Що таке атопічний марш? Суть поняття - атопія, опис атопічного маршу, емоленти при захворюванні, лікування дітей, дорослих та свійських тварин. Терапія захворювання у дітей

Загальні закономірності вікової динаміки алергічних хвороб

Алергічні захворювання, як і всі хронічні хвороби, з віком змінюють клінічну картину, ступінь тяжкості. Крім того, змінюється спектр алергенів та інших факторів, що провокують загострення.

Для кожної групи захворювань мають місце особливості вікової динаміки. Також є загальні закономірності вікової динаміки алергічних захворювань.

Мабуть, основним законом вікової динаміки є неможливість повного зникнення алергічних хвороб із віком.

Колишніх алергіків не буває. Це частково пояснюється тим, що схильність до атопії обумовлена ​​в тому числі спадковими причинами, які за визначенням непереборні.

Хоча конкретні механізми схильності до атопії до кінця не відомі, на сьогоднішній день є дані щодо генетичної обумовленості різних ланок алергічного процесу, при поєднанні яких на тлі впливу зовнішнього середовищавиникає алергічне захворювання (3).

Іншою важливою загальною тенденцієювікової динаміки є схильність до розширення спектра сенсибілізації, тобто переліку алергенів, що спричиняють загострення алергічних захворювань. Цьому сприяє розвиток між респіраторними та харчовими алергенами.

Наприклад, перехресна алергічна реакція між алергенами пилку берези та яблук.

Також загострення алергії може викликати наявність загальних антигенних детермінантів. різних групінгаляційних та харчових алергенів рослинного походження(наприклад, профіліни, мінорний алерген пилку берези bet v 6 і гомологічний білок у пилку тимофіївки та цілій низці фруктів).

Однак сама по собі схильність до розвитку атопії може стати причиною набуття сенсибілізації до нових алергенів незалежно від феномену. перехресної алергії (1, 3).

Крім того, слід зазначити неминуче прогресування ряду алергічних захворювань, приєднання незворотних ускладнень, підвищення ризику тяжких алергічних реакцій та загрозливих для життястанів.

Нижче буде описано прогресування та підвищення ступеня тяжкості перебігу окремо для кожної групи алергічних захворювань.

Алергічний риніт

Для цілорічного алергічного риніту, як і для всіх справжніх алергічних захворювань характерний ризик розширення спектра сенсибілізації, приєднання на тлі наявної до домашнього пилу сенсибілізації до алергенів.

При тривалому перебігу персистуючого цілорічного алергічного риніту у дітей виникає порушення розвитку лицьового черепа:

  • неправильний прикус,
  • дугоподібне небо,
  • сплощення великих корінних зубів (молярів) (1).

Мабуть, найяскравішим проявом негативної вікової динаміки алергічного риніту є приєднання.

За статистикою це захворювання розвивається у 10 - 40% пацієнтів з алергічним ринітом (1,7).

Поліноз

Для пилкового алергічного ринокон'юнктивіту, як найчастішого прояву, характерна варіабельність течії залежно від року, погоди, що переважає в сезон палінації причинних рослин, вмісту пилку в повітрі.

При переважанні дощової холодної погоди у певний рік прояви полінозу можуть бути менш виражені, ніж у попередні роки або зовсім відсутні. Це змушує пацієнтів помилково вважати, що настав самовилікування від захворювання.

Однак у наступні роки з переважанням сонячної погоди симптоми рецидивують з новою силою (3).

Слід пам'ятати, що візит до лікаря при полінозі не варто відкладати навіть при позитивній динаміці на протязі захворювання, оскільки для пилкової алергії найбільш характерне розширення спектра сенсибілізації з подовженням сезону загострення.

Причина цього - швидкий розвиток перехресної алергії до загальних для різних груп вітрозапильних рослин антигенних детермінантів (1, 8).

Як і для цілорічного алергічного риніту, для полінозу характерне приєднання пилкової бронхіальної астми (3).

Бронхіальна астма

Якщо у дитини бронхіальна астма – це не означає, що хвороба назавжди. Часто до дорослого віку захворювання зникає

Вікові особливості формування алергічних захворювань. Атопічний марш.

У всі періоди життя, навіть у момент передіснування, на організм дитини впливають різні факториризику розвитку алергії:

Несприятливий стан здоров'я батьків перед зачаттям,

Обтяжена спадковість.

Несприятливий перебіг вагітності та пологів,

Вплив харчових, інфекційних антигенів та АГ довкілля.

Процес сенсибілізації розвивається еволюційно, починаючи з внутрішньоутробного етапуколи закладається потенційна сенсибілізація. А після народження має місце прогресуюче розширення її «плацдарму» у вигляді маніфестації «алергічного маршу» вже в ранньому дитячому віці

Первинно, з перших місяців життя, розвивається харчоваалергіяяка є основною і нерідко єдиною причиною алергічних захворювань у дітей перших трьох років життя. (через ранній переведення на штучне вигодовування.) При адекватній терапії вона клінічно згасає, хоча латентна сенсибілізація може зберігатися багато років, і часто залишається невиявленою. Таким чином, харчова алергіяу грудному віці – це перший клінічний прояв «атопічного маршу».

Продовження ж вживання алергенних продуктів підвищує рівень харчової полісенсибілізації і нерідко сприяє розвитку на її тлі інших видів алергії у певній послідовності:

Побутовий та епідермальний з 2 - 3 роки життя,

Пилковий та бактеріальний - з 5-7 років; вони не змінюють один одного, а нашаровуються.

При цьому спочатку ці види сенсибілізації мають субклінічний характер, реалізуючись в маніфестні форми через 6-12 місяців при продовженні контакту зі специфічним алергеном. Це сприяє, з одного боку, формуванню поєднаної сенсибілізації, частота та ступінь якої прогресивно збільшується із тривалістю захворювання.

З іншого боку, зумовлює вікові особливості структури сенсибілізації, а саме: провідними видами сенсибілізації є у ​​дітей до трьох років – харчова, у віці 4-6 років – харчова та побутова, більш ніж у половини у поєднанні, та після 7 років додатково до двох попереднім також пилкова та бактеріальна з переважанням поліспоєднаних варіантів.

У всіх вікових періодах може розвиватися Лікарська алергія.

Слід підкреслити, що розвиток основних видів сенсибілізації завершується до 6-7 років, а в подальшому відбувається трансформація субклінічної стадії в маніфестну, що обумовлює формування поліалергії та поліетиологічності захворювань, що збільшують тяжкість їхнього перебігу.

Виявлені закономірності формування алергії в дітей віком зумовлені віковими анатомо-фізіологічними особливостями органів прокуратури та систем, ступенем їх зрілості під час антигенної навантаження, особливо надлишкової.

Атопічний марш-це хронологічна послідовність формування сенсибілізації та клінічної трансформації симптомів алергії залежно від віку дитини з атопічною конституцією: атопічного дерматиту (АТ), бронхіальної астми (БА), алергічного риніту (АР) та ін Атопічний марш є природним ходом розвитку проявів атопії. Він характеризується типовою послідовністю розвитку клінічних симптомів атопічної хвороби, коли одні симптоми стають більш вираженими, тоді як інші йдуть на спад.

Атопічний марш формується ще в період внутрішньоутробного розвитку, а клінічно проявляється в період раннього дитинства і часто супроводжує хворого протягом усього життя.

Клінічні симптоми «алергічного маршу»Маніфестація захворювання починається з симптомів харчової алергії, що часто виявляється атопічним дерматитом. Він дебютує переважно на 1-му році життя та є першим проявом атопічних захворювань.

Діти раннього віку одними з провідних провокаторів алергічних захворювань є харчові АГ: коров'яче молоко, яйця, злаки, риба, соя. З віком спектр харчових АГ змінюється і за якістю і частотою виявлення, зростає значення кліщових та інфекційних АГ (Staphylococcus aureus і Сandida albicans). Велике значення у виникненні харчової алергії належить до порушення морфофункціонального стану травного тракту. Становлення біоценозу травного тракту значною мірою залежить від грудного вигодовування. Заселення кишечника патогенними мікроорганізмами знаходиться у зворотній залежності від наявності секреторних імуноглобулінів та інших факторів захисту, що надходять із молоком матері. Дорослий тип мікробіоценозу формується до 18-го місяця життя. Більш раннє становлення «мікробного пейзажу» кишечника за дорослим типом сприяє розвитку гастроінтестинальної алергії.

Перші прояви атопічного дерматиту– еритематозні елементи, везикули, мокнути – у більшості дітей виникають на 3-4-му місяці життя.

На 2-му році життя переважають процеси інфільтрації та ліхеніфікації з локалізацією на розгинальних та згинальних поверхнях кінцівок, але до кінця 2-го року життя процес охоплює переважно згинальні поверхні, а на обличчі вщухає. У другому віковому періоді– від 2 до 12-13 років – АТ набуває хронічного характеру. У третьому віковому періоді (підлітки та дорослі) превалюють екскоріації, папули, осередки ліхеніфікації та інфільтрації шкіри. Типовою є локалізація процесу на ліктьових та колінних згинах, на задній поверхні шиї, шкірі повік, тильній поверхні кистей та суглобів.

Пік розвитку БА припадає на 5-річний вік, алергічний риніт- На підлітковий. Перші прояви wheezing-синдрому у половини дітей мають місце у віці до 2 років. Пік інтермітуючого (сезонного) АР відзначається у підлітків. Щодо персистуючого (хронічного) АР слід сказати: складності діагностики інфекційного та АР в ранньому віці, а також стереотип лікарського мислення про переважно інфекційну етіологію риніту сприяють тому, що загострення назальної алергічної реакціїчасто сприймається як чергова інфекція, тому діагноз АР встановлюється пізно. Проблеми виникають також при діагностиці загострень АР, тригером яких часто є вірусна інфекція. Оскільки етапність розвитку «алергічного маршу» розглядається, перш за все, як послідовна трансформація клінічних проявів атопії в бронхіальну астму, слід пам'ятати про тих дітей, у яких бронхіальна астма починається з бронхообструктивного синдрому в ранньому віці (47% випадків). Бронхообструкція або псевдокруп (гострий стенозуючий ларинготрахеїт), незалежно від причин їх виникнення (80% – ГРВІ), надалі рецидивують у 53% дітей. З часом у 2/3 дітей рецидивування БОС припиняється, а у 23,3% хворих формується бронхіальна астма. Чинники ризику рецидивів БОС: сімейний анамнез атопії; підвищення рівня сироваткового IgE; інгаляційна сенсибілізація; пасивне куріння; чоловіча стать.

Висновки:

1) Атопічні захворювання частіше виникають у дітей, які мають генетичну схильність до алергічним хворобамособливо по материнській лінії. Їх формуванню сприяє сенсибілізація харчовими продуктами матерів у період вагітності, ранній переведення дітей на штучне вигодовування і рано (на першому році життя) харчова сенсибілізація, що проявляється у дітей.

2) Клінічні прояви атопічних хвороб у дітей характеризуються послідовністю розвитку симптомів алергії та сенсибілізації з дебютом АтД на першому році життя. З віком дитини розширюється спектр алергенів і у дітей віком від 6 років вже переважає полівалентна сенсибілізація, формується респіраторний синдром, що в міру прогресування призводить до розвитку поєднаних форм атопічних хвороб (дерматит, астма, риніт)

3)Для дітей, які страждають на атопічні хвороби, причому незалежно від варіантів їх поєднання, характерні значні порушення з боку показників імунітету: клітинного, гуморального та місцевого, які в цілому характеризуються підвищенням CD3+- (Р<0,05), иммунорегуляторного индекса (Р<0,01), содержания эозинофилов в периферической крови, снижением количества CD8+, CD20+-клеток (Р<0,01) и фагоцитарного числа (Р<0,01), а также повышением концентрации IgE в сыворотке крови и снижением концентрации IgA (Р<0,05) в крови и в слюне.

2
1 БУ ВО ХМАО - Югри ХМДМА, Ханти-Мансійськ
2 ФДБОУ ДПО «Російська медична академія безперервної професійної освіти» МОЗ РФ, Москва; Дитяча міська клінічна лікарня ім. З.А. Башляєвої» ДЗ м. Москви


Для цитування:Гіріна А.А., Заплатників «Атопічний марш» та антигістамінні препарати: чи можлива превентивна терапія? // РМЗ. 2012. №2. С. 72

Алергічні захворювання - одні з найпоширеніших хвороб людини в економічно розвинених країнах. При цьому ключовою ланкою патогенезу алергічних захворювань є реакція гіперчутливості до алергену, яка ініціюється різними імунологічними механізмами. У тих випадках, коли основним механізмом розвитку гіперчутливості є реагіновий - IgE-опосередкований - тип реакції, констатують атопію (від грец. atopia - щось незвичайне, дивність), а захворювання, що розвинулися при цьому, - атопічними.

Встановлено, що атопічні захворювання розвиваються в осіб зі спадковою схильністю до атопії. При цьому сама концепція атопії була запропонована ще в 1923 (Соса & Сооke), задовго до розшифровки її патогенетичних механізмів і зв'язку атопічних захворювань з генетичною схильністю до IgE-опосередкованої гіперчутливості. Спочатку атопічними захворюваннями вважали бронхіальну астму та сінну лихоманку, проте вже у 1933 р. (Wiese & Sulzberg) до них було додано атопічний дерматит на підставі зв'язку цієї форми екземи з бронхіальною астмою та алергічним ринітом. В даний час до атопічних захворювань відносять атопічний дерматит, алергічний риніт та кон'юнктивіт, атопічну бронхіальну астму, алергічну кропивницю та набряк Квінке, а також анафілактичний шок.
Більшість авторів, які вивчають алергічні захворювання, відзначають певну послідовність виникнення клінічних проявів атопії. Ця послідовність одержала назву «атопічний марш». Під «атопічним маршем» розуміють природний перебіг атопічних захворювань, що характеризується віковою послідовністю розвитку сенсибілізації та клінічних симптомів, які нерідко мають тенденцію до спонтанної ремісії. На малюнку 1 наочно представлено частоту виникнення симптомів атопічного дерматиту, алергічного риніту та бронхіальної астми залежно від віку, коли відбулася маніфестація клінічних проявів цих захворювань.
Слід зазначити, що результати цілої серії незалежних один від одного досліджень достовірно свідчать, що в більшості випадків першими клінічними проявами IgE-опосередкованої (реагінової) гіперчутливості є симптоми атопічного дерматиту. Так, у Німеччині у 1999 р. було закінчено масштабне багатоцентрове дослідження, у ході якого у 1314 дітей проводили вивчення вікових та анамнестичних аспектів маніфестації атопічних захворювань на підставі 7-річного моніторингу, починаючи з неонатального періоду.
M. Kulig та співавт. (1999) було встановлено, що загалом 69% дітей, які до 3-місячного віку вже мали симптоми атопічного дерматиту, надалі – до 5-річного віку – були сенсибілізовані до аероалергенів. При цьому особливу увагу автори приділяли групі дітей із високим ризиком розвитку атопічних захворювань. Так, 38% із 1314 дітей, включених у дослідження, мали анамнестичні (атопія не менше ніж у 2 членів сім'ї) або лабораторні (IgE у крові пуповини >0,9 кЕ/л) фактори ризику. До 5-річного віку частота сенсибілізації до аероалергенів у цій групі зростала до 77%. У цьому достовірно частіше відзначалися як лабораторні маркери сенсибілізації, а й клінічні симптоми алергічного ураження респіраторного тракту. Так, у віці 5 років частота бронхіальної астми та/або алергічного риніту у дітей із групи ризику склала 50%, тоді як у групі порівняння не перевищувала 12%.
На підставі отриманих даних автори роблять висновок про чіткий взаємозв'язок та послідовне формування атопічного дерматиту, ранньої сенсибілізації та розвитку алергічних захворювань респіраторного тракту, особливо у дітей із групи ризику. Аналогічні результати було отримано і за реалізації інших дослідницьких проектів. У цьому J.M. Spergel та A.S. Paller (2003), провівши кілька проспективних досліджень, не лише констатують, що атопічний дерматит передує розвитку бронхіальної астми та алергічного риніту, а й вказують на патогенетичний взаємозв'язок цих захворювань.
Вивчення особливостей «атопічного маршу», вікові аспекти дебюту клінічних проявів різних алергічних захворювань та послідовність їхньої маніфестації (насамперед – атопічного дерматиту, алергічного риніту, бронхіальної астми) представлені й в інших роботах, як вітчизняних, так і зарубіжних авторів. Так, H.L. Rhodes та співавт. (2001) проводили лонгітудинальне моніторування за станом здоров'я 100 немовлят із сімей з обтяженим спадковим анамнезом з атопії. Результати 22-річного спостереження показали, що частота атопічного дерматиту була максимальною на першому році життя, досягаючи піку до 12-місячного віку (20%), а далі знижувалася до 5% до кінця дослідження. Тим часом, одночасно поширеність алергічного риніту повільно наростала і з часом збільшилася з 3 до 15%. Відсоток пацієнтів, батьки яких повідомляли про наявність свистячих хрипів, наростав з 5% на першому році до 40% з тих, хто залишився в дослідженні в останній рік його проведення.
Аналогічні дані були отримані при повторному проспективному дослідженні, коли протягом 8 років проводили моніторинг стану здоров'я 94 дітей з атопічним дерматитом. Особливо наголошувалося, що атопічний дерматит був першою клінічною маніфестацією реагінової гіперчутливості. При цьому автори зазначили, що з часом регрес виразності симптомів атопічного дерматиту мав місце у 84 із 92 дітей. Проте зменшення частоти проявів атопічного дерматиту супроводжувалося маніфестацією інших атопічних захворювань. Так, у 43% пацієнтів протягом 8 років спостереження розвинулася бронхіальна астма та у 45% – алергічний риніт. Особливий інтерес викликав той факт, що тільки у дітей з мінімальними проявами атопічного дерматиту надалі не було відзначено формування алергічного риніту або бронхіальної астми, тоді як при тяжкому перебігу атопічного дерматиту розвиток бронхіальної астми мав місце у 70% пацієнтів. Це дозволило авторам зробити висновок про те, що ступінь тяжкості атопічного дерматиту, поряд з рівнями загального та специфічних IgE у сироватці крові, можуть бути розглянуті як фактори ризику подальшого розвитку бронхіальної астми.
Міжнародне дослідження бронхіальної астми та алергії у дітей (International Study of Asthma and Allergies in Children), в якому вивчали поширеність атопічного дерматиту, алергічного риніту та бронхіальної астми в усьому світі за допомогою валідизованих опитувальників, також показало зв'язок між аналізованими захворюваннями та їх послідів. При цьому була встановлена ​​сильна кореляція між поширеністю атопічного дерматиту та частотою алергічного риніту та бронхіальної астми.
Особливий інтерес становлять результати дослідження ETACTM study, в якому проводили не лише вивчення особливостей термінів маніфестації атопічних захворювань у дітей, але й аналізували клінічну ефективність та можливість припинення «алергічного маршу» за допомогою сучасного антигістамінного препарату Зіртек.
Зіртек є антигістамінним препаратом 2 покоління, який характеризується значною клінічною ефективністю та високим профілем безпеки. Зіртек впливає на ранню гістамінозалежну стадію алергічних реакцій, а також обмежує вивільнення медіаторів запалення на пізній стадії алергічної реакції, зменшує міграцію еозинофілів, нейтрофілів та базофілів, стабілізує мембрани опасистих клітин. Встановлено, що препарат усуває реакцію шкіри на введення гістаміну, специфічних алергенів, а також на охолодження, знижує гістамін-індуковану бронхоконстрикцію при бронхіальній астмі легкої течії. У терапевтичних дозах Зіртек практично не має антихолінергічної та антисеротонінової дії, а також не викликає седативного ефекту. На відміну від багатьох інших Н1-блокаторів Зіртек практично не метаболізується в організмі, що визначає його більш швидку, виражену і пролонговану терапевтичну дію, а також відсутність негативного впливу на електрофізіологію серця. Слід зазначити, що у разі одночасного використання препарату Зіртек з іншими медикаментами ризик розвитку лікарської взаємодії мінімальний. Безпека, висока ефективність та хороша переносимість препарату Зіртек, а також наявність педіатричної форми випуску (краплі) визначають можливість використання у дітей починаючи з 6-місячного віку.
ETACTM study було проведено у 56 центрах з 13 країн. Дизайн ETACTM study відповідав вимогам подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження. Загалом у дослідження було включено 817 дітей із факторами ризику атопії. Діти рандомізовані методом випадкового розподілу на 2 групи, в одній з яких вони протягом 18 міс. приймали Зіртек у вікових дозах, а в іншій групі протягом 18 місяців. застосовували плацебо. Після закінчення терапії спостереження за дітьми тривало протягом наступних 18 місяців. . Результати дослідження показали, що раннє включення та пролонговане застосування препарату Зіртек у дітей з атопічним дерматитом дозволяє не лише усунути симптоми захворювання, але й достовірно попереджає розвиток симптомів респіраторної алергії (рис. 2 та 3). Так, якщо у 54% дітей із групи контролю через 36 міс. від початку спостереження сформувалася бронхіальна астма, то у дітей, які отримували Зіртек – симптоми респіраторної алергії мали місце лише у 28% випадків. У цьому J.O. Warner (2001) наголошує, що превентивний ефект препарату Зіртек був відзначений як у дітей, сенсибілізованих до алергенів домашнього пилу, так і при пилковій сенсибілізації (рис. 3). Особливо слід зазначити, що пролонгований курс лікування препаратом Зіртек не супроводжувався збільшенням частоти побічних та небажаних явищ, що підкреслює високий профіль безпеки препарату.
Таким чином, включення сучасних ефективних та безпечних блокаторів гістамінових Н1-рецепторів у комплексне лікування дітей з алергією дозволяє не лише домогтися зменшення вираженості симптомів захворювання та розвитку їх рецидивів, а й може призупинити подальший розвиток «атопічного маршу».

Література
1. Клінічна імунологія та алергологія / За ред. Г. Лорор, Т. Фішер, Д. Адельман; пров. з англ. - М: Практика, 2000.
2. Алергологія / за ред. Р.М. Хаїтова, Н.І. Ільїна. - 2-ге вид., Випр. та дод. – М.: ГЕОТАР-Медіа, 2009. – 256 с.
3. Дитяча алергологія. / За ред. А.А. Баранова, І.І. Балаболкіна. - М: Геотар-Медіа, 2006.
4. Brostoff J., Male D. Immunology. 5th ed. – Mosby International Ltd., 1998.
5. Consensus statement on treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology // Allergy.- 2000.- Vol. 55 (2). - P. 116-134.
6. Settipane R.A. Demographics and epidemiology of allergic і nonallergic rhinitis // Allergy Asthma Proc.- 2001.- Vol. 22. - P. 185-189.
7. Балаболкін І. І. Атопія та алергічні захворювання у дітей // Педіатрія. – 2003. – № 6. – С. 99-102.
8. Holoway J.W., Beghe B., Holgate S.T. genetic basis of atopic asthma // Clin. Exp. Allergy. - 1999. - Vol. 29 (8). - P.1023-1032.
9. Національна програма «Бронхіальна астма у дітей: стратегія лікування та профілактика».- 3-тє вид., Випр. та доп.- М: Атмосфера, 2008.- 108 с.
10. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2010.
11. Holgate S.T. Allergy. - Mosby International, 1996.
12. Балаболкін І. І. Проблеми профілактики алергічних захворювань у дітей // Педіатрія. – 2003. – № 6. – С. 4-7.
13. Kulig M., Bergmann R., Klettke U. Natural course of sensitization to food and inhalant allergens during the first 6 years of life // J. Allergy Clin. Immunol.- 1999.- Vol. 103. - P. 1173-1179.
14. Spergel J.M., Paller A.S. // Supplement to the Journal of Allergy and Clinical Immunology.- 2003.- Vol. 112. - № 6-Р.8-17.
15. Rhodes H.L, Sporik R., Thomas P. та ін. Досить життя ризиків factors для adult asthma: a birth cohort study of subjects at risk // J. Allergy Clin. Immunol. - 2001. - Vol. 108. - P. 720-725.
16. Oettgen H.C., Geha R.S. IgE regulation and roles in asthma pathogenesis // J. Allergy Clin. Immunol. - 2001. - Vol. 107. - P. 429-440.
17. Burrows B., Martinez F.D., Halonen M. та ін. Association of asthma with serum IgE levels and skin-test reactivity to allergens // N. Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 320. - P.21-27.
18. Гіріна А.А. Ефективність імунопрофілактики ГРВІ та грипу у дітей із бронхіальною астмою: автореф. дис. канд. мед. наук. - М, 2009. - 24 с.
19. Державний реєстр лікарських засобів. - М.: МЗіСР РФ (інтернет-версія www/drugreg.ru, оновлення 21.12. 2011).
20. Warner J.O. Двосторонній, блискавичний, placebo-контрольований тривалий cetirizine в ході запуску астма в дітей з атопічними дерматизами: 18 місяців лікування і 18 місяців післязаходу follow-up // J. Allergy Clin. Immunol. - 2001. - Vol. 108. - P. 929-937.


Здрастуйте, шановні читачі! У сьогоднішній статті говоримо, що таке атопічний (алергічний) марш.

Коли і як він з'являється чим загрожує дитині, як лікується.

Що таке атопічний марш

Три алергічні захворювання, що змінюються поетапно, являють собою атопічний (алергічний) марш (одна симптоматика змінюється іншою).

Поняття «атопія» вже майже сто років: воно означає підвищену чутливість до факторів навколишнього середовища.

Батькам слід знати, що не після будь-якого атопічного дерматиту через деякий час у дитини розвинеться астма, але ризик великий.

Тому, якщо помічені прояви атопічного дерматиту, дитину потрібно негайно показати фахівцеві.

Чим сильніше виражена клінічна картина артеріального тиску, тим більшою ймовірністю виникне наступний етап алергічного маршу.

Ще більший ризик появи астми при риніті та кон'юктивіті. Таке алергічна хвороба є обов'язковим приводом для відвідування з дитиною фахівця-алерголога.

До п'яти років життя атопічний дерматит діагностується найчастіше. Його прогрес може закінчитися атопічним маршем.

Лікарі констатують, що процес може почати формуватися ще в утробі матері, щоб проявитись у ранньому віці.

На алергічний риніт страждають згодом дві третини атопиків, на астму хворіє приблизно половина дітей, що хворіють на атопічний дерматит.

Шкірна алергія виступає пусковим механізмом алергічного маршу. Ось чому грамотне лікування артеріального тиску може захистити дитину від появи астми.

Атопічний марш у дітей можна загальмувати або взагалі звести нанівець кваліфікованою терапією. Важливо розпочати її своєчасно і в жодному разі не займатися самолікуванням.

Характерні риси атопічного маршу

При атопічному марші хвороби прогресують з раннього дитинства. Атопічний дерматит діагностується у кожної п'ятої дитини.

Третина дітей-атопиків від одного до трьох страждає на алергічні реакції, у 40% атопиків розвиваються після року нежить і кон'юктивіт алергічної природи.

З цих малюків кожен десятий може отримати астму до 5-6 років.

Можна виділити особливості характерні риси захворювання:

  • Починається у дитинстві.
  • АТ та непереносимість ряду продуктів можуть передвіщати риніт з кон'юктивітом, а також астматичну хворобу в майбутньому.
  • Перебіг астми можна зробити більш легким. Повністю вилікувати астму, що вже з'явилася, практично не можна.

Дитина з АТ та непереносимістю певних видів їжі не обов'язково астматик у майбутньому.

Однак такі діти постійно повинні бути під наглядом фахівця, проходити своєчасне лікування. Також важливими є профілактичні заходи.

Симптоматика

Лікар діагностує у дитини атопічний марш, якщо:

  • Шкіра червона, суха, болісно свербляча, на ній є стійка висипка.
  • Нежить і кон'юктивіт відрізняються цілорічною чи сезонністю. У закладеному сверблячому носі багато слизу, є чхання, очі дитини червоніють і сльозоточать.
  • Є явні симптоми астми: дитина важко дихає, у неї спостерігаються моменти ядухи, тривалий кашель, . У разі серйозного перебігу захворювання виникає задишка при навантаженні.
  • У плазмі значно підвищується концентрація. Кількість антитіл до різних подразників теж значно збільшено.


Комплексна терапія

На запитання батьків: що атопічний марш? – фахівець відповість, що АТ, риніт з кон'юктивітом та астма при алергічному марші виступають не окремими хворобами, а етапами одного процесу.

Якщо лікування артеріального тиску розпочато без запізнення, шанси зупинити марш значно зростають.

Терапія може включати:

  • Виняток впливу алергенів та тригерів АТ. Тригер захворювання є стандартні для атопиків подразники: механічні, хімічні, термічні, харчові.
  • Усунення шкірних реакцій (призначаються антигістаміни, завдяки дії яких шкіра оздоровлюється, алергічні прояви зменшуються; застосовуються місцеві засоби у вигляді мазей, кремів, гелів; і внутрішні, і зовнішні ліки можуть бути негормональними або гормональними у найважчих випадках).
  • Забезпечення для дитини гіпоалергенного побуту: дієта, відсутність контакту з потенційними алергенами (пилок рослин, шерсть домашніх тварин, засоби особистої гігієни).
  • Лікування хронічних інфекцій.
  • Загартовування, підвищення імунітету.
  • Підтримка періоду ремісії хронічних хвороб (гастриту, холециститу, панкреатиту та ін.)
  • Контроль за ендокринними патологіями.

При лікуванні АТ дуже важлива у дитинстві дієта. З раціону дитини-атопіка забирається будь-яка їжа з високим показником алергенності (незалежно від того, чи продукт є конкретним алергеном для вашої дитини).

Якщо не можна виключити вплив відомого лікаря алергену, фахівець може призначити АСІТ-терапію (алерген-специфічну імунотерапію).

При цьому в організм регулярно вводять невелику кількість подразника або групи подразників, алергенних саме для вашої дитини. Організм починає повільно відвикати від алергенів.

Лікування може тривати до п'яти років. Починати його можна після досягнення дитиною п'ятирічного віку. Це може запобігти прогресуванню алергічного маршу.

Аутолімфоцитотерапія

Вона показана дітям після п'яти років. При цьому методі застосовуються власні лімфоцити, які сприяють відновленню імунітету та зниженню чутливості до алергенів.

Для отримання лімфоцитів використовується кров із вени. Для однієї процедури потрібно не більше п'яти мілілітрів крові. Далі вакцина, що є сумішшю лімфоцитів і фізіологічного розчину, водиться підшкірно в передпліччі.

Схема терапії, дози, частота процедур розписуються індивідуально кожного конкретного випадку. Дози поступово збільшують. Курс складається із шести-восьми сеансів.

Нормалізація роботи імунної системи, зниження чутливості до подразників відбуваються відразу. Ефект терапії залежить від індивідуальних особливостей імунітету.

Важливо запам'ятати

  1. Атопічний дерматит, риніт та кон'юктивіт алергічного походження, а також астма при атопічному марші виступають не окремими алергічними хворобами, а етапами одного процесу.
  2. Починається марш з атопічного дерматиту в ранньому дитячому віці, тому при перших ознаках поразок шкіри необхідно звернутися до алерголога для своєчасного правильного лікування.
  3. Кваліфікована терапія може перервати атопічний марш, і дитина не розвинеться бронхіальна астма.

До зустрічі у наступній статті!

10.21518/2079-701Х-2017-19-205-207

Н.М. ШАРОВА, д.м.н., професор, Російський національний дослідницький медичний університет ім. Н.І. Пирогова МОЗ Росії, Москва

АТОПІЧНИЙ МАРШ

МОЖЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ АТОПІЧНОГО ДЕРМАТИТУ У ДІТЕЙ РАННОГО ВІКУ

У статті подано обґрунтування застосування топічних кортикостероїдів у терапії атопічного дерматиту (АтД) у дітей грудного та раннього віку. Результати застосування 0,1% метилпреднізолону ацепонату у дітей з АтД підтверджують високу ефективність, безпеку, мінімальний ризик побічних явищ у цій віковій групі.

Ключові слова: атопічний дерматит, топічні кортикостероїди, біологічні ефекти, 0,1% метилпреднізолону ацепонат, Адвантан.

NM. SHAROVA, MD, Prof., Pirogov Російська національна академія медичного університету в Російській медицині, Москва ATOPIC MARCHE. POSSIBILITIES OF THERAPY OF ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN OF EARLY AGE

Матеріали провадять justification з використанням topical corticosteroids в терапіі atopic dermatitis (AtD) в infants and young children. Результати application of 0.1% methylprednisolone aceponate в AtD children confirm high effectiveness, safety, minimal risk of adverse effects in this age group.

Keywords: atopic dermatitis, topical corticosteroids, біологічні ефекти, 0.1% methylprednisolone aceponate, Advantan

Алергічні захворювання в дітей віком займають одне з перших місць серед неінфекційної патології. Висока поширеність, тяжкий перебіг, зниження соціальної адаптації та якості життя обумовлюють важливість медичної та медико-соціальної проблеми, тому що лікування потребує фінансових витрат.

У погоджувальних документах останніх років та новому меморандумі ETFAD/EADV АтД визначається як самостійне неконтагіозне захворювання з вираженим свербінням, рецидивуючим перебігом, часто за наявності спадкової схильності, що протікає з віковими клініко-морфологічними особливостями.

У меморандумі зазначається, що з АтД виявлено варіанти генетичного поліморфізму генів різних медіаторів запалення, мутації гена филаггрина, які призводять до порушення бар'єрної функції шкіри.

Маніфестація АтД приблизно у 50% дітей спостерігається в дитячому віці (від 1 до 3 місяців), а у 30% дітей віком від 1 до 5 років. Педіатри повинні уважно ставитись до перших симптомів, т.к. АтД виступає значним фактором ризику розвитку інших алергічних захворювань у дітей у старшому віці (у підлітковому періоді), насамперед це розвиток алергічного риніту, бронхіальної астми, розвиток «атопічного маршу». Крім цього, варто зазначити, що діти з АтД більше за інших схильні до розвитку тривожності, депресії та суїцидальних думок.

Першими клінічними ознаками АтД у грудному віці є жовтуваті себорейні лусочки на волосистій частині голови (себорейний дерматит), еритема та набрякова еритема на обличчі, найчастіше з вираженим мок-

нутиєм, висипання на розгинальній поверхні кінцівок запального характеру (дитяча форма АтД, іноді позначається як дитяча екзема). У дітей старшого віку процес прояву АтД носить більш виражений і поширений характер з ураженням згинальних поверхонь кінцівок, обличчя, шиї, сухістю шкіри і свербежем. Процес набуває хронічного характеру, про що свідчать сліди розчісування та ліхеніфікація (ділянки інфільтрованої шкіри з посиленням шкірного малюнка). Причому фахівці зазначають: що раніше маніфестує АтД і має важкий перебіг, то більша ймовірність розвитку хронізації захворювання.

Діагноз АтД встановлюється клінічно з урахуванням наявності відомих критеріїв НапІгп та Rajka – наявність сверблячки, типова морфологія (еритема, папули, інфільтрація) та локалізація, хронічний рецидивуючий перебіг, особистий або сімейний анамнез. Додатковими критеріями є (не менше трьох): початок захворювання віком до 2 років, залучення до процесу шкірних складок (в анамнезі), генералізована сухість шкіри, наявність інших атопічних захворювань та видимі запальні (екзематозні) ураження згинальних поверхонь суглобів та ін.

АтД протікає із вираженими ознаками запалення. Тому основною метою терапії є придушення цього процесу, а саме спрямоване зменшення суб'єктивних та об'єктивних проявів запальної реакції.

При виборі тактики лікування необхідно враховувати вік пацієнта, стадію перебігу, ступінь тяжкості АтД і площу ураження. Згідно з Федеральними клінічними рекомендаціями щодо надання медичної допомоги дітям з АтД (2015) при значенні SCORAD до 20 балів

протягом АтД визначають як легке, від 20 до 40 балів як середньої тяжкості, вище за 40 балів - важке.

Відповідно до ступеня тяжкості АтД, крім базисної терапії (очищення, емоліенти, елімінація значних алергенів, освітні програми), використовують протизапальні засоби (зовнішні чи системні), фототерапію, психотерапію, кліматотерапію.

ТКС мають найбільш високу протизапальну активність. Сучасні топічні препарати мають безперечні переваги:

■ висока спорідненість до рецепторів,

■ виражена місцева протизапальна активність,

■ мінімальна системна дія та низька біодоступність.

Протизапальний ефект ТКС досягається завдяки проникненню кортикостероїдів через клітинну мембрану та зв'язування з цитоплазматичними рецепторами. Транслокація комплексу "гормон-рецептор" в ядро ​​клітини, з'єднання з ділянкою ДНК реагує транскрипцію певного гена, що змінює синтез важливих регуляторних білків. Одним з найважливіших є ліпокортин, який інгібує активність фосфо-ліпази А2, циклооксигенази, що призводить до придушення утворення всіх продуктів каскаду арахідонової кислоти - простагландинів, лейкотрієнів, тромбоцитактивуючого фактора, що відіграють важливу роль у розвитку запалення. ТКС мають гальмуючий вплив на транскрипцію ряду генів, що мають значення для розвитку запальної відповіді:

■ прозапальних цитокінів IL1-6, 11-13, 16-18, TNF;

■ хемокінів, які залучають клітини у зону запалення;

■ індуцибельної циклооксигенази, що бере участь у освіті простагландинів;

■ фосфоліпази А2, що каталізує синтез арахідонової кислоти;

■ молекул адгезії;

■ рецепторів субстанції Р^К1-рецепторів);

■ деацетилювання гістонів хроматину, що призводить до ущільнення хроматину та обмеження доступу до ДНК факторів транскрипції;

■ індукцію апоптозу лімфоцитів.

Всі перелічені біологічні механізми в комплексі з судинозвужувальною дією, зниженням проникності судинної стінки призводять до зменшення набряку та ексудації та в результаті до припинення запальної реакції, зменшують свербіж та інші симптоми запалення. Надалі ТКС пригнічують пізні прояви запальної реакції, знижуючи синтез колагену, борошно-полісахаридів та міграцію клітин.

Сучасні ТКС у низьких дозах не впливають на ДНК клітин завдяки переважно позагеном-ному механізму дії, при цьому швидко і ефективно пригнічують запальну реакцію і мають високий профілем місцевої та системної безпеки.

206 МЕДИЧНА РАДА №19, 2017

Одним з високоефективних і безпечних ТКС є 0,1% метилпреднізолону ацепонат (Адвантан). Доведено його протизапальну активність, швидке проникнення в шкіру, швидкий початок дії завдяки високій ліпофільності та спорідненості до рецепторів клітин. Метилпреднізолону ацепонат є пролікарством, яке активується в осередку запалення, в мінімальній кількості потрапляє в кров (0,27-2,5%).

Проведені раніше дослідження демонструють, що 0,1% метилпреднізолону ацепонат є одним з найбільш високотерапевтичних активних і безпечних порівняно з ТКС більш ранніх генерацій.

0,1% метилпреднізолону ацепонат випускають у чотирьох лікарських формах – емульсія, крем, мазь та жирна мазь. Це важлива перевага при виборі ТКС для лікування АтД у дітей.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Ми проаналізували результати використання 0,1% метилпреднізолону ацепонату у дітей з АтД грудного та раннього віку у 2016 р. Під нашим спостереженням знаходилося 26 дітей з АТ. Серед них були діти віком від 4 до 8 місяців – 7, від 8 до 12 місяців – 6, у віці від 2 до 3 років – 7 та старше 3 років – 6 пацієнтів.

Для оцінки тяжкості АтД, крім SCORAD, ми використовували індекс EASI, який дозволяє оцінити вираженість симптомів у балах (еритема, екскоріації, інфільтрація) від 1 до 3. Також використовували бальну оцінку, оцінюючи площу ураження: 0 – шкіра чиста; 1 – 10% площі ураження; 2 бали – 10-30%. У всіх пацієнтів, включених до групи спостереження, було відзначено середній ступінь тяжкості АтД (табл.). 0,1% метилпреднізолону ацепонат (Адвантан) призначали зовнішньо, за рекомендованою схемою один раз на день, протягом 7-14 днів. Спостерігали пацієнтів щотижня протягом 4 тижнів. Призначали препарат у формі емульсії чи крему.

РЕЗУЛЬТАТИ

До початку лікування в групі у віці від 4 до 8 місяців вогнища ураження характеризувалися островозапальними проявами - набрякова еритема на шкірі обличчя, мокнутие, скоринки, ерозії, еритематозні плями на розгинальних поверхнях верхніх і нижніх кінцівок, у 3 хворих АтД деякі вогнища були інфільтровані.

Другий візит було призначено за тиждень. У всіх пацієнтів відзначено позитивний результат. На шкірі обличчя були відсутні явища ексудації, скоринки, ерозії. У трьох пацієнтів зберігалася невелика еритема дома острововоспалительных явищ. За словами батьків, стан шкіри покращився через 2 дні застосування 0,1% метилпреднізолону ацепонату, але згідно з планом терапії батьки продовжували використання ТКС. У 3 пацієнтів також значно покращився стан шкіри кінцівок, інфільтрація значно зменшилась, зберігалася легка еритема. На тлі терапії загальний стан дітей також покращав, збільшилася тривалість сну.

Третій візит – через 2 тижні після початку лікування. У всіх пацієнтів відзначено позитивну динаміку та зникнення симптомів запалення.

Четвертий візит – за 4 тижні. У 4 пацієнтів з'явилася еритема на шкірі обличчя, гострих запальних проявів не було. Повторне призначення емульсії на 7 днів вогнища запалення призвело до ремісії. У хворих цієї вікової групи шкіра повністю очистилася.

У другій віковій групі режим застосування емульсії 0,1% метилпреднізолону ацепонату (Адвантан) був таким самим, як і в першій групі, - 1 раз на добу, 7-14 днів. У пацієнтів, крім ураження шкіри обличчя, осередки запалення спостерігалися на шкірі тулуба та кінцівок, інфільтрація більш виражена, ніж у дітей раннього віку, сліди розчісування, ерозії та скоринки.

Через тиждень після початку у всіх пацієнтів зменшилася еритема та інфільтрація, епітелізувалися ерозії.

Третій візит продемонстрував повний регрес висипів. Лише у двох пацієнтів зберігалася незначна еритема.

Четвертий візит показав, що у 4 пацієнтів знову з'явилася еритема на шкірі тулуба (1 бал), незначна за інтенсивністю та малою площею. Рецидив був пов'язаний не з відсутністю ефекту від застосування ТКС, а з іншими зовнішніми факторами (порушення харчування, введення нових продуктів та ін.). Повторне призначення крему 0,1% метилпреднізолону ацепонату (Адвантан) на 5-7 днів призвело до швидкого зникнення запальних проявів.

У двох вікових групах (від 2 до 3 років та від 3 років і старше) застосовували крем 0,1% метилпреднізолону ацепонату 1 раз на день протягом 10-14 днів. До початку лікування у дітей з АтД, поряд з еритемою, спостерігалася помірно виражена інфільтрація висипів, сліди розчісування, геморагічні скоринки, сухість шкірних покривів. Площа поразки – 2 бали.

Другий візит показав, що щоденне зовнішнє застосування 0,1% метилпреднізолону ацепонату (Адвантан) також значно покращило стан шкіри у вогнищах запалення. Батьки відзначили зникнення сверблячки та зменшення запалення в осередках вже на 3-4-й день лікування.

Третій візит - у всіх дітей зменшилася інфільтрація, зберігалася легка еритема, сверблячки не було.

Четвертий візит – шкіра у всіх дітей чиста, скарг немає (мал.).

У процесі лікування не було відзначено побічних ефектів, батьки зазначали, що застосування препарату 0,1% метилпреднізолону ацепонату (Адвантан) у вигляді емульсії або крему не викликало труднощів у використанні, а швидкий регрес висипів та запальних явищ переконливо підтверджував правильність вибору лікарського засобу.

ВИСНОВОК

Аналіз даних свідчить про високу ефективність 0,1% метилпреднізолону ацепонату (Адвантан) при лікуванні АтД у дітей грудного та раннього віку. Застосування препарату призводить до швидкого

регресу висипань та припинення сверблячки вже в перші дні застосування ТКС. Емульсія 0,1% метилпреднізолону ацепонату порівнянна за ефектом з кремом і дуже зручна у застосуванні у дітей грудного віку та при островоспалительных явищах з мокнутим. Крем та емульсія діють поверхнево, мінімально всмоктуючись у кров, та швидко вбираються. Препарат можна застосовувати на будь-яких ділянках шкірного покриву, у тому числі на обличчі, дію препарату локально. 0,1% метилпреднізолону ацепонат (Адвантан) має високий ступінь безпеки, відсутність формування побічних ефектів підтверджено у спостереженні. ©

Таблиця. Клінічні симптоми у дітей з атопічним

дерматитом (вихідні дані)

Вік 5,6±1,3 9,1±1,6 2,2±0,5 3,8±2,3

(міс) (міс) (років) (років)

<20 <25 <32 <29

EASI 4,7 ± 2,1 7,1 ± 2,1 5,1+0,5 6,8 ± 2,4

Малюнок. Ефективність 0,1% метилпреднізолону ацепонату у дітей з атопічним дерматитом у різних вікових групах

ЛІТЕРАТУРА

1. Лусс Л.В. Корекція імунних порушень при атопічному дерматиті. Consilium medicum, Педіатрія, 2011, 1: 16-20.

2. Wollenberg A та ін. ETFAD/EADV Eczema task force 2015 становище paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. JEADV, 2016, 30: 729-747.

3. Дитяча алергологія. Посібник для лікарів. За ред. акад. РАМН А.А. Баранова, чл.-кор. РАМН І.І. Балаболкіна. М., 2006.

4. Schmitt J, Romanos M, Pfenning A, Leopold K, Meurer M. Psychiatric comorbidity в adult eczema. Br J Dermatol, 2009, 161: 878-83.

5. Батиршина С.В. Глюкокортикостероїди для місцевого застосування у сучасній стратегії терапії дерматозів у педіатричній практиці. Практична медицина, 2014, 9 (85): 94-102.

6. Ларькова І.А., Ксьонзова Л.Д. Тактика зовнішньої протизапальної терапії атопічного дерматиту у дітей та підлітків. Consilium medicum. Дерматологія, 2014, 4: 4-7.

7. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кенікфест Ю.В. та ін Різні лікарські форми метилпреднізолону ацепонату в терапії хворих на алергічні захворювання шкіри. Вісник дерматології та венерології, 2013, 5: 138-150.

8. Ємельянов А.В., Монахов К.М. Молекулярні механізми дії топічних глюкокортикоїдів: значення позагеномного ефекту Український журнал дерматології, венерології та косметології, 2003, 2: 38-40.

9. Лук'янов А.М., Музиченко А.П., Ель-Голам М. Досвід поєднаного застосування метилпреднізолону ацепонату та декспантенолу

у терапії атопічного дерматиту в дітей віком. Медичні новини. 2015, 2: 46-50.

Loading...Loading...