Історія хвороби: ІХС стенокардія. Ішемічна хвороба серця - історія хвороби Історія хвороби з ібс

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Сидоров Володимир Петрович, 66 років.

Освіта середня технічна.

Професія наладчик станков.

Місце проживання: Вітебський пр., д.31, к.2, кв.22.

Діагноз при вступі: ішемічна хвороба серця.

Болі за грудиною давлячого характеру, що іррадіюють у спину,

тривалістю близько 2 год, що не купуються нітропрепара-

тами, холодний піт, запаморочення, непритомність.

Зв'язує з попереднім фізичним навантаженням.

ІСТОРІЯ СПРАВЖНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

характеру, що іррадіюють у спину, тривалістю близько 1,5 год,

не купуються нітропрепаратами, холодний піт, запаморочення,

втрату свідомості. З цими симптомами був госпіталізований у карді-

логічне відділення лікарні N 26. Провели наступні діагности-

чеські дослідження:

ЕКГ, де було виявлено синусову брадикардію, гіпертрофію лівого

шлуночка, субепікардіальні зміни;

ехокардіографія, де була виявлена дилятація порожнини лівого желу-

рентгенографія грудної клітки, на якій було видно збільшену

тінь лівого шлуночка;

загальний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі.

На підставі результатів досліджень було встановлено діагноз:

ішемічна хвороба серця, гострий великовогнищевий інфаркт міокарда

від 5.10.92. Проведено лікування: гепаринотерапія, ін'єкції анальги-

на, димедролу, ізодиніту, коринфару; складні краплі з діоніном, три-

ампур, панангін, гіпотіазид, аспірин, бутадіон. Після проведеного

протягом місяця курсу лікування відзначилося поліпшення: зникли симп-

томи стенокардії, хворий міг повністю сам обслуговувати себе, був у

стані підніматися на 1-2 сходових прольоти, щоденно здійсню-

було виписано.

У період із листопада 1992 р. по жовтень 1996 р. хворого турбували

напади стенокардії (тискні болі за грудиною, що іррадіюють у

ліву руку, тривалістю близько 10 хв), в основному пов'язаний

ні з фізичним навантаженням, іноді в спокої, успішно купувавши-

еся нітросорбідом.

тинської лікарні зі скаргами на болі за грудиною давить харак-

тера, що іррадіюють у спину, холодний піт, задуха, запаморочення.

ня, втрату свідомості. Після реанімаційних процедур відзначилося

покращення стану хворого і його було переведено в інфарктне

відділення.

1981 р. під час обстеження в районній поліклініці, куди

хворий звернувся зі скаргами на серцебиття, було виявлено по-

вивищення артеріального тиску протягом декількох днів (160/95 мм рт.ст.). На ЕКГ

тензивні препарати У період з 1981 р. по 1986 р. пацієнт не

обстежився. Восени 1986 р. знову звернувся до терапевта рай-

поліклініки зі скаргами на серцебиття. Під час обстеження

було виявлено періодичне підвищення артеріального тиску до 160/95 мм рт.ст.

з наступним зниженням до 120/80 мм рт.ст., невеликий акцент

II тони над аортою, ЕКГ без змін, на підставі чого посту-

вілі діагноз: гіпертонічна хвороба I ст., прикордонна артері-

гіпертензія. Хворому призначили гіпотензивні препарати.

У жовтні 1992 р. на підставі результатів обстеження

лікарні N 26, де хворий перебував на лікуванні у зв'язку з ІХС

(АТ = 160/100 мм рт.ст. протягом кількох тижнів, на ЕКГ від

6.10.92 ознаки гіпертрофії лівого шлуночка; на ехокардіограмі

від 10.10.92 ознаки дилятації лівого шлуночка; на рентгенограмі

збільшена тінь лівого шлуночка), був поставлений діагноз: гіпер-

тонічна хвороба ІІ ст., м'яка артеріальна гіпертензія. Біль-

ному були призначені гіпотензивні препарати: бета-адреноблокатори

(анаприлін), діуретики (фуросемід), периферичні вазодилататори

(апресин, гідролазин, міноксидил), антагоністи кальцію (ніфедипін,

ніці було зареєстровано АТ=120/80 мм рт.ст.

Весною 1994 р. у зв'язку зі скаргами на похолодання кінцівок

хворого госпіталізували до хірургічного відділення клініки

1-го медичного інституту, де було проведено такі

діагностичні дослідження: рентгенографія нижніх кінцівок,

загальний та біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі та проба по

Зимницькому. На підставі отриманих результатів було поставлено

діагноз – облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок.

Як оперативне лікування було проведено ампутацію лівого

стегна, після чого призначені внутрішньовенні ін'єкції судинорозширюю-

засобів, засобів, що покращують мікроциркуляцію та реологію крові

(Трентал, адельфан, реополіглюкін). Після проведеного лікування

настало поліпшення і хворий виписався.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

З раннього дитинства ріс і розвивався нормально. По розумовому та

фізичного розвитку від своїх однолітків не відставав. У 1936 р.

переїхав до м. Ленінград. З 8 років пішов до школи.

Харчування регулярне, калорійне.

Після закінчення середньої школи та отримання технічної освіти

ня пішов до армії, де прослужив 8 років.

У 1954 р. повернувся до м. Ленінграда, вступив на роботу на фабрику

ім.Желябова наладчиком верстатів, потім перейшов на фабрику "Червоний"

маяк", де працював у 3 зміни. Професійна шкідливість – шум.

У віці 65 років вийшов на пенсію.

Одружений. У віці 28 років народилася здорова дитина.

Простудними захворюваннями хворів рідко.

Епідеміологічний анамнез. Інфекційні захворювання, контакт з

інфекційними хворими, а також туберкульоз та венеричні хвороби

заперечує. У несприятливі в епідвідношенні райони Росії не виїз-

Сімейний анамнез. Мати і сестра страждали на гіпертонічну хворобу.

Шкідливі звички: хворий курить протягом 54 років по 20 сигарет

день. Алкоголь та наркотики не вживає. Чай п'є помірної кре-

кави вранці.

Страховий анамнез. Пенсіонер, не працює. Інвалід ІІ групи.

Алергологічний анамнез. Алергічних реакцій на будь-які

препаратів не спостерігалося.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАТУС

Стан хворого задовільний. Свідомість збережена. Тим-

перетура тіла нормальна. Зріст 176 см, вага 65 кг, конституціональ-

ний тип - нормостенічний.

Становище активне, обличчя без особливостей. Шкіра рожева-

того кольору, нормальної вологості, тургор збережений. Висип, крововилив-

лиття і рубців немає. Підшкірна клітковина виражена помірковано. Набряків

ні. Слизові чисті, блідо-рожевого кольору.

Лімфатичні вузли не пальпуються крім пахових.

Щитовидна залоза нормальної величини, м'якої консистенції.

М'язова система: загальний розвиток помірний. Болючості при відчу-

пиванія немає. Суглоби нормальної конфігурації, рухливі, при паль-

пації безболісні.

Форма черепа – мезоцефалічна.

Форма грудної клітки нормальна; постава нормальна.

Серцево-судинна система. При обмацуванні ліктьової, променевої,

пахвової, підключичної та сонної артерій відзначається пульсація.

Пульсацію стегнової, задньої гомілкової, тильної артерії стопи обна-

рушити не вдалося. Частота пульсу 46 ударів за хвилину, ритмічний,

гарного наповнення. АТ - 120/70 мм рт.ст.

Верхівковий поштовх пальпаторно не визначається.

Межі відносної серцевої тупості: права - в IV міжре-

бер'є - правий край грудини; верхня – III міжребер'я; ліва -

у V міжребер'ї на 0,5 см досередини від l.mediaclavicularis sinistra.

Межі абсолютної серцевої тупості: права - у IV міжребер'ї -

лівий край грудини. Верхня – по нижньому краю IV реберного хряща.

Ліва - V міжребер'я по парастернальній лінії.

Аускультація: I тон на верхівці ослаблений, вислуховується систолі-

ський шум, що проводиться в ліву пахву ямку. На підставі

II тон голосніше I.

Дихальна система. Дихання через носа. Відокремлюваного з носа немає.

Межі легень при перкусії: верхній пункт стояння верхівок спе-

реді - на 3 см вище ключиці, ззаду - на рівні VII шийного хребта

Нижні межі:

праворуч зліва

l.parasternalis VI ребро -

l.mediaclavicularis нижній край VI ребра -

l.axillaris anterior VII ребро VII ребро

l.axillaris media VIII ребро IX ребро

l.axillaris posterior IX ребро IX ребро

l.scapularis X ребро X ребро

l.paravertebralis XI ребро XI ребро

Поля Креніга 4 см 4 см

Рухливість

легеневого краю 6,5 см 9 см

За порівняльної перкусії змін немає. Аускультативно вису-

шується жорстке дихання. Дихальних шумів та хрипів немає.

Бронхофонія визначається.

Травна система. Мова не обкладена. Слизова порожнина рота

рожевого кольору, мигдалики не збільшені. Живіт правильної форми.

Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Судини не розширено.

Живіт бере участь у акті дихання. При поверхневій паль-

пації м'який, безболісний.

При глибокій ковзній пальпації за методом Образцова в лівій

здухвинної області протягом 15 см пальпується сигмоподібна

кишка у вигляді гладкого, помірно щільного тяжу; вона безболісна,

легко зміщується, не бурчить, мляво та рідко перистальтує. У правій

здухвинної області пальпується сліпа кишка у формі гладкого

м'якоперистальтичного, кілька розширеного донизу циліндра;

вона безболісна, помірковано рухлива, бурчить при натисканні. По-

сходящий і низхідний відділи товстої кишки пальпуються відповідно

венно у правому та лівому фланках живота у вигляді рухливих помірно

щільних безболісних циліндрів. Поперечна ободова кишка визна-

поділяється в пупковій ділянці у вигляді поперечно лежачого, дугоподібно

вигнутого донизу, помірно щільного циліндра; вона безболісна,

легко зміщується вгору та вниз. На 2-4 см вище пупка промацується

велика кривизна шлунка у вигляді гладкого, м'якого, малорухливого,

безболісного валика, що йде поперечно по хребту в обидві

сторони від нього.

Печінка пальпується на краю реберної дуги.

Кордони по Курлову 10-9-7 см.

Селезінку пропальпувати не вдалося. При перкусії: верхній по-

люс – IX ребро; нижній полюс – Х ребро.

Сечовидільна система. Поперекова область без випнувань та

набряклості. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Нирки пропалив-

бенкетувати не вдалося; при лупці попереку область нирок

безболісна.

ПОПЕРЕДНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

протягом 15 років;

пахвову область, -

серця вліво, -

можна поставити попередній діагноз основного захворювання:

шуму робочому місці;

можна поставити попередній діагноз супутнього захворювання

Попередній діагноз:

Основне захворювання:

ІХС: гострий повторний інфаркт міокарда від 5.10.96. Постінфарктний

кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від 5.10.92).

Хвороби, що супруводжують:

лівого стегна від 1994 р.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Лабораторні: аналіз крові загальний та біохімічний, аналіз сечі;

Інструментальні: ЕКГ, ехокардіографія, рентгенографія грудної

ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Аналіз крові загальний від 5.10.96: еритроцити - 4,0 * 10/л,

Hb – 117 г/л, лейкоцити – 8,3*10/л, ШОЕ – 10 мм/год, ЦП – 0,93.

Паличкоядерні нейтрофіли - 5%, сегментоядерні - 65%,

еозинофіли – 4%, лімфоцити – 21%, моноцити – 9%.

Аналіз крові загальний від 8.10.96: еритроцити – 4,0*10 /л,

Hb – 120 г/л, лейкоцити – 6,4*10/л, ШОЕ – 16 мм/год, ЦП – 0,9.

Паличкоядерні нейтрофіли - 5%, сегментоядерні - 60%,

еозинофіли – 4%, лімфоцити – 25%, моноцити – 6%.

Біохімічний аналіз крові від 5.10.96: АЛТ – 0,5 ммоль/л;

АСТ – 0,4 ммоль/л; білірубін: загальний – 9 мкмоль/л;

прямий – 3 мкмоль/л, непрямий – 6 мкмоль/л; цукор – 2,8 ммоль/л;

сечовина – 6,5 ммоль/л; креатинін - 188 мкмоль/л;

фібриноген – 4,5 г/л; протромбін – 79%; тромботест – IV ст.

Біохімічний аналіз крові від 8.10.96: АЛТ – 0,1 ммоль/л;

АСТ – 0,4 ммоль/л.

Біохімічний аналіз крові від 9.10.96: цукор – 4,4 ммоль/л.

Аналіз сечі від 5.10.96: уд.вага 1020; кисла реакція; білок – 0;

епітелій плоский – 1; лейкоцити – 0-2 у полі зору.

ЕКГ від 5.10.96: AVL – негативний зубець Т; V2 - Т ізоелектричний;

V4 – Т слабопозитивний; V1, V2 - R негативний; QRS розширено;

ST - косонизхідний.

Синусова брадикардія; блокада лівої ніжки пучка Гіса.

ЕКГ від 6.10.96: глибокий S у II відведенні.

На тлі синусової брадикардії епізод ПБЛНПГ, з частими

груповими шлуночковими екстрасистолами (2-3).

ЕКГ від 8.10.96: Р – 0,10 с; R-R - 1,10; P-Q – 0,16 с;

QRS – 0,11 с; QT – 0,42 с. ЧСС = 55 уд/хв.

У відведеннях V2-V5 негативний Т; V6 - Т ізоелектричний.

Синусова брадикардія; гіпертрофія лівого шлуночка, динаміка

гострих осередкових проникаючих змін передньо-бічної локалізації.

ЕКГ від 9.10.96: Р – 0,10 с; R-R - 1,32; P-Q – 0,20 с; QRS -

0,11; QT – 0,46 с. ЧСС = 47 уд/хв.

У відведеннях V2-V4 Т негативний змінився позитивний;

V5 - Т ізоелектричний; V6 – Т слабопозитивний.

ЕКГ від 10.10.96: Р – 0,10 с; R-R - 1,42; P-Q – 0,20 с;

QRS – 0,10 с; QT – 0,46 с. ЧСС = 40 уд/хв.

Невиразна закономірна

динаміка гострих осередкових проникаючих змін бічної стінки.

ЕКГ від 15.10.96: Р – 0,10 с; R-R - 1,60-1,30; P-Q – 0,16 с;

QRS – 0,10 с; QT – 0,48 с. ЧСС = 38 уд/хв.

Поглиблення зубця Q V3-V6. Синусова брадикардія.

Епізоди синоаурикулярної блокади ІІ ст.

ОКІНЧИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

На підставі скарг хворого на болі за грудиною давить характе-

ра, що іррадіюють у спину, тривалістю близько 2 год, не купи-

нітропрепаратами, холодний піт, запаморочення;

на підставі даних анамнезу захворювання, які говорять про те,

що подібні симптоми вже були у хворого у жовтні 1992 р., він

був доставлений до клініки, де діагностували інфаркт міокарда;

на підставі даних анамнезу життя, в якому сказано, що біль-

ний працював у 3 зміни, багато курив, піддавався впливу шуму

на робочому місці, у хворого є артеріальна гіпертензія на

протягом 15 років;

на підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення I тону на

верхівці, систолічний шум на верхівці, що проводиться у ліву

пахву область;

на підставі даних лабораторних досліджень: лейкоцитоз у перші

добу (5.10.96 лейкоцити – 8,3*10/л), підвищення ШОЕ на 3 добу

(8.10.96 ШОЕ - 16 мм/год);

на підставі даних інструментальних досліджень: негативний

зубець Т на ЕКГ від 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; негативний зубець R

на ЕКГ від 5.10.96; розширення комплексу QRS на ЕКГ від 5.10.96;

косонизхідний інтервал ST на ЕКГ від 5.10.96, -

На основі даних інструментальних досліджень: розширення

інтервалу R-R на ЕКГ з 8.10.96 по 15.10.96, -

можна поставити остаточний діагноз ускладнення: синоаурикулярна

блокада ІІ ступеня.

На підставі скарг хворого на запаморочення, серцебиття;

на підставі даних анамнезу захворювання, де сказано про те,

що хворий протягом 10 років страждає на гіпертонічну хворобу

(АТ = 160/100 мм рт.ст.), і з 8.10.96 й у дні було

зареєстровано АТ=120/80 мм рт.ст.;

на підставі даних анамнезу життя, які кажуть, що мати і

сестра хворого страждали на гіпертонічну хворобу;

на підставі даних об'єктивного огляду: розширення кордонів

серця вліво;

на підставі даних інструментальних досліджень: косонісходя-

щий інтервал ST на ЕКГ від 5.10.96; негативний зубець Т на ЕКГ

від 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, -

можна поставити остаточний діагноз основного захворювання:

гіпертонічна хвороба ІІІ ст., м'яка артеріальна гіпертензія.

На підставі скарг хворого на похолодання кінцівок;

на підставі даних анамнезу захворювання, де сказано, що у

хворого раніше виявлено облітеруючий атеросклероз артерій

нижніх кінцівок, у зв'язку з чим проведено ампутацію стегна;

на підставі даних анамнезу життя, де говориться, що хворий

працював у 3 зміни, курив протягом 54 років, відчував вплив

шуму робочому місці;

на підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення пульсації

стегнової, задньої гомілкової, тильної артерії стопи, -

можна поставити остаточний діагноз супутнього захворювання

ня: облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ам-

путація лівого стегна від 1994

Остаточний клінічний діагноз:

Основне захворювання:

ІХС: гострий повторний передній непроникний інфаркт міокарда від

5.10.96. Постінфарктний кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від

Гіпертонічна хвороба ІІІ ст., м'яка артеріальна гіпертензія.

Ускладнення:

Синоаурикулярна блокада ІІ ст.

Супутнє захворювання:

Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ампутація

лівого стегна від 1994 р.

Для уточнення діагнозу необхідно провести ехокардіографію, рент-

генографію грудної клітки. Дані обстеження не було проведено.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Інфаркт міокарда слід диференціювати зі стенокардією, роз-

слаюючою аневризмою аорти та деякими ін. захворюваннями.

1.Диференціальний діагноз інфаркту міокарда та стенокардії.

Інфаркт міокарда Стенокардія

Характер болю Часті напади або При фізичному навантаженні

затяжний напад і у спокої

Дія нітро-неефективна або ефективна

препаратів малоефективно

Тривалість

болю 30 хв і більше 5-10 хв

Зниження АТ + -

Аналіз крові:

лейкоцитоз до 8*10/л 1-2 дні немає

ШОЕ, мм/год підвищується до 20 не підвищується

Гіперферментемія КФК – через 6-8 год відсутня

ЛДГ – через 24-48 год

ЛДГ1 – через 8-12 год

АСТ – через 8-12 год

Ознаки на ЕКГ при проникному: ішемічні зміни:

поява патології-ST підвищується або поні-

чеського Q, зникає, реверсія Т

ня або зменшення

R; ST на ізолінії.

при непроникному:

RST вище або нижче

ізолінії та (або) раз-

ноподібні патологі-

тичні зміни Т

2.Диференціальний діагноз інфаркту міокарда та розшаровує анев-

ризми аорти.

Інфаркт міокарда Розшаровує

аневризму аорти

Дія нітро-неефективна або малоефективна

препаратів малоефективно

Дані анамнезу Приступи стенокардії Висока та стійка арте-

ріальна гіпертензія

Біль Даваючий або стискаючий За грудиною, мігрую-

за грудиною щая в спину, поперек,

черевну порожнину

Задишка Виражена при астматі- Часто

чеському варіанті

Блювота Може бути Рідко

Дані фізикаль- Приглушення тонів, на- Зниження АТ, систоло-

ного обстеження рушіння ритму, знижений діастолічний шум на

ня АТ аорті, зникнення

пульсу на a.radialis

Ознаки на ЕКГ при проникаючому: Зниження сегмента ST,

поява патології-зубця Т

чеського Q, зникло-

ня або зменшення

R; ST на ізолінії.

при непроникному:

RST вище або нижче

ізолінії та (або) раз-

ноподібні патологі-

тичні зміни Т

Гіперферментемія КФК – через 6-8 год Відсутня

ЛДГ – через 24-48 год

ЛДГ1 – через 8-12 год

АСТ – через 8-12 год

Дані рентгеноло- нехарактерні Розширення одного з

гічного дослідження відділів аорти

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ

Морфологічне дослідження серця у хворих, які померли від інфаркту

міокарда, підтверджує різну вираженість атеросклерозу коро-

нарних артерій.

Можна виділити три основні зони змін міокарда при інфаркті:

вогнище некрозу, пренекротичну зону та область серцевого м'яза, від-

віддалену від зони некрозу. Через 6-8 год після початку захворювання по-

є набряк інтерстиціальної тканини, набухання м'язових волокон,

розширення капілярів зі стазом крові у них. Через 10-12 год ці з-

зміни стають чіткішими. До них приєднуються крайове

стояння лейкоцитів, еритроцитів у судинах, діапедезні крововиливи;

ня по периферії ураженої ділянки.

До кінця першої доби м'язові волокна набухають, обриси їх зникли.

затишок, саркоплазма набуває глибчастого характеру, ядра набухають,

робляться пікнотичними, щільними, безструктурними. Стінки артерій у

зоні інфаркту міокарда набухають, просвіт заповнений гомогенізованою

ної масою еритроцитів. На периферії зони некрозу відзначається вихід

із судин лейкоцитів, що утворюють демаркаційну зону.

У пренекротичній ділянці міокарда переважають дистрофічні з-

зміни м'язових волокон, що проявляються внутрішньоклітинним набряком,

деструкцією енергоутворювальних структур мітохондрій.

Вже через 3-5 год після розвитку інфаркту міокарда у серцевому м'язі

наступають важкі, незворотні зміни структури м'язових воло-

кон з їхньою загибеллю.

Результатом некрозу міокарда є утворення сполучнотканинно-

го рубця.

ЕТІОЛОГІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ

Серед безпосередніх причин розвитку інфаркту міокарда слідує

назвати тривалий спазм, тромбоз або тромбоемболію вінцевих арте-

рій серця та функціональна перенапруга міокарда в умовах

атеросклеротичної оклюзії цих артерій Етіологічні фактори

атеросклерозу та гіпертонічної хвороби, насамперед психоемоційно-

ну напругу, що веде до ангіоневротичних порушень, так-

є етіологічними чинниками інфаркту міокарда.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Найчастіше є кілька патогенних факторів на кшталт "порочно-

го кола": спазм коронарних артерій -> агрегація тромбоцитів ->

тромбоз і посилення спазму або тромбоз --> звільнення вазоконст-

рикторних речовин з тромбоцитів --> спазм та посилення тромбозу.

Агрегація тромбоцитів посилюється при атеросклеротичному ураженні.

ні судин. Додатковим фактором, що сприяє тромбозу, є

ється уповільнення швидкості кровотоку в стенозованих коронарних

артерії або при спазмі коронарних артерій.

При ішемії міокарда відбувається стимуляція симпатичних нервових

закінчень з наступним вивільненням норадреналіну та стимуляцією

мозкового шару надниркових залоз з викидом у кров катехоламінів.

Накопичення недоокислених продуктів обміну при ішемії міокарда ве-

дет до подразнення інтерорецепторів міокарда або коронарних сосу-

дов, що реалізується у вигляді появи різкого больового нападу,

супроводжується активізацією мозкового шару надниркових залоз з мак-

симальним підвищенням рівня катехоламінів протягом перших годин

захворювання. Гіперкатехоламінемія призводить до порушення процесів

енергоутворення у міокарді. Підвищення активності симпаоадренало-

виття системи, що набуває у хворих на гострий інфаркт міокарда

спочатку компенсаторний характер, стає незабаром патогенним у

умовах стенозуючого атеросклерозу вінцевих артерій серця

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ

Режим N 2; дієта з обмеженням

калорійності за рахунок головним чином легкозасвоюваних вуглеводів та

жирів тваринного походження Виключити продукти, багаті на холе-

стерином і вітаміном D. У харчовий раціон ввести: продукти, володіти

ють ліпотропною дією, рослинна олія з високим вмістом

ням поліненасичених жирних кислот, овочі, фрукти та ягоди (віта-

хв C і рослинна клітковина), продукти моря, багаті на йод.

Режим харчування: 5-6 разів на день у помірній кількості, вечеря за 3 год.

Лікувальна фізкультура. Фармакологічна терапія: для усунення

больового синдрому – наркотичні анальгетики; фентаніл з дропери-

долою, наркоз закисом азоту, перидуральна анестезія; тромболіті-

тична та антикоагулянтна терапія; стрептаза, стрептодеказу, гепа-

рин та непрямі антикоагулянти; для запобігання збільшенню зони

некрозу, поряд з тромболітичними препаратами та антикоагулянтами

використовувати нітрати, бета-адреноблокатори; для екстреної допомоги -

серцеві глікозиди; вітамінотерапія - аскорбінова, нікотинова

У підгострому періоді основну увагу приділити заходам, спрямованим

на поліпшення коронарного кровообігу та серцевої діяльності,

застосовувати нітрати пролонгованої дії та непрямі антикоагу-

ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО

Режим N 2; дієта N 10с. Фармакологічна терапія:

Препарат Ціль

1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005 Для усунення нападу

D.t.d.N.40 стенокардії

S.По 1 таблетці під язик

2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005 Для покращення кровопостачання

D.t.d.N.50 та метаболізму міокарда

S.По 1 таблетці 2-3

рази на день

3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED) Для зниження агрегаційної

D.S.По 1 мл внутрішньом'язової здатності тромбоцитів, ак-

4 рази на день тивизації фібринолізу

4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01 Для лікування гіпертонічної

D.t.d.N.50 хвороби

S.По 2 таблетки 3 рази

5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1 Вітамін

S.По 1 таблетці 2-3 рази

ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Для життя – сприятливий;

для одужання – несприятливий;

для працездатності – несприятливий.

ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ

Первинна: фізична активність; їжа, багата поліненасиченими

жирними кислотами, антиатерогенними речовинами; уникати емоційно-

них перенапруг, стресів; боротьба з факторами ризику (ожиріння,

цукровий діабет та ін.); відмова від шкідливих звичок (куріння);

помірне вживання алкоголю (для профілактики 30-40 г на добу);

Вторинна: лікувальна фізкультура; уникати важких фізичних на-

вантажів, емоційної напруги, стресів; дієта зі зниженим

рослинною клітковиною, продуктами моря; повна відмова від шкідливих

звичок - куріння та вживання алкоголю; проживання в екологі-

чистої місцевості, часті прогулянки на свіжому повітрі, санатор-

но-курортне лікування. Для профілактики нападів стенокардії при-

міняти нітропрепарати (нітросорбід, нітрогліцерин).

Хворий Сидоров Володимир Петрович, 66 років, вступив до Єлизаветінс-

ку лікарню 5.10.96 зі скаргами на болі за грудиною давить ха-

рактера, що іррадіюють у спину, тривалістю близько 2 год, не

купуються нітропрепаратами, холодний піт, запаморочення,

втрату свідомості. З анамнезу відомо, що хворий протягом 4 років

страждає на ІХС, 5.10.92 переніс гострий інфаркт міокарда. За час

знаходження у стаціонарі були проведені такі діагностичні

дослідження: аналіз крові загальний та біохімічний, аналіз сечі,

ЕКГ. На підставі отриманих результатів було діагностовано гострий

Повторний інфаркт міокарда від 5.10.96. Проводилася терапія:

фармакологічна – нітросорбід, аспірин, корінфар;

внутрішньовенні ін'єкції анальгіну, сибазону, еуфіліну, глюкози,

натрію хлориду; калію хлориду; лікувальна фізкультура.

В результаті проведеного лікування самопочуття хворого відмі-

тилося поліпшення: зникли симптоми стенокардії, хворий міг пів-

ністю сам обслуговувати себе, був в змозі підніматися на 1-2

сходових прольотів, щоденно здійснював прогулянки територією

навантажень, емоційної напруги, стресів; дієта зі зниженим

поліненасиченими жирними кислотами, антиатерогенними речовинами,

рослинною клітковиною, продуктами моря; повна відмова від куріння;

проживання в екологічно чистій місцевості, часті прогулянки на

свіжому повітрі, санаторно-курортне лікування. Періодично наблю-

датись у кардіолога. При відчутті симптомів стенокардії приймати

нітросорбід.

ОКІНЧИЙ ДІАГНОЗ

Основне захворювання:

ІХС: гострий повторний передній непроникний інфаркт міокарда від

5.10.96. Постінфарктний кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від

Гіпертонічна хвороба ІІІ ст., м'яка артеріальна гіпертензія.

Ускладнення:

Синоаурикулярна блокада ІІ ст.

Супутнє захворювання:

Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ампутація

лівого стегна від 1994 р.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Комаров Ф.І., Кукес В.Г., Сметнєв А.С. із співавт. Внутрішні бо-

лізні. М., "Медицина", 1991.

2. Карпман В.Л. Фазовий аналіз серцевої діяльності. М., 1985.

3. Ланг Г.Ф. Гіпертонічна хвороба. М., 1950.

4. Струков А.І., Сєров В.В. Патологічна анатомія. М., "Медиці-

5. Лекції з внутрішніх хвороб. СПб, 1996.

Підпис куратора:

Пишу реферати: E mail [email protected]від 10 до 20 тис. оплата в Санкт-Петербурзі при отриманні, в інших містах поштою. Можлива передоплата у рахунок майбутніх рефератів. Список готових рефератів можна замовити поштою (адреса зазначена вище).

На сервері "Все лікується хочуть!" відкрито передплату на щотижневі огляди медичного інтернету. Веду її я – Дмитро Красножон. підписуйтесь – вам не доведеться довго проводити час у пошуках потрібного сайту. www.doktor.ru, .

Заходьте на www.medinfo.hypermart.net - найбільша колекція рефератів, історій хвороб, підручників та методик з медицини.

Репетиторство

Потрібна допомога з вивчення якоїсь теми?

Наші фахівці проконсультують або нададуть репетиторські послуги з цікавої для вас тематики.
Надішліть заявкуіз зазначенням теми прямо зараз, щоб дізнатися про можливість отримання консультації.

Кафедра пропедевтики

внутрішніх хвороб

завідувач кафедри

професор, ДМН

Вознесенський Н.К.

помічник

Савіних Є.А.

історія хвороби

з пульмонології та

кардіології

Хворий: Ванєєва Антоніна Ісаківна

Діагноз: ІХС, стенокардія напруги II ФК,

Гіпертонічна хвороба ІІ ст., енцефалопатія.

Куратор: студент лікувального

факультету групи Л-317

Жураковська О.В.

Загальні відомості про хворого:

1.П.І.Б. Ванєєва Антоніна Ісаківна

2.28.02.1923 рік народження.

3.національність-російська.

4. освіта-середнє.

5.місце роботи-не працює.

6.домашня адреса-м.Кіров вул.Металургів9-12

7.надійшла до клініки 24.11.00 (о 12.00) зі швидкою допомогою.

Дані розпитування хворого:

I. Основні скарги:

Хвора скаржиться на підвищення АТ до 300 (робочий тиск 160/100), головний біль, тремтіння, блювання, миготіння мушок перед очима, шум у вухах.

Болі в ділянці серця давлять, тупі. Під час нападу болю колючого характеру, розлиті, довгі, інтенсивні. Болі супроводжуються запамороченням. Після уколу (якого хвора не знає) болі проходять приблизно через 40 хв.

II.Загальні скарги:

Слабкість, нездужання.

ІІІ. З боку інших органів та систем скарг немає.

1. З 1972 р вважає себе хворою, коли вперше відчула біль у серці. Протягом останніх 5 років було 3 напади з різким підвищенням артеріального тиску, запамороченням, миготінням мушок перед очима, слабкістю. Під час останнього нападу викликала швидку допомогу та надходила до клініки на лікування.

2. Хвора пов'язує появу основних скарг зі стресовою ситуацією (смерть чоловіка).

3. По медичну допомогу не зверталася, лікувалася вдома, приймаючи валідол.

4. Надійшла до клініки на лікування в період нападу.

Народилася у Свічинському районі, де мешкала до 1944 р. У сім'ї було 8 дітей, працювати почала з 12 років. З 1944 р. живе в Кірові, працювала бухгалтером. На час курації не працює.

Сімейний стан: вдова, має дочку.

Житлово-побутові умови: квартира впорядкована, живиться вдома, регулярно.

Хворіла на простудні захворювання, дизентерію.

Венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит, СНІД – заперечує.

Молодша сестра має таке захворювання.

Алергія на пеніцилін, алергія на продукти харчування відсутня.

Гемотрансфузія раніше не проводилася.

Дані фізикальних методів дослідження.

I. Загальний огляд хворого.

1. Загальний стан – задовільний.

2.Свідомість – ясне.

3.Положення хворого – активне.

4.Конституція – гіперстенік.

5. Статура – правильне.

6.Зростання - 162 см.

вага – 75 кг.

Росто-ваговий показник-46

Шкірні покриви.

Блідого забарвлення, чисті, ступінь вологості нормальна, еластичність знижена.

Видимо слизові

Фізіологічне забарвлення, чисті.

Підшкірна клітковина

Розвинена нормально, жировий шар розподілений рівномірно,

Лімфатичні вузли

Підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, пахвинні - не збільшені.

Шкірно-м'язова система

При пальпації в нормі, хребет має фізіологічні вигини.

Суглоби

При пальпації гаразд.

Температура- Нормальна.

ІІ. Система дихання.

Стан верхніх дихальних шляхів- Дихання через ніс.

Огляд грудної клітки.

Статичний огляд:

· Форма грудної клітки – нормостеннічна

В· над- і подключичні ямки виражені незначно;

В· симетричність ключиць;

В· вираженість кута Людовиці;

· Напрямок ребер помірно косо;

В· епігастральний кут набуває 90 °;

В·лопатки симетрично відстоять від грудної клітини.

Динамічний огляд:

· Тип дихання грудної;

· Рух грудної клітки при диханні рівномірний;

Пальпація:

В· резистентність міжреберних проміжків;

Перкусія:

В· висота стояння верхівок легень спереду праворуч і зліва-4см, ззаду - праворуч і зліва на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

· Ширина полів Креніга - 8 см;

Розташування нижніх меж легень.

Рухливість нижніх країв легень

Аускультація:

В· над всією поверхнею легень - везикулярне дихання.

· Патологічних хрипів немає.

· Співвідношення фаз вдиху та видиху збережено.

III Серцево-судинна система:

Огляд області серця та периферичних судин.

· видимої пульсації скроневих, сонних, у яремній ямці, артерій кінцівок немає, венний пульс відсутній.

· випинань області серця немає.

· видимої пульсації легеневого стовбура, аорти, серцевого поштовху та епігастральної пульсації немає.

В· верхівковий поштовх розташовується в межреберье на 1 см досередини від СКЛ.

· Збільшення живота немає.

Пальпація:

·Стан скроневих, сонних, дуги аорти, плечовий артерії в нормі.

В· артеріальний пульс:

1) симетричний; 5) повний;

2) ритмічний; 6) великий;

3) частота-57; 7) високий та швидкий.

4) твердий;

В· верхівковий поштовх:

1) положення-5 м/ребер'я на 1 см досередини від СКЛ;

2) обмежений;

3) високий;

4) сильний;

5) резистентний.

· Тремтіння грудної клітини немає.

В· патологічних пульсацій немає.

В·тертя перикарда немає.

Перкусія:

В· межі відносної серцевої тупості:

права-на 1 см назовні від правого краю грудини в 4 м/ребер'я;

ліва - на 1 см досередини від лівої СКЛ в 5 м/ребер'я;

верхня-на 1 см назовні від лівої грудинної лінії на рівні верхнього краю III ребра;

талія сердцп- по парастернальній лінії в 3 м/ребер'я;

межі судинного пучка-2 м/ребер'я по краях грудини.

В· межі абсолютної серцевої тупості:

правая-лівий край грудини в 4 м/ребер'я;

ліва - на 1 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості в 5 м/ребер'я;

верхня- на рівні IV ребра по лінії, розташованій на 1 см латерально від лівої грудинної лінії.

Аускультація:

В· тони ясні, ритмічні, ЧСС = 20 / хв, співвідношення тонів у всіх точках: ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над аортою, ритм двочленний.

В· патологічних шумів немає.

Попередній діагноз:

Гіпертонічна хвороба II ст. декомпенсеції, енцефалопатія II ст.

Синдроми:

1. Синдром артеріальної гіпертензії (провідний):

Під впливом стресової ситуації підвищується збудливість кори головного мозку та гіпоталамічних вегетативних центрів. Це призводить до спазму артеріол внутрішніх органів, особливо нирок, що у свою чергу викликає продукцію ПІДД нирок реніну, у присутності якого неактивна форма ангіотензину плазми переходить в активну, що має виражену пресорну дію. В результаті цього підвищується АТ. У подальшому підвищенні АТ стає більш постійним, тому що збільшується вплив пресорних механізмів.

Симптоми:

В· підвищення АТ більше 160/100

· пульс симетричний, твердий (із-за ущільнення судинної стінки), високий і швидкий (через зниження еластичної аорти)

В· перкуторно- розширення меж судинного пучка,

В· аускультативно-ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над аортою.

2) Синдром ураження міокарда:

В· синдром кардіалгії

Болі давлячі, тупі.Під час нападу - колючі, довгі, розлиті.

·синдромкардіомегалії

Аортальна конфігурація серця

ЕКГ: Rv5,6>Rv4,ел.вісь відхилена вліво, зміщення перехідної зони вправо,кV1,2, збільшення часу внутрішнього відхилення V5,6>0,05”, зміщення сегментаST і негативний T в V56, I, aVL.

3) Синдром судинної енцефалопатії:

Запаморочення, шум у вухах, миготіння мушок перед очима.

4) Синдром коронарної недостатності:

Причиною нападу стенокардії є ангіоспозм, який пов'язаний з порушенням механізмів нейрогуморальної регуляції серця. Внаслідок цього збільшується потреба міокарда в кисні і розвивається гіпоксія.

В· синдром коронарного болю:

Болі давлячого характеру,виникають у стандартних умовах,тривалі;

ЕКГ: під час нападу-депресія сегмента ST, поява негативного T.

5) Синдром клініко-анамнестичний.

План додаткових досліджень хворого:

2.Б/хімічний аналіз крові.

4.Аналіз сечі за Нечипоренком.

5.Аналіз сечі за Зимницьким.

Розкажіть про нас!

Клінічний діагноз:

1) Основне захворювання – ішемічна хвороба серця, стабільна стенокардія напруги, ІІІ функціональний клас; миготлива аритмія; хронічна серцева недостатність ІІБ стадії, ІV функціональний клас.

2) Ускладнення основного захворювання – перенесений ішемічний інсульт (1989); хронічна дисциркуляторна енцефалопатія

3) Фонові захворювання – гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, 4 група ризику; неактивний ревматизм, поєднаний мітральна вада з переважанням недостатності.

4) Супутні захворювання - бронхіальна астма, жовчнокам'яна хвороба, сечокам'яна хвороба, ХОЗЛ, дифузний вузловий зоб.

ПАСПОРТНІ ДАНІ

Прізвище ім'я по батькові - ******** ********* ********.
Вік - 74 років (рік народження 1928).
Стать жіноча.
Національність російська.
Освіта середня.
Місце роботи, професія – пенсіонер із 55 років, раніше працювала технологом.
Домашня адреса: вул. *********** д. 136, кв. 142.
Дата вступу до клініки: 4 жовтня 2002 року.
Діагноз на час вступу – ревматизм, неактивна фаза. Поєднана мітральна вада. Кардіосклероз. Пароксизмальна миготлива аритмія. Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, 4 група ризику. Серцева недостатність ІІА за лівошлуночковим типом. Хронічна дисциркуляторна енцефалопатія.

СКАРГИ ПІД НАДХОДЖЕННЯ

Хвора скаржиться на задишку, особливо в горизонтальному положенні, на виражену слабкість, розлитий головний біль, дискомфорт у ділянці серця, перебої в роботі серця, на періодичні, нападоподібні, неінтенсивні колючі болі в ділянці серця, що виникають у спокійному стані, що іррадіюють у ліве плече. Задишка полегшується в положенні сидячи. При ходьбі задишка посилюється, біль у серці виникають частіше.

ІСТОРІЯ СПРАВЖНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Вважає себе хворою з 1946 року, коли їй було 18 років. Після ангіни розвинувся ревматизм, який виявлявся інтенсивними болями у великих суглобах, припухлістю, різким утрудненням рухів. Лікувалася у 3-й міській лікарні, отримувала саліцилову кислоту. У 1946 році встановлено діагноз: недостатність мітрального клапана 1-го ступеня. 1950 року, у віці 22 років – повторна ревматична атака після перенесеної ангіни. Ревматична атака супроводжувалася різким суглобовим болем, порушенням функції суглобів, припухлістю уражених суглобів (ліктьові, тазостегнові). У 1954 році перенесла тонзилектомію. З 1972 (вік 44 роки) хвора відзначає регулярні підвищення артеріального тиску (АТ) до 180/100 мм Hg, часом до 210/120 мм Hg. 1989 року – інсульт. Приймала гіпотензивні препарати, у тому числі у 1989-2000 роках. клофелін. З 1973 року страждає на хронічну пневмонію; з 1988 року – бронхіальна астма; розвинулася алергія на запахи. З 1992 поставлено діагноз жовчнокам'яна хвороба, від операції відмовилася. Останні 3 роки скарги на задишку. За 4 дні до госпіталізації задишка посилилася.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

Народилася у Воронезькій області у родині колгоспників. Умови побуту у дитинстві були тяжкі. Росла та розвивалася відповідно до віку. Працювала спочатку учителем початкових класів, потім технологом, спочатку у м. Боброві, потім у Хабаровському краї, потім у Воронежі. Робота була пов'язана з аміаком. Психологічна атмосфера у колективі була доброзичлива, конфлікти виникали рідко.

Не палить, вживання алкоголю – помірне, вживання наркотиків заперечує. Протягом 11 років (1989-2000 рр.) регулярно приймала клофелін у зв'язку з гіпертонічною хворобою.

У дитинстві часто хворіла на простудні захворювання та ангіни. У віці 18 років – ревматизм із поразкою мітрального клапана серця. З 1972 (вік 44) - гіпертонічна хвороба, з 1973 - хронічна пневмонія, з 1978 - бронхіальна астма, з 1988 - алергія на запахи. 1989 - перенесла інсульт. З 1953 по 1990 рік відзначала колючі болі в серці. 1992 рік – жовчнокам'яна хвороба. З 1994 року – інвалід ІІ групи. 1996 - миготлива аритмія. Останні два роки відзначає зниження маси тіла на 10 кг. У 1997 році діагностовано сечокам'яну хворобу, кісти в нирках, відзначала біль в обох нирках, що іррадіюють в обидві ноги. 2000 року виявлено вузловий зоб. Приймала мерказоліл, калію йодид, L-тироксин. Припинила лікування, оскільки відзначала погіршення від терапії.

Туберкульоз, хвороба Боткіна, венеричні захворювання у себе та родичів заперечує. Алергія на антибіотики. Мати померла у віці 51 року (за словами хворої, ймовірно, інсульт), батько помер у 73 роки, страждав на гіпертонічну хворобу.

Одружена з 22 років. Менструації почалися у 15 років, регулярні. Вагітностей – 7, пологів – 2, штучних абортів – 5. Вагітності протікали спокійно, загрози переривання вагітності не було. Менопауза із 48 років. Відзначає збільшення частоти та ступеня підйому артеріального тиску після менопаузи.

СПРАВЖНІЙ СТАН ПАЦІЄНТА

Загальний огляд.

Стан пацієнта середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення хворий активне, але вона зазначає, що в горизонтальному положенні і при ходьбі посилюється задишка, тому більшу частину часу проводить у положенні сидячи. Вираз обличчя спокійне, проте, відзначається "мітральний" ціаноз губ. Тип статури нормостенічний, хвора на помірне харчування, проте, вона зазначає, що за останні два роки схудла на 10 кг. У молодості та в зрілому віці мала надмірну масу тіла. Зріст – 168 см, вага – 62 кг. Індекс маси тіла – 22.

Колір шкіряних покривів блідий, із жовтуватим відтінком. Тургор шкіри знижений, є надлишок шкіри, що свідчить про зниження маси тіла. Шкіра зморшкувата, особливо на кистях. Волосяний покрив розвинений помірно, посилено зростання волосся на верхній губі.

Відзначаються несильно виражені набряки ніг, постійні, зменшуються після прийому фуросеміду. На правій нозі є рана, що погано загоюється, отримана в результаті побутової травми.

Пальпуються підщелепні лімфатичні вузли, помірнощільні, безболісні, розміром з горошину, рухливі, не спаяні між собою та з навколишніми тканинами. Шкіра з них не змінена. Інші периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.

М'язова система розвинена відповідно до віку, відзначається загальна гіпотрофія м'язів, сила та тонус м'язів знижені. Болючості та тремтіння м'язів не виявлено. Голова та кінцівки звичайної форми, хребет деформований, помітна асиметрія ключиць. Суглоби рухливі, безболісні при пальпації, шкірні покриви області суглобів не змінені.

Температура тіла – 36,5°.

СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ

Грудна клітка в ділянці серця випнута («серцевий горб»). Верхівковий поштовх пальпується в п'ятому міжребер'ї по лівій сосковій лінії, визначається діастолічне тремтіння. Серцевий поштовх не пальпується. Симптом Мюссе – негативний.

Перкусія серця: межі відносної тупості серця - права - по правому краю грудини, верхня - третьому межреберье, ліва - по среднеключичной лінії. Ширина судинного пучка – 5 см у другому міжребер'ї. Довжина серця - 14 см, діаметр серця - 13 см.

Аускультація серця. Тони серця ослаблені, різко ослаблений тон. Визначається акцент ІІ тону над аортою. Чути систолічний шум у всіх точках аускультації. Найкраще систолічний шум вислуховується на верхівці. Частота серцевих скорочень (ЧСС) – 82 уд/хв. Частота пульсу (Ps) – 76 уд/хв. Дефіцит пульсу (pulsus defficiens) - 6. Пульс неритмічний, повний, задовільного заповнення. АТ = 150/85 мм Hg на правій руці, АТ = 140/80 на лівій руці.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Ніс правильної форми, пальпація придаткових пазух безболісна. Гортань при пальпації безболісна. Форма грудної клітини нормальна, симетрична є незначне випинання в серці. Тип дихання – грудний. Частота дихальних рухів (ЧДД) – 24 за хвилину. Дихання ритмічне, поверхневе. Виражена задишка, що посилюється в горизонтальному положенні та при ходьбі. Грудна клітка резистентна, цілісність ребер не порушена. Болючості при пальпації немає. Міжреберні інтервали не розширені. Голосове тремтіння посилено.

При перкусії визначається притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах легень: по лопатковій лінії лише на рівні IX ребра ліворуч і лише на рівні VII ребра справа. В інших ділянках легень – ясний легеневий звук. Дані топографічної перкусії: нижня межа правої легені по середньоключичній лінії – 6 ребро, по середній пахвовій лінії – 8 ребро, по лопатковій лінії – 10 ребро; нижня межа лівої легені за середньоключичною лінією – 6-е міжребер'я, по середній пахвовій лінії – 8 ребро, по лопатковій лінії – 10 ребро (притуплення). Ширина полів Кренігу – 5 см.

При аускультації вислуховується бронховезикулярне дихання, чути дрібнопухирчасті хрипи, у нижніх відділах правої легені дихання ослаблене.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Слизова оболонка порожнини рота та глотки рожева, чиста. Мова волога зі світлим нальотом, смакові сосочки добре виражені. Зубний ряд не збережений, багато зубів немає. Губи ціанотичні, кути губ без тріщин. Передня черевна стінка симетрична, бере участь у акті дихання. Форма живота: «жабенячий» живіт, що свідчить про наявність вільної рідини в черевній порожнині. При перкусії бічних відділів живота виявляється незначне притуплення звуку перкуторного. Видима перистальтика кишечника, грижові випинання та розширення підшкірних вен живота не визначаються. При пальпації напруженості та болючості м'язів немає, черевний прес розвинений помірно, розбіжність прямих м'язів живота відсутня, пупкове кільце не збільшено, симптом флюктуації відсутня. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Нижній край печінки безболісний, виступає на 4 см з-під реберної дуги. Розміри печінки по Курлову 13см, 11 см, 9 см. Селезінка пальпаторно не визначається. Болючість у точці проекції жовчного міхура – позитивний симптом Захар'їна. Симптоми Георгієвського-Мюссі, Ортнера-Грекова, Мерфі - негативні.

СИСТЕМА СЕЧОВІДДІЛЕННЯ

При огляді ділянці нирок припухлості, вибухання не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Статева система – без особливостей.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

Щитовидна залоза не візуалізується. Пальпаторно визначається перешийок 5-7 мм і відзначається збільшення обох часток залози. У лівій частині щитовидної залози пальпуються вузли. Форма очних щілин звичайна, витрішкуватість немає. Наявність посиленого росту волосся на верхній губі.

Свідомість ясна. Пам'ять на справжні події знижено. Сон неглибокий, часто прокидається вночі через посилення задишки у горизонтальному положенні. Розладів мови немає. Координація рухів нормальна, хода вільна. Рефлекси збережені, судоми та паралічі не виявлені. Зір – ліве око: катаракта, зір відсутня; праве око: міопія середнього ступеня, зір знижений. Чутка знижена. Дермографізм – білий, що швидко зникає.

Ішемічна хвороба серця, аритмічний варіант. Миготлива аритмія. Стенокардія напруги ІІ ФК, хронічна серцева недостатність ІІБ стадії, ІV функціональний клас. Гіпертонічна хвороба ІІІ ступеня, 4 група ризику, неактивний ревматизм, стеноз та недостатність мітрального клапана.

Загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, ЕКГ, Ехо-КГ, аналіз сечі за Нечипоренком, фонокардіографія, холтерівське моніторування, дослідження ТТГ крові, огляд окуліста.

Загальний аналіз крові (7.10.02):

Гемоглобін (Hb) – 116 г/л (N=120-150)

Еритроцити - 3,6 * 10 12 /л (N = 3,7-4,7)

Лейкоцити – 6,2*109/л (N=5-8):

еозинофіли - 3% (N = 0,5-5)

паличкоядерні нейтрофіли – 5% (N=1-6)

сегментоядерні нейтрофіли – 66% (N=47-72)

Історія хвороби - ІХС - кардіологія

Діагноз основного захворювання:ІХС. Стенокардія напруги ІІІ функціонального класу. Атеросклероз В/А, АКШ у 2001р. Атеросклеротична аортальна вада. Протезування АК у 2001р. ПК ІІБ ст. ХСН IV і III. Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, ризик 4. Гіпертрофія концентрична ЛШ. Порушення діастолічної функції. Дисліпідемія IIb. ХБП ІІІ ст.

I. Паспортна частина

Прізвище ім'я по батькові: -
Вік: 79 років (дата народження: 28.11.1930)
Стать жіноча
Професія пенсіонер, інвалід II групи
Місце постійного проживання: м. Москва
Дата надходження до стаціонару: 8 листопада 2010 р.
Дата курації: 22 листопада 2010 р.

ІІ. Скарги на:

задишку (при вставанні з ліжка, кілька кроків коридором), що стихає у спокої через 2-3 хв;
біль за грудиною, що давить характер, що іррадіює в ліву руку, що виникає при мінімальному фізичному навантаженні. Купірується нітрогліцерином;
серцебиття;
слабкість;
швидку стомлюваність.

ІІІ. Історія справжнього захворювання (Anamnesis morbi)

Вважає себе хворою з 2001 року, коли з'явилися болі за грудиною, серцебиття, підйом АТ, слабкість та швидка стомлюваність. Була направлена в НДІ трансплантології, де на основі ЕКГ, УЗД серця, коронарографії та зондування порожнин серця було поставлено діагноз:

Атеросклеротична аортальна вада серця з переважанням стенозу,

Кальциноз 3ст,

Артеріальна гіпертензія 2 ступеня (з максимальними цифрами до 170/100 мм рт.ст. адаптована до 130/80 мм рт.ст.);

Стенокардія напруги та спокою, стенотичне ураження коронарних артерій

Хвороби, що супруводжують:

Хронічний гастрит (ЕГДС)

22.11.2001 хворий було виконано операцію: протезування аортального клапана та аортокоронарне шунтування передньої міжшлуночкової та правої коронарної артерії. Післяопераційний період ускладнився серцевою та дихальною недостатністю.

Призначили:

Синкумар ½ х 2р/д

Престаріум 1т/д

Атенолол 50мг - ½т х 2р/д

Дігоксин 1/2т х 2р/д

Лібексин 2т х 2р/д

На фоні лікування стан хворої покращав. Болі за грудиною турбували значно рідше. Задишка зменшилася. Гемодинамічні показники стабілізувалися лише на рівні 130/80 мм рт.ст. ЧСС-73/хв.

У січні 2010р. зі скаргами на часті болі за грудиною надійшла до ГКБ № 1, де було поставлено діагноз ІХС, нестабільна стенокардія. Призначили: моночинкве (40мг-2р), тромбо АСС (100мг-вранці, 2,5мг-1р увечері), конкор (3мг-1р), ніфекард (30мг-2р), сингал (10мг-1р).

8.11.2010 відчула сильний біль за грудиною, задишку, звернулася до міської поліклініки №60, звідки була спрямована на стаціонарне лікування в ДКЛ №64.

IV. Історія життя (Anamnesis vitae)

Народилася 1930 р. у м. Москва. Росла і розвивалася нормально. Від однолітків не відставала. Здобула повну середню освіту.

Сімейно-статевий анамнез. місячні з 14 років, встановилися одразу, через 28 днів, по 4 дні, помірні, безболісні. У шлюбі складається з 22 років. Мала 2 вагітності, які закінчилися двома терміновими пологами. Менопауза у 55 років. Клімактеричний період протікав без особливостей. Зараз одружена, має двох дітей: синові 40 років, дочці 36 років.

Трудовий анамнез. Трудову діяльність розпочала з 22 років. Після закінчення інституту і до виходу на пенсію (55 років) працювала вчителем біології в школі. Професійна діяльність була з психоемоційними навантаженнями.

Побутовий анамнез. Сім'я складається з чотирьох осіб і в даний час займає упорядковану трикімнатну квартиру загальною площею понад 70 м 2 . Протягом усього життя проживала в Москві, в зонах екологічних лих не була.

Живлення. калорійне, різноманітне. В останні роки намагається дотримуватися режиму харчування.

Шкідливі звички. не палить, алкоголь, наркотики не вживає.

Перенесені захворювання. у молодшому дитячому віці перенесла епідемічний паротит, кір, ускладнену отитом. Протягом наступного життя хворіла на «простудні» захворювання в середньому 1-2 рази на рік.

Епідеміологічний анамнез. в контакті з лихоманливими та інфекційними хворими, в ендемічних та епізоотичних вогнищах не була. Переливання крові. її компонентів та кровозамінників не проводилося. Ін'єкцій, операцій, санацій ротової порожнини, інших медичних маніпуляцій, що порушують цілісність шкірних покривів і слизових протягом останніх 6-12 місяців не виконувалося.

Алергологічний анамнез. не обтяжений.

Спадковість. батько помер у 68 років від раку шлунка. Мати страждала на гіпертонічну хворобу з високими цифрами АТ, померла у віці 72 роки від інсульту. Сестра померла у віці 55 років від пухлини молочної залози.

VI.Справжній стан (Status praesens)

Загальний стан хворої: середньої тяжкості.

Свідомість: ясна.

Становище хворий: активне.

Статура: нормостенічний конституційний тип, зріст 164 см, маса тіла 75 кг, ІМТ 27,9 – надмірна маса тіла (запобігання). Постава сутулувата, хода повільна.

Температура тіла: 36,6 ºС.

Вираз обличчя: стомлений.

Шкірні покриви, нігті та видимі слизові оболонки. Шкірні покриви чисті. Спостерігається помірний акроціаноз. Рубці в ділянці грудної клітки від операції аортокоронарного шунтування та протезування аортального клапана. Видимі пухлини та трофічні зміни шкіри не виявляються. Невелика набряклість ніг на рівні кісточок та стоп.

Шкіра суха, її тургор дещо знижений. Тип оволосіння – жіночий.

Нігті:форма правильна (зміни форми нігтів у вигляді «годинного скла» або койлоніхій відсутні). Колір нігтів ціанотичний, смугастість немає.

Видимо слизовіціанотичного забарвлення, вологі; висипань на слизових (енантеми), виразок, ерозій немає.

Підшкірно-жирова клітковина. розвинена помірно та рівномірно. Товщина підшкірно-жирового шару на рівні пупка – 2,5 см. Набряків, пастозності немає. Болючість та крепітація при пальпації підшкірно-жирової клітковини відсутня.

Лімфатичні вузли: не пальпуються.

Зів : рожеве забарвлення, вологий, набряклості та нальотів немає. Мигдалики не виступають за дужки, рожеві, без набряку та нальотів.

М'язи. розвинені задовільно. Тонус і сила м'язів трохи знижені. Болючості та ущільнень при пальпації м'язів немає.

Кістки: форма кісток скелета не змінена. Болючості при биття кісток немає.

Суглоби: конфігурація суглобів змінена. Припухлості та болючості суглобів при їх обмацуванні, а також гіперемії, зміни температури шкіри над суглобами немає. Активні та пасивні рухи в суглобах у повному обсязі.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Скарги:задишка, що виникає при мінімальному навантаженні, що не посилюється при горизонтальному положенні.

Ніс: форма носа не змінена, дихання через ніс дещо утруднене. Відокремлюваних із носа немає.

Гортань: деформацій та припухлості в області гортані немає. Голос тихий, охриплий.

Грудна клітина. форма грудної клітки нормостенічна. Над-і підключичні ямки виражені. Ширина міжреберних проміжків помірна. Епігастральний кут прямої. Лопатки та ключиці виступають виразно. Грудна клітка симетрична. Окружність грудної клітки – 86 см. при спокійному диханні, на вдиху – 89, на видиху – 83. Екскурсія грудної клітки дорівнює 6 см.

Дихання: Дихальні рухи симетричні, тип дихання – змішаний. Допоміжна мускулатура у диханні не бере участі. Число дихальних рухів – 16 за хвилину. Дихання ритмічне.

Болючості при пальпації не виявляється. Еластичність грудної клітки не знижена. Голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітки однаково.

Перкусія легень:

При порівняльній перкусії визначається ясний легеневий звук над симетричними ділянками легень.

Топографічна перкусія.

1. ПІБ: _ _____________________ ____

2. Вік хворого:_ 64 (20. 01. 1940) ______________________________________

3. Стать хворого:_ ж ____

4. Постійне місце проживання:_ м. Новошахтинськ, вул. ___________________ ______

5. Місце роботи, професія чи посада:_ пенсіонер _______________________

СКАРГИ ХВОРОГО

На нападоподібні біль у серці з ірридацією в ліву лопатку, плече, епігастральну область, хребет і поперек тривалістю 10 - 15 хвилин, без чіткої залежності від фізичного навантаження, що купуються прийомом нітрогліцерину або ериніту. А також скарги на задишку та підвищену пітливість, що виникають при невеликому фізичному навантаженні, відчуття нестачі повітря.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Вважає себе хворою з 2004 року, коли вперше з'явилися болі в серці,__

задишка після фізичного навантаження. Спостерігалася та лікувалася у поліклініці м. Новошахтинська з короткочасним покращенням. Останнє загострення – два місяці тому; проходила лікування у поліклініці за місцем проживання. Лікування ефекту не принесло, було направлено в ОКБ для обстеження, уточнення діагнозу та підбору терапії. Приймає етлон, ериніт, сустак, седативні бори.

1. Стан хворого:_ середньої тяжкості _____________________________

2. Положення:_ активне ___________________________________________

3. Свідомість:_ ясне _______________________________________________

4. Статура:_ нормостенічне _________________________________

5. Зростання: _162 см ___________________________________________________

6. Вага тіла:_ 76 кг _________________________________________________

7. Температура тіла:_ 36,7 про З _______________________________________

8. Шкіра:_ блідо-рожевого забарвлення, тепле, без крововиливів, рубців _ і_______

висипів. Тургор збережений. _________

9. Видимі слизові оболонки:_ чисті, блідо-рожеві, помірно_______

вологі._____________________________________________________________

10. Підшкірно-жирова клітковина:_ виражена помірно, ущільнень не________

спостерігається._____________ ___________________________________________

11. Лімфатичні вузли:_ доступні пальпації, не збільшені,______________

безболісні, не спаяні з навколишніми тканинами та шкірою. ______________

12. М'язи:_ добре розвинені, тонус збережений, болючість при пальпації_

Відсутнє. ____________________________________________________________

13. Кістки:_ звичайної форми, без деформацій, болючості при обмацуванні та биття.__________________________________________________________

14. Суглоби :_ нормальної конфігурації, рухливість збережена повному обсязі, при пальпації безболісні._______

15. Заліза: щитовидна залоза нормальної величини, м'якої консистенції_

Система дихання

1. Огляд грудної клітки:

· Форма_ нормостенічна, без деформацій, симетрична ______________

· Участь обох половин грудної клітини в акті дихання:_ обидві половини__

беруть участь в акті дихання в однаковій мірі.________________________

· Тип дихання:_ грудне __________________________________________

· Число дихання в хвилину:_ 21 ____________________________________

· Глибина і ритм дихальних рухів:_ дихання рівне, глибоке, ритм_правильний________________________________________________

· Задишка:_ ні _________________________________________________

2. Пальпація грудної клітки:

· Еластичність грудної клітини:_ гарна ____________________________

· Болючість:_ Відсутнє __________________________________

3. Порівняльна перкусія грудної клітки:_ ясний легеневий звук протягом усього ______________________________ __________________________

4. Топографічна перкусія:

- Висота стояння верхівок

спереду зліва 4 см вище ключиці справа 3 см вище ключиці

ззаду зліва зуп. VII шейн.позв. справа зуп. VII шейн.позв.

- Ширина полів Креніга

зліва_ 5 см __________ справа__ 5,5 см _____________

Нижні межі легень

1. Паспортна частина.

Вік 54 роки (14.02.1956)

Місце проживання

Професія та виконувана робота:

Дата надходження: 31.01.2011

Дата курації: 4.02.2011-10.02.2011

2. Скарги

на момент надходження:ниючі, слабо інтенсивні болі за грудиною, у її верхній частині, що переходять в інтенсивні давлячі і стискаючі, пекучі; неіррадіюючі; хвилеподібного характеру; що супроводжуються серцебиттям; що виникли після емоційного стресу; слабкість.

на момент курації: болі, що давлять за грудиною слабкої інтенсивності, неіррадіюють, що виникають без попередніх навантажень; задишка інспіраторного характеру при невеликому фізичному навантаженні (при проходженні ~320м); слабкість.

3. Anamnesismorbi.

Хворим вважає себе протягом року, коли вперше після помірного фізичного навантаження (робота на дачній ділянці) з'явився біль в області серця, що давить, середньої інтенсивності, неіррадіюючий. Біль купувався самостійно після відпочинку. За медичною допомогою не звертався, не лікувався.

Потім пацієнт став відзначати почастішання виникнення болю давить в області серця, що не іррадіюють. Інтенсивність болю почала посилюватися. Пацієнт став приймати по 1табл. Нітрогліцерину під язик при виникненні болю - біль купувалася. За медичною допомогою не звертався.

З часом зі слів пацієнта інтенсивність болю стискаючого характеру в ділянці серця посилилася, для усунення пацієнт став приймати по 2табл. Нітрогліцерину під язик. Частота виникнення болю збільшилася (до 1 десь у день). Біль виникав після невеликих фізичних навантажень та емоційних стресів. Наступ болю супроводжувався серцебиттям. Приєдналася інспіраторна задишка, що виникає після проходження ~430м. Пацієнт став відзначати швидку стомлюваність. За медичною допомогою звернувся до дільничного терапевта, призначено лікування (препарати назвати важко). Але лікарські засоби застосовував нерегулярно.

У грудні 2010 року після повернення з роботи виникли сильні болі за грудиною характеру, що давить, без іррадіації, що супроводжувалися серцебиттям, слабкістю, пітливістю, прийомом 2табл. Нітрогліцерину не купіювали. Пацієнт викликав бригаду ШМД. Був госпіталізований до другого відділення невідкладної кардіології, стан було розцінено як інфаркт міокарда. Проведено лікування (препарати назвати не може), спостерігалася позитивна динаміка: болі купірувалися. Пацієнт був виписаний, призначено лікування (препарати назвати важко). Призначені препарати приймали регулярно.

Протягом січня 2011 року періодично наголошував на виникненні болю стискаючого характеру в області серця середньої інтенсивності після емоційних стресів, болі стали дуже частими (більше 6 разів на день), тривалість ангінозного нападу збільшилася, купірувалися прийомом 4табл. Нітрогліцерину. Інспіраторна задишка почала виникати після проходження ~ 350м.

Наступ болю супроводжувався серцебиттям.

Справжнє погіршення стану відбулося ввечері 30 січня, коли з'явилися ниючі, слабко інтенсивні болі за грудиною, у її верхній частині, що переходять в інтенсивні давлячі і стискаючі, палючі (максимальна інтенсивність болю о 4 годині 31 січня); неіррадіюючі; виникли після емоційного стресу. Прийом нітрогліцерину не купірував напад. Пацієнт викликав бригаду ШМД. Був госпіталізований до кардіологічного відділення КБСМП для подальшого обстеження та лікування.

Протягом 10 років відзначає підвищення артеріального тиску (максимальне до 190/110 мм рт ст) після емоційної напруги.

4. Історія життя.

Ріс і розвивався відповідно до віку та статі. За словами хворого батько страждав на артеріальну гіпертензію. Одружений, має двох дітей. Члени сім'ї здорові.

Курить з 20 років по 20 цигарок на добу. Стаж куріння – 34 роки. З 20-річного віку рідко вживає алкогольні напої у невеликій кількості.

Перенесені захворювання.

За словами хворого щорічно хворіє на ГРЗ, ангіну, тривалістю не більше 2-х тижнів.

Черевним тифом та дизентерією не хворіє. Вказівок на туберкульоз в анамнезі немає, венеричні захворювання у себе заперечують. Інфікування ВІЛ та вірусами гепатиту не встановлено.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Санітарно-епідеміологічний анамнез.

Проживає у місцевості щодо благополучної в екологічному, радіаційному, епідеміологічному стосунках, у благополучній квартирі. Користується водопровідною водою. Правила особистої гігієни дотримується. В інші місцевості останнім часом не виїжджав. У контакті з інфекційними хворими був. Протягом останніх шести місяців щеплення проти інфекційних захворювань та парентеральні втручання не проводились.

Професійний анамнез.

Протягом 30 років працює водієм.

Робота пов'язана із підвищеною проф. шкідливістю: постійна емоційна напруга, вимушене сидяче становище, часті переохолодження.

5. Statuspraesens

Спільне дослідження.

Зріст 179 см. Маса тіла 80кг (ІМТ= 24.97 ).

Свідомість ясна.

Очні яблука, коньюктиви, склери, зіниці, повіки та навколоорбітальна клітковина незмінені.

Шкіра тілесного кольору, помірно волога. Тургор тканин та еластичність у нормі. Вираженого ціанозу, іктеричності немає. Волосяний покрив розвинений відповідно до віку. Оволосіння за чоловічим типом. Набряки не виявлено.

Пальпуються тонзилярні, підщелепні, шийні, пахвові лімфовузли поодинокі, рухливі, безболісні, м'якоеластичній консистенції.

М'язи розвинені помірно, безболісні; сила та тонус їх знижені. Суглоби нормальної конфігурації, активні і пасивні руху на них у обсязі. Конституційний тип статури -нормостенічний.

Система органів дихання.

Носове дихання збережене, вільне через обидві половини носа.

Грудна клітка у формі усіченого конуса, симетрична, обидві половини її беру участь у акті дихання.

Тип дихання-черевної. Дихання ритмічне. Частота дихань 18 за хвилину.

В акті дихання беруть участь м'язи передньої черевної стінки.

Пальпація: грудна клітка безболісна, ригідна, голосове тремтіння ослаблене над поверхнею легень.

Перкусія: порівняльна: над проекцією легень – легеневий звук.

Топографічна: рухливість нижніх країв легень у нормі.

Лінія	справа	зліва
l. parasternalis	5 ребро	—
l.medioclavicularis	6 ребро	—
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 міжребер'я	10 міжребер'я
l/paravertebralis		На рівні остистого відростка 11 грудного хребця

Аускультація легень:дихання везикулярне, ослаблене у нижніх відділах. Поодинокі сухі хрипи переважно над нижніми полями.

Серцево-судинна система.

Область серця не змінена. Серцевий поштовх не видно. Верхівковий поштовх у 5 міжребер'ї серединно-ключичної лінії.

Пальпація: пульс 60/хв, синхронний, однаковий на обох руках, ритмічний, м'який, малий, не прискорений, рівномірний, дефіциту пульсу немає, судинна стінка щільна, звивиста.

Перкусія: межі відносної тупості:

Перкуторні межі абсолютної серцевої тупості:

Аускультація: ритм серцевих скорочень правильний. Тони серця приглушені, ритмічні.

Артеріальний тиск: систолічний-130 мм рт. ст.

діастолічний – 90 мм рт. ст.

Травна система.

Слизова оболонка порожнини рота, піднебінних дужок, задньої стінки глотки - рожева. Мова волога з білуватим нальотом.

Живіт нормальної форми, симетричний. Черевна стінка бере участь у акті дихання.

При поверхневої пальпаціїчеревна стінка безболісна, ненапружена. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розбіжність прямих м'язів живота немає.

Над усією поверхнею – тимпанічний звук, болючість, напруга стінки живота, флюктуації відсутні.

Глибока ковзна пальпація по Образцову-Стражеско. Сигмоподібна кишка у формі циліндра щільно-еластична, рівна, безболісна. Сліпа кишка м'яко-еластична безболісна. Термінальний відділ клубової кишки не пальпується. Висхідна, печінковий вигин її, поперечно-ободова кишка м'яко-еластичної консистенції, безболісні, обмежено рухливі.

Шлунок: велика кривизна на 3 см вище пупка, у вигляді рівного щільно - еластичного циліндра. Брамник не пальпується.

Аускультація: перистальтика помірної сили, шум, тертя очеревини та судинні шуми не прослуховуються.

Печінка. Під час огляду печінка не збільшена. При перкусії: межі печінки: верхня - 7 міжребер'я по серединноключичной лінії, нижня - на 0,5 см нижче реберної дуги.

Болючість при перкусії та биття відсутні.

Визначення меж печінки по Курлову: 10 * 9 * 8см

При пальпації край печінки – гострий, безболісний, м'яко-еластичний, поверхня рівна, гладка.

Жовчний міхур не пальпується. Крапка жовчного міхура безболісна. Симптом Ортнера, Образцова-Мерфі не виявлено.

Підшлункова залоза не пальпується. На проекції підшлункової залози, у точці Мейо-Робсона та у зоні Шоффара хворобливості немає.

Селезінка. Мабуть збільшення немає. Селезінка не пальпується. При перкусії селезінки по Салі перкуторні розміри селезінки визначаються: діаметр 4см, довжина 6см.

Сечовидільна система.

Поперекова область не змінена, шкіра та м'які тканини її звичайні, нирки та сечовий міхур не пальпуються.

Сечоточникові точки безболісні. Симптом Пастернацького не виявляється з обох боків. Сечовипускання регулярне, безболісне.

Ендокринна система.

Порушення зростання та пропорційності частин тіла немає. Щитовидна залоза не збільшена. Вторинні статеві ознаки відповідають статі та віку.

Нервова система.

Пацієнт товариський, емоційно лабільний, зіниці в нормі, швидко реагують на світ. Явних ознак ураження нервової системи немає. Тактильна, больова чутливість та координація рухів збережені.

Попередній діагноз:

Осн.: ІХС (нестабільна стенокардія, у динаміці виключити повторний інфаркт міокарда; атеросклеротичний та постінфарктний (інфаркт міокарда 2010 р.) кардіосклероз.)

Фон: АГ III стадії, ризик IV.

Осл.: ХСН II A ФК II

Соп.: ХОЗЛ, поза загостренням.

План обстеження:
1. Загальний аналіз крові (тромбоцити, ретикулоцити)
2. Загальний аналіз сечі.
3.Біохімічний аналіз крові (о.білок, АЛТ, АСТ, ЛФ, холестерин, креатинін, ГГТ, ЛДГ, глюкоза, КФК, калій, магній, натрій, ЛПНГ, ЛПВЩ, сечовина, заг. білірубін, прямий білірубін)

Визначення реакції Вассермана.
4. Тропоніновий тест.
5. Коагулограма.
6. ЕКГ у поступовій динаміці.
7. Рентгенографія ОГК.
8.Ехокардіографія

9. Холтерівське моніторування.
10. УЗД черевної порожнини, нирок, доплерівське ультразвукове дослідження ниркових артерій.
11. Консультація невролога.

12. Консультація окуліста.

13. Кров антитіла до ВІЛ, HbS-Ag.
14. УЗД надниркових залоз.
15. Профіль АТ

Повну версію історії хвороби з терапії ви можете завантажити.

Кафедра внутрішніх хвороб №1.

Завідувач кафедри, проф. Шабров В.А.

Викладач асс. Уон Л.С.

Клінічна історія хвороби

хворого Тетерина Віктора Федоровича, 46 років.

Діагноз: основний: Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, 3-4 функціональні класи. Постінфарктний кардіосклероз (інфаркт міокарда від 12.12.94). Гіпертонічна хвороба II .

Ускладнення: -

Хвороби, що супруводжують: -

Куратор: студент 533 групи лікувального факультету,

Красножон Д.А.

Час курації з 24.10.96 до 2.11.96.

Паспортна частина

Вік 46 років

Освіта середня

Місце роботи -

Дата вступу до клініки: 14.10.96.

Скарги на момент курації : на болі за грудиною та в області серця стискаючого характеру, і іррадіюють у праве плече, руку, праву лопатку (з онімінням), що виникають після фізичного навантаження (підйом не більше ніж 2 поверх), а іноді вночі, що супроводжуються запамороченням, пітливістю, утруднення дихання переважно на вдиху. Головний біль (у скронях, тяжкість у потилиці). Болі купіруються прийомом нітрогліцерину під язик.

Скарги на момент надходження: на болі за грудиною, і в ділянці серця стискаючого характеру, і іррадіюють у праве плече і руку, праву лопатку, що виникають після фізичного навантаження (підйом на другий поверх, тривала ходьба), а останнім часом (3-4 міс.) вночі; на перебої в роботі серця, епізоди серцебиття, що виникають одночасно з болями за грудиною або що передують їм. Приступи болю іноді супроводжуються підвищеною пітливістю, запамороченням (у серпні 1996 року втрата свідомості під час роботи на городі, якому передував такий стан). Болі в ділянці серця проходили після прийому нітрогліцерину, проте востаннє після прийому нітрогліцерину болі зменшилися але не пройшли повністю, зберігалося оніміння правої руки (до зап'ястя, більшою мірою по зовнішній поверхні).

Також пред'являв скарги на головний біль (тяжкість у потилиці, скронях), підвищений артеріальний тиск (максимально 180/100, робоче 130/100-90).

За час перебування в клініці хворий відзначає деяке ушкодження нападів болю, що пов'язує з лікуванням і зменшенням фізичного навантаження, головні болі, запаморочення в даний час не турбують. Болі за грудиною швидко знімаються нітрогліцерином.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ . Вважає себе хворим з грудня 1994 року, коли під час перебування в районній лікарні м. Тосно з приводу пневмонії, ввечері після сильного психо-емоційного навантаження з'явилися інтенсивні болі за грудиною, стискаючого характеру, що іррадіюють у праву руку, праву лопатку, що супроводжувалися головним болем, слабкістю та занепокоєнням. Хворий прийняв таблетку сустак-форте, проте не пройшли болю. Хворий не спав, з цих болів, вранці звернувся під час обходу до лікаря з цими скаргами, була знята ЕКГ і з діагнозом інфаркт міокарда хворий був переведений до кардіологічного відділення, де було проведено лікування (яке точно не пам'ятає). Наприкінці січня 1995 року було виписано з лікарні з рекомендацією змінити роботу (працював ливарником). Подібних нападів більше не відзначав, проте після того, як пішов працювати за колишнім місцем роботи, став відзначати напади стискаючих болів за грудиною, в області серця, що іррадіюють у праву лопатку, руку, що виникала після фізичного навантаження, а також при підйомі на поверх, ходьбі, підйомі тяжкості . При нападах приймав нітрогліцерин під язик, потім став приймати нітросорбід по 2-4 таблетки на день. Хоча пацієнта часто турбували біль до лікаря звернувся приблизно за півроку. Був направлений на ВТЕК, де була дана друга група інвалідності, дільничним кардіологом було призначено лікування: нітросорбід по 2 таблетки 4 рази на день, аспаркам по 1 таблетці 2 рази на день. З кінця 1995 року по серпень 1996 року відзначав регулярні напади стискаючих болів за грудиною та в області серця, що іррадіюють у праву руку, лопатку. Перед нападом болю іноді відзначав поява поту, порушення свідомості, запаморочення. Пацієнт намагався обмежувати фізичне навантаження, і подібні напади практично не турбували його, однак у квітні 1996 року під час роботи на городі відчув біль за грудиною, запаморочення після чого знепритомнів, коли прийшов до тями виявив що лежав непритомний приблизно 10 хвилин. З цього приводу до лікаря не звертався. На початку подібних нападів хворий завжди сідав, відпочивав. У серпні 1995 року проходив ВТЕК, для консультації був направлений до обласного кардіолога. Одночасно з цим відзначав напад болю за грудиною, що стискає характер, з іррадіацією в плече (плечо і рука “онімілі”). Після прийому нітрогліцерину дещо зменшилися, проте хворий відзначав оніміння руки. Ці болі тривали близько 2 днів, збігшись з оглядом обласного кардіолога, який направив хворого до обласного кардіологічного диспансеру для госпіталізації. Нині отримує терапію нітратами, препаратами калію (аспаркам), антиаггрегантами (аспірин), протиаритмічними засобами (анаприлін). Відзначає поліпшення стану, що проявляється у ушкодженні нападів, що пацієнт пов'язує із лікуванням та зменшенням фізичного навантаження, головні болі не турбують, запаморочення та порушення свідомості одночасно з нападами болю не відзначає.

Підвищення АТ зазначає (до цього вимірював тільки під час профілактичних медичних оглядів на заводі, за словами хворого на АТ було 120/80 мм.рт.ст.) приблизно з січня 1995 року, що виявлялося головним болем, що виникало переважно після емоційного навантаження, носило характер тяжкості в потилиці, скронях, проходила сама за кілька годин. Часто головний біль супроводжував біль у серці, максимальний тиск якого відзначав пацієнт був 180/120 мм.рт.ст. З приводу цього головного болю приймав баралгін або анальгін, після прийому яких болі трохи стихали.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ .

Народився 1950 року в місті Ленінграді, єдиною дитиною в сім'ї. У школу пішов у 7 років, у розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав, після закінчення 8 класів середньої школи працював на заводі вантажником. З 1970 по 1972 служив у лавах Радянської армії. З 1972 по 1983 працював вантажником в магазині, потім працював ливарником на Ленінградському карбюраторному заводі в гарячому цеху.

Сімейний анамнез: одружений із 1973 року має сина 22 років. Розлучений із 1992 року.

Спадковість: Батько і мати померли від інсульту (страждали на гіпертонічну хворобу).

Професійний анамнез: трудову діяльність розпочав у 15 років. Робочий день завжди був нормований, робота завжди була пов'язана з важким фізичним навантаженням. На останньому місці роботи працював у гарячому цеху (температура 70-80 градусів). Відпустка надавалася щорічно, як правило, влітку.

Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений задовільно. Харчується 3 рази на день гарячою їжею у достатній кількості, вдома.

Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний та висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. внутрішньом'язових, внутрішньовенних, підшкірних ін'єкції не було. За межі Ленінградської області останніх 6 місяців не виїжджав. Туберкульоз, сифіліс та венеричні захворювання заперечує.

Звичні інтоксикації: палить з 15 років по одній пачці цигарок на день, після початку захворювання обмежує себе в курінні (одна пачка на 2-3 дні), алкоголем не зловживає.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин та харчових продуктів не відзначає.

Страховий анамнез: інвалідність 2 групи із січня 1995 року.

ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ.Стан хворого задовільний. Становище активне. Статура правильна, деформацій скелета немає. Зріст 175 см, вага 69.5 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком 2 см). Шкірні покриви звичайного фарбування, чисті. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижена. Видимо слизові блідо-рожевого кольору.

Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи добрий, болючості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при обмацуванні суглобів немає. Суглоби нормальної конфігурації. Активна та пасивна рухливість у суглобах у повному обсязі. Форма черепа мезоцефалічна. Форма грудної клітки правильна.

Грудні залози не збільшені, сосок без особливостей. Пальпується великий грудний м'яз.

Лімфатичні вузли: потиличні, передні та задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахвинні, підколінні, не пальпуються.

Щитовидна залозане збільшена, м'яко еластична консистенція. Симптоми тиреотоксикозу відсутні.

Серцево-судинна система. Пульс 80 ударів за хвилину, ритмічний, ненапружений, задовільного наповнення. Одноманітний на правій та лівій руці.

Пальпація судин кінцівок та шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх та нижніх кінцівок (на плечовій, стегновій, підколінній, тильній артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) та голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 130/1 Рт Ст.

Пальпація області серця: верхівковий поштовх праворуч на 3 см відступивши від середньоключичної лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитій, збільшеній протяжності (близько 3.5 см).

Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості

Перкуторні межі абсолютної серцевої тупості

Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації. Ослаблені на верхівці, ритмічні. Систолічний шум добре прослуховується на верхівці та точці Боткіна. На судини шиї та в пахву область не проводиться.

При аускультації великих артерій шумів виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх та нижніх кінцівок, а також у проекціях скроневих та сонних артерій.

Система органів дихання. Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь у диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 за хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над усією поверхнею легень.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над усією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук у нижніх відділах з легким коробковим відтінком.

Топографічна перкусія легень:

лінія	справа	зліва
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 міжребер'я	10 міжребер'я
l.paravertebralis	на рівні остистого відростка 11 грудного хребця	на рівні остистого відростка 11 грудного хребця

Висота стояння верхівок легень:

Рухливість легеневих країв

праворуч 7 см

зліва 7 см

Аускультація легень: дихання жорстке, ослаблене у нижніх відділах легень.

При бронхофонії виявлено ослаблення проведення голосу нижніх відділах легеневих полів.

Система органів травлення .

Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід у слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалики за піднебінні дужки не виступають. Слизова оболонка глотки волога, рожева, чиста.

ТВАРИН. Огляд живота: живіт симетричний по обидва боки, черевна стінка в акті дихання не бере участі. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружена.

При глибокій пальпації в лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, щільно-еластична консистенція сигмовидна кишка. Сліпа та поперечно-ободова кишка не пальпуються. При орієнтовній перкусії вільний газ та рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишківника звичайна.

Шлунок: кордону не визначаються, відзначається шум плескоту видимої перистальтики. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, шум плескоту не визначається.

Печінка та жовчний міхур. Нижній край печінки з-під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7. Жовчний міхур не промацується. Симптоми Мюссі, Мерфі, Ортнер негативний. Френікус симптом негативний. Підшлункова залоза не промацується.

Селезінка не пальпується, перкуторні межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

Сечостатева система. Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, погойдування по ділянці нирок безболісно. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, в мошонці пальпуються яєчка, щільно-еластичної консистенції.

Нервово-психічний статус. Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований у місці, просторі та часі. Сон та пам'ять збережені. З боку рухової та чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують світ.

Попередній діагноз . Ішемічна хвороба серця. Стенокардія 3-4 функціональний клас. Постінфарктний кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від 12 грудня 1994). Гіпертонічна хвороба ІІ.

На підставі скарг хворого: на болі за грудиною та в області серця стискаючого характеру та іррадіюють у праве плече, руку, праву лопатку, що виникають після фізичного навантаження (підйом на другий поверх, тривала ходьба), а останнім часом (3-9 міс.). ) вночі, на перебої в роботі серця, епізоди серцебиття, що виникають одночасно з болями за грудиною або що передують їм. Приступи болю іноді супроводжуються підвищеною пітливістю, запамороченням (у серпні 1996 року непритомність під час роботи на городі, якому передував такий стан). Болі в ділянці серця проходили після прийому нітрогліцерину, проте в останній раз після прийому нітрогліцерину болі зменшилися але не пройшли повністю, зберігалося оніміння правої руки (до зап'ястя переважно по зовнішній поверхні); на підставі анамнезу захворювання: напади болю за грудиною та в області серця, стискаючого характеру, що іррадіюють у праву руку, праву лопатку, що виникають після фізичного навантаження (підйом на другий поверх), а останнім часом виникають вночі, перебої в роботі серця, епізоди серцебиття що виникають одночасно з болями в серці; переднепритомні стани (а серпні 1996 року непритомність під час роботи у городі). Болі у серці проходили після прийому нітрогліцерину під'язиково; на підставі даних об'єктивного дослідження: розширення перкуторних меж серця вліво, приглушеність тонів серця, систолічний шум, який не проводиться на судини шиї та в пахву, можна поставити діагноз ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги 3-4 функціональний клас.

З даних анамнезу захворювання: гострий інфаркт міокарда від 12.12.94; на підставі даних об'єктивного дослідження: приглушеність тоном, розширення меж серця вліво. Можна поставити діагноз постінфарктний кардіосклероз.

На підставі скарг хворого на головний біль (тяжкість у потилиці, скронях), що з'являється частіше вранці і проходить від прийому анальгетиків та спазмолітиків (анальгін, баралгін); на підставі даних об'єктивного дослідження: розширення лівої межі серця, акцент першого тону над аортою. АТ 130/100 мм.рт.ст. Пульс задовільного наповнення, ненапружений, симетричний, на підставі даних анамнезу захворювання: підвищення АТ з січня 1995 року, до 130/100, максимально до 180/120 мм.рт.ст. можна встановити діагноз гіпертонічна хвороба 2.

План обстеження хворого .

1. клінічний аналіз крові

2. клінічний аналіз сечі

3. аналіз калу на яйця глист

4. аналіз крові Ф-50 та на RW

5. біохімічний аналіз сечі: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, натрій, хлор, калій.

6. електрокардіографія

7. ехокардіографія

8. рентгенографія грудної клітки у двох проекціях (прямий та бічний)

9. УЗД органів черевної порожнини (ретельно нирки, печінка)

10. Консультація окуліста.

Дані лабораторних досліджень :

Клінічний аналіз крові від 19.10.96.

гемоглобін 146 г\л

кольоровий показник 0.96

еозинофіли 1

сегментоядерні 56

лімфоцити 35

моноцити 4

ШОЕ 7 мм\год

Клінічний аналіз крові від 22.10.96

гемоглобін 146 г\л

еритроцити 4.7 х 10 в 12 ступені на літр

кольоровий показник 0.96

кількість лейкоцитів 3 х 10 до 9 ступеня на літр

еозинофіли 1

сегментоядерні 56

лімфоцити 35

моноцити 4

ШОЕ 7 мм\год

Аналіз сечі 19.10.96.

колір світло-жовтий

реакція кисла

питома вага 1012

білок 0.033 г\л

лейкоцити 1-2 у полі зору

Аналіз сечі 16.10.96.

колір світло-жовтий

реакція кисла

питома вага 1015

білок 0.033 г\л

лейкоцити 1-2 у полі зору

еритроцити свіжі 0-2 у полі зору

епітелій плоский 0-1 у полі зору

Аналіз сечі 23.10.96.

колір світло-жовтий

реакція кисла

питома вага 1010

білок 0.033 г\л

лейкоцити 0-1 у полі зору

еритроцити свіжі 0-2 у полі зору

епітелій плоский 1-3 у полі зору

Біохімічний аналіз крові:

сечовина 6.4 – норма

креатинін 0,07 - норма

холестерин 8.3 норма

білірубін 10.88 - норма

АЛТ – 0.4 – норма

Електрокардіографія від 16.10.96. RR = 0.80, PQ = 0.16, ЧСС 0.34 QT 0.33, QRS 0.064

Висновок: синусовий ритм із частотою 75 за хвилину. Непрямі ознаки початкової гіпертрофії лівого желудочка. Погіршення коронарного кровопостачання у сфері задньої стінки.

Електрокардіографія від 22.10.96. Синусовий ритм 72 удари на хвилину, порівняно з ЕКГ з ЕКГ, поліпшення коронарного кровопостачання в області задньої стінки.

Ехокардіографія від 16.10.96. Висновок: розміри порожнин серця, товщина міокарда та його скорочувальна здатність у межах норми. Ущільнення стін кореня аорти. Розкриття всіх клапанів достатньо. Порушень локальної скоротливості міокарда немає. Доплерографія: прикладена мітральна регургітація.

УЗД від 15.10.96. Нирки звичайної форми, чашково-лоханкова система не розширено. Надниркові залози - норма.

Рентгенографія грудної клітки: на рентгенограмі органів грудної клітки у двох проекціях (оглядовий та лівий бічний знімок) свіжих осередкових та інфільтративних змін у легенях не визначається. Потовщені стінки бронхів середнього калібру. Коріння легень структуроване, не розширене, з петрифікатами. Плевральні нашарування у передньому синусі. Серце не розширене. Аорта не змінено.

Консультація окуліста 23.10.96. Скарг на очі нема. Передні відрізки очей не змінені, оптичні середовища прозорі. Очне дно: диск зорового нерва рожевий, чіткі контури, артерії помірно звужені.

Враховуючи аналіз сечі (білок, лейкоцити, еритроцити на межі норми) необхідно провести детальне дослідження функції нирок (аналіз сечі за Зимницьким, Нечипоренком), при необхідності радіоізотопне дослідження нирок.

Остаточний діагноз та його обґрунтування .

Ішемічна хвороба серця. Стенокардія 3-4 функціональний клас. Постінфарктний кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від 12 грудня 1994). Гіпертонічна хвороба ІІ.

На підставі скарг хворого: на болі за грудиною та в області серця стискаючого характеру та іррадіюють у праве плече, руку, праву лопатку, що виникають після фізичного навантаження (підйом на другий поверх, тривала ходьба), а останнім часом (3-9 міс.). ) вночі, на перебої в роботі серця, епізоди серцебиття, що виникають одночасно з болями за грудиною або що передують їм. Приступи болю іноді супроводжуються підвищеною пітливістю, запамороченням (у серпні 1996 року непритомність під час роботи на городі, якому передував такий стан). Болі в ділянці серця проходили після прийому нітрогліцерину, проте в останній раз після прийому нітрогліцерину болі зменшилися але не пройшли повністю, зберігалося оніміння правої руки (до зап'ястя переважно по зовнішній поверхні); на підставі анамнезу захворювання: напади болю за грудиною та в області серця, стискаючого характеру, що іррадіюють у праву руку, праву лопатку, що виникають після фізичного навантаження (підйом на другий поверх), а останнім часом виникають вночі, перебої в роботі серця, епізоди серцебиття що виникають одночасно з болями в серці; переднепритомні стани (а серпні 1996 року непритомність під час роботи у городі). Болі у серці проходили після прийому нітрогліцерину під'язиково; на підставі даних об'єктивного дослідження: розширення перкуторних меж серця вліво, приглушеність тонів серця (тільки посилення тонів на верхівці), систолічний шум який не проводиться на судини шиї та пахвову область;

на підставі лабораторного дослідження: у біохімічному аналізі крові: підвищення рівня холестерину; нормальні цифри індикаторних ферментів серця; ЕКГ: висновок (від 16.10.96): синусовий ритм із частотою 75 за хвилину. Непрямі ознаки початкової гіпертрофії лівого желудочка. Погіршення коронарного кровопостачання у сфері задньої стінки; даних ехокардіографії (16.10.96): висновок: розміри порожнин серця, товщина міокарда та його скорочувальна здатність у межах норми. Ущільнення стін кореня аорти. Розкриття всіх клапанів достатньо. Порушень локальної скоротливості міокарда немає. Доплерографія: прикладена мітральна регургітація; можна встановити діагноз ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги 3-4 функціональний клас.

З даних анамнезу захворювання: гострий інфаркт міокарда від 12.12.94; на підставі даних об'єктивного дослідження: приглушеність тоном, розширення меж серця вліво; на підставі даних ЕКГ: синусовий ритм із частотою 75 за хвилину. Непрямі ознаки початкової гіпертрофії лівого желудочка. Погіршення коронарного кровопостачання у сфері задньої стінки; можна поставити діагноз постінфарктний кардіосклероз.

На підставі скарг хворого на головний біль (тяжкість у потилиці, скронях), що з'являється частіше вранці і проходить від прийому анальгетиків та спазмолітиків (анальгін, баралгін); на підставі даних об'єктивного дослідження: розширення лівої межі серця, акцент першого тону над аортою. АТ 130/100 мм.рт.ст. пульс задовільного наповнення, ненапружений, симетричний, на підставі даних анамнезу захворювання: підвищення АТ з січня 1995 року, до 130/100, максимально до 180/120 мм.рт.ст.; на підставі інструментальних досліджень, що виключають симптоматичну гіпертензію: УЗД нирок: без патології; можна встановити діагноз гіпертонічна хвороба 2.

Лікування основного захворювання .

Ефективність медикаментозного лікування стенокардії залежить від того, наскільки вдається змінити у сприятливий бік баланс між потребою міокарда в кисні та його доставкою. Це може бути досягнуто шляхом підвищення здатності коронарної системи доставляти кров та ішемізовані зони; або шляхом зменшення потреби міокарда у кисні. До антиангінальних засобів відносять три основні групи препаратів: нітровмісні препарати, блокатори бета-адренорецепторів та антагоністи кальцію.

Антиангінальні засоби – це групи препаратів різного механізму дії, що впливають на синдром стенокардії шляхом зміни гемодинамічних умов роботи серця або покращення коронарного кровотоку.

Позитивна дія нітратів:

· Зменшення обсягу лівого шлуночка

· Зниження АТ

· Зменшення викиду

Це призводить до зменшення потреби міокарда у кисні.

· зниження діастолічного тиску в лівому шлуночку

· Збільшення кровотоку в колатералях призводить до покращення перфузії в ішемізованій зоні.

· Вазодилатація ендокардіальних коронарних артерій нейтралізує спазм непериферії.

Негативна дія нітратів:

· Неістотне підвищення ЧСС

· Підвищення скоротливості

· зниження діастолічної перфузії через тахікардію

Все це призводить до збільшення потреби міокарда в кисні, зменшення перфузії міокарда. При тривалому прийомі можливе звикання, що може призводити до зменшення ефекту.

Препарати: нітрогліцерин, нітросорбід, тринітролонг, сустак форте та сустак миті, нітронг,.

Нітросорбід за своїми фармакологічними властивостями відмінний від нітрогліцерину. Дія препарату при пероральному прийомі починається через 50-60 хвилин. Тривалість дії 4-6 годин. Нітросорбід швидко метаболізується у печінці. Період напіввиведення становить близько 30 хвилин при прийомі внутрішньо, тоді як для його активних метаболітів – 4-5 годин. При розжовуванні таблетки ефект нітросорбіду настає раніше - через 5 хвилин і виражений сильніше і виражений 9 це стосується і колаптоїдної реакції), що дозволяє використовувати сублінгвальний прийом препарату для усунення нападів стенокардії. Нітросорбід та його метаболіти екскретуються нирками.

Побічні ефекти застосування нітропрепаратів: головний біль, продовження лікування зазвичай призводить до розвитку толерантності до цієї побічної дії. Зменшення дози, зміна шляху введення препарату або застосування аналгетиків зменшують вираженість головного болю. Постуральна гіпотензія проявляється запамороченням, слабкістю та навіть короткочасною втратою свідомості. Цей ефект посилюється після вживання алкоголю. Метгемоглобінемія, і навіть тяжке отруєння нітратами зустрічається переважно в дітей віком молодшого віку.

Протипоказання: індивідуальна непереносимість (тахікардія, гіпотонія, головний біль), гострий інфаркт міокарда, що протікає з гіпотонією, крововилив у мозок, підвищення внутрішньочерепного тиску, обструктивна кардіоміопатія.

Rp.: Nitrosorbidi 0.01

D.t.d.№50 in tab.

Rp.: Sustac-forte 6.4

Приймати по 1 таблетці 2 рази на день.

Rp.: Nitroglycerini 0.0005

S. Приймати при болях у серці. Під'язично.

Rp.: Trinitrolong 0.001

Блокатори бета-адренорецепторів та препарати, що впливають на адренергічні системи: бета-блокатори зменшують потребу міокарда в кисні шляхом придушення симпатичної активності. Поєднання нітратів та бета-адреноблокатором може нейтралізувати дію на ЧСС. Негативна дія бета-блокаторів: посилення обструкції бронхів (не можна застосовувати у хворих з легеневою патологією), впливають на скоротливість міокарда (обережно при серцевій недостатності). Основними показаннями до призначення цих препаратів є стенокардія, артеріальна гіпертонія та аритмії. Розрізняють бета-блокатори кардіонеселективні, блокуючі бета-1 і бета-2 рецептори, до яких відносяться тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, алпренолол, піндолол, та ін. і кардіоселективні мають переважно бетау1 , ацебутолол, практолол). Частина цих препаратів має симпатоміметичної активністю (окспренолол, алпренолол, піндолол, ацебутолол), що дозволяє хоч і незначно розширити сферу застосування бета-блокаторів, наприклад при серцевій недостатності, брадикардії, бронхіальній астмі. Кардіоселективні препарати слід віддати перевагу при лікуванні стенокардії у хворих на хронічні обструктивні захворювання дихальних шляхів, ураження периферичних артерій, цукровий діабет. Деякі бета-блокатори мають внутрішню симпатоміметичну активність, яка означає здатність препарату впливати на ті ж бета-рецептори, на які впливають і агоністи. Препарати, що мають таку властивість, меншою мірою уріжають частоту серцевих скорочень у спокої, викликаючи негативний хронотропний ефект головним чином на висоті фізичного навантаження, що має значення для хворих на стенокардію зі схильністю до брадикардії.

Побічні дії бета-блокаторів: при лікуванні бета-блокаторами можуть спостерігатися брадикардія, артеріальна гіпотензія, посилення лівошлуночкової недостатності, загострення бронхіальної астми, атріовентрикулярна блокада різного ступеня, загострення хронічних шлунково-кишкових розладів, посилення синдрому; у поодиноких випадках - порушення статевої функції.

Протипоказання для застосування бета-блокаторів. Дані препарати не можна застосовувати при вираженій брадикардії гіпотонії, бронхіальній астмі, астмоїдних бронхітах, синдромі слабкості синусного вузла, порушеннях атріовентрикулярної провідності, виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, цукровому діабеті у стадії декомпенсації, порушенні периферичного кровообігу; бета-блокаторів у поєднанні з діуретиками та серцевими глікозидами), вагітності (відносне протипоказання).

Rp.: Propranololi 0.08

D.t.d.#10 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці тричі на день.

Rp.:Trasicor 0.08

D.t.d.#20 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці тричі на день.

Rp.:Talinololi 0.1

D.t.d.#20 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці тричі на день.

Rp.: Pindololi 0.005

D.t.d.#50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 4 десь у день.

Антагоністи кальцію. Антиангінальний ефект пов'язаний з прямою дією їх на міокард та коронарні судини, так і з впливом на периферичну гемодинаміку. Антагоністи кальцію блокують надходження іонів кальцію в клітину, зменшуючи таким чином її здатність розвивати механічну напругу, а отже, і знижуючи скоротливість міокарда. Дія цих засобів на стінку коронарних судин веде до їх розширення (антиспастичний ефект) та збільшення коронарного кровотоку, а вплив на периферичні артерії – до системної артеріальної дилятації, зниження периферичного опору та систолічного АТ. Завдяки цьому досягається збільшення постачання міокарда киснем у разі зниження потреби у ньому. Антагоністи кальцію мають також антиаритмічні властивості. Препарати: верапаміл, ніфедипін, дилтіазем.

Верапаміл (ізоптин, фіноптин) крім вазодилатуючого мають виражену негативну інотропну дію. ЧСС та АТ під впливом препарату незначно знижуються. Істотно пригнічуються провідність за атріовентрикулярною сполукою та автоматизм синусного вузла, що дозволяє застосовувати препарат і для лікування суправентрикулярних порушень ритму. Верапаміл є препаратом вибору для лікування стенокардії вазоспастичного генезу. Має високу ефективність і при лікуванні стенокардії напруги, а також при поєднанні стенокардії з суправентрикулярними порушеннями ритму та серцевих скорочень.

Побічні ефекти спостерігаються лише у 2-4% хворих. Найпростішими є головний біль, запаморочення, втома, почервоніння шкіри, незначні набряки нижніх кінцівок. Описано також шлунково-кишкові симптоми, брадикардію.

Коринфар не слід призначити при вихідній гіпотонії, синдромі слабкості синусного вузла, вагітності. Верапаміл протипоказаний при порушеннях атріовентрикулярної провідності, синдромі слабкості синусного вузла, вираженої серцевої недостатності та при різних гіпотензивних станах.

Rp.: Cardizemi 0.09

D.t.d.#50in caps.

S. Приймати по 1 капсулі 2 рази на день

Rp.:Verapamili 0.04

D.t.d.#50 in tab.

Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.

Rp.:Adalati 0.01

D.t.d.#50 in tab.

Препарати, що покращують метаболізм міокарда.

Рибоксин. Рибоксин є похідним (нуклеозидом) пурину. Його можна як попередник АТФ. Є дані про здатність препарату підвищувати активність ряду ферментів циклу Кребса, стимулювати синтез нуклеотидів, позитивно впливати на обмінні процеси в міокарді та покращувати коронарний кровообіг. За типом дії відноситься до анаболічних речовин. Будучи нуклеозидом, інозин може проникати у клітини та підвищувати енергетичний баланс міокарда. Застосовують рибоксин при ішемічній хворобі серця (при хронічній коронарній недостатності та інфаркті міокарда), при міокардіодистрофії, при порушеннях ритму, пов'язаних із застосуванням серцевих глікозидів. Призначають внутрішньо до їди в добовій дозі від 0,6 до 2,4 г. Курс лікування від 4 тижнів до 3 міс.

Rp.: Riboxini 0.2

D.t.d.#50 in tab.

Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Ретаболіл. Має сильну і тривалу анаболічну дію. Після ін'єкції ефект настає у перші 3 дні, досягає максимуму до 7-го дня і триває щонайменше 3 тижнів. Має не виражену андрогенну (і вірилізуючу) дію, ніж феноболін. Основні показання для застосування в терапевтичній практиці: хронічна коронарна недостатність, інфаркт міокарда, міокардити, ревматичні ураження серця).

Застосовують по 1 мл масляного розчину внутрішньом'язово 1 раз на місяць.

Rp.:Retabolili 5% 1 ml

D.t.d.#50 in amp.

Вводити внутрішньом'язово 1 раз на місяць по 1 мл.

Кокарбоксілаза. За біологічною дією наближається до вітамінів та ферментів. Є простетичною групою (коферментом) ферментів, що у процесах вуглеводного обміну. У поєднанні з білком та іонами магнію входить до складу ферменту карбоксилази, що каталізує карбоксилювання та декарбоксилювання альфа-кетокислот. Тіамін введений в організм для участі у зазначених вище біохімічних процесах, попередньо повинен фосфорилуватися та перетворитися на кокарбоксилазу. Остання таким чином є готовою формою коферменту, що утворюється з тіаміну в процесі його перетворення в організмі. Застосовують як компонент комплексної терапії при ацидозах будь-якого походження, коронарної недостатності, периферичних невритах, різних патологічних процесах, які потребують поліпшення вуглеводного обміну, вводять внутрішньом'язово 0.05-0.1 г 1 раз на день, курс лікування 15-30 днів.

Rp.:Sol.Cocarboxylasi 5 ml

D.t.d.#5 in amp.

Вводити внутрішньом'язово 1 раз на день по 5 мл.

Цитохром С. Є ферментом, який бере участь у процесах тканинного дихання. Залізо, що міститься в простетичній групі цитохрому С, оборотно переходить з окисленої форми у відновлену, у зв'язку з чим застосування препарату прискорять перебіг окислювальних процесів. Застосовують цитохром для покращення тканинного дихання при астматичних станах, хронічній пневмонії, серцевій недостатності, інфекційному гепатиті, старечій дегенерації сітківки ока. Зазвичай вводять у м'язи по 4-8 мл 1-2 десь у день. Курс лікування 10-14 днів.

Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

D.t.d.#10 in amp.

S. Вводити внутрішньом'язово по 4 мл 2 рази на день.

Препарати, що знижують холестерин та ліпопротеїди крові:

Клофібрат. Знижує вміст рівень ЛПДНЩ та бета-ліпопротеїдів. Механізм дії полягає у зменшенні біосинтезу в печінці тригліцеридів та гальмуванні синтезу холестерину (на стадії утворення мевалонової кислоти). Підвищує активність ліпопротеїдліпази. Препарат має одночасно гіпокоагулюючу дію, посилює фібринолітичну активність крові, знижує агрегацію тромбоцитів. Застосовують при атеросклерозі з підвищеним вмістом у крові холестерину та тригліцеридів, при склерозі коронарних, мозкових та периферичних судин, при діабетичній ангіопатії та ретинопатії, різних захворюваннях, що супроводжуються підвищенням ліпопротеїдів крові.

Побічні дії: нудота, блювання, головний біль, м'язові болі, висипання на шкірі. Протипоказаний при порушеннях функції печінки та нирок, при вагітності його не слід призначати дітям.

Цетаміфен. Механізм гіпохолестеринемічної дії цетаміфену: він пов'язує частину коензиму А утворюючи фенілетилкоензим А, і виступаючи таким чином у ролі “хибного метаболіту”, перешкоджає утворенню оксиметил-глюктарил-коензиму А та подальшому ходу утворення ендогенного холестерину.

Побічна дія: посилення тиреотропної функції гіпофіза, жовчовидільну функцію печінки.

Показаннями є атеросклероз, всі інші захворювання, що супроводжуються гіперхолестеринемією.

Rp.: Cetamipheni 0.25

D.t.d.#20 in tab.

S. приймати по 2 таблетки 4 десь у день.

Нітропрепарати: нітросорбід 0.01 по 2 таблетки 4 рази на день.

Призначений тому що у хворого після пробної терапії сустаком та еринітом виникали побічні явища – головний біль, запаморочення.

Антагоністи кальцію: верапаміл 0.04 по 1 таблетці 3 рази на день. Призначений як антиангінальний засіб, антигіпертензивний засіб.

Антиаггреганти: аспірин 0,5 по чверті таблетки 1 раз на день (з ранку після їди). Призначено для покращення реологічних властивостей крові як профілактика атеросклерозу.

Засоби, що покращують трофіку та метаболізм міокарда: рибоксин 0.2 по 1 таблетці 3 рази на день.

ПРОГНОЗ .

Прогноз для життя відносно сприятливий, при дотриманні рекомендацій та постійної підтримуючої терапії нітропрепаратами, антагоністами кальцію та антиагрегантами.

Прогноз щодо одужання несприятливий. Так, в основі захворювання у пацієнта лежить атеросклероз судин серця, який є незворотним патологічним процесом, і який можна лише попередити або призупинити.

ПРОФІЛАКТИКА. Профілактика у пацієнта полягає у постійному прийомі нітропрепаратів, антагоністів кальцію та антиагрегантів, обмеження фізичного навантаження, а також прийом засобів, що знижують рівень холестерину та ліпопротеїдів крові (ліпостабіл по 1 таблетці 1 раз на день, 2-3 курси на один рік, по 2-3 тижня).

Епікриз .

Пацієнт х 46 років знаходиться у відділенні обласного кардіодиспансеру х 14.10.96. Вступив у плановому порядку зі скаргами: на болі за грудиною, і в області серця стискаючого характеру, і іррадіюють у праве плече і руку, праву лопатку, що виникають після фізичного навантаження (підйом на другий поверх, тривала ходьба), а останнім часом (3 -4 міс.) вночі; на перебої в роботі серця, епізоди серцебиття, що виникають одночасно з болями за грудиною або що передують їм. Приступи болю іноді супроводжуються підвищеною пітливістю, запамороченням (у серпні 1996 року втрата свідомості під час роботи на городі, якому передував такий стан). Болі в ділянці серця проходили після прийому нітрогліцерину, проте востаннє після прийому нітрогліцерину болі зменшилися але не пройшли повністю, зберігалося оніміння правої руки (до зап'ястя, більшою мірою по зовнішній поверхні). Також скарги на головний біль (тяжкість у потилиці, скронях), підвищений артеріальний тиск (максимально 180/100, робоче 130/100-90).

З анамнезу відомо, що в грудні 1994 року переніс гострий інфаркт міокарда, з січня 1995 року відзначає регулярні напади болю за грудиною і в області серця стискаючого характеру, що іррадіюють у праву руку і плече, лопатку, що виникають після невеликого фізичного навантаження (підйом на підйом , що супроводжуються іноді появою задишки та серцебиттям, переднепритомні стани (у серпні 1996 року знепритомнів при роботі на городі). При обстеженні у пацієнта виявлено ішемічну хворобу серця, постінфарктний кардіосклероз (інфаркт міокарда від 12.12.94), стенокардію напруги 3-4 функціональний клас. Гіпертонічна хвороба 2, що було підтверджено лабораторними та інструментальними методами дослідження. Було проведено лікування нітропрепаратами, антагоністами кальцію та антиагрегантною терапією. За час курації стан хворого трохи покращився - напади болю в серці турбують рідше, головні болі виникають тільки вранці, і швидко проходять. Пацієнту рекомендовано продовжити лікування за умов стаціонару.

Клінічний діагноз : ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги 3-4 функціональний клас, постінфарктний кардіосклероз (інфаркт міокарда від 12.12.94). Гіпертонічна хвороба ІІ.

Список використаної літератури :

1. Лекція з внутрішніх хвороб "Непроникний інфаркт міокарда" (Махнов).

2. Лекція внутрішнім хворобам "Симптоматичні гіпертензії" (Шулутко).

3. Лекція з внутрішніх хвороб "Тахіаритмії" і "Брадіарітмії".

4. Машковський М.Д. Лікарські засоби частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 1987.

5. Довідник практичного лікаря, 1 та 2 том, за редакцією Воробйова А.І. , Москва, Медицина, 1992.

6. Клінічна фармакологія з міжнародною номенклатурою антибіотиків. В.К.Лепехін, Ю.Б. Білоусов, В.С. Моїсеєв. Москва, Медицина, 1988.

7. Алмазов В.А. Чирейкін Л.В. Проблеми та помилки діагностики захворювань серцево-судинної системи. Л. Медицина, 1985

8. Мінкін Р.Б., Павлов Ю.Д. Електрокардіографія та фонокардіографія. М. Медицина, 1984.

9. Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб, М. Медицина, 1980