Сторінка 53 з 116

Обстеження Мері сидить за столом. Маленька, що стиснулася і згорбилася, вона намагається поводитися якнайкраще, уважно дивиться на обличчя членів комісії - вчителів або батьків, які екзаменують. Вони говорять:
«Доброго дня, Мері. Як тебе звуть і скільки тобі років, Мері?
Сьогодні ми всі [зібралися], щоб допомогти тобі.
До речі, що сьогодні за день? Яке сьогодні число?"
Мері намагається згадати рік та місце, де знаходиться. (Прямо у всіх на очах, напівсонна після обіду і під полуденним сонцем.)
«До речі, а що ти сьогодні їла на обід, Мері? Як звуть нашого короля, ...а королеву?
А може, ти пам'ятаєш, як звати прем'єр-міністра?
Або як називається столиця Франції? Мері плаче.
Вона не може вирішити всі ці завдання, намалювати людину і велосипед, не може дозволити собі жодної помилки, інакше вона буде покарана, вона має висловлювати свої думки.
Вона хороша дівчинка, будь ласка, полюбіть її, вона справді дуже старалася.
І не важливо, хто вона чи хто ці екзаменатори та що за тест вони проводять і для чого.

Оскільки оцінка когнітивних функцій дуже важлива для психіатричного обстеження осіб похилого віку, нижче в цьому ж розділі вона виділена в окремий розділ, проте зроблено це лише для зручності викладу. Насправді, напевно, найкраще помістити вивчення когнітивних функцій майже на початку розмови чи розподілити його питання по всій розмові, ніж давати їх єдиним блоком. Розпитувачу потрібно вирішити це для себе заздалегідь. Стурбованому і відволікається пацієнту, який у принципі хоче співпрацювати, спочатку слід ставити такі питання, щоб отримати найбільшу інформацію: з'ясувати ступінь порушення когнітивних функцій, якщо це ймовірний діагноз. З іншого боку, пацієнт, який обурюється або відчуває підозри щодо візиту лікаря, може відчути себе краще, якщо лікар направить свої зусилля насамперед на те, щоб познайомитися і поглянути на ситуацію очима пацієнта і лише потім почне ставити питання, які пацієнту здаються скрутними. та загрозливими.
Якщо розсудливо проводити оцінку когнітивних функцій, то вона, як правило, цілком прийнятна, а багато хто вважає її, безперечно, приємною. Дуже сприяє цьому заява ведучого розпитування на початку дослідження, що такі рутинні питання він ставить усім. Це твердження підкріплюється використанням заздалегідь роздрукованих форм, що, хоч як це дивно, мабуть, допомагає зменшити тривогу. Якщо пацієнт цікавиться, для чого всі ці питання, то не буде нічого страшного, якщо ведучий розпитування пояснить йому, що ставить ці питання, щоб з'ясувати, чи гарна в нього тепер пам'ять, після чого найкраще – одразу запитати думку про його пам'ять найболючішого. .
Дуже важливо, щоб дослідження було для пацієнта якомога приємнішою та вдячною справою. На всі відповіді як правильні, так і неправильні, він повинен отримувати зворотне позитивне підкріплення. Коли провідний розпитування не може сказати «Вірно», він завжди може сказати «Дякую», або «Насправді зараз листопад, однак ви були недалекі від істини», або «Непогано, це було важке питання» тощо. Коли дослідження завершено, пацієнт може запитати: "Ну як я впорався?". У такому разі слід чесно відповісти: Ви пам'ятаєте більшість імен та адрес, але не всі. Однак це звичайна справа. Ви абсолютно правильно називаєте предмети та читаєте. Тобто схоже, що у Вас є деякі складнощі з пам'яттю, але не з використанням слів. Як Ви думаєте, це насправді так?
Трапляється, що пацієнт надмірно підозрілий і виявляє обурення з приводу будь-яких прямих питань щодо оцінки когнітивних функцій: тут краще прибрати заготовлений опитувальник і покластися на інформацію, почерпнуту з відповідей, які пацієнт дати під час спільної бесіди (особливо важлива внутрішня послідовність). Слід також дати можливість природним чином практично продемонструвати орієнтування, праксис і вербальні навички, не жертвуючи взаєминами з ним.

Сфера оцінки когнітивних функцій

Існує кілька областей когнітивного функціонування, які потрібно охопити: орієнтування в часі, місці та особистості; увага та зосередження; фіксування нового матеріалу та його пригадування після відволікання; простий рахунок; демонстрація адекватного використання предметів повсякденного користування-назва предметів, рецептивне та експресивне використання письмового та усного мовлення-відтворення в пам'яті загальновідомих фактів, як історичних, так і недавніх. У літературі описано безліч коротких тестів когнітивних функцій у людей похилого віку. При цьому одні з них набагато ретельніше валідизовані, ніж інші. Однією з перших у цій галузі була Шкала оцінки стану психіки (Mental Test Score) (Hodkinson, 1973), яка в основному оцінювала пам'ять та орієнтування. У Когнітивній карті Кью (Kew cognitive map) (McDonald, 1969, модифікована Hare, 1978) вперше чітко звернуто увагу до оцінку функцій, що з діяльністю тім'яної частки мозку, і мовних функцій. Шкала когнітивної оцінки CAPE (PATtie and Gilleard, 1979) є однією з найбільш структурованих і перевірених. Міні-схема дослідження психічного статусу (МІПС) (Mini-Mental State Examination – MMSE) (Folstein et al, 1975) – можливо, найбільш широко використовуваний тест. Модифікація Тесту поведінкової пам'яті Рівермід була розроблена для визначення легких ступенів порушення пам'яті. Всі вони мають недоліки і слабкі місця. Були опубліковані і більш деталізовані та вичерпні інструменти: Кембриджська схема виявлення психічних розладів у пізньому віці - «КЕМДЕКС» (Roth et al, 1988) - Геріатрична схема дослідження психічного стану Mental State Schedule - GMSS (Copeland et al, 1976) - Всебічне обстеження та оцінка напряму - BOOH (Comprehensive Assessment and Referral Evaluation) (Gurland et al, 1978). Однак усі вони були розроблені і більш придатні скоріше для дослідних цілей, а не для повсякденної клінічної практики.

Більшість геронтопсихіатричних бригад знаходять вельми корисним використовувати один із коротких стандартних тестів: що краще розпитує знаком із цим тестом, тим гнучкіше він може його застосовувати. Наприклад, йому треба знати слабкі місця тесту та пам'ятати всі нормативні дані, з якими порівнюються результати обстеження будь-якого пацієнта. Всі тести, що широко використовуються, мають обмеження у вигляді ефектів «стелі» і «підлоги», особливо останнього. Іншими словами, пацієнти з дуже легкими або дуже тяжкими порушеннями випадають із корисного дискримінативного діапазону тестів. У всіх тестах (крім, можливо, тесту К'ю, в якому немає загальної оцінки) сума правильних відповідей менш важлива, ніж типи порушень і помилок, що виявляються. Тести, що спираються в основному на мовну функцію як засіб оцінки (навіть при перевірці невербальних функцій), не можуть використовуватися у пацієнтів з дисфазією. Крім того, вони, мабуть, зменшують зниження когнітивних функцій у високоосвічених людей та перебільшують у малоосвічених. Цього треба особливо остерігатися при обстеженні людини, яка ніколи не вміла читати і писати і не бажає цього виявляти; її небажання відповідати на деякі питання може зовсім і не означати наявність порушень когнітивних функцій. (Раніше зібраний анамнез повинен попередити про таку можливість. Це цілком імовірно, коли пацієнт заявляє: «Я не дуже вчився».)
Наводячи ці застереження, ми в жодному разі не маємо на меті переконати читача не використовувати стандартну послідовність питань. Однак ми хотіли б схилити читача до розбірливого використання цих діагностичних інструментів та придбання здатності ставити цілу низку додаткових питань або завдань у тих випадках, коли грубе скринування за стандартним тестом виявляє області порушень, які потребують подальшого дослідження. У присвяченій деменції книзі Fraser (1987) міститься дуже корисний розділ з формалізованого тестування психічного стану (с. 113-128), де наведено та прокоментовано багато коротких тестів у Black et al. (1990) можна знайти порівняння деяких найбільш широко застосовуваних тестів.
У наведеній нижче схемі обстеження ми використовуємо питання з МІПС (не обов'язково у звичному порядку) як основу та доповнюємо їх деякими іншими питаннями з наведених вище, які можна знайти у брошурі Медичної Дослідницької Ради (Medical Research Council – MRC) (1987).

Орієнтування

Орієнтування в особистості не відображається в МІПС: вона включає здатність пацієнта правильно називати власне ім'я (заміжні жінки з порушенням пам'яті іноді називають своє дівоче прізвище), впізнавати людей навколо на ім'я або за родом занять, наприклад: «це лікар, а це медсестра ». Нездатність пацієнта з деменцією впізнавати членів сім'ї викликає у нього болючі емоції. Однак не завжди зрозуміло, чи ця нездатність є наслідком порушення впізнавання осіб (прозопагнозія) або більш фундаментального порушення здатності згадати конкретну особистість. Нездатність визначити члена сім'ї за спорідненим відношенням (наприклад, «це мій батько» замість «мій син») знову ж таки, мабуть, є складним порушенням, яке може однаково відображати як розлад мови, так і дефект впізнавання.
Включені до МІПС питання щодо орієнтування у часі та у просторі потрібно ставити обережно, щоб уникнути низки деморалізуючих пацієнта відповідей: «Я не знаю». Якщо схоже, що пацієнт дезорієнтований у часі, то передусім його слід запитати про місяць чи пору року. Якщо в цьому він сильно помиляється, то навряд чи інші питання з орієнтування в часі будуть дано правильні відповіді, а тому такі питання можна опустити. Корисне додаткове питання про час доби: приблизно правильна відповідь мало інформативна, але явно неправильна відповідь переконливо свідчить про глибоке дезорієнтування у часі.

Називання предметів

Такі питання (назвати олівець і наручний годинник) у МІПС занадто легкі, і майже всі пацієнти відповідають на них правильно (Brayne and Calloway, 1990). Якщо є хоч якісь підстави підозрювати номінальну дисфазію, необхідно поставити додаткові питання щодо найменш поширених предметів. Наприклад, показавши ручку, можна попросити назвати перо (стрижень) і ковпачок - якщо на ведучому розпитування піджак, можна запитати про лацкани - в наручному годиннику є стрілки, головка для заводу, ремінець з пряжкою. За допомогою таких питань можна ефективно перевірити спроможність називати предмети. Пацієнта також слід попросити назвати частини тіла (наприклад, вказати на власний лікоть чи плече, як у рекомендаціях MRC).

Розуміння мови

У МІПС використовується проста трикрокова команда («Будь ласка, візьміть цей аркуш паперу в праву руку, складіть його навпіл, покладіть на підлогу»). У деяких пізніших версіях це формулювання модифіковано (наприклад, «КЕМДЕКС»). Важливо, щоб усі частини команди повідомлялися разом, а потім пацієнту було б дозволено їх виконати. Цей тест не тільки на розуміння, але також на праксис та пам'ять. Виявляється, деякі пацієнти з тяжким порушенням пам'яті забувають третій етап команди перш, ніж досягнуть його. Проте на цій стадії тестувальнику слід не підказувати, а лише подякувати пацієнтові та відповідним чином записати результат. Далі, згідно з МІПС, пацієнта просять виконати написану команду («заплющте очі»). Так можна одночасно ефективно перевірити здатність до читання та розуміння. Може виявитися корисним дослідити ці два аспекти окремо: пацієнта просять прочитати вголос уривок із газети, а потім переказати його. Іноді при цьому виявляється дивовижна дисоціація здібностей: пацієнт читає вголос з усією виразністю та відповідною інтонацією, а хвилиною пізніше виявляється абсолютно нездатним повторити хоч одне слово чи думку з прочитаного уривка. Пацієнт також може читати написані інструкції, і водночас не може «перевести» їх у відповідні дії.

Запам'ятовування та відтворення нової інформації

Зазвичай перевірка пам'яті щодо молодих людей обмежується проханням назвати ім'я та адресу. У МІПС з цією метою використовуються три об'єкти (спочатку не визначених - а в брошурі MRC і "КЕМДЕКС" - "яблуко - apple, стіл - table, монета - penny"). Багатьом пацієнтам з деменцією назвати своє ім'я та адресу надто складно, вони передусім не можуть правильно запам'ятати їх і вже тим більше згадати після деякої паузи. Тому спочатку доцільно використовувати «три об'єкти», і якщо пацієнт справляється задовільно, потім запитати у нього ім'я та адресу. Слід сказати пацієнтові: «А зараз я хотів би попросити вас запам'ятати три речі, які я назву вам. Ось вони (наприклад): "яблуко, монета, стіл". Чи можете ви повторити їх назви прямо зараз?». Потрібно вибирати звичайні, конкретні предмети. Очевидно, слід уникати односкладових слів, оскільки людям із порушенням слуху почути їх набагато складніше. Слова необхідно вимовляти ясно та розмірено. Записують показник безпосереднього запам'ятовування, а потім усі три слова з'являються знову доти, доки пацієнт не запам'ятає все. (Якщо він не зможе це зробити, то немає сенсу в перевірці відстроченого відтворення, і результат позначається банкрутом.) Коли пацієнт правильно запам'ятає слова, що тестує ясно і виразно каже: «Будь ласка, постарайтеся пам'ятати їх, тому що пізніше я знову запитаю їх» . Після паузи він продовжує: «Тим часом я хотів би запитати дещо інше» і переходить до відволікаючого завдання. Хвилиною-двома пізніше тестуючий запитує пацієнта, чи може той згадати три предмети, про які говорилося раніше, і підраховує кількість правильних відповідей. Якщо пацієнт не може згадати жодного предмета, то дозволяється підказати один із трьох (звісно, ​​потім він не зараховується). Однак на практиці підказка рідко допомагає пацієнтові.
Перевірка пам'яті на ім'я та адресу здійснюється так само. Елементи імені та адреси повинні бути простими та знайомими: незвичайні імена відволікають. Необхідно запам'ятати шість позицій: ім'я та прізвище, двозначний номер (вдома), назва вулиці та міста. Наприклад: "Джон Грін, будинок 32, Південна вулиця, Манчестер". Відволікаюче завдання в тесті на ім'я та адресу чітко не визначено, однак і в ньому до перевірки пам'яті необхідно зробити п'ятихвилинну перерву з перемиканням уваги.
У МІПС відволікання уваги досягається тестом на послідовне віднімання сім або виголошенням за буквами слова «стовп» (в оригіналі - «world») у зворотному порядку. Обидва способи мають недоліки. Послідовне віднімання сімок виразно є тестом на зосередження та здатність до усного рахунку. Для багатьох пацієнтів він надто важкий і тому турбує їх. Крім того, його результати дуже залежать від рівня освіти. Ще краще застосовувати тест на рахунок і просити пацієнта виконати просте віднімання, наприклад 8 з 13. Як альтернативу можна використовувати завдання на оперування простою сумою грошей. (Оцінювати здатність до рахунку дуже важливо: люди з досить збереженими мовними навичками можуть мати серйозні порушення в цій галузі, не виявляючи їх явно, якщо у них вистачає винахідливості справлятися з проблемами, наприклад, при здійсненні покупок.) «Стовп» перевіряє зосередження - здатність під час обробки інформації тримати в полі зору кілька складових її одиниць. Пацієнтів цей спосіб менше бентежить, ніж метод послідовного віднімання по сім. Однак, перш ніж застосовувати його, важливо переконатися, що пацієнт може назвати це слово по буквах у звичайному порядку. Це досить складний тест-відтворення у зворотному порядку назв місяців - простіший тест на зосередження, але його частіше виконують без труднощів. Тому тест на вимову слова «стовп» у зворотному порядку корисно мати у запасі, навіть якщо формат МІПС дотримується не суворо. (Незначний його недолік полягає в труднощі послідовного підрахунку помилок, при якому надається однакове значення пропускам і перестановкам букв.) Звичайно ж, використання відволікаючого завдання, не адаптованого до здібностей пацієнта, означає, що для різних пацієнтів час, що витрачається на його виконання, буде різнитися , а інтервал між запам'ятовуванням та відтворенням не завжди дорівнює п'яти хвилинам. Судження, які виносяться у конкретній клінічній ситуації, практично настільки загальні, що ця деталь не має великої важливості.

Вираз за допомогою мови

У МІПС немає спеціального тесту на вираз (думок) за допомогою мови, крім тесту «назування», і необхідність розробляти спеціальний тест на цю здатність зазвичай відсутня, оскільки вона виявляється під час розмови. Тим не менш, важливо просто відзначити ті порушення, які можуть зустрічатися в цій сфері, такі як легкі труднощі у підборі слів або парафазії (майже правильні слова). У будь-якого пацієнта з порушенням експресивного мовлення важливо особливо точно оцінити розуміння, оскільки можна легко зробити помилкове припущення, що пацієнт розуміє настільки мало, наскільки мало може повідомити іншим. У цих випадках розуміння можна оцінити частково за допомогою ретельного формулювання питань, що дозволяють отримувати значущі та недвозначні ствердні чи негативні відповіді на кшталт «так» чи «ні» (якщо пацієнт не зберіг здатності вживати ці слова, то замість них можна скористатися кивками чи жестами) , а частково – за діями пацієнта, попросивши його продемонструвати своє розуміння таких питань, як наприклад: «Будь ласка, не могли б Ви кивнути головою?» та «Будь ласка, покажіть спочатку на вікно, а потім на двері». (Спілкування з пацієнтом, що страждає на дисфазію, ще раз розглядається також на с. 168.)
У МІПС є один тест на володіння письмовою промовою: пацієнта просять написати будь-яку, яку йому подобається, пропозицію. Щоб зарахувати його як правильне, у ньому мають бути дієслово і якийсь сенс. Чарівність цього завдання не в хорошому тестуванні мови, а у виборі хворим на пропозиції. Іноді ці пропозиції досить банальні, але буває, що вони передають настрій пацієнта набагато точніше і зворушливіше, ніж будь-яка з попередніх частин розмови. (Наприклад, одна дама, яка страждала на деменцію з раннім віком початку, була привезена для спільного проживання своєю дочкою з Уельсу. Під час бесіди вона говорила про те, яка в неї чудова дочка і як добре вона її доглядає. Однак після довгих роздумів вона написала "Я хотіла б зараз бути вдома, в Уельсі".)

Праксіс

У МІПС перевіряється лише конструктивна апраксія, причому це дуже складний тест, у якому пацієнта просять скопіювати креслення із зображенням двох з'єднаних п'ятикутників. Багатьом пацієнтам, які не впоралися з цим тестом, треба запропонувати простіше завдання, прикладом може служити малювання квадрата, як у тесті Кью (Hare, 1978), або вдома. Інформативним тестом є малювання циферблату: лікар малює коло та пропонує пацієнту розставити цифри. Якщо ця частина виконана правильно, то можна попросити випробуваного зобразити стрілки, щоб вони показували час, названий ведучим- таким чином, тест корисний для оцінки широкого кола здібностей. Перевірку праксису можна розширити, запропонувавши пацієнту продемонструвати, як він користується гребенем, ключем або ручкою-складніші дії (наприклад, одягання) краще оцінювати в іншій обстановці або непрямим шляхом за словами людей, які надають інформацію про хворого.

Гнозіс

При перевірці впізнавання предметів, щоб довести, що воно сталося, потрібно задіяти другий аспект когнітивних функцій. Пацієнт повинен назвати предмети чи показати, як і використовує. Отже, при порушенні цих здібностей (промови та праксису) виконання тесту на агнозію утруднене. У людей із менш вираженими порушеннями різноманітні тести можуть виявити різні типи агнозії. У брошуру MRC (1987) включено впізнавання картинки (три монохроматичних зображення звичайних предметів під незвичайними кутами зору). (Повна серія малюнків використовується в «КЕМДЕКС».) Якщо у пацієнта не порушено зір, то неправильне впізнавання картинок MRC свідчить багато про що, оскільки люди похилого віку із збереженими когнітивними здібностями зазвичай впізнають їх негайно. Впізнання осіб можна перевірити за фотографіями відомих людей (наприклад, членів королівської сім'ї) або за сімейними фотографіями, якщо є відомості, необхідні для оцінки правильності впізнавання близьких пацієнта. Для перевірки тактильного впізнавання можна використовувати монети різної гідності або інші дрібні предмети (наприклад, ключ або гребінь, які пацієнт не дивлячись бере один за одним і намагається ідентифікувати. Складним тестом, що включає точне впізнавання частин тіла, визначення правого/лівого спрямування, мовних здібностей та праксиса, є тест обличчя-руки (Fink et al, 1952- Kahn et al., 1960).Сидячого навпроти лікаря пацієнта просять поетапно покласти руки на коліна, правою рукою торкнутися правого вуха, лівою рукою - лівого, потім правою рукою торкнутися лівого, а лівої - правого, саме два останні завдання найважче виконувати людям, які плутають праву та ліву сторони, що вказує на можливу дисфункцію тім'яної частки домінантної півкулі. Опис цього аспекту оцінки можна знайти в літературі з неврології.

Поінформованість

У МІПС немає тесту на поінформованість про події, як поточні, так і історичні. Багато хто сумнівається в тому, наскільки вона важлива для оцінки когнітивних функцій, оскільки не існує певного способу з'ясувати, чи ця інформація була відома пацієнтові раніше. Існує давня традиція запитувати про дати Другої світової війни від імені чинного прем'єр-міністра. Однак зміст цих двох завдань абсолютно різний: перше залежить від того, наскільки добре завчено матеріал, що пред'являвся дуже давно, а останнє - від того, наскільки пацієнт стежить за подіями, що поточні.

Вищі когнітивні функції

У багатьох коротких тестах когнітивної функції немає завдань перевірки більш складних інтелектуальних навичок, які, як вважають, опосередковуються лобовими частками. Абстрагування можна перевірити з питань на кшталт: «Що спільного у банана та яблука?» Однак, мабуть, здатність відповісти на таке питання абстрактно, а не частково залежить від освіченості пацієнта. Під час бесіди необхідно стежити за персевераціями (у мовленні чи моториці), які є ознакою ураження лобових часток мозку.
Корисний тест на швидкість усного мовлення, спочатку описаний Isaacs and Kennie (1973) як тест на деменцію під назвою Сет-тест (Set test). Зараз він часто використовується у спрощеній формі, наприклад: «Будь ласка, назвіть якнайбільше тварин, скільки можете згадати, я маю на увазі тварин будь-яких видів - птахів, риб та ін. (У «КЕМДЕКС» трохи інші інструкції.) Потім підраховують число різних тварин, названих за одну хвилину (за винятком повторень). Буває вражаючим виявити, що пацієнт із видимою відсутністю порушень в інших аспектах когнітивного функціонування марно згадує нові назви тварин і не може, як здорові люди, використовувати стратегію переходу від однієї групи (сільськогосподарські тварини, домашні тварини, ссавці джунглів, дичину, риби тощо). д.) до іншої. Альтернативними категоріями є слова, що починаються з певної літери алфавіту, імена, предмети, які можна придбати в магазині. Тести, які вимагають від пацієнта альтернативних або умовно-рефлекторних відповідей (наприклад, «Постукайте по столу, якщо я підніму один палець, і не стукайте, якщо я підніму два»), включають визначення здатності придушувати небажану відповідь, яка також залежить від функціонування лобових часток . Завдання щодо виконання складних інструкцій, що включають просторові або граматичні зв'язки (наприклад, «Доторкніться до кінчика зеленого олівця, який найближче до червоного олівця», «Посуньте менший із цих двох олівців вправо»), можуть виявити труднощі, не виявлені більш простими тестами з перевірки когнітивних функцій.
Для всебічного та детального дослідження легких порушень когнітивної сфери потрібна участь психолога, який є фахівцем у цій галузі. Однак широке охоплення різних галузей когнітивного функціонування за допомогою простих питань перебуває в компетенції будь-якого фахівця, який працює з людьми похилого та старечого віку, та значно збагачує його розуміння їхніх проблем. Згідно з наведеним тут описом, ці тести можуть здатися трудомісткими і займають багато часу, проте на практиці проведення МІПС з розташованим до лікаря пацієнтом займає близько 10 хвилин, трохи більше часу (можливо, 15-20 хвилин) потрібно в тих випадках, коли використовуються додаткові питання або у взаємодії із пацієнтом виникають особливі проблеми.
Оцінку когнітивних функцій необхідно практикувати постійно, робити це невимушено і поряд з іншими рутинними методами дослідження, при цьому слід прагнути до того, щоб процес дослідження був приємнішим для обох учасників. Коли провідний розпитування спрямовує свої зусилля на доброзичливе і уважне спостереження, а чи не на нав'язування своєї волі пацієнту, завжди можна отримати корисну інформацію, навіть якщо залишається незадоволеним нав'язливе бажання записати відповідь кожне запитання.

Неврологічні захворювання входять до найбільш поширених і соціально значущих хвороб як в Україні, так і в світі. Серед причин органічних уражень головного мозку чільне місце належить цереброваскулярним захворюванням і особливо найважчій їхній формі – інсультам. Частими наслідками інсульту, крім неврологічного дефіциту, є когнітивні порушення (КН), які у перші 6 місяців від початку захворювання спостерігаються у 30-80% хворих.

При вивченні когнітивних процесів необхідно відповісти на такі питання:

— Чи є у пацієнта КН?

— Коли вони виникли та як розвивалися?

— Які когнітивні функції та якою мірою порушені?

— Яке захворювання, найімовірніше, є основою когнітивного дефіциту?

Бесіда з пацієнтом

Важливість ретельного зборуАнамнез для правильного вивчення вищих психічних функцій важко переоцінити. Анамнез є наріжним каменем клінічної практики, він життєво важливий для фокусування всіх подальших досліджень. Починати краще з з'ясування преморбідного рівня інтелекту (освіта, робота, хобі тощо), давності та перебігу розладів. Виражені КН призводять до зміни якості життя пацієнта. При КН раніше починають страждати навички високого рівня, такі як використання побутових приладів, керування автомобілем, ведення фінансових справ, дотримання режиму лікування, що стає дедалі помітнішим, порівняно з такими як приготування їжі, ходьба, особиста гігієна та контроль сфінктерів. Іноді родичі можуть повідомити більше інформації, ніж пацієнт. Навіть при помірних КН рекомендується поговорити з кимось із близьких пацієнта, причому зробити це краще за відсутності пацієнта. Розмовляючи з пацієнтом віч-на-віч, легше оцінити його мову, мову, увагу, орієнтацію, пам'ять, мислення. Труднощі при розмові, парафазії, неадекватна поведінка допомагають у розумінні природи КН. У документації бажано проілюструвати усі відхилення конкретними прикладами. Орієнтовна оцінка у розмові з хворим не менш важлива, ніж формальне тестування, що обговорюється далі.

У ході дослідження ментального (психічного) статусуприйнято характеризувати зовнішній вигляд і поведінку, орієнтацію, увагу та концентрацію, емоційний стан, мислення та пізнавальні процеси (пам'ять, здатність до логічного судження, мову та мовлення, сприйняття, праксис та виконавчі функції). Поняттям, що узагальнює всі когнітивні функції (КФ), є інтелект. Спостереження за пацієнтом вже в перші хвилини дозволяє скласти враження про рівень загальної рухової активності, міміку, доглянутість, манеру триматися і вести розмову. Перед безпосереднім вивченням КФ слід визначити, чи немає зниження рівня неспання (оглушення, сонливість) та змін змісту свідомості. Досліджують орієнтацію у місці (місто, район, установа, поверх), часу (час доби, дата, день тижня, місяць, рік) та власної особи (ім'я, стать, вік). Якщо пацієнт не знає, яку годину, можна запитати, як довго він знаходиться тут. Рівень уваги оцінюють за допомогою наступних простих тестів:

- Рахунок від 20 до 1, перерахування місяців року або літер зазначеного слова у зворотному порядку;

- Виявлення 2 однакових предметів серед 10 схожих;

- Вказівку всіх предметів, які на малюнку накладені один на одного;

- Знаходження на малюнку заштрихованого предмета;

- Виконання інструкцій при відволікаючих факторах.

Часом пацієнт висловлює занепокоєння своїм станом, наявністю нав'язливих думок, висловлює неадекватні уявлення про причини, природу та прогноз захворювання. Велике впливом геть психічний статус можуть надавати уживані медикаменти. Грубий дефіцит уваги та/або дезорієнтація, що особливо розвинулися протягом короткого часу, говорять про тяжке ураження мозку. Така ситуація обмежує дослідження КФ.

Дослідження блоків когнітивних функцій

Оцінка КФ важлива через кілька причин. По-перше, діагноз деменції базується саме на оцінці КН. По-друге, більшість видів деменції можна діагностувати за характерним патерном поведінки та КН. По-третє, дуже важливо виявити пацієнта у продромальному періоді КН, які ще не досягли рівня деменції.

Неврологу важливо вміти провести загальне дослідження КФ у всіх пацієнтів. При підозрі на КН пацієнт має бути направлений до фахівця з підготовкою з нейропсихології, який, крім глобальної оцінки, проводить вивчення окремих блоків (модулів) КФ: пам'яті, мовної та виконавчої функцій. Для правильної оцінки ситуації необхідно знати дискретні властивості КФ та його топографічну локалізацію у мозку. Практичне значення має дослідження основних когнітивних блоків (модулів) і насамперед пам'яті.

Пам'ять

При підозрі на КН необхідно систематично досліджувати пам'ять. До функцій пам'яті відноситься здатність запам'ятовувати, зберігати та відтворювати інформацію. Говорячи про порушення пам'яті, важливо визначити, який вид пам'яті йдеться. Пам'ять ділиться на експліцитну (що вимагає усвідомлення) та імпліцитну (динамічні стереотипи, рухові навички). Зазвичай у клініці досліджують лише експліцитну пам'ять, у структурі якої можна виділити кілька підвидів.

Оперативна пам'ять - негайна фіксація та утримання нової інформації протягом кількох секунд, вона пов'язана з функцією дорсолатеральної префронтальної кори. Розлади оперативної пам'яті, а також зниження уваги та здатності до концентрації (пацієнт забуває, що хотів сказати чи навіщо увійшов до кімнати) частіше відзначаються через вікові зміни, депресії чи тривожність.

Пам'ять на поточні події у теперішньому (антероградна) чи минулому (ретроградна). Вона пов'язані з функцією діенцефально-гиппокампальных структур.

Короткочасна пам'ять (антероградна) - вид пам'яті, який забезпечує запам'ятовування отриманої інформації на короткий час (5-7 хв), після чого інформація може забути повністю або перейти в довгострокову пам'ять.

Порушення короткочасної пам'яті проявляється антероградною амнезією, яку можна запідозрити на підставі відомостей про втрату предметів, повторення тих самих питань, необхідності все записувати, якщо пацієнт регулярно забуває про призначену зустріч, йому важко встежити за змістом фільмів або знайти дорогу до будинку. Дослідження короткочасної пам'яті проводять за допомогою вербальних та/або невербальних тестів. При вербальному тесті, зазвичай, просять запам'ятати 5-10 слів чи цифр, та був назвати їх за кілька хвилин. При проведенні невербальних тестів пацієнту можна показати 3 предмети, розкласти їх по кімнаті, а пізніше попросити вказати на ці предмети. При іншому варіанті невербального тесту пацієнту показують кілька намальованих геометричних фігур і за кілька хвилин просять відтворити ті, що він зміг запам'ятати.

Довготривала пам'ять (Ретроградна) забезпечує запам'ятовування інформації на тривалий термін. Цей вид пам'яті характеризується практично необмеженим часом зберігання та обсягом інформації, що зберігається. Порушення довготривалої пам'яті – ретроградну амнезію – можна запідозрити у тих випадках, коли пацієнт не може згадати епізоди свого життя (у якому році закінчив школу, який був номер школи, ім'я першого вчителя, що він їв учора на обід, про що була остання прочитана книга і т.п.).

Зазвичай ретро- та антероградна амнезія зустрічаються разом, як при хворобі Альцгеймера (БА) або черепно-мозковій травмі, але іноді мають місце дисоціації. Відносно ізольована антероградна амнезія розвивається при енцефаліті, викликаному вірусом простого герпесу, пухлинах та інфарктах скроневої частки. Минуща амнезія (переважно антероградна) характерна для транзиторної глобальної амнезії, а повторні короткі епізоди втрати пам'яті типові транзиторної епілептичної амнезії. Амнезія як провідний синдром не є характерною для судинних КН (СКН), в основі яких лежать цереброваскулярні захворювання. При ХА, навпаки, хворий вже в ранньому періоді не може згадати слова, сказані кілька хвилин тому. Тест на запам'ятовування 5 слів виявляє бронхіальну астму з чутливістю 91% і специфічністю 87%.

Семантична пам'ять (Знання про значення і сенс слів, загальний запас знань) пов'язана з функцією передніх відділів скроневих часток. Зниження семантичної пам'яті проявляється збідненням словникового запасу. Пацієнт не може знайти потрібне слово, часто вживає слова типу «цей самий», «ця штука», замість назви предмета говорить про його призначення (замість слова «ручка» вимовляє «ну ця, якою пишуть»). Страждають і уявлення про значення понять (не здатний назвати деталі велосипеда: колеса, кермо, педалі). Більшість людей відчувають певні проблеми при доборі необхідного слова в літньому віці і при тривожно-депресивних розладах, але це відзначається не завжди і не асоціюється з порушеним розумінням. Яскравим прикладом порушень називання предметів або підбору потрібних слів (аномії) є семантична деменція, яка відрізняється прогредієнтним перебігом і виникає при атрофії передніх відділів скроневої частки, зазвичай лівої.

Здатність до концептуалізації та вирішення проблемних ситуацій

Важливою частиною інтелектуальної діяльності є послідовні і логічні міркування, вміння знайти вихід із скрутних ситуацій шляхом абстрагування і абстрактного пошуку рішення. Ці порушення виявляються при пошкодженні мозку різної локалізації, що веде до суттєвих труднощів при виконанні професійних та побутових обов'язків. Класичним прикладом таких порушень є недостатнє абстрактне мислення. Тести здатності до судження можуть бути вербальними та невербальними.

Вербальні тести включають завдання пояснити переносний зміст прислів'їв («Ліс рубають — тріски летять», «Яблуко від яблуні недалеко падає» та ін.), знайти спільне у різних предметах (яблуко та банан). Правильною відповіддю в останньому завданні є «фрукти», а не «вони жовті» (остання відповідь не демонструє здатності до узагальнення).

Невербальні тести включають завдання знайти спільне між зображеними предметами, розташувати їх у порядку, продовжити візуальний ряд тощо.

Мовні функції (мова та мова)

Найбільше клінічне значення мають розлади мовних функцій. Вони можуть бути наслідком деменцій, делірію, афазій або психічних захворювань (наприклад, психозу). Дослідження мовних функцій передбачає обов'язкову оцінку наступних аспектів: експресії (спонтанна мовна продукція, лист), рецепції (розуміння мови та тексту), повторення слів та речень, називання предметів. При СКН, особливо після інсультів, часто страждає здатність назвати предмет, який потребує інтеграції зорового сприйняття, семантичних та фонетичних модулів. Вирізняють такі основні види мовних розладів.

Мутизм - Це відмова від мовного спілкування за відсутності органічних уражень мовного апарату. Пацієнт у свідомості, але не намагається говорити чи вимовляти звуки. Найчастіше це буває наслідком психічних розладів, але зустрічається також при вогнищах в області передньої стінки III шлуночка та двосторонньому ураженні задньомедіальної поверхні лобових часток.

Афазія (дисфазія) - це системне порушення мови, викликане локальним ураженням домінантної (у 95% випадків лівої) півкулі. Афазії часто супроводжує алексія та практично завжди аграфія. Для початку необхідно уточнити етнічне походження та рідну мову пацієнта, правша він(а) або шульга (якщо правша, то не був(а) чи переучений(а) у дитинстві), чи міг(ла) раніше читати, писати і рахувати. Практично у всіх правшої мовні центри локалізуються в лівій гемісфері, у той час як у шульгів домінантним може бути ліве (приблизно у 60 %), праве або обидві півкулі.

При оцінці афатичних розладів спочатку потрібно уважно слухати промову пацієнта, запропонувавши йому розповісти про розвиток свого захворювання або попросивши пацієнта описати показану йому сюжетну картинку. Чи вільно каже? Чи є мова плавною? Чи правильно побудовані слова та речення? Чи є сенс у сказаному? Чи не використовує слова, що не цілком підходять за змістом (парафазія), неологізми, повторення (персеверації)? Чи не використовуються складні конструкції з метою приховати труднощі під час підбору слів? Усі афатичні порушення можна поділити на випадки:

— з побіжною і плавною мовою (осередок поразки, як правило, ззаду від сильвієвої борозни), мова рясніє парафазіями і неологізмами;

— з уривчастою, уривчастою мовою (осередок поразки, як правило, кпереду від сильвієвої борозни), часто відзначається дизартрія.

Потім досліджують розуміння зверненої мови (шляхом простих питань або проханням вказати на певні предмети в кімнаті та виконати команди), здатність називати показані предмети (використовують близько 20 об'єктів, починаючи з простих предметів, таких як годинник, гребінець, ручка, потім переходять до їх частин : ремінець, зубець, ковпачок), повторити фразу, прочитати та написати пропозицію (іноді пацієнт зберігає здатність написати своє ім'я або адресу, але не в змозі грамотно скласти пропозицію, наприклад, про свою роботу), скласти невеликі числа.

Афазії поділяються на кілька видів залежно від ступеня вираженості експресивних та рецептивних розладів, хоча в клінічній практиці змішані варіанти порушень скоріше є правилом, ніж винятком. Наведена нижче класифікація афазій, прийнята нині у міжнародній неврологічної літературі, дещо відрізняється від класифікації афазій у вітчизняній нейропсихології.

— Моторна (Брока) афазія- Порушена мовна продукція. Хворий розуміє звернену мову, але може передати зміст своїх думок з допомогою втрати навичок комплексних рухів, що зумовлюють мова. Вогнище - в корі задньої частини третьої (нижньої) лобової звивини зліва.

— Сенсорна (Вернике) афазія- Порушено розуміння мови. Хворий втрачає здатність розуміти мову знайомою йому мовою, сприймає її як набір незрозумілих звуків, не розуміє питань, завдань. Він не розуміє і власну мову, втрачає здатність контролювати її, допускаючи заміну літер у слові (літеральна парафазія) і заміну слів у реченні (вербальна парафазія) Мова стає неправильною, незрозумілою, може бути безглуздим набором слів і звуків. Осередок — у корі задньої частини першої (верхньої) скроневої звивини зліва.

— Глобальна (тотальна) сенсомоторна афазія- Сенсорна і моторна афазія.

— Кондуктивна афазія- Порушено повторення фраз, з'являються парафазії. Осередок — у ділянці нижньої тім'яної часточки і надкрайової звивини з ушкодженням дугоподібних волокон, що з'єднують зони Брока і Вернике.

— Транскортикальна афазія- Збережено повторення, але порушена мовна продукція (моторна транскортикальна дисфазія, вогнище - кпереду від сильвієвої борозни, але вище зони Брока) або розуміння мови (сенсорна транскортикальна дисфазія, вогнище - ззаду від сильвієвої борозни, але нижче і/або каудальні зони Вернік).

— Заїкуватістьтрапляється частіше у дітей (зазвичай хлопчиків), причини, як правило, психогенні, але бувають пов'язані з переучуванням шульг; у дорослих нерідко зустрічається при легкій дисфазії, у тому числі у процесі відновлення мови після афазії.

— Ехолалія- Повторення почутих слів і фраз. Вогнище розташоване в тім'яно-скроневій ділянці.

— Амнестична афазія, або аномія, - Хворий забуває назву знайомих предметів та імена, не може назвати показаний йому предмет, але може описати його призначення. У той же час вільно повторює підказану назву або ім'я та відкидає невірну підказку. Осередок — у тім'яно-скронково-потиличній ділянці кори головного мозку.

— Мовна апраксія— пацієнт сам не говорить, але може вимовляти слова із сторонньою допомогою, наприклад, дослідник просить порахувати вголос і вимовляє «один, два…», пацієнт продовжує «три».

— Субкортикальна афазія- нетипові форми мовленнєвих порушень, що виникають при ураженні базальних гангліїв, таламусів та глибоких відділів білої речовини півкуль.

Дисфонія (афонія) – пацієнт не може говорити досить голосно за рахунок ураження голосових зв'язок, бульбарних чи невротичних розладів.

Дизартрія - Пацієнт говорить досить голосно, але зрозуміти його мова важко через погану артикуляцію (спотворення звуків і складів). Тести на дизартрію включають повторення слів та фраз зі складною артикуляцією, читання фрагментів тексту, виголошення скоромовок. Розрізняють такі різновиди дизартрії:

- Спастичну при ураженні центрального мотонейрона (пацієнт каже "крізь зуби", виявляються аксіальні знаки);

- ригідну при екстрапірамідних порушеннях (мова монотонна, слова та речення раптово починаються та закінчуються);

- атактичну при осередку в мозочку (каже, як п'яний, то голосно, то тихо, неритмічно, звуки «змащені»);

- мляву при ураженні периферичного мотонейрону та м'язів;

- Міастенічну (нормальна артикуляція на початку пропозиції та спотворена наприкінці).

При обговоренні КН найбільше значення має виявлення афазії, оскільки це дозволяє локалізувати поразку та може допомогти у постановці діагнозу. Існують спеціальні набори тестів для детального дослідження мовних функцій.

Сприйняття (перцепція) та здатність до конструювання

Для пізнання навколишнього світу надзвичайно важливою є здатність правильно сприймати його. Нейропсихологічні дослідження включають тести для оцінки зорового, слухового та тактильного сприйняття. Деякі порушення сприйняття (перцепції), такі як ігнорування є діагностично цінними. Сенсорне сприйняття не є пасивним процесом, воно залежить від багатьох факторів, включаючи увагу та пам'ять.

Зорове сприйняття , включаючи колірний зір, досліджують за допомогою тестів на здатність відтворювати візуальні образи, вміння розпізнавати об'єкт і відокремлювати зображення від фону. Кольоровий зір перевіряється за стандартними таблицями Рабкіна або за спеціальними методиками. Здатність впізнавати візуальні образи можна оцінити за допомогою тесту розпізнавання осіб (тест Бентона). Пацієнт показує портрет і просить знайти його на сторінці, де представлено 6 різних осіб. Завдання може ускладнюватися за рахунок використання фотографій, що відрізняються підсвічуванням або деталями одягу. Прикладом може бути сортування картинок відповідно до сюжету або складання зображень із частин (пазли).

Просторове сприйняття та ігнорування оцінюють такими тестами: розбити відрізок на 2 рівні половини, прочитати фрагмент, знайти певну букву в тексті і т.д. Якщо пацієнт регулярно «не сприймає» якусь половину картинки, можна підозрювати порушення візуально-просторового сприйняття. Воно, як правило, виникає у лівій половині поля зору. Це пояснюється тим, що ліва гемісфера здійснює моніторинг лише правої половини, а права півкуля — обох половин поля зору. Тому при вогнищах у лівій півкулі порушень візуально-просторового сприйняття не виникає, а при ураженні правої гемісфери (частіше тім'яної частки) відзначається лівостороннє геміігнорування. При такій патології ліва частина відрізка буде значно більшою за праву, а при читанні пацієнт пропускатиме слова в лівій половині рядка. Наприклад, при порушенні візуального сприйняття половини простору пацієнт не доглядає одну половину свого тіла або залишає на одній половині тарілки їжу. Для вивчення просторового сприйняття застосовується тест, у якому досліджуваного просять зобразити циферблат годинника (рис. 1, 2).

Слухове сприйняття включає гостроту слуху, сприйняття звуків та ритмів, включаючи порівняння двох подібних зразків.

Тактильне сприйняття зазвичай оцінюється за складними видами чутливості в кистях (графестезія, стереогноз) і шляхом послідовних дотиків до однієї або обох рук або половин обличчя. У разі тактильного ігнорування дотик нормально сприймається при почерговому дотику праворуч і ліворуч, але при одночасному дотику з двох сторін пацієнт сприймає подразнення лише на одній (частіше за праву) половині тіла.

Праксіс

Апраксія - це нездатність виконати знайому пацієнтові дію, незважаючи на відсутність рухових, чутливих та координаторних порушень. У літературі описано кілька різновидів апраксії, та їх підрозділ немає великого клінічного значення. Важливіше вказати тип та область (оромандибулярна, рука) порушень. Найбільшу роль у виникненні апраксії відіграють ураження лобової (премоторна область) та тім'яною часткою зліва. При ураженнях передніх відділів мозолистого тіла внаслідок порушення зв'язків між півкулями спостерігається апраксія у лівих кінцівках. При моторній афазії (Брока) часто спостерігається оромандибулярна апраксія, викликана ураженням нижніх відділів лобової частки та острівця зліва. Ізольована прогресуюча апраксія в кінцівках характерна для кортико-базальної дегенерації.

Праксис досліджують шляхом простих команд (помашіть рукою на прощання, покажіть пальцем свою праву ногу), використання уявних предметів (покажіть, як розчісують волосся, чистять зуби), простих оромандибулярних рухів (покажіть язик, задуйте свічку, оближіть губи) і більше поперемінно стискати кулаки: одна кисть стиснута в кулак, інша - розправлена, поперемінно класти одну руку долонею вниз на стіл, а іншу - долонею вгору на коліно;

Гнозіс

Агнозія - це нездатність назвати нормально сприймаються зовнішні подразники. Найчастіше зустрічається зорова агнозія. Зорова інформація із потиличних часток передається за двома напрямками. Напрямок «де?» поєднує зорові області кори з центрами просторової орієнтації в тім'яних частках (більше у правій), напрям «що?» - Зі сховищем семантичних знань у скроневих частках мозку (більше в лівій). Зорова агнозія може бути тотальною (часто при ішемічно-аноксичній енцефалопатії) або вибірковою (невпізнання літер або осіб) і може розвиватися при ізольованих вогнищах у скроневих частках мозку. Афазію Верніке певною мірою можна віднести до словесної агнозії.

Виконавчі та рухові функції

Виконавчі функції (від англ. Executive functions) називають ще регуляторними, чи організаційними. Вони пов'язані з безліччю психічних процесів (концентрацією уваги, пам'яттю, логічним міркуванням) і охоплюють сприйняття та обробку інформації, що надходить, визначення цілей, планування дій для досягнення цих цілей, здатність оцінювати ефективність тактики та реалізовувати плани. Виконавчі функції зазвичай асоціюються з лобовими частками мозку. Саме фронтальна кора, згідно з класичною теорією А.Р. Лурія та сучасним уявленням, контролює концептуалізацію, абстрактне мислення, гнучкість розуму, складання та виконання програми довільної діяльності, вибіркове придушення внутрішніх імпульсів та залежність поведінки від зовнішніх стимулів. Порушення виконавчих функцій проявляються зниженням мовної активності, вербальними стереотипами, ехолалією та персевераціями, труднощами пригадування, дефіцитом уваги, конкретним мисленням та інколи дисингібіцією (порушенням контролю лобових часток з дезадаптацією, імпульсивною та асоціальною поведінкою).

Для вивчення виконавчих функцій існує кілька тестів: Вісконсинський тест сортування карток, тест пошуку шляху, тест Струпа та ін. Здатність до планування оцінюється за часом, який необхідний пошуку шляху до виходу в намальованому лабіринті (кожний захід у глухий кут розглядається як помилка). Гнучкість розуму можна дослідити за допомогою завдання намалювати за 4 хвилини якнайбільше фігур, що складаються з 4 ліній (прямих або кривих). Для цього тесту розроблено вікові норми. Продуктивність пошуку успішної тактики можна вивчити в тесті з генерацією нових слів: за 1 хвилину потрібно назвати якнайбільше слів, що починаються на певну літеру або належать до певної категорії (тварини, овочі). Однокореневі слова не допускаються. Патологією вважається, якщо пацієнт називає менше 8-10 слів (при нормі щонайменше 10-15). Імпульсивність, яка найчастіше говорить про поразку базальних відділів лобових часток, характеризують такі тести: «вперед — стоп — вперед», «лясайте 1 раз, коли я лясну двічі, і жодного разу, якщо я лясну 1 раз», тест інтерференції слів і квітів Струпа, який дозволяє досліджувати здатність вибірково пригнічувати неправильні імпульси. Він складається з 3 частин: пацієнта просять спочатку прочитати назви кольорів, надрукованих чорним шрифтом, потім якнайшвидше назвати колір крапок на картинці і, нарешті, назвати колір літер, яким надруковані назви кольорів (колір літер та зміст слова не збігаються, наприклад, слово "червоний" надруковано зеленим шрифтом). Оперативна пам'ять: пацієнту показують дедалі довші ряди цифр і просять відтворити ці цифри у тому чи зворотному порядку. Рухомість нервових процесів і здатність до перемикання: пацієнту показують схему, в якій кожній цифрі відповідає свій символ, а потім просять, рухаючись уздовж ряду цифр, за 90 секунд намалювати якнайбільше відповідних символів.

Вивчення рухової продуктивності особливо важливо з метою оцінки функціональної повноцінності экстрапирамидной системи щодо дрібних рухів. Окремо досліджуються швидкість, сила та спритність рук. Швидкість можна тестувати за допомогою простого завдання - стукати вказівним пальцем по столу якнайшвидше протягом 5 або 10 секунд. Для цього дослідження розроблено вікові норми. Значна різниця між правою і лівою рукою передбачає порушення у відповідній півкулі мозку. Сила оцінюється шляхом рукостискання та стандартного неврологічного огляду. Спритність можна охарактеризувати на підставі успішності викладання сірників або інших предметів у визначеному порядку кожною рукою окремо.

Оцінка Виконавчих (організаційних) функцій та рухової продуктивності особливо важлива для пацієнтів з підозрою на СКН та бронхіальну астму, а також після черепно-мозкових травм, при лейкодистрофіях та демієлінізуючих процесах. Часто першими проявами СКН є зниження загальної продуктивності через те, що стало важко зосередитись, перемикатися з одного виду діяльності на інший. Наприклад, зниження працездатності (часта скарга пацієнта) безпосередньо з порушенням планування, придушенням імпульсивних відповідей чи реалізацією планів.

Оцінка когнітивних (пізнавальних) функцій за шкалами

Нейропсихологічне дослідження при СКН має бути багатостороннім і чутливим до широкого спектру порушень, але дослідник повинен зосереджувати увагу на порушення виконавчих функцій. Найбільш часто використовується у світі методом для скринінгу на КН є Шкала короткого дослідження психічного статусу (Mini-mental State Examination - MMSE). З розділів MMSE при легкій або початковій формі деменції в першу чергу страждатимуть відстрочене відтворення слів, здатність віднімати по 7, малювання та називання літер слова у зворотному порядку. Для уточнення можна попросити пацієнта запам'ятати 5-7 слів замість 3, додатково намалювати циферблат годинника, знайти спільне та відмінності між предметами, виконати обчислення. Якщо пацієнт недобирає бали у якомусь тесті, його слід попросити виконати схоже завдання, щоб уточнити природу помилки. Наприклад, при неправильному копіюванні фігур можна запропонувати намалювати циферблат годинника. Так чи інакше, сума балів MMSE менше 28 у молодому віці і менше 24 для літніх вказує на значну ймовірність КН і є показанням для поглибленого нейропсихологічного дослідження. Існує дискусія щодо того, чи є MMSE відповідним методом для оцінки СКН. Для прийняття остаточного рішення використання MMSE не рекомендовано, оскільки шкала недостатньо добре відображає порушення виконавчих функцій і містить тест пам'яті лише з 3 слів, що недостатньо для виявлення початкових стадій амнезії. В останні роки все ширше використовується модифікована MMSE, яка є більш інформативною та дозволяє виявити деменцію з чутливістю 94-96% та специфічністю 92%.

Запропоновано короткий протокол нейропсихологічного тестування, що вимагає близько 5 хвилин, який є більш придатним для практичного використання в неврології (www.mocatest.org): запам'ятовування 5 слів, орієнтація (з 6 пунктів) та тест на генерацію слів, що починаються на задану літеру. Додатково можна використовувати інші розділи когнітивного дослідження (генерація назв тварин, тест на з'єднання лініями розташованих у випадковому порядку цифр і літер) або MMSE, яка виконується за 1 годину до або через 1 годину після вказаних вище тестів. .

Існує ще низка невеликих тестових завдань, що мають певні переваги. Коротка форма тесту орієнтації - пам'яті - концентрації Blessed (http://www.strokecenter.org/trials/scales/somct.html) включає лише 6 пунктів і не передбачає листи або малювання, що робить її зручною для використання телефоном. Однак її компонент для оцінки пам'яті також занадто короткий. Сильною стороною шкали MMSE є ґрунтовніше вивчення абстрактного мислення. Для моніторингу динаміки когнітивних функцій зручна Коротка шкала когнітивної оцінки (BCRS), яка дозволяє визначити стадію за шкалою глобального погіршення (GDS) (www.geriatric-resources.com).

Зв'язок когнітивних порушень з емоційними розладами

У всіх пацієнтів з КН необхідно оцінити поведінку та емоційно-психологічний стан. КФ тісно взаємопов'язані з емоційним станом та поведінкою людини. Описано випадки псевдодеменції внаслідок депресії. При ХА часто зустрічаються апатія (72%), агресія/ажитація (60%), тривожність і депресія (48%). Тривожно-депресивні розлади часто трапляються при цереброваскулярних захворюваннях і негативно впливають на КФ. При відповідній настороженості наявність депресії чи тривожності завжди можна запідозрити вже під час першої розмови з пацієнтом. Якщо пацієнт відчував пригнічений настрій або почуття безпорадності протягом більш ніж 2 тижнів, а також втратив інтерес до колишніх захоплень, ймовірність депресивного розладу дуже висока. Тривога є досить поширеним емоційним розладом, для якого характерне суб'єктивне відчуття дискомфорту та страху. На генералізований тривожний розлад вказують схильність постійно переживати, відчувати безпідставні погані передчуття, метушливість, постійну внутрішню напругу, неможливість повністю розслабитися, поганий сон, часті головні болі, несистемне запаморочення, туман у голові, сухість у роті. При кіркових та підкіркових ураженнях іноді спостерігаються часті зміни настрою, що отримали назву емоційної лабільності.

Виявлення афективних порушень вкрай важливо, тому що вони, з одного боку, впливають на перебіг та результат багатьох захворювань, а з іншого – успішно виліковуються. Крім того, оцінка емоційних порушень важлива для диференціації органічних захворювань та функціональних неврологічних порушень, що лежать в основі майже 1/3 симптомів, включаючи усі види соматоформних розладів. Основними методами для підтвердження емоційних порушень є Міннесотський багатопрофільний особистісний опитувальник (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 - MMPI-2), шкали депресії та тривожності Бека (Beck's Depression and Anxiety Inventories), геріатрична шкала депресії, шкала депресії тривожності (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS).

Висновок

У міжнародній літературі можна знайти відомості про велику кількість тестів, опитувальників та шкал, які використовуються для виявлення та оцінки когнітивного дефіциту. Однак ми вважаємо, що завантажений роботою клініцист повинен мати у своєму арсеналі набір тестів, які дозволяють отримати базові відомості про стан КФ ​​за короткий час. За потреби у поглибленому вивченні КФ його доцільно виконувати разом із клінічним психологом чи нейропсихологом, застосовуючи методи, добре зарекомендували себе у міжнародній практиці. Сподіваємося, що створення набору тестів, що дозволяють отримати необхідний та достатній для клінічної практики обсяг відомостей про когнітивні порушення, стане одним із напрямків діяльності як академічних установ, так і професійних асоціацій.

Автори висловлюють щиру вдячність керівнику відділу медичної психології Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України професору Л.Ф. Шестопалової за допомогу у роботі над текстом цього огляду.

Список літератури

1. Актуальні проблеми сучасної неврології: чи є адекватне рішення? // Новини медицини та фармації. - 2007. - № 215.

2. Лурія А.Р. Вищі коркові функції людини. - М.: Пітер, 2008. - 621 с.

3. Словник психолога-практика / Упоряд. С.Ю. Гоголів. - 2-ге вид., перероб. та дод. - Мн.: Харвест, 2003. - 976 с. (Бібліотека практичного психолога).

4. Bickerstaff E.R., Spillane J.A. Neurological examination in clinical practice. - 5th ed. - Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications, 2002. - P. 220-228.

5. De Haan E.H., Nys G.M., Van Zandvoort M.J.V. Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment // Curr. Opin. Neurol. - 2006. - Vol. 19. - P. 559-564.

6. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: frontal assessment battery at bedside // Neurology. - 2000. - Vol. 55. - P. 1621-1626.

7. Dubois B., Touchon J., Portet F. та ін. '5 word' test: простий і sensitive test для diagnosis of Alzheimer's disease // Presse Medicale. - 2002. - Vol. 31. - P. 1696-1699.

8. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. "Mini-mental state". Як практичний метод для піднесення cognitive statue patients for clinician // J. Psychiatr. Res. - 1975. - Vol. 12. - P. 189-198.

9. Greene J.D.W., Hodges J.R. The dementias // Memory disorders in neuropsychiatric practice / Ed. by Berriers G.E., Hodges J.R. - Cambridge: Cambridge University Press, 2000. - P. 122-161.

10. Greene J.D.W. Apraxia, agnosias, і highher visual function abnormalities // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2005. - Vol. 76 (suppl. 5). - V25-V34.

11. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R.C., et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke — Canadian Stroke Network Vascular cognitive impairment harmonization standards // Stroke. - 2006. - Vol. 37. - P. 2220-2241.

12. Jones-Gotman M., Milner B. Design fluency: запобігання ненсense drawings після focal cortical lesions // Neuropsychologia. - 1977. - Vol. 15. - P. 653-67.

13. Katzman R. Brown T. Fuld P. et al. Validation of a short Orientation-Memory-Concentration Test of cognitive impairment // Am. J. Psychiatry. - 1983. - Vol. 140. - P. 734-739.

14. Kipps C.M., Hodges J.R. Cognitive assessment for clinicians // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2005. - Vol. 76. - i22-i30.

15. Kokmen E., Naessens J.M., Offord K.P. Шорсткий тест на статевий статус: опис і попередні результати // Mayo Clin. Proc. - 1987. - Vol. 62. - P. 281-288.

16. Moriarty J. Recognising and evaluating disordered mental states: Guide for neurologists // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2005. - Vol. 76. - i39-i44.

17. Neurology on the global health agenda // Lancet Neurol. - 2007. - Vol. 6. - P. 287.

18. O'Sullivan M., Morris R.G., Markus H.S. Brief cognitive assessment for patients with cerebral male vessel disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2005. - Vol. 76. - P. 1140-11.

19. Spreen O., Strauss E. Compendium of neuropsychological tests: administration, norms, and commentary. - New York; USA: Oxford University Press, 1991.

20. Stone J., Carson A., Sharpe M. Functional symptoms and signs in neurology: assessment and diagnosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2005. - Vol. 76. - i2-i12.

21. Stroop J.R. Studies of interference in serial verbal reactions // J. Exp. Psychol. - 1935. - Vol. 18. - P. 643-662.

22. Waldemar G., Dubois B., Emre M. та ін. Recommendations for diagnosis and management of Alzheimer's disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline // Eur. J. Neurol. - 2007. - Vol. 14. - e1-e26.

Catad_tema Психічні розлади - статті

Нейропсихологічні випробування. Необхідність та можливість застосування

В.В.Захаров
Кафедра нервових хвороб Першого МДМУ ім. І.М.Сєченова

Виявлення та аналіз клінічних особливостей порушень когнітивних функцій (синоніми: вищі мозкові, вищі психічні, вищі кіркові, пізнавальні – табл. 1) має велике значення для діагностики та диференціальної діагностики неврологічних захворювань. Багато неврологічних захворювань, особливо в дитячому та літньому віці, виявляються майже виключно когнітивними порушеннями (КН). Наявність та вираженість КН багато в чому визначають прогноз та тактику ведення пацієнта при цілій низці поширених нервових хвороб.

Таблиця 1. Когнітивні функції

Важливо підкреслити, що найбільше об'єктивне враження про стан когнітивних здібностей пацієнта формується при зіставленні інформації, отриманої з усіх трьох зазначених джерел. Важливу роль відіграє також динамічне спостереження за пацієнтом, яке дозволяє провести диференціальний діагноз між минущими когнітивними труднощами, частіше функціонального характеру, та стаціонарними або прогресуючими розладами, пов'язаними з органічним ураженням головного мозку.

Аналіз скарг пацієнта

Підозра про наявну у хворого когнітивну недостатність має виникати за наявності скарг на:

• зниження пам'яті порівняно з минулим;
• погіршення розумової працездатності;
• проблеми концентрації уваги чи зосередження;
• підвищену стомлюваність при розумовій роботі;
• тяжкість чи відчуття «порожнечі» у голові, іноді незвичайні, навіть химерні відчуття у голові;
• проблеми підбору слова у розмові чи вираженні власних думок;
• зниження зору чи слуху за відсутності чи незначної вираженості захворювань ока та органу слуху;
• незручність чи труднощі виконання звичних дій за відсутності м'язової слабкості, екстрапірамідних та дискоординаторних порушень;
• наявність труднощів під час професійної діяльності, соціальної активності, взаємодії з іншими людьми, у побуті та при самообслуговуванні.

Будь-яка з перерахованих вище скарг є підставою для проведення об'єктивної оцінки стану когнітивних функцій (див. малюнок) за допомогою нейропсихологічних методів дослідження (Додаток 1).

Слід зазначити, що найбільше значення мають активні скарги пацієнта, які висловлюються їм самостійно, без питання. Відомо, що багато здорових осіб незадоволені своєю пам'яттю та іншими когнітивними здібностями, тому у відповідь на запитання лікаря дуже багато, навіть абсолютно збережені в когнітивному відношенні особи поскаржаться на погану пам'ять. Тому першочергову увагу слід приділяти спонтанним скаргам. Має також сенс уточнити, чи завжди пацієнт мав погану пам'ять або ж вона значно погіршилася останнім часом.

З іншого боку, відсутність скарг когнітивного характеру означає відсутність об'єктивних КН. Відомо, що в більшості випадків прогресуючі КН супроводжуються зниженням критики, особливо на стадії деменції (Додаток 4). Пацієнт може свідомо дисимулювати наявні у нього порушення через побоювання отримати небажаний діагноз та пов'язані з ним обмеження у професійній та соціальній сферах. Тому самооцінку пацієнта завжди необхідно зіставляти з об'єктивною інформацією.

Нейропсихологічні методи дослідження

Нейропсихологічне тестування є об'єктивним способом оцінки стану когнітивних функцій та доцільно у таких ситуаціях:

• за наявності активних скарг когнітивного характеру з боку пацієнта;
• якщо у лікаря у процесі спілкування з пацієнтом складається власна підозра на наявність КН (наприклад, при труднощі збору скарг, анамнезу, невиконанні рекомендацій);
• при незвичайній поведінці пацієнта, зниженні критики, почуття дистанції або при виникненні у похилому віці психотичних розладів;
• якщо треті особи (родичі, товариші по службі, друзі) повідомляють про зниження пам'яті або інших когнітивних здібностей пацієнта.

Для оцінки стану пам'ятівикористовуються завдання запам'ятовування та відтворення слів, зорових зображень, рухових серій тощо. Найчастіше використовуються тести на слухоречову пам'ять: запам'ятовування списку слів, двох конкурентних серій по 2-3 слова у кожному, речень, фрагмента тексту. Найбільш специфічною методикою вважається опосередковане запам'ятовування слів: пацієнту пред'являються для запам'ятовування слова, які він має розсортувати за семантичними групами (наприклад, тварини, рослина, меблі тощо). Назва семантичної групи при відтворенні використовується як підказка (наприклад: «Ви запам'ятовували ще якусь тварину» та ін.). Відповідно до загальноприйнятої точки зору, завдяки зазначеній процедурі нівелюються порушення пам'яті, пов'язані з дефіцитом уваги.

Для оцінки стану сприйняттядосліджують пізнання пацієнтом реальних предметів, їх візуальних зображень, іншого стимульного матеріалу різних модальностей. Сприйняття схеми свого тіла досліджується з допомогою проб Хеда.

Для сценки праксисупацієнта просять виконати ту чи іншу дію (наприклад: «Покажіть, як розчісуються, як ріжуть папір ножицями тощо). Конструктивний праксис оцінюється в пробах на малювання: просять пацієнта намалювати самостійно або перемалювати тривимірне зображення (наприклад, кубик), годинник зі стрілками та ін.

Для оцінки мовислід звернути увагу на розуміння зверненої мови, швидкість, граматичний лад і зміст висловлювань самого пацієнта. Досліджують також повторення слів та фраз за лікарем, читання та письмо, проводять пробу на назву предметів (номінативна функція мови).

Для сценки інтелектуможна використовувати проби на узагальнення (наприклад: «Скажіть, будь ласка, що спільного між яблуком та грушею, пальто та курткою, столом та стільцем»). Іноді просять інтерпретувати прислів'я, дати визначення того чи іншого поняття, описати сюжетну картинку чи серію картинок

У повсякденній клінічній практиці добре зарекомендували себе стандартні тестові набори з формалізованою (кількісною) оцінкою результатів, які дозволяють провести експрес-оцінку кількох когнітивних функцій за умов лімітованого часу.

Методика Міні-Ког: переваги та недоліки

Із зазначених вище стандартних тестових наборів для амбулаторної практики можна рекомендувати методику Міні-Ког (Додаток 5). Дана методика включає завдання на згадку (запам'ятовування та відтворення 3-х слів) та тест малювання годинника. Головна перевага методики Міні-Ког полягає в її високій інформативності при одночасної простоті та швидкості виконання. Виконання тесту займає трохи більше 3-5 хв. Інтерпретація результатів тесту також дуже проста: якщо пацієнт не може відтворити хоча б одне з трьох слів або допускає суттєві помилки при малюванні годинника, з високим ступенем ймовірності можна говорити про те, що він має порушення когнітивних функцій. Результати тесту оцінюються якісно: є порушення – немає порушень. Методика не передбачає бальної оцінки, так само як і градації КН за рівнем виразності. Останнє здійснюється за тяжкістю функціонального дефекту.

Методика Міні-Ког може використовуватись як для діагностики судинних, так і первинних дегенеративних КН, оскільки включає проби на згадку та «лобові» функції (тест малювання годинника). Основним недоліком зазначеної методики є її низька чутливість: дуже проста, вона виявляє лише досить виражені розлади когнітивних функцій, такі як деменція. У той же час пацієнти з легкими та помірними КН у більшості випадків справляються з описаним тестом без труднощів. Втім, невелика кількість пацієнтів із синдромом помірних КН припускаються помилок у малюванні годинника.

Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій або Мока-тест: переваги та недоліки

За наявності у лікаря часу, наприклад, при обстеженні стаціонарних пацієнтів, можна використовувати більш докладну і, відповідно, більш чутливу батарею тестів – Монреальську шкалу оцінки когнітивних функцій або Мока-тест (Додаток 2). Ця шкала в даний час рекомендується більшістю сучасних експертів у галузі КН для широкого використання у повсякденній клінічній практиці.

Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій була розроблена для швидкої оцінки за помірною когнітивною дисфункцією. Вона оцінює різні когнітивні сфери: увагу та концентрацію, виконавчі функції, пам'ять, мову, зорово-конструктивні навички, абстрактне мислення, рахунок та орієнтацію. Час проведення тесту становить приблизно 10 хв. Максимально можлива кількість балів – 30, 26 і більше вважається нормальною.

Як і методика Міні-Ког, Мока-тест оцінює різні аспекти когнітивної діяльності: пам'ять, «лобові» функції (тест з'єднання літер і цифр, мовленнєвість, узагальнення та ін.), номінативну функцію мови (назва тварин), візуально-просторовий праксис (Кубик, годинник). Тому методика може застосовуватися для діагностики як судинних, так і первинних дегенеративних КН. Однак чутливість Мока-тесту значно вища порівняно з Міні-Ког, тому Монреальська когнітивна шкала придатна виявлення не тільки виражених, а й помірних КН. При цьому сама система формалізованої оцінки Мока-тесту не передбачає градації за тяжкістю порушень залежно від набраного балу. В основі оцінки тяжкості КН лежить ступінь функціонального обмеження у повсякденному житті, який визначається в основному при розмові з родичами. Для оцінки КН можуть використовуватись інші нейропсихологічні тести (Додатки 3, 6-7).

Оцінка результатів нейропсихологічного тестування

Нейропсихологічне тестування є найбільш об'єктивним методом діагностики КН, проте він все ж таки не абсолютно надійний. У деяких випадках (втім, досить рідко) проведене нейропсихологічне тестування дає хибнопозитивний або хибнонегативний результат.

Неправдивий результатнейропсихологічного тестування може спричиняти надмірну діагностику КН. У цих випадках пацієнт набирає низький бал за тестами, нижчими за нормативний для відповідного віку, незважаючи на відсутність у нього істинних КН. Основними причинами хибнопозитивного результату тестування є:

• низький освітній рівень та соціальний статус пацієнта, неграмотність, недостатність загальних знань, тривала ізоляція від суспільства;
• ситуаційна розсіяність та неуважність (наприклад, якщо в момент тестування пацієнт чимось засмучений чи стурбований), а також висока ситуаційна тривога у момент проведення нейропсихологічного дослідження;
• стан інтоксикації в момент дослідження або напередодні; виражена втома пацієнта в момент проведення дослідження або недостатність нічного сну напередодні;
• байдуже чи негативно ставиться до тестування, не докладає необхідних зусиль до виконання когнітивних завдань, оскільки розуміє мети і значення нейропсихологічного методу дослідження, вважає його непотрібним. Іноді, навіть формально погодившись на дослідження, пацієнт через внутрішні негативні відносини свідомо чи несвідомо протидіє оцінці стану його когнітивних функцій.

Хибнонегативний результатнейропсихологічного тестування означає формально нормальний показник тестів (у межах середньостатичної вікової норми), незважаючи на наявність КН у статусі пацієнта. Зазвичай спостерігається у пацієнтів з найбільш ранніми ознаками когнітивної недостатності, однак у поодиноких випадках навіть пацієнти з деменцією успішно справляються з пред'явленими когнітивними завданнями. Імовірність помилково-негативного результату тестування прямо залежить від складності (отже і від чутливості) використовуваного методу. Так, в одній і тій же вибірці пацієнтів при використанні методики Міні-Ког істотно більший відсоток осіб формально відповідатиме нормі, ніж при використанні Мока-тесту.

Однак використання навіть найбільш складних і чутливих методів дослідження не дає повної гарантії від помилково-негативного результату. Спостереження за пацієнтами з так званими суб'єктивними когнітивними порушеннями (скарги когнітивного характеру, не підтверджені результатами нейропсихологічних тестів) свідчать, що частина з них у найближчому майбутньому розвинеться об'єктивне когнітивне зниження. Очевидно, у цих випадках йдеться про найраніші прояви когнітивної недостатності, які не фіксуються за допомогою наявних нейропсихологічних тестів, але помітні (при збереженій критиці) для самого пацієнта.

В інших випадках суб'єктивні КН є проявом емоційних розладів тривожно-депресивного ряду. Тому у пацієнтів з активними скаргами когнітивного характеру за негативного результату нейропсихологічного тестування необхідне ретельне дослідження емоційного стану. У деяких випадках доцільним є призначення антидепресантів ex juvantibus. Таким чином, активні скарги когнітивного характеру завжди є патологічним симптомом, який потребує корекції навіть у разі нормальних результатів нейропсихологічних тестів. Однак у ряді випадків скарги на зниження пам'яті та розумової працездатності слід розглядати як свідчення емоційних, а не КН.

Враховуючи можливість помилкового результату тестування у сумнівних випадках доцільними є повторні нейропсихологічні дослідження. У деяких випадках діагноз можна встановити лише у процесі динамічного нагляду за пацієнтом.

Оцінка когнітивного статусу та ступеня функціонального обмеження пацієнта третіми особами

Найбільш повне та правильне уявлення про наявність, структуру та виразність порушень когнітивних функцій складається при зіставленні скарг хворого, результатів нейропсихологічного дослідження та інформації, отриманої від осіб, які довго перебувають у постійному спілкуванні з пацієнтом, які можуть спостерігати за ним у повсякденному житті – членів сім'ї, близьких родичів, друзів, товаришів по службі та інших. (табл. 2).

Таблиця 2. Оцінка функціональної самостійності пацієнта у розмові з третіми особами

Професійна діяльність	Чи продовжує пацієнт працювати? Якщо ні, чи пов'язаний вихід з роботи з КН? Якщо так, то чи справляється він зі своєю роботою так само успішно, як і раніше?
Активність поза домом	Чи не з'явилося у пацієнта нових труднощів, що не відзначалися раніше, в одній або кількох з наступних областей: громадська діяльність, сфера обслуговування, фінансові операції, здійснення покупок, водіння автомашини, користування громадським транспортом, хобі та інтереси. Як пов'язані ці проблеми з порушеннями пам'яті та інтелекту?
Активність будинку	Які домашні обов'язки традиційно виконував пацієнт (прибирання, приготування їжі, миття посуду, прання, прасування, догляд за дітьми та ін.)? Чи продовжує він справлятися з ними? Якщо ні, то із чим це пов'язано (розучився, знизилася мотивація, фізичні труднощі, наприклад, біль, рухові обмеження тощо)?
Самообслуговування	Чи потребує пацієнт допомоги при самообслуговуванні (вдягання, гігієнічні процедури, прийом їжі, користування туалетом)? Чи потребує він нагадування або підказки при самообслуговуванні? З чим пов'язані проблеми самообслуговування (забув, розучився, не знає, як виконуються ті чи інші дії, знизилася мотивація, фізичні проблеми, наприклад, біль)?

Слід задавати родичам або іншим близьким особам пацієнта спрямовані питання, що дозволяють оцінити стан когнітивних функцій: наприклад, як часто пацієнт забуває події, що відбуваються, зміст розмов, необхідні справи, чи немає забудькуватості на імена та особи. Родичі можуть звернути увагу на зміну мови пацієнта, труднощі розуміння зверненого мовлення, підбору слів у розмові, неправильне побудова фраз. Вони також можуть помітити несподівані труднощі при виконанні звичних дій, наприклад, при приготуванні їжі, дрібному побутовому ремонті, прибиранні та ін. чи він такий же кмітливий і розважливий, яким був завжди.

Інформація про когнітивний статус пацієнта, отримана від родичів пацієнта та інших близьких осіб, є об'єктивною. Однак іноді вона може бути спотворена неправильними уявленнями самого інформатора. Не секрет, що багато осіб без медичної освіти вважають нормальним зниження пам'яті та інтелекту у літньому віці, і тому можуть не приділяти цим змін належної уваги. Емоційна прихильність або, навпаки, приховане негативне ставлення може також впливати на об'єктивність інформації, що необхідно враховувати лікарю.

Родичі та інші близькі особи є важливим джерелом інформації про емоційний стан пацієнта та його поведінку у повсякденному житті.

У розмові з родичами необхідно уточнити, як часто вони бачать пацієнта сумним і пригніченим чи схвильованим і стурбованим, чи не висловлював він невдоволення своїм життям, чи не скаржився на страх чи тривогу. Родичі та інші близькі особи можуть повідомити характер поведінки пацієнта, як він змінився останнім часом. Слід ставити спрямовані питання щодо агресивної поведінки, харчових звичок, циклу «сон-неспання», наявності неправильних думок та уявлень, у тому числі ідей шкоди, ревнощів, підвищеної підозрілості, а також ілюзорно-галюцинаторних розладів.

Без інформації, отриманої від родичів та інших близьких осіб, неможливо скласти правильне уявлення про ступінь функціонального обмеження, отже, і про тяжкість КН. Традиційно виділяють 3 ступеня тяжкості КН: легкі, помірні та тяжкі (табл. 3).

Таблиця 3. Характеристика синдромів КН за ступенем тяжкості

Підстава для оцінки	Легкі	Помірні	Важкі
Скарги пацієнта когнітивного характеру	Зазвичай є	Зазвичай є	Зазвичай відсутні
Нейропсихологічні тести	Порушення виявляються лише найбільш чутливими методиками	Порушення виявляються	Порушення виявляються
Інформація від третіх осіб	Порушення не помітні	Порушення помітні, але не призводять до функціонального обмеження	Порушення призводять до функціонального обмеження

Легкі КНхарактеризуються рідкісними та незначними за вираженістю симптомами, які не призводять до будь-яких функціональних обмежень. Зазвичай легкі КН не помітні для оточуючих осіб, у тому числі постійно спілкуються з пацієнтом, але можуть бути помітними для самого пацієнта, становлячи предмет скарг та привід звернення до лікаря. Найбільш характерні прояви легких когнітивних порушень - епізодична забудькуватість, рідкісні труднощі концентрації уваги, стомлюваність при напруженій розумовій роботі та ін. Об'єктивізувати легкі КН можна тільки за допомогою найбільш складних і чутливих нейропсихологічних методик.

Помірні КНхарактеризуються регулярними або постійними когнітивними симптомами, більш значними за вираженістю, але за відсутності або за мінімальної вираженості функціонального обмеження. Може відзначатись невелика, але майже постійна забудькуватість, часті труднощі концентрації, підвищена стомлюваність при звичайній розумовій роботі. Помірні КН зазвичай помітні не лише самому пацієнту (відбиваються в скаргах), а й третім особам, які повідомляють про це лікаря. Нейропсихологічні тести (наприклад, МОК-тест) зазвичай виявляють відхилення від нормативних показників. При цьому пацієнт зберігає незалежність та самостійність у більшості життєвих ситуацій, справляється зі своєю роботою, соціальною роллю, сімейними обов'язками та ін. Лише іноді можуть бути труднощі у складних та незвичних для хворого видах діяльності.

Важкі КНпризводять до більшого або меншого ступеня функціонального обмеження (див. табл. 3), часткової або повної втрати незалежності та самостійності.

Лікування

Лікування КН залежить від їх причини та виразності. При більшості нозологічних форм (хвороба Альцгеймера, цереброваскулярна недостатність, дегенеративний процес з тільцями Леві та деякі інші) наявність важких КН є показанням для призначення інгібіторів ацетилхолінестерази та/або антагоністів НМДА-рецепторів до глютамату. дофаміну та α2-адреноблокатор), вазоактивні та метаболічні препарати.

Програми.

Додаткові нейропсихологічні тести

Додаток 1. Діагностичний алгоритм

Підозра на КН (активні скарги хворого, його незвичайна поведінка у процесі розмови, інформація від третіх осіб. фактори ризику)
↓
Нейропсихологічні тести
↓	↓
Немає порушень	Є порушення
↓	↓	↓
Динамічне спостереження	Оцінка функціонального стану
	↓	↓
	Є порушення	Немає порушень
	↓	↓
	Важкі КН	Легкі чи помірні КН

Додаток 2. Мока-тест. Інструкція із застосування та оцінки

1. Тест «З'єднання цифр та букв».

Дослідник інструктує випробуваного: «Будь ласка, намалюйте лінію, що йде від цифри до букви у порядку, що зростає. Почніть тут (вказати на цифру 1) і намалюйте лінію від цифри 1 до літери А, потім цифри 2 і так далі. Закінчіть тут (крапка Д)».

Оцінка: присвоюється 1 бал, якщо випробуваний успішно намалює лінію в такий спосіб: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д без перетину ліній.

Будь-яка помилка, яка негайно не виправлена ​​самим випробуваним, дає 0 балів.

2. Зорово-просторові навички (куб)

Дослідник пропонує наступні інструкції, вказуючи на куб: «Скопіюйте цей малюнок так точно, як зможете, на вільному місці під малюнком».

Оцінка: 1 бал присвоюється при точно виконаному малюнку:

• малюнок має бути тривимірним;
• всі лінії намальовані;
• немає зайвих ліній;
• лінії щодо паралельні, їхня довжина однакова.

Бал не дається, якщо будь-який із перерахованих вище критеріїв не дотриманий.

3. Зорово-просторові навички (годинник)

Вкажіть праву третину вільного простору на бланку і дайте наступні інструкції: «Намалюйте годинник. Розставте всі цифри та вкажіть час: 10 хвилин на дванадцяту».

Оцінка: бали присвоюються за кожен із трьох наступних пунктів:

• контур (1 бал): циферблат має бути круглим, допускається лише незначне викривлення (тобто легка недосконалість при замиканні кола);
• цифри (1 бал): усі цифри на годиннику мають бути подані, не повинно бути додаткових чисел; цифри повинні стояти у правильному порядку та розміщуватись у відповідних квадрантах на циферблаті; римські цифри допускаються; цифри можуть бути розташовані поза контуром циферблата;
• стрілки (1 бал): має бути 2 стрілки, які спільно показують правильний час; годинна стрілка має бути очевидно коротшою, ніж хвилинна; стрілки мають бути розташовані в центрі циферблата, з їх з'єднанням близько до центру.

Бал не присвоюється, якщо будь-який з перерахованих вище критеріїв не дотримується.

4. Називання

Починаючи зліва, вказати на кожну фігуру і сказати: «Назвіть цю тварину».

Оцінка: 1 бал надається для кожної з наступних відповідей - верблюд або одногорбий верблюд, лев, носоріг.

5. Пам'ять

Дослідник читає список із 5 слів з частотою 1 слово в секунду. Слід надати такі інструкції: «Це тест на згадку. Я читатиму список слів, які Ви повинні запам'ятати. Слухайте уважно. Коли закінчу, назвіть мені всі слова, які Ви запам'ятали. Не має значення, в якому порядку Ви їх назвете». Робіть позначку у відведеному місці для кожного слова, коли випробуваний називає його при першій спробі. Коли випробуваний вкаже, що він закінчив (назвав усі слова) або не може згадати більше слів, прочитайте список вдруге з наступними інструкціями: «Я прочитаю ті самі слова вдруге. Спробуйте запам'ятати і повторити стільки слів, скільки зможете, включаючи слова, які Ви повторили вперше». Поставте позначку у відведеному місці для кожного слова, яке повторюється під час другої спроби. Наприкінці другої спроби проінформуйте випробуваного, що його (її) попросять повторити ці слова: «Я попрошу Вас повторити ці слова знову наприкінці тесту».

Оцінка: бали не надаються ні за першу, ні за другу спробу.

6. Увага

Повторення цифр.Дайте наступну інструкцію: «Я назву кілька чисел і коли закінчу, повторіть їх точно, як я їх назвав». Прочитайте 5 чисел послідовно із частотою 1 число за 1 с.

Повторення цифр тому.Дайте наступні інструкції: «Я назву кілька чисел, але коли я закінчу, Вам буде необхідно повторити їх у зворотному порядку». Прочитайте послідовність із 3-х чисел із частотою 1 число в 1 с.

Оцінка. Присвоїти 1 бал за кожну повторену послідовність (N.B.: точна відповідь для зворотного рахунку 2-4-7).

Концентрація.Дослідник читає список літер із частотою 1 літера на 1 с, після наступних інструкцій: «Я прочитаю Вам ряд літер. Щоразу, коли я назву літеру А, лясніть рукою 1 раз. Якщо я називаю іншу букву, рукою плескати не треба».

Оцінка: 1 бал надається, якщо немає жодної помилки, або є лише 1 помилка (помилкою вважається, якщо пацієнт ляскає рукою при називанні іншої літери або не ляскає при називанні літери А).

Серійний рахунок(100-7). Дослідник дає наступні інструкції: «Тепер я попрошу вас від 100 відняти 7, а потім продовжувати віднімання по 7 з Вашої відповіді, поки я не скажу стоп». За потреби повторіть інструкцію.

Оцінка: за даний пункт присвоюється 3 бали, 0 балів - за відсутності правильного рахунку, 1 бал - за 1 правильну відповідь, 2 бали - за 2-3 правильні відповіді, 3 бали - якщо випробуваний дає 4 або 5 правильних відповідей. Вважайте кожне правильне віднімання по 7, починаючи зі 100. Кожне віднімання оцінюється незалежно: якщо учасник дає неправильну відповідь, але потім продовжує точно віднімати з нього по 7, дайте 1 бал за кожне точне віднімання. Наприклад, учасник може відповідати «92-85-78-71-64», де «92» є невірним, але всі наступні значення віднімаються правильно. Це 1 помилка, і за цей пункт надається 3 бали.

7. Повторення фрази

Дослідник дає наступні інструкції: «Я прочитаю пропозицію. Повторіть його, точно як я скажу (пауза): "Я знаю тільки одне, що Іван - це той, хто може сьогодні допомогти"». Після відповіді скажіть: «Тепер я прочитаю Вам іншу пропозицію. Повторіть його, точно як я скажу (пауза): "Кішка завжди ховалася під диваном, коли собаки були в кімнаті"».

Оцінка: надається 1 бал за кожну правильно повторену пропозицію. Повторення має бути точним. Уважно слухайте у пошуку помилок внаслідок перепусток слів (наприклад, перепустка «лише», «завжди») та заміни/додавання (наприклад, «Іван один, хто допоміг сьогодні»; заміщення «ховається» замість «ховалася», вживання множини і т.п. .д.).

8. Втеча мови

Дослідник дає наступні інструкції: «Назвіть мені якомога більше слів, що починаються на певну літеру алфавіту, яку я Вам зараз скажу Ви можете називати будь-який вид слова, за винятком власних назв (таких як Петро чи Москва), чисел або слів, які починаються з однакового звуку, але мають різні суфікси, наприклад кохання, коханець, кохати. Я зупиню вас за 1 хвилину. Ви готові? (Пауза) Тепер назвіть мені стільки слів, скільки зможете придумати, що починаються на літеру Л. (60 с). Стоп».

Оцінка: надається 1 бал, якщо піддослідний назве 11 слів або більше 60 с. Запишіть відповіді знизу або збоку сторінки.

9. Абстракція

Дослідник просить випробуваного пояснити: «Скажіть, що спільного є між апельсином та бананом». Якщо пацієнт відповідає конкретним чином, скажіть ще один раз: «Назвіть, чим вони схожі». Якщо випробуваний не дає правильної відповіді (фрукт), скажіть, «Так, а ще вони обидва - фрукти». Не давайте жодних інших інструкцій чи пояснень. Після спробної спроби попросіть: «А тепер скажіть, що спільного між поїздом і велосипедом». Після відповіді дайте друге завдання, запитавши: "Тепер скажіть, що спільного між лінійкою та годинником". Не давайте жодних інших інструкцій чи підказок.

Оцінка: враховуються лише 2 останні пари слів. Надається 1 бал за кожну правильну відповідь. Правильними вважаються такі відповіді: поїзд-велосипед = засоби пересування, засоби для подорожі, обох можна їздити; лінійка-годинник = вимірювальні інструменти, що використовуються для вимірювання. Не вважаються правильними відповіді: поїзд-велосипед = вони мають колеса; лінійка-годинник = них є числа.

1О. Відстрочене відтворення

Дослідник дає такі інструкції: «Я раніше читав Вам низку слів і просив Вас їх запам'ятати. Назвіть мені стільки слів, скільки можете пригадати». Робіть позначку за кожне правильно назване без підказки слово у спеціально відведеному місці.

Оцінка: надається 1 бал за кожне назване слово без будь-яких підказок.

За бажанням після відстроченої спроби згадати слова без підказки дайте підказку у вигляді семантичного категоріального ключа для кожного неназваного слова. Зробіть позначку у спеціально відведеному місці, якщо випробуваний згадав слово за допомогою категоріальної підказки або підказки множини. Підкажіть таким чином усі слова, які випробуваний не назвав. Якщо випробуваний не назвав слово після категоріальної підказки, слід дати йому підказку у формі множинного вибору, використовуючи наступні інструкції: «Яке зі слів, на вашу думку, було названо: ніс, обличчя чи рука?». Використовуйте наступні категоріальні підказки та/або підказки множинного вибору для кожного слова:

• особа: категоріальна підказка – частина тіла, множинний вибір – ніс, обличчя, рука;
• оксамит: категоріальна підказка - тип тканини, множинний вибір - джин, бавовна, оксамит;
• церква: категоріальна підказка – тип будівлі, множинний вибір – церква, школа, лікарня;
• фіалка: категоріальна підказка – тип квітки, множинний вибір – троянда, тюльпан, фіалка;
• червоний категоріальна підказка – колір; множинний вибір – червоний, синій, зелений.

Оцінка: за відтворення слів із підказкою бали не надаються. Підказки використовуються лише для інформаційних клінічних цілей та можуть дати інтерпретатору тесту додаткову інформацію про тип порушення пам'яті. При порушенні пам'яті внаслідок порушення вилучення виконання покращується за допомогою підказки. При порушення пам'яті внаслідок порушення кодування виконання тесту після підказки не покращується.

11. Орієнтація

Дослідник дає такі інструкції: "Назвіть мені сьогоднішню дату". Якщо випробовуваний не дає повної відповіді, то підкажіть відповідну підказку: «Назвіть рік, місяць, число і день тижня». Потім скажіть: "А тепер назвіть мені дане місце і місто, в якому воно знаходиться".

Оцінка: надається 1 бал за кожен правильно названий пункт. Випробуваний має назвати точні дату та місце (назва лікарні, клініки, поліклініки). Не присвоюється бал, якщо пацієнт робить помилку в дні тижня чи числа.

Загальний бал:підсумовуються всі бали у правій колонці. Додати 1 бал, якщо пацієнт має 12 років освіти або менше, до можливого максимуму 30 балів. Остаточний загальний бал 26 і більше вважається нормальним.

Додаток 2. Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій - Мока-тест (від англ. Montreal Cognitive Assessmnet, скорочено МоСА). Z.Nasreddine MD та співавт., 2004. www.mocatest.org. (Переклад О.В.Посохіна та А.Ю.Смирнова). Інструкції додаються.
Ім'я:
Освіта:					Дата народження:
Стать:					Дата:
Зорово-конструктивні/виконавчі навички					Намалюйте ГОДИННИК (10 хвилин дванадцятого-3 бали)			Бали
					Контур	Цифри	Стрілки
Називання								_/3
Пам'ять	Прочитайте список слів, що випробуваний повинен повторити їх. Робіть дві спроби. Попросіть повторити слова через 5 хв.		особа	оксамит	церква	фіалка	червоний	немає балів
		Спроба 1
		Спроба 2
Увага	Прочитайте список цифр (1 цифра на 1с)	Випробовуваний повинен повторити їх у прямому порядку 2 1 8 5 4						_/2
		Випробовуваний повинен повторити їх у зворотному порядку 7 4 2 /2
Прочитайте ряд літер. Випробовуваний повинен ляснути рукою на кожну букву А. Немає балів за наявності більше 2-х помилок		Ф Б А В М Н А А Ж К Л Б А Ф А К Д Е А А Ж Ф М О Ф А А Б						_/1
Серійне віднімання по 7 із 100			93 86 79 72 65					_/3
4–5 правильних відповідей – 3 бали; 2–3 правильні відповіді – 2 бали; 1 правильна відповідь – 1 бал; 0 правильних відповідей – 0 балів
Мова	Повторіть: Я знаю лише одне, що Іван – це той, хто може сьогодні допомогти.							_/2
	Кішка завжди ховалася під диваном, коли собаки були у кімнаті.
Побіжність мови. За 1 хв назвіть максимальну кількість слів, що починаються на літеру Л (N≥11 слів)								_/1
Абстракція	Що спільного між словами, наприклад: банан – яблуко = фрукти			поїзд – велосипед		годинник – лінійка		_/2
Відстрочене відтворення	Необхідно назвати слова без підказки	особа	оксамит	церква	фіалка	червоний	Бали лише за слова без підказки	_/5
Додатково за бажанням	Підказка категорії
	Множинний вибір
Орієнтація		Дата	Місяць	Рік	День тижня	Місце	Місто	_/6
Норма 26/30				Кількість балів				_/30
				Додати 1 бал, якщо освіта ≤12
© Z.Nasreddine MD Version 7.1 Норма 26/30

Тести для оцінки загального стану когнітивних функцій

Інструкції до додатку 3

1. Орієнтування у часі.Попросіть хворого повністю назвати сьогоднішнє число, місяць, рік, пору року та день тижня. Питання необхідно ставити повільно і чітко, темп промови - трохи більше одного слова один с. Максимальний бал (5) дається, якщо хворий самостійно та правильно дає повну відповідь.

2. Орієнтування у місці.Задається питання: «Де ми знаходимося?». Хворий має назвати країну, область (для обласних центрів необхідно назвати район міста), місто, установу, де відбувається обстеження, поверх (або номер кімнати). Кожна помилка чи відсутність відповіді знижує оцінку на 1 бал.

3. Запам'ятовування.Надається інструкція: «Повторіть і постарайтеся запам'ятати 3 слова: олівець, будинок, копійка». Слова повинні вимовлятися максимально розбірливо зі швидкістю 1 слово за 1 с. Правильне повторення слова хворим оцінюється в 1 бал кожного з слів. Слід пред'являти слова стільки разів, скільки це необхідно, щоб випробуваний правильно їх повторив. Проте оцінюється у балах лише перше повторення.

4. Увага та рахунок.Просять послідовно віднімати зі 100 по 7. Інструкція може бути приблизно такою: «Будь ласка, від 100 відніміть 7, від того, що вийде, - ще раз 7 і так кілька разів». Досліджується 5 віднімань. Кожне правильне віднімання оцінюється в 1 бал.

5. Відтворення.Просять хворого згадати слова, які завчалися у п. 3. Кожне правильно назване слово оцінюється в 1 бал.

6. Мова.Показують ручку та запитують: «Що це таке?», аналогічно – годинник. Кожна правильна відповідь оцінюється в 1 бал. Просять хворого повторити складну фразу. Правильне повторення оцінюється на 1 бал. Усно дається команда, яка передбачає послідовне вчинення 3-х дій. Кожна дія оцінюється в 1 бал. Надається письмова команда; хворого просять прочитати її та виконати. Команда має бути написана досить великими друкованими літерами на чистому аркуші паперу. Потім дається усна команда: "Напишіть пропозицію". Правильне виконання команди передбачає, що хворий має самостійно написати осмислену та граматично закінчену пропозицію.

7. Конструктивний праксис.За правильне виконання кожної з команд надається 1 бал. За правильне виконання малюнка надається 1 бал. Хворому дається зразок (2 п'ятикутники, що перетинаються, з рівними кутами). Якщо під час перемальовування виникають просторові спотворення або непоєднання ліній, виконання команди вважається неправильним.

Результат тесту визначається шляхом підсумовування балів за кожним із пунктів. Максимально в цьому тесті можна набрати 30 балів, що відповідає найвищим когнітивним здібностям. Чим менший результат тесту, тим більше виражений когнітивний дефіцит. Пацієнти з деменцією альцгеймерівського типу набирають менше 24 балів, з підкірковою деменцією – менше 26 балів.

Додаток 3. Коротка шкала оцінки психічного статусу

Проба	Оцінка (бали)
Орієнтування у часі:
Назвіть дату (число, місяць, рік, пору року, день тижня)	0-5
Орієнтування у місці:
Де ми знаходимося (країна, область, місто, клініка, поверх)?	0-5
Запам'ятовування:
Повторіть три слова: олівець, будинок, копійка	0-3
Увага та рахунок:
Серійний рахунок («від 100 забрати 7») 5 разів	0-5
Відтворення
Пригадайте три слова (див. п. «Сприйняття»)	0-3
Мова
Називання (показати ручку та годинник і запитати, як це називається)	0-2
Попросити повторити пропозицію «Одне нині краще за два завтра»	0-1
Виконання 3-етапної команди:	0-3
«Візьміть правою рукою аркуш паперу, складіть його вдвічі та покладіть на сусідній стілець» Прочитайте та виконайте:
закрийте очі	0-1
Напишіть пропозицію	0-1
Конструктивний праксис Скопіюйте малюнок	0-1
Загальний бал	0-30

Додаток 4. Порівняльна характеристика помірних когнітивних розладів та деменції

Критерії	Помірний когнітивний розлад	Деменція
Повсякденна активність	Не порушена (обмежені лише найскладніші дії)	Хворі «не справляються із життям» через інтелектуальний дефект вимагають сторонньої допомоги
Течія	Варіабельно: поряд із прогресуванням можливі тривала стабілізація та спонтанний регрес дефекту	У більшості випадків прогресуюча, але іноді має стаціонарний або оборотний характер
Когнітивний дефект	Парціальний може залучати лише одну когнітивну функцію	Множинний чи дифузний
Бал за Короткою шкалою оцінки психічного статусу	Можливо в діапазоні від 24 до 30 балів	Часто нижче за 24 бали
Зміни поведінки	Когнітивний дефект не супроводжується вираженими змінами поведінки	Зміни поведінки часто визначають тяжкість стану пацієнта
Критика	Збережена, порушення більше турбують хворого	Буває знижена, порушення більше турбують родичів

Додаток 5. Методика Міні-Ког

1. Інструкція: "Повторіть 3 слова: лимон, ключ, куля". Слова повинні вимовлятися максимально чітко та розбірливо, зі швидкістю 1 слово за секунду. Після того, як пацієнт повторив усі 3 слова, просимо: «А тепер запам'ятайте ці слова. Повторіть їх ще раз». Домагаємося того, щоб пацієнт самостійно згадав усі 3 слова. За потреби повторюємо слова до 5 разів.
2. Інструкція: «Намалюйте, будь ласка, круглий годинник з цифрами на циферблаті та зі стрілками». Усі цифри мають стояти на своїх місцях, а стрілки мають вказувати на 13 год 45 хв. Хворий має самостійно намалювати коло, розставити цифри та зобразити стрілки. Підказки не допускаються. Хворий не повинен дивитися на реальний годинник на руці або стіні. Замість 13 год 45 хв можна просити поставити стрілки будь-який інший час.
3. Інструкція: «Тепер давайте згадаємо 3 слова, які ми навчали спочатку». Якщо хворий неспроможна самостійно згадати слова, можна запропонувати підказку, наприклад: «Ви запам'ятовували ще якийсь фрукт, інструмент, геометричну фігуру».
Неможливість згадати після підказки хоча б 1 слово чи помилки при малюванні годинника свідчать про наявність клінічно значущих КН.

Додаток 6. Опитувальник самооцінки пам'яті

1. Я забуваю номери телефонів, за якими регулярно дзвоню

2. Я не пам'ятаю, що куди поклав

3. Відірвавшись від читання, я не можу знайти місце, яке читав

4. Коли я роблю покупки, я пишу на папері, що потрібно купити, щоб нічого не забути

5. Через забудькуватість я пропускаю важливі зустрічі, побачення та заняття

6. Я забуваю справи, які планую дорогою з роботи додому

7. Я забуваю імена та прізвища знайомих людей

8. Мені важко зосередитись на роботі, яку роблю

9. Мені важко пригадати зміст щойно переглянутої телепередачі

10. Я не впізнаю знайомих людей

11. Я втрачаю нитку розмови під час спілкування з людьми

12. Я забуваю імена та прізвища людей, з якими знайомлюсь

13. Коли мені щось говорять, мені важко зосередитись

14. Я забуваю, який сьогодні день тижня

15. Мені доводиться перевіряти і перевіряти ще раз, чи зачинив я двері і чи вимкнув плиту

16. Я роблю помилки при листі, друкуванні або підрахунках на калькуляторі

17. Я часто відволікаюсь

18. Мені потрібно кілька разів вислуховувати інструкції, щоб їх запам'ятати

19.ом, що я читаю

20. Я забуваю, що мені сказали

21. Мені важко порахувати здачу в магазині

22. Я все роблю дуже повільно

23. Я відчуваю порожнечу в голові

24. Я забуваю, яке сьогодні число

Як інтерпретувати результати тесту Опитувальник McNair та Kahn має заповнюватися пацієнтом. Це дозволить оцінити його КН у повсякденному житті. Кожне питання має бути оцінене від 0 до 4 балів (0 – ніколи, 1 – рідко, 2 – іноді, 3 – часто, 4 – дуже часто). Загальна кількість балів >43 передбачає наявність КН.

Додаток 7. Тести для оцінки регуляторних функцій

Батарея "лобних" тестів

1. Подібність (концептуалізація)

«Банан та апельсин. Що спільного між цими предметами? При повній або частковій нездатності назвати загальне («немає нічого спільного» або «обидва вкриті шкіркою») можна надати підказку «і банан, і апельсин це...»; та заодно виконання тесту оцінюється 0 балів; не допомагайте пацієнтові відповідати на 2 наступні запитання: «Стіл та крісло», «Тюльпан, троянда та ромашка».

Оцінка: як правильна оцінюється лише назва категорій (фрукти, меблі, квіти):

• 3 правильні відповіді - 3 бали;
• 2 правильні відповіді - 2 бали;
• 1 правильна відповідь – 1 бал;
• жодної правильної відповіді – 0 балів.

2. Мовна активність

«Назвіть якнайбільше слів, що починаються на літеру Л, крім імен чи власних назв».

Якщо пацієнт не дає відповіді протягом перших 5 с, слід сказати: "Наприклад, лоток". Якщо пацієнт мовчить 10 сек, слід простимулювати його, повторивши: «Будь-яке слово, що починається на літеру Л». Час виконання тесту – 60 с.

Оцінка [повторювані слова або їх варіації (кохання, коханець), назви або імена не враховуються):

• більше 9 слів – 3 бали;
• від 6 до 9 слів – 2 бали;
• від 3 до 5 слів – 1 бал;
• менше 3 слів – 0 балів.

3. Серійні рухи

«Уважно стежте за тим, що я роблю». Досліджуючий, сидячи перед пацієнтом, виконує 3 рази своєю лівою рукою лурієвську серію рухів кулак-ребро-долоню. "Тепер своєю правою рукою повторіть цю ж серію рухів, спочатку зі мною, потім самостійно". Дослідник виконує серію 3 рази разом із пацієнтом, потім каже йому: «А тепер зробіть це самостійно».

• пацієнт самостійно виконує 6 послідовних серій рухів – 3 бали;
• пацієнт виконує не менше 3 правильних послідовних серій рухів – 2 бали;
• пацієнт не в змозі виконувати серії рухів самостійно, але виконує 3 послідовні серії разом з дослідником - 1 бал;
• пацієнт не в змозі виконати 3 правильні послідовні серії навіть з дослідником - 0 балів.

У клінічній практиці невролога оцінка когнітивних функцій включає дослідження орієнтації, уваги, пам'яті, рахунку, мови, письма, читання, праксису, гнозису.

Орієнтація

Дослідження здатності пацієнта орієнтуватися у своїй особистості, місці, часу і поточної ситуації проводять паралельно з оцінкою стану свідомості.

• Орієнтація у своїй особистості: просять пацієнта назвати своє ім'я, адресу проживання, професію, сімейний стан.
• Орієнтація у місці: просять пацієнта сказати, де він зараз перебуває (місто, назва медичного закладу, поверх) та яким чином прибув сюди (транспортом, пішки).
• Орієнтація у часі: просять хворого назвати поточну дату (число, місяць, рік), день тижня, час. Можна запитати дату найближчого свята, що наближається або минулого.

Подальше дослідження психічних функцій пацієнта проводять у тому випадку, якщо встановлено, що він знаходиться в ясній свідомості і здатний розуміти інструкції та питання, що задаються йому.

Увага

Під увагою людини розуміють як здатність осягати безліч аспектів стимулюючих впливів у будь-який момент часу, і неспецифічний чинник забезпечення селективності, вибірковості перебігу всіх психічних процесів загалом. Неврологи нерідко позначають цим терміном здатність фокусуватися на певних сенсорних стимулах, виділяючи їх з-поміж інших. Прийнято розрізняти фіксацію уваги, перемикання уваги з одного стимулу в інший і підтримку уваги (необхідне виконання завдання без ознак втоми). Ці процеси можуть бути довільними та мимовільними.

Здатність концентрувати та утримувати увагу грубо порушується при станах гострої сплутаності свідомості, меншою мірою страждає при деменції і, як правило, не порушується при осередкових ураженнях головного мозку. Концентрацію уваги перевіряють, попросивши пацієнта повторити серію цифр або протягом деякого часу викреслювати певну літеру, написану на аркуші паперу у випадковому чергуванні з іншими літерами (так звана коректурна проба). У нормі обстежуваний правильно повторює за дослідником 5-7 цифр і викреслює потрібну букву без помилок. Крім того, для оцінки уваги можна запропонувати пацієнтові порахувати до десяти у прямому та зворотному порядку; перерахувати дні тижня, місяці року у прямому та зворотному порядку; розмістити літери, що становлять слово «рибка», в алфавітному порядку або вимовити це слово за звуками у зворотному порядку; повідомити, коли серед названих у випадковому порядку звуків трапляється необхідний, тощо.

Пам'ять

Рахунок

Порушення рахунку та лічильних операцій, що виникає у хворих з органічним ураженням головного мозку, позначають терміном «акалькулія». Первинна (специфічна) акалькулія виникає за відсутності інших розладів вищих мозкових функцій і проявляється порушенням уявлень про число, його внутрішній склад і розрядну будову. Вторинна (неспецифічна) акалькулія пов'язана з первинними розладами впізнавання слів, що позначають числа та цифри, або з порушеним виробленням програми дії.

Оцінка рахунку в клінічній неврологічній практиці найчастіше обмежується завданнями на виконання арифметичних дій та вирішення простих арифметичних завдань.

• Серійний рахунок: просять пацієнта виконати серійне віднімання семи зі 100 (відняти сім із 100, потім послідовно відняти сім із залишку ще 3-5 разів) або три з 30. Відзначають кількість помилок і час, необхідний пацієнту для виконання завдання. Помилки при виконанні тесту можуть спостерігатися не тільки при акалькулії, але і при розладах концентрації уваги, а також при апатії чи депресії.
• Якщо у пацієнта виявлено порушення когнітивних функцій під час вирішення згаданих завдань, йому пропонують прості завдання додавання, віднімання, множення, поділ. Можна запропонувати рішення і побутових завдань з арифметичними діями: наприклад, підрахувати, скільки можна купити груш на 10 рублів, якщо одна груша коштує 3 рублі, скільки залишиться при цьому здачі і т.п.

Здатність до узагальнення та абстрагування

Здатність до порівняння, узагальнення, абстрагування, формування суджень, планування відноситься до так званих «виконавчих» психічних функцій людини, пов'язаних з довільним регулюванням всіх інших сфер психічної діяльності та поведінки. Різні порушення виконавчих функцій (наприклад, імпульсивність, обмеженість абстрактного мислення та інших.) у м'якій формі можливі й у здорових осіб, тому основне значення у діагностиці надають не визначенню типу розладів виконавчих функцій, а оцінці їхньої вираженості. У неврологічній практиці застосовують лише найпростіші тести з метою оцінки виконавчих функцій. При обстеженні важливо отримати інформацію про преморбідні особливості хворого. Пацієнту пропонують пояснити сенс кількох відомих метафор і приказок («золоті руки», «не плюй у колодязь», «тише їдеш - далі будеш», «вовчий апетит», «бджола за польовою даниною летить з келії воскової» тощо). ), знайти подібність і різницю між об'єктами (яблуко і апельсин, кінь і собака, річка і канал тощо.).

Мова

При розмові з пацієнтом аналізують, як розуміє звернену щодо нього мова (сенсорна частина промови) і відтворює її (моторна частина промови). Розлади мови складають одну із складних проблем клінічної неврології, її досліджують не лише неврологи, а й нейропсихологи, логопеди. Нижче розглядаються лише основні питання мовних розладів, що допомагають топічній діагностиці.

Мова може страждати щодо ізольовано від інших вищих мозкових функцій при осередкових ураженнях головного мозку або одночасно з іншими порушеннями у когнітивній сфері при деменціях. Афазія - порушення мови, що вже сформувалася, яке виникає при вогнищевих ураженнях кори і прилеглої підкіркової області домінантної півкулі (лівої у правшів) і являє собою системний розлад різних форм мовної діяльності при збереженні елементарних форм слуху і рухів мовного апарату (тобто без парезу мовного м'яза) язичних, гортанних, дихальних м'язів).

Класична моторна афазія (афазія Брока) виникає при ураженні задніх відділів нижньої лобової звивини домінантної півкулі, а сенсорна афазія (афазія Верніке) – при ураженні середніх та задніх відділів верхньої скроневої звивини домінантної півкулі. При моторній афазії порушуються всі види усного мовлення (спонтанна мова, повторення, автоматизована мова), а також лист, але розуміння усного та писемного мовлення відносно збережене. При сенсорній афазії Вернику страждає як розуміння усного та писемного мовлення, так і власне усне та письмове мовлення пацієнта.

У неврологічній практиці мовні розлади діагностують при оцінці спонтанного та автоматизованого мовлення, повторення, називання об'єктів, розуміння мови, читання та письма. Ці дослідження проводять у хворих із порушеннями мови. При обстеженні хворого важливо визначити домінантність його півкуль, тобто з'ясувати, правшою чи шульгою він є. Тут можна згадати, що, за даними нейрофізіологів, ліва півкуля забезпечує функції абстрактного мислення, мови, логічні та аналітичні функції, опосередковані словом. Люди, у яких превалюють функції лівої півкулі (праворукі), тяжіють до теорії, цілеспрямовані, здатні прогнозувати події, рухово активні. У пацієнтів з функціональним домінуванням правої півкулі головного мозку (ліворуких) переважають конкретне мислення, повільність і небалакучість, схильність до споглядальності та спогадів, емоційне забарвлення мови, музичний слух. Для уточнення домінантності півкулі використовують наступні тести: визначення домінуючого ока при бінокулярному зорі, складання кистей у замок, визначення сили стиску в кулак динамометром, складання рук на грудях («поза Наполеона»), аплодування, поштовху правої очей і ін. , великий палець правої руки при складанні кистей у замок виявляється зверху, права кисть сильніша, вона ж активніша при аплодуванні, при складанні рук на грудях зверху виявляється праве передпліччя, права нога поштовхова, а у ліворуких все навпаки. Нерідко спостерігають зближення функціональних можливостей правої та лівої руки (амбідекстрія).

• Спонтанну промову починають досліджувати при знайомстві з хворим, ставлячи йому запитання: «Як Вас звуть?», «Ким Ви працюєте?», «Що Вас непокоїть?» та ін. Необхідно звернути увагу на такі розлади.
  • Зміни швидкості і ритму промови, що проявляється у уповільненні, уривчастості промови чи, навпаки, у її прискоренні та труднощі зупинки.
  • Порушення мелодійності мови (диспросодія): вона може бути монотонною, невиразною або набуває «псевдоіноземного» акценту.
  • Придушення мови (повна відсутність мовної продукції та спроб до мовного спілкування).
  • Наявність автоматизмів («словесних емболів») - часто, мимоволі і неадекватно вживаних простих слів або виразів (вигуки, вітання, імена тощо), найбільш стійких до усунення.
• Персеверації («застрявання», повторення сказаного вже мови чи слова, що виникає при спробі вербального спілкування).
• Труднощі у доборі слів при називанні предметів. Мова пацієнта нерішуча, рясніє паузами, містить багато описових фраз та слів замісного характеру (типу «ну, як це там...»).
• Парафазії, тобто помилки у слів. Вирізняють фонетичні парафазії (неадекватна продукція фонем мови через спрощення артикулярних рухів: наприклад, замість слова «магазин» хворий вимовляє «зізімін»); літеральні парафазії (заміна одних звуків іншими, близькими за звучанням або місцем виникнення, наприклад «кічка» - «нирка»); вербальні парафазії (заміна одного слова у реченні іншим, що нагадує його за змістом).
• Неологізми (лінгвістичні освіти, що використовуються хворим як слова, хоча в мові, якою він розмовляє, таких слів немає).
• Аграматизми та параграматизми. Аграматизм - порушення правил граматики в реченні. Слова в реченні не узгоджуються один з одним, синтаксичні структури (допоміжні слова, спілки та ін.) скорочуються і спрощуються, проте загальний зміст повідомлення, що передається, залишається зрозумілим. При параграматизмах слова у реченні формально узгоджуються правильно, синтаксичних структур достатньо, проте загальний зміст пропозиції не відображає реальних взаємозв'язків речей і подій (наприклад, «Сіно сушить селян у червні»), в результаті зрозуміти інформацію, що передається неможливо.
• Ехолалія (спонтанне повторення промовлених лікарем слів або їх поєднань).
• Для оцінки автоматизованого мовлення пацієнту пропонують порахувати від одного до десяти, перерахувати дні тижня, місяці тощо.
  • Щоб оцінити здатність до повторення мови, хворого просять повторити слідом за лікарем голосні та приголосні звуки («а», «о», «і», «у», «б», «д», «к», «с» і т.д.), опозиційні фонеми (губні - б/п, передньомовні - т/д, з/с), слова ("дім", "вікно", "кішка"; "стогін", "слон"; "полковник" », «шанувальник», «половник»; », «Хлопчик грає»), скоромовки («На дворі трава, на траві дрова»).
  • Здатність до називання об'єктів оцінюють після того, як пацієнт назве предмети, що йому демонструються (годинник, ручка, камертон, ліхтарик, аркуш паперу, частини тіла).
• Для оцінки розуміння мовлення застосовують такі тести.
  • Розуміння сенсу слів: називають предмет (молоточок, вікно, двері) і просять хворого вказати їх у приміщенні чи малюнку.
  • Розуміння усних інструкцій: просять пацієнта виконати послідовно одно-, дво- та трикомпонентні завдання («Покажіть мені Вашу ліву руку», «Підніміть ліву руку і доторкніться пальцями цієї руки до правого вуха», «Підніміть ліву руку, торкніться пальцями цієї руки юшку, одночасно висуньте мову »). Інструкції не слід підкріплювати мімікою та жестами. Оцінюють правильність виконання команд. Якщо у обстежуваного виникають труднощі, повторюють інструкції, супроводжуючи їх мімікою та жестами.
  • Розуміння логіко-граматичних структур: просять пацієнта виконати ряд інструкцій, що містять конструкції родового відмінка, порівняльні та поворотні форми дієслів або просторові прислівники та прийменники: наприклад, показати олівцем ключ, ключем - олівець; покласти книгу під зошит, зошит під книгу; показати, який предмет більший, а який менш світлий; роз'яснити, про кого йдеться у виразі «мамина дочка» та «дочкина мама», і т.д.
• Для оцінки функції листа просять пацієнта (забезпечивши його ручкою та аркушем паперу) написати своє ім'я та адресу, потім записати під диктування кілька простих слів («кіт», «дім»); пропозицію («Дівчинка і хлопчик грають із собакою») і списати текст з надрукованого на папері зразка. У пацієнтів з афазією в більшості випадків страждає і лист (тобто є аграфія - втрата здатності правильно писати при збереженні рухової функції руки). Якщо пацієнт може писати, але не розмовляє, у нього швидше за все мутизм, але не афазія. Мутизм може розвиватися при найрізноманітніших захворюваннях: при вираженій спастиці, паралічі голосових зв'язок, двосторонній поразці кортико-бульбарних трактів, і навіть можливий при психічних захворюваннях (істерії, шизофренії).
• Для оцінки читання хворому пропонують прочитати абзац з книги або газети або прочитати і виконати написану на папері інструкцію (наприклад, «Підійдіть до дверей, постукайте в неї три рази, поверніться назад»), потім оцінюючи правильність її виконання.

Для неврологічної діагностики велике значення має уміння відрізняти моторну афазію від дизартрії, яка характерна для двосторонніх уражень кортико-нуклеарних трактів або ядер черепних нервів бульбарної групи. При дизартрії хворі говорять все, але вимовляють слова погано, особливо важкі для артикуляції мовні звуки "р", "л", а також шиплячі. Побудова речень та словниковий запас не страждають. При моторній афазії порушується побудова фраз, слів, але водночас артикуляція окремих членороздільних звуків чітка. Афазія відрізняється і від алалії - недорозвинення всіх форм мовної діяльності, що проявляється порушенням мови у дитячому віці. Нижче наведено найбільш важливі ознаки різних афатичних розладів.

• При моторної афазії хворі загалом розуміють чужу мову, але не можуть у виборі слів висловлювання своїх думок і почуттів. Їхній лексикон дуже бідний, може обмежуватися лише кількома словами («слова-емболи»). При розмові хворі припускаються помилок - літеральні і вербальні парафазії, намагаються їх виправити і нерідко гніваються він за те, що їм не вдається правильно говорити.
• Основні ознаки сенсорної афазії включають складнощі при розумінні чужої мови та поганий слуховий контроль власної мови. Хворі допускають багато літеральних і вербальних парафазії (звукових та словесних помилок), не помічають їх і гніваються на співрозмовника, який їх не розуміє. При виражених формах сенсорної афазії пацієнти зазвичай багатомовні, але їх висловлювання малозрозумілі для оточуючих («мовний салат»). Для виявлення сенсорної афазії можна використовувати досвід Марі (хворому дають три аркуші паперу і пропонують один з них кинути на підлогу, інший покласти на ліжко або стіл, а третій повернути лікареві) або Геда (обстежуваному пропонують покласти велику монету в маленьку склянку, а маленьку - у великий, досвід можна ускладнити, поставивши чотири різних склянки, стільки ж різних за розміром монет і запропонувавши пацієнту розмістити їх.
• При вогнищах на стику скроневої, тім'яної та потиличної частки може виникнути один із варіантів сенсорної афазії – так звана семантична афазія, при якій хворим незрозумілий не сенс окремих слів, а граматичні та семантичні зв'язки між ними. Такі пацієнти не можуть, наприклад, розрізнити вирази «брат батька» та «батько брата» або «кішка з'їла мишу» та «кішка з'їдена мишею».
• Багато авторів виділяють ще один вид афазії - амнестичну, при якій хворим важко назвати показуються різні предмети, забуваючи їх найменування, хоча в спонтанній мові можуть користуватися цими термінами. Зазвичай таким хворим допомагає, якщо їм підказати перший склад слова, що означає назву предмета, що показується. Амнестичні мовні розлади можливі при різних видах афазій, але все ж таки найчастіше вони виникають при ураженнях скроневої частки або тім'яно-потиличного відділу. Амнестичную афазію слід відрізняти від ширшого поняття - амнезії, тобто розлади пам'яті на раніше вироблені уявлення та поняття.

Праксіс

Під праксисом розуміють здатність виконувати послідовні комплекси свідомих довільних рухів до здійснювати цілеспрямовані дії за виробленим індивідуальною практикою планом. Апраксія характеризується втратою навичок, вироблених у процесі індивідуального досвіду, складних цілеспрямованих дій (побутових, виробничих, символічної жестикуляції та інших.) без виражених ознак центрального парезу чи порушень координації рухів. Залежно від локалізації вогнища ураження розрізняють кілька видів апраксії.

• Моторна (кінетична, еферентна) апраксія проявляється тим, що порушується послідовне перемикання рухів та виникають розлади формування рухових ланок, що створюють основу рухових навичок. Характерно розлад плавності рухів, «застрявання» на окремих фрагментах рухів та дій (рухові персеверації). Спостерігають при осередку в нижніх відділах премоторної області лобової частки лівої (у правшої) півкулі (при ураженні прецентральної звивини розвивається центральний парез або параліч, при яких апраксію виявити неможливо). Для виявлення моторної апраксії пацієнта просять виконати тест «кулак-ребро-долоня», тобто стукнути по поверхні столу кулаком, потім ребром долоні, а потім долонею з випрямленими пальцями. Цю серію рухів просять повторити у досить швидкому темпі. Пацієнт із поразкою премоторної області лобової частки відчуває труднощі у виконанні такого завдання (збивається з послідовності рухів, неспроможна виконати завдання швидкому темпі).
• Ідеомоторна (кінестетична, аферентна) апраксія виникає при ураженні нижньої тім'яної часточки в області надкрайової звивини, яку відносять до вторинних полів кори кінестетичного аналізатора. При цьому рука не отримує аферентних сигналів зворотного зв'язку і не в змозі виконати тонкі рухи (разом з тим вогнище в області первинних полів постцентральної звивини викликає грубе порушення чутливості та аферентний парез, при якому повністю втрачається здатність керувати протилежною рукою, але цей розлад до апракс відносять). Апраксія проявляється порушенням тонких диференційованих рухів на протилежному осередку ураження стороні: рука не може прийняти позу, необхідну для виконання довільного руху, пристосуватися до характеру предмета, яким виконуються задані маніпуляції (феномен «рука-лопата»). Характерні пошук необхідної пози та помилки, особливо якщо відсутня зоровий контроль. Кінестетична апраксія виявляється при виконанні простих рухів (як із реальними предметами, так і при імітації цих дій). Для її виявлення слід попросити пацієнта висунути мову, свиснути, показати, як запалюють сірник (наливають воду в склянку, користуються молотком, тримають ручку, щоб нею писати, тощо), набрати телефонний номер, зачесати волосся. Можна також запропонувати йому заплющити очі; складають його пальці в якусь просту фігуру (наприклад, коза), потім руйнують цю фігуру і просять самостійно відновити її.
• Конструктивна апраксія (просторова апраксія, апрактогнозія) проявляється порушенням координації спільних рухів рук, утрудненням при виконанні просторово орієнтованих дій (важко застелити постіль, одягнутися тощо). Чіткої різниці між виконанням рухів із відкритими та закритими очима не простежується. До цього типу розладів відноситься і конструктивна апраксія, що виявляється у складності конструювання цілого з окремих елементів. Просторова апраксія виникає при локалізації вогнища в зоні стику тім'яної, скроневої та потиличної областей (у зоні кутової звивини тім'яної частки) кори лівого (у правшої) або обох півкуль головного мозку. При ураженні цієї зони порушується синтез зорової, вестибулярної та шкірно-кінестетичної інформації та погіршується аналіз координат дії. Тести, що виявляють конструктивну апраксію, полягають у копіюванні геометричних фігур, у зображенні циферблата годинника з розстановкою цифр і стрілок, у побудові конструкцій з кубиків. Пацієнта просять намалювати тривимірну геометричну фігуру (наприклад, куб); змалювати геометричну фігуру; зобразити коло і розставити в ньому цифри, як на циферблаті годинника. Якщо хворий впорався із завданням, просять його розставити стрілки так, щоб вони показували певний час (наприклад, "без чверті чотири").
• Регуляторна («префронтальна», ідеаторна) апраксія включає порушення довільного регулювання діяльності, що безпосередньо стосується рухової сфери. Регуляторна апраксія проявляється в тому, що порушується виконання складних рухів, включаючи виконання серії простих дій, хоча кожен з них окремо хворий може виконати правильно. Зберігається і здатність до наслідування (пацієнт може повторити дії лікаря). У той самий час обстежуваний неспроможний скласти план послідовних кроків, необхідні виконання складного дії, і може контролювати його виконання. Найбільші складності є імітація дій з відсутніми предметами. Так, наприклад, пацієнт не може показати, як розмішують цукор у склянці з чаєм, як користуються молотком, гребінцем та ін., тоді як усі ці автоматичні дії з реальними предметами він виконує правильно. Починаючи виконувати дію, хворий перемикається на випадкові операції, застряючи на фрагментах розпочатої діяльності. Характерні ехопраксія, персеверації та стереотипії. Пацієнтів також вирізняє зайва імпульсивність реакцій. Регуляторна апраксія виникає при ураженні префронтальної кори лобової частки домінантної півкулі. Для її виявлення хворим пропонують дістати сірник із сірникової коробки, запалити її, потім згасити і покласти назад у коробку; відкрити тюбик із зубною пастою, видавити стовпчик пасти на зубну щітку, закрутити ковпачок на тюбику з пастою.

Гнозіс

Агнозія - розлад впізнавання об'єктів (предметів, осіб) при збереженні елементарних форм чутливості, зору, слуху. Розрізняють кілька типів агнозії - зорову, слухову, нюхову та ін. (залежно від того, в межах якого аналізатора відбулося порушення). У клінічній практиці найчастіше спостерігають оптико-просторову агнозію та аутотопагнозію.

• Оптико-просторова агнозія є порушенням можливості сприймати просторові ознаки навколишнього середовища та зображень об'єктів («далі-ближче», «більше-менше», «ліворуч-праворуч», «зверху-знизу») та здатності орієнтуватися у зовнішньому тривимірному просторі. Розвивається при ураженні верхньотім'яних або тім'яно-потиличних відділів обох півкуль або правої півкулі головного мозку. Для виявлення цієї форми агнозії пацієнту пропонують намалювати карту країни (приблизно). Якщо він не може цього зробити, малюють карту самостійно і просять відзначити на ній місце розташування п'яти великих погано відомих міст. Можна також запропонувати пацієнтові описати шлях від дому до лікарні. Проявом оптико-просторової агнозії вважають феномен ігнорування однієї половини простору (одностороння зорово-просторова агнозія, односторонній просторовий неглект, геміпросторовий неглект, геміпросторова сенсорна неувага). Цей синдром проявляється у скруті сприйняття (ігнорування) інформації, що надходить з однієї півсфери навколишнього простору, за відсутності у хворого первинного сенсорного чи рухового дефіциту, зокрема геміанопсії. Наприклад, пацієнт їсть лише ту їжу, яка лежить праворуч тарілки. Феномен ігнорування пов'язують в основному з ураженням тім'яної частки, хоча він можливий також при скроневій, лобовій та підкірковій локалізації патологічного процесу. Найбільш поширеним є феномен ігнорування лівої половини простору при ураженні правої півкулі головного мозку. Для виявлення синдрому ігнорування використовують такі тести (необхідно підкреслити, що вони застосовні лише за відсутності у хворого на геміанопсію).
  • Пацієнту дають зошитовий лист «у лінійку» і просять розділити навпіл кожну лінію. При синдромі ігнорування правша поставить мітки не так на середині ліній, але в відстані трьох чвертей від її лівого краю (тобто ділить навпіл лише праву половину ліній, ігноруючи ліву).
  • Хворого просять прочитати абзац із книги. За наявності ігнорування він може прочитати лише текст, розташований праворуч сторінки.
• Аутотопагнозія (асоматогнозія, агнозія схеми тіла) - порушення впізнавання частин свого тіла, їх розташування один до одного. Її варіантами вважають пальцеву агнозію та порушення розпізнавання правої та лівої половин тіла. Хворий забуває одягати одяг на ліві кінцівки, мити ліву сторону тіла. Синдром найчастіше розвивається при ураженні верхньо-тім'яних і тім'яно-потиличних областей однієї (частіше правої) або обох півкуль. Для виявлення аутотопагнозії пацієнту пропонують показати великий палець правої кисті, вказівний палець лівої кисті, торкнутися лівого вуха правим вказівним пальцем, вказівним пальцем лівої руки торкнутися правої брови.

Актуальність. Когнітивні функції (КФ) є найбільш складні (вищі) функції головного мозку, за допомогою яких здійснюються процес раціонального пізнання світу та взаємодія з ним. Будучи найбільш складно організованими, КФ у той же час дуже вразливі за різних патологічних станів. Порушення КФ спостерігаються як при первинному органічному ураженні головного мозку (наприклад, процеси нейродегенерації при хворобі Паркінсона), так і при енцефалопатії, вторинній по відношенню до різних соматичних або ендокринних захворювань (наприклад, енцефалопатія Хашимото). Тому порушення КФ є міждисциплінарною проблемою, з якою регулярно стикаються не тільки неврологи та психіатри, а й терапевти, ендокринологи, кардіологи та лікарі інших спеціальностей.

При цьому аналіз статусу КФ пацієнта необхідний як для встановлення діагнозу (в т.ч. для встановлення стадії захворювання, наприклад, при хронічній ішемії мозку) та уточнення особливостей захворювання, так і для вироблення оптимальної тактики ведення пацієнта (терапевтичної та медико-соціальної). Також слід пам'ятати про те, що за відсутності своєчасно призначеної терапії гострі КН згодом можуть перейти в хронічну форму – деменцію та стати важким тягарем для родичів пацієнта ([ !!! ] індивідуально розроблений план ведення пацієнтів з КН дозволяє у багатьох випадках зменшити вираженість наявних порушень та запобігти або відкласти настання деменції).

Зверніть увагу! Порушення КФ (або когнітивні порушення [КН]) можуть спостерігатися у будь-якому віці, але найчастіше розвиваються у людей похилого віку. У зв'язку з цим короткий скринінг на КН необхідний у всіх пацієнтів (особливо у госпіталізованих) старшої вікової групи. В амбулаторній (поліклінічній) ланці основою для аналізу статусу КФ пацієнта є скарги на зниження пам'яті або зменшення розумової працездатності, які (скарги) можуть виходити як від самого пацієнта, так і від його родичів, друзів, товаришів по службі (інформація від цього кола осіб є важливим діагностичним ознакою, оскільки оцінка пацієнтом стану своїх КФ який завжди об'єктивна).

Дослідження КН, як правило, проводиться у два етапи. [ 1 ] На першому етапі лікар незалежно від спеціальності проводить короткий скринінг (від англ. «screening» - це поняття, включає ряд заходів для виявлення та попередження захворювань), метою якого є виявлення пацієнтів, ймовірно мають КН. [ 2 ] На другому етапі [дослідження КН] проводять [детальне] нейропсихологічне дослідження, для якого зазвичай залучається нейропсихолог - він оцінює різні когнітивні функції і робить висновок про ступінь та якісні особливості виявлених порушень, а також про їх вплив на повсякденне життя пацієнта. Ці дані дозволяють встановити діагноз деменції чи помірних КН (УКН).

Одним з найбільш поширених тестів для оцінки когнітивних функцій є Коротка шкала оцінки психічного статусу (Mini-mental State Examination - ), яка складається з 9 завдань, 30 питань. Тест умовно ділиться на 2 частини: перша оцінює орієнтування, увагу, сприйняття та пам'ять, друга – мова. Максимальна оцінка за тестом – 30 балів, прикордонне значення, за даними різних авторів, – 24 – 25 балів. До недоліків MMSE можна віднести те, що він не включає оцінку виконавчих функцій, його проведення займає в середньому близько 8 хв, серед завдань є такі, що вимагають малювання, що проблематично при порушеннях зору м'язової слабкості; він мало придатний у діагностиці УКН (більш чутливим інструментом для діагностики УКН є Монреальська шкала когнітивної оцінки – [інструкція]). Є повідомлення про те, що дуже низькі оцінки з MMSE (менше 10 балів з 30 можливих) у пацієнтів, які не страждали на явну деменцію до госпіталізації, вказує на розвиток гострих КН у рамках делірію.

читайте також пост: Делірій у соматичній медицині(на сайт)

Зверніть увагу! При гострих КН, як правило, достатньо використання коротких шкал, таких як метод оцінки сплутаності свідомості для відділень реанімації та інтенсивної терапії (), разом із даними анамнезу, об'єктивних та лабораторно-інструментальних досліджень.

Як було зазначено, використання MMSE (і MoCA) вимагають тривалого часу (8 - 10 хв), що не завжди можливо в амбулаторній практиці. У зв'язку з цим лікаря важливо знати більш короткі шкали для оцінки КН, використання яких займає 2 - 3 хвилини (в т.ч. які можна використовувати і в стаціонарі біля ліжка хворого, не перериваючи звичайний обхід).

Для виявлення грубих (виражених) когнітивних порушень (тобто деменції) у загальносоматичній практиці оптимальним скринінговим інструментом є тест Mini-Cog(Міні-Ког), запропонований S. Borson та ін. (2000) та включає прості завдання на перевірку пам'яті та тест малювання годинника.

Існує також наступний варіант інтерпретації результатів тестування: 1 ] якщо пацієнт згадав усі три слова, то грубих когнітивних порушень немає, якщо не згадав жодного, тобто; [ 2 ] якщо пацієнт згадав два або одне слово, то на наступному етапі аналізується рисунок годинника; [ 3 ] якщо правильний малюнок, то грубих когнітивних порушень немає, якщо неправильний, тобто (оцінюється тільки положення цифр і стрілок, але не довжина стрілок).

Головна перевага методики Mini-Cog полягає у її високій інформативності при одночасної простоті та швидкості, що дуже важливо для непрофільних фахівців. Чутливість тесту становить 99%, специфічність – 93%. Виконання тесту пацієнтом займає близько 3 хв, а інтерпретація результатів вкрай проста - результати тесту оцінюються якісно, ​​інакше кажучи [ + ] присутні у пацієнта порушення або [ - ] ні. Методика не передбачає бальної оцінки, так само як і градації когнітивних порушень за ступенем вираженості, що не входить до завдання ендокринологів та лікарів загальної практики. Методика Mini-Cog може використовуватися для діагностики як судинних, так і первинних дегенеративних когнітивних порушень, оскільки включає проби на згадку та «лобові» функції (тест малювання годинника). Тест досить легко можна використовувати в осіб із порушеннями мови, мовним бар'єром. Основним недоліком зазначеної методики є її низька чутливість щодо легких та помірних когнітивних порушень. Для їхньої діагностики слід використовувати складніші інструменти, наприклад шкалу MMSE або МоСА.

Про всі короткі методики для скринінгу на КН, які можуть використовуватися терапевтом у повсякденній практиці, Ви можете прочитати у статті «Виявлення когнітивного дефіциту на практиці терапевта: огляд скринінгових шкал» М.А. Кутлубаєв, ДБУЗ «Республіканська клінічна лікарня ім. Г.Г. Куватова», Уфа (журнал «Терапевтичний архів» №11, 2014) [читати ]

Читайте також:

стаття «Діагностика когнітивної дисфункції у пацієнтів у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії» О.О. Івкін, Є.В. Григор'єв, Д.Л. Шукевич; ФДБНУ «НДІ КПРСЗ», м. Кемерово; ФДБОУ ВО «КемДМУ», м. Кемерово (журнал «Вісник анестезіології та реаніматології» №3, 2018) [читати ];

© Laesus De Liro

Шановні автори наукових матеріалів, які я використовую у своїх повідомленнях! Якщо Ви вбачаєте у цьому порушення «Закону РФ про авторське право» або бажаєте бачити виклад Вашого матеріалу в іншому вигляді (або в іншому контексті), то в цьому випадку напишіть мені (на поштову адресу: [email protected]) і я негайно усуну всі порушення та неточності. Але оскільки мій блог не має жодної комерційної мети (і основи) [особисто для мене], а несе суто освітню мету (і, як правило, завжди має активне посилання на автора та його наукову працю), тому я був би вдячний Вам за шанс зробити деякі винятки для моїх повідомлень (всупереч наявним правовим нормам). З повагою, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “діагностика” Tag

• 
  Функціональні рухові розлади

  … це «кризова» область неврології, що пов'язано з їх високою частотою, недоліком знань про патогенез, труднощами діагностики, низькою…

• Нервово-психічні «маски» біліарної патології

  Біліарна патологія (БП) є надзвичайно поширеною серед усіх вікових груп. Частота захворювань біліарної системи в економічно розвинених умовах.

• Гіпоглікемія та гіпоглікемічний синдром

• Сегментарна нестабільність хребта

  Сегментарна нестабільність - поняття складне, комплексне, що неоднозначно визначається, важко діагностується. Воно ґрунтується на [1]…