Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Як лікувати герб: рекомендації та призначення лікарів Схеми лікування герб

У терапії гастроезофагальної рефлюксної хвороби використовують антацидні засоби, блокатори гістамінових рецепторів, інгібітори протонної помпи та прокінетичні препарати.

Застосування конкретної групи лікарських засобів залежить від віку пацієнта, стадії патологічного процесу, ступеня симптоматики. Далі буде розписано, як лікувати рефлюкс езофагіт, які таблетки призначає лікар.

Антациди

- Група ліків, метою яких є нейтралізація надлишкової кислотності шлункового соку за допомогою хімічних реакцій. Більшість сучасних препаратів містить магній, кальцій, алюміній як хімічних сполук. Саме на цих речовинах ґрунтується механізм дії.

Крім основних компонентів, у складі можуть бути допоміжні речовини, що володіють наступними ефектами:

проносним;
спазмолітичним;
знеболюючим (анастетичним) та іншими.

Антациди класифікуються на:

всмоктувальні (системні);
невсмоктуються (несистемні).

Різниця між ними в тому, що системні мають здатність всмоктуватися в кров, а несистемні – ні.

Системні антациди

Ці препарати при рефлюксі езофагіт також використовуються. Їхньою позитивною стороною є швидкість настання терапевтичного ефекту, пацієнти відзначають усунення печії протягом декількох хвилин.

З іншого боку, ефект застосування цих ліків досить короткочасний. Крім цього гастроентерологи описують феномен рикошету після відміни прийому препаратів, що всмоктуються. Він полягає в тому, що при припиненні надходження речовини, що діє, в організм відбувається збільшення синтезу соляної кислоти (НCl) парієтальними клітинами шлунка.

Ще одним мінусом є утворення вуглекислого газу під час хімічної нейтралізації соляної кислоти. Це призводить до розтягування шлунка, що провокує нові гастроезофагальні рефлюкси.

Надмірне всмоктування діючої речовини в кров може спричинити зсув кислотно-основної рівноваги у бік олужування (алкалоз).

Серед препаратів групи несистемних антацидів виділяють:

Ренні;
суміш Бурже;
натрію гідрокарбонат;
кальцію карбонат;
оксид магнію та інші.

При тривалому вживанні кальцій містять засобів можлива поява запорів, утворення каменів у нирках, а при поєднанні з молочною продукцією виникає нудота, блювання, здуття живота.

Несистемні антациди

Від системних вони відрізняються повільнішим настанням терапевтичного ефекту. Однак, невсмоктується група діє набагато триваліше, ніж ліки, що всмоктуються.

Несистемні препаратине мають феномена рикошету, не утворюють вуглекислий газ при нейтралізації соляної кислоти, в цілому мають меншу кількість побічних дій.

За складом вони поділяються на:

фосфат алюмінію, що містять (Фосфалюгель);
магнієво-алюмінієві засоби (Алюмаг, Альмагель, Маалокс);
кальцієво-натрієві (Гавіскон);
що містять алюміній, магній, кальцій (Тальцид, Рутацид).

Крім цього існують комбіновані ліки, найпопулярнішими з яких є магнієво-алюмінієві комбінації. Альмагель А включає анестезин, що додає препарату знеболюючий ефект.

До основної речовини також додають симетикон, який використовується в терапії здуття живота (метеоризму). До таких засобів відносять Гестід, Альмагель Нео. Також застосовують інші препарати для лікування рефлюкс езофагіту у дорослих.

Блокатори гістамінових рецепторів

Інгібітори рецепторів гістаміну (Н2)мають здатність пригнічувати секрецію соляної кислоти парієтальними клітинами шлунка. Це досить стара група препаратів, яка зараз використовується лише в деяких категорій пацієнтів.

Це з тим, що вони можуть на 100% забезпечити контроль над виробленням соляної кислоти, оскільки її продукція, крім гістаміну, регулюється ще гастрином і ацетилхоліном. Також Н2 блокатори мають феномен рикошету, який був описаний вище.

Крім цього, ефект від їх застосування знижується з кожним повторним прийомом (тахіфілаксія). Тахіфілаксія проявляється на третю добу щоденного вживання ліків. В результаті блокатори гістамінових рецепторів не можуть бути використані для дуже тривалої терапії рефлюксом езофагіту.

Варто зазначити, що вищеописані феномени проявляються у кожної людини індивідуально.

Виділяють кілька поколінь цієї групи:

Найефективнішим препаратомза ступенем пригнічення секреції соляної кислоти вважається Фамотідін (торгова назва Квамател). На його користь вказують і відносно низька частота побічних ефектів, економічний фактор.

3 покоління ліків може бути показане до призначення для лікування гастроезофагальної рефлюксної хвороби у пацієнтів, у яких не спостерігаються явища тахіфілаксії.

Інгібітори протонної помпи

Які ще ліки від рефлюксу езофагіту допомагають? Блокатори протонного насоса (ІПП, інгібітори Na/KАТФази) – група засобів, спрямовану пригнічення секреції HCl(соляної кислоти) з допомогою на парієтальні клітини шлунка. На відміну від Н2 блокаторів ІПП дозволяють здійснювати повний контроль секреції за допомогою корекції дозування.

ІПП вважаються ефективними, і використовуються в гастродуоденіті з підвищеною кислотністю, виразковій хворобі 12-палої кишки і шлунка.

При прийомі внутрішньо діюча речовина ліки, розчиняючись, потрапляє в кровотік, потім в печінку, після чого надходить у мембрани основних клітин слизової оболонки шлунка. Далі внаслідок складних фізико-хімічних взаємодій клітини перестають секретувати соляну кислоту, тим самим знижуючи рівень кислотності (РН) шлункового соку.

Виділяють до 7 поколінь ІПП, але вони однакові за механізмом дії, відрізняються лише швидкістю настання ефекту (незначно) і швидкістю виведення діючої речовини з організму.

Найбільш відомим та найзастосовнішим препаратом серед ІПП є Омепразол(Омез). Він відноситься до першого покоління інгібіторів протонної помпи, вважається найкращим за співвідношенням ціни до якості.

Широко зустрічаються і такі препарати при рефлюкс езофагіті, як:

У разі тривалого вживання великих дозувань збільшується ризик переломів кісток кінцівок, хребта, є ризик розвитку гіпомагніємії (зниження рівня магнію в крові).

Прокінетики

Прокінетиками називають групу ліків, що нормалізує моторику шлунково-кишкового тракту. Вони діляться на кілька підгруп за механізмом дії, але найпопулярнішими є представники дофамінових блокаторів рецепторів (Д2).

При терапії гастроезофагальної рефлюксної хвороби вони застосовуються завдяки можливості усувати патологічний рефлюкс шлункового вмісту в стравохід, а також прокінетики в цілому позитивно впливають на перистальтику шлунка, кишечника.

Представником першого покоління є Метоклопрамід (Церукал), його також відносять до протиблювотні засоби. Це досить старі ліки, які поступово йде на другий план після появи 2 покоління прокінетичних засобів ( Домперидон, Домрід, Мотіліум).

Різниця між першим та другим поколіннями полягає у меншій кількості побічних ефектів у останніх. Досягається завдяки тому, що блокатори дофамінових рецепторів 2 покоління мають здатність не проникати через гематоенцефалічний бар'єр. Тому вони не викликають спазмів м'язів обличчя та очей, протрузії язика та інших. Також 2 покоління практично не провокує втому, головний біль, слабкість, шуми в голові.

Чим лікувати рефлюкс езофагіт? Препарати Ітопід (Ітомед, Праймер)також входять до підгрупи блокаторів Д2 рецепторів, але крім цього він здатний інгібувати ацетилхолінестеразу. Завдяки цьому збільшується кількість медіатора ацетилхоліну, необхідного для покращення моторики шлунково-кишкового тракту.

Антибіотики та вітаміни в лікуванні ГЕРХ

Антибактеріальні препарати, тобто антибіотики при рефлюксі езофагіті не призначаються. Їх мета – бактерії, що викликають запальну реакцію. У разі ГЕРХ запалення обумовлено лише закиданням кислого вмісту шлунка в лужне середовище стравоходу.

Макролідні антибіотики(Азитроміцин, Кларитроміцин), які використовуються для ерадикації ХелікобактерПілори (гастрит типу В, виразкова хвороба) мають позитивний ефект на моторику шлунка, зменшуючи кількість гастроезофагальних рефлюксів. Але їхнє призначення не показано при терапії рефлюксом езофагіту.

Вітаміни при рефлюксі езофагіті

Можуть бути призначені полівітамінні комплекси. Дуовіт, Аевіт, Вітрум, Мульті-Табс). Їх застосування дозволяє запобігти гіповітамінозу, підвищити захисні та відновлювальні функції організму.

Корисне відео: таблетки від рефлюкс езофагіту

Схема лікування

Коли проводиться лікування при рефлюксі езофагіті які препарати приймати – розібралися, тепер важливо знати, як це робити. Кратність прийому, дозування та вибір лікарських засобів здійснює лікар після очної консультації. Самолікування може призвести до погіршення перебігу захворювання, зниження якості життя, незворотних наслідків.

Для усунення нейтралізації соляної кислоти у перші кілька діб призначаються системні ( Ренні) або несистемні антацидні препарати ( Фосфалюгель, Альмагель). У разі інтенсивного болю раціональніше застосувати Альмагель А.

З першого дня показано вживання інгібіторів протонної помпи. Омепразол, Омез) курсом на 4-6 тижнів. Протягом цього періоду лікар проводить коригування дози, підбираючи оптимальне мінімальне дозування для конкретної людини. Варто зазначити, що ІПП вважаються основним компонентом лікування ГЕРХ у дорослих.

Останньою ланкою є прокінетичні лікарські засоби ( Домперидон) курсом на кілька тижнів для зниження кількості гастроезофагальних рефлюксів.

В окремих випадках допускають застосування Н2 блокаторів ( Фамотідін) замість інгібіторів протонної помпи. Це основна інформація щодо лікування рефлюкс езофагіту найефективніші ліки.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) у питаннях та відповідях

Міжнародний фонд функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту (IFFGD), США, підготував для пацієнтів та їх родичів низку матеріалів, що стосуються функціональних розладів шлунково-кишкового тракту. Даний матеріал присвячений гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Автори першого варіанта тексту: Joel Richter, Philip O. Katz та J. Patrick Waring, редактор William F. Norton. У 2010 році оновлений варіант підготував Ronnie Fass.

Навіть невелике знання може принести велику користь

Вступ

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, скорочено ГЕРХ, є дуже поширеною хворобою, на яку страждають не менше 20% дорослих чоловіків і жінок США. Вона також часто трапляється у дітей. ГЕРХ часто протікає нерозпізнаною, оскільки її симптоми можуть трактуватися неправильно і це викликає жаль, оскільки ГЕРХ, як правило, піддається лікуванню, а за відсутності лікування можливі серйозні ускладнення.

Метою даної публікації є глибше ознайомлення з такими питаннями, як природа ГЕРХ, її визначення та її лікування. Печія - найчастіший, але не єдиний симптом ГЕРХ. (Захворювання може протікати навіть безсимптомно). Печія не є специфічним симптомом ГЕРХ і може бути результатом інших захворювань стравоходу або інших органів. ГЕРХ досить часто лікується самостійно, без консультації з фахівцями або лікується неправильно.

ГЕРХ – хронічне захворювання. Її лікування має відбуватися на довгостроковій основі, навіть після того, як її симптоми взяті під контроль. Необхідно звертати належну увагу на зміну звичок у повсякденному житті та на довгостроковий прийом ліків. Це може здійснюватися шляхом диспансерного спостереження та утворення пацієнтів.

ГЕРХ часто характеризується болючими симптомами, які можуть значно погіршити якість життя людини. Для ефективного лікування ГЕРХ застосовують різні методи: в діапазоні від зміни способу життя до застосування лікарських препаратів та хірургічних операцій. Для пацієнтів, які страждають на хронічні та рецидивуючі симптоми ГЕРХ, важливо встановити точний діагноз і отримати найбільш ефективне доступне лікування.

Що таке ГЕРХ?

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба або ГЕРХ є дуже поширеним захворюванням. Гастроезофагеальнаозначає, що вона стосується і шлунка, і стравоходу. Рефлюкс- Що є зворотне затікання кислого або некислого вмісту шлунка в стравохід. ГЕРХ характеризується своїми симптомами і може розвиватися з або без пошкоджень тканин стравоходу, що виникають через багаторазовий або тривалий вплив на слизову оболонку стравоходу кислого або некислого вмісту шлунка. Якщо пошкодження тканин є, то кажуть, що у пацієнта езофагіт або ерозивна ГЕРХ. Наявність симптомів без видимих ушкоджень тканини називають неерозивною ГЕРХ.

ГЕРХ часто супроводжується такими симптомами, як печія та відрижка кислим. Але іноді ГЕРХ протікає без видимих симптомів і виявляється лише після того, як ускладнення стають очевидними.

Що викликає рефлюкси?

Після проковтування їжа проходить вниз стравоходом. Потрапляючи в шлунок, вона стимулює клітини, які продукують кислоту і пепсин (фермент), які необхідні для процесу травлення. Пучок м'язів у нижній частині стравоходу, званий нижнім стравохідним сфінктером (НПС), виступає як бар'єр для запобігання зворотному перетіканню (рефлюксу) шлункового вмісту в стравохід. Щоб дозволити проковтнуті порції їжі пройти в шлунок, відбувається розслаблення НПС. Коли ж цей бар'єр розслабляється в невідповідний час, коли він слабкий, або коли з інших причин є недостатньо ефективним, може статися рефлюкс. Такі фактори, як здуття живота, затримка випорожнення шлунка, значна грижа стравохідного отвору діафрагми або занадто велика кількість кислоти у шлунку також може провокувати кислі рефлюкси.

Що викликає ГЕРХ?

Невідомо, чи існує єдина причина ГЕРХ. Недостатність захисних засобів стравоходу опору агресивному шлунковому вмісту, що потрапляє у стравохід при рефлюксі, може призвести до пошкодження тканин стравоходу. ГЕРХ може бути без пошкодження стравоходу (приблизно 50-70% пацієнтів мають таку форму захворювання).

Хірургія . Хірургічне лікування може бути показане у таких випадках:

пацієнт не зацікавлений у довгостроковій медикаментозній терапії;
симптоми що неспроможні перебуває під контролем з допомогою інших, ніж хірургія, методів;
симптоми повертаються, незважаючи на лікування;
розвиваються серйозні ускладнення.

При виборі хірургічного лікування рекомендується ретельний аналіз усіх обставин за участю гастроентеролога та хірурга.

Як довго необхідно приймати ліки, щоб ГЕРХ не виходила з-під контролю?

ГЕРХ є хронічним захворюванням, і більшості пацієнтів підтримки її симптомів під ефективним контролем потрібна тривала терапія. Аналогічно тому, як пацієнтам, які мають високий кров'яний тиск або хронічний головний біль, також потрібне регулярне лікування. Навіть після того, як симптоми буде взято під контроль, основне захворювання залишається. Цілком можливо, що з метою контролю над ГЕРХ ліки доведеться приймати все життя. Якщо тільки за цей час не будуть розроблені нові ліки та методи лікування.

Чи не шкідливий довгостроковий прийом ліків для лікування ГЕРХ?

Довгостроковий прийом будь-яких ліків повинен проводитись лише під керівництвом лікаря. Це стосується як рецептурних, і безрецептурних ліків (over-the-counter). Побічні ефекти рідкісні, проте будь-який препарат може мати потенційно небажані побічні ефекти.

Н2-блокатори для лікування рефлюксної хвороби почали застосовувати із середини 1970-х років. З 1995 року вони у знижених дозах стали доступними без рецепта на лікування рідкої печії. Вони довели свою безпеку, хоча іноді викликають такі побічні ефекти, як головний біль та діарея.

Інгібітори протонної помпи омепразол і лансопразол регулярно використовуються пацієнтами з ГЕРХ протягом багатьох років (омепразол був дозволений у США в 1989 році і через кілька років після цього – у всьому світі). Побічні ефекти від цих препаратів рідкісні і, головним чином, включають випадкові діареї, головний біль або розлад шлунка. Ці побічні ефекти, як правило, зустрічаються не частіше, ніж при прийомі плацебо, і зазвичай виникають на початку застосування. Якщо жоден із цих побічних ефектів не з'являвся після кількох місяців або років прийому інгібіторів протонної помпи, малоймовірно, що вони з'являться пізніше.

Пацієнтам із захворюваннями серця, які приймають клопідогрел (Плавікс), слід уникати прийом таких інгібіторів протонної помпи, як омепразол та езомепразол. Крім того, нещодавні дослідження показали, що тривалий прийом ІПП, особливо частіше ніж один раз на день, можуть спричинити остеопороз, переломи кісток, пневмонію, гастроентерит та внутрішньолікарняний коліт. Пацієнти повинні обговорити це зі своїм лікарем.

Коли хірургічна операція є альтернативою терапевтичному лікуванню ГЕРХ?

Медикаментозна терапія допомагає контролювати симптоми доти, доки ліки приймаються правильно. Хірургія є альтернативою, як правило, коли довгострокове лікування або неефективно, або небажано, або коли є серйозні ускладнення ГЕРХ.

Найбільш поширеною хірургічною операцією для лікування ГЕРХ є фундоплікація за Ніссеном. Вона може бути виконана лапароскопічно дослідним хірургом. Метою операції є підвищення тиску в нижньому стравохідному сфінктері для запобігання рефлюксам. При виконанні її досвідченим хірургом (який зробив принаймні 30-50 лапароскопічних операцій) успішність її наближається до успішності добре спланованого та ретельно проведеного терапевтичного лікування інгібіторами протонної помпи.

Побічні ефекти чи ускладнення, пов'язані з операцією, відбуваються у 5-20% випадків. Найбільш поширеною є дисфагія або утруднення ковтання. Вона, як правило, тимчасова і минає через 3-6 місяців. Інша проблема, яка виникає у деяких пацієнтів, є їх нездатність до відрижки або блювання. Це тому, що в результаті операції утворюється фізичний бар'єр для будь-якого типу зворотного руху будь-якого вмісту шлунка. Наслідком неможливості ефективної відрижки є синдром «gas-bloat» - здуття та дискомфорт у животі.

Хірургічно створений антирефлюксний бар'єр може зламатися приблизно так само, як проникає грижа в інші частини тіла. Частота рецидивів не визначена, але може бути у діапазоні 10-30% протягом 20 років після операції. Фактори, які можуть сприяти такій «поломці», включають: важку атлетику, посилені спортивні заняття, різкі зміни у вазі, сильне блювання. Будь-який із цих факторів здатний збільшити тиск, що може призвести до послаблення або порушення створеного в результаті операції антирефлюксного бар'єру.

У деяких пацієнтів навіть після операції симптоми ГЕРХ можуть зберігатися і прийом ліків доведеться продовжити.

Життя з ГЕРХ

Важливо визнати, що ГЕРХ є хворобою, яку слід ігнорувати чи займатися її самолікуванням. Печія, найчастіший симптом настільки поширений, що його значення нерідко недооцінюється. На неї можуть не зважати і не пов'язувати з ГЕРХ.

Важливим є розуміння, що ГЕРХ може мати серйозні наслідки. Ускладнення, які можуть виникнути, а також дискомфорт або болючі відчуття від кислого рефлюксу, здатні впливати на всі аспекти повсякденного життя людини — емоційні, соціальні та професійні.

У дослідженнях, які вимірюють емоційний стан осіб з невилікуваною ГЕРХ, часто повідомляються гірші оцінки, ніж з іншими хронічними захворюваннями, такими як діабет, високий кров'яний тиск, хвороба виразки або стенокардія. Тим не менш, майже половина з страждаючих від кислих рефлюксів не визнає це за хворобу.

ГЕРХ є захворюванням. Вона не є наслідком неправильного способу життя. Вона зазвичай супроводжується очевидними симптомами, але може відбуватися без таких. Їхнє ігнорування або неправильне лікування може призвести до більш серйозних ускладнень.

Більшість осіб із ГЕРХ мають легку форму захворювання, яку можна контролювати за допомогою зміни способу життя та ліків. Якщо ви підозрюєте, що у вас ГЕРХ, першим кроком є відвідування лікаря для встановлення точного діагнозу. Розпізнана ГЕРХ, як правило, піддається лікуванню. Діючи у партнерстві з лікарем, ви зможете виробити найкращу з доступних вам стратегій лікування.

_______________________________________________________________________________

Думки авторів можуть збігатися з позицією Міжнародного фонду функціональних захворювань шлунково-кишкового такту (IFFGD). IFFGD не гарантує та не підтримує жодного продукту у цій публікації, а також будь-які претензії автора та не несе жодної відповідальності з таких питань.

Ця брошура аж ніяк не призначена для заміни консультації лікаря. Ми рекомендуємо відвідати лікаря, якщо проблема зі здоров'ям потребує думки експерта.

ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба(ГЕРХ) - це хронічне рецидивне захворювання, обумовлене спонтанним, регулярно повторюваним закиданням у стравохід шлункового та/або дуоденального вмісту, що призводить до ураження нижнього відділу стравоходу.

Рефлюкс-езофагіт- запальний процес у дистальній частині стравоходу, спричинений дією на слизову оболонку шлункового соку, жовчі, а також ферментів панкреатичного та кишкового секретів при гастроезофагеальному рефлюксі. Залежно від виразності та поширеності запалення виділяють п'ять ступенів РЕ, але вони диференціюються лише на підставі результатів ендоскопічного дослідження.

Епідеміологія.Поширеність ГЕРХ досягає серед дорослого населення 50%. У країнах Західної Європи та США широкі епідеміологічні дослідження свідчать, що 40-50% осіб постійно (з різною частотою) відчувають печію - основний симптом ГЕРХ.
Серед тих, кому було проведено ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного тракту, у 12-16% випадків виявляється езофагіт різного ступеня виразності. Розвиток стриктур стравоходу відмічено у 7-23%, кровотечі – у 2% випадків ерозивно-виразкового езофагіту.
Серед осіб старше 80 років із шлунково-кишковими кровотечами ерозії та виразки пивовода були їх причиною у 21% випадків, серед пацієнтів відділень інтенсивної терапії, що перенесли операції, ~ у 25% випадків.
Стравохід Баррета розвивається у 15-20% хворих на езофагітом. Аденокарцинома - у 0,5% хворих на стравохід Баррета на рік при низькому ступені дисплазії епітелію, у 6% на рік - при дисплазії високого ступеня.

Етіологія, патогенез.По суті ГЕРХ є своєрідним поліетиологічним синдромом, вона може приєднуватися до виразкової хвороби, цукрового діабету, хронічних закрепів, виникати на тлі асциту та ожиріння, ускладнювати перебіг вагітності тощо.

ГЕРХ розвивається внаслідок зниження функції антирефлюксного бар'єру, яке може відбуватися трьома шляхами:
а) первинне зниження тиску в нижньостравохідному сфінктері;
б) збільшення кількості епізодів його минущого розслаблення;
в) повна або часткова його деструктуризація, наприклад, при грижі стравохідного отвору діафрагми.

У здорових людей нижньостравохідний сфінктер, що складається з гладких м'язів, має тонічний тиск 10-30 мм рт. ст.
Приблизно 20-30 разів на добу відбувається спонтанна транзиторна релаксація стравоходу, яка не завжди супроводжується рефлюксом, у той час як у пацієнтів з ГЕРХ при кожному розслабленні виникає закидання рефлюксату в просвіт стравоходу.
Визначальним виникнення ГЕРХ є співвідношення захисних та агресивних факторів.
До захисних відносяться антирефлюксна функція нижнього стравохідного сфінктера, езофагеальне очищення (кліренс), резистентність слизової оболонки стравоходу та своєчасне видалення шлункового вмісту.

До факторів агресії – гастроезофагеальний рефлюкс із закиданням у стравохід кислоти, пепсину, жовчі, панкреатичних ферментів; підвищений внутрішньошлунковий та інтраабдомінальний тиск; куріння, алкоголь; препарати, що містять кофеїн, холінолітики, спазмолітики; м'ята; жирна, смажена, гостра їжа; переїдання; виразкова хвороба, діафрагмальна грижа.

Найважливішу роль розвитку РЕ грає дратівливий характер рідини - рефлюксата.
Розрізняють три основні механізми рефлюксу:
1) минуще повне розслаблення сфінктера;
2) минуще підвищення внутрішньочеревного тиску (запори, вагітність, ожиріння, метеоризм тощо);
3) спонтанно виникає «вільний рефлюкс», пов'язаний із низьким залишковим тиском сфінктера.

Ступінь виразності РЕ визначається:
1) тривалістю контакту рефлюксату зі стінкою стравоходу;
2) ушкоджуючої здатністю кислого або лужного матеріалу, що потрапив до нього;
3) ступенем резистентності стравохідних тканин. Останнім часом при обговоренні патогенезу захворювання частіше стали обговорювати значення повноцінної функціональної активності ніжок діафрагми.

Частота хіатальної грижі наростає з віком і після 50 років зустрічається у кожного другого.

Морфологічні зміни.
Ендоскопічно РЕ поділяють на 5 стадій (класифікація Саварі та Міллера):
I - еритема дистального відділу стравоходу, ерозії або відсутні, або поодинокі, що не зливаються;
II - ерозії займають 20% кола стравоходу;
III - ерозії або виразки 50% кола стравоходу;
IV - множинні зливні ерозії, що заповнюють до 100% кола стравоходу;
V – розвиток ускладнень (виразка стравоходу, стриктури та фіброз його стінок, короткий стравохід, стравохід Баррета).

Останній варіант багато хто розглядає як преканкрозний.
Найчастіше доводиться мати справу з початковими проявами езофагіту.
Клінічна картина. Основні симптоми - печія, загрудинні болі, дисфагія, одинофагія (болюче проковтування або поява болю при проходженні їжі стравоходом) та регургітація (поява вмісту стравоходу або шлунка в ротовій порожнині).
Печія може бути доказовою ознакою РЕ, коли вона носить більш менш постійний характер і залежить від положення тіла, різко посилюючись або навіть з'являючись при нахилах і в горизонтальному положенні, особливо в нічний годинник.
Така печія може поєднуватись з кислою відрижкою, відчуттям «кола» за грудиною, появою солонуватої рідини в роті, пов'язаної з рефлекторною гіперсалівацією у відповідь на рефлюкс.

Вміст шлунка вночі може затікати в гортань, що супроводжується появою грубого гавкаючого непродуктивного кашлю, почуттям першіння в глотці та захриплістю голосу.
Поряд із печією при РЕ можуть виникати болі в нижній третині грудини. Вони бувають обумовлені езофагоспазмом, дискінезією стравоходу, або механічним стиском органу та області грижового отвору при поєднанні з діафрагмальними грижами.
Болі за характером та іррадіацією можуть нагадувати стенокардію, купіруватися нітратами.
Однак вони не пов'язані з фізичним та емоційним навантаженням, посилюються під час ковтання, з'являються після прийому їжі та при різких нахилах тулуба, а також купуються антацидами.
Дисфагія є порівняно рідкісним симптомом при ГЭРБ.
Її поява потребує проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями стравоходу.
Можливі легеневі прояви ГЕРХ.
У цих випадках деякі хворі прокидаються вночі від раптового нападу кашлю, який починається одночасно з регургітацією шлункового вмісту та супроводжується печією.

У ряду хворих можуть розвинутись хронічний бронхіт, частіше обструктивний, рецидивні, що важко піддаються лікуванню пневмонії, зумовлені аспірацією шлункового вмісту (синдром Мендельсона), бронхіальна астма.

Ускладнення:стриктури стравоходу, кровотеча з виразок стравоходу. Найбільш значуще ускладнення РЕ - стравохід Баррета, яке включає появу тонкокишкового метаплазованого епітелію в слизовій оболонці стравоходу. Стравохід Баррета – передраковий стан.

Швидко прогресуюча дисфагія та втрата ваги можуть вказати на розвиток аденокарциноми, проте ці симптоми виникають лише на пізніх стадіях захворювання, тому клінічна діагностика раку стравоходу, як правило, запізнюється.

Отже, основним шляхом профілактики та ранньої діагностики раку стравоходу є діагностика та лікування стравоходу Баррета.

ДіагностикаЗдійснюється з використанням інструментальних методів дослідження.
Особливе значення має добове інтраезофагеальне рН-моніторування з комп'ютерною обробкою результатів.
Розмежовують ендоскопічно позитивну та негативну форми ГЕРХ.
При першому діагноз обов'язково має бути розгорнутим і включати опис морфологічних змін слизової оболонки стравоходу при ендоскопії (езофагіт, ерозії та ін.) та можливих ускладнень.
Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз на 10 днів); одноразово: група крові, резус-фактор, аналіз калу на приховану кров, аналіз сечі, залізо сироватки крові. Обов'язкові інструментальні дослідження: одноразово: електрокардіографія; дворазово: езофагогастродуоденоскопія (до і після лікування).

Додаткові інструментальні та лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань та тяжкості основного захворювання. Необхідно пам'ятати про рентгеноскопію шлунка з обов'язковим включенням дослідження у положенні Тренделенбурга.

У хворих з ерозивним рефлюкс-езофагітом майже у 100% випадків буває позитивна проба Бернстайна. Для виявлення через назогастральний катетер зі швидкістю 5 мл/хв зрошують слизову оболонку стравоходу 0,1 М розчином соляної кислоти.
Протягом 10-15 хв при позитивній пробі у хворих з'являється виразне відчуття печіння за грудиною.

Консультації спеціалістів зі свідчень.

Гістологічне дослідження.Чаше виявляється атрофія епітелію, стоншення епітеліального шару, але зрідка поряд з атрофією можуть бути виявлені ділянки гіпертрофії епітеліального шару.
Поряд із вираженими дистрофічно-некротичними змінами епітелію відзначається гіперемія судин.
У всіх випадках кількість сосочків значно збільшена.
У хворих з тривалим анамнезом кількість сосочків збільшено прямо пропорційно до давності захворювання.
У товщі епітелію та в субепітеліальному шарі виявляються осередкові (як правило, периваскулярні), а подекуди дифузні лімфоплазмоцитарні інфільтрати з домішкою одиничних еозинофілів та полінуклеарних нейтрофілів.

При активно поточному езофагіті кількість нейтрофілів виявляється значною, при цьому частина нейтрофілів виявляється в товщі епітеліального пласта всередині клітин (лейкопедез епітелію).
Цю картину можна спостерігати переважно у нижній третині епітеліального пласта.
У поодиноких випадках поряд з нейтрофілами виявляються міжепітеліальні лімфоцити та еритроцити. Деякі нові методи діагностики РЕ.
Виявлення патології гена р53 та ознак порушення будови ДНК клітин епітелію стравоходу Баррета у майбутньому стане методом генетичного скринінгу розвитку аденокарциноми стравоходу.

Методом флуоресцентної цитометрії можна буде виявляти анеуплоїдію клітинних популяцій метаплазованого епітелію стравоходу, а також співвідношення диплоїдних та тетраплоїдних клітин.

Широке впровадження хромоендоскопії (щодо недорогого методу) дозволить виявити метапластичні та диспластичні зміни епітелію стравоходу шляхом нанесення на слизову оболонку речовин, що по-різному фарбують здорові та уражені тканини.

Течія.ГЕРХ - хронічне, часто багаторазово рецидивуючий захворювання, що триває роками.

За відсутності підтримуючого лікування у 80% хворих протягом півроку виникають рецидиви хвороби.
Спонтанне одужання при ГЕРХ зустрічається дуже рідко.

Лікування.Своєчасна діагностика ГЕБР під час його початкових клінічних проявів, ще ознак езофагіту і ерозій, дозволяє своєчасно розпочати лікування.

Серед багатьох функціональних захворювань саме при ГЕРХ «палітра» лікарської допомоги реально виявляється досить широкою - від простих корисних порад щодо регламентації харчування та способу життя до використання найсучасніших фармакологічних засобів протягом багатьох місяців і навіть років.

Дієтичні поради. Пиша не повинна бути надто калорійною, необхідно виключити переїдання, нічні "перекушування".
Доцільним є прийом їжі малими порціями, між стравами слід робити 15-20-хвилинні інтервали.
Після їжі не слід лягати.
Найкраще бути схожим протягом 20-30 хв.
Останній прийом їжі повинен бути не менше ніж за 3-4 години до сну.

Слід виключити з раціону продукти, багаті на жири (цілісне молоко, вершки, жирна риба, гусак, качка, свинина, жирні баранина і яловичина, торти та тістечка), кава, міцний чай, кока-колу, шоколад, продукти, що знижують тонус нижньостравохідного сфінктера (м'ята перцева, перець), цитрусові, томати, цибуля, часник.
Смажені страви мають пряму подразнюючу дію на слизову стравоходу.
Не вживати пиво, будь-які газовані напої, шампанське (вони збільшують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворення у шлунку).

Слід обмежити вживання вершкового масла, маргаринів.
Основні заходи: виключення строго горизонтального положення під час сну, з низьким узголів'ям (причому важливо не додавати зайві подушки, а реально підняти головний кінець ліжка на 15-20 см).
Це знижує кількість рефлюксних епізодів та його тривалість, оскільки підвищується ефективний стравохідний кліренс з допомогою сили тяжкості.
Необхідно стежити за масою тіла, відмовитися від куріння, яке знижує тонус нижньостравохідного сфінктера, та зловживання алкоголем. Виключити носіння корсетів, бандажів, тугих поясів, що підвищують внутрішньочеревний тиск.

Небажаний прийом лікарських препаратів, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера: спазмолітики (папаверин, но-шпа), пролонговані нітрати (нітросорбід та ін), інгібітори кальцієвих каналів (ніфедипін, верапаміл та ін), теофілін та його аналоги, антихолінергічні , транквілізатори, b-адреноблокатори, снодійні та ряд інших, а також агентів, що ушкоджують слизову оболонку стравоходу, особливо при прийомі натще (аспірин та інші нестероїдні протизапальні засоби; з цієї групи менш небезпечні парацетамол та ібупрофен).

Починати лікування рекомендується зі схеми двох варіантів.
Першим є терапія, що поетапно посилюється (step-up - «крок вгору» сходами).
Другий полягає в призначенні терапії, що поетапно зменшується (step-down - «крок вниз» сходами).

Комплексна терапія, що поетапно посилюється (step-up), є основним методом лікування ГЕРХ на етапі появи початкових симптомів цього захворювання, коли ще немає ознак езофагіту, тобто при ендоскопічно негативній формі хвороби.

При цьому слід розпочинати лікування з безлікових заходів, «терапії на вимогу» (див. вище).
Причому весь комплекс безлікарської терапії зберігається за будь-якої з форм ГЕРХ як обов'язковий постійний «фон».
У випадках епізодичної печії (при ендоскопічно негативній формі) лікування обмежується епізодичними («на вимогу») прийомами антацидів, що не всмоктуються (маалокс, альмагель, фосфалюгель та ін.) у кількості 1-2 доз при появі печії, що її миттєво купує.
Якщо ефект від прийому антацидів не настає, слід одноразово вдатися до топалкану або мотиліуму в таблетках (можна прийняти сублінгвальну форму мотиліуму), або Н2-блокатору (ранітидин – 1 таблетку 150 мг або фамотидин 1 таблетку по 20 або 40 мг).

При частій печії використовується варіант курсової поетапно зростаючої (step-up) терапії. Препаратами вибору служать антациди або топалкан у звичайних дозах через 45 хв-1 год після їди, зазвичай 3-6 разів на день і перед сном, та/або мотиліум.
Курс лікування 7-10 днів, причому необхідно комбінувати антацид та прокінетик.

У більшості випадків при ГЕРХ без езофагіту буває достатньо монотерапії топалканом або мотиліум протягом 3-4 тижнів (I етап лікування).

У випадках неефективності використовується комбінація двох препаратів протягом 3-4 тижнів (II етап).

Якщо після відміни препаратів знову з'являються якісь клінічні прояви ГЕРХ, проте значно менш виражені, ніж до початку лікування, його слід продовжити протягом 7-10 днів у вигляді комбінації 2-х препаратів: антацид (краще топалкан) – прокінетик (мотиліум) .

Якщо після відміни терапії суб'єктивна симптоматика відновлюється так само, як і до початку терапії, або повний клінічний ефект не настає під час лікування, слід перейти до наступного ступеня терапії ГЕРХ, яка потребує застосування Н2-блокаторої.

У реальному житті основним методом лікування цієї категорії хворих на ГЕРХ є терапія «на вимогу», при якій найчастіше використовуються антациди, алгінати (топалкан) та прокінетики (мотиліум).

За кордоном, відповідно до Гентських Угод (1998), існує дещо інша тактична схема лікування хворих на ендоскопічно негативну форму ГЕРХ.
Для лікування цієї форми ГЕРХ пропонуються два шляхи; перший (традиційний) включає Н2-блокатори або прокінетики, другий - передбачає раннє призначення блокаторів протонної помпи (омепразол - 40 мг 2 рази на день).

В даний час поява на фармацевтичному ринку потужнішого аналога омепразолу - парієту - ймовірно, дозволить обмежитися одноразовим призначенням 20 мг дози.
Важливою деталлю ведення хворих на ГЕРХ за альтернативною схемою є та обставина, що після проведення курсового лікування у випадках необхідності (на вимогу) або відсутності ефекту хворим повинні призначатися тільки представники блокаторів протонної помпи в менших або більших дозах.
Інакше кажучи, у разі очевидно порушується принцип лікування за схемою «step down» (з поступовим переходом більш «легкі» препарати - антацид, прокинетик, Н2-блокаторы).

При ендоскопічно позитивній формі ГЕРХ підбір фармакологічних препаратів, їх можливі комбінації та тактичні схеми лікування суворо регламентовані у «Стандартах діагностики...».

При рефлюкс-езофагіті I та II ступеня тяжкості на 6 тижнів всередину призначити:
- ранітидин (зантак та ін. аналоги) - 150 - 300 мг 2 рази на день або фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамід, фамоцид та ін. аналоги) - 20-40 мг 2 рази на день, для кожного препарату прийом вранці та ввечері з обов'язковим інтервалом о 12 год;
- Маалокс (ремагель та ін аналоги) - 15 мл через 1 год після їжі і перед сном, тобто 4 рази на день на період симптомів.
Через 6 тижнів лікарське лікування припиняється, якщо настала ремісія.

При рефлюкс-езофагіті III та IV ступеня тяжкості призначити:
- омепразол (зероцид, омез та ін. аналоги) - 20 мг 2 рази на день вранці та ввечері, з обов'язковим інтервалом о 12 год протягом 3 тижнів (всього протягом 8 тижнів);
- одночасно призначають внутрішньо сукральфат (вентер, сукрат гель та ін. аналоги) по 1 г за 30 хв до їди 3 рази на день протягом 4 тижнів і цизаприд (координакс, перистил) або домперидон (мотиліум) 10 мг 4 рази на день за 15 хв до їди протягом 4 тижнів.
Через 8 тижнів перейти на одноразовий прийом увечері ранитидину 150 мг або фамотидину 20 мг і на періодичний прийом (при печії, почутті тяжкості в епігастральній ділянці) маалокса у вигляді гелю (15 мл) або 2 таблеток.
Найвищий відсоток лікування та збереження ремісії досягається при комбінованому лікуванні інгібіторами протонної помпи (парієт 20 мг на день) та прокінетиками (мотиліум 40 мг на день).

При рефлюкс-езофагіті V ступеня тяжкості – операція.

При больовому синдромі, пов'язаному не з езофагітом, а зі спазмом стравоходу або здавленням грижового мішка, показано використання спазмолітиків та анальгетиків.

Застосовуються у звичайних дозах папаверин, платифілін, баралгін, атропін та ін.
Оперативне лікування виконується при ускладнених варіантах діафрагмальних гриж: важкий пептичний езофагіт, кровотечі, утиски гриж з розвитком гангрени шлунка або петель кишки, внутрішньогрудне розширення шлунка, стриктури стравоходу та ін.

Основними видами операцій є ушивання грижових воріт та зміцнення стравохідно-діафрагмальної зв'язки, різні варіанти гастропексій, відновлення гострого кута Гіса, фундопластика та ін.

Останнім часом дуже ефективні методи ендоскопічної пластики стравоходу (Ніссен).

Тривалість стаціонарного лікування при І-ІІ ступеня тяжкості - 8-10 днів, при ІІІ-ІV ступеня тяжкості - 2-4 тижні.

Хворі на ГЕБР підлягають диспансерному спостереженню з проведенням комплексу інструментально-лабораторного обстеження при кожному загостренні.

Профілактика.Первинна профілактика ГЕРХ полягає у дотриманні рекомендацій щодо здорового способу життя (виключення куріння, особливо «злісного», натщесерце, прийому міцних алкогольних напоїв).
Слід утримуватись від прийому лікарських препаратів, що порушують функцію стравоходу та знижують захисні властивості його слизової оболонки.
Вторинна профілактика спрямована на зниження частоти рецидивів та запобігання прогресу захворювання.
Обов'язковим компонентом вторинної профілактики ГЕРХ є дотримання вищевикладених рекомендацій щодо первинної профілактики та немедикаментозного лікування цього захворювання.
Для профілактики загострень за відсутності езофагіту або за легкого езофагиту зберігає своє значення своєчасна терапія «на вимогу».

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба є патологічним процесом, який є наслідком погіршення моторної функції верхніх відділів ШКТ. Виникає внаслідок рефлюксу – регулярно повторюваного закидання в стравохід вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки, внаслідок чого відбувається пошкодження слизової оболонки стравоходу, а також можуть виникати пошкодження органів, що лежать вище (гортані, глотки, трахеї, бронхів). Що це за захворювання, які причини та симптоми, а також лікування ГЕРХ – розглянемо у цій статті.

ГЕРХ – що це таке?

ГЕРХ (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба) - це закидання шлункового (шлунково-кишкового) вмісту в просвіт стравоходу. Рефлюкс називають фізіологічним, якщо він з'являється безпосередньо після їжі і не завдає людині очевидного дискомфорту. Це нормальне фізіологічне явище, якщо виникає зрідка після їди і не супроводжується неприємними суб'єктивними відчуттями.

Але якщо таких закидів багато і вони супроводжуються запаленням чи пошкодженням слизової оболонки стравоходу, позастравохідними симптомами, це вже хвороба.

ГЕРХ зустрічається у всіх вікових групах, в осіб обох статей, зокрема серед дітей; захворюваність збільшується із віком.

Класифікація

Розрізняють дві основні форми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби:

неерозивна (ендоскопічно негативна) рефлюксна хвороба (НЕРЛ) – зустрічається у 70% випадків;
(РЕ) - частота народження становить близько 30% від загальної кількості поставлених діагнозів ГЕРХ.

Фахівці розрізняють чотири ступені при ураженні стравоходу рефлюксом:

Лінійна поразка– спостерігаються окремі ділянки запалення слизової оболонки та вогнища ерозії на її поверхні.
Зливна поразка- Негативний процес поширюється на велику поверхню за рахунок зливання кількох вогнищ в суцільні запалені ділянки, але ще поразкою охоплена не вся площа слизової оболонки.
Циркулярна поразка– зони запалення та осередки ерозії охоплюють всю внутрішню поверхню стравоходу.
Стенозуюча поразка- на тлі повного ураження внутрішньої поверхні стравоходу вже відбуваються ускладнення.

Причини

Основним патогенетичним субстратом розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є власне гастроезофагеальний рефлюкс, тобто ретроградний закид вмісту шлунка в стравохід. Рефлюкс найчастіше розвивається через неспроможність сфінктера, що розташовується на межі стравоходу та шлунка.

Розвитку хвороби сприяють такі фактори:

зниження функціональної здатності нижнього сфінктера стравоходу (наприклад, внаслідок деструктуризації стравоходу при грижі стравохідного відділу діафрагми);
Пошкоджуючі властивості шлунково-кишкового вмісту (через вміст соляної кислоти, а також пепсину, жовчних кислот);
Порушення звільнення шлунка;
Підвищення внутрішньочеревного тиску;
Вагітність;
Куріння;
Зайва вага;
зниження кліренсу стравоходу (наприклад, внаслідок зменшення нейтралізуючої дії слини, а також бікарбонатів стравохідного слизу);
Прийом медикаментозних засобів, що знижують гладком'язовий тонус (блокатори кальцієвих каналів, бета-адреноміметики, спазмолітики, нітрати, М-холінолітики, жовчосодержащіе ферментні препарати).

Чинниками, що сприяють розвитку ГЕРХ, є:

порушення моторних функцій верхніх відділів травного тракту,
гіперацидотичні стани,
знижена захисна функція слизової оболонки стравоходу.

Симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Потрапляючи в стравохід, вміст шлунка (їжа, соляна кислота, травні ферменти) дратує слизову оболонку, що призводить до розвитку запалення.

Основні симптоми гастроезофагеального рефлюксу виглядають наступним чином:

печія;
відрижка кислотою та газом;
біль у горлі гострого характеру;
неприємні відчуття під ложечкою;
тиск, що виникає після прийому їжі, що посилюється після вживання їжі, що сприяє виробленню жовчі та кислоти.

Крім того, кислота зі шлунка, потрапляючи в стравохід, негативно впливає на місцевий імунітет тканин, при цьому торкаючись не тільки стравоходу, а й носоглотки. Людина, що страждає від ГЕРХ, часто скаржиться на хронічний фарингіт, .

Нерідко зустрічається ГЕРХ з нетиповими клінічними проявами:

біль у грудях (як правило, після їжі, що посилюється при нахилі),
тяжкість у животі після прийому їжі,
гіперсалівація (підвищена слинотеча) уві сні,
неприємний запах з рота,
захриплість.

Симптоми з'являються і посилюються після їди, фізичних навантажень, в горизонтальному положенні, а зменшуються у вертикальному положенні, після прийому лужних мінеральних вод.

Ознаки ГЕРХ з езофагітом

Рефлюксна хвороба в області стравоходу здатна викликати в ньому такі реакції:

запальний процес,
ураження стінок у вигляді виразок,
видозміна вистилаючого шару, що стикається з рефлюктатом, у невластиву для здорового органу форму;
звуження нижнього відділу стравоходу.

Якщо вищенаведені симптоми виникають більше 2 разів на тиждень протягом 2 місяців, слід звернутися до лікаря для проходження обстеження.

ГЕРХ у дітей

Головна причина розвитку рефлюксної хвороби у дітей – незрілість нижнього відділу сфінктера, який перешкоджає евакуації їжі зі шлунка назад у стравохід.

До інших причин, що сприяють розвитку ГЕРХ у дитячому віці, відносяться:

функціональна недостатність стравоходу;
звуження проходу виносного тракту шлунка;
відновлювальний період після операції на стравоході;
операції на резекцію шлунка;
наслідки серйозних травм;
онкологічні процеси;
тяжкі пологи;
високий внутрішньочерепний тиск.

Загальні симптоми ГЕРХ у дитини такі:

часті відрижка або відрижка;
поганий апетит;
біль у ділянці шлунка;
дитина надмірно вередує під час годування;
часте блювання або блювотні позиви;
гикавка;
утруднене дихання;
частий кашель, особливо вночі.

Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей залежатиме від симптомів, віку та загального стану здоров'я. Для того щоб попередити розвиток цього захворювання у дитини, батьки повинні уважно стежити за її харчуванням.

Ускладнення

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба може викликати такі ускладнення в організмі:

стриктура стравоходу;
виразкове ураження слизової оболонки стравоходу;
кровотечі;
формування синдрому Барретта - повне заміщення (метаплазія) багатошарового плоскоклітинного епітелію стравоходу циліндричним шлунковим епітелієм (ризик раку стравоходу при метаплазії епітелію підвищується в 30-40 разів);
злоякісне переродження езофагіту.

Діагностика

Крім описаних методів діагностики, важливо відвідати наступних фахівців:

кардіолог;
пульмонолог;
оториноларинголог;
хірург, його консультація необхідна у разі неефективності медикаментозного лікування, наявності діафрагмальних гриж великих розмірів, при формуванні ускладнень.

Для діагностики гастроезофагеального рефлюксу використовують такі методи:

ендоскопічне дослідження стравоходу, що дозволяє виявити запальні зміни, ерозії, виразки та інші патології;
добове моніторування кислотності (рН) у нижній частині стравоходу. У нормі рівень рН має знаходитися в межах від 4 до 7, Зміна фактичних даних може вказувати на причину розвитку хвороби;
рентгенографія - дозволяє виявити виразки, виразки, ерозії та ін;
манометричне дослідження стравохідних сфінктерів - виконується з метою оцінки їхнього тонусу;
сцинтиграфія із застосуванням радіоактивних речовин - проводиться для оцінки стравохідного кліренсу;
біопсія – виконується при підозрі на стравохід Баррета;
ЕКГ та добове моніторування ЕКГ; ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

Зрозуміло, для точної діагностики використовують не всі методи. Найчастіше лікарю необхідні лише дані, отримані під час огляду та опитування пацієнта, і навіть висновок ФЕГДС.

Лікування рефлюксної хвороби

Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби може бути медикаментозним або оперативним. Незалежно від стадії та ступеня вираженості ГЕРХ, під час терапії необхідне постійне дотримання певних правил:

Не лягати і нахилятися вперед після вживання їжі.
Не носити тісний одяг, корсети, тугі пояси, бандажі – це призводить до зростання внутрішньочеревного тиску.
Спати на ліжку, біля якого піднята та частина, де розташовується голова.
Не їсти на ніч, уникати рясного прийому їжі, не вживати занадто гарячу їжу.
Відмовитися від алкоголю та куріння.
Обмежити споживання жирів, шоколаду, кави та цитрусових, оскільки вони мають дратівливу дію і знижують тиск НПС.
Худнути, якщо є ожиріння.
Відмовитися від прийому медикаментів, які викликають рефлюкс. До них відносяться спазмолітики, р-блокатори, простагландини, антихолінергічні препарати, транквілізатори, нітрати, седативні засоби, інгібітори кальцієвих каналів.

Ліки при ГЕРХ

Медикаментозне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби проводить гастроентеролог. Терапія займає від 5 до 8 тижнів (іноді курс лікування досягає тривалості до 26 тижнів), проводиться із застосуванням наступних груп препаратів:

Антисекреторні засоби (антациди)несуть функцію зниження негативного впливу соляної кислоти поверхню стравоходу. Найбільш поширеними є Маалокс, Гевіскон, Альмагель.
Як прокінетикзастосовують мотиліум. Курс лікування при катаральному або ендоскопічно негативному езофагіт триває близько 4 тижнів, при ерозивному 6-8 тижнів, за відсутності ефекту лікування може бути продовжено до 12 тижнів і більше.
Прийом вітамінних препаратів, у тому числі вітаміну В5 та U з метою відновлення слизової оболонки стравоходу та загального зміцнення організму.

Викликати ГЕРХ може, зокрема, і незбалансоване харчування. Тому медикаментозне лікування обов'язково слід підтримувати грамотним харчуванням.

При своєчасному виявленні та дотриманні рекомендацій щодо способу життя (немедикаментозні заходи лікування ГЕРХ) прогноз сприятливий. У разі тривалого рецидивуючого течії з регулярними рефлюксами, розвитку ускладнень, формування стравоходу Барретта прогноз помітно погіршується.

Критерієм одужання є зникнення клінічних симптомів та дані ендоскопічного дослідження. Для запобігання ускладненням та рецидивам захворювання, контролю ефективності лікування необхідно регулярно відвідувати лікаря, терапевта або гастроентеролога, не рідше 1 раз на 6 місяців, особливо восени та навесні, проходити обстеження.

Хірургічне лікування (операція)

Існують різні методики хірургічного лікування хвороби, але загалом їхня суть зводиться до відновлення природного бар'єру між стравоходом і шлунком.

Показання до оперативного лікування такі:

ускладнення ГЕРХ (повторні кровотечі, стриктури);
неефективність консервативної терапії; часті аспіраційні пневмонії;
діагностування синдрому Баррета при дисплазії високого ступеня;
потреба молодих пацієнтів із ГЕРХ у довгостроковій антирефлюксній терапії.

Дієта при ГЕРХ

Дієта при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі займає один з головних напрямків ефективного лікування. Пацієнти, які страждають на езофагінітом, повинні дотримуватися наступних рекомендацій у харчуванні:

Виключити із раціону жирну їжу.
Для підтримки здоров'я виключіть смажені та гострі продукти.
При захворюванні не рекомендується вживання кави, міцного чаю на голодний шлунок.
Людям схильним до хвороб стравоходу не рекомендується вживання шоколаду, помідорів, цибулі, часнику, м'яти: ці продукти знижують тонус нижнього сфінктера.

Таким чином, приблизний денний раціон хворого на ГЕРХ виглядає наступним чином (див. меню на день):

Деякі лікарі вважають, що для пацієнтів, яким поставлений діагноз «гастроезофагеальна рефлюксна хвороба», саме ці правила харчування та здоровий спосіб життя важливіші, ніж продукти, з яких складено меню. Також слід пам'ятати, що до свого раціону потрібно підходити з урахуванням власних відчуттів.

Народні засоби

Нетрадиційна медицина передбачає велику кількість рецептів, вибір певного залежить від індивідуальних особливостей людського організму. Але народні засоби не можуть виступати як окрема терапія, їх включають до загального комплексу лікувальних заходів.

Олія обліпихи або шипшини: приймають по одній чайній ложці до трьох разів на добу;
Домашня аптечка хворого на рефлюксну хворобу повинна мати наступні трави в засушеному вигляді: кори березової, меліси, насіння льону, материнки, звіробою. Приготувати відвар можна, заливши пару столових ложок трави окропом в термосі і настоявши не менше години, або додавши жменю лікарської рослини в воду, що кипить, зняти каструлю з плити, накрити кришкою і дати настоятися.
Подрібнене листя подорожника(2 ст. л.), звіробій (1 ст. л.) помістити в емальовану ємність, залити окропом (500 мл). За півгодини чай готовий до вживання. Приймати напій можна тривалий час по півсклянки вранці.
Лікування ГЕРХ народними засобами має на увазі не тільки фітотерапію, а й використання мінеральних вод. Їх слід застосовувати на кінцевій стадії боротьби із захворюванням або в період ремісій з метою закріплення результатів.

Профілактика

Щоб ніколи не зіткнутися з неприємним захворюванням, важливо завжди приділяти увагу своєму режиму харчування: не переїдати, обмежувати вживання шкідливих продуктів, стежити за масою тіла.

За умови дотримання зазначених вимог ризик виникнення ГЕРХ буде зведений до мінімуму. Своєчасна діагностика та систематичне лікування дозволяє запобігти прогресуванню захворювання та розвитку небезпечних для життя ускладнень.

Нам хотілося б попередити обговорення терапевтичних можливостей при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі (ГЕРХ) короткою інформацією щодо механізмів розвитку та діагностики цієї патології. Можливості хірургічного лікування ГЕРХ у цій статті не торкатимуться.

Визначення

Отже, А.С. Трухманов визначає ГЕРХ як виникнення характерних симптомів та (або) запальне ураження дистальних ділянок стравоходу внаслідок повторюваного закидання в стравохід шлункового вмісту .

Згідно з визначенням Міжнародної робочої групи термін "гастро-езофагіальна рефлюксна хвороба" повинен застосовуватися до всіх індивідуумів, що піддаються ризику соматичних ускладнень гастро-езофагельного рефлюксу, або відчувають значне погіршення пов'язаного зі здоров'ям добробуту (якості життя), внаслідок симптомів. природі симптомів .

Термін "ендоскопічно негативна рефлюксна хвороба" повинен застосовуватися в осіб, що відповідають визначенню гастро-езофагіальної рефлюксної хвороби, але у яких відсутні як стравохід Барретта, так і видимі дефекти слизової оболонки (ерозії або виразки) при ендоскопічному дослідженні. .

Механізми розвитку

Не зупиняючись докладно на патогенетичних механізмах розвитку даного захворювання, скажімо тільки, що в його основі лежить вплив кислоти та пепсину на слизову оболонку стравоходу внаслідок поєднання (у різних пропорціях) патологічного рефлюксу шлункового вмісту в стравохід з порушенням його кліренсу. Патологічний рефлюкс вмісту, у свою чергу обумовлений порушенням функції нижнього стравохідного сфінктера (або в результаті зниження його тонусу або збільшення частоти спонтанного розслаблення, або внаслідок його анатомічного дефекту, наприклад при грижі ПІД). В основі порушення кліренсу стравоходу можуть лежати зниження вироблення слини або порушення перистальтики стравоходу. В результаті всього вищесказаного відбувається порушення балансу між факторами агресії та факторами захисту, що і призводить, але не обов'язково до виникнення рефлюск-езофагіту.

Епідеміологія

За даними С.І. Піманова епізодично симптоми ГЕРХ спостерігаються у половини дорослого населення, а ендоскопічна картина езофагіту спостерігається у 2-10% обстежених людей . Необхідно пам'ятати про те, що ГЕРХ далеко не завжди супроводжується езофагітом. До 50 - 70% пацієнтів із печією на момент звернення за медичною допомогою мають ендоскопічно негативну ГЕРХ . Існуюче у ряду практичних лікарів ставлення до ендоскопічно негативної ГЕРХ як до найлегшого ступеня цього захворювання не потребує інтенсивної медикаментозної терапії докорінно невірно. Ряд досліджень продемонстрував, що якість життя у пацієнтів з ендоскопічно позитивною та негативною ГЕРХ порушується практично однаково . Проведені дослідження показали, що ендоскопічно негативна ГЕРХ дуже рідко переходить у рефлюкс езофагіт, а той у свою чергу рідко прогресує у більш тяжкі форми протягом часу. .

Діагностика

Оскільки діагностика ГЕРХ широко описана в багатьох посібниках зупинимося лише на деяких її моментах. Основним симптомом ГЕРХ що спостерігається у принаймні 75% пацієнтів є печія . Також може мати місце біль чи відчуття печіння грудиною, відрижка тощо. Найчастіше симптоми ГЕРХ виникають після їжі.

Діагностика ерозивного эзофагита проводитися з урахуванням ендоскопічного обстеження. Рентгенографія з барієм має досить високу чутливість при тяжкому (98,7 %) та середній тяжкості (81,6 %) езофагітах, але малочутлива (24, 6 %) при його легкому ступені . Ендоскопія з біопсією є єдиним надійним методом діагностики стравоходу Барретта. Ступені тяжкості ерозивного рефлюксу езофагіту на ендоскопічній картині діляться на 4 ступеня A, B, C і D (за класифікацією Los Angeles).

Моніторування рН є чутливим та специфічним діагностичним тестом і особливо важливо для виявлення ендоскопічно негативної ГЕРХ. Більше 50 епізодів зниження рН нижче 4 розглядається як діагностичний критерій ГЕРХ . У ряду хворих відбувається менш значне зниження рН стравоходу, але при збігу більшості епізодів такого зниження з моментами виникнення симптомів дозволяє говорити про "гіперчутливий стравохід".

Серед провокаційних тестів певну роль грає тест Бернштейна (виникнення типових симптомів після введення в стравохід слабкого розчину соляної кислоти та їх зникнення після введення фізіологічного розчину). Визначення тиску нижнього стравохідного сфінктера корисно під час вирішення питання оперативному лікуванні.

Лікування

Перш ніж перейти до розгляду окремих аспектів лікування ГЕРХ необхідно підкреслити факт, що основним його завданням є якнайшвидше позбавлення пацієнтів від симптомів, що його турбують. Зникнення симптоматики зазвичай добре корелює із загоєнням дефектів слизової оболонки при ерозивній езофагіті .

Зміна стилю життя.

Хоча за даними робочої групи з ГЕРХ фактори стилю життя і не відіграють визначальної ролі у розвитку ГЕРХ рекомендації спрямовані на усунення факторів сприяють рефлюксу або погіршують кліренс стравоходу повинні бути надані.

Дієта. Необхідно припинити прийом індукуючих рефлюкс продуктів (жирної їжі, шоколаду та надмірної кількості алкоголю, цибулі та часнику, кави, газовані напої, особливо різні види кіл) та препаратів з низьким рН (апельсиновий та ананасний соки, червоне вино). Однак спроба різко обмежити дієту пацієнта (особливо молодого віку) рідко можлива на практиці, ваші рекомендації просто не виконуватимуться. Розумніше виявити, які продукти викликають появу або загострення симптоматики у даного конкретного пацієнта і спробувати відмовитися хоча б від них. Хворий має бути поінформований, що необхідно уникати переїдання. Після їжі бажано не приймати горизонтальне положення та не працювати в нахил. Останній прийом їжі має бути за 3 години до сну.

Контроль ваги. Схуднення не завжди веде до вирішення симптоматики, але зниження маси тіла може знизити ризик розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми. Однак дати пораду – схуднути, набагато легше, ніж її виконати. Повні люди іноді намагаються приховати відсутність талії шляхом надмірного затягування поясного ременя, що призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску і розвитку рефлюксу (як і носіння одягу, що занадто обтягує).

Куріння - фактор, що сприяє ГЕРХ в результаті, як розслаблення сфінктера, так і зменшення салівації і відповідно має бути припинено . Хоча за даними ряду дослідників припинення куріння має мінімальний позитивний ефект при ГЕРХ .

Підйом головного кінця ліжка важливий для пацієнтів з нічними або ларенгеальними симптомами (які становлять невелику частину пацієнтів з ГЕРХ), його необхідність в інших випадках є сумнівною.

Ряд лікарських препаратів як спазмолітики, бета-блокатори, снодійні та седативні засоби нітрати та антагоністи кальцію можуть сприяти розвитку рефлюксу.

Антациди.

Обговорюючи застосування антацидів, яких у наш час існує безліч (альмагель, фосфалюгель, маалокс, рутацид і т.д.), хотілося б підкреслити, що на нашу думку антациди самостійної ролі в лікуванні ГЕРХ не граю і можуть застосовуватися лише як короткочасний засіб. контролю симптомів В основі низької ефективності антацидів лежить короткочасність контролю рН досягається їх застосуванням. Дані багатьох авторів підтверджують мінімальний ефект антацидів (навіть у поєднанні зі зміною стилю життя) при рефлюкс-езофагіті, хоча він і перевершує ефект плацебо. . Ми пропонуємо пацієнтам (що отримують лікування з приводу ГЕРХ) застосовувати антациди як метод швидкого контролю симптомів, що виникли, як правило, після порушення дієти або фізичних вправ і особам з рідкісними (не більше 4х на місяць) епізодами печії без ендоскопічних ознак езофагіту.

Антисекреторні препарати.

Найбільш ефективним способом лікування ГЕРХ є зниження кислотопродукції в шлунку за допомогою блокаторів Н2 або інгібіторів протонної помпи. Метою такої терапії є підвищення рН шлункового соку до 4 і період найбільшої ймовірності виникнення рефлюксу тобто. не профілактика рефлюксу, а елімінації патологічного впливу компонентів шлункового соку на стравохід. Н2-блокатори. До появи інгібіторів протонної помпи Н2 блокатори були препаратом вибору лікування ГЕРХ. У практиці нині використовуються 4 блокатори Н2 гістамінових рецепторів (циметидин, ранітидин, фамотидин і нізатидин). Механізм дії препаратів полягає у блокуванні шлункової секреції, що стимулюється гістаміном. Однак два інші шляхи стимуляції - ацетилхоліновий та гастриновий залишаються відкритими. Саме з цим фактом і пов'язана менша ніж у інгібіторів протонної помпи (PPI) ступінь пригнічення секреції та поступове зменшення ступеня інгібування шлункової секреції при тривалому використанні Н2 блокаторів, коли стимуляція кислотопродукції починає все більшою мірою здійснюватися через інші медіатори (переважно гастрин).

Циметидин (Н2 блокатор першого покоління). Застосовують по 200 мг 3-4 рази на день та 400 мг на ніч. Максимальна добова доза – 12 грам.

Ранітидин (друге покоління) застосовується у дозі 150 мг 2 рази на добу, яка може, при необхідності досягати 300 мг 2 рази на добу (максимальна доза 9 г на добу). При нічних симптомах – 150-300 мг на ніч. Підтримуюча терапія – 150 мг на ніч.

Фамотидин (третє покоління) використовують у дозі 20 мг двічі на день, максимальна добова доза 480 мг. При нічних симптомах 20-40 мг на ніч, терапія підтримує 20 мг на ніч.

Низатидит (четверте покоління) приймається по 150 мг двічі на день або 300 мг перед сном.

У зв'язку з дуже широким спектром побічних ефектів (від андрогенної дії до блокади дихальних ферментів) та незручного дозування циметидину в даний час у практиці не використовується. З усіх інших Н2 блокаторів ми віддаємо перевагу фамотидину (як препарат з найменш часто зустрічаються побічними ефектами). Необхідно пам'ятати, що всі H2 блокатори скасовуються поступово, щоб попередити синдром "віддачі" - різкого підвищення кислотності після припинення лікування.

На підставі 33 рандомізованих досліджень (що включали 3000 осіб) було отримано такі дані: застосування плацебо призводило до полегшення симптоматики ГЕРХ у 27% пацієнтів, Н2 блокаторів у 60% та PPI у 83% . Езофагіт купувався у 24%, 50% та 78% випадків відповідно. Ці цифри дозволяють зробити висновок про ефективність Н2 блокаторів у лікуванні ГЕРХ, яка проте значно поступається такою у PPI. Н2 блокатори зберігають певну роль терапії ГЕРХ. Вони ефективні як терапія рефлюксу, що виникає в нічний час. , навіть у разі прийому PPI і як терапія "на вимогу".

Блокатори протонної помпи.

Дія їх ґрунтується на блокуванні АТФ-ази притонного насоса (за рахунок утворення незворотного зв'язку з цистиновим залишком ензиму). Необхідно пам'ятати, що PPI блокує тільки активний протонний насос. Препарати цієї групи всмоктуються у вигляді неактивних сполук, переходячи в активну діючу речовину безпосередньо в канальцевих системах секреторних клітин. Усі PPI, крім езомепразолу, мають короткий період напіввиведення (30 – 120 хвилин). Руйнування PPI відбувається в печінці, причому існує два шляхи їх руйнування - швидкий і повільний. Процес руйнування стереозависим. Правообертальний ізомер розпадається швидким шляхом, лівообертається по повільному. Всі PPI, знову ж таки крім езомепразолу (тільки лівообертальний ізомер), представлені право і лівообертаючими ізомерами. Цей факт пояснює більш тривале збереження езомепразолом мінімальної терапевтичної концентрації порівняно з іншими PPI.

PPI призначаються до їжі, (зазвичай за 30 хвилин до сніданку, при одноразовому прийомі), що дія настала в момент наявність максимальної кількості активних протонових помп - 70 - 80% від їх загальної кількості. Наступна доза PPI знову блокує 70-80% рецепторів (що залишилися і регенерували), таким чином пік антисекреторного ефекту настає на 2-3 добу (дещо швидше при використанні езомепразолу). PPI практично не ефективні як терапія на вимогу (виникнення симптомів - печії, вказує на викид кислоти, що вже стався, з подальшим, як правило, зниженням числа активних помп і, отже, відсутністю мішені для дії PPI).

При аналізі порівняльної ефективності різних PPI можна дійти невтішного висновку про відсутність істотних переваг між омепразолом, рабепразолом, лансопразолом і пантопразолом. Ефективність езомепразолу (нексиуму) дещо вища. При порівнянні тривалості збереження внутрішньошлункової рН > 4 з використанням різних PPI були отримані дані щодо кращого контролю шлункової секреції при використанні нексіуму (рис. 1).

Хоча слід зазначити, що з використанням 40 мг омепразолу різниця менш помітна. Переваги нексиуму більш виражені при важких формах езофагіту (ступінь D) . Омепразол використовується в дозі 20 - 40 мг на добу (або одноразовий прийом вранці або двічі на добу). У тяжких випадках доза може досягати 60 мг на добу. Лансопразол застосовується по 30 мг на добу, пантопразол по 40 мг на добу, рабепразол по 20 мг на добу та нексиум по 40 мг на добу. Відміна препарату так само має бути поступовим.

Прокінетичні препарати.

Прокінітичні препарати (домперидон, метоклопрамід та цизаприд) можуть посилювати тиск нижнього стравохідного сфінктера, покращувати стравохідний кліренс та прискорювати спорожнення шлунка. Цизаприд доступний лише до обмеженого застосування в США через побоювання, пов'язані з серцевими аритміями (див. нижче). Метоклопамід у 20-50% випадків викликає слабкість, занепокоєння, тремор, паркінсонізм чи пізню дискінезію. Застосовується по 10 мг 3-4 рази на день. Максимальна разова доза – 20 мг, добова – 60 мг.

Цісаприд. Хоча цизаприд зазвичай вважався практично безпечним, його недавнє широке використання в США було пов'язане з виникненням серцевих аритмій. Найбільш часто вони розвивалися при прийомі цизаприду в комбінації з препаратами, що інгібують цитохром Р-450 і підвищують рівень цизаприду. Внаслідок цього виробник частково обмежив використання цього препарату у США. Проведені дослідження порівняно ефективності цисаприду 910 мг чотири рази на день) з антогоністами Н2 рецепторів (ранітидин 150 мг двічі на день) та циметидин (400 мг 4 рази на день) продемонстрували їхню перевагу над плацебо та подібну ефективність у купуванні симптомів ГЕР . Комбінація Н2 блокаторів з цисапридом дає кращий ефект ніж кожен із препаратів окремо, але поступається омепразолом. .

Домперидон (мотиліум) за механізмом дії подібний до метоклопраміду, але не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і, отже, не викликає центральних побічних дій, але підвищує рівень пролактину в крові. Застосовується по 10 мг 3-4 десь у день. Не один із препаратів не дав хорошого терапевтичного ефекту при тяжких ступенях езофагіту.

Роль НР-інфекції.

В даний час роль НР інфекції при ГЕРХ залишається дискутабельною. Хоча згідно з Маастрицькими угодами ГЕРХ і є показанням до проведення ерадикаційної терапії, далеко не всі автори з цим згодні. Ряд досліджень показало, що ерадикація Нр не призводить до лікування рефлюксу езофагіту, як і не має профілактичної ролі в плані його рецидиву . Той факт, що інфекція Нр може викликати як посилення, так і зниження секреторної функції шлунка, робить її роль у розвитку ГЕРХ ще більш дискутабельною. Дані деяких авторів навіть вказують на протективну роль НР-інфекції при ГЕРХ , за рахунок лужної дії, а в подальшому розвитку атрофії слизової.

Практично єдиним фактором, що виправдовує ерадикаційну терапію при ГЕРХ, є те, що хронічне застосування PPI, на тлі існуючої НР інфекції, сприяє розвитку атрофічного гастриту та метаплазії. . За даними Kuipers EJ порівнюючого ймовірність розвитку атрофічного гастриту в групах пацієнтів з ГЕРХ і Нр інфекцією, які отримували омепразол або зазнали фундоплікації, він розвивався у 31% і 5% хворих відповідно. Хоча інше дослідження такої закономірності не виявило . У свою чергу ерадикаційна терапія не викликає загострення або обтяження ГЕРХ .

У нашій практиці ми тестуємо на наявність Нр та проводимо ерадикацію пацієнтам з ГЕРХ тільки за умови наявності у них супутнього захворювання верхнього відділу ШКТ зв'язок якого з Нр інфекцією встановлений (наприклад, виразкова хвороба) або при плануванні хронічного (більше року) постійного прийому інгібіторів протонної помпи.

Нові напрямки фармакотерапії.

За даними Ciccaglione et al препарат знижує число спонтанних розслаблення нижнього стравохідного сфінктера баклофен у дозуванні 10 мг 3 рази на добу протягом місяця продемонстрував значну перевагу над плацебо, покращення даних рН моніторингу стравоходу та зниження тяжкості симптомів ГЕРХ . Було також відзначено хорошу його переносимість. Препарат інгібує 34 -60 % спонтанних розслаблення нижнього стравохідного сфінктера та підвищує його базальний тиск. . Однак даних виправдує широке застосування баклофену в терапії ГЕРХ ще недостатньо.

Лікувальні режими.

В даний час існують два основні тактичні підходи до лікування ГЕРХ, так звані step-up і step-down. Перше застосування найбільш слабких заходів (модифікація стилю життя, антациди) як перший етап лікування з поступовим застосуванням все більш потужних препаратів при неефективності (Н2 блокаторів, потім їх поєднання з прокінетиками і тільки потім PPI). Другий варіант терапії передбачає призначення найбільш ефективного лікування (PPI), що дозволяє швидко усунути симптоматику, а потім знижувати дозу ліків і можливо переходити на більш слабкі препарати.

У нашій практиці ми дотримуємося тільки терапії терапії т.к. вважаємо, що пацієнт звертається до нас для якнайшвидшого усунення симптомів, що турбують його, що і повинно бути досягнуто призначенням групи препаратів, від якої можна очікувати кращого ефекту. Ви не повинні забувати про поради щодо зміни способу життя, але в поєднанні з призначенням стандартної дози PPI. Що стосується початку лікування з Н2 блокаторів, з наступним переходом, за потреби, на PPI - вас за це не засудять, але чи є в цьому сенс? Н2 блокатори мають не меншу кількість можливих побічних ефектів, їх вартість не значно нижча. Залишимо їх для терапії на вимогу та нічних епізодів рефлюксу. Правда існує досить невелика група пацієнтів з рефлюксом рефрактерних езофагітом до терапії інгібіторами протонної помпи у яких достатній контроль рН може бути досягнутим застосуванням високих доз Н2 блокаторів .

А як чинити з ендоскопічно негативною ГЕРХ? Так само. Як було сказано вище, ступінь морфологічних змін у стравоході погано корелює з тяжкістю симптоматики. . Більше того, у цій групі хворих часто спостерігається менш виражений ефект від антисекреторної терапії з більш тривалим збереженням симптомів. . Необхідно також пам'ятати, що ефективність Н2 блокаторів при ендоскопічно негативній ГЕРХ не перевищує таку при ерозивному рефлюкс езофагіті .

При тяжкому рефлюкс-езофагіті (С, D) раціональним є терапія найбільш потужним PPI (нексиумом) або максимальною дозою інших інгібіторів протонної помпи.

При нічних епізодах печії не дивлячись на застосування PPI раціонально додати одноразовий вечірній прийом блокатора Н2. Антациди можуть застосовуватися як контрольована пацієнтом терапія "на вимогу".

Отже, ми дотримуємося обізнаної тактики лікування з появою нового пацієнта з ГЕРХ.

Інгібітори протонної помпи у стандартній дозі (протягом 2-4 тижнів при ендоскопічно негативному рефлюкс-езофагіті та ерозивному езофагіті ступеня A, B та протягом 8 тижнів при його більш важких формах).
При неефективності (що визначається за збереженням симптоматики після 7-10 днів лікування або збереженням ендоскопічної картини езофагіту) - підвищення дози PPI до максимальної або переходом на потенційно ефективніший PPI - нексиум.
При неефективності – рН моніторування на фоні лікування. Спроба переходу на високі дози блокаторів Н2 у поєднанні з прокінетиками? Антирефлюксна операція?
При ефективності – поступове зниження дозування аж до відміни препарату. Якщо симптоми рецидивують – прийом мінімально ефективної дози препарату (можлива терапія через день або терапія вихідного дня), обговорення можливості антирефлюксної операції.

Підтримуюча терапія.

Виходячи з хронічної природи ГЕРХ існує необхідність підтримуючої терапії. Зниження дози медикаменту або спроба проведення підтримуючої терапії менш потужним, ніж препаратом, що використовувався для лікування, часто призводить до високої частоти рецидивів. Тільки у приблизно 20% пацієнтів після проведення курсового лікування зміни стилю життя та періодичний прийом антацидів достатні для підтримки ремісії. Блокатори Н2 і прокінетики малоефективні для підтримки ремісії у пацієнтів у яких вона була досягнута з використанням PPI . Найефективніша терапія низькими дозами PPI. Ефективність терапії вихідного дня та прийому препаратів через день дискутабельна.

Висновок.

Медикаментозна терапія залишається основою лікування ГЕРХ. Препаратами вибору у лікуванні та проведенні довготривалої підтримуючої терапії є PPI. Роль Нр інфекції у розвитку та природній течії ГЕРХ, як і її вплив на результат лікування до кінця не зрозумілі. Розробка нових препаратів та порівняння ефективності різних схем їх застосування є перспективним напрямом подальшого покращення якості лікування цієї патології.

Література

Піманов І.С. Езофагіт, гастрит та виразкова хвороба. Н. Новгород 2000.
Antonson CW, Robinson MG, Hawkins, et al. Високі doses histamine antagonists не підлягають relapses peptic esophagitis following therapy with proton pump inhibitor. Gastroenterology 1990; 98: A16.
Berstad AE, Hatlebakk FG, Maartmann-Moe H, et al. Helicobacter pylori, gastritis і epithelial cell proliferation в пацієнтів з рефлексом oesophagitis після лікування з omeprazole. Gut 1997; 41: 735-739
Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, Vakil NB, Johnson DA, Zuckerman S et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) на дослідженні erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2002; 97: 575-83.
Ciccaglione AF, Bartolacci S, Marzio L. Діяльність одного місяця лікування з GABA агоністом baclofen на gastro-esophageal reflux and symptoms in patients with gastro-esophageal reflux disease. Гастроентерологія. 2002; 122: A-196.
Dent J, et al. На evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report. Gut 1998; 44 (Suppl 2): S1-S16 (April).
DeVault K, Castell D і Практичні пам'ятки Комітету American College of Gastroenterology. Updated Guidelines for Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434-1442.
Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol.
Galmiche JP, Fraitag B, Filoche B, et al. Двосторонній blind comparison cisapride і cimetidine в дослідженні reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1990; 35: 649-55.
Haruma K, Mihara M, Kawaguchi H, et al. Low prevalence of Helicobacter pylori infection in pacients with reflux oesophagitis . Gastroenterology 1996; 110: A130.
Holloway RH. GABA-B-рецептори і контроль gastrointestinal motility. In: AGA Research Symposium: GABA-B receptor agonists є novel treatments of reflux disorders. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2002; May 19-22, 2002; Сан-Франциско, Каліфорнія.
Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Single- and double-contrast techniques в esophagitis. AJR 1980; 135: 15-9.
Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knoll EC, et al. Atrophic gastritis і Helicobacter pylori інфекції в пацієнтів з рефлексом oesophagitis treated with omeprazole або fundoplication. N Engl J Med 1996; 334: 1018-1022.
Labenz J, Malfertheiner P. Helicobacter pylori в gastro-oesophageal reflux disease: causal agent, independent або protective factor? Gut 1997; 41: 277-280.
Laine L; Sugg J Діяльність Helicobacter pylori eradication на розробці ерозивної esophagitis і gastroesophageal reflux disease symptoms: a post hoc analysis of eight double blind prospective studies. Am J Gastroenterol 2002 Dec; 97 (12): 2992-7 (ISSN: 0002-9270).
Lamberts R, Creutzfeldt W, Struber HG, et al. Знижений термін омепразолелу терапія в peptic ulcer disease: gastrin, endocrine cell growth and gastritis. Gastroenterology 1993; 104: 1356-1370.
Leite LP, Just RJ, Castell DO, et al. Control gastric acid with high dose H2-receptor antagonists після omeprazole failure: Report of two cases. Am J Gastroenterol 195; 90: 1874-7.
Lepoutre L, Van der Spek P, Vanderlinden I, et al. Засвоєння grade-II і III oesophagitis через переміщення стимуляції з cisapride. Digestion 1990; 45: 109-14.
Lind T, Rydberg L, Kylebck A, Jonsson A, Andersson T, Hasselgren G et al. Esomeprazole забезпечує improved acid control vs. omeprazole в пацієнтів з ознаками gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 861-7.
Lundell L, Havu N, Andersson A, et al. Гастрична агресивність розвитку і агресивна реакція терапія перетворена. Результатом є randomised clinic study with long term follow up . Gastroenterology 1997; 112: A28.
Mann SG, Murakami A, McCarroll K, et al. Низька кількість famotidine в боротьбі з тягарем дистанції, пов'язана з шлунком після того, як пропонується. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 395-401.
Ott DJ, Wu WC, Gelfand DW. Reflux esophagitis revisited: Prospective analysis of radiological accuracy. Gastrointest Radiol 1981; 6:1-7. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Single- and double-contrast techniques в esophagitis. AJR 1980; 135: 15-9.
Ott DJ, Chen YM, Gelfand DW, et al. Analysis of multiphasic radiographic examination for detecting reflux esophagitis. Gastrointest Radiol 1986; 11:1-6.
Richter JE, Long JF. Cisapride для gastroesophageal reflux disease: A placebo-controlled, double-blind study. Am J Gastroenterol 1995; 90: 423-30.
Robinson M, Yale J Biol Med 1999 Mar-Jun; 72 (2-3): 169-72 (ISSN: 0044-0086).
Rоhss K, Hasselgren G, Hedenstrcm H. Діяльність esomeprazole 40 mg vs omeprazole 40 mg на 24-часовий внутрішньоефективний pH в пацієнтів з симптомами gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci 2002; 47: 954-8.
Saco LS, Orlando RC, Levinson SL, et al. Двосторонній регульований тріал bethanecol і антазит проти placebo і антазит в ході erosive esophagitis. Gastroenterology 1982; 82: 1369-73.
Sehiguchi T, Shirota T, Horikoshi T, et al. Helicobacter pylori infection and severity of reflux oesophagitis. Gastroenterology 1996; 110: A755.
Tew S, Jamieson GG, Pilowski I, et al. Іллнес behavior patients with gastroesophageal reflux disease with and без endoscopic esophagitis. Dis Esophagus 1997; 10: 9-15.
Vicari JJ, Peek RM, Falk GW, et al. Сероприхильність каг A-positive Helicobacter pylori strains в спектрі gastro-oesophageal reflux disease. Gastroenterology 1998; 115: 50-57.
Vigneri S, Termini R, Leandro G, та ін. Порівняно п'ять maintenance therapies for reflux esophagitis. N Engl J Med 1995; 333: 1106-10.
Werdmuller BFM, Loffeld RJLF. Helicobacter pylori infection не має ролі в pathogenesis of reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1997; 42: 103-105. 135.
Wilder-Smith C, Rцhss K, Lundin C, Rydholm H. Esomeprazole 40 mg забезпечує більш ефективний захисний контроль, що має pantoprazole 40 mg. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 Suppl: A784.
Wilder-Smith C, Rоhss K, Claar-Nilsson C, Lundin C. Esomeprazole 40 mg забезпечується фастером і більш ефективним хімічним контролем, ніж lansoprazole 30 mg у пацієнтів з симптомами gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2002;122 4 Suppl 1:A200.
Wilder-Smith C, Claar-Nilsson C, Hasselgren G, Rohss K. Esomeprazole 40 мг дає фастер і більше ефективний хімічний контроль, ніж rabeprazole 20 mg у пацієнтів з ознаками GERD. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 Suppl: A612.