Мал. 1.Основа хрящового відділу зовнішнього носа - латеральний хрящ, верхній край якого межує з носовою кісткою однойменного боку та частково з лобовим відростком верхньої щелепи. Верхні грані латеральних хрящів складають продовження спинки носа, примикаючи в цьому відділі до хрящової частини верхніх відділів перегородки носа. Нижня грань латерального хряща межує з великим хрящем крила, що також є парним. Великий хрящ крила має медіальну та латеральну ніжки. З'єднуючись посередині, медіальні ніжки утворюють кінчик носа, а нижні відділи латеральних ніжок є краєм носових отворів (ніздрів). Між латеральним та великим хрящами крила носа в товщі сполучної тканини можуть розташовуватися сесамоподібні хрящі, різної форми та величини.
Крило носа, крім великого хряща, включає сполучнотканинні утворення, з яких формуються задньонижні відділи носових отворів. Внутрішні відділи ніздрів утворені рухомою частиною перегородки носа.
Зовнішній ніс покритий такою самою шкірою, як обличчя. Зовнішній ніс має м'язи, які призначені для стискання носових отворів та відтягування донизу крил носа.
Кровопостачання зовнішнього носа забезпечує очна артерія (a. ophtalmiса), дорсальна носова (a. dorsalis nasi) та лицьова (a. facialis) артерії. Венозний відтік здійснюється через лицьову, кутову та частково очну вени, що у ряді випадків сприяє поширенню інфекції при запальних захворюваннях зовнішнього носа на синуси твердої мозкової оболонки. Лімфовідтікання із зовнішнього носа відбувається в підщелепні і верхні привушні лімфатичні вузли. Двигунну іннервацію зовнішнього носа забезпечує лицьовий нерв, чутливу - трійчастий (І та ІІ гілки).
Анатомія порожнини носа складніша. Порожнина носа розташовується між передньою черепною ямкою (згори), очницями (латерально) та порожниною рота (знизу). Спереду порожнина носа за допомогою ніздрів повідомляється із зовнішнім середовищем, ззаду за допомогою хоан – з областю носоглотки.
Розрізняють чотири стінки порожнини носа: бічну (латеральну), внутрішню (медіальну), верхню та нижню. Найбільш складну будову має бічна стінка носа, утворена декількома кістками і несе носові раковини. З кісткових утворень її становлять носові кістки, верхня щелепа, слізна кістка, гратчаста кістка, нижня носова раковина, вертикальна пластинка піднебінної кістки та крилоподібний відросток клиноподібної кістки. На бічній стінці є три поздовжні виступи, утворених раковинами. Найбільшою є нижня носова раковина, це - самостійна кістка, середня і верхня раковини являють собою вирости ґратчастої кістки.
Нижня стінка порожнини носа (дно порожнини носа) є фактично твердим небом, вона утворена піднебінним відростком верхньої щелепи (у передніх відділах) та горизонтальною пластинкою піднебінної кістки. У переднього кінця дна носа є канал, який служить для проходження носопіднебінного нерва (n. nasopalatinus) з порожнини носа в ротову порожнину. Горизонтальна платівка піднебінної кістки обмежує нижні відділи хоан.
Внутрішня (медіальна) стінка порожнини носа є перегородкою носа (рис. 2). У нижніх і задніх відділах вона представлена кістковими утвореннями (носовим гребенем піднебінного відростка верхньої щелепи, перпендикулярною пластинкою гратчастої кістки та самостійною кісткою - сошником). У передніх відділах цих кісткових утворень примикає чотирикутної форми хрящ перегородки носа (cartilage septi nasi), верхній край якого утворює передній відділ спинки носа. Задній край сошника обмежує хоани медіально. У передньонижньому відділі хрящ перегородки носа примикає до медіальних відростків великого хряща крила носа, які разом із шкірною частиною перегородки носа становлять її рухому частину.
Мал. 2. Носова перегородка 1. Lamina cribrosa 2. Crista sphenoidalis 3. Apertura sinus sphenoidalis 4. Sinus sphenoidalis 5. Ala vomeris 6. Clivus 7. Pars ossea 8. Pars cartilaginea 9. 1. maxillae 12. Crista nasalis 13. Canalis incisivus 14. Spina nasalis anterior 15. Cartilago alaris major 16. Cartilago vomeronasalis 17. Cartilago septi nasi 18. Cartilago nasi lateralis 19. Vomer 20. moidalis 23. Crista gali 24. Sinus frontalis
Мал. 2.Верхня стінка порожнини носа (дах) у передніх відділах утворена носовими кістками, лобовими відростками верхньої щелепи та частково перпендикулярною пластинкою гратчастої кістки. У середніх відділах верхню стінку утворює гратчаста (продірявлена) пластина (lamina cribrosa) гратчастої кістки, у задніх - клиноподібна кістка (передня стінка клиноподібної пазухи). Клиноподібна кістка формує верхню стінку хоани. Гратчаста пластинка пронизана великою кількістю (25-30) отворів, через які йдуть гілки переднього гратчастого нерва і вена, що супроводжує передню гратчасту артерію і з'єднує порожнину носа з передньою черепною ямкою.
Простір між перегородкою носа та носовими раковинами називається загальним носовим ходом. У бічних відділах порожнини носа відповідно трьома носовими раковинами є три носові ходи (рис. 3). Нижній носовий хід (meatus nasi inferior) зверху обмежений нижньою носовою раковиною, знизу – дном порожнини носа. У передній третині нижнього носового ходу на відстані 10 мм від переднього кінця раковини знаходиться отвір носослезного каналу. Латеральна стінка нижнього носового ходу в нижніх відділах товста (має губчасту будову), ближче до місця прикріплення нижньої носової раковини значно стоншується, у зв'язку з чим пункцію верхньощелепної пазухи (корекція перегородки носа) виробляють саме на цій ділянці: відступаючи 2 раковини
Мал. 3. Порожнина носа 1. Bulla ethmoidalis 2. Concha nasalis inferior 3. Concha nasalis media 4. Concha nasalis superior 5. Apertura sinus sphenoidalis 6. Sinus sphenoidalis 7. Meatus nasi inferior 8. Meatus nasi medius 9. inferior 11. Tonsilla pharyngealis 12. Torus tubarius auditivae 13. Ostium pharyngeum tubae 14. Palatum molle 15. Meatus nasopharyngeus 16. Palatum durum 17. Plica lacrimalis 18. nasi 22. Limen nasi 23. Agger nasi 24. Dorsum nasi 25. Processus uncinatus 26. Hiatus semilunaris 27. Radix nasi 28. Aperturae sinus frontalis 29. Sinus frontalis
Мал. 3.Середній носовий хід (meatus nasi medius) розташований між нижньою та середньою носовими раковинами. Його латеральна стінка представлена не тільки кістковою тканиною, а й дуплікатурою слизової оболонки, яка зветься "фонтанелями" (джерелки). Якщо частково видалити середню носову раковину, то відкриється напівмісячна ущелина (hiatus semilunaris), у передньонижніх відділах обмежена кістковою пластинкою (гачкоподібним відростком), в задньоверхніх кістковим пухирцем (bulla etmoidalis). У передніх відділах напівмісячної щілини відкривається гирло лобової пазухи, в середніх відділах - передні та середні клітини пазух гратчастої кістки, а в задніх відділах є поглиблення, утворене дуплікатурою слизової оболонки і зване лійкою (infundibulum), яке закінчується отверстию.
Верхній носовий хід (meatus nasi superior) розташовується між верхньою та середньою носовими раковинами. У нього відкриваються задні клітини ґратчастої кістки. Клиноподібна пазуха відкривається в клиноподібно-решітчасте заглиблення (recessus spheno-ethmoidalis).
Порожнина носа вистелена слизовою оболонкою, яка покриває всі кісткові відділи стінок, у зв'язку з чим контури кісткового відділу зберігаються. Виняток становить переддень порожнини носа, яке покрите шкірою та має волоски (vibrissae). У цій галузі епітелій залишається багатошаровим плоским, як у зовнішній носа. Слизова оболонка порожнини носа покрита багаторядним циліндричним миготливим епітелієм.
Залежно від особливостей будови слизової оболонки порожнини носа розрізняють респіраторний та нюховий відділи. Респіраторний відділ займає ділянку від дна порожнини носа до середини середньої носової раковини. Вище цієї межі миготливий циліндричний епітелій заміщається специфічним нюховим. Для респіраторного відділу порожнини носа характерна велика товщина слизової оболонки. У її підепітеліальному відділі містяться численні альвеолярно-трубчасті залози, які за характером секрету ділять на слизові, серозні та змішані. Для респіраторної частини слизової оболонки характерна наявність у її товщі печеристих сплетень - варикозно-розширених венозних піхв, що мають м'язову стінку, завдяки чому вони можуть скорочуватися в обсязі. Печеристі сплетення (кавернозні тіла) забезпечують регуляцію температури повітря, що проходить через порожнину носа. Кавернозна тканина міститься в товщі слизової оболонки нижніх носових раковин, розташованої по нижньому краю середньої носової раковини, в задніх відділах середньої та верхньої носових раковин.
В нюховому відділі, крім специфічного нюхового епітелію, є опорні клітини, які є циліндричними, але позбавлені вій. Заліза, що є в цьому відділі порожнини носа, виділяють рідкіший секрет, ніж залози, що знаходяться в респіраторній частині.
Кровопостачання порожнини носа здійснюється із системи зовнішньої (а. carotis externa) та внутрішньої (a. carotis interim) сонних артерій. З першої артерії бере початок основно-піднебінна артерія (a. sphenopalatina); проходячи через основно-піднебінний отвір (foramen sphenopalatinum) в порожнину носа вона віддає дві гілки - задні носові латеральні та перегородкові артерії (аа. nasales posteriores laterales et septi), що забезпечують кровопостачання в задніх відділах порожнини носа, як латеральної, так і. З внутрішньої сонної артерії бере початок очна артерія, від якої відходять гілки передньої та задньої гратчастих артерій (аа. ethmoidales anterior et posterior). Передні етмоїдальні артерії проходять у ніс через решітчасту пластинку, задні - через задній решітчастий отвір (foramen ethmoidale post.). Вони забезпечують живлення області ґратчастого лабіринту та передніх відділів порожнини носа.
Відтік крові здійснюється за передньою лицьовою та очною венами. Особливості відтоку крові часто зумовлюють розвиток очних та внутрішньочерепних риногенних ускладнень. У порожнині носа особливо виражені венозні сплетення є у передніх відділах перегородки носа (locus Kilsselbachii).
Лімфатичні судини утворюють дві мережі - поверхневу та глибоку. Нюхальна та дихальна області, незважаючи на відносну самостійність, мають анастомози. Лімфовідтікання відбувається в одні і ті ж лімфатичні вузли: з передніх відділів носа в підщелепні, із задніх - в глибокі шийні.
Чутливу іннервацію порожнини носа забезпечують перша та друга гілки трійчастого нерва. Передній відділ порожнини носа іннервується першою гілкою трійчастого нерва (передній ґратчастий нерв - n. ethmoidalis anterior-гілка носоресничного нерва - n. nasociliaris). Носоресничний нерв із порожнини носа проникає через носоресничний отвір (foramen nasociliaris) у порожнину черепа, а звідти - через гратчасту платівку в носову порожнину, де й розгалужується в області перегородки носа та передніх відділів латеральної стінки носа. Зовнішня носова гілка (ramus nasalis ext.) між носовою кісткою та бічним хрящем виходить на спинку носа, іннервуючи шкіру зовнішнього носа.
Задні відділи порожнини носа іннервуються другою гілкою трійчастого нерва, що проникає в порожнину носа через задній ґратчастий отвір і розгалужується в слизовій оболонці задніх клітин решітчастої кістки та пазухи клиноподібної кістки. Від другої гілки трійчастого нерва відходять вузлові гілки та підочноямковий нерв. Вузлові гілки входять до складу крилопіднебінного вузла, проте велика їх частина проходить безпосередньо в порожнину носа і іннервує задньоверхню частину бічної стінки порожнини носа в області середньої та верхньої носових раковин, задніх клітин гратчастої кістки та пазухи клиноподібної кістки у вигляді rr. nasales.
Уздовж перегородки носа за спереду йде велика гілка - носопіднебінний нерв (п. nasopalatinus). У передніх відділах носа він проникає через різцевий канал у слизову оболонку твердого піднебіння, де анастомозує з носовими гілками альвеолярних та піднебінного нервів.
Секреторна та судинна іннервація здійснюється від верхнього шийного симпатичного вузла, постгангліонарні волокна якого проникають у порожнину носа у складі другої гілки трійчастого нерва; парасимпатична іннервація здійснюється через крилопіднебінний вузол (gang. pterigopalatinum) за рахунок нерва крилоподібного каналу. Останній утворений симпатичним нервом, що відходить від верхнього шийного симпатичного вузла, і парасимпатичним нервом, що бере початок від колінчастого вузла лицевого нерва.
Специфічна нюхова іннервація здійснюється нюховим нервом (n. olfactorius). Чутливі біполярні клітини нюхового нерва (I нейрон) розташовуються у нюхової області порожнини носа. Нюхові нитки (filae olfactoriae), що відходять від цих клітин, проникають у порожнину черепа через гратчасту пластинку, де, з'єднуючись, утворюють нюхову цибулину (bulbus olfactorius), укладену в піхву, утворене твердою мозковою оболонкою. М'якотні волокна чутливих клітин нюхової цибулини утворюють нюховий тракт (tractus olfactorius – II нейрон). Далі нюхові шляхи йдуть до нюхового трикутника і закінчуються в кіркових центрах (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).
Зовнішній нісnasus externusвключає корінь, спинку, верхівку і крила носа.
Анатомія зовнішнього носа
Корінь носа,radix nasi, відокремлений від чола виїмкою - перенесенням.
Бічні сторони зовнішнього носа з'єднуються по серединній лінії та утворюють спинку носа,dorsum nasi, а нижні частини бокових сторін є крила носа,alae nasi.
Донизу спинка зовнішнього носа переходить у верхівку носа,apex nasi.
Крила носа своїми нижніми краями обмежують ніздрі,nares. По серединній лінії ніздрі відокремлюються один від одного рухомою (перетинчастою) частиною перегородки носа.
Зовнішній ніс має кістковий та хрящовий скелет, утворений носовими кістками, лобовими відростками верхніх щелеп та кількома гіаліновими хрящами. Корінь носа, верхня частина спинки та бокових сторін зовнішнього носа мають кістковий скелет, а середня та нижня частини спинки та бокових сторін – хрящовий.
Хрящі носа
Хрящі носа: латеральний хрящ носа, cartilago nasi laterdlis, великий хрящ крила носа, cartildgo alaris major, малі хрящі крила, cartilagines aldres minores, додаткові носові хрящі, cartilagines nasdles accessoriae, хрящ перегородки носа, cartildgo septi ndsi.
Слизова оболонка носа
tunica mucosa nasi, щільно зрощена з окістям і надхрящницею стінок порожнини носа. У слизовій оболонці порожнини носа виділяють нюхову область, regio olfactoria, та дихальну область, regio respiratoria. До нюхової області відноситься частина слизової оболонки носа, що покриває праву та ліву верхні носові раковини та частину середніх, а також відповідний верхній відділ перегородки носа. Решта слизової оболонки носа відноситься до дихальної області.
Судиниі нерви слизової оболонки порожнини носа
Слизова оболонка порожнини носа кровопостачається гілками клиновидно-піднебінної артерії з верхньощелепної артерії, парними передньої та задньої гратчастими артеріями з очної артерії. Венозна кров від слизової оболонки відтікає по клиновидно-піднебінній вені, що впадає в крилоподібне сплетення. Лімфатичні судини від слизової оболонки порожнини носа прямують до піднижньощелепних та підборідних лімфатичних вузлів. Чутлива іннервація слизової оболонки порожнини носа (передньої частини) здійснюється гілками переднього ґратчастого нерва з носоресничного нерва. Задня частина латеральної стінки та перегородки порожнини носа іннервується гілками носопіднебінного нерва та задніми носовими гілками з верхньощелепного нерва. Залізи слизової оболонки порожнини носа іннервуються з крилопіднебінного вузла, задніми носовими гілками та носопіднебінним нервом від вегетативного ядра проміжного нерва (частини лицьового нерва).
Кровопостачанняпорожнини носа здійснюється із системи зовнішньої (а. carotis externa) та внутрішньої (a. carotis interna) сонних артерій. З першої артерії бере початок клинопіднебінна артерія (a. sphenopalatina); проходячи через клино-піднебінний отвір (foramen sphenopalatinum) в порожнину носа вона віддає дві гілки - задні носові латеральні та перегородкові артерії (аа. nasales posteriores laterales et septi), що забезпечують кровопостачання в задніх відділах порожнини носа, як латеральної, так і. З внутрішньої сонної артерії бере початок очна артерія, від якої відходять гілки передньої та задньої гратчастих артерій (аа. ethmoidales anterior et posterior). Передні решітчасті артерії проходять в ніс через передній решітчастий отвір (foramen ethmoidale anterior), задні - через задній решітчастий отвір (foramen ethmoidale posterior). Вони забезпечують живлення області ґратчастого лабіринту та передніх відділів порожнини носа. У ділянці медіального кута ока утворюється анастомоз між a. dorsalis nasi (з a. ophthalmica від a. carotis interna) та a. angularis (гілка a. facialis від a. carotis externa).
Відтік кровіздійснюється за передньою лицьовою та очною венами. У порожнині носа особливо виражені венозні сплетення є у передніх відділах перегородки носа (locus Kilsselbachii).
Лімфатичні судиниутворюють дві мережі - поверхневу та глибоку. Лімфовідтікання відбувається з передніх відділів носа в підщелепні, із задніх - в глибокі шийні лімфатичні вузли.
Чутливу (загальну) іннерваціюпорожнини носа забезпечують перша та друга гілки трійчастого нерва. Передній відділ порожнини носа іннервується першою гілкою трійчастого нерва (передній ґратчастий нерв - n. ethmoidalis anterior-гілка носоресничного нерва - n. nasociliaris). Носоресничний нерв із порожнини носа проникає через носоресничний отвір (foramen nasociliaris) у порожнину черепа, а звідти - через гратчасту платівку в носову порожнину, де й розгалужується в області перегородки носа та передніх відділів латеральної стінки носа. Зовнішня носова гілка (r. nasalis ext.) між носовою кісткою та бічним хрящем виходить на спинку носа, іннервуючи шкіру зовнішнього носа.
Задні відділи порожнини носа іннервуються другою гілкою трійчастого нерва, що проникає в порожнину носа через задній ґратчастий отвір і розгалужується в слизовій оболонці задніх клітин решітчастої кістки та пазухи клиноподібної кістки. Від другої гілки трійчастого нерва відходять вузлові гілки та підочноямковий нерв. Вузлові гілки входять до складу крилопіднебінного вузла, проте велика їх частина проходить безпосередньо в порожнину носа і іннервує задньоверхню частину бічної стінки порожнини носа в області середньої та верхньої носових раковин, задніх клітин гратчастої кістки та пазухи клиноподібної кістки у вигляді rr. nasales.
Уздовж перегородки носа за спереду йде велика гілка - носопіднебінний нерв (п. nasopalatinus). У передніх відділах носа він проникає через різцевий канал у слизову оболонку твердого піднебіння, де анастомозує з носовими гілками альвеолярних та піднебінного нервів.
Симпатична іннервація здійснюється від верхнього шийного симпатичного вузла, постгангліонарні волокна якого проникають у порожнину носа протягом судин. Парасимпатична іннервація здійснюється через крилопіднебінний вузол (gang. pterigopalatinum) за рахунок нерва крилоподібного каналу (Відієв нерв). Останній утворений симпатичним нервом, що відходить від верхнього шийного симпатичного вузла, і парасимпатичним нервом, що бере початок від колінчастого вузла лицевого нерва.
Специфічна нюхова іннервація здійснюється нюховим нервом (n. olfactorius). Чутливі біполярні клітини нюхового нерва (I нейрон) розташовуються у нюхової області порожнини носа. Нюхові нитки (filae olfactoriae), що відходять від цих клітин, проникають у порожнину черепа через гратчасту пластинку, де, з'єднуючись, утворюють нюхову цибулину (bulbus olfactorius), укладену в піхву, утворене твердою мозковою оболонкою. М'якотні волокна чутливих клітин нюхової цибулини утворюють нюховий тракт (tractus olfactorius – II нейрон). Далі нюхові шляхи йдуть до нюхового трикутника і закінчуються в кіркових центрах (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).
Кровопостачання очізабезпечується із системи внутрішньої сонної артерії через a. ophthalmica. Через зоровий канал очна артерія проникає в порожнину очниці і, перебуваючи спочатку під зоровим нервом, потім піднімається із зовнішнього боку вгору і перетинає його, утворюючи дугу. Від неї і відходять усі основні гілочки очної артерії.
Центральна артерія сітківки (а. centralis retinae) - судина невеликого діаметру, що йде від початкової частини дуги очної артерії. Крім центральної артерії сітківки, що кровопостачає сітківку, майже все кровопостачання ока відбувається за рахунок склеральних судин. Існують також дві довгі задні війкові артерії, одна входить у склеру з назального боку і одна темпорально вздовж горизонтального меридіана близько n. opticus. Ці дві артерії діляться на 3 - 5 гілок у ділянці ora serrata.
Вихід вен з ока здійснюється через задню склеру після формування ампули біля внутрішньої склери.
Відтік венозної кровібезпосередньо з очного яблука відбувається в основному за внутрішньою (ретинальною) та зовнішньою (війною) судинним системам ока. Перша представлена центральною веною сітківки, друга – чотирма вортикозними венами. V. centralis retinae супроводжує відповідну артерію і має такий самий, як вона, розподіл. Впадає або безпосередньо в печеристий синус (sinus cavernosus), або попередньо у верхню очну вену (v. ophtalmica superior).
Водоворотні вени (vv. vorticosae) відводять кров з хоріоїди, війкових відростків і більшої частини м'язів війкового тіла, а також райдужної оболонки. Вони просікають склеру в косому напрямку кожному з квадрантів очного яблука лише на рівні його екватора. Верхня пара вортикозних вен впадає у верхню очну вену, нижня – у нижню.
Відтік венозної кровіз допоміжних органів ока та очниці відбувається за судинною системою, яка має складну будову та характеризується рядом дуже важливих у клінічному відношенні особливостей. Усі вени цієї системи позбавлені клапанів, унаслідок чого відтік із них крові може відбуватися як і бік печеристого синуса, тобто. в порожнину черепа, так і в систему вен особи, які пов'язані з венозними сплетеннями скроневої області голови, крилоподібного відростка, крилопіднебінної ямки, виросткового нижньої щелепи. Крім того, венозне сплетення очниці анастомозує з венами ґратчастих пазух та носової порожнини. Всі ці особливості і зумовлюють можливість небезпечного поширення гнійної інфекції зі шкіри обличчя (фурункули, абсцеси, бешихове запалення) або з приносових пазух у печеристий синус.
Двигуна іннерваціяорган зору людини реалізується за допомогою III, IV, VI і VII пар черепних нервів, чутлива – за допомогою першої (n. ophthalmicus) і частково другої (n. maxillaris) гілок трійчастого нерва (V пара черепних нервів).
Окоруховий нерв (n. oculomotorius III пара черепних нервів) починається від ядер, що лежать на дні сильвієвого водопроводу на рівні передніх пагорбів чотирихолмія. Від соматичного рухового ядра відходять волокна для трьох прямих (верхньої, внутрішньої та нижньої) і нижньої косої м'язів, а також для двох порцій м'яза, що піднімає верхню повіку. Волокна, що відходять від парасимпатичного ядра, через війний вузол іннервують м'яз сфінктера зіниці (m. sphincter pupillae), а ті, що відходять від непарного ядра – війний м'яз. M. dilatator pupillae отримує симпатичну іннервацію від верхнього шийного симпатичного вузла, постгангліонарні волокна якого проникають в очницю по ходу a. ophtalmica, і не перериваючись проходять через вузол.
Блоковий нерв (n. trochlearis, IV пара черепних нервів) починається від рухового ядра, розташованого на дні сильвієвого водопроводу відразу ж за ядром окорухового нерва. Проникає в очницю через верхню очисну щілину латеральніше за м'язову лійку. Інервує верхній косий м'яз.
Відвідний нерв (n. abducens, VI пара черепних нервів) починається від ядра, розташованого в варолієвому мості. Залишає порожнину черепа через верхню очисну щілину, розташовуючись усередині м'язової вирви між двома гілками окорухового нерва. Іннервує зовнішній прямий м'яз ока.
Лицьовий нерв (n. facialis, VII пара черепних нервів) має змішаний склад, тобто. включає не тільки рухові, але також чутливі, смакові та секреторні волокна, що належать до проміжного нерва (n. intermedius Wrisbergi). Проміжний нерв містить секреторні волокна для слізної залози. Вони відходять від верхнього слиновидільного ядра, розташованого в стовбуровій частині мозку і через вузол колінця (gangl. geniculi) потрапляють у великий кам'янистий нерв (n. petrosus major). Аферентний шлях для слізних залоз починається кон'юпктивальними та носовими гілками трійчастого нерва. Існують й інші зони рефлекторної стимуляції сльозопродукції – сітківка, передня лобова частка мозку, базальний ганглій, таламус, гіпоталамус та шийний симпатичний ганглій.
Трійчастий нерв (n. trigeminus, V пара черепних нервів) є змішаним, тобто. містить чутливі, рухові волокна.
Перша гілка трійчастого нерва (n. ophtalmicus) є джерелом чутливої (рогівка, райдужка, війне тіло), вазомоторної та трофічної іннервації. Лобний нерв (n. frontalis) забезпечує чутливу іннервацію середньої частини верхньої повіки, включаючи кон'юнктиву, та шкіри чола.
Друга гілка трійчастого нерва (n. maxillaris) бере участь у чутливій іннервації лише допоміжних органів ока за допомогою двох своїх гілок – n. infraorbitalis і n. zygomaticus. Підочноямковий нерв (n. infraorbitalis) іннервує центральну частину нижньої повіки (rr. palpebrales inferiores). Вилицевий нерв (n. zygomaticus) у порожнині очниці ділиться на дві гілочки – n. zygomaticotemporalis та n. zygomaticofacialis. Пройшовши через відповідні канали в виличні кістки, вони іннервують шкіру бічної частини чола і невеликий зони вилкової області.
Допоміжний апарат ока.
Верхня та нижня повіка(Palpebrae superior et inferior)
Кровопостачання : a. palpebrales laterales (з a. lacrimalis), aa. palpebrales mediales aa. conjunctivales anteriores et posteriores (з a. ophthalmica).
Венозний відтік : vv. palpebrales (v v. ophthalmicae, v. facialis, v. temporalis superficialis.
Лімфатичний відтік :
Іннервація : palpebra superior – n. frontalis, n. lacrimalis; palpebra inferior - n. infraorbitalis
М'язи очного яблука ( musculi bulbi oculi ).
Кровопостачання : rr. musculares a. ophthalmicae.
Венозний відтік : vv. ophthalmicae.
Лімфатичний відтік : lnn. parotidei, submentales, submandibulares.
Іннервація : n. oculomotorius (mm. recti superior, medialis et inferior, m. obliquus inferior, m. levator palpebrae superioris), n. trochlearis (m. obliquus superior), n. abducens (m. rectus lateralis)
Слізний апаратслізна залоза ( glandula lacrimalis)
Кровопостачання: a. lacrimalis (з a. ophthalmica).
Венозний відтік : v. lacrimalis (у v. ophthalmica superior).
Лімфатичний відтік : lnn. parotidei.
Іннервація : чутлива: n. lacrimalis (з n. frontalis); зімпатична: plexus caroticus internus; парасимпатична: n. petrosus major (з n. facialis)
Вухо
Зовнішнє вухо (auris externa ) та прилеглі до нього області постачаютьсякров'юз гілочок зовнішньої сонної артерії: поверхневої скроневої (rr. auriculares anteriores aa. temporalis superficialis), потиличної (rr. auriculares aa. occipitalis) та задньої вушної (a. auricularis posterior), а також глибокої вушної артерії (a. auricularis гілочкою верхньощелепної артерії (a. maxillaris).
Відняцій області впадають у поверхневу скроневу (v. temporalis superficialis), в зовнішню яремну (v. jugularis externa) і в щелепну вени (v. retromandibularis).
Лімфавід структур зовнішнього вуха відтікає Lnn. mastoidei, parotidei, cervicales laterales profundi.
Іннерваціязовнішнього вуха здійснюється чутливими гілками вушно-скроневого (n. auriculotemporalis - третя гілка трійчастого нерва - n. trigeminus) і великого вушного (n. auricularis magnus - гілка шийного сплетення) нервів, а також вушною гілкою (r. auricularis) . vagus). У зв'язку з цим у деяких людей механічне подразнення задньої та нижньої стінок зовнішнього слухового проходу, що іннервуються блукаючим нервом, викликає рефлекторний кашель. Двигунним нервом для рудиментарних м'язів вушної раковини є задній вушний нерв (n. auricularis posterior – гілка n. facialis).
Кровопостачаннясереднього вуха здійснюється з басейнів зовнішньої та частково внутрішньої сонних артерій: передня барабанна артерія (a. timpanica anterior з a. maxillaris); a. timpanica superior (з a. meningea media); задня барабанна артерія a. timpanica posterior et a. stylomastoidea (з a. auricularis posterior); a. timpanica inferior (з a. pharyngea ascendens),. Від внутрішньої сонної артерії відходять гілки переднім відділам барабанної порожнини aa. caroticotympanicae.
Венозний відтіквід середнього вуха відбувається переважно по однойменних венах, у зовнішню яремну вену.
Лімфовідтіканнявід середнього вуха слідує по ходу слизової оболонки слухової труби в заглоткові лімфатичні вузли, lnn. retropharyngei, а також lnn. mastoidei, parotidei, cervicales laterals profundi.
Іннервація(аферентна) середнього вуха відбувається за рахунок барабанного нерва (n. timpanicus) з IX пари (n. glossopharyngeus) черепних нервів. Вступивши в барабанну порожнину, барабанний нерв та його гілочки анастомозують на внутрішній стінці з гілочками лицевого нерва, трійчастого та симпатичного сплетень внутрішньої сонної артерії, утворюючи на мисі барабанне сплетення (plexus tympanicus s. Jacobsoni).
Еферентна іннервація забезпечується n. facialis (musculus stapedius), n. musculi tensoris timpani (з n. mandibularis).
Внутрішнє вухо (Auris interna) отримує кропостачаннявід лабіринтної артерії (a. labyrinthi), яка у більшості випадків відходить від основної артерії (a. basilaris). Мікроциркуляторне русло внутрішнього вуха характеризується сегментарністю, високим ступенем розвитку пристосувальних демпферних механізмів, що забезпечують безшумність кровотоку, та відсутністю анастомозів із судинною системою середнього вуха.
Венозний відтіквід лабіринту здійснюється через лабіринтні вени (vv. labyrinthi) v. canaliculi cochleae, v. aqueducti vestibule (sinus petrosus superior) в нижній кам'янистий синус (sinus petrosus inferior), а далі в сигмовидний (sinus sigmoideus).
Іннерваціявнутрішнього вуха забезпечується n. vestibulocochlearis
Фізіологія носа та приносових пазух
Ніс виконує такі функції: дихальну, нюхову, захисну та резонаторну.
Основна функція – дихальна. Потрапивши в порожнину носа, повітряний потік проходить через найвужче місце - носовий клапан, закручується в спіраль (турбулентний рух), потім рух стає прямолінійним, ламінарним. Далі основна частина повітряного потоку йде по загальному носовому ходу вздовж середньої носової раковини. При вдиху з навколоносових пазух виходить частина повітря, що сприяє зігріванню та зволоженню повітря, що вдихається, а також частковій дифузії його в нюхову область. При видиху основна частина повітря йде по загальному носовому ходу, частково – по решті носових ходів і заходить у приносові пазухи.
Захисна функція порожнини носа проявляється в очищенні, зігріванні та зволоженні повітря. Зігрівання повітря забезпечується рефлекторним розширенням та заповненням кров'ю кавернозних судин та зіткненням повітря зі слизовою оболонкою. Зволоження повітря відбувається за рахунок секрету слизових залоз, келихоподібних клітин, лімфи та слізної рідини.
Очищення повітря здійснюється волосками присінка носа, слизовим секретом, що має бактерицидну дію, а також віями миготливого епітелію.
В нюховій ділянці порожнини носа знаходяться периферичні рецептори нюхового аналізатора, адекватним подразником яких є молекули пахучих речовин. Пахкі речовини разом із повітрям потрапляють на вдиху в нюхову область, що знаходиться вгору від нижнього краю середньої носової раковини. Існують різні теорії нюху: хімічна (розчинення молекул пахучих речовин у ліпоїдній субстанції), фізична – збудження нюхових клітин коливаннями молекулами пахучих речовин, фізико-хімічна – збудження клітин електрохімічною енергією пахучих речовин.
Навколоносові пазухи виконують резонаторну та захисну функції. Малі пазухи (решітчасті, клиноподібні) резонують високі звуки, а великі – низькі (верхньощелепні, лобові).
Слизова оболонка порожнини носа та приносових пазух,
Слизова оболонка порожнининоса щільно спаяна з окістям, що безпосередньо переходить у слизову оболонку навколоносових пазух, не має підслизового шару. Епітелій слизової оболонки багаторядний, циліндричний, миготливий, містить келихоподібні та базальні клітини. Коливання вій миготливого епітелію спрямовані у бік носоглотки.
Кавернозна тканина знаходиться на медіальній поверхні нижньої носової раковини, вільному краї та задніх кінцях середньої та верхньої носових раковинах. Вона складається з клубка вен, стінки яких багаті гладкою мускулатурою та еластичними волокнами. Кавернозна тканина під впливом різних факторів миттєво може розширюватися і скорочуватися.
Епітелій нюхової області складається з нюхових, базальних підтримуючих та трубчасто-альвеолярних (боуменових) клітин (малюнки 1.**–1.**).
Слизова оболонка приносових пазух за будовою практично не відрізняється від слизової оболонки порожнини носа, відтік слизу з пазух спрямований до вивідних отворів.
Кровопостачання порожнини носадуже рясна і здійснюється за рахунок гілок зовнішньої та внутрішньої сонних артерій (рисунок 1.10).
Відня порожнини носа супроводжують артеріальні судини, мають численні анастомози з венами зовнішнього носа та обличчя, носоглотки, крилопіднебінної ямки, через решітчасті вени – з венами очної ямки, кавернозним.
Судинна мережа слизової оболонки носової порожнини у передньо-нижньому відділі носової перегородки називається «кровоточивою зоною» або «Киссельбаховим місцем». Тут є скупчення кінцевих гілок артерій носової перегородки a.nasalis septi, palatini major, ethmoidalis anterior, labialis superior і венозних капілярів. Покривний епітелій зони Кіссельбаха тонкий і при підвищенні кровонаповнення судин легко рветься.
Іннервація слизової оболонки порожнини носа. Розрізняють нюхову, чутливу та вегетативну іннервацію слизової оболонки порожнини.
Чутлива іннервація здійснюється за рахунок гілок трійчастого нерва. Передній відділ порожнини носа переважно іннервується гілками очного нерва, а задній - гілками верхньо-щелепного нерва. Симпатична іннервація здійснюється із сонного сплетення, яке пов'язане з верхнім симпатичним вузлом. Парасимпатична іннервація йде через видієвий нерв від колінчастого вузла лицевого нерва. Усі нерви порожнини носа тісно пов'язані між собою та анастомозують із зубними, очними та нервами твердої мозкової оболонки.
Лімфатична система порожнини носа. Відтік лімфи з передніх відділів порожнини носа здійснюється у підщелепні лімфовузли, із середніх та задніх – у глибокі шийні лімфовузли.
Вивчення зовнішнього носа.Зовнішній огляд, пальпація носа і околоносовых пазух проводиться виявлення патологічних змін: запальних, деформації кісткових стінок, крепитации і патологічної рухливості, хворобливості, які спостерігаються при переломах кісток носа чи стінок околоносовых пазух. Спочатку оглядається зовнішній ніс, проекції приносових пазух на обличчя, потім вказівними пальцями рук пальпується спинка носа, область кореня, скатів. Передні та нижні стінки лобової пазухи пальпуються великими пальцями обох рук. У точках виходу гілок трійчастого нерва проводиться легке натискання. У нормі при пальпації носа та стінок лобових пазух болючість відсутня.
Для визначення крепітації та патологічної рухливості кісткову частину зовнішнього носа фіксують між великим та вказівним пальцем правої кисті, і робиться спроба змістити кістки носа убік. При крепітації чується хрускіт кісток. При патологічній рухливості кістки легко зміщуються убік. Передні стінки верхньощелепних пазух також пальпуються великим пальцем правої кисті з натисканням на область собачої ямки (вихід II гілки трійчастого нерва). У нормі болючість при натисканні в собачій ямці не визначається.
Вивчення функцій носа.Дихальна функція носа (визначається окремо з двох сторін за допомогою проби з ваткою (проба Воячека). Одне крило носа вказівним пальцем лівої руки притискається до носової перегородки, рукою підноситься шматочок вати до іншого передодня і просять хворого зробити короткий вдих і видих. визначається ступінь утруднення дихання.
Нюхова функція носавизначається за допомогою набору пахучих речовин або спеціальним ольфактометром приладом. Набір включає пахучі речовини, розташовані за зростаючою інтенсивністю: мило, винний спирт, настоянка валеріани, оцет. Пахуча речовина по черзі підносять до кожної ніздрі (при закритій другій), просять назвати речовину. Якщо хворий розрізняє запахи всіх пахучих речовин набору, то нюх у нормі. Якщо хворий розрізняє лише різкі запахи – валеріана, оцет, отже, у хворого зниження нюху – гіпосмія, а за відсутності здатності розрізняти запахи – аносмія. Іноді хворий відчуває запах, але не може диференціювати його - кокосмія.
Передня риноскопіяпроводиться з метою оцінки стану присінка, носових ходів, слизової оболонки носових раковин, носової перегородки, вмісту порожнини носа. Для огляду напередодні носа великим пальцем правої руки піднімається кінчик носа. Потім за допомогою носового дзеркала по черзі оглядаються решту порожнини носа. Для цього на розкриту долоню лівої руки дзьобом вниз лягає носове дзеркало, I палець притискається до гвинта дзеркала, II і III лягають на бранші, IV і V знаходяться між браншами. Лікоть лівої руки опускається, права рука лікаря лягає на тему хворого зміни положення голови під час риноскопії. Дзьоб дзеркала в зімкнутому вигляді вводиться напередодні носа: права половина дзьоба повинна розташовуватися в нижньому внутрішньому куті передодня носа, ліва - у верхньо-зовнішньому кутку. II і III пальцями натискають бранші, дзьоб розкривається. Спочатку оглядають порожнину носа, при прямому положенні голови: колір слизової оболонки рожевий, гладка поверхня, носова перегородка по середній лінії, носові раковини не збільшені, загальний носовий хід вільний. Для огляду дна порожнини носа голову хворого нахиляють вниз, середнього носового ходу - взад і вбік, задніх відділів - кілька взад і вгору. Витягають носове дзеркало при неповному змиканні браншів (щоб не ущемити волоски). Кінчик дзьоба носового дзеркала не повинен вводитися глибше за початок слизової оболонки носа, щоб уникнути травми зони Кіссельбаха. Також оглядають і ліву половину носа.
Задня риноскопія . Для її виконання необхідні: шпатель, носо-ковткове дзеркало, укріплене в ручці та підігріте до температури тіла. Шпатель беруть лівою рукою і вводять у ротову порожнину з боку правого кута рота хворого. Дистальним кінцем шпателя віддавлюють донизу передні ⅔ мови. Носоглоточное дзеркало беруть правою рукою, як ручку для письма, і вводять дзеркальною поверхнею догори через лівий кут відкритого рота хворого в ротоглотку, за м'яке небо, не торкаючись кореня язика і задньої стінки глотки, світло від рефлектора, падаючи на поверхню носоглоткового дзеркала висвітлює носоглотку та задні відділи порожнини носа. Хворий у своїй має намагатися дихати носом. При цьому в дзеркалі видно хоани із задніми кінцями носових раковин і сошником по середині, склепіння носоглотки, бічні стінки з глотковими гирлами слухових труб (на рівні задніх кінців нижніх носових раковин) глоткова мигдалина на задній верхній стінці носоглотки.
Оптична риноскопія . Методика оптичної риноскопії полягає у огляді всіх відділів порожнини носа з використанням оптичних риноскопів. Огляд починається з введення риноскопа в порожнину носа без анестезії або з поверхневою анестезією розчином 10% лідокаїну: оглядається загальний носовий хід, нижня носова раковина, носова перегородка, носоглотка, потім оглядається середня носова раковина, середній носовий хід з середнім носовим ходом верхня носова раковина зі сфеноетмоїдальною кишенею.
Оптична синусоскопія- Це дослідження навколоносових пазух за допомогою оптики. Виконується для огляду верхньощелепних пазух, як найбільш схильних до запального процесу і доступних для дослідження. Сутність методики полягає в пункції верхньощелепної пазухи через її передню стінку або нижній носовий хід з подальшим оглядом пазухи телескопом Хопкінса та можливим взяттям слизової оболонки для гістологічного дослідження або видалення кіст.
Зондування та пункції. Зондування анатомічних структур порожнини носа проводиться з метою визначення їхньої консистенції, рухливості, поширеності. Для виконання цієї маніпуляції використовується гудзичний або зонд з нарізкою та ватником.
Зондування приносових пазух проводиться спеціальними канюлями частіше з лікувальною метою: промивання, введення лікарських речовин. Дане дослідження може виконуватися тільки досвідченим спеціалістом і тому широкого застосування на практиці не отримало.
Пункція приносових пазух використовується досить широко, як з діагностичною, так і з лікувальною метою. Найчастіше виконуються пункції при захворюваннях верхньощелепної пазухи, рідше – при фронтитах, сфеноїдитах, етмоїдитах. Пункція верхньощелепної пазухи проводиться під місцевою анестезією 10% розчином лідокаїну через нижній носовий хід голкою Куликовського, відступивши 2 см від переднього кінця нижньої носової раковини. Потім аспірується вміст та промивається фізіологічним розчином, вводиться антибіотик або антисептик. Через пункційну голку у верхньощелепну пазуху можна здійснити дренаж та проводити тривале лікування. При правильно виконаній пункції верхньощелепної пазухи ускладнень немає.
18356 0
У дитячому віці, як правило, до 5 років, перегородка носа не викривлена, а надалі, у зв'язку з нерівномірним зростанням кісткових та хрящових відділів перегородки носа, виникає різною мірою виражене її відхилення. У дорослих, частіше у чоловіків, викривлення перегородки носа спостерігається у 95% випадків.
Верхня стінка порожнини носа в передніх відділах утворена носовими кістками, в середньому відділі - гратчастою пластиною гратчастої кістки (lamina cribrosa ossis ethmoidals). Це найвужча ділянка даху порожнини носа - шириною всього кілька міліметрів. Верхня стінка дуже тонка, і при необережних оперативних втручаннях у порожнині носа можливе пошкодження цієї тонкої платівки із виникненням назальної ліквореї. При інфекції, що приєдналася, можливе запалення мозкових оболонок. Верхня стінка пронизана великою кількістю (25-30) дрібних отворів, що пропускають у порожнину носа волокна нюхового нерва (fila olphactoria) і вену, що супроводжує ґратчасту артерію (a. ethmoidals), - джерело можливих рясних носових кровотеч.
Нижня стінка порожнини носа відмежовує порожнину носа від ротової порожнини. Вона утворена піднебінним відростком верхньої щелепи та горизонтальною пластинкою піднебінної кістки. Ширина дна порожнини носа у дорослого 12-15 мм, у новонародженого - 7 мм.
Позад порожнина носа повідомляється через хоани з носовою частиною глотки, у новонародженого хоани мають трикутну або округлу форму розміром 6x6 мм2, а до 10-річного віку збільшуються вдвічі. Діти раннього віку носові ходи звужені носовими раковинами. Нижня носова раковина щільно прилягає до дна порожнини носа, тому в дітей віком раннього віку навіть незначне запалення слизової оболонки порожнини носа призводить до повного виключення носового дихання, розладу акта ссання.
Слизова оболонка порожнини носа вистилає дві зони, що умовно виділяються - нюхову і дихальну. Дихальна область (regio respiratoria) захоплює нижні відділи порожнини носа (від дна носа до верхніх відділів середньої раковини і нижню частину перегородки носа, що розташовується навпроти). Слизова оболонка дихальної зони міцно пов'язана з кістковими та хрящовими утвореннями, що підлягають.
Товщина слизової оболонки дихальної зони близько 1 мм. Підслизова основа відсутня. Слизова оболонка порожнини носа утворена клітинами миготливого епітелію, а також великою кількістю келихоподібних та базальних клітин. На поверхні кожної клітини миготливого епітелію є 200-300 вій, які здійснюють 160-250 коливань на хвилину. Ці вії коливаються у бік задніх відділів порожнини носа, до хоанам. При запальних процесах можлива метаплазія клітин миготливого епітелію в келихоподібні. Базальні клітини сприяють регенерації слизової оболонки порожнини носа.
У нормі слизова оболонка порожнини носа протягом доби виділяє близько 500 мл рідини, що необхідне нормального функціонування порожнини носа. При запальних процесах видільна здатність слизової оболонки порожнини носа зростає у багато разів. Під покривом слизової оболонки носових раковин знаходиться тканина, що складається зі сплетення дрібних і великих кровоносних судин - "клубка" розширених вен, що нагадує кавернозну тканину. Стінки вен багато оснащені гладкими м'язовими клітинами, які іннервуються волокнами трійчастого нерва і під впливом подразнення його рецепторів можуть сприяти наповненню або випорожненню кавернозної тканини, головним чином нижніх носових раковин.
У передньонижньому відділі перегородки носа можна виділити особливу зону площею близько 1 см2, де є велике скупчення артеріальних і особливо венозних судин. Ця кровоточива зона перегородки носа називається "кисельбахове місце", саме з цієї області виникає найчастіше носова кровотеча.
Нюхова область (regio olphactoria) захоплює верхні відділи середньої раковини, всю верхню раковину і верхню частину перегородки носа, що розташовується навпроти неї. Аксони (безм'якотні нервові волокна) нюхових клітин у вигляді 15-20 тонких нервових ниток проходять через отвори гратчастої пластинки в порожнину черепа і вступають у нюхову цибулину. Дендрити другого нейрона підходять до нервових клітин нюхового трикутника і досягають підкіркових центрів. Далі від цих утворень починаються волокна третього нейрона, що досягають пірамідальних нейронів кори - центральних відділів нюхового аналізатора поблизу паратермінальної звивини.
Кровопостачання порожнини носа
Кровопостачання порожнини носа здійснюється гілками верхньощелепної артерії (а. та-xilaris). Від неї відходить клиновидно-піднебінна артерія (a. sphenopalatina), що входить у порожнину носа через однойменний отвір приблизно на рівні заднього кінця середньої раковини. Вона дає гілки для бічної стінки носа та перегородки носа, через різцевий канал анастомозує з великою піднебінною артерією (a. palatina major) та артерією верхньої губи (a. labia sup.). Крім того, в порожнину носа проникають передня та задня гратчасті артерії (аа. etmoidalia), що відходять від верхньої очної артерії (a. ophtalmica sup.), що є гілкою внутрішньої сонної артерії (a. carotis int.).
1 — кисельбахове місце
Таким чином, кровопостачання порожнини носа здійснюється із системи внутрішньої та зовнішньої сонних артерій, тому не завжди перев'язка зовнішньої сонної артерії призводить до зупинки завзятої носової кровотечі.
Відня порожнини носа розташовані більш поверхово щодо артерій і утворюють у слизовій оболонці носових раковин і перегородки носа кілька сплетень, одне з яких — кисельбахове місце. У задніх відділах перегородки носа також є скупчення венозних судин більшого діаметра.
Відтік венозної крові з порожнини носа йде у кількох напрямах. З задніх відділів порожнини носа венозна кров надходить у крилоподібне сплетення, пов'язане з печеристим синусом (sinus cavernosus), що розташовується в середній черепній ямці, тому при виникненні інфекційного процесу в порожнині носа та носової частини глотки можливе поширення інфекції в порожнину черепа.
З передніх відділів порожнини носа венозна кров надходить у вени верхньої губи (w. labiales), кутові вени (w. angulares), які через верхню очну вену також проникають у печеристий синус. Саме тому при фурункулі, що знаходиться у вході в ніс, також можливе поширення інфекції в порожнину черепа, середню черепну ямку.
Наявність зв'язку передніх і задніх вен решітчастого лабіринту з венами очної ямки може обумовлювати перехід запального процесу з решітчастого лабіринту на вміст очниці. Крім того, одна з гілок передніх вен гратчастого лабіринту, проходячи через гратчасту пластинку, проникає в передню черепну ямку, анастомозуючи з венами м'якої мозкової оболонки. Через густу венозну мережу з численними анастомозами в прикордонних областях можливий розвиток таких тяжких ускладнень, як тромбофлебіт щелепно-лицьової області, тромбоз вен очниці, тромбоз печеристого синуса, розвиток сепсису.
Loading...