Слабоумство та дефект при шизофренії. Шизофренічна слабоумство: класифікація, прояви та психотерапія

Шизофренічне недоумство - минуще зниження когнітивних психічних функцій при .

Наприкінці 19 століття німецький психіатр Еміль Крепелін ввів термін «dementia praecox» для позначення когнітивних порушень, що починаються в підлітковому віці, що ведуть до недоумства. Вчений також наголошував на змінах в емоційно — особистісній сфері підлітків. У 20 столітті описані вченим були об'єднані терміном "шизофренія" (розщеплення розуму). Ці два поняття стали синонімами.

В основі деменції при шизофренії лежить паралогічне мислення (відсутність логіки в мові, втрата здатності робити висновок зі сказаного), розщепленість інтелекту (порушення структури при збереженні самого інтелекту, «невміння ним користуватися»), порушення сприйняття, сплощений афект («ем .

Шизофренічна деменція докорінно відрізняється від органічної, обумовленої дегенеративними процесами у мозку. Диференційно-діагностичні критерії представлені в таблиці 1.

Таблиця 1. Диференціально-діагностичні критерії шизофренічної та органічної деменції

Причини деменції при шизофренії

Причини шизофренічного недоумства досі не вивчені. Існує низка сприятливих факторів:

  • спадкова схильність (високий відсоток ризику, якщо у батьків або близнюка хворого спостерігалася шизофренічна деменція);
  • гормональна перебудова (при дебюті у пубертатному віці);
  • інтоксикація мозку медикаментами (передозування нейролептиків, що купують позитивну симптоматику шизофренії – марення, галюцинації);
  • некоректне проведення пірогенної, інсулінокоматозної, електросудомної терапії під час нападів для придушення афекту;
  • вимушена ізоляція хворого при тривалому перебуванні в стаціонарі (синдром госпіталізму), під час якої пацієнт відчуває дискомфорт, побутове сором, переживає розлуку з близькими;
  • механізми психологічного захисту регресії (повернення до більш ранніх, безпечних для хворого, форм поведінки), витіснення (підсвідоме «забуття» стресових подій, витіснення їх зі свідомості).

Класифікація

Залежно від ступеня розпаду особистості, шизофренічне недоумство буває:


клінічна картина

Перші прояви шизофренічного недоумства можуть дебютувати і натомість психотичного стану. Хворий:

Стан відновлюється після проведеного лікування. При частих нападах, неефективності терапії спостерігається наростання негативної симптоматики аж до стійкого шизофренічного дефекту, що характеризується зниженням волі, рухової активності, відсутністю спонукань до дії, емоційною байдужістю, холодністю, втратою здатності до емпатії, відсутністю спонукань до дії.

Розлади сприйняття

На зниження когнітивних функцій при шизофренії негативний впливздійснюють глибокі порушеннясприйняття – дереалізація та деперсоналізація.

– хворий почувається неживою фігуркою, стороннім спостерігачем життя. Навколишній світ він сприймає спотворено, у надто яскравих чи тьмяних фарбах. Реальність приймається за вигадку, спектакль.

- Розлад самосвідомості. Хворий уявляє, що знаходиться у чужому тілі, а не у своєму. Переконаний у загибелі, розщепленні чи перевтіленні свого «Я».

При обох синдромах пацієнт скаржиться на втрату емоційності, відчуття себе поза реальністю.

Розлади мислення та пам'яті

Особливості порушень мислення при шизофенічному недоумстві полягають у тому, що відбувається не розпад, а спотворення розумових процесів (узагальнення, абстракції, аналізу, синтезу, класифікації, побудови логічних зв'язків).

Це виражається у:

Пам'ять при шизофренічній деменції зберігається досить довго.

Розлади мови

Розлади мови представлені:

  • неологізмами - включення в мову нових, вигаданих хворим слів;
  • вербігераціями – пацієнт нескінченно повторює одні й самі слова і фрази, римує їх;
  • ехолаліями – хворий повторює останні склади, слова зверненої мови;
  • (Мовною сплутаністю) - мова безглузда;
  • манірністю – хворий розмовляє хитромудрими «розумними» пропозиціями, начебто читає наукову доповідь.

Діагностика

Діагностика шизофренічного недоумства ґрунтується на виявленні критеріїв шизофренії, розроблених у Міжнародній класифікації хвороб МКЛ - 10.

Ознаки деменції діагностуються виходячи з спеціальних тестів:

Доповнюють діагностику спостереження за хворим – особливості поведінки, зовнішній вигляд, міміка, жестикуляція, спілкування з лікарем та оточуючими.

Течія та прогноз

У початковій стадії шизофренічного недоумства розуміння хворим навколишнього зберігає, він може виконувати елементарні дії по догляду за собою, прибирання кімнати, палати, доступний контакту. Спостерігаються характерні зміни мови та мислення.

Поступово когнітивні порушення стають глибшими, пацієнт усувається від реального життя, втрачаються інтелектуальні та практичні навички. Хворий іде в себе, перестає спілкуватися. У далеко занедбаних стадіях настає маразм – хворий не може контролювати фізіологічні потреби, Не обслуговує себе, контакту недоступний, майже не рухається.

За своєчасної діагностики та лікування деменцію можна призупинити на ранніх стадіях, тимчасово відновити порушені когнітивні функції. Але при черговому нападі шизофренії можливе повернення до вихідного стану.

Лікування

Лікування комплексне. Проводиться терапія шизофренії, дотримуючись коректних доз нейролептиків, звертаючи увагу на показання, терміни та кількість процедур біологічних методів терапії.

Симптоми деменції зменшують ноотропами, вітамінно-мінеральними комплексами, що покращують роботу мозку. При підвищеній тривожності, стрес-факторах в етіології проводиться загальна седація організму транквілізаторами та заспокійливими засобамина рослинній основі.

Велике значення надається психо-і соціотерапії. При шизофренічній деменції показано арт-терапію (лікування музикою, малюванням, ліпленням, танцями), пісочну терапію, терапію спілкування з тваринами (конями, дельфінами).

Позитивний ефект дає працетерапія – робота пацієнтів у майстернях, лікарняному саду, парку.

Що робити родичам

Родичам хворого на шизофренічну деменцію необхідно:

  1. Пройти сеанси сімейної психотерапії, де їм роз'яснять суть захворювання, дадуть рекомендації, як правильно спілкуватися з таким хворим;
  2. Ретельно дотримуватись усіх приписів лікаря.
  3. Обов'язково давати хворому посильні розумові та фізичні навантаження– вирішувати нескладні побутові завдання (щось порахувати, запам'ятати, де зберігається певна річ), здійснювати прибирання будинку, виносити сміття, мити посуд, поливати квіти.
  4. Стежити за виконанням режиму дня – щодня бувати на свіжому повітрі, висипатися, робити посильну зарядку, обмежити користування електронними приладами, що надають збудливу дію на психіку
  5. Слідкувати за правильним харчуванням хворого.
  6. Допомагати хворому обслуговувати себе, не лаючи його, з розумінням ставитись до його стану.
  7. Найголовніше – стати хворому опорою у прямому та переносному значенні, щоб він відчував захист, підтримку, любов.

Жити разом із таким хворим дуже нелегко. Тому родичам рекомендується самим пройти психотерапію, щоб поглянути на проблему іншими очима, прийняти її та навчитися жити з нею.

Слабоумство – незворотна прогресуюча деградація інтелекту. При відзначається розлад інтелекту, ніби перехідні, залежні стану людини. Правильне адекватне лікування дозволяє покращити стан хворого.

Недоумство при шизофренії виникає періодично. При цьому само недоумство нестійке, і хворий на шизофренію, який вважався недоумкуватим, несподівано виявляє непогану пам'ять і мислення. З цієї причини шизофренічне недоумство називають транзиторним (минущим).

Симптоми

Період загострення починається і натомість тривоги чи пригніченого стану, внаслідок формування психозу. Можна виділити деякі типові особливостіповедінки.

  • Хворі на шизофренію починають чогось боятися, можуть почати ховатися або дертися на певні предмети. Емоції страху пов'язані з наявністю галюцинацій із яскравими образами фантастичного характеру.
  • Зазвичай виникають проблеми орієнтації у просторі, хворі можуть забувати, як користуватися звичайними побутовими приладами.
  • Поведінка дорослих людей нагадує дитячу. Наприклад, питанням про кількість пальців, людина починає перераховувати їх, бентежиться і збивається з рахунку. Маніпуляції з одягом часто можуть бути просто комічними і на перший погляд здаються награними, поки не зрозуміло, що людина не вдає і не кривляється, а дійсно плутає призначення предметів туалету.
  • Виконуючи вправи неврологічної діагностики, хворий замість кінчика носа може дістати мочку вуха, а за інструкцією «покажи зуби», піднімає губи руками.
  • У поведінці можна спостерігати наслідування тварин: гавкають, повзають рачки, лакають суп з тарілки.
  • Може з'являтись явище ехолалії: на запитання слідують дзеркальні відповіді. Хворі можуть забувати назви предметів. А натомість пояснювати значення. Іноді спостерігається тривала мова із грамотних за структурою речень, але абсолютно безглуздих.
  • У поведінці спостерігається зміна періодів збудження та загальмованості. Після суєти та активності можна спостерігати повну нерухомість та загальмованість.

Орієнтація у просторі та часі поступово відновлюється, тривожність зникає, хворі стають адекватними та переходять до спілкування. Період психозу забувається.

При шизофренії пам'ять зберігається, і хворий тривалий час зберігає здатність до абстрактного мислення. Однак спостерігається зміна цілеспрямованості, тобто мислення не є результативним і символічним. Людина схильна до безглуздого філософствування. Мислення є, але воно стає далеким від реального життя. При цьому багаж знань повільно зменшується, а навички, включаючи життєво важливі, втрачаються. Виникають проблеми з концентрацією уваги.

Поряд з інтелектуальними порушеннямивідбувається втрата прагнення спілкування, і розвивається аутизм.

У тяжкій стадії хворі не втрачають здатність рухатися, але майже нерухомі, не можуть їсти самостійно, перестають контролювати фізіологічні потреби, не відповідають на запитання.

Розлади психічних процесів

  • Сприйняття. При шизофренії, насамперед, спостерігається символізм і . Сприйняття зовнішнього світу позбавляється реальності, що негативно позначається на інтелекті загалом.
  • Розлад мислення. Шизофренічне недоумство характеризується химерністю, символізмом, манерністю, мозаїчністю, формальністю. Думки хіба що «роз'їжджаються» у різні боки. Спостерігається розлад мови, часто у вигляді, коли форми правильні, а зміст сказаного повністю втрачається.
  • Розлад пам'яті. Пам'ять при шизофренічному недоумстві залишається збереженою, проте хворий не може користуватися її запасами, і орієнтується тільки у власній особистості, не здатний створювати логічні просторово-часові зв'язки. При цьому можуть спостерігатися деякі збережені аспекти та логічні висновки, що вводить в замішання оточуючих, які не можуть зрозуміти свідомість людини.

Оскільки є незворотним захворюванням, те й прогноз лікування недоумства є сумнівним. Але з огляду на транзиторність стану при встановленні діагнозу самої хвороби прогноз може бути сприятливим.

За класифікацією О. В. Кербікова воно належить до недоумства, при якому немає глибоких органічних змін. По І. Ф. Случевському, воно належить до транзиторного недоумства. З цього приводу він писав:

хворі на шизофренію можуть багато років виявляти глибоке недоумство, а потім несподівано для оточуючих, у тому числі і лікарів, виявити відносно інтелект, що добре збереглися, пам'ять і чуттєву сферу.

Існувала дискусія, чи можна недоумство при шизофренії вважати власне недоумством. Так, Курт Шнайдер вважав, що в цих випадках, строго кажучи, не спостерігається недоумства, деменції, оскільки «загальні судження та пам'ять та інше, що можна зарахувати до інтелекту, не зазнає безпосередніх змін», а лише спостерігаються деякі порушення мислення. А. К. Ануфрієв зазначав, що пацієнт, який страждає на шизофренію, може одночасно здаватися в ході бесіди з ним і недоумкуватим, і не недоумкуватим і що термін «шизофренічне недоумство» цілком виправдано беруть у лапки. На думку Г. В. Груле, розлад інтелекту при шизофренії залежить від особливостей психічної діяльності, що безпосередньо на інтелект не впливають і є вольовими розладами на кшталт апато-абулії та розладами мислення. Тому не можна говорити про зміни інтелекту при шизофренії як про класичне недоумство. При шизофренічному недоумство страждає не інтелект, а вміння ним користуватися. Як сказав той самий Г. В. Груле:

машина ціла, проте цілком або не обслуговується.

Інші автори порівнюють інтелект при шизофренії з книжковою шафою, повною цікавих, розумних і корисних книг, до якої втрачено ключ. По М. І. Вайсфельду (1936) шизофренічне недоумство обумовлено «відволіканням» (мрістю і галюцинаціями), «недостатньою активністю» особистості до хвороби, «впливом гострих психотичних станів» і «невправою». З останнього приводу він наводить слова великого діяча епохи Відродження Леонардо да Вінчі, який стверджував, що бритва через невживання покривається іржею:

те саме трапляється з тими умами, які, припинивши вправу, вдаються до неробства. Такі, на кшталт вищезгаданої бритви, втрачають ріжучу свою тонкість і іржа невігластва роз'їдає їхній вигляд.

Критикуючи уявлення про результат душевної хвороби в недоумство, М. М. Пуховський зазначає, що явища, що відносяться до «шизофренічного слабоумства», тісно пов'язані з токсико-алергічними ускладненнями при неадекватній тактиці активної терапії психозів (у тому числі нейролептичної, ЕСТ, ест, піротерапії), з пережитками системи стиснення в психіатричних стаціонарах та явищами госпіталізму, десоціалізації, примусом, розлукою та ізоляцією, побутовим дискомфортом. Він також пов'язує «шизофренічну недоумство» із захисним механізмом регресії та витіснення (парапраксису).

Тим не менш, все ж таки невідповідність інтелектуальних реакцій подразникам свідчить про присутність у хворих на шизофренію саме деменції, хоча і в своєрідному її варіанті.

Історія

Особливе недоумство у хворих на шизофренію через 4 роки після створення Е. Блейлером самої концепції захворювання описав російський психіатр А. Н. Бернштейн в 1912 в « Клінічні лекціїпро душевні хвороби».

Класифікація

За класифікацією А. О. Едельштейна, заснованої на ступені розпаду особи виділяють:

  1. Синдром «апатичного» недоумства («деменція спонукань»);
  2. «Органічний» тип недоумства - на кшталт органічного захворювання, наприклад, як хвороба Альцгеймера;
  3. Синдром «руїнування» з настанням маразму;
  4. Синдром «особистісної дезінтеграції».

Патогенез

Патогенез шизофренічного недоумства, як і самої шизофренії, до кінця не відомий. Однак, деякі його аспекти описані. Австрійський психіатр Йозеф Берце в 1914 вважав шизофренічну недоумство «гіпотонією свідомості». Примітно, що надалі з ним були згодні багато інших вчених: великі дослідники шизофренії К. Шнайдер, А. С. Кронфельд та О. К. Е. Бумке. Радянський фізіолог І. П. Павлов також вважав шизофренію хронічним гіпноїдним станом. Однак для розуміння патогенезу шизофренічного недоумства цього недостатньо. При шизофренії, при збереженні елементів інтелекту, порушується його структура. У зв'язку з цим проявляється основна клініка стану. На думку В. А. Внукова, висловленому ще в 1934, основа шизофренічного недоумства - розщепленість інтелекту та сприйняттів,паралогічне мислення та сплощений афект.

клінічна картина

Розлади сприйняття

Глибокі порушення сприйняття при шизофренії, насамперед - символізм, дереалізація та деперсоналізація на інтелект впливають негативно.

Розлади мислення

Мислення при шизофренічному слабоумстві атактичне, з елементами химерності, символізму, формальності, манірності, мозаїчності. Свого часу ще Е. Крепелін, досліджуючи «dementia praecox», відзначив «роз'їжджання», «зісковзування», «розтягування» думок. Виникає так зване атактичне мислення, що зовні проявляється розладами мови, частіше у вигляді шизофазії, коли речення граматично правильні, але їх зміст безглуздо, відбувається зісковзування з теми, виникають неологізми, контамінації, відбувається символічне розуміння, персеверація, емболофразія і паралогічність, паралогічність неподільного.

Розлад пам'яті

Пам'ять при шизофренічному недоумстві, як і при шизофренії в цілому, тривалий час збережена. Такі хворі добре орієнтуються у власній особистості, просторі та часі. За Е. Блейлер явище, коли хворі на шизофренію поряд з психотичними мають збережені деякі аспекти інтелекту, образно називається «подвійною бухгалтерією».

Прогноз

Так як шизофренія - захворювання хронічне і прогредієнтне, прогноз для одужання при такому недоумство, якщо воно вже виникло, як правило, сумнівний. Однак, оскільки дане недоумство є транзиторним, якщо вдалося зупинити перебіг самої хвороби, прогноз може бути відносно сприятливим. В інших випадках можливий вкрай несприятливий результат. Настає або останнє наростання негативних симптоміву вигляді цілковитої апатії, абулії та аутизму, що проявляється в абсолютній байдужості, неохайності, розпаді соціальних зв'язків та відсутності мови, або з елементами колишньої клінічної форми шизофренії: дефект гебефренія, залишкова кататонія, рудименти марення при параноїдній формі. Проте для життя прогноз сприятливий, а для працездатності – порівняно сприятливий при успішному лікуванні.

Література

  • О. В. Кербіков, М. В. Коркіна, Р. А. Наджаров, А. В. Сніжневський. Психіатрія. - 2-ге, перероблене. – Москва: Медицина, 1968. – 448 с. - 75 000 екз.;
  • О. К. Напрєєнко, І. Й. Влох, О. З. Голубков. Психіатрія = Психіатрія / За ред. О. К. Напрєєнко. - Київ: Здоров'я, 2001. - С. 325-326. - 584 с. - 5000 прим. - ISBN 5-311-01239-0.;
  • Ю. А. Антропов, А. Ю. Антропов, Н. Г. Незнанов. Інтелект та його патологія // Основи діагностики психічних розладів. - 2-ге, перероблене. - Москва: Геотар-Медіа, 2010. - С. 257. - 448 с. - 1500 екз. - ISBN 978-5-9704-1292-3.;
  • Н. Н. Пухівський. Терапія ментальних розладів, або Інша психіатрія: Навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів. – Москва: Академічний проект, 2003. – 240 с. - (Gaudeamus). - ISBN 5-8291-0224-2.

Шизофренічне недоумство феноменологічно відноситься до транзиторного типу. І.Ф.Случевський, обґрунтовуючи виділення транзиторного недоумства, писав: «хворі на шизофренію можуть багато років виявляти глибоке недоумство, а потім несподівано для оточуючих, у тому числі й лікарів, виявити відносно інтелект, що добре збереглися, пам'ять і чуттєву сферу» (1959). У зв'язку з цим цікаві погляди Груле (Gruhle H.W., 1929), на думку якого інтелектуальна недостатність при шизофренії залежить від психічних особливостей, що лежать поза інтелектом: порушення ініціативи, винахідливості, винахідливості, завзятості, рішучості і т.д. Груле і Берце стверджують, що хворий на шизофренію «володіє знаряддям формального інтелекту до кінця своїх днів, але протягом тривалого часу він не може користуватися цією зброєю, так як у нього немає інтересу користуватися нею» (1929). На їхню думку, швидше слід говорити про особливу іншу манеру мислення у хворих на шизофренію, настільки незвичайною, що з'являється думка про недоумство. Про незрозумілість, чужість звичайним (нормальним) людям психічних конструкцій, свідомості та логіки хворих на шизофренію задовго до Грулі писав О.М. Бернштейн (1912) у «Клінічних лекціях про душевні хвороби».

На думку М. Вайсфельда (1936), інтелектуальна недостатність при шизофренії обумовлена ​​«відволіканням» (безглуздими переживаннями, галюцинаціями тощо), «недостатньою активністю» (властивість доморбідної особистості), «впливом гострих психотичних станів» та «неупражне М. Вайсфельд наводить з цього приводу судження Леонардо-да-Вінчі, який, посилаючись на те, що бритва через невживання покривається іржею, зауважує: «те саме трапляється з тими умами, які, припинивши вправу, вдаються до неробства. , втрачають ріжучу свою тонкість і іржа невігластва роз'їдає їхній вигляд.» Тим не менш, неправильна поведінка, безглуздість у вчинках, індекватність інтелектуальних реакцій, їх невідповідність соціальним подразникам у хворих на шизофренію свідчать про наявність у них деменції. ., 1914) вважав «гіпотонію свідомості», яку ряд авторів порівнюють зі станом при засинанні (К. Шнейдер, А.С. Кронфельд, О. Бумке та ін), що дуже близько до патофізіологічних трактувань І.П. Павлова, який вважав шизофренію хронічним гіпноїдним станом. Разом з тим цього недостатньо для розуміння клінічної структури шизофренічного недоумства. Як показали численні дослідження, при шизофренії відбувається порушення системного функціонування інтелекту при збереженні окремих його елементів. Зокрема, це проявляється в асинхронічності процесів мислення, яке набуває особливого характеру химерності, символічності, формальності, манерності, мозаїчності. Когнітивний апарат збережено, але асоціативні зв'язки суттєво модифіковані, звужені та невпорядковані. Роз'єднаність, «шматкоподібна» робота інтелекту та окремих апаратів «я», роздробленість у сприйняттях та уявленнях, мозаїчність переживань, поряд з паралогічним ладом та «афективним згасанням особистості» (Внуков В.А., 1934) становлять основу шизофренічної дементації.

До цього слід додати, що у хворих на шизофренію довго задовільно зберігаються орієнтування в часі, місці, навколишньому, а також основні процеси пам'яті. Тільки запам'ятовування у них виявляється гіршим через падіння інтересу та порушення здатності зосереджуватися. Е. Блейлер (1911) поєднання психотичних ознак з окремими нормальними інтелектуальними здібностями при шизофренії відносить до проявів «подвійної бухгалтерії».

Руйнівний вплив на інтелектуальну діяльністьвиявляють збочене, неправильне, символічне сприйняття, явища дереалізації та деперсоналізації, а головне - порушення мислення, зумовлені описаними Крепеліним «роз'їжджанням», «зісковзуванням», «розтягуванням» думок. Відбувається роз'єднання, порушення перебігу асоціацій, випадання окремих ланок асоціативного ланцюга, протягом асоціативного процесу атактично (ембололічно) вриваються сторонні уявлення та ідеї, що обумовлено відсутністю або зниженням цільових установок, падінням процесів зосередження та інтересу, порушенням гармонійного співвідношення . Це і визначає особливості атактичної мовної сплутаності, що характеризується наявністю правильної граматичної побудови фраз при порушенні смислового змісту у вигляді спотвореного мислеутворення, «зісковзування», «роз'їжджання», псевдопонять та неологізмів, контамінацій, символічного розуміння та тлумачення, «підміни». . Першотравневим (1971) феномена «зміщення» (тимчасової асинхронічності), персеверацій, емболів, безглуздих відповідей, парадоксальності висновків та висловлювань, поєднання непоєднуваного та роз'єднання неподільного. У структурі шизофренічного недоумства може мати місце шизофазія, що є таким ступенем атактичної мовної сплутаності, при якій виявляється неможливою інтелектуальна комунікація. Мова в цих випадках позбавлена ​​емоційної виразності, монотонна, часом набуває характеру невиразного безглуздого бурмотіння. Голос зазвичай тихий, але часом можуть бути гучні вигуки.

У міру перебігу захворювання наростає недоумство, що проявляється в дедалі різкішому зниженні інтелектуальної продуктивності, кмітливості, у втраті критичного ставлення до навколишнього та до свого стану, у наростанні розсіяності, апатії, аутизму, асоціативної атаксії. При глибокому шизофренічному недоумство хворі нерухомо сидять або лежать у ліжку, абсолютно байдужі до того, що відбувається навколо і до своїх потреб, не виявляючи навіть суто фізіологічних бажань: вони неохайні, їх доводиться годувати з ложки. Розпадаються всі соціальні та особисті зв'язки, вербальне спілкуванняз хворими виявляється неможливим. Якийсь час зберігаються деякі звичні жести.

Слабоумство може мати характер простого, при якому продуктивна психопатологічна симптоматика редукується і на перший план виступає тією чи іншою мірою виражена інтелектуальна неспроможність, що включає не тільки зниження рівня когнітивних процесів, але й збіднення інтелектуального тезаурусу.

А.О. Едельштейн (1938) запропонував виділяти варіанти вихідних станів шизофренії в залежності від ступеня деструкції особистості: синдром «апатичного» недоумства («деменція спонукань»); «органічний» тип недоумства, котрим характерні розлад критики, примітивність і банальність суджень, бідність мислення, психічна виснаженість; синдром «руїнування» - тотальний розпад інтелекту та особистості за збереження лише нижчих психічних функцій; синдром «особистісної дезінтеграції».

Вихідні стани при шизофренії можуть мати характер недоумства, при якому зберігаються деякі сліди клінічної форми: гебефреність (дефект гебефренія), кататонічні прояви (негативізм, стереотипії), окремі вкрай одноманітні, стереотипні марення висловлювання, позбавлені емоційного забарвлення.

У розділі 19 розглянуті розлади, віднесені МКБ-10 до класу F2. Хоча симптоми даних захворювань різноманітні, головним їх проявом є маячня та близькі до нього психопатологічні феномени. При всій схожості симптомів описані розлади значно різняться за течією, результатом, ступеня соціальної дезадаптації хворих. Основне захворювання в даному класі – шизофренія.

    Шизофренія

Шизофренія- хронічне психічне ендогенне прогредієнтне захворювання, що виникає, як правило, у молодому віці. Продуктивна симптоматика при шизофренії дуже різноманітна, проте загальною властивістю всіх симптомів є схизис (внутрішня суперечливість, порушення єдності психічних процесів). Негативна симптоматика виявляється у порушенні стрункості мислення та прогресуючих змін особистості з втратою інтересів і спонукань, емоційним збіднінням. На віддалених етапах захворювання при несприятливому перебігу формується глибокий апатико-абулічний дефект («шизофренічне недоумство»).

Основою вчення про шизофренію є роботи Е. Крепеліна (1896), що об'єднав під назвою dementiaргаесох(Раніше недоумство) кілька психозів, що починаються без видимої причини в молодому віці і характеризуються наростаючим (прогредієнтним) перебігом і формуванням глибокого дефекту особистості, - гебефренію [Геккер Е., 1871], кататонію [Кальбаум К., 1890] та хронічні маячні психози [ Маньян В., 1891]". Раннє початок даних психозів і подібність симптомів, що спостерігаються в результаті хвороби, дозволили Е. Крепеліна розглядати перелічені розлади як форми одного і того ж захворювання. Надалі різними авторами було запропоновано виділяти, крім основних форм шизофренії, інші менш типові варіанти - циркулярну, рекурентну, психопатоподібну, латентну, мляву і т. д. Виділення цих варіантів не можна вважати необґрунтованим: у багатьох психіатричних школах

    Дещо пізніше сюди була включена і проста форма шизофренії [Дим О., 1903].

дані терміни часто застосовуються досі; однак у МКБ-10 вони не використовуються як не цілком певні.

У 1911 р. швейцарський психіатр Є. Блейлер запропонував новий термін для назви цього захворювання – «шизофренія» (від грец. schiso – розщеплення та phren – душа). Термін «раннє недоумство» не відповідав сутності захворювання, тому що воно нерідко не тільки не закінчувалося недоумством, але зрідка спостерігалося навіть і практичне одужання. Можливість такого результату при ранньому недоумстві відзначав також і Е. Крепелін.

Є. Блейлер вважав, що найважливішою ознакою захворювання є не своєрідне недоумство, а особлива дискордантність, розщеплення психічних процесів («схізис»)та специфічна видозміна особистості внаслідок розвитку хворобливого процесу. Їм було виділено первинні та вторинні ознаки захворювання. До первинних відносяться втрата хворим соціальних контактів і наростаюча замкнутість (аутизм), збіднення емоційності (апатія), особливі розлади мислення (резонерство, розірваність, паралогія, символізм) і розщеплення психіки - схизис (дисоціація між різними психічними проявами, В англомовних країнах ці розлади нерідко описують як "чотириА» Блейлера: Аутизм, зниження Афекту (емоційне збіднення), порушення стрункості Асоціацій, Амбівалентність. У російській традиції ці психічні порушення кваліфікуються як зміни особистості за шизофренічним типом (див. Розділ 13.3.1). За своєю суттю описані симптоми є негативнимирозладами. Їм відводиться вирішальне значення у діагностиці шизофренії.

Інші психічні розлади, визначені Е. Блейлером як вторинні, додаткові, виявляються сенестопатіями, ілюзіями та галюцинаціями, маревними ідеями, кататонією, атиповими афективними нападами (манією та депресією). Ці розлади не вважав основними у діагностиці хвороби, оскільки вони трапляються й інших захворюваннях, хоча окремі може бути типовими для шизофренії. За своєю суттю перелічені розлади відносяться до продуктивним,чи позитивним, симптомам.

Хоча продуктивні симптоми є обов'язковими для шизофренії, слід визнати, що є дуже характерні (особливо деяких форм хвороби) синдроми. У 1925 р. К. Шнайдер описав найбільш типові варіанти абсурду, які він позначив як «синдроми першого рангу»,включають ідеї впливу з відчуттям втручання в процес мислення, передачі думок на відстань, зчитування та відібрання думок, перерв у мисленні, вкладення та відібрання почуттів і дій. У російській психі

Дані розлади розглядаються як синдром психічного автоматизму Кандинського-Клерамбо (див. розділ 5.3). Синдром психічного автоматизму спостерігається при шизофренії досить часто (до 55% випадків), але не є обов'язковим проявом хвороби. Автоматизм - типовий прикладсхизи (розщеплення) при шизофренії, оскільки властиві хворому психічні акти у його свідомості поділяються (розщеплюються) на що належать йому.

Вивченню шизофренії присвячені роботи багатьох авторитетних російських та зарубіжних психіатрів [Кляйст К., 1913, 1953; Леонгард До., 1936, 1960; Кербіков О.В., 1949; Ей А., 1954; Конрад До., 1958; Сніжневський А.В., 1960, 1972; Над- жаров Р.А., 1964, 1972; Смулевич А.Б., 1980, та ін]. У XX ст. вдалося отримати багато нових відомостей про генетику, біохімію, патологічну анатомію даного захворювання. Однак досі класичні роботи Е. Крепеліна, Е. Блейлера та К. Шнайдера є основою сучасної класифікації та діагностики хвороби, що відображено у структурі МКХ-10 (див. розділ 14.3).

Питання поширення шизофренії серед населення - це важливе питання як у науковому, і у практичному відношенні. Дані, отримані різними авторами, можуть дещо відрізнятися через відмінності у діагностичних підходах. Число виявлених хворих багато в чому залежить від доступності психіатричної допомоги та терпимості суспільства до душевнохворих. Все ж таки наявні статистичні дані та результати епідеміологічних досліджень дозволяють зробити висновок, що показники поширеності найбільш очевидних психотичних форм хвороби подібні у всіх країнах і становлять 1-2% від загального населення. Початкове припущення, що шизофренія рідше зустрічається в країнах, що розвиваються, не підтвердилося. Результати досліджень, спеціально проведених у країнах, виявили практично таку ж захворюваність на шизофренію, як і в Європі. Відзначається лише відмінність у клінічних проявах захворювання. Так, у хворих, які проживають у країнах, що частіше зустрічаються гострі стани з затьмаренням свідомості, кататонічні синдроми і т.д. Дещо частіше випадки захворювання спостерігаються у скупченнях мігруючого населення.

    Клінічні прояви.

Синдромальні форми

Шизофренія може розпочатися у будь-якому віці. Однак найбільш типовим є молодий вік (20-23 роки). Водночас для окремих початкових клінічних формшизоф

ренії існують свої «оптимальні» терміни. Так, параноїдна форма починається частіше у віці старше 30 років, варіанти з неврозоподібною симптоматикою, розладами мислення – у підлітковому та юнацькому віці. Хоча захворюваність на шизофренію однакова у чоловіків і жінок, в осіб чоловічої статі захворювання в середньому починається раніше, ніж у жінок. Симптоматика може відрізнятися залежно від статі хворих. У жінок захворювання протікає більш гостро, у його клінічних проявах частіше і виразно представлена ​​різна афективна патологія. Ранні злоякісні варіанти хвороби найчастіше спостерігаються у хлопчиків.

Досить часто (але не завжди) можна виявити характерні преморбідні особливості особистості. Більш властиві замкнутість, низька фізична активність, послух, схильність до фантазування, інтерес до занять (читання, прослуховування музики, колекціонування). Багато хворих демонструють хорошу здатність до абстрактного мислення, їм легко даються точні науки (фізика, математика). У 20-х роках Е. Кречмер, проаналізувавши типи статури (див. розділ 1.2.3), зазначив, що шизоїдний тип характеризується витягнутими пропорціями, слабким розвитком м'язів (астенічний, або лептосомний тип).

"Про дебітіЗахворювання свідчить значна зміна звичного способу життя пацієнта. Він втрачає інтерес до улюблених занять, різко змінює своє ставлення до рідних та друзів. З'являється невластивий йому інтерес до філософії, релігії, етики, космології («метафізична інтоксикація»). Деякі хворі надзвичайно стурбовані своїм здоров'ям, виявляють іпохондричність, інші починають поводитися асоціально. Цей процес супроводжується розривом колишніх соціальних зв'язків, що наростає аутизацією.

Симптоматика маніфестного періодушизофренії відрізняється різноманітністю клінічних проявів.

Найбільш характерні для шизофренії порушення мислення.Хворі нерідко скаржаться на некерований потік думок, зупинку, «закупорку», паралелізм думок. Всі ці явища часом заважають їм розуміти співрозмовника, осягати сенс прочитаного. Відзначається тенденція вловлювати особливий символічний зміст окремих пропозиціях, словах, створювати нові слова (неологізми). Мислення нерідко буває розпливчастим, у висловлюваннях відбувається ніби зісковзування з однієї теми в іншу без видимого логічного зв'язку. Їм властива різноплановість у судженнях. Часто помилки у мисленні пояснюються особливою увагою хворих до несуттєвих ознак предметів та явищ. Характерна схильність до безплідного мудрування, міркування

(Резонерство). Логічна непослідовність у висловлюваннях у ряду хворих з хворобами, що далеко зайшли, набуває характеру мовної розірваності: хоча вона і зберігає граматичну правильність, але втрачає сенс (шизофазія).

Емоційні порушенняпочинаються зі втрати відчуття прихильності та співчуття до близьких. Іноді це супроводжується ворожістю та злісністю по відношенню до них. Згодом знижується та повністю зникає інтерес до улюбленої справи. Хворі стають неохайними, не дотримуються елементарних гігієнічних вимог.

Істотною ознакою захворювання є також особливості поведінки хворих. Досить рано розвивається замкнутість, розриваються стосунки не лише з рідними, а й із колишніми товаришами. Хворі роблять несподівані вчинки, змінюється манера мови та міміки. Все це відбувається поза зв'язком з будь-якими зовнішніми обставинами і викликає здивування осіб, які добре знали хворого раніше.

Для шизофренії також типові та різні своєрідні сенестопатичні прояви. Сенестопатіїмають химерний, незвичайний характер. Локалізація та прояв сенестопатий не відповідають хворобливим відчуттям, які бувають при соматичних захворюваннях.

Розлади сприйняття проявляються переважно слуховими галюцинаціями(частіше псевдогалюцинаціями),хоча можуть виникати і тактильні, нюхові та зорові обмани. До типових проявів захворювання відносять і різні види марення- паранояльний, параноїдний і парафренний. Дуже характерний для шизофренії марення впливу, який зазвичай поєднується з псевдогалюцинаціями. синдром Кандинського-Клерамбо.

Двигуно-вольові порушення різноманітні за своїми проявами. Вони виявляються у вигляді розладу довільної діяльності та у формі патології складніших вольових актів. Одним із яскравих видів порушення довільної діяльності є кататонічний синдром,виявляється станами ступору та збудження. Ступорозний стан може перериватися кататонічним збудженням та імпульсивними вчинками. Виділяють люцидний та онейро-ідний варіанти кататонічного синдрому. Люцидна кататонія вказує на несприятливий прогноз захворювання та спостерігається нерідко на віддаленому етапі розвитку параноїдної шизофренії. Онейроїдна кататонія свідчить про гостроту хворобливого процесу і закінчується часто результатом ремісії.

Більш складні вольові акти, вольові процеси також зазнають значних змін під впливом хвороби. У хворих іноді співіснують 2 думки, 2 рішення по од

ному й тому питання (амбівалентність), що заважає їм діяти послідовно. Типовим для шизофренії є постійне зниження вольової активності (редукція енергетичного потенціалу), що завершується млявістю та апатією. Ці симптоми мали важливе значення для виділення раннього недоумства в самостійну нозологію. Їхня виразність корелює з прогредієнтністю захворювання. Однак у окремих хворих може спостерігатися підвищення активності, пов'язаної з тими чи іншими болісно обумовленими ідеями та настановами. Так, наприклад, у зв'язку з мареннями ідеями та хворобливими установками хворі здатні долати багато труднощів, проявляти ініціативу та наполегливість, виконувати велику роботу. Зміст хворобливих переживань, маячних ідей у ​​хворих може бути різним. Разом про те воно відбиває дух часу, ті чи інші соціально значущі явища.

Хоча при експериментальному дослідженні пам'яті та інтелекту хворі на шизофренію можуть демонструвати велику кількість помилок, дані розлади висловлюють відсутність необхідної уваги та емоційної зацікавленості, властиву даним хворим. Вважається, що загалом розлади пам'яті та інтелекту для шизофренії не характерні. Термін «шизофренічне недоумство» досить широко використовується для позначення результату найбільш злоякісних форм захворювання, проте характер такого недоумства суттєво відрізняється від результату типових органічних захворювань мозку (див. розділ 7.2).

Форми шизофренії.З моменту виділення шизофренії у самостійне захворювання постійно проводилося її ретельне клінічне вивчення та катамнестичні спостереження для виділення різних форм шизофренії, її систематики. Пропоновані різні національні класифікації суттєво, а часом і принципово відрізнялися один від одного. Компромісом різних позицій стало повернення в МКБ-10 до форм, описаних Е. Крепеліна в концепції dementia ргаесох. Нижче наводиться докладніша їх характеристика.

Параноїдна форматрапляється частіше, ніж інші. Поряд з кардинальними ознаками захворювання (аутизм, порушення стрункості мислення, зниження та неадекватність емоцій) провідним у клінічній картиніданої форми є марення (див. розділ 5.3). Прогредієнтність захворювання виявляється у послідовній зміні паранояльного(систематизовані інтерпретативні маячні ідеїпереслідування без галюцинацій), параноїдного(у більшості випадків представлений синдромом психічного автоматизму) та парафренного синдромів(Маячні ідеї величі на тлі ейфорії або благодушно-байдужого настрою, що часто супроводжуються

безглуздими фантазіями, конфабуляціями та розпадом маячної системи).

Хоча перебіг параноїдної форми може бути різним, для неї більш типово постійне існування марення та псевдогалюцинацій без помітних ремісій. Початок захворювання у більшості випадків припадає на період молодості та зрілості (25-40 років). Емоційний дефект у більшості випадків наростає поступово і дозволяє хворим довго зберігати соціальні зв'язки. Деякі хворі довго залишаються працездатними, зберігають сім'ю. При ранньому початку захворювання тече злоякісно.

Хворий 40 років, інженер-енергетик. Спадковість не обтяжена. Батько жорсткий, владний, мати м'яка. Старші сестри одружені, також працюють інженерами, дбайливі. Хворий добре навчався у школі, був трохи сором'язливий. Закінчив Московський енергетичний інститут та працював за спеціальністю у науково-дослідному інституті. Швидко просувався по службі, стосунки зі співробітниками складалися добре. Одружився у 23 роки. Дочка здорова, закінчує школу.

Приблизно за рік до першої госпіталізації помітив недоброзичливе ставлення до себе з боку співробітників, став з ними обережний, недовірливий. Потім звернув увагу на те, що на вулиці незнайомі йому люди при появі починають посміхатися, плювати за його спиною, кашляти і чхати. Особливо неприємно почував себе у міському транспорті, оскільки відчував, що пасажири спеціально штовхають його та пхають газету в обличчя. Часто виїжджав у відрядження, при цьому спочатку не помічав такого переслідування в інших містах. Однак незадовго до госпіталізації виявив, що переслідувачі з'явилися у всіх населених пунктах. Був настільки стривожений цією ситуацією, що не міг працювати. Порушилися стосунки в сім'ї, став часто випивати, оскільки після прийому алкоголю почував себе дещо спокійніше. На вимогу дружини та сестер госпіталізовано.

У клініці досить відкрито розповідає про свої переживання, знаходить численні докази невипадковості будь-якої події. У стаціонарі досить спокійний, замкнутий, не спілкується ні з ким із хворих. Себе хворим не рахує, але ліки приймає самостійно, без умовлянь. На тлі нейролептичної терапії (трифтазин, аміназин і галоперидолом) став більш пасивний, байдужий. У клініці переслідування не помічає, проте не може погодитися з можливим хворобливим походженням пережитих подій.

Після виписки з клініки спробував вийти на роботу, але інститут, де він раніше працював, через економічні труднощі було закрито. Чи не намагався знайти нову роботу. Жив за гроші дружини, часто випивав. З дому виходив рідко. Знову почав помічати, що триває переслідування, зокрема й удома. Був переконаний, що колишні співробітники читають його думки, іноді чув у голові незрозумілий шепіт, клацання, вважав ці явища ознаками неполадок в апаратурі. Надалі неодноразово лікувався у стаціонарі, але без істотного ефекту. Було визнано непрацездатним. Визначено ІІ групу інвалідності. На вимогу дружини оформлено розлучення.

Гебефренічна форма- Одна з найбільш злоякісних форм шизофренії. Головний її прояв – гебефренічний синдром (див. розділ 9.1). Діагноз ґрунтується на переважанні у проявах хвороби дитячості та безглуздого, дурного збудження. У настрої превалюють порожня, непродуктивна ейфорія, кривляння, неадекватний сміх, що змінюються нападами обурення, агресії, безглуздої руйнації. Мова швидко втрачає послідовність, рясніє повторами і неологізмами, нерідко супроводжується цинічною лайкою. Поведінка складається з нецілеспрямованої активності у поєднанні з упертістю та негативізмом. На цьому тлі катастрофічно наростають зміни особистості, падіння активності, руйнування емоційних зв'язків, домінують байдужість та пасивність. Хворі стають неспроможними у вирішенні найпростіших практичних завдань і тому вимагають постійного догляду та нагляду.

Захворювання починається у підлітковому віці (13-15 років) і надалі тече безремісійно. Хворі стають інвалідами на початок трудової діяльності.

Хворий 27 років, інвалід І групи.

    Старший брат пацієнта страждає на параноїдну шизофренію. Мати незбирана, тривожна, каже, не слухаючи співрозмовника. Багато років у розлученні з батьком хворого. Батько - інженер, спокійний, астенічної статури. Не любить поводитися з лікарями, хоча часто відвідує сина у відділенні. Сам хворий з дитинства відрізнявся незручністю, диспластичною статурою (довгий горбатий ніс, глибоко посаджені очі, бліде обличчяз синцями під очима, худі, довгі руки, відвислий живіт). Був дуже прив'язаний до матері та бабусі, не любив галасливої ​​дитячої компанії. У школі вчився погано. Постійно постало питання про дублювання класів, але мати просила вчителів і йому ставили «трійки». Після закінчення 8 класів вступив до ПТУ та отримав спеціальність кондитера. Було прийнято на фабрику, проте там до нього ніхто серйозно не ставився. Виконував лише чорну роботу. Плакав, заявляв, що його там кривдять.

Ще у школі у хворого відзначалися періоди, коли ставав примхливим. Довго не вкладався спати ночами, приставав до матері та бабусі з безглуздими запитаннями та жартами. Якщо вони відмовлялися відповідати, починав лаятись, поганословити, розкидати речі. Незважаючи на маленький зріст та астенічну статуру, кидався на матір та бабусю з кулаками, кидав у них важкі предмети. Сміявся, коли помічав, що завдав болю; висовував мову, з азартом питав: "Ну що, отримала?". Проходив лікування у підлітковому відділенні психіатричної лікарні. Після лікування ставав спокійнішим. Радів приходу матері до лікарні, по-дитячому пестив її; плакав, коли вона збиралася йти. У підлітковому та юнацькому віці понад 5 разів перебував на лікуванні у лікарні. Оскільки на роботі до нього ставилися зневажливо, нарешті заявив, що більше не працюватиме. Вдома нічого не робив, не читав, не любив дивитись телевізор. Сидів у кутку,

спостерігав за тим, як мати та бабуся пересуваються квартирою. Сміявся, якщо хтось спотикався або кидав що-небудь. Справжня госпіталізація пов'язана із черговим нападом агресії.

При вступі спочатку з обережністю оглядає лікарів, проте незабаром починає поводитися досить вільно. На обличчі невиразна гримаса: наморщений лоб, широко розплющені очі, губи складені в безглузду посмішку. Каже, заїкаючись, із дитячими інтонаціями. Часто кілька разів повторює те саме твердження, хоча бачить, що співрозмовник добре зрозумів його. Стереотипно питає, коли його випишуть; багаторазово повторює, що поводитиметься добре. Вийшовши з кабінету, відразу повертається і повторює слово в слово все, що тільки-но розповів лікарям. Пристає з такими ж питаннями до медсестр та хворих. Повторює (іноді з посмішкою) щойно сказане, хоча інші пацієнти злиться на нього та погрожують побити. Неохоче погоджується на психологічне обстеження, відмовляється показати, як він пише: «Навіщо це, адже я вмію, я в школі вчився!». Пише без помилок великим дитячим почерком. Досить добре вважає, проте подібне обстеження швидко йому набридає, і він заявляє: Ну вистачить!. Відмовляється допомагати персоналу в прибиранні приміщень: «Я ж хворий!». Якщо лікар запитує, у чому хвороба, негайно відповідає: «Я здоровий! Ви ж обіцяли мене виписати!».

Кататонічна формахарактеризується переважанням рухових розладів(Див. розділ 9.1). Кататонічний ступорвідрізняється тим, що хворий тривалий час зберігає химерну, неприродну, часто незручну позу, не відчуваючи стомлення. Наприклад, лежить, піднявши голову над подушкою ( симптом повітряної подушки),накриває голову простирадлом або підлогами халата ( симптом каптуру),зберігає утробну позу. У цьому тонус м'язів різко підвищений. Це дозволяє надати хворим якусь позу, яку вони надалі зберігатимуть ( каталепсія- воскова гнучкість). Часто розгальмовуються примітивні рефлекси (хватальний, смоктальний - симптом хоботка).Для хворих характерні негативізм(відмова від виконання інструкцій або навіть дії, протилежні необхідним) та мутизм(Повна відсутність мови за наявності здатності розуміти слова співрозмовника та команди). Знерухомлення хворих може співіснувати з імпульсивними вчинками та нападами нецілеспрямованого, часто стереотипного - кататонічного збудження.Іншими симптомами кататонії є прагнення копіювати рухи, міміку та висловлювання співрозмовника ( ехопраксія, ехомімія, ехолалія),манерність, химерність рухів та міміки, пасивна (автоматична) підпорядкованість (відсутність спонтанної діяльності доти, доки хворий не отримає точних інструкцій).

Кататонічні симптоми можуть супроводжуватися затьмаренням свідомості ( онейроїдна кататонія)або виникати на тлі ясної свідомості ( люцидна кататонія).Люцидна кататонія є одним із варіантів злоякісного перебігу шизоф

ренії. Починаючи в юнацькому віці, вона тече безперервно і супроводжується змінами особистості, що швидко наростають, глибоким апатико-абулічним дефектом і ранньою інвалідизацією. В останні роки ця форма шизофренії почала вкрай рідко зустрічатися в розвинених країнах.

Хворий 17 років, колгоспник, доставлений до клініки через різку рухову загальмованість і недоступність. Спадковість не обтяжена. Народився та виріс у селі. Батьки працюють у колгоспі (мати – бухгалтер, батько – тракторист). У ранньому дитинстві нічим не відрізнявся від однолітків. У школі навчався без особливої ​​старанності. Після закінчення 8 класу вирішив працювати на фермі. Епізодично випивав, але ніколи не зловживав алкоголем; курить. Вільний час проводив із сільськими хлопцями, але в компанії однолітків ніколи не був заводілою.

Близько 6 місяців тому став прогулювати роботу. Вранці відмовлявся підвестися з ліжка, лежав з розплющеними очима, не відповідав на запитання. Пізніше вставав, їв із апетитом, але мовчки. Тижнями не мився, не чистив зуби, відмовлявся поміняти білизну. Одного разу, коли батько насильно заштовхнув його у ванну, хворий зачинився і не виходив із неї протягом 4 годин, відмовлявся відчинити двері. Мати відвела сина до екстрасенсу, оскільки вирішила, що на нього навели псування. На прийомі раптом схопився, накинувся на екстрасенса, розбив скляні двері. Потім лаяв матір, звинувачував її в тому, що вона все зіпсувала. Мати вирішила відвезти сина до монастиря, проте настоятель заявив, що син «біснуватий» і не може перебувати у святому місці. Дві ночі провели за стінами монастиря у молитвах. Весь цей час син сидів в одній і тій самій позі, не відповідаючи на запитання, нічого не їв. На вимогу намісника монастиря сина було доставлено до обласної психіатричної лікарні. У лікарні не їв та не відповідав на запитання, кілька днів пролежав на ліжку, не змінюючи пози. Мати наполягла на виписці та доставила сина до московської клініки.

При об'єктивному огляді: хворий високого зросту, астенічної статури. На п'ятах глибокі вкриті виразками (наслідки пролежнів від тривалого лежання в одній позі - на спині). При вступі на запитання не відповідає. Наданий сам собі, лягає в ліжко. Не підводиться, щоб поїсти; не п'є; випльовує ліки. Тонус м'язів різко збільшений; рука хворого, піднята лікарем, кілька хвилин повисає у повітрі.

У перший день були призначені ін'єкції нейролептиків (галоперидол, аміназин). На 2-у добу почав їсти та пити, проте відмовлявся приймати таблетки. На 2-му тижні перебування у клініці почав відповідати на деякі запитання. Вдалося перейти на пероральний прийом ліків. У клініці знаходився близько 2 місяців, при цьому залишалася деяка скутість. Говорив мало, не міг пояснити свою загальмованість. З хворими не спілкувався. Після виписки до роботи не почав. Оформлено 11 групу інвалідності.

Проста формапроявляється майже винятково негативною симптоматикою. На відміну від інших форм продуктивні розлади (маячня, рухові порушення та афективна симптоматика) або не виникають зовсім, або б-

наloi краппі несгоікімн і редукованими. Переважним є анатико-абулічний дефект, що неухильно парасгаю. 15 початку захворювання наблюяакнся відмова від навчання і рабоги, ск.юнносп, до бротяжництва, розрив ошошснии з сім'єю і1. перетиками. У ла.п.найменшому хворі стають абсолютно бсчучасчпнми до подій, що відбуваються окр.м. холодними. >гопсгічними; геракч накопичений запас знання, що дозволяємо творити про своєрідне paccrpoiiciве інтелек-ia ( inti зофренічному недоумство- ") Для іон ((юрми характерні початок у підлітковому п юнацькому віці: безперервне. безремісійне протягом. швидке прогресування і рання інвал.).

Проста шизофренія. гебефреія та люніяна кататонія є найбільш злоякісними варіантами хвороби. При цих формах хворобливий процес дебютує в підлітковому та юнацькому віці, перш ніж хворий встигає здобути освіту. Такі хворі, як правило, не мають професії та сім'ї. Інвалідність часто оформляється до досягнення працездатного віку. Грубі зміни особистості призводять до інтелектуальної бездіяльності. У більшості випадків розлади настільки виражені, що діагностика не становить якихось складнощів. Більшість пацієнтів не тільки не можуть працювати, а й вимагають спеціального догляду, оскільки не можуть піклуватися про себе, не миються, не готують пишу, не виходять із дому. Іноді ці форми об'єднують у поняття юнацької злоякісної шизофренії.

Поруч із злоякісними варіантами захворювання зазвичай описуються форми хвороби з повільно прогресуючими змінами особистості і щодо сприятливим результатом. Ставлення до цих психозів у різних психіатричних школах неоднозначне. Тому автори МКБ-10 постаралися відокремити ці спірні варіанти хвороби від класичних форм.

Циркулярна формавиділяється рядом психіатрів з часу Крепеліна. Вона характеризується переважанням яскравих емоційних розладів (приступів манії та депресії), що перемежовуються періодами повної редукції психозу, у поєднанні з м'яким повільно прогресуючим дефектом в емоційно-вольовій сфері. Відносно сприятливий прогноз цього варіанта психозу робить його важко від біполярного типу маніакально-депресивного психозу (МДП). У МКБ-10 рекомендується відносити такий психоз до МДП IF31. Дещо по-іншому оцінюється стан хворих, якщо поряд з виразними афективними розладами (манія або депресія) спостерігається яскрава шизофренічна симптоматика у вигляді марення впливу або величі, психічного автоматизму, рааєрянності. онейроїлової кататонії. В цілому

прогноз у таких хворих щодо сприятливий і вони зберігають працездатність, проте, незважаючи на чіткі періоди ремісій, помітно наростання змін особистості. У російській традиції даний варіант течії більше розглядається як «Рекурентна шизофренія»(Див. ра!справ 1У.1.2). У МКХ-10 подібні розлади виділено до групи шизоафективних психозів .

Сенесгопагії (важко неприємні відчуття в гелі) дуже характерні для деяких варіантів шизофренії. Виразний емопіонально-вольовий дефект у таких випадках не досягає ступеня емоційної тупості. Продуктивна симптоматика виражається сенестопатіями та іпохондричними ідеями, що не досягають ступеня марення. Сказане послужило основою виділення особливої ​​- сенесто-патично-іпохондричної форми шизофренії ,

Починаючи з робіт Є. Блейлера точаться суперечки можливості виникнення м'якого дефекту особистості без попереднього психозу. До таких м'яких, латентних форм шизофренії відносять випадки дивної, дивацької поведінки з характерними порушеннями стрункості мислення, надцінністю, рясним нав'язливістю абстрактного змісту, артистичністю, дезадаптацією. Генетичний зв'язок подібних розладів з шизофренією підтверджено багатьма дослідженнями, проте непрогредієнтність симптоматики, відсутність чітких психотичних епізодів визначають обережність у присвоєнні подібним хворим на діагноз шизофренії. У МКБ-10 їхній стан визначається як шизотипічний розлад(Див. розділ 19.1.4).

Недоліком запропонованої класифікації є умовність меж між її окремими формами. Нерідко спостерігається зміна симптоматики під час перебігу хвороби. Так, кататонічна симптоматика може спостерігатися в ініціальному періоді хвороби або виникати при типовій параноїдній шизофренії на заключних етапах ( вторинна кататонія).Сенестопатії можуть з часом змінюватися типовим маренням впливу. Тому найважливішою для прогнозу характеристикою хвороби є тип течії.

    Течія шизофренії. Типи течії

Перебіг шизофренії визначається як хронічний, прогредієнтний. Деякі форми, що починаються в ранньому віціі ті, що протікають безперервно, швидко прогресують, розвиваються злоякісно і протягом 3-5 років призводять до важкого, так званого вихідного, або кінцевого стану.

Найбільш типовою формою кінцевого станує апатико-абулічний синдром.Хворі бездіяльні, байдужі; мова їхня монотонна. Вони важко втягуються в просту

роботу. Поряд з цим можуть бути й інші психічні розлади (фантастичні, несистематизовані маячні ідеї, галюцинації, своєрідні розлади мислення, граматично правильна, але позбавлена ​​сенсу мова – ши- зофазія), що разом створює широкий спектр вихідних станів.

Несприятливий результат може бути і при менш злоякісному варіанті шизофренії, але він настає в більш пізні терміни.

Зрідка і при безперервному перебігу шизофренії можливий відносно сприятливий результат. Так, на окремих етапах розвитку хвороби психопатологічна симптоматика може стабілізуватися, видозмінюватися та слабшати. Подібні зміни протягом хвороби бувають наслідком спонтанного розвитку хворобливого процесу або результатом лікування. Ознаки, що свідчать про більш менш сприятливу течію шизофренії, представлені в табл. 19.1.

Таблиця 19.1. Предиктори прогнозу прн шизофренії

Поганий прогноз

Початок захворювання до 20 років

Випадки шизофренії в сім'ї (спадкова обтяженість шизофренією)

Виразні ознаки конституційної схильності (замкнутість, аутистичність тощо)

Астенічний або диспластичний тип статури

Повільний поступовий початок

Злидні емоцій

Спонтанний безпричинний початок

Відсутність сім'ї та професії

Відсутність ремісій протягом 2 років

Переважна більшість негативної симптоматики

Відносно сприятливий прогноз

Пізніше початок захворювання

Відсутність спадкової обтяженості

Відсутність конституційної схильності (товариськість, наявність друзів)

Пікнічний тип статури

Гострий початок захворювання

Яскраві, загострені емоції (манія, депресія, тривога)

Виникнення психозу після дії екзогенних факторів чи психологічного стресу

Стан вшлюбі; наявність професії

Тривалі ремісії в анамнезі

Переважна більшість продуктивної симптоматики

При нападоподібному перебігу спостерігається чергування нападів хвороби з настанням ремісії. Світлі проміжки - ремісії бувають повними та неповними. За повної ремісії (інтермісії) спостерігається стійкий стан з відсутністю явних психічних розладів; при неповній ремісії є м'які залишкові психічні розлади.

При нападоподібному перебігу зміни особистості хворих, як правило, менш виражені. Але це можна судити лише міжприступному періоді, оскільки під час нападу зміни особистості масковані гострими проявами психозу. У міру збільшення числа нападів зміни особи посилюються. Наростає також і залишкова симптоматика в період між нападами. Характер перебігу захворювання який завжди суворо зберігається в однієї й тієї ж хворого протягом усього часу. Можливі переходи безперервної течії в нападоподібну, а також нападоподібну в безперервну. Проте загальна тенденція протягом хвороби частіше зберігається.

У Росії її активно використовується класифікація шизофренії на кшталт перебігу захворювання [Сніжневський А.В., 1960, 1969]. В МКБ-10 запропоновано кодувати тип перебігу захворювання додатковим 5-м знаком.

Безперервний типТечія характеризується відсутністю ремісій. Незважаючи на коливання у стані хворого, психотична симптоматика ніколи не зникає зовсім. Найбільш злоякісні форми супроводжуються раннім початком та швидким формуванням апатико-абулічного синдрому (гебефренічна, кататонічна, проста). При пізньому початку захворювання та переважання марення (параноїдна шизофренія) прогноз більш сприятливий; хворі довше утримуються в соціумі, хоча повної редукції симптоматики досягти також не вдається.

Хворі з найбільш м'якими формами шизофренії (сенестопатично-іпохондрична форма) можуть тривалий час залишатися працездатними.

Приступоподібно-прогредієнтний (шубоподібний) типТечія відрізняється наявністю ремісій. Маячня симптоматика виникає гостро. Маніфестації марення передують завзяте безсоння, тривога, страх збожеволіти. Маячня в більшості випадків несистематизована, чуттєва, супроводжується вираженою розгубленістю, тривогою, збудженням, іноді в поєднанні з манією або депресією. Серед фабул марення переважають ідеї відносини, особливого значення, нерідко виникає марення інсценування. Гострий напад шизофренії триває кілька місяців (до 6-8 місяців) і завершується чіткою редукцією. марення симптоматики, іноді появою критики до перенесеного психозу Одна

до приступу до нападу відбувається ступінчасте наростання дефекту особистості, що призводить зрештою до інвалідизації. На заключних етапах захворювання якість ремісій прогресивно погіршується і перебіг наближається до безперервного.

Періодичний (рекурентний) типтечії - найбільш сприятливий варіант перебігу захворювання, при якому можуть спостерігатися тривалі світлі проміжки без продуктивної симптоматики та з мінімальними змінами особистості (інтермісії). Напади виникають найбільш гостро, симптоматика афективно насичена (манія або депресія), на висоті нападу може спостерігатися затьмарення свідомості (онейроїдна кататонія). Дефект особистості навіть за тривалому перебігу не досягає ступеня емоційної тупості. У частини хворих спостерігається лише 1 або 2 напади протягом усього життя. Переважна більшість афективних розладів і відсутність грубого особистісного дефекту роблять цей варіант захворювання менш схожим з типовими формами шизофренії. У МКЛ-10 пропонується відносити дані розлади не до шизофренії, а до гострих транзиторних або шизоафективних психозів (див. розділи 19.3 та 19.4).

    Кінцеві стани при шизофренії

Кінцеві стани з мляво-апатичним недоумствомі різко вираженими змінами особистості розвиваються часто у хворих із простою шизофренією. Клінічна картина цих станів характеризується переважанням виражених шизофренічних змін особистості за вкрай незначною позитивною психопатологічною симптоматикою. Остання найчастіше представлена ​​у вигляді рудиментарних та непостійних кататонічних симптомів. Домінуючим є майже повна відсутністьактивних спонукань та інтересів. Поведінка вкрай однакова. Хворі мляві, бездіяльні, пасивні. Міміка їх також бідна, однакова; іноді спостерігаються посмішки, усмішки без видимих ​​причин. Моторика дисгармонійна. Відзначаються манірність рухів, втрата пластичності. Мова монотонна, маломодульована, експресія відсутня. На прості питання хворі можуть відповісти, але здебільшого їх висловлювання безглузді, випадкові, не пов'язані з темою питання. Можуть виявлятися стереотипні автоматизми, торпідність та тугорухливість мислення, резонерство, паралогічність тощо. Іноді хворих вдається залучити до простої роботи, яку вони виконують без зацікавленості, повільно, потребуючи активного стимулювання з боку її продовження. Іноді у хворих спостерігаються епізоди загальмованості, гримасування, в інших випадках – імпульсивність: хворі можуть нео

очікувано зареготати, зробити якийсь різкий рух, зробити несподіваний вчинок.

Кінцеві акінетичні кататонічніі негативистичністани на відміну попередньої групи характеризуються як глибоким регресом поведінки, а й значно більшою вираженістю продуктивних розладів з величезним переважанням акінетичних кататонічних порушень чи негативізму. Хворі бездіяльні, байдужі, майже обслуговують себе. Їхня міміка бідна, погляд відсутній. Зазвичай спостерігаються тенденція до збереження одноманітної пози, пасивна підпорядкованість, частковий або повний мутизм. Майже повна знерухомленість часом змінюється одноманітними ритмічними похитуваннями тулуба, стереотипними рухами кінцівок, кататоно-дурним збудженням. При ретельному дослідженні, крім кататонічних, виділяються та інші продуктивні розлади: стереотипні вербальні псевдогалюцинації; уривчасті, іноді фантастичні зорові галюцинації, маячні ідеї абсурдного змісту У інших випадках першому плані виступають явища негативізму як активного протидії інструкціям. Можливе збудження з агресією від-bq,t на наполегливі накази.

Кінцеві гіперкінетичні кататонічні стани(у тому числі «бурмочуть недоумство») розвиваються у хворих з гебефренної формою шизофренії. Пацієнти постійно перебувають у стані стереотипного рухового занепокоєння, гримасують, здійснюють химерні рухи. Спостерігаються різноманітні рухові стереотипії, ритуали. Одні хворі поводяться дурно, по-дитячому, вживають багато зменшувальних слів, інші за допомогою гримас і жестів постійно висловлюють різні афекти: страх, цікавість, подив, збентеження тощо. У ряді випадків спостерігається безглузде прагнення торкнутися оточуючих предметів, людей. При цьому прагнення дотиків, як правило, супроводжується симптомами підвищеної відволікання уваги: ​​хворі реагують на будь-який шум, повертаються на звук дверей, що грюкнули, розглядають тих, що увійшли і т.д. Усі описані вище порушення зазвичай є непостійними. Можуть спостерігатись мутизм, відмова від їжі, епізоди кататонічного збудження. У деяких випадках на перший план у клінічній картині виступає постійне мовленнєве збудження у вигляді монотонного і невиразного бурмотіння, що виникає без спонукання ззовні («бурмотне недоумство»). Не звертаючи увагу на оточуючих або перервавши бурмотіння для відповіді, хворі монотонно і невиразно вимовляють окремі, не пов'язані фрази, уривки речень, окремі слова (часто їхня мова є вербігерацією лише окремих слів).

Кінцеві галюцинаторно-маячні станиявляють собою поєднання ознак вираженого шизофренічного дефекту з продуктивною галюцинаторно-маячною симптоматикою, що збереглася і стабілізувалася. Як правило, спостерігаються також рудиментарні та непостійні кататонічні розлади. В одних випадках переважаючими є уривчасті маячні ідеї величі та переслідування, що мають фантастичний, часто абсурдний зміст. В інших випадках переважають слухові псевдогалюцинації та інші прояви психічних автоматизмів («носії голосів»). Поведінка хворих часто не буває різко порушеною, і тільки ретельне дослідження дозволяє виявити продуктивні галюцинаторно-маячні розлади. Згодом вони стають дедалі мізернішими і фрагментарнішими. Дуже характерні порушення мислення: спостерігається повна смислова розірваність за збереження правильного граматичного ладу та інтонацій - шизофазія. На відміну від інших видів кінцевих станів у цих хворих емоційно-вольовий дефект та зміни особистості виражені значно менше.

Вище було описано основні форми шизофренії, щодо яких відзначаються найбільша згода серед психіатрів різних психіатричних шкіл, подібність між різними національними психіатричними класифікаціями. Це, як правило, досить виражені розлади, що відрізняються несприятливим перебігом, що дозволяє знаходити компроміс в думках психіатрів, що дотримуються різних принципів діагностики шизофренії. Посилення, якщо так можна сказати, критеріїв діагнозу шизофренії сприяли і соціально-прагматичні міркування: лікарі прагнуть уникати встановлення багатьом хворим з ендогенними психічними розладами діагнозу шизофренії, який в очах суспільства є ярликом важкого і невиліковного душевного. Інші психічні розлади, включені в цей блок, можливо, мають генетичну спільність із шизофренією, нерідко виявляють подібну до неї психопатологічну симптоматику. Однак клініка кожного з наведених нижче захворювань має свої особливості.

    Шизотипічний розлад (млява шизофренія)

Шизотипічний розлад (млява шизофренія) є досить часто зустрічається патологією. Згідно зі статистичними показниками, отриманими за діагностичними

критеріям МКХ-9 (у попередній класифікації шизо- типічні розлади включалися в шизофренію як млявий), шизотипові розлади становили 40% всієї популяції шизофренії. Для шизотипового розладу характерні неадекватність і збідненість емоційних проявів, ексцентричність і дивність поведінки, марення настрою, своєрідність мислення, мови і т.д. Зазначені зміни особистості наступають повільніше і менш виражені, продуктивна психопатологічна симптоматика проявляється у редукованому вигляді. До цих розладів входять нав'язливості, істеричні, астенічні, сенестопатичні, деперсоналізаційні розлади.

Неврозоподібний варіантза багатьма своїми проявами нагадує невроз (див. розділ 21.3). За наявності обсесій (нав'язливостей) на діагноз шизотипічного розладу (млявопоточної шизофренії) вказують наступні особливості: поява обсесій у хворого, структура особистості якого не схиляє до виникнення нав'язливостей (відсутність тривожності і недовірливості), виникнення обсесій без швидке ускладнення та розширення психопатологічних проявів (прогредієшність). У разі переважання істеричних проявівтакож привертає увагу спонтанне, зовні не спровоковане виникнення істеричної симптоматики. Найчастіше раніше хворому були властиві відповідні форми поведінки. За наявності провокуючих факторів можна помітити явну невідповідність між значимістю психотравмуючої ситуації та силою хворобливих реакцій.

Хворий 40 років, інвалід 11 групи.

Спадковість психічними захворюваннями не обтяжена. Народився першою дитиною у ній. Вагітність та пологи протікали нормально. Раннє розвиток правильне. У дитинстві на серйозні соматичні захворювання не хворів. Ріс товариським, доброзичливим, веселим. Навчався добре. Після 8-го класу вступив до радіомеханічного технікуму. Пізніше, працюючи за фахом, закінчив вечірнє відділення Московського інституту радіоелектроніки та автоматики. Дуже любив свою професію, вдома постійно щось паяв та майстрував, збирав різні радіодеталі. Успішно служив у лавах Радянської Армії. Був одружений. Зараз у розлученні; має від цього шлюбу дочку. Після розлучення із дружиною живе один.

Справжнє захворювання почалося у 20-річному віці. З'явилися «предобморочні» стани: страх втратити свідомість у невідповідному місці (у метро, ​​магазині, при переході вулиці тощо), що супроводжувався підвищенням АТ, посиленням серцебиття, відчуттям «ватності» ніг. Став боязким, інертним. Звузилося коло інтересів, спілкування. Пізніше посилився страх людних місць, оскільки кілька разів «прихоплювало у транспорті» (виникали страх смерті, серцебиття, рясне потовиділення). Неодноразово стаціонувався у психіатричні лікарні. Висловлював скарги на різні сторінки

хі, млявість, підвищену стомлюваність. З іншими хворими спілкувався мало, надвечір почував себе краще. Отримував лікування нейролептиками та антидепресантами. Після перебування у стаціонарі відзначав деяке покращення, хоча побоювання та страхи повністю не проходили. Ще одне погіршення виникало без видимої причини. За роки хвороби став пасивний, припинив майструвати, викинув усі накопичені радіодеталі. З байдужістю ставився до колишньої дружини та доньки. Приймав їхню турботу про себе («Я ж сам не можу в магазин ходити!»), але не терпів тривалої присутності сторонніх у своїй квартирі. Постійно приймав підтримуючі дози ліків, проте стан продовжував погіршуватись, посилилися страхи та вегетативні кризи. Було оформлено інвалідність (11 група). Останнім часом госпіталізується по 2 рази на рік, щоразу у стаціонарі проводить по 3-4 міс. Поза клінікою з дому не виходить. Наголошує на збільшення кількості ситуацій, що викликають страх. Деякі страхи досить абстрактні та безглузді (наприклад, «страх порожнього холодильника»).

У соматичному та неврологічному стані патологічних змінне відзначається.

Психічний стан: хворий пасивний у розмові, монотонний, обличчя гіпомімічно. Настрій знижений фону. Висловлює скарги на різні страхи. Розуміє їхню необґрунтованість, але не може з ними впоратися. Зазначає, що лікарняна обстановка діє на нього сприятливо («Поруч із лікарями почуваєшся спокійніше»). У відділенні поводиться правильно. З хворими спілкується мало, більшу частину часу проводить на самоті. Майже нічим не зайнятий. Пояснює це відсутністю бажання та труднощами зосередитися, наприклад, на читанні книг. Реального інтересу до дочки не виявляє. Планів на майбутнє немає. «Живу одним днем; страшно думати, що буде завтра».

Діагноз: шизотипічний розлад (шизофренія млявий), неврозоподібна форма з афективними коливаннями.

Захворювання у даного хворого виникло без будь-яких видимих ​​причин у юнацькому віці. Провідним психічним розладом був фобічний синдром, що протікає на тлі емоційних порушень. З розвитком хвороби психопатологічна структура ускладнювалася: крім побоювань непритомних станів, з'явилися згодом страх вмирання, безглузді страхи («порожнього холодильника»). Звузилося коло інтересів, емоції стали мізерними, з'явилися зміни у мисленні. Таким чином, крім симптоматики, властивої неврозу нав'язливості, в даному випадку спостерігаються виражені зміни особистості, подібні до таких при шизофренії. Однак вони значно менше виражені, і в клінічній картині хворого відсутні типові для шизофренії психотичні розлади. Проте слід зазначити, що в соціальному та професійному відношенні хворий грубо дезадаптований.

Психопатоподібний варіантза своїми проявами подібний до психічних розладів при психопатіях (див. розділ 22). Однак у цих хворих, крім патохарактерологічних

ких порушень, також виявляються помітні зміни особистості: емоційно-вольові порушення (черствість, часом ворожість до близьких, парадоксальність афекту, невмотивовані зміни настрою, ексцентричність поведінки), розлади мислення (схильність до рефлексії, самоаналізу, незвичайні, химерні інтереси. ). Одним із характерних проявів психопатоподібної поведінки при шизофренії є гебоїдний синдром(див. розділ 13.3.1) з гальмуванням потягів, асоціальною поведінкою та некерованістю.

У процесі розвитку хвороби відзначається ускладнення симптоматики як появи досить тривалих афективних коливань, надцінних і нестійких паранойяльных ідей. Деяка паранояльна налаштованість може спостерігатися на рівні не тільки надцінних, але і маячних розладів (наприклад, стабільне марення ревнощів у хворого без дефекту особистості, що явно наростає, протягом багатьох років). Іноді діагноз шизотипового розладу (мляво поточної шизофренії) має лише етапне значення, оскільки в подальшому розвиваються стани, характерні для типової параноїдної шизофренії.

„Загалом шизотипові психічні розлади є досить сприятливими. Більшість хворих зберігають працездатність. Шизотипові розлади можуть протікати безперервно або у вигляді стертих нападів. При безперервному перебігу стабільно зберігається неврозоподібна або психопатоподібна симптоматика з поступовим ускладненням психопатологічних проявів та наростанням змін особистості. Хворі стають брехливими, будують безглузді авантюрні плани, іноді йдуть із дому, потрапляють до кримінальних компаній, долучаються до прийому наркотичних засобів та алкоголю. При нападоподібному перебігу можуть спостерігатися напади іпохондричної або апатичної депресії. Найчастіше найбільш тривалий напад відзначається в пубертатному віці. Оскільки з віком відбувається наростання пасивності та байдужості, у ряді випадків хворі стають слухнянішими, втрачають зв'язок з асоціальною компанією, знаходять собі нескладну роботу. Це дозволяє їм довго підтримувати відносну адаптацію (на низькому соціальному рівні) без спеціальної допомогилікаря.

Всі зазначені вище особливості дозволяють відмежовувати шизотипові розлади, з одного боку, від шизофренії, що протікає з явними психотичними розладами, і з іншого - від психопатій та неврозів, де не спостерігається прогрес захворювання та змін особистості хворого.

    Хронічні маячні психози

Психічні розлади, що виявляються стійкими маревими ідеями різного змісту, зазвичай відрізняються від шизофренії відсутністю явної динаміки, високим ступенем систематизації марення. Для таких психозів характерні марення переслідування, ревнощів, іпохондричні та дисморфо-манічні ідеї. Маячня впливу і автоматизми (синдром Кандинського-Клерамбо), навпаки, практично ніколи не зустрічаються. Емоційно-вольового дефекту особистості також немає. Маячня може поєднуватися з депресією, окремими зоровими, нюховими або тактильними галюцинаціями.

Інволюційний параноїд- психоз інволюційного віку, що виявляється маренням побутових відносин («маячня малого розмаху»). Виникає після 45-50 років, частіше у жінок. Маячня носить паранояльний характер і не має тенденції до розширення та ускладнення. Хворі стверджують, що оточуючі завдають їм матеріальної шкоди (псують і крадуть речі), докучають їм шумом і неприємними запахами, намагаються позбутися їх, наближаючи їхню смерть. Маячня позбавлена ​​містичності, таємничості, конкретна. Разом з мареннями переживаннями можуть спостерігатися окремі ілюзії та галюцинації (хворі відчувають запах «газу», чують у сторонніх розмовах образи на свою адресу, відчувають у тілі ознаки нездоров'я, спричиненого переслідуванням).

Зазвичай хворі досить діяльні та оптимістичні, проте іноді спостерігається тривожно-пригнічений настрій. К. Кляйст (1913) описує преморбідні особливості таких хворих. Їх характерні вузьке коло інтересів, сумлінність, ощадливість поруч із скромними запитами. Вони люблять у всьому самостійність і тому на старості часто самотні. Глухота і сліпота також схильні до захворювання.

Найбільш типовими є висловлювання хворих про те, що їхні сусіди чи якісь інші особи без їхнього відома проникають у кімнату чи квартиру, псують речі, меблі, підсипають у їжу отруту тощо. Зазвичай хворі намагаються захиститись від переслідування додатковими замками; ховають продукти у спеціальних схованках; часто провітрюють кімнату від газів; намагаються не торкатися руками предметів, на думку «отруєних» чи «заражених». Деякі їхні висловлювання виглядають правдоподібними і вводять в оману оточуючих. Так, одна жінка розповідала своїм близьким та знайомим, що сусіди, підібравши ключі до її квартири, крадуть продукти, речі тощо. Родичі разом із хворою зверталися до міліції для того, щоб було розпочато

розслідування, допоки, вкотре розповідаючи про проникнення сусідів до її квартири, жінка не заявила, що сусіди, щоб нашкодити їй, підстригли її килим. Тільки тоді хвороба стала очевидною.

Наводимо одне з типових для цієї групи психозів спостереження.

Хвора 60 років.

Спадковість: мати страждала на психічне захворювання. Сама пацієнтка росла та розвивалася нормально. Закінчила 6 класів. Більшість трудового життя пропрацювала на заводі контролером ВТК. За характером була доброю, товариською, мала багато подруг. Одружена, має 2 дорослих дітей. У віці 48 років почала скаржитися чоловікові, що сусіди по квартирі до неї погано ставляться, хочуть вижити, щоб зайняти квартиру. Наводила факти переслідування. Останнім часом стала помічати, що за її відсутності хтось проникає у квартиру, переставляє меблі, псує речі. Виявила у себе в шафі відріз матерії, що нібито не належить їй; вирішила, що його спеціально підкинули з метою звинуватити хвору у крадіжці. З цього приводу звернулася до міліції, де вимагала «закликати до порядку переслідувачів». Згодом неодноразово міняла замки від вхідних дверей, посипала підлогу пилом, щоб «зловити злочинців». У всьому звинувачувала сусідку, яка мешкає у суміжній квартирі. Вирішила «налякати» її і, зустрівши на сходовому майданчику, пригрозила їй ножем. У боротьбі, що зав'язалася, поранила сусідку. Було притягнуто до кримінальної відповідальності.

Психічний стан: у розмові з лікарем спочатку тримається дещо насторожено. За наполегливого розпитування підтвердила, що її «труять» і «переслідують» сусіди. Вже більше року, за словами хворої, сусіди постійно ганьблять її і зводять наклеп на неї з метою домогтися виселення, висловлюють свої задуми «підморгуванням і перегляданнями». Впевнена у своїй правоті.

Беручи до уваги наявність у хворої виражених психічних розладів, внаслідок чого вона не могла усвідомлювати своїх дій і керувати ними, була визнана судово-психіатричною комісією неосудною.

Прогноз при інволюційному параноїді несприятливий. Інертності та стійкості психопатологічних проявів сприяють атеросклеротичні зміни судин головного мозку. Згодом тривожні і маячні прояви набувають одноманітного характеру. Хворі повідомляють в однотипних висловлюваннях про свої скарги, тривоги та маячні побоювання. З часом можливе значне ослаблення актуальності хворобливих переживань, проте повного одужання, як правило, не відзначається. У хворих виявляються своєрідні зміни особистості: звуження кола інтересів, монотонна активність, недовірливість та підозрілість.

Параноя- хронічний маячний психоз, у якому марення є провідним і насправді єдиним

проявом захворювання. На відміну від шизофренії маячня стійок, не схильна до будь-якої вираженої динаміки; він завжди систематизований і монотематичний. Переважають фабули переслідування, ревнощі, іпохондричні ідеї, нерідко кверулянтські тенденції («марення скаржників»). Галюцинації не характерні. відсутні виражені зміниособистості та емоційно-вольове збіднення. Особливо виділяються пацієнти з абсурдними формами дисморфофобії (дисморфоманії), для яких характерне помилкове переконання в наявності у них фізичної нестачі або потворності.

Починається захворювання у молодому та зрілому віці. Стійкість марення визначає малу ефективність існуючих методів лікування. Лікарська терапія призначається з метою зменшити афективну напруженість хворих. Особливо вона необхідна за наявності агресивних тенденцій, які нерідко є причиною злочинів. Більшість хворих тривалий час зберігають свій соціальний статус та працездатність.

Нозологічна самостійність параної оспорюється деякими авторами, які розглядають її як варіант малопрогредієнтної шизофренії.

    Гострі та транзиторні психотичні розлади

Симптоматика психозів, включених у підклас F23, відрізняється крайнім поліморфізмом, гостротою та неоднаковою тривалістю (від кількох днів до кількох тижнів). Набір симптомів включає різні видиафективних розладів, параноїдних та галюцинаторних проявів. Виділяють психотичні напади без симптомів шизофренії, шизофреноподібні та напади з симптомами шизофренії. У разі, якщо тривалість нападу понад 3 міс, рекомендується ставити діагноз шизофренії. Якщо маячний напад триває більше 3 місяців, але відсутні властиві шизофренії симптоми, рекомендується діагноз «хронічні марення розлади». Початок хвороби з гострими та транзиторними нападами можливий у дитинстві, зрілому та пізньому віці. Характерно надзвичайно швидке формування психозу (протягом 48 год).

У низки хворих на виникнення нападу передують зовнішні несприятливі чинники, важкі емоційні стреси ( судовий розгляд, Втрата близьких, військові дії і т.д.). У вітчизняній психіатрії у таких випадках встановлюється діагноз реактивного параноїда(Див. розділ

    Оскільки диференціально-діагностичні критерії, що відрізняють реактивний параноїд від інших транзиторних маячних психозів, недостатньо розроблені, МКХ-10

подібні психози поєднані з іншими гострими параноїдами. Наявність попередньої психотравми відзначається п'ятим знаком у шифрі.

Індуковане марення(folie a deux) також формується під впливом психогенних дій. Але такі впливи походять від душевнохворого. Людина, яка страждає на маревні ідеї, ніби нав'язує свої болючі ідеї, погляди іншій особі. Це буває, як правило, при тісному спілкуванні з ним, причому активний носій маячних ідей (індуктор) займає домінуюче, лідируюче положення по відношенню до партнера з індукованим маренням (що індукується). Така маячня зазвичай нестійка. До нього схильні особи з інтелектуальною недостатністю, інфантильністю, навіювані і т.д. (Див. також розділ 5.2.1).

Вкрай рідко виникають гострі психотичні стани з клінічною картиною тяжкого токсикозу, описані раніше як фебрильна шизофренія(Гіпертоксична шизофренія, смертельна кататонія). У хворих відзначається найвища температура. Зовні вони виглядають як хворі у стані вираженого токсикозу. Свідомість порушена на кшталт онейроїду чи аменції, спостерігається хаотичне збудження (яктація). Одночасно з психічними розладами наростають соматичні порушення (тахікардія, зневоднення, крововиливи на шкірі та у внутрішніх органах). Відсутність необхідних терапевтичних заходів може призвести до смерті (див. розділ 25.6). У деяких хворих подібні напади надалі повторюються, що робить їх подібними до проявів періодичної (рекурентної) шизофренії.

Клінічна кваліфікація гострих транзиторних психозів та визначення їхньої нозологічної приналежності представляють великі складності. Термін "гострий психотичний розлад" вважається найбільш виправданим. Ці розлади можуть виявлятися онейроїдними, афективно-маячними та галюцинаторними. гострими станами. Чим гостріше виникає психотичний розлад, тим менш тривалий.

Хворий 40 років. Спадковість психічними захворюваннями не обтяжена. Народився першою дитиною в сім'ї, є ще два молодші брати. Батьки завжди працювали. Взаємини у ній були дуже хорошими і теплими. Раннє розвиток без особливостей. До школи пішов із 7 років. Навчався добре. За характером був веселим, активним, "завжди ставав у компанії лідером, хоча до лідерства не прагнув". Після школи відслужив у армії. Потім закінчив із відзнакою інститут. Потім захистив дисертацію та після захисту працює в одному з інститутів РАН. Чи не п'є і не курить. Одружений та має двох дітей. Відносини у сім'ї хороші.

За вдачею завжди був дуже енергійним, діяльним. "На роботі звалив на себе всі справи, 6 років не брав відпустки". Настрій був зазвичай піднятим. Завжди був дуже впевненим у собі,

упертим, намагався досягти своєї мети; відрізнявся стриманістю у прояві почуттів. За словами дружини, «за зовнішньої відкритості, залишався завжди річчю в собі». Восени йому запропонували очолити кафедру. Був дуже задоволений. Почав працювати на ній, не залишаючи колишнього місця. «Днів і ночував на роботі». Однак не зміг здійснити своїх планів і пішов з посади завідувача. Тиждень переживав, було знижено настрій, не спав ночами. Потім начебто самопочуття нормалізувалося. З подвоєною енергією виконував колишні обов'язки вченого секретаря інституту.

Якось повіз сина до свого кабінету показати комп'ютерні ігри, того ж дня увечері ходили із дружиною у гості. Поводився там, як завжди: сміявся, жартував. Вночі прокинувся і побачив перед собою, як у кіно, екран комп'ютера з написом невідомою мовою. Відразу зрозумів, що це напис словацькою мовою. У ній повідомлялося, що він вліз у «платний файл» і має заплатити за це величезну суму грошей. Йому стало ясно, що цю суму не зможе заплатити не лише він, а й інститут. Вирішив, що його інститут закриють, співробітників звільнять і безробітні почнуть мстити його сім'ї; а оскільки цю величезну суму грошей не зможе сплатити і держава – може розпочатись третя світова війна. Вранці пішов на роботу і кинувся до комп'ютера, проте не зміг знайти напис, який бачив уночі. Звернувся до програмістів, але вони переконували його, що нічого не можуть знайти у комп'ютері. Після цього вирішив накласти на себе руки: намагався втопитися у ванні, одягав на голову поліетиленовий пакет. Несподівано почув «голос Бога», який повідомив йому, що він став центром світу у боротьбі Бога і диявола, що чорні сили зробили його незвичайною істотою, покликаною погубити всіх людей на землі. За словами дружини, зовні виглядав приголомшеним; не відповідав на запитання; починав щось робити; раптом завмирав у одній позі. Не пояснюючи нічого рідним, пішов із дому і блукав кілька годин вулицями. В цей час дружина, почавши ритися в його речах, знайшла записи з приводу спроби самогубства та покликала друзів на пошуки хворого. Знайшли його лише пізно ввечері. Коли його привели додому, він розповів усім про історію з комп'ютером, після чого було вирішено звернутися до психіатра. При вступі до стаціонару був активний, багатомовний. Вважав себе незвичайною людиною, яка стане причиною загибелі світу. Висловлював думки, що оточуючі люди є переодягненими посланцями Бога і диявола. Періодично застигав у незвичайних позах, не відповідав на запитання.

Такий стан тривав близько тижня. Весь цей час отримував великі дози галоперидолу внутрішньом'язово. Ще через тиждень став спокійнішим, стриманішим; радився з лікарем, чи треба йому йти та повідомляти про все до генеральної прокуратури. Після тривалих умовлянь неохоче визнав, що, можливо, всі написи, побачені на комп'ютері, йому привиділися. Після виписки продовжує отримувати підтримуючу терапію. Попередній стан психічного здоров'я повністю відновився. Повернувся на колишнє місце служби та продовжує успішно працювати. З критикою ставиться до перенесеного психозу.

У наведеному прикладі психоз виник без явної причини, гостро протягом кількох годин. Переважали несистематизовані маячні ідеї стосунки та інсценування.

На висоті психозу розвинувся онейроїдно-кататонічний стан. Швидкий дозвіл психозу та відсутність змін особистості після мінування гострого нападу хвороби дозволяють утриматися від встановлення діагнозу «шизофренія» та констатувати «гострий онейроїдно-кататонічний транзиторний психоз».

    Шизоафективні розлади

Підклас F25 займає проміжне положення між шизофренією і афективними психозами (див. розділ 20). Ознакою даних розладів виявляється поєднання у проявах психотичного нападу яскравого афекту (манії чи депресії) та симптомів, властивих шизофренії. За наявності емоційних розладів маніакального типу хворі можуть висловлювати підвищену самооцінку, ідеї величі, нерідко у поєднанні з дратівливістю та агресивністю. При депресивних станах відзначаються зниження інтересів, розлади сну, ідеї самозвинувачення, почуття безнадійності. Тривалість психозу буває від кількох тижнів за кілька років. Нерідко спостерігаються повторні напади. У деяких хворих кожен напад провокується екзогенними чи психогенними факторами (симптоматична лабільність). Приступи загалом характеризуються яскравою ефективністю, наявністю гострого чуттєвого марення, рідше відзначається кататонічна симптоматика. Ремісії відрізняються високою якістю. Відсутність змін особи хворого після перших нападів дозволяє говорити про інтермісії. Поступово після повторних нападів у хворих виникають зміни особистості, що характеризуються астенією чи гиперстенией, підвищенням працездатності з одночасним зниженням творчої активності і легким збіднінням емоційних проявів. Зазвичай ці зміни спостерігаються після третього-четвертого нападу. Потім активність процесу знижується: напади стають дедалі рідше, зміни особистості хіба що застигають одному рівні. У хворих є критичне ставлення до перенесеного психотичного стану, і вони чітко розмежовують стан здоров'я та хвороби. Працездатність таких хворих поза нападами зазвичай не знижується (за винятком незначного її падіння у хворих з астенічними змінами особистості). Прогноз досить сприятливий, проте слід пам'ятати, що з таких хворих і натомість вираженої депресії нерідко відзначаються суїцидальні спроби. І тут потрібно спеціальне спостереження. Враховуючи вираженість психотичної симптоматики під час гострих нападівЛікування гострих шизоаффективних психозів слід проводити в стаціонарі

Хворий Би., 35 років.

Мати хворого страждала на емоційні розлади: у неї періодично спостерігалися субдепресивні та гіпоманіакальні стани. Лікувалася в психіатричних лікарнях із діагнозом «циклотімія». Хворий народився в термін, від вагітності, що нормально протікала. Раннє розвиток без будь-яких відхилень від норми. У школі навчався добре, після її закінчення вступив до економічного факультету університету, який успішно закінчив. Після закінчення інституту організував та очолив фірму. Має ділові зв'язки з зарубіжними країнами. За характером товариський, активний та цілеспрямований. Одружений, має дочку 10 років. Взаємини у ній хороші.

Справжнє захворювання: за словами хворого та його дружини, років 5 тому відчув особливий приплив сил і енергії. Все легко вдавалося, спав по 3-4 години на добу, не відчуваючи ніякої втоми. При цьому нерідко був різкий і грубий з рідними та підлеглими. З'явилася підозрілість: записував номери машин, що припарковувалися біля його будинку. Вважав, що в них можуть перебувати люди, що стежать за ним, з конкуруючих фірм. Був стаціонований у клініку на настійну вимогу дружини після того, як він, без достатніх на те підстав влаштував грандіозний банкет у ресторані для співробітників фірми та знайомих, витративши на це велику суму грошей фірми.

Психічний стан: свідомість ясна, орієнтований у часі та обстановці. Знає, що перебуває у психіатричній лікарні. Хворим на себе не вважає. Надходження до клініки пояснює тим, що не чинить опір умовлянням дружини. Вважає також, що, можливо, йому потрібно більше спати. Багатословний; розповідає про свої великі плани, побоюється переслідування конкурентів. Заявляє, що в нього достатньо сил та розуміння ситуації, щоб засмутити плани своїх ворогів.

Проведено лікування тераленом та стелазином. Виписався з лікарні у стані повної ремісії. З критикою ставиться до перенесеного психозу. Упорядкувалися поведінка та емоційний стан, нормалізувався сон. Повернувся виконання обов'язків керівника фірми. Їздив у відрядження для переговорів зі своїми компаньйонами. Через 4 роки виник рецидив психічного розладу: погіршився сон, з'явилися рухове збудження, підвищені прагнення до діяльності та відволікання: почавши якусь справу, не доводив її до кінця, фон настрою був неадекватно підвищений; висловлював грандіозні плани щодо реорганізації та розширення форм діяльності фірми. Одночасно був стурбований переслідуванням, що нібито відновилося, з боку конкурентів. За його словами, вони не лише організували за ним постійне спостереження, а й прослуховують телефони. Змінилося ставлення до близьких: став різким, нетактовним, не виявляв властивої йому раніше турботи та уваги до дочки.

У клінічній картині захворювання можна бачити співіснування як би 2 психопатологічних проявів - гіпо-маніакальних станів і маячних ідей, що не випливають безпосередньо з наявних афективних розладів. Спостерігаються також невластиві афективним психозам зміни особистості як наростаючого емоційного дефекту, властивого шизофренії.

    Етіологія та патогенез шизофренії, шизотипічних та маячних психічних розладів

Як зазначалося, у низці національних класифікацій, всі ці психічні розлади раніше розглядалися переважно у межах шизофренії, отже основні дані, отримані щодо біологічних основ шизофренії, з відомою корекцією можна застосовувати до оцінки етіології і патогенезу всієї цієї групи психічних розладів.

Етіологія та патогенез шизофренії стали предметом спеціального вивчення незабаром після виділення захворювання на окрему нозологічну одиницю. е. Крепелін вважав, що шизофренія виникає в результаті токсикозу і, зокрема, порушення функцій статевих залоз. Ідея токсичної природи шизофренії набула розвитку і в деяких подальших дослідженнях. Так, виникнення шизофренії пов'язувалося з порушенням білкового обміну та накопиченням в організмі хворих на азотисті продукти розпаду. Декілька десятиліть тому ідея про токсичну природу шизофренії була представлена ​​спробою отримати спеціальну речовину в сироватці креви у хворих із цим захворюванням. Однак ідея про наявність у хворих на шизофренію якоїсь специфічної речовини, наприклад тараксеїну [Хісс Р., 1958], не отримала подальшого підтвердження.

У сироватці крові хворих на шизофренію присутні токсичні продукти, але вони не відрізняються особливою специфічністю, властивою тільки хворим на шизофренію, а присутні і в інших психічно хворих і при деяких станах у здорових осіб. Водночас токсична теорія сприяла розвитку біохімічних та імунологічних досліджень. В експериментах було виявлено гальмуючий вплив сироватки крові хворих на шизофренію на розвиток нервової тканини ембріона. Порушення розвитку ЦНС відмічено і в ембріонів, які отримують при штучному перериванні вагітності у жінок, які страждають на шизофренію. Ці дані свідчили на користь наявності мембранотропних токсинів у крові хворих на шизофренію. Була показана кореляція між вираженістю токсичного фактора та злоякісністю шизофренічного процесу. Ця ж ідея набула розвитку в імунологічній гіпотезі шизофренії. Пошкоджуюча дія так званого активного фактора при шизофренії на клітини нервової системи призводить до утворення аутоантигенів і аутоантитіл, які можуть ушкоджувати тканини мозку. Кількість їх відповідає злоякісності хворобливого процесу. Ці дані свідчать про певні біологічні порушення, що виникають у діяльності організму хворих на шизофренію.

Однак немає достатньої ясності у розумінні механізмів, що формують ці порушення, та умов, що сприяють їх виникненню.

Останніми роками найцікавіші дані було отримано у зв'язку з вивченням активності біогенних амінів при ендогенних захворюваннях (див. розділ 1.1.2). Спеціальні дослідження та досвід застосування сучасних психотропних засобів підтверджують участь у патогенезі шизофренії порушення обміну основних медіаторів ЦНС (дофаміну, серотоніну, норадреналіну). Це послужило основою створення так званих катехоламінових і індолових гіпотез. Перші ґрунтуються на припущенні про роль дисбалансу норадреналіну та дофаміну в механізмах порушення нейробіологічних процесів у мозку хворих на шизофренію. Прибічники індолових гіпотез пов'язують прояви шизофренії (особливо негативну симптоматику) з дисбалансом серотоніну та інших похідних індолових. По суті, близька до описаних вище концепцій та ідея про зв'язок шизофренічного процесу з порушенням функцій ферментних систем, що беруть участь в обміні біогенних амінів.

Встановлено роль спадкових факторів у виникненні шизофренії (див. розділ 1.1.1). Частота шизофренії у найближчих родичів хворих у кілька разів вища, ніж у середньому в популяції, причому частота спадкової обтяження безпосередньо залежить від ступеня спорідненості. В осіб, вихованих прийомними батьками, ймовірність виникнення захворювання залежить стану здоров'я біологічних батьків, тоді як характері і здоров'я прийомних батьків є істотними чинниками. Встановлено також певний зв'язок між формою шизофренії у пробанда та його родичів, включаючи батьків. Крім того, сучасними дослідженнямивстановлені деякі загальні характеристикиобмінних процесів та інтелектуальних особливостей хворих на шизофренію та їх близьких родичів, особливо батьків.

Висловлюється також думка про етіологічну неоднорідність даних захворювань. Зокрема, форми захворювання з періодично повторюваними нападами більшою мірою пов'язують із патологічною спадковістю. Ранні дитячі та юнацькі злоякісні варіанти шизофренії виявляють високу частоту коморбідної органічної патології; у цих хворих нерідко виявляють чіткі ознаки порушення онтогенезу на ранніх етапах розвитку (аномалії у будові мозку, диспластична статура, особливий характер дерматогліфіки).

Хоча наведені вище дані є певними біологічними передумовами для розуміння природи шизофренії та споріднених з нею психічних розладів,

Однак до теперішнього часу поки що не сформульована надійна концепція їх сутності.

Відсутність конкретних характеристик, що визначають виникнення та формування біологічних та психопатологічних змін при шизофренії, створює можливість для побудови різних умоглядних концепцій про її природу. До таких можна віднести і концепція психогенезу. З позиції цієї концепції шизофренія сприймається як одне з форм порушення пристосування особистості життя. Неможливість повноцінного пристосування пояснюють особливою дефектністю особистості, сформованої внаслідок неправильних інтерперсональних внутрішньосімейних взаємин у ранньому дитячому віці.

Відомості про дітей хворих на шизофренію, які виховуються з раннього дитячого віку прийомними батьками, спростовують подібну точку зору. Разом з тим, повністю ігнорувати участь психогеній у виникненні нападів шизофренії неможливо, оскільки у деяких хворих психотравмуючі ситуації можуть грати роль тригерних факторів, що сприяють реалізації патологічної спадковості.

Таким чином, дані дозволяють вважати, що шизофренія і подібні з нею психічні розлади є захворюваннями мультифакторіальної і, можливо, полігенної природи. При цьому спадково набута схильність у кожного конкретного хворого може реалізуватися лише у взаємодії внутрішніх та середовищних факторів.

    Диференційна діагностика

Шизофренія відрізняється великим спектром клінічних проявів, й у деяких випадках її діагностика становить великі труднощі. Основними діагностичними критеріями захворювання є типові для шизофренії звані негативні розлади чи своєрідні зміни особистості хворого: збіднення і неадекватність емоційних проявів, апатія, аутизм, порушення стрункості мислення (ментизм, шперрунг, резонерство, розірваність). Шизофренії також властивий певний набір продуктивних синдромів: почуття вкладання та відібрання думок, відлуння думок, відчуття відкритості думок, марення впливу, кататонія, гебефренія та ін. Диференціально-діагностичну оцінку шизофренії доводиться проводити головним чином у трьох напрямках: відмежовувати від органічних захворювань (травм, інтоксикацій, інфекцій, атрофічних процесів, пухлин), афективних психозів (зокрема, маніакально-депресивного психозу) та від функціональних психоз

генних розладів (неврозів, психопатій та реактивних станів).

Екзогенні психозипочинаються у зв'язку з певними шкідливостями (токсичний, інфекційний та інші фактори). Дефект особистості, що формується при органічних захворюваннях, суттєво відрізняється від шизофренічного (див. Розділ 13.3.2). Своєрідністю відрізняється і продуктивна симптоматика; переважають екзогенний тип реакції (див. розділ

    : делірій, галюциноз, астенічний синдром - усі дані розлади не характерні для шизофренії.

При афективних психоз(Наприклад, при МДП) зміни особистості не розвиваються навіть при тривалому перебігу хвороби. Психопатологічні прояви вичерпуються переважно афективними розладами (див. розділ 20).

При діагностиці стійких марення розладів, гострих і транзиторних психозів слід враховувати, що на відміну від шизофренії дані захворювання не супроводжуються специфічним шизофренічним дефектом особистості, перебіг цих захворювань не виявляє прогредієнтності. У їх клінічній картині, за деяким винятком, відсутні ознаки, властиві шизофренії (схизис, маячні ідеї впливу, автоматизм, апатія). Виразний зв'язок всіх проявів захворювання з попередньою психотравмою, швидкий зворотний розвиток психозу слідом за вирішенням психотравмуючої ситуації свідчать на користь реактивного психозу (див. розділ 21.2). При відмежуванні шизоафективних психозіввід інших розладів, що розглядаються в цьому блоці, слід орієнтуватися на наявність у хворих з шизоафективною патологією психотичних нападів, що виявляються одночасно вираженими емоційними розладамита галюцинаторно-маячними переживаннями, типовими для шизофренії (псевдогалюцинаціями, ідеями впливу, ідеаторним автоматизмом).

Відмежування шизотипових розладіввід шизофренії та інших розглянутих тут психотичних розладів особливих труднощів не представляє, оскільки їм не властиві виражені розлади психотичного рівня (маячня, кататонія, псевдогалюцинації та ін.). Симптоматика шизотипових розладів більш подібна до психопатологічних проявів неврозів (див. розділ 21.3) і психопатій (див. розділ 22). На відміну від уповільненої шизофренії (шизотипових розладів) неврозиє непрогредієнтними психогенними захворюваннями і виникають внаслідок довгострокових внутрішньоособистісних конфліктів. Психотравмуюча ситуація в даному випадку є умовою декомпенсації особистісних рис, спочатку характерних для пацієнта, у той час як при уповільненій шизофренії можна спостерігати перетворення, видозміну вихідних рис особ

ності та наростання таких типових для шизофренії рис характеру, як безініціативність, монотонність, аутизм, байдужість, схильність до безплідного міркування та відриву від реальності. На відміну від шизотипічних розладів психопатіїхарактеризуються стабільністю, їх прояви формуються у ранньому дитинстві та стійко зберігаються без істотних змін протягом усього життя.

Терапія психотропними засобамизараз є основним методом лікування хворих із вираженими психічними розладами (див. розділ 15.1). Відповідно до спостережень, лікувальний ефект від застосування психотропних засобів в основному залежить від механізму дії препарату, особливостей структури психічних розладів у хворого та (меншою мірою) від причин їх походження.

При виражених психічних розладах з переважанням маячних, галюцинаторних проявів, станів збудження застосовуються в основному нейролептики - галопери-дол, аміназин, трифтазин, азалептин та ін. При шизофренії та хронічних маячних розладах виникає необхідність тривалого підтримуючого лікування. У цьому випадку застосовують нейролептики пролонгованої дії - модитен-депо, галоперидол-деканоат (ін'єкції проводяться 1 раз на 3-4 тижні). Слід зазначити, що диференційованої, виняткової, вибіркової переваги у дії конкретних психотропних коштів у психопатологічні синдроми немає. Дози підбираються індивідуально та можуть суттєво відрізнятися залежно від індивідуальної чутливості (див. додаток 2).

У хворих, які отримують нейролептики, особливо у високих дозах, нерідко виникають неврологічні побічні явища - нейролептичний синдром, лікарський паркінсонізм, що проявляється загальною м'язовою скутістю, тремором, спазмом окремих м'язів, непосидючістю, гіперкізамами. Для запобігання цим розладам хворим призначають антипаркінсонічні засоби (циклодол, акінетон), димедрол, бензодіазепінові транквілізатори та ноотропи.

У тих випадках, коли переважають негативні психічні розлади, рекомендується застосовувати нейролептичні препарати із стимулюючою дією та психостимулятори у малих дозах. При переважанні явищ депресії, іпохондрії, сенестопатій та нав'язливостей призначають антидепресанти - амітриптилін, меліпрамін, анафраніл, лудіоміл та ін. Слід враховувати, що призначення антидепресантів бре

довим хворим може сприяти загостренню марення симптоматики. При складних психопатологічних синдромах(Депресивно-параноїдний, маніакально-маячний) можлива комбінація препаратів, що включає різні нейролептики, антидепресанти та інші засоби. Слід завжди пам'ятати про можливі соматичні побічні ефекти психофармакотерапії. До найбільш небезпечним ускладненнямвідносяться агранулоцитоз - при призначенні азалептину, затримка сечовипускання та порушення серцевого ритму- при застосуванні ТЦА та злоякісний нейролептичний синдром (див. розділ 25.7).

Частою проблемою при лікуванні шизофренії є виникнення резистентності до лікарських засобів (див. розділ 15.1.9). Для її подолання застосовують внутрішньовенне краплинне введення психотропних засобів, раптову відміну препарату після нарощування доз або поєднання психофармакотерапії з піротерапією (пірогенал).

У хворих з гострими афективно-маячними нападами (особливо при першому або другому нападі захворювання) гарний ефект може бути досягнутий при застосуванні таких традиційних методів, як інсуліношоковаі електросудомна терапія(ЕСТ). ЕСТ особливо ефективна при депресіях та онейроїдно-кататонічних нападах.

Важливу роль повернення хворих до повноцінного життя психіатри відводять соціально-трудової реабілітаціїУ загальній системі організації психіатричної допомоги передбачені різноманітні форми лікувально-трудової терапії та соціальної підтримки хворих. Лікарем-психіатром проводиться підбір видів праці для хворого з урахуванням його психічного стану та колишньої професійної підготовки. Слід враховувати відносну безпеку інтелектуальної сфери у хворих на шизофренію, що дозволяє їм займатися розумовою працею навіть при великій тривалості захворювання. За неможливості займатися колишньою роботою хворий може пройти професійне навчаннята опанувати нову спеціальність.

    Профілактика

Питання профілактики шизофренії та інших психічних розладів становлять одне з найважливіших завдань психіатрії. Недостатність знань про їхню етіологію не дозволяє розробити ефективні заходи первинної профілактики захворювання. Первинна профілактика нині обмежується переважно медико-генетическими консультаціями. Слід попередити хворих на шизофренію та їх партнерів про підвищений ризик виникнення хвороби у їхніх майбутніх дітей. Для вторинної та третинної профілактики застосовують як

лікарські засоби, так і соціально-реабілітаційні методи. При ранньому виявленні хворого, своєчасному його лікуванні та подальшої тривалої підтримуючої терапії можна нерідко попередити розвиток виражених психічних розладів, зберегти хворого перебування у суспільстві та сім'ї. Лікарське лікування буває ефективним лише у поєднанні із заходами соціальної реабілітації, адекватною профорієнтацією.

Підхід до реабілітації хворих має бути індивідуальним та диференційованим. Залежно стану хворого реабілітаційні заходипроводяться у стаціонарі чи позалікарняних умовах. До варіантів госпітальної реабілітації насамперед відносять трудову терапію до лікарняних майстерень, культтерапію, внутрішньовіддільні та загальнолікарняні соціальні заходи. Подальшим можливим кроком в умовах стаціонарного лікування є переведення хворих до відділень із полегшеним режимом (типу санаторних) або в денні стаціонари. Важливою умовою успішності реабілітації є наступність у діях лікарів, психологів та соціальних працівників стаціонарів та ПНД.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Клінічнапсихіатрія: Пров. з ним. / За ред. Г. Грулє, К. Юнга, В. Майєр-Гроса. – М., 1967. – 832 с.

Кріпеліне..Підручник психіатрії для лікарів та студентів: Пер. з ним. – Т. 1-2. - М., 1912-1920.

Куценок Б.М.Рецидивна шизофренія. – Київ: Здоров'я, 1988. – 152 с.

Лічко О.Є.Шизофренія у підлітків. – JI.: Медицина, 1989. – 216 с.

Раннядіагностика психічних захворювань/За заг. ред. В. М. Блейхера, Г. Л. Воронцова. – Київ: Здоров'я, 1989. – 288 с.

Керівництвоз психіатрії / За ред. А.В. Сніжневського. – Т. 1-2. - М: Медицина, 1983.

Керівництвоз психіатрії / За ред. Г.В. Морозова. - Т. 1-2. - М: Медицина, 1988.

Смулевич А.Б.Малопрогредієнтна шизофренія та прикордонні стани. - М: Медицина, 1987. - 240 с.

Смулевич А.Б., Щиріна М.Г.Проблема параної. - М: Медицина, 1972. - 183 с.

Тиганов А.С.Фебрильна шизофренія. - М: Медицина, 1982. - 228 с.

Шизофренія/ Під. ред. І.А. Полішук. – Київ: Здоров'я, 1976. – 262 с.

Шизофренія:Мультидисциплінарні дослідження / Под ред. А.В. Сніжневського. – М., 1972. – 400 с.

Bleulerе.Посібник із психіатрії: Пер. з ним. – Репринтне видання, 1993.

Loading...Loading...