Що таке некротичний фасціїт. Причини, види, симптоми, лікування. Небезпечний некротичний фасціїт легше попередити, ніж вилікувати Коли хтось звернеться за медичною допомогою до некротизуючого фасціту

Збудниками виступають бактерії Streptococcus pyogenes або Clostridium perfringens.

При цій інфекції відбувається руйнування тканин безпосередньо під шкірою. Вона може переростати у газову гангрену.

Хворобу відкрили Уелч і Нетал у 1892р. Найчастіше хвороба атакує кінцівки та зону промежини, що відбувається при пошкодженні шкіри даних ділянок тіла внаслідок травм або гнійних процесів.

Статистика показує частоту 4 випадки НФ на 10000 людина, при 33% смертності хворих.

Деякі лікарі називають цю хворобу «пожирачем плоті», через її здатність стрімко руйнувати всі види тканин у сфері ураження.

В інших випадках серед причин, що викликають некротичний фасціїт, може стати внутрішня виразка, з якої бактерії проникають у підшкірну клітковину, при стрептококовій інфекції бактерії часто переносяться з кровотоком.

На початку НФ призводить до утворення локальної тканинної ішемії (кровоносної блокади), далі відбувається некроз цієї ділянки через розмноження бактерій у рані. Інфекція поширюється по підшкірній жировій клітковині.

Чинники, які можуть сприяти появі НФ:

вік після 50 років;
надмірна вага тіла;
спостерігаються ураження периферичних судин;
імунодефіцит;
алкоголізм у хронічній формі;
ви страждаєте на цукровий діабет;
ви проходите курс лікування кортикостероїдними препаратами;
ви наркоман, що «сидить» на голці;
післяопераційні ускладнення.

Симптоми та ознаки

УВАГА!

Ортопед Дікуль: «Копійний продукт №1 відновлення нормального кровопостачання суглобів. Спина і суглоби будуть як у 18 років, достатньо щодня мазати ... »

На фото видно, наскільки небезпечний некротичний фасціїт

Діагностувати некротичний фасції на ранніх стадіях вкрай складно, так як єдиним його проявом є лихоманка і локальний біль.

Потім шкіра стає червоною від крові, що збирається під нею, і з'являється набряк, пальпація болюча.

Шкіра ураженої ділянки поступово темніє до темно-червоного кольору іноді з синюватим відтінком, далі з'являються бульбашки, після них настає стадія некрозу шкіри - вона стає фіолетовим, рідше багряного або чорного кольору.

У поверхневих судинах настає великий тромбоз, при цьому уражені фасції набувають брудно-бурого кольору.

Починаючи з цього моменту бактерії починають стрімко поширюватися по крові, лімфі та фасціальних футлярах. На цьому фоні у хворого підвищується температура, спостерігається почастішання пульсу, свідомість від сплутаного до повного непритомності.

Через відтік рідини в уражену ділянку може спостерігатися падіння артеріального тиску.

Сучасна медицина пропонує кілька методик лікування

поліартриту рук

Дізнатися їх ви можете у нашому матеріалі.

Сповзання хребців щодо один одного називають спондилолістез шийного відділу хребта. На даний момент є кілька методів лікування патології.

Діагностичні методи

Діагноз ставиться за результатами аналізів – ознаки запалення – зсув ліворуч лейкоцитозу, швидкість осідання еритроцитів підвищена. Також додатково вивчають вміст бульбашок щодо визначення чутливості до антибіотиків.

Лікування хвороби

Операція аутодермопластики

Оперативне втручання застосовують видалення загиблих ділянок тканин, до ампутації кінцівки у важких випадках.

При перев'язці ран використовують ультразвукову кавітацію, спільно з використанням антисептичних мазей і протеолетичних ферментів. Активно застосовують етіотропне лікування – визначають тип бактерії та далі діють вузькоспрямованими препаратами.

Додатково застосовують антибіотики широкого спектра дії зменшення ризику ураження іншими мікроорганізмами.

Ускладнення хвороби

До захворювання варто ставитись вкрай серйозно, тому що можна відбутися в легкому випадку шрамом на шкірі, а якщо запустити, то все може закінчитися дуже сумно - від ампутації кінцівки до смерті.

Часта причина ускладнень - недостатнє видалення уражених тканин під час операції, якщо потрібне хірургічне втручання повторюють кожні 1-2 доби.

Профілактичні заходи

Ретельна обробка всіх ранок і ран, особливо забруднених вуличним пилом або брудом. При появі почервоніння, набряклості варто одразу звернутися до лікаря.

Взагалі до лікаря варто звертатися, якщо отримана рана досить глибока і забруднена - це дозволить уникнути ризику зараження бактеріями або побороти інфекцію на ранній стадії.

Людям старше 50 років - варто ще ретельніше ставитися до всіляких ранок і ушкодження шкіри та слизових оболонок, наприклад тріщини заднього проходу при геморої.

Випадки поразки можуть бути навіть дуже екзотичними - американські лікарі штату Луїзіана описують випадок НФ, при якому жінка 34 років заразилася інфекцією при прийнятті гарячої сольової ванни через прокол у шкірі після ін'єкції товстою голкою.

Пам'ятайте що пізніше розпочато лікування, тим гірший прогноз. Краще зайвий раз збігати до лікаря і дізнатися, що нічого страшного, ніж пропустити по-справжньому небезпечну інфекцію, яка може призвести до життєвої катастрофи.

Відео: Некротичний фасціїт - небезпечна хвороба

Некротичний фасції відносять до однієї з найскладніших хвороб. Як би не хотілося вірити, але ця та інші жахливі хвороби справді існують у нашому світі.

OsteoCure.ru

Некротичний фасціїт- інфекція, що викликається бактеріями Streptococcus pyogenes(змішаною аеробною та анаеробною мікрофлорою) або Clostridium perfringens, які вражають поверхневу та глибоку фасції та підшкірну клітковину.

Діагностувати некротичний фасціїт на ранній стадії, коли єдині симптоми – біль та лихоманка, досить складно. Потім до болю та лихоманки приєднуються набряк та гіперемія, шкіра стає щільною та хворобливою при пальпації. Пізніше шкіра набуває темно-червоного або синюватого кольору, покривається бульбашками і з'являються некрозні ділянки фіолетового, багряного або чорного кольору. На цій стадії в судинах поверхневого сплетення розвивається великий тромбоз. Уражені фасції набувають брудно-бурого відтінку. Інфекція швидко поширюється вздовж фасціальних футлярів, по венах та лімфатичних судинах.

На пізніх стадіях захворювання супроводжується інтоксикацією, нерідко розвиваються інфекційно-токсичний шок та поліорганна недостатність.

Примітки

Некротичний фасціїт (рус.). Сайт "Медицина та Біологія" (medbiol.ru). Перевірено 7 вересня 2011 року. Архівовано 28 серпня 2012 року.

ru.wikipedia.org

Вкрай неприємне запальне захворювання некротичний фасціїт (фото показано нижче) стало відомим ще 1871 року. Його збудники - клостридії та гемолітичні стрептококи. Вони можуть вражати фасції, проникнувши через відкриті порізи чи рани. Хворобу називають по-різному: гемолітична стрептококова, лікарняна чи гостра шкірна гангрена, гнійний фасціїт. Міжнародна класифікація (МКБ-10) означає його як М72.6.

Класифікація та причини

Це захворювання дуже швидко прогресує, унаслідок чого виникає вторинний некроз підшкірних тканин. Воно може виникнути внаслідок хірургічної процедури або через непридатні медичні умови. На сьогоднішній день відомі 3 форми фасціїту:

перший тип (полімікробний);
другий тип (стрептококовий);
третій тип (міонекрозу).

Фото. Некротичний фасціїт

Перший різновид ще називають «солений» некротизуючий фасціїт. Таку назву він отримав через те, що недуга з'являється при контакті з брудною солоною водою, в якій знаходяться бактерії. Основні групи ризику:

наркомани;
люди старше 50 років;
пацієнти, які страждають на ожиріння;
ВІЛ-інфіковані;
люди, які страждають на цукровий діабет;
пацієнти з ускладненнями після операції;
хронічні алкоголіки;
хворі із поразкою периферичних судин.

Найчастіше хвороба зустрічається у віці від 38 до 44 років. Така хвороба в дітей віком діагностується вкрай рідко й у країнах, де гігієна низький рівень. Якщо ж виникає дитячий різновид, протікає він не менш тяжко, ніж у дорослого.

Хвороба некротичний фасції має гострий, важкий характер, вимагає консультації хірурга, адже у дітей всі симптоми будуть відчуватися яскравіше. Але в будь-якому випадку і у дитини, і у дорослого слід проводити санацію рани.

Лікарняну гангрену можуть спровокувати багато факторів: грибок чи інфекція. Буває, що навіть укус комахи може дати початок розвитку інфекції, а 20–45% хворих на фасціїт паралельно страждають на діабет, який і дав поштовх хвороби. Також у групі ризику перебувають алкоголіки, люди, які хворіють на рак, цироз.

Якщо діагностовано некротичний фасціїт, причини хвороби можуть бути такими: бета-гемолітичний стрептокок та пневмокок (рідше), хірургічні втручання, при яких були травмовані тканини, та розвиток фасціїту.

Раніше це захворювання траплялося вкрай рідко. Діагностувати його важко, оскільки перед початком недуги у пацієнта обов'язково є травма або проводиться операція. Все починається просто і звичайно: подряпина, ранка, укус, ін'єкційний прокол. Але через деякий час ситуація посилюється, місце починає хворіти і пекти. Значить, рани некротизовані.

клінічна картина

Біль сильний, інтенсивний, м'яз стає чутливим, а відчуття нагадують розтягнення або розрив. Ці симптоми супроводжує підвищена температура, лихоманка, млявість, озноб. Біль стає все сильнішим і нестерпнішим, поки пацієнт не починає відчувати оніміння пошкодженого місця.

Процес розвитку захворювання у кожного протікає індивідуально. Прогресуючи, рана збільшується, темніє, та був чорніє. Якщо не лікувати це явище, інфекція вражає м'язи глибше, після чого може початися міонекроз. Основні ознаки некрозу: потемніння шкіри, гострий біль на ділянці, гнилі виділення, він відрізняється гангренозними ділянками із запальним процесом.

Щоб діагностувати захворювання, крім зовнішнього візуального огляду, потрібно здати лабораторні аналізи: розгорнутий аналіз крові, показники рівня газів в артеріальній крові, аналіз сечі та аналіз крові та тканин. Так як вони не можуть дати точного результату, необхідно обов'язково взяти зразки зараженої тканини. Хірургічне втручання неминуче.

Виходячи з аналізів та візуального огляду, лікар зобов'язаний негайно розпочати лікування. Санація омертвілих тканин відбувається доти, доки вони остаточно не будуть прибрані. Після хірургічного втручання шанси пацієнта виживання збільшуються.

При маніпуляціях надрізи робляться глибоко, щоб видалити ділянки некрозу і довкола нього. Під час цієї процедури лікар повинен дотримуватись таких умов:

постійна обробка та перев'язка рани;
вся некротична тканина забирається;
рану залишають відкритою, підтримуючи гомеостаз;
щоденна обробка та аналіз перебігу захворювання.

Коли некротичні тканини видалені протягом певного часу потрібна перев'язка, обробка і прийом антибіотиків. Не всім допомагає операція, після неї можуть розвиватися ускладнення фасціїту: сепсис, ампутація кінцівок, ниркова недостатність, синдром токсичного шоку.

Головне – не запустити та вчасно звернутися до лікаря.

Смертність становить 30-35%, тому хворому потрібно ставитися вкрай серйозно до фасціїту, адже це одна з найтяжчих хвороб. Самолікування неприпустиме.

OrtoCure.ru

Некротичний фасціїт - інфекційне захворювання, при якому некроз, що швидко поширюється, зачіпає підшкірну клітковину, поверхневу і глибоку фасції (сполучнотканинну оболонку). Зазвичай викликається грампозитивними бактеріями Streptococcus pyogenes або змішаною аеробною та анаеробною мікрофлорою.

Загальні відомості

Перший випадок захворювання зафіксовано у 1871 р. у США, а перший опис захворювання, зроблений у 1892 р., належить Уелчу та Неталу. Сучасну назву захворювання запропоновано Нільсоном у 1952 р.

Хвороба зустрічається відносно рідко – з 1883 р. медична література зафіксувала близько 500 випадків некротичного фасціїту, але останнім часом частота захворювання збільшилась. За статистикою на сьогоднішній день поширеність некротичного фасціїту становить 0,4 випадки на 100 000 осіб.

Середній вік хворих – 38-44 роки. Захворювання вдвічі частіше спостерігається у чоловіків, ніж у жінок, і дуже рідко трапляється у дітей (такі випадки спостерігалися у країнах, де спостерігається низький рівень гігієни).

Летальний результат становить 33% від числа хворих.

Захворювання, спричинене бета-гемолітичними стрептококами групи А (Streptococcus pyogenes). Цю форму іноді називають гемолітичною стрептококовою гангреною.
Захворювання, яке спричинене змішаною інфекцією. Збудниками одночасно є гемолітичний і негемолітичний стрептокок, що не відноситься до групи А, кишкова паличка, паличкоподібна бактерія ентеробактер, різні ентеробактерії і псевдомонади, а також цитробактер фреунді, клебсієла пневмонії, протей мірабабіса та інші.

За місцем локалізації некротичного фасціїту виділяють форму, що зачіпає в першу чергу промежину, мошонку і статевий член, при якій можливе поширення інфекційного процесу на стегна і передню черевну стінку (гангрена Фурньє).

Залежно від клінічної картини захворювання некротичний фасціїт може бути:

Первинним. Починається з ураження фасції, хворобливості та припухлості у місці поразки.
Вторинним. Розвиток хвороби відбувається і натомість запущених шкірних гнійних захворювань. Симптоми некротичного фасціїту нашаровуються на клінічну картину основного захворювання, а некротичні прояви спостерігаються дома первинного гнійного вогнища.

Причини розвитку

Захворювання розвивається внаслідок поширення інфекції стрептококової групи або аеробних та анаеробних бактерій. Інфекція може поширюватися на фасцію як ускладнення:

при колотих та рваних ранах, саднах, тупій травмі;
після хірургічного втручання в області черевної порожнини, ШКТ, сечових шляхів та промежини;
суперінфекції при вітряній віспі;
при підшкірних ін'єкціях.

Стрептокок може поширюватися завдяки кровотоку при віддаленому джерелі інфекції.

Причиною гангрени Фур'є є:

парапроктит;
інфекції періуретральної залози;
ретроперитонеальна інфекція під час перфорації внутрішніх органів черевної порожнини.

У дітей інфекція зазвичай поширюється на фасцію при омфаліті (бактеріальному запаленні пупкового кільця, підшкірної жирової клітковини навколо нього та дна пупкової ранки) та баланіті (запаленні головки статевого члена, що виникає при обрізанні).

Захворювання розвивається за наявності супутніх факторів, до яких належать:

Ослаблення імунітету (місцеве чи загальне). До групи ризику належать особи, які страждають на діабет, захворювання периферичних судин, злоякісні новоутворення, а також особи, яким нещодавно проводилася кортикостероїдна імуносупресивна терапія або хірургічні операції.
Ін'єкційна наркоманія та хронічний алкоголізм.
Імунодефіцитні стани.
Вік понад 50 років.
Зайва вага тіла.

В окремих випадках розвиток хвороби провокують укуси комах, прийом нестероїдних протизапальних засобів та грибкові захворювання.

Патогенез

Патогенез некротизуючого фасціїту пов'язаний з тромбозом мікроциркуляторного русла шкіри та ураженням розташованих поруч тканин. Цим пояснюється швидке прогресування некрозу, що захоплює окрему ділянку фасції, а великий регіон, який відповідає зоні мікросудинного кровообігу.

Морфологічні зміни у фасціях спочатку носять гангренозний характер - уражені тканини не запалюються, а відмирають.

Руйнівний та стрімкий перебіг захворювання пов'язаний з полімікробним інфікуванням - при некротичному фасціїті в більшості некротичних тканин присутні:

Анаеробні бактерії, які розмножуються в тканинах, позбавлених достатньої кількості кисню внаслідок травми, операції чи іншого розладу.
Аеробні бактерії, які розмножуються у тканинах завдяки зниженню функції поліморфноядерних нейтрофілів (поліморфноядерним нейтрофілам належить ключова роль у забезпеченні вродженого імунітету, а їх функції знижуються при гіпоксії рани). Розмноження аеробних бактерій додатково знижує окисно-відновний потенціал, і це прискорює поширення інфекції.

Кінцевими продуктами метаболізму аеробних організмів є вода та діоксид вуглецю. При змішаній інфекції у м'яких тканинах накопичуються азот, водень, метан та сірководень, які погано розчиняються у воді.

Мікроорганізми поширюються вздовж фасцій із уражених підшкірних тканин. Глибоке інфікування викликає оклюзію (порушення прохідності) судин, ішемію та некроз глибоких тканин. Спостерігається також ушкодження поверхневих нервів, яке проявляється характерним локалізованим онімінням.

За відсутності лікування розвивається сепсис.

Симптоми

Відмінна риса некротичного фасціїту – місцевий набряк, еритема, підвищення температури шкіри та інтенсивний біль, що не відповідає місцевим змінам шкіри (часто нагадує пошкодження м'язів або їх розрив).

Первинна форма некротичного фасціїту відразу починається поразкою фасції і проявляється:

припухлістю шкіри на ізольованій ділянці;
хворобливими відчуттями у місці поразки;
гіперемією.

При стрептококовій інфекції швидко з'являються:

темні плями з утворенням пухирів, що наповнені темною рідиною;
ділянки поверхневого некрозу шкіри, які можуть зливатися.

При нестрептококовій інфекції захворювання розвивається повільніше, симптоми менш виражені. Спостерігається присутність у місці поразки:

набряклості та дерев'янистих ущільнень шкіри;
еритематозних та блідих плям на місці ущільнення.

На місці рани спостерігається брудно-сірий відтінок фасції, є каламутний, часто коричневий ексудат, а підшкірну клітковину при інструментальному дослідженні можна легко відокремити від фасції.

Некротичний фасціїт супроводжується:

високою температурою, при якій можливі різкі підйоми та спади на 3-5 С;
тахікардією;
лейкоцитоз;
загальною слабкістю.

М'язовий шар зазвичай не торкається, але за відсутності лікування може розвинутись міозит або міонекроз.

В окремих випадках симптоми виявляються на ділянці, яка віддалена від місця травми.

Описано також випадки блискавичного прогресування некротичного фасціїту та летальний кінець за відсутності зміни кольору та температури уражених ділянок.

Діагностика

Діагноз ґрунтується на:

Анамнезі захворювання. Уточнюються скарги пацієнта, наявність травми та інших факторів, що провокують.
Загальний огляд. На початковому етапі зовнішній вигляд хворого може відповідати ступеня його дискомфорту, але інтоксикація розвивається досить швидко.
Лабораторні аналізи. Основна ознака запалення – підвищена швидкість осідання еритроцитів та лейкоцитоз зі зсувом лейкограми вліво, які виявляються при розгорнутому аналізі крові. Також вимірюється рівень газів в артеріальній крові.

Для уточнення діагнозу використається інцизійна біопсія, при якій досліджуються зрізи тканин, отримані під час видалення некротичних ділянок. Дослідження проводять на мікротомі, що заморожує, який дозволяє отримати результати за короткий проміжок часу.

Для визначення збудника використовують мікроскопію зрізу, забарвленого за Грамом.

Додатково вивчається ексудат визначення чутливості до антибіотиків.

Єдине ефективне лікування некротизуючого фасціїту – хірургічне втручання, яке полягає у проведенні некректомії (видаленні уражених тканин). У процесі хірургічного втручання:

визначають межі некрозу;
оцінюють характер уражених тканин (запах, наявність газу та ін.);
січуть уражені тканини.

При великих поразках і розмитих межах виконуються етапні некректомії.

Механічне видалення тканин супроводжується застосуванням:

ультразвукової кавітації;
хімічної некректомії (застосовується гіпохлорит натрію, протеолітичні ферменти)

Призначається також антибактеріальна терапія:

бензилпеніцилін через кожні 4 години при стрептококовій інфекції;
антибіотики широкого спектра дії та антибактеріальні бактерицидні препарати, активні по відношенню до анаеробної мікрофлори (діоксидин, метрогіл).

Дезінтоксикаційна терапія проводиться за загальними принципами лікування гнійно-запальних захворювань.

ПИТАННЯ ПРАКТИЧНОГО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

УДК 616.75 - 092 - 07 - 089

НЕКРОТИЗУЮЧИЙ ФАСЦІЇТ: РАННЯ ДІАГНОСТИКА І

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Г.Г.Шагінян, М.М.Чеканов, С.Г.Штофін

Новосибірський державний медичний університет, ректор – д.м.н., проф. І.О.Маринкін; кафедра загальної хірургії, зав. – д.м.н., проф.

С.Г. Штофін

Резюме З метою удосконалення методів ранньої діагностики некротизуючого фасціїту було проведено аналіз результатів клінічних та лабораторних досліджень у 17 хворих. В результаті проведених досліджень виявлено, що при фасціальному некрозі завжди є реакція м'язів, що підлягають, що обумовлює підвищення рівня

креатинфосфокінази (КФК). У середньому перевищення верхньої межі норми становило 77,4 U/L. Через 10 діб після проведеного лікування (некректомія та антибактеріальна терапія) показники не виходили за межі нормального значення активності КФК (195 U/L).

Ключові слова: некротизуючий фасціїт, рання діагностика,

креатинфосфокіназа.

Шагінян Грач Генрикович - аспірант каф. патологічної фізіології та клінічної патофізіології НДМУ; е-mail: Dr. Shaginyan911 @ yandex.ru.

Чеканов Михайло Миколайович – д.м.н., проф. кав. загальної хірургії НДМУ; е-mail: [email protected].

Штофін Сергій Григорович – заслужений лікар РФ, д.м.н., проф., зав. кафедрою загальної хірургії НДМУ; е-шаП: Рг. 8Ьаєпуап911 @уапёех.ги.

Некротизуючі інфекції шкіри та м'яких тканин - важкі, швидко або блискавично прогресуючі інфекції, що супроводжуються вираженою інтоксикацією, переважно вражають фасції, жирову клітковину, що протікають без утворення гнійного ексудату або при його непропорційно малій кількості. Летальність у розвитку таких інфекцій становить від 13,9% до 30%. .

Традиційно в патогенезі некротизуючих інфекцій м'яких тканин провідна роль відводиться анаеробним мікроорганізмам.

Як фактори, що привертають до виникнення некротизуючого фасциту, ряд авторів виділяє наступні стани: цукровий діабет, імунодефіцитні стани, травми м'яких тканин, ін'єкції наркотиків, застосування кортикостероїдів, інфекційні ускладнення в післяопераційному періоді, наявність надлишкової маси тіла, вік старший судин.

Гістологічні дослідження показали, що провідним фактором у виникненні некрозу фасціальних структур є патологічне утворення судинних тромбів, що порушують перфузію фасції та різко знижують транспорт кисню до тканин.

Внаслідок того, що патологічний процес починається глибоко в тканинах, на початкових етапах розвитку хвороби клінічні прояви дуже мізерні та маніфестують у міру прогресування інфекції. Саме тому початкова симптоматика мало відрізняється від такої при флегмонах та абсцесах. Серед інших найчастіше зустрічаються такі симптоми: еритема, напружений набряк, зміна забарвлення шкіри до сірого з синюшним відтінком, наявність булл з геморагічним вмістом, наявність виразок і некрозів шкіри.

Серед запропонованих методів ранньої діагностики фасціального некрозу можна відзначити УЗД та МРТ м'яких тканин, кріобіопсію тканин з наступним морфологічним дослідженням.

За наявності фасциального некрозу практично завжди є реакція м'язової тканини, що підлягає, що і визначає підвищення рівня активності креатинфосфокінази (КФК).

Нині рівень летальності щодо цього захворювання залишається високим (21,9%), що потребує швидкої, своєчасної діагностики та невідкладного радикального хірургічного лікування.

У сучасній медичній літературі фасціїту, що некротизує, приділяється недостатньо уваги, а термінологія залишається неясною.

Враховуючи клінічну схожість на початкових стадіях НФ з іншими інфекціями м'яких тканин, вкрай актуальним є питання ранньої діагностики.

Мета дослідження – розробити метод ранньої діагностики некротизуючого фасціїту, оптимізувати терміни початку хірургічного лікування.

матеріали та методи

Основу цієї роботи становить аналіз лікування 17 пацієнтів з некротизуючим фасціїтом за період з 2006 року до 2010 року. у клініці загальної хірургії Новосибірського державного медичного університету. Середній вік в основній досліджуваній групі становив 57 років (від 36 до 78 років). Співвідношення за статтю склало: жінок - 6, чоловіків - 11. Середня тривалість від початку захворювання до госпіталізації до хірургічного стаціонару склала 7,5 (від 2 до 13) діб.

Серед сприятливих факторів у 14 пацієнтів - вік старше 50 років, п'ять пацієнтів зловживали алкоголем, один пацієнт страждав на опіумну наркотичну залежність, два пацієнти мали атеросклеротичне ураження нижніх кінцівок, три пацієнти страждали на ожиріння і один пацієнт приймав кортикостероїди протягом тривалого часу.

Для порівняння проведено аналіз обстеження та лікування 20 пацієнтів з абсцесами та 20 пацієнтів з флегмонами різних локалізацій. У групі порівняння застосовувались аналогічні критерії оцінки стану пацієнтів.

З метою диференціальної діагностики у перші години на час вступу в усіх пацієнтів проводився забір крові визначення активності КФК. Щоб уникнути хибнопозитивних результатів (підвищення активності КФК, можливе при гострій коронарній патології та ішемії міокарда, а також при травматичному пошкодженні великого м'язового масиву) пацієнти після запису ЕКГ в обов'язковому порядку оглядалися кардіологом. Повторний забір крові та визначення активності КФК проводилися через 10 діб після виконання некректомії та початку антибактеріального лікування.

Результати та обговорення

Розрахунки та графічне представлення результатів здійснювалися програмами статистичної обробки даних Statistica 7.0, SPSS 11.5, MS Excel із пакетів MS Office 2003 та 2007.

Відмінною рисою описаних змін було їхнє швидке наростання. Так у 4 пацієнтів з моменту вихідного пошкодження шкірних покривів до появи симптомів, що описуються, пройшло менше 24 годин.

Зі специфічних ознак при некротичному фасціїті у пацієнтів найчастіше виникали різноманітні зміни забарвлення шкіри. Характерні синюшні або коричневі плями відзначені нами у 14 спостереженнях. Рівномірний ціаноз шкіри з ділянками некрозів чорного або темно-фіолетового кольору – у 5 хворих. Відшарування епідермісу у вигляді булл синюшно-сірого кольору, наповнених темною каламутною рідиною – у 8 пацієнтів.

За площею шкірні зміни були значно менші за межі запалення підшкірної клітковини, набряк якої, у свою чергу, не дозволяв пальпувати глибоколежачі м'язові утворення. У той же час локалізація шкірних змін, як правило, досить чітко проектувалася на інтраопераційно зону найбільшого, що виявлялася.

ураження поверхневої фасції. Флюктуація при некротичному фасціїті у спостереженнях, зазвичай, не визначалася. Лише у 2 хворих, у яких некротизуючий фасції розвинувся на тлі гнійно-запальних захворювань м'яких тканин (головним чином, постін'єкційних абсцесів і флегмон), що не зазнали своєчасного хірургічного лікування, відзначалася флюктуація.

Кріпітація при пальпації відзначена у 4 спостереженнях. Примітно, що ця ознака найчастіше визначалася далеко за межами некротично змінених тканин, іноді навіть не маючи з ними загальних кордонів, і при виконанні діагностичних розрізів над ділянками з характерним хрустом пальпаторним ми нерідко виявляли візуально життєздатні тканини з одиничними бульбашками газу.

У 9 пацієнтів температура тіла залишалася нормальною, у 5 була субфебрильна лихоманка, у одного відзначено підвищення температури вище 39,2 °С, у 2 - температура тіла була в межах 38,0-39,1 °С. В одного пацієнта спостерігалася гіпотермія. У 2 пацієнтів підвищення температури відмічено протягом перших годин, і у 2 - у першу добу від початку захворювання.

При хірургічному лікуванні некротизуючого фасціїту у всіх пацієнтів підшкірна клітковина була набряковою, забарвлена в брудно-сірий колір, просочена каламутним, часто смердючим ексудатом, іноді з бульбашками газу. Фасції -набряклі, сірого або чорного кольору, часто ослизнені, просочені аналогічним ексудатом. М'язи мали тьмяний, в'ялий, «варений» вигляд, просочені серозно-геморагічним ексудатом.

У 8 спостереженнях гіперемія та ущільнення нижчих тканин поширювалися на сусідні області - пах, сідниці, нижні кінцівки, а також черевну стінку.

Разом з тим, у 3 пацієнтів протягом тривалого (3-5 діб) часу єдиним місцевим симптомом некротичного фасціїту був біль у ураженому сегменті без будь-яких інших фізикальних ознак інфекції.

Локалізація процесу спостерігалася: у верхніх кінцівках у 5 пацієнтів, у нижніх кінцівках – у 10, у ділянці голови, шиї – в одного, в ділянці промежини – в одного.

Середня площа ураження м'яких тканин становила 5% (від 2 до 8%).

При мікробіологічному дослідженні ранового віддаленого були верифіковані штами: S. aureus – 7, S. pyogenes – 3, E. coli – 1, P. aeruginosa – 4.

У всіх пацієнтів при вступі до стаціонару відзначався лейкоцитоз - в середньому 18,3 х109/л (від 13,6 до 23,1 х109/л). Крім того, у них відзначено відносну лімфопенію - в середньому 10% (від 4 до 16%).

У всіх спостереженнях морфологічна картина в препаратах шкіри, підшкірної жирової клітковини, скелетних м'язів та фасцій, отриманих із вогнища запалення, характеризувалася поширеними некротичними змінами тканин. Ексудат містив незначну кількість поліморфноядерних лейкоцитів (феномен «втечі лейкоцитів»), розшаровував некротизовані тканини. Порушення кровообігу виявлялися як повнокров'я, стазів і сладж-феномена в судинах мікроциркуляторного русла. При фібриноїдному некрозі стінок артерій було відзначено периваскулярні осередкові крововиливи. Завжди був виражений інтерстиціальний набряк навколишніх тканин.

У всіх пацієнтів при госпіталізації спостерігався підвищений рівень активності креатинінфосфокінази. У середньому перевищення верхньої межі норми становило 77,4 U/L. Через 10 діб після проведеного лікування (некректомія та антибактеріальне лікування) показники не виходили за межі нормального значення активності КФК (195 U/L).

Отримані в результаті дослідження дані подано на рис. 1, де "КФК-1" - активність досліджуваного ферменту при надходженні пацієнта до стаціонару, "КФК-2" - активність ферменту через 10 діб, горизонтальна лінія - верхня межа нормального значення активності КФК = 195 U/L.

На рис. 2 та 3 представлені результати обстеження пацієнтів з абсцесами та флегмонами відповідно. При цьому як при вступі так і після проведеного хірургічного лікування показники КФК не виходили за межі норми.

Усіх пацієнтів було оперовано в першу добу від моменту госпіталізації. Летальність в основній досліджуваній групі склала 11,8% (померли 2 пацієнтки 78 років та 7б років від явищ поліорганної недостатності).

Середня тривалість перебування у стаціонарі пацієнтів із НФ склала 41±3 день. Усім пацієнтам до отримання результатів бактеріологічного аналізу та характеру чутливості мікрофлори проводилось комбіноване емпіричне антибактеріальне лікування препаратами широкого спектра дії. Кількість виконаних некректомій в одного пацієнта не перевищувала трьох. Ампутацію кінцівки виконано в одного пацієнта. Всі пацієнти потребували аутодермопластики.

Таким чином, на ранніх стадіях захворювання діагноз некротизуючого фасціїту не завжди може бути встановлений на підставі оцінки клінічної картини захворювання. Проведений аналіз основних клінічних симптомів не дозволив виявити патогномонічні ознаки для некротизуючого фасціїту.

У зв'язку з цим, доцільним є дослідження рівня активності креатинфосфокінази, як маркера некрозу м'язової тканини, що може надати істотну підтримку в постановці діагнозу некротизуючий фасцит.

Слід зазначити, що результати хірургічного лікування пацієнтів з некротизирующим фасцитом безпосередньо залежить від своєчасності постановки діагнозу.

NECROTIC FASCIITIS: EARLY DIAGNOSTICS AND SURGICAL

GG. Shaginyan, M.N. Chekanov, S.G. Shtofin Novosibirsk state medical university

Abstract. Ми аналізували клінічні та laboratory результати 17 пацієнтів з некротичною fasciitis для попереднього diagnostic improvement. Вона була впевнена, що некротична fasciitis є поєднаною з creatinphosphokinase (CPK) збільшення і reaction of nearby muscles. In average CPK є рівень excess norm level to 77.4 U/L. Normal CPK activity (195U/L) був поміщений після 10 днів після дії (некректомія і антибактеріальна терапія).

Key words: necrotic fasciitis, ранні diagnostics, creatinphosphokinase.

Література

1. Гриньов М.В., Будько О.А., Гриньов К.М. Некротизуючий фасціїт: патофізіологічні та клінічні аспекти проблеми // Хірургія. – 2006. -№5. – С.31-37.

2. Шляпніков С. А. Хірургічні інфекції м'яких тканин - стара проблема в новому світлі / / Інфекції в хірургії. – 2007. – Т.1, №1. – С.14-22.

3. Серажим О. А. Комплексне лікування анаеробної неклостридіальної інфекції м'яких тканин: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2004. – 120 с.

4. Французов В. Н. Сепсис у хворих на анаеробну неклостридіальну інфекцію м'яких тканин, діагностика, лікування та організація спеціалізованої медичної допомоги: автореф. дис. д-ра мед. наук. – M., 2008. – 145 с.

5. Колесов А.П., Столбовий А.В., Кочеровець В.І. Анаеробні інфекції у хірургії // Медицина. – 2002. – №3. – С.31-35.

6. Adrienne J., Headley M.D. Necrotizing soft tissue infections: primary care review // American family physician. - 2008. - Vol.68, №2. – P.323-328.

7. McHenry C.R., Malangoni M.A., Petrinic D. Necrotizing fasciitis // Eur. J. Emerg. Med. – 2004. – Vol.11, №1 – P.57-59.

8. Meltzer D.L., Kabongo M., Necrotizing fasciitis: a diagnostic challenge // Am. Fam. Physician. – 1997. – Vol.56. – P.145-149.

9. Sudarsky L.A., Laschinger J.C., Coppa G.F. та ін. Improved results from standardized approach in treating patients with necrotizing fasciitis // Ann. Surg.-1987. - Vol.206. – P.661-665.

10. Zui-Shen Yen, Hsiu-Po Wang, Huei-Ming Ma et al., Ultrasonographic screening of clinically-sspected necrotizing fasciitis // Acad Emerg Med. - 2002. -Vol.9, №12. – P.1448-1451.

11. Fugitt J.B., Puckett M.L., Quigley M.M. та ін. Necrotizing fasciitis // RadioGraphics. – 2004. – Vol.24, №5. – P.1472-1476.

12. Majeski J., Majeski E., Necrotizing fasciitis: improved survival with early recognition by tissue biopsy and aggressive surgeal treatment // Southern Med. J. -2001. – Vol.90, № 11. – P. 1065-1068.

13. Simonart T., Nakafusa J., Narisawa Y. Важливість серійної творчості фосфокінасу рівень в ранній diagnosis і microbiological evaluation necrotizing fasciitis // JEADV. – 2006. – Vol.18. – P.687-690.

Некротичний фасціїт- Запальна інфекція фасції, що швидко прогресує, з вторинним некрозом підшкірних тканин. Швидкість поширення прямо пропорційна товщині підшкірного шару. Некротичний фасції рухається вздовж фасції. Некротичний фасціїт також називають гемолітичною стрептококовою гангреною, гострою шкірною гангреною, лікарняною гангреною, гнійним фасціїтом та синергетичним некротичним целюлітом. є однією з форм некротичного фасціїту, яка локалізується в мошонці та в промежині.

Некротичний фасціїт може виникати як ускладнення різних хірургічних процедур та медичних умов, у тому числі серцевої катетеризації, склеротерапії вен та діагностичної лапароскопії. Він також може бути ідіопатичним, наприклад як некротичний фасції мошонки і статевого члена.

Причинні бактерії можуть бути аеробними, анаеробними чи змішаними. Сьогодні визнано три найважливіші форми некротичного фасціїту:

Тип I, або полімікробний
Тип II, або стрептококовий (група А)
Тип III, газова гангрена чи міонекроз

Некротичний фасціїт I типу називають ще солоним некротичним фасціїтом, оскільки дуже часто незначним ранам шкіри достатньо проконтактувати із забрудненою солоною водою, що містить деякі види Vibrio, щоб у людини розвинулася ця форма фасціїту. Через присутність газоутворюючих організмів, у багатьох осіб із цим типом фасціїту може почати накопичуватися підшкірне повітря.

Дуже часто, некротичний фасціїт можна зафіксувати у осіб з ослабленим імунітетом, з цукровим діабетом, раком, алкоголізмом, судинною недостатністю, ВІЛ-інфекцією або з нейтропенією. З 1883 р. в медичній літературі було описано понад 500 випадків некротичного фасціїту.

Середній вік пацієнтів із некротичним фасціїтом становить від 38 до 44 років. Це захворювання рідко трапляється у дітей. Дитячі випадки були зареєстровані у країнах із низьким рівнем гігієни. Ставлення чоловіка до жінок становить 2-3:1.

Інфекції швидко прогресують і потребують агресивного лікування.

Некротичний фасціїт. Причини

Хірургічні процедури можуть призвести до травм тканин і до бактеріальної інвазії, внаслідок чого може почати розвиватися некротичний фасціїт. Внутрішньом'язові ін'єкції та внутрішньовенні вливання також можуть призвести до некротичного фасціїту.
Незначні укуси комах можуть закласти основу для розвитку некротичної інфекції.
Деякі хвороби, такі як діабет або рак, були описані більш ніж у 90% випадків прогресивної бактеріальної гангрени.
Зі всіх пацієнтів, з некротичним фасціїтом, 20-40% є діабетиками. Цілих 80% у разі гангрени Фурньє зустрічаються у людей з цукровим діабетом. 35% пацієнтів були алкоголіками. Проте приблизно в половині випадків стрептококовий некротичний фасціїт відбувається у молодих і раніше здорових людей.
Цироз печінки також є незалежним фактором ризику розвитку некротичного фасціїту.
Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), такі як ібупрофе.
Група бета-гемолітичних стрептококів.
Синергетичні інфекції.
Пневмокок також є рідкісною причиною розвитку некротичного фасціїту.
Грибки
І незвичайні причини, наприклад, бактерії сибірки.

Некротичний фасціїт. Патофізіологія

Некротичний фасціїт характеризується розвитком некрозу в підшкірній клітковині та у фасціях. Це колись вважалося поодиноким клінічним станом. У 1990-ті роки, засоби масової інформації популяризували ідею, що цей стан викликається «м'якими бактеріями». Хоча патогенез некротичного фасціїту залишається відкритим для спекуляцій, швидкий та руйнівний клінічний перебіг некротичного фасціїту, як вважають, пов'язаний із багатобактеріальним симбіозом.

Історично склалося так, що група бета-гемолітичних стрептококів була визначена як одна з основних причин цієї інфекції. Ця мономікробна інфекція, як правило, пов'язана з основною причиною, такою як діабет, атеросклеротичні судинні захворювання, або венозна недостатність з набряком.

А вже за останні 2 десятиліття дослідники виявили, що некротичний фасціїт, як правило, є полімікробним, а не мономікробним станом. Анаеробні бактерії присутні у більшості некротичних м'яких тканинах і зазвичай у поєднанні з аеробними грам-негативними мікроорганізмами. Анаеробні організми розмножуються в середовищі локальної гіпоксії тканин у пацієнтів із травмою, нещодавньою операцією чи медичним розладом.

Ці аеробні організми ростуть у тканинах, тому що функції поліморфноядерних нейтрофілів знижуватимуться в умовах гіпоксії рани. Це зростання додатково знижуватиме потенціал окислення / відновлення, це буде тільки прискорювати процес хвороби.

Діоксид вуглецю та вода є кінцевими продуктами аеробного метаболізму. А водень, азот, сірководень, метан будуть вироблятися з комбінації аеробних та анаеробних бактерій у м'яких тканинах. Ці гази, за винятком двоокису вуглецю, накопичуються в тканинах через свою знижену розчинність у воді.

Після цього ці організми почнуть поширюватися з підшкірних тканин уздовж поверхневих і глибоких фасцій. Ця глибока інфекція незабаром призведе до оклюзії судин, ішемії, некрозу глибоких тканин. Поверхневі нерви будуть пошкоджені, що виявлятиметься у вигляді характерного локалізованого оніміння. І якщо лікування цієї інфекції затягуватиметься, то зможе призвести до розвитку сепсису.

Некротичний фасціїт. Фото

Некротичний фасціїт. Симптоми та прояви

Діагностика некротичного фасціїту може бути складною. У багатьох випадках некротичному фасціїту передують травми або операції. Дивно, але початкові поразки часто тривіальні, наприклад, маленький укус комахи, незначна подряпина або місце ін'єкції. Проте, ідіопатичні випадки також є рідкістю.

Відмінною рисою некротичного фасціїту є інтенсивний біль та ніжність на ураженій частині шкіри та підлягаючих м'язах. Інтенсивність болю часто спричиняє підозру на розрив або пошкодження м'язів. Цей сильний біль часто присутні у пацієнта з лихоманкою, нездужанням, міалгіями.

У деяких випадках симптоми можуть розпочатися на ділянці, віддаленій від початкового травматичного інсульту. Протягом наступних від кількох годин до кількох днів біль прогресує до оніміння ділянки.

Інші показові аспекти включають набряк, що виходить за межі області еритеми, везикули шкіри та крепітація.

Фізичний огляд

Фізичні зовнішні прояви не можуть бути порівнянними зі ступенем дискомфорту пацієнта. На початку перебігу захворювання пацієнт може виглядати оманливо добре. На жаль, це може перешкодити ранній діагностиці, яка є ключем до сприятливого результату. Незабаром пацієнт почне виявляти сильну токсичність.

Як правило, інфекція починається з еритеми, яка почне швидко поширюватися, цей процес може зайняти від кількох годин до кількох днів. З прогресуванням інфекції, прилеглі ділянки будуть або темніти або стануть знебарвленими.

Але можуть бути винятки. У медичній літературі було виявлено звіт, у якому описувалося троє пацієнтів. І двоє з трьох пацієнтів, які не мали ознак запалення, такі як почервоніння та тепло, розвинули блискавичне прогресування некротичного фасціїту та смерть.

Якщо на шкірі буде рана, то лікар зможе легко просунути палець у рану і просунути його крізь два шари, після чого, ймовірно, будуть виявлені жовтувато-зелені некротичні фасції. Варто звернути велику увагу на те, що фасціальний некроз, як правило, завжди важчий, ніж його зовнішній вигляд.

Знеболення в ділянці некрозу обумовлено тромбозом підшкірних кровоносних судин, що призводить до некрозу нервових волокон.

За відсутності лікування, некротичний процес може просунутися в глибші шари м'язів, внаслідок чого може розвинутись міозит або міонекроз. Зазвичай, однак, м'язовий шар залишається здоровим із нормальною кровотечею.

Як правило, найбільш важливими ознаками некрозу тканин є гнильні виділення, булли, сильний біль, виділення газів та відсутність класичних ознак запалення тканини. Інші, загальні ознаки можуть включати лихоманку і важкі системні реакції.

Як приклад можна коротко розглянути гангрену Фурньє. Так ось, гангрена Фурньє розвивається майже завжди у чоловіків і починається вона з місцевої ніжності, сверблячки, набряку, еритеми в області мошонки. За короткий час цей стан може спрогресувати до некрозу фасції мошонки. Мошонка потім збільшується у кілька разів від свого нормального діаметра. Якщо процес триватиме, він зможе вийти межі статевого члена-мошонки до живота чи верхню частину ніг. У чоловіків підшкірний шар мошонки настільки тонкий, що більшість пацієнтів вже на ранніх етапах можуть проявити ознаки некрозу. Через 2-7 днів шкіра стає некротичною, а в деяких випадках повністю чорною. На стадії ця інфекція може нагадувати гострий орхіт, епідидиміт або навіть ущемлену грижу.

У жінок гангрена Фурньє розвивається швидше як некротичний фасціїт через товсті підшкірні шари в області статевих губ і промежини.

Некротичний фасціїт. Діагностика

Лабораторні тести, поряд із відповідними візуалізаційними тестами, можуть сприяти правильній постановці діагнозу. Лабораторні аналізи повинні включати:

Повний аналіз крові
Вимірювання рівнів газів в артеріальній крові
Аналіз сечі
Аналіз крові та тканин

Аналіз шкіри та поверхневих шкірних культур можуть бути неточними, тому що зразки можуть не містити заражену тканину. На аналіз мають відбиратися глибші зразки тканин, отримані під час хірургічної санації. І вже тоді, коли клініцисти отримають необхідні екземпляри, вони можуть почати застосовувати широкий спектр методик визначення причин розвитку некрозу. Вони можуть скористатися швидкими стрептококовими діагностичними наборами та полімеразною ланцюговою реакцією (ПЛР), спеціальними тестами для визначення генів стрептококового пірогенного екзотоксину та іншими методиками.

Однак, не варто забувати, що некротичний фасції є дуже серйозним станом з високою смертністю. Таким чином, серйозно хворих людей, лабораторні випробування та інші дослідження не повинні затримувати хірургічне втручання.

Некротичний фасціїт. Лікування

Після того, як некротичний фасціїт буде підтверджений, лікарі та хірурги повинні розпочати його лікування без зволікання. Через складність цієї хвороби командний підхід буде найкращим вибором. Гемодинамічні параметри повинні ретельно контролюватись і у разі потреби, для підтримки гемодинаміки, необхідно негайно розпочати агресивну реанімацію.

Оскільки некротичний фасціїт є дуже серйозною проблемою, яка у більшій компетенції відноситься до хірургів, пацієнт має бути одразу переміщений до хірургічного відділення. Було б ще дуже добре, якби пацієнт потрапив наприклад у регіональний опіковий центр або травмпункт, де хірурги, як правило, є більш досвідченими у виконанні великих хірургічних обробках ран і реконструктивних операціях. Такі регіональні опікові центри ідеально підходять для догляду за такими пацієнтами, тому що також часто є барокамери.

Хірург повинен проводити хірургічну санацію доти, доки всі некрозні тканини не будуть видалені. Якщо кінцівка буде сильно пошкоджена некрозом, то хірург може ухвалити рішення про проведення ампутації. У будь-якому випадку, хірургія забезпечує більш високу ймовірність виживання.

Хірургічні розрізи мають бути глибокими і повинні виходити межі ділянок некрозу. Розріз необхідно робити доти, доки з рани не піде кров.

Усі некротичні тканини мають бути видалені
Рана повинна постійно оброблятися та перев'язуватись
Повинен підтримуватись гемостаз, а сама рана має бути відкритою
Хірургічна обробка та аналіз поточної ситуації мають проводитися майже на щоденній основі

Після кожної санації некротичних тканин рекомендується проводити щоденні перев'язки із застосуванням антибіотиків. Сульфадіазин срібла залишається найпопулярнішим протимікробним кремом. Цей агент охоплює широкий спектр бактерій. Інші, можливі схеми включають поєднання пеніциліну G і аміноглікозиду (якщо дозволяють нирки), а також кліндаміцин (для покриття стрептококів, стафілококів, грамнегативних паличок, анаеробів).

Як допоміжний захід, лікарі можуть застосувати гіпербаричну оксигенацію. Проте всі допоміжні заходи не повинні затримувати екстрене хірургічне втручання.

Некротичний фасціїт. Ускладнення

Ускладнення можуть включати:

Ниркова недостатність
Септичний шок із серцево-судинною недостатністю
Рубцювання з косметичною деформацією
Втрата кінцівок
Сепсис
Синдром токсичного шоку

Некротичний фасціїт. Прогноз

Показники смертності у пацієнтів з некротичним фасціїтом варіюються від 20 до 80%. Збудники, характеристики пацієнтів, місце інфекції та швидкість лікування впливають на виживання. Середній вік померлих хворих становить 49 років. Ті, хто вижив, можуть мати більш короткий період життя внаслідок інфекційних причин, таких як пневмонія, холецистит, інфекції сечовивідних шляхів, сепсис.

Історична довідка
- Захворювання вперше описане Гіппократом у V столітті до н. е., перший випадок, описаний у Сполучених Штатах, датується 1871
- Термін «некротизуючий фасціїт» вперше застосований у 1952 р.
Поширеність серед дорослих становить 0,4 випадки на 100 000 осіб.
Поширеність серед дітей становить 0,08 випадки на 100000 осіб.

Загальна захворюваність протягом останнього десятиліття зросла вп'ятеро.
Некротизуючий фасціїт типу 1 є найпоширенішою формою некротизуючого фасціїту.

Фактори ризику некротизуючого фасціїту типу I:
- Цукровий діабет.

- Ожиріння.
- Алкоголізм та цироз.
- внутрішньовенне введення лікарських препаратів. - Пролежні. - Недоїдання.
- Пацієнт після операції або з пораненням. - абсцес жіночих статевих органів.

Фактори ризику некротизуючого фасціїту типу II:
- Цукровий діабет.
- Тяжке захворювання периферичних судин.
- Нещодавні пологи.
– Травма.
- ушкодження м'язів.
- Вітряна віспа.
- Про значення застосування нестероїдних протизапальних засобів є суперечливі відомості.

Причини та механізми розвитку некротизуючого фасціїту

Некротизуючий фасціїт типу I:
- Полімікробпа інфекція, викликана аеробними та анаеробними бактеріями.
В одній рані виявляється до 15 збудників.
У середньому на рану припадає 5 різних патогенних штамів.

Найпоширеніші мікроорганізми:
Стрептококи, що не належать до групи А.
Організми Enterobacteriaceae.
Bacteriodes.
Peptostreptococcus.

При дії солоної води:
Проникне поранення або відкрита рана, заражена солоною водою.
Викликається морськими грамнегативними організмами роду Vibrio, найбільш вірулентним є Vibrio vulnificus.

Некротизуючий тип II:
- Зазвичай мономікробна інфекція, спричинена Streptococcus pyogenes:
Зустрічається у комбінації зі Staphylococcus aureus.
Дуже рідко виявляється стійкий до метициліну Staphylococcus aureus.
- Штами Streptococcus pyogenes можуть виділяти пірогенні екзотоксини, які діють як суперантигени, стимулюючи вироблення ФНП-а, ФНП-b, ІЛ-1, ЙЛ-6 та ІЛ-24.
Для своєчасної діагностики та початку лікування вирішальну роль відіграє огляд пацієнта досвідченим хірургом.

Клініка та діагностика некротизуючого фасціїту

Швидке прогресування еритеми у міхур, екхімоз та некроз чи гангрену.
Набряк «дерев'янілих» підшкірних тканин, що розповсюджується за межі еритеми.
Відсутність реакції на емпіричну протимікробну терапію.
Висока температура тіла та виражена системна токсичність.

Невщухаючий сильний біль, непропорційний шкірним проявам.
З розвитком захворювання біль прогресує до шкірної анестезії.
Кріпітація при некротизуючому фасціїті типу I.
Може виникати будь-якій ділянці тіла.

У більшості випадків спостерігається на нижніх кінцівках
Часто зустрічається на черевній стінці та в промежині.
Рутинні тести лабораторні неспецифічні.
Для культурального аналізу краще виконувати глибоку біопсію.

Стандартна рентгенографія не дає необхідної інформації, крім випадків наявності повітря в тканинах.
МРТ допомагає визначити масштаб поразки, але не слід відкладати консультацію хірурга.
При макроскопічному дослідженні виявляються набряклі, тьмяні фасції сірого кольору з довгими і тонкими ділянками некрозу.

Некроз поверхневих фасцій та жирової клітковини призводить до утворення рідкого гною з неприємним запахом.
При гістологічному дослідженні виявляється некроз підшкірно-жирової клітковини, васкуліт та локальні крововиливи.

Диференціальний діагноз некротизуючого фасціїту

Целюліт – гостра поширена інфекція шкіри та м'яких тканин, для якої характерні еритема, набряк, біль та місцеве підвищення температури тканин. Незважаючи на аптибіотикотерапію, захворювання швидко прогресує, при цьому системна токсичність, сильний біль та некроз вказують скоріше на наявність некротнзуючого фасціїту, ніж целюліту.

Піоміозит – гнійне запалення скелетних м'язів. Нуль локалізована в окремих м'язах, відсутність системної токсичності вказує швидше на піоміозит, ніж некротизуючий фасціїт. Діагноз підтверджується додатковими методами дослідження.

Еритема індуративна - болючі еритематозні підшкірні вузли на гомілках (особливо в області литкових м'язів). Відсутність лихоманки, системної токсичності та некрозу шкіри передбачає швидше індуративну еритему, ніж некротизуючий фасціїт. Індуративна еритема може набувати хронічного, рецидивуючого характеру, при цьому в анамнезі у пацієнта часто відзначається туберкульоз або позитивний туберкуліновий шкірний тест.

Клостридіальний міонекроз – гостра некротизуюча інфекція м'язової тканини, спричинена клостридіальними мікроорганізмами. Для диференціації цього захворювання з некротизуючим фасціїтом необхідні хірургічне обстеження та культуральний аналіз.

Синдром стрептококового або стафілококового токсичного шоку - системна запальна відповідь на вироблювані бактеріями токсини, для якої характерні лихоманка, гіпотензія, генералізована еритродермія, міалгія та мультисистемне ураження органів. Некротизуючий фасції може розвиватися внаслідок токсичного струму. Найважливішу роль відіграє консультація інфекціоністом та хірургом.

- це гнійне запалення фасцій та підшкірної клітковини стрептококової або полімікробної етіології. Локальні симптоми включають набряк, зміна забарвлення шкірних покривів, характерне ущільнення тканин, що підлягають, больовий синдром, який в подальшому змінюється відсутністю чутливості в зоні ураження. Спостерігається виражена загальна інтоксикація, є висока ймовірність розвитку сепсису. Некротизуючий фасціїт діагностується з урахуванням об'єктивних даних та результатів лабораторних досліджень. Лікування - розтин, дренування гнійника на фоні антибіотикотерапії.

МКБ-10

M72.6

Загальні відомості

Некротизуючий фасціїт - різновид некротичного ураження м'яких тканин, при якому спостерігається омертвіння поверхневої фасції, жирової підшкірної клітковини без залучення м'язового масиву, що підлягає. Відрізняється швидкістю розвитку, тяжкістю течії, великою кількістю ускладнень та високою летальністю. У літературі є відомості про те, що перший опис цієї патології належить перу Гіппократа, проте більшість дослідників повідомляють, що першим клінічну картину цього захворювання в 1871 докладно описав американський хірург Джозеф Джонс, назвавши його «шпитальної гангреною». Сучасна назва хвороби використовується з 1952 року. Захворюваність у дорослих становить 0,4, у дітей – 0,08 випадків на 100 тис. населення. За останнє десятиліття поширеність некротичного фасціїту зросла вп'ятеро.

Причини

Некротизуючий фасціїт 1-го типу викликається полімікробними асоціаціями, 2-го типу – монокультурою піогенного стрептокока. При полімікробному ураженні зазвичай виявляється поєднання аеробних та анаеробних бактерій. Найбільш значну роль серед аеробів грають ентеробактерії та золотистий стафілокок, серед анаеробів – бактероїди. Вхідними воротами інфекції можуть бути будь-які місця порушення цілісності шкірних покривів: укуси тварин і комах, садна, потертості, пролежні, проколи ін'єкційної голкою, рани, отримані внаслідок травм або хірургічних маніпуляцій. У літературі описані випадки розвитку хвороби після лапароскопії, торакотомії та гастроскопії. В даний час гнійні хірурги відзначають почастішання некрозів поверхневої фасції після пластичних операцій. Іноді фасції виникає на тлі інших гнійних процесів. Приблизно у 20% хворих видимих пошкоджень шкіри відсутні.

Імовірність розвитку некротизуючого фасціїту підвищується при станах, які негативно впливають на здатність організму чинити опір впливу інфекційних агентів, у тому числі – умовно-патогенних. Перелік факторів ризику включає вік старше 60 років, цукровий діабет, виснаження, злоякісні новоутворення, травми, алкоголізм, імуносупресивні стани, тривалий прийом глюкокортикоїдних препаратів, ожиріння, період відновлення після травм і операцій, хвороби периферичних судин, субкомпенсовані хронічні лікарських засобів (переважно наркотиків). Фахівці вказують, що причинами підвищення захворюваності останніми роками є збільшення тривалості життя, зростання кількості випадків цукрового діабету та поява високовірулентних штамів піогенного стрептокока.

Патогенез

Провідну роль патогенезі некротизирующего фасціїту грає тромбоз судин, які живлять шкіру, фасцію і підшкірну жирову клітковину. Внаслідок утворення тромбів виникає порушення перфузії, різко знижується кількість кисню, що надходить до м'яких тканин, формуються ділянки некрозу. Через досить глибоке розташування первинного запального вогнища патогномонічні клінічні прояви на початкових стадіях відсутні або виражені незначно, що зумовлює запізнілу діагностику патології. При цьому некроз поширюється вздовж фасціального футляра з великою швидкістю: за спостереженнями фахівців, протягом однієї години піддається омертвению близько 2,5 см фасції. М'язи, що підлягають, в процес не залучаються.

Симптоми некротизуючого фасціїту

Топографія патологічного процесу відрізняється значною варіабельністю. Можливе ураження будь-якої області тіла, проте найчастіше некротичні зміни виявляються в області кінцівок, передньої черевної стінки, сідниць та статевих органів. Початок раптовий. Першим симптомом стають посилюючі болі в області ураження. Виникає наростаючий набряк м'яких тканин. Утворюється вогнище нерізко вираженої еритеми, в області якого в подальшому з'являється геморагічна висипка, формуються були з серозним або геморагічним вмістом, що змінюються ділянками некрозу.

Спочатку пальпація ураженої ділянки болісна, надалі через загибель нервових закінчень чутливість втрачається. При обмацуванні визначається дерев'яниста щільність тканини. Часто виявляється крепітація, обумовлена скупченням бульбашок газу. Флюктуація нетипова, зазвичай виявляється лише за розвитку некротизирующего фасціїту і натомість гнійно-запального процесу. Зона ураження тканин, що підлягають, по площі значно перевищує розміри вогнища шкірних змін. Регіонарний лімфангіт та лімфангіїт відсутній.

Спостерігається загальна гіпертермія до 39-40 і більше градусів за Цельсієм. Характерні значні добові коливання температури тіла. Синдром інтоксикації включає загальну слабкість, сильний головний біль, безсоння, загальмованість, відсутність апетиту, нудоту, блювання. Відзначається тахікардія, гіпотонія, почастішання дихання, гематурія, олігурія, виражена дегідратація, парез кишечника. Існує ймовірність утворення гострих виразок шлунка та кишечника з подальшою кровотечею.

Окремою формою некротизуючого фасціїту є гангрена Фур'є, що локалізується в області статевих органів і вражає переважно чоловіків (98% від кількості пацієнтів з даним типом патології). Симптоми з'являються на тлі захворювань статевих органів (тріщин, фімозу, парафімозу) та загальних процесів (наприклад, важкого цукрового діабету) або виникають без попередніх змін. Мошонка набрякає, стає болісною, гіперемованою. На шкірі утворюється чорна зона некрозу, що швидко поширюється на промежину, передню черевну стінку та область стегон. В іншому гангрена Фур'є протікає з тими ж симптомами, що і некротичний фасції інших локалізацій.

Ускладнення

Ускладнення включають сепсис, що швидко розвивається, і септицемію з виникненням інфекційно-токсичного шоку, грубими порушеннями водно-сольової і кислотно-лужної рівноваги, поліорганною недостатністю. Навіть при своєчасному початку лікування існує ризик смерті. У післяопераційному періоді можлива декомпенсація хронічних захворювань, розвиток інтеркурентних інфекцій, тромбозів, застійної пневмонії та інших ускладнень, пов'язаних із загальним тяжким станом, різким ослабленням організму, порушенням діяльності всіх органів і систем.

Діагностика

Через неспецифічність отриманих даних, складнощів при проведенні або тривалості підготовки результатів більшості додаткових досліджень основну роль у постановці діагнозу відіграє характерна клінічна симптоматика. Патогномонічними проявами некротизуючого фасціїту вважаються швидка трансформація вогнища еритеми в бульбашки або зони некрозу, дерев'яниста щільність тканин, що підлягають як в області шкірних змін, так і за її межами, крепітація та інтенсивний больовий синдром, що змінюється шкірною анестезією. Програма обстеження включає такі додаткові методики:

Візуалізаційні методи. Рентгенографія на ранніх стадіях без змін, потім на знімках проглядається вільний газ. КТ і МРТ свідчать про наявність вільного газу та нерівномірне потовщення фасції, що дозволяють уточнити межі зони ураження.
Загальні лабораторні дослідження. У загальному аналізі крові виявляється лейкоцитоз, тромбоцитопенія, зниження рівня гемоглобіну. У біохімічному аналізі крові визначається гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, підвищення рівня сечовини, креатиніну, сечової кислоти, велика кількість С-реактивного білка.
Гістологічне та мікробіологічне дослідження.У зразку тканини виявляються некротичні зміни жирової клітковини та фасції, ознаки васкуліту, локальні крововиливи. При сівбі на живильні середовища зазвичай спостерігається зростання стрептококів. Можливе виявлення бактероїдів, ентеробактерій та деяких інших мікроорганізмів у складі мікробних асоціацій.

Диференціальну діагностику проводять з іншими інфекційними процесами, що вражають м'які тканини. Для целюліту та індуративної еритеми характерна відсутність системної токсичності, інтенсивного больового синдрому та омертвіння тканин. При индуративной еритемі в анамнезі у хворих нерідко виявляється туберкульоз. При клостридіальному міонекрозі також виникають осередки некрозу у м'яких тканинах, але уражаються м'язи, а не фасції. Диференціювання міонекрозу та фасціїту проводиться на підставі результатів мікробіологічного дослідження та даних, отриманих під час хірургічного втручання. При синдромі токсичного шоку іншої етіології відсутні симптоми, патогномонічні для некротичного ураження фасції.

Лікування некротизуючого фасціїту

Лікування захворювання здійснюють фахівці в галузі гнійної хірургії. При виявленні симптомів даної патології показано екстрену госпіталізація до стаціонару з можливістю проведення реанімаційних заходів. Інфузійну терапію розпочинають на етапі транспортування. Переливають водно-сольові розчини, вводять гормональні препарати. При дихальних порушеннях потрібна термінова інтубація трахеї зі штучною підтримкою дихання. План лікування включає:

Оперативне втручання.За життєвими показаннями в найкоротші терміни після доставки хворого до хірургічного відділення виробляють некректомію. Некротизовані ділянки січуть до постійних тканин, рану залишають відкритою. Протягом доби виконують повторну ревізію. При прогресуванні патологічного процесу може знадобитися ампутація.
Антибіотикотерапію.Введення антибактеріальних засобів починають із моменту надходження. Спочатку використовують антибіотики широкого спектра дії, після визначення чутливості збудників виконують корекцію призначень.
Системну терапію.Під час проведення операції та перебування у відділенні продовжують інфузійну терапію для корекції кислотно-лужного та водно-сольового балансу. Призначають вітаміни та мікроелементи. Для стимуляції імунітету вводять донорську плазму. Для прискорення загоєння рани, нейтралізації ендотоксинів, усунення тканинної гіпоксії виробляють гіпербаричну оксигенацію.

Прогноз та профілактика

Прогноз при фасціїті, що некротизує, завжди серйозний. За різними даними, від 20 до 47% випадків захворювання закінчуються смертю хворого. В інших випадках у результаті можуть спостерігатися порушення з боку різних органів, зумовлені сепсисом та гострою поліогранною недостатністю в період хвороби. Після видалення вогнищ некрозу утворюються великі ранові поверхні, що вимагають закриття шляхом проведення пластичних операцій. Можливе рубцювання із виникненням грубих косметичних дефектів, обмеженням функції кінцівки. Профілактика включає заходи щодо запобігання імунним порушенням, виключенню або мінімізації інших факторів ризику. При підозрі на некротизуючий фасціїт необхідне термінове транспортування до хірургічного стаціонару та проведення ургентних лікувальних заходів відразу при вступі.