Пресбіопія корекція прогресивними лінзами. Пресбіопія. Хірургічне лікування пресбіопії

У віці після сорока років зір зазнає певних змін, стає все складніше фокусувати зір на близькій відстані. Такий симптом говорить про те, що розвивається, яка в офтальмології називається пресбіопією. Люди, які раніше не користувалися оптикою для покращення зору, поступово починають користуватися окулярами з «плюсовими» лінзами. Ті, у кого гіперметропія, у народі – далекозорість, у цьому віці «нарощують» позитивні діоптрії, а короткозорі (що страждають на міопію) - зменшують негативні.

Згодом патологічні процеси набувають більшої вираженості, пік вікових змін припадає на 60–65 років. З огляду на це люди змушені використовувати кілька пар окулярів – для читання, керування автомобілем, роботи з мобільними пристроями і т. д. Однак на ринку представлена продукція, що позбавляють такої необхідності. Замість звичайних оптичних шибок у ній використовуються прогресивні лінзи.

Прогресивні оптичні лінзи влаштовані за принципом мультифокальності. Це означає, що в них однаково гарна видимість на близьких та далеких відстанях. Це досягається за рахунок особливої поверхні, коли змінюється по вертикалі та горизонталі. Лінза поділяється на кілька зон.

Оптична сила між верхньою та нижньою частиною лінз неоднакова – різниця становить 2–3 діоптрії. Верхню зону лінзи з нижньою з'єднує коридор прогресії, в якому оптична сила скла плавно змінюється. Канал розташовується паралельно переніссю. Завдяки перехідній ділянці людина добре бачить на проміжних відстанях. З боків коридору є сліпі зони, для яких характерні оптичні спотворення, тому через них дивитися не можна.

Найчастіше цей оптику воліють люди, яким у процесі діяльності доводиться багато разів змінювати окуляри через те, що виникає потреба фокусувати зір на різновіддалених об'єктах.

До прогресивних лінз підходить не всяка оправа. До неї висувається низка вимог:

достатня величина пантоскопічного кута, або нахил уперед;
достатня вертексна відстань між зіницею та внутрішньою поверхнею лінзи;
висота рамки не менше ніж 27 мм.

Типи прогресивної оптики

Розрізняють три типи скла - стандартне, індивідуалізоване, індивідуальне. Вони відрізняються величиною зон, ступенем пристосованості до потреб користувача та ціною.

Стандартний тип

Лінзи роблять за рецептом, використовуючи стандартні заготівлі. Їх властива менша ширина всіх «корисних» зон. Такі окуляри коштують дешевше за інших.

Індивідуалізований тип

Цей тип скла відноситься до цінової категорії «преміум». У них одна поверхня характеризується стандартною прогресією, інша виготовляється згідно з приписами лікаря. «Робітники» області тут ширші, ніж у попередній. Звикання відбувається швидше, користуватися очками комфортніше.

Індивідуальний тип

Оптика цього типу повністю виготовляється під конкретну людину без використання стандартних заготовок, тому вона коштує дорожче за інші. У виробі враховує всі можливі параметри та потреби користувача – розміри оправи, спосіб життя та рід занять та інше. У таких лінзах зона чіткого бачення максимально розширена.

Виробники відзначають низка переваг, Якими володіє прогресивна оптика До них відносять:

можливість користуватися одними окулярами для хорошого зору різних відстанях, до виконання кількох видів робіт;
відсутність різкого «стрибка» зображення за рахунок спеціального коридору, як це відбувається зі звичайною біфокальною та трифокальною оптикою, коли людина переводить погляд з одного предмета на інший;
на стеклах не видно секторного поділу – вони виглядають цілісними;
для окулярів використовують не тільки скло, а й пластик, у тому числі полікарбонат, що дозволяє випускати продукцію в різній ціновій категорії і робити її доступною для людей з невисокими доходами.

На жаль, прилад не ідеальний та має ряд недоліків. До них відносять:

наявність «сліпих» зон, у яких зображення спотворюється;
вузьку периферійну зону;
більш тривалий період адаптації, ніж під час використання звичайної біфокальної оптики;
не всі люди пристосовуються до таких окулярів;
досить висока вартість.

Слід зазначити, що з часом більшість людей звикають до особливостей скла. До того ж виробники намагаються вдосконалити винахід.

Лінзи підійдуть не всім

Ще одним недоліком лінз є протипоказання. У таблиці вказуються захворювання, у яких такі окуляри не рекомендується чи забороняється носити.

Назва захворювання	Проблема	Причина
Косоокість	Порушено паралельність зорових осей	Очі можуть одночасно бачити різні ділянки лінзи
Анізометропія	У очей різні діоптрії (різниця становить 2 дптр і більше)
Катаракта	Розвинулося помутніння очного кришталика, що впливає на якість зорової функції	Неможливо досягти стабільної корекції зору
Ністагм	Часті мимовільні коливання зіниці	Відсутня стабільність зіниці в коридорі прогресії, він потрапляє до зони спотворень

Є роботи, у виконанні яких погляд потрапляє у зону природних спотворень оптичного скла. Наприклад, граючи на скрипці, музикант дивиться у напрямку в лівий нижній кут, де зона спотворень. Таким людям слід скористатися звичайними лінзами.

З особливою увагою до вибору очок також слід поставитися:

працівникам медичної сфери та близьких напрямків – стоматологу, хірургу, косметологу, перукарю, майстру манікюру;
водіям транспорту та операторам спеціальної техніки – пілоту повітряного судна, кранівнику;
тим, чия робота вимагає особливої точності – ювеліра, автослюсаря та ін.

Прогресивна оптика не призначена для тривалої роботи з дрібними предметами, у ній незручно лежачи чи дивитися телевізор, лежачи на боці.

Відео: Як уникнути помилок при доборі прогресивних лінз

Хоча пристрій дуже зручне, до нього потрібно адаптуватися. На звикання піде кілька днів. Завдяки наведеним нижче правилам зробити це буде легко.

Купивши нові окуляри з прогресивними лінзами, про старі треба забути і не користуватися ними.
Щоб використати бічний зір на середній та дальній відстані, голову злегка повертають у потрібному напрямку.
Для хорошої фіксації погляду потрібно тренування. Виконують таку вправу: переводять погляд з навколишнього предмета (наприклад, книги в руках), на далекий об'єкт (дерево за вікном) і на середньому відстані (картина на стіні).
Для читання книг, газет потрібно знайти оптимальне положення, змінюючи напрям погляду. Причина в тому, що робоча відстань виявляється трохи більше 40 см. Через деякий час очі навчаться фокусуватися автоматично.
При ходьбі сходами використовують проміжну зону лінзи, для чого трохи нахиляють голову вниз.
Сідають за кермо автомобіля лише після оволодіння навичками, про які йдеться вище. Водіння починають на трасах з малим трафіком, де потрібна менша концентрація уваги, оскільки спочатку мозок зайнятий звиканням до нового гаджета.

Тренуються півгодини щодня, доки всі рухи не будуть відточені та доведені до автоматизму. Тільки після повного звикання відчуваються всі переваги користування прогресивними лінзами.

Як говорилося вище, не всі здатні звикнути до цих лінз, частка таких людей сягає 10-15%. На цей випадок низка виробників розробили спеціальні програми обміну. Якщо окуляри не підійшли, покупець має право поміняти на однофокальні. Але від самого початку, купуючи продукт, слід враховувати: якщо окуляри не підійдуть, повну вартість повернути навряд чи вдасться.

Часто в адаптації допомагає просте виправлення оправи. Ось ситуації, за яких слід звернутися до майстра за допомогою:

присутні бічні спотворення;
занадто маленька зона для читання, є спотворення під час перекладу погляду каналом прогресії;
щоб подивитися на велику відстань, потрібно нахилити голову вперед, а під час читання піднімати окуляри;
зображення в одній із зон або відразу в двох недостатньо чітке.

Відео: Як правильно приміряти прогресивні лінзи

Як формується вартість?

Є три фактори, від яких залежатиме ціна на окуляри.

Виробник. Традиційна схема: чим відоміша торгова марка, тим вища вартість, і, як правило, тим краща якість виробу та довіра до нього.
Ширина каналу. З розширенням каналу зростає ціна.
Індекс витончення. Тонкі лінзи дорожчі, але вони не завжди кращі. У тому критерії потрібно дотримуватися вказівок лікаря, який краще знає про потреби хворого.

Відео: Вся правда про прогресивні (мультифокусні) окуляри

Лінзи з додатковими можливостями

Ринок оптичної продукції досить великий, і виробництво окулярів з прогресивними лінзами займається чимало фірм. Це дозволяє вибрати виріб із найбільш широким спектром корисних характеристик.

Наприклад, торгова марка BBGRвипускає лінзи для правшів та шульг. Ця новація ґрунтується на наукових дослідженнях, результати яких показали, що зорова реакція у людини залежить від положення тіла.

У торгової марки Seikoє лінійка Driveдля тих, хто керує автомобілем. Лінзи забезпечують чіткість зору на середній та дальній відстані, а також гарантують гарний огляд і відповідно велику безпеку при керуванні транспортним засобом.

Пресбіопія, або стареча далекозорість, - вікова недостатність акомодації ока, що виявляється повільно прогресуючим погіршенням некоригованого зору під час роботи на близькій відстані.

Подібне ослаблення акомодації - пресбіопія, або стареча далекозорість, - здавна викликала потребу користуватися двоопуклими, збірними окулярами, і тому її ще недавно не відокремлювали зовсім, або відокремлювали недостатньо від гіперметропії і обидва ці стани ока називали одним словом: далекозорість.

Голландський офтальмолог Дондерс встановив різницю між цими двома станами ока: аномалією рефракції та ослабленням акомодації, зберігши слово пресбіопія тільки для позначення вікового зменшення акомодації. Початком появи такої пресбіопії у нормальному оці Дондерс вважає той момент, коли найближча точка ясного зору видаляється більш ніж на 20 см.

За наявності емметропічної рефракції пресбіопія настає у віці 40-46 років, при міопічній – пізніше, при гіперметропічній – значно раніше, нерідко супроводжуючись погіршенням зору в далечінь.

Діагноз встановлюється на підставі характерних астенопічних скарг, уточнення віку пацієнта, визначення гостроти зору та рефракції; іноді додатково досліджують положення найближчої точки ясного зору кожного ока, обсяг акомодації.

Причини пресбіопії

Причиною є ослаблення акомодації, обумовлене віковими фізіологічними змінами кришталика, які полягають у прогресуючій дегідратації тканин кришталика, збільшенні концентрації альбуміноїду, посиленні жовтуватого відтінку, ущільненні ядра і капсули кришталика і, отже, зменшено.

Також важливу роль відіграють явища інволюційної дистрофії циліарного м'яза (припинення утворення нових м'язових волокон, заміщення їх сполучною тканиною та жирова дистрофія), внаслідок чого слабшає її скорочувальна здатність.

Патогенез пресбіопії

Провідна роль належить ущільненню речовини кришталика, у результаті він перестає змінювати свою заломлюючу силу при переміщенні погляду кінцеве відстань. Це найстаріша в історичному сенсі, але теорія, що не втратила до наших днів актуальності.

Попри очевидність процесу факосклерозу, це єдиний чинник у патогенезі пресбіопії. Певну роль відіграє вікова зміна еластичності капсули кришталика: до 60-75 років капсула стає товстішою, потім стоншується, еластичність її з віком різко знижується, що перешкоджає зміні форми кришталика.

Ряд авторів вказують на роль вікових змін у зв'язковому апараті кришталика. За рахунок збільшення розміру кришталика зона прикріплення цинових зв'язок до екватора кришталика зміщується вперед, кут між капсулою та зв'язками в зоні прикріплення зменшується. Це призводить до того, що в процесі дезаккомодації напруги, що створюється зв'язками на капсулі кришталика, стає недостатньо для її ущільнення, кришталик залишається опуклим і як би постійно акомодує.

Інволюційні зміни в оці людини торкаються і циліарного м'яза. Було встановлено, що з 30 до 85 років циліарний м'яз коротшає в 1,5 рази; площа радіальної порції зменшується, площа циркулярної порції збільшується, у меридіональній порції збільшується кількість сполучної тканини, вершина м'яза наближається до склеральної шпори, набуваючи вигляду акомодуючого м'яза молодої людини. Крім того, у циліарному тілі зменшується кількість лізосом у міоцитах, порушується мієлінізація нервових закінчень, знижується еластичність колагенових волокон, що веде до зменшення скорочувальної здатності м'яза.

Пресбіопія – фізіологічний стан ока, проте вікове збільшення розміру кришталика та порушення процесів акомодації та дезаккомодації можуть відігравати значну роль у патогенезі глаукоми. Сама по собі пресбіопія, не будучи причиною глаукоми, в очах з анатомічною та біохімічною схильністю може призводити до змін, що спричиняють підвищення внутрішньоочного тиску. У невеликих за розміром очах із вузьким кутом передньої камери можливий розвиток блокади кута та закритокутової глаукоми. Найчастіше ці очі мають гіперметропічну рефракцію. В очах із широким кутом передньої камери можуть виникати зміни іншого характеру. Збільшення розміру та ущільнення кришталика призводить до зменшення амплітуди екскурсій циліарного тіла, що у свою чергу зменшує об'єм рідини, що витісняється з передньої камери. Це призводить до стану гіпоперфузії дренажної системи ока. У нормі в трабекулярному апараті існує рівновага між процесами синтезу та вимивання глікозаміногліканів. Гіпоперфузія дренажної системи веде до збільшення вмісту в ній сульфатованих глікозаміногліканів і, як наслідок, до зниження її проникності та розвитку відкритокутової глаукоми.

Пресбіопія постійно розвивається у всіх людей незалежно від рефракції і маніфестує зазвичай у віці 40-50 років.

Симптоми пресбіопії

Повільно прогресує погіршення зору поблизу, особливо в умовах слабкої освітленості.
Характерно швидке, вже через 10 - 15 хвилин зорової роботи, втома циліарного м'яза (астенопія), що виражається в злитті літер та рядків;
Розмиття поблизу та миттєва затуманеність зору при перекладі погляду між близькими та далеко розташованими предметами.
Відчуття напруги та тупого болю у верхніх половинах очних яблук, надбрів'ях, переніссі, рідше у скронях (іноді аж до нудоти).
Легка світлобоязнь та сльозотеча
За крайньої форми пресбіопії багато хто скаржиться, що їхні руки стали «надто короткими», щоб тримати матеріал на зручній відстані.
Симптоми пресбіопії, як і інші дефекти зору, стають менш вираженими при яскравому сонячному світлі завдяки використанню райдужної оболонки меншого діаметру.

Вікові зміни по-різному відбуваються у людей із різними патологіями рефракції. Так, наприклад, пресбіопія у людей з вродженою далекозорістю проявляється частіше в зниженні зору, як для читання, так і для дали. Таким чином, пресбіопія посилює вроджену далекозорість і таким пацієнтам будуть потрібні окуляри з великим «плюсом»

Скарги пацієнтів зводяться до зниження гостроти зору поблизу, у тому числі й у звичних окулярах. Очевидно, що міопи в 2,0-4,0 дптр найменше страждають від пресбіопії – гострота зору поблизу без корекції у них залишається високою. Корекція пресбіопії зводиться до підбору додаткової корекції для близької - адидації (ADD, Add), яка поступово посилюється в міру вікового ослаблення здатності до акомодації та вираженості симптомів пресбіопії. Орієнтовно величина адідації може бути визначена віком пацієнта. Більшість російських офтальмологів відома формула A = (B – 30)/10, де А - величина адідації; В – вік пацієнта. Ця формула застосовна лише робочої відстані 33 див.

Ю.З. Розенблюм із співавт. (2003) пропонує внести до цієї формули поправочний коефіцієнт 0,8 (A = 0,8 (B – 30)/10), що робить її більш відповідною оптичним потребам сучасного пресбіопу, однак і такий розрахунок може бути лише орієнтиром, оскільки при виборі адідації враховують не стільки вік, скільки звичну робочу відстань та величину залишкової акомодації.

Діагностика

При діагностиці пресбіопії враховуються вікові характеристики, астенопічні скарги та дані об'єктивної діагностики.

Для виявлення та оцінки пресбіопії проводиться перевірка гостроти зору з тестом на заломлення, визначення рефракції (скіаскопія, комп'ютерна рефрактометрія) та обсягу акомодації, дослідження знаходження найближчої точки ясного бачення для кожного ока.

Додатково за допомогою офтальмоскопії та біомікроскопії під збільшенням досліджуються структури ока. Для виключення супутньої пресбіопії глаукоми проводиться гоніоскопія та тонометрія.

Під час діагностичного прийому офтальмолог за потреби здійснює підбір окулярів або контактних лінз для корекції пресбіопії.

Лікування

Корекція пресбіопії полягає в додаванні до лінз, що коригують аметропію (близорукість або далекозорість), позитивних сферичних лінз для роботи на близькій відстані. Однак при очковій корекції необхідний індивідуальний підхід до кожного пацієнта відповідно до його вихідної клінічної рефракції та віку.

Критерієм правильності підібраних лінз є відчуття зорового комфорту при читанні в окулярах тексту, що відповідає шрифту № 5 таблиці Сівцева для роботи поблизу з відстані 30-35 см. З віком змінюється не зір, а акомодація, і лише створюється ілюзія, що міопи .

Окуляри для читання- Найпростіший і найпоширеніший спосіб корекції пресбіопії, який використовується тільки при роботі на близькій відстані.

Окуляри з біфокальними або прогресивними лінзамиє найсучаснішим варіантом очкової корекції пресбіопії.

Біфокальні окуляримають два фокуси: основна частина лінзи призначена для зору в далечінь, а її нижня частина для близької роботи.

Прогресивні лінзиє аналогом біфокальних, але мають незаперечну перевагу – плавний перехід між зонами без видимого кордону та дозволяють добре бачити на всіх відстанях, включаючи середні дистанції.

Якщо ви носите контактні лінзи, ваш очний лікар може виписати вам окуляри для читання, які ви використовуватимете, не знімаючи лінз. Найправильнішим варіантом буде саме підбір окулярів для читання.

Сучасна індустрія контактної корекції пропонує сьогодні газопроникні або м'які мультифокальні контактні лінзи, принцип дії яких подібний до мультифокальних окулярів. Центральна та периферичні зони таких лінз відповідають за чіткість зору на різних відстанях.

Ще один варіант використання контактних лінз при пресбіопії називається монозір. У цьому випадку одне око коригується для гарного зору в далечінь, а інше поблизу, і мозок сам вибирає необхідне в даний момент чітке зображення. Однак, не кожен пацієнт здатний звикнути до такого способу корекції пресбіопії.

Зміни у вічі триватимуть приблизно до 60 - 65 років. Це означає, що ступінь пресбіопії змінюватиметься і, як правило, раз на 5 років вона збільшуватиметься на 1 діоптрію. Тому потрібна періодична зміна окулярів або контактних лінз на сильніші.

Хірургічне лікування пресбіопії

Лікування пресбіопії хірургічними методами також можливе і передбачає кілька варіантів.

Лазерна термокератопластикавикористовує радіохвилі зміни кривизни рогівки одному оці, модулюючи тимчасове монобачення.

Мультифокальний LASIKє новим способом корекції пресбіопії, але перебувати у стадії клінічних випробувань. Ця інноваційна процедура з використанням ексимерлазера створює у рогівці пацієнта різні за силою оптичні зони для різних відстаней.

Заміна прозорих кришталиків- Більш радикальний спосіб корекції вікової далекозорості, але пов'язаний з певним операційним ризиком. Якщо пресбіопічний вік збігається з виникненням катаракти, цей спосіб буде оптимальним вирішенням проблем з корекцією зору.

В даний час тільки в РФ проживає понад 67 мільйонів людей віком від 40 років. Очікується, що до 2020 року у світі налічуватиметься близько 2,6 мільярда страждаючих на пресбіопію. Це пояснює інтерес офтальмологів та, зокрема, рефракційних хірургів до цієї проблеми.

Пресбіопія – вікове прогресуюче зниження акомодативних здібностей ока, що ускладнює звичну раніше зорову роботу поблизу. До 60 років амплітуда акомодації зменшується до 1Д, таким чином, найближча точка ясного бачення до цього віку у емметропа перебуватиме на відстані близько 1 метра. При цьому зір вдалину залишається збереженим. Некоригована пресбіопія може призводити до значного зниження зорових можливостей. Його ступінь залежатиме від індивідуального обсягу акомодації, аномалій рефракції, особливостей зорової роботи поблизу.

Потенційно пресбіопія перестав бути захворюванням, оскільки у її основі лежать процеси передусім вікових, а чи не патологічних змін у організмі. До того ж її лікування чи відсутність лікування не впливає на природний розвиток стану. Однак пацієнти починають помічати появу симптомів пресбіопії у тому віці, коли рекомендується частіше проходити обстеження у офтальмолога через підвищення ризику розвитку багатьох інших захворювань (наприклад, глаукоми, катаракти, макулодегенерації, цукрового діабету, гіпертензії). З цієї причини важливо ретельніше підходити до оглядів таких пацієнтів, не обмежуючись лише перевіркою рефракції та підбором очкової корекції.

Схильність до розвитку пресбіопії визначають такі фактори:
1) вік старше 40 років;
2) некоригована гіперметропія, що створює додаткове навантаження на акомодацію;
3) стать (жінки починають відчувати проблеми під час читання раніше чоловіків);
4) захворювання (цукровий діабет, розсіяний склероз, серцево-судинні захворювання, міастенія гравіс, недостатність кровообігу, анемія, грип, кір);
5) прийом деяких лікарських препаратів (хлоропромазин, гідрохлортіазид, заспокійливі та антигістамінні засоби, антидепресанти, антипсихотики, спазмолітики, діуретики);
6) ятрогенні фактори (панретинальна фотокоагуляція, внутрішньоочна хірургія);
7) проживання у регіонах, близько розташованих до екватора (високі температури, інтенсивне УФ-випромінювання);
8) погане харчування, декомпресійна хвороба.

Причини пресбіопії

Причиною пресбіопії в даний час вважають вікове зниження еластичності речовини та капсули кришталика, зміна його товщини та форми, що призводить до нездатності змінювати кривизну (кришталика належним чином у відповідь на дію циліарного м'яза).

Зниження акомодаційних здібностей починається ще з підліткового віку (табл. 1). Однак, зазвичай лише до 38-43 років воно досягає того ступеня, коли починає викликати труднощі при зоровій роботі поблизу. Ці величини є середніми у популяції і можуть відрізнятися у різних пацієнтів.

Табл. 1. Орієнтовний об'єм акомодації залежно від віку (Дп).

Вік (років)	За Дондерсом	За Хофстеттером

Симптоми

Затуманеність зору та нездатність розрізняти дрібні деталі на звичній відстані поблизу є основною ознакою пресбіопії. При цьому чіткість підвищується при видаленні предмета від очей через пов'язане з пресбіопією збільшення відстані від ока до найближчої точки ясного зору, а також при посиленні освітленості через викликане яскравим світлом звуження зіниці і, як наслідок, збільшення глибини фокусу. Також можуть виникати скарги на уповільнення фокусування при переведенні погляду з ближніх об'єктів на дальні та назад, дискомфортні відчуття, головний біль, астенопію, підвищену стомлюваність, сонливість, косоокість, двоїння при зоровій роботі поблизу. Причинами вищеописаних симптомів можуть бути зменшення амплітуди акомодації, наявність екзотропії зі зниженням резервів фузії та вергенції, надмірна напруга кругового м'яза очей та м'язів чола.

Методи лікування пресбіопії

В даний час для корекції пресбіопії застосовується багато методів. У тому числі корекція з допомогою окулярів чи контактних лінз, лазерна корекція зору, імплантація різних типів лінз, кондуктивна кератопластика.

Корекція за допомогою окулярів та лінз

Окуляри – найпростіший спосіб корекції пресбіопії. Найчастіше призначаються монофокальні окуляри. Найбільш підходящими кандидатами для цього є пацієнти з емметропією, гіперметропією слабкого ступеня, яка не потребує корекції для дали. Пацієнти зі слабким, а іноді і з середнім ступенем міопії не потребують корекції пресбіопії через свою рефракцію, що дозволяє їм безпроблемно здійснювати зорову роботу поблизу.

Незважаючи на існуючі усереднені величини корекції, що призначається, залежно від віку, підбір очок при пресбіопії завжди індивідуальний. На початкових стадіях пацієнтам, трудова діяльність яких не пов'язана з великим обсягом зорової роботи поблизу, і тим, хто не зазнає значних труднощів або дискомфорту при її виконанні, може бути рекомендовано відсувати монітор або читаний текст, збільшити освітленість у приміщенні, частіше робити перерви в роботі. У разі, коли зазначені методи не допомагають, рекомендується підбирати мінімальну корекцію, яка забезпечує комфортний зір поблизу. Надалі сила лінз поступово збільшується до +3,0 Д по відношенню до вихідної рефракції пацієнта, яку слід перевіряти при кожній черговій зміні оптичної корекції.

Недоліком монофокальних очок для близької є неможливість їх використання на середніх дистанціях і, особливо, вдалину. Цього недоліку позбавлені окуляри з біфокальними, трифокальними та прогресивними лінзами. Однак, для адаптації до них може знадобитися час. За наявності різних типів гетерофорії можуть застосовуватися лінзи із призматичним компонентом.

Жорсткі та м'які контактні лінзи. Для корекції пресбіопії використовуються монофокальні та мультифокальні лінзи. У першому випадку може застосовуватися принцип монозору (monovision), коли рефракція одного ока, зазвичай ведучого, коригується для дали, а другого – для ближчого. Недоліком методу є деяке зниження контрастної чутливості, порушення стереоскопічності зору. За даними досліджень, адаптуватися до монозору здатні 60-80% пацієнтів. Останнім часом найчастіше почали вдаватися до використання мультифокальних лінз.

Основними причинами відмови від контактної корекції пресбіопії є непереносимість конкретного матеріалу або виду лінз, поява «гало», відблисків, особливо при поганому висвітленні, туманності навколо об'єктів, зниження контрастної чутливості.

Комбінація окулярів та контактних лінзможе застосовуватись у кількох випадках. Найчастіше вона використовується, коли за допомогою контактних лінз коригується зір в далечінь, а окуляри одягаються при зоровій роботі поблизу. Другий варіант – коли пацієнт упродовж робочого дня багато читає чи пише. У цьому випадку йому підбираються контактні лінзи, що максимально підвищують зір поблизу, а окуляри – вдалину. І третій варіант – пацієнту, який користується контактною корекцією, підібраною за принципом монозору, підбираються окуляри з метою покращення бінокулярного зору для виконання будь-яких специфічних завдань.

Рефракційна хірургія

Нині швидкими темпами розвиваються різні методи рефракційної хірургії корекції пресбіопії. До них відносять , за допомогою яких створюються умови для формування "монозорості" або створення "мультифокальної" рогівки - PresbyLASIK (Supracor, Intracor та інші), імплантація рогівкових інлаїв, кондуктивна кератопластика.

Лазерна корекція. PresbyLASIK. За допомогою техніки штучного роз'єднання точок найкращого зору двох очей можливо штучним шляхом досягти анізометропії з метою створення моногляду, при якій змінна рефракція одного ока дозволяє краще бачити поблизу, а другого – вдалину. Найбільш показаний такий метод для пацієнтів, які адаптувалися до цього до втручання за допомогою контактних лінз, оскільки створені штучно зміни в заломлюючій силі рогівки, а також можливе виникнення згодом особливостей зору, будуть незворотними.

Також за згодою пацієнта можливе проведення лазерної корекції зору, після якої око набуває міопічної рефракції. Така рефракція надалі не вимагатиме корекції для близької і трохи знизить зір вдалину. Побічні ефекти хірургії такі ж, як і за звичайної лазерної корекції.

В даний час найбільш поширені два методи створення «мультифокальної» рогівки: периферичнийі центральний PresbyLASIK. У першому варіанті проводиться абляція периферичної частини рогівки таким чином, що формується негативна периферична асферичність і тим самим збільшується глибина фокусу. У результаті центральна частина рогівки відповідає за зір у далечінь, а периферична – за ближній зір. Цей варіант потенційно оборотний і дозволяє повернутися до монофокальної корекції. У другому варіанті за принципом дифракційної мультифокальної ІОЛ у центрі рогівки створюється зона з більшою кривизною для забезпечення зорової роботи поблизу, а в периферичній її частині – для зору вдалину. За даними дослідників, він дає більшу незалежність від носіння коригувальних окулярів та індукує меншу кількість аберацій у порівнянні з першим методом.

Крім перерахованих вище варіантів може проводитися персоналізований PresbyLASIK, що враховує особливості рефракції пацієнта, а також PresbyLASIK з модифікованим монозором, коли втручання проводиться на одному оці.

Всі перераховані вище методи рефракційної хірургії можуть знижувати гостроту зору в далечінь, стереозір, контрастну чутливість і загальну якість зору.

Супракор та інтракор
Корекція пресбіопії за методикою Intracor® виконується фемтосекундним лазером Technolas® (Bausch&Lomb). Протягом приблизно 20 секунд без формування зрізу в стромі рогівки навколо зорової осі формуються 5 концентричних кілець різного діаметра (внутрішнє близько 0,9 мм, зовнішнє – 3,2 мм). Бульбашки газу, що утворюються при цьому, збільшують їх товщину, а через 2-3 години розсмоктуються. В результаті рогівка змінює свою кривизну в центральній зоні, стаючи опуклішою в порівнянні з периферичною частиною. Це змінює її заломлюючу здатність та забезпечує поліпшення зору поблизу без істотного зниження зору в далечінь. Принцип такий самий, як у дифракційних мультифокальних інтраокулярних лінз. В даний час Intracor® може використовуватися для корекції пресбіопії при емметропії та невеликому ступені гіперметропії.

Завдяки відсутності пошкодження зовнішніх та внутрішніх шарів рогівки мінімізується ризик розвитку інфекційних ускладнень, виключається вплив на точність виміру ВГД та практично не погіршуються біомеханічні властивості рогівки. Процедура не має надалі негативного ефекту на розрахунок монофокальної ІОЛ.

Попри теорію, результати методу зовсім однозначні. Відзначається стабільний ефект підвищення гостроти зору без корекції для близьких, не супроводжується значною втратою ендотеліальних клітин терміном до 1,5 року. Однак при цьому в деяких випадках спостерігається зниження гостроти зору в далечінь з корекцією (до 50%), зниження мезопічної контрастної чутливості, поява ефекту «гало», здатних ускладнювати нічне водіння.

Корекція пресбіопії за методикою Supracor® виконується за допомогою ексимерного лазера Technolas® (Bausch&Lomb). Її перший етап, як і за LASIK – формування флепу. Далі ексімерний лазер формує профіль рогівки таким чином, що зона в її центрі набуває великої кривизни і тим самим забезпечує зір поблизу. Supracor® може виконуватися пацієнтам з емметропічною та гіперметропічною рефракцією до 2,5 Д та астигматизмом до 1 Д. Можливість проведення процедури при міопічній рефракції в даний час вивчається.

Зазвичай відразу після втручання пацієнти відзначають значне поліпшення зору поблизу. Через 6 місяців 89,4-93% перенесли Supracor® не потребують очкової корекції. Зір вдалину може спочатку погіршуватися через зсув рефракції в міопічну сторону (зазвичай до 0,5 Д), але через кілька тижнів вона повертається до норми. Так, гострота зору для дали без корекції за різними даними склала більше 0,8 - 36,6-96% - через 6 місяців після Supracor®. Зниження гостроти зору вдалину з корекцією через півроку на один рядок спостерігалося у 28,5%, а на два – у 10,6%.

Імплантація лінз
В даний час широко поширена також імплантація, ІОЛ, та зі створенням «монозорості». Метод має безумовні показання за наявності у пацієнта катаракти чи іншої патології кришталика. Однак за відсутності вищезазначених захворювань, а також на ранніх стадіях пресбіопії доцільність рефракційної ленсектомії або заміни кришталика з рефракційною метою є дуже спірною.

Інлаї
Ще одним з широко поширених в даний час методів виправлення пресбіопії є імплантація рогівкових інлаїв (від англ. Inlay - вкладка), що є кільцем з невеликим отвором (апертурою) в центрі. Їх перевагою є відсутність необхідності у видаленні тканин рогівки, можливість «докорекції» надалі, комбінування з Lasik та видалення при необхідності. Вони покращують гостроту зору без корекції поблизу і середніх відстанях без значній її втрати для дали. При цьому не спостерігається відчутно погіршують якість життя зорових симптомів. Довгострокових наслідків за весь час застосування не було встановлено. Ускладнення при імплантації мінімальні, а самі інла можна за необхідності видаляти. Описані поодинокі випадки вростання епітелію під флеп, які або вирішилися надалі, або були поза зорової осі. Згодом вони не викликають значних труднощів при огляді сітківки та при проведенні хірургії катаракти.

Найчастішими ускладненнями імплантації інлаїв є відблиски, «гало», синдром «сухого» ока та проблеми з нічним зором.

В даний час створено три типи інлаїв. Одні змінюють рефракційний індекс рогівки за принципом біфокальної оптики - рефракційні оптичні інлаї (refractive optic inlays), інші змінюють кривизну рогівки, треті з допомогою невеликий апертури збільшують глибину фокусу.

Рефракційні оптичні інлаї- схожі по дизайну з мультифокальними контактними лінзами або ІОЛ і є мікролінзою з плоскою центральною зоною для дали, навколо якої є одне або більше кілець з різною адитацією для зору на середніх і близьких відстанях. Імплантація проводиться у недомінантне око.

В даний час з цієї групи доступні Flexivue Microlens і Icolens. Перша є прозорим гідрогелевим імплантом з УФ-фільтром діаметром 3 мм. У центрі є отвір діаметром 0,15 мм для забезпечення циркуляції рідини, навколо якого розташовуються плоска центральна зона і кільця з рефракцією, що рівномірно посилюється, від +1,25 до +3,5 Д з кроком 0,25 Д. Товщина його становить 15-20 мкм. у залежності від зони адитації. Імплантується цей інлай у рогівку на глибину 280-300 мкм.

В даний час проведених досліджень недостатньо, щоб достовірно судити про ефективність методики. Наявні результати свідчать, що гострота зору поблизу без корекції була понад 0,6 в 75% випадків через 12 місяців після імплантації. Монокулярна середня гострота зору в далечінь без корекції знизилася з 1,0 до 0,4, хоча бінокулярна статистично не змінилася. Тільки 37% пацієнтів відзначали погіршення гостроти зору оперованого ока вдалину з корекцією на один рядок. Відзначалося значне зниження контрастної чутливості у світлий час доби та у сутінках, поява аберацій високого порядку. При тому, що загальна задоволеність результатами операції та незалежністю від очок була високою. 12,5% пацієнтів відзначали наявність «гало» та відблисків через рік після втручання.

Icolens® схожа на дизайн з описаним вище імплантом. Однак результати її використання на даний момент не публікувалися в наукових журналах, що рецензуються.

Інлаї, що змінюють форму рогівки- змінюють кривизну передньої поверхні рогівки, створюючи за рахунок ремоделювання епітелію навколо імплантованого кільця мультифокальний ефект та покращуючи зір поблизу та на середніх відстанях. До цієї групи відноситься Raindrop Near Vision Inlay® – прозора гідрогелева лінза діаметром 1,5-2,0 мм, що має подібний до рогівки індекс рефракції, але не володіє оптичною силою. Її товщина у центрі становить 30 мкм, а по краю – 10 мкм. Після формування флепу вона імплантується у спеціальну кишеню на глибину 130-150 мкм у недомінантне око.

За результатами нечисленних досліджень 78% пацієнтів з далекозорістю мали гостроту зору поблизу без корекції понад 0,8 місяця після імплантації. Середня гострота зору вдалину без корекції становила 0,8.

До інлаям з малою апертуроювідноситься Kamra® - непрозоре кільце діаметром 3,8 мм з мікроперфораціями для забезпечення руху поживних речовин у рогівці, виконане з полівінілхлориду, з апертурою діаметром 1,6 мм у центрі та товщиною 5 мкм. Імплантується на глибину 200 мкм під заздалегідь сформований за допомогою фемто-лазера флеп. В основі його функціонування лежить принцип діафрагмування – підвищення глибини фокусу ока шляхом блокування несфокусованих світлових променів.

Імплантація можлива у пацієнтів з емметропією, як природною, так і після лазерної корекції, артифакією після імплантації монофокальної ІОЛ може поєднуватися з лазерною корекцією. На цей час імплантовано понад 18000 інлаїв Kamra®.

За даними різних досліджень, через рік у 92% випадків гострота зору становила близько 0,5 і вище, а середня бінокулярна гострота зору покращилася з 0,4 до 0,7. У цьому бінокулярна гострота зору середніх відстанях у 67% випадків була 1,0 і більше. Середня бінокулярна гострота зору в далечінь склала через рік після втручання 1,25. Після 3 років від моменту імплантації середня гострота зору поблизу та на середніх дистанціях без корекції покращала до 0,8. Гострота зору без корекції вдалину склала у всіх випадках більше 0,6. 15,6% пацієнтів повідомляли про проблеми, що важко переносяться, вночі і 6,3% - про необхідність у користуванні окулярами для читання. Через 4 роки у 96% пацієнтів гострота зору без корекції як поблизу, так і вдалину була 0,5 і вище.

Кондуктивна кератопластика
Кондуктивна кератопластика (КК) – метод корекції гіперметропії та пресбіопії за допомогою контрольованої радіочастотної енергії. Його використовують також для корекції зору після LASIK і для зменшення індукованого астигматизму після катарактальної хірургії, є дані про можливість застосування методу лікування кератоконуса. Дія КК спрямована на колаген рогівки, волокна якого при температурі 55-65 ° С дегідратуються та стискаються. Перевагами даного методу в порівнянні з широко поширеними LASIK і ФРК є відсутність впливу лазера, необхідність видалення або порушення цілісності тканин рогівки.

Засновником КК вважають Святослава Федорова. Він використовував з метою усадки периферичної частини рогівки нагріту до високої температури голку - кератопластика за допомогою гарячої голки (hot needle keratoplasty). Надалі робилося безліч спроб модифікації цієї методики (вона проводилася за допомогою ІАГ, гольмієвого, вуглекислотного та діодного лазерів). Усі вони об'єднані нині під одним терміном – лазерна термокератопластика. Повідомлялося про хороші результати корекції певної міри гіперметропії, проте довготривала стабільність, якість зору, комфорт пацієнта не завжди були достатніми.

1993 року вперше мексиканським офтальмологом Антоніо Мендезом Гутієррезом було запропоновано метод кондуктивної кератопластики (КК). В його основі лежить вплив на тканини периферичної частини рогівки радіочастотною енергією (350-400Гц) на глибину 500 мкм, що викликає стиснення колагену і, як наслідок, збільшення кривизни центральної частини рогівки. Воно здійснюється за допомогою зонда на відстані 6,7 або 8 мм від оптичного центру 8, 16, 24 або 32 точках.

Показання до проведення КК (на основі рекомендацій FDA):
. корекція гіперметропії від 0,75Д до 3,25Д з астигматизмом до 0,75Д або без нього при різниці в маніфестній та циклоплегічній рефракції до 0,5Д у пацієнтів віком від 40 років;
. штучне створення моногляду у пацієнтів з пресбіопією на фоні гіперметропії від 1,0Д до 2,25Д або емметропії при стабільних показниках рефракції та різниці в маніфестній та циклоплегічній рефракції до 0,5Д (тимчасова «міопізація» на 1,0-2,0Д недомінантного) для покращення зору поблизу);
. товщина рогівки не менше 560 мкм у зоні до 6 мм від її центру;
. кривизна рогівки 41-44Д;
. наявність бінокулярного зору;
Протипоказання:
. вік молодше 21 року;
. різкі зміни зору або оптичної корекції, що використовується, протягом останнього року;
. рецидивна ерозія рогівки, катаракта, герпесвірусний кертатит, глаукома, сухий кертатокон'юнктивіт, товщина рогівки менше 560 мкм в оптичній зоні;
. оперативне усунення косоокості в анамнезі;
. цукровий діабет, аутоімунні захворювання, хвороби сполучної тканини, атопічний синдром, вагітність або її планування, грудне вигодовування, схильність до формування келоїдних рубців;
. постійний системний прийом кортикостероїдів або іншої імуносупресивної терапії;
. наявність імплантованих пейсмейкерів, дефібриляторів, кохлеарних імплантів.

Результати втручання багатообіцяючі. Так, повідомляється, що протягом року після КК у 51-60% пацієнтів з гіперметропією гострота зору без корекції становила 1,0, а у 91-96% - більше 0,5. При цьому в післяопераційному періоді у 32% вона дорівнювала або вище, ніж гострота зору з корекцією до втручання, а у 63% відрізнялася від останньої на 1 рядок. У 75% пацієнтів у післяопераційному періоді було досягнуто прогнозовану рефракцію ±1,0Д. При корекції пресбіопії у 77% випадків гострота зору поблизу без корекції склала 0,5 і більше через 6 місяців після лікування. У 85% пацієнтів бінокулярна гострота зору без корекції вдалину була 0,8 і більше при гостроті зору без корекції близько 0,5 і більше. У 66% пацієнтів зберігалася цільова рефракція ±0,5Д через 6 місяців після втручання, а у 89% вона змінилася менш ніж на 0,05Д у період 3-6 місяців після операції. Проте, згідно з результатами інших досліджень, у середньому відзначався регрес-ефект після КК на 0,033Д.

Ускладнення КК рідкісні і включають відчуття стороннього тіла і підвищену світлочутливість в перші дні після операції, регрес-ефект, асептичний некроз рогівки, індукований астигматизм, рецидивуючу ерозію рогівки, двоїння, фантомні зображення, кератити.

Перші симптоми – погіршення зору поблизу. Об'єкти під час близького розгляду розпливаються. Жінка насилу справляється з манікюром. Чоловік їде на рибалку і там розуміє, що хробака він насаджує важко. А при цьому далекого зору хіба що не змінилося. Традиційно цей стан називають «хворобою коротких рук» - ніби і зір добрий, а ось довжини рук не вистачає для чіткості поблизу. Це ті, кому за 40.

Це – пресбіопія. З віком зір людини у плані легкості фокусування різні відстані погіршується. Точні причини такої «амортизації» зорового апарату ще досліджуються: відомо, наприклад, що цей механізм працює лише у вищих приматів. У собак та котів пресбіопії немає, у мавп є. До речі, частково тому пресбіопію складно вивчати: на дослідження динамічної рефракції (акомодації) потрібен живий об'єкт.

Кришталик ущільнюється і стає менш еластичним, страждає на зв'язковий апарат, м'язи втрачають здатність діяти як раніше – виникає пресбіопія. Донедавна єдино вірною визнавалася теорія акомодації німецького лікаря Гельмгольца, висунута ще в 19 столітті, яка зачіпає лише кришталик та його зв'язковий апарат, але свіжіші дослідження кажуть, що беруть участь усі структури ока – рогівка, склоподібне тіло і навіть сітківка. Результат пресбіопії - втрата можливості акомодувати, тобто можливості розглядати об'єкти різні відстані без додаткової корекції.

Коли з'являється пресбіопія

Середній вік появи перших симптомів - 40 років, рідко буває пізніше - у мене були пацієнти, які і в 50 років відчували себе цілком комфортно, але до 60-70 років починали страждати від пресбіопії (у поєднанні з катарактою). Пресбіопія вважається таким же природним фізіологічним процесом, як поява зморшок або сивини з віком.

На мою практику, пацієнти дуже слабо уявляють, що саме відбувається. Майже кожен скаржиться, що "я зіпсував зір комп'ютером". Ні, все простіше. Ви стали старші.

Як це впливає на тих, у кого короткозорість, далекозорість чи астигматизм? У людини зі стовідсотковим зором (не важливо, природним або після лазерної корекції, або з імплантованою інтраокулярною лінзою) предмети поблизу починають розпливатися. Текст перед носом не видно ні на 8 сантиметрах, ні на 15 – а вже десь подалі. Щоб читати потрібні окуляри для близько. Зір вдалину не погіршується. Окуляри для дали, якщо вони є, залишаються незмінними.

Короткозорі зі слабким мінусом і без вираженого астигматизму можуть довше зберегти можливість читати без окулярів, хоча окуляри дали нікуди не подінуться. Мало того, вони заважатимуть під час роботи поблизу, їх треба буде знімати. Легкість фокусування в колишніх окулярах чи контактних лінзах зникатиме. Років до 50-60 з'явиться ще одна пара очок із невеликим тепер уже плюсом. Коротше плюс на мінус не перейде в нуль.

При міопії сильніше знадобиться друга пара очок, слабкіша, щоб читати і робити дрібну роботу. У результаті до тих же 50-60 років з'явиться 3 пари очок - найсильніші вдалину, слабші на 1-1,5 діоптрії на середню відстань і слабші на 2-2,5 для читання та близькі. Загалом у мінусі «плюсів» не багато.

Далекозорі відчувають симптоми пресбіопії ще раніше – років після 35. Це тому, що до свого плюсу додається плюс на акомодацію. У результаті, паплюживши кілька років окуляри для читання, вони починають помічати, що в цих окулярах раптом стало і вдалину добре видно, а для близької потрібні ще сильніша корекція. І такі пацієнти біжать до офтальмолога з розповіддю про те, що комп'ютер чи книги, чи робота «зіпсували» їм очі. І далеко не завжди вірять розповіді про те, що зміни такого плану незворотні та невиліковні краплями, чудо-таблетками, що зміцнюють супер-вправами, вироками та сечею молодого порося.
У результаті далекозорі після 40 років набувають очки для читання, якось зберігаючи поки що здатність непогано бачити вдалину. Десь після 50-ти, після неуспішної боротьби з пресбіопією, все ж таки надягають дві-три пари очок або прогресивні лінзи, або звертаються за хірургічною допомогою.

Найгірше астигматам – якість картинки у них на всі відстані погана. Тому чим вищий ступінь астигматизму, тим більша прив'язка до окулярів. У результаті все закінчується кількома парами очок.

Якщо вам коли-небудь робили обстеження очей із розширенням зіниці (перед першим рецептом окулярів, перед операцією, при огляді очного дна і так далі) – першу годину після медикаментозної обробки ви отримуєте спрощений симулятор пресбіопа. Тільки різниця в тому, що все довкола не здаватиметься таким нестерпно яскравим.

Як це впливає на корекцію зору та лазерну операцію у молодості?

Перший випадок: пацієнт віком від 18 років (до цього око ще активно розвивається) приблизно до 40 років. У цій ситуації вибором є повна корекція. У віці старше за відсутності інших проблем, які можуть виникнути до цього моменту (катаракта, глаукома, дистрофія сітківки тощо), ми робимо поправку на пресбіопію.

У будь-якому випадку після лазерної корекції в емметропію (стан, коли вдалину зображення потрапляє на сітківку), будь-яка оптика стає близькою до норми. Це переводить людину в стандартного свого ровесника-пресбіопу, позбавляє необхідності носити окуляри для дали і дає комфортне відчуття в побуті. А пресбіопію треба сприймати як даність віку.

Якщо ж хочеться зменшити залежність від пресбіопії – ми бачимо компромісні хірургічні варіанти. Їх досить багато, про це далі за текстом та в попередніх постах.

А якщо я вже маю пресбіопію?

Якщо пацієнт вже з пресбіопією та кілька пар очок його повністю влаштовує, то в цій ситуації ми говоримо: якщо вас влаштовують очки – це не хвороба. Ходіть, спробуйте. Але багато хто не готовий, і дуже хоче зробити корекцію. Особливо це стосується жінок - є якийсь стереотип, що жінка, яка одягає окуляри для читання, вже бабуся (плюсові окуляри робляться завжди з великим склом або, що ще більше старить, одягаються «на ніс»). Спортсмени та люди з активним стилем життя також охоче йдуть на корекцію.

Корекція проводиться у разі потребам. Ми дуже детально розпитуємо про рід занять людини та її хобі. Наприклад, якщо пацієнт ювелір чи вишиває – потрібен ближній фокус. Пацієнту роблять дослідження з обраною фокусною відстанню, він оцінює, наскільки йому комфортно. Через війну вибирається оптимальний метод.

Оскільки для різних завдань потрібні різні фокусні відстані (їх, спрощуючи три: близький фокус - читання, вишивання, середня відстань - комп'ютер, пюпітр, мольберт, далекий фокус - водіння, театр і т.д.), можна застосувати кілька методик. Я не писатиму про методи, які експериментально проводилися останні 20 років – насічки лазером і скальпелем на склері, імплантація кілець та акомодуючих лінз та інше, що показало свою неспроможність. Ось варіанти:

1. Метод монобачення. Два очі коригуються по-різному: одне наближається, друге для дали з різницею близько 1-1,5 діоптрій. Ведуче око допомагає бачити вдалину, неведуче - зблизька. Оскільки до цього може звикнути далеко не кожен мозок, обов'язково роблять тести з окулярами або лінзами, поки пацієнт не переконається, що такий метод йому підходить. Суть дуже проста - потрібно навчитися перемикати ведений і ведучий очі за різних відстаней предмета. Мозок це робить автоматично.

Цей метод доступний як для окулярів, так і для контактних лінз, факічних інтраокулярних лінз, штучних кришталиків та лазерної корекції.

Це принцип монобачення.

2. Недокорекція при лазерній операції. Все просто - пацієнт із зором -6 діоптрій отримує корекцію до -1 діоптрії, і в результаті може відносно комфортно водити машину, і читати. Тип лазерної корекції значення не має, звичайно, за рівних умов я – за технологію SMILE як найпрогресивнішу і найбезпечнішу. Про неї докладно можна прочитати.

Метод також доступний всім видів корекції.

3. Лазерна корекція пресбіопічним профілем (з мультифокальною рогівкою) – PresbyLASIK. По рогівці лазером можна вирізати практично будь-яку складну фігуру з філігранною точністю, тому можна зробити і таку лінзу, яка матиме кілька фокусних відстаней. Найгрубіше наближення – на око наноситься лінза Френеля (хоча, звичайно, сучасні профілі куди, куди складніше). Розплата – куди більше гарних аберацій. Кожна компанія-виробник лазерів вигадує свої профілі та методи їх створення. Ще б пак, ринок величезний - сто відсотків пацієнтів їх споживачі. Тому над цим працюють найкращі уми.

Погано це тим, що у такій ситуації робиться нерегулярна рогівка. Тобто потім складніше розраховувати штучний кришталик, допоки ми не можемо враховувати ці нерегулярності. І десь через 5-10 років точно знадобиться повторна корекція – пресбіопія розвивається. Пацієнт може відчувати хроматичні спотворення, коми. Промені на сітківці фокусуються не в крапку, а в розмазаний блок або в зоряну пляму.

Так виглядає мультифокальна рогівка

4. Є ще одна альтернатива: впровадження прямо в рогівку спеціальної лінзи з отвором у центрі. Фактично, це встановлення діафрагми. Тобто збільшення глибини простору, що різко відображається, за рахунок зменшення кількості світла, що потрапляє на сітківку – ми залишаємо тільки ті промені, які йдуть через центр лінз ока. У Росії ці лінзи поки що не сертифіковані. У світі ставлять досить активно. Відгуки різні, у нашій німецькій клініці їх не рекомендують. З явних недоліків – заважають побічні оптичні ефекти, важчі у сутінках.

5. Імплантація мультифокальних факічних лінз. Техніка аналогічна операції з рефрактивними факічними ІОЛ. В результаті зберігається рогівка та власний кришталик. Вони не заважають роботі ока доки не дозріє катаракта. Але вони не кожному підходять за анатомічними параметрами - відстані між райдужкою та кришталиком. Кришталик росте, не у всіх є достатньо місця для імпланту в задній камері ока. При цьому треба обов'язково враховувати ширину зіниць пацієнта, інакше також можуть заважати аберації через мультифокальну оптику.

Підсумок – ми не можемо зробити пресбіопічне око оком 20-річної людини. Будь-який вибір - це компроміс між якістю картинки, зручністю та можливістю бачити ближні об'єкти.

Що достеменно не допомагає?

1. Жодними краплями, таблетками (навіть великими та червоними), темними ритуалами та народними методами виправити пресбіопію не можна. Але мракобісся перемагає, тому народ вірить у це. І просить пігулку, щоби все саме пройшло. Лікарі в поліклініках іноді йдуть назустріч, розраховуючи на ефект плацебо, або на премію аптеки за план продажу препаратів. А ще інтернет "кишить" пропозиціями, як без операції "зробити з -5 до 1", "читати без окулярів до старості" та "бачити крізь стіни". До речі, часто дуже великі гроші.

2. Вправами м'язів очей можна трохи покращити зір (взагалі, «зарядку» для очей краще робити і будучи здоровою людиною), частково зняти наслідки втоми або м'язовий спазм (як правило, в цьому віці його немає). Але нічого не вдасться зробити з пресбіопією системно. Тим не менш, ви можете спробувати працювати по годині на день щодня. Гірше не буде. Часто, щоб не носити окуляри для близько використовуються такі хитрощі, як підсвічування мобільним телефоном меню в ресторані, покупка телефону з більшими кнопками, збільшення шрифту на електронному екрані і т.д.

Для обчислення резерву акомодаційних здібностей наближається пацієнту дають прочитати текст, розташований на відстані 33 см від очей. Кожне око обстежують по черзі. Після цього перед ним поміщають лінзи: сила максимальних позитивних лінз, з якими можна читати текст, буде негативною частиною відносної акомодації. Застосування позитивних лінз викликає зменшення напруги циліарного м'яза.

Сила максимальних негативних лінз, з якими ще можливе читання тексту, визначає позитивну частину відносної акомодації. Сума позитивної та негативної частин (без урахування знака лінз) показує обсяг відносної акомодації.

У міру старіння організму резервні здібності акомодації поступово знижуються. Так, згідно з даними Дондерса, у пацієнтів із нормальним зором у 20 років він становить близько 10 діоптрій, у 50 знижується до 2,5 діоптрій, а до 55 року – до 1,5 діоптрій. Існують сучасні прилади, які в автоматичному режимі вимірюють статичну рефракцію та динамічну рефракцію (акомодацію). А «наживо» цей процес ми можемо спостерігати під час проведення УБМ (ультразвукової біомікроскопії), де ми спостерігаємо стан кришталика та його зв'язок.

Для корекції пресбіопії застосовують все ті ж оптичні стекла для близьких. Для визначення їхньої сили використовується формула: D=+1/R+(T-30)/10
У ній D – величина скла в діоптріях, 1/R – рефракція для корекції оптики пацієнта (близорукості чи далекозорості), Т – вік у роках.

Так виглядає практичний розрахунок цього показника для пацієнта п'ятдесяти років.

За наявності людини нормального зору, D=0+(50-30)/10, тобто +2 діоптрії.

При міопії (2 діоптрії) D=-2+(50-30)/10, тобто 0 діоптрій.

При далекозорості 2 діоптрії D=+2+(50-30)/10, тобто 4 діоптрії.

А це точно не CVS?

Симптоми синдрому комп'ютерного зору (CVS) можуть бути такі ж, як у ранньої пресбіопії. Звичайно, треба щоб вас подивився офтальмолог. Однак, якщо вам за 40 – 99,9%, це не CVS.

Є кілька патологічних, але тимчасових змін акомодації, до них відносяться спазм акомодації. Тоді йдеться про стрибкоподібне посилення рефракції ока, що пов'язано з відсутністю розслаблення волокон війного м'яза. При цьому ми визначаємо різке зниження гостроти зору (особливо вдалину) та зорової працездатності загалом. До речі, такий стан легко можна отримати при отруєнні фосфорорганічними засобами та деякими ліками.

Існує також поняття звично-надлишкової напруги акомодації – ПІНА. Воно викликає посилення вихідної рефракції ока (частіше в дітей віком), якого може прогресувати з різною швидкістю. Цей стан провокується і підтримується неправильним режимом зорової активності, особливо близькому відстані.

У некоригованих далекозорих часто буває акомодативна астенопія - стан, при якому відбувається швидка втома очного апарата під час роботи.

Параліч акомодації супроводжується фокусуванням ока на його дальній точці. Відстань залежить від вихідних параметрів рефракції. Параліч також може виникати на тлі загального отруєння організму (наприклад, при ботулізмі) та при використанні певних лікарських засобів.

А під пресбіопією мають на увазі вікове зниження акомодаційних можливостей, характерне для людей, старших 35-40 років.

Що далі в міру розвитку пресбіопії та ближче до катаракти? Пресбіопія поступово прогресує, років у 60-70 досягає свого максимуму і в результаті перетікає в катаракту. Якщо в кришталику з'являються помутніння – якість та кількість зору помітно знижуються. І закономірно виникає питання про хірургію кришталика із заміною його на новий. Про це я розповідала в попередніх постах та .

Коротко якщо новий кришталик буде однофокусний, то все-таки окуляри для якоїсь відстані знадобляться, якщо мультифокальний - вийде максимальна незалежність від окулярів. Знову ж таки можна розглянути варіант монобачення.

Важливо те, що чекати дозрівання катаракти в жодному разі не потрібно і розлучатися з нею треба тоді, коли вона починає заважати. Вибір штучного кришталика – суворо індивідуальне завдання, яке під силу лише хірургам з великим багажем знань та досвідом імплантації різних моделей ІОЛ.

Підсумок

Акомодація зараз вивчається, оскільки до кінця незрозуміло, як вона працює. Наприклад, близько 5% пацієнтів та штучним монофокальним кришталиком можуть отримати так звану «акомодацію псевдофакічного ока», тобто навчаться змінювати фокусну відстань кришталика. Як це повторювати – незрозуміло. Тому, цілком можливо, на нас у майбутньому чекають серйозні зрушення на цю тему. Однак у перспективі 10 років поки що нічого серйозного, на жаль, немає – ми дуже ретельно стежимо за всіма клінічними випробуваннями.

Прогресивні лінзи - це найсучасніший і найбільш зручний спосіб очкової корекції пресбіопії. Пресбіопія - це вікова зміна нормальної роботи оптичної системи ока через те, що після 40-45 років кришталик ока і м'язи очей, що відповідають за зміну форми кришталика, втрачають свою еластичність і вже не можуть забезпечити необхідний для фокусування на близькій відстані обсяг акомодації. Пресбіопія настає, коли стає важко читати поблизу друковані матеріали й у тому, щоб розрізнити літери доводиться відсувати текст подалі від очей (відстань витягнутої руки). У разі пресбіопії для корекції зору можна використовувати такі типи окулярів: - окуляри для читання - біфокальні окуляри - трифокальні окуляри - прогресивні окуляри.

В окулярах для читання стоять однофокальні лінзи, що забезпечують необхідну для читання гостроту зору (на відстані 30-40 см. Згодом людині знадобляться додаткові окуляри для зору на великих відстанях. Біфокальні окуляри мають на відміну від звичайних однофокальних очкових , гіперметропії та астигматизму) дві оптичні зони У верхній частині лінзи розташована зона, яка використовується для зору вдалину А для зору поблизу, коли напрям погляду опускається вниз до землі, використовується нижня оптична зона (так званий сегмент), оптична сила якої вище сили зони для дали на позитивну величину, яку називають аддидацією і яка призначена для компенсації вікового дефіциту обсягу акомодації. Зони для зору вдалину і зору поблизу біфокальних очкових лінзах розділені видимою лінією, що є характерною ознакою біфокальних лінз. Біфокальні лінзи замінять дві пари очок, якщо до настання пресбіопії людина вже носила окуляри. У трифокальні окуляри вставлені лінзи, що мають 3 оптичні зони: для зору вдалину (верхня), для зору поблизу (нижня) і для зору на проміжних відстанях (проміжна зона, що лежить між верхньою та нижньою оптичними зонами лінзи). Усі зони розділені видимими межами. Трифокальні лінзи застосовуються тими пацієнтами з пресбіопією, хто раніше носив окуляри, а біфокальних очок недостатньо, щоб бачити на проміжних відстанях. У прогресивних окулярах використовуються спеціальні прогресивні лінзи, оптична сила яких поступово збільшується зверху вниз на величину адідації. Тому для кожної відстані можна підібрати певну зону лінзи, через яку можна буде чітко бачити. Прогресивні лінзи зовні не відрізняються від звичайних однофокальних лінз. Прогресивні окуляри - найдосконаліший на сьогоднішній день нехірургічний спосіб корекції пресбіопії, що має порівняно з трьома іншими зазначеними типами очок цілу низку переваг.

Будова прогресивних лінз Прогресивні лінзи - це складний оптичний пристрій, при виготовленні якого використовуються новітні наукові та технологічні досягнення. У верхній частині прогресивної лінзи розташована зона зору в далечінь, центр якої знаходиться навпроти зіниці при погляді прямо вперед при природному положенні тіла і голови. Тому людина в прогресивних лінзах окулярів при погляді вдалину користується прогресивними окулярами, як звичайними. Для читання або виконання іншої роботи поблизу в нижній частині прогресивної лінзи розташована спеціальна зона, оптична сила якої більше сили верхньої зони для дали на величину, звану адідацією (від +0,75 D до +3,00 D). Ця добавка забезпечить пацієнту з пресбіопією добрий зір поблизу, якщо він дивитися через цю зону. Таким чином, при читанні або виконанні іншої роботи на близькій відстані необхідно використовувати нижню частину прогресивної лінзи, для чого погляд опускається вниз. Зазначимо, що становище очей і тіла під час читання у прогресивних окулярах не викликає жодних незручностей у користувачів цими окулярами. Зона зору в далечінь (верхня) і зору поблизу (нижня) з'єднані так званим коридором прогресії, в якому оптична сила лінзи очної плавно змінюється від мінімального значення вгорі до максимального внизу. Коридор прогресії використовується для зору на проміжних відстанях: між відстанню для читання (30-40 см) та 5-6 м (що практично відповідає зору в далечінь). Довжина коридору прогресії залежно від дизайну лінз лежить в діапазоні 10 -20 мм. Коридор прогресії називається «коридором» тому, що чіткий зір на проміжних відстанях можна отримати лише при погляді через досить вузьку область (загалом кілька міліметрів шириною), що з'єднує верхню та нижню оптичні зони. Коридор прогресії з обох боків обмежений областями, які не підходять для зору через великі оптичні спотворення. На жаль, значно розширити коридор прогресії та повністю усунути небажані спотворення неможливо у принципі. Однак, практика показує, що переважна більшість користувачів сучасними прогресивними лінзами окуляри прекрасно користуються ними для зору на всіх відстанях, включаючи проміжні. При цьому користувачам слід просто не забувати при бічних напрямках погляду, завжди повертати голову в бік об'єкта спостереження (щоб лінія погляду проходила через коридор прогресії), а не дивитися на нього через периферичні області прогресивних лінз. Зазначимо, що ця звичка легко набувається в процесі носіння прогресивних лінз, і всі рухи швидко стають автоматичними. Незважаючи на складну конструкцію, прогресивними лінзами просто користуватися, і вони забезпечують високу якість зору на всіх відстанях. Носіння прогресивних лінз практично нічим не відрізняється від звичайних окулярів для корекції міопії або гіперметропії. Випадки непереносимості сучасних прогресивних окулярів дуже рідкісні і майже завжди пояснюються помилками персоналу салону оптики або лікаря, який виписав рецепт на прогресивні окуляри.

Основні типи прогресивних лінз. В даний час існує багато різних типів прогресивних лінз. Вони відрізняються призначенням, дизайном, ступенем обліку індивідуальних параметрів пацієнта та обраною ним оправою для окулярів, технологією виготовлення. За призначенням прогресивні лінзи бувають універсальними і спеціальними. Універсальні прогресивні лінзи забезпечують високу якість зору на всіх відстанях. Спеціальні прогресивні лінзи призначені для зору на певній відстані або при виконанні певних видів занять. Типовими прикладами спеціальних лінз окулярів є офісні і комп'ютерні лінзи. Ці лінзи призначені для роботи в офісі (де відстань не перевищує 3-5 м) або на комп'ютері (робочі відстані від 30-40 см до 70 см). Оскільки в цих лінзах немає необхідності в зоні зору вдалину, то вдається значно розширити коридор прогресії, який в основному і використовується для зору на цих відстанях. Багато компаній-виробників випускають спеціальні лінзи для занять спортом (наприклад, для гри в гольф або стрільби). За складністю розрахунку дизайну лінзи і процесу її виготовлення прогресивні лінзи можна розділити на традиційні, оптимізовані та індивідуальні. Традиційні лінзи виготовляють з напівготових лінз, що мають готову прогресивну поверхню (передню), а необхідні для корекції зору параметри рефракції (параметри, зазначені в рецепті на лінзи окуляри) отримують шляхом надання необхідної сферо-циліндричної форми задньої поверхні очкової лін. Причому для виготовлення лінз використовується обмежений набір напівготових лінз зі сформованою вже прогресивною поверхнею. Ця обмеженість призводить до того, якість зору в таких прогресивних лінзах окулярів буде неоптимальним. Однак, враховуючи відносно невисоку вартість таких лінз і досить високу якість зору в них, такі лінзи дуже широко поширені у світі. В даний час на ринку є більш сучасні прогресивні лінзи (оптимізовані та індивідуальні), при виготовленні яких використовуються спеціальні високоточні технології отримання поверхонь вільної форми, що дозволяють реалізовувати дизайни (конструкції поверхонь очкової лінзи) практично будь-якої складності. Ці технології засновані на використанні для надання поверхонь лінзи необхідної форми високоточних алмазних різців, рухом яких управляє комп'ютер.

В оптимізованих прогресивних лінзах в порівнянні з традиційними прогресивними лінзами застосовуються більш складні дизайни. Наприклад, при розрахунку дизайну можуть враховуватися параметри рецепта, або друга (не прогресивна) поверхня може використовуватися для компенсації оптичних спотворень, викликаних прогресивною поверхнею лінзи очкової (при цьому деякі компанії застосовують метод аналізу хвильового фронту); в деяких лінзах прогресивний дизайн (зміна оптичної сили очкової лінзи зверху вниз) реалізований не на передній, а на задній (внутрішній поверхні лінзи) або навіть розподілений між обома поверхнями лінзи. Для їх виготовлення може застосовуватися високоточна сучасна технологія FreeForm, що дозволяє набувати поверхні «вільної» форми. Індивідуальні прогресивні лінзи лінзи відрізняються від оптимізованих тим, що їх дизайни розраховуються з урахуванням індивідуальних зорових параметрів пацієнта (наприклад, відстані від зіниці до задньої поверхні лінзи, особливостей зорових рухів голови і очей і ін.) і обраної ним оправи для окулярів (наприклад кута вигину площини оправи). Індивідуальні лінзи виготовляються за технологією FreeForm, і для пояснення їх головних переваг перед іншими лінзами, використовують порівняння костюма, зшитого в ательє на замовлення, і з магазину готового одягу. В даний час індивідуальні прогресивні лінзи є найдосконалішим типом прогресивних лінз, що забезпечують максимально високу якість зору. Однак їх переваги виявляються особливо сильно в тих випадках, коли індивідуальні параметри пацієнта або вибраної ним оправи для окулярів значно відрізняються від середньостатистичних значень, закладених для розрахунку оптичного дизайну лінз. В інших випадках (тобто для більшості пацієнтів) сучасні прогресивні лінзи, виготовлені за технологією FreeForm, забезпечать високу якість зору на всіх відстанях.