Здати аналіз на тиф. Аналізи на черевний тиф: показання та види. Аналізи на черевний тиф

У давні часи епідемії такого важкого інфекційного захворювання, як черевний тиф, призводили до загибелі тисяч людських життів. Завдяки суворому санітарно-епідеміологічному контролю спалахи цієї небезпечної кишкової інфекції в нашій країні вже давно не спостерігаються. Проте в африканських, азіатських та американських країнах із спекотним кліматом відсоток захворюваності на черевний тиф, як і раніше, дуже високий. Ідеальним середовищем для проживання збудника даної хвороби (черевнотифозної сальмонели з сімейства ентеробактерій) є забруднені водоймища, погано очищена Питна вода, що неправильно зберігається молочна та м'ясна продукція, де за високої температури повітря шкідливі мікроорганізми починають активно розмножуватися. Бактерія виділяється з каловими масамибацилоносія і потрапляє до рота здоровій людині через брудні руки, харчові продукти, або предмети загального користування (фекально-оральний шлях зараження). Щоб виявити цього інфекційного збудника проводять лабораторні дослідження сечі, калу, жовчі, а також призначають аналіз крові на черевний тиф.

Показання до здачі аналізу

Насамперед черевнотифозна сальмонела вражає кишечник, потім регіонарні (найближчі) лімфатичні вузли, після чого проникає в кровоносну системута викликає загальну інтоксикацію організму. Показанням для здачі крові на виявлення даної бактерії є висока температура тіла, головний біль, пригнічений стан, слабкість, сухість язика, хворобливі відчуттяу сфері правого підребер'я, червоні висипання на животі (розеоли), помутніння свідомості. Лабораторні дослідження крові при діагностуванні цієї патології проводяться в обов'язковому порядкуоскільки схожі симптоми характерні також для пневмонії, малярії, .

Гемограма

Під цим терміном ховається загальноклінічний аналіз крові, який є невід'ємною частиною діагностичних процедурбудь-яких інфекційних захворювань. Про наявність черевного тифу можуть свідчити такі показники: у крові сильно знижено рівень лейкоцитів (лейкопенія), відсутні еозинофіли, збільшено швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).

Бактеріологічне дослідження

Далі настає черга безпосереднього виявлення черевнотифозного збудника (гемокультура). З цією метою беруть венозну кров, засівають її на спеціальне живильне середовище і поміщають термостатичний апарат, в якому створюють високу температуру. Під впливом тепла утворюються цілі колонії бактерій, придатні для мікроскопічного дослідження. Гемокультура вважається найточнішим раннім діагностичним методом виявлення черевного тифу.

Імунологічне дослідження

Оскільки імунна системаповинна відреагувати на використання чужорідного агента, приблизно до кінця першого тижня захворювання в крові починають утворюватися антигени та антитіла до інфекційного збудника. Для імунологічного дослідження відокремлюють сироватку крові, де визначають титр (рівень) антитіл. Такий аналіз називається реакцією пасивної гемаглютинації (РПГА). У хворої людини показник титру антитіл може становити 1:40, а у того, хто одужує, доходити до 1:2000, тому це дослідженнясироватки крові проводиться через кожних 5 днів.

Підготовка до здачі аналізу

Для того, щоб результати загальноклінічних, бактеріологічних та імунологічних дослідженьна черевний тиф були достовірними, до здачі аналізу крові необхідно підготуватися відповідним чином. Якщо є така можливість, то за три доби до процедури бажано припинити прийом будь-яких лікарських препаратів. За два дні до лабораторних тестів заборонено прийом алкогольних напоїв. У день відвідування пункту здачі крові доведеться відмовитися від вживання молочних продуктів, яєць, олії, смаженої, копченої та гострої їжі. За годину до аналізів слід утриматися від шкідливої ​​звички куріння. Всі ці фактори можуть викликати в організмі біохімічні, метаболічні та гормональні зрушення, які можуть змінити лабораторні показники.

Аналіз крові на черевний тиф - необхідна процедурадля встановлення правильного діагнозу, але краще не допускати розвитку цього небезпечного захворювання. Необхідно стежити за чистотою своїх рук, ретельно мити фрукти та овочі, уникати вживання продуктів харчування вуличної торгівлі, боротися з мухами – активними рознощиками цієї інфекції. Особливо важливо неухильно дотримуватись санітарно-гігієнічних правил працівникам харчової промисловості, дитячих дошкільних та медичних закладів.

Черевний тиф– це небезпечне захворюванняінфекційної природи, збудник якого – сальмонела S.typhi. Підхопити черевний тиф можна через продукти, інфіковану воду, при недотриманні простих правилгігієни (через немите руки), а також від носія інфекції.

Початкові ознаки черевного тифу багато в чому дуже схожі на різні інші інфекційні хвороби, тому якщо є підозри на наявність даної інфекції в організмі необхідно зробити аналіз на черевний тиф в обов'язковому порядку для точної діагностики. Тільки в такий спосіб можна підтвердити факт зараження та своєчасно призначити ефективне лікування.

Показання до призначення аналізу крові на черевний тиф

Здати аналіз на черевний тиф потрібно при прояві наступних симптомів:

• Приступи нудоти, блювання, біль у животі.
• Ознаки інтоксикації організму: безсоння, втрата апетиту.
• Нестабільний стілець: запори чи навпаки діарея.
• Відчуття загального нездужаннята слабкості.
• Симптоми зневоднення: сухість шкіри, спрага, «обкладена» мова.
• Поступове зростання температури тіла, що переходить у лихоманку.

Наявність черевного тифу визначають, ґрунтуючись на свідченнях лабораторних аналізів, даних анамнезу (опитування пацієнта), які можуть свідчити про характерних ознакахзахворювання та контакт з носієм інфекції. Для профілактики появи черевного тифу та дотримання стандартних санітарних норманаліз крові на тиф здає робочий персонал медичних закладів, дитячих дошкільних закладів, і навіть працівники харчової промисловості, підприємств торгівлі різними продовольчими товарами тощо. з періодичністю раз на рік.

Які аналізи призначають для діагностики черевного тифу?

За наявності ознак недуги аналіз крові на тиф слід здавати перед тим, як почався прийом антибіотиків. Ця умова пояснюється тим, що через 2-4 дні з початку лікування обстеження крові може дати негативний результат. Загалом для такого дослідження зазвичай призначається ціла низка наступних аналізів:

• Серологічний аналіз крові(Реакція Відаля). З його допомогою можна виявити антитіла до збудника черевного тифу на 4-5-й день хвороби.
• Загальний аналіз крові. Таке обстеження призначається зазвичай у перші дні захворювання, проте наявність черевного тифу воно вказує лише опосередковано.
• Біохімічний аналіз крові- Виявляє білки гострої фази.
• Бактеріальний посів- Результати такого аналізу крові можна отримати лише через 4-5 днів.

Для виявлення антитіл до тифу застосовуються методи радіоімунного та імуноферментного аналізукрові. Найпоширенішим способом аналізу, який використовується для виявлення носіїв інфекції серед співробітників сфери харчової промисловості та для оцінки результативності вакцинації від черевного тифу є метод дослідження за допомогою РНГА (реакція непрямої гемаглютинації). Матеріалом цього аналізу служить венозна кров. Щоб отримати максимально точні дані, забороняється курити за 30 хвилин до здачі аналізу РНДА.

При позитивному результаті аналізу крові на тиф можна говорити про гостру течію хвороби, або про вже перенесену інфекцію. Крім того, позитивний результат може вказувати на те, що людина є переносником збудника черевного тифу. Якщо ж результати аналізів негативні лікар може зробити висновок про продовження тривалого часу після одужання, ранню форму захворювання (при присутності відповідних клінічних проявів) або зовсім про відсутність інфекції в організмі. Хибнопозитивний аналіз на тиф можливий за наявності перехресних реакцій з іншими збудниками інфекційних недуг із роду сальмонел.

Як правильно підготуватись до здачі аналізів на черевний тиф?

До основних факторів, що впливають на результат аналізу крові на тиф, належать:

• Приймання їжі. У день здачі аналізу на черевний тиф не рекомендується вживати смажену, гостру, копчену та жирну їжу, а також масло, молочні продукти та яйця. При такому неправильному харчуванні можливий як прямий вплив на склад крові за рахунок всмоктування компонентів їжі, так і непрямий вплив мутності проби, зрушення рівня гормонів.
• Алкоголь. За дві доби до здачі крові на аналіз забороняється вживати алкоголь, оскільки він надає гостру та хронічну дію на багато процесів метаболізму.
• Куріння. За годину до візиту до пункту здачі крові на аналіз необхідно утриматися від куріння. Справа в тому, що ця шкідлива звичказмінює секрецію біологічно активних речовин, що негативно впливає на результати дослідження.
• Емоційні та фізичні навантаження- викликають біохімічні та гормональні перебудови.
• Інструментальні обстеження, фізіопроцедури -можуть призвести до зміни лабораторних параметрів.

Крім того, при взятті крові дуже велике значеннямає час доби: у кожної людини є певні добові ритми активності і, відповідно, добові коливання багатьох біохімічних і гормональних параметрів, виражені меншою або більшою мірою для різних показників. По можливості, бажано здавати кров на аналіз натще (не менше 8 годин і не більше 14 годин голоду, воду можна пити в звичайному режимі), напередодні уникайте харчових перевантажень. Саме оптимальний часздачі аналізів крові на черевний тиф – ранок, у період з 8 до 11 годин.

4.50 з 5 (5 Голосів)

Черевний тиф - це важке інфекційне захворювання, збудником якого є сальмонела S.typhi. Заразитися черевним тифом можна через інфіковану воду, продукти, недотримання елементарних правил гігієни (через брудні руки), і навіть від здорового носія інфекції.

Початкові симптоми черевного тифу можуть бути дуже схожими з багатьма іншими інфекційними захворюваннями, тому при підозрі на інфекцію для точної діагностики черевного тифу потрібно здати аналіз в обов'язковому порядку - тільки так можна вчасно виявити факт зараження та призначити відповідне лікування.

Показання до аналізу

Аналіз на черевний тиф необхідно здати при прояві наступних симптомів:

• відчуття слабкості та загального нездужання;
• поступове підвищення температури тіла, до третього-п'ятого дня з початку нездужання переходить у лихоманку;
• ознаки інтоксикації організму: втрата апетиту, безсоння;
• ознаки зневоднення: «обкладена» мова, спрага, сухість шкіри;
• біль у животі, блювання, нудота;
• нестабільний стілець: діарея та запори.

Черевний тиф діагностують, ґрунтуючись на даних анамнезу, які можуть свідчити про контакт з хворою людиною, характерні симптоми захворювання та результати лабораторного аналізу.

З метою дотримання санітарних норм та профілактики черевного тифу з періодичністю один раз на рік аналіз здають працівники дитячих дошкільних та медичних установ, громадського харчування та харчової промисловості, підприємств торгівлі продовольчими товарами.

Які аналізи призначають

За наявності симптомів захворювання аналіз крові на тиф необхідно здавати до початку прийому антибіотиків, тому що через два-чотири дні з початку лікування дослідження крові може показати негативний результат. Для дослідження може бути призначено низку таких аналізів:

• загальний аналіз крові: може бути призначений у перші дні захворювання, але вказує на наявність черевного тифу лише побічно;
• аналіз крові на бактеріальний посів, при якому результати можна отримати лише через 4–5 днів, та бактеріологічні аналізи інших рідин організму;
• біохімічний аналіз крові: за наявності черевного тифу показує білки гострої фази;
• аналіз крові, що виявляє титр антитіл до збудника захворювання;
• серологічний аналіз крові на тиф (реакція Відаля): дозволяє виявити антитіла до збудника захворювання на четвертий-п'ятий день хвороби.

Для виявлення антитіл до черевного тифу використовуються також методи імуноферментного та радіоімунного аналізу крові.

Дослідження за допомогою реакції непрямої гемаглютинації (РНГА) – найпоширеніший метод аналізу на черевний тиф, який використовується для виявлення носіїв інфекції серед працівників харчової сфери. Матеріалом даного аналізу служить венозна кров. За 30 хвилин до аналізу РНДА не можна курити.

Розшифровка

Позитивний результат аналізу крові на черевний тиф може вказувати як на гостра течіязахворювання, і на вже перенесену інфекцію чи те що, що людина є носієм збудника захворювання. При негативних результатах лікар може зробити висновки про відсутність інфекції, ранню форму черевного тифу (за наявності відповідних клінічних проявів) або проходження тривалого періоду після одужання.

Хибнопозитивний результат аналізу можливий за наявності перехресних реакцій коїться з іншими збудниками інфекційних захворювань із роду сальмонел. Також на результати аналізу можуть вплинути такі фактори, як гемоліз проби та проведення антибактеріальної терапії(Прийом антибіотиків).

Яким чином виконуються аналізи на черевний тиф? Які вони бувають? Черевний тиф відносять до гострих кишкових інфекцій, але він стоїть окремо. Зазвичай з кишкових інфекційстуденти починають вивчати курс інфекційних хвороб, а першою з них зазвичай йде черевний тиф та паратифи А та Б, збудники яких утворюють тифопаратифозну групу.

Чому саме з черевного тифу починається вивчення цього складного курсу? Та тому, що це захворювання розвивається по чітко визначених стадіях, протікає передбачувано, аналізи на черевний тиф та принципи діагностики є стандартними та нескладними і на прикладі черевного тифу можна повною мірою познайомитись з типовим перебігомгострої кишкової інфекції.

Про черевний тиф

Звідки береться черевний тиф? Це хвороба «брудних рук» та зараженої води. Збудником черевного тифу є великий мікроорганізм сальмонела з роду ентеробактерій, а збудником висипного тифу- Надзвичайно дрібні рикетсії.

Зазвичай, коли говорять про тиф, на думку спадають суворі роки громадянської війни. Але тоді траплялися епідемії переважно висипного тифу. І в наші дні щороку понад 20 мільйонів людей, чи населення двох таких міст, як Москва, заражається тифом. Майже 900 тисяч із них щороку гине. Такі спалахи виникають у спекотних країнах Африки, в Індії, в Колумбії та Малайзії, в Індонезії та в Афганістані. Тому велика небезпека чатує на тих мандрівників, які недооцінюють ймовірність зараження.

Черевним тифом заразитися дуже просто, а тяжкість цієї хвороби полягає, перш за все, у тому, що вона починається як легке нездужання при звичайному. харчовому отруєнні. Такі особливості цієї інфекції призвели до того, що всі так звані декретовані особи, які працюють у харчовій промисловості, освітніх установахі медичних організаціях, повинні щорічно здавати аналізи на черевний тиф та перевірятися на носійство черевнотифозних паличок. Те саме дослідження повинні проходити особи, які працюють у торгівлі продуктами харчування.

Особливості перебігу інфекції

Черевний тиф протікає з поступово наростаючою високою температурою, появою болів у животі, загальними симптомами інтоксикації, характерними для всіх інфекцій Особливістю черевного тифу є розмноження збудників, які проникли крізь кишкову стінку до органів. імунного захистукишечника - в лімфатичні фолікули, печінку, в клітини імунного захисту. У цих фолікулах відбувається розмноження збудників, а потім вони крізь грудну лімфатичну протоку проникають у кров і це збігається з початком гострого періодузахворювання. Характерною для черевного тифу небезпекою є кишкова кровотеча, перфорація кишківника або некроз лімфатичних фолікулів.

При цьому черевний тиф є унікальним захворюванням, яке потребує наявності порожнинної операційної в інфекційній лікарні. Справа в тому, що пацієнта з діагнозом черевний тиф і з кишковою кровотечею, в жодному разі не можна госпіталізувати до загального хірургічне відділенняоскільки він є дуже заразним. Тому в інфекційному стаціонарі обладнають спеціальну операційну на такий випадок і при необхідності викликають на себе хірургів для проведення невідкладної операції.

Тиф передає лише людина, від тварин заразитися тифом не можна. Захворіти можна, спілкуюся не лише з хворим, а й зі здоровим носієм. Однією з найвідоміших постатей історії є так звана «тифозна Мері». Будучи клінічно здоровою, вона працювала кухаркою на початку XX століття в США і, внаслідок її роботи пов'язаної з харчовими продуктами, загалом померло близько 47 осіб, які вона заразила особисто. Черевнотифозні збудники розмножувалися у неї жовчному міхуріі виходили в навколишнє середовищеразом із фекаліями. Ситуація посилювалася тим, що вона відмовлялася обстежуватися і заперечувала профілактичне значення миття рук.

Але велика кількістьжертв, які регулярно і до теперішнього часу з'являються в країнах із спекотним кліматом та невисоким рівнем життя, пов'язано з вживанням харчових продуктіві, перш за все, з інфікованою водою та молоком, які забруднені фекаліями та стічними водами в умовах відсутності централізованої каналізації.

Результат черевного тифу може бути як одужання, так і трансформація пацієнта в хронічного носія. Хронічними носіями стають трохи більше 5% всіх перехворіли і це викликає певну епідеміологічну небезпеку.

Види аналізів на черевний тиф

Слід пам'ятати найважливіше: стовідсотково позитивним результатом є лише виділення черевнотифозних паличок з крові пацієнта в розпал захворювання, коли сальмонели долають захисні бар'єри лімфатичних фолікулів кишечника і виникає стан бактеріємії. Починаючи з другого тижня хвороби, стає можливим визначення черевнотифозних паличок у калі. Звичайно, ймовірність виявлення мікроорганізмів залежить від лікування антибіотиками та від вихідної концентрації мікробів у біологічному матеріалі.

До кінця першого тижня після захворювання можна визначити черевний тиф вже за допомогою дослідження у крові у пацієнта антитіл, які напрацьовуються до сальмонельозних антигенів збудника черевного тифу. Це і те, що проводяться при аналізах сироватки крові. Специфіка цих тестів є нижчою, оскільки при цьому не виявляється безпосередньо збудник. Можуть бути і хибнопозитивні аналізина черевний тиф, якщо пацієнт раніше переніс це захворювання.

Потрібно враховувати, що сальмонел, патогенних для людини, є багато. Після перенесеного сальмонельозу може бути перехресна реакція, як і при деяких шигельозах або при бактеріальній дизентерії. Тому при серологічній діагностиці черевного тифу, як і у випадку практично всіх бактеріальних інфекційдуже важливою є повторна постановка аналізу крові на черевний тиф приблизно через тиждень, для того щоб виявити підвищення титру, тобто різке збільшення кількості антитіл. Саме цим і характеризуватиметься гострий інфекційний процес, і тоді діагноз підтвердиться.

Забігаючи наперед, треба сказати, що ніколи не використовується для підтвердження діагнозу черевного тифу. Він може показати загальні симптомигострого інфекційного процесу: наявність підвищеного лейкоцитозу, збільшення швидкості осідання еритроцитів, а при тяжкому перебігута розвитку інфекційно-токсичного шоку може виникати лейкопенія та інші ознаки токсичного пригнічення функції червоного кісткового мозку. Але для встановлення діагнозу загального аналізукрові явно замало. Перерахуємо основні способи лабораторних досліджень, за допомогою яких діагностується тиф у хворих та у клінічно здорових носіїв:

• Спосіб виділення гемокультури ( бактеріологічне дослідженнякрові).

Гемокультура дозволяє отримати позитивні результати вже у перші дні хвороби. Це тривалий, але невитратний метод. Збудники черевного тифу добре визрівають на середовищах, що містять жовчний бульйон. Якщо поєднувати бактеріологічне дослідження з імунофлюоресцентним методом (РІФ), то підрощену протягом 12 годин культуру збудника тифу можна попередньо ідентифікувати, але потім обов'язково потрібно дочекатися підтвердження класичним способом. Зазвичай кров слід брати у кількості трохи більше 20 мл.

Незважаючи на появу нових діагностичних методів, Таких як метод виділення гемокультури не втратив свого практичного значення. Лікарю мало знати, що у крові у хворого перебуває збудник черевного тифу. Йому потрібно знати, за допомогою яких антибіотиків можна швидше позбутися агресивного мікроорганізму. Черевнотифозні палички, так само, як і будь-які інші мікроби, постійно «вдосконалюються» і набувають лікарську стійкістьдо різних антибіотиків. Виділена чиста культура дозволяє виконати визначення чутливості збудника до антибактеріальним препаратам. Це дозволяє після отримання попереднього аналізупочати прицільне лікування, змінити емпіричну терапіюна раціональну, що, звісно, ​​прискорить одужання пацієнта.

• Бактеріологічне дослідження дуоденального вмісту, калу та сечі.

Ці аналізи є надзвичайно важливими, тому що вони дозволяють визначити здорових носіїв з числа осіб, що перехворіли раніше. Тому перед випискою зі стаціонару пацієнт обов'язково здають кал та сечу на бактеріологічне дослідження і якщо бакпосіви негативні, тоді пацієнт виписується. Як беруть жовч? Так само, в середньому, за 7 днів до планової виписки зі стаціонару, пацієнту проводять діагностичне дуоденальне зондування. У порціях міхурової жовчі проводять пошук збудників, для чого жовч засівають на живильні середовища. У так званої тифозної Мері довічно зберігалися збудники черевного тифу в жовчному міхурі, які розмножувалися і загрожували оточуючим.

Через 3 місяці після виписки з інфекційного стаціонару знову проводиться бактеріологічне дослідження калу, сечі та жовчі, оскільки всі, хто перехворів, перебувають на диспансерному обліку у інфекціоніста. Якщо хоча б один аналіз на черевний тиф після виписки показав наявність збудника, пацієнта госпіталізують за санепідпоказаннями і лікують як носія. І лише в тому випадку, якщо всі результати посівів виявилися негативними, пацієнт знімається з обліку. У тому ж випадку, якщо пацієнт працює в харчовій промисловості, в освітніх або медичних установ, то він перебуває під особливим наглядом протягом усієї трудової діяльності, регулярно здаючи кал на дизгрупу та на тиф;

Оскільки серологічні методи дослідження, пов'язані з виявленням антитіл, можуть показувати їх наявність у осіб, що давно перехворіли, то необхідно їх повторювати через кілька днів при гострому захворюванні. Показано проведення імуноферментного аналізу при важких гастроентеритах з неясною течією, за наявності лихоманки, яка поєднується з проносом та брадикардією. Уповільнення серцевих скорочень (брадикардія) – це дуже характерний симптомчеревного тифу, викликаний дією антигенів та токсинів цього збудника. ІФА також застосовується для відстеження динаміки гострого процесу у пацієнтів під час диспансерного спостереженняпісля перенесеного захворювання, а також для первинного виявлення носіїв інфекції;

• Реакція Відаля.

Довгі роки класичної серологічною реакцією, що увійшла до всіх підручників, є реакція Відаля. Як складати цей аналіз? Просто здавши венозну кров, яка потім центрифугується для отримання сироватки крові. Реакція Відаля є дослідженням сироватки крові хворого, в якій знаходяться антитіла, з особливим черевнотифозним діагностикумом. Його роль виконують стандартизовані еритроцити барана, на яких штучно наносяться антигени черевнотифозних збудників, або, говорячи науковою мовою, проводиться сенсибілізація цих еритроцитів

Після змішування компонентів проводиться інкубація суміші протягом 2 годин при температурі тіла, і при зв'язуванні антитілами діагностичних еритроцитів виникає осад у вигляді білих пластівців, тоді реакція вважається позитивною. Недоліки цієї реакції очевидні: у ній використовується біологічний матеріал, необхідно ретельне дотримання температурних умов, а також певних кількостей, щоб виключити хибно-позитивні значення. В даний час реакція Відаля витісняться методиками імуноферментного аналізу, для яких не потрібно використовувати еритроцити баранів.

Інтерпретація результатів

Найчастіше аналіз крові на черевний тиф здають здорові люди, які влаштовуються на різні харчові виробництва або отримують санітарну книжку, щоби працювати продавцем продуктів харчування. Якщо результат буде негативним, то швидше за все людина здорова і ніколи не хворіла.

Але в тому випадку, якщо пацієнта буде доставлено в стаціонар з проносом, з інтоксикацією і з неясною картиною, то в перші чотири або п'ять днів черевного тифу у нього теж можуть бути негативні результати, оскільки просто антитіла ще не встигли напрацюватись.

Якщо ж у пацієнта в крові виявлено черевнотифозні антитіла, то в результаті аналізу обов'язково вказується титр. В разі позитивного аналізуможливі лише чотири варіанти розвитку подій: це:

• гостре захворювання;
• перенесена давно інфекція, коли довічно залишаються циркулюючі антитіла;
• хронічне носійство;
• зрідка виникають хибнопозитивні перехресні реакціїпісля перенесеного сальмонельозу, наприклад.

Тому пацієнтів позитивними результатами серологічної діагностикиобов'язково обстежують класичними методами. Скільки робиться досліджень у цьому випадку? Це бактеріологічний спосіб дослідження сечі та калу та вмісту жовчного міхура. Гемокультура як аналіз на черевний тиф береться майже виключно за наявності ознак захворювання.