Застосування циклічної транскраніальної магнітної стимуляції та електросудомної терапії при терапевтично-резистентних депресіях. Транскраніальна магнітна стимуляція при психічних розладах Транскраніальна магнітна стимуляція головного мозку

Транскраніальна магнітна стимуляція – це застосування комп'ютерних технологійта спеціального електромеханічного обладнання для створення серії короткочасних магнітних імпульсів високої частоти(імпульсна магнітна стимуляція), що індукують електричний струму конкретних областях кори головного мозку. У медицині застосовується метод на кортекс з допомогою коротких магнітних імпульсів (транскраніальна магнітна стимуляція, чи ТМС). Метод, коли імпульси ТМС повторно генеруються, називається ритмічним ТМС або рТМС. Імпульси можуть подаватися з високою (10-20 Гц), або з низькою (меншою або рівною 1 Гц) частотою.

У терапії депресії зазвичай використовують високочастотні імпульси в діапазоні від 10 Гц до 18 Гц. Максимальна пікова напруженість магнітного поля, що досягається при кожному імпульсі, становить приблизно 1,5 Тесла під котушкою (coil), що можна порівняти за силою магнітного поля, що створюється в магнітно-резонансній томографії (МРТ). На відміну від магнітного поля МРТ (яке постійно заповнює більшу частинуприміщення), магнітні поляТМС є фокальними та короткими. У 2008 році Управління контролю за продуктами та ліками (FDA) США схвалило перший пристрій ТМС у терапії великого депресивного розладу (БДР). Цей пристрій містив залізну котушку виробництва Neuronetics Inc. (Malvern, PA, USA). У 2013 році FDA схвалило другий пристрій (H-Coil), виробництва Brainsway (Єрусалим, Ізраїль). У 2015 році два додаткові пристрої були схвалені FDA: восьмиподібна котушка (figure eight coil) компанії Magstim Company (Уельс, Великобританія) та восьмиподібна котушка Tonica (Magventure). Посібники з виготовлення продукції надають технічні відомості про кожну котушку та систему, дана інформаціявиходить за рамки цього огляду

Методологія проведення справжнього огляду літератури

Рецензована література ТМС-терапії була отримана шляхом пошуку у відкритих базах даних, доступних на PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Додаткові пошуки проводились на сайті ClinicalTrials.gov (http://www.clinicaltrials.gov/). У дослідженнях використовувалися терміни Brainsway, H-coil, рТМС, NeuroStar, Neuronetics, Magstim, Транскраніальна магнітна стимуляція Magventure, глибока ТМС (deep TMS), депресивний розлад, депресія, клінічні випробування. Автори розглянули понад 100 публікацій, що рецензуються, присвячених терапії ТМС при депресії (див. Посилання). Двадцять три ключові дослідження були оцінені за їх достовірністю (див. Таблицю 1). Як основу оцінки достовірності використовувалися критерії рівня доказовості, опубліковані Оксфордським центром доказової медицини(http://www.cebm.net/idex.aspx?0=5653) . Ця методика використовує дані на п'яти основних рівнях, приділяючи найбільшу увагу доказам, отриманим у результаті рандомізованих контрольованих досліджень та попереднім систематичним оглядам. Рівень 5, найвищий низький рівень, включає непереконливі докази або дослідження на тваринах. Рівень 4 включає ряд випадків. Рівень 3 включає систематичні огляди або контрольовані індивідуальні випадки. Рівень 2 включає систематичні огляди контрольованих випробувань. Рівень 1, самий високий рівеньдоказів включає великі, проспективні, позитивні, рандомізовані контрольовані дослідження. На додаток до пошуку в базі даних літератури запитувалась інформація про виробників продукції, у тому числі про будь-які наукові публікації, що пройшли незалежну експертизу. Також було розглянуто інформацію у відкритому доступі на веб-сайті виробників. Нарешті комітет запросив і розглянув досьє медичних технологійвиробників (Medical Technology Dossiers). Цей підхід аналогічний нещодавньому спільному керівництву з ТМС, опублікованому європейською групою експертів. На відміну від цього керівництва, європейський огляд широко охоплює багато інших потенційних клінічних можливостей щодо застосування ТМС (наприклад, болю, порушення руху), не презентує і не орієнтований виключно на використання ТМС у лікуванні депресії.

Опитування користувачів: суспільство клінічного використання ТМС (The Clinical TMS Society) зробило огляд типового практичного використання ТМС терапії на своїх щорічних зборах у Торонто, Канада, 28 травня 2015 року. Комітети з клінічних стандартів та страхування (The Clinical Standards and Insurance committees) зробили огляд при співпраці з докторами Tarique Perera, Max Okasha, Michelle Cochran та Kevin Kinback. Загалом 68 членів, які представляють понад 75 терапевтичних практик використання ТМС, працювали на програмне забезпечення PollEverywhere. У дослідженні брали участь лише повноправні члени, практикуючі клініцисти, які володіють навичками використання ТМС та застосовують дану терапію у приватній практиці чи амбулаторних клініках. Незважаючи на те, що суспільство клінічного використання ТМС є міжнародним, воно базувалося в основному в Північній Америці. Під час опитування лише 9 членів були не з Північної Америки(13% від загальної кількості). Практикуючі лікарі США, ймовірно, перебувають під сильним впливом схвалених FDA випробувань. Результати були зведені в таблицю адміністраторами товариства та доступні як додатковий матеріал.

Результати: систематичний огляд доказової бази для ТМС-терапії (префронтальної, швидкої рТМС)

Багатоцентрове рандомізовані контрольовані дослідження (Multi– site randomized controlled trials (RCT)).

Три великі багатоцентрові рандомізовані контрольовані дослідження включали сукупну вибірку з 703 дорослих пацієнтів з великим депресивним розладом(БДР), які не отримали задовільного клінічного ефекту від прийому 1-4 видів антидепресантів. [Європейське багатоцентрове дослідження не було включено до цього резюме, оскільки ТМС використовувалася як додаткова терапія до медикаментозної, причому два види терапії починалися в один час, таким чином ТМС не використовувалася як основне лікування або монотерапія] Два дослідження були піддані галузевим реєстраційним випробуванням (industryspon registration trials), які призвели до схвалення FDA NeuroStar TMS Therapy System у 2008 році та пристрої Brainsway Deep TMS у 2013 році. Третє дослідження було проведено Національним інститутомпсихічного здоров'я (NIMH), багатоцентрове дослідження, що надало критичні, незалежні від промислової промисловості, докази впливу ТМС на депресію. У дослідженні NIMH також використовувався плацебо-контроль (sham-controlled condition) і основний результат був зосереджений на клінічно значущій кінцевої точкиремісії. Всі три дослідження були послідовними у своїх доказах, вони встановили статистично та клінічно значиму користь терапії ТМС у порівнянні з плацебо-контролем. Крім того, у цих трьох дослідженнях було підтверджено безпеку Neuronetics TMS Therapy та Brainsway Deep TMS відповідно до попередньої наукової літератури.

Дослідження Neuronetics

Результати першого рандомізованого контрольованого багатоцентрового дослідження, які були опубліковані O’Reardon et al. (2007) включають дані, отримані по глобальній когорті по 23 дільницях (20 у США, 2 в Австралії та 1 у Канаді). Пацієнти відповідали критеріям DSM IV для БДР, не отримували антидепресантів та демонстрували помірний рівень резистентності до лікування. Дослідження складалося з кількох етапів: - однотижневе ведення без лікування; чотири-шеститижнева рандомізована контрольована фаза лікування щоденною монотерапією ТМС; чотири-шеститижневе дослідження без плацебо-контролю у пацієнтів, які не відповідають на терапію під час рандомізованої фази; і у тих, хто відповідає на терапію – тритижнева фаза (taper phase), під час якої пацієнти починають терапію одним антидепресантом без плацебо-контролю, а потім протягом шести місяців спостерігаються щодо стійкості ефекту ТМС-терапії. Параметри стимуляції: моторний поріг 120% (MT), частота 10 Гц, тривалість експозиції 4 сек, інтервал 26 сек і 75 підходів за сеанс, що склало в сумі 3000 імпульсів протягом 37,5 хв. На початковому етапі контрольованого дослідження пацієнти, розподілені в групу, що отримує активну ТМС-терапію, продемонстрували клінічно значуще поліпшення показника первинного результату, базового рівнядля зміни кінцевої точки в шкалі оцінки депресії Монтгомері-Асберга (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale) протягом чотирьох тижнів (MADRS, p = 0,06, стандартизований розмір ефекту (standardized effect size) = 0,39) у порівнянні з пацієнтами, розподіленими у плацебо-групу з фіктивною ТМС-терапією. Крім того, аналіз підвиборки пацентів з попередньою незадовільною відповіддю на медикаментозну терапію(n = 164) показав ще більшу перевагу для ТМС у порівнянні з фіктивною групою (= плацебо групою) (p<0,001).

Національний науково-дослідний інститут психічного здоров'я (NIMH) (оптимізація ТМС, OPT-TMS)

Друге багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження надало незалежні від промислової індустрії докази безпеки та ефективності ТМС у пацієнтів з діагностованою резистентністю до лікування або непереносимістю лікування БДР. Це дослідження також використовувало версію системи NeuroStar TMS Therapy System (Neuronetics Model 2100 Clinical Research System) для клінічних випробувань та аналогічні розташування та параметри, що й у дослідженні Neuronetics (область лівої дорсолатеральної префронтальної кори, 10 Гц, 120% MT, 30). Випробування в чотирьох університетах США включало 190 амбулаторних хворих з БДР, які не приймають антидепресанти, із загальним рівнем помірної резистентності до лікування (що аналогічно критеріям включення та виключення пацієнтів у промислових дослідженнях ТМС). Дослідники зосередили увагу на первинній кінцевій точці ефективності ремісії на основі шкали оцінки депресії Гамільтона (HAMD24), що включає 24 пункти (HAMD24). Крім того, у цьому дослідженні використовувався плацебо-контроль, який дозволив зробити дослідження подвійним сліпим. Пробний проект складався з двотижневого вступного періоду відсутності лікування; тритижневої фази фіксованого лікування; та варіабельне 3-тижневе лікування для пацієнтів з початковими клінічними покращеннями. Для всього населення спостерігався значний вплив активного лікування наприкінці гострої фази (15% активної ТМС проти 4% плацебо-групи, p<0,01), что означает 4,2 больший шанс достижения ремиссии с активной ТМС по сравнению с контрольной группой. Авторы пришли к выводу, что «…Ежедневная левая префронтальная ТМС в качестве монотерапии приводила к существенным и клинически значимым терапевтическим эффектам антидепрессивным эффектам, по сравнению с контролем…»

ДослідженняBrainsway

У цьому дослідженні, що включало 20 клінічних центрів реєстрації (13 у США, 1 у Канаді, 2 у Європі та 4 в Ізраїлі), пацієнти з БДР, які не отримали відповідь на 1-4 види терапії антидепресантами протягом поточного епізоду, були включені до випробування та рандомізовані для отримання або активної глибокої ТМС (H-coil) або фіктивної стимуляції (sham coil). У результаті дослідження використовувався плацебо-контроль, який дозволив зробити дослідження подвійним сліпим. Усіх пацієнтів перевели з антидепресантів на монотерапію глибоким ТМС або фіктивним пристроєм. Зі зразка ITT з 212 пацієнтів 181 закінчили дослідження з еквівалентними показниками при вибутті (rates of dropouts) з активним та фіктивним лікуванням. Активна фаза лікування становила 5 сеансів на тиждень протягом 4 тижнів, після чого тривала фаза двотижневого лікування протягом додаткових 12 тижнів. Ділянка стимуляції - ліва дорсолатеральна префронтальна кора, але H-coil також, ймовірно, стимулює ширшу область і глибше проникає, ніж восьмиподібна котушка. Параметри стимуляції: 120% МТ, частота 18 Гц, тривалість сеансу 2 с, інтервал між підходами 20 і 55 підходів за сеанс, що призвело до суми імпульсів 1980 протягом 20 хв. Первинною кінцевою точкою була зміна на HAMD21 на 5-му тижні, що сприяло активній/фіктивній процедурі (тобто покращення на 6,39 пункту порівняно з 3,11 пунктом у фіктивній групі, p<0,001). На 5-й неделе частота ответов составила 38,4% для глубокой ТМС против 21,4% для фиктивной терапии (p = 0,014). Коэффициенты ремиссии составили 32,6% для ТМС против 14,6% для лечения в фиктивной группе (p <0,01). На 16 неделе частота ответов составила 44,3% для ТМС против 25,6% для лечения в фиктивной группе (p <0,01). Коэффициенты ремиссии составили 31,8% для глубокой ТМС против 22,2% для в фиктивной группе (p = 0,15).

Дослідження стійкості терапевтичного ефекту

Стійкість ефекту ТМС-терапії після активного курсу була продемонстрована у кількох дослідженнях як з антидепресантами, так і без них. Дані дослідження стикаються з проблемою недостовірності в тих випадках, коли втрачається зв'язок з пацієнтами і, неясно, як вони почуваються, чи потребують лікування, чи не почали вони приймати іншу терапію у разі погіршення стану. Зокрема, дослідницька версія NeuroStar TMS Therapy була вивчена у двох незалежних когортах: 50 пацієнтів протягом 3 місяців та 99 пацієнтів протягом 6 місяців. Окремо опубліковано 12-місячний звіт про динамічне спостереження 257 пацієнтів та результати даного дослідження. У першому дослідженні стійкості ефекту ТМС пацієнти, які частково відреагували на активну ТМС (тобто зниження на 25% порівняно з вихідним показником HAMD17) у плацебо-контрольному дослідженні або розширенні багатоцентрового дослідження Neuronetics без плацебо контролю, були поступово переведені на підтримуючу монотерапію. антидепресантами і включені в 24-тижневе натуралістичне дослідження. За цей 6-місячний період у 10 із 99 (10%, оцінка виживання Каплана-Мейєра = 12,9%) пацієнтів трапився рецидив у середньому через ~ 23,5 тижня. Серед інших: 38 (38,4%) пацієнтів відповідали критеріям симптоматичного погіршення, а 32/38 (84,2%) змогли знову досягти симптоматичного покращення з додатковою терапією ТМС. Загалом за 6 місяців 75% зберігали повну відповідь та 50% зберігали ремісію на основі результатів MADRS або HAMD24. Ця ж когорта з 99 респондентів показала значне поліпшення у функціональному статусі та якості життя (Quality of Life, QOL), і була під наглядом відразу після завершення ТМС-терапії та протягом 6 наступних місяців. Аналогічні показники стійкості ефекту спостерігалися в окремому тримісячному дослідженні, присвяченому NIMH OPT-TMS активному подвійному сліпому контрольованому випробуванню ТМС у пацієнтів з ремісіями (n = 18) або дослідженню без плацебо-контролю у пацієнтів, які не реагували на активну терапію (n = 43). З 61 учасників 37 пацієнтів спостерігалися протягом 3 місяців, 5 з них рецидивували (частота рецидивів = 13,5%) за критеріями HAMD у середньому за 7,2 тижні, 4 при цьому знову досягли ремісії до кінця дослідження. Ці пацієнти знову перевели на підтримуючу терапію антидепресантами. Крім того, протягом 1 року багатоцентрове, натуралістичне спостережне дослідження, проведене показало на 120 пацієнтах, які відповідали критеріям повної відповіді або ремісії після проходження активного курсу ТМС, що 62% продовжували відповідати цим критеріям через 12 місяців. Результати подібних досліджень на пацієнтах, які повернулися до терапії антидепресантами, демонструють високу (64-90%) стійкість ефекту активної ТМС-терапії протягом 3-12 місяців з рецидивами; більшість пацієнтів рецидивували при відповіді на додаткові сеанси ТМС.

Дослідження тривалої/підтримуючої терапії

У тих випадках, коли ТМС використовується для лікування гострого епізоду, важливо розглянути питання тривалої ТМС-терапії (continuation TMS, C-TMS) або підтримуючої терапії ТМС (maintenance TMS, M-TMS) для запобігання рецидиву поточного епізоду або виникнення нового. Терміни "тривала терапія ТМС" (C-TMS) і "підтримуюча терапія ТМС" (M-TMS) часто взаємозамінні і часто рандомно використовуються щодо терапії розладів настрою. Для цілей цієї доповіді ми будемо використовувати такі визначення: активний курс (index/acute course) – це початковий етап лікування, призначений для усунення гострих симптомів хвороби. C-TMS – курс, який починається після активного, триває до 6 місяців і розрахований на запобігання рецидиву поточного епізоду (повернення симптомів до повних синдромальних критеріїв до закінчення природного перебігу хвороби of the illness). M-TMS – це курс, який починається після закінчення C-TMS та призначений для запобігання рецидивам (новому епізоду). Єдине опубліковане контрольоване випробування тривалості ТМС на сьогоднішній день було виконане у багатоцентровому дослідженні Brainsway. Пацієнти з БДР (N = 212) були рандомізовані на групи, які отримують фіктивну або активну ТМС-терапію, під час 4-тижневої гострої фази лікування з подальшою тривалою фазою 2 курси/тиждень протягом додаткових 12 тижнів. Наприкінці тривалої фази (тиждень 16) різниця у рівні відповіді на терапію між групою, де застосовувалася глибока ТМС (44,3%) та групою фіктивної ТМС (25,6%) була значною (p<0,001), но уровень достижения ремиссии между ТМС-группой (31,8%) и фиктивной группой (22,2%) была не столь существенной (p = 0,15). Большинство пациентов, которые достигли ремиссии после периода активного лечения (32,6% в глубокой ТМС и 14,6% в группе фиктивных симптомов), не рецидивировали (то есть HAMD21>17) протягом 12-тижневої тривалої фази.

У дослідження клініко-економічної доцільності Harel та його колеги вивчили 29 пацієнтів з БДР, які не дали переконливого аутету на жодний антидепресант, або які не переносили щонайменше два дослідження лікарських засобів. Їх лікували за допомогою апарату з Brainsway H1 котушкою як додаткову терапію до ліків у гострій фазі з 5 сеансами на тиждень протягом 4 тижнів, після чого проводили фазу C-TMS протягом 8 тижнів з 2 сеансами на тиждень, а потім підтримуючу фазу протягом 10 тижнів, по одному сеансу на тиждень. Відповідь наприкінці 4-тижневої гострої фази склала 46%, а 27% відповідали критеріям ремісії (усі пацієнти з досягнутою ремісією також включені як респонденти). Рівень відповіді та ремісії після додаткових 18 тижнів C-TMS (на 22 тижні) становили 31% (тобто всі респонденти також відповідали критеріям ремісії). Середнє поліпшення у HAMD21 склало 9,48 пункту після 4 тижнів та 10,12 пункту після 22 тижнів. Результати дослідження показують, що антидепресивний ефект зберігається завдяки тривалій фазі лікування глибокої TMS протягом 18 тижнів. Зовсім недавно Neuronetics спонсорувала багатоцентрове дослідження, в якому брали участь 49 пацієнтів, які страждають на резистентну депресію, не приймають антидепресантів, які відповіли або перейшли на 6-тижневий активний курс лікування. Суб'єкти були рандомізовані для отримання одного сеансу лікування ТМС на місяць незалежно від симптомів або спостереження. Обидві групи отримали додатковий сеанс ТМС, якщо симптоми погіршувалися. Була математична відмінність на користь запланованих ТМС з погляду довшого часу перед рецидивом, хоча це було статистично значимим. Зареєстровано більш високу частоту повторної відповіді на ТМС, якщо вона потребувала (78%) .

Вивчення результатів натуралістичних досліджень у громадській практиці

Neuronetics спонсорувала натуралістичне багатоцентрове клінічне дослідження результатів (Clinicaltrials.gov listing: NCT001114477), що оцінює ефективність системи NeuroStar TMS Therapy у звичайній клінічній практиці. У цих дослідженнях без плацебо-контролю 307 пацієнтів з БДР, до яких застосовували ТМС-терапію, показали статистично значуще покращення функціонального статусу в галузі психічного та фізичного здоров'я.

Мета-аналізи

На сьогоднішній день опубліковано понад 15 мета-аналізів та численні систематичні огляди ТМС при депресії. Серед них п'ять останніх метааналізів включали результати однієї або обох активних ТМС-терапій, рандомізовані контрольовані дослідження з використанням пристрою Neuronetics для доказів, що підтверджують ефективність ТМС для депресії (Agency for Healthcare Research and Quality, 2012, 2012); див. таблицю 1). Дані метааналізи повідомляють, що плацебо-контрольована база даних для використання ТМС у депресії клінічно та статистично значуща.

Підтвердження у спільнотах

ТМС для лікування депресії також отримала позитивні відгуки з боку спеціалізованих товариств та організацій з оцінки технологій, включаючи Американську психіатричну асоціацію (American Psychiatric Association), Всесвітню федерацію товариств біологічної психіатрії World Federation of Societies for Biological Psychiatry австралійський та новозеландський коледж психіатрів (Royal Australia and New Zealand College of Psychiatrists) (Положення № 79, жовтень 2013 р.) та Агентство досліджень та якості охорони здоров'я (Agency for Healthcare Research and Quality) (2012). Таким чином, ТМС є визнаним методом лікування у звичайній клінічній практиці для пацієнтів, які не отримували необхідного ефекту від лікування антидепресантами. Американська медична асоціація розробила три принципи для терапевтичного використання пристроїв ТМС категорії I CPT (Current Procedural Terminology). Ці три принципи стали доступними у CPT Code Book (AMA CPT Editorial Panel, 2012) у січні 2012 року.

Загальні висновки та резюме огляду літератури

Результати трьох великомасштабних рандомізованих контрольованих досліджень підтверджують ефективність ТМС-терапії протягом 4-6 тижнів на лікування пацієнтів з БДР (одноразовим або рецидивним захворюванням), які не отримували задовільної відповіді від медикаментозної терапії (+/- психотерапія?). Ефективність та безпека ТМС з використанням певного протоколу лікування – високочастотної стимуляції лівої префронтальної області – були підтверджені у двох великих багатоцентрових рандомізованих контрольованих дослідженнях (одне з яких проводилося незалежно від виробників) та в одному великому багатоцентровому дослідженні, в якому використовувалася глибока ТМС. Усі три дослідження є послідовними у своїх висновках. Ці дані також підтверджуються результатами великих багатоцентрових обсерваційних досліджень ТМС, які застосовуються в умовах повсякденної клінічної практики. Нарешті, кілька професійних організацій включили ТМС у свої рекомендації як активну терапію депресії.

Найважливіші рекомендації щодо застосування ТМС у клінічній практиці

У наступному розділі розглядаються основні компоненти позитивної клінічної практики ТМС. Інформація, узагальнена тут, покликана висвітлити деякі галузі, що становлять інтерес, і не призначена для заміни більш всебічного навчання пристроїв, що надаються компаніями-виробниками щодо конкретних апаратів ТМС.

Навчання

Вища медична освіта відіграє важливу роль у навчанні лікарів та персоналу. На додаток до навчання, яке надає конкретна компанія для роботи з конкретним устроєм, ми рекомендуємо пройти додаткове навчання на базі університету або за програмою медичної освіти (Continuous Medical Education (CME)), незалежною від конкретної компанії-виробника, або за допомогою роботи з супервізором . Співробітники, які мають міцну фундаментальну базу знань про роботу з ТМС за допомогою навчання або досвіду, можуть бути звільнені від вищезазначеної рекомендації. Також рекомендується, щоб лікар і всі співробітники, що беруть участь у ТМС-терапії, отримували відповідну підготовку з освоєння та застосування нових технологій. Рекомендується, щоб команда ТМС, як мінімум, пройшла детальне навчання по роботі з конкретними пристроями, запропонованими компаніями-виробниками та отримали сертифікат про проходження навчання. Ми також рекомендуємо клінікам з ТМС-терапією встановити офіційні стандартні приміщення для проведення процедури (standard operating procedures (SOPs)), навчання та відпрацювання навичок роботи з пристроєм для всіх співробітників. Документація щодо впровадження та дотримання цих процедур має бути звичайною частиною практики роботи у клініці.

Ролі та обов'язки

Лікар, який призначає курс лікування ТМС, відповідає за всю ТМС-терапію. Ми рекомендуємо лікарю, який призначає ТМС-терапію, скласти план очікувань від даної терапії, заснований на оцінці історії хвороби, і розглянути цей план з пацієнтом до початку курсу лікування. Передбачається, що лікар або інший лікар на практиці повинен визначити початковий рівень порогу хвильового впливу (моторного порога) і визначити відповідне місце котушки для подальшого лікування. Однак проведення та контроль наступних щоденних сеансів лікування, включаючи наступні визначення моторного порогу, може бути передано іншому кваліфікованому члену медичного персоналу. У цьому випадку лікар має бути доступним для дзвінка на випадок надзвичайної ситуації. Лікар повинен переглядати результати кожного сеансу протягом курсу лікування, щоб визначити, які необхідні зміни навантаження у наступних процедурах. Наприклад, лікар повинен оцінити, чи потрібно повторне визначення моторного порогу, надати допомогу у разі будь-яких несподіваних явищ у міру їх виникнення. Проведення та контроль щоденних сеансів лікування може бути передана лікарем іншому члену медичного персоналу, але сам лікар повинен бути присутнім як супервізор.

Ми рекомендуємо всім співробітникам клінічних служб ТМС проводити відповідну підготовку для можливості ефективного виконання своєї ролі у разі надзвичайних медичних ситуацій при перших процедурах. Суспільство далі рекомендує, щоб оператор ТМС мав відповідну підготовку та практику в серцево-легеневій реанімації (СЛР) або базовим навичкам життєпідтримки (BLS); і в США, компетенція та відповідність закону про переносимість та підзвітність медичного страхування (Health Insurance Portability and Accountability act (HIPAA)). Оператори, які не є лікарями, також повинні пройти підготовку від компанії-виробника до проведення самостійної обробки. ТМС є медичним комплексним лікуванням, тому служби невідкладної медичної допомоги повинні бути доступні в будь-який час. Оператор повинен надавати оновлення, звіти про прогрес або те й інше щодня, які повинні контролюватись лікарем, який призначає ТМС-терапію. Ми рекомендуємо використовувати повторні оцінки зі шкалами настрою для реєстрації змін депресії.

Створення плану лікування

Стандартний режим лікування, рекомендований у клінічних дослідженнях ТМС для лікування депресії, включав певний набір параметрів: високочастотну рТМС лівої префронтальної області за допомогою, який показав поступове та тривале покращення після п'яти щоденних процедур протягом 4-6 тижнів. У деяких випадках ефект буває відкладеним – через 1-4 тижні. Дослідження Brainsway показало, що додаткові 12 тижнів із частотою проведення процедур по 2 рази на тиждень збільшили показники відповідей на 8%. Таким чином, пацієнти повинні бути поінформовані про подібну структуру дослідження та потенційні результати до початку лікування, щоб встановити відповідні очікування щодо часу настання одужання та потенційного проведення оцінки ефективності.

Поінформована згода

Після прийняття рішення про призначення використання ТМС як варіант лікування вкрай важливо, щоб пацієнт мав повне, точне та інформативне уявлення про те, що спричинить ТМС. Під час сеансів лікування пацієнт не зможе вільно рухати головою та, отже, має обмежене поле зору. Зменшити тривогу пацієнта щодо проведення процедури важливо до початку її проведення. Різні візуальні посібники повинні супроводжувати документацію щодо пристрою, включаючи брошури та відеоролики, які можуть бути використані для навчання пацієнта. Часто доречно запрошувати членів сім'ї в процедурний кабінет для консультацій з різних питань. Тільки коли пацієнт повністю усвідомлює всі особливості майбутнього лікування, має бути отримана письмова поінформована згода та задокументована у медичній карті.

Питання безпеки

Істотним ризиком процедури ТМС-терапії є ненавмисна індукція епілептичного нападу. Тому важливо, щоб лікар і персонал були обізнані про подібний результат першого сеансу. Частота нападів на тлі ТМС невелика і трохи нижча за ризик інциденту, пов'язаний з використанням деяких антидепресантів. Дотримання рекомендацій, схвалених Міжнародною федерацією клінічної нейрофізіології (International Federation for Clinical Neurophysiology), може допомогти мінімізувати цей ризик. У клінічній практиці рекомендується проводити грамотну процедуру отримання поінформованої згоди (обговорювану у попередньому розділі), а також рекомендується проводити адекватний скринінг потенційного ризику настання епілептичного нападу та безперервного клінічного моніторингу самого сеансу ТМС-терапії. Весь клінічний персонал, який бере участь у проведенні процедури ТМС-терапії, повинен бути навчений грамотно поводитися, щоб забезпечити належну допомогу при виникненні нападу або іншого небажаного явища. За оцінками, загальний ризик епіприпадку становить менше 1 із 30 000 сеансів лікування (<0,003%) или менее 1 из 1000 пациентов (менее 0,1%) с аппаратом NeuroStar (NeuroStar TMS Therapy User Manual, Neuronetics, Inc., Malvern, PA, USA) и 6 у 5000 пациентов с устройством Brainsway (User Manual, Brainsway, Israel) . Все эпиприпадки на сегодняшний день были успешно купированы и случались только во время сеанса.

Ми відзначаємо, що особливих вимог щодо наявності специфічного додаткового обладнання не існує, оскільки в кімнаті проведення ТМС-терапії є сучасне реанімаційне обладнання. Консенсус з ТМС вважає, що IV access, серцеві дефібрилятори, катетери та кисень не необхідні для безпечного ведення ТМС в амбулаторних умовах. Вазовагальний непритомність також можливий на тлі ТМС, особливо на початкових сеансах. Тактика лікування значною мірою ґрунтується на тому, щоб заспокоїти пацієнта та захистити його від травм під час падіння. Під час сеансу ТМС магнітний імпульс генерує чутне клацання, яке залежить від різних характеристик котушки та інтенсивності. Тому додатковим стандартним запобіжним заходом для всіх процедур ТМС є використання берушів або інших засобів захисту слуху, здатних зменшити чутність не менше 30 дБ. Така обережність усуває ризик зміни слухового порога під час лікування як пацієнта, і оператора лікування. Слід зазначити, що у огляді Dhamne зроблено висновок у тому, що з короткого впливу сеансу рівень звукового тиску вбирається у допустимих порогових значень безпеки праці . ТМС-терапія може викликати дискомфорт у ділянці шкіри голови. Це залежить від розташування та інтенсивності, і у пацієнтів зазвичай розвивається толерантність до цього протягом перших двох тижнів. Про це також необхідно попередити пацієнтів із чутливою шкірою голови.

Оцінка результатів

Ми рекомендуємо, щоб об'єктивна документація клінічної ефективності лікування була частиною рутинної щоденної практики для ТМС-терапії для реєстрації змін та надання даних для прийняття клінічних рішень. Це важливо для постійного клінічного спостереження та може знадобитися платниками для затвердження страхування. У відкритому доступі існує кілька підтверджених шкал/анкет з оцінки симптомів депресії та результатів лікування, з методикою проведення та оцінки. Більшість членів асоціації ТМС використовують опитувальник здоров'я пацієнта (Patient Health Questionnaire), 9-бальну шкалу (PHQ-9; 49; http://www.depression-primarycare.org/clinicians/toolkits/ materials/forms/phq9/), Шкалу оцінки депресії (Depression Scale – Self Rated) (IDS-SR) або шкалу депресії Бека.

Тактика ведення після ТМС-терапії

Після досягнення максимального ефекту при навантаженні при TMС-терапії має поступово зменшуватися, а для пацієнта розроблено проспективну тривалу фазу терапії, з переходом на режим підтримуючої терапії. У клінічних дослідженнях Neuronetics та OPT-TMS пацієнтів припиняли лікування повільно протягом 3-тижневого інтервалу (3 на тиждень, потім 2 на тиждень, потім 1 на останньому тижні), з паралельним призначенням медикаментозної терапії. У дослідженні Neuronetic застосовувалася монотерапія антидепресантом із можливістю повторних сеансів ТМС у разі рецидиву захворювання.

Офіційно схвалені показання призначення ТМС-терапии звучить так: "ТМС-терапія показана для лікування БДР у дорослих пацієнтів, які не отримали задовільного поліпшення від використання антидепресантів у поточному епізоді". У клінічній практиці добре простежується, що пацієнти, яким показана ТМС-терапія, мають такі демографічні та клінічні особливості, за даними трьох рандомізованих контрольованих досліджень:

Помірний та тяжкий ступінь резистентності до медикаментозного лікування при поточному епізоді.. Пацієнти отримували 1-4 антидепресантів та від 1 до 23 спроб застосування антидепресантів загалом. Серед усіх цих спроб лікування пацієнт отримував принаймні один антидепресант, що повністю відповідає за всіма параметрами рекомендаціям (тобто адекватною дозою та адекватною тривалістю), щоб офіційно підтвердити резистентність до фармакологічних втручань у поточному епізоді хвороби. Більшість членів клінічної спільноти ТМС дотримуються думки про те, що «достатнє випробування» (“sufficient trial”) означає застосування одного препарату в адекватній дозі та тривалістю не менше 6-8 тижнів та відсутність ефекту від адекватного застосування або непереносимості антидепресантів, що призводило до більш короткий термін застосування. Випробування OPT-TMS і дослідження Brainsway Deep TMS також включали пацієнтів з непереносимістю медикаментозного лікування (отримували антидепресанти, але в меншій дозі через побічні ефекти). У цих клінічних дослідженнях був обмежений загальний час лікування антидепресантами.

Рецидивний характер хвороби– понад 95% пацієнтів мали попередні епізоди захворювання. Середній вік пацієнтів становив приблизно 49 років, що відповідає приблизної тривалості захворювання щонайменше 10 років.

Тяжкість захворювання від помірного ступеня до тяжкої (симптоматичної та функціональної непрацездатності)при початковій клінічній оцінці, де продуктивність та ефективність праці відображала значні функціональні поразки. Майже 50% пацієнтів були безробітними через їхню хворобу, і близько 30% отримали інвалідність.

На підставі опублікованих даних, узагальнених у цьому клінічному посібнику, ТМС затверджує наступні рекомендації для рутинного використання ТМС у клінічній практиці. Кожна рекомендація оцінюється відповідно до прийнятого стандарту оцінки рекомендацій (The Grades of Recommendation framework), опублікованого Оксфордським центром доказової медицини.

Рекомендація 1: ТМС-терапія рекомендується як активне лікування для полегшення симптомів депресії у пацієнтів за показаннями.

Формулювання конкретних рекомендацій щодо застосування: ТМС-терапія повинна розглядатися як метод лікування пацієнтів з клінічним діагнозом, що відповідає критеріям DSM-5 для великого депресивного розладу, поодинокому епізоду або рецидивуючого типу перебігу або еквівалентної нозології, для яких медикаментозна терапія антидепресантами не дала лікам виключає їхнє використання. ТМС-терапію слід призначати за стандартним протоколом високочастотного стимулювання лівої префронтальної області, як зазначено в інструкції пристрою, хоча інші параметри лікування можуть використовуватися при необхідності для конкретного пацієнта з клінічних міркувань або рішення оператора ТМС. Стандартний набір параметрів, описаний у кожній інструкції продукту, було вивчено у трьох рандомізованих контрольованих дослідженнях 1 рівня, він давав клінічний ефект у курсах лікування тривалістю до 6 тижнів. Контрольовані дослідження більшої тривалості, активні курси лікування або застосування альтернативних параметрів не проводились.

O’Reardon et al. [Рівень 1b – індивідуальний RCT]; George та ін. [Рівень 1b – індивідуальний RCT]; Levkovitz та ін. [Рівень 1b – Індивідуальний RCT]

Комітет ТМС вважає, що наступні коментарі слід прийняти до розгляду як додаткові вказівки при застосуванні цієї рекомендації. Це ґрунтується на огляді членів цього комітету за участю членів товариства із застосуванням клінічного досвіду ТМС.

Пролонгація курсу лікування.Хоча дослідження, що рецензуються, продемонстрували, що у більшості пацієнтів, поліпшення стану досягається протягом перших 1-4 тижнів терапії, можлива пролонгація курсу за певних обставин:

– часткове покращення, коли лікар вважає, що плато потрібного ефекту не було досягнуто та доцільно продовжити курс лікування на один чи два тижні.

– у разі відсутності покращення стану через 6 тижнів, за наявності вказівок в анамнезі на пізню відповідь на медикаментозне лікування у попередніх епізодах, тривалу тривалість цього епізоду або високу стійкість до лікування; Клінічний досвід свідчить про те, що можна продовжити лікування після 6 тижнів, але ймовірність успіху невелика.

Зазначені фактори виправдані через відсутність будь-якої відомої кумулятивної токсичності при тривалому впливі ТМС та через загальнодоступні дані, що підтверджують потенціал для пізньої відповіді у деяких пацієнтів. У клінічній практиці ТМС та в одній серії випадків є дані про можливість досягнення ремісії протягом 10 тижнів у пацієнтів, які не мали клінічної відповіді наприкінці 6 тижнів. .

Рекомендація 2: ТМС-терапія рекомендується для використання у перспективі у пацієнтів, які раніше отримували задовільний ефект від активного лікування, але зіткнулися з рецидивом захворювання.

ТМС-терапія повинна розглядатися як метод лікування пацієнтів з клінічним діагнозом, що відповідає критеріям DSM-5 для великого депресивного розладу, поодинокому епізоду або рецидивуючого типу перебігу або еквівалентної нозології, для яких попередній курс ТМС-терапії забезпечив задовільний клінічний. Докази задовільного клінічного ефекту мають бути перевірені за допомогою стандартизованих, перевірених шкал оцінки клінічної депресії. Прикладами таких шкал є опитувальник для пацієнтів, шкала з 9 розділів або коротка інвентаризація депресивних симптомів, шкала самооцінки (Patient Health Questionnaire, 9-Item Scale, Quick Inventory of Depressive Symptoms, Self Report version). Найсильніші докази підтверджують високочастотну стимуляцію лівої дорсо-латеральної префронтальної області. У ранніх дослідженнях використовувалися підходи, засновані на зміні розташування котушки щодо моторної кори. Було встановлено, що вони пропустили мету у приблизно 30% пацієнтів. У пізніших дослідженнях використовуються стратегії розміщення, що підлаштовуються під розмір черепа пацієнта. Існують інтригуючі дослідження, але немає значних клінічних даних для припущення, що нейронавігація за допомогою МРТ покращує результат. Стандартний набір параметрів, описаний у кожній інструкції продукту, було вивчено у трьох рандомізованих контрольованих дослідженнях 1 рівня, він давав клінічний ефект у курсах лікування тривалістю до 6 тижнів. Контрольовані дослідження більшої тривалості, активні курси лікування або застосування альтернативних параметрів не проводились.

Основні докази, що підтверджують:Рівень 1b

Додаткові коментарі експертів:Комітет ТМС вважає, що наступні коментарі слід прийняти до розгляду як додаткові вказівки при застосуванні цієї рекомендації. Це ґрунтується на огляді членів даного комітету за участю членів товариства із застосуванням клінічного досвіду TMS

Пролонгація курсу терапії(Див. Вище рекомендацію № 1)

Рекомендація 3: ТМС-терапію можна використовувати як без супутньої психофармакотерапії, так і у поєднанні з антидепресантами чи іншими психотропними препаратами

Формулювання конкретних рекомендацій щодо застосування:ТМС-терапія повинна розглядатися як метод лікування пацієнтів з клінічним діагнозом, що відповідає критеріям DSM-5 для великого депресивного розладу, поодинокому епізоду або рецидивуючого типу течії або еквівалентної нозології, для яких лікування антидепресантами не дало задовільного клінічного ефекту. ТМС-терапію слід призначати за стандартним протоколом високочастотного стимулювання лівої префронтальної області. ТМС-терапію можна використовувати з або без одночасного застосування антидепресантів або інших психотропних препаратів. В даний час немає даних про контрольовані випробування, що підтримують використання препаратів з ТМС, але немає доказів підвищеного ризику небажаних явищ через поєднання препаратів з ТМС. Будь-яка зміна медикаментозної терапії під час терапії ТМС має спонукати до переоцінки моторного порогу, щоб гарантувати відсутність значних змін цього параметра.

Основні докази, що підтверджують: Carpenter та ін. [Рівень 2b – індивідуальне когортне дослідження]

Додаткові коментарі експертної спільноти: комітет TMC вважає, що наступні коментарі слід прийняти до розгляду як додаткові вказівки при застосуванні цієї рекомендації. Більшість членів рекомендують продовжувати приймати лікарські засоби протягом застосування ТМС-терапії. Більшість учасників утримувалися від

Рекомендація 4: ТМС-терапія може використовуватися у фазу ремісії або як підтримуюча терапія у пацієнтів, які отримують клінічний ефект від активного курсу.

Формулювання конкретних рекомендацій щодо застосування:ТМС-терапія може періодично використовуватися на емпіричній основі як метод лікування у фазі продовження терапії у пацієнтів, які відповіли на попередню стандартну активну фазу лікування, відповідно до рекомендацій 2 або 3. В даний час єдине контрольоване дослідження з терапією ТМС, яка встановлює конкретний режим у фазі продовження – це багатоцентрове дослідження Brainsway, яке включало 12 тижнів лікування глибокої ТМС по 2 рази на тиждень. Більшість членів спільноти ТМС використовують підтримуючі препарати та психотерапію, розглядаючи продовжуючу терапію ТМС або підтримуючу терапію, коли інші методи підтримуючої антидепресантної терапії не можуть забезпечити задовільний стійкий клінічний ефект, або у пацієнта є вказівки на часті рецидиви в анамнезі (два або більше). Подальші міркування на підтримку ТМС-терапії продовження або підтримки засновані на думці експертів і обговорюються нижче.

Основні докази, що підтверджують: Levkovitz та ін. [Дослідження рівня 1b]

Додаткові коментарі експертів:Комітет TMC вважає, що наступні коментарі слід прийняти до розгляду як додаткові вказівки при застосуванні цієї рекомендації. З точки зору запобігання рецидиву більшість членів комітету ТМС використовують підтримуючі препарати та психотерапію. Деякі члени розглядають продовження або підтримку ТМС або те й інше, коли пацієнт має вказівки в анамнезі на наявність частих рецидивів (два або більше протягом одного року). Члени комітету ТМС повідомили, що вони зазвичай призначають продовжуючу або підтримуючу терапію лікуванням, по одній сесії або по одній щомісяця, раз на два тижні або раз на тиждень; або вони титрують частоту відповіді пацієнта. (cTMSs members reported that they typically administer continuation or maintenance treatments, one session at a time either monthly, biweekly or weekly; or they titrate the frequency to the pacient's response.)

Рекомендація 5: ТМС-терапію можна повторно призначати пацієнтам, які мали рецидив депресії після початкової відповіді на лікування ТМС.

Формулювання конкретних рекомендацій щодо застосування:Якщо рецидив виникає у пацієнтів, які отримують активний курс ТМС, рекомендується повторно призначати ТМС до ремісії. Перше дослідження, в якому оцінювалося повторне призначення ТМС, включало 24-тижневе натуралістичне дослідження, яке набрало (n = 99) пацієнтів з частковою відповіддю на гостру ТМС (тобто на 25% менше у порівнянні з вихідним HAMD17) у багатоцентрове дослідження Neuronetic . Ці пацієнти були переведені з ТМС на монотерапію антидепресантами і спостерігалися протягом 6-місячного періоду. За цей час 10% (10/99) (оцінка виживання Каплана-Мейєра = 12,9%) рецидивували (середній час ~ 23,5 тижня) та ще 38,4% (38/99) (оцінка виживання Каплана-Мейєра = 40% пацієнтів відповідали критеріям симптоматичного погіршення (принаймні 1-точкове зниження шкали Clinical Global Impression протягом 2 тижнів). Остання група отримала додаткову ТМС-терапію і 32/38 (84,2%) знову досягли симптоматичного поліпшення. Середній час першого повторного введення ТМС становив 109 (± 5) днів, а середня кількість сеансів склала 14,3 (SD = 9,3). Недавнє дослідження, проведене Phillips, продемонструвало високі показники відповіді у пацієнтів, які раніше відповідали на ТМС-терапію (78% у тих, хто отримував заплановані ТМС, та 63% у тих, хто був у групі спостереження та очікування).

Основні докази, що підтверджують: Janicak et al. [Рівень 2b – дослідження відкритої мітки]

Додаткові коментарі експертів:Більшість (90%) членів комітету ТМС повторно призначають ТМС під час раннього рецидиву, коли симптоми погіршуються після легкого ступеня тяжкості, тоді як лише кілька (10%) чекають на повний рецидив. Більшість членів комітету ТМС проводили 3-5 процедур на тиждень до відновлення відповіді чи ремісії. Тривалість введення ТМС була короткочасною (1-3 тижні), якщо ТМС повторно проводили на ранніх стадіях рецидиву. Більшість членів комітету повторно перевірили моторний поріг та місце котушки до повторного лікування.

Часткова відповідь чи відсутність ефекту на терапію

Пацієнтам, які не відповідали на терапію протягом чотирьох-шостих тижнів, більшість членів ТМС спільноти рекомендують припинити лікування після додаткових 1-2 тижнів щоденної ТМС. Невеликий відсоток учасників припиняє лікування відразу після шести тижнів. У часткових респонедрів, які закінчують активну фазу шести тижнів, більшість членів ТМС спільноти або розширюють курс, але підтримують той же протокол або розширюють курс після зміни протоколу (тобто змінюють дозу та/або місце розташування або збільшують кількість днів між сеансами). Більшість членів комітету ТМС не продовжує активне лікування понад шість тижнів, якщо тільки пацієнт не є частковим респонером, який ще не досяг максимального ефекту.

Ремісія та поступовий догляд з ТМС-терапії

Більшість учасників спільноти ТМС (понад 90%) повідомили, що вони зазвичай вперше спостерігають ремісію у пацієнтів протягом чотирьох-шостих тижнів лікування. При припиненні лікування після ремісії більшість членів cTMS (78%) скорочували лікування протягом трьох тижнів, як це було зроблено у дослідженні Neuronetics та OPT-TMS.

Резюме та висновки

рТМС лівої префронтальної області, що повторюється щодня протягом 4-6 тижнів, є ефективним та безпечним лікуванням у дорослих пацієнтів з уніполярним БДР, яким не підійшла медикаментозна терапія. Ці висновки та посібники повинні допомогти цій галузі прогресувати і ставати краще.

Переклад: Мамедова Г.Ш.

Редакція: к.м.н. Захарова Н.В.

Основна стаття: Tarique Perera, Mark S. George, Geoffrey Grammer, Philip G. Janicak, Alvaro Pascual-Leone, Theodore S. Wirecki. Clinical TMS Society Consensus Review and Treatment Recommendations for TMS Therapy for Major Depressive Disorder. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.brs.2016.03.010

Джерела:

Wassermann EM. Репортаж про ризик і захист repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): підписані guidelines від Міжнародного робітника на Risk and Safety of rTMS (June 1996). Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1997;108:1–16.

George MS, Post RM. Daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation for acute treatment of medication-resistant depression. Am J Psychiatry 2011;168:356–64.

George MS, Taylor JJ, Short EB. Розширення evidence основи для rTMS обороту депресії. Curr Opin Psychiatry 2013; 26:13–18.

Roth Y, Amir A, Levkovitz Y, Zangen A. Три-dimensional distribution of electric field induced in the brain transcranial magnetic stimulation using figure-8 and deep H-coils. J Clin Neurophysiol 2007; 24:31–8.

Deng ZD, Lisanby SH, Peterchev AV. Electric field depth-focality tradeoff в transcranial magnetic stimulation: simulation comparison of 50 coil designs. Brain Stimul 2013; 6:1–13.

O'Reardon JP, Solvason HB, Janicak PG, Sampson S, Isenberg KE, Nahas Z, et al. Ефективність і надійність транскраніальної magnetic stimulation в агресивному дослідженні major depression: multisite randomized controlled trial. Biol Psychiatry 2007;62:1208–16.

George MS, Lisanby SH, Avery D, McDonald WM, Durkalski V, Pavlicova M, et al. Довгий ліфт передfrontal transcranial magnetic stimulation терапія для major depressive disorder: a sham-controlled randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2010;67:507–16.

Levkovitz Y, Isserles M, Padberg F, Lisanby SH, Bystritsky A, Xia G, et al. Ефективність і надійність глибокого транскраніального magnetic stimulation for major depression: a prospective multicenter randomized controlled trial. World Psychiatry 2015; 14:64–73.

Avery DH, Isenberg KE, Sampson SM, Janicak PG, Lisanby SH, Maixner DF, et al. Transcranial magnetic stimulation в acute treatment of major depressive disorder: клінічна відповідь в Open-label extension trial. J Clin Psychiatry 2008;69:441–51.

Demitrack MA, Thase ME. Clinical significance of transcranial magnetic stimulation (TMS) в дослідженні фармакоресурсного депресії: synthesis of recent data. Psychopharmacol Bull 2009; 42:5-38.

Lisanby SH, Husain MM, Rosenquist PB, Maixner D, Gutierrez R, Krystal A, et al. Довгий ліміт передfrontal repetitive transcranial magnetic stimulation в acute treatment of major depression: клінічні predictors outcome в multisite, randomized controlled clinic trial. Neuropsychopharmacology 2009; 34:522-34.

Janicak PG, O'Reardon JP, Sampson SM, Husain MM, Lisanby SH, Rado JT, et al. Transcranial magnetic stimulation в дослідженні major depressive disorder: aprehensive summary of safety experience from acute exposure, extended exposure, and during reintroduction treatment. J Clin Psychiatry 2008; 69:222-32.

Carpenter LL, Janicak PG, Aaronson ST, Boyadjis T, Brock DG, Cook IA, et al. Transcranial magnetic stimulation (TMS) для глибокого розриву: multisite, naturalistic, observational study від acute treatment outcomes в клінічної практики. Depress Anxiety 2012; 29:587-96.

Janicak PG, Dunner DL, Aaronson ST, Carpenter LL, Boyadjis TA, Brock DG, et al. Transcranial magnetic stimulation (TMS) для глибокого розриву: multisite, naturalistic, observational study of quality of life outcome measures in clinical practice. CNS Spectr 2013;18:322–32.

McDonald WM, Durkalski V, Ball ER, Holtzheimer PE, Pavlicova M, Lisanby SH, et al. Improving antidepressant efficacy of transcranial magnetic stimulation: maximizing number of stimulations і treatment location в treatmentresistant depression. Depress Anxiety 2011; 28:973-80.

Janicak PG, Nahas Z, Lisanby SH, Solvason HB, Sampson SM, McDonald WM, et al. Тривалість клінічного прибутку з transcranial magnetic stimulation (TMS) в дослідженні фармакологічного резонансного тиску: визначення relapse протягом 6-міні, multisite, Open-label study. Brain Stimul 2010;3:187–99.

Mantovani A, Pavlicova M, Avery D, Nahas Z, McDonald WM, Wajdik CD, et al. Long-term efficacy of repeated daily prefrontal transcranial magnetic stimulation (TMS) в treatment-resistant depression. Depress Anxiety 2012; 29:883-90.

Levkovitz Y, Harel EV, Roth Y, Braw Y, Most D, Katz LN, et al. Простий транскраніальний magnetic stimulation over prefrontal cortex: evaluation antidepressant and cognitive effects in depressive patients. Brain Stimul 2009;2:188–200.

Isserles M, Rosenberg O, Dannon P, Levkovitz Y, Kotler M, Deutsch F, et al. Cognitive-emotional reactivation протягом глибокого transcranial magnetic stimulation over prefrontal cortex depresive patients affects antidepressant outcome. J Affect Disord 2011;128:235–42.

Harel EV, Rabany L, Deutsch L, Bloch Y, Zangen A, Levkovitz Y. H-coil repetitive transcranial magnetic stimulation для позитивного позитивного репресивного disorder: на 18-річну достовірність сфери життєдіяльності. World J Biol Psychiatry 2014; 15:298–306.

Rosenquist PB, Krystal A, Heart KL, Demitrack MA, McCall WV. Left dorsolateral prefrontal transcranial magnetic stimulation (TMS): сплеск factor changes під час лікування в пацієнтів з фармакологічними факторами, що мають низький депресивний disorder. Psychiatry Res 2013;205:67–73.

Simpson KN, Welch MJ, Kozel FA, Demitrack MA, Nahas Z. Cost-ефективність transcranial magnetic stimulation в дослідженні major depression: a health economics analysis. Adv Ther 2009; 26:346–68.

Allan CL, Herrmann LL, Ebmeier KP. Transcranial magnetic stimulation в management of mood disorders. Neuropsychobiology 2011;64:163–9.

Schutter DJ. Antidepressant efficacy of high-frequency transcranial magnetic stimulation over left dorsolateral prefrontal cortex in double-blind shamcontrolled designs: a meta-analysis. Psychol Med 2009; 39:65–75.

Slotema CW, Blom JD, Hoek HW, Sommer IE. Чи повинні ми розширити інструментарій психотерапевтичних методів, що включають repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)? Мета-аналіз з ефективності rTMS в психіатричних disorders. J Clin Psychiatry 2010; 71: 873-84.

Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, Daskalakis ZJ. Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) для резистентності до головного розриву: системної оцінки і metaanalysis randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med 2014; 44: 225–39.

Solvason HB, Husain M, Fitzgerald PB, Rosenquist P, McCall WV, Kimball J, et al. Improvement in quality life with left prefrontal transcranial magnetic stimulation in patients with pharmacoresistant major depression: acute and six month outcomes. Brain Stimul 2014; 7:219–25.

Dunner DL, Aaronson ST, Sackeim HA, Janicak PG, Carpenter LL, Boyadjis T, et al. На основі multisite, naturalistic, observational study transcranial magnetic stimulation for patients with pharmacoresistant major depressive disorder: durability of benefit over 1-year follow-up period. J Clin Psychiatry 2014; 75:1394–401.

Howick J, Chalmers I, Glasziou P, Greenhaigh C, Liberatir A, Moschetti I, et al. The 2011 Oxford CEBM рівнів evidence (introductory document). Oxford: Oxford Centre for Evidence Based Medicine; 2011 року.

Sackett DL. Правила доцільності і клінічних побажань на використанні антитромботичних агентів. Chest 1989; 95: 2S-4S.

Lefaucheur JP, Andre-Obadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C, Benninger DH, et al. Перевірена база guidelines на therapeutic використання repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol 2014; 125:2150-206.

Herwig U, Fallgatter AJ, Hoppner J, Eschweiler GW, Kron M, Hajak G, et al. Antidepressant effects of augmentative transcranial magnetic stimulation: randomised multicentre trial. Br J Psychiatry 2007;191:441–8.

Borckardt JJ, Walker J, Branham RK, Rydin-Gray S, Hunter C, Beeson H, et al. Розробка та розробка портативного стилю TMS системи. Brain Stimul 2008;1:52–9.

Rush AJ, Kraemer HC, Sackeim HA, Fava M, Trivedi MH, Frank E, et al. Report by the ACNP Task Force на відповідь і ремісію в величезному розриву disorder. Neuropsychopharmacology 2006;31:1841-53.

Arana AB, Borckardt JJ, Ricci R, Anderson B, Li X, Linder KJ, et al. Фокальна електрична стимуляція як шаблю управління для повторюваного transcranial magnetic stimulation: чи це truly mimic cutaneous sensation and pain of active prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation? Brain Stimul 2008;1:44–51.

Deng ZD, Lisanby SH, Peterchev AV. Controlling stimulation strength and focality in electroconvulsive therapy via current amplitude and electrode size and spacing: comparison with magnetic seizure therapy. J ECT 2013; 29:321–31.

Philip NS, Dunner DL, Dowd SM, Aaronson ST, Brock DG, Carpenter LL, et al. Чи може медицина безкоштовно, лікування-резистентом, потерпілих пацієнтів, які ініціативно відповідали на TMS бути maintained off medications? A prospective, 12-month multisite randomized pilot study. Brain Stimul 2016;9:251–7.

Schutter DJ. Quantitative review of efficacy of slow-frequency magnetic brain stimulation in major depressive disorder. Psychol Med 2010; 40: 1789-95.

Slotema CW, Blom JD, van Lutterveld R, Hoek HW, Sommer IE. Відображення ефективності транскраніальної magnetic stimulation для auditory verbal hallucinations. Biol Psychiatry 2013; 76:101–10.

Berlim MT, Van den Eynde F, Jeff Daskalakis Z. Clinically meaningful efficacy and aceptability low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) для тріатингу першої глибокої напруги: meta-analysis randomized, double-blind and sham-control Neuropsychopharmacology 2013;38:543–51.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. На systematic review і metaanalysis на ефективність і сприятливість bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) для резистентності до головного розриву. Psychol Med 2013; 43: 2245-54.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Ефективність і сприятливість високої frekvency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) проти електроконvulsive терапіі (ECT) для глибокого розриву: системного оцінювання і meta-аналізу швидких тріалів. Depress Anxiety 2013; 30: 614-23.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation accelerates and enhances the clinic response ARTICLE IN PRESS 10 T. Perera et al. / Brain Stimulation (2016) до антидепресантів в глибокий зіткнення: meta-analysis randomized, double-blind, і sham-controlled trials. J Clin Psychiatry 2013; 74: e122-9.

Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, Rosenbaum JF, Thase ME, Trivedi MH, et al. Практика guidelines for treatment patients with major depressive disorder. 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2010 року.

George MS, Schlaepfer T, Padberg F, Fitzgerald PB. Brain stimulation treatments for depression. World J Biol Psychiatry 2014; 15:167–8.

Kennedy SH, Milev R, Giaccobe P, Ramasubbu R, Lam RW, Parikh SV, et al. Canadian Network для Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) клінічним guidelines для менеджменту major depression in adults. IV. Neurostimulation therapies. J Affect Disord 2009; 117: S44–53.

Gaynes BN, Lux L, Lloyd S, Hansen RA, Gartlehner G, Thieda P, et al. Нефармакологічне intervention для позитивно-резистентного тиражу в пацієнтів. Comparative Effectiveness Review No. 33. (Підтверджено з RTI InternationalUniversity of North Carolina (RTI-UNC) Evidencebased Practice Center під Contract No. 290-02-0016I.) AHRQ Publication No. 11-EHC056-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. September 2011.

Connolly RK, Helmer A, Cristancho MA, Cristancho P, O'Reardon JP. Effectiveness transcranial magnetic stimulation в клінічній практиці post-FDA затверджено в США: результати поміщені з першими 100 послідовних випадків мітингу в академічному медичному центрі. J Clin Psychiatry 2012; 73: e567 - 73.

Belmaker B, Fitzgerald P, George MS, Lisanby SH, Pascual-Leone A, Schlaepfer TE, et al. Спрямовуючи ризики repetitive transcranial stimulation. CNS Spectr 2003; 8:489.

Zarkowski P, Navarro R, Pavlicova M, George MS, Avery D. Діяльність денного передfrontal repetitive transcranial magnetic stimulation over several weeks on resting motor threshold. Brain Stimul 2009;2:163–7.

Pascual-Leone A, Houser CM, Reese K, Shotland LI, Grafman J, Sato S, et al. Захист від швидких ритмів транскраніального magnetic stimulation в normal volunteers. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1993;89:120–30.

Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A, Safety of TMS Consensus Group. Безпека, етичні погляди, і застосування guidelines для використання transcranial magnetic stimulation в клінічної практики і вивченні. Clin Neurophysiol 2009; 120:2008-39.

Chen R, Gerloff C, Classen J, Wassermann EM, Hallett M, Cohen LG. Безпека різних інтервалових інтервалів для повторюваних транскраніальних magnetic stimulation and recommendations for safe ranges of stimulation parameters. Neurology 1997; 48 (5): 1398-403.

Zangen A, Roth Y, Voller B, Hallett M. Transcranial magnetic stimulation of deep brain regions: evidence for efficacy of the H-coil. Clin Neurophysiol 2005; 116:775-9.

Dhamne SC, Kothare RS, Yu C, Hsieh TH, Anastasio EM, Oberman L, et al. A measure of acoustic noise generated from transcranial magnetic stimulation coils. Brain Stimul 2014; 7: 432–4.

Goetz SM, Lisanby SH, Murphy DL, Price RJ, O'Grady G, Peterchev AV. Impulse noise of transcranial magnetic stimulation: measurement, safety, and auditory neuromodulation. Brain Stimul 2015; 8:161–3.

Tringali S, Perrot X, Collet L, Moulin A. Repetitive transcranial magnetic stimulation: hearing safety considerations. Brain Stimul 2012;5:354–63.

Anderson BS, Kavanagh K, Borckardt JJ, Nahas ZH, Kose S, Lisanby SH, et al. Зменшення послідовної шкоди протягом часу лівого орієнтованого rTMS для звільнення: початкові результати від Open-Label Phase of Multi-site Trial (OPT-TMS). Brain Stimul 2009;2:88–92.

Borckardt JJ, Smith AR, Hutcheson K, Johnson K, Nahas Z, Anderson B, et al. Зменшення болтуни і бездоганності при тривалій перипетійній транскраніальній magnetic stimulation. J ECT 2006; 22:259–64.

Rush AJ, Giles DE, Schlesser MA, Fulton CL, Weissenburger J, Burns CA. Вказівки про руйнівну симптоматику (IDS): попередній аналіз. Psychiatry Res 1986; 18:65–87.

Beck AT, Ward CH, Mendelsohn M, Mock J, Erbaugh J. An inventory для мішування depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4:561–71.

Li X, Fryml L, Rodriguez JJ, Taylor J, Borckardt JJ, Short B, et al. Безпека менеджменту bipolar захищена пацієнта з попередньою репетиційною transcranial magnetic stimulation (rTMS) За 7 років і >2 мільйони stimuli. Brain Stimul 2014; 7: 919–21.

Loo C, Sachdev P, Elsayed H, MacDarmont B, Mitchell P, Wilkinson M, et al. Ефекти від 2 до 4 віки курсу repetitive transcranial magnetic stimulation on neuropsychological functioning, electroencephalogram, і auditory threshold in depressed patients. Biol Psychiatry 2001; 49: 615-23.

Beam W, Borckardt JJ, Reeves ST, George MS. Наскільки ефективним і придатним новий метод для розміщення F3 позицій для frontal TMS applications. Brain Stimul 2009; 2:50–4.

Fox MD, Liu H, Pascual-Leone A. Identification reproducible individualized targets for treatment of depression with TMS based on intrinsic connectivity. Neuroimage 2012;66C:151–60.

Fox MD, Buckner RL, White MP, Greicius MD, Pascual-Leone A. Ефективність transcranial magnetic stimulation targets depression is related to intrinsic functional connectivity with the subgenual cingulate. Biol Psychiatry 2012; 72: 595-603.

Herwig U, Satrapi P, Schonfeldt-Lecuona C. За допомогою міжнародної 10-20 EEG системи для positioning of transcranial magnetic stimulation. Brain Topogr 2003; 16:95–9.

Herwig U, Padberg F, Unger J, Spitzer M, Schonfeldt-Lecuona C. Transcranial magnetic stimulation в терапіях досліджень: розглянути реалійність "стандартного" коil positioning by neuronavigation. Biol Psychiatry 2001; 50 (1): 58-61.

Johnson KA, Baig M, Ramsey D, Lisanby SH, Avery D, McDonald WM, et al. Попередній rTMS для резистентного розриву: місцевість і продуктивність результатів від OPT-TMS multi-site клінічних тріалів. Brain Stimul 2013; 6:108–17.

Fitzgerald PB, Maller JJ, Hoy KE, Thomson R, Daskalakis ZJ. Exploring the optimal site for localization of dorsolateral prefrontal cortex in brain stimulation experiments. Brain Stimul 2009;2:234–7.

Fitzgerald PB, Hoy K, McQueen S, Maller JJ, Herring S, Segrave R, et al. А randomized trial of rTMS targeted with MRI заснований neuro-navigation в treatment-resistant depression. Neuropsychopharmacology 2009; 34: 1255-62.

Транскраніальна магнітна стимуляція – це нова методика активізації клітин мозку без втручання ззовні з допомогою змінного магнітного поля.
За допомогою цього методу досліджують збудливість нейронів кори головного мозку, розташування рухових та нерухових функцій у речовині мозку, а також узгодженість функціонування різних зон мозку.

Дослідження методом транскраніальної магнітної стимуляції проводилися в медичних університетах Гарварда, Мічигана, Нью-Йорка, Берліна.

Діагностика за допомогою ТМС

Після впливу одиночних магнітних стимулів на клітини головного мозку отримують відповідь досліджуваних клітин на стимуляцію і відповідно роблять висновки про стан функціонування рухових шляхів провідної системи ЦНС, можливості ініціювання і протікання процесів збудження і гальмування, про стан нервової системи в цілому.

Однією з найперспективніших ліній розвитку методу ТМС є картування мозку людини. Це дуже важливо для оцінки розподілу функцій у корі головного мозку та можливостей управління нею, що дає потенціал для розробки нових методик та способів реабілітації нервової системи.

ТМС дозволяє визначити межі розташування різних мозкових функцій із максимальною точністю. Це локалізація в корі головного мозку центрів мови та зору, рухового центру, який відповідає за роботу скелетних м'язів, відділів мозку, які забезпечують функції мислення та пам'яті.

Лікування методикою ТМС

Для лікування проводиться вплив на клітини головного мозку магнітними імпульсами у певному ритмі, що покращує трансляцію електричних імпульсів від нейрона до нейрона. Як наслідок відбувається активізація мозкових процесів при астенізації та депресії та, навпаки, їх уповільнення при тривозі та паніці.

Вплив ТМС на нервові клітини аналогічний ефекту антидепресантів – підвищується продукування організмом ендорфіну (так званого «гормону щастя») та серотоніну.

Результатами цього впливу є:

зниження нестійкості вегетативної нервової системи;
поліпшення процесів засинання та сну;
підвищується настрій;
зменшується рівень тривоги;
приходить у норму рівень артеріального тиску;
знижується напруга м'язів;
підвищується стресостійкість;
зменшується рівень страху;
покращується пам'ять;
підвищується енергійність та активність людини.

Кожен короткий поодинокий імпульс переносить енергію, яка передається нервовим клітинам. Цієї енергії не вистачає для нормального функціонування нервової системи сучасної людини в умовах постійної психоемоційної напруги. При передачі цієї енергії швидше відбувається відновлення провідної системи головного та спинного мозку після її ураження при інсультах та травмах, підвищується рівень тонусу та сили м'язів кінцівок, підвищується чутливість та знижуються болі.
На відео лекція про метод транскраніальної магнітної стимуляції:

Показання до проведення ТМС

Дисциркуляторна енцефалопатія другого та третього ступенів.
Головні болі різного генезу, у тому числі мігрені та головні болі напруги.
Депресія, астено-невротичний синдром, тривожні та панічні стани.
Вегето-судинна дисфункція (зокрема з панічними атаками).
Гостре порушення мозкового кровообігу ішемічного чи геморагічного генезу.
Наслідки інсультів – постінсультний больовий синдром (так звані таламічні болі), постінсультний геміпарез (не менш як через три місяці після інсульту).
Порушення мови – афазія Верніке, афазія Брока.
Невралгії, неврити, травми трійчастого та лицьового нервів (найшвидша і повна реабілітація, зниження болю, відновлення чутливості та міміки).
Реабілітація після травм та нейрохірургічних втручань на головному та спинному мозку, а також відновлення периферичної нервової системи.
Різноманітні поразки спинного мозку – , тощо.
Фіброміалгії різного генезу.
Нейропатичні болі, у тому числі неуточнений генез.
Письмовий спазм.
Тінітус (шум і дзвін у вухах).
Різні патології та синдроми у дітей – спастика при ДЦП, аутизм, синдром дефіциту уваги та гіперактивність, енцефалопатії різної етіології із затримкою розвитку мови.

Про застосування методу ТМС у реабілітації після інсульту:

Протипоказання до ТМС

Вагітність.
Аневризми судин головного мозку та оперативні втручання із цього приводу.
Епілепсія, судоми та непритомні стани в анамнезі.
Наявність кардіостимулятора, інших імплантованих імплантатів.
Наявність у тілі у пацієнта металевих об'єктів великих розмірів допускаються металеві зубні протези.

Проведення процедури ТМС

Процедуру транскраніальної магнітної стимуляції повинен виконувати лікар - невропатолог або лікар іншої спеціальності, який має відповідні знання, досвід та необхідну підготовку. Проводити процедуру ТМС можна амбулаторно без госпіталізації хворого.

Підготовка

відмова від вживання алкоголю та сильнодіючих препаратів, куріння;
відмова від занять спортом;
проведення досліджень, які може призначити лікар до проведення процедури ТМС.

Процедура ТМС

Пацієнт перебуває у положенні сидячи. На певну ділянку тіла (голова, шия, поперек, ноги чи руки) накладається електромагнітна котушка (койл), яка певний відрізок часу генерує електромагнітні імпульси. Проста тривалість проведення процедури близько 30 – 40 хвилин.
Відчуття під час процедури схожі на «проскакування струму», вони в жодному разі не повинні бути болючими. Необхідний рівень випромінювання імпульсів визначає фахівець, який проводить процедуру.

Ускладнення ТМС

Проведення процедури ТМС немає наслідків. Проведення процедури є безболісним, відсутні ризики погіршення стану здоров'я. Зазвичай усі пацієнти добре переносять процедуру ТМС.

Методика ТМС використовується для лікування пацієнтів з різними захворюваннями та ураженнями нервової системи в медичному центрі Евексія. Висококваліфіковані спеціалісти забезпечують обстеження хворого, формування індивідуального протоколу лікування та проведення курсу реабілітації за допомогою цього інноваційного методу.

Крім фармакологічного та психотерапевтичного лікування депресії для її терапії запропоновано й інші способи.

До таких методів лікування депресії, що нерідко ефективно поєднуються з фармакотерапією та психотерапією, відносять: внутрішньовенне лазерне опромінення крові, магнітну стимуляцію (транскраніальну терапію змінним магнітним полем низької частоти, правосторонню парнополяризаційну терапію), екстракорпоральну детоксикацію (плазмаферез) лікування світлом, депривацію сну, дієтичну терапію (включаючи її розвантажувальні варіанти), бальнеотерапію (теплі ванни використовувалися з давніх-давен для полегшення стану людини, що перебуває в депресії), масаж і лікувальну фізкультуру (дихальна гімнастика та рухова активність) сприяє ослабленню.

Серед біологічних методів лікування депресії особливе місце займає електросудомна терапія.

Внутрішньовенне лазерне опромінення крові

Згідно з рекомендаціями вітчизняних учених внутрішньовенне лазерне опромінення крові повинно проводитись на низькоінтенсивному гелій-неоновому апараті (ФАЛМ-1). Довжина хвилі лазерного опромінення 0,63 мкм. Потужність випромінювання на виході світловоду – 8 мВт. Тривалість сеансу – 15 хв., курс терапії – 8-12 сеансів. Зазначено, що після проведення лазерної терапії на фоні прийому психофармакологічних препаратів майже вдвічі зменшується вираженість депресивної симптоматики у 60% осіб, які страждають на депресію. Особливо чутливі до лазерної терапії пацієнти з проявами апатії та туги, менш виразний ефект спостерігається при складних депресивних синдромах, що включають симптоми деперсоналізації, нав'язливих станів та іпохондрії. Лазерна терапія є малоефективною при тривожно-депресивних станах. Слід мати на увазі, що ефект від лазерної терапії як від немедикаментозного методу лікування, так само як і від лікування антидепресантами, може бути відставленим і виявитися через деякий час після завершення курсу лікування. Нині існують різні модернізації лазерної терапії. Як приклад можна навести диференційований спосіб низькоінтенсивної магнітолазерної терапії. Даний метод лікування включає в себе індивідуальну етапну програму курсового комбінованого лазерного впливу, яке являє собою навенное опромінення кроки безперервним червоним світлом (0, 63 мкм) та надшкірного опромінення імпульсним інфрачервоним світлом (0,89 мкм) проекцій низки біологічно активних зон та органів з використанням стандартні магнітні насадки. Лазерне опромінення зазвичай не викликає побічних ефектів та ускладнень.

Екстракорпоральна детоксикація

Екстракорпоральна детоксикація як біологічний немедикаментозний метод лікування депресії використовується у комбінованій терапії резистентної депресії та може поєднуватися з переливанням свіжозамороженої плазми або альбуміну з метою нормалізації білкового обміну. Для цього зазвичай проводять 2-3 процедури плазмоферезу.

Електросудомна терапія

В даний час одним з найбільш ефективних немедикаментозних методів терапії депресії є електросудомна терапія, яка використовується як самостійного методу лікування, так і в комбінації з іншими методами терапії (Нельсон А.І., 2002).

Електрошокові методи терапії застосовувалися ще Стародавню Грецію. У храмах Асклепія депресію лікували за допомогою електричних вужів. У середні віки вважалося, що сильне потрясіння хворого може вивести його зі стану депресії.

Лікування депресії електричним шоком рекомендував Хілл в 1814 (commotions electriques) (Кемпінський А., 2002). Особливий інтерес до цього методу лікування депресії відзначався на початку сорокових років ХХ століття. В даний час загальновизнано висока ефективність терапії депресії електросудомною терапією.

Важко переоцінити значення електросудомної терапії тих пацієнтів, яким протипоказано фармакологічне лікування (вагітність, окремі соматичні захворювання та інших.), і навіть у разі потреби подолання депресії, резистентної до інших видів терапії.

Зазвичай для отримання терапевтичного ефекту від електросудомної терапії необхідно близько 8-10 розрядів електрошоку із частотою 3 сеанси на тиждень.

За умови монтиторингу стану хворих, можливо їх лікування ЕСТ в амбулаторних умовах або в денних умовах лікування депресії в стаціонарі.

До ускладнень електросудомної терапії відносять пошкодження хребта та порушення кровообігу, зареєстровані стани сплутаності після судомних нападів, а також періоди антероградних та ретроградних порушень пам'яті. Останні можуть зберігатись протягом місяця після закінчення ЕСТ. ЕСТ викликає тимчасовий підйом артеріального тиску (нерідко досить високих цифр) і збільшує частоту серцевих скорочень.

До відносних протипоказань ЕСТ відносять ішемічну хворобу серця та аритмії, а також деяку локалізацію пухлини мозку.

Більшість хворих відчуває страх перед цим методом терапії, тому слід наголосити на важливості професійної психотерапевтичної роботи з пацієнтом, як і подальшого її супроводу в ході самої терапії ЕСТ.

Магнітна стимуляція

Повторна транскраніальна магнітна стимуляція (ТМС) була запропонована для немедикаментозного лікування депресії в 1985 (Barcer A., c співавт., 1985). Даний метод терапії депресії, також як стимуляція нерва вагуса, в даний час є нові методи лікування розладів депресивного спектра.

Низькочастотна транскраніальна магнітна стимуляція була запропонована як альтернативний електросудомна терапія метод лікування депресії, стимули якого не досягають судомного порогу.

У порівнянні з електросудомною терапією даний метод лікування має важливу перевагу: більш точний вплив на ті структури мозку, які беруть участь у патогенезі депресії (область гіпокампу). Крім того, при ТМС відсутні когнітивні порушення, які трапляються після проведення ЕСТ. Однак, якщо ефект від проведення ТМС та лікування ЕСТ виявляється приблизно рівним при терапії слабо або помірно вираженої депресії, то у разі важкої депресії ЕСТ, можливо, стає кращим методом (Grunhaus L., з співавт. 1998).

Дослідження показали, що ТМС індукує зміни в бета-адренорецепторах, аналогічні тим, які виникають після ЕСТ і позитивно впливають на астрогліальну тканину мозку.

ТМС довела свою ефективність не тільки при лікуванні депресії, а й при терапії шизофренії, обсесивно-компульсивних розладах, синдромі посттравматичного стресового розладу (George M., з співавт., 1999). Проте, було зазначено, що позитивний ефект ТМС під час лікування депресії спостерігається лише 50% випадків. Крім того, у більшості пацієнтів були зареєстровані часті рецидиви депресії через кілька місяців ремісії, що виникла після проведення ТМС. Комбінація високочастотної та низькочастотної магнтитної стимуляції виявляється кращою для якості ремісії, її тривалості.

З погляду патогенезу депресії метод циклічної транскраніальної магнітної стимуляції видається перспективним, оскільки слабкі магнітні поля здатні скорочувати циркадні ритми (Мосолов С.Н., 2002). В даний час цей метод терапії використовується для подолання резистентної депресії.

Перші дослідження ТМС довели перевагу швидкої стимуляції над повільною, однак, кількість таких досліджень була досить обмеженою і область впливу була не точно локалізованою. Останні дослідження показують більш високу ефективність низькочастотної магнітної стимуляції, порівняно з високочастотною (Klein E., з співавт., 1999).

Зазвичай магнітну стимуляцію проводять за унілатеральною методикою: на проекцію лівої дорсолатеральної префронтальної області (висока частота або швидка стимуляція -< 10 Hz), реже осуществляется стимуляция правой префронтальной области. При низкочастотной магнитной стимуляции воздействуют на селективный участок антеролатеральной префронтальной коры левого полушария.

Курс низькочастотної магнітної стимуляції при немедикаментозному лікуванні депресії становить 10 сеансів середньою тривалістю 30 хв. Сеанси проводять за день; параметри стимуляції – 1,6 Т/1 Гц. Терапевтичний ефект помітний після першого сеансу терапії і найчастіше проявляється заспокоєнням, зменшенням вираженості тривоги, відновленням сну. Даний метод становить інтерес у зв'язку з розвитком швидкого ефекту та відсутністю ускладнень. Як зазначалося вище на відміну ЕСТ, під час проведення ТМС не потрібно використання наркозу.

Стимуляція вагусу

Стимуляція вагуса для немедикаментозного лікування депресії була запропонована в 1994 (Harden C., з співавт., 1994). При проведенні стимуляції вагуса впливають на ділянки латеральної та орбітальної областей передніх відділів мозку, а також парабрахіальних ядер нерва та область locus ceruleus. Вплив на останню ділянку мозку забезпечує вплив даного методу на функціональну активність таламуса та гіпоталамуса.

Після застосування вагусної стимуляції відмічено збільшення вмісту біогенних амінів у лімбічній ділянці мозку (Ben-Menachem E., з співавт., 1995)

Позбавлення сну

Відносно щадним методом лікування депресії немедикаментозно є депривація сну, що активно розробляється на початку 70-х років ХХ століття. Використовувалися три варіанти позбавлення сну: тотальне, часткове та вибіркове. Тотальне позбавлення сну передбачає неспання протягом 36-40 годин, часткова депривація сну - сон з 17 години до 1 години ночі, далі неспання до наступного вечора або сон з 21 години до 1 години 30 хвилин, потім неспання до наступного вечора - тривалість сну. 5 годин та селективне позбавлення сну, орієнтоване на вибіркове позбавлення тільки швидкої стадії сну. Для лікування депресії з проявами туги найбільш ефективним виявилось поєднання тотальної депривації сну з терапією світлом у нічний час. Слід зазначити, що з повному позбавленні сну частіше відзначається млявість і сонливість. У більшості випадків позбавлення сну проводиться через два дні на третій, терапевтичний курс включає в середньому 5 сеансів.

Депривація сну, як часткова, і повна змінює структуру сну, подовжує латентний період і зменшує тривалість швидкого сну (REM-стадії). Як правило, покращення настрою у хворих спостерігається вже після однієї безсонної ночі, однак цей ефект зазвичай нетривалий і зберігається близько трьох діб. Поліпшення настрою відбувається поступово, виражаючись як почуття загального полегшення, зменшення відчуття млявості апатії, зникнення переживань душевного болю, гіркоти.

У прогностичному відношенні важливим є співвідношення між зміною настрою хворого на депресію після першої та другої безсонної ночі.

Механізм лікувальної дії позбавлення сну складно звести лише до простого усунення однієї із фаз сну або ресинхронізації зрушеного у часі циркадного ритму. Ймовірно, одним із механізмів покращення стану хворого на депресію після позбавлення сну є активація адренергічних структур.

Лікування світлом

Немедикаментозне лікування депресії протягом більше двадцяти років намагаються здійснювати за допомогою світла, розраховуючи на нормалізацію змінених хворобою, біологічних ритмів людини. До природних способів лікування депресії можна віднести тимчасову відпустку в зимовий час у ті місця, де більше світловий день більш тривалий. Крім того, сприяє виходу з депресії тривале перебування на вулиці у сонячні дні. Терапія світлом або фототерапія найбільше показана при сезонному розладі настрою, особливо якщо епізоди загострення депресії припадають на зимову або весняну пору року. За даними деяких авторів, при курсі терапії світлом від трьох до чотирнадцяти днів ефективність цього методу досягає 60-70%.

Експериментально доведено, що зміна біологічних ритмів відбувається при освітленні пацієнта джерелом світла підвищеної інтенсивності. Робилися спроби попередження сезонного загострення афективного психозу шляхом «подовження денного періоду доби» за допомогою штучного висвітлення та позбавлення сну.

Передбачається багатогранний вплив яскравого та інтенсивного світла на центри циркадних ритмів: пригнічення секреції гормону епіфізу мелатоніну, зміна концентрації кортизолу та адренокортикотропного гормону, збільшення синтезу катехоламінів, нормалізація функції вегетативної системи. Більшість фахівців позитивний ефект терапії світлом пов'язує з посиленням регулюючої функції кори головного мозку, а також нормалізацією активності вегетативної системи.

У процесі лікування світлом хворий щодня, краще в ранковий час, протягом декількох годин (рідше за півгодини) знаходиться в яскраво освітленому приміщенні або поруч із спеціально розробленим для цієї мети інтенсивним джерелом світла.

Раніше вважалося, що з отримання лікувального ефекту необхідна освітленість приміщення щонайменше 2600 і трохи більше 8000 лк. Подібна освітленість досягалася застосуванням ламп розжарювання, що розташовані на стелі палати на висоті близько 2,5 метрів. Зазвичай використовували близько 30 ламп розжарювання по 200 Вт. Було зазначено, що ефективність лікування світлом підвищується при фарбуванні терапевтичного приміщення в білий або зелений колір, а також при максимальній (більше 25%) оголеності тіла хворого.

Перед початком терапії світлом пацієнта ретельно обстежують, зазвичай звертаючи увагу стан вегетативної системи, показників серцево-судинної системи.

Рекомендувалися тривалі сеанси терапії – від 1,5 до 3 годин, при загальній кількості сеансів – 15, проте, наголошувалося, що ці цифри, як і час проведення сеансу терапії повинні визначатися виходячи з особливостей клінічної картини депресії. В даний час рекомендуються 30-хвилинні сеанси фототерапії.

Деякі дослідники лікування світлом радять проводити будь-якої доби, як щодня, так і з дво-трьохденними перервами. Особливо ефективні сеанси фототерапії вранці, відразу після пробудження.

Під час терапевтичного сеансу пацієнти, яких просять лише заплющувати очі, можуть вільно переміщатися по кімнаті. Для виключення звикання до світла один раз на 3 хв. періодично слід дивитися протягом 1 сек. на лампи.

Після терапевтичного сеансу може відзначатись підвищення артеріального тиску, рідше його зниження, ймовірно, за рахунок теплового ефекту зазвичай підвищується температура тіла. Досить часто хворі відзначають легку сонливість. Зміна інтервалу RR на ЕКГ може бути достовірним предиктором ефективності терапії світлом. Терапевтичний ефект у ряді випадків можливий як під час сеансу, так і через 2-3 дні після завершення.

Найчастішими ускладненнями фототерапії є: безсоння, підвищена стомлюваність, дратівливість, головний біль. Ці ускладнення зазвичай виникають у тих людей, які у процесі терапії світлом намагаються багато працювати.

Цікаво відзначити чутливість до терапії світлом хворих із проявами тривоги. У меншій мірі на цей вид терапії реагують пацієнти з симптомами туги та апатії. Говорячи про механізм лікувального ефекту даної терапії, слід підкреслити тепловий ефект світла. Загальними протипоказаннями до лікування світлом є онкологічні захворювання та патологія очей.

В даний час для немедикаментозного лікування депресії за допомогою світла розроблені спеціальні настільні та стаціонарні прилади. Більш ефективні лампи з повним спектром, оскільки вони дають світло близьке до природного освітлення. Для того, щоб пацієнт не постраждав від лікування світлом, використовуються спеціальні фільтри, що затримують ультрафіолетові промені і тим самим оберігають сітківку ока хворого від інтенсивного випромінювання (профілактика катаракти).

Останні дослідження показали, що ефективність впливу світлом визначається трьома характеристиками: інтенсивністю, спектром та часом впливу. У зв'язку з вищесказаним розробляються методики фототерапії зі збагаченням світлового потоку довгохвильовим ультрафіолетовим випромінюванням, що має біологічно активний ефект. Дана методика передбачає використання джерела світла повного спектру, оскільки він максимально наближається до природного освітлення.

До сучасних досягнень фототерапії відносять «штучний світанок» (спеціальний електричний світильник біля ліжка хворого, що підсилює своє освітлення перед світанком).

Біологічний зворотний зв'язок

До немедикаментозних методів лікування слід віднести і біологічний зворотний зв'язок, який за великим рахунком відноситься до психотерапевтичних методів лікування депресії. Для проведення даного методу лікування використовується спеціальне психофізіологічне обладнання, що передбачає можливість поліграфічного запису різних психофізіологічних показників: біоелектрична активність мозку, м'язів, серця, шкірно-гальванічна реакція та ін. Проводиться 20-25 сеансів терапії, заснованої на застосуванні біологічного зворотного зв'язку та спрямованої на збільшення потужності альфа-хвиль у лівій потиличній ділянці. У більшості хворих відзначається 50% зменшення депресивної симптоматики.

Лікувальний масаж та дихальна гімнастика

До допоміжних методів лікування депресії відносять дихальну гімнастику, лікувальний масаж (особливо, якщо початок депресії спровокований психічною травмою) та медитацію.

Корисне подібне дихання на березі моря, у сосновому борі, оскільки таке дихання збільшує кількість кисню. Масаж зазвичай проводиться протягом 30 хвилин та його лікувальний ефект пов'язаний із зменшенням вмісту в крові гормонів стресу. Крім того, масаж знімає внутрішню напругу та нормалізує сон.

Гомеопатія

З погляду представників гомеопатії - альтернативної медичної системи, що виходить із принципу «подібне можна зцілити подібним» і використовує мікродози лікарських препаратів, гомеопатія може зцілити депресію, проте, наукового підтвердження ефективності цього немедикаментозного методу лікування немає. Варіантом близького до гомеопатії методу лікування депресії вважається використання квіткових засобів.

Фітотерапія

З природних лікарських засобів для лікування депресії використовуються препарати звіробою (негрустин), проте їхній ефект при лікуванні депресії дуже незначний. Проходить клінічні випробування S-аденозил-L-метіонін (SAM-e).

Дієтичне харчування

Ефективність дієтичного харчування як немедикаментозного методу лікування депресії також підтверджена науковими дослідженнями. Однак, прийнято вважати, що дієта хворого на депресію повинна обов'язково включати складні вуглеводи, які природним чином сприяють збільшення вироблення нейронами мозку серотоніну, дефіцит якого під час депресії (особливо з симптомами тривоги) загальновідомий. Складні вуглеводи містяться в бобових і цільних злаках. Збільшенню вироблення норадреналіну та дофаміну – нейромедіаторів, концентрація яких знижена при депресії з симптомами апатії сприяє дієта з високим вмістом білка (яловичина, м'ясо птиці, риба, горіхи, яйця). У той же час існує протилежна думка про неприпустимість підвищеного вмісту білка в їжі, яку слід вживати при захворюванні на депресію. Рекомендовано виключати цукор, алкоголь, кофеїн, напівфабрикати страв швидкого приготування та консерви. Небажаними є продукти харчування з великим вмістом насичених жирних кислот.

В епоху Нового часу з розквітом природничо-наукової думки особлива увага стала приділятися «тварини електрики». Допитливі уми були схвильовані досвідами Луїджі Гальвані, який змусив скорочуватися лапку жаби. Пізніше, з появою «вольтова стовпа», кожен, хто вважає себе сучасною людиною і натуралістом, проводив подібні експерименти. Фізичні властивості м'язової тканини досліджувалися за допомогою струму, і апофеозом «подібності до Творця» вважався досвід, при якому імпульс постійного струму змушував скорочуватися м'язи трупа.

З розвитком електротехніки та появою дослідів Фарадея з'явилося нове обладнання, яке дозволяло отримувати магнітні поля за допомогою струму та навпаки. Так, поступово народилася ідея використання безпосередньо електричного струму, а магнітного поля впливу на ділянки кори мозку. Адже магнітне поле народжує електричний струм, а він викликає різні процеси в організмі. Саме з цієї ідеї народився метод, який отримав назву транскраніальної магнітотерапії. Що це таке і як визначає його наука?

Визначення

ТКМС, або транскраніальна магнітна стимуляція - це спосіб, що застосовується в науковій та клінічній практиці, що дозволяє без болю та наведення електричного струму на відстані стимулювати кору головного мозку магнітним полем, отримуючи різні відповіді на вплив коротких імпульсів магнітного поля. Цей метод застосовується як для діагностики, так лікування деяких видів захворювань.

Суть методики та механізм дії

Прилад для електромагнітної стимуляції мозку ґрунтується на принципі збудження електромагнітної індукції. Відомо властивість струму, проходячи через котушку індуктивності, народжуватиме магнітне поле. Якщо підібрати характеристики струму і котушки так, щоб магнітне поле було сильним, а вихрові струми мінімальними, перед нами і буде апарат ТКМС. Основна послідовність подій може бути такою:

Блок приладу генерує імпульси високоамплітудних струмів, розряджаючи конденсатор, коли відбувається замикання високовольтного сигналу. Конденсатор відрізняється великою силою струму та високою напругою – ці технічні характеристики дуже важливі для отримання сильних полів.

Ці струми прямують у ручний зонд, у якому розташований генератор магнітного поля – індуктор.

Зонд переміщається дуже близько від шкіри голови, тому магнітне поле, що народжується, потужністю до 4 Тесла передається на кору головного мозку.

Сучасні індуктори мають примусове охолодження, оскільки вони однаково сильно нагріваються внаслідок вихрових струмів. Стосуватися тіла пацієнта ними не можна – можна отримати опік.

Чотири тесла – це дуже велика величина. Досить сказати, що це перевищує потужність високопідлогового МРТ-томографа, що дають по 3 Тл на великому кільці електромагнітів. Ця величина можна порівняти з даними великих дипольних магнітів Великого адронного колайдера.

Стимуляція може проводитись у різних режимах – однофазному, двофазному тощо.Можна вибрати тип котушки індуктора, які дозволяють дати по-різному сфокусоване магнітне поле на різну глибину мозку.

У корі породжуються вторинні процеси – деполяризація мембран нейронів та генерація електричного імпульсу. Метод ТМС дозволяє, переміщуючи індуктор, домогтися стимуляції різних ділянок кори та отримати різну відповідь.

Транскраніальна магнітна стимуляція потребує розшифрування результатів. Пацієнту спрямовуються серії різних імпульсів, а результатом є виявлення мінімального порогу моторної відповіді, його амплітуда, час затримки (латентність) та інші фізіологічні показники.

Якщо лікар впливає на кору, то в результаті можуть скорочуватися м'язи тулуба згідно з «руховим гомункулусом», тобто відповідно до кіркового представництва м'язів моторної зони. Це і є МВП, або викликані моторні потенціали.

Якщо при цьому на потрібний м'яз накласти датчики та провести електронейроміографію, то можна "продзвонити" нервову тканину з урахуванням характеристики наведеного імпульсу.

Показання до процедури

Крім функції дослідження, «штучний» імпульс, створений нейронами, може мати лікувальну дію при м'язових захворюваннях. У дітей із ДЦП процедура ТКМС стимулює розвиток м'язів, надає позитивний ефект при спастичності. Транскраніальна магнітна стимуляція застосовується для діагностики та лікування наступних захворювань:

розсіяного склерозу та інших демієлінізуючих захворювань;
церебрального атеросклерозу, дифузних судинних уражень головного мозку;
наслідків поранень та травм головного та спинного мозку;
радикулопатії, мієлопатії, ураження черепно-мозкових нервів (параліч Белла);
хвороби Паркінсона та вторинного паркінсонізму;
різних деменцій (Альцгеймер).

Крім цього, метод транскраніальної магнітної стимуляції може допомогти при діагностиці мовленнєвих порушень, при проблемах, пов'язаних з нейрогенним сечовим міхуром, при ангіоцефалгіях (мігрені) та при епілепсії.

Накопичено солідний досвід (переважно зарубіжний), коли ця методика застосовується при депресії, афективних станах та неврозах.Допомагає ТКМС при обсесивно-компульсивних станах (нав'язливому неврозі). Її курсове застосування сприяє ліквідації психотичної симптоматики при загостреннях шизофренії, а також при різних галюцинаціях.

Але такий метод, який використовує сильні магнітні поля, не може не мати протипоказань.

Протипоказання

Незважаючи на те, що ТКМС неінвазивна методика, її ефектором є сильні магнітні поля. Потрібно пам'ятати, що на відміну від МРТ, де людське тіло цілком піддається впливу потужного магнітного поля, транскраніальна магнітотерапія генерує його на відстані кілька сантиметрів. Є низка серйозних і навіть абсолютних протипоказань до її проведення, наприклад, феромагнітні матеріали всередині черепа (імплантати), або слухові апарати. Кардіостимулятор також є протипоказанням, але теоретичним, оскільки лише випадково може опинитися у зоні дії магнітного поля.

В даний час з'явилися прилади для глибокої стимуляції мозку, наприклад при хворобі Паркінсона. У разі проведення процедури також протипоказано.

До клінічних протипоказань відносяться:

осередкові утворення центральної нервової системи, які можуть спричинити епіприпадок;
призначення засобів, які можуть підвищити збудливість кори головного мозку (та отримати синхронний розряд);
черепно-мозкова травма із тривалою втратою свідомості;
анамнестично – припадок чи епілепсія, епіактивність на енцефалограмі;
підвищений внутрішньочерепний тиск.

Як видно з вищевикладеного, основна небезпека – отримати синхронне півкульне або тотальне вогнище порушення нейронів кори, або епілептичний напад.

Про побічні ефекти

Наївно було б думати, що така серйозна дія, як вторинна індукція нейронного потенціалу дії сильним магнітним полем, може протікати без будь-яких побічних ефектів. До найчастіше виникаючих станів відносять:

дискомфорт у шлунку та нудота;
страх при несподіваних скорочення м'язів;
почервоніння шкірних покривів;
тимчасова втрата мови (при стимуляції зони Брока), що часто супроводжується насильницьким сміхом;
болі в м'язах голови та обличчя;
запаморочення та втома;
тимчасова втрата слуху.

Також апарат застосовують дуже обережно під час роботи з дітьми. Стимулюючи моторні акти дитини, важко очікувати від неї повного контролю та розслаблення. Існує небезпека, що при випадковому проведенні зонда з котушкою біля серця апарат може спричинити порушення ритму серця. Зазвичай магнітне поле викликає екстрасистолію і допомоги не потрібно.Але у пацієнтів з миготливою аритмією при тиреотоксикозі це може призвести до погіршення стану.

Сьогодні транскраніальною магнітною стимуляцією (ТМС) називається неінвазивний метод, що дозволяє викликати гіперполяризацію або деполяризацію в нейронах мозку. Транскраніальна магнітна стимуляція у психіатріїґрунтується на використанні принципів електромагнітної індукції. Мета – створення слабких електричних струмів, використовуючи магнітні поля, що швидко змінюються. Тим самим виникає певна активність у деяких частинах головного мозку, при цьому пацієнт відчуває мінімальний дискомфорт, і є можливість вивчення функціонування мозку. Вчені провели клінічні випробування ТМС як засіб для лікування захворювань психіатричного та неврологічного характеру.

Особливу увагу при цьому було приділено інсультам, мігрені, галюцинаціям, депресіям, шуму у вухах та іншим проблемам. Вперше індуктивна стимуляція мозку була використана у ХХ столітті. Початок успішних досліджень припадає на 1985 рік. Ентоні Баркер та його колеги провели нервові імпульси від моторної кори мозку до спинного мозку, а також була супутня стимуляція м'язових скорочень. Дискомфорт від процедури вдалося знизити під час використання магнітів, які замінили вплив електричним постійним струмом на мозок. У той же час дослідники отримали відображення кори головного мозку, її сполуки. В наш час продовжується активне вивчення впливу деталей ТМС на мозок.

Залежно від режиму стимуляції, ефект від проведення ТМС поділяється на два типи. Виділяються одиночні імпульси, або парні імпульси ТМС, що застосовуються, ведуть до деполяризації нейронів, які знаходяться в зоні стимуляції ділянки кори мозку. Це тягне у себе поширення потенціалу впливу. При застосуванні в області первинної зони моторної кори мозку продукується м'язова активність, що називається моторним викликаним потенціалом, який можна записати на електроміографії. Якщо вплив виявляється на потиличну частину, то хворим можуть сприйматися "фосфени", тобто світлові спалахи. Слід зазначити, що й вплив виробляється інші області кори, то пацієнт помітних відчуттів не відчуває.

При проведенні ТМС мозку, периферичних нервів, можна відстежити, у стані перебуває моторна зона кори. У той же час проводиться кількісна оцінка ступеня залучення різних ділянок моторних периферичних аксонів та рухових кортикоспінальних шляхів до патологічного процесу. Варто підкреслити, що характер порушення процесів не є специфічним, і такі зміни можуть бути при патологіях різних форм. На підставі цього вважається, що показанням до поведінки даної процедури є пірамідний синдром, причому його етіологія не має значення. Як показала практика, ТМС застосовують при різних ураженнях нервової системи, таких як розсіяний склероз, захворювання судин, пухлини спинного мозку, головного мозку, спадкові та дегенеративні захворювання.

Для ТМС існують певні протипоказання. Процедуру не роблять, якщо пацієнт має кардіостимулятор, або існує підозра на аневризму мозкових судин. Вагітність також є протипоказанням. З обережністю метод застосовують до хворих, оскільки під впливом ТМС не виключено виникнення нападу. У більшості випадків фахівці схиляються до того, що процедура безпечна, хоча є випадки, коли вона стає причиною індукованих нападів і непритомності. У медичній літературі наведено приклади кількох таких випадків. Подібні напади асоціюються із проведенням одиночних імпульсів та ТМС.

Проведені наукові дослідження виявили, що в деяких випадках вплинули на сприятливі фактори. Це ураження головного мозку, деякі лікарські засоби, не на останньому місці та генетична схильність. У 2009 році міжнародний консенсус обговорював ТМС, і було зроблено висновок, що теоретично і практично ризик виникнення нападів, зумовлених застосуванням транскраніальної магнітної стимуляцією, дуже невеликий. Крім нападу, в деяких випадках може виникнути непритомний стан, помірний головний біль, або певний локальний дискомфорт, психіатрична симптоматика.

На підставі проведених множинних досліджень можна стверджувати, що використання цього методу при лікуванні психічних та неврологічних захворювань дає позитивний результат. У публікаціях та оглядах на цю тему зазначено, що методика добре себе зарекомендувала при впливі на деякі види депресій з урахуванням певних умов. Є докази, що транскраніальна магнітна стимуляція знижує інтенсивність хронічних больових відчуттів за рахунок змін нервової мозкової активності. Інші галузі дослідження мають на увазі реабілітацію інвалідів, а також хворих, які мають моторну афазію після інсульту. Також це стосується пацієнтів з негативними симптомами при , при хворобі Паркінсона та інше.

Багато дослідників ставлять питання про те, чи можна перевірити цей метод на ефект плацебо. Це зробити вкрай важко, тому що при проведенні контрольованого випробування у досліджуваних нерідко виникали болючі відчуття в області спини, судоми, головний біль, які пов'язані безпосередньо з втручанням. Це викликає зміну метаболізму глюкози, своєю чергою, збиваючи показники. Ще одна ускладнення - нерідко проводиться суб'єктивна оцінка поліпшення пацієнтом. На сьогоднішній день це питання є надзвичайною складністю і важливістю, і залишається відкритим. При питанні про клінічне використання методу фахівці умовно поділяють ТМС на лікувальні та діагностичні цілі.