Ця група захворювань дуже різноманітна. Слід знати, що в одних випадках ураження кістково-суглобового апарату, м'язів, сполучної тканини є первинними, їх симптоми займають основне місце в клінічній картинізахворювання, а в інших випадках ураження кісток, м'язів, сполучної тканини є вторинними та виникають на тлі якихось інших захворювань (обмінних, ендокринних та інших) та їх симптоми доповнюють клінічну картину основної хвороби.
Особливу групу системних уражень сполучної тканини, кісток, суглобів, м'язів представляють колагенози – група хвороб з імуноспалительним ураженням сполучної тканини. Виділяють такі колагенози: системний червоний вовчак, системну склеродермію, вузликовий періартеріїт, дерматоміозит і дуже близькі до них за своїм механізмом розвитку ревматизм та ревматоїдний артрит.
Серед патології кістково-суглобового апарату, м'язової тканини розрізняють запальні захворювання різної етіології (артрити, міозити), обмінно-дистрофічні (артрози, міопатії), пухлини, вроджені аномалії розвитку.
Причини захворювань опорно-рухового апарату.
До кінця причини цих захворювань не з'ясовано. Вважається, що основний фактор, що викликає розвиток цих захворювань, генетичний (наявність цих захворювань у близьких родичів) та аутоімунні порушення (імуна система виробляє антитіла до клітин та тканин свого організму). З інших факторів, що провокують захворювання опорно-рухового апарату, виділяють ендокринні порушення, порушення нормальних метаболічних процесів, хронічна мікротравма суглобів, підвищена чутливістьдо деяких харчових продуктів та ліків, ще також важливим є інфекційний фактор (перенесена вірусна, бактеріальна, особливо стрептококова, інфекції) та наявність хронічних вогнищ інфекції (карієс, тонзиліт, синусити), переохолодження організму.
Симптоми захворювань опорно-рухового апарату
Пацієнти із захворюваннями кістково-м'язової системита системними ураженнями сполучної тканини можуть пред'являти різноманітні скарги.
Найчастіше це скарги на біль у суглобах, хребті або м'язах, на ранкову скутість у рухах, іноді м'язову слабкість, гарячковий стан. Симетрична поразка дрібних суглобів кистей і стоп з їхньою хворобливістю при рухах характерно для ревматоїдного артриту, великі суглоби (променево-зап'ясткові, колінні, ліктьові, тазостегнові) при ньому уражаються набагато рідше. Ще при ньому посилюються болі в нічний час, за сирої погоди, холоду.
Поразка великих суглобів характерна для ревматизму та деформуючого артрозу, при деформуючому артрозі біль частіше виникає при фізичних навантаженнях та посилюється надвечір. Якщо болі локалізуються в хребті та крижово-клубових зчленуваннях і з'являються при тривалому нерухомому стані, частіше вночі, то можна припустити про наявність анкілозуючого спондилоартриту.
Якщо болять почергово різні великі суглоби, можна припустити наявність ревматичного поліартриту. Якщо болі переважно локалізуються в плюснефалангових суглобах і виникають частіше у нічний час, це можуть бути прояви подагри.
Таким чином, якщо пацієнт пред'являє скарги на біль, утруднення руху в суглобах, необхідно ретельно з'ясувати особливості болю (локалізацію, інтенсивність, тривалість, вплив навантаження та інші фактори, які можуть провокувати біль).
Гарячка, різноманітні шкірні висипання також можуть бути проявом колагенозів.
М'язова слабкість спостерігається при тривалому нерухомому стані хворого в ліжку (з приводу якогось захворювання), при деяких неврологічних захворюваннях: міастенії, міатонії, що прогресує м'язової дистрофіїта інших.
Іноді хворі пред'являють скарги на напади похолодання та збліднення пальців верхньої кінцівки, що виникають під впливом зовнішнього холоду, іноді травми, психічних переживань, цим відчуттям супроводжують біль, зниження шкірної больової та температурної чутливості. Такі напади характерні для синдрому Рейно, що зустрічається при різних захворюваннях судин та нервової системи. Однак ці напади нерідко зустрічаються при такому тяжкому захворюваннісполучної тканини як системна склеродермія.
Також має значення для діагностики, як почалося та протікало захворювання. Багато хронічних захворювань кістково-м'язових систем виникають непомітно і повільно прогресують. Гострий та бурхливий початок хвороби спостерігається при ревматизмі, деяких формах ревматоїдного артриту, інфекційних артритах: бруцельозному, дизентерійному, гонорейному та інші. Гостре ураження м'язів відзначається при міозитах, гострих паралічах, у тому числі і не пов'язаних з травмами.
При огляді можна виявити особливості постави хворого, зокрема виражений грудний кіфоз (викривлення хребта) у поєднанні зі згладженим поперековим лордозом та обмеженою рухливістю хребта дозволяють поставити діагноз анкілозуючого спондилоартриту. Ураження хребта, суглобів, гострі захворювання м'язів запального походження (міозити) обмежують та сковують рухи аж до повної нерухомості пацієнтів. Деформація дистальних фалангпальців зі склеротичними змінами прилеглої шкіри, наявність своєрідних складок шкіри, що стягують її, в ділянці рота (симптом кисета), особливо якщо ці зміни виявилися у жінок переважно молодого віку, дозволяють поставити діагноз системної склеродермії.
Іноді під час огляду виявляється спастичне скорочення м'язів, частіше згиначів (м'язова контрактура).
При пальпації суглобів можна виявити місцеве підвищення температури та набряк шкіри навколо них (при гострих захворюваннях), їх болючість, деформацію. При пальпації досліджують пасивну рухливість різних суглобів: її обмеження може бути наслідком суглобових болів (при артритах, артрозах), а також анкілозів (тобто. нерухомості зчленувань). Слід пам'ятати, що обмеження руху в суглобах може бути наслідком також рубцевих змін м'язів та їх сухожиль у результаті перенесених у минулому міозитів, запалень сухожиль та їх піхв, поранень. Обмацування суглоба може виявити флюктуацію, яка з'являється при гострих запаленнях із великим запальним випотом у суглобі, наявності гнійного випоту.
Лабораторні та інструментальні методи дослідження.
Лабораторна діагностика системних уражень сполучної тканини спрямована головним чином визначення активності в ній запального і деструктивного процесів. Активність патологічного процесу при цих системних захворюваннях призводить до змін вмісту та якісного складу білків сироватки крові.
Визначення глікопротеїдів. Глікопротеїди (глікопротеїни) - біополімери, що складаються з білкового та вуглеводного компонентів. Глікопротеїди входять до складу клітинної оболонки, циркулюють у крові як транспортні молекули (трансферин, церулоплазмін), до глікопротеїдів належать деякі гормони, ферменти, а також імуноглобуліни.
Показовим (хоча далеко не специфічним) для активної фази ревматичного процесу є визначення вмісту білка серомукоїду в крові, До складу якого входять кілька мукопротеїдів. Загальний вміст серомукоїду визначають за білковим компонентом (біуретовий метод), у здорових він становить 0,75 г/л.
Певне діагностичне значення має виявлення в крові хворих з ревматичними захворюваннями глікопротеїду крові, що містить мідь. церулоплазміну. Церулоплазмін - транспортний білок, що зв'язує в крові мідь і відноситься до α2-глобулінів. Визначають церулоплазмін у депротеїнізованій сироватці за допомогою парафенілдіаміну. У нормі його вміст становить 0,2-0,05 г/л, в активну фазу запального процесу рівень його сироватці крові збільшується.
Визначення вмісту гексоз. Найбільш точним вважається метод, в якому використовують кольорову реакцію з орцином або резорцином з наступною колориметрією кольорового розчину та розрахунком по кривій калібрувальної. Особливо різко збільшується концентрація гексозу при максимальній активності запального процесу.
Визначення вмісту фруктози. Для цього застосовується реакція, при якій до продукту взаємодії глікопротеїду із сірчаною кислотою додають гідрохлорид цистеїну (метод Діше). Нормальний вміст фруктози 0,09 г/л.
Визначення вмісту сіалових кислот. У період максимальної активності запального процесу у хворих на ревматичні захворювання в крові наростає вміст сіалових кислот, які найчастіше визначають методом (реакцією) Гесса. Нормальний вміст сіалових кислот 0,6 г/л. Визначення вмісту фібриногену.
При максимальній активності запального процесу у хворих на ревматичні захворювання може зростати вміст фібриногену в кровіщо у здорових людей зазвичай не перевищує 4,0 г/л.
Визначення С-реактивного білка. При ревматичних захворюваннях у сироватці крові хворих з'являється С-реактивний білок, який у крові у здорових людей відсутній.
Також використовують визначення ревматоїдного фактора.
В аналізі крові у хворих із системними захворюваннями сполучної тканини виявляють збільшення ШОЕ, іноді нейтрофільний лейкоцитоз.
Рентгенологічне дослідженнядозволяє виявити кальцифікати в м'яких тканинах, що з'являються, зокрема, при системній склеродермії, але найцінніші дані воно дає для діагностики уражень кістково-суглобового апарату. Як правило, виробляють рентгенограми кісток та суглобів.
Біопсіямає велике значенняу діагностиці ревматологічних захворювань. Біопсія показана при підозрі на пухлинну природу захворювань, при системних міопатіях, визначення характеру ураження м'язів, особливо при колагенових захворюваннях.
Профілактика захворювань опорно-рухової системи.
Полягає в тому, щоб своєчасно запобігти впливу факторів, які можуть стати причинами цих захворювань. Це і своєчасне лікування захворювань інфекційної та неінфекційної природи, запобігання впливу низьких та високих температур, виключити травматизуючі фактори.
При виникненні симптомів захворювань кісток або м'язів, оскільки здебільшого вони мають серйозні наслідки та ускладнення, необхідно звертатися до лікаря для того, щоб було призначено правильне лікування.
Хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини в даному розділі:
Інфекційні артропатії
Запальні поліартропатії
Артрози
Інші ураження суглобів
Системні ураження сполучної тканини
Деформуючі дорсопатії
Спонділопатії
Інші дорсопатії
Хвороби м'язів
Ураження синовіальних оболонок та сухожилля
Інші хвороби м'яких тканин
Порушення щільності та структури кістки
Інші остеопатії
Хондропатії
Інші порушення кістково-м'язової системи та сполучної тканини
Травми розглянуті у розділі "Невідкладні стани"
Системні захворювання сполучної тканини
1. Загальні уявлення
Системний червоний вовчак, системна склеродермія, дерматоміозит-поліміозит відносяться до системних захворювань сполучної тканини (СЗСТ) - групи нозологічно самостійних хвороб, що має певну схожість етіології, патогенезу, клінічних проявів. Їхнє лікування проводиться подібними препаратами.
Загальним моментом в етіології всіх СЗСТ є латентна інфекція різними вірусами. З урахуванням тканинної тропності вірусів, генетичної схильності хворого, що виражається в носійстві цілком певних антигенів гістосумісності HLA, можуть розвиватися різні захворювання з цієї групи.
Пускові чи «тригерні» механізми включення патогенетичних процесів СЗСТ неспецифічні. Найчастіше це переохолодження, фізичні дії (вібрація), вакцинація, інтеркурентна вірусна інфекція.
Виникає під впливом пускового фактора сплеск імунореактивності в організмі схильного хворого виявляється не здатним самостійно згаснути. В результаті антигенної мімікрії уражених вірусом клітин формується порочне коло запального процесу, що самопідтримується, що веде до деградації всієї системи спеціалізованих тканинних структур в організмі хворого до рівня багатої колагеном фіброзної сполучної тканини. Звідси й стара назва цієї групи хвороб - колагенози.
Для всіх СЗСТ характерне ураження епітеліальних структур – шкіри, слизових, епітеліальних залоз зовнішньої секреції. Тому одним із типових клінічних проявів цієї групи хвороб є сухий синдром Шегрена.
Обов'язково тією чи іншою мірою залучаються м'язи, серозні та синовіальні оболонки, що проявляється міалгіями, артралгіями, полісерозитом.
Системному ураженню органів та тканин при СЗСТ сприяє обов'язкове формування при всіх хворобах цієї групи вторинного імунокомплексного васкуліту середніх та дрібних судин, включаючи мікроскопічні, що беруть участь у мікроциркуляції.
Типовим проявом імуннокомплексного васкуліту є ангіоспастичний синдром Рейно, обов'язковий компонент клінічної картини всіх захворювань із групи, що розглядається.
на найтісніший зв'язокміж собою всіх СЗСТ вказують клінічні випадкиз переконливими ознаками відразу кількох захворювань із цієї групи, наприклад, системного червоного вовчаку, системної склеродермії, дерматоміозиту-поліміозиту. У таких випадках може йтися про змішане дифузне захворювання сполучної тканини - синдром Шарпа.
. Системна червона вовчанка
сполучний захворювання вовчак поліміозит
Визначення
Системний червоний вовчак (ВКВ) - дифузне захворювання сполучної тканини з утворенням аутоантитіл до структурних елементів тканин, компонентів клітинних ядер, циркуляцією в крові імунних комплексів кон'югованих з активним комплементом, здатних викликати пряме імунне та імуннокомплексне пошкодження клітинних структур внутрішніх органів.
Етіологія
Захворювання частіше зустрічається у осіб з HLA DR2 та DR3, у сім'ях із успадкованим дефіцитом окремих компонентів комплементу. Етіологічну роль може грати інфекція РНК-ретровірусами з групи «повільних». Запустити патогенетичний механізм ВКВ можуть інтенсивна сонячна інсоляція, лікарські, токсичні, неспецифічні інфекційні дії, вагітність. До захворювання схильні жінки віком 15-35 років.
Патогенез
Генетичний дефект та/або видозміна «повільними» ретровірусами генетичної бази імунної системи зумовлює дисрегуляцію імунної відповіді на деякі зовнішні впливи. Виникає перехресна імунореактивність із переміщенням у розряд антигенів нормальних тканинних та внутрішньоклітинних структур.
Формується широкий спектр аутоантитіл, що мають агресивність до власних тканин. В тому числі аутоантитіла проти нативної ДНК, поліпептидів коротких ядерних РНК (анти-Sm), поліпептидів рибонуклеопротеїдів (анти-RNP), РНК-полімерази (анти-Ro), протеїну у складі РНК (анти-La), кардіоліпіну (антифосфоліпідні) , гістонів, нейронів, клітин крові - лімфоцитів, еритроцитів, тромбоцитів та ін.
У крові з'являються імунні комплекси, здатні поєднуватися з комплементом і активувати його. Насамперед це комплекси IgM з нативною ДНК. Кон'югати імунних комплексів з активним комплементом фіксуються на стінці судин, у тканинах внутрішніх органів. Система мікрофагів складається здебільшого з нейтрофілів, які в процесі руйнування імунних комплексів вивільняють зі своєї цитоплазми велику кількість протеаз, виділяють атомарний кисень. Разом із протеазами активного комплементу ці субстанції ушкоджують тканини, судини. Одночасно через С3-компонент комплементу включаються процеси фібриногенезу з подальшим синтезом колагену.
Імунна атака на лімфоцити аутоантитілами, що реагують з комплексом ДНК-гістон та активним комплементом завершується руйнуванням лімфоцитів, а їх ядра фагоцитують нейтрофілами. Нейтрофіли, що містять у цитоплазмі поглинений ядерний матеріал лімфоцитів, можливо, і інших клітин, називаються LE-клітинами. Це класичний маркер системного червоного вовчака.
клінічна картина
Клінічний перебіг ВКВ може бути гострим, підгострим, хронічним.
При гострій течії, характерній для наймолодших хворих, раптово підвищується температура до 38 0З і вище, виникають біль у суглобах, з'являються характерні для ВКВ зміни шкіри, серозних оболонок, васкуліт. Швидко формуються поєднані ураження внутрішніх органів - легень, нирок, нервової системи та ін. Без лікування через 1-2 роки ці зміни стають несумісними із життям. При підгострому варіанті, найбільш типовому для ВКВ, захворювання починається з поступового погіршення. загального самопочуття, зниження працездатності З'являються біль у суглобах. Виникають шкірні зміни, інші типові прояви ВКВ. Хвороба протікає хвилеподібно з періодами загострення та ремісії. Несумісні з життям поліорганні порушення виникають не раніше, ніж через 2-4 роки. При хронічному перебігу момент початку ВКВ важко встановити. Захворювання довгий часзалишається не розпізнаним, оскільки проявляється симптомами однієї з численних синдромів, характерних цього захворювання. Клінічними масками хронічної ВКВ можуть бути локальний дискоїдний вовчак, доброякісний поліартрит неясної етіології, полісерозит неясної етіології, ангіоспастичний синдром Рейно, тромбоцитопенічний синдром Верльгофа, сухий синдром Шегрена та ін. При цьому варіанті хвороби клінічна картина -10 років. Розгорнута фаза ВКВ характеризується множинними симптомами ураження різних тканинних структур, судин, внутрішніх органів. Мінімальні типові відхилення характеризуються тріадою: дерматит, полісерозит, артрит. Існує не менше 28 варіантів ураження шкіри при ВКВ. Нижче наведено ряд найбільш часто зустрічаються патологічних зміншкіри та її придатків, слизових оболонок. · Ерітематозний дерматит обличчя. На щоках і спинці носа формується стійка еритема, що нагадує своєю формою метелика. · Дискоїдна поразка. На обличчі, тулубі, кінцівках виникають піднесені округлі осередки, схожі на монети, з гіперемованими краями, депігментацією та атрофічними змінами в центрі. · Нодулярне (вузлувате) ураження шкіри. · Фотосенсибілізація – патологічна гіперчутливість шкіри до сонячної інсоляції. · Алопеція - генералізоване чи осередкове облисіння. · Васкуліт судин шкіри у вигляді кропив'янки, капіляриту (дрібноточковий геморагічний висип на подушечках пальців рук, на долонях, нігтьових ложі), виразок у місцях мікроінфарктів шкіри. На обличчі може виникати судинний «метелик» - пульсуюче почервоніння перенісся та щік з ціанотичним відтінком. · Ерозії на слизових оболонках, хейліт (стійке потовщення губ з утворенням у їх товщі дрібних гранульом). Вовчаковий полісерозит включає поразку плеври, перикарда, іноді очеревини. Поразка суглобів при ВКВ обмежується артралгіями, симетричним неерозивним артритом без деформації, анкілозів. Для вовчакового артриту характерні симетричні ураження дрібних суглобів кисті, колінних суглобів, виражена ранкова скутість. Може сформуватися синдром Жакку – артропатія із стійкими деформаціями суглобів за рахунок ураження сухожиль, зв'язок, але без ерозивного артриту. У зв'язку з васкулітом нерідко розвиваються асептичні некрози головок стегнової, плечової та інших кісток. Супутній ВКВ міозит проявляється міалгіями, м'язовою слабкістю. Часто уражаються легені та плевра. Поразка плеври зазвичай двостороння. Можливі адгезивний (сліпливий), сухий, ексудативний плеврити. Адгезивний плеврит може не супроводжуватись об'єктивною симптоматикою. Сухий плеврит проявляється болями у грудній клітці, шумом тертя плеври. Тупість перкуторного звуку, обмеження рухливості діафрагми свідчать про накопичення в плевральних порожнинахрідини, зазвичай, у невеликому обсязі. Характерний для ВКВ асептичний пневмоніт проявляється малопродуктивним кашлем, задишкою. Його об'єктивна симптоматика не відрізняється від пневмонії. Васкуліт легеневих артерій може викликати кровохаркання, легеневу недостатність, підвищення тиску в малому колі з навантаженням правих відділів серця. Можливі тромбози гілок легеневої артеріїіз формуванням інфарктів легень. Клінічні прояви серцевої патології обумовлені характерним для ВКВ панкардитом: перикардит, міокардит, ендокардит, васкуліт коронарних артерій. Перикардит при ВКВ чаші адгезивний або сухий, може проявлятися шумом тертя перикарда. Рідше виникає ексудативний перикардит з невеликим накопиченням рідини у перикардіальній порожнині. Вовчаковий міокардит є основною причиною порушень ритму, провідності, серцевої недостатності. Бородавчастий ендокардит Лібмана-Сакса може супроводжуватись множинними тромбоемболіями в судини внутрішніх органів з наступними інфарктами, бути причиною формування вад серця. Зазвичай виникають недостатність клапанів гирла аорти, недостатність мітрального клапана. Стенози клапанних отворів формуються нечасто. Вовчаковий васкуліт коронарних артерій викликає ішемічні ушкодженнясерцевого м'яза до інфаркту міокарда. Спектр можливих змін у бруньках дуже широкий. Вогнищевий нефрит може протікати безсимптомно або з мінімальними змінами сечового осаду (мікрогематурія, протеїнурія, циліндрурія). Дифузні форми люпус-нефриту можуть спричинити нефротичний синдром з набряками, гіпопротеїнемією, протеїнурією, гіперхолестеринемією. Нерідко ураження нирок протікає зі злоякісною артеріальною гіпертензією. У більшості випадків дифузного вовчакового нефриту виникає і швидко декомпенсує ниркова недостатність. Вовчаковий гепатит відрізняється доброякісністю, проявляється помірною гепатомегалією, помірними порушеннями функції печінки. Він ніколи не призводить до печінкової недостатностіцирозу печінки. Болі в животі, іноді дуже інтенсивні, напруга м'язів передньої черевної стінки (вовчаковий абдомінальний криз) зазвичай пов'язані з васкулітом брижових судин. У більшості хворих виникають вогнищеві та дифузні зміни в ЦНС, зумовлені васкулітом, тромбозами мозкових судин, безпосереднім імунним ушкодженням. нервових клітин. Типові головний біль, депресія, можливі психози, епілептиформні напади, полінейропатії, порушення рухових функцій. При ВКВ збільшуються периферичні лімфовузли, з'являється спленомегалія, не пов'язана з порушеннями портальної гемодинаміки. Хворі ВКВ анемічні. Часто виникає гіпохромна анемія, що відноситься до групи залізорозподільних. При імунокомплексних захворюваннях, до яких відноситься і ВКВ, макрофаги інтенсивно реагують з гемосидериновими тільцями, які є депо заліза, видаляючи (перерозподіляючи) їх з кісткового мозку. З'являється дефіцит заліза для кровотворення за збереження загального вмісту цього елемента в організмі не більше норми. Гемолітична анемія у хворих на ВКВ виникає при руйнуванні еритроцитів у процесі елімінації імунних комплексів, фіксованих на їх мембрані, а також внаслідок гіперреактивності макрофагів збільшеної селезінки (гіперспленізм). Для ВКВ характерні клінічні синдроми Рейно, Шегрена, Верльгофа, антифосфоліпідний. Синдром Рейно обумовлений імунокомплексним васкулітом. У хворих після дії холодом або емоційного стресу виникає гостра спастична ішемія певних ділянок тіла. Раптом бліднуть і стають крижаними пальці рук. великого пальця, Рідше - пальці стоп, підборіддя, ніс, вуха. Через короткий проміжок часу блідість змінюється багряно-ціанотичним забарвленням, припуханням шкіри в результаті постішемічного парезу судин. Синдром Шегрена - аутоімунне ураження слинних, слізних та інших зовнішньосекреторних залоз з розвитком сухого стоматиту, кератокон'юнктивіту, панкреатиту, секреторної недостатності слизової оболонки шлунка. У хворих може змінюватися форма особи у зв'язку з компенсаторною гіпертрофією привушних слинних залоз. Синдром Шегрена часто виникає разом із синдромом Рейно. Синдром Верльгофа (симптоматична тромбоцитопенічна пурпура) при ВКВ обумовлений аутоімунним пригніченням процесів тромбоцитоутворення, великим споживанням тромбоцитів у процесі аутоімунних реакцій. Характеризується внутрішньошкірними петехіальними крововиливами – пурпурою. У хворих з хронічним варіантом клінічного перебігу ВКВ синдром Верльгофа може тривалий час бути єдиним проявом цього захворювання. При вовчаку нерідко навіть глибоке падіння рівня тромбоцитів у крові не супроводжується геморагіями. У практиці автора цієї книги були випадки, коли у хворих на початковий період ВКВ кількість тромбоцитів у периферичній крові не піднімалася вище 8-12 на 1000 лейкоцитів за відсутності кровоточивості, тоді як рівень нижче якого зазвичай починається тромбоцитопенічна пурпура - 50 на 10. Антифосфоліпідний синдром формується у зв'язку з виникненням аутоантитіл до фосфоліпідів, кардіоліпіну. Антифосфоліпідні антитіла називають вовчаковий антикоагулянтом. Вони негативно впливають на деякі етапи згортання крові, збільшуючи показники тромбоопластинового часу. Парадоксально, але присутність в крові вовчакового антикоагулянту характеризується схильністю до тромбозів, а не до кровотеч. Розглянутий синдром зазвичай проявляється тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок. Сітчасте livedo - деревоподібний судинний малюнок на шкірі нижніх кінцівок, що також може формуватися в результаті тромбозів дрібних вен гомілок. У хворих на ВКВ антифосфоліпідний синдром є однією з головних причин тромбозу мозкових, легеневих судин, печінкових вен. Часто поєднується із синдромом Рейно. Діагностика Загальний аналіз крові: зменшення кількості еритроцитів, гемоглобіну, у деяких випадках одночасно із зменшенням значень кольорового показника (ЦП). У деяких випадках виявляється ретикулоцитоз – свідчення гемолітичної анемії. Лейкопенія, часто виражена. Тромбоцитопенія, часто глибока. Збільшена ШОЕ. Загальний аналіз сечі: гематурія, протеїнурія, циліндрурія. Біохімічний аналіз крові: збільшення вмісту фібриногену, альфа-2- та гамма-глобулінів, загального та непрямого білірубіну (при гемолітичній анемії). При ураженні нирок гіпопротеїнемія, гіперхолестеринемія, збільшення вмісту сечовини, креатиніну. Імунологічне дослідження дозволяє отримати позитивні результати низки досить специфічних для ВКВ реакцій. · LE-клітини – нейтрофіли, що містять у цитоплазмі ядро фагоцитованого лімфоциту. Діагностичне значення має виявлення понад п'ять LE-клітин на тисячу лейкоцитів. · Підвищений рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦВК). · Антитіла до Sm-антигену – поліпептидів коротких ядерних РНК. · Антинуклеарний фактор – комплекс антинуклеарних аутоантитіл, специфічних до різних компонентів клітинного ядра. · Антитіла до нативної ДНК · Феномен розетки - виявлення груп лейкоцитів, що оточують клітинні ядра, що вільно лежать. · Антифосфоліпідні аутоантитіла. · Позитивна реакціяКумбса при гемолітичній анемії. · Ревматоїдний фактор з'являється в помірних діагностичних титрах лише за виражених суглобових проявів ВКВ. ЕКГ – ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка при сформованих пороках (недостатність мітрального та/або аортального клапанів), артеріальної гіпертензії ниркового генезу, різноманітні порушення ритму та провідності, ішемічні порушення. Рентгенографія легень – випіт у плевральних порожнинах, осередкова інфільтрація (пневмоніт), інтерстиціальні зміни (легеневий васкуліт), трикутні тіні інфарктів при емболіях гілок легеневої артерії. Рентгенографія уражених суглобів – помірно виражений остеопороз без узурації, анкілозування. Ультразвукове дослідження: випіт у плевральних порожнинах, іноді невелика кількість вільної рідини у черевній порожнині. Визначається помірна гепатомегалія, спленомегалія без порушення портальної гемодинаміки. У деяких випадках визначаються ознаки тромбозу печінкових вен – синдром Бад-Кіарі. Ехокардіографія – випіт у порожнині перикарду, нерідко значний (аж до тампонади серця), дилатація камер серця, зменшення фракції викиду лівого шлуночка, ділянки гіпокінезії стінки лівого шлуночка ішемічного генезу, вади мітрального, аортальних клапанів. Ультразвукове дослідження нирок: дифузне, симетричне збільшення ехогенності паренхіми обох органів, іноді ознаки нефросклерозу. Пункційна біопсія нирок – виключається або підтверджується один із морфологічних варіантів люпус-нефриту. Ступінь активності ВКВ визначається виходячи з таких критеріїв. · І ст. - Мінімальна активність. Температура тіла нормальна. Невелике схуднення. На шкірі дискоїдні осередки. Артралгії. Адгезивний перикардит. Дистрофія міокарда. Адгезивний плеврит. Поліневрит. Гемоглобін більше 120 г/л. ШОЕ 16-20 мм/год. Фібриноген менше ніж 5 г/л. Гамма-глобуліни 20-23%. LE-клітини відсутні або поодинокі. Антинуклеарний фактор менший за 1:32. Титр антитіл до ДНК низький. Рівень ЦВК низький. · ІІ ст. - помірна активність. Гарячка до 38 0С. Помірне схуднення. На шкірі неспецифічна еритема. Підгострий поліартрит. Сухий перикардит. Помірно виражений міокардит. Сухий плеврит. Дифузний гломерулонефрит змішаного типу з артеріальною гіпертензією, гематурією, протеїнурією. Енцефалоневрит. Гемоглобін 100-110 г/л. ШОЕ 30-40 мм/год. Фібриноген 5-6 г/л. Гамма-глобуліни 24-25%. LE-клітини 1-4 на 1000 лейкоцитів. Антинуклеарний фактор 1:64. Титр антитіл до середньої ДНК. Рівень ЦВК – середній. · ІІІ ст. - максимальна активність. Гарячка вище 38 0С. Виражене схуднення. Поразка шкіри у вигляді вовчакової еритеми, «метелик» на обличчі, капілярит. Гострий або підгострий поліартрит. Випітний перикардит. Виражений міокардит. Вовчаковий ендокардит. Випітний плеврит. Дифузний гломерулонефрит з нефротичним синдромом. Гострий енцефалорадикулоневрит. Гемоглобін менше 100 г/л. ШОЕ понад 45 мм/год. Фібриноген понад 6 г/л. Гамма-глобуліни 30-35%. LE-клітини понад 5 на 1000 лейкоцитів. Антинуклеарний фактор вищий за 1:128. Титр антитіл до ДНК високий. Рівень ЦВК найвищий. Переглянуті діагностичні критеріїВКВ Американської ревматологічної асоціації:
Діагноз вважається достовірним, якщо мають місце 4 або критерії з наведених нижче. За наявності меншої кількості критеріїв діагноз вважається ймовірним (не виключається). 1.
Люпоїдний «метелик»: плоска або піднесена фіксована еритема на вилицях, що має тенденцію до поширення до носогубної зони. 2.
Дискоїдний висип:підняті еритематозні бляшки з прилеглими лусочками, фолікулярними пробками, атрофічними рубцями на старих осередках. 3.
Фотодерматит:висипання на шкірі, що з'являються внаслідок дії на шкіру сонячного світла. 4.
Ерозії та виразки в ротовій порожнині:хворобливі виразки слизової порожнини рота або носоглотки. 5.
Артрит:неерозивний артрит двох і більше периферичних суглобів, що виявляється хворобливістю, набряком, ексудацією. 6.
Серозити:плеврит, що проявляється плевральними болями, шумом тертя плеври або ознаками плеврального випоту; перикардит, що проявляється шумом тертя перикарда, внутрішньоперикардіальним випотом, виявленим ехокардіографічно. 7.
Поразка нирок:стійка протеїнурія 0,5 г/добу або більше або гематурія, присутність у сечі циліндрів (еритроцитарних, канальцевих, гранулярних, змішаних). 8.
Поразка центральної нервової системи:судоми – за відсутності лікарської чи наркотичної інтоксикації, метаболічних порушень (кетоацидозу, уремії, електролітних порушень); психоз – за відсутності прийому психотропних ліків, електролітних порушень. 9.
Гематологічні зрушення:лейкопенія 4·10 9/л і менше, зареєстрована два і більше разів; лімфопенія 1,5 · 10 9/л і менше, зареєстрована не менше двох разів; тромбоцитопенія менше 100 · 10 9/л не обумовлена ??прийомом ліків. 10.
Імунологічні порушення:антитіла проти нативної ДНК у підвищеному титрі; антитіла до гладкої мускулатури (анти-Sm); антифосфоліпідні антитіла ( підвищений рівень IgG- або IgM - антитіл до кардіоліпіну, присутність в крові вовчакового коагулянту; хибнопозитивна реакція Вассермана за відсутності доказів сифілітичної інфекції (за результатами РІТ – реакції іммобілізації трепонем або РІФ – реакції імунофлуоресцентної ідентифікації трепонемних антигенів). 11.
Антинуклеарні антитіла:виявлення їх у підвищеному титрі за відсутності прийому ліків, здатних викликати вовчаковоподібний синдром. Диференціальний діагноз Проводять в першу чергу з люпоїдним гепатитом (хронічним аутоімунним гепатитом з позапенічними проявами), ревматоїдним артритом, а також зі змішаним системним захворюванням сполучної тканини (синдром Шарпа), хронічним гломерулонефритом, системними васкулітами. Хронічний аутоімунний гепатит із позапечінковими проявами називається ще люпоїдним, оскільки супроводжується множинними ураженнями внутрішніх органів, артралгіями, полісерозитом, васкулітом та ін., нагадуючи ВКВ. Однак, на відміну люпоїдного гепатиту, при ВКВ ураження печінки доброякісна. Відсутні масивні некрози гепатоцитів. Вовчаковий гепатит не переходить у цироз печінки. На противагу, при люпоїдному гепатиті за даними пункційної біопсії мають місце виражені та тяжкі некротичні ушкодження паренхіми печінки, з подальшим переходом у цироз. У період формування ремісії люпоїдного гепатиту насамперед згасають симптоми позапечінкових уражень, але зберігаються хоча б мінімальні ознаки запального процесу у печінці. При системному червоному вовчаку все відбувається навпаки. Ознаки ураження печінки згасають насамперед. На початкових етапах захворювання ВКВ та ревматоїдний артрит мають практично однакові клінічні прояви: лихоманка, ранкова скутість, артралгії, симетричний артрит дрібних суглобів кистей рук. Однак, при ревматоїдний артритураження суглобів більш тяжкі. Типові ерозії суглобових поверхонь, проліферативні процеси із наступним анкілозом ураженого суглоба. Для ВКВ ерозивний анкілозуючий артрит не характерний. Значні труднощі становить диференціальний діагнозВКВ та ревматоїдного артриту із системними проявами, особливо на початкових етапах хвороби. Звичайним проявом ВКВ є тяжкий гломерулонефрит, що веде до ниркової недостатності. При ревматоїдному артриті гломерулонефрит виникає нечасто. У тих випадках, коли неможливо розмежувати ВКВ і ревматоїдний артрит, слід думати синдромі Шарпа - змішаному системному захворюванні сполучної тканини, що поєднує в собі ознаки ВКВ, ревматоїдного артриту, системного склерозу, поліміозиту та ін. План обстеження · Загальний аналіз крові із підрахунком тромбоцитів. · Загальний аналіз сечі. · Проба по Зимницькому. · Біохімічний аналіз крові: фібриноген, загальний білокта фракції, білірубін, холестерин, сечовина, креатинін. · Імунологічний аналіз: LE-клітини, ЦВК, ревматоїдний фактор, антитіла до Sm-антигена, антинуклеарний фактор, антитіла до нативної ДНК, антифосфоліпідні антитіла, реакція Вассермана, пряма та непряма проби Кумбса. · Рентгенографія легень. · Рентгенографія уражених суглобів. · ЕКГ. · УЗД плевральних, черевної порожнин, печінки, селезінки, нирок. · Ехокардіографія. · Біопсія шкірно-м'язового клаптя (за показаннями - за необхідності диференціальної діагностикиз іншими системними захворюваннями сполучної тканини, доказ змішаного захворювання сполучної тканини - синдром Шарпа). · Біопсія нирок (за показаннями – за необхідності проведення диференціальної діагностики з іншими системними захворюваннями нирок, хронічним гломерулонефритом). Лікування Тактика лікування ВКВ включає: · Пригнічення гіперреактивності імунних механізмів, імунного запалення, імунокомплексних уражень. · Лікування окремих клінічно значимих синдромів. З метою зменшення гіперреактивності імунітету, запальних процесів застосовуються глюкокортикостероїди, імунодепересанти (цитостатики), амінохінолінові препарати, еферентні методи (плазмоферез, гемосорбція). Підставою призначення глюкокортикоїдних препаратів є переконливий доказ діагнозу ВКВ. На початкових етапах хвороби з мінімальними ознаками активності обов'язково використовують глюкокортикостероїдні препарати, але з нестероїдні протизапальні. Залежно від перебігу ВКВ, активності імунно-запальних процесів застосовують різні схеми монотерапії глюкокортикоїдами, поєднаного їх застосування з іншими засобами. Починають лікування з «переважної» дози глюкокортикоїдів з поступовим переходом на активність імунозапального процесу, що підтримує при згасанні. Найчастіше для лікування ВКВ застосовують преднізолон для перорального прийому, метилпреднізолон для парентерального введення. · При хронічному перебігу ВКВ з мінімальною активністю імунного запалення призначають пероральний прийом преднізолону в мінімальних дозах, що підтримують, - 5-7,5 мг/добу. · При гострому та підгострому клінічному перебігуз ІІ та ІІІ ст. активності ВКВ преднізолон призначають у дозі по 1 мг/кг/добу. Якщо через 1-2 дні стан хворого не покращується, дозу збільшують до 1,2-1,3 мг/кг/добу. Таке лікування продовжують протягом 3-6 тижнів. При зменшенні активності імунозапального процесу дозу починають знижувати спочатку на 5 мг на тиждень. При досягненні рівня 20-50 мг/добу темп зниження зменшують до 2,5 мг на тиждень аж до досягнення мінімальної підтримуючої дози 5-7,5 мг/сутки. · При високоактивній ВКВ з важким васкулітом, люпус-нефритом, вираженою анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією, вовчаковим енцефалорадикулневритом з гострими психічними, руховими розладами на фоні систематичного лікування преднізолоном проводять пульс-терапію метилпреднізолоном. Протягом трьох днів поспіль вводять по 1000 мг метилпреднізолону внутрішньовенно крапельно протягом 30 хвилин. Цю процедуру можна повторювати щомісяця протягом 3-6 місяців. У наступні дні після пульс-терапії хворий повинен продовжувати систематичний пероральний прийом преднізолону, щоб уникнути ниркової недостатності, зумовленої зменшенням клубочкової фільтрації.
Імунодепресанти (цитостатики) призначаються при ВКВ тільки разом з глюкокортикостероїдними препаратами або на фоні їхнього систематичного прийому. Імунодепресанти дозволяють посилити протизапальний ефект і одночасно зменшити необхідну дозу глюкокортикоїдів, знижуючи тим самим побічні ефекти їх тривалого прийому. Застосовуються циклофосфан, азатіоприн, рідше інші цитостатики. · При високій активності ВКВ, системному васкуліті з поширеним виразково-некротичним ураженням шкіри, важкими патологічними змінами в легенях, ЦНС, активному люпус-нефриті при неможливості подальшого збільшення дози глюкокортикоїдів додатково призначається: o Циклофосфан 1-4 мг/кг/добу перорально, або: o Азатіоприн 2,5 мг/кг/добу внутрішньо. · При активному люпус-нефриті: o Азатіоприн 0,1 1 раз на добу внутрішньо і циклофосфан 1000 мг внутрішньовенно 1 раз на 3 місяці. · Для підвищення ефективності триденної пульс-терапії метилпреднізолоном другого дня додатково вводять внутрішньовенно 1000 мг циклофосфану. Амінохінолінові препарати мають допоміжне значення. Вони призначені для тривалого застосування при невисокій активності запального процесу, хронічному перебігу ВКВ з переважним ураженням шкіри. · · Для усунення з крові надлишку аутоантитіл, імунних комплексів, медіаторів запального процесу застосовуються: · Плазмоферез – 3-5 процедур з одноразовим видаленням до 1000 мл плазми. · Гемосорбція на активованого вугіллята волоконних сорбентах – 3-5 процедур. Для лікування тромбоцитопенічного синдрому застосовують: · препарати імуноглобуліну по 0,4 г/кг/добу протягом 5 днів; · диназол по 10-15 мг/кг/добу. З появою схильності до тромбозів призначають низькомолекулярний гепарин по 5 тис. ОД під шкіру живота 4 десь у день, антиагреганти - курантил по 150 мг щодня. При необхідності застосовують антибіотики широкого спектрудії, анаболічні гормони, сечогінні препарати, інгібітори АПФ, периферичні вазодилятатори. Прогноз. Несприятливий. Особливо у випадках із високоактивним люпус-нефритом, церебральним васкулітом. Відносно сприятливий ознака у хворих з хронічним, малоактивним перебігом ВКВ. У таких випадках адекватне лікування забезпечує хворим тривалість життя понад 10 років. . Системна склеродермія
Визначення Системна склеродермія (СС) або системний склероз - дифузне захворювання сполучної тканини з фіброзно-склеротичними змінами шкіри та внутрішніх органів, васкулітом дрібних судин у формі облітеруючого ендартеріїту. МКБ 10:М 34 – Системний склероз. М34.0 - Прогресуючий системний склероз. М34.1 – Синдром CR(E) ST. Етіологія. Захворюванню передує інфекція невідомим РНК-вірусом, тривалий професійний контакт з полівінілхлоридом, робота в умовах інтенсивної вібрації. До захворювання схильні особи з антигенами гістосумісності HLA типу B35 та Cw4. У переважної більшості хворих на СС мають місце хромосомні аберації - розриви хроматид, кільцеві хромосоми та ін. Патогенез Внаслідок впливу на ендотеліальні клітини етіологічного фактора виникає імуннопатологічна реакція. Т-лімфоцити, сенсибілізовані до антигенів пошкоджених ендотеліоцитів, продукують лімфокіни, що стимулюють макрофагальну систему. У свою чергу, монокіни стимульованих макрофагів ще більшою мірою пошкоджують ендотелій і одночасно стимулюють функцію фібробластів. Виникає порочне імуно-запальне коло. Пошкоджені стінки дрібних судин м'язового типу стають гіперчутливими до вазоконстрикторних впливів. Формуються патогенетичні механізми вазоспастичного ішемічного синдрому Рейно. Активний фіброгенез у судинній стінці веде до зменшення просвіту та облітерації уражених судин. В результаті подібних імуннозапальних реакцій, порушення кровообігу в дрібних судинах, виникає інтерстиціальний набряк тканин, стимуляція тканинних фібробластів з подальшим незворотним склерозом шкіри та внутрішніх органів. Залежно від характеру імунних зрушень формуються різні варіанти захворювання. Поява в крові антитіл до Scl-70 (Scleroderma-70) пов'язана з дифузною формою СС. Антитіла до центромірів є типовими для CREST-синдрому. Нуклеарні антитіла – для склеродермічного ураження нирок та перехресного (overlap) синдрому з дерматоміозитом-поліміозитом. Обмежена та дифузна форми СС патогенетично суттєво різняться: · Обмежена (лімітована) форма СС відома як CREST-синдром. Його ознаками є кальциноз ( Calcinosis), синдром Рейно ( Reynaud), порушення перистальтики стравоходу ( Esophageal motility disorders), склеродактилія ( Sclerodactilya), телеангіектазії ( Teleangiectasia). Характерні патологічні зміни головним чином шкіри обличчя та пальців кистей рук дистальніше за п'ястнофаланговий суглоб. Це порівняно доброякісний варіант захворювання. Ушкодження внутрішніх органів бувають рідко і з'являються лише за тривалого перебігу хвороби, і якщо виникають, то протікають легше, ніж за дифузної формі СС. · Дифузна форма СС (прогресуючий системний склероз) характеризується склеротичними змінами шкіри верхніх кінцівок проксимальніше п'ястнофалангових суглобів, інших ділянок тіла, аж до всієї поверхні. Поразки внутрішніх органів значно виникають раніше, ніж за обмеженої форми. У патологічний процес залучається більше органів та тканинних структур. Особливо часто і важко уражаються нирки та легені. клінічна картина Захворювання може протікати в гострій, підгострій, хронічній формах. Гостра форма дифузної СС характеризується швидким протягом менше одного року розвитком всіх етапів ураження шкіри. Одночасно з'являються та досягають свого кульмінаційного розвитку ураження внутрішніх органів, насамперед нирок, легень. Протягом усього періоду хвороби виявляються максимальні відхилення показників загального, біохімічного аналізів крові, що демонструють високу активність патологічного процесу. При підгострому перебігу захворювання розгортається відносно повільному темпі, але з присутністю всіх типових для дифузної СС уражень шкіри, вазомоторних розладів, уражень внутрішніх органів. Відзначаються відхилення лабораторних та біохімічних показників, що відображають помірну активність патологічного процесу. Хронічне протягом СС характеризується поступовим початком, повільним прогресуванням протягом багато часу. Найчастіше формується обмежена форма хвороби – CREST-синдром. Клінічно значимих уражень внутрішніх органів, відхилень лабораторних та біохімічних показників зазвичай немає. З часом у хворих можуть з'явитися симптоми гіпертензії малого кола, обумовленої облітеруючим ендартеріїтом легеневої артерії та її гілок, ознаки фіброзу легень. У типових випадках СС починається з патологічних змін шкіри. Хворі помічають появу у себе болючого потовщення шкіри пальців обох кистей (набрякова фаза). Потім шкіра ущільнюється (індуративна фаза). Склероз, що виникає надалі, викликає її витончення (атрофічна фаза). Склерозована шкіра стає гладкою, блискучою, натягнутою, дуже сухою. Її не можна взяти в складку, оскільки вона спаяна з фасціями, окістяною, періартикулярними структурами, що підлягають. Зникає пушкове волосся. Деформуються нігті. На витонченій шкірі рук легко виникають і повільно гояться травматичні ушкодження, спонтанні виразки, гнійнички. З'являються телеангіектату. Ні з чим не можна сплутати дуже характерне для СС ураження шкіри обличчя. Обличчя стає амімічним, маскоподібним, неприродно блискучим, нерівномірно пігментованим, часто з багряними осередками телеангіектату. Ніс загострюється у вигляді пташиного дзьоба. З'являється «здивований» погляд, оскільки склеротичний стяг шкіри чола і щік широко розкриває очні щілини, ускладнює моргання. Ротова щілина звужується. Шкіра навколо рота стискається з формуванням радіальних складок, що не розправляються, нагадуючи форму «кисета». При лімітованій формі СС ураження обмежуються лише шкірою пальців рук та обличчя. При дифузній формі набряклі, індуративно-склеротичні зміни поступово поширюються на груди, спину, ноги, все тіло. Ураження шкіри грудей і спини створює у хворого відчуття корсета, що заважає дихальним рухам грудної клітки. Тотальний склероз усіх шкірних покривів формує картину псевдомуміфікації хворого – феномен «живих мощей». Одночасно зі шкірними покривами можуть уражатися слизові оболонки. Хворі нерідко вказують на сухість, що з'явилися у них, відсутність слини в роті, різі в очах, неможливість плакати. Часто ці скарги свідчать про формування у хворого на СС «сухого» синдрому Шегрена. Разом з набряково-індуративними змінами шкіри, а в окремих випадках і до поразок шкіри може сформуватися ангіоспастичний синдром Рейно. Хворих починають турбувати напади раптової блідості, оніміння пальців рук, рідше ніг, кінчиків носа, вух після впливу холоду, на тлі емоцій, і навіть без явних причин. Блідість невдовзі перетворюється на яскраву гіперемію, помірну набряклість з появою спочатку болю, та був відчуттів пульсуючого жару. Відсутність синдрому Рейно зазвичай асоціюється з формуванням у хворого на тяжкий склеродермічний ураження нирок Суглобовий синдром також відноситься до раннім проявамСС. Він може обмежуватися поліартралгіями без ураження суглобів та навколосуглобових структур. У деяких випадках це симетричний фіброзуючий склеродермічний поліартрит дрібних суглобів кистей зі скаргами на скутість та біль. Для нього характерні спочатку ексудативні, а потім проліферативні зміни як при ревматоїдному артриті. Може також сформуватися склеродермічний псевдоартрит, що характеризується обмеженнями рухливості суглобів, спричиненими не ураженням суглобових поверхонь, а зрощеннями капсули суглоба та сухожиль м'язів з індуративно зміненою або склерозованою шкірою. Нерідко суглобовий синдром поєднується з остеолізом, укороченням кінцевих фаланг пальців – склеродактилією. Можуть сформуватися синдром карпального каналу з парастезіями середнього та вказівного пальцівкисті рук, болями, що розповсюджуються вгору по передпліччю до ліктя, згинальні контрактури пензля. М'язова слабкість й у дифузної форми СС. Її причинами є дифузна м'язова атрофія, незапальний м'язовий фіброз. У деяких випадках це прояв запальної міопатії, що ідентична виникає у хворих на дерматоміозит-поліміозит (перехресний синдром). Підшкірні кальцинати виявляються головним чином при лімітованій СС (CREST-синдром), і лише у невеликої кількості хворих з дифузною формою захворювання. Кальцинати частіше розташовуються у місцях природної травматизації – кінчики пальців кистей рук, зовнішня поверхня ліктів, колін – синдром Тіб'єрже-Вайссенбаха. Порушення ковтання при СС обумовлені порушеннями структури стінки та моторної функціїстравоходу. У хворих на СС гладка мускулатура нижньої третини стравоходу заміщається колагеном. Поперечно-смугаста мускулатура верхньої третини стравоходу зазвичай не уражається. Виникає стеноз нижніх відділів стравоходу та компенсаторне розширення верхніх. Змінюється структура слизової стравоходу – метаплазія Беретта. Внаслідок гастроезофагального рефлюксу часто виникає ерозивний рефлюкс-езофагіт, розвиваються виразки стравоходу, постразкові стриктури стравохідно-шлункового співустя. Можливі атонія та дилятація шлунка, дванадцятипалої кишки. При виникненні дифузного фіброзу шлунка може порушуватися всмоктування заліза з формуванням сидеропенійного синдрому. Нерідко розвивається атонія, дилатація тонкої кишки. Фіброз стінки тонкої кишки проявляється синдромом мальабсорбції. Поразка товстої кишки призводить до дивертикулезу, проявляється запорами. У хворих з лімітованою формою захворювання у вигляді CREST-синдрому іноді може сформуватися первинний біліарний цироз печінки, першим симптомом якого може бути «безпричинний» свербіж шкірних покривів. У хворих з дифузною СС ураження легень у вигляді базального, а потім дифузного пневмофіброзу проявляється прогресуючою легеневою недостатністю. Хворі скаржаться на постійну задишку, що посилюється за фізичної активності. Може виникати сухий плеврит із болями у грудній клітці, шумом тертя плеври. У хворих з лімітованою СС при формуванні облітеруючого ендартеріїту легеневої артерії та її гілок виникає легенева гіпертензія з перевантаженням правих відділів серця. Дифузна форма СС іноді ускладнюється ураженням серця. Міокардит, міокардіальний фіброз, ішемія міокарда обумовлена облітеруючим васкулітом коронарних артерій, фіброз стулок мітрального клапана з формуванням його недостатності можуть спричинити декомпенсацію гемодинаміки. Поразка нирок притаманна дифузної форми СС. Патологія нирок є своєрідною альтернативною синдрому Рейно. Для склеродермічної нирки характерно ураження судин, гломерул, канальців, інтерстиціальних тканин. За клінічними проявами склеродермічна нирка не відрізняється від гломерулонефриту, який протікає з артеріальною гіпертензією, сечовим синдромом у вигляді протеїнурії, гематурії. Прогресуюче зниження клубочкової фільтрації призводить до ХНН. В результаті облітеруючого фіброзу міждолькових артерій у поєднанні з будь-яким судинозвужувальним впливом (переохолодження, крововтрата та ін) можуть відбутися кортикальні некрози нирки з клінікою гострої ниркової недостатності - склеродермічний нирковий криз. Ураження нервової системи обумовлено облітеруючим васкулітом мозкових артерій. Спастичні напади із залученням внутрішньочерепних артерій, як один із проявів синдрому Рейно, можуть викликати судомні напади, психози, минущий геміпарез. Для дифузної форми СС характерне поразка щитовидної залози як аутоиммунного тиреоїдиту, фіброзної атрофії органа. Діагностика · Загальний аналіз крові: може бути нормальним. Іноді ознаки помірної гіпохромної анемії, невеликого лейкоцитозу або лейкопенії. Буває збільшеною ШОЕ. · Загальний аналіз сечі: протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія, лейкоцитурія, при ХНН – зниження частки сечі. Збільшена екскреція оскіпроліну – ознака порушеного метаболізму колагену. · Біохімічний аналіз крові може бути нормальним. Активний процес супроводжується збільшенням вмісту фібриногену, альфа-2- та гамма-глобулінів, серомукоїду, гаптоглобінів, оксипроліну. · Імунологічний аналіз: специфічні аутоантитіла до Scl-70 при дифузній формі СС, аутоантитіла до центромірів при лімітованій формі захворювання, нуклеарні антитіла при ураженні нирок, перехресному синдромі СС-дерматоміозит-поліміозит. У більшості хворих виявляється ревматоїдний фактор, в окремих випадках поодинокі LE-клітини. · Біопсія шкірно-м'язового клаптя: облітеруючий васкуліт дрібних судин, фіброзно-склеротичні зміни. · Пункційна біопсія щитовидної залози: виявлення морфологічних ознак аутоімунного тиреоїдиту, васкуліту дрібних судин, фіброзної артрофії органу. · Рентгенологічне дослідження: кальцинати у тканинах кінцевих фаланг пальців, ліктьових, колінних суглобів; остеоліз дистальних фаланг пальців кисті; остеопороз, звуження суглобової щілини, іноді анкілоз уражених суглобів. Грудна клітина - міжплевральні спайки, базальний, дифузний, нерідко кістозний (комірчасте легеня) пневмофіброз. · ЕКГ: ознаки міокардіодистрофії, ішемії, великовогнищевого кардіосклерозу з порушеннями провідності, збудливості, гіпертрофії міокарда лівих шлуночка та передсердя при недостатності мітрального клапана, що сформувалася. · Ехокардіографія: верифікація мітральної вади, порушень скорочувальної функціїміокарда, дилятації камер серця, можуть виявлятися ознаки перикардиту. · Ультразвукове дослідження: виявлення структурних ознак двостороннього дифузного ураження нирок, характерного для нефриту, свідчень аутоімунного тиреоїдиту, фіброзної атрофії щитовидної залози, окремих випадках ознак біліарного цирозу печінки. Клінічні критерії Американської ревматологічної асоціації для розпізнавання системної склеродермії: · «Великі» критерії: o Проксимальна склеродерма – двостороннє, симетричне потовщення, ущільнення, індурація, склероз дерми пальців, шкіри кінцівок проксимально від п'ястково-фалангових та плюсне-фалангових суглобів, залучення до патологічного процесу шкірних покривів обличчя, шиї, грудної клітки. · «Малі» критерії: o Склеродактилія – індурація, склероз, остеоліз кінцевих фаланг, деформація пальців кистей рук; o рубці, дефекти тканин на подушечках пальців кистей рук; o Базальний легеневий фіброз із двох сторін. Для діагнозу СС у хворого мають бути або «великий», або щонайменше два «малих» критерії. Клініко-лабораторні ознаки активності індуративно-склеротичного процесу у хворих на СС: · 0 ст. - Відсутність активності. · І ст. - Мінімальна активність. Помірні трофічні порушення, артралгії, вазоспастичний синдром Рейно, ШОЕ до 20 мм/годину. · ІІ ст. - Помірна активність. Артралгії та/або артрит, адгезивний плеврит, симптоми кардіосклерозу, ШОЕ – 20-35 мм/год. · ІІІ ст. - Висока активність. Гарячка, поліартрит з ерозивними ураженнями, великовогнищевий або дифузний кардіосклероз, недостатність мітрального клапана, склеродермічна нирка. ШОЕ перевищує 35 мм/год. Диференціальний діагноз Проводиться в першу чергу з осередковою склеродермією, іншими дифузними захворюваннями сполучної тканини - ревматоїдним артритом, системним червоним вовчаком, дерматоміозит-поліміозит. Розрізняють бляшкову, краплеподібну, кільцеподібну, лінійну форми осередкової (місцевої) склеродермії. На відміну від лімітованої та дифузної форм СС при осередковій склеродермії до патологічного процесу не залучаються шкірні покриви пальців рук та обличчя. Системні прояви виникають рідко і лише за тривалого перебігу хвороби. Ревматоїдний артрит та СС легше розмежувати при формуванні у хворих на СС суглобового синдрому у вигляді псевдоартриту з індуративно-склеротичним ураженням періартикулярних шкірних покривів. Рентгенологічно у випадках немає серйозних поразок самого суглоба. Однак і при СС, і при ревматоїдному артриті може виникати симетричний поліартрит дрібних суглобів кистей рук з характерною скутістю, тенденцією до анкілозування. За таких обставин диференціації захворювань на користь СС допомагає виявлення симптомів індуративного, а потім склеротичного ураження шкіри пальців рук, обличчя, а при дифузній формі СС – шкіри інших ділянок тіла. Для СС характерно ураження легень (пневмофіброз), чого не буває у хворих на ревматоїдний артрит. Диференціальна діагностика із системним червоним вовчаком заснована на виявленні специфічних для СС уражень шкірних покривів. При вовчаку на відміну від СС поліартрит доброякісний, ніколи не призводить до деформацій, анкілозування суглобів. Вовчаковий псевдоартрит – синдром Жакку – артропатія зі стійкими деформаціями суглобів за рахунок ураження сухожиль, зв'язок. Вона протікає без ерозивного артриту. Відрізняється від склеродермічного псевдоартриту відсутністю зрощення суглобової сумки з індуративно зміненою або склерозованою шкірою над ураженим суглобом. Дифузну форму захворювання можна відмежувати від системного червоного вовчаку за присутністю в крові специфічних для СС аутоантитіл до антигену Scl-70. Для СС на відміну від дерматоміозиту-поліміозиту характерні індуративні та склеротичні ураження шкіри, вторинна поміркована міопатія. При дерматоміозит-поліміозит в крові виявляються високі показники активності креатинфосфокінази, чого не буває при класичних варіантах СС. Якщо ж має місце поєднання симптомів СС з ознаками дерматоміозиту-поліміозиту, слід розглядати ймовірність діагнозу перехресного (overlap) синдрому системного ураження сполучної тканини. План обстеження · Загальний аналіз крові. · Загальний аналіз сечі. · Вміст оксипроліну в сечі. · Імунологічний аналіз: аутоантитіла до Scl-70, аутоантитіла до центромірів, антинуклеарні антитіла, ревматоїдний фактор, LE-клітини, ЦВК. · Біопсія шкірно-м'язового клаптя. · Тонкоголкова біопсія щитовидної залози. · Рентгенологічне дослідження кистей рук, уражених ліктьових, колінних суглобів. · Рентгенографія грудної клітки. · ЕКГ. · Ехокардіографія. · Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, нирок, щитовидної залози. Лікування Тактика лікування передбачає виконання наступних впливів на організм хворого: · Гальмування активності облітеруючого ендартеріїту дрібних судин, склерозування шкіри, фіброзу внутрішніх органів. · Симптоматичне лікуваннябольового (артралгії, міалгії) та інших синдромів, порушених функцій внутрішніх органів. Для придушення надлишкового колагеноутворення у хворих з активним запальним процесом, підгострою течією СС призначається: · D-пеніциламін (купреніл) перорально по 0,125-0,25 на добу через день. При неефективності дозування підвищують до 0,3-0,6 на добу. Якщо прийом D-пеніциламіну супроводжується появою шкірних висипань, його дозу зменшують та додають до лікування преднізолоном - 10-15 мг/добу всередину. Поява на тлі такого лікування наростаючої протеїнурії є підставою для повного скасування D-пеніциламіну. Для зниження активності механізмів синтезу колагену, особливо при неефективності або виникненні протипоказань для D-пеніциламіну, можна застосувати: · колхіцин - 0,5 мг на добу (3,5 мг на тиждень) з поступовим підвищенням дози до 1-1,5 мг на добу (близько 10 мг на тиждень). Препарат можна приймати протягом півтора-чотири років поспіль. При дифузній формі СС з вираженими та тяжкими системними проявами доцільно застосувати імуносупресивні дози глюкокортикоїдів та цитостатиків. · преднізолон перорально по 20-30 мг на добу до досягнення клінічного ефекту. Потім дозування препарату повільно зменшують до підтримуючої – 5-7,5 мг/добу, яку рекомендують приймати протягом 1 року. За відсутності ефекту, виникнення побічних реакцій на прийом великих доз глюкокортикоїдів використовують цитостатики: · Азатіоприн перорально 150-200 мг/добу у поєднанні з пероральним прийомом 15-20 мг/добу преднізолону протягом 2-3 місяців. При хронічному перебігу СС з переважно шкірними проявами, мінімальної активності фіброзуючого процесу слід призначати амінохінолінові препарати: · Гідроксихлорохін (плаквеніл) 0,2 - 1-2 таблетки на день протягом 6-12 місяців. · Хлорохін (делагіл) 0,25 – 1-2 таблетки на день протягом 6-12 місяців. Симптоматичні засоби призначені насамперед для компенсації вазоспастичної реактивності, лікування синдрому Рейно та інших судинних порушень. З цією метою застосовуються блокатори кальцієвих каналів, інгібітори АПФ, антиагреганти: · Ніфедипін – до 100 мг/добу. · Верапапіл – до 200-240 мг/добу. · Каптоприл – до 100-150 мг/добу. · Лізиноприл – до 10-20 мг/добу. · Курантил – 200-300 мг/добу. При суглобовому синдромі показані препарати із групи нестероїдних протизапальних засобів: · Диклофенак-натрій (ортофен) 0,025-0,05 – 3 рази на день усередину. · Ібупрофен 0,8 – 3-4 рази на день усередину. · Напроксен 0,5-0,75 – 2 рази на день усередину. · Індометацин 0,025-0,05 – 3 рази на день усередину. · Німесулід 0,1 – 2 рази на день усередину. Цей препарат селективно діє на ЦОГ-2 і тому може застосовуватися у хворих на ерозивно-виразкові ураження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, яким неселективні нестероїдні протизапальні препарати протипоказані. Для місцевого лікуванняможна використовувати 25-50% розчин димексиду у вигляді аплікацій на уражені ділянки шкіри на 20-30 хвилин щодня – до 30 аплікацій на курс лікування. Показані сульфатовані глікозаміноглікани в мазях. Можна застосовувати лідазу шляхом внутрішньошкірних ін'єкцій, електрофорезу, фонофорезу в індуративно змінені ділянки шкіри. Прогноз Визначається патоморфологічним варіантом хвороби. За лімітованої форми прогноз досить сприятливий. При дифузній формі залежить від розвитку та декомпенсації ураження нирок, легень, серця. Своєчасне та адекватне лікування суттєво продовжує життя хворих на СС. 4. Дерматоміозит-поліміозит
Визначення Дерматоміозит (ДМ) або дерматополіміозит – системне запальне захворювання із заміщенням уражених тканин фіброзними структурами з переважним залученням до патологічного процесу скелетної та гладкої мускулатури, шкіри, дрібних судин. За відсутності уражень шкіри використовують термін поліміозит (ПМ). МКБ 10:М33 – Дерматополіміозит. М33.2 – поліміозит. Етіологія Етіологічним фактором ДМ-ПМ може бути латентна інфекція пікарновірусами, деякими вірусами групи Коксакі з впровадженням збудника в геном м'язових клітин. Асоціація ДМ-ПМ із рядом пухлинних процесівможе свідчити або на користь вірусної етіологіїцих пухлин, або бути демонстрацією антигенної мімікрії пухлинних структур і м'язової тканини. До захворювання схильні особи, які мають антигени гістосумісності HLA типу B8 або DR3. Патогенез Запуск патогенетических механизмов заболевания у инфицированных и генетически предрасположенных лиц могут осуществить неспецифические воздействия: переохлаждение, избыточная солнечная инсоляция, вакцинации, острые интоксикации и др. Возникает иммунновоспалительная реакция, направленная на разрушение инфицированных вирусом внутриядерных структур в клетках мышечной ткани, кожи, перекрестные реакции с иммунным ураженням антигенно споріднених клітинних популяцій. Включення мікрофагальних механізмів елімінації з організму імунних комплексів викликає активацію процесів фіброгенезу, супутнє системне запалення дрібних судин. У зв'язку з гіперреактивністю імунної системи, спрямованої на деструкцію внутрішньоядерних позицій віріону, у крові з'являються антитіла Mi2, Jo1, SRP, аутоантитіла до нуклеопротеїдів та розчинних ядерних антигенів. клінічна картина Захворювання може протікати в гострій, підгострій та хронічній формах. Гостра форма характеризується раптовою появою лихоманки із температурою тіла до 39-40 0С. Відразу виникають болі, слабкість у м'язах, артралгії, артрит, шкірна еритема. Стрімко розвивається генералізоване ураження всієї скелетної мускулатури. Швидко прогресує міопатія. За короткий проміжок часу хворий стає практично повністю знерухомленим. Виникають тяжкі порушення ковтання, дихання. З'являються і стрімко декомпенсують ураження внутрішніх органів, насамперед серця. Тривалість життя при гострій формізахворювання не перевищує 2-6 місяців. Підгострий перебіг характеризується відсутністю у хворого початку захворювання. Виникають міалгії, артралгії, що поступово наростає м'язова слабкість. Після сонячних інсоляцій формується характерна еритема на обличчі, відкритих поверхнях грудної клітки. З'являються ознаки ураження внутрішніх органів. Повне розгортання клінічної картини захворювання та летальний кінець наступають через 1-2 роки. Хронічна форма відрізняється доброякісністю, циклічною течією із тривалими періодами ремісії. Цей варіант хвороби рідко призводить до швидкого смерті, обмежуючись помірними, нерідко локальними атрофічними і склеротичними змінами м'язів, шкірних покривів, нерезко вираженою міопатією, компенсованими змінами внутрішніх органів. М'язова патологія є найяскравішою ознакою ДМ-ПМ. Хворі відзначають появу у себе прогресуючої слабкості, що зазвичай супроводжується міалгіями різної інтенсивності. При об'єктивному дослідженні уражені м'язи тестуваті за рахунок набряку, зі зниженим тонусом, болючі. З часом обсяг залучених до патологічного процесу м'язів зменшується в результаті атрофії та фіброзу. Змінюються насамперед проксимальні групи скелетних м'язів. Дистальні групи м'язів рук та ніг залучаються пізніше. Запалення та фіброз м'язів грудної клітки, діафрагми порушує вентиляцію легень, призводячи до гіпоксемії, підвищення тиску в легеневій артерії. Поразка поперечно-смугастої мускулатури глотки і проксимального відрізка стравоходу порушують процеси ковтання. Хворі легко поперхуються. Рідка їжа може виливатися крізь ніс. Поразка м'язів гортані змінює голос, який стає хрипким, з носовим тембровим відтінком. Окорухові, жувальні, інші м'язи обличчя зазвичай не уражаються. Патологічні зміни шкірних покривів характерні ДМ і необов'язкові ПМ. Можливі наступні варіанти ураження шкіри: ·