Л гіперкальціємія 288 ммоль. Гіперкальціємія: симптоми, причини та лікування захворювання. Швидка допомога при невідкладних станах

Визначення: концентрація кальцію у плазмі > 2.65 ммоль/л (10,6 мг/ДО).

Основні положення: неонатальна гіперкальціємія - стан, що зустрічається набагато рідше, ніж гіпокальціємія та діагностується в більшості випадків випадково («рутинний аналіз»). Патофізіологічно, як правило, йдеться про посилену мобілізацію кальцію з кісток. Нирки та шлунково-кишковий тракт дуже рідко роблять додатковий внесок у формування гіперкальціємії.

Симптоми та ознаки гіперкальціємії

Клінічна симптоматика гіперкальціємії визначається ступенем та швидкістю приросту п. Слабка гіперкальціємія зазвичай безсимптомна і часто виявляється випадково при рутинному диспансерному дослідженні біохімічних показників крові. Така ситуація типова, наприклад, для хворих на первинний гіперпаратиреоз. Тяжка ж гіперкальціємія, навпаки, завжди супроводжується вираженою симптоматикою, насамперед неврологічною та шлунково-кишковою. Неврологічні ознаки гіперкальціємії варіюють від слабких змін ментального статусу до ступору або коми. Шлунково-кишкові прояви включають запори, анорексію, нудоту, блювання. Внаслідок гіперкальціємії можуть формуватися пептичні виразки шлунка або розвиватись панкреатит, що супроводжуються абдомінальними болями. Гіперкальціємія, як правило, призводить до поліурії, вторинної полідипсії та може супроводжуватися падінням об'єму ВКЖ. Для неї характерно також зниження СГФ та збільшення концентрації азоту сечовини у крові (АМК). Зрештою, гіперкальціємія посилює токсичну дію на міокард препаратів наперстянки (дигіталісу).

Клініка: у більшості випадків неспецифічна та слабовиражена, залежно від ступеня гіперкальціємії. Слабкість ссання, блювання, м'язова гіпотонія, зниження ваги, поліурія, запори.

Гіперкальціємія проявляється багатьма симптомами та ознаками. До них відносяться порушення ЦНС (сонливість, депресія, психози, атаксія, ступор і кома), нервово-м'язові симптоми (м'язова слабкість, проксимальна міопатія, напруга м'язів), серцево-судинні [артеріальна гіпертонія, брадикардія (і врешті-решт асистолія), вкорочення інтер QT], ниркові (сечокам'яна хвороба, зниження швидкості клубочкової фільтрації, поліурія, гіперхлоремічний ацидоз, нефрокальциноз), шлунково-кишкові розлади (нудота, блювота, запори, анорексія), очні симптоми (стєноподібна кератопатія). Найчастішою причиною гіперкальціємії є первинний гіперпаратиреоз. Для запам'ятовування ознак та симптомів гіперкальціємії при цьому захворюванні можна скористатися мнемонічним прийомом чотирьох «К»: каміння-кістка-кишка-кома.

Механізми гіперкальціємії

Хоча гіперкальціємія може супроводжувати багато захворювань, в основі її розвитку лежать лише три механізми:

  1. збільшення резорбції кісткової тканини;
  2. підвищення всмоктування кальцію у кишечнику;
  3. зниження екскреції кальцію із сечею.

Однак практично всі захворювання, що супроводжуються гіперкальціємією, характеризуються прискоренням резорбції кісток. Єдиний гиперкальциемический стан, у якому кісткова резорбція не підвищена, - це синдром Бернетта (молочно-лужний синдром).

Основний механізм протидії гіперкальціємії – пригнічення секреції ПТГ. Це знижує резорбцію кісткової тканини і продукцію 1,25(OH) 2 D, що призводить до зменшення всмоктування кальцію в кишечнику і збільшення його екскреції з сечею. Ключова роль адаптивної реакції на гиперкальциемию належить ниркам, які є єдиним органом виведення кальцію з організму. Поєднання підвищеного фільтраційного навантаження зі зниженою секрецією ПТГ різко підвищує ниркову екскрецію кальцію. Проте лише екскреція кальцію з сечею - ненадійний механізм збереження його балансу. При гіперкальціємії порушується клубочкова фільтрація та знижується здатність концентрувати сечу. Похмура свідомість притуплює почуття спраги, а нудота і блювання погіршують зневоднення та азотемію. В умовах ниркової недостатності екскреція кальцію знижується, і таким чином формується порочне коло з наростанням гіперкальціємії. Єдина альтернатива екскреції кальцію із сечею – відкладення фосфату кальцію та інших його солей у кістках та м'яких тканинах. Дійсно, при масивному кальцієвому навантаженні (наприклад, при синдромі тривалого роздавлювання або компартмент-синдромі), а також у випадках різкого порушення функції нирок та збільшення концентрації фосфату спостерігається кальциноз м'яких тканин.

Диференційна діагностика гіперкальціємії

  • Кальцій, фосфат, лужна фосфатаза та паратгормон у плазмі крові.
  • Кальцій/креатинін у спонтанній ранковій порції сечі; в нормі< 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
  • Сонографія нирок: виключити нефрокальциноз!
  • ЕКГ: тривалість інтервалу QT I.

У практичних цілях слід відрізняти головним чином первинний гіперпаратиреоз з інших причин гіперкальціємії. Тому першим етапом диференціальної діагностики має бути визначення рівня ПТГ за допомогою антитіл до інтактної молекули гормону. При виявленні підвищеного рівня подальших досліджень не потрібно (за винятком деяких варіантів гіперпаратиреозу, що розглядаються нижче). Якщо ж рівень ПТГ знижений, необхідно шукати інші причини гиперкальциемии.

Початковий етап діагностики полягає у збиранні анамнезу та загальноклінічному обстеженні хворого. При зборі даних анамнезу, перш за все, слід звернути увагу на застосування пацієнтом препаратів кальцію, вітамінів і лікарських засобів. Для виключення злоякісних новоутворень у легень та гранулематозів рекомендують провести рентгеноскопію грудної клітки.

  1. Початковий етап лабораторного тестування включає дослідження електролітів, концентрації азоту сечовини, креатиніну та фосфатів крові. Рекомендують також провести електрофоретичний аналіз білків сироватки та визначити загальний вміст кальцію та креатиніну у добовій порції сечі. При виявленні високої на тлі низького вмісту фосфатів у сироватці (співвідношення цих показників вище, ніж 33:1) найімовірніше наявність первинного гіперпаратиреозу. Низька, підвищений вміст бікарбонатів, азоту сечовини та креатиніну вказують на молочно-лужний синдром. При виявленні моноклонального піку у якогось із білків на електрофореграмах сироватки чи сечі можна підозрювати мієлому чи хворобу легких ланцюгів.
    Як правило, причиною гіперкальціємії у хворих без значущої клінічної симптоматики та з пне більше 11 мг/100мл стає первинний гіперпаратиреоз. У хворих з явними клінічними ознаками гіперкальціємії, що розвилися раптово, з п не менше 14 мг/100 мл причиною стану, швидше за все, було злоякісне новоутворення.
  2. Оцінка концентрації ПТГ. Концентрація ПТГ у крові підвищена при первинному гіперпаратиреозі, іноді – при застосуванні препаратів літію та при СГГ. При первинному гіперпаратиреозі збільшення концентрації ПТГ у крові може бути значно більше, ніж наявний приріст п. При всіх інших патологіях, що призводять до гіперкальціємії, концентрація ПТГ у крові через блокування вивільнення цього гормону збільшеної нижче норми.
  3. За відсутності очевидних ознак наявності злоякісних новоутворень і за нормальної концентрації ПТГ у крові можна припустити інтоксикацію вітаміном D чи гранулематоз. Для подальшої діагностики слід оцінити концентрації кальцидіолу та кальцитріолу у крові пацієнта. При надмірному споживанні будь-якої форми вітаміну D у хворого буде підвищено вміст кальцидіолу. Якщо підвищена концентрація кальцитріолу, то можлива або пряма інтоксикація цим вітаміном через його надлишку в дієті, або є гранулематоз, або лімфома, або спостерігається первинний гіперпаратиреоз.
  4. На кінцевому етапі обстеження, якщо встановлено, що пацієнт має підвищений вміст кальцитріолу в крові, можна провести тестування на чутливість гіперкальціємії до гідрокортизону. Якщо після введення пацієнтові 40 мг гідрокортизону кожні 8 годин щодня протягом 10 днів гіперкальціємія у нього зникає, швидше за все, хворий має гранулематоз.

Причини гіперкальціємії

Первинний гіперпаратиреоз

  • Спорадичний
  • При МЕН I або МЕН НА
  • Сімейний
  • Після трансплантації нирки

Варіанти гіперпаратиреозу

  • Сімейна доброякісна гіпокальціурична гіперкальціємія
  • Літієва терапія
  • Третичний гіперпаратиреоз при хронічній нирковій недостатності

Злоякісні пухлини

  • Гуморальна паранеопластична гіперкальціємія спричинена ПТГПП (солідні пухлини, Т-клітинні лімфоми дорослих); викликана 1,25(OH) 2 D (лімфоми); спричинена ектопічною секрецією ПТГ (рідко)
  • Локальна остеолітична гіперкальціємія (множинна мієлома, лейкоз, лімфома)

Саркоїдоз та інші гранулематозні захворювання

Ендокрінопатії

  • Тиреотоксикоз
  • Надниркова недостатність
  • Феохромоцитома
  • ВІПома

Лікарська

  • Інтоксикація вітаміном А
  • Інтоксикація вітаміном D
  • Тіазидні діуретики
  • Літій
  • Молочно-лужний синдром
  • Естрогени, андрогени, тамоксифен (при раку молочної залози)

Іммобілізація

Ідіопатична гіперкальціємія новонароджених (синдром Вільямса)

Постреанімаційна гіперкальціємія

Порушення складу білків сироватки

З боку матері

гіпокальціємія у матері, гіпопаратиреоїдизм у матері ведуть до транзиторного гіпопаратиреоїдизму у новонародженої дитини.

З боку дитини

  • дефіцит фосфату, насамперед у недоношених новонароджених.
  • Інтоксикація віт. D пренатально через судини пуповини чи постнатально через шлунково-кишковий тракт.
  • Гіпертиреоз.
  • Мутації кальцієвих рецепторів: сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія, тяжкий неонатальний гіперпаратиреоїдизм.
  • Ідіопатична інфантильна гіперкальціємія: легка форма (тип Лайтвуд), важка форма (тип Фанконі-Шлезінгер, часто при синдромі Вільямса-Бойрена).
  • Підшкірні жирові некрози/склерема внаслідок інтрапартальних ускладнень.
  • Ниркова недостатність.
  • Надниркова недостатність.
  • Вроджена гіпофосфатазія.
  • Синдром "блакитного підгузника": порушення інтестинального транспорту триптофану.
  • Гіперкальціємія, пов'язана з пухлиною.

Захворювання, що супроводжуються гіперкальціємією

2. Паранеопластична гіперкальціємія

Злоякісні пухлини є другою за частотою (після первинного гіперпаратиреозу) причиною гіперкальціємії. Перед цієї форми гиперкальциемии припадає 15 випадків на 100000 населення на рік (тобто. приблизно вдвічі менше, ніж частку первинного гиперпаратиреоза). Однак через дуже обмежений термін життя хворих загальна поширеність паранеопластичної гіперкальціємії значно поступається поширеності первинного гіперпаратиреозу. З іншого боку, серед госпіталізованих хворих саме паранеопластична гіперкальціємія посідає перше місце за частотою.

3. Саркоїдоз та інші гранулематозні захворювання

Гіперкальціємія спостерігається приблизно у 10% хворих на саркоїдоз. Ще більшому відсотку випадків має місце гіперкальціурія. Це зумовлено значним підвищенням рівня 1,25(OH)2D та порушенням метаболізму вітаміну D. У таких хворих, на відміну від здорових людей, лімфоїдна тканина та легеневі макрофаги містять 1-гідроксилазу 25(OH)D, яка не інгібується кальцієм або 1 ,25(OH) 2 D (відсутність негативного зворотного зв'язку). Тому в періоди підвищеної продукції вітаміну D (наприклад, улітку) у таких хворих значно зростає ризик розвитку гіперкальціємії або гіперкальціурії. З іншого боку, ІФН стимулює 1-гідроксилазу в цих клітинах, що збільшує ризик порушень кальцієвого обміну в періоди загострення захворювання. Ефективним засобом лікування є глюкокортикоїди, які пригнічують запальну реакцію і, отже, активність 1-гідроксилази. Вважається, що 1-гідроксилаза, відповідальна за надмірну продукцію 1,25(OH)2D при саркоїдозі, ідентична нирковому ферменту. Макрофаги, що експресують цей фермент при саркоїдозі, не синтезують 24-гідроксилазу, яка ефективно інактивує 1,25(OH) 2 D у нирках. Цим може пояснюватися різниця в регуляції рівня 1,25(OH) 2 D в саркоїдних гранульомах і нирках.

До гіперкальціємії та/або гіперкальціурії призводять і інші гранулематозні захворювання, при яких порушений метаболізм вітаміну D. До них відносяться туберкульоз, бериліоз, дисемінований кокцидіоїдоз, гістоплазмоз, проказа та еозинофільний гранулематоз легень. Крім того, гіперкальціємія, пов'язана з підвищеним рівнем 1,25(OH) 2 D, спостерігається у багатьох хворих з ходзькінськими та неходзькінськими лімфомами. Хоча спочатку рівень кальцію в сироватці у більшості таких хворих може залишатися нормальним, у них зазвичай виявляється гіперкальціурія, і визначення екскреції кальцію із сечею має бути обов'язковим компонентом діагностичного дослідження. Слід пам'ятати, що гіперкальціємія та гіперкальціурія в таких випадках можуть виникати лише при впливі сонячного світла або прийому кальцію і вітаміну D. Тому нормальні показники обміну кальцію при першому дослідженні не повинні послаблювати пильності лікаря.

4. Ендокрінопатії

Тиреотоксикоз

Легку гіперкальціємію знаходять приблизно у 10% хворих на тиреотоксикоз. Рівень ПТГ знижено, а концентрація фосфору в сироватці знаходиться на верхній межі норми. Активність лужної фосфатази у сироватці та рівень маркерів кісткового метаболізму можуть дещо перевищувати норму. Виражена гіперкальціємія спостерігається лише в небагатьох випадках тяжкого тиреотоксикозу, особливо при тимчасовій іммобілізації хворих. Тиреоїдні гормони прямо стимулюють резорбцію кісткової тканини, прискорюючи її метаболізм, що зрештою спричиняє легкий остеопороз.

Надниркова недостатність

Гострий гіпоадреналовий криз може супроводжуватися гіперкальціємією, яка швидко усувається глюкокортикоїдною терапією. Як показують експерименти на тваринах, основним патогенетичним фактором гіперкальціємії за таких умов є гемоконцентрація. При експериментальній недостатності надниркових залоз рівень іонізованого кальцію залишається нормальним.

5. Ендокринні пухлини

Гіперкальціємія при феохромоцитомі найчастіше спостерігається у хворих на синдром МЕН ПА, але іноді її реєструють і при неускладненій феохромоцитомі. У цих випадках пухлина, ймовірно, секретує ПТГПП. Гіперкальціємії супроводжуються і близько 40% ВІП-секретуючих пухлин (ВІПом). Причина гіперкальціємії таких хворих залишається неясною, хоча відомо, що високий рівень ВІП активує рецептори ПТГ/ПТГПП.

6. Тіазидні діуретики

Тіазиди та подібні до них діуретики (хлорталідон, метолазон, індапамід) підвищують рівень кальцію в сироватці, що не можна пояснити лише гемоконцентрацією. Гіперкальціємія в таких випадках зазвичай зберігається лише протягом декількох днів або тижнів, але іноді буває постійною. Тіазидні діуретики можуть також посилювати прояви первинного гіперпаратиреозу. Раніше їх використовували навіть як провокуючу пробу у хворих з легкою гіперкальціємією. Постійна гіперкальціємія у хворих, які отримують тіазиди, зазвичай свідчить про наявність первинного гіперпаратиреозу.

7. Вітамін D та вітамін А

Гіпервітаміноз D

Гіперкальціємію викликають високі дози вітаміну D. Описані випадки гіперкальціємії, пов'язаної із споживанням молока, збагаченого надто великою кількістю вітаміну. Перші ознаки та симптоми інтоксикації вітаміном D включають слабкість, сонливість, головний біль, нудоту та поліурію, що можна віднести на рахунок гіперкальціємії та гіперкальціурії. Може мати місце метастатичний кальциноз, особливо в нирках, що призводить до сечокам'яної хвороби. Відкладення кальцію спостерігаються також у судинах, серці, легені та шкірі. Особливо чутливі до інтоксикації вітаміном D діти, у яких це може викликати дисемінований атеросклероз, надклапан стеноз аорти та нирковий ацидоз.

Гіпервітаміноз D легко діагностується за дуже високим рівнем 25(OH)D у сироватці, оскільки перетворення вітаміну D на 25(OH)D регулюється не дуже суворо. На відміну від цього, рівень 1,25(OH) 2 D часто залишається нормальним, відображаючи гальмування його продукції підвищеною концентрацією кальцію та зниженою секрецією ПТГ (за механізмом зворотного зв'язку). Однак вміст вільного 1,25(OH) 2 D може зростати, оскільки надлишок 25(OH)D витісняє 1,25(OH) 2 D із зв'язку з BDCБ, збільшуючи відношення вільного 1,25(OH) 2 D до загального. Підсумовування ефектів вільного 1,25(OH) 2 D та 25(OH)D призводить до посилення всмоктування кальцію в кишечнику та резорбтивних процесів у кістковій тканині. Гіперкальціурія, що постійно виникає в таких умовах, може стати причиною зневоднення і коми (внаслідок гіпостенурії, преренальної азотемії та посилення гіперкальціємії).

У різних людей токсичними можуть бути різні дози вітаміну D, що пов'язано з відмінностями його всмоктування, запасання, метаболізму та тканинних реакцій на його метаболіти. У людей похилого віку, наприклад, транспорт кальцію в кишечнику і ниркова продукція 1,25(OH) 2 D ослаблені. Тому для них щоденний прийом 50 000-100 000 одиниць вітаміну D (що значно перевищує добові потреби) може бути безпечним. У той самий час в осіб із нерозпізнаним гиперпаратиреозом такі дози (призначаються щодо остеопорозу) швидше за все викликають гиперкальциемию. Лікування зводиться до відміни вітаміну, регідратації, обмеження споживання кальцію та введення глюкокортикоїдів, які протидіють впливу 1,25(OH) 2 D на всмоктування кальцію в кишечнику. Надлишок вітаміну D виводиться з організму повільно (іноді протягом кількох місяців), отже лікування має бути тривалим.

Гіпервітаміноз А

Споживання надлишкових кількостей вітаміну А (зазвичай з метою самолікування) призводить до гінгівіту, хейліту, еритеми, лущення шкіри та облисіння. Резорбція кісткової тканини посилюється, розвиваються гіперкальціємія та остеопороз, виникають переломи та гіперостози. Надлишок вітаміну А викликає гепатоспленомегалію з гіпертрофією жирових клітин, фіброз та склероз центральних вен, що багато в чому пояснюється впливом вітаміну на клітинні мембрани. У нормальних умовах цього немає, оскільки вітамін А утворює комплекс з ретинол-связывающим білком (РСБ), продукція якого печінкою залежить рівня вітаміну. Однак при вживанні токсичних доз вітаміну А ретинол та ефіри ретинолу з'являються у крові у вільному стані. Механізм стимулюючої дії вітаміну А на резорбцію кісткової тканини залишається незрозумілим.

8. Молочно-лужний синдром (синдром Бернетта)

Споживання великих кількостей кальцію разом з лугами, що всмоктуються, може викликати гіперкальціємію, алкалоз, дисфункцію нирок і нефрокальциноз. Цей синдром зустрічався частіше, коли для лікування виразкової хвороби використовували в основному антациди, що всмоктувалися. Синдром Бернетта – єдиний відомий приклад суто абсорбтивної гіперкальціємії. Патогенез цього синдрому вивчено недостатньо.

9. Інші стани

Іммобілізація

Іммобілізація різко збільшує резорбцію кісткової тканини, що часто призводить до гіперкальціурії, а іноді – і гіперкальціємії. Ці зміни особливо характерні для осіб з початково високою швидкістю кісткового метаболізму (наприклад, підлітків та хворих на тиреотоксикоз або хворобу Педжета). Рівні інтактного ПТГ та ПТГПП знижуються. Відновлення фізичної активності нормалізує метаболізм кісткової тканини. За необхідності лікування засобом вибору є бісфосфонати.

Гостра ниркова недостатність

Гіперкальціємія часто спостерігається у хворих на рабдоміоліз, що викликає гостру ниркову недостатність. Зазвичай рівень кальцію в сироватці підвищується в ранній фазі одужання, що пов'язано, ймовірно, з мобілізацією відкладень кальцію в м'язовій тканині. За кілька тижнів рівень кальцію, як правило, нормалізується.

Лікування гіперкальціємії

  • Збільшення дотації рідини.
  • Припинення профілактики віт. D.
  • Годування збідненим кальцієм молоком, наприклад, Milupa Basic-CaD. При повному парентеральному харчуванні – інфузія без вмісту кальцію.
  • Дефіцит фосфату: залежно від ступеня недостатності 0,25-0,5 ммоль/кг натрій-2-гліцерофосфату внутрішньовенно за 4-8 годин. Потім заповнення добової потреби в дозі 1-2 ммоль/кг внутрішньовенно або внутрішньо.
  • У поодиноких випадках глюкокортикоїди: короткий курс зменшує розпад кісток та інтестинальну резорбцію кальцію.
  • При підшкірних жирових некрозах іноді використовується преднізон.
  • Хірургічне видалення пухлин при гіперкальціємії, обумовленої кістковими новоутвореннями.
  • Резекція паращитовидних залоз при тяжкому неонатальному гіперпаратироїдизмі.

Спочатку необхідно з'ясувати, чи не зневоднений хворий, і при необхідності - провести регідратацію сольовим розчином. Перше завдання полягає у відновленні функції нирок. Гіперкальціємія часто супроводжується зниженням швидкості клубочкової фільтрації та зневодненням, оскільки поліурія (внаслідок порушення концентруючої здатності нирок) розвивається на тлі ослаблення почуття спраги. Після відновлення ниркової функції екскрецію кальцію можна збільшити ще більше, стимулюючи сольовий діурез. Оскільки більша частина кальцію, що фільтрується, реабсорбується в проксимальних канальцях разом з хлоридом натрію, сольовий діурез значно підвищує його екскрецію. Однак при цьому втрачається із сечею і велика кількість калію та магнію, що потребує відповідної корекції.

Потім планують хронічну терапію. Її слід починати незабаром після госпіталізації хворого, оскільки повний ефект багатьох засобів, що використовуються з цією метою, проявляється лише через 5 днів. У більшості випадків внутрішньовенно вводять бісфосфонати (памідронат або золедронову кислоту), які пригнічують активність остеокластів. Памідронат вводять у дозі 60-90 мг за 1 годину, а золедронову кислоту – у дозі 4 мг за 15 хвилин. Згідно з результатами двох великих досліджень, інфузія золедронової кислоти (4 мг) та памідронату (90 мг) нормалізувала рівень кальцію у сироватці відповідно у 88% та 70% хворих з паранеопластичною гіперкальціємією. Ефект золедронової кислоти тривав довше (32 дні), ніж дія памідронату (18 днів). Максимальне зниження концентрації кальцію у сироватці спостерігалося лише через 4-5 днів після введення будь-якого з цих засобів. При рецидиві гіперкальціємії інфузію памідронату чи золедронової кислоти можна повторити. У 10-20% хворих внутрішньовенне введення бісфосфонатів викликало минучу лихоманку та міалгію, а приблизно у 15% хворих підвищувався рівень креатиніну в сироватці (> 0,5 мг%). При високому початковому рівні креатиніну (> 2,5 мг%) слід застосовувати менші дози бісфосфонатів.

У випадках тяжкої гіперкальціємії, а також при нирковій недостатності, рефрактерної до регідратації, доводиться протягом декількох днів (поки не діють бісфосфонати) використовувати інші засоби, що знижують резорбцію кісткової тканини. З цією метою можна підшкірно вводити синтетичний кальцитонін лосося у дозі 4-8 МО/кг кожні 12 годин. Через кілька днів більшість хворих перестають реагувати на кальцитонін, тому його не можна використовувати для хронічної терапії.

Засоби, що пригнічують активність остеокластів, разом із сольовими діуретиками забезпечують подвійний вплив на гіперкальціємію. Замість бісфосфонатів можна застосовувати й інші речовини, що інгібують резорбцію кісткової тканини (наприклад, плікаміцин або нітрат галію). Однак вони токсичні та їхній ефект поступається дії бісфосфонатів.

При гіперкальціємії, обумовленої множинною мієломою, лімфомою, саркоїдозом або інтоксикацією вітамінами D та А, засобом вибору є глюкокортикоїди. Глюкокортикоїди показані також при раку молочної залози, але у більшості інших хворих із солідними пухлинами вони слабо впливають на гіперкальціємію.

Гіперкальціємія визначається як захворювання, що характеризується високою концентрацією у крові кальцію, при якому його показники перевищують позначку 2,6 ммоль/л. Гіперкальціємія, симптоми якої часто можуть бути відсутні у хворого, виявляється за допомогою дослідження крові. Що стосується основної причини її виникнення, то вона, як правило, визначається виходячи з розпитувань пацієнта щодо вживаних ним ліків та харчування. Тим часом визначення причин гіперкальціємії переважно зводиться до проведення для цього рентгенологічних досліджень і лабораторних аналізів.

Загальний опис

За наявності злоякісних новоутворень, гіперкальціємія може виникнути внаслідок метастаз у кістки пухлини, а також через посилену продукцію пухлинних клітин, що провокують резорбцію в кістковій тканині. Крім того, дане захворювання може виникнути також через синтезований паратиреоїдного гормону пухлинними клітинами і під впливом інших специфічних причин. Гіперкальціємія провокує утворення спазму аферентних артеріол, також знижує рівень ниркового кровотоку.

При захворюванні знижується клубочкова фільтрація, що відбувається в нефроні, що розглядається окремо і в цілому в нирці, пригніченню піддається реабсорбція калію, магнію і натрію в канальцях при одночасному підвищенні реабсорбції бікарбонату. Також важливо відзначити і те, що при цьому захворюванні збільшується екскреція (виведення з організму) іонів водню та кальцію. За рахунок супутнього порушення у функціях роботи нирок пояснюється значна частина тих проявів, які загалом притаманні гіперкальціємії.

Гіперкальціємія: симптоми

Ранні симптоми захворювання проявляються у таких станах:

  • Втрата апетиту;
  • Нудота;
  • Блювота;
  • Болю в животі;
  • Надмірне вироблення нирками сечі ();
  • Часте виведення рідини з організму, що призводить до зневоднення з властивими йому симптомами.

У гострій формі проявів гіперкальціємія характеризується такими симптомами:

  • Функціональні порушення роботи мозку (емоційні розлади, сплутаність свідомості, галюцинації, марення, кома);
  • Слабкість;
  • Поліурія;
  • Нудота блювота;
  • Підвищення тиску при подальшій його зміні дегідратацією гіпотонії, що розвивається, і подальшим колапсом;
  • Загальмованість, ступор.

Хронічна гіперкальціємія характеризується меншою вираженістю неврологічної симптоматики. Можливим стає (з кальцієм у їхньому складі). Поліурія, поряд з полідипсією, розвивається за рахунок зниження концентраційних здібностей нирок через порушення в активному транспортуванні натрію. Зважаючи на зменшення обсягів позаклітинної рідини підсилення піддається реабсорбція бікарбонату, що сприяє впливу на розвиток метаболічного алкалозу, підвищення ж екскреції калію і секреції призводить до гіпокаліємії.

При тяжкій і тривалій гіперкальціємії нирки зазнають перебігу в них процесів з утворенням кристалів з кальцієм, що викликають серйозні ураження незворотного масштабу.

Гіперкальціємія: причини захворювання

Розвиток гіперкальціємії може бути спровокований за рахунок підвищення рівня всмоктування в шлунково-кишковому тракті кальцію, а також при надлишку його надходження в організм. Нерідко спостерігається розвиток захворювання серед людей, які приймають значну кількість кальцію (наприклад, у процесі розвитку у них) та антацидів, що також містять у собі кальцій. Як додатковий фактор виступає вживання великих обсягів молока в раціоні харчування.

Вплинув на підвищення концентрації в крові кальцію і надлишок вітаміну D, який, крім того, сприяє збільшенню його всмоктування через ШКТ.

Тим часом, найчастіше гіперкальціємія виникає через (надлишковий виробіток паратгормону однією або декількома паращитовидними залозами). Близько 90% із загальної кількості хворих з діагнозом первинного гіперпаратиреозу стикаються з виявленням у них доброякісної пухлини однієї із зазначених залоз. Для 10% інших актуальним стає звичайне збільшення при виробленні гормону у надмірній кількості. Вкрай рідкісним, проте явищем, що не виключається, стає утворення злоякісних пухлин паращитовидних залоз за рахунок гіперпаратиреозу.

Переважно гіперпаратиреоз розвивається серед жінок та людей похилого віку, а також серед тих пацієнтів, які пройшли через променеву терапію шийної області. У деяких випадках гіперпаратиреоз утворюється як таке рідкісне спадкове захворювання, як множинна ендокринна неоплазія.

Досить частим явищем стає гіперкальціємія для хворих із злоякісними пухлинами. Так, злоякісні пухлини, що локалізуються в легенях, яєчниках або нирках починають виробляти білок у надмірній кількості, він згодом впливає на організм за аналогією з паратгормоном. Зрештою це утворює паранеопластичний синдром. Розповсюдження (метастазування) злоякісної пухлини можливе до кісток, чому супроводжує знищення кісткових клітин при одночасному їх сприянні виділення в кров кальцію. Даний перебіг властивий пухлинам, що утворюються зокрема в області легені, молочної та передміхурової залоз. Злоякісна пухлина, що вражає кістковий мозок, також може сприяти руйнуванню кістки поряд з гіперкальціємією.

У процесі розвитку іншого типу злоякісних пухлин підвищення концентрації у крові кальцію на даний момент поясненням не піддається через неповну вивченість подібного перебігу патології.

Примітно, що гиперкальциемия також може бути супутником багатьох захворювань, у яких відбувається руйнація кісток чи втрата кальцію. Як один із подібних прикладів можна назвати . Розвитку гіперкальціємії може сприяти і порушення рухливості, що, зокрема, актуально при паралічах або тривалості перебування в постільному режимі. Ці стани також призводять до втрат кальцію кістковою тканиною при подальшому переході в кров.

Лікування гіперкальціємії

На вибір способу лікування прямо впливають показники концентрації в крові кальцію, а також причини, що сприяють його підвищенню в ній. Концентрація кальцію в межах до 2,9 ммоль/л передбачає лише необхідність усунення основної причини. При тенденції до гіперкальціємії поряд із нормальною функцією нирок основна рекомендація полягає у вживанні значних обсягів рідини. Цей захід сприяє запобіганню зневодненню при одночасному виведенні через нирки надлишку кальцію.

При дуже високій концентрації, показники якої перевищують позначку 3,7 ммоль/л, а також при прояві порушень у функціях головного мозку та нормальної функції нирок введення рідини проводиться внутрішньовенно. Також основу лікування складають сечогінні препарати (наприклад, фуросемід), дія яких сприяє збільшенню виведення кальцію нирками. Безпечним та дієвим лікуванням стає діаліз, проте його застосовують переважно у тяжких випадках гіперкальціємії, при яких жоден інший метод не вплинув.

При гиперпаратиреозе лікування переважно проводиться у вигляді хірургічного втручання, у якому видаляється одна чи кілька паращитовидных залоз. Хірургом у цьому випадку видаляється вся тканина залози, що виробляє надлишок гормону. У деяких випадках локалізація додаткової тканини паращитовидних залоз зосереджується поза залозою, тому цей момент важливо визначити до проведення операції. Після її завершення лікування настає у 90% із загальної кількості випадків, що, відповідно, усуває і гіперкальціємію.

За відсутності результативності у зазначених методах лікування призначаються гормональні препарати (кортикостероїди, бісфосфонати, кальцитонін), за яких сповільнюється виділення з кісток кальцію.

Якщо гіперкальціємія була спровокована злоякісною пухлиною, можна стверджувати про труднощі в лікуванні цього захворювання. За відсутності можливості контролю над зростанням такої пухлини гіперкальціємія нерідко рецидивує, незалежно від лікування, що застосовується на її адресу.

У разі прояву зазначеної симптоматики для діагностування гіперкальціємії слід звернутися до терапевта.

Чи все коректно у статті з медичної точки зору?

Дайте відповідь тільки в тому випадку, якщо у вас є підтверджені медичні знання

Захворювання зі схожими симптомами:

Не секрет, що в організмі кожної людини при різних процесах, у тому числі перетравленні їжі, задіяні мікроорганізми. Дисбактеріоз - це захворювання, при якому порушується співвідношення і склад мікроорганізмів, що населяють кишечник. Це може призвести до серйозних порушень роботи шлунка та кишечника.

Підступність багатьох хвороб полягає у відсутності характерних симптомів на ранніх етапах розвитку, що дає можливість недузі безперешкодно розвиватися, все більше пригнічуючи налагоджену роботу організму.

Одним із таких підступних захворювань є гіперкальціємія, перебіг якої на ранніх етапах найчастіше не має характерних ознак. Що це таке гіперкальціємія, симптоми якої так важко розпізнати?

Визначення, класифікація та причини

Що це таке гіперкальціємія, багато людей дізнаються випадково, в процесі обстеження.

Поняття гіперкальціємія має на увазі під собою хронічний стан, при якому в крові підвищується рівень кальцію. Виявити захворювання не складе труднощів, для цього необхідно здати кров на аналіз. Якщо ж показники загального та вільного кальцію перевищують норму, а саме 2,6 та 1,5 ммоль/л відповідно, діагностується гіперкальціємія.

Захворювання може протікати у трьох формах:

  • легка, коли показники загального кальцію не перевищують 3, а вільного – 2 ммоль/л;
  • середня – рівень ммоль/л значно збільшується порівняно з легкою формою, та знаходиться в межах до 3,5 – загального кальцію, та до 2,5 – вільного;
  • при тяжкій формі гіперкальціємії рівень загального і вільного кальцію досягає критичної позначки і перевищує 3,5 і 2,5 ммоль/л відповідно.

Онкологічні процеси та патологічні зміни у функціонуванні є найчастішими причинами гіперкальціємії. Оскільки вони сприяють розсмоктуванню кісткової тканини, збільшується викид у кров іонів кальцію.

Гіперкальціємія може виникати при онкологічних процесах у таких органах, як нирки, яєчники, молочні залози, передміхурова залоза, товста кишка, легені.

Крім того, захворювання може розвинутись на фоні хвороб крові: мієломної хвороби, лейкозу.

Крім цього, причинами гіперкальціємії є:

  • гіпокальціурична гіперкальціємія спадкового характеру;
  • дефіцит лактази;
  • надниркова недостатність (хронічна чи гостра);
  • прийом таких препаратів, як теофілін, тіазидні діуретики, препарати літію протягом тривалого періоду;
  • недостатнє виведення кальцію сечею, тоді як всмоктування його в тонкому кишечнику збільшується;
  • ниркова недостатність;
  • тиреотоксикоз;
  • знерухомлення, що триває тривалий період;
  • Гіпервітаміноз D.

Гіперкальціємія – у чому небезпека?

Підвищений рівень кальцію негативно впливає на роботу всього організму. Відбуваються патологічні зміни в канальцях нирок, що знижує їхню здатність концентрувати сечу.

Помірна гіперкальціємія може порушувати роботу серця, збільшуючи його скоротливість, а важкий ступінь хвороби, навпаки, знижує скоротливість серцевого м'яза.

Крім того, надлишок кальцію викликає підвищення артеріального тиску, аритмію. Найсерйознішим результатом хвороби може стати зупинка серця. На щастя, це трапляється у дуже поодиноких випадках.

Негативний вплив від надлишку кальцію піддається і центральна нервова система. Початок розвитку хвороби може виражатися слабо вираженими симптомами:

  • занепад сил;
  • легка загальмованість;
  • депресія;
  • слабкість.

Потім, у міру прогресування хвороби, симптоматика поступово наростає до повної дезорієнтації у просторі. Але також є великий ризик коми.

Слід зазначити, що бувають випадки, коли псевдогіперкальціємію сприймають справжнє захворювання. Псевдогіперкальціємія характеризується підвищеним рівнем амбуліна, у результаті збільшується рівень загального кальцію.

Найчастіше, цьому стану передує тривалий перебіг мієломної хвороби чи зневоднення організму. Відрізнити справжню гіперкальціємію від псевдогіперкальціємії дуже легко. У першому випадку рівень вільного кальцію також перебуватиме вище норми. А от при псевдогіперкальціємії, відхилень у рівні вільного кальцію не буде.

Ознаки гіперкальціємії

Вже зрозуміло, що таке гіперкальціємія. Але як розпізнати захворювання і не дати йому можливості прогресувати? Як уже говорилося, підступність захворювання полягає у відсутності проявів на ранньому етапі.

Таким чином, шанси на визначення легкої гіперкальціємії за симптомами зводяться нанівець. Вже коли недуга перейде у більш важку форму, хворі відзначають наявність симптомів гіперкальціємії, а саме:

  • занепад сил;
  • слабкість;
  • депресію;
  • слабко виражену загальмованість;
  • втрату простору;
  • порушення свідомості, що може спричинити кому.

Підвищені показники кальцію можуть викликати порушення в роботі серцево-судинної системи:

  • аритмію;
  • підвищення артеріального тиску;
  • зупинки серця.

У разі ураження сечовидільної системи, кількість сечі, що виділяється, збільшується. Однак коли захворювання знаходиться вже в занедбаній формі, відбувається зворотний процес, обсяг сечі, що виділяється істотно зменшується.

Коли гіперкальціємія вражає систему травлення, хворий відчуває наступну симптоматику:

  • порушення стільця (найчастіше відзначаються запори);
  • втрата апетиту, можлива повна відмова від їжі з боку хворого;
  • у лівому підребер'ї, особливо після прийому їжі, виникають болючі відчуття;
  • напади нудоти та блювання.

Тривалий період перебігу гіперкальціємії спричиняє кальциноз структур нирок. Ця патологія характеризується відкладенням кальцію в серці, шлунку, легенях, судинах та шкірі.

Найбільш небезпечним станом є гіперкальціємічний криз. Його наявність супроводжується такими проявами:

  • нудота та неконтрольовані блювотні напади;
  • сильні напади болю у животі;
  • підвищена температура тіла;
  • судоми;
  • сплутаність свідомості, що спричиняє ступор і кому.

Стрімкий розвиток гіперкальціємічного кризу, на жаль, часто закінчується смертю.

Гіперкальціємія у дитячому віці

Захворювання характеризується важким перебігом у дитячому віці та потребує негайного лікування.

Гіперкальціємія у дітей має різні форми, залежно від віку дитини. Кожна форма хвороби відрізняється природою походження та, відповідно, підходу до лікування.

Новонароджені здебільшого уражаються синдромом Вільямса, або як його ще називають у медицині «ідіопатична гіперкальціємія».

Синдром Вільямса розвивається через вроджену генетичну мутацію. Основними ознаками ідіопатичної гіперкальціємії у дитини є:

  • раптове уповільнення психологічного розвитку;
  • в лицьовому відділі відбуваються зміни черепа, у результаті формується так зване обличчя ельфа;
  • грубі аномалії судин.

Особливість ідіопатичної гіперкальціємії полягає в тому, що згодом вона викликає когнітивні та інтелектуальні розлади у дитини.

До вродженої гіперкальціємії відноситься також гетерозиготний сімейний тип. Його відмінність полягає у доброякісному перебігу та скрутності діагностики захворювання на початку розвитку, через відсутність клінічних ознак.

Сімейний тип гіперкальціємії виявляється найчастіше у процесі планового обстеження дитини. Цей вид захворювання, як правило, не потребує лікування.

У свою чергу гіпокальціурична гіперкальціємія є вкрай небезпечним станом і вимагає негайного лікування. Симптоми цієї форми гіперкальціємії проявляються майже одночасно. У дитини відзначається вроджена патологія кістяка, раптове погіршення розвитку як розумового, і фізичного.

Оскільки в більшості випадків хвороба характеризується несприятливим результатом, рекомендується відразу після пологів видаляти дитині паращитовидні залози. Реабілітація в такому разі тривала і полягає у прийомі вітаміну D та препаратів, що містять кальцій.

Діагностика

Метою діагностики гиперкальциемии не лише визначення захворювання, а й встановлення причини його розвитку.

Лікар може поставити попередній аналіз виходячи з клінічної картини, зіставляючи її з наявністю онкологічного захворювання у анамнезі. Однак поставити точний діагноз, покладаючись лише на ці заходи, неможливо.

Пацієнту призначається відповідне обстеження, яке полягає у здачі крові на визначення рівня вільного та загального кальцію.

Щоб отримати максимально точні результати аналізів, перед здачею аналізу хворий повинен дотримуватись деяких заходів:

  • виключити алкоголь за добу до аналізу;
  • не менше ніж за три дні прибрати з раціону продукти, що містять кальцій;
  • за добу виключити тяжкі фізичні навантаження;
  • за 8 годин до аналізу виключити прийом будь-якої їжі.

Якщо результати показують збільшений рівень кальцію, встановлюється конкретна причина, що спричинила гіперкальціємію. У такому разі пацієнту знадобиться дообстеження:

  • аналіз сечі, який визначить, скільки кальцію виділяється разом із нею. Аналіз проводять також з метою виявлення білка Бенс-Джонса або його виключення;
  • аналіз крові, який покаже рівень кісткового метаболізму, а також наявність;
  • біохімічний аналіз крові, який наголошено на ниркові проби.

Якщо розвиток гіперкальціємії відбувся через онкологічне захворювання, рівень фосфатів у крові у хворого буде знижений, тоді як рівень ПТГ, навпаки, підвищиться. Вміст кальцію в сечі, за наявності онкологічного процесу в організмі перебуває в нормі або незначно підвищується.

Коли причиною гіперкальціємії є мієломна хвороба, у сечі є білок Бенс-Джонса, а також відбувається підвищення в крові ШОЕ. У цьому рівень фосфатів гаразд.

У діагностиці гіперкальціємії використовують також інструментальні методи:

  • рентгенографія кісток;
  • УЗД нирок;
  • електрокардіографія;
  • щоб діагностувати остеопороз використовують денситометрію.

Лікування

На метод лікування гіперкальціємії впливають два фактори:

  • вміст кальцію у крові;
  • чому стався розвиток гіперкальціємії.

Якщо захворювання знаходиться у легкій формі, усувається лише причина його розвитку. При нормальній роботі нирок рекомендується пити більше рідини. Це запобігатиме зневодненню при виведенні надлишку кальцію через нирки.

Лікування гіперкальціємії тяжкого ступеня та наявність порушень у роботі нирок та головного мозку передбачає внутрішньовенне введення рідини. Основними препаратами для лікування гіперкальціємії є сечогінні засоби, наприклад, Фуросемід, за допомогою яких нирки виводять більшу кількість кальцію.

Ще одним безпечним та ефективним методом лікування є діаліз, але його застосування доцільно лише у важких випадках, коли інші методи лікування не змогли впоратися.

У цьому випадку застосовується хірургічний метод лікування, який передбачає видалення паращитовидних залоз. При цьому видаляється вся їхня тканина, яка в надлишку виробляє гормон. Після операції гиперкальциемия відступає майже 90% випадків.

Якщо вищезазначені методи лікування не приносять бажаного ефекту, застосовуються гормональні препарати, які уповільнюють процес виділення кальцію з кісток.

Розвиток гіперкальціємії через злоякісне захворювання сильно ускладнює процес лікування. Якщо ж не вдається встановити контроль над розповсюдженням пухлини, то гіперкальціємія може рецидивувати, незалежно від тактики лікування.

При виявленні характерної симптоматики гіперкальціємії необхідно звернутися для ретельного обстеження до лікаря-терапевта.

У більшості відділень інтенсивної терапії зараз є можливість визначати іонізований кальцій.

Гіперкальціємію визначають як концентрацію загального Ca у сироватці >10,4 мг% або іонізованого Ca у сироватці >5,2 мг%. До основних причин гіперкальціємії відносяться гіперпаратиреоз, токсична дія вітаміну D та злоякісні пухлини. Клінічні прояви включають поліурію, запори, м'язову слабкість, сплутаність свідомості та кому. Діагноз встановлюють на підставі результатів визначення концентрацій іонізованого Ca та паратиреоїдного гормону у сироватці.

Гіперкальціємія зустрічається у 5% госпіталізованих хворих та серед 0,5% населення.

Легка та помірна гіперкальціємія відзначається при показниках між 2,7 та 3,4 ммоль/л.

При показниках > 3,5 ммоль/л говорять про критичну гіперкальціємію. У разі гіперкальціємічного кризу показники кальцію зазвичай вищі за 4 ммоль/л.

Причини гіперкальціємії

  • Гіпертиреоз (є у 15-20% пацієнтів з гіперкальціємією).
  • Гранулематозні захворювання.
  • Лікарська дія.
  • Інтоксикація вітаміном D.
  • Токсична дія теофіліну.
  • Знерухомленість.
  • Надниркова недостатність.
  • Рабдоміоліз.
  • Уроджена недостатність лактази.
  • індукована пухлиною гіперкальціємія (найчастіша причина! Зазвичай при карциномах бронхів, молочної залози і простати, рідше при множинні мієломи і при лімфомах)
  • Первинний гіперпаратиреоїдизм (рНРТ), зазвичай, викликається аденомою (рідше карциномою) паращитовидної залози
  • Просунута стадія ниркової недостатності (внаслідок третинного гіперпаратиреоїдизму, що містять калій «зв'язувачів» фосфату, заміщення вітаміну D)
  • Екзогенне надходження кальцію («молочно-лужний синдром»): заміщення кальцію (наприклад, у постменопаузі, при тривалій терапії стероїдами), харчові добавки, антациди
  • Гемоконцентрація (наприклад, дегідратація, зміщення рідини з інтравазального простору в інтерстиції, зміна положення тіла) -> підйом загального вмісту кальцію
  • Дефіцит протеїну/альбуміну
  • Препарати: передозування вітаміну D або вітаміну А, тамоксифен, препарати літію, тіазидні діуретики, що містять кальцій катіонообмінники, передозування теофіліну, естрогени
  • Ацидоз: частка іонізованого кальцію підвищується (близько 0,2 мг/дл або 0,05 ммоль/л на 0,1 рН-одиниці)
  • Недостатність кори надниркових залоз
  • Гіпертиреоз
  • Саркоїдоз, туберкульоз, гранулематоз Вегенера (підвищена секреція вітаміну D)
  • Сімейна гіпокальціуретична гіперкальціємія.
  • Гіперпаратиреоз
  • Злоякісні новоутворення
  • Тиреотоксикоз
  • Іммобілізація
  • Хвороба Педжету
  • Хвороба Адцисона
  • Феохромоцитома
  • Ниркова недостатність
  • Стан після пересадки нирки

До розвитку гіперкальціємії можуть призвести 3 основні патофізіологічні шляхи. Це надмірна абсорбція кальцію в ШКТ, ослаблена екскреція кальцію нирками та посилена резорбція кісткової тканини з вивільненням кальцію.

Надмірна абсорбція кальцію в ШКТ

Надмірна абсорбція кальцію в шлунково-кишковому тракті відіграє важливу роль у патогенезі таких аномалій, як молочно-лужний синдром, інтоксикація вітаміном D, гранулематозні захворювання.

Молочно-лужний синдромвиникає внаслідок надмірного споживання кальцію та лугів. Раніше основними джерелами такого споживання були молочні продукти та бікарбонат натрію. Останнім часом, однак, цей синдром найчастіше спостерігають у жінок похилого віку, які застосовують карбонат або цитрат кальцію для лікування або профілактики остеопорозу. У хворих відзначено типову тріаду ознак гіперкальціємії, метаболічний алкалоз та ниркову недостатність. Лікування гіперкальціємії у таких хворих нерідко буває досить ускладненим, оскільки через стійке блокування вивільнення ПТГ у них дуже легко розвивається гіпокальціємія.

Гіперкальціємія при нирковій недостатностізазвичай трапляється рідко. Вона може розвинутися тільки у хворих, що застосовують спеціальні харчові добавки, що містять кальцій і вітамін D. Ця патологія, як і молочно-лужний синдром, показує, що навіть при надмірному надходженні кальцію до організму гіперкальціємія не може виникнути за відсутності порушень функцій нирок.

Інтоксикації вітаміном Dзазвичай супроводжуються гіперкальціємією. Причиною цього вважають пряму стимуляцію абсорбції кальцітріолом кальцію в тонкому кишечнику.

Для деяких гранулематозних захворювань(наприклад, саркоїдозу) характерний розвиток вторинної гіперкальціємії. Причиною цього стає посилена продукція кальцитріолу активованими макрофагами, що веде до стимуляції абсорбції кальцію в тонкому кишечнику. Найчастіше, проте, хвороби цієї групи супроводжуються гіперкальцинурією. Іноді причиною гіперкальціємії (також через надмірну продукцію кальцитріолу) можуть стати лімфоми.

Посилене вивільнення кальцію з кісткової тканини

Посилене вивільнення кальцію з кісткової тканини – основна причина гіперкальціємії при первинному та вторинному гіперпаратиреозі, злоякісних новоутвореннях, гіпертиреозі, тривалій іммобілізації, хворобі Педжету та інтоксикації вітаміном А.

Первинний гіперпаратиреоз. Гіперпаратиреоз зазвичай (у 80% випадків) пов'язаний з одиничною аденомою паращитовидних залоз. В інших хворих виявляють дифузну гіперплазію, причому у половини таких пацієнтів ця гіперплазія пов'язана зі спадковим синдромом множинної ендокринної гіперплазії типу I (для якого характерні також аденоми гіпофіза та острівців підшлункової залози) або типу II. Множинні аденоми паращитовидних залоз зустрічаються рідко, а карциноми ще рідше. Гіперкальціємія при гіперпаратиреозі виникає внаслідок активації вивільнення кальцію з кісткової тканини, посиленої його абсорбції у тонкому кишечнику (під дією кальцитріолу) та стимуляції реабсорбції цього електроліту у дистальних ниркових канальцях. При первинному гіперпаратиреозі гіперкальціємія часто виражена слабо, протікає безсимптомно. Тому її часто виявляють за рутинного біохімічного аналізу крові в ході диспансерних обстежень населення. Найчастіше первинний гіперпаратиреоз вперше виявляють вулиць 50-60 років, жінки страждають на цю патологію в 2-3 рази частіше за чоловіків, причому в 2/3 випадків хворі жінки знаходяться в постменопаузі.

Вторинний гіперпаратиреозчасто стає причиною гіперкальціємії після трансплантації нирки, коли метаболізм вітаміну D і ниркова функція відновлюються, а вивільнення ПТГ внаслідок збільшення залізистої маси паращитовидних залоз, що виникло раніше, залишається посиленим. Зазвичай гіперкальціємія таких пацієнтів мимоволі зникає протягом першого року після пересадки нирки.

Злоякісні новоутворення- друга за значимістю причина гіперкальціємії. Підвищення п за наявності злоякісних пухлин пов'язане з декількома патофізіологічними механізмами. По-перше, пухлини продукують надлишкові кількості про похідних ПТГ-пептидів (пПТГп). По-друге, пухлини викликають активну резорбцію кісткової тканини навколо місця свого розташування в ході проростання в неї (резорбція опосередковується продукцією клітинами пухлини ряду цитокінів та активізують лізис кістки простагландинів). Нарешті, по-третє, багато пухлин (наприклад, лімфоми) продукують кальцитріол. Іноді гіперкальціємію внаслідок продукції пухлинами пПТГп називають гуморальною пухлинною гіперкальціємією. У 70% випадків амінокислотний ланцюг пПТГп відповідає першим 13 амінокислотним залишкам ПТГ. Тому пПТГп мають здатність зв'язуватися з рецепторами для ПТГ і викликати відповідну реакцію у тканин-мішеней (щоправда, не завжди ідентичну реакцію на ПТГ). Гуморальна пухлинна гіперкальціємія часто виявляється у хворих із раніше виявленими пухлинами або з ознаками наявності пухлини на момент звернення за лікарською допомогою. Концентрація Са2+ у крові може бути високою. Імунологічно пПТГп відрізняються від ПТГ, тому за допомогою загальноприйнятих методів виявлення ПТГ пПТГп не визначаються. Проте доступні спеціальні набори визначення саме пПТГп. Слід зазначити, що набори, визначення пПТГп якими засноване на оцінці С-кінця цих пептидів, можуть давати хибнопозитивні результати при вагітності та у хворих з ХНН. Середня тривалість життя хворих з гуморальною пухлинною гіперкальціємією рідко перевищує 3 місяці з моменту діагностування даного відхилення. Завжди продукують пПТГп плоскоклітинні форми раку, карциноми нирок та більшість типів раку молочних залоз. При діагностиці не слід виключати одночасної наявності первинного гіперпаратиреозу та новоутворення. Показано, що багато злоякісних новоутворень можуть привертати до розвитку первинного гіперпаратиреозу.

Гіперкальціємія та локальний лізис кісткової тканини нерідко спостерігають при множинних мієломах. Приблизно у 80% хворих на мієломи кілька разів протягом перебігу цієї патології розвивається гіперкальціємія. Деструкція кісткової тканини пов'язана з продукцією пухлинних клітин інтерлейкінів 1 і 6, а також фактора некрозу пухлин β. Морфологічно спричинені мієломами ушкодження кісток свідчать про активацію остеокластів без ознак посилення формування нової кісткової тканини. У той самий час при резорбції кісток метастазами раку молочних залоз чи простати зазвичай помітні ознаки активації остеогенезу. Про це свідчить і посилене захоплення радіонуклідів остеобластами у місцях таких ушкоджень.

Гіпертиреозсупроводжується гіперкальціємією приблизно у 10-20% пацієнтів. Причиною гіперкальціємії вважають прискорення відновлення кісткової тканини.

Тривала іммобілізація та хвороба Педжетутакож можуть спричинити гіперкальціємію. Найімовірніше її виникнення в дітей віком. У дорослих у таких ситуаціях частіше спостерігається гіперкальцинурія.

Рідко зустрічаються причини гіперкальціємії. Гіперкальціємія може також виникнути внаслідок застосування препаратів літію (іони літію можуть взаємодіяти з сенсорними кальцієвими рецепторами), тіазидних діуретиків (потрібно підозрювати прихований первинний гіперпаратиреоз) та за наявності рідкісного спадкового захворювання – сімейної гіпокальцинурічної гіперкальціємії (СГГ).

СГГ. Зазвичай проявляється слабкою гіперкальціємією в ранньому віці, гіпокальцинурією та нормальним або слабо підвищеним вмістом ПТГ у крові на тлі відсутності клінічної симптоматики збільшення п. Через мутацію сенсорні кальцієві рецептори хворих менш чутливі до п. Тому для супресії вивільнення ПТГ потрібні більш високі значення . Можливість СГГ треба завжди мати на увазі, оскільки нерідко хворим із цією патологією ставлять діагноз «первинний гіперпаратиреоз» і спрямовують на дослідження паращитовидних залоз, чого в цьому випадку не потрібно. Саме СГГ, мабуть, слід діагностувати у невеликої частини пацієнтів, які були піддані хірургічному втручанню з метою видалення аденоми паращитовидних залоз, але у яких цієї аденоми знайти не вдалося.

Симптоми та ознаки гіперкальціємії

    • Рутинний біохімічний скринінг у пацієнтів, які не мають симптомів гіперкальціємії.
    • Загальні симптоми: депресія (30-40%), слабкість (30%), стомлюваність та нездужання.
    • Шлунково-кишкові симптоми: запор, відсутність апетиту; невизначені абдомінальні симптоми (нудота, блювання), втрата маси тіла.
    • Ниркові симптоми: каміння у нирках (при тривалому перебігу гіперкальціємії); нефрогенний нецукровий діабет (20%); нирковий канальцевий ацидоз 1 типу; преренальна ниркова недостатність; хронічна гіперкальціємічна нефропатія, поліція, полідипсія або дегідратація.
    • Нейропсихічні симптоми: збудження, депресія, когнітивні розлади; кома чи ступор.
    • Кардіологічні симптоми: гіпертензія, аритмія.
    • Гастроінтестинальні симптоми: біль у животі, нудота/блювота, запори, панкреатит
    • Ренальні симптоми: поліурія (внаслідок діуретичної дії гіперкальціємії та АДГ-резистентності нирок) та асоційована з нею полідипсія, порушення функції нирок, нефролітіаз
    • Неврологічні симптоми: сплутаність свідомості, проксимальна м'язова слабкість та швидка м'язова стомлюваність, ослаблені рефлекси, втома, головний біль, рідко атаксія, дизартрія та дисфагія, можливі розлади свідомості аж до коми
    • Психіатричні симптоми: депресія, страх, ступор, психози
    • Серцево-судинні симптоми: у ранній фазі швидше гіпертонія, у динаміці гіпотонія (внаслідок дегідратації), порушення серцевого ритму, зупинка кровообігу
    • Iнше: біль у кістках, остеопенія з підвищеним ризиком переломів, втрата ваги, свербіж

При швидкому зростанні концентрації кальцію може розвинутись гіперкальціємічний криз з ексікозом, сплутаністю та розладами свідомості та тяжким порушенням функції нирок.

Увага: зневоднення призводить до зниження швидкості клубочкової фільтрації зі зменшенням ренального виділення кальцію, внаслідок чого гіперкальціємія ще більше посилюється.

Легка гіперкальціємія у багатьох випадках протікає безсимптомно. При рівні Ca в сироватці >12 мг% можливі емоційна нестійкість, сплутаність свідомості, кома. Гіперкальціємія може супроводжуватись нейром'язовими симптомами, включаючи слабкість скелетної мускулатури. Часто мають місце гіперкальціурія та нефролітіаз.

Показання до проведення невідкладної терапії

  • Концентрація кальцію >3,5 ммоль/л.
  • Затьмарення свідомості чи оглушення.
  • Гіпотензія.
  • Тяжка дегідратація, що веде до преренальної ниркової недостатності.

Діагностика гіперкальціємії

  • Анамнез: основні захворювання (наприклад, малігнома)? Лікарські засоби? Чи підвищувалися раніше показники кальцію?
  • Лабораторні дані:
    • визначення загальної концентрації кальцію та концентрації альбуміну або загального білка з відповідною корекцією загальної концентрації кальцію або визначення іонізованого кальцію
    • визначення рівня фосфату та магнію в сироватці
    • функціональні параметри нирок (креатинін, СКФ)
    • аналіз газів крові: показник рН (ацидоз?)
    • іноді рівень паратгормону та вітаміну D
    • виключення гіпертиреозу (див. розділ «Порушення функції щитовидної залози»)
    • визначення кальцію, що виділяється із сечею.

Увага: псевдогіперкальціємія (підвищений загальний кальцій за нормального показника іонізованого кальцію) може бути спричинена вивільненням кальцію з активованих тромбоцитів (наприклад, при есенціальному тромбоцитозі) або гіперальбумінемією.

У разі гіперкальціємії, асоційованої з малігномою, знижений рівень паратгормону. При первинному гіперпаратиреоїдизм зазвичай знижені сироваткові рівні фосфату.

  • Діагностика основного захворювання: рентген скелета, остеоліз, пошук метастазів за допомогою сцинтиграфії скелета, МРТ шиї при підозрі на первинний гіперпартиреоїдизм (аденому паращитовидної залози)
  • ЕКГ: порушення серцевого ритму, скорочення QT-інтервалу
  • УЗД нирок: вказівка ​​на нефрокальциноз.

Гіперкальціємію діагностують при концентрації Ca у сироватці >10,4 мг% або іонізованого Ca у сироватці >5,2 мг%. Її часто виявляють за звичайного лабораторного аналізу крові. Рівень Ca в сироватці буває підвищеним штучно. Низький вміст білка у сироватці може маскувати гіперкальціємію. Якщо клінічні дані (наприклад, характерні симптоми) дозволяють підозрювати гіперкальціємію, то при змінених концентраціях загального білка та альбуміну слід визначати рівень іонізованого Ca у сироватці.

Початкові дослідження. Спочатку необхідно проаналізувати анамнез пацієнта, звернувши особливу увагу на результати останніх визначень рівня Ca в сироватці, провести фізикальне обстеження та рентгенографію грудної клітини та направити кров у лабораторію для визначення електролітів, азоту сечовини, креатиніну, іонізованого Ca, РO 4 та лужної фосфо сироваткових білків. У >95% випадків ці дослідження дозволяють встановити причину гіперкальціємії. В інших випадках слід вимірювати вміст інтактного ПТГ.

Безсимптомна гіперкальціємія, що триває роками або виявлена ​​у кількох членів сім'ї пацієнта, дозволяє запідозрити СГГ. За відсутності явної патології концентрація Ca у сироватці<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 мг% – на рак.
Визначення концентрації інтактного ПТГ допомагає відрізнити ПТГ-опосередковану гіперкальціємію (гіперпаратиреоз або СГГ) від більшості ПТГ-незалежних причин.

Рентгенографія грудної клітки, черепа та кінцівок сприяє також виявленню кісткових ушкоджень при вторинному гіперпаратиреозі. При фіброзно-кістозному остеїті (зазвичай внаслідок первинного гіперпаратиреозу) гіперстимуляція остеокластів викликає розрідження кісткової тканини з фіброзною дегенерацією та утворенням кіст та фіброзних вузликів. Оскільки характерні кісткові ушкодження виявляються лише щодо пізніх стадіях захворювання, рентгенографію кісток рекомендують проводити лише за наявності симптомів гиперкальциемии. У типових випадках виявляються кістозні утворення в кістках, неоднорідність структури кісток черепа та піднадкісткова резорбція фаланг та дистальних частин ключиць.

Гіперпаратиреоз. При гіперпаратиреозі рівень Ca у сироватці рідко перевищує 2 мг%, але концентрація іонізованого Ca підвищена майже завжди. На гіперпаратиреоз вказує низький рівень Р04 у сироватці, особливо на тлі його підвищеної екскреції нирками. На первинний гіперпаратиреоз вказує на відсутність ендокринних пухлин у сімейному анамнезі, опромінення області шиї в дитячому віці або інші явні причини. Хронічна ниркова недостатність дозволяє припускати вторинний гіперпаратиреоз, але не виключає первинного. Про первинний гіперпаратиреоз у таких випадках свідчить високий рівень Ca в сироватці при нормальному вмісті РO 4 тоді як для вторинного гіперпаратиреозу характерне підвищення концентрації РO 4 .

Необхідність з'ясування локалізації паратиреоїдної аденоми перед операцією є неоднозначною. З цією метою застосовувалися КТ високого дозволу (з біопсією під контролем КТ або без неї) та імуноаналіз крові з тиреоїдних вен, МРТ. УЗД високої роздільної здатності, ангіографія з цифровим відніманням. Всі ці методи досить точні, але їх застосування не покращує і без того високу ефективність паратиреоїдектомії, що виконується досвідченим хірургом. Візуалізація околощитовидних залоз за допомогою технеція-99 сестамібі - більш чутливий та специфічний метод, що допомагає виявити одиночну аденому.

При збереженні гіперпаратиреозу після операції або його рецидив візуалізація необхідна, оскільки сприяє виявленню функціонуючої паратиреоїдної тканини в незвичайних місцях шиї та середостіння. Найбільшу чутливість має, ймовірно, метод з технецієм-99 сестамібі. Іноді перед повторною паратиреоїдектомією крім цього методу потрібно використовувати й інші (МРТ, КТ або УЗД високої роздільної здатності).

Злоякісні пухлини. При раку екскреція Ca із сечею зазвичай нормальна або підвищена. Знижений рівень ПТГ відрізняє гуморальну паранеопластичну гіперкальціємію від гіперпаратиреозу. Її можна діагностувати також, визначаючи споріднений ПТГ пептид у сироватці.

Про мієломну хворобу свідчить одночасна присутність анемії, азотемії та гіперкальціємії або моноклональна гаммапатія. Діагноз підтверджують результатом дослідження кісткового мозку.

СГГ. При гіперкальціємії та підвищеному чи високонормальному рівні інтактного ПТГ слід подумати про СГГ.

Молочно-лужний синдром. Крім споживання містять антацидів Ca в анамнезі на молочно-лужний синдром вказує поєднання гіперкальціємії з метаболічним алкалозом і іноді - з азотемією і гіпокальціурією. Підтверджує діагноз швидка нормалізація рівня Ca у сироватці після відміни прийому Ca та лугів, хоча ниркова недостатність за наявності нефрокальцинозу може зберігатися.

Лабораторно-інструментальні методи дослідження при гіперкальціємії

  • Рівень кальцію, магнію та фосфатів у крові.
  • Концентрація сечовини та електролітів.
  • Концентрація паратгормону у плазмі.
  • Вміст кальцію в добовому обсязі сечі.
  • Вміст цАМФ у сечі.

Лікування гіперкальціємії

  • При рівні Ca у сироватці<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
  • При рівні Ca у сироватці<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
  • При рівні Ca у сироватці<18, но >11,5 мг% або помірно виражених симптомах-біфосфонати або інші знижують рівень Ca засоби.
  • При рівні Ca у сироватці >18 мг% - гемодіаліз.
  • При помірному прогресуючому первинному гіперпаратиреозі – хірургічна операція.
  • При вторинному гіперпаратиреозі - обмеження РO 4 засоби, що зв'язують Ca в кишечнику, іноді кальцитріол.

Лікування при гіперкальціємії залежить від ступеня приросту п. Основні цілі терапії – активація екскреції Ca 2+ із сечею, інгібування резорбції кісткової тканини та ослаблення всмоктування кальцію у кишечнику.

  1. Екскрецію кальцію з сечею можна стимулювати за допомогою збільшення обсягу ВКЖ у комплексі із застосуванням петлевих діуретиків. При збільшенні обсягу ВКЖ реабсорбція Na + у проксимальних канальцях посилюватиметься, а реабсорбція Ca 2+ - послаблюватиметься. У хворих із гіперкальціємією часто є ще й гіповолемія. Це з тим, що посилена реабсорбція Ca 2+ послаблює реабсорбцію Na + . Крім того, при гіперкальціємії послаблюється дія антидіуретичного гормону. Через гіповолемію падає ГРФ. У таких обставинах для активації екскреції Ca 2+ можуть знадобитися досить високі дози петлевих діуретиків. При тяжкій нирковій недостатності або повній відсутності функцій нирок для усунення гіперкальціємії потрібен ГД. Проте зазвичай при гиперкальциемии середньої тяжкості буває достатньо заходів для збільшення обсягу ВКЖ, доповнених застосуванням петлевих діуретиків.
  2. Блокування резорбції кісткової тканини часто буває життєво необхідним при тяжкій гіперкальціємії або гіперкальціємії середнього ступеня. В екстрених випадках можна застосувати кальцитріол, який діє швидко, протягом 2 - 4 годин. Здатністю блокувати активність остеокластів і посилювати екскрецію Ca 2+ нирками має гормон кальцитонін. На жаль, цей гормон здатний знизити тільки на 1-2 мг/100 мл, а його повторне введення нерідко ускладнюється тахіфілаксією. Тому сам собою кальцитонін для блокування резорбції кісткової тканини зазвичай використовують.
    • При лікуванні гіперкальціємії, яка виникла внаслідок активної резорбції кісткової тканини, високу ефективність продемонстрували бісфосфонати. Ці аналоги неорганічних пірофосфатів вибірково накопичуються в кістковій тканині, де вони пригнічують адгезію та функціональну активність остеокластів. Ефект застосування бісфосфонатів проявляється повільно (на 2-3-й день з початку прийому), проте зберігається тривалий час (кілька тижнів). Етидронова кислота - перший препарат із групи бісфосфонатів, застосований для терапії гіперкальціємії. При його призначенні | Ca 2+ ] п починає знижуватися другого дня після початку прийому, а максимальний ефект досягається до 7-го дня застосування. Гіпокальціємічна дія етидронової кислоти може зберігатися кілька тижнів. Однак, якщо вже в перші 48 год цей засіб викликає різке падіння п, слід скасувати його застосування, т.к. високий ризик розвитку гіпокальціємії. Етидронову кислоту можна вводити внутрішньовенно (7,5 мг/кг протягом 4 год 3 дні поспіль). Ефективніше, однак, застосовувати одноразове внутрішньовенне введення цього агента. Памідронова кислота істотно ефективніша за етидронову кислоту і тому застосовується для терапії гіперкальціємії значно частіше. Зазвичай її застосовують внутрішньовенно, вводячи від 60 до 90 мг препарату за 4 год. Доза памідронату залежить від вихідної у хворого. При п не більше 13,5 мг/100 мл вводять 60 мг агента; при п більше 13,5 мг/100 мл – 90 мг. Падіння п триває 2-4 дні, а ефект від одноразової інфузії памідронової кислоти зберігається 1-2 тижні. У більшості хворих | Ca 2+ ] п нормалізується через 7 днів після використання цих ліків. При нирковій недостатності дозування препаратів, що далеко зайшла, слід змінити відповідно до збереженої функції нирок.
    • Резорбцію кісткової тканини блокує плікаміцін (мітраміцин). Але цей агент не можна призначати хворим з тяжкою нирковою або печінковою недостатністю, а також особам із захворюваннями кісткового мозку. На жаль, значна кількість побічних ефектів (нудота, токсична дія на печінку, протеїнурія, тромбоцитопенія) суттєво знизила інтерес до використання даного препарату, ст. Досить ефективно (незважаючи на те, що механізм цього процесу поки невідомий) блокує резорбцію кісткової тканини нітрат галію. Ця сполука застосовують як додаткову при терапії гіперкальціємії внаслідок зростання злоякісних новоутворень. Його вводять безперервною інфузією у дозі від 100 до 200 мг на 1 м 2 поверхні тіла протягом 5 днів. Не можна застосовувати нітрат галію у хворих на ККС більше 2,5 мг/100 мл.
  3. Заходи щодо ослаблення всмоктування кальцію в кишечнику. Такі заходи застосовують у хворих із слабкою гіперкальціємією. При деяких типах новоутворень (лімфоми, мієломи), інтоксикаціях вітаміном D та гранулематозі ефективно буває застосування кортикостероїдів. В якості альтернативи можна застосувати кетоконазол та гідроксихло-рохін. Переконавшись у тому, що у хворого відсутні гіперфосфатемія та ниркова недостатність, можна застосувати збагачення раціону фосфатами. Щоправда, таке збагачення може викликати діарею і супроводжується зниженням п більше, ніж 1 мг/100 мл.
  4. Рішення про необхідність хірургічного видалення аденоми паращитовидних залоз продовжує залишатися важким. У 1991 році Національний інститут здоров'я США прийняв такі критерії необхідності такого втручання: у хворого перевищує верхню межу норми більш ніж на 1 мг/100 мл; є свідчення резорбції кісткової тканини; щільність кортикальної мінеральної частини кісток впала нижче за норму більш ніж на 2 стандартні відхилення з поправкою на вік, стать і расову приналежність пацієнта; функції нирок ослаблені більш як на 30%; у пацієнта є ознаки сечокам'яної хвороби або нефрокальцинозу; сумарна екскреція кальцію з сечею вище 400 мг на добу, є напади гострої гіперкальціурії. Згідно з даними досліджень, приблизно 50% пацієнтів із гіперкальціємією відповідають цим критеріям.

Після розробки малотравматичного методу хірургічного видалення аденом паращитовидних залоз критерії призначення хірургічного втручання були значно пом'якшені. Локалізація аденоми уточнюється за допомогою сканування»! Після виявлення осередку його усувають під місцевою анестезією. Концентрація ПТГ у крові хворого контролюється безпосередньо під час оперативного втручання. З урахуванням відносно малого часу напіврозпаду ПТГ (близько 4 хв) його концентрація в крові при успішному видаленні пухлини зазвичай знижується вже протягом декількох хвилин. Якщо такого зниження не відбувається, хворого наражають на загальну анестезію і досліджують іншу паращітоподібну залозу. Комбіноване застосування методу sestaMIBI-сканування та визначення концентрації ПТГ під час видалення пухлини дозволяє успішно лікувати аденоми паращитовидних залоз у переважній більшості випадків.

Існують 4 основні підходи до зниження рівня Ca у сироватці:

  • зниження всмоктування Ca у кишечнику;
  • стимуляція екскреції Ca із сечею;
  • гальмування резорбції кісткової тканини;
  • видалення надлишку Ca шляхом діалізу.

Терапія залежить як від ступеня, так і від причин гіперкальціємії.

Оскільки зневоднення є замкненим колом, необхідно термінове заповнення рідини за допомогою 9% розчину NaCl (приблизно 200-300 мл/год). Метою є діурез 4-6 л на добу. Для попередження гіперволемії можна застосовувати фуросемід. Вивільнення кальцію з кісток можна блокувати біфосфонатами (наприклад, як золедронат, памідронат, ібандронат, клодронат). Однак їхня дія починається тільки через 48 годин і досягає максимуму приблизно через 4-7 днів.

Кальцитонін може призвести до зниження рівня кальцію вже за кілька годин, але зниження буде лише помірним.

Увага: тахіфілаксія приблизно через 48 годин, тому завжди комбінована терапія з біфосфонатами; симптоми припливів та алергічні реакції

Глюкокортикоїди ефективні, насамперед, при множинній мієломі, лімфомах та гранулематозних захворюваннях.

При обмеженій функції нирок або нирковій недостатності та непереносимості підвищеного введення рідини показано терапію діалізом.

Цинакальцет (Mimpara) є кальційміметиком, який дозволений для терапії первинного та вторинного гіперпаратиреоїдизму.

Для етіотропної терапії або лікування основного захворювання застосовуються такі заходи:

  • Невідкладна паратиреоїдектомія при первинному гіперпаратироїдизмі (якщо консервативні заходи не дають ефекту)
  • Специфічна протипухлинна терапія
  • Зменшення дози або відміна провокуючих препаратів.

При тяжкій пухлинній гіперкальціємії терапевтичні стратегії підбираються відповідно до стадії пухлини (наприклад, стримана терапія в рамках паліативної ситуації).

Легка гіперкальціємія. При легкій гіперкальціємії та слабко виражених симптомах лікування відкладають до встановлення остаточного діагнозу. Коли причину встановлено, вживають заходів щодо усунення основного захворювання. При вираженій симптоматиці необхідно терміново знизити рівень Ca у сироватці. І тому можна призначити РO 4 внутрь. Поступаючи з їжею, він пов'язує Ca, перешкоджаючи його всмоктування. Оскільки майже у всіх випадках вираженої гіперкальціємії спостерігається гіповолемія, то відсутність важкої серцевої недостатності спочатку вводять 1-2 л сольового розчину за 2-4 год. Щоб забезпечити діурез на рівні приблизно 250 мл/год (необхідний щогодинний вимір), кожні 2-4 год внутрішньовенно вводять 20-40 мг фуросеміду. Слід уважно стежити за хворим, не допускаючи розвитку гіповолемії. Кожні 4 години потрібно визначати вміст K та Mg у сироватці, і при необхідності заповнювати їх дефіцит внутрішньовенно введенням відповідних розчинів. Концентрація Ca у сироватці починає знижуватися через 2-4 год і за добу падає до майже нормального рівня.

Помірна гіперкальціємія. При помірній гіперкальціємії застосовують ізотонічний розчин і петлевий діуретик (як при легкій гіперкальціємії) або - залежно від причини - засоби, що гальмують резорбцію кісткової тканини (біфосфонати, кальцитонін), кортикостероїди або хлорохін.

Біфосфонати пригнічують активність остеокластів. Ці речовини зазвичай є засобом вибору при гіперкальціємії зі злоякісними пухлинами. У цих випадках можна внутрішньовенно вводити памідронат. Рівень Ca у сироватці знижується протягом<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 діб, або ібандронат, що знижує рівень Ca у сироватці протягом 14 діб. При хворобі Педжета та гіперкальціємії, що супроводжує рак, внутрішньовенно вводять етидронат. Повторні внутрішньовенні введення біфосфонатів при гіперкальціємії, пов'язаній з кістковими метастазами або мієломною хворобою, можуть спричинити остеонекроз щелепи. Деякі автори відзначають, що це ускладнення найчастіше зустрічається при використанні золендронату. Описано і токсичну дію золендронату на нирки. Для підтримки нормальних концентрацій Ca можна застосовувати пероральні біфосфонати (наприклад, алендронат або ризедронат, але в терапії гострої гіперкальціємії їх зазвичай не використовують.

Кальцитонін (тиреокальцитонін) – швидкодіючий пептидний гормон. Дія кальцитоніну опосередкована пригніченням активності остеокластів. Його застосування при ракових гіперкальцієміях обмежує нетривалість ефекту та розвиток тахіфілаксії. Крім того, приблизно у 40% хворих ефект взагалі відсутній. Однак поєднання лососевого кальцитоніну з преднізолоном у деяких хворих на рак дозволяє усунути гіперкальціємію протягом декількох місяців. Якщо кальцитонін припиняє діяти, його скасовують на 2 дні (продовжуючи вводити преднізолон), а потім відновлюють ін'єкції.

Деяким пацієнтам із мієломною хворобою, лімфомою, лейкозом чи метастазами раку доводиться призначати по 40-60 мг преднізолону на день. Однак >50% таких хворих не реагують на кортикостероїди, а ефект, якщо і проявляється, не раніше, ніж за кілька днів. Тому зазвичай доводиться використовувати інші засоби.

Хлорохін пригнічує синтез 1,25(OH) 2 D і знижує концентрацію Ca в сироватці при Caркоїдозі. Ушкодження сітківки при застосуванні цього препарату залежить від його дози та потребує огляду очного дна кожні 6-12 місяців.

При раковій гіперкальціємії ефективний плікаміцин 25, але при гіперкальціємії, що має інші причини, його застосовують рідко, оскільки існують безпечніші засоби.

При раковій гіперкальціємії ефективний і нітрат галію, але він також використовується рідко, так як токсично впливає на нирки; досвід його застосування обмежений.

Тяжка гіперкальціємія. При тяжкій гіперкальціємії, крім інших видів лікування, може знадобитися гемодіаліз з низьким рівнем Ca в діалізуючому розчині.

В/в введення РO 4 можна використовувати тільки при загрозливому житті гіперкальціємії, що не піддається корекції іншими засобами, і при неможливості проведення гемодіалізу.

Гіперпаратиреоз. Лікування гіперпаратиреозу залежить від його тяжкості.

При безсимптомному первинному гіперпаратиреозі без показань до операції можна використовувати консервативні методи, що забезпечують підтримку низької концентрації Ca в сироватці. Хворі повинні вести активний спосіб життя (тобто уникати посилення гіперкальціємії іммобілізації), дотримуватися дієти з низьким вмістом Ca, споживати багато рідини (для зниження ризику нефролітіазу) і відмовитися від лікарських засобів, що підвищують рівень Ca в сироватці (наприклад, від тіазидних діуретиків ). Кожні 6 місяців потрібно перевіряти рівень Ca в сироватці та функцію нирок. Але навіть у цих випадках існує ризик субклінічного ураження кісток, артеріальної гіпертонії та збільшення смертності. При остеопорозі застосовують біфосфонати.

Пацієнтам із симптоматичним або прогресуючим гіперпаратиреозом показано хірургічну операцію. Щодо показань до операції при первинному безсимптомному гіперпаратиреозі думки суперечливі. Паратиреоїдектомія збільшує щільність кісток і дещо покращує якість життя хворих, але у більшості з них біохімічні зрушення або зниження щільності кісткової тканини зберігаються, хоч і не прогресують. Операція не усуває побоювань щодо розвитку артеріальної гіпертонії та зменшення тривалості життя. Багато фахівців рекомендують хірургічну операцію.

Операція зводиться до видалення аденоматозно зміненої залози. До та після видалення імовірно зміненої залози можна інтраопераційно визначати концентрацію ПТГ у крові. Зниження рівня через 10 хв після видалення аденоми на 50% і більше свідчить про успішність операції. При ураженні понад 1 навколощитовидної залози видаляють усі залози. Іноді застосовують кріоконсервацію паратиреоїдної тканини для подальшої аутологічної трансплантації у разі розвитку постійного гіпопаратиреозу.

При тяжкому фіброзно-кістозному остеїті, якщо за день до операції не вводити 10-20 г елементарного Ca, після операції може розвинутись тривала гіпокальціємія з клінічними симптомами. Однак навіть при введенні Ca у передопераційному періоді можуть знадобитися великі дози Ca та вітаміну D для відновлення вмісту Ca у кістках.

Гіперпаратиреоз і натомість ниркової недостатності зазвичай буває вторинним. Лікувальні заходи одночасно є і профілактичними. Одна з цілей зводиться до запобігання гіперфосфатемії. Обмежене споживання РO 4 з дієтою поєднують з РO 4 зв'язуючими засобами, такими як карбонат Ca або севеламер. Застосування цих засобів не виключає необхідності обмеження РO 4 у дієті. Раніше для зниження концентрації РO 4 використовували речовини, що містять алюміній, але (щоб уникнути накопичення алюмінію в кістках з розвитком важкої остеомаляції) від застосування цих речовин слід відмовитися, особливо у хворих, яким тривало проводять діаліз. При нирковій недостатності небезпечно застосовувати вітамін D, оскільки він посилює всмоктування РO 4 і сприяє розвитку гіперкальціємії. Використовувати вітамін D у лікувальних цілях слід лише за:

  • симптоматичної остеомаляції,
  • вторинному гіперпаратиреозі,
  • гіпокальціємії після паратиреоїдектомії.

Хоча для усунення вторинного гіперпаратиреозу кальцитріол призначають разом з препаратами Ca. У таких випадках для профілактики вторинного гіперпаратиреозу краще застосовувати парентеральну форму кальцитріолу або аналогів вітаміну D (наприклад, парикальцитол), оскільки вищі концентрації 1,25(OH) 2 D прямо пригнічують секрецію ПТГ. При простий остеомаляції зазвичай достатньо приймати кальцитріол, тоді як корекція гіпокальціємії, що розвивається після видалення навколощитовидних залоз, може вимагати тривалого введення навіть 2 мкг кальцитріолу і 2 г елементарного Ca на день. Кальциміметик цинакальцет змінює «точку налаштування» Ca-чутливого рецептора паратиреоїдних клітин та знижує концентрацію ПТГ у хворих на діаліз, не збільшуючи при цьому рівень Ca в сироватці. При остеомаляції, викликаній прийомом великих кількостей алюміній, що містять Р04 зв'язуючих речовин, перед введенням кальцитріолу необхідно вивести алюміній за допомогою дефероксаміну.

СГГ. Хоча при СГГ паратиреоїдна тканина змінена, субтотальна паратиреоїдектомія не дає потрібного результату. Цей стан рідко проявляється клінічними симптомами і тому медикаментозна терапія зазвичай не потрібна.

Проводять регідратацію шляхом внутрішньовенного введення розчину хлориду натрію. Потрібно відшкодувати приблизно 3-6 л рідини протягом 24 годин залежно від стану гідратації у пацієнта (потрібний контроль ЦВД), діурезу та серцевої діяльності.

Якщо протягом 4 годин діурез відсутня, слід катетеризувати сечовий міхур та центральну вену для контролю ЦВД.

Діуретики: після заповнення дефіциту рідини необхідно призначити фуросемід, на тлі інфузії розчину натрію хлориду, що триває. Для запобігання перевантаженню рідиною або дегідратації слід ретельно контролювати ЦВД.

Контролюють вміст електролітів, особливо калію та магнію, плазмова концентрація яких може швидко знижуватися на тлі проведення регідратаційної терапії та призначення фуросеміду. Відшкодовують калій та магній внутрішньовенно.

Якщо вищезазначених заходів недостатньо для зниження вмісту кальцію в крові, може знадобитися призначення наступних препаратів.

  • Кальцітонін 400 ME. Дія препарату починається швидко, але ефект триває не більше 2-3 днів (далі розвивається тахіфілаксія). Памідронову кислоту призначають внутрішньовенно. Золендронат вводять протягом 15 хв, він ефективніший і має більшу тривалість дії.
  • Глюкокортикоїди. Преднізолон: найбільш ефективний при гіперкальціємії на фоні Caркоїдозу, мієломної хвороби та при отруєнні вітаміном D.

Сімейна доброякісна гіпокальціурична гіперкальціємія проявляється незначними симптомами (помірна втома чи сонливість).

Кальцій – основний мікроелемент людського організму. 95% його відсотків перебуває у кістковому скелеті, решта бере участь у життєво важливих процесах. Основні з них:

  • робота ферментативної системи – гліколіз, глюконеогенез;
  • функціонування серцево-судинної системи;
  • регуляція м'язових скорочень;
  • згортання крові;
  • секреція активних речовин ендокринними залозами тощо.

Норма кальцію в плазмі крові (ммоль/л):

  • загального – дорослі – 2,15 – 2,5, діти (2-12 років) – 2,2 – 2,7;
  • іонізованого – дорослі – 1,15 – 1,27, діти – 1,12-1,23.

При перевищенні цих показників діагностують гіперкальціємію. Як правило, вона поєднується з гіпофосфатемією: зниження вмісту фосфору в крові менше 0,7 ммоль/л. Частота гіперкальціємії - 01-16%.

Причини

Причини гіперкальціємії численні. Основні передумови:

  • надмірне надходження кальцію з їжею (молочними продуктами) та лікарськими речовинами (глюконатом кальцію, антацидами), що призводить до розвитку молочно-лужного синдрому (синдрому Бернету);
  • активне вимивання мікроелемента з кісток;
  • знижене поглинання мінералу кістковою тканиною та нирками;
  • посилене всмоктування кальцію слизовою оболонкою кишечника;
  • поєднання цих факторів.

Найчастіше гіперкальціємія розвивається при гіперпаратиреозі – ендокринному захворюванні, яке супроводжується гіперплазією паращитовидних залоз та підвищеним синтезом паратгормону. Патології найбільш схильні до жінок і людей похилого віку.

Гіперкальціємія у дітей у більшості випадків пов'язана з передозуванням вітаміну D, що призводить до активного всмоктування кальцію в ШКТ.

Крім того, гіперкальціємія зустрічається при:

  • злоякісних новоутвореннях у бронхах, молочних залозах, нирках, яєчниках, а також при мієломі та інших видах раку;
  • гранулематозних патологіях (саркоїдозі);
  • гіпертиреозі;
  • вживанні тіазидних діуретиків, препаратів літію, вітаміну А;
  • феохромоцитома (множинний аденоматоз);
  • тривалої іммобілізації;
  • гостру ниркову недостатність;
  • спадковій гіпокальціуричній гіперкальціємії;
  • зараження Т-лімфотропним вірусом (HTLV-1 інфекцією)

Також до підвищення рівня кальцію в крові може призвести ідіопатична гіперкальціємія – рідкісне генетичне захворювання, що супроводжується метаболічними збоями.

Патогенез

Механізм розвитку гіперкальціємії визначається її причинами:

  • злоякісні утворення - метастазування в кістки, вироблення пухлинними клітинами речовин, що руйнують кісткову тканину;
  • гіперпаратиреоз – надлишок паратгормону призводить до вивільнення кальцію з кісток у кровотік;
  • ниркова недостатність – резорбція (руйнування) запасів кальцію у тканинах та посилення продукції вітаміну D;
  • прийом діуретиків – посилення реабсорбції (зворотного всмоктування) мінералу у канальцях нирок;
  • саркоїдоз – підвищення продукції речовин, що призводять до посилення всмоктування кальцію у шлунково-кишковому тракті;
  • іммобілізація – деструкція кісток та вивільнення кальцію.

Незалежно від етіології гіперкальціємія призводить до суттєвих порушень у роботі всіх органів та систем організму, особливо нирок. Запускаються такі процеси:

  • порушується кровопостачання ниркової тканини внаслідок спазму судин;
  • пригнічується клубочкова фільтрація;
  • знижується всмоктування натрію, магнію та калію;
  • збільшується реабсорбція бікарбонату тощо.

Симптоми

Що таке гіперкальціємія? Її симптоми залежать від характеру патологічного процесу, який може бути гострим чи хронічним.

Клінічні симптоми гіперкальціємії у гострій формі:

  • поліурія – збільшення утворення сечі (вище 2-3 л на добу), що розвивається через зниження концентраційної здатності нирок;
  • - Неприродно сильна спрага, що є наслідком поліурії;
  • нудота блювота;
  • підвищення артеріального тиску

Поліурія в більшості випадків призводить до розвитку дегідратації, що супроводжується слабкістю, гіпотонією, ступором та загальмованістю. Без медичної допомоги при гіперкальціємії може розвинутись кома.

Ознаки гіперкальціємії, що протікає у хронічній формі, стерті. При тривалому перебігу вона провокує низку серйозних порушень:

  • інтерстиціальний фіброз нирок, нефрокальциноз, нефролітіаз, ниркову недостатність;
  • зниження пам'яті, депресію, емоційну нестабільність;
  • слабкість м'язів кінцівок, біль у суглобах;
  • виразку, панкреатит, жовчнокам'яну хворобу;
  • аритмію, кальциноз судин міокарда та серцевих клапанів, гіпертрофію лівого шлуночка;
  • катаракту, запальні захворювання очей;
  • кожний зуд.

Симптоми гіперкальціємії у дітей:

  • судоми, рухи ногами уві сні;
  • зригування;
  • нудота блювота;
  • прискорене сечовипускання;
  • зниження апетиту, втрата ваги (недостатнє збільшення);
  • слабкість;
  • зневоднення;
  • запори;
  • нервова збудливість;
  • затримка інтелектуального розвитку тощо.

Діагностика

Діагностика гіперкальціємії заснована на аналізі крові, в ході якого визначається рівень загального та іонізованого кальцію у плазмі крові. Крім того, встановлюється концентрація цього мікроелемента у сечі.

Оскільки гіперкальціємія може бути симптомом багатьох захворювань, ключовим завданням є виявлення її причини. Основні напрямки діагностики:

  • збір анамнезу, в тому числі уточнення особливостей раціону людини та списку препаратів, які він приймає;
  • фізикальне обстеження;
  • рентгенографія грудної клітки – дозволяє виявити новоутворення та осередки ураження кісткової тканини;
  • біохімічний аналіз крові, під час якого визначаються концентрації електролітів, азоту сечовини, креатиніну, фосфатів та інших речовин;
  • ЕКГ – дозволяє виявити порушення у роботі серця, що розвиваються внаслідок гіперкальціємії;
  • визначення рівня паратгормону тощо.

Лікування

Тактика лікування гіперкальціємії залежить від специфіки основного захворювання:

  • гіперпаратиреоз – видалення залоз;
  • пухлини – оперативне втручання, променева чи хіміотерапія;
  • вживання великої кількості кальцію, передозування вітаміну D – корекція дієти, відміна препаратів.

Крім того, для лікування гіперкальціємії призначають препарати, що впливають на рівень кальцію у крові. Стратегія медикаментозної допомоги визначається концентрацією мінералу, вираженістю симптомів та особливостями провідної патології.

Для підвищення інтенсивності виведення (екскреції) кальцію із сечею практикуються:

  • внутрішньовенне введення ізотонічного розчину натрію хлориду;
  • прийом діуретика фуросеміду;
  • вживання продуктів, які містять фосфати.

У цьому проводиться контроль електролітного складу крові. Як правило, рівень кальцію нормалізується через добу після початку лікування.

З метою зниження резорбції кісткової тканини призначаються:

  • кальцитонін у комбінації з преднізолоном – ефективні при рак-асоційованих формах гіперкальціємії;
  • хлорквін – показаний при саркоїдозі;
  • біфосфонати (етидронат, памідронат, золедронат), плікаміцин та індометацин – використовуються при хворобі Педжета та ракових пухлинах.

При підвищеній кишковій абсорбції кальцію, пов'язаної з надлишком вітаміну D, ідіопатичною формою захворювання та саркоїдозом, ефективні глюкокортикоїди (преднізолон). У разі тиреотоксикозу використовується адреноблокатор пропранолол.

Тяжка гіперкальціємія вимагає термінового проведення гемодіалізу з використанням препаратів з низьким вмістом кальцію.

Прогноз

Гостро підвищення рівня кальцію в крові має відносно сприятливий прогноз за умови своєчасного початку лікування та усунення його причин. Наслідком гіперкальціємії, що протікає у хронічній формі, у більшості випадків є необоротна ниркова недостатність.

Профілактика

Профілактика гіперкальціємії полягає в:

  • збалансоване харчування;
  • розумне вживання лікарських засобів;
  • недопущення розвитку захворювань, що порушують метаболізм кальцію в організмі
Loading...Loading...