– Ранні – як правило, розвиваються у перші 7 діб після операції;
– Пізні – розвиваються через різні терміни після виписки зі стаціонару
З боку рани:
1. Кровотеча з рани
2. Нагноєння рани
3. Евентрація
5. Лігатурні нориці
З боку оперованого органу (анатомічної галузі):
- Неспроможність швів анастомозу (шлунка, кишки, бронха та ін.).
- Кровотеча.
- Формування стриктур, кіст, нориць (внутрішніх або зовнішніх).
– Парези та паралічі.
- Гнійні ускладнення (абсцеси, флегмони, перитоніт, емпієма плеври та ін.).
З боку інших органів та систем:
- З боку ССС - гостра коронарна недостатність, інфаркт міокарда, тромбози та тромбофлебтити, ТЕЛА;
- З боку ЦНС - гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт), парези та паралічі;
– Гостра ниркова, печінкова недостатність.
- Пневмонія.
Післяопераційні ускладнення можна подати у вигляді схеми
Догляд починається відразу після закінчення операції. Якщо операцію проводили під наркозом, дозвіл на транспортування дає лікар – анестезіолог. При місцевому знеболюванні - хворий переміщається на каталку після операції або самостійно або за допомогою персоналу, після чого його транспортують до післяопераційної палати або до палати на хірургічному відділенні.
Ліжко хворогомає бути підготовлена до моменту його прибуття з операційної: застелена свіжою білизною, нагріта грілками, на простирадлі не повинно бути складок. Медсестра повинна знати, в якому положенні повинен перебувати хворий після операції. Зазвичай хворі лежать спині. Іноді після операції на органах черевної та грудної порожнин, хворі лежать у положенні Фоулера (напівсидяче положення на спині із зігнутими в колінних суглобах кінцівками).
Хворих, оперованих під наркозом, перевозять до відділення реанімації (інтенсивної терапії) на ліжку цього відділення. Перекладання з операційного столу на функціональне ліжко здійснюється під наглядом анестезіолога. Хворого, що перебуває без свідомості, обережно піднімають з операційного столу і перекладають на ліжко, при цьому слід уникати різкого згинання хребта (можливий вивих хребців) і звисання кінцівок (можливі вивихи). Треба так само стежити, щоб не була зірвана пов'язка з після операційної ранита не видалені дренажні трубки. У момент перекладання хворого на ліжко та транспортування можуть виникати ознаки порушення дихання та серцевої діяльності, тому супровід анестезіолога та медсестри-анестезистки обов'язково . Поки хворий не прийде до тями, його укладають горизонтально, голову повертають на бік (профілактика аспірації шлункового вмісту в бронхи – медсестра повинна вміти користуватися електровідсмоктуванням, щоб допомогти хворому при блюванні). Укривають теплою ковдрою.
Для кращого забезпечення організму киснем через спеціальний пристрій подається зволожений кисень. Для зменшення кровоточивості оперованих тканин на область рани кладуть міхур з льодом на 2 години або вантаж (зазвичай герметичний клейончастий мішечок з піском). Дренажні трубки приєднуються до системи для збирання вмісту рани чи порожнини.
У перші 2 години хворий знаходиться в горизонтальному положенні на спині або зі спущеним головним кінцем, тому що в цій позиції краще забезпечується кровопостачання мозку.
При операціях під спинномозковою анестезією горизонтальне положення зберігається протягом 4-6 годин через небезпеку розвитку ортостатичної гіпотензії.
Після того як хворий прийде до тями, під його голову підкладають подушку, а стегна та коліна піднімають для зменшення застою крові в литкових м'язах (профілактика тромбозів).
Оптимальне положення в ліжку після операції може бути різним, залежно від характеру та області оперативного втручання. Наприклад, хворих, які перенесли операції на органах черевної порожниниПісля того, як до них повернеться свідомість, укладають у ліжко зі злегка піднятою головою і злегка зігнутими в колінах і тазостегнових суглобах ногами.
Тривале перебування хворого на ліжку не бажане, через високий ризик ускладнень викликаних гіподинамією. Тому всі фактори, що позбавляють його рухливості (дренажі, тривалі внутрішньовенні вливання), мають бути враховані вчасно. Особливо це стосується хворих літнього та старечого віку.
Чітких критеріїв, що визначають терміни вставання хворого з ліжка немає. Більшості хворих дозволяється вставати на 2-3 день після операції, але впровадження сучасних технологій у медичну практику змінює багато. Після лапароскопічної холецистектомії дозволяється вставати вже ввечері, а багато пацієнтів виписуються на амбулаторне лікування вже наступного дня. Раннє вставання збільшує впевненість у сприятливому результаті операції, зменшує частоту і тяжкість післяопераційних ускладнень, особливо респіраторних і тромбозів глибоких вен.
Ще до операції необхідно навчити хворого на правила вставання з ліжка. Увечері або наступного ранку хворий вже повинен сісти на край ліжка, відкашлятися, посовувати ногами, в ліжку ж він повинен якнайчастіше змінювати положення тіла, робити активні рухи ногами. На початку хворого повертають на бік, на бік рани, зі зігнутими стегнами та колінами, при цьому коліна виявляються на краю ліжка; лікар чи сестра допомагають хворому сісти. Потім, зробивши кілька глибоких вдихіві видихів, хворий відкашлюється, встає на підлогу, зробивши 10-12 кроків навколо ліжка, знову лягає у ліжко. Якщо стан хворого не погіршується, то хворий повинен активізуватися відповідно до власних відчуттів та вказівок лікаря.
Сидіти в ліжку чи кріслі не рекомендується через небезпеку уповільнення венозного кровотоку та виникнення тромбозу у глибоких венах нижніх кінцівок, що у свою чергу може стати причиною раптової смерті внаслідок відриву тромбу та тромбоемболії легеневої артерії.
Для своєчасного виявлення цього ускладнення необхідно щодня вимірювати коло кінцівки, пальпувати литкові м'язи в проекції судинно-нервового пучка. Поява ознак тромбозу глибоких вен (набряк, синюшність шкіри, збільшення обсягу кінцівки) є показанням для проведення спеціальних методів діагностики (ультразвукова доплерографія, флебографія). Особливо часто тромбози глибоких вен виникають після травматологічних та ортопедичних операцій, а також у хворих з ожирінням, онкологічними захворюваннями, цукровий діабет. Зниженню ризику тромбозів у післяопераційному періоді сприяють відновлення порушеного водно-електролітного обміну, профілактичне застосування антикоагулянтів прямої дії (гепарин та його похідні), рання активізація хворого, бинтування нижніх кінцівок еластичними бинтами перед операцією та у перші 10-12 днів.
Недотримання загальних правил ведення післяопераційного періоду і запізніла корекція змін гомеостазу, що розвиваються в цей час, призводять до розвитку післяопераційних ускладнень, тобто. до розвитку післяопераційної хвороби
При цьому локалізація патологічного процесу, як післяопераційного ускладнення, може бути різною та захоплювати різні органи та системи організму. Знання цих ускладнень дозволяє своєчасно виявити та розпочати лікування їх.
Всі ускладнення, що виникають у післяопераційному періоді, можна поділити на три великі групи:
Ускладнення в органах та системах, на яких проводилося оперативне втручання (ускладнення основного моменту операції);
Ускладнення в органах, на які оперативне втручання безпосереднього впливу не мало;
Ускладнення з боку операційної рани.
Ускладнення першої групивиникають у результаті технічних та тактичних помилок, допущених хірургом під час операції. Головною причиноюцих ускладнень зазвичай є безвідповідальне ставлення хірурга до своєї роботи. Рідше причиною цих ускладнень стає переоцінка можливостей організму хворого перенести зміни в органах, які виникають після операції. Але й ці причини теж можна віднести на рахунок хірурга – до операції він має передбачити можливість розвитку цих ускладнень.
До ускладнень першої групи належать: вторинні кровотечі, розвиток гнійних процесів у зоні оперативного втручання та у післяопераційній рані, порушення функції органів після втручання на них (порушення прохідності шлунково-кишкового тракту, жовчовивідних шляхів).
Зазвичай виникнення цих ускладнень вимагає виконання повторного хірургічного втручання, яке нерідко виробляється в важких умовахі досить часто призводить до смерті.
Постійне вдосконалення оперативної техніки, ретельна оцінка фізіологічного стану органів та систем хворого перед операцією, ставлення до будь-якого етапу операції як найголовнішого – завжди будуть надійним гарантом у профілактиці цих ускладнень.
До ускладнень другої групи відносяться:
1) про складення з боку нервової системихворого: порушення сну, психічні розлади (до розвитку післяопераційного психозу).
2) ускладнення з боку органів дихання: післяопераційні пневмонії, бронхіти, ателектаз легені, плеврит, що супроводжуються розвитком дихальної недостатності.
Найбільш частою причиноюрозвитку цих ускладнень є погане ведення наркозу, а також невиконання основних заходів у ранньому післяопераційному періоді, таких як рання активізація хворих, рання лікувальна дихальна гімнастика, звільнення дихальних шляхів від слизу.
3) Ускладнення з боку органів серцево-судинної системиможуть бути як первинними, коли має місце поява серцевої недостатності через хворобу самого серця, так і вторинними, коли серцева недостатність виникає на тлі важкого патологічного процесу, що розвивається в післяопераційному періоді в інших органах (важка гнійна інтоксикація, післяопераційна крововтрата тощо). Спостереження за серцевою діяльністю у післяопераційному періоді, боротьби з тими патологічними процесами, які можуть призвести до розвитку серцевої недостатності, та своєчасне лікуванняїх дозволить покращити стан хворого та вивести його з цього ускладнення.
Одним із проявів судинної недостатності у післяопераційному періоді є розвиток тромбозу, причинами якого вважають уповільнення кровотоку, підвищення згортання крові та порушення стінок судин, що нерідко пов'язане з інфекцією.
Тромбози частіше спостерігаються у хворих похилого та старечого віку, а також у хворих з онкологічними процесами та хворобами венозної системи (варикозне розширення вен, хронічний тромбофлебіт).
Зазвичай тромбоз розвивається у венозних судинах нижніх кінцівок та проявляється болями, набряком та ціанозом шкіри нижніх кінцівок, підвищенням температури тіла. Однак ці класичні симптоми хвороби виявляються досить рідко. Найчастіше тромбоз вен нижніх кінцівок проявляється болями в м'язах гомілки, що посилюються під час ходьби і при пальпації м'язів, іноді з'являються набряки стоп.
Тромбоз венозних судин нижніх кінцівок часто є причиною такого грізного післяопераційного ускладнення, як емболія дрібних гілок легеневої артерії, ниркових судин.
Профілактика судинних ускладнень, що розвиваються у післяопераційному періоді, має починатися у передопераційному періоді. Для цього досліджують систему згортання крові, при необхідності проводять курс антикоагулянтної терапії, бинтують нижні кінцівки перед операцією у хворих з варикозним розширеннямвен. Її необхідно продовжувати і під час операції (дбайливе ставлення до тканин та судин) та в післяопераційному періоді – рання активізація хворого (раннє вставання) та введення в організм хворого достатньої кількостірідини.
Велике значення для профілактики та лікування тромботичних процесів, що розвинулися, має використання антикоагулянтів. Як уже було зазначено, антикоагулянтну терапію треба розпочинати у передопераційному періоді та продовжувати після операції. При цьому необхідно завжди пам'ятати про необхідність контролю за системою згортання крові. Інакше може розвинутися щонайменше грізне ускладнення - кровотеча.
4) Ускладнення з боку органів шлунково-кишкового тракту
мають частіше функціональний характер. До цих ускладнень слід віднести розвиток динамічної непрохідності органів шлунково-кишкового тракту, що виникає після лапаротомії. Її клінічними проявами є відрижка, гикавка, блювання, здуття живота (парез кишечника). Однак необхідно відзначити, що динамічні розлади функції органів шлунково-кишкового тракту можуть виникнути при патологічному процесі, що розвивається, в черевній порожнині - післяопераційному перитоніті, причиною якого може стати технічна помилка, допущена під час операції (неспроможність швів на ранах органів шлунково-кишкового тракту). До того ж, непрохідність шлунково-кишкового тракту може бути пов'язана і з механічними причинами (перекрут кишкової петлі, неправильно сформований міжкишковий анастомоз).
Тому перед тим, як вирішувати питання про лікувальні заходи при появі ознак порушення функції органів шлунково-кишкового тракту, необхідно виключити патологічні процеси в черевній порожнині, і лише після цього розпочинати лікування, спрямоване на нормалізацію функції цих органів. Це лікування включає стимулюючу терапію, введення шлункового зонда, вставлення в пряму кишку газовідвідної трубки, очисну клізму, використання спеціальних стимуляторів кишечника, активне вставання.
В окремих випадках післяопераційний період може ускладнитися появою у хворого проносу, що має різне походження.
За етіологічними факторами розрізняють наступні видипісляопераційних проносів:
а) ахілічні проноси, що виникають після великих резекцій шлунка;
б) проноси від укорочення довжини тонкого кишечника;
в) нервово-рефлекторні проноси у хворих з лабільною нервовою системою;
г) проноси інфекційного походження (ентерити, загострення хронічного захворюваннякишківника);
д) септичні проноси, що виникають при розвитку тяжкої інтоксикації організму хворого.
Будь-який розлад функції кишечника в післяопераційному періоді, особливо проноси, різко погіршує стан хворого, приводить його організм до виснаження, зневоднення, знижує імунобіологічний захист організму. Тому боротьба з цим ускладненням, яка має вестись з урахуванням етіологічного фактора, має велике значеннядля хворого
5) Ускладнення з боку органів сечовипусканняне так часто виникають у післяопераційному періоді завдяки активній поведінці хворих після операції. До цих ускладнень відносяться: затримка вироблення сечі нирками – анурія, затримка сечовипускання – ішурія, розвиток запальних процесів у паренхімі нирок та у стінці сечового міхура.
Післяопераційна анурія найчастіше має нервово-рефлекторний характер. Однак вона буває пов'язана з розвитком післяопераційних інфекційних ускладнень. При анурії сечовий міхур порожній, позивів на сечовипускання немає, загальний стан хворого тяжкий.
Ішурія зазвичай виникає після операцій на органах малого тазу (статевих органах, прямій кишці). Сечовий міхур переповнюється сечею, а сечовипускання не відбувається чи відбувається малими порціями (парадоксальна ішурія). Лікування ускладнень, що виникають у нирках та сечовивідних шляхахмає проводитися залежно від фактора, що їх зумовили.
Третя група післяопераційних ускладнень пов'язана з операційною раною. Вони виникають у результаті порушень технічних прийомів під час операції та недотримання правил асептики. До цих ускладнень відносяться: кровотеча, утворення гематом, запальних інфільтратів, нагноєння операційної рани з утворенням абсцесу або флегмони, розбіжність країв рани з випаданням внутрішніх органів (евентрація).
Причинами кровотечі можуть бути:
1) зісковзування лігатури з кровоносної судини;
2) не зупинена остаточно під час операції кровотеча;
3) розвиток гнійного процесу в рані – ерозивна кровотеча.
Запальний процес післяопераційної рані має інфекційну етіологію (в рану потрапляє інфекція внаслідок порушення правил асептики).
Розбіжність країв операційної рани з евентрацією органів найчастіше виникає внаслідок розвитку на рані запального процесу. Однак цьому може сприяти порушення процесу регенерації у тканинах рани, зумовлене основним захворюванням (рак, авітаміноз, анемія та ін.).
Профілактика ускладнень третій групи повинна починатися в передопераційному періоді, продовжуватись під час операції (дотримання асептики, дбайливе ставлення до тканин рани, попередження розвитку запального процесу в зоні оперативного втручання) та у післяопераційному періоді – використання антисептики.
Особливу увагу післяопераційному періоду має бути приділено у хворих похилого та старечого віку. У цих хворих має своєрідну «готовність до ускладнень». Організм старих хворих, виведений зі звичайного стану операційної травмою, вимагає відновлення порушень функцій значно більших зусиль і часу, ніж це буває в молодого віку.
Післяопераційний період I
Післяопераційний період
До гострих порушень дихання у найближчому П. п. можуть призвести розлади центральних механізмів регуляції дихання, що виникають, як правило, внаслідок депресії дихального центру під впливом анестетичних та наркотичних препаратів, що використовуються під час операції. В основі інтенсивної терапії гострих порушень дихання центрального генезулежить проведення штучної вентиляціїлегень (ШВЛ), методи та варіанти якої залежать від характеру та вираженості дихальних розладів. Порушення периферичних механізмів регуляції дихання, частіше пов'язані з залишковою міорелаксацією або рекураризацією, можуть призвести до рідкісного порушення газообміну та зупинки серця. Крім того, ці розлади можливі у хворих з міастенією, міопатіями до ін. порушень дихання периферичного типу полягає у підтримці газообміну шляхом маскової вентиляції або повторної інтубації трахеї та переведення на ШВЛ до повного відновлення м'язового тонусу та адекватного самостійного дихання. Тяжкі розлади дихання можуть бути обумовлені ателектазами легень, пневмонією, емболією. легеневих артерій. При появі клінічних ознак ателектазу та рентгенологічному підтвердженні діагнозу необхідно усунути передусім причину ателектазу. При компресійному ателектазі це досягається дренуванням. плевральної порожниниіз створенням розрідження. При обструкційному ателектазі виконують лікувальні бронхоскопії із санацією трахеобронхіального дерева. За потреби хворою переводять на ШВЛ. Комплекс лікувальних заходіввключає застосування аерозольних форм бронхолітичних препаратів, перкусійний та вібраційний грудної клітки, постуральний. Однією з серйозних проблем інтенсивної терапії хворих з дихальною недостатністю є питання необхідності ШВЛ. Орієнтирами при його вирішенні є частота дихання більше 35 в 1 хв, проба Штанге менше 15 з, рО 2 нижче 60 мм рт. ст. незважаючи на інгаляцію 50% кисневої суміші, гемоглобіну киснем менше 70%, рСО 2 нижче 30 мм рт. ст. . життєва ємність легень – менше 40-50%. Визначальним критерієм для використання ШВЛ у терапії дихальної недостатності є наростання дихальної недостатності та недостатня ефективність терапії, що проводиться. У ранньому П. п .
гострі порушення гемодинаміки можуть бути викликані волемічною, судинною або серцевою недостатністю. Причини післяопераційної гіповолемії різноманітні, але головними з них служать непоповнена під час операції або внутрішнє або зовнішнє, що триває. Найбільш точну оцінку стану гемодиніміки дає зіставлення центрального венозного тиску (ЦВД) з пульсом і профілактикою післяопераційної гіповолемії є повноцінне відшкодування крововтрати та об'єму циркулюючої крові (ОЦК), адекватне знеболювання під час операції, ретельний при виконанні хірургічного обстеження. метаболізму як під час операції, так і в ранньому П. п. Провідне місце в інтенсивній терапії гіповолемії займає спрямована на заповнення об'єму циркулюючої рідини. Судинна недостатність розвивається внаслідок токсичного, неврогенного, токсико-септичного чи алергічного шоку. У сучасних умоваху П. п. почастішали випадки анафілактичного та септичного шоку. при анафілактичному шоці (Анафілактичний шок) полягає в інтубації та ШВЛ, застосуванні адреналіну, глюкокортикоїдів, препаратів кальцію, антигістамінних засобів. Серцева недостатність
є наслідком кардіальних ( , стенокардія, операції на ) та екстракардіальних ( , токсикосептична міокарда) причин. Терапія її спрямована на усунення патогенетичних факторів та включає застосування кардіотонічних засобів, коронаролітиків, антикоагулянтів, електроімпульсної кардіостимуляції, допоміжного штучного кровообігу. При зупинці серця вдаються до серцево-легеневої реанімації. Перебіг П. п. певною мірою залежить від характеру хірургічного втручання, інтраопераційних ускладнень, наявності супутніх захворювань, вік пацієнта. При сприятливому перебігу П. п. у перші 2-3 дні може бути підвищена до 38°, а різниця між вечірньою та ранковою температурою не перевищує 0,5-0,6°. Болі поступово стихають до 3-го дня. Частота пульсу в перші 2-3 дні залишається в межах 80-90 ударів на 1 хв, ЦВД і АТ перебувають на рівні доопераційних величин, наступного дня після операції відзначається лише деяке почастішання синусового ритму. Після операцій під ендотрахеальним наркозом наступного дня хворий відкашлює не велика кількістьслизової мокротиння, дихання залишається везикулярним, можуть вислуховуватися поодинокі сухі, що зникають після відкашлювання мокротиння. шкіри та видимих слизових оболонок не зазнає будь-яких змін порівняно з їх забарвленням до операції. залишається вологим, може бути обкладений білуватим нальотом. відповідає 40-50 мл/год, патологічних змін у сечі немає. Після операцій на органах черевної порожнини залишається симетричним, кишкові шумина 1-3-й день мляві. Помірний дозволяється на 3-4-й день П. п. після стимуляції, очищувальної. Перша ревізія післяопераційної здійснюється наступного дня після операції. При цьому краї рани не гіперемовані, не набряклі, шви не врізаються в шкіру, зберігається помірна рана при пальпації. та гематокрит (якщо не було кровотечі під час операції) залишаються на вихідних показниках. На 1-3 добу можуть відзначатися помірний лейкоцитоз з невеликим зрушенням формули вліво, відносна збільшення ШОЕ. У перші 1-3 дні спостерігається невелика гіперглікемія, але цукор у сечі не визначається. Можливе невелике зменшення рівня альбумін-глобулінового коефіцієнта. В осіб похилого та старечого віку в ранньому П. п. характерна відсутність підвищення температури тіла; більш виражені та коливання АТ, помірна (до 20 в
1 хв) і велика кількість мокротиння у перші післяопераційні дні, млява тракту. рана гоїться повільніше, часто виникає евентрація та інші ускладнення. Можлива. У зв'язку з тенденцією до скорочення часу перебування хворого у стаціонарі амбулаторному хірургу доводиться спостерігати та лікувати деякі групи хворих уже з 3-6-го дня після операції. Для загального хірурга в амбулаторних умовах найбільш важливими є основні ускладнення П. п., які можуть виникати після операцій на органах черевної порожнини та грудної клітки. Існує безліч факторів ризику розвитку післяопераційних ускладнень: , супутні захворювання, тривала тривалість операції і т.д. Під час амбулаторного обстеження пацієнта та в передопераційному періоді в стаціонарі ці фактори мають бути враховані та проведена відповідна коригувальна терапія. При всьому різноманітті післяопераційних ускладнень можна виділити такі ознаки, які повинні насторожити лікаря в оцінці перебігу П. п. Підвищення температури тіла з 3-4-го або з 6-7-го дня, а також висока температура (до 39 ° і вище ) з першого дня після операції свідчать про неблагополучну течію П. п. гектична з 7-12-го дня говорить про тяжке гнійне ускладнення. Ознакою неблагополуччя є біль у ділянці операції, які вщухають до 3-го дня, а починають наростати. Сильні боліз першого дня П. п. також мають насторожити лікаря. Причини посилення чи відновлення болю в зоні операції різноманітні: від поверхневого нагноєння до внутрішньочеревної катастрофи. Виражена тахікардія з перших годин П. п. або раптова її поява на 3-8-й день свідчить про ускладнення, що розвинулося. Раптове падіння артеріального тиску і одночасно підвищення або зниження ЦВД - ознаки тяжкого післяопераційного ускладнення. На ЕКГ при багатьох ускладненнях фіксуються характерні зміни: ознаки перевантаження лівого чи правого шлуночка, різні аритмії. Причини порушення гемодинаміки різноманітні: захворювання серця, кровотечі та ін. Поява задишки - завжди тривожний, особливо на 3-6-й день П. п. Причинами задишки в П. п. можуть бути пневмонія, септичний шок, емпієма плеври, набряк легенів та ін. легеневих артерій. Ціаноз, блідість, мармурової шкіри, багряні, блакитні плями - ознаки післяопераційних ускладнень Поява жовтяничності шкіри і часто свідчить про важкі гнійні ускладнення і печінкову недостатність, що розвивається. Олігоанурія і свідчать про тяжку післяопераційну ситуацію - ниркову недостатність. Зниження гемоглобіну та гематокриту – наслідок незаповненої операційної крововтрати або післяопераційної кровотечі. Повільне зниження гемоглобіну та кількості еритроцитів свідчать про пригнічення еритропоезу токсичного генезу. , лімфопенія або виникнення знову лейкоцитозу після нормалізації формули крові характерне для ускладнень запального характеру Ряд біохімічних показників крові може свідчити про операційні ускладнення. Так, підвищення рівня крові та сечі спостерігається при післяопераційному панкреатиті (але можливе і при паротиті, а також високій кишковій непрохідності); трансаміназ – при загостренні гепатиту, інфаркті міокарда, печінки; білірубіну в крові - при гепатиті, механічної жовтяниці, Пілефлебіт; сечовини та креатиніну в крові – при розвитку гострої ниркової недостатності. Основні ускладнення післяопераційного періоду. Нагноєння операційної рани найчастіше буває викликане аеробною флорою, але нерідко збудником є анаеробна неклостридіальна. Ускладнення проявляється зазвичай на 5-8-й день П. п., може статися і після виписки зі стаціонару, але можливий бурхливий розвиток нагноєння вже на 2-3-й день. При нагноєнні операційної рани температура тіла, як правило, знову підвищується і зазвичай носить характер. Відзначається помірний лейкоцитоз, при анаеробній неклостридіальній флорі – виражена лімфопенія, токсична зернистість нейтрофілів. Діурез, як правило, не порушено. Місцевими ознаками нагноєння рани є припухлість у сфері швів, шкіри, різка болючість при пальпації. Однак якщо нагноєння локалізується під апоневрозом і не поширилося на підшкірну клітковину, цих ознак, крім хворобливості при пальпації, може і не бути. У хворих похилого та старечого віку загальні та місцеві ознаки нагноєння часто стерті, а поширеність процесу водночас може бути великою. Лікування полягає у розведенні країв рани, санації та дренуванні її, перев'язках з антисептиками. З появою грануляцій призначають мазеві, накладають вторинні шви. Після ретельного висічення гнійно-некротичних тканин можливе ушивання дренажем та подальше проточно-крапельне промивання рани різними антисептиками з постійною активною аспірацією. При великих ранах хірургічну некректомію (повну або часткову) доповнюють лазерною, рентгенівською або ультразвуковою обробкою поверхні рани з подальшим використанням асептичних пов'язок і накладенням вторинних швів. Якщо нагноєння післяопераційної ранивиявляється при відвідуванні хворим на хірурга в поліклініці, то при поверхневому нагноєнні в підшкірній клітковині можливе лікування в амбулаторних умовах. При підозрі на нагноєння у глибоколежачих тканинах необхідна госпіталізація у гнійне відділення, т.к. у цих випадках потрібно більш складне хірургічне втручання. В даний час все більшого значення в П. п. набуває небезпеки клостридіальної та неклостридіальної інфекції (див. Анаеробна інфекція), при якій можуть виявлятися ознаки шоку, висока температура тіла, гемоліз, наростаюча, підшкірна крепітація. За найменшої підозри на анаеробну інфекцію показана термінова госпіталізація. У стаціонарі негайно широко розкривають рану, січуть нежиттєздатні тканини, починають інтенсивну антибіотикотерапію (пеніцилін – до 40 000 000 і більше на добу внутрішньовенно, метронідазол – 1 гна добу, кліндаміцин внутрішньом'язово по 300-600 мгкожні 6-8 год), здійснюють серотерапію, проводять гіпербаричну оксигенацію (Гіпербарична оксигенація). Внаслідок неадекватного гемостазу під час операції або інших причин можуть виникати гематоми, що знаходяться під шкірою, під апоневрозом або міжм'язово. Можливі також глибокі гематоми в заочеревинній клітковині, тазовій та інших областях. При цьому хворого турбують болі в ділянці операції, при огляді якої відзначається припухлість, а через 2-3 дні – у шкірі навколо рани. Невеликі гематоми можуть клінічно не виявлятись. При появі гематоми рану розкривають, евакуюють її вміст, здійснюють гемостаз, обробку порожнини рани розчинами антисептиків та ушивання рани із застосуванням будь-яких заходів профілактики можливого в подальшому нагноєнні. Терапія психозів полягає у лікуванні основного захворювання у поєднанні із застосуванням нейролептиків (див. Нейролептичні засоби),
антидепресантів (Антидепресанти) та транквілізаторів (Транквілізатори). майже завжди сприятливий, але погіршується у випадках, коли стани потьмарення свідомості змінюються проміжними синдромами. Тромбофлебіт найчастіше виникає у системі поверхневих вен, які використовувалися під час або після операції для інфузійної терапії. Як правило, поверхневих вен верхніх кінцівокне становить небезпеки та купірується після місцевого лікування, що включає іммобілізацію кінцівки, застосування компресів, гепаринової мазі та ін. Поверхневий тромбофлебітнижніх кінцівок може бути причиною глибоких флебітів із загрозою тромбоемболії легеневих артерій. Тому в передопераційному періоді необхідно враховувати дані коагулограми та такі фактори, як тромбофлебіт в анамнезі, ускладнений, порушення. жирового обміну, захворювання судин, нижніх кінцівок У цих випадках бинтують кінцівки, проводять заходи, спрямовані на боротьбу з анемією, гіпопротеїнемією та гіповолемією, нормалізацію артеріального та венозного кровообігу. З метою профілактики тромбоутворення в П. п. поряд з адекватним відновленням гомеостазу у хворих з факторами ризику доцільно призначати пряму та непряму дію. Одне з можливих ускладнень П. п. – легеневих артерій. Найчастіше зустрічається легеневої артерії (тромбоемболія легеневих артерій), рідше жирова та повітряна емболія.
Об'єм інтенсивної терапії при тромбоемболії легеневих артерій залежить від характеру ускладнення. При блискавичній формінеобхідні реанімаційні заходи (трахеї, ШВЛ, закритий). За відповідних умов можливе проведення екстреної тромбоемболектомії з обов'язковим масажем обох легень або катетеризаційної емболектомії з подальшою антикоагулянтною терапією на фоні ШВЛ. При парціальній емболії гілок легеневих артерій з поступово розвивається клінічною картиноюпоказані фібринолітична та антикоагулянтна терапія. клінічна картина післяопераційного перитонітурізноманітна: біль у животі, тахікардія, шлунково-кишкового тракту, що не купується консервативними заходами, зміни формули крові. Результат лікування повною мірою залежить від своєчасної діагностики. Виконують релапаротомію, усувають джерело перитоніту, санують черевну порожнину, адекватно дренують, здійснюють назоінтестинальну інтубацію кишечнику. Евентрація, як правило, є наслідком інших ускладнень – парезу шлунково-кишкового тракту, перитоніту та ін. Післяопераційна пневмонія може виникнути після важких операцій на органах черевної порожнини, особливо в осіб похилого та старечого віку. З її профілактики призначають інгаляції, банки, дихальну гімнастику тощо. Післяопераційна плеври може розвинутись не тільки після операцій на легенях та середостінні, а й після операцій на органах черевної порожнини. У діагностиці чільне місце має грудної клітини. Амбулаторне ведення хворих після нейрохірургічних операцій. Хворі після нейрохірургічних операцій зазвичай потребують тривалого амбулаторному спостереженніта лікуванні з метою психологічної, соціальної та трудової реабілітації. Після операції з приводу черепно-мозкової (черепно-мозкової травми) можлива повна або часткова порушених церебральних функцій. Однак у деяких хворих з травматичним арахноїдитом та арахноенцефалітом, гідроцефалією, епілепсією, різними психоорганічними та вегетативними синдромами спостерігається розвиток рубцево-спайкових та атрофічних процесів, порушень гемо- та ліквородинаміки, запальних реакцій, імунної неспроможності. Після видалення внутрішньочерепних гематом, гігром, вогнищ розмозження мозку тощо. проводять протисудомну терапію під контролем електроенцефалографії (Електроенцефалографія). З метою попередження епілептичних нападів, що розвиваються після тяжкої черепно-мозкової травми приблизно у 1/3 хворих, призначають препарати, що містять фенобарбітал (паглюферал = 1, 2, 3, глюферал та ін) протягом 1-2 років. При епілептичних нападах, що з'явилися внаслідок черепно-мозкової травми, терапію підбирають індивідуально з урахуванням характеру та частоти епілептичних пароксизмів, їх динаміки, віку та загального стану хворого. Використовують різні поєднаннябарбітуратів, транквілізаторів, ноотропних, протисудомних та седативних засобів. Для компенсації порушених мозкових функцій та прискорення одужання застосовують вазоактивні (кавінтон, серміон, стугерон, теонікол та ін.) та ноотропні (пірацетам, енцефабол, аміналон та ін.) препарати двомісячними курсами, що чергуються (з інтервалами 1-2 місяці) протягом 2- 3 роки. Цю базисну терапію доцільно доповнювати засобами, що впливають на тканинний обмін: амінокислотами (церебролізин, глутамінова кислота та ін), біогенними стимуляторами (алое, та ін), ферментами (лідаз, лекозим та ін). За показаннями в амбулаторних умовах здійснюють лікування різних загальномозкових синдромів – гіпертензії внутрішньочерепної (Гіпертензія внутрішньочерепна), внутрішньочерепної гіпотензії (див. внутрішньочерепний тиск), цефальгічного, вестибулярного (див. Вестибулярний симптомокомплекс), астенічного (см. Астенічний). (гіпоталамічні синдроми)) та ін., а також осередкових - пірамідного (див. Паралічі), мозочкового, підкіркового та ін. При порушеннях психіки обов'язково спостереження психіатра. Після оперативного лікування аденоми гіпофіза (див. Аденома гіпофіза) за хворим поряд з нейрохірургом, невропатологом та офтальмологом повинен спостерігати, оскільки після хірургічного втручання часто розвивається ( , гіпотиреоз, нецукровий та ін), що вимагає замісної гормональної терапії. Після трансназосфеноїдального або транскраніального видалення пролактотропної аденоми гіпофіза та підвищення концентрації пролактину у чоловіків знижується статева, розвивається гіпогонадизм, у жінок – безпліддя та лакторея. Через 3-5 місяців після лікування парлоделом у хворих може відновитись повноцінний і настати (під час якого парлодел не застосовують). При розвитку П. п. пангипопитуитаризму замісну терапію проводять протягом багатьох років безперервно, т.к. припинення її може призвести до різкого погіршеннястану хворих і навіть до смертельного результату. При гіпокортицизмі призначають АКТГ, при гіпотиреозі використовують . При нецукровому діабеті обов'язкове застосування адіурекрину. Замісна терапіяпри гіпогонадизмі використовується який завжди; в даному випадкупотрібна консультація нейрохірурга. Після виписки зі стаціонару хворих, оперованих з приводу доброякісних позамозкових пухлин (менінгіом, неврином), призначають терапію, що сприяє прискоренню нормалізації функцій головного мозку (вазоактивні, метаболічні, вітамінні препарати, ЛФК). З метою запобігання можливим епілептичним нападам тривало проміняють малі дози протисудомних засобів (зазвичай). Для дозволу синдрому внутрішньочерепної гіпертензії, що нерідко залишається після операції (особливо при виражених застійних сосках зорових нервів) використовують дегідратуючі препарати (фуросемід, діакарб та ін), рекомендуючи їх прийом 2-3 рази на тиждень протягом декількох місяців. Із залученням логопедів, психіатрів та інших фахівців здійснюють спрямоване лікування для усунення дефіциту та корекції тих чи інших мозкових функцій (мовлення, зору, слуху тощо). При внутрішньомозкових пухлинах, враховуючи ступінь їх злоякісності та обсяг хірургічного втручання, в амбулаторне лікування за індивідуальними показаннями включають курси променевої терапії, гормональні, імунні та інші препарати у різних поєднаннях. При амбулаторному веденні хворих, які перенесли транскраніальні та ендоназальні операції з приводу артеріальних, артеріовенозних аневризм та інших судинних мальформацій головного мозку, особливу увагу приділяють попередженню та лікуванню. ішемічних поразокмозку. Призначають препарати, що нормалізують мозкові судини (еуфілін, но-шпа, папаверин та ін.), мікроциркуляцію (трентал, компламін, серміон, кавінтон), мозку (пірацетам, енцефабол та ін.). Аналогічна терапія показана при накладенні екстра-інтракраніальних анастомозів. При вираженій епілептичній готовності, за клінічними даними та результатами електроенцефалографії, проводять попереджувальну протисудомну терапію. Хворим, які перенесли стереотаксичні операції з приводу паркінсонізму, нерідко додатково показано тривалу нейромедіаторну терапію (леводопа, наком, мадопар та ін.), а також холінолітичні препарати (циклодол та його аналоги, тропацин та ін.). Після операцій на спинному мозку проводять тривале, часто багаторічне лікування з урахуванням характеру, рівня та тяжкості ураження, радикальності хірургічного втручання та провідних клінічних синдромів. Призначають , спрямовані на поліпшення кровообігу, метаболізму та трофіки. спинного мозку. При грубій деструкції речовини спинного мозку та стійкому його набряку застосовують інгібітори протеолізу (контрикал, гордокс та ін) та дегідратуючі засоби (). Приділяють увагу профілактиці та лікуванню трофічних порушень, насамперед пролежнів (пролежнів). Враховуючи високу частоту розвитку хронічного сепсису при грубих ушкодженнях спинного мозку, в амбулаторних умовах можуть з'явитися до курсової антибактеріальної та антисептичної терапії. Багатьом хворим, які перенесли операцію на спинному мозку, необхідна корекція порушень функції тазових органів. Часто тривалий час використовують катетеризацію сечового міхура або постійний, а також приливно-відливні системи. Необхідно суворо дотримуватись заходів профілактики спалахів уроінфекції (ретельний туалет статевих органів, промивання сечових шляхів розчином фурациліну та ін.). При розвитку уретриту, циститу, пієліту, пієлонефриту призначають антибіотики та антисептики (похідні нітрофурану та нафтиридину). При спастичних пара- та тетрапарезах та плегіях застосовують антиспастичні препарати (баклофен, мідокалм та ін.), при млявих парезах та паралічах – антихолінестеразні препарати, а також ЛФК та масаж. Після операцій з приводу пошкоджень спинного мозку широко використовують загальну, сегментарну та місцеву фізіо- та бальнеотерапію. З успіхом застосовують транскутанну електростимуляцію (в т.ч. з використанням імплантованих електродів), що сприяє прискоренню репаративних процесів та відновленню провідності спинного мозку. Після операцій на спинномозкових і черепних нервах і сплетіннях ( , зшивання та ін.) в амбулаторних умовах проводять багатомісячне або багаторічне відновне лікування, бажано під контролем теплобачення. У різних поєднаннях використовують лікарські засоби, що покращують (прозерин, галантамін, оксазил, дибазол та ін.) та трофіку пошкоджених периферичних нервів(групи В, Е, алое, ФіБС, склоподібне, анаболічні засоби та ін.). При виражених рубцевих процесах застосовують лідазу, та ін Широко використовують різні варіанти електростимуляції, фізіо-і бальнеолікування, ЛФК, масаж, а також ранню трудову реабілітацію. Амбулаторне ведення хворих після операції на органі зорумає забезпечувати наступність лікування відповідно до рекомендацій хірурга. Перший раз хворий відвідує офтальмолога першого тижня після виписки зі стаціонару. Лікувальна тактика щодо хворих, які перенесли операцію на придатках ока, - після зняття швів зі шкіри повік та кон'юнктиви полягає у спостереженні за операційною раною. Після порожнинних операційна очного яблука спостерігає хворого активно, тобто. призначає терміни повторних оглядів та контролює правильність виконання лікувальних процедур. Після антиглаукоматозних операцій з ефектом фістулозування і вираженою фільтраційною подушкою в ранньому П. п. в амбулаторних умовах може розвинутися Синдром дрібної передньої камери
з гіпотонією внаслідок циліхоріоїдального відшарування, що діагностується при офтальмологічному освітленні або за допомогою ультразвукової ехографії, якщо є значні зміни в оптичних середовищах ока або дуже вузький розширення, що не піддається. При цьому цилихоріоїдальний відшар супроводжується млявопоточним іридоциклітом, що може призвести до утворення задніх синехій, блокади внутрішньої операційної фістули коренем райдужної оболонки або відростками циліарного тіла з вторинним підвищенням. внутрішньоочного тиску. може призвести до прогресування катаракти або її набухання. У зв'язку з цим лікувальна тактика в амбулаторних умовах повинна бути спрямована на зменшення підкон'юнктивальної фільтрації шляхом на оперований давить пов'язки з підкладанням щільного ватного валика на верхню повіку та лікування іридоцикліту. Синдром дрібної передньої камери може розвинутись після інтракапсулярної екстракції катаракти, що супроводжується підвищенням внутрішньоочного тиску внаслідок утруднення переходу вологи із задньої камери до передньої. Тактика амбулаторного очного лікаря має бути спрямована, з одного боку, на зменшення продукції внутрішньоочної рідини(Діакарб, 50% розчин гліцерину), з іншого боку, - на ліквідацію іридовітреального блоку шляхом призначення мідріатиків або лазерної периферичної іридектомії. Відсутність позитивного ефектупри лікуванні синдрому дрібної передньої камери з гіпотонією та гіпертонією є показанням для госпіталізації. Тактика ведення хворих з афакією після екстракапсулярної екстракції катаракти та хворих з внутрішньокапсульною артифакією ідентична (на відміну від зіниці артифакії). При показаннях () можливе досягнення максимального мідріазу без ризику дислокації та вивиху штучного кришталика з капсульних кишень. Після екстракції катаракти супрамідні шви доцільно не знімати протягом 3 місяців. За цей час формується гладкий операційний, зникає набряк тканин, зменшується або повністю зникає. Безперервний при цьому не знімають, він розсмоктується протягом кількох років. Вузлові шви, якщо кінці не заправлені, знімають через 3 міс. Показанням для зняття швів є астигматизм 2,5-3,0 дптри більше. Після зняття швів хворому на 2-3 дні призначають закапування у око 20% розчину сульфацила-натрію 3 десь у день чи інші лікарські засоби залежно від переносимості. Безперервний шовпісля наскрізної кератопластики не знімають від 3 місяців до 1 року. Після наскрізної кератопластики призначене хірургом тривале лікування контролюється амбулаторним лікарем. Серед ускладнень у віддаленому П. п. може розвинутись трансплантат або інфекційний процес, найчастіше герпес-вірусна інфекція, що супроводжується набряком трансплантату, іридоциклітом, неоваскуляризацією. Огляди хворих після операцій з відшарування сітківки амбулаторно проводять через 2 тижні, 3 місяці, 6 місяців, 1 рік і при появі скарг на фотопсії, погіршення зору. При рецидиві відшарування сітківки хворого спрямовують. Така ж тактика ведення хворих дотримується і після вітреектомії з приводу гемофтальму. Хворі, які перенесли операції з приводу відшарування сітківки та вітреектомії, повинні бути попереджені про дотримання особливого режиму, що виключає низькі нахили голови, підняття ваги; слід уникати простудних захворювань, що супроводжуються кашлем, гострою затримкою дихання, наприклад, при . Після операцій на очному яблуку всі хворі повинні дотримуватись дієти, що виключає прийом гострої, смаженої, солоної їжі та спиртних напоїв. Амбулаторне ведення хворих після операції на органах черевної порожнини.Після операцій на органах черевної порожнини П. п. може ускладнитися утворенням нориць шлунково-кишкового тракту. за хворими зі штучно освіченими або природно виниклими норицями є складовою їх лікування. Для свищів шлунка та стравоходу характерно виділення харчових мас, слини та шлункового соку, для свищів тонкої кишки - рідкого або кашкоподібного кишкового хімусу, залежить від рівня розташування свища (високий або низький тонкокишковий). Відокремлюване товстокишкових нориць - . З нориць прямої кишки виділяється слизово-гнійний, зі нориць жовчного міхура або жовчних проток - жовч, зі нориць підшлункової залози - світлий прозорий панкреатичний. Кількість відокремлюваного з нориць варіює залежно від характеру їжі, часу доби та інших причин, досягаючи 1,5 ли більше. При довго існуючих зовнішніх норищах їх мацерує шкіру. Спостереження за хворими зі норицями шлунково-кишкового тракту включає оцінку їх загального стану (, адекватність поведінки та ін.). Необхідно контролювати колір шкіри, появу на ній та слизових оболонках крововиливів (при печінковій недостатності), визначати розміри живота (при кишковій непрохідності), печінки, селезінки, захисну реакцію м'язів передньої. черевної стінки(При перитоніті). При кожній перев'язці шкіру навколо нориці очищають м'якою марлевою серветкою, омивають теплою водою з милом, ретельно обполіскують і обережно промокають м'яким рушником. Потім її обробляють стерильним вазеліном, пастою Лассара або синтоміцинової емульсією. Для ізоляції шкіри в зоні свища застосовують еластичні плівки на целюлозній основі, м'які підкладки, пластирі та фільтри з активованого вугілля. Ці пристосування запобігають шкірі та неконтрольованому виходу газів зі свища. Важливою умовою догляду є виділення зі свища, щоб уникнути контакту відокремлюваного зі шкірою, натільним і постільною білизною. З цією метою використовують ряд пристосувань для дренування нориці з відведенням відокремлюваного з нього (жовчі, соку підшлункової залози, сечі – у пляшку, калу – у калоприймач). Зі штучних зовнішніх жовчних нориць щодня виділяється більше 0,5 лжовчі, яку проціджують через кілька шарів марлі, розбавляють будь-якою рідиною і дають хворому під час їди. Інакше можливі тяжкі порушеннягомеостазу. Дренажі, введені в жовчні протокинеобхідно щодня промивати (фізіологічним розчином або фурациліном), щоб вони не інкрустувалися жовчними солями. Через 3-6 місяців ці дренажі підлягають заміні з рентгенологічним контролем їхнього розташування в протоках. При догляді за штучними кишковими свищами (ілео- та колостомами), сформованими з лікувальною метою, використовують самоклеючі або кріпляться до спеціального поясу калоприймачі. Підбір калоприймачів проводиться індивідуально з урахуванням низки факторів (розташування ілео-або колостоми, її діаметра, стану навколишніх тканин). Важливе значення має ентеральне (зондове) через задоволення потреби організму хворого в пластичних і енергетичних речовинах. Його розглядають як один з видів додаткового штучного харчування (поряд з парентеральним), яке застосовується у поєднанні з іншими видами лікувального харчування (див.
Харчування парентеральне). У зв'язку з винятком деяких відділів травного тракту з процесів травлення необхідно скласти збалансований раціон харчування, в якому передбачається споживання в середньому для дорослої людини 80-100 гбілка, 80-100 гжиру, 400-500 гвуглеводів та відповідної кількості вітамінів, макро- та мікроелементів. Застосовуються спеціально розроблені ентеральні суміші (енпіти), м'ясні та овочеві дієтичні консерви. Ентеральне харчування здійснюють через назогастральний зонд, або зонд, що вводиться через гастростому або неюностому. Для цих цілей використовують м'які пластмасові, гумові або силіконові трубки із зовнішнім діаметром до 3-5 мм. Зонди мають на кінці оливу, що полегшує їх проведення та встановлення в початковому відділі худої кишки. Ентеральне харчування може здійснюватися і через трубку, що тимчасово вводиться в просвіт органу (шлунка, тонкої кишки) і видобувається після живлення. Зондове харчування може здійснюватись фракційним методом або крапельно. Інтенсивність надходження харчових сумішей слід визначати з урахуванням стану хворого та частоти випорожнень. При проведенні ентерального харчування через нориці, щоб уникнути регургітації харчової маси, зонд проводять у просвіт кишки не менше ніж на 40-50. смз використанням обтуратора. Амбулаторне ведення хворих після ортопедо-травматологічних операціймає здійснюватися з урахуванням післяопераційного ведення хворих у стаціонарі та залежить від характеру захворювання чи опорно-рухового апарату, з приводу якого було вжито, від методу та особливостей проведеної операції у конкретного хворого. Успіх амбулаторного ведення хворих повністю залежить від наступності лікувального процесу, розпочатого за умов стаціонару. Після ортопедо-травматологічних операцій хворі можуть бути виписані зі стаціонару без зовнішньої іммобілізації, в гіпсових пов'язках різного типу (див. Гіпсова техніка), на кінцівки може бути накладений дистракційно-компресійний (дистракційно-компресійні апарати), хворі можуть користуватися після операції різними (шинно-гільзовими апаратами, устілками-супінаторами тощо). У багатьох випадках після операцій з приводу захворювань та травм нижніх кінцівок чи тазу хворі користуються милицями. В амбулаторних умовах лікар повинен продовжити спостереження за станом післяопераційного рубця, щоб не пропустити поверхневого або глибокого нагноєння. Воно може бути обумовлено утворенням пізніх гематом через нестабільну фіксацію фрагментів металевими конструкціями (див. Остеосинтез), розхитування частин ендопротезу при недостатньо міцному закріпленні його (див. Ендопротезування).
Причинами пізнього нагноєння в області післяопераційного рубця можуть бути також відторгнення алотрансплантата внаслідок імунологічної несумісності (див. Кісткова пластика), ендогенна з ураженням області операції гематогенним або лімфогенним шляхом, лігатурні нориці. Пізнє нагноєння може супроводжуватися артеріальною або венозною кровотечею, обумовленою гнійним розплавленням (арозією) кровоносної судини, а також пролежнем стінки судини при тиску частини металевої конструкції, що виступає з кістки, при занурювальному остеосинтезі або спицею компресійно-дистракційного апарату. При пізніх нагноєннях та кровотечі хворі потребують екстреної госпіталізації. В амбулаторних умовах триває відновне лікування, розпочате у стаціонарі, яке полягає у лікувальній фізкультурі для вільних від іммобілізації суглобів (див. Лікувальна фізична культура), підгіпсовій та ідеомоторній гімнастиці. Остання полягає у скороченні та розслабленні м'язів кінцівки, іммобілізованою гіпсовою пов'язкою, а також уявних рухах у фіксованих шляхом зовнішньої іммобілізації суглобах ( , розгинання) з метою профілактики м'язової атрофії, поліпшення кровообігу та процесів регенерації кісткової тканини в ділянці операції. Продовжується фізіотерапевтичне лікування, спрямоване на стимуляцію м'язів, покращення мікроциркуляції в зоні операції, профілактику нейродистрофічних синдромів, стимуляцію утворення кісткової мозолі, запобігання тугорухливості у суглобах. У комплекс відновного лікуванняв амбулаторних умовах включається також , спрямовану відновлення рухів у кінцівках, необхідні обслуговування себе у побуті ( сходами, користування міським транспортом), і навіть загальної та професійної працездатності. у П. п. зазвичай не використовується, за винятком гідрокінезотерапії, яка особливо ефективна при відновленні рухів після операцій на суглобах. Після операцій на хребті (без ушкодження спинного мозку) хворі нерідко користуються напівжорсткими або твердими знімними корсетами. Тому в амбулаторних умовах необхідно стежити за правильністю їх застосування цілістю корсетів. Під час сну та відпочинку хворі повинні користуватися жорстким ліжком. В амбулаторних умовах продовжуються заняття лікувальною фізкультурою, спрямованою на зміцнення м'язів спини, ручний та підводний масаж, . Хворі повинні суворо дотримуватись ортопедичного режиму, що полягає в стаціонарі, що полягає в розвантаженні хребта. Після операції на кістках кінцівок та тазу лікар в амбулаторних умовах систематично спостерігає за станом хворих та своєчасністю зняття гіпсової пов'язки, якщо після операції використовувалася зовнішня, проводить області операції після зняття гіпсу, своєчасно призначає розробку звільнених від іммобілізації суглобів. Необхідне також спостереження за станом металевих конструкційпри занурювальному остеосинтезі, особливо при інтрамедулярному або чрескостном введенні штифта або гвинта, з метою своєчасного виявлення можливої міграції, що виявляється при рентгенологічному дослідженні. При міграції металевих конструкцій із загрозою перфорації шкіри хворі потребують госпіталізації. Якщо накладений апарат для зовнішнього чрескостного остеосинтезу, завдання амбулаторного лікарявходить спостереження за станом шкіри в області введення спиць, регулярні та своєчасні, спостереження за стабільним кріпленням конструкцій апарату. При необхідності виробляють додаткове кріплення, підтягування окремих вузлів апарату, при запальному процесі, що починається в області спиць - обколювання м'яких тканин розчинами антибіотиків. При глибокому нагноєнні м'яких тканин хворі потребують направлення в стаціонар для видалення спиці в області нагноєння та проведення нової спиці в неураженій ділянці, при необхідності – у перемонтажі апарату. При повній консолідації кісткових фрагментів після зламу або ортопедичної операції апарат знімають в амбулаторних умовах. Після ортопедо-травматологічних операцій на суглобах в амбулаторних умовах проводять лікувальну фізкультуру, гідрокінезотерапію, фізіотерапевтичне лікування, спрямоване відновлення рухливості. При використанні трансартикулярного остеосинтезу для фіксації уламків у випадках внутрішньосуглобових переломів видаляють фіксуючу спицю (або спиці), кінці якої зазвичай розташовані над шкірою. Цю маніпуляцію проводять у терміни, зумовлені характером ушкодження суглоба. Після операцій на колінному суглобі нерідко спостерігаються синовіти (див. синовіальні сумки), у зв'язку з чим може знадобитися суглоба з евакуацією. синовіальної рідинита введенням у за показаннями лікарських препаратів, в т.ч. кортикостероїдів. При формуванні післяопераційних контрактур суглобів поряд із місцевим лікуваннямпризначають загальну терапію, спрямовану на профілактику рубцевих процесів, параартикулярну осифікацію, нормалізацію внутрішньосуглобового середовища, регенерацію гіалінового хряща (ін'єкції) склоподібного тіла, алое, ФіБС, лідази, румалону, прийом внутрішньо нестероїдних протизапальних препаратів – індометацину, бруфену, вольтарену та ін.). Після зняття гіпсової іммобілізації нерідко спостерігається стійкий набряк оперованої кінцівки як посттравматичної або післяопераційної лімфовенозної недостатності. З метою ліквідації набряку рекомендують ручний масаж або за допомогою пневмомасажерів різних конструкцій, компресію кінцівки еластичним бинтом або панчохою, фізіотерапевтичне лікування, спрямоване на поліпшення венозного відтоку і лімфообігу. Амбулаторне ведення хворих після урологічних операційвизначається функціональними особливостями органів сечостатевої системи, характером захворювання та видом перенесеного оперативного втручання. при багатьох урологічних захворюваннях є складовою комплексного лікування, спрямованого на профілактику рецидиву хвороби та реабілітацію. При цьому важлива наступність стаціонарного та амбулаторного лікування. Для профілактики загострень запального процесу в органах сечостатевої системи (пієлонефриту, циститу, простатиту, епідідимоорхіту, уретриту) показаний безперервний послідовний прийом антибактеріальних та протизапальних препаратів відповідно до чутливості до них мікрофлори. Контроль ефективності лікування здійснюють шляхом регулярного дослідження крові, сечі, секрету передміхурової залози, сівби еякуляту. При стійкості інфекції до антибактеріальних препаратів підвищення реактивності організму застосовують полівітаміни, неспецифічні імуностимулятори. При сечокам'яної хвороби, обумовленої порушенням сольового обміну або хронічним запальним процесом, після видалення конкрементів та відновлення пасажу сечі необхідна корекція обмінних порушень. Після реконструктивних операцій на сечовивідних шляхах (пластика лоханочно-сечовідного сегмента, сечоводу, сечового міхура та уретри) основним завданням найближчого та віддаленого післяопераційного періоду є створення сприятливих умов для формування анастомозу. З цією метою крім антибактеріальних та протизапальних препаратів застосовують засоби, що сприяють розм'якшенню та розсмоктуванню рубцевої тканини (лідазу) та фізіотерапію. Поява клінічних ознак порушення відтоку сечі після реконструктивних операцій може вказувати на розвиток стриктури в ділянці анастомозу. Для її своєчасного виявлення необхідне регулярне контрольне обстеження, що включає рентгенорадіологічні та ультразвукові методи. При незначній мірі звуження сечівника можна проводити уретри та призначати вищевказаний комплекс лікувальних заходів. За наявності у хворого на хронічну ниркову недостатність (Ніркова недостатність) у віддаленому П. п. необхідний контроль за її перебігом та результатами лікування шляхом регулярного дослідження біохімічних показників крові, медикаментозної корекціїгіперазотемії та водно-електролітних порушень. Після паліативного оперативного втручання та забезпечення відтоку сечі по дренажах (нефростомі, пієлостомі, уретеростомі, цистостомі, уретральному катетері) необхідно ретельно стежити за їх функцією. Регулярна зміна дренажів і промивання органу, що дренується. антисептичними розчинамиє важливими факторами профілактики запальних ускладнень із боку сечостатевої системи. Амбулаторне ведення хворих після гінекологічних та акушерських операційвизначається характером гінекологічної патології, обсягом виконаної операції, особливостями перебігу П. п. та його ускладнень, супутніми екстрагенітальними захворюваннями Проводять комплекс реабілітаційних заходів, тривалість яких залежить від швидкості відновлення функцій (менструальної, репродуктивної), повної стабілізації загального стану та гінекологічного статусу. Поряд із загальнозміцнюючим лікуванням ( та ін) проводять фізіотерапію, при якій враховують характер гінекологічного захворювання. Після операції з приводу трубної вагітності виконують лікарські гідротубації (пеніциліну 300 000 - 500 000 ОД, гідрокортизону гемісукцинату 0,025 г, лідази 64 УЄ в 50 мл 0,25% розчину новокаїну) у поєднанні з ультразвуковою терапією, вібраційний масаж, цинку, надалі призначають санаторно-курортне лікування. Для профілактики спайкового процесу після операцій із приводу запальних утворень показано електрофорез цинку, в режимі низької частоти (50 Гц). Для профілактики рецидиву ендометріозу проводять електрофорез цинку, йоду, призначають синусоїдальні модулюючі струми, ультразвукове імпульсне . Процедури призначають через 1-2 дні. Після операцій на придатках матки з приводу запальних утворень, позаматкової вагітності, доброякісних утворень яєчника, після органозберігаючих операцій на матці та надвохвальних ампутаціях матки у зв'язку з міомою хворі залишаються непрацездатними в середньому 30-40 днів, після екстирпації матки - 40-60 днів. Потім проводять експертизу працездатності і дають рекомендації, що при необхідності виключають контакт з професійними шкідливими (вібрацією, впливом хімічних речовинта ін.). На диспансерному обліку хворі залишаються протягом 1-2 років та більше. Амбулаторне лікування після акушерських операцій залежить від характеру акушерської патології, що спричинила оперативне розродження. Після вагінальних та абдомінальних операцій ( , плодоруйнуючі операції, ручне обстеження порожнини матки, ) породіллі отримують тривалістю 70 днів. Огляд у жіночій консультації проводять відразу після виписки зі стаціонару, надалі періодичність оглядів залежить від особливості перебігу післяопераційного (післяпологового) періоду. Перед зняттям з диспансерного обліку у зв'язку з вагітністю (тобто до 70-го дня) проводять . Якщо причиною оперативного розродження стала екстрагенітальна, обов'язкові огляд терапевта, за показаннями - інших фахівців, клініко-лабораторне обстеження. Виконують комплекс реабілітаційних заходів, який включає загальнозміцнюючі процедури, фізіотерапію з урахуванням характеру соматичної, акушерської патології, особливостей перебігу П. п. породіллі, що перенесли з супутньою патологією нирок, показані з впливом на ділянку нирок, комірної зони по Щербаку, ультразвук в імпульсному режимі. Оскільки навіть під час лактації можливе через 2-3 місяці після пологів, обов'язкове призначення контрацепції. Рани та ранова інфекція, під ред. М.І. Кузіна та Б.М. Костюченок, М., 1981; Посібник з очної хірургії, під ред. Л.М. Краснова, М., 1976; Посібник з нейротравматології, під ред. А.І. Арутюнова, ч. 1-2, М., 1978-1979; Соков Л. П. Курс травматології та ортопедії, с. 18, М., 1985; Стругацький В.М. Фізичні факторив акушерстві та гінекології, с. 190, М., 1981; Ткаченко С.С. , с. 17, Л., 1987; Хартіг В. Сучасна інфузійна терапія, пров. з англ., М., 1982; Шмельова В.В. , М., 1981; Юмашов Г.С. , с. 127, М., 1983. період лікування хворого від моменту закінчення хірургічної операціїдо її результату, що повністю визначився. 1. Мала медична енциклопедія. - М: Медична енциклопедія. 1991-96 р.р. 2. Перша медична допомога. - М: Велика Російська Енциклопедія. 1994 3. Енциклопедичний словник медичних термінів. - М: Радянська енциклопедія. - 1982-1984 рр.. Період лікування хворого від моменту закінчення хірургічної операції до її результату, що повністю визначився. Великий медичний словник Виникає після операції; цей термін застосовується стосовно стану хворого чи його лікування, проведеного у період.
Перед будь-якою операцією у хворого має бути очищений шлунково-кишковий тракт. Здуття шлунка та кишечника, заповнених газами та вмістом, після операції погіршує кровопостачання цих органів, що сприяє розвитку в кишечнику інфекції з проникненням її за межі кишкової стінки, а внаслідок підвищеного тиску може порушити шви на органах черевної порожнини після операції. Крім того, здуття шлунка та кишечника різко погіршує функцію серцево-судинної та легеневої систем, що у свою чергу погіршує кровопостачання органів черевної порожнини. Вміст порожнистих органів живота при операціях цих органах може потрапляти у вільну черевну порожнину, викликаючи запалення очеревини (перитоніт). Наявність вмісту в шлунку, який обов'язково зустрічається при закупорці пухлиною вихідного відділу шлунка або при виразковому звуженні, небезпечна тим, що під час вступного наркозу воно може потрапити в рот хворого, а звідти - в легені та викликати ядуху.
У хворих без порушення евакуації із шлунка підготовка верхніх відділів травного тракту до операції обмежується повним голодуванням у день операції. При порушеннях евакуації із шлунка перед операцією проводиться відкачування вмісту шлунка. Для цього використовують товстий шлунковий зонд та шприц для промивання порожнин.
При скупченні залишків їжі густої консистенції та слизу проводиться промивання шлунка – замість шприца на кінець зонда надягають велику скляну лійку.
Велика кількість шлункового вмісту накопичується у хворих із кишковою непрохідністю.
Для очищення нижніх відділів кишечника, як правило, застосовується очисна клізма. Одноразова клізма або навіть дві клізми (на ніч та вранці) не можуть ефективно очистити кишечник у хворого з хронічною затримкою випорожнень, тому одне з головних завдань передопераційного періоду – домогтися у хворого щоденного самостійного випорожнення. Це особливо необхідно хворим зі схильністю до накопичення газів (метеоризму) і страждаючим на хронічні закрепи. Нормалізацію випорожнення кишечника може забезпечити правильна дієта.
Підготовка шкірних покривів.
У порах і складках шкіри накопичуються мікроорганізми, потрапляння яких у рану має бути виключено. Це і є сенсом підготовки до операції шкірних покривів хворого. Понад те, забруднена шкіра після операції може бути місцем розвитку гнійно-запальних захворювань, т. е. джерелом інфекції всього організму.
Напередодні операції хворого миють та змінюють білизну. Особливо ретельно треба промивати місця скупчення поту та бруду (пахвові западини, промежину, шию, стопи, пупок і всі шкірні складки, дуже глибокі у опасистих хворих).
Волосся на голові хворого має бути акуратно підстрижене, у чоловіків борода та вуса – зголені. Нігті на руках і ногах обов'язково мають бути коротко острижені. Лак із нігтів треба обов'язково змити.
Більш ефективною санітарною обробкою тіла хворого перед операцією, безперечно, є душ, який легше переноситься багатьма хворими.
Лежачих хворих спочатку обтирають у ліжку теплою мильною водою, після цього – спиртом, одеколоном тощо. На ліжку має бути підкладена клейонка. При обтиранні водою користуються губкою. Медична сестра зобов'язана оглянути все тіло хворого і при виявленні гнійних або інших запальних уражень шкіри обов'язково повідомити про це лікаря.
Необхідно знати можливі ускладнення під час операції, способи їх профілактики та лікування.
У ранньому післяопераційному періоді ускладнення можуть виникнути у різні терміни. У перші 2 доби після операції можливі такі ускладнення, як кровотеча (внутрішня або зовнішня), гостра судинна недостатність (шок), гостра серцева недостатність, асфіксія, дихальна недостатність, ускладнення наркозу, порушення водно- електролітного балансу, зменшення сечовиділення (олігурія, анурія), парез шлунка, кишківника.
У наступні дні після операції (3-8 діб) можливий розвиток серцево-судинної недостатності, пневмонії, тромбофлебіту, тромбоемболії, гострої печінково-ниркової недостатності, нагноєння рани.
Причини післяопераційних ускладнень бувають пов'язані з основним захворюванням, з приводу якого було здійснено оперативне втручання, з перенесеними наркозом та операцією, загостренням супутніх захворювань. Усі ускладнення можна поділити на ранні та пізні.
Ранні ускладнення можуть виникнути в перші години та добу після операції, вони пов'язані з пригнічуючим дією наркотичних речовин на дихання та кровообіг, з некомпенсованими водно-електролітними порушеннями. Не елімовані з організму наркотичні речовини та неруйновані м'язові релаксанти призводять до пригнічення дихання, аж до його зупинки. Це проявляється гіповентиляцією (рідкісне поверхневе дихання, западання мови); можливий розвиток апное.
Тому дуже важливим є спостереження в ранньому післяопераційному періоді. При порушенні дихання необхідно відразу ж налагодити ШВЛ, при западінні мови використовувати повітроводи, що відновлюють прохідність дихальних шляхів, при пригніченні дихання, зумовленому дією наркотичних речовин, що продовжується, можна використовувати дихальні аналептики (налорфін, бімегрид, кордіамін).
Кровотеча – найгрізніше ускладнення післяопераційного періоду. Воно може бути зовнішнім (з рани) і внутрішнім - крововилив у порожнині (грудну, черевну), у тканині.
При безуспішності консервативних заходів зупинки кровотечі показано ревізію рани, повторна операція – релапаротомія.
У перші дні після операції можуть бути порушення водно-електролітного балансу, зумовлені основним захворюванням, при якому відзначається втрата води та електролітів (кишкова непрохідність), або крововтрата.
Необхідно відразу ж коригувати дефіцит води та електролітів переливанням відповідних розчинів (розчин Рінгера-Локка, хлориду калію, дісол, хлосоль). Переливання необхідно проводити під контролем ЦВС, кількості сечі, що виділилася, і рівня електролітів крові. Водно-електролітні розлади можуть виникнути і в пізньому періоді після операції. У цьому випадку необхідні постійна корекція електролітного балансу та переведення на парентеральне харчування.
У ранньому післяопераційному періоді можуть виникнути розлади дихання, пов'язані з ателектазом легень, пневмонією, бронхітом. Для профілактики дихальних ускладненьважливі рання активізація, адекватне знеболювання після операції. Усі ці| заходи сприяють розкриттю спалих альвеол, покращують дренажну! функцію бронхів.
Ускладнення з боку серцево-судинної системи часто виникають на тлі некомпенсованої крововтрати, порушеного водно-електролітного балансу та потребують адекватної корекції.
Лікування в кожному конкретному випадку індивідуальне (серцеві глікозиди, антиаритмічні, коронаророзширювальні засоби). При набряку легень використовують гангліоблокатори, сечогінні засоби, вдихання кисню зі спиртом.
При операціях на органах шлунково-кишкового тракту однією з ускладнень то, можливо парез кишечника (динамічна кишкова непрохідність). Розвивається він, як правило, у перші 2-3 доби після операції. Основні ознаки: здуття живота, відсутність перистальтичних шумів кишечника. Для профілактики та лікування парезу застосовують інтубацію шлунка та кишечника, ранню активізацію, знеболювання, перидуральну анестезію, паранефральні блокади, прозерин, пітуїтрин, діадинамічні струми та ін.
Порушення сечовиділення в післяопераційному періоді може бути обумовлено зміною функції виділення нирок або приєднанням запальних захворювань - цистит, уретрит, пієлонефрит. Затримка сечовипускання може бути і рефлекторного характеру – обумовлена болем, спастичним скороченням м'язів черевного пресу, тазу, сфінктерів сечового міхура.
При затримці сечі вводять знеболювальні та антиспастичні засоби; на ділянку сечового міхура, над лоном, кладуть теплу грілку. За її безуспішності сечу виводять м'яким, якщо це не вдається — жорстким (металевим) катетером. У крайньому випадку, коли спроби катетеризації міхура безрезультатні, накладають надлобковий свищ сечового міхура.
Тромбоемболічні ускладнення у післяопераційному періоді трапляються рідко. Джерелом емболії найчастіше є вени нижніх кінцівок, тазу. Уповільнення кровотоку, зміна реологічних властивостей крові можуть призвести до тромбозу. Профілактикою служать активізація, лікування тромбофлебіту, бинтування нижніх кінцівок, корекція системи згортання крові, яка включає використання гепарину, введення засобів, що зменшують агрегацію формених елементів крові (реополіглюкін, анальгін), щоденне переливання рідин з метою створення помірної гемодилюції.
Розвиток ранової інфекції частіше посідає 3-10-й день післяопераційного періоду. Болі в рані, підвищення температури тіла, ущільнення тканин, запальний інфільтрат, гіперемія шкіри навколо рани є показанням для її ревізії, часткового або повного зняття швів.
Подальше лікування проводять за принципом лікування гнійної рани.
Больовий синдром у післяопераційному періоді. Відсутність болю після операції багато в чому визначає нормальний перебіг післяопераційного періоду. Крім психоемоційного сприйняття, больовий синдром призводить до пригнічення дихання, знижує кашльовий поштовх, сприяє викиду в кров катехоламінів, на цьому фоні виникає тахікардія, підвищується артеріальний тиск.
Для зняття больового синдромуможна використовувати наркотичні препарати, у пригнічуючі дихання та серцеву діяльність (фентаніл, лексир, дипідолор), шркотичні анальгетики (анальгін), черезшкірну електроаналгезію, тривалу епідуральну анестезію, акупунктуру.
Профілактика післяопераційних інфекційних ускладнень
Джерела мікрофлори, що викликає післяопераційні запальні ускладнення, можуть бути як поза організмом людини (екзогенна інфекція), так і в самому організмі (ендогенна інфекція). При зменшенні числа бактерій, що потрапили на ранову поверхню, частота ускладнень значно знижується, хоча сьогодні роль екзогенного інфікування в розвитку післяопераційних ускладнень завдяки використанню сучасних методів асептики представляється не такою значною.
Ендогенне інфікування операційної рани відбувається контактним, гематогенним та лімфогенним шляхом. Профілактика післяопераційних запальних ускладнень при цьому полягає у санації вогнищ інфекції, щадній техніці оперативного втручання, створенні адекватної концентрації антибактеріальних препаратів у крові та лімфі, а також вплив на запальний процесу зоні оперативного втручання з метою запобігання переходу асептичного запалення в септичне.
Спрямоване профілактичне застосування антибіотиків для санації вогнища хірургічної інфекції під час підготовки до операції визначається локалізацією вогнища можливого інфікування та передбачуваного збудника. При запальних захворюваннях дихальних шляхів показано застосування макролідів. При хронічній інфекції доцільне використання фторхінолонів. Для загальної профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень у сучасних умовах найбільш обґрунтовано призначення цефалоспоринів, аміноглікозидів. Раціональне проведення антибіотикопрофілактики знижує частоту післяопераційних ускладнень.
Loading...