьовий, відвідний та окоруховий. За рахунок подразнення мозкових оболонок виникають явища менінгізму (ригідність потиличних м'язів).
Лікування проводять за тим самим принципом, що і лікування струсу головного мозку. Спинномозкова пункціяз випуском ліквору знижує внутрішньочерепний тиск, що призводить до зменшення головного болю та запаморочення. З метою профілактики інфекції призначають антибіотики. При кровотечі не рекомендується промивати слуховий прохіді ніс через можливість занесення інфекції. Тампонаду носа виробляють тільки іри сильної кровотечі.