Клінічні рекомендації щодо антибіотик асоційованої діареї. Антибіотик-асоційований коліт. Симптоми антибіотик-асоційованої діареї та коліту

Розлад травлення здатний спровокувати не тільки інфекції або неправильне харчування. У деяких людей часто розвивається антибіотик асоційована діарея – кишкове нездужання, що виникає на фоні прийому антибактеріальних препаратів. Лікування такого захворювання залежить від типу проносу, особливостей його перебігу та загального стану пацієнта.

Причини антибіотик асоційованої діареї

Основна причина розвитку антибіотик асоційованої діареї (ААД) – вживання антибактеріальних препаратів. Спосіб прийому може не мати особливого значення, кишкове нездужання розвивається при пероральному вживанні ліків і при інвазивному введенні лікарських засобів.

Гастроентерологами також виділяються такі фактори ризику, що збільшують ймовірність розвитку хвороби:

• Одночасне вживання відразу кількох типів антибіотиків.
• Шкідливі звички: куріння, ухвалення антибактеріальних лікарських засобів одночасно з алкоголем.
• Хронічні хвороби органів травлення: хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт.
• Тривала антибактеріальна терапія.
• Тривале порушення обмінних процесів, спричинене гормональним збоєм, авітамінозом.

Перелічені вище чинники є причиною порушення балансу мікрофлори кишечника. Імовірність виникнення ААД при поєднанні негативних факторів значно зростає.

Патогенез

При застосуванні антибактеріальних засобів широкого спектру у кишечнику людини значно змінюється якісний та кількісний склад сапрофітної флори. Це призводить до порушення метаболізму організму, що, у свою чергу, провокує зростання та домінування патогенної флори: Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, C. Difficile, а також пригнічення нормальної мікрофлорикишківника. Поступово у хворих, які приймають антибіотики, розвивається дисбактеріоз.

Імовірність розвитку діарейного синдрому зростає, якщо:

• Вік пацієнта понад 70 або менше 5 років.
• У хворого спостерігається підвищена чутливість до компонентів антибактеріального препарату.
• Пацієнт довгий часприймає антацидні засоби.
• Людина має такі захворювання: цукровий діабет, ракові пухлини, ниркова недостатність хронічного характеру, запальні захворюванняоболонки кишківника.
• Пацієнту проводилося зондове харчування, ендоскопічні дослідження.
• Хворий довгий час перебуває на стаціонарному лікуванні.

Найбільш негативний впливна слизову оболонку шлунково-кишкового тракту надають цефалоспорини, кліндаміцин, пеніциліни широкого спектру. Усього 10% пацієнтів скаржаться на виникнення діарейного синдрому при вживанні Ампіциліну, 2-5% – при лікуванні Тетрацикліном, Макролідом, Нітрофурантоїном.

Класифікація

Залежно від природи виникнення гастроентерологами ААД поділяється на такі види:

• Неінфекційна. Таке нездужання у хворих розвивається досить часто. Причиною харчового розладу стає вплив антибіотика на моторику кишечника, токсична діяна слизову, можлива наявністьу лікарському засобі компонента з послаблюючим ефектом.
• Інфекційна. Характеризується зміною складу ендогенної флори ШКТ. При цьому захворюванні через 2-3 дні після прийому антибіотика розвивається колонізація слизової оболонки кишечнику умовно-патогенними бактеріями Clostridium difficili.

Хоча інфекційна антибіотикоасоційована діарея зустрічається лише у 20% випадків, це нездужання переноситься хворим набагато складніше, ніж захворювання, що має неінфекційну природу. Зараження хвороботворними бактеріями відбувається за умов стаціонару. В організм людини мікроорганізми потрапляють із рук медичного персоналу, медичних інструментів, поверхонь столу, статі.

Бактерія Clostridium виробляє два токсини, які провокують пошкодження та запалення слизової оболонки кишечника, що надалі призводить до тяжкого розладу травлення.

Симптоми антибіотик асоційованої діареї

Відповідно до класифікації за ступенем тяжкості антибіотикоасоційована діарея поділяється на такі клінічні форми:

• Легка. Рідкий випорожнення спостерігається 3-5 разів на добу. Кал водянистий, без домішок крові та слизу. При відміні антибіотика стан пацієнта стабілізується.
• Середньоважка. При такій формі захворювання у пацієнта може розвинутись сегментарний геморагічний коліт, який проявляється. неоформленим стільцем. За день хворий буває до 15 дефекацій. У калі з'являється кров, слиз. Людина може скаржитися на слабкість, пропасницю, біль у животі, які посилюються при пальпації. Скасування антибактеріального засобу частково допомагає позбавитися неприємних симптомів, але не у всіх ситуаціях.
• Важка. При цій формі нездужання пронос буває від 20 до 30 разів на добу. У калі є кров та слиз. Температура тіла сягає 39ºC. Відзначаються явні ознаки інтоксикації: гостра болючість у животі, головний біль, запаморочення, сухість у роті. Так як токсини стимулюють виділення води в просвіт кишечника, у людини стрімко розвивається зневоднення. При відміні антибіотика стан хворого незначно покращується.

Найчастіше тяжкий перебіг захворювання спостерігається при інфекційній природі ААД. Також гастроентерологи виділяють блискавичну форму захворювання, для якої характерний прогресований стрімкий ріст симптомів: сильна діарея, гострий біль у животі, значне підвищення температури тіла. Така форма антибіотик асоційованої діареї може розвинутися у маленьких дітей, ослаблених хворих на рак, лежачих пацієнтів похилого віку.

Ускладнення

Саме собою розвиток діарейного синдрому призводить до виникнення ускладнення як зневоднення. Надалі у пацієнта страждає серцево-судинна система, головний мозок. Але небезпечна антибіотикоасоційована діарея не лише недоліком рідини та солей у тканинах. Оскільки кишечник заселяє патогенна флора, що є токсин-продуцирующей анаеробну паличку, поступово розвивається велика інтоксикація організму.

Надалі у хворих на ААД виникають такі ускладнення:

• Вогнищева гіперемія та виразка слизової товстої кишки.
• Ацидоз.
• Розвиток кишкової непрохідностічерез атонію товстої кишки.
• Перитоніт товстої кишки.
• Перфорація товстої кишки.
• Септичний шок.

При формуванні мегаколону в товстій кишці хвороботворні бактерії з просвіту шлунково-кишкового тракту потрапляють у системний кровотік. Пацієнт відчуває сильний біль, який розливається по всій черевної порожнини. Наростають симптоми сепсису: висока температура, сплутаність свідомості, припинення сечовипускання, підвищення артеріального тиску.

Лікування антибіотик асоційованої діареї

Гастроентерологи завжди починають лікування антибіотик асоційованої діареї з діагностичних заходів і надалі замінюють або повністю скасовують антибактеріальний засіб.

Діагностика

Найчастіше на тлі бактеріальної інфекції у хворого розвивається псевдомембранозний коліт. Щоб підтвердити діагноз, пацієнту призначають УЗД черевної порожнини або КТ із контрастом, що дозволяє побачити виражене потовщення товстої кишки. Також виконують рентгенологічне дослідженнята колоноскопію. Більш інформативна при антибіотику асоційованої діареї не ректосигмоїдоскопія, а фіброколоноскопія, яка дозволяє виявити на слизовій кишці псевдомембрани.

Крім дослідження кишківника проводяться спеціальні аналізи:

• Аналіз калу визначення змісту токсинів.
• Імуноферментний аналіз.
• Бактеріальний посів калу.
• Аналіз крові (дозволяє виявити лейкоцитоз, збільшення креатиніну).

Без КТ, рентгенографії чи УЗД аналізи не інформативні. Обов'язково слід уточнювати діагноз поглибленим обстеженням.

Медикаментозне лікування

Встановивши, що причиною кишкового нездужання є прийом антибіотиків, гастроентеролог може підібрати інший антибактеріальний препарат, безпечніший або повністю відмінити вживання ліків. Надалі протидіарейна терапія будується на прийомі пробіотиків та дезінтоксикаційних препаратів.

При діареї легкої та середньоважкої форми протікання пацієнтам слід приймати:

• Регідратаційні препарати. Практикується як пероральний прийом Регідрону, Нормогідрону, так і краплинне вливаннярозчину Рінгера, Ацесоля, Дісоля. Для поповнення недоліку поживних речовинпацієнту також проводять краплинне вливання розчину глюкози.
• Ентеросорбенти. Будь-яке кишковий розладпровокує інтоксикацію організму. Але при інфекційній антибіотик асоційованій діареї в кров хворого надходить велика кількістьтоксичних речовин. Тому без застосування адсорбентів не обійтись. Зазвичай в умовах стаціонару пацієнтам рекомендують приймати активоване вугілля. Але досить успішно зі зняттям інтоксикації справляються інші ентеросорбенти: Полісорб, Смекта, Ентеросгель.
• Пробіотики. Основний акцент при ААД будь-якої міри робиться на пробіотикотерапії. Пацієнтам призначається прийом Лінекса, Біфіформ, Біфідумбактерину. Обсяг ентеробіотика розраховується залежно від ваги хворого та особливостей перебігу кишкового нездужання. Пити пробіотики потрібно тривалий час не менше місяця.

Якщо виявлено розлад травлення тяжкого ступеня, додатково потрібний прийом спеціальних препаратів: Метронідазолу або Ванкоміцину. Ліки приймаються 4 рази на добу, Метранідазол дорослому пацієнту призначається в разовій дозі 250 мг, Ванкоміцин – по 125 мг. При захворюванні легкої або середньо-важкої форми необхідно віддавати перевагу Метронідазолу. Ванкоміцин призначається при розвитку тяжкої форми ААД і в тих випадках, коли у хворого виявлено алергію на Метронідазол.

У ситуаціях, коли неможливе скасування антибіотикотерапії, фахівці дотримуються принципів протидіарейної терапії, максимально наближеної до тієї, що проводиться при асоційованій діареї, що важко протікає антибіотик. Бажано також відмовитися від прийому антацидних препаратів, які можуть спричинити погіршення стану хворого.

Важливо! При ААД будь-якого ступеня тяжкості не можна призначати пацієнтам препарати, які пригнічують перистальтику (Лоперамід, Імодіум). Їх застосування може призвести до формування мегаколону, сепсису, токсичного шоку.

Профілактика

Основна роль профілактики антибіотик асоційованої діареї відводиться пробіотикам. Пацієнтам, що входять до групи ризику (дітям та людям похилого віку), одночасно з антибактеріальними препаратаминеобхідно обов'язково приймати еубіотики. Ці лікарські засобисприяють заселенню кишечника корисними бактеріями, що перешкоджають розмноженню хвороботворних мікроорганізмів.

Для профілактики інфекційної ААД слід дотримуватись заходів дезінфекції. Медичним працівникам та пацієнтам слід регулярно мити руки з милом. У лікарняних палатах обов'язково проводиться ретельна дезінфекція всіх поверхонь.

Пацієнтами повинні дотримуватись правил прийому антибактеріальних препаратів. У жодному разі без показань не можна самостійно розпочинати лікування антибіотиками будь-яких захворювань. Використання антибактеріальних препаратів можливе лише під контролем лікаря.

Вивчення мікрофлори кишечника почалося 1886 р., коли F. Escherich описав кишкову паличку ( Bacterium coli communae). У 1908 році Нобелівський лауреатРосійський вчений Ілля Ілліч Мечников довів необхідність кишкових бактерій для здоров'я та довголіття. На цей час у кишечнику здорової людини встановлено наявність 500 видів мікробів. Нормальна мікробна флора є одним із бар'єрів на шляху бактерій, що потрапляють у кишечник. Вона стимулює імунний захист, збільшує секрецію IgA у просвіт кишки. Кишкові палички, ентерококи, біфідобактерії, ацидофільні палички мають антагоністичні властивості і здатні пригнічувати зростання патогенних мікроорганізмів. Порушення складу мікрофлори призводить до зниження опірності організму до кишкових інфекцій.

Розрізняють мукоїдну мікрофлору (М-мікрофлора) - мікроорганізми, асоційовані зі слизовою оболонкою кишечника, і порожнинну мікрофлору (П-мікрофлору) - мікроорганізми, що локалізуються у просвіті кишечника.

По відношенню до макроорганізму представників кишкового біоценозу ділять на 4 групи:

облігатна мікрофлора (основна мікрофлора кишечника - біфідобактерії, лактобацили, нормальні кишкові палички, пропіонобактерії, пептострептококи, ентерококи);

факультативна (умовно-патогенні та сапрофітні мікроорганізми - бактероїди, стафілококи, стрептококи, пептококи, дріжджоподібні гриби, вейонели, фузобактерії, бацили);

транзиторна (Випадкові мікроорганізми, не здатні до тривалого перебування в організмі, - флавобактерії, псевдомонади);

патогенна (збудники інфекційних захворювань - шигели, сальмонели, ієрсинії та ін.).

При утилізації мікробами неперетравлюваних вуглеводів (клітковини) утворюються коротколанцюгові жирні кислоти. Вони забезпечують клітини кишки енергоносіями, покращуючи трофіку слизової оболонки. Недостатня кількість клітковини в дієті веде до зниження синтезу коротколанцюгових жирних кислот. В результаті виникають дистрофічні зміни епітелію та підвищується проникність кишкового бар'єру для антигенів харчового та мікробного походження.

Під впливом мікробних ферментів у здухвинній кишці відбувається декон'югація жовчних кислот (ЖК) та перетворення первинних РК у вторинні РК. У фізіологічних умовах 80-95% РК реабсорбується, решта виділяється з калом у вигляді метаболітів. Останні сприяють формуванню калових мас, гальмують всмоктування води, перешкоджаючи надмірній дегідратації калу. Надмірне бактеріальне обсіменіння тонкої кишки веде до передчасної декон'югації ЖК та секреторної діареї.

Таким чином, морфологічний та функціональний стан кишечника залежить від складу його мікрофлори.

У худій кишці здорових людей знаходиться до 100 000 бактерій в 1 мл вмісту. Основну частину їх складають стрептококи, стафілококи, молочнокислі палички. У дистальному відділі клубової кишки кількість мікробів збільшується за рахунок ентерококів, кишкової палички, бактероїдів та анаеробних бактерій.

Мікробний склад калу не відображає повну картину кишкового біоценозу, не дає оперативної інформації про склад мікроорганізмів у кишківнику. Насправді враховуються дані лише про 15-20 видах бактерій, які у кале. Зазвичай досліджують кількість біфідобактерій, лактобацил, ентеробактерій, кишкових паличок, протею, ентерококу, золотистого стафілококу, синьогнійної палички та кандид.

Дисбіоз кишечника - Порушення екологічної рівноваги мікроорганізмів, що характеризується зміною кількісного співвідношення та якісного складу індигенної мікрофлори в мікробіоценозі. Термін «дисбактеріоз» вперше запровадив A. Nissle у 1916 р.

Ступінь тяжкості дисбіозу визначається ступенем зниження біфідобактерій та інших облігатних мікроорганізмів та підвищення числа умовно-патогенних та патогенних видів.

I ступінь - зниження кількості облігатних представників (біфідобактерій та/або лактобацил) на 1-2 порядки, без збільшення умовно-патогенної мікрофлори (УПМ), наростання кількості УПМ при нормальній кількості біфідобактерій. II ступінь - Помірне або значне зниження числа біфідобактерій, що поєднується з вираженими змінами аеробної мікрофлори (редукція лактобацил, поява змінених форм кишкової палички, УПМ у високих кількостях). III ступінь - велика кількість УПМ як одного виду, так і в асоціаціях, виділення патогенних мікроорганізмів (Міхтієв С. Н., Гриневич В. Б., Захаренко С. М.).

У клініці дисбіозу виділяють такі ключові синдроми:

Диспепсичний (зниження апетиту, відрижка, відрижка, нудота, блювання);

Інтестинальний синдром (здуття живота, бурчання кишечника, схильність до запорів або рідкий випорожнення з неперетравленими залишками їжі);

Вторинний синдром мальабсорбції (наполеглива діарея з порушенням всмоктування моносахаридів, електролітів),

Полігіповітаміноз (сухість шкіри, випадання волосся, ламкість нігтів, хейліт, стоматит).

Нові підходи у діагностиці дисбіозу

Альтернативу рутинних бактеріологічних досліджень складають хімічні методи диференціації мікроорганізмів і, зокрема, газова хроматографія (ГХ) у поєднанні з мас-спектрометрією (ГХ-МС). Метод ґрунтується на визначенні компонентів бактеріальних клітин, що з'являються в результаті їхнього природного відмирання або атаки імунної системи. Як маркерів використовують мінорні ліпідні компоненти мембран мікробів. За їх змістом можна протягом кількох годин визначити до 170 видів бактерій та грибів у різних біосередовищах.

Майже 50% біомаси пристінкової мікрофлори становлять актиноміцети, що займають проміжне положення між бактеріями та грибами. Близько 25% мікробної флори представлено аеробними коками (стафілококи, стрептококи, ентерококи та коринеформні бактерії). Число біфідо-і лактобацил коливається від 20 до 30%. Інші анаероби (пептострептококи, бактероїди, клостридії, пропіонобактерії) становлять близько 10% у тонкій і до 20% у товстій кишці. Перед энтеробактерий припадає 1% від сумарної чисельності мікрофлори слизової оболонки.

До 90-95% мікробів товстої кишки складають анаероби (біфідобактерії та бактероїди) і лише 5-10% всіх бактерій - строга аеробна та факультативна флора (молочнокислі та кишкові палички, ентерококи, стафілококи, гриби, протей).

Дисбіоз не є самостійним захворюванням. Його появі сприяють порушення кишкового травлення, моторики, місцевого імунітету, антибіотики, антациди та інші лікарські засоби. Необхідно встановити причину, що викликала дисбіоз, а не намагатися «вилікувати» мікрофлору кишечника, ґрунтуючись на його бактеріологічному аналізі калу.

Властивості мікробів, що населяють кишківник, не завжди враховуються при призначенні антибіотиків. Антибактеріальні препарати пригнічують зростання як патогенних мікроорганізмів, а й нормальну мікрофлору. В результаті розмножуються сапрофітні мікроби з високою стійкістю до лікарських препаратів, що набувають патогенних властивостей.

Діарея, асоційована із застосуванням антибіотиків

У хворих, які отримують антибактеріальну терапію, може розвиватися діарея, спричинена дисбіозом кишечника (ААД – антибіотик-асоційована діарея). Частота такої діареї коливається не більше 5-25%. Причиною є зниження кількості мікробів, чутливих до антибіотика, і поява резистентних штамів, відсутніх в нормі. Найбільш відомим представником таких мікроорганізмів є патогенний штам Clostridium difficile (Cl. difficile),Проте причиною діареї, асоційованої з антибіотиками, можуть бути інші мікроби, здатні посилювати секрецію іонів і води, пошкоджувати стінку кишки. Це стафілококи, протей, дріжджові гриби, ентерококи, синьогнійна паличка, клебсієла. За типом діареї ААД зазвичай відносять до секреторного та запального типів.

Антибіотик-асоційовану діарею найчастіше викликають лінкоміцин, ампіцилін, кліндаміцин, бензилпеніцилін, цефалоспорини, тетрацикліни, еритроміцин. Спосіб запровадження антибіотика немає великого значення. При прийомі внутрішньо, крім ерадикації мікроорганізмів, відбувається вплив антибіотика на слизову оболонку тонкої кишки. При парентеральному введенні антибіотики впливають на біоценоз кишечника, виділяючись зі слиною, жовчю, секретами тонкої та товстої кишок.

Симптоми ААД у більшості хворих зазвичай з'являються під час лікування, а у 30% – у межах 7-10 днів після його припинення.

Етіологічним фактором ААД більшість дослідників вважають клостридії, зокрема Cl. difficile. Серед дорослого населення рівень її носійства низький і дорівнює 2-3%. Умовами розмноження Cl. difficileє анаеробне середовище та пригнічення нормальної мікрофлори кишечника.

Клінічні прояви ААД варіюють від легкої діареї до тяжкого псевдомембранозного коліту (ПМК). ПМК - гостре захворюваннякишечника, що є ускладненням антибактеріальної терапії. Встановлено, що його викликає Cl. difficile.

Симптоматика

Основним симптомом ААД є рясна рідка діарея, початку якої передує призначення антибіотиків протягом декількох днів і більше. Потім з'являються переймоподібні боліу животі, що стихають після стільця. У випадках, коли виникає лихоманка, у крові наростає лейкоцитоз, а калі з'являються лейкоцити, потрібно запідозрити ПМК.

Після відміни антибіотика у ряду хворих симптоми швидко зникають. При ПМК, незважаючи на припинення антибіотикотерапії, у більшості випадків частота випорожнень зростає, з'являються дегідратація та гіпопротеїнемія. У важких випадкахшвидко настає зневоднення, розвиваються токсичне розширення та перфорація товстої кишки, можливий летальний кінець.

Діагноз

Діагноз ААД встановлюють на підставі зв'язку діареї із застосуванням антибіотиків. Діагноз ПМК підтверджується бактеріологічним дослідженням калу та визначенням у ньому токсину. Cl. difficile. Частота виявлення токсину в калі хворих на ААД не перевищує 15%.

У хворих на діарею, асоційовану з Cl. difficileспостерігається значний лейкоцитоз. Є дані, що у хворих з лейкоцитозом 15800 і вище висока ймовірність розвитку ПМК, спричиненого Cl. difficile. Це пояснюється тим, що токсин А, що виділяється Cl. difficile, викликає запалення, секрецію рідини, лихоманку та судоми. Тому у всіх хворих з ААД, що протікає з інтоксикацією та лейкоцитозом 15800 і вище, слід вважати причиною діареї Cl. difficile.

Парфьонов А. І., Осипов Г. А., Богомолов П. Про застосували метод ГХ-МС для оцінки складу мікробної флори тонкої кишки у 30 хворих на ААД і встановили, що діарея може бути пов'язана не тільки з інфекційним агентом ( Cl. difficile), але з істотною зміною нормальної мікрофлори у бік збільшення чисельності від 7 до 30 із 50 контрольованих мікроорганізмів. При цьому загальна колонізація тонкої кишки збільшується у 2-5 разів у порівнянні з нормою.

У хворих на ААД найчастіше морфологічні зміни товстої кишки відсутні. У важких випадках при ендоскопії виявляють 3 типи змін: 1) катаральне запалення (набряк та гіперемія) слизової оболонки; 2) ерозивно-геморагічне ураження; 3) псевдомембранозне ураження.

Ендоскопічна картина ПМК характеризується наявністю бляшкоподібних, стрічкоподібних та суцільних «мембран», м'яких, але щільно спаяних зі слизовою оболонкою. Зміни найбільш виражені в дистальних відділах ободової та прямої кишок. Слизова оболонка набрякла, але не виразка. При гістологічному дослідженні - субепітеліальний набряк із круглоклітинною інфільтрацією власної платівки, капілярні стази з виходом еритроцитів за межі судин. На стадії утворення псевдомембрани під поверхневим епітелієм слизової оболонки утворюються інфільтрати. Епітеліальний шар піднімається і місцями відсутній: оголені місця слизової оболонки прикриті лише злущеним епітелієм. На пізніх стадіях хвороби ці ділянки можуть займати великі сегменти кишки.

Диференціальний діагноз

Зв'язок діареї з антибіотикотерапією звичайно створює труднощів у діагностиці ААД. У важких випадках картина ПМК може нагадувати холеру або фульмінантну форму виразкового коліту, хворобу Крона. Однак для останніх характерна більш менш виражена кривава діарея, нехарактерна для ПМК Тим не менш, можливість розвитку ерозивно-геморагічних змін слизової оболонки при ААД не виключає появи кров'янистих виділень з прямої кишки у деяких хворих.

Лікування ААД

Етіотропною терапією ААД та ПМК, викликаних Cl. difficile, більшість авторів вважає призначення ванкоміцину та метронідазолу (трихополу, метрогілу).

Негайно скасовують антибіотик, що спричинив діарею. Призначають ванкоміцин у початковій дозі 125 мг внутрішньо 4 рази на добу, при необхідності дозу збільшують до 500 мг 4 рази на добу. Лікування продовжують протягом 7-10 діб. Метронідазол дають по 0,5 г внутрішньо 2 рази на добу (або по 0,25 г 4 рази на добу).

Застосовують також бацитрацин по 25 тис. ME внутрішньо 4 рази на добу. Лікування проводять протягом 7-10 діб. Бацитрацин майже не всмоктується, тому в товстій кишці створюється висока концентрація препарату. При зневодненні застосовують інфузійну терапію та оральну регідратацію (Регідрон, Цитроглюкосолан). Для зв'язування токсину А призначають холестирамін.

Є повідомлення про можливість лікування ААД також більшими дозами пробіотиків. S. Perskyp та L. Brandt (2000) встановили, що нормальна людська мікрофлора здатна усунути проноси, спричинені Cl. difficile. Бактерицидна дія нормальної мікрофлори забезпечує одужання більш ніж 95% хворих на ААД, асоційовану з Cl. difficile. Вона попереджає появу хронічної клостридіальної та іншої інфекції, яка може спричинити у частини хворих хронічні шлунково-кишкові розлади. Терапію пробіотиками при ААД та ПМК потрібно починати якомога раніше, не чекаючи підтвердження діагнозу.

Оскільки кількість мікробів, які забезпечують лікувальний ефект, на кілька порядків перевищує дози звичайних бакпрепаратів, обговорюється питання локальної доставки пробіотиків до кишечника. Це можна робити за допомогою клізм на основі сольових розчинів через назодуоденальний зонд або колоноскоп. Привертає увагу останній спосіб, тому що при цьому пробіотики вводяться безпосередньо в проксимальний відділ ободової кишки.

Одним із основних пробіотичних препаратів, що застосовуються для лікування ААД, є Лінекс. Це комбінований препарат, що містить компоненти природної мікрофлори із різних відділів кишечника. Входять до складу біфідобактерії, лактобацили та нетоксигенний молочнокислий ентерокок підтримують рівновагу кишкової мікрофлори та забезпечують її фізіологічні функції: створюють несприятливі умови для розмноження та життєдіяльності патогенних мікроорганізмів; беруть участь у синтезі вітамінів В 1 , В 2 , РР, фолієвої кислоти, вітамінів К і Е, аскорбінової кислоти, забезпечують потребу організму у вітамінах В 6 , В 12 та біотині; продукуючи молочну кислоту і знижуючи рН кишкового вмісту, створюють сприятливі умови для всмоктування заліза, кальцію, вітаміну D. Молочнокислі бактерії здійснюють ферментативне розщеплення білків, жирів і складних вуглеводів, не всмокталися в тонкій кишці вуглеводи і білки у т. ч. біфідобактеріями). Бактерії, що входять до складу препарату, беруть участь у метаболізмі жовчних кислот.

Лінекс містить молочнокислі бактерії, резистентні до дії антибіотиків. Дорослим та дітям старше 12 років призначають по 2 капсули 3 рази на добу після їди, запиваючи невеликою кількістю рідини. Тривалість лікування становить середньому 1-2 міс. При застосуванні препарату в дозах, що рекомендуються, побічна дія не відмічена. Протипоказання - підвищена чутливість до компонентів препарату або молочних продуктів. Проведені дослідження не виявили наявності у Лінекса тератогенної дії, не повідомлялося про негативний вплив препарату при вагітності та в період лактації. Для збереження життєздатності компонентів препарату не рекомендується запивати Лінекс гарячими напоями, слід утримуватись від вживання алкоголю.

Клінічні прояви алергії на молочнокислі бактерії подібні до проявів алергії на молочні продукти, тому при появі симптомів алергії прийом препарату слід припинити для з'ясування її причин. Про випадки передозування Лінекса не повідомлялося. Не зазначено його небажаної взаємодії з іншими препаратами. Склад препарату Лінекс дозволяє приймати його одночасно з антибактеріальними засобами.

Для симптоматичного лікування діареї застосовуються також: адсорбент аттапульгіт, по 1,2-1,5 г після кожного рідкого випорожнення; лоперамід, 2-4 мг внутрішньо після кожної дефекації (не більше 8 мг на добу); дифеноксилат/атропін (Ломотил), 5 мг внутрішньо 4 рази на добу до припинення проносу; настойка беладони, 5-10 крапель всередину 3 рази на добу перед їжею; гіосціамін (Левсин) 0,125 мг під язик при необхідності або по 0,375 мг внутрішньо 2 рази на добу; спазмолітик дицикловерин, 20 мг внутрішньо 4 рази на добу; кодеїн, 30 мг внутрішньо 2-4 рази на добу; октреотид (100-600 мг/добу п/к на 2-4 прийоми) - синтетичний аналог соматостатину; ентеросорбенти (Смекта, Еспумізан).

Лікування власне дисбіозу

Стандартна терапія дисбіозу націлена на усунення надмірного бактеріального обсіменіння тонкої кишки, відновлення нормальної мікрофлори, покращення кишкового травлення та всмоктування, відновлення моторики кишечника та підвищення імунореактивності організму.

Антибактеріальні препарати застосовують за показаннями для придушення росту патогенної мікрофлори у тонкій кишці. Зазвичай призначають антибіотики групи фторхінолонів, пеніцилінів, цефалоспорини, тетрацикліни або метронідазол. Препарати приймають внутрішньо у звичайних дозах протягом 7-10 днів.

Оптимальним є використання коштів, що надають мінімальний впливна симбіонтну мікрофлору та пригнічують зростання протею, стафілококів, дріжджових грибів та інших агресивних штамів. До них відносяться антисептики: Інтетрікс, Ентерол, Бактисубтил, Ніфуроксазид та ін. важких формахстафілококового дисбіозу застосовують антибіотики: офлоксацин, оксацилін, амоксицилін. Їх призначають терміном 10-14 днів. У разі появи в калі або кишковому соку грибів показано застосування натаміцину, флуконазолу та інших мікостатиків.

Бактеріальні препарати (пробіотики) можна призначати без попередньої антибактеріальної терапії або після неї. Застосовують Біфідумбактерін, Пробіфор, Біфікол, Лактобактерін, Лінекс, Біфіформ, Нормофлорін Л, Д, Б, Полібактерін, Наріне, Аципол, Нутролін В, Тревіс.

Ще один спосіб лікування дисбіозу – вплив на патогенну мікробну флору продуктами метаболізму нормальних мікроорганізмів (пребіотиками). Один із таких препаратів — Хілак-форте, стерильний концентрат продуктів обміну речовин нормальної мікрофлори: молочна кислота, лактоза, амінокислоти та жирні кислоти. Ці речовини сприяють відновленню біологічного середовища в кишечнику, необхідному для існування нормальної мікрофлори, пригнічують зростання патогенних бактерій, покращують трофіку та функцію епітеліоцитів та колоноцитів. Один мілілітр містить біологічно активні речовини 100 мільярдів нормальних мікроорганізмів. Хілак-форте призначають по 60 крапель 3 рази на день на термін 4 тижні у поєднанні з антибактеріальними препаратами або після їх застосування.

Крім того, застосовується сироп лактулози (Дюфалак, Порталак), що підкислює кишковий сік і пригнічує зростання патогенної мікрофлори. Активна речовина - синтетичний дисахарид, який не гідролізується в тонкій кишці і надходить у ободову кишкуу незміненому вигляді, де розщеплюється під дією флори товстої кишки з утворенням низькомолекулярних органічних кислот, що призводить до зниження вмісту рН кишечника.

Під дією препарату збільшується поглинання аміаку товстою кишкою і виведення його з організму, стимулюється зростання ацидофільних бактерій (у т. ч. лактобактерій), пригнічується розмноження протеолітичних бактерій та зменшується утворення токсичних речовин, що містять азот. Клінічний ефект настає через 2 дні лікування. Препарат у формі сиропу для прийому внутрішньо призначають дорослим у дозі 15-45 мл/добу, підтримуюча доза дорівнює 10-25 мл/добу. Препарат слід приймати 1 раз на добу вранці під час їжі, з водою, будь-якою іншою рідиною чи їжею.

Побічна дія з боку травної системи: у перші дні - метеоризм (що проходить самостійно через 2 дні); при тривалому застосуванні у високих дозах можливі болі в ділянці живота, діарея. Протипоказання: галактоземія; непрохідність кишечника; Підвищена чутливість до компонентів препарату. Лактулозу можна застосовувати при вагітності та в період лактації за показаннями. Препарат слід з обережністю призначати хворим на цукровий діабет.

З інших пребіотиків слід відзначити кальцію пантотенат (бере участь у процесах ацетилювання та окислення в клітинах, вуглеводному та жировому обміні, синтезі ацетилхоліну, утилізується біфідобактеріями та сприяє збільшенню їх маси), амінометилбензойну кислоту (Памба, Амбен) – інгібітоно- патогенних бактерій, стимулюючи зростання нормальної мікрофлори, лізоцим (має біфідогенну, імуномодулюючу, протизапальну дію, покращує травлення, пригнічує патогенну флору).

У лікуванні дисбіозу рекомендується використовувати фітопрепарати. Вони є кишковими антисептиками, пригнічують патогенну та зберігають сапрофітну мікрофлору. Фітозбори нормалізують апетит, покращують травлення, моторику кишечника, мають протимікробну та імуномодулюючу дію, сприяють регенерації слизової оболонки. Виражений бактерицидний ефект дають звіробій, календула, евкаліпт, деревій, перстач, шавлія, материнка, брусниця, подорожник. Імунокоригуючу дію надають кропива, меліса, мати-й-мачуха, подорожник, фіалка триколірна, низка. Багаті на вітаміни брусниці, кропива, малина, смородина, горобина, шипшина.

Хворим із порушеним порожнинним травленням призначають панкреатичні ферменти (Креон, Панцитрат). З метою покращення функції всмоктування використовують Есенціале форте Н, лоперамід (Імодіум) та тримебутин.

Для підвищення реактивності організму ослабленим хворим при тяжкому дисбіозі доцільно призначати Анаферон, Іммунал, Лікопід та інші імуномодулятори. Курс лікування має тривати в середньому 4 тижні. Одночасно призначають вітамінно-мінеральні комплекси (вітамінерал, алфавіт та ін).

З питань літератури звертайтесь до редакції.

В. В. Скворцовдоктор медичних наук
ВолДМУ, Волгоград

Взаємини між людиною (макроорганізмом) і навколишнім мікросвітом формувалися протягом багатьох тисячоліть, а можливо, і мільйонів років. У своїй еволюції вони пройшли кілька історичних етапів. На першому етапі це були відносини взаємного протистояння, протиборства: організм людини наполегливо чинив опір вторгненню чужорідних йому мікроорганізмів. У цьому протистоянні, як гадають, загинула не одна людська лінія. На другому етапі взаємодії макроорганізм і мікрофлора, що проникла в нього, вступили в компромісні взаємини шляхом згладжування взаємного антагонізму і співіснування на принципах комменсалізму (commensal - співтрапезник). На третьому етапі шляхом подолання комменсалізму сформувався гармонійний симбіоз на принципах мутуалізму, коли і макроорганізм, і ендосимбіонтні бактерії отримують певні переваги від їхнього співжиття, що забезпечує сприятливі умови для збереження популяції симбіонтних бактерій та їх діяльну участь в обміні.

Таким чином, коріння взаємної адаптації та витоки виникнення збалансованої мікроекологічної системи «макроорганізм – ендосимбіонтні бактерії» сягають у далеке минуле.

Мутуалізм як вища форма симбіозу - це стійка форма співіснування людини та ендосимбіонтних бактерій, але вона зберігається лише доти, доки не порушено взаємовигідний баланс інтересів. У разі придушення життєдіяльності ендосимбіонтних бактерій їх місце займають умовно-патогенні та патогенні мікроорганізми і виникають спочатку оборотні, а потім незворотні зміни в організмі людини, які сприяють розвитку хвороб і загрожують самому його життю. А із загибеллю господаря (людини) остаточно зникає і вся популяція ендосимбіонтних бактерій. Зважаючи на це однією з найважливіших функцій ендосимбіонтної мікрофлори, що колонізує товсту кишку людини, є збереження та стабілізація середовища свого проживання, захист її від проникнення чужорідних бактерій та вірусів.

Вивчено найважливіші функції ендосимбіонтних бактерій. Серед них слід насамперед назвати:
протективну функцію: забезпечення колонізаційної резистентності макроорганізму за рахунок вираженого антагонізму облігатної (індигенної) мікрофлори (головним чином біфідо-і лактобактерій) по відношенню до умовно-патогенних та патогенних бактерій;
детоксикувальну функцію: еубіонтна мікрофлора має властивості природного біосорбенту, що акумулює, інактивує та елімінує токсини ендогенного та екзогенного походження (феноли, ксенобіотики, метали тощо);
синтетичну функцію: синтез біологічно активних речовин, у тому числі вітамінів (В-комплексу, К, фолієвої та нікотинової кислот), незамінних амінокислот, ферментів, медіаторів, холестерину та інших, що беруть участь у метаболічних процесах організму (біфідо- та еубактерії, кишкова паличка);
травну функцію: участь у ферментативному розщепленні (гідролізі) харчових волокон, зброджуванні вуглеводів (продукти бактеріальної ферментації вуглеводів - коротколанцюгові жирні кислоти - основне джерело енергії для колоноцитів), омиленні жирів, утворенні органічних кислот, що зміщують рН кишкового середовища в кислий бік, що служить перешкодою та розмноження умовно-патогенних бактерій (біфідо- та лактобактерії, еу- та пропіонобактерії, бактероїди);
імуногенну функцію: підтримання високого рівняімунологічного та неспецифічного захисту організму за рахунок вироблення бактеріальних модульинів, що стимулюють лімфатичний апарат, синтезу імуноглобулінів, інтерферону, цитокінів; підвищення вмісту комплементу та пропердину, активності лізоциму, зниження проникності судинних тканинних бар'єрів для токсичних продуктів метаболізму умовно-патогенних та патогенних бактерій та перешкоди їх проникненню (транслокації) у внутрішнє середовище організму (біфідо- та лактобактерії);
морфокінетичну (трофічну) функцію: поліпшення трофіки ентероцитів, забезпечення їхньої фізіологічної регенерації, регуляція рухової функції кишечника;
бактерицидну функцію: вироблення антибіотикоподібних речовин (бактеріоцинів), що беруть участь в елімінації чужорідних мікроорганізмів, що проникли в товсту кишку.

Не випадково багато мікробіологів і клініцистів, які всебічно вивчали цю проблему, прийшли до висновку, що еубіонтні бактерії, що колонізують товсту кишку, за сукупністю виконуваних ними функцій є особливим екстракорпоральним органом, який відіграє найважливішу роль у життєдіяльності людського організму. Нормальна мікрофлора товстої кишки - система, багато в чому можна порівняти за значимістю коїться з іншими функціональними системами організму людини.

Відкриття антибіотиків у середині XX століття та їхнє впровадження у повсякденну лікарську практику стало основним стратегічним напрямом у боротьбі з бактеріальними інфекціями людини. Виникла реальна надія на порятунок людства від інфекційних хвороб. На жаль, ця надія виявилася ілюзорною. Не було враховано унікальну здатність одноклітинних мікроорганізмів до видозміни в несприятливих їх існування умовах. У короткі терміни бактерії невпізнанно змінилися, перебудували свій генетичний апарат і набули вторинної резистентності до дії антибіотиків, які використовуються їх ерадикації. З'явилися високовірулентні (агресивні) штами-мутанти, які, як і раніше, загрожують здоров'ю та життю людини. Знову різко зросла захворюваність і смертність при сепсисі, туберкульозі, пневмоніях, збудники яких набули несприйнятливості до дії раніше ефективних антибіотиків. Радикальним чином змінилося мікрооточення людини, в якому стали переважати 1-форми бактерій, мікоплазми, хламідії, віруси.

Повсюдне і не завжди виправдане використання антибіотиків широкого спектру дії у боротьбі з хвороботворними бактеріями супроводжувалося одночасним пригніченням життєдіяльності та ерадикацією ендосимбіонтної мікрофлори, локалізованої в екологічних нішах(кишковик, урогенітальна зона, лімфатична система та ін.). Це зумовило низку негативних наслідків. Так, порушення крихкої динамічної рівноваги (балансу) в системі «макроорганізм - ендосимбіонтні бактерії» сприяло зростанню, розмноженню, а потім і домінуванню в товстій кишці умовно-патогенної та патогенної мікрофлори, знизився імунологічний захист та детоксикаційна здатність, з'явилися різні виникли умови розвитку різних антибіотико-асоційованих захворювань. З придушенням антибіотиками ендосимбіонтної мікрофлори пов'язано, як вважають, і поширення вірусної інфекції, оскільки між бактеріями та вірусами існує еволюційно-екологічний антагонізм. Встановлено, що симбіонтна бактеріальна мікрофлора постійно виробляє нуклеолітичні ферменти (нуклеази), що циркулюють у крові та лімфі - ДНази та РНази, які в концентрації >50 АЕ/мл здатні розчиняти вірусну нуклеїнову кислоту, викликаючи деградацію віріонів і усуваючи вірусоносій. З втратою більшості ендосимбіонтних бактерій порушується гомеостаз організму людини (генетична сталість його внутрішнього середовища) і починають поширюватися вірусні інфекції: цитомегаловірус, вірус атипової пневмонії, вірус Ебола, вірус Епштейна-Барр.

Безумовно, створення антибіотиків - величезне, незаперечне досягнення вчених, які дали лікарям потужний засіб для успішної боротьби з бактеріальною інфекцією. Однак неконтрольоване, не завжди виправдане, нераціональне застосування антибіотиків призвело до нових загроз. Бактеріям вдалося вижити, адаптуватися до антибіотиків та взяти реванш. Відродилися деякі зі старих інфекцій та з'явилися нові інфекційні захворюванняобумовлені рукотворно створеними бактеріями-мутантами Антибіотико-асоційована діарея та її найбільш важка клінічна форма – псевдомембранозний коліт можуть бути яскравим прикладом подібних ятрогенних захворювань, пов'язаних з неадекватною антибіотикотерапією та розвитком декомпенсованого дисбіозу (дисбактеріозу) кишечника.

Етіологія та патогенез
Найважливішою умовою розвитку антибіотико-асоційованої діареї та псевдомембранозного коліту є пригнічення антибіотиками облігатної (індигенної) мікрофлори товстої кишки та індукування росту, розмноження, а потім і домінування умовно-патогенних та патогенних бактерій, які виявилися діями.

Останнім часом різні негативні наслідки антибіотикотерапії трапляються все частіше, становлячи до 1/3 всіх випадків ускладнень фармакотерапії. Антибіотико-асоційована діарея розвивається у 3-26% (до 30%) хворих, які приймають антибіотики. Причому лікування одним антибіотиком викликає дисбіоз товстої кишки у 12% хворих, двома – у 34%, трьома – у 50%. Антибіотикотерапія протягом 7 днів зумовлює розвиток дисбіозу товстої кишки у 100% хворих, особливо за наявності попередньої патології кишківника.

Причиною антибіотико-асоційованої діареї може стати прийом будь-якого антибіотика широкого спектру дії, але найчастіше викликають розвиток антибіотико-асоційованої діареї кліндаміцин (у 20-30% випадків), амоксиклав (10-25%), цефіксім (15-20%),

Інші цефалоспорини III покоління (3-5%), ампіцилін (2-5%), еритроміцин та інші макроліди (2-5%), тетрациклін (2-5%), фторхінолони (1-2%), а також лінкоміцин, гентаміцин, неоміцин, ко-тримоксазол. Не виключається можливість участі у розвитку антибіотико-асоційованої діареї грибів роду Candida та вірусів. Антибіотики, прийняті всередину, діють не тільки в травному тракті, але і після їх всмоктування в кишечнику, виділяючись зі слиною, жовчю, іншими травними секретами. днів та більше 7 днів). При більш тривалому прийомі антибіотика (14 та 21 день) різниця у частоті розвитку антибіотико-асоційованої діареї нівелюється. При прийомі антибіотика внутрішньо ризик розвитку антибіотико-асоційованої діареї зростає. Важливо підкреслити, що в 80-90% випадків розвиток антибіотико-асоційованої діареї не пов'язаний із певним (конкретним) мікробом-збудником, а симптоматика антибіотико-асоційованої діареї може з'явитися як під час прийому антибіотика (не раніше 4-го дня), так і (частіше) через 1-2 і навіть 3-4 тижні після його закінчення. Причина цього, очевидно, полягає в тому, що після придушення антибіотиком еубіонтної мікрофлори товстої кишки потрібен певний час для росту та розмноження умовно-патогенної мікрофлори, відповідальної за розвиток антибіотико-асоційованої діареї.

Серед мікробів - збудників антибіотико-асоційованої діареї фігурують: Staphilococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, ентеропатогенні штами Escherichia coli, Salmonella, Klebsiella oxytoca, а також гриби роду Candida. У частини хворих (приблизно в 1% випадків) прийом антибіотиків викликає розвиток найбільш тяжкої клінічної форми антибіотико-асоційованої діареї – псевдомембранозного коліту.

Вперше псевдомембранозний коліт було описано 1893 р., - задовго до застосування антибіотиків. Розглядали його спочатку як ішемічний коліт, а після відкриття вірусів – як вірусну кишкову інфекцію. У 1935 р. Hall і O"Toole виділили з фекалій хворих на псевдомембранозний коліт раніше не відомий спороутворюючий мікроб, названий Clostridium difficile («важка» клостридія): у її першовідкривачів виникли труднощі при отриманні культури цієї бактерії. Однак у той час розвиток псевдомембранозного пов'язували з присутністю в кишечнику Clostridium difficile, більш того - її розглядали як комэнсал.З початком ери антибіотиків випадки псевдомембранозного коліту різко почастішали, у тому числі з летальним кінцем. з'ясувалося, що при псевдомембранозному коліті в калі визначається, як правило, велика кількість Clostridium difficile.У 1977 р. вперше був виділений цитотоксин, що продукується цим мікробом (Larson та ін), а незабаром вдалося підтвердити етіологічну роль Clostridium difficile у розвитку псевдомембран експеримент на хом'яках.

Clostridium difficile - грампозитивний "суворий" анаероб, який відноситься до спороутворюючих бактерій. Він виробляє два токсини з молекулярною масою 308 і 270 кДа, які позначаються як токсини А і В. Токсин А є ентеротоксин зі слабкими цитотоксичними властивостями; він підвищує судинну проникність, викликає незапальну секреторну діарею, лихоманку, іноді судоми. Токсин має виражену цитотоксичну дію в культурі тканин з цитопатичним ефектом. Обидва токсини діють локально та синергічно. Зв'язуючись з клітинними рецепторами, токсини ушкоджують клітинні мембрани та впроваджуються в клітини, інактивуючи Rho-білки та безпосередньо ушкоджуючи колоноцити. Одночасно вони порушують міжклітинні контакти, індукують утворення медіаторів запалення, викликають дезагрегацію актину, дегрануляцію опасистих клітин та хемотаксис, збільшуючи проникність клітинного бар'єру з пошкодженням слизової оболонки товстої кишки та утворенням виразок, некрозів, васкулітів, крововиливів.

При прийомі антибіотиків пригнічується життєдіяльність індигенної мікрофлори, а Clostridium difficile розмножуються завдяки наявності у них плазміду спороутворення та стійкості до антибіотиків. Після відміни антибіотиків суперечки переходять у вегетативні форми бактерій і починають виробляти токсини А та В. При псевдомембранозному коліті на відміну від легших форм антибіотико-асоційованої діареї доза антибіотика та тривалість його прийому не мають суттєвого значення. Слід зауважити, що Clostridium difficile зрідка виявляють у фекаліях практично здорових людей (менше 3%). На частку припадає лише 0,01-0,001% всієї маси бактерій, що у товстій кишці. Однак при збереженні індигенної мікрофлори Clostridium difficile не виявляють своєї патогенної дії. Після антибіотикотерапії частота виявлення цієї бактерії збільшується до 20%.

Таким чином, розвитку антибіотико-асоційованої діареї, у тому числі найбільш тяжкої її форми, передує прийом антибіотиків широкого спектру дії, що пригнічують життєдіяльність облігатної мікрофлори товстої кишки, насамперед найбільш вразливих її представників - біфідо- та лактобактерій з розвитком суперінфекції. умовно-патогенних та патогенних мікроорганізмів, у тому числі Clostridium difficile. Вважають, що патологічний процес у товстій кишці при псевдомембранозному коліті розвивається на кшталт феномену Шварцмана-Санареллі: спочатку невеликі, а потім більш значні дози ентеротоксину, що виробляється Clostridium difficile, викликають спочатку місцевий (фокальний) некроз, а потім генералізований важким перебігомта позакишковими проявами.

Збудниками антибіотико-асоційованої діареї можуть бути різноманітні мікроорганізми (від 7 до 30 різних видівумовно-патогенних та патогенних бактерій), у тому числі в 10-20% всіх випадків антибіотико-асоційованої діареї – Clostridium difficile. Основним етіологічним факторомПсевдомембранозного коліту є Clostridium difficile. Отже, неодмінною умовою розвитку антибіотико асоційованої діареї є товстокишковий дисбіоз, а її найбільш тяжкі клінічні форми - клостридіальний дисбіоз, який служить не тлом для розвитку захворювання, як вважають деякі автори, а його причиною. З втратою індигенної мікрофлори товстої кишки з її протективними властивостями та участю в метаболічних, імунологічних та травних процесах знижується резистентність організму, порушуються обмінні та трофічні функції.

Поширеність псевдомембранозного коліту точно не встановлена, оскільки діагностують в основному важкі форми захворювання, що нерідко закінчуються летальним результатом, а легкі, стерті, атипові випадки псевдомембранозного коліту часто залишаються нерозпізнаними.

Серед гастроентерологів нашої країни є непримиренні противники вчення про дисбіоз (дисбактеріоз) товстої кишки, створеного видатними вітчизняними вченими І.І. Мечнікова, А.Ф. Білібіним та його послідовниками. Визнаючи, що в основі антибіотико-асоційованої діареї та псевдомембранозного коліту лежать кількісні та якісні зміни в мікробіоценозі товстої кишки з розмноженням та домінуванням умовно-патогенних та патогенних бактерій, у тому числі Clostridium difficile, вони старанно уникають термінади або застосовують його з принизливим епітетом «славнозвісний. Не маючи наукових аргументів, ці автори посилаються зазвичай на відсутність терміну «дисбактеріоз» в МКБ-10, а також на німецький словник гастроентерологічних термінів, в якому дезавуюється термін «дисбактеріоз». Автор-упорядник словника Н. Kasper незнайомий (це очевидно) з дослідженнями російських мікробіологів і клініцистів з цієї проблеми і неясно уявляє собі, про що йдеться. Він пов'язує розвиток дисбактеріозу виключно з переродженням кишкової палички та негативно відгукується про його корекцію за допомогою її здорових штамів.

Якщо вести дискусію на такому рівні, то можна навести цитату з авторитетного «Терапевтичного довідника Вашингтонського університету», який витримав 30 видань: «Антибіотики – найчастіша причина проносу... Вони пригнічують нормальну мікрофлору кишечника, що призводить до дисбактеріозу. Найважча його форма – псевдомембранозний коліт». Важливо наголосити, що дисбіоз (дисбактеріоз) товстої кишки – не самостійна нозологічна форма і не діагноз, а клініко-мікробіологічне (клініко-лабораторне) поняття. Він розвивається, як правило, вдруге і тому не повинен фігурувати в переліку хвороб, як, втім, і надлишковий синдром мікробного росту в тонкій кишці. При появі клінічної складової дисбіозу він має бути позначений у діагнозі як ускладнення основного захворювання, оскільки потребує корекції, у тому числі медикаментозної.

Легкі форми антибіотико-асоційованої діареї чомусь називають «ідіопатичними» (idiopathicus – первинний, що вперше виник, невідомого походження). Термін явно невдалий, оскільки антибіотико-асоційована діарея розвивається, як правило, вдруге, а її причина відома (прийом антибіотиків). На легкі (так звані ідіопатичні) форми припадає 80-90% всіх випадків антибіотико-асоційованої діареї, причому етіологічну роль Clostridium difficile вдається довести лише у 20-30% з них, a Clostridium perfringens і Salmonella - у 2-3%. Можливість розвитку антибіотико-асоційованої діареї при кандидозі (Candida albicans та ін.) поки що не доведена.

Крім дисбіозу товстої кишки в патогенезі антибіотико-асоційованої діареї можуть мати значення інші побічні ефекти, властиві окремим антибіотикам:
мотиліноподібна дія еритроміцину;
неповна абсорбція цефалоперазону та його накопичення у просвіті кишки з послаблюючим ефектом;
посилення пропульсивної активності кишківника при прийомі амоксиклаву;
безпосередня ентеротоксична дія неоміцину, а також порушення ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот із накопиченням у кишечнику декон'югованих жовчних кислот, що стимулюють кишкову секрецію;
порушення гідролізу вуглеводів та утворення коротколанцюгових жирних кислот з розвитком осмотичної діареї.

Однак ці побічні ефекти притаманні лише деяким антибіотиків і можуть мати лише допоміжне значення у розвитку антибіотико-асоційованої діареї.

Факторами ризику антибіотико-асоційованої діареї та псевдомембранозного коліту є:
вік після 65 років;
абдомінальні хірургічні втручання;
пригнічення імунної системи організму (прийом імуносупресорів, променева та хіміотерапія);
тривале перебування у стаціонарі, особливо у хірургічному відділенні або в реанімації.

Так, у поліклінічних хворих Clostridium difficile виділяються з фекаліями у 3-9% випадків, а у стаціонарних – у 20-30%. При перебуванні в стаціонарі протягом 1-2 тижнів їх виявляють у 13% хворих, при 4-тижневому лікуванні і більше - у 50%. Причому 20-30% їх згодом стають бактеріоносіями, а в 1/3 розвивається діарейний синдром. Під час перебування у стаціонарі за наявності Clostridium difficile може розвинутись типова нозокоміальна інфекція, яка поширюється через брудні руки та медичне обладнання, оскільки суперечки цих бактерій довго зберігаються у зовнішньому середовищі. У той же час можливе і безсимптомне носійство цих бактерій: у новонароджених – до 50%, у дорослих – у 3-15%.

клінічна картина
Клінічно маніфестні форми антибіотико-асоційованої діареї можуть мати легку, стерту, атипову течію, виявлятися абдомінальним дискомфортом, нерізко вираженою, нерясою діареєю до 3-5 разів на добу при загальному задовільному стані хворих. При так званій ідіопатичній формі антибіотико-асоційованої діареї у хворих з'являється частіша рідка діарея, іноді нудота, рідко блювання. Об'єм фекалій помірний з невеликою домішкою слизу, але без крові. Болі в животі нерізкі, болючість при пальпації під час товстої кишки, можлива невелика втрата маси тіла (не більше 1-2 кг). В анамнезі є вказівка ​​прийом антибіотиків. При колоно-фіброскопії візуальні ознаки запалення можуть бути відсутніми, або виявляється осередкова, рідше дифузна гіперемія. Після відміни антибіотика зазначені симптоми зазвичай зникають протягом 3-5 днів без лікування. До лікаря звертається не більше 27-30% хворих з ідіопатичною антибіотико-асоційованою діареєю, 34% лікуються самостійно, інші взагалі не вдаються до лікування. У цих хворих відсутня лихоманка, немає змін у загальному аналізікрові, патологічних домішок у калі, а при біопсії товстої кишки ознаки запалення відсутні або визначається осередковий або дифузний катаральний коліт.

При псевдомемраматозному коліті, викликаному інфекцією Clostridium difficile, виділяють легені, середньої тяжкостіта важкі (фульмінантні) форми. Перебіг псевдомембрамотозного коліту може бути гострим, підгострим, рідко хронічним рецидивуючим (за рахунок спороутворюючих властивостей Clostridium difficile та індукування ними вироблення токсинів А та В). Крім гострого початку, зустрічається блискавична форма псевдомембрамотозного коліту, що нагадує холеру, з летальним кінцем протягом декількох годин.

При псевдомембрамотозному коліті хворі скаржаться на рідку діарею від 3-5 до 15-30 разів на добу протягом від 3-5 днів до 8-10 тижнів, іноді на помилкові позиви до дефекації та тенезми, анорексію. Живіт здутий, турбують різкі постійні або переймоподібні болі в животі, що посилюються перед кожною дефекацією. У 45% випадків турбує нудота, у 31% – блювання. У калі у хворих виявляють велику кількість лейкоцитів (лактоферриновий тест) та еритроцити. Кал, зібраний у скляний посуд, може містити псевдомембрани, що нагадують цвітну капусту. У частини хворих розвивається синдром ексудативної ентеропатії зі значною втратою білка, що виділяється у просвіт кишки. Найчастіше утворюється лихоманка - від субфебрильной до високої (39-41 °З). У загальному аналізі крові спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз (16-20х109/л і навіть 60х109/л) з ядерним зрушенням вліво, підвищення швидкості осідання еритроцитів до 40-60 мм/год і більше. У біохімічному аналізі крові визначають гіпопротеї-немію, гіпоальбумінемію, глибокі розлади електролітного обміну (гіповолемія, гіпокаліємія тощо). У зв'язку з дегідратацією організму та гіпоальбумінемією розвивається дистрофічний набряковий синдром.

При генералізації патологічного процесупорушуються біологічні бар'єри, наростає інтоксикація (прогресують загальна слабкість, повторне блювання тощо), розвивається імунодефіцит, визначається бактеріємія з утворенням метастатичних вогнищ запалення.

Ускладнення псевдомембрамотозного коліту: токсичний мегаколон (супроводжується наростанням больового синдрому, локальною хворобливістю при пальпації товстої кишки, помірною напругою м'язів черевного преса, появою вільної рідиниу черевній порожнині). Можливі перфорація товстої кишки та гострий перитоніт, у 15-30% - інфекційно-токсичний шок із летальним кінцем.

Описані позакишкові симптоми при псевдомембрамотозному коліті: найчастіше розвивається поліартрит з ураженням великих суглобів, рідше спостерігаються тахікардія, гіпотонія, ціаноз, ядуха. Фульмінантні форми псевдомембрамотозного коліту розвиваються зазвичай за наявності факторів ризику: на тлі важких соматичних захворювань (серця, нирок, легенів, печінки, цукрового діабету), переважно у віковій групі віком від 65 років, а також після оперативних втручань, особливо на органах черевної порожнини.

При псевдомембрамотозному коліті у 2/3 випадків уражаються дистальні відділи товстої кишки, у 1/3 – проксимальні. Зрідка у процес залучається тонка кишка. Рецидиви псевдомембрамотозного коліту спостерігаються у 20-25% (до 50%) випадків, причому після першого рецидиву ризик розвитку наступних зростає до 65-70%. Найчастіша причина рецидивів – неповна санація кишечника від спор Clostridium difficile, рідше – реінфекція.

Діагностика
Крім характерної клінічної картини та вказівки на антибіотикотерапію в анамнезі, у діагностиці антибіотико-асоційованої діареї та псевдомембрамотозного коліту використовують методи ідентифікації мікробів-збудників за допомогою бактеріологічного дослідження фекалій. При цьому визначають пригнічення облігатної мікрофлори товстої кишки, насамперед біфідо- і лактобактерій, і домінування умовно-патогенних і патогенних мікроорганізмів (вони були перераховані раніше), а при псевдомембрамотозному коліті - наявність копрокультури Clostridium difficile (її отримання, як відомо, ). Чутливість методу становить 81-100%, яке специфічність - 84-99%; відповідь одержують через 24-48 год. Більш доступним є виявлення в калі цитотоксинів Clostridium difficile (А та В) за допомогою дослідження їх цитопатичного ефекту в культурі клітин. Цю методику визнають «золотим стандартом» у діагностиці псевдомембрамотозного коліту. Однак вона трудомістка, складна, відрізняється високою вартістю, що стримує її широке застосування. Найчастіше користуються методикою імуноферментного аналізу- імуноієрментний аналіз (ELISA-тест TechLab), що характеризується високою інформативністю, відтворюваністю, простотою та швидкістю отримання відповіді: через 2-4 год. Його чутливість становить 63-89%, а специфічність – 95-100%. Як альтернативу імуноферментного аналізу можна використовувати полімеразну ланцюгову реакцію (чутливість 97%, специфічність 100%) або латекс-тест (експрес-діагностика), але останній метод менш надійний (чутливість 58-92%, специфічність 80-96%).

Розроблено методи хімічного визначення мікробів-збудників у калі за допомогою газової хроматографії та масспектрометрії, що ґрунтуються на аналізі складу мономерних хімічних компонентів мікробної клітини та її метаболітів (маркерних речовин) – детектуванні мікробного складу.

У діагностиці псевдомембрамотозного коліту велике значення має колонофіброскопія з прицільною біопсією та морфологічним дослідженням біоптатів. Візуально уражена слизова оболонка товстої кишки набрякла, розпушена, гіперемована. На ній виявляють білувато-жовті псевдомембранозні бляшки діаметром від 0,2 до 1,5 см, фокальні некрози та глибокі виразки. Псевдомембрани являють собою м'які, щільно спаяні з тканинами утворення, що підлягають, причому при спробі відокремити їх від слизової оболонки з'являється поверхня, що кровоточить. При колоноскопії оцінюють також локалізацію та протяжність ураження. Гістологічно виявляють субепітеліальний набряк, фібринозні бляшки, під якими розташовані ділянки некрозу. До складу бляшок входять: фібрин, муцин, злущений епітелій, зруйновані лейкоцити та бактерії. Відзначаються кістоподібне переродження та розширення залоз, надмірне слизоутворення, вогнища фібриноїдного некрозу, круглоклітинна запальна інфільтрація слизової оболонки та підслизового шару полінуклеарами з оголеними ділянками, прикритими десквамованим епітелієм, псевдомембран; відзначається поразка судин.

При комп'ютерної томографіївизначається потовщення кишкової стінки, запальний випіт у черевній порожнині, а при іригоскопії – зубчастість контурів товстої кишки, набряклі складки, порушення гаустрації.

Диференціальну діагностику при фульмінантних формах псевдомембрамотозного коліту слід проводити з гострою бацилярною дизентерією, сальмонельозом, виразковим та гранулематозним (хвороба Крона) колітами, ішемічним колітом, ієрсиніозом. При псевдомембрамотозному коліті немає діареї з червоною кров'ю, хоча можливі кров'янисті виділення.

Методи лікування
Лікування антибіотико-асоційованої діареї слід починати з негайного скасування антибіотика, відповідального за розвиток діареї. При ідіопатичних формах антибіотико-асоційованої діареї цього зазвичай досить для припинення діареї протягом 4-5 днів. Визначається у цих хворих товстокишковий дисбіоз І-ІІ ступеня, як правило, не потребує корекції: нормобіоценоз у них відновлюється самостійно.

При затяжних формах антибіотико-асоційованої діареї, яка після відміни антибіотика триває 5-7 і більше днів, для дослідження фекалій визначається дисбіоз II-III ступеня. У цих випадках виникає необхідність у корекції дисбіозу за допомогою функціонального харчування та призначення пробіотиків, які містять представників облігатної мікрофлори товстої кишки (біфідо- та лактобактерії, ентерококи).

Останнім часом з'явилися рекомендації вводити пробіотики (синбіотики) безпосередньо в товсту кишку за допомогою ректальних клізм на основі сольових розчинів для забезпечення високих концентрацій, а також через назогастральний зонд. Найбільш обґрунтованим є введення пробіотиків через колонофіброскоп, що дозволяє поєднувати візуальний огляд з діагностикою антибіотико-асоційованої діареї та введенням пробіотиків у проксимальні відділи товстої кишки. При цьому в короткі терміни досягається клінічний ефект (ушкодження діареї, зникнення больового синдрому та метеоризму).

Нормобіоценоз відновлюється дещо повільніше, ніж зникають клінічні симптомиантибіотико-асоційованої діареї: через 3-4 тижні. У більш важких, наполегливих випадках антибіотико-асоційованої діареї при персистуючому дисбіозі III-IV ступеня виникає потреба в активному пригніченні умовно-патогенної та патогенної мікрофлори, яка домінує в товстій кишці, за допомогою антибактеріальних засобів. Вони повинні призначатися за суворими показаннями і на короткий термін: не більше ніж 7-10 днів. Починати слід з використання кишкових антисептиків, які, маючи широкий спектр антимікробної активності, в той же час майже не пригнічують життєдіяльність облігатної мікрофлори товстої кишки.

Сучасні методилікування середньотяжких та тяжких (фульмінантних) форм псевдомембрамотозного коліту передбачають, крім скасування антибіотиків, що спровокували його розвиток, ряд невідкладних лікувальних заходів:
призначення етіотропної терапії, спрямованої на ерадикацію Clostridium difficile;
проведення детоксикуючої терапії;
відновлення водно-електролітного балансу за наявності ознак дегідратації організму;
призначення коректорів імунних та метаболічних розладів, насамперед порушень білкового обміну;
використання синбіотиків (про- та пребіотиків) для відновлення нормобіоценозу товстої кишки, а також призначення симптоматичного лікування.

Лікування потрібно починати негайно для попередження тяжких ускладнень та швидкого прогресування патологічного процесу. В умовах стаціонару для профілактики інфекції Clostridium difficile та розвитку псевдомембрамотозного коліту необхідно суворо дотримуватись правил гігієни. По можливості потрібно ізолювати хворих із псевдомембрамотозним колітом, оскільки ризик зараження спорами цієї бактерії дуже великий, особливо в ослаблених хворих із тяжкими соматичними захворюваннями.

Для ерадикації Clostridium difficile призначають ванкоміцин та/або метронідазол. Як етіотропна терапія першої лінії ряд авторів рекомендує метронідазол у дозі 250-500 мг 4 рази на день, протягом 7-10 днів. Інші автори вважають препаратом вибору при псевдомембрамотозному коліті ванкоміцин – 125-500 мг 4 рази на день, 7-10 днів. Наголошується, що ефект обох препаратів можна порівняти, але вартість метронідазолу нижча. Крім того, у ванкоміцину є протипоказання (вагітність) і зберігається ризик селекції резистентних штамів Clostridium difficile. При необхідності обидва препарати можна поєднувати або комбінувати ванкоміцин з рифампіцином (600 мг двічі на день). Як антибіотик резерву рекомендується комплексний антибіотик бацитрацин, який майже не всмоктується в кишечнику, створюючи високу концентрацію в товстій кишці (125 тис. ME 4 рази на день, 7-10 днів). Однак через високої вартостібацитрацину його застосування обмежене. При неефективності лікування ванкоміцином, метронідазолом та бацитрацином деякі автори рекомендують додатково вводити нормальний імуноглобулінлюдини: внутрішньовенно у дозі 200-300 мг/кг маси тіла.

Ефективність етіотропної терапії псевдомембрамотозного коліту сягає 90-97%. Симптоми хвороби зникають протягом 2-3-5 днів і пізніше 10-12 днів. Однак повна санація кишечника від спор Clostridium difficile досягається не завжди, у зв'язку з чим у 25% випадків виникають рецидиви псевдомембрамотозного коліту, які у 5% хворих мають серйозне прогностичне значення. Для попередження хронічної клостридіальної інфекції та профілактики рецидивів псевдомембрамотозного коліту використовують ентерол – лікувальні дріжджі, що містять Saccharomyces boulardii, які знижують ризик рецидивів приблизно в 2 рази. Ентерол відновлює бар'єрну функцію слизової оболонки кишечника за рахунок стимуляції місцевого імунітету шляхом вироблення секреторного імуноглобуліну A (sIgA) та посилення фагоцитозу, підвищує продукцію дисахаридаз та метаболічну активність еубіотичної мікрофлори товстої кишки, синтезує трипс. , і блокує їх рецептори, знижує освіта у клітинах цАМФ. SB нечутливі до антибіотиків, тому їх можна призначати одночасно з ними. Доза ентеролу становить 500-1000 мг на добу (2-4 капсули або пакетики) протягом 3-4 тижнів. Ентерол не рекомендується призначати хворим із вторинним імунодефіцитом та поєднаною патологією. внутрішніх органівчерез небезпеку розвитку бактеріємії. Деякі автори рекомендують при псевдомембрамотозному коліті раннє призначення великих доз пробіотиків, які сприяють відновленню еубіозу товстої кишки і тим самим усувають симптоми захворювання і попереджають бактеріоносійство, насамперед спір Clostridium difficile. Встановлено, що нормальна мікрофлора товстої кишки здатна усувати антибіотико-асоційовану діарею, асоційовану з Clostridium difficile.

При гіпопротеїнемії для поповнення дефіциту білка вводять внутрішньовенно розчини альбуміну, амінокислот. При дегідратації організму проводять інфузійну терапію: внутрішньовенне краплинне введення 20% розчину глюкози з електролітами, лактасол, розчини Гартмана, Рінгера в об'ємі від 2-3 до 10-12 л протягом 48 год. Після відновлення діурезу призначають розчини калію хлориду . У легких випадках зневоднення використовують розчин регідрону усередину. Іноді виникає необхідність у парентеральному харчуванні. При вираженому імунодефіцит призначають імуномодулятори. Доза імунофана (регуляторний пептид) – 1 мл 0,005% розчину внутрішньом'язово, щодня, 10 днів. Імуномодулятор останнього покоління гепон, теж регуляторний пептид, що бере участь у передачі сигналів у клітинах, забезпечує індукцію інтерферонів, цитокінів, активацію моноцитів і нейтрофілів, посилення продукції антибактеріальних антитіл, активацію місцевого імунітету, сприяє елімінації мікробів-збудників: ) внутрішньо 2 рази на день, 3-5 днів. У 0,4% випадків консервативне лікуванняпсевдомембрамотозного коліту виявляється неефективним, - тоді проводять тотальну колектомію.

При лікуванні псевдомембрамотозного коліту протипоказано призначення імодіуму та інших препаратів, що пригнічують перистальтику кишечника, тому що при цьому наростає ендотоксемія, пролонгується перебіг хвороби, виникає небезпека розвитку токсичного мегаколону.

Укладаючи огляд антибіотико-асоційованої діареї і псевдомембрамотозного коліту, необхідно зробити наступні висновки.
Антибіотико-асоційовані захворювання є однією з актуальних проблем сучасної медицини. Основною причиною розвитку антибіотико-асоційованої діареї і псевдомембрамотозного коліту служить товстокишковий дисбіоз (дисбактеріоз), обумовлений пригніченням антибіотиками облігатної (індигенної) мікрофлори, розмноженням і домінуванням умовно-патогенних і патогенних бактерій, стійких до ficile.
Лікування антибіотиками слід проводити лише за суворими показаннями. Низькі дози антибіотиків та укорочені курси антибактеріальної терапії індукують появу резистентних штамів хвороботворних бактерій, а невиправдано високі дози та пролонговані курси антибактеріальної терапії обумовлюють розвиток дисбіозу товстої кишки високих ступенів. ної діареї та псевдомембрамотозного коліту
Навіть легкі ступеня товстокишкового дисбіозу не мають клінічного еквівалента, негативно позначаються на стані макроорганізму, знижуючи його загальну резистентність, супроводжуючись метаболічними та травними дисфункціями.
Клінічно маніфестні форми антибіотико-асоційованої діареї і м потребують корекції з використанням функціонального харчування, про- та пребіотиків, антибактеріальної та симптоматичної фармакотерапії, що пригнічують умовно-патогенну та патогенну мікрофлору, включаючи Clostridium difficile, та відновлюють.

У кишечнику кожної людини живе безліч різноманітних мікроорганізмів. Якісь приносять безумовну користь, беручи участь, наприклад, у синтезі вітаміну В12; якісь абсолютно індиферентні і проходять ШКТ транзитом; хтось спричиняє хвороби.

Є особлива група мікроорганізмів, які ми називаємо умовно-патогенними. До них можна віднести Clostridium difficile. Це грампозитивні облігатні анаероби, назва яких походить від грецького «клостеду» — веретено. Клостридії спокійно живуть у кишечнику безлічі людей, не завдаючи жодної шкоди. До певного моменту...

Своєрідним "пусковим механізмом" для активізації патогенних властивостей клостридій стає прийом антибіотиків. Антибіотики мають властивість вбивати мікроорганізми, причому все без розбору. Але для клостридій, здебільшого, вони (антибіотики) нешкідливі. Через відсутність конкуруючих мікроорганізмів, «умовно патогенні» клостридії переходять у розряд «патогенних». Мікроорганізми активно розмножуються, утворюють колонії. А потім, раптово, як за командою, всі члени «клостридіального співтовариства» починають виділяти токсини, які викликають захворювання, що називається «псевдомембранозний коліт».

Клостридіальна інфекція небезпечна тим, що ці мікроорганізми виділяють відразу 2 токсини — цитотоксин та ентеротоксин. Один викликає руйнування клітин слизової оболонки кишечника, аж до виразки і перфорації.

Другий токсин через зруйновану слизову оболонку кишечника безперешкодно проникає в кров'яне русло, розноситься по всьому організму і викликає загальну інтоксикацію.

Клінічна картина псевдомембранозного коліту може розвиватися як у 3 день початку прийому антибіотика, і через 1-10 днів із моменту закінчення його прийому. А можливий і більш відстрочений розвиток коліту – до 8 тижнів після антибіотикотерапії. Тому складно буває виявити етіологію діареї та поставити діагноз.

Типовим проявом псевдомембранозного коліту є рідкий стілець, іноді із зеленуватим, бурим або кров'янистим слизом. Хворого мучать ріжучі болі в животі, що посилюються при пальпації. Біль пояснюється ушкодженнями слизової та запальним процесом у кишечнику.

В окремих випадках маніфестація захворювання може починатися з лихоманки. Температура може підніматися до 40 ° С, а в деяких випадках і вище.

Ступінь прояву симптомів у різних пацієнтів сильно змінюється.

При дослідженні кишечника на всьому протязі слизової оболонки виявляються білувато-жовті псевдомембранозні бляшки. У важких випадках видно переродження та розширення залоз, збільшення продукції слизу, осередки фібринозного нальоту на слизовій оболонці. Незмінена слизова оболонка у вигляді містків перекинута між ділянками виразки.

Найчастіше причиною активації Clostridium difficile стає прийом таких антибіотиків, як лінкоміцин, кліндаміцин, тетрациклін, ампіцилін, цефалоспорини. Навіть одноразовий прийом антибіотиків може призвести до псевдомембранозного коліту. Деякі антибіотики (особливо лінкоміцин, кліндаміцин, ампіцилін) індукують продукцію цитотоксину, підвищуючи його рівень у 16-128 разів без приросту біомаси мікроорганізму; трохи менше, але також відчутно підвищується продукція ентеротоксину.

При легких проявах антибіотик-асоційованої діареї іноді для лікування досить скасування антибіотика. При більш важких формах терапія полягає у призначенні ванкоміцину та/або метронідазолу. Важливу роль лікуванні хворого грає регідратація і відновлення електролітичного балансу. Пацієнту необхідно рекомендувати більше теплого пиття та дієту, що щадить.

Але прийом антибіотика - це напівзаходи. Одночасно з антибіотиками необхідне призначення пробіотиків (препаратів, що містять живі мікроорганізми.) Якби лікарі пам'ятали про це і призначали пробіотики одночасно з призначенням антибіотикотерапії, то розвитку псевдомембранозного коліту в більшості випадків вдалося б уникнути.

Препарати біологічної дії

Серед лікарів точаться суперечки щодо коректності терміну «дисбактеріоз». Але якого б висновку в результаті не дійшли сторони, що сперечаються, реальність залишається реальністю - в результаті прийому антибіотиків нормальна мікрофлора кишечника порушується і на зміну звичним для організму бактеріям приходять шкідливі мікроби на кшталт С. Difficile. І якщо вони вже там оселилися, то одними лікарськими препаратамиз ними не впоратися хоча б тому, що вони здатні утворювати суперечки та в такому стані перечікувати несприятливі умови. Тому, щоб перемогти патогенну флору, необхідно, щоб у кишечнику мешкали мікроорганізми, які успішно конкуруватимуть за їжу та життєвий простір із патогенними.

Ще 1907 р. Мечников І.І. говорив, що численні асоціації мікробів, що населяють кишечник людини, значною мірою визначають її духовне та фізичне здоров'я.

З 1995 р. мікроорганізми зі специфічними терапевтичними властивостями, що інгібують зростання патогенних бактерій, використовуються в офіційній медицині та називаються пробіотиками. Ці мікроорганізми при природний спосібВведення надають позитивну дію на фізіологічні, метаболічні функції, а також біохімічні та імунні реакції організму.

Ряд пробіотиків мають пряму антибактеріальну та антитоксичну дію щодо наступних мікроорганізмів:

Saccharomyces boulardii: Clostridium difficile, Candida albicans, Candida crusei, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Staphylococcus aureus, Entamoeba histolitica, Lamblia (Giardia) intestinalis.

Enterococcus faecium: С. difficile, E. coli, Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia, Citrobacter, Clebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus, Morginella, Listeria;

Lactobacterium acidophilus: Rotavirus, C. difficile, E. coli;

Якщо вірити не рекламним проспектам, а контрольованим рандомізованим дослідженням, найбільш ефективними в лікуванні антибіотик-асоційованих уражень кишечника є дріжджові гриби — сахароміцети Saccharomyces boulardii. Не дарма здавна людям з розладом травлення рекомендували приймати кефір - агентом кефіру, що зброджує, є симбіонт лактобактерій і цукроміцет. Але зміст корисних дріжджіву молочнокислих продуктах недостатньо, щоб мати терапевтичний ефект. Тому як профілактика розвитку порушення балансу бактеріальної флори в кишечнику і для лікування антибіотик-асоційованих діарів рекомендується приймати препарати з живими цукроміцетами.

Види пробіотичних препаратів

Класичні монокомпонентні пробіотики: Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus та ін;
- самоелімінуючі антагоністи патогенів: Saccaromyces boulardii, Bacillus licheniformis, Bacillus subtilis та ін;
- Полікомпонентні пробіотики (симбіотики), що містять декілька видів флори в одному препараті: Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium;
- Комбіновані (синбіотики), що містять пробіотик + Пребіотик (фактор росту бактерій): Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium + лактулоза.

Сприятливі фактори для розвитку псевдомембранозного коліту

Антибіотикотерапія.
- Вік старше 60років.
- перебування у стаціонарі (особливо в одній палаті з інфекційним хворим або в реанімаційному відділенні).
– Нещодавно перенесена операція на органах черевної порожнини.
- застосування цитостатичних препаратів (особливо метотрексату).
- Гемолітико-уремічний синдром.
- злоякісні захворювання.
- Ішемія кишківника.
- Ниркова недостатність.
- некротичний ентероколіт.
- хронічні запальні захворювання кишечника.

Поняття відновлення після антибіотиків виникло тоді, коли почалася епоха широкого застосування антибіотиків. Антибіотики не тільки врятували життя мільйонів людей, але й стали надавати небажані побічні ефекти, такі як діарея (пронос) і коліт (запалення кишечника), пов'язані зі змінами мікрофлори кишечника.

Мал. 1. Загальна площа кишечника (його внутрішньої поверхні) у дорослих становить приблизно 200 м2.

Діарея та коліт після антибіотиків

При лікуванні антибіотиками кількість мікробів, чутливих до них, знижується та пригнічується зростання нормальної. Підвищується кількість стійких до антибіотиків штамів. Посилено розмножуються умовно-патогенні бактерії і починають набувати властивостей, що пошкоджують макроорганізм.

Клостридії, стафілококи, протей, ентерококи, клебсієла та дріжджоподібні гриби. відомі представникипатогенної флори кишківника. У більшості випадків діарей, що виникли після антибіотиків, чільне місце займають клостридії. Clostridium difficile). Частота ураження ними становить:

• від 15 до 30% випадків при антибіотик-асоційованій діареї (ААД);
• від 50 до 75% випадків при антибіотик-асоційованому коліті;
• до 90% випадків при псевдомембранозному коліті

Мал. 2. На фото клостридії диффіциле під мікроскопом.

Мал. 3. На фото колонії клостридій диффіциле.

Причина діареї (проносу) та коліту – порушення кишкового мікробіоценозу (дисбактеріоз кишечника). Зростання патогенних бактерій призводить до пошкодження стінки кишечника та посилення секреції електролітів та води.

Кишкова мікрофлора бере участь у утилізації клітковини. В результаті такого процесу утворюються коротколанцюгові жирні кислоти - джерело енергії для слизової оболонки кишечника.

При недостатній кількості клітковини в раціоні людини порушується трофіка (живлення) тканин кишечника, що призводить до підвищеної проникності кишкового бар'єру для токсинів та мікробної патогенної флори.

Ферменти, що їх виробляє кишкова мікрофлора, беруть участь у процесі розщеплення жовчних кислот. Після викиду в шлунково-кишковий трактвторинні жовчні кислоти знову всмоктуються, а невелика їх кількість (5 - 15%) виділяється з калом, беручи участь у формуванні та просуванні калових мас, перешкоджають їх зневодненню.

Якщо бактерій у кишечнику надмірно багато, то жовчні кислоти починають розщеплюватися передчасно, що призводить до виникнення секреторної діареї (проносу) та стеатореї (виділення збільшеної кількості жиру).

Усі перелічені чинники формують:

• антибіотик-асоційовану діарею - найчастішого ускладнення при лікуванні антибактеріальними у дорослих. Частота виникнення такого ускладнення коливається від 5 до 25% в осіб, які приймають антибіотики;
• дещо рідше відзначається розвиток коліту;
• рідкісне, але грізне захворювання, яке розвивається після антибіотиків – псевдомембранозний коліт.

Мал. 4. На фото нормальна кишкова стінка (гістологічний препарат).

Антибіотики, які викликають діарею

Пеніциліни

Пеніциліни більш ранніх поколінь (ампіцилін, бензилпеніцилін) найчастіше впливають на кишкову мікрофлору. Застосування сучасних пеніцилінів не призводить до розвитку клостридій – основних винуватців псевдомембранозного коліту.

Цефалоспорини

Більшість цефалоспоринів сприяють зростанню ентеробактерій та клостридій. Цефаклор та цефрадин не впливають на кишковий біоценоз.

Еритроміцин

М-клітинами епітелію тонкого кишечника виробляється гормон мотилін, який впливає на моторику кишечника, сприяючи просуванню їжі по травному тракту. Еритроміцин стимулює вироблення мотиліну, тим самим прискорюючи спорожнення шлунка та кишечника, що проявляється проносом (діареєю).

Клавуланова кислота

Клавуланова кислота, яка входить до складу багатьох антибіотиків (амоксиклав, амоксициліну/клавуланат), також стимулює моторику кишечнику.

Тетрациклін та неоміцин негативно впливають на кишковий епітелій, надаючи пряму токсичну дію.

Фторхінолони

Антибіотики цієї групи пригнічують зростання нормальної мікрофлори кишківника, але не сприяють зростанню клостридій.

Лінкоміцин

Якщо у хворого відзначається рідке випорожнення 2 дні поспіль через два дні від початку прийому антибіотиків і аж до 2-х місяців після припинення їх прийому - має місце антибіотик-асоційована діарея (ААД). Подібний стан означає, що у хворого відбулися патологічні зрушення складу кишкової мікрофлори (дисбактеріоз кишківника). Його частота становить від 5 до 25% серед хворих, які лікувалися антибіотиками.

Якщо діарея протікає із симптомами інтоксикації та високим лейкоцитозом, то причиною слід вважати клостридії.

Мал. 5. Основна маса кишкової мікрофлори зосереджена у пристінковій зоні кишечника.

У групі ризику розвитку антибіотик-асоційованої діареї знаходяться:

• діти віком від 2-х міс. до 2-х років та дорослі старше 65-ти років,
• хворі із захворюваннями шлунка та кишечника,
• хворі, які лікувалися антибіотиками понад 3 дні,
• застосування при лікуванні великої кількості антибіотиків,
• різкий імунодефіцит.

Безконтрольне застосування антибіотиків сприяє розвитку дисбактеріозу та підвищує аллергізацію організму. На ризик розвитку діареї після антибіотиків спосіб введення антибіотиків та їхнє дозування не впливає. Описано випадки, коли діарея розвивалася навіть після одноразового прийому.

Симптоми антибіотик-асоційованої діареї та коліту

Клінічна картина дисбактеріозу після антибіотиків має широкий діапазон проявів - від мінімальних до життєзагрозних. У 70% хворих симптоми захворювання проявляються під час лікування. У 30% хворих після закінчення лікування.

• Спочатку рідкий стілець (пронос) без домішок. Часто проходить самостійно через 3 - 4 дні. Іноді хворого турбують переймоподібні болі в животі. Загальний стан хворого цілком задовільний. Ендоскопічна картина при ААД без патології При розвитку коліту відзначається запалення кишкової стінки (набряк та гіперемія).
• При негативному розвитку захворювання гострота процесу наростає, з'являються такі симптоми як лихоманка, частішає випорожнення, у крові підвищується рівень лейкоцитів, лейкоцити з'являються в калі, поступово розвивається псевдомембранозний коліт, причиною якого є клостридії.

Безсимптомний перебіг дисбактеріозу → антибіотик-асоційований (діарея чи пронос) → коліт → псевдомембранозний коліт.

Псевдомембранозний коліт – крайня форма прояву клостридій-інфекції.

Псевдомембранозний коліт після антибіотиків

Псевдомембранозний коліт частіше розвивається на фоні лікування антибіотиками, рідше – через 7 – 10 днів після їх відміни. У його основі лежить активація патогенної флори й у першу чергу клостридій ( Clostridium difficile). Описано випадки розвитку коліту внаслідок розмноження стафілококів, клебсієлл, сальмонел та грибів роду кандида. Серед усіх псевдомембранозних колітів, коліт, причиною яких став прийом антибіотиків, становлять від 60 до 85% у дорослих.

Клостридії виробляють токсини, що призводять до запалення слизової оболонки кишечника. Порушуються контакти між клітинами (ентероцитами), що призводить до підвищення проникності стінки кишківника з подальшим розвитком таких симптомів як діарея, лихоманка, судоми. Запальний процес локалізується частіше у товстому кишечнику, рідше – у тонкому кишечнику.

Мал. 6. На фото класичний "вулкан" поразки при псевдомембранозному коліті (гістологічна картина). Процес ексудації вийшов межі слизової виразки, починається процес утворення фіброзних плівок. Симптоми захворювання на цей період стрімко наростають.

Ознаки та симптоми псевдомембранозного коліту

Захворювання характеризується рідким мізерним водянистим стільцемз частотою від 10 до 30 разів на добу, болями в животі та лихоманкою. Зберігається пронос від 8 до 10 тижнів. Завзята діарея призводить до втрати електролітів та води. Зменшується обсяг циркулюючої крові, знижується артеріальний тиск. Розвивається різке зневоднення. Зниження рівня альбумінів у крові призводить до розвитку периферичних набряків.

Лейкоцитоз у крові досягає 15 · 109/л. У деяких випадках відзначаються вищі показники. Зниження кількості лейкоцитів реєструється у хворих, яким проводилася хіміотерапія щодо онкологічних захворювань. Товста кишка ушкоджується, розширюється (токсичне розширення), відбувається її перфорація. За ненадання своєчасної та адекватної допомоги, захворювання часто закінчується смертю хворого.

Ендоскопічна картина

При діареї, спричиненій прийомом антибіотиків, ендоскопія не виявляє жодних змін. При розвитку коліту спочатку утворюється катаральне запалення. Далі на тлі гіперемії та набряку стінки кишки з'являються ерозії.

При ендоскопії при псевдомембранозному коліті на слизовій оболонці кишечника спостерігаються фібринозні плівки (псевомембрани), які утворюються на ділянках некрозу слизової оболонки. Фібринозні плівки мають бліде жовте забарвлення, часто стрічковоподібної форми. Їх розмір становить від 0,5 до 2 см у діаметрі. Епітелій кишечника подекуди відсутня. З розвитком захворювання оголені ділянки та ділянки, вкриті плівками, розширюються та займають велику площу кишки.

Мал. 7. На фото псевдомембранозний коліт. Видно фіброзні плівки жовтого кольору(Псевдомембрани).

Комп'ютерна томографія

При комп'ютерній томографії виявляється стовщена стінка товстого кишечника.

Ускладнення

Інфекційно-токсичний шок, перфорація товстого кишечника та перитоніт – грізні ускладнення псевдомембранозного коліту у дорослих. При розвитку звичайна терапія виявляється безсилою. Видалення частини кишківника — єдиний метод лікування.

Блискавична форма захворювання в половині випадків закінчується смертельними наслідками.

Діагностика захворювання

Діагностика захворювання заснована на визначенні в калі ентеротоксинів А і В клостридій диффіцилі.

Тест латекс-аглютинації є якісним методом діагностики псевдомембранозного коліту. Він дозволяє протягом однієї години виявити наявність ентеротоксину А у калових масах. Його чутливість та специфічність велика і становить понад 80%.

Мал. 8. На фото вид кишківника при псевдомембранозному коліті. Видно псевомембрани лентовидної форми, що покривають велику площу кишечника (макропрепарат).

Лікування псевдомембранозного коліту

Препаратами вибору при лікуванні псевдомембранозного коліту у дорослих є протимікробні препарати ванкоміцин та метронідазол.

Висновки

Дисбактеріоз кишечника є фоновим станом, який виникає з цілого ряду причин. Майже кожна людина протягом життя стикається з дисбактеріозом. У більшості випадків цей стан протікає без видимих ​​симптомів і проходить безвісти без лікування, не порушуючи загальне самопочуття. При негативному розвитку ситуації виникають симптоми, головними у тому числі є діарея (пронос). Однією із причин розвитку дисбактеріозу є прийом антибіотиків.

Антибіотики призначаються лише лікарем, саме він підбере правильну разову добову та курсову дози препарату. Уважно читайте інструкцію перед прийомом лікарського засобу.

Як часто ви приймали антибіотики без лікаря? Чи траплялося порушення випорожнень (пронос) після прийому антибіотиків?

Статті розділу "Дисбактеріоз"Найпопулярніше