60. Які анатомічні утворення проходять через верхню очисну щілину?
Через верхню очисну щілину проходять всі окорухові нерви (очіруховий, блоковидний, що відводить), 1 гілка трійчастого нерва (очний нерв), верхня очна вена.
61. Перерахуйте основні клінічні ознаки синдрому верхньої очної щілини.
При ураженні кісток орбіти може виникати так званий «синдром верхньої очної щілини».При цьому будуть спостерігатися симптоми ураження нервів і судин, що проходять через верхню щілину очей (див. вище): 1. Повний параліч всіх м'язів очного яблука (повна офтальмоплегія) 2. Опущення верхньої повіки (птоз) 3. Мідріаз - розширення зіниці 4. Розлад чутливості шкіри повік, кон'юнктиви та рогівки (ураження 1 пари трійчастого нерва) 5. Легкий екзофтальм (ретробульбарна гематома внаслідок пошкодження верхньої очної вени)
Розділ ІІ. Рефракція.
62. Вкажіть гостроту зору, якщо досліджуваний бачить 10 рядок таблиці Сівцева на відстані 3.5 м.
Відповідно до формули Снеллена V = d/D. V – гострота зору d – відстань, з якої пацієнт бачить 10 рядок (3.5 м) D – відстань, з якої пацієнт повинен бачити 10 рядок (5 м) Таким чином, V = 3.5 /5 = 0.7 Отже, гострота зору досліджуваного дорівнює 0.7
63. У пацієнта 70 років гострота зору 1.0. Чи можна на підставі цих даних будувати висновки про вид клінічної рефракції? Якщо так, то про яку рефракцію йдеться?
Так можна. Якщо гострота зору пацієнта дорівнює 1.0, це означає, що його рефракція емметропія або гіперметропія (за рахунок напруги акомодації в молодому віці при гіперметропії гострота зору може бути нормальною). Проте, у разі (пацієнту 70 років) обсяг акомодації дорівнює нулю, отже єдиний можливий варіант -эмметропия.
64. Чи потрібні окуляри для близької людині у віці 55 років при гіперметропії 2.5 д на обидва ока? Якщо так, то випишіть рецепт.
Так, треба.
Rp.: Окуляри для читання.
Ou Sph + 5.0 Дптр
65. Чи застосовується хірургічне лікування прогресуючої короткозорості? Якщо так, то в чому полягає операція?
Так, застосовується. При прогресуючій міопії проводиться операція, спрямовану зміцнення заднього сегмента ока.Смужки консервованої аутофасції або гомосклери проводять по задньому полюсі склери і пришивають 5-6 мм від лімба. Після приживлення трансплантатів склеру в задньому полюсі товщає, що перешкоджає її подальшому розтягуванню.
66. При дослідженні клінічної рефракції у вертикальному меридіані виявлено гіперметропію 1.0 Д, а в горизонтальному – гіпермегропію 2.5 Д. Напишіть розгорнутий діагноз цього стану. H 1.0 D
Складний гіперметропічний астигматизм
Н 2.5 D прямого типу (заломлення у вертикальному
меридіани сильніші).
67. Якою є гострота зору пацієнта, якщо деталі знаків першого ряду таблиці Сівцева він розрізняє з відстані 1.5 м?
V = d/D = 1.5/50 = 0.03
68. Випишіть окуляри для близько 70-річного пацієнта, у якого є гіперметропія 2.0 Д на обидва ока.
Rp.: Окуляри для читання.
Ou Sph + 5.0 Дптр
69. O т яких чинників залежить обсяг акомодації?
Головним фактором, що визначає обсяг акомодації є вікпацієнта. З віком у кришталику відбуваються фізіологічні інволюційні процеси, що виражаються в ущільненні його тканини, що призводить до поступового зниження об'єму акомодації.
Посилення короткозорості протягом року на 1.0 Дптр і більше.
71. Дайте визначення поняття «астигматизм».
Астигматизм -поєднання в одному оці різних видів рефракції або різних ступенів одного виду рефракції.
72. Якщо у досліджуваного гострота зору 0.01, то з якої максимальної відстані він зможе рахувати пальці вашої руки?
V = d / D, отже d = V x D V = 0.01 D = 50 м (оскільки товщина пальців приблизно відповідає товщині знаків першого рядка таблиці Сівцева) Таким чином, d = V x D = 0.01 х 50 м = 0.5 м. Досліджуваний зможе вважати пальці руки з відстані 50 см.
73. Скільки приблизно років пацієнту, який, маючи гіперметропію 1.0 Д користується для близько сферичним склом +2.0 Д?
В даному випадку для корекції гіперметропії потрібні сферичні стекла +1.0 Д. Додаткова +1.0 Д потрібна для корекції пресбіопії. Таким чином, обсяг акомодації у даного пацієнта знижено на 1.0 Д, що відповідає приблизному віку 40 років.
74. Чи є зв'язок між віком і становищем подальшої точки зору?
Ні. Положення подальшої точки ясного бачення залежить лише від виду клінічної рефракції.
75. Вкажіть вид найбільш прийнятної корекції анізометропії високого ступеня.
Контактна корекція.
76. Що може бути причиною неправильного астигматизму?
Неправильний астигматизм характеризується локальними змінами заломлюючої сили різних відрізках одного меридіана. Причинами неправильного астигматизму найчастіше є захворювання рогівки: травми, рубці, кератоконус тощо.
77. Чи потрібні окуляри наближається пацієнтові у віці 50 років, у якого є міопія 2.0 Д на обох очах? Якщо так, то випишіть рецепт.
Ні, не потрібні. Для корекції міопії знадобляться скла -2.0 Д, а корекції пресбіопії у цьому віці - скла +2.0 Д. Отже, окуляри не знадобляться.
78. Перерахуйте показання до призначення біфокальних окулярів.
Міопія та гіперметропія середнього та високого ступеня у літніх.
79. Які засоби можуть погіршувати зір поблизу. Чому?
Погіршення зору поблизу пов'язане із паралічем акомодації. Параліч акомодації можуть викликати атропіноподібні засоби (холінолітики).
80. На фігурі хреста дайте приклад змішаного астигматизму.
При змішаному астигматизмі в одному меридіані є міопія, в іншому гіперметропія:
M 1.0 D H 2.0 D
81. Сферична позитивна лінза має головну фокусну відстань 50 см. Якою є її оптична сила?
D = 1/F = 1/ 0.5 = 2.0 Д
82. Чи може у людини віком 25 років при гіперметропії в 2.5 Дострота зору дорівнювати 1? Якщо так, то за рахунок якихось факторів?
Да може. За рахунок напруги акомодації (збільшення кривизни кришталика) при слабкому ступені гіперметропії в молодому віці промені можуть фокусуватися на сітківці і зір вдалину не страждає.
83. Випишіть рецепт на окуляри для близького пацієнта 60 років, у якого є міопія 1.0Д на обох очах?
Rp.: Окуляри для близько
Ou Sph+2.0 Дптр
84. Якщо виникає необхідність корекції анізометропії сферичним склом, яким основним принципом слід керуватися?
Основний принцип: різниця в заломлюючій силі між сферичним склом на різні очі не повинна перевищувати 2.0Д.
85. У чому полягає основна відмінність сферичного стек-па від циліндричного?
Сферичне скло заломлює промені світла однаково у всіх меридіанах (напрямках), тоді як циліндричне заломлює промені тільки в площині перпендикулярної осі циліндра. У зв'язку з цією особливістю циліндричні скла використовуються при корекції астигматизму.
86. Яка сила рогівки, що заломлює?
87. Чи може людина віком 65 років при гіперметропії в 2.5 Д мати гостроту зору 1? Чому?
Ні не може, оскільки обсяг акомодації після 60 років дорівнює нулю (тобто акомодація практично відсутня). Тому око не може за рахунок збільшення кривизни кришталика сфокусувати промені світла на сітківці і вони фокусуються за сітківкою (бо у пацієнта гіперметропія).
88. У пацієнта 72 років є міопія 2.0 Д на обох очах. Оптичні середовища прозорі, око в нормі. Випишіть рецепт на окуляри.
Rp.: Окуляри для дали Rp.: Окуляри для близько
Ou Sph -2.0 Дптр Ou Sph +1.0 Дптр
Dр = 64 мм Dр = 62 мм
| " |
З горизонтальним розміром, рівним 40 мм,а вертикальним – 32 мм(Рис. 2.1.3).
Найбільшу частину зовнішнього краю (margo lateralis)та зовнішню половину нижнього краю (margo infraorbitalis)очниці формує вилицеву кістку. Зовнішній край очної ямки досить товстий і витримує великі механічні навантаження. У разі перелому кістки у цій галузі він зазвичай проходить по
Мал. 2.1.3. Кістки, що формують очницю:
/ - Очниковий відросток вилицевої кістки; 2 - вилична кістка; 3 - лобно-клиноподібний відросток вилицевої кістки; 4 - очнична поверхня великого крила клиноподібної кістки; 5 - велике крило клиноподібної кістки; 6 - латеральний відросток лобової кістки; 7 – ямка слізної залози; 8 - лобова кістка; 9 - зоровий отвір; 10 - надочникова виїмка; // - Блокова ямка; 12 - ґратчаста кістка; 13 - носова кістка; 14 - лобовий відросток верхньої щелепи; 15 - слізна кістка; 16 - верхня щелепа; 17 - підочноямковий отвір; 18 - піднебінна кістка; 19 - нижньоочкова борозна; 20 - нижньоочникова щілина; 21 -скуло-лицьовий отвір; 22 -верхньоочникова щілина
лінії розповсюдження швів. При цьому перелом виникає як по лінії скуловерхнечелюстного шва в напрямку вниз або вниз назовні по лінії скулолобного шва. Напрямок перелому залежить від місця застосування сили, що травмує.
Лобова кістка утворює верхній край очниці (Margo supraorbitalis),а її зовнішня та внутрішня частини беруть участь в утворенні зовнішнього та внутрішнього країв очниці відповідно. У новонароджених верхній край гострий. Гострим він залишається у жінок протягом усього життя, а у чоловіків із віком округляється. На верхньому краї очної ямки з медіального боку видно надочноямкову виїмку (incisura frontalis),містить надочноямковий нерв (П. supraorbitalis)та судини. Спереду від артерії та нерва і злегка назовні щодо надочноямкової виїмки розташовується невеликий надочковий отвір (foramen supraorbitalis),через яке в лобову пазуху та губчасту частину кістки проникає однойменна артерія (Arteria supraorbitalis).
Внутрішній край очниці (margo medialis orbitae)у передніх відділах утворений верхньощелепною кісткою, що віддає відросток до лобової кістки.
Конфігурація внутрішнього краю очниці ускладнюється наявністю у цій галузі слізних гребінців. З цієї причини Whitnall пропонує розглядати форму внутрішнього краю у вигляді спіралі хвилеподібної (рис. 2.1.3).
Нижній край очниці (Margo inferior orbitae)утворений наполовину верхньощелепної та наполовину вилицькою кістками. Через нижній край очниці з внутрішнього боку проходять подглазничний нерв (п. infraorbitalis)та однойменна артерія. Вони виходять на поверхню черепа через підочноямковий отвір (Foramen infraorbitalis),розташоване кілька батогів і нижче нижнього краю очниці.
2.1.3. Кістки, стінки та отвори очниці
Як зазначено вище, очницю формують всього сім кісток, що беруть участь і в утворенні лицьового черепа.
Медіальні стінки очних ямок паралельні. Вони відокремлені один від одного пазухами ґратчастої та клиноподібної кісток. Латеральні стінки відокремлюють очницю від середньої черепної ямки ззаду та від скроневої ямки – спереду. Ока розташована безпосередньо під передньою черепною ямкою і над верхньощелепною пазухою.
Верхня стінка очниці(Paries superior orbitae)(Рис. 2.1.4).
Верхня стінка очниці прилягає до лобової пазухи та передньої черепної ямки. Сформована вона очною частиною лобової кістки, а ззаду - малим крилом клиноподібної кістки.
Кісткові утворення очниці
Мал. 2.1.4. Верхня стінка очниці (за Reeh et al., 1981):
/ - Очникова стінка лобової кістки; 2 - ямка слізної залози; 3 - передній решітчастий отвір; 4 - велике крило клиноподібної кістки; 5 - верхньоочникова щілина; 6 - латеральний очний горбок; 7 – блокова ямка; 8 - задній гребінець слізної кістки; 9 - передній гребінець слізної кістки; 10 - sutura notra
Між цими кістками проходить клиновидно-лобовий шов. (Sutura sphenofrontalis).
На верхній стінці очної ямки існує велика кількість утворень, що грають роль «міток», що використовуються при оперативних втручаннях. У передньолатеральній частині лобової кістки розташовується ямка слізної залози (Fossa glandulae lacrimalis).Ямка містить не тільки слізну залозу, але також і невелику кількість жирової клітковини, переважно в задній частині (додаткова ямка) Рош Довінье (Roch on-Duvigneaud)).Знизу ямка обмежена скулолобним швом (С. fronto-zigomatica).
Поверхня кістки області слізної ямки зазвичай гладка, але іноді визначається шорсткість у місці прикріплення підтримує зв'язки слізної залози.
У передньомедіальній частині приблизно на відстані 5 ммвід краю, розташовані блокова ямка та блокова ость (fovea trochlearis et spina trochlearis),на сухожильному кільці якої прикріплюється верхній косий м'яз.
Через надочноямкову виїмку, розташовану на верхньому краї лобової кістки, проходить надочноямковий нерв, що є гілкою лобового відгалуження трійчастого нерва.
Біля вершини очної ямки, безпосередньо біля малого крила клиноподібної кістки, розташований зоровий отвір - вхід у зоровий канал (Canalis opticus).
Верхня стінка очниці тонка і тендітна. Потовщується вона до 3 мму місці формування її малим крилом клиноподібної кістки (Ala minor os sphenoidale).
Найбільше стоншування стінки спостерігається в тих випадках, коли виключно сильно розвинена лобова пазуха. Іноді з віком настає резорбція кісткової тканини верхньої стінки. При цьому періорбіт контактує з твердою мозковою оболонкою передньої черепної ямки.
Оскільки верхня стінка тонка, саме у цій галузі при травмі виникає перелом кістки з утворенням гострих кісткових уламків. Через верхню стінку поширюються в очницю різні патологічні процеси (запалення, пухлини), що розвиваються у лобовій пазусі. Необхідно звернути увагу і на те, що верхня стінка знаходиться на межі передньої черепної ямки. Ця обставина має велике практичне значення, оскільки травми верхньої стінки очної ямки нерідко поєднуються з пошкодженням головного мозку.
Внутрішня стінка очниці(Paries me-dialis orbitae)(Рис. 2.1.5).
Внутрішня стінка очниці є найтоншою (товщиною 0,2-0,4 мм).Утворена вона 4 кістками: очною пластинкою гратчастої кістки (lamina orbitalis os ethmoi-dale),лобовим відростком верхньої щелепи (pro-cessus frontalis os zigomaticum),слізний кіс-
Мал. 2.1.5. Внутрішня стінка очниці (за Reeh et al., 1981):
1 - передній слізний гребінець та лобовий відросток верхньої щелепи; 2 - слізна ямка; 3 - задній слізний гребінець; 4 - lamina papyraceaгратчастої кістки; 5 - передній решітчастий отвір; 6 -зоровий отвір і канал, верхньоочникова щілина та spina recti lateralis; 7- латеральний ангулярний відросток лобової кістки; 8 - нижньоочниковий край зі скуло-лицьовим отвором, розташованим праворуч
Глава 2. ОЧІ І ДОПОМОЖНИЙ АПАРАТ ОЧІ
Тью та латеральною очною поверхнею клиноподібної кістки (fades orbitalis os sphe-noidalis),розташована найбільш глибоко. У районі шва між гратчастою та лобовою кістками видно передні та задні гратчасті отвори (foramina ethmoidalia, anterius et pos-terius),через які проходять однойменні нерви та судини (рис. 2.1.5).
У передній частині внутрішньої стінки видно слізну борозна (Sulcus lacrimalis),триваюча в ямку слізного мішка (Fossa sacci lacrimalis).У ній розташовується слізний мішок. Слізна борозна в міру просування вниз переходить у слізно-носовий канал (Сапа-lis nasolacrimalis).
Кордони слізної ямки окреслені двома гребенями - переднім та заднім слізними гребенями (crista lacrimalis anterior et posterior).Передній слізний гребінь продовжується вниз і поступово переходить у нижній край очниці.
Передній слізний гребінь легко промацується через шкіру і є міткою під час операцій на слізному мішку.
Як вище зазначено, основна частина внутрішньої стінки очниці представлена гратчастою кісткою. Оскільки з усіх кісткових утворень очниці вона найтонша, саме через неї найчастіше поширюється запальний процес із пазух ґратчастої кістки на тканини очниці. Це може призвести до розвитку целюліту, флегмони очної ямки, тромбофлебіту вен очної ямки, токсичному невриту зорового нерва та ін. У дітей нерідко виникає птоз, що гостро розвивається. Внутрішня стінка також є місцем поширення пухлин із пазухи в очницю і навпаки. Нерідко вона руйнується і при оперативних втручаннях.
Внутрішня стінка трохи товстіша лише у задніх відділах, особливо в області тіла клиноподібної кістки, а також в області заднього слізного гребінця.
Гратчаста кістка, що бере участь у освіті внутрішньої стінки, містить численні повітрявмісні кісткові утворення, чим можна пояснити більш рідкісну зустрічальність переломів медіальної стінки очниці, ніж товстого дна очниці.
Необхідно згадати і про те, що в області гратчастого шва нерідко виникають аномалії розвитку кісткових стінок, наприклад, вроджене «зіяння», що значно послаблює стінку. При цьому дефект кісткової тканини прикритий фіброзною тканиною. Ослаблення внутрішньої стінки відбувається також із віком. Причиною цього є атрофія центральних ділянок кісткової платівки.
У практичному відношенні, особливо при проведенні анестезії, важливим є знання розташування передніх і задніх гратчастих отворів, через які проходять гілки очної артерії, а також гілки носоресневого нерва.
Передні гратчасті отвори відкриваються біля переднього кінця лобно-решітчастого шва, а задні - поблизу заднього кінця цього ж шва (рис. 2.1.5). Таким чином, передні отвори лежать на відстані 20 ммпозаду переднього слізного гребінця, а задні - на відстані 35 мм.
У глибині очної ямки на внутрішній стінці розташований зоровий канал (canalis opti-cus),повідомляє порожнину очниці з порожниною черепа.
Зовнішня стінка очниці(Paries latera-lis orbitae)(Рис. 2.1.6).
Зовнішня стінка очної ямки в задньому своєму відділі поділяє вміст очниці та середньої черепної ямки. Спереду вона межує з скроневою ямкою (fossa temporalis),виконаним скроневим м'язом (Т. temporalis).Відмежована вона від верхньої та нижньої стінок очними щілинами. Ці межі поширюються попереду до клиновидно-лобного. (Sutura spheno-frontalis)і вилицево-верхньощелепного (Sutura zi-gomaticomaxilare)швів (рис. 2.1.6).
Задній відділ зовнішньої стінки очної ямки утворює тільки очна поверхня великого крила клиноподібної кістки, а передній відділ - очна поверхня вилицевої кістки. Між ними розташовується клиновидно-вилицевий шов. (Sutura sphenozigomatica).Наявність цього шва значно полегшує проведення орбітотомії.
Мал. 2.1.6. Зовнішня стінка очниці (за Reeh et al., 1981):
1 - лобова кістка; 2 - велике крило клиноподібної кістки; 3 - вилична кістка; 4 - верхньоочникова щілина; 5 - spina recti la-teralis; 6- нижньоочникова щілина; 7 - отвір, крізь який проходить гілка від скуло-глазичного нерва до слізної залози; 8 - скуло-очниковий отвір
Кісткові утворення очниці
На тілі клиноподібної кістки в місці з'єднання широкої та вузької частин верхньоочної щілини розташований невеликий кістковий виступ (шип) (spina recti lateralis),від якого і починається зовнішній прямий м'яз.
На вилицевій кістці недалеко від краю очної ямки розташований скуло-очниковий отвір (/. zigomaticoorbitale),через яке очницю залишає гілку виличного нерва (п. zigomatico-orbitalis),прямує до слізного нерва. У цій же області також виявляється очне піднесення (Eminentia orbitalis;очний бугорок Вітнелла). До нього прикріплюється зовнішня зв'язка століття, зовнішній «ріг» леватора, зв'язка Локвуда (lig. suspensorium),очна перегородка (Septum orbitale)та слізна фасція (/. lacrimalis).
Зовнішня стінка очної ямки є місцем найпростішого доступу до вмісту очниці при різних оперативних втручаннях. Розповсюдження патологічного процесу на очницю з цього боку зустрічається виключно рідко і пов'язане, як правило, із захворюваннями виличної кістки.
При виконанні орбітотомії офтальмохірург повинен знати, що задній край розрізу при цьому віддалений від середньої черепної ямки на відстані 12-13 мму чоловіків та 7-8 мму жінок .
Нижня стінка очниці(Paries inferior orbitae)(Рис. 2.1.7).
Дно очної ямки одночасно є і дахом гайморової пазухи. Подібне сусідство є важливим у практичному відношенні, оскільки при захворюваннях гайморової пазухи нерідко уражається очниця і навпаки.
Нижня стінка очниці утворена трьома кістками: поверхнею очей верхньої щелепи (fades orbitalis os maxilla),займає більшу частину дна очниці, вилицею кісткою (os zigomaticus)і очним відростком піднебінної кістки (processus orbitalis os zigomaticus)(Рис. 2.1.7). Піднебінна кістка утворює невелику ділянку задньої частини очниці.
Форма нижньої стінки очної ямки нагадує рівносторонній трикутник.
Між нижнім краєм очної поверхні клиноподібної кістки (fades orbitalis os sphenoidalis)і заднім краєм очної поверхні верхньощелепної кістки (fades orbitalis os maxilla)знаходиться нижня очна щілина (Fissura orbitalis inferior).Лінія, яку можна провести через вісь нижньої очної щілини, і утворює зовнішню межу нижньої стінки. Внутрішню межу можна визначити по ходу переднього та заднього гратчасто-верхньощелепних швів.
На боковому краї нижньої поверхні верхньощелепної кістки починається підочкова борозна (жолобок) (Sulcus infraorbitalis),яка в міру просування вперед перетворюється на канал (canalis infraorbitalis).У них розпо-
Мал. 2.1.7. Нижня стінка очниці (за Reeh et al., 1981):
I- нижньоочковий край, верхньощелепна частина; 2 - підочноямковий отвір; 3 - Очникова платівка верхньої щелепи; 4 - нижньоочникова канавка; 5 - очна поверхня великого крила клиноподібної кістки; 6 - крайовий відросток вилицевої кістки; 7 - слізна ямка; 8 - нижньоочникова щілина; 9 - місце початку нижнього косого м'яза
покладається підочковий нерв (П. infraorbitalis).У ембріона підочноямковий нерв лежить вільно на кістковій поверхні очниці, але поступово занурюється в верхнющелепну кістку, що швидко росте.
Зовнішній отвір підочноямкового каналу розташовується під нижнім краєм очної ямки на відстані 6 мм(Рис. 2.1.3, 2.1.5). У дітей ця відстань значно менша.
Нижня стінка очниці має різну густину. Вона щільніша поблизу і кілька зовні нижньоочникового нерва. Всередину стінка помітно стоншується. Саме у цих місцях і локалізуються посттравматичні переломи. Нижня стінка є також місцем поширення запальних та пухлинних процесів.
Зоровий канал(Canalis opticus)(Рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
Декілька всередині верхньоочної щілини розташовано зоровий отвір, що є початком зорового каналу. Відокремлює зоровий отвір від верхньоочної щілини ділянку з'єднання нижньої стінки малого крила клиноподібної кістки, тіла клиноподібної кістки з його малим крилом.
Звернений в очницю отвір зорового каналу має розміри 6-6,5 мму вертикальній площині та 4,5-5 мму горизонтальній (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
Зоровий канал веде до середньої черепної ямки. (fossa cranialis media).Довжина його дорівнює 8-10 мм.Вісь зорового каналу спрямована вниз та назовні. Відхилення цієї
Глава 2. ОЧІ І ДОПОМОЖНИЙ АПАРАТ ОЧІ
Мал. 2.1.8. Вершина очниці (За Zide, Jelks, 1985):
1 - нижньоочникова щілина; 2 - круглий отвір; 3 - верхньоочникова щілина; 4 - зоровий отвір та зоровий канал
осі від сагітальної площини, а також вниз відносно горизонтальної площини дорівнює 38°.
Через канал проходять зоровий нерв (П. opticus),очна артерія (a. ophtalmica),занурена в оболонки зорового нерва, а також стовбури симпатичних нервів. Після входження в очницю артерія лежить нижче за нерв, а потім перетинає нерв і розташовується зовні.
Оскільки в ембріональному періоді змінюється положення очної артерії, канал набуває форми горизонтального овалу в задньому відділі та вертикального овалу в передньому.
Вже до трирічного віку зоровий канал сягає нормальних розмірів. Діаметр його понад 7 ммвже необхідно вважати відхиленням від норми та припускати про наявність патологічного процесу. Істотне збільшення зорового каналу спостерігається у разі розвитку різних патологічних процесів. У маленьких дітей необхідно порівнювати діаметр зорового каналу з обох боків, оскільки він ще не досягнув остаточних розмірів. При виявленні різного діаметра зорових каналів (щонайменше 1 мм)можна досить впевнено припустити наявність аномалії розвитку зорового нерва чи патологічного процесу, локалізованого у каналі. При цьому найчастіше виявляються гліоми зорового нерва, аневризми в ділянці клиноподібної кістки, внутрішньоочникове поширення пухлин зорового перехреста. Досить складно діагностувати внутрішньоканальцеві менінгіоми. Про можливість розвитку внутрішньо-канальцевої менінгіоми може свідчити будь-який неврит зорового нерва, що тривало протікає.
Багато інших захворювань призводить до розширення зорового каналу. Це доброякісна гіперплазія павутинної оболонки, грибкові ураження (мікози), гранулематозна запальна реакція (сифілітична гумма, туберкульома). Розширення каналу відбувається також при саркоїдозі, нейро-фібромі, арахноїдиті, арахноїдальній кісті та хронічній гідроцефалії. .
Звуження каналу можливе при фіброзній дисплазії або фібромі клиноподібної кістки.
Верхня очна щілина(Fissura orbitalis superior).
Форма і розмір верхньоочної щілини істотно відрізняються у різних індивідуумів. Розташована вона із зовнішнього боку зорового отвору біля вершини очниці і має форму коми (рис. 2.1.3, 2.1.6, 2.1.8, 2.1.9). Обмежена вона малим та великим крилами клиноподібної кістки. Верхня частина верхньої очної щілини з латерального боку вужча, ніж з медіального боку і знизу. У місці стику цих двох частин розташовується прямий м'яз. (Spina recti).
Через верхньоочникову щілину проходять окоруховий, блоковий нерви, I гілка трійчастого нерва, що відводить нерв, верхньоочникова вена, зворотна слізна артерія, симпатичний корінець війкового ганглія (рис. 2.1.9).
Загальне сухожильне кільце (anulus tendi-neus communis);циннове кільце) розташоване між верхньоочниковою щілиною і зоровим
Мал. 2.1.9. Розташування структур в області верхньоочної щілини та цинової кільця (За Zide, Jelks, /985):
1 - зовнішній прямий м'яз; 2 -верхня та нижня гілки окорухового нерва; 3 - лобовий нерв; 4 - слізний нерв; 5 – блоковий нерв; 6 - верхній прямий м'яз; 7 - носорес-нічний нерв; 8 - леватор верхньої повіки; 9 - верхній косий м'яз; 10 - відвідний нерв; // - внутрішній прямий м'яз; 12 - нижній прямий м'яз
Кісткові утворення очниці
Каналом. Через цинове кільце в очницю входять і тим самим розташовуються в м'язовій лійці зоровий нерв, очна артерія, верхня і нижня гілки трійчастого нерва, носоресничний нерв, що відводить нерв, симпатичні корінці трійчастого ганглія (рис. 2.1.9).
Відразу ж під кільцем у верхньоочниковій щілині проходить верхня гілка нижньої окової вени (V. ophthalmica inferior).Поза кільцем з латерального боку верхньоочної щілини проходять блоковий нерв (П. Trochlearis),верхня очна вена (v. ophthalmica superior),а також слізний і лобовий нерви (Пп. Lacrimalis et frontalis).
Розширення верхньої очної щілини може свідчити про розвиток різних патологічних процесів, таких як аневризм, менінгіома, хордом, пітуїтарна аденома, доброякісні та злоякісні пухлини очної ямки.
Іноді в області верхньоочної щілини розвивається запальний процес неясної природи (синдром Талас - Ханта (Talasa - Hant), хвороблива офтальмоплегія). Можливе поширення запалення на нервові стовбури, що прямують до зовнішніх м'язів ока, що є причиною виникаючих при зазначеному синдромі болів.
Запальний процес в області верхньоочної щілини може призвести до порушення венозного дренажу очної ямки. Наслідком цього є набряк повік та очниці. Описано також туберкульозний енцефалічний періостит, що поширюється на структури, розташовані у внутрішньоочниковій щілині.
Нижня очна щілина(Fissura orbitalis inferior)(Рис. 2.1.7-2.1.10).
Нижня очна щілина розташовується в задній третині очниці між дном і зовнішньою стінкою. Зовні вона обмежена великим крилом клиноподібної кістки, а з медіального боку піднебінної та верхньощелепної кістками.
Вісь нижньоочної щілини відповідає передній проекції зорового отвору і лежить на рівні, що відповідає нижньому краю очниці.
Нижньоочникова щілина поширюється вперед більше, ніж верхньоочникова. Закінчується вона на відстані 20 ммвід краю очниці. Саме ця точка і є орієнтиром задньої межі при проведенні субперіостального видалення кістки нижньої стінки очниці.
Безпосередньо нижче нижньої очної щілини і з зовнішнього боку очниці розташовується крилопіднебінна ямка (fossa pterygo-palatina),а спереду - скронева ямка (fossa temporalis),виконана скроневим м'язом (рис. 2.1.10).
Тупа травма скроневого м'яза може призвести до крововиливу в очницю внаслідок руйнування судин крилопіднебінної ямки.
Мал. 2.1.10. Скронева, підскронева та крилопіднебінна ямки:
/ - скронева ямка; 2 -крилопіднебінна ямка; 3 - Овальний отвір; 4 - крилопіднебінний отвір; 5 - нижньоочникова щілина; 6 - очниця; 7 - вилична кістка; 8 - альвеолярний відросток верхньої щелепи
Позаду нижньоочної щілини у великому крилі основної кістки розташовується круглий отвір (Foramen rotundum),що з'єднує середню черепну ямку з крилопіднебінною ямкою. Через цей отвір в очницю проникають розгалуження трійчастого нерва, зокрема верхньощелепний нерв. (П. Maxillaris).При виході з отвору верхньощелепний нерв віддає гілка - підочковий нерв (п. infraorbi-talis),який разом із підочноямковою артерією (a. infraorbitalis)проникає в очницю через нижньоочникову щілину. Надалі нерв і артерія розташовуються під окістям у підочноямковій борозні. (Sulcus infraorbitalis),а потім переходять у підочковий канал (foramen infraorbitalis)і виходять на лицьову поверхню верхньощелепної кістки з відривом 4-12 ммнижче за середину краю очниці.
Через нижню очну щілину з підвісної ямки (fossa infratemporalis)в очницю проникають також виличний нерв (п. zigo-maticus),мала гілка крилопіднебінного ганглія (g an g-sphenopalatina)і вени (нижні очні), що відводять кров з очної ямки в крилоподібне сплетення (plexus pterygoideus).
У очниці виличний нерв ділиться на дві гілки - вилицю-лицьову. (Р. Zigomaticofacialis)і скуло-скроневу (П. Zigomaticotemporalis).Надалі ці гілки проникають в однойменні канали в виличні кістки на зовнішній стінці очниці і розгалужуються в шкірі вилкової і скроневої областей. Від скуло-скроневого нерва у напрямку до слізної залози відокремиться.
Глава 2. ОЧКА І ДОПОМОЖНИЙ АПАРАТ ГААЗУ
Ляється нервовий стовбур, що несе секреторні волокна.
Нижня очна щілина закрита гладким м'язом Мюллера. У нижчих хребетних, скорочуючись, цей м'яз призводить до випинання ока.
Медіальна стінка очної ямки, paries medians orbitae, утворена (попереду назад) слізною кісткою, очною пластинкою гратчастої кістки і латеральною поверхнею тіла клиноподібної кістки. У передньому відділі стінки є слізна борозна, sulcus lacrimalis, що триває в ямку слізного мішка, fossa sacci lacrimalis. Остання переходить донизу в нососльозний канал, canalis nasolacrimalis. По верхньому краю медіальної стінки очниці розташовано два отвори: передній гратчастий отвір, foramen ethmoidale anterius, у переднього кінця лобно-гратчастого шва, і задній гратчастий отвір, foramen ethmoidale posterius, поблизу заднього кінця того ж шва. Всі стінки очної ямки сходяться біля зорового каналу, який з'єднує очницю з порожниною черепа. Стінки очної ямки покриті тонкою окістям.
Латеральна стінка очної ямки, paries lateralis orbitae, утворена в задньому відділі очної поверхні великого крила клиноподібної кістки, в передньому - очній поверхні виличні кістки. Між цими кістками проходить клиновидно-вилицевий шов, sutura sphenozygomatica. Верхня і бічна стінки відокремлюються одна від одної верхньою щілиною очей, fissure orbitalis superior, яка знаходиться між великими і малими крилами клиноподібної кістки. На очній поверхні вилицевої кістки є скулоконичний отвір, foramen zygomaticoorbitale.
76. Які кістки утворюють верхню та нижню стінки очної ямки?
Верхня стінка, paries superior, утворена очною частиною лобової кістки, а задній її ділянку - малими крилами клиноподібної кістки. Між цими двома кістками проходить клиновидно-лобовий шов, sutura sphenofrontalis. У кореня кожного малого крила знаходиться зоровий канал, canalis opticus, через який проходять зоровий нерв та очна артерія. У переднього краю верхньої стінки, ближче до його латерального кута, розташовується ямка слізної залози, fossa glandulae lacrimalis, а кпереду і всередині від краю - блокова ямка, fovea trochlearis, і блокова остюка, spina trochlearis.
Нижня стінка очної ямки, paries inferior orbitae, утворюється головним чином очній поверхнею верхньої щелепи, а також частиною очної поверхні вилицевої кістки і очним відростком піднебінної кістки. Між нижнім краєм очної поверхні великого крила і заднім краєм очної поверхні верхньої щелепи знаходиться нижня очна щілина, fissura orbitalis inferior, що доходить переднім кінцем до вилицевої кістки. Через цю щілину порожнина очної ямки повідомляється з криловидно-піднебінною і підвисочною ямками. На боковому краї очної поверхні верхньої щелепи починається підочкова борозна, sulcus infraorbitalis, яка переходить у підочниковий канал, canalis infraorbitalis, що залягає в товщі передніх відділів нижньої стінки очниці.
77. З чим поєднується очниця?
Довжина переднезадньої осі (глибина) Р. у дорослої людини коливається від 4 до 5 см, ширина біля входу в неї становить близько 4 см, висота зазвичай не перевищує 3,5-3,75 см. У очниці чотири стінки, з яких латеральна стінка найбільш міцна. В утворенні стінок беруть участь вилична, лобова, клиноподібна, гратчаста кістки, а також очна поверхня тіла верхньої щелепи (рис.). У верхній стінці Р. закладено лобову пазуху; нижня стінка відокремлює Р. від верхньощелепної пазухи. У вершини Р. є отвір зорового каналу, через який проходять зоровий нерв та очна артерія. На межі між верхньою та латеральною стінками розташована верхня очнична щілина, що з'єднує порожнину Г. з порожниною черепа, через неї проходять очний, окоруховий, відвідний, блоковий нерви та очні вени. На межі між латеральною та нижньою стінками Г. знаходиться нижня очнична щілина, через яку проходять підочноямковий нерв разом з однойменними артерією та веною, виличний нерв, венозні анастомози. На медіальній стінці Р. розташовані передні та задні гратчасті отвори, через які з Р. в лабіринт гратчастої кістки І носову порожнину проходять однойменні нерви, артерії та вени. У товщі нижньої стінки розташована підочкова борозна, що переходить кпереду в однойменний канал, що відкривається на передній поверхні отвором, в цьому каналі проходить подглазничний нерв з однойменними артерією та веною. У Р. є поглиблення - ямки слізної залози та слізного мішка; остання перетворюється на кістковий носослезный канал, що відкривається нижній носовий хід. У порожнині Р. знаходяться очне яблуко, фасції, м'язи, судини, нерви, слізна залоза та жирова клітковина. Задній відділ очного яблука оточений піхвою - теноновою фасцією, пов'язаною з м'язами, окістям і кістками Р. М'язовий апарат Р. складається з 6 м'язів очного яблука і м'яза, що піднімає верхню повіку.Кровопостачання Р. здійснюється очною артерією - гілкою внутрішньої сонної. Відтік крові відбувається з очних вен у печеристий синус. Чутлива іннервація тканин Г. здійснюється очним нервом – 1-ою гілкою трійчастого нерва.
Ока (orbita) - парна кісткова западина в лицьовій частині черепа, що локалізується з боків від кореня носа. Тривимірні реконструкції орбіти більше нагадують грушу, ніж традиційно згадувану в підручниках чотиригранну піраміду, яка до того ж втрачає одну грань в області вершини очної ямки.
Осі очних пірамід конвергують кзади і, відповідно, дивергують допереду, при цьому медіальні стінки орбіти розташовані практично паралельно один одному, а латеральні - під прямим кутом відносно один одного. Якщо брати за точки відліку зорові нерви, то кут дивергенції зорових осей у нормі не перевищує 45º, а зоровим нервом та зоровою віссю – 22,5º, що добре видно на аксіальних комп'ютерних томограмах.
Кут розходження зорових осей визначає відстань між очницями – міжорбітальну відстань, під якою розуміють дистанцію між передніми слізними гребенями. Це найважливіший елемент лицьової гармонії. У нормі міжорбітальна відстань у дорослих варіює від 185 до 307 мм, в ідеалі складаючи 25 мм. Як зменшена (стенопія), так і збільшена (евріопія) міжорбітальна відстань свідчить про наявність серйозної черепно-лицевої патології.
Довжина передньо-задньої осі («глибина») орбіт у дорослої людини в середньому становить 45 мм. Тому всі маніпуляції в очниці (ретробульбарні ін'єкції, піднадкісткове відсепарування тканин, розмір введених для заміщення кісткових дефектів імплантатів) повинні обмежуватися 35 міліметрами від кісткового краю очниці, не доходячи, щонайменше, одного сантиметра. Слід мати на увазі, що глибина очної ямки може варіювати в суттєвих межах, крайніми варіантами яких є «глибока вузька» і «дрібна широка» орбіти.
Об'єм порожнини очної ямки (cavitas orbitalis) трохи менше, ніж прийнято вважати, і становить 23-26 см 3 , з яких лише 6,5-7 см 3 припадає на очне яблуко. У жінок очний обсяг на 10% менше, ніж у чоловіків. Велике впливом геть параметри орбіти надає етнічна приналежність.
Краї входу в очницю
Краї (надочноямковий - margo supraorbitalis, підочниковий - margo infraorbitalis, латеральний - margo lateralis, медіальний - margo medialis) очниці складають так званий «зовнішній орбітальний каркас», що відіграє важливу роль у забезпеченні механічної міцності всього очисного комплексу і є "ребер жорсткості", що гасять деформації лицьового скелета при жуванні, а також при черепно-лицьових травмах. Крім того, профіль очного краю відіграє важливу роль у формуванні контуру верхньої та середньої третини особи.
Слід зазначити, що краї очної ямки не лежать в одній площині: латеральний край зміщений позаду в порівнянні з медіальним, а нижній в порівнянні з верхнім, формуючи спіраль з прямими кутами. Це забезпечує широке поле зору і погляду знизу-зовні, проте залишає передню половину очного яблука не захищеною від впливу агента, що рухає, того ж боку. Спіраль входу в очницю розімкнена в області медіального краю, де вона формує ямку слізного мішка, fossa sacci lacrimalis.
Безперервність надочноямкового краю на кордоні між середньою і внутрішньою його третиною порушується надочниковою вирізкою (incisura supraorbitalis), через яку перекидаються ідучі з орбіти на лоб і в пазуху однойменні артерія, вена і нерв (а., v. еt n. supraorbitali). Форма вирізки дуже варіабельна, ширина її приблизно дорівнює 4,6 мм, висота - 1,8 мм.
У 25% випадків (а в жіночій популяції - до 40%) замість кісткової вирізки є отвір (foramen supraorbitale) або невеликий кістковий канал, через який проходить вказаний судинно-нервовий пучок. Розміри отвору зазвичай менші, ніж вирізки і становлять 3,0×0,6 мм.
- Підочковий край (margo infraorbitalis) , сформований верхньою щелепою і вилицею кісткою, має меншу міцність, тому при тупій травмі орбіти піддається минущої хвилеподібної деформації, що передається на нижню стінку і викликає ізольований («вибуховий») її перелом зі зміщенням нижнього м'язового комплексу і жирової клітковини. При цьому підочноямковий край найчастіше залишається інтактним.
- Медіальний край очної ямки (margo medialis) у верхній своїй частині сформований носовою частиною лобової кістки (pars nasalis ossis frontalis). Нижня частина медіального краю складається із заднього слізного гребеня слізної кістки та переднього слізного гребеня верхньої щелепи.
- Найбільш міцними є латеральний та надочковий краї (margo lateralis et supraorbitalis)
, сформовані потовщеними краями вилицьової та лобової кісток. Що стосується надочноямкового краю, то важливим
додатковим фактором його механічної міцності є добре розвинена лобова пазуха, що демпфує удар по цій галузі.
Стінки очниці
|
Стінки очниці |
Формуючі їх структури |
Освіта, що межує з ними |
|
Медіальна |
|
|
|
|
|
|
Латеральна |
|
|
|
|
Верхня стінка
Верхня стінка очниці сформована в основному лобовою кісткою, в товщі якої, як правило, є пазуха ( sinus frontalis), і частково (в задньому відділі) протягом 1,5 см - малим крилом клиноподібної кістки;
Аналогічно нижній та латеральній стінкам має трикутну форму.
Межує з передньою черепною ямкою, і цією обставиною визначається тяжкість можливих ускладнень при її пошкодженнях. Між цими двома кістками проходить клиновидно-лобовий шов, sutura sphenofrontalis.
У кореня кожного малого крила знаходиться зоровий канал, canalis opticus, через який проходять зоровий нерв та очна артерія.
Збоку, біля основи вилицевого відростка лобової кістки, безпосередньо за надочковим краєм є невелике втискання - ямка слізної залози (fossa glandulae lacrimalis), де розташовується однойменна залоза.
Медіальніше, в 4 мм від надочноямкового краю, розташована блокова ямка (fossa trochlearis), поряд з якою часто є блокова остюк (spina trochlearis), що являє собою невеликий кістковий виступ поблизу переходу верхньої стінки в медіальну. До нього прикріплюється сухожильна (або хрящова) петля, через яку проходить сухожильна частина різко змінює свій напрямок верхнього косого м'яза ока.
Ушкодження блоку при травмах або оперативних втручаннях (зокрема, при операціях на лобовій пазусі) спричиняє розвиток тяжкої та стійкої диплопії внаслідок дисфункції верхнього косого м'яза.
Внутрішня стінка
Найдовша (45 мм) медіальна стінка очниці (paries medialis) утворена (у передньо-задньому напрямку) лобовим відростком верхньої щелепи, слізною та ґратчастою кістками, а також малим крилом клиноподібної кістки. Верхньою межею її служить лобно-гратчастий шов, нижньою - гратчасто-верхньощелепний шов. На відміну з інших стін вона має форму прямокутника.
Основу медіальної стінки становить очний (яку завзято продовжують іменувати "паперової") пластинка гратчастої кістки величиною 3,5-5,0 × 1,5-2,5 см і товщиною всього 0,25 мм. Це найбільший і слабкий компонент медіальної стінки. Очникова пластинка гратчастої кістки трохи увігнута, тому максимальна ширина очниці відзначається не в площині входу в неї, а на 1,5 см глибше. Як наслідок, черезшкірні та транскон'юнктивальні доступи до медіальної стінки орбіти з великими труднощами забезпечують адекватний огляд її площі.
Очникова пластинка складається приблизно з 10 сотень, розділених перегородками (септами) на передню та задню частини. Великі та численні дрібні перегородки між гратчастими осередками (cellulae ethmoidales) зміцнюють медіальну стінку з боку носа, виконуючи функцію контрфорсів. Тому медіальна стінка виявляється міцнішою за нижню, особливо при розгалуженій системі гратчастих перегородок і відносно невеликих розмірах очної пластинки.
У 50% очниць гратчастий лабіринт досягає заднього слізного гребеня, а ще в 40% випадків - лобового відростка верхньої щелепи. Цей анатомічний варіант називається "передлежанням гратчастого лабіринту".
На рівні лобно-решітчастого шва, в 24 і 36 мм позаду переднього слізного гребеня, в медіальній стінці очниці є переднє і заднє решітчасті отвори (foramina ethmoidalia anterior et posterior), що ведуть в однойменні канали, що служать для проходження з очної ямки. носа однойменних гілок очної артерії та носоресневого нерва. Слід підкреслити, що задній решітчастий отвір розташовується на межі верхньої і медіальної стінок очниці в товщі лобової кістки всього в 6 мм від отвору зорового (мнемонічне правило: 24-12-6, де 24 - відстань в мм від переднього слізного гребеня до переднього , 12 - відстань від переднього гратчастого отвору до заднього, і, нарешті, 6 - відстань від заднього гратчастого отвору до зорового каналу). Відслонення заднього гратчастого отвору в ході піднадкісткової відсепаровування орбітальних тканин однозначно вказує на необхідність припинення подальших маніпуляцій у цій зоні, щоб уникнути травми зорового нерва.
Найбільш важливим утворенням медіальної стінки очної ямки є розташована здебільшого перед тарзоорбітальною фасцією ямка слізного мішка величиною 13×7 мм, сформована переднім сльозовим гребенем лобового відростка верхньої щелепи та слізною кісткою з її заднім слізним гребенем.
Нижня частина ямки плавно переходить у кістковий нососльозний канал (canalis nasolacrimalis), довжиною 10-12 мм, що проходить у товщі верхньої щелепи і відкривається в нижній носовий хід 30-35 мм від зовнішнього отвору носа.
Медіальна стінка очниці відокремлює очницю від порожнини носа, ґратчастого лабіринту та клиноподібної пазухи. Ця обставина має велике клінічне значення, оскільки ці порожнини нерідко є джерелом гострого чи хронічного запалення, що поширюється per contuitatem на м'які тканини очниці. Цьому сприяє не тільки незначна товщина медіальної стінки, але і природні (переднє і заднє гратчасті) отвори, що є в ній. Крім того, в слізній кістці і очній платівці гратчастої кістки нерідко зустрічаються вроджені дегісценції, що є варіантом норми, але служать додатковими воротами інфекції.
Латеральна стінка
Латеральна стінка (paries lateralis) є найбільш товстою і міцною, вона сформована в передній своїй половині вилицевою кісткою, а в задній - очній поверхнею великого крила клиноподібної кістки. Довжина латеральної стінки від краю орбіти до верхньої щілини очей дорівнює 40 мм.
Спереду межами латеральної стінки є лобно-вилицеві (sutura frontozygomatica) і вилицювальнонещелепні (sutura zygomaticomaxillaris) шви, ззаду - верхня і нижня очні щілини.
Центральна третина - trigone (трикутник або клиновидно-лускатий шов, sutura sphenosquamosa) відрізняється високою міцністю. Цей трикутник відокремлює орбіту від середньої черепної ямки, тим самим беручи участь у формуванні і латеральної очної стінки, і основи черепа. Цю обставину слід враховувати і під час зовнішньої орбітотомії, пам'ятаючи у тому, що відстань від латерального краю очниці до середньої черепної ямки становить середньому 31 мм.
Латеральна стінка очниці відокремлює її вміст від скроневої та крилоподібно-піднебінної ямок, а в області вершини – від середньої черепної ямки.
Нижня стінка
Нижня стінка очниці
яка є "дахом" верхньощелепної пазухи, утворена головним чином очній поверхнею тіла верхньої щелепи, в передньо-зовнішньому відділі - вилицькою кісткою, в задньому відділі - невеликим очним відростком перпендикулярної пластинки піднебінної кістки. Площа нижньої очної стінки становить приблизно 6 см 2 , товщина її не перевищує 0,5 мм, вона єдина, у формуванні якої не бере участь клиноподібна кістка.
Нижня стінка очниці має вигляд рівностороннього трикутника. Є найкоротшою (близько 20 мм) стінкою, що не досягає вершини орбіти, а нижньою очничною щілиною і криловидно-піднебінною ямкою, що закінчується. Лінія, що проходить по нижній очній щілині, формує зовнішню межу дна очниці. Внутрішня межа визначається як продовження вперед і взад решітчасто-верхнещелепного шва.
Найбільш тонкою ділянкою дна очної ямки є підочкова борозна, що перетинає його приблизно навпіл, переходить допереду в однойменний канал. Трохи міцніша задня частина внутрішньої половини нижньої стінки. Інші її ділянки дуже стійкі до механічного впливу. Найбільш товстим місцем є з'єднання медіальної та нижньої стінок орбіти, що підтримується медіальною стінкою верхньощелепної пазухи.
Нижня стінка має характерний S-подібний профіль, що має обов'язково враховуватись при формуванні титанових імплантатів для заміщення дефектів дна очної ямки. Надання відтвореної стінки плоского профілю призведе до збільшення орбітального об'єму та збереження енофтальму у післяопераційному періоді.
П'ятнадцятиградусна елевація нижньої очної стінки до вершини орбіти та її складний профіль оберігають хірурга від ненавмисного проведення распатора в глибокі відділи очниці і роблять малоймовірним пряме пошкодження зорового нерва в ході реконструкції дна орбіти.
При травмах можливі переломи нижньої стінки, які іноді супроводжуються опущенням очного яблука та обмеженням його рухливості догори та назовні при утиску нижнього косого м'яза.
Три з чотирьох стінок очної ямки (крім зовнішньої) межують з приносовими пазухами. Це сусідство нерідко є вихідною причиною розвитку в ній тих чи інших патологічних процесів, чаші запального характеру. Можливе і проростання пухлин, що виходять з ґратчастої, лобової та верхньощелепних пазух.
Шви очниці
Очникова поверхня великого крила клиноподібної кістки (facies orbitalis alae majoris ossis sphenoidalis) неоднакова по товщині. Передньо-латеральна третина, яка з'єднується з очної поверхнею вилицевої кістки за допомогою клиновидно-вилицевого шва (sutura sphenozygomatica), і задньомедіальна третина, що формує нижню межу верхньої очної щілини, відносно тонкі. Тому зона клиновидно-вилицевого шва зручна для здійснення зовнішньої орбітотомії.
Біля клиновидно-лобного шва (sutura sphenofrontalis) у великому крилі клиноподібної кістки у переднього краю верхньої очної щілини є непостійний однойменний отвір, що містить гілка слізної артерії - зворотну менінгеальну артерію (анастомоз між a. meningea media з басейну артерії ).
Клиновидно-вилицевий шов завдяки своїй протяжності та тривимірній структурі відіграє вкрай важливу роль у процесі репозиції вилицьової кістки при скулоорбітальних переломах.
Лобно-вилицевий шов (sutura frontozygomatica) забезпечує жорстку фіксацію вилицьової кістки до лобової.
Лобно-гратчастий шов вважається важливою розпізнавальною точкою, що позначає верхню межу решітчастого лабіринту. Відповідно, остеотомія вище фронто-етмоїдального шва може призвести до пошкодження твердої оболонки головного мозку (ТОГМ) в області лобової частки.
Скуло-лицьовий (canalis zygomaticofacialis) і вилиць (canalis zygomaticotemporalis) канали містять однойменні артерії і нерви, що виходять з порожнини очниці крізь її латеральну стінку і закінчуються в виличній і скроневій областях. Тут вони можуть виявитися "несподіваною" знахідкою для хірурга, що відсепаровує скроневий м'яз під час зовнішньої орбітотомії.
У 11 мм нижче лобно-вилицевого шва і в 4-5 мм позаду очного краю розташований зовнішній очний бугорок (tuberculum orbitale Whitnall) - невелике піднесення очного краю вилицевої кістки, що зустрічається у 95% людей. До цієї важливої анатомічної точки прикріплюються:
- фіксуюча зв'язка латерального прямого м'яза (сухожильне розтягування, lacertus musculi recti lateralis, сторожова зв'язка за термінологією В. В. Віта);
- зв'язка нижньої повіки, що підвішує (нижня поперечна зв'язка Локвуда, Lockwood);
- латеральна зв'язка повік;
- латеральний ріг апоневрозу м'яза, що піднімає верхню повіку;
- очна перегородка (тарзоорбітальна фасція);
- фасція слізної залози.
Повідомлення з порожнинами черепа
Зовнішня, найбільш міцна і найменш вразлива при захворюваннях і травмах, стінка очниці утворена вилицею, лобовою кісткою і великим крилом клиноподібної кістки. Ця стінка відокремлює вміст очниці від скроневої ямки.
Нижня очнична щілина знаходиться між латеральною і нижньою стінками орбіти і веде в крилоподібно-піднебінну та підвисочну ямки. Через неї з орбіти виходить одна з двох гілок нижньої очної вени (друга впадає у верхню очну вену), анастомозируюча з крилоподібним венозним сплетенням, а також входять нижньоочникові нерв і артерія, виличний нерв і очні гілки крило.
Медіальна стінка очної ямки, paries medians orbitae, утворена (попереду назад) слізною кісткою, очною пластинкою гратчастої кістки і латеральною поверхнею тіла клиноподібної кістки. У передньому відділі стінки є слізна борозна, sulcus lacrimalis, що триває в ямку слізного мішка, fossa sacci lacrimalis. Остання переходить донизу в нососльозний канал, canalis nasolacrimalis.
По верхньому краю медіальної стінки очниці розташовано два отвори: передній гратчастий отвір, foramen ethmoidale anterius, у переднього кінця лобно-гратчастого шва, і задній гратчастий отвір, foramen ethmoidale posterius, поблизу заднього кінця того ж шва. Всі стінки очної ямки сходяться біля зорового каналу, який з'єднує очницю з порожниною черепа. Стінки очної ямки покриті тонкою окістям.
Через верхню очну щілину, що веде в середню черепну ямку, проходять окоруховий ( n. oculomotorius), що відводить ( n. abducens) та блокоподібний ( n. trochlearis) нерви, а також перша гілка трійчастого нерва ( r. ophthalmicus n. trigemini). Тут же проходить верхня очна вена, що є основним венозним колектором очниці.
Поздовжні осі обох очниць, проведені від середини входу до середини зорового каналу, сходяться в області турецького сідла.
Отвори та щілини очниці:
- Кістковий канал зорового нерва ( canalis opticus) довжиною 5-6 мм. Починається в очниці круглим отвором ( foramen optician) діаметром близько 4 мм, з'єднує її порожнину із середньою черепною ямкою. Через цей канал в очницю входять зоровий нерв. n. opticus) та очна артерія ( a. ophthalmica).
- Верхня очна щілина (Fissura orbitalis superior). Утворена тілом клиноподібної кістки та її крилами, що з'єднує очницю з середньою черепною ямкою. Затягнута топкою сполучнотканинною плівкою, через яку в очницю проходять три основні гілки очного нерва ( n. ophthalmicus) - слізний, носоресничний і лобовий нерви ( nn. laerimalis, nasociliaris et frontalis), а також стовбури блокового, відвідного та окорухового нервів ( nn. trochlearis, abducens та oculomolorius). Через цю ж щілину її залишає верхня очна вена ( n. ophthalmica superior). При ушкодженнях цієї області розвивається характерний симптомокомплекс - "синдром верхньої очної щілини", проте він може бути виражений не повністю, коли пошкоджені не всі, а лише окремі нервові стовбури, що проходять через цю щілину.
- Нижня очна щілина (fissuга orbitalis inferior). Утворена нижнім краєм великого крила клиноподібної кістки та тілом верхньої щелепи, забезпечує повідомлення очниці з крилопіднебінною (у задній половині) та скроневою ямками. Ця щілина також закрита сполучнотканинною перетинкою, в яку вплітаються волокна орбітального м'яза ( m. orbitalis), що іннервується симпатичним нервом. Через неї очницю залишає одна з двох гілок нижньої очної вени (інша впадає у верхню очну вену), анастомозуюча потім з крило видним венозним сплетенням ( et plexus venosus pterygoideus), а входять нижньоочникові нерв і артерія ( n. a. infraorbitalis), виличний нерв ( n.zygomaticus) і очні гілки крилопіднебінного вузла ( ganglion pterygopalatinum).
- Круглий отвір (foramen rotundum) знаходиться у великому крилі клиноподібної кістки. Воно пов'язує середню черепну ямку з крилопіднебінною. Через цей отвір проходить друга гілка трійчастого нерва ( n. maxillaris), від якої в крилопіднебінній ямці відходить підочноямковий нерв ( n. infraorbitalis), а в нижньовисочній - виличний нерв ( n. zygomaticus). Обидва нерви потім проникають у порожнину очниці (перший поднадкостнично) через нижню очисну щілину.
- Гратчасті отвори на медіальній стінці очниці ( foramen ethmoidale anterius et posterius), через які проходять однойменні нерви (гілки носоресневого нерва), артерії та вени.
- Овальний отвір знаходиться у великому крилі клиноподібної кістки, що з'єднує середню черепну ямку з підскроневою. Через нього проходить третя гілка трійчастого нерва. n. mandibularis), але вона не бере участі в іннервації органу зору.
|
Анатомічна освіта |
Топографо-анатомічні характеристики |
Вміст |
|
Надочноямкова вирізка (отвір) |
Поділяє медіальну та середню третини надочноямкового краю. |
Надочноямковий нерв (гілка лобового нерва з очного нерва - V1) |
|
Передній решітчастий отвір |
У 24 мм від медіального краю очної ямки на рівні лобно-решітчастого шва |
|
|
Задній решітчастий отвір |
У 12 мм позаду переднього гратчастого отвору, за 6 мм від зорового отвору |
Одноіменний судинно-нервовий пучок |
|
Отвори вилицевої кістки |
Вилицю-лицьовий і вилицьовий судинно-нервові пучки |
|
|
Носослезний канал |
Починається в ямці слізного мішка і відкривається в нижній носовий хід під нижньою носовою раковиною |
Однойменна протока |
|
Підочковий отвір |
Розташоване в 4-10 мм нижче підочного краю |
Підочковий судинно-нервовий пучок (з V2) |
|
Зоровий канал |
Діаметр 6,5 мм, довжина 10 мм |
Зоровий нерв, очна артерія, симпатичні волокна |
|
Верхня очна щілина |
Довжина 22 мм. Обмежена великим та малим крилом клиноподібної кістки. Розташована нижче та латеральніше зорового отвору. Розділена ніжкою латерального прямого м'яза на дві частини: зовнішню та внутрішню |
Зовнішня: верхня очна вена, слізний, лобовий, блоковий нерви; Внутрішня: верхня і нижня гілки окорухового нерва, носо-війковий нерв, нерв, що відводить; симпатичні та парасимпатичні волокна |
|
Нижня очна щілина |
Сформована клиноподібною, виличною і піднебінною кістками, верхньою щелепою |
Підочниковий та виличний нерви (V2), нижня очна вена |
|
Клиновидно-лобний отвір (непостійний) |
Клиновидно-лобовий шов |
Поворотна менінгеальна артерія, що анастомозує зі слізною артерією |
Анатомічні структури орбіти
Око є кістковим вмістилищем для очного яблука. Через її порожнину, задній (ретробульбарний) відділ якого заповнений жировим тілом ( corpus adiposum orbitae), проходять зоровий нерв, рухові та чутливі нерви, окорухові м'язи, м'яз, що піднімає верхню повіку, фасціальні утворення, кровоносні судини.
Спереду (при зімкнутих століттях) орбіта обмежується тарзоорбітальною фасцією, що вплітається в хрящ повік і з окісткою по краю орбіти.
Слізний мішок розташовується допереду від тарзоорбітальної фасції і знаходиться поза порожниною очниці.
За очним яблуком з відривом 18-20 мм від заднього полюса знаходиться війковий вузол ( ganglion ciliare) розміром 2 х 1 мм. Він розташований під зовнішнім прямим м'язом, прилягаючи в цій зоні до поверхні зорового нерва. Війковий вузол є периферичним нервовим ганглієм, клітини якого за допомогою трьох корінців ( radix nasociliaris, oculomotoria et sympathicus) пов'язані з волокнами відповідних нервів.
Кісткові стінки очної ямки покриті тонкою, але міцною окістям ( periorbita), яка щільно зрощена з ними в області кісткових швів та зорового каналу. Отвір останнього оточений сухожильним кільцем ( annulus tendineus communis Zinni), від якого починаються всі окорухові м'язи, за винятком нижньої косою. Вона бере початок від нижньої кісткової стінки очної ямки, поблизу вхідного отвору носослезного каналу.
Крім окістя, до фасцій очниці, згідно з Міжнародною анатомічною номенклатурою, відносяться піхва очного яблука, м'язові фасції, очна перегородка та жирове тіло очниці ( corpus adiposum orbitae).
Піхва очного яблука ( vagina bulbi, колишня назва - fascia bulbi s. Tenoni) покриває майже все очне яблуко, за винятком рогівки та місця виходу з нього зорового нерва. Найбільша щільність та товщина цієї фасції відзначаються в області екватора ока, де через неї проходять сухожилля окорухових м'язів на шляху до місць прикріплення до поверхні склери. У міру наближення до лімбу тканина піхви стоншується і зрештою поступово втрачається в підкон'юнктивальній тканині. У місцях припинення екстраокулярними м'язами вона віддає їм досить щільне сполучнотканинне покриття. З цієї ж зони відходять і щільні тяжі ( fasciae musculares), що пов'язують піхву ока з окістям стін і країв очниці. В цілому ці тяжи утворюють кільцеподібну мембрану, яка паралельна екватору ока і утримує його в очниці у стабільному положенні.
Субвагінальний простір ока (колишня назва - spatium Tenoni) являє собою систему щілин у пухкій епісклеральній тканині. Воно забезпечує вільний рух очного яблука у певному обсязі. Цей простір нерідко використовують із хірургічною та терапевтичною метою (виконання склерозміцнюючих операцій імплантаційного типу, введення лікарських засобів шляхом ін'єкцій).
Очникова перегородка (septum orbitale) - добре виражена структура фасціального типу, розташована у фронтальній площині. З'єднує очні краї хрящової повік з кістковими краями очниці. Разом вони утворюють як би її п'яту, рухливу стінку, яка при зімкнутих століттях повністю ізолює порожнину очниці. Важливо мати на увазі, що в області медіальної стінки очниці ця перегородка, яку називають також тарзоорбіталою фасцією, кріпиться до заднього слізного гребеня слізної кістки, внаслідок чого слізний мішок, що лежить ближче до поверхні, частково знаходиться в пресептальному просторі, тобто поза порожниною очниці.
Порожнина очниці заповнена жировим тілом ( corpus adiposum orbitae), яке укладено в тонкий апоневроз і пронизане сполучнотканинними перемичками, що ділять його на дрібні сегменти. Завдяки пластичності жирова тканина не перешкоджає вільному переміщенню протікає через неї окоруховим м'язам (при їх скороченні) і зоровому нерву (при рухах очного яблука). Від окістя жирове тіло відокремлено щілинним простором.
КТ- та МР-анатомія
Кісткові стінки очних ямок чітко візуалізуються на КТ-зрізах, утворюючи фігуру усіченого конуса, зверненого вершиною до основи черепа. Слід враховувати, що інтегрований у томограф комп'ютер неспроможна побудувати зображення кісткових структур товщиною менше 0,1 мм.
Тому в ряді випадків зображення медіальної, нижньої та верхньої стінок очниці носять переривчастий характер, здатний ввести в оману лікаря. Невелика величина кісткового "дефекту", відсутність кутових зсувів країв "перелому", зникнення уривчастості контуру на наступних зрізах дозволяють відрізнити подібні артефакти від перелому.
Внаслідок малого вмісту протонів водню кісткові стінки очних ям характеризуються вираженим гіпоінтенсивним сигналом на Т1-і на Т2-ВІ і погано помітні при МРТ.
Жирове тіло очниці Виразно візуалізується як на КТ (щільність 100 НU), так і МРТ, де воно дає гіперінтенсивний сигнал на Т2 і низький - на Т1-ВІ.
Зоровий нерв при КТ має густину 42–48 HU. При УЗД він візуалізується як гіпоехогенної смужки. МРТ дозволяє простежити зоровий нерв протягом усього, аж до хіазми. Особливо ефективними для його візуалізації на всьому протязі є аксіальна та сагітальна площини з жиропридушенням. Навколишнє зоровий нерв субарахноїдальний простір краще візуалізуються на Т2-ВІ з жироутиском у фронтальній площині.
Товщина зорового нерва на аксіальному зрізі коливається від 4,2 ± 0,6 до 5,5 ± 0,8 мм, що обумовлено його S-подібним вигином і здавалося (!) потовщенням при входженні в площину сканування і "стоншенням" при виході з її.
Оболонки очного яблука при УЗД та КТ візуалізуються як єдине ціле. Щільність дорівнює 50-60 НU. При МРТ їх можна диференціювати інтенсивністю МР-сигналу. Склера має гіпоінтенсивний сигнал на Т1 і Т2-ВІ і виглядає як чітка темна смужка; судинна оболонка та сітківка гіперінтенсивні на Т1-ВІ та на томограмах, зважених за протонною щільністю.
Екстраокулярні м'язи на МР-томограмах інтенсивності сигналу значно відрізняються від ретробульбарної клітковини, внаслідок чого чітко візуалізуються на всьому протязі. При КТ вони мають густину 68-75 HU. Товщина верхнього прямого м'яза становить 3,8±0,7 мм, верхньої косої - 2,4±0,4 мм, латеральної прямої - 2,9±0,6 мм, медіальної прямої - 4,1±0,5 мм, нижній прямий – 4,9±0,8 мм.
Цілий ряд патологічних станів супроводжується потовщенням окорухових м'язів
- До обумовлених травм причин належать:
- контузійний набряк,
- внутрішньом'язова гематома,
- орбітальний целюліт, а також
- каротидно-кавернозна та
- дурально-кавернозна фістула.
- До інших -
- ендокринна офтальмопатія,
- псевдотумор очниці,
- лімфома,
- амілоїдоз,
- саркоїдоз,
- метастатичні пухлини і т.д.
Верхня очна вена на аксіальних зрізах має діаметр 1,8±0,5 мм, корональних – 2,7±1 мм. Виявлене на КТ розширення верхньої очної вени може свідчити про цілу низку патологічних процесів - утруднений відтік з очниці (каротидно-кавернозне або дурально-кавернозне співустя), посилений приплив (артеріо-венозні мальформації орбіти, судинні або метастатичні пухлини) і, нарешті, ендокринної офтальмопатії.
Кров у придаткових пазухах носа має густину 35-80 HU залежно від давності крововиливу. Запальні процеси частіше призводять до обмеженого скупчення рідини і виглядають як пристінкове або поліпоподібне потовщення слизової оболонки щільністю 10-25 HU. Нерідкими радіологічними симптомами перелому орбітальних стінок, що межують з підрядними пазухами, є емфізема очної ямки та параорбітальних тканин, а також пневмоцефалія.
Синдром верхньої очної щілини – патологія, яка характеризується повним паралічем внутрішніх та зовнішніх м'язів ока та втратою чутливості верхньої повіки, рогівки, частини чола. Симптоми можуть бути спричинені ураженням черепних нервів. Болючі стани виникають як ускладнення пухлин, менінгітів та арахноїдитів. Синдром характерний для людей похилого та середнього віку, у дитини така патологія діагностується нечасто.
Анатомія вершини очниці
Орбіта, або очниця – це парна кісткова виїмка в черепі, яка заповнена очним яблуком та його придатками. Містить такі структури, як зв'язки, судини, м'язи, нерви, слізні залози. Вершиною порожнини називається її глибока зона, обмежена клиноподібною кісткою, що займає приблизно п'яту частину всієї очниці. Кордони глибокої орбіти окреслені крилом основної кістки, а також очним відростком пластинки піднебінної кістки, підочноямковим нервом і нижньою щілиною очей.
Будова орбіти
Ока представлена трьома зонами, кожна з яких обмежена прилеглими структурами.
- Зовнішня. Утворена вилицею кісткою знизу, верхньою щелепою (її лобовим відростком), лобовою, слізною, носовою і гратчастою кістками.
- Внутрішня зона. Бере початок від переднього кінця нижньоочної щілини.
- Глибока зона чи вершина орбіти. Обмежується так званою основною кісткою.
Отвори та щілини
Вершина очниці пов'язана з такими структурами:
- клиновидно-лобовий шов;
- зовнішнє колінчасте тіло;
- клиновидно-вилицевий шов;
- мале та велике крила основної кістки;
- клиновидно-гратчастий шов;
- основна кістка;
- піднебінна кістка;
- лобовий відросток верхньої щелепи.
Глибока орбіта має такі отвори:
- зоровий отвір;
- ґратчасті отвори;
- круглий отвір;
- підочкова борозна.
Щілини глибокої орбіти:
- нижня очна;
- верхня очна щілина.
Через отвори та крізь щілини в порожнину очниці проходять великі нерви та кровоносні судини.
Причини виникнення синдрому
Синдром верхньоочної щілини може бути викликаний наступними факторами:
- Механічне ушкодження, травма ока.
- Пухлини, що локалізуються в головному мозку.
- Запалення арахноїдальної оболонки головного мозку.
- Менінгіт.
- Попадання в область ока стороннього тіла.
Виникнення симптомокомплексу синдрому верхньої очної щілини пов'язане з ураженням нервів: окорухового, відвідного, блокового, очного.
До факторів ризику патогенезу захворювання можна віднести проживання в екологічно забруднених регіонах, вживання продуктів, що містять канцерогенні речовини, тривалий вплив на очі ультрафіолетових променів.
Основні ознаки
Основними проявами та симптомами патології є:
- Опущення верхньої повіки з неможливістю підняти його, внаслідок чого відбувається звуження очної щілини одного ока. Причиною аномалії стає ураження нерва.
- Параліч внутрішніх та зовнішніх очних м'язів (офтальмоплегія). Втрачається рухова активність очного яблука.
- Втрата чутливості шкіри століття.
- Запальні процеси у рогівці.
- Розширення зіниці.
- Зміщення вперед очного яблука (так зване витрішкуватість).
- Розширення вен сітківки.
Частина симптомів викликає суттєвий дискомфорт і фіксується пацієнтом, інші виявляються під час огляду у окуліста та подальшого обстеження. Для хвороби характерно одностороннє ураження зі збереженням функцій другого, здорового ока.
Поєднання кількох ознак або окремі з них свідчать про патологічний синдром, при цьому нижня очна щілина залишається в незмінному стані.
На фото у пацієнтів проявляється асиметрія очей, птоз ураженого органу.
Діагностика
Діагностика захворювання ускладнена тим, що інші проблеми офтальмологічні мають схожі симптоми. Синдром проявляється так само, як такі стани:
- міастенічні синдроми;
- аневризм сонної артерії;
- розсіяний склероз;
- періостит;
- скроневий артеріїт;
- остеомієліт;
- параселярні пухлини;
- новоутворення у гіпофізі;
- пухлинні утворення в орбіті.
Щоб диференціювати патологію від інших захворювань з подібними проявами, необхідно провести діагностичні обстеження щодо офтальмології та неврології:
- Збір анамнезу з з'ясуванням характеру хворобливих відчуттів та визначенням патогенезу захворювання.
- Визначення полів зору та його гостроти.
- Діафаноскопія очної ямки (метод підсвічування).
- Офтальмоскопія.
- Радіоізотопне сканування (для визначення пухлинних утворень).
- Ультразвукове дослідження.
- Біопсія (у разі підозри на пухлину).
- Комп'ютерна томографія відділів мозку, порушення яких можуть провокувати симптомокомплекс синдрому.
- Магнітно-резонансна томографія.
- Ангіографія (рентгенологічне дослідження із застосуванням контрастної речовини).
Після виявлення перших проявів синдрому обов'язковою є невідкладна консультація фахівців: офтальмолога та невролога. Оскільки патологія викликана ураженням структур, що розташовуються поблизу очної щілини, терапія передбачає вплив на них з метою усунення першопричини. Самолікування може призвести до збільшення стану та неможливості надання ефективної медичної допомоги.
Основним методом у лікуванні синдрому є імуносупресивна терапія, яка усуває захисну відповідь організму у разі аутоімунної природи захворювання. Мала поширеність патології не дозволяє провести масштабних досліджень, проте аналіз наявних даних дозволяє зробити висновок про раціональність застосування кортикостероїдів. Лікарем можуть бути призначені:
- «Преднізолон»,
- "Медрол",
- інші аналоги.
Препарати вводяться внутрішньовенно або застосовують перорально у вигляді таблеток. Ефект від такого лікування проявляється вже на третій чи четвертий день. Якщо поліпшення не настає, висока ймовірність того, що захворювання було неправильно діагностовано.
Подальший моніторинг стану пацієнта важливий, оскільки стероїди, що застосовуються, сприяють усуненню також симптомів таких хвороб і станів, як карцинома, лімфома, аневризму, хордому, пахіменінгіт.
Крім імунодепресивної терапії, має місце лікування симптомокомплексу, яке покликане полегшити стан пацієнта. Призначаються анальгетики у формі крапель та таблеток, антиконвульсанти.
Як загальнозміцнюючі засоби показані вітамінні комплекси. Має місце прийом метаболічних препаратів для регуляції обмінних процесів у вражених структурах ока.
Loading...