РОЗДІЛ 13. ПОЛІПИ І ПОТОЛШЕННЯ СКЛАДОК Слизової оболонки шлунка

1. Що таке поліпи шлунка?

Поліпи шлунка є патологічні розростання епітеліальної тканини. Слизова оболонка навколо них, зазвичай, не змінена. Поліпи можуть бути на широкій основі, а можуть мати тонку ніжку. 70-90% всіх поліпів шлунка складають гіперпластичні поліпи. Інші 10-30% припадає на частку аденоматозних поліпів, залізистих поліпів дна шлунка та гамартомних поліпів.

2. Напишіть гістологічні ознаки кожного типу поліпів шлунка.

Гіперпластичні поліпи складаються з гіперпластичних витягнутих залоз шлунка з вираженою набряковою стромою. Часто розвивається кістозне розширення залізистої частини поліпів, але без зміни первинної клітинної структури. Аденоматозні поліпи – це справжні неопластичні новоутворення з диспластичного епітелію, що в нормі відсутній у шлунку. Аденоматозні поліпи складаються з клітин із гіперхромними витягнутими ядрами з підвищеною кількістю мітозів, розташованими у формі частоколу. Залізисті поліпи дна шлунка є гіпертрофованими залозами слизової оболонки дна шлунка і вважаються варіантом норми. У гамартомних поліпах є смужки гладком'язових волокон, оточені залізистим епітелієм. Власна платівка (Lamina proprid)при цьому залишається нормальною.

3. Який ризик зловживання поліпами шлунка?

Ризик злоякісного переродження гіперпластичних поліпів є досить низьким і становить 0,6-4,5 %. Ризик озлоякісності аденоматозних поліпів як неопластичних новоутворень залежить від розміру поліпів і досягає 75 %. Аденоматозні поліпи розміром більше 2 см мають дуже високий ризик злоякісного переродження, хоча аденокарцинома шлунка може розвиватися і з поліпів розміром менше 2 см. Залізисті поліпи дна шлунка та гамартомні поліпи практично не мають злоякісного потенціалу.

4. Яка тактика лікування для виявлення поліпів шлунка?

Оскільки гістологічне дослідження біоптатів, взятих під час ендоскопії, не завжди дає надійні результати, епітеліальні поліпи шлунка по можливості необхідно повністю висікати і ретельно гістологічно досліджувати. Епітеліальні поліпи шлунка розміром від 3 до 5 мм можуть бути посічені повністю за допомогою біопсійних щипців. Якщо розміри поліпів - як на ніжці, так і на широкій основі - досягають більше 5 мм, їх січуть за допомогою спеціальної петлі-пастки. Всі тканини, що видаляються, піддають гістологічному дослідженню. Пацієнтам з більшими поліпами, особливо на широкій основі, які неможливо видалити за допомогою ендоскопічної техніки, показано оперативне лікування. Як правило, гіперпластичні та аденоматозні поліпи виникають на тлі. хронічного гастритуі іноді – кишкової метаплазії. У разі ризик розвитку раку шлунка підвищується незалежно від наявності поліпів. При аденоматозних поліпах шлунка ризик розвитку раку вищий, ніж при гіперпластичних поліпах. Ризик злоякісного переродження поліпів із віком збільшується. Тому у всіх випадках необхідно не тільки видаляти всі поліпи, але також ретельний огляд всієї слизової оболонки шлунка. При виявленні будь-яких підозрілих вогнищ на її поверхні обов'язковим є виконання біопсії тканин з подальшим гістологічним дослідженням.

5. Чи потрібно здійснювати динамічний нагляд за пацієнтами з поліпами шлунка?

Пацієнти з гіперпластичними поліпами та залізистими поліпами дна шлунка динамічного спостереження з регулярними ендоскопічними оглядами не потребують. Частота рецидивів аденоматозних поліпів становить 16 %, і хоча явної користі від тривалого динамічного спостереження за такими пацієнтами немає, їх слід періодично оглядати та ендоскопічно.

6. Який зв'язок між поліпами шлунка та хронічним гастритом?

Аденоматозні та гіперпластичні поліпи шлунка виникають, як правило, на тлі хронічного гастриту і зазвичай є пізнім проявом інфекції. H. pyloriабо хронічного гастриту типу А (при перніціозній анемії). Для встановлення наявності та уточнення ступеня тяжкості хронічного гастриту, що лежить в основі захворювання, необхідно виконувати множинні біопсії слизової оболонки, звертаючи при цьому основну увагу на можливу присутність та тип кишкової метаплазії. У пацієнтів з хронічним гастритом та поліпами шлунка, що виникли внаслідок HP-інфекції, слід проводити специфічне антибактеріальне лікування, хоча в даний час не встановлено, чи впливає знищення H. pyloriна частоту рецидивів поліпа шлунка чи кишкової метаплазії.

7. Які складки шлунка вважають збільшеними?

Збільшеними (гіпертрофованими) складками шлунка вважають ті складки, які не розправляються під час інсуффляції повітря під час ендоскопічного дослідження. Рентгенологічно збільшеними складками шлунка вважаються складки, ширина яких більше 10 мм (при рентгеноскопії шлунка з барієвою суспензією).

8. Перелічіть захворювання, у яких виявляються потовщені складки шлунка.

Лімфома шлунка.
Синдром лімфоїдної тканини, пов'язаної зі слизовою оболонкою (МALT-синдром).
Пластичний лініт (Linitis plastica).
Аденокарцинома шлунка.
Хвороба Менетріє.
Гастрит, спричинений H. pylori(гострий).
Синдром Золлінгера-Еллісона.
Лімфоцитарний гастрит.
Еозінофільний гастрит.
Судинна ектазія антрального відділу шлунка.
Кістозний гастрит (Gastritis суstica profundo.).
Саркома Капоші (Kaposi).
Варикозно розширені вени шлунка.

9. За яких системних захворювань розвивається потовщення складок слизової оболонки шлунка (гранулематозний гастрит)?

Гранулематозне запалення стінки шлунка зустрічається при хворобі Крона та сар-коїдозі. До інших захворювань, потенційно здатних призводити до виникнення гранулематозного гастриту, належать гістоплазмоз, кандидоз, актиномікоз та бластомікоз. Вторинний сифіліс іноді проявляється інфільтрацією стінки шлунка. Treponema pallidum,що викликає периваскулярну плазмацитарну реакцію. Дисемінування мікобактерій при туберкульозі - ще одна причина інфільтративних змін з боку стінки шлунка. При системному мастоцитозі, крім гіперемії обличчя, спостерігається розвиток гіперемії слизової оболонки шлунка та потовщення її складок. Зрідка при амілоїдозі виникає гастрит з інфільтративними змінами та потовщенням складок слизової оболонки.

10. При ендоскопічному ультразвуковому скануванні в стінці шлунка розрізняють п'ять різних гіпер-і гіпоехогенних верств. Яким гістологічним шарам стінки шлунка вони відповідають?

Будова стінки шлунка (відповідно до даних ультразвукового сканування та гістологічного дослідження)

	ШАРИ Стінки шлунка	ДАНІ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНУВАННЯ	ДАНІ ГІСТОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
	1-й	Гіперехогенний	Поверхневі шари слизової оболонки
	2-й	Гіпоехогенний	Глибокі шари слизової оболонки, включаючи її м'язовий шар
	3-й	Гіперехогенний	Підслизовий шар
	4-й	Гіпоехогенний	М'язова оболонка
	5-й	Гіперехогенний	Серозна оболонка

11. Яка роль ендоскопічного ультразвукового дослідження у діагностиці потовщення складок слизової оболонки шлунка?

Хоча при ендоскопічному ультразвуковому скануванні не вдається виявити відмінності між доброякісними та злоякісними захворюваннями, за допомогою цього методу можна виявити потовщення складок слизової оболонки, що дозволяє виділити пацієнтів, яким необхідне подальше обстеження, що полягає або у виконанні повторних біопсій при ендоскопічних дослідженнях. дослідженні посіченої під час операції ділянки стінки шлунка. Ендоскопічне ультразвукове сканування – досить чутливий метод для виявлення варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, який допомагає уникнути їх ушкодження при виконанні ендоскопічної біопсії. Якщо при ендоскопічному ультразвуковому скануванні спостерігається обмежене потовщення поверхневих шарів стінки шлунка, для підтвердження злоякісного новоутворення необхідно виконати множинні біопсії підозрілої ділянки. Навпаки, якщо при ендоскопічному ультразвуковому скануванні виявляють потовщення переважно глибоких шарів стінки шлунка (наприклад підслизового шару або м'язової оболонки), ендоскопічна біопсія може не підтвердити діагноз. Проте ендоскопічне ультразвукове сканування належить до високочутливих методів діагностики. злоякісних новоутворень. Для уточнення діагнозу нерідко вдаються до операції, висічення та гістологічного дослідження підозрілих ділянок стінки шлунка. Найближчим часом з'являться дані про виконання аспіраційної біопсії під контролем ультразвукового ендоскопічного сканування.

12. Які клінічні ознаки лімфоми шлунка?

Лімфома шлунка зустрічається менш ніж у 5% випадків усіх злоякісних новоутворень шлунка. Після аденокарциноми це найпоширеніша злоякісна пухлина, що вражає шлунок. З усіх первинних лімфом шлунково-кишкового тракту 40-60 % локалізуються у шлунку, 20-30 % - у тонкій кишці, причому найчастіше у здухвинному її відділі. У 8-15% випадків відзначається множинна локалізаціялімфоми. Найбільшу групу лімфом шлунка складають В-клітинні лімфоми, потім випливають Т-клітинні та інші типи. При ендоскопічному дослідженні лімфоми виявляються у вигляді дискретних по-ліповидних розростань, виразкових пухлиноподібних утворень або дифузної підслизової інфільтрації зі збільшеними грубими складками слизової оболонки. Найбільш характерними клінічними симптомами при лімфомі шлунка є біль у животі, схуднення, нудота, відсутність апетиту та шлунково-кишкові кровотечі. У тих випадках, коли є підозра на наявність лімфоми шлунка, а при звичайній біопсії підтвердження діагнозу не отримано, необхідно висіти ділянку пухлини з подальшим гістологічним дослідженням віддаленої тканини, біопсію спеціальною сіткою-пасткою або аспіраційну біопсію. При виявленні патологічних змін у глибоких шарах стінки шлунка, а також при виявленні ураження лімфатичних регіональних вузлів велику допомогу надає ендоскопічне ультразвукове сканування. Якщо всі спроби підтвердження діагнозу за допомогою ендоскопічної техніки залишаються безуспішними, необхідно зробити лапаротомію, висічення підозрілої ділянки стінки шлунка та ретельне його гістологічне дослідження.

13. Уявіть Ann Arbor-класифікацію "неходжкінських" лімфом стосовно лімфом шлунка.

Стадія Поширеність захворювання
I Захворювання обмежене шлунком
II Уражені лімфатичні вузли живота (за даними

Біопсії або лімфангіографії)

III Є ураження шлунка, лімфатичних вузлів живота

і лімфатичних вузлів вище за діафрагму

IV Дисемінована лімфома

14. Дайте визначення хвороби Менетріє.

Хвороба Менетріє – рідкісне захворювання, що характеризується наявністю гігантських грубих складок слизової оболонки шлунка. Найчастіше хвороба Менетріє вражає антральний відділ шлунка. Гістологічними ознаками хвороби Менетріє є виражена гіперплазія та кістозна дилатація ямкового епітелію. Гіперпластичні зміни можуть захоплювати і підслизовий шар. Клінічні симптоми при хворобі Менетріє включають біль у животі, схуднення, шлунково-кишкові кровотечі та гіперальбумінемію. Причини, що спричиняють розвиток хвороби Менетріє, невідомі. Діагноз хвороби Менетріє може бути підтверджений за допомогою ультразвукового ендоскопічного сканування, коли виявляється потовщення глибоких шарів слизової оболонки, і при гістологічному дослідженні множинних біоптатів, коли виявляються характерні зміни слизової оболонки. Лікування із застосуванням антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну нерідко дає добрі результати.

15. Чим відрізняється хвороба Менетріє у дорослих та дітей?

На відміну від хвороби Менетріє у дорослих, яка характеризується, як правило, хронічним перебігом, у дітей хвороба Менетріє має схильність до самообмеження. Рецидиви та різні ускладнення захворювання у дітей досить рідкісні. Клінічно хвороба Менетріє у дітей проявляється раптовими нападами нудоти, що супроводжуються болями в животі, відсутністю апетиту та гіпопротеїнемією. Внаслідок виникнення ентеропатії зі втратою білків поступово з'являються набряки та асцит. Також нерідко розвивається гіпоальбумінемія, периферичної крові- еозинофілія та помірна нормохромна, нормоцитарна анемія. При рентгенологічному дослідженні виявляється потовщення складок слизової оболонки в ділянці дна і тіла шлунка, що часто поширюється на антральний відділ. Гіпертрофія складок слизової оболонки підтверджується при гастроскопії, ендоскопії та ендоскопічному ультразвуковому скануванні. При гістологічному дослідженні спостерігаються гіпертрофія слизової оболонки, подовження ямок та атрофія залоз. У дітей із хворобою Менетріє нерідко при гістологічному дослідженні виявляються внутрішньоядерні включення цитомегаловірусу. При сівбі тканин слизової оболонки шлунка також нерідко виявляється цитомегаловірус. Симптоматичне лікування у дітей із хворобою Менетріє, як правило, має гарний терапевтичний ефект.

16. Що таке лімфоцитарний гастрит?

Лімфоцитарний гастрит характеризується гіперплазією ямкового епітелію та вираженою лімфоцитарною інфільтрацією слизової оболонки шлунка. (Лімфоцитарний гастрит також іноді називають оспоподібним гастритом.) При фіброгаст-родуоденоскопії виявляють потовщені, гіпертрофовані складки слизової оболонки шлунка, вузлові вкраплення слизової оболонки та множинні ерозії, що нерідко нагадують кратер вулкана. Причини лімфоцитарного гастриту невідомі. Симптоми захворювання стерті та невизначені; різні методи лікування явного ефекту немає. Під час проведення клінічного обстеження важливо насамперед виключити лімфому шлунка чи інші специфічні форми гастриту.

17. Яка роль ультразвукового сканування ендоскопічного в діагностиці підслизових новоутворень шлунка?

Хоча ендоскопічне ультразвукове сканування (ЕУС) не забезпечує точного гістологічного діагнозу, воно дозволяє з великим ступенем достовірності встановити природу новоутворення, ґрунтуючись на його локалізації та ультразвуковій структурі кишкової стінки. За допомогою ЕУС можна встановити судинну природу новоутворення та застосовувати методику аспіраційної цитології та біопсії з використанням спеціальних біопсійних щипців. Ендоскопічне ультразвукове сканування дозволяє достатньо високим ступенемймовірності диференціювати справжні підслизові пухлини від стискання просвіту шлунка зовні. Лейо-міоми та лейоміосаркоми - це гіпоехогенні утворення, що виходять з четвертого (гіпоехогенного) сонографічного шару стінки шлунка, який є її м'язовою оболонкою. За даними ультрасонографії, між лейоміомою та лейо-міосаркомою не існує будь-яких принципових відмінностей у розмірі, формі та ультразвуковій структурі. Лімфома шлунка - це дифузна гіперехогенна освіта, що виходить з підслизового шару стінки шлунка. Кісти шлункової стінки виявляються у вигляді анехогенних структур у підслизовому шарі. Інші, що значно рідше зустрічаються новоутворення, що виходять з підслизового шару, такі як додаткова підшлункова залоза, карциноїдні пухлини, фіброми і гранулярно-клітинні пухлини, не мають яких-небудь особливих відмінних ультразвукових характеристик. На підставі змін, виявлених під час ендоскопічного ультразвукового сканування в підслизовому шарі стінки шлунка, лікар визначає тактику лікування, ґрунтуючись на розмірах новоутворення. За наявності в підслизовому шарі патологічного утворення розміром менше 2-4 см без ознак кровотечі, порушенні евакуації зі шлунка та малігнізації, з операцією можна не поспішати, але періодично здійснювати контрольні ендоскопічні дослідження. При швидкому зростанні пухлини показано оперативне лікування. При первинному виявленні пухлини більших розмірів показано негайну операцію.

18. Яка диференціальна діагностика для виявлення підслизової патологічної освіти?

	Зустрічаються найчастіше	Зустрічаються рідше	Трапляються рідко
	Лейоміома Ліпома Аберантна підшлункова залоза Варикозно розширені вени шлунка	Карциноїд Лейоміосаркома Гранулярно-клітинна пухлина Лімфома Рудименти селезінки Підслизові кісти Здавлення шлунка зовні Аневризм селезінкової артерії	Лейоміобластома Ліпосаркому Шваннома

19. Під час фіброгастродуоденоскопії у підслизовому шарі шлунка виявлено пухлиноподібне утворення. При ендоскопічному ультразвуковому скануванні виявлено гіпоехогенну освіту, що виходить із четвертого шару шлункової стінки (м'язової оболонки). Який, на Вашу думку, найімовірніший діагноз у пацієнта?

Ознаки, виявлені у пацієнта при ендоскопічному ультразвуковому скануванні, найімовірніше, відповідають таким при лейоміомі. Такий же вид на ендоскопічних ультрасонограм має і лейоміосаркома, хоча зустрічається вона значно рідше. Крім того, схожа структура характерна і для інших рідкісних пухлин, таких як шваннома, липосаркома та міксосаркома, що виходять із м'язової оболонки стінки шлунка. Ендоскопічне ультразвукове сканування в жодному разі не замінює гістологічну верифікацію пухлини. Чіткі межі пухлини, невеликі її розміри (менше 3 см), відсутність ознак ураження навколишніх тканин або регіонарних лімфатичних вузлів, а також розміри пухлини, що не змінилися, при періодичних контрольних дослідженнях говорять на користь доброякісної природи захворювання. За наявності великих пухлиноподібних утворень (розміром понад 3-4 см) з тенденцією до зростання та ознаками ураження навколишніх тканин показано оперативне лікування.

20. У 65-річної жінки виникло блювання вмістом типу "кавової гущі", що припинилася самостійно. При ендоскопічному дослідженні у тілі шлунка виявлено одиночний поліп розміром 1 см на ніжці. Якою має бути тактика лікування?

Більшість поліпів шлунка за своїм походженням є епітеліальними. З них 70-90% - гіперпластичні та 10-20% - аденоматозні. Хоча клінічно поліпи шлунка можуть проявлятися болями в животі або шлунково-кишковою кровотечею, близько 50% поліпів шлунка протікають безсимптомно. Видалення поліпа під час фіброгастроскопії за допомогою спеціальної петлі-пастки з наступним гістологічним дослідженням віддаленого препарату – це одночасно і діагностичний та лікувальний захід. Хоча ризик розвитку ускладнень при ендоскопічному видаленні поліпів шлунка вищий, ніж при видаленні поліпів товстої кишки під час колоноскопії, дана процедура є досить безпечною і добре переноситься пацієнтами. Для зменшення ймовірності виникнення постполіпектомічної кровотечі, ніжку великих поліпів перед їх резекцією вводять розчин адреналіну в розведенні 1:10 000. Для придушення перистальтичних рухів стінки шлунка і стравоходу, що перешкоджають видаленню препарату, використовують глюкагон. Для того, щоб під час поліпектомії уникнути випадкового попадання поліпа в дихальні шляхи, можна поміщати його в спеціальну трубку. Для прискорення процесів загоєння зазвичай рекомендується призначати короткий курс блокаторів Н 2 -рецепторів гістаміну або сукралфату, хоча переваги проведення такої терапії поки не доведені.

21. На фотографії зображено поліпа, виявленого під час фіброгастродуоденоскопії у пацієнта з сімейним аденоматозним поліпозом. Якою, на Вашу думку, є гістологічна структура цього поліпа? Який ризик його злоякісного переродження? Які інші важливі зміни з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можуть бути виявлені при фіброгастродуоденоскопії? Які клінічні прояви поліпів шлункапри інших спадкових синдромах, що супроводжуються поліпозом шлунково-кишкового тракту?

Майже у всіх пацієнтів із сімейним аденоматозним поліпозом є поліпи верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. При цьому більшість поліпів розташовується в проксимальних відділах шлунка або його дні. Поліпи, як правило, не великих розмірів, множинні, гіперпластичні Хоча вони практично не перероджуються в аденокарциному, проте можуть викликати шлунково-кишкові кровотечі. Приблизно від 40 до 90% пацієнтів з сімейним аденоматозним поліпозом страждають на аденоматозні поліпи в дистальних відділах шлунка або в дванадцятипалій кишці, особливо в періампулярній ділянці. У жителів США з діагностованим сімейним аденоматозним поліпозом ризик малігнізації поліпів не високий, тоді як такий у жителів Японії має тенденцію до збільшення. У пацієнтів з сімейним аденоматозним поліпозом та наявністю аденом у дванадцятипалій кишці та в періампулярній ділянці дуже високий ризик розвитку раку дванадцятипалої кишки і особливо раку періампулярної ділянки. У пацієнтів із синдромом Гарднера (Gardner) є переважно гіперпластичні поліпи у проксимальних відділах шлунка. У пацієнтів із синдромом Пейтца-Егерса та ювенільним поліпозом у шлунку можуть виникати гамартомні поліпи. Хоча вони здатні викликати шлунково-кишкові кровотечі, ймовірність їх злоякісного переродження мізерна.

22. Який зв'язок між карциноїдними пухлинами шлунка та атрофічним гастритом?

Карциноїдні пухлини виникають, як правило, у тілі та дні шлунка. Найчастіше вони виходять із підслизового шару його стінки, проте іноді своїм зовнішнім виглядомнагадують поліпи. Хоча карциноїдні пухлини можуть бути виявлені на тлі нормальної слизової оболонки, у більшості випадків вони з'являються у пацієнтів з атрофічним гастритом та ахлогідрією. В даний час вважається, що карциноїдні пухлини утворюються внаслідок високої концентрації циркулюючого гастрину, який виділяється внаслідок порушення іннервації ентерохрома-фінних клітин у проксимальних відділах шлунка. Хоча карциноїдні пухлини знайдені у щурів, яким протягом тривалого періоду вводили великі дози омепра-золу, у людей, які тривалий час одержують терапію, що пригнічує кислу секрецію шлунка, нічого подібного не виявлено. Лікування карциноїдних пухлин шлунка, що розвинулися на тлі ахлогідрії та гіпергастринемії, полягає в антрумектомії, щоб видалити джерело вироблення гастрину. За наявності карциноїдних пухлин, які не обумовлені гіпергастринемією, необхідно виконувати резекцію шлунка з видаленням великих пухлин. У шлунку локалізуються приблизно 2-3% усіх карциноїдних пухлин. людського організму. У свою чергу карциноїдні пухлини становлять лише 0,3% всіх пухлин шлунка. Карциноїдні пухлини шлунка не викликають клінічних симптомів, пов'язаних з виробленням вазоактивних пептидів, і тому виявляють їх найчастіше випадково. Лікування вибору карциноїдних пухлин – повне їх видалення. Багато, якщо не переважна більшість, з карциноїдних пухлин можуть бути видалені за допомогою ендоскопічної техніки або поступовим "скусуванням" шматочків пухлини спеціальними біопсійними щипцями, або за допомогою спеціальної петлі-пастки. Якщо передбачається виконати ендоскопічну резекцію карциноїдних пухлин, необхідно провести ультразвукове ендоскопічне сканування стінки шлунка, щоб уточнити, з якого шару його стінки виходить пухлина, а також ступінь і глибину її інвазії.

23. При фіброгастродуоденоскопії, виконаній у чоловіка-гомосексуаліста з синдромом набутого імунодефіциту (СНІД), що пред'являє скарги на біль у животі, виявлена ​​серпігінозна, червонувато-лілова потовщена складка в тілі шлунка. У пацієнта були подібні освіти на твердому піднебінні в роті і на нижніх кінцівках. Що, на Вашу думку, є цією патологічною освітою? Яким є ризик виникнення кровотечі при біопсії? Що може показати гістологічне дослідження біопсійного матеріалу?

Виявлене при ендоскопії патологічне освіту найімовірніше є проявом саркоми Капоші. При ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту або фібросігмоїдоскопії у 40% пацієнтів зі СНІДом, у яких діагностовано саркому Капоші шкіри та лімфатичних вузлів, виявляються ураження шлунково-кишкового тракту. Ендоскопічні прояви саркоми Капоші мають досить характерний вигляд. Ризик кровотечі при виконанні біопсії невисокий. Гістологічне підтвердження захворювання отримують лише у 23% пацієнтів, тому що патологічні вогнища локалізуються у підслизовому шарі. Оскільки судинні ураження при цьому також розташовані глибоко в підслизовому шарі та їх не завжди можна дістати біопсійними щипцями, то біопсія при саркомі Капоші – безпечний метод, хоч і неспецифічний. Клінічні симптоми при саркомі Капоші представлені болем, дисфагією та іноді шлунково-кишковою кровотечею та кишковою непрохідністю.

24. 60-річна жінка пред'являє скарги на нічний біль в епігастральній ділянці та секреторну діарею. Рівень сироваткового гастрину натще становить понад 1000 пг/мл. При фіброгастродуоденоскопії виявлено дифузне потовщення та гіперемію складок та ерозії слизової оболонки в антральному відділі шлунка. Біопсія слизової оболонки виявилася неінформативною.
Helicobacter pyloriу біопсійному матеріалі не виявлено. Між якими патологічними станами потрібно проводити диференціальний діагноз? Які діагностичні тести слід зробити далі?

Гіпергастринемія виникає через кілька можливих причин. Відсутність в анамнезі операцій на шлунку дозволяє виключити синдром ділянки антрального відділу шлунка, що залишилася. Прийом блокаторів Н2-рецепторів гістаміну або інгібіторів протонної помпи призводить до підвищення рівня сироваткового гастрину. Атрофічний гастрит типу А, пов'язаний з перніціозною анемією, викликає розвиток гіпергастринемії внаслідок порушення пригнічення процесів вироблення гастрину. І нарешті, у пацієнтки може бути гіперплазія клітин антрального відділу шлунка, що виробляють гастрин, або гастринома як прояв синдрому Золлінгера-Еллісона. Ендоскопічні прояви з боку слизової оболонки шлунка більшою мірою відповідають двом останнім захворюванням. Якщо при дослідженні рівня шлункової секреції буде виявлено гіперпродукцію соляної кислоти, це дозволить відрізнити гіпергастринемію при синдромі Золлінгера-Еллісона від гіпергастринемії, що розвинулася як реакція на ахлоргідрію. У пацієнтів із синдромом Золлінгера-Еллісона немає реакції на введення екзогенного секретину, і рівень сироваткового гастрину при цьому не знижується. Ось чому, коли гіпергастринемія супроводжується гіперсекрецією соляної кислоти (понад 1000 пг/мл), необхідно виконувати тест із стимуляцією секретином.

25. У 40-річного чоловіка з хронічним панкреатитомв анамнезі виникла шлунково-кишкова кровотеча, яка припинилася самостійно. При ендоскопії в стравоході та дванадцятипалій кишці не виявлено жодних змін. На фотографії показані знахідки, які ендоскопіст виявив у шлунку. Який, на Вашу думку, найімовірніший діагноз? Яке слід проводити лікування?

У пацієнта є ізольовані варикозно розширені вени шлунка, що виникли внаслідок тромбозу селезінкової вени. Тромбоз селезінкової вени – потенційне ускладнення гострого та хронічного панкреатиту, раку підшлункової залози, лімфоми, травми та гіперкоагуляційних станів. Кров по лівій шлунковій вені відтікає через селезінкову вену. При цьому відтік венозної крові від стравоходу не порушується. Внаслідок того, що ендоскопічні методи лікування в більшості випадків не запобігають розвитку кровотеч із варикозно розширених вен шлунка, при тромбозі селезінкової вени необхідно виконувати спленектомію. Варикозно розширені вени шлунка локалізуються в підслизовому шарі стінки шлунка або в глибших її шарах, тоді як варикозно розширені вени стравоходу розташовані поверхнево, lamina propriaслизової оболонки стравоходу. Кровотечі з варикозно розширених вен шлунка становлять 10-20% від усіх гострих кровотеч із варикозно розширених вен шлунково-кишкового тракту. Гострі кровотечі можна зупинити за допомогою ендоскопічної техніки, проте, як правило, при цьому виникають повторні кровотечі та летальність сягає 55%. Коли причиною кровотечі стає портальна гіпертензія, ефективним способом лікування є трансярем-не внутрішньопечінкове шунтування або оперативне лікування з накладанням токавальних анастомозів. Перші досліди європейських і канадських хірургів, що стосуються внутрішньосудинного введення ціаноакрилату, принесли досить добрі результати, проте цей препарат нині у США не застосовується. Коли кровотеча слабка, варикозно розширені вени шлунка досить складно виявити серед складок, що виступають, слизової оболонки. При ендоскопічному ультразвуковому скануванні варикозно розширені вени шлунка виявляються у вигляді гіпоехогенних звивистих розширених кровоносних судин у підслизовому шарі стінки шлунка.

26. 65-річну жінку обстежують із приводу залізодефіцитної анемії та наявності у калі прихованої крові. При колоноскопії та рентгеноскопії шлунка жодної патології не виявлено. На фотографії показані знахідки, виявлені у шлунку при фіброгастроскопії. Необхідно на підставі цих знахідок поставити діагноз та призначити відповідне лікування.

Такий ендоскопічний вид слизової оболонки з високими звивистими потовщеними складками, як спиці колеса, що відходять у радіальному напрямку від пілоричного жому, покриті легко вразливими патологічно зміненими судинами, характерний для стану, що зветься "кавуновий шлунок". Діагноз встановлюється на підставі даних ендоскопії. Захворювання також зветься судинної ектазії антрального відділу шлунка. Воно є достатньо рідкісною причиноюхронічних прихованих шлунково-кишкових кровотеч Частота виникнення даного захворювання поки що не відома. Судинна ектазія антрального відділу шлунка зустрічається переважно у жінок і нерідко пов'язана з аутоімунними захворюваннями або захворюваннями сполучної тканини. Нерідко виникає на тлі атрофічного гастриту з гіпергастринемією та перніціозною анемією. Патогенез судинної ектазії антрального відділу шлунка на сьогодні також невідомий. При гістологічному дослідженні виявляються розширені капіляри слизової оболонки шлунка з ділянками тромбозів, розширені звивисті венозні судини у підслизовому шарі стінки шлунка та фіброзна гіперплазія м'язових волокон. При хронічній крововтраті дуже ефективна ендоскопічна діатермокоагуляція судин. При використанні Nd:YAG-лазера результативність лікування виявилася вищою. Захворювання може рецидивувати, але повторні курси ендоскопічної терапії зазвичай мають гарний ефект.

27. Який, на Вашу думку, можна встановити діагноз при виявленні в шлунку змін, показаних на фотографії?

На фотографії видно додаткову підшлункову залозу, яка також зветься аберантною, або гетеротопічною, підшлунковою залозою. Вона, як правило, локалізується в антральному відділі шлунка; зазвичай у центрі її є своєрідні поглиблення. При ендоскопічному ультразвуковому скануванні можна виявити різні зміни, але найчастіше виявляється щодо гіпоехо-генне утворення, що виходить із слизової оболонки або підслизового шару, у деяких випадках з протоковою структурою в центрі. Додаткова підшлункова залоза рідко проявляється будь-якими клінічними симптомами.

Товщина стінки шлунка – величина більш-менш стала, незалежно від статі та віку. У нормі вона становить 0,5-0,6 см на всій площі органу. Однак іноді можуть виникати потовщення, стінка стає ширшою, що є тривожним симптомом. З появою цього дефекту рекомендується негайна консультація фахівця.

Загальні відомості

Потовщенням стінок шлунка є будь-які відхилення у бік від зазначених вище цифр.

Площа поразки може бути різною, виділяють два типи даного явища:

• обмежене: стінка органу потовщена на невеликій ділянці до 3 см завдовжки. Часто супроводжується зміною рельєфу слизової оболонки, її ригідністю, погіршенням перистальтики аж до повної відсутності;
• поширене: охоплюється значна частина стінки шлунка чи вся поверхня. Супутні симптоми: деформація органу, зменшення обсягу, обмеження зміщення, припинення перистальтики.

Наявність навіть невеликих потовщень – тривожна ознака, що вимагає детальної діагностики. Назвати точну причину їхньої появи важко: вони є симптомами самих різних захворювань, включаючи онкологічні, доброякісні чи злоякісні. Точну причину та характер хвороби можна встановити після обстеження та біопсії.

ЕУЗД при потовщенні шлунка

Основним методом діагностики є ультразвукове ендоскопічне дослідження. Воно передбачає використання ехоендоскопа, на кінці якого розташовані мініатюрний датчик та спеціальний оптичний прилад, які дозволяють уважно вивчити рельєф шлунка Сучасне обладнання відрізняється високою роздільною здатністю, до 1 мм. Така точність недоступна іншим способам. Ефективність огляду гарантує також використання високочастотного ультразвуку, що проникає у найглибші шари слизової оболонки.

Показання та протипоказання ЕУЗД

Однак, на відміну від звичайного УЗД, ендоскопічне дослідження має низку протипоказань:

• порушення згортання крові;
• загальний тяжкий стан;
• загроза пригнічення дихальної та серцевої діяльності.

Не є протипоказанням, але можуть ускладнити процедуру операції на верхньому відділі шлунково-кишкового тракту або шлунка, особливо загрожують утворенням рубців. Необхідно попередити лікаря про післяопераційний період перед початком процедури.

Фіброгастродуоденоскопія

Цей вид ендоскопічного дослідження – ще один із найпопулярніших. Він дозволяє лікарю візуально оглянути стінки шлунка та виявити можливі патології. Для проведення процедури використовується спеціальний прилад – гастроскоп. Він складається з трубки діаметром 8-11 мм і довжиною приблизно 100 см. Передній наконечник рухливий, може обертатися на 180 градусів. Також тут є лампочка та камера, що спрощують огляд.

Зонд використовується як для візуальної діагностики, але й біопсії. Через зонд вводяться мікроскопічні щипці, які допомагають вилучити матеріал.

Ця процедура проводиться, якщо є підозра, що потовщення стін пов'язане з онкологічним захворюванням. Перевага фіброгастродуоденоскопії в тому, що вона діє прицільно, можна торкнутися тільки ділянку, що цікавить спеціаліста. Вилучений зразок передається на діагностику під час якої встановлюється точна причина патології.

Потовщення як симптом запалення шлунка

При сучасному ритмі життя, постійних стресахі неправильне харчування розладами травлення страждає більшість населення.

Крім перерахованих вище факторів на дане захворювання впливають також:

• часте вживання спиртного;
• вживання наркотичних речовин;
• інфекція;
• прийом знеболювальних із групи нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП);
• аутоімунна інфекція.

У разі запалення нерідко виникає і натомість інших захворювань аутоімунного характеру, наприклад, цукрового діабету I типу.

Запалення проявляється сильною нудотою, блюванням, ниючим болем і тяжкістю після їжі. З появою даних симптомів потрібні негайна діагностика та лікування. За відсутності терапії хвороба може спровокувати ряд ускладнень, одне з яких – збільшення стінок органу, що збільшує ризик ракового утворення.

Хвороба Менетріє: причини та симптоми

Як причина появи потовщення стінок шлунка іноді виступає дана патологія. Вона досить рідкісна, етіологія остаточно не встановлена. Характерна ознака хвороби Менетріє – освіта на слизовій складці, товщина яких може досягати 2-3 см. Захворювання діагностується після низки процедур: аналіз крові, фіброгастроскопія, іноді рентгенографія.

Хоча точні причини захворювання невідомі, лікарі називають негативні фактори, які можуть посилити патологію:

• похибки у харчуванні;
• авітаміноз;
• алкоголізм;
• інфекційні захворювання.

Також складки на стінках шлунка можуть з'являтися внаслідок доброякісної освіти, аномалії або генетичної схильності. Специфічний фактор – хронічна інтоксикація свинцем.

На їх тлі можуть розвиватися:

• біль у епігастрії;
• тяжкість у шлунку;
• посилення больових відчуттів після їди;
• блювання;
• діарея;
• шлункові кровотечі;
• різка втрата ваги до 20 кг;
• зниження апетиту.

Хвороба Менетріє: лікування

Так як патологія зачіпає травний тракт, пацієнту обов'язково прописують дієту, що щадить. Її основний компонент – білок. Потрібно прибрати смажені страви та гострі з меню, а також не вживати гарячу чи холодну їжу.

Медикаментозна терапія полягає у прийомі:

• обволікаючі, в'яжучі препарати, що захищають стінки шлунка від негативних впливів;
• препаратів для компенсації дефіциту кислотоутворюючої функції;
• атропіну, що знижує втрати білка та покращує самопочуття.

Якщо захворювання протікає тяжко: з кровотечами, сильним больовим синдромом, - потрібно хірургічне лікування.

Проводиться гастроектомія, тобто видалення шлунка. Після цієї процедури пацієнт постійно спостерігається у лікаря, раз на півроку відвідує ФГДС.

Потовщення слизової оболонки як симптом раку шлунка

У серйозних випадках ця патологія є симптомом онкологічного захворювання. Достеменно встановити цей факт допоможе біопсія, що проводиться під час ФГДС. Фахівець також визначає стадію захворювання: рак шлунка розвивається поступово, на нульовій стадії симптоми відсутні, на першій виявляється легке нездужання.

Метод лікування визначається згідно з характером захворювання.

• імуноглобуліни «розпізнають» чужорідні клітини та активують природний імунітет на боротьбу з ними;
• інгібітори ферментів проникають усередину ракових клітинруйнуючи їх зсередини.

Застосовуються також променева та хіміотерапія. У критичних ситуаціях рекомендується хірургічне лікування: стінки шлунка або орган повністю висікаються.

Щоб знизити шкоду для організму, потрібно звернутися на лікування відразу після виявлення патології.

Потовщення стінок шлунка

Запитує: Катерина, м. Усть-Лабінськ

Стать: Чоловіча

Вік: 5

Хронічне захворювання: Ні.

Здрастуйте добрий день!
Вирішила обстежити сина, щоб не прогаяти якусь болячку (у нас була норовірусна інфекція, і блювання, я побоялася що з шлунком проблеми). Зробили УЗД, поставили непрямі ознаки гастриту. Стінки, при нормі 6 мм, у нас 12 мм (так лікар-УЗД сказала). Сказала шлунок "світиться" як ялинка новорічна (припустила хелікобактер). Багато слизу (через це нам сказали може бути поганий апетит, швидка насичуваність). Загалом дитина почувається нормально, скарг немає і не було на шлунок і ШКТ ніколи. З усім цим ми пішли до педіатра, здали аналізи на аскарид, гелікобактер, токсокар, токсоплазму, лямблії – нічого немає. Проте у крові підвищені еозинофіли- Лікар сказала при нормі 0,1 у нас 14 (або 0,14 не уточнила). Для шлунка прописала Омез (1 капс. Натщесерце, Аципол 3 р. на день, Панкреатин - 0,5 табл 3 рази на день після їжі.) Ми це все зробили, скарг у нього так само немає, апетит поганий, ось це так. Завжди було складно змусити їсти, зараз умовляннями та страхом лікарні, намагаюся змушувати їсти часто, потроху. Важить у 5 років – 15,5 кг. Зріст 107 см.
Скажіть свою думку – чи адекватне лікування нам призначили? Знаю, що було б добре зробити гастроскопію, але я знаю, що сина не примушу це зробити на світлу голову. (ми кров з пальця здаємо – тримаємо вдвох із чоловіком, я сама не можу його утримати), а наркоз не хочу. Чи може бути така зміна у шлунку через антибіотики? Ми цього року вже тричі лежали (після садка), тричі отримали курси антибіотиків (1 раз 10 днів, вдруге 10 днів, втретє 5 днів). Алергії ніколи в нього не було, у нас із чоловіком теж, навіть у найближчій рідні немає алергіків. На що тоді еозинофіли підвищено? І які прогнози з нашим шлунком? Не хочеться загодувати ліками, але й найбільше боюся згаяти час, і довести до хронічного. Заздалегідь дякую!

4 відповіді

Не забувайте оцінювати відповіді лікарів, допоможіть нам покращити їх, ставлячи додаткові питання. на тему цього питання.
Також не забувайте дякувати лікарям.

Катерино! Ротавірусна інфекція була підтверджена тестом рота? В інструкції до препарату Омез є вказівки, що не призначається у дитячому віці. Які препарати приймала дитина при лікуванні рота вірусної інфекції? Вживання антибіотиків не впливає на потовщення стінки шлунка.

Катерина 2015-09-04 08:32

У нас була норовірусна інфекція. Ми з нею потрапили до лікарні, при виписці лікар-інфекціоніст нам сказала, що у нас вона була. Через це блювота була. Тести не проводили, брали кров, зіскрібок і кал. Так як у лікарні кров була запальна, кололи цефтріаксон, із ліків приймав Панкреатин та Аципол. Дільничний педіатр вже після УЗД нам призначила Омез, сказала що раз є непрямі ознаки гастриту, то треба лікувати їм. У дитини після прийому першої капсули, через час з'явилася висипка червона після носа. Я більше не давала Омез. Тільки Аципол та Панкреатин. Нині вже нічого не даю. Я планую ще раз зробити УЗД, подивитися як зараз справи. Хотіла б почути Вашу пораду щодо наших справ. Що варто зробити, чи не потрібно якогось лікування? Спасибі заздалегідь!

Катерино! Вірус можна встановити лише реакцією ПЛРНоровірусу. Тільки тоді можна говорити, що дитина перенесла цю інфекцію. Вона проходить швидко. Тільки цей вірус має здатність при проникненні в організм приєднуватися до клітин шлунково-кишкового тракту. При вірусній інфекції кров ніколи не буває запальною, тому що віруси викликають зниження кількості лейкоцитів. Цефтріаксон застосовували для зниження розвитку патогенної флори, яка могла перебувати у кишечнику. Потрібно було додати противірусні препарати. Для дієти пропонуються такі продукти, як рис, хліб, банани, яблучне пюре, макаронні вироби та прозорі рідини. Їжа тепла, парова. Для гастриту застосовуйте відвар аптечної ромашки. Залишіть прийом Мезим-форте перед їжею, капсули Лінекс. Курсом 7 днів. Явища гастриту мають пройти згодом. Омез не приймати.

Якщо ви не знайшли потрібної інформації серед відповідей на це питання, або ваша проблема трохи відрізняється від представленої, спробуйте задати додаткове питаннялікаря на цій же сторінці, якщо він буде на тему основного питання. ви також можете поставити нове питання, і через деякий час наші лікарі на нього дадуть відповідь. Це безкоштовно. Також можете пошукати потрібну інформацію у схожих питанняхна цій сторінці або через сторінку пошуку по сайту. Ми будемо дуже вдячні, якщо Ви порекомендуєте нас своїм друзям у соціальних мережах.

Медпортал сайтздійснює медконсультації у режимі листування з лікарями на сайті. Тут ви отримуєте відповіді від реальних фахівців у своїй галузі. На даний момент на сайті можна отримати консультацію з 48 напрямків: алерголога, анестезіолога-реаніматолога, венеролога , гастроентеролога, гематолога , генетика , гінеколога , гомеопата , дерматолога , дитячого гінеколога, дитячого невролога, дитячого уролога, дитячого хірурга , дитячого ендокринолога , дієтолога , імунолога , інфекціоніста , кардіолога , косметолога , логопеда , лора , мамолога , медичного юристанарколога, невропатолога, нейрохірурга, нефролога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога , педіатра , пластичного хірурга, проктолога , психіатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога сексолога-андролога, стоматолога , уролога , фармацевта , фітотерапевта , флеболога , хірурга , ендокринолога .

Ми відповідаємо на 96.31% питань.

Залишайтеся з нами та будьте здорові!

Рак шлунка - злоякісна пухлина, що розвивається з епітелію. У цій статті ми розповімо вам про симптоми раку шлунка та ознаки раку шлунка.

Поширеність раку шлунка

По захворюваності і смертності у Росії рак шлунка посідає 2-е місце серед злоякісних новоутворень (захворюваність становить 40 населення). Ознаки з'являються у чоловіків приблизно вдвічі частіше. Пік захворюваності посідає вік.

Симптоми раку шлунка

Якими симптомами рак шлунка проявляється?

Течія раку шлунка залежить також від форми зростання самої пухлини. Симптоми екзофітного раку, що росте в просвіт шлунка, дає мізерну місцеву симптоматику. Нерідко першим його проявом буває кровотеча. При ендофітному раку протягом тривалого часу хворих турбують лише симптоми порушення загального стану(слабкість, блідість, анорексія, схуднення). У міру зростання пухлини виникають симптоми, що залежать від її локалізації.

Для раку пілоричного відділу характерні ознаки порушення його прохідності: швидка насичуваність, відчуття повноти в епігастрії, у подальшому - блювання з'їденою їжею. Для раку кардіального відділу характерні симптоми - наростаюча дисфагія, біль за грудиною, відрижка. Поразка тіла шлунка протікає латентно і часто початковим симптомамизахворювання буває порушення загального стану: ознаки - слабкість, зниження апетиту, зменшення маси тіла, відчуття тяжкості в епігастральній ділянці.

Часто саме в антральному відділі розвивається первинно-виразкова форма симптомів раку шлунка, яка проявляється ознаками виразковоподібного синдрому – «голодними» пізніми нічними болями. Як і при деяких інших солідних пухлинах (рак нирки, бронхогенний рак, рак підшлункової залози, товстої кишки) можуть розвинутися ознаки паранеопластичного синдрому – артралгії, геморагічний васкуліт, тромбози.

Ознаки раку шлунка

Клінічні ознаки прояву раку неспецифічні та різноманітні (у 60% хворих на рак шлунка виявляють при обстеженні з приводу інших захворювань або при профілактичному огляді). Хворих зазвичай турбують такі симптоми, як безпричинний дискомфорт і біль у епігастрії. Зменшення маси тіла відзначають 80% хворих, швидке насичення при їжі – 65%, анорексію – 60%. У 50% хворих буває дисфагія та блювання. Дані, що виявляються при фізикальному огляді, зазвичай свідчать про розвинену стадію захворювання. Це пухлина, що пальпується в епігастрії, жовтяниця, гепатомегалія (пальповані вузли в печінці), асцит, кахексія, метастаз Вірхова (типове для раку шлунка збільшення лімфатичних вузлів у надключичній ділянці зліва). При ректальному дослідженні в ректовагінальній (ректовезикальній) ямці виявляють метастаз Шнітцпера. Залежно від переважання у клінічній картині тих чи інших симптомів виділяють декілька клінічних варіантівтечії раку шлунка.

• Гарячковий варіант виникає при ознаках інфікування виразкового дефекту та/або за наявності вираженої пухлинної інтоксикації. Лихоманка субфебрильна, але іноді температура тіла підвищується до 39-40 ° С з максимальним підйомом в ранковий час; симптоми резистентні до антибіотиків.
• Набряковий варіант (набряки виникають в результаті гіпопротеїнемії) розвивається при тривалому порушенні харчування.
• Жовтяничний варіант виникає при симптомах раку шлунка при посиленому гемолізі або токсичному гепатиті внаслідок впливу продуктів розпаду пухлини, але найчастіше є наслідком метастатичного ураження печінки.
• Геморагічний (анемічний) варіант раку шлунка розвивається при тривалих прихованих кровотечах. При метастатичних ураженнях кісткового мозку поряд з анемією може виникати лейкоцитоз з появою мієлоцитів та мієлобластів у периферичній крові.
• Тетанічний варіант виникає при симптомах стенозу воротаря.
• Кишковий варіант супроводжується симптомами запору або діареєю.

Класифікація раку шлунка

Існують різні класифікації раку шлунка, що базуються на клінічних симптомах, морфологічних ознаках, ендоскопічних даних. Міжнародна TNMКласифікація раку шлунка (tumor – первинна пухлина, modulus – ураження регіонарних лімфатичних вузлів, metastasis – віддалені метастази) базується на визначенні ступеня поширення пухлинного процесу. В даний час прийнято окремо виділяти симптоми раннього ракушлунка (ознаки - невелика, діаметром до 3 см пухлина, що розташовується в межах слизової та підслизової оболонок, без проникнення в м'язову оболонку стінки шлунка і без метастазів, відповідає TiN0M0), що характеризується гарним прогнозом (після резекції шлунка п'ятирічна виживання) становить.

Причини раку шлунка

Причина розвитку раку шлунка невідома. Чинники, що схильні до розвитку раку шлунка, різноманітні, їх поділяють на екзогенні та ендогенні.

Екзогенні фактори раку шлунка

Канцерогени. Ризик розвитку симптомів раку підвищується при частому вживанні продуктів харчування, що містять різні консерванти, нітрати. Канцерогенні властивості мають не самі нітрати, а їх похідні (нітрити, нітрозаміни, нітрозаміди), які утворюють нітратредукуючі бактерії при низькій кислотності шлункового соку (рН 5,0 і вище). Відомо, що аскорбінова кислота є антагоністом цих сполук.

Хелікобактер. Ознаки раку нерідко розвиваються і натомість хронічного гастриту, асоційованого з Helicobacter pylori. Атрофію та дисплазію, що виникають на цьому фоні, розглядають як симптоми передракових захворювань. У 1994 р. Міжнародне агентство з дослідження раку при ВООЗ віднесло Н. pylori до канцерогенів першого класу для людини.

Ендогенні фактори раку шлунка

• Виразка шлунку. Припускають, що виразка шлунка, і натомість якої у подальшому розвивається симптоми раку, вже є раком шлунка виразкової форми. Її відмінність від «доброякісної» виразки - погана загоєння при адекватній противиразковій терапії.
• Перенесена операція щодо симптомів виразкової хворобишлунка (ризик підвищується приблизно в 2,4 рази).
• Дисплазія епітелію високого ступеня, особливо за кишковим типом (як правило, розвивається за ознаками рефлюксу жовчі з дванадцятипалої кишки). Особливо небезпечна неповна кишкова метаплазія.
• Вітамін B12-дефіцитна анемія, первинні та вторинні імунодефіцити, хвороба Менетріє, аденоматози, хронічний атрофічний гастрит з ахлоргідрією

Форми раку шлунка

Високодиференційовані аденокарциноми зазвичай розвиваються повільно та пізно метастазують. Низькодиференційовані форми раку шлунка злоякісні симптоми: раніше метастазують, гірше піддаються лікуванню

Макроморфологія симптомів раку шлунка

Екзофітні пухлини зазвичай ростуть у просвіт шлунка та відмежовані від здорових тканин. Таке зростання відрізняється меншою злоякісністю.

Симптоми поліповидної пухлини (3-10% випадків) часто локалізується на малій кривизні і зазвичай має вигляд капелюшка гриба, розташованого на широкій підставі, або поліпа на довгій ніжці багряного кольору з поверхнею, покритою ерозіями, відкладеннями фібрину. Слизова оболонка довкола пухлини не змінена. Її розміри дуже варіабельні – від кількох міліметрів до гігантської пухлини, що займає весь просвіт шлунка.

Блюдцеподібний (чашеподібний) рак - пухлина на широкій основі, з розпадом у центрі, у вигляді виразки з високими валикоподібними краями, що складаються з пухлинної тканини. Дно ракової виразки нерівне, покрите брудно-сірим або темно-коричневим нальотом. У кратері виразки можна побачити згустки крові та тромбовані судини. Пухлина різко відмежована від здорової тканини при симптомах раку шлунка. Якщо пухлина розташовується на малій кривизні, вона може набувати інфільтративного зростання.

Бляшкоподібний рак шлунка – рідкісна форма (1% випадків). Макроскопічно являє собою білуваті або сіруваті потовщення слизової оболонки до 1-2 см в діаметрі, іноді з виразками.

Ендофітні пухлини, розростаючись, захоплюють прилеглі ділянки стінки шлунка, інфільтруючи і поширюючись по них на всі боки. Є глибокою виразкою з щільним горбистим дном. Розміри виразки при симптомах раку шлунка дуже варіабельні. Ділянки, що оточують виразку, інфільтровані пухлинною тканиною, що проростає всі шари стінки шлунка і прилеглі органи. Стінка шлунка потовщена, ущільнена. Навколо пухлини слизова оболонка атрофічна, ригідна, без нормальних складок. Пухлина при симптомах раку шлунка найчастіше локалізується у вихідному відділі шлунка, на малій кривизні та у субкардіальному відділі. Рано дає метастази.

Дифузний фіброзний рак шлунка (скирр) за частотою посідає друге місце і становить 25-30% всіх форм раку шлунка. Найчастіше локалізується у вихідному відділі, циркулярно звужуючи його та поширюючись на весь шлунок, значно зменшуючи його розміри. Стінка шлунка потовщена, ригідна. Складки слизової оболонки при симптомах раку шлунка також потовщені, з множинними виразками. Інфільтрація може захоплювати зв'язки шлунка, внаслідок чого він підтягується до печінки, задньої черевній стінці, підшлунковій залозі та ін. Часто розвиваються симптоми ракового лімфангіїту.

Дифузний колоїдний рак шлунка - рідкісний вид пухлини, що поширюється головним чином у підслизовому шарі або між шарами м'язової оболонки у вигляді пластів слизових мас, що утворюються з клітин, що містять слиз. Стінка шлунка значно потовщена, на розрізі з неї витікає слиз. Шлунок може бути збільшений. Це симптом захворювання.

Приблизно у 10-15% випадків бувають ознаки змішаних чи перехідних форм пухлини.

Метастазування раку шлунка

Рак шлунка метастазує трьома шляхами: лімфогенним, гематогенним, імплантаційним. Найбільш типові ознаки метастаз – Вірхова, Шнітцлера, Крукенберга. Лімфогенний шлях найчастіший при симптомах раку шлунка. Ракові клітини потрапляють у лімфатичні судини при їхньому проростанні або з міжтканинних проміжків.

Гематогенний шлях можливий, якщо пухлина проростає просвіт кровоносних судин. При цьому найчастіше пухлинні клітини потрапляють у печінку. Імплантаційне метастазування. При проростанні пухлиною серозної оболонки шлунка при симптомах раку шлунка пухлинні клітини злущуються з її поверхні. Потрапляючи у просвіт черевної порожнини, вони можуть осідати на парієтальній або вісцеральній очеревині.

Діагностика раку шлунка

Рентгенографія при раку шлунка

Правильно проведене рентгенологічне дослідження дозволяє припустити наявність симптомів ранній стадіїраку шлунка у 40% хворих. Найбільш важливі рентгенологічні ознаки раннього раку:

• Ділянки перебудови рельєфу слизової оболонки, обмежені за площею, з потовщенням та хаотичним розташуванням складок або стійким потовщенням хоча б однієї з них.
• Симптоми згладженості складок слизової оболонки на невеликій ділянці, нерівності, шорсткості, зазубреності контуру шлунка.

На пізніх стадіях для екзофітних форм раку шлунка характерний симптом крайового або центрального (рідше) дефекту наповнення («плюс-тканина»): контури його бугристі, складки, що підходять до пухлини, обриваються біля її основи. Пухлина чітко відмежована від незміненої слизової оболонки. Характерним симптомом блюдцеподібного раку шлунка (при розпаді екзофітної пухлини) вважають наявність депо барію у центрі дефекту наповнення («мінус-тканина»).

Для ендофітного раку у зв'язку з особливостями зростання особливе значення має вивчення змін рельєфу слизової оболонки за симптомів раку шлунка. Характерні ознаки: відсутність складок, деформація шлунка як циркулярного звуження вихідного відділу, укорочення малої кривизни, розігнутість її кута, зменшення внутрішніх розмірів шлунка (пізніших стадіях).

Ендоскопічна діагностика є найбільш інформативною, оскільки дозволяє отримати біопсійний матеріал для підтвердження діагнозу за симптомами раку шлунка. До раку, що виступає, відносять ознаки екзофітних поліповидних новоутворень розміром 0,5-2 см з невираженою або короткою ніжкою, широкою основою, плоскою або втягнутою верхівкою.

Піднятий рак є симптомами освіти, що піднімається на 3-5 мм над поверхнею слизової оболонки у вигляді плато, що має ділянки некрозів і заглиблень.

Плоский рак шлунка має вигляд ущільненої ділянки слизової оболонки округлої форми, позбавленого типового рельєфу слизової оболонки.

Поглиблений рак шлунка візуально характеризується чітко окресленими плоскими ерозивними полями з нерівними краями, що розташовані трохи нижче рівня слизової оболонки. У вогнищі поразки відсутні ознаки блиску, характерний нормальної слизової оболонки.

Симптоми увігнутого раку є дефектом слизової оболонки діаметром до 1-3 см з неоднорідно потовщеними ригідними краями, що виступають над поверхнею слизової оболонки, і нерівним дном, глибина якого може бути більше 5 мм.

Візуальна діагностикаранніх симптомів захворювання на рак шлунка та їх диференціальна діагностика з доброякісними поліпами та виразками дуже важкі, у зв'язку з цим необхідно застосовувати додаткові методи дослідження (біопсія, хромогастроскопія). Хромогастроскопія - виявлення раннього раку шлунка шляхом вивчення власної та тетрациклінової люмінесценції пухлини, яка визначається при гастроскопії та в біоптатах. У зоні злоякісної пухлини та за наявності елементів раку в біоптатах знижується інтенсивність власного світіння та підвищується світіння після введення тетрацикліну через здатність пухлинних клітин накопичувати його. Остаточний діагноз раннього раку шлунка можливий лише на підставі даних морфологічного дослідження матеріалу множинних біопсій.

Симптоми поліповидного раку - чітко відмежована пухлина, що екзофітно зростає, з широкою основою, гладкою, бугристою або вузлуватою поверхнею.

Ознаки неінфільтративної ракової виразки (блюдцеподібний рак) має вигляд великої глибокої виразки діаметром 2-4 см, чітко відмежованої від навколишньої тканини, з нерівними краями.

Інфільтративна ракова виразка має ознаки нечітко виражених країв, які в деяких місцях відсутні, і її горбисте дно безпосередньо переходить у навколишню слизову оболонку. Складки слизової оболонки навколо виразки ригідні, широкі, невисокі, не розправляються при нагнітанні повітря, перистальтичні хвилі не простежуються. Кордон між краями виразки та навколишньою слизовою оболонкою відсутня. Нерідко контури виразкового кратера важко окреслити за наявності грубого рельєфу дна. У таких випадках симптоми інфільтративної ракової виразки видаються у вигляді кількох не різко відмежованих один від одного дефектів, що розташовуються на канцерозному масиві. Інфільтративна ракова виразка призводить до грубої деформації шлунка.

Дифузний інфільтративний рак. Характеризується симптомами підслизового росту пухлини, що ускладнює її ендоскопічну діагностику. При залученні до процесу слизової оболонки розвивається типова ендоскопічна картина «злоякісного» рельєфу: уражена ділянка дещо вибухає, складки нерухомі, «застиглі», погано розправляються при нагнітанні повітря, знижена або відсутня перистальтика, слизова оболонка «нежива», має переважно сірий оболонку.

У випадках приєднання інфекції та розвитку симптомів запалення інфільтративний рак візуально важко диференціювати від локальної форми поверхневого гастриту та доброякісних виразок, особливо у проксимальному відділі шлунка. Про це слід завжди пам'ятати і виробляти біопсію всіх гострих виразок. Гістологічне та цитологічне дослідження біопсійного матеріалу має вирішальне значення у встановленні остаточного діагнозу раку шлунка та його морфологічного типу.

Ендосонографія при раку шлунка

Ендосонографія дозволяє визначити глибину інфільтрації стінки шлунка.

УЗД та РКТ при раку шлунка

УЗД та РКТ органів черевної порожнини та малого тазу при симптомах раку шлунка. Часта знахідка – ознаки метастаз у печінку та метастаз Крукенберга (у яєчник). Метастатичне походження цих утворень можна довести лише шляхом їхнього гістологічного дослідження (біопсії) під час хірургічного втручання (діагностична лапаротомія та лапароскопія). При підтвердженні їхньої злоякісної природи стадія раку шлунка визначається як IV (Mi).

Симптоми анемії внаслідок хронічної крововтратиі токсичної дії метаболітів пухлини на червоний кістковий мозокспостерігають у 60-85% хворих. У 50-90% випадків реакція на приховану кров у стільці позитивна. Шлунковий вміст досліджують на підвищення активності бета-глукуронідази та рівень кислотності при симптомах раку шлунка.

Диференціальна діагностика симптомів раку шлунка

Рак шлунка необхідно диференціювати з виразковою хворобою шлунка та доброякісними пухлинами шлунка (поліпи та ін.). У всіх випадках лише прицільна гастробіопсія дозволяє остаточно підтвердити діагноз раку шлунка.

Наступні ознаки дозволяють запідозрити рак шлунка:

• Основна ознака – нерівність країв виразки з підритістю одного і піднесенням та «наповзанням» іншого краю.
• Неправильна форма (амебоподібна).
• Зернистість слизової оболонки навколо виразки, потовщення слизової оболонки.
• Краї виразки іноді яскраво-червоного кольору, нагадують на вигляд свіжі грануляції при симптомах раку шлунка.
• Слизова оболонка навколо ракової виразки млява, бліда, пухка, кровоточить.
• Дно порівняно плоске, неглибоке, сірого кольору, зернисте.
• Додаткова ознака - виразки країв виразки.
• Підстава злоякісного виразки ригідна, а складки слизової оболонки конвергують до одного з країв - основний симптом.
• Показано множинну прицільну гастробіопсію, причому зразки тканини слід брати як з краю такої виразки, так і з її дна.

Симптоми поліпів та раку шлунка

Поліпозний рак шлунка має симптоми - значні розміри (не менше 2 см), широка основа, що переходить у навколишню слизову оболонку. На верхівці такого утворення можуть бути ерозії, крововиливи, набряк, некроз, тобто ознаки його руйнування. Маленькі розміри поліпа, вузька основа, соковитість непорушеної слизової оболонки зазвичай говорять про доброякісний характер пухлини. Більшість із них – гіперпластичні поліпи. Однак слід враховувати високу частоту малігнізації аденоматозних поліпів (до 40%). Тому поліпи на широкій основі та розміром більше 2 см підлягають видаленню з подальшим дослідженням їхньої морфології.

Інші пухлини та симптоми раку шлунка

Інші доброякісні пухлини (лейоміома, ксантома) зустрічаються рідко. Основні ознаки доброякісної пухлини - непорушена слизова оболонка, перистальтика шлунка збережена, складчастість виражена, колір слизової оболонки не змінений (виняток ксантома має виражений жовтий колір).

Потовщені складки шлунка

Інше питання, що відтоді, як з хелікобактером стали всерйоз боротися, ця інфекція сильно змінилася і вже давно з'явилася велика кількість штамів з різною лікарською стійкістю.

І тепер для того, щоб провести ефективну ерадикацію, часто дуже мало стандартно призначити стандартні засоби проти хелікобактера, чого зазвичай вистачало з надлишком років тому. Скажімо прямо - це вище за компетенцію рядового терапевта, потрібен саме гастроентеролог.

Шукайте іншого спеціаліста.

Але за описом ФГС - це настільки очевидно. Недарма ж ендоскопіст і написав такий висновок із знаком питання.

Не знаючи кваліфікації ваших фахівців (ендоскопіста та цитолога), неможливо однозначно висловитися – є там поліп насправді чи ні.

Але якщо йдеться про гіперпластичний поліп (а по суті - хибний), то якраз протихелікобактерне та протизапальне лікування в сукупності запросто можуть призводити до зникнення подібних "наростів".

І я навіть спрогнозую, що після такого лікування та ерадикації ваша "поліповидна складка" з високим ступенем ймовірності безвісти зникне. Якщо, звісно, ​​там немає справжнього поліпа. Але навіть якщо є, то після лікування та діагностика його стане набагато точніше, і провести поліпектомію при необхідності буде ніяк не пізно, а проводити цю маніпуляцію в умовах стихлого запалення все ж таки набагато краще, ніж у його розпал.

Про що говорить потовщення стінок шлунка

Товщина стінки шлунка – величина більш-менш стала, незалежно від статі та віку. У нормі вона становить 0,5-0,6 см на всій площі органу. Однак іноді можуть виникати потовщення, стінка стає ширшою, що є тривожним симптомом. З появою цього дефекту рекомендується негайна консультація фахівця.

Загальні відомості

Потовщенням стінок шлунка є будь-які відхилення у бік від зазначених вище цифр.

Площа поразки може бути різною, виділяють два типи даного явища:

• обмежене: стінка органу потовщена на невеликій ділянці до 3 см завдовжки. Часто супроводжується зміною рельєфу слизової оболонки, її ригідністю, погіршенням перистальтики аж до повної відсутності;
• поширене: охоплюється значна частина стінки шлунка чи вся поверхня. Супутні симптоми: деформація органу, зменшення обсягу, обмеження зміщення, припинення перистальтики.

Наявність навіть невеликих потовщень - тривожна ознака, що вимагає детальної діагностики. Назвати точну причину їх появи важко: вони є симптомами різних захворювань, включаючи онкологічні, доброякісні або злоякісні. Точну причину та характер хвороби можна встановити після обстеження та біопсії.

ЕУЗД при потовщенні шлунка

Основним методом діагностики є ультразвукове ендоскопічне дослідження. Воно передбачає використання ехоендоскопа, на кінці якого розташовані мініатюрний датчик та спеціальний оптичний прилад, які дозволяють уважно вивчити рельєф шлунка. Сучасне обладнання відрізняється високою роздільною здатністю, до 1 мм. Така точність недоступна іншим способам. Ефективність огляду гарантує також використання високочастотного ультразвуку, що проникає у найглибші шари слизової оболонки.

Показання та протипоказання ЕУЗД

Однак, на відміну від звичайного УЗД, ендоскопічне дослідження має низку протипоказань:

• порушення згортання крові;
• загальний тяжкий стан;
• загроза пригнічення дихальної та серцевої діяльності.

Не є протипоказанням, але можуть ускладнити процедуру операції на верхньому відділі шлунково-кишкового тракту або шлунка, особливо загрожують утворенням рубців. Необхідно попередити лікаря про післяопераційний період перед початком процедури.

Фіброгастродуоденоскопія

Цей вид ендоскопічного дослідження – ще один із найпопулярніших. Він дозволяє лікарю візуально оглянути стінки шлунка та виявити можливі патології. Для проведення процедури використовується спеціальний прилад – гастроскоп. Він складається з трубки діаметром 8-11 мм і довжиною приблизно 100 см. Передній наконечник рухливий, може обертатися на 180 градусів. Також тут є лампочка та камера, що спрощують огляд.

Зонд використовується як для візуальної діагностики, але й біопсії. Через зонд вводяться мікроскопічні щипці, які допомагають вилучити матеріал.

Ця процедура проводиться, якщо є підозра, що потовщення стін пов'язане з онкологічним захворюванням. Перевага фіброгастродуоденоскопії в тому, що вона діє прицільно, можна торкнутися тільки ділянку, що цікавить спеціаліста. Вилучений зразок передається на діагностику під час якої встановлюється точна причина патології.

Потовщення як симптом запалення шлунка

При сучасному ритмі життя, постійних стресах і неправильному харчуванні розладами травлення страждає більшість населення.

Крім перерахованих вище факторів на дане захворювання впливають також:

• часте вживання спиртного;
• вживання наркотичних речовин;
• інфекція;
• прийом знеболювальних із групи нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП);
• аутоімунна інфекція.

У разі запалення нерідко виникає і натомість інших захворювань аутоімунного характеру, наприклад, цукрового діабету I типу.

Запалення проявляється сильною нудотою, блюванням, ниючим болем і тяжкістю після їжі. З появою даних симптомів потрібні негайна діагностика та лікування. За відсутності терапії хвороба може спровокувати ряд ускладнень, одне з яких – збільшення стінок органу, що збільшує ризик ракового утворення.

Хвороба Менетріє: причини та симптоми

Як причину появи потовщення стінок шлунка іноді виступає дана патологія. Вона досить рідкісна, етіологія остаточно не встановлена. Характерна ознака хвороби Менетріє – освіта на слизовій складці, товщина яких може досягати 2-3 см. Захворювання діагностується після низки процедур: аналіз крові, фіброгастроскопія, іноді рентгенографія.

Хоча точні причини захворювання невідомі, лікарі називають негативні фактори, які можуть посилити патологію:

• похибки у харчуванні;
• авітаміноз;
• алкоголізм;
• інфекційні захворювання.

Також складки на стінках шлунка можуть з'являтися внаслідок доброякісного утворення, аномалії чи генетичної схильності. Специфічний фактор – хронічна інтоксикація свинцем.

На їх тлі можуть розвиватися:

• біль у епігастрії;
• тяжкість у шлунку;
• посилення больових відчуттів після їди;
• блювання;
• діарея;
• шлункові кровотечі;
• різка втрата ваги до 20 кг;
• зниження апетиту.

Хвороба Менетріє: лікування

Так як патологія зачіпає травний тракт, пацієнту обов'язково прописують дієту, що щадить. Її основний компонент – білок. Потрібно прибрати смажені страви та гострі з меню, а також не вживати гарячу чи холодну їжу.

Медикаментозна терапія полягає у прийомі:

• обволікаючі, в'яжучі препарати, що захищають стінки шлунка від негативних впливів;
• препаратів для компенсації дефіциту кислотоутворюючої функції;
• атропіну, що знижує втрати білка та покращує самопочуття.

Якщо захворювання протікає тяжко: з кровотечами, сильним больовим синдромом, - потрібно хірургічне лікування.

Проводиться гастроектомія, тобто видалення шлунка. Після цієї процедури пацієнт постійно спостерігається у лікаря, раз на півроку відвідує ФГДС.

Потовщення слизової оболонки як симптом раку шлунка

У серйозних випадках ця патологія є симптомом онкологічного захворювання. Достеменно встановити цей факт допоможе біопсія, що проводиться під час ФГДС. Фахівець також визначає стадію захворювання: рак шлунка розвивається поступово, на нульовій стадії симптоми відсутні, на першій виявляється легке нездужання.

Метод лікування визначається згідно з характером захворювання.

• імуноглобуліни «розпізнають» чужорідні клітини та активують природний імунітет на боротьбу з ними;
• інгібітори ферментів проникають внутрішньо ракових клітин, руйнуючи їх зсередини.

Застосовуються також променева та хіміотерапія. У критичних ситуаціях рекомендується хірургічне лікування: стінки шлунка або орган повністю висікаються.

Щоб знизити шкоду для організму, потрібно звернутися на лікування відразу після виявлення патології.

7.2.4.3. Зміни у шлунку при деяких захворюваннях

Гастрит хронічний – поширене захворювання. Розрізняють поверхневий та атрофічний хронічний гастрит. Поверхневий гастрит може бути осередковим та дифузним. Цей гастрит оборотний. Щоб розвинувся атрофічний гастрит, потрібно 15-20 років.

За механізмом розвитку хронічні атрофічні гастрити ділять на типи А, В та АВ.

Гастрит типу А - аутоімунний, йому характерно раннє початок атрофічних процесів і поразка головним чином фундального відділу шлунка.

Гастрит типу В – бактеріальний, найпоширеніший (близько 80% всіх випадків). Вражає спочатку переважно антральний відділ шлунка, а потім поширюється малою кривизною в кардіальному напрямку.

Гастрит типу АВ – це змішана форма хронічного гастриту, якому властиві ознаки як аутоімунного, і бактеріального гастриту.

До рентгенофункціональних ознак хронічного гастриту відносяться гіперсекреція, зміна тонусу; У діагностиці такого гастриту вирішальне значення має вивчення мікрорельєфу слизової.

Так, при поверхневому гастриті спостерігається ніжний рівномірний малюнок ареол неправильно-округлої або полігональної форми, що мають у поперечнику в середньому 2-5 мм, відмежованих один від одного дуже тонкими борозенками барію. Якщо уражаються залози, то має місце рівномірний тернистий малюнок, обумовлений великою висотою округлих або овальних формою ареол розмірами від 3 до 5 мм, розташованих іноді у вигляді частоколу.

При атрофічному гастриті відзначають грубий нерівномірний малюнок шлункових полів різної форми та величини (максимальний діаметр ареол понад 5 мм), подібний у ряді випадків до картини поліповидних утворень. Типова дрібна рубчастість великої кривизни вихідного відділу шлунка, зумовлена ​​тангенціальним зображенням збільшених ареол.

Якщо запальний процес локалізується в дистальній третині шлунка (антральний відділ), то ця частина органу деформується, змінюється рельєф її слизової оболонки, порушується перистальтика. Пізня стадіяцього гастриту характеризується секреторною недостатністю, зникненням та ущільненням воротаря, склерозуванням підслизової оболонки та розвитком ригідного антрального гастриту.

Різновидом хронічного процесу є гастрит з ерозіями слизової оболонки шлунка, що проявляється симптомами шлунково-кишкових кровотеч. На слизовій оболонці шлунка знаходять множинні депо барію, оточені запальним валом.

Анастомозит - запалення в області штучно накладеного анастомозу переважно органів травного тракту. Часто зустрічається після хірургічних операційна шлунку. Проявляється запальною інфільтрацією стінки шлунка в ділянці анастомозу.

Складки слизової різко потовщуються, виникають поліподібні та подушкоподібні піднесення, анастомоз звужується, прохідність його порушується, що супроводжується затримкою евакуації контрастної речовини з кукси шлунка. Виявляють великих розмірів мішковидної форми куксу з широким і низьким горизонтальним рівнем барієвої суспензії. Звуження анастомозу спостерігається і в пізньому післяопераційному періоді, частіше після гастректомії, як наслідок запалення з наступним рубцюванням.

Виразка шлунка гостра характеризується переважанням процесів ексудації та некрозу, зона яких нечітко відмежована від здорових тканин.

Ніша зазвичай невеликих розмірів, округлої, трикутної або овальної форми з вираженим запальним валом навколо. Іноді вал перекриває вхід у виразковий кратер і в зоні ураження може утворюватись дефект наповнення.

Виразка шлунка хронічна (рисунки 53, 54) - характеризується переважанням продуктивних процесів, рівростанням у її краях і дні грануляційної та сполучної тканини, що чітко розмежовує уражені та здорові тканини.

При рентгенівському дослідженні великі розміри ніші та рубцеві зміни навколо. Якщо виразка розташовується в воротаря, визначаються симетричні стягнення основи цибулини, подовження та незграбність її, картина пісочного годинникав антропилоробульбарному відділі, рідше – запальна гіпертрофія пілоричного каналу. Виразка пілоричного каналу, що рубцюється, часто виглядає як зірчаста контрастна пляма з променисто розбіжними складками слизової оболонки. При великій рубцевій деформації пілоричного каналу з утворенням кількох кишень виникають значні діагностичні проблеми. В одних випадках виразка помилково розцінюється як кишеня, в інших деякі кишені імітують виразку. У виразковій ніші на відміну від рубцевої кишені не видно складки слизової оболонки. Контури виразки більш чіткі та рівні, форма правильна. Рубцева кишеня - менш стабільна освіта, її форма та розміри змінюються в завивності від скорочення воротаря, і найголовніше, в ньому обов'язково (особливо на пневморельєфі) видно складки слизової оболонки.

Виразка шлунка пенетрирующая (малюнки 54, 55) характеризується руйнуванням всіх шарів стінки ураженого органу та ушкодженням сусіднього органу з утворенням каналу, що не повідомляється з черевною порожниною.

Ніша проникає далеко за контур шлунка. При цьому нерідко з'являється симптом двох або навіть тришаровості: нижній шар барієва завись, середній - рідина, верхній - газ. Краї ніші підриті, діаметр входу до неї менше діаметра самого виразкового кратера, запальний вал добре виражений. Після випорожнення шлунка зберігаються залишки контрастної речовини поруч із тінню стінки шлунка. При пенетрації виразки в прилеглий порожнистий орган визначається канал, яким контрастна речовина надходить у цей орган.

Виразка шлунка перфоративна характеризується руйнуванням стінки органа на всю її товщину з утворенням каналу, що повідомляє порожнину або просвіт ураженого органу з сусідньою черевною порожниною.

РІ: проявляється наявністю вільного газу та рідини в черевній порожнині, високим стоянням та обмеженням рухливості лівого бані діафрагми. Можливе однорідне затемнення лівої піддіафрагмальної області її рахунок найбільшого скупченнярідини поблизу місця розриву. При цьому можуть бути відсутні або бути нечіткими контури селезінки та печінки. Петлі тонкої кишки помірно видуті.

Поліпи шлунка (рис. 56) бувають поодинокі та множинні, головним чином, в антральному відділі шлунка. Вони розташовуються або на широкій основі, або на ніжці різної довжини, що визначає їхню деяку рухливість. Розрізняють аденоматозні та гіперпластичні поліпи.

Аденоматозні поліпи характеризуються округлими або овальними дефектами наповнення з чіткими рівними контурами та появою симптому «кільця».

Гіперпластичні поліпи також дають дефекти наповнення, які розташовуються по ходу потовщених складок слизової оболонки, діаметр їх не перевищує 1 см. Контури поліпів чіткі, симптом «кільця» відсутній.

У всіх випадках складки слизової оболонки зберігаються. Вони огинають дефект наповнення. Перистальтика шлунка нормальна.

При злоякісних поліпах виявляють стійке депо барієвої суспензії в області дефекту наповнення, що має правильно округлу форму. Помітно збільшення поліпа за порівняно короткий проміжок часу, нерідко воно асиметричного характеру. З'являється нерівномірна бугристість, неоднорідність додаткової тіні на тлі повітря за рахунок окремих щільніших ділянок, неправильна форма поліпа. Відзначають симптом куліси при розташуванні попіпа на контурі, нерівність основи поліпа та сусідніх стінок кишки (вказує на інвазивність росту). Важливими симптомамиє достатня мінливість форми поліпа при зміні внутрішньошлункового тиску, крайове розташування поліпа, наявність у кількох поліпів однієї основи, диспропорція між величиною поліпа та довжиною ніжки (великий поліп та коротка, широка ніжка). Остаточно питання про малігнізації поліпа вирішується після ендоскопії та гістологічного дослідження біоптату.

Рак шлунка ранній може бути ерозивно-виразковим, вибуховим (поліповидним) та плоско-інфільтруючим (малюнки 57-61).

При ерозивно-виразковому раку на рельєфі виявляють помірно виражену контрастну пляму, що частіше не перевищує 1-2 см у діаметрі; форма його зазвичай неправильна, нерідко зірчаста, краї з'їдено. У процесі рухової діяльності шлунка визначається поверхнева ніша, яка змінює свою форму та розміри. При проходженні глибокої перистальтичної хвилі може зникати. При виведенні на контур виразка проявляється у вигляді тонкого штриха, довжина якого розташовується вздовж малої кривизни. Як правило, ніша оточена запальним валиком, що дає світлий ореол навколо депо барієвої суспензії зі змащеними зовнішніми контурами. Завдяки розвитку склерозу в зоні ураження відзначаються випрямлення та ригідність контуру стінки шлунка, деяке випрямлення кута малої кривизни. Нерідко з'являється конвергенція складок слизової оболонки, може спостерігатись локальне втягнення протилежної стінки шлунка.

Пухлина, що вибухає в просвіт шлунка, характеризується проліферативно-гіперпластичним зростанням. Розрізняють такі види раку, що вибухає: бляшковидний, поліповидний і у вигляді локального потовщення складок слизової оболонки.

Бляшковидний рак проявляється округлим, безструктурним дефектом наповнення на рельєфі слизової оболонки шлунка, рідше – центральним дефектом наповнення з чіткими, рівними межами.

Поліпоподібна форма раку нагадує поліп на широкій основі. При тугому заповненні шлунка барієвою суспензією та дозованої компресії виявляють дефект наповнення неправильно-овальної або округлої форми (діаметр близько 1 см), місцями з нерівними та нечіткими контурами.

Рельєф слизової навколо пухлини площею 5-4 см змінений і представлений нерівномірно стовщеними складками, що нагадують поліпоподібні піднесення.

Дуже важко діагностувати початковий рак як локального потовщення складок слизової оболонки шлунка. При цій формі на обмеженій ділянці, частіше до 3 см в діаметрі, визначається потовщення однієї або двох складок слизової оболонки з плавним поступовим переходом у незмінений рельєф сусідніх ділянок, причому ці складки не змінюють своєї форми та розмірів при проходженні перистальтичної хвилі.

Патологічно змінені ділянки рельєфу слизової оболонки повинні бути вивчені фіброгастроскопічно з подальшою біопсією.

Рак шлунка екзофітний - рак, що утворює в просвіті шлунка поліпозне або грибоподібне випинання.

Діагностується за дефектом наповнення неправильно-округлої форми з нечіткими контурами. Часто спостерігається скупчення (депо) барієвої суспензії в дефекті наповнення, що вказує на виразку його. У країв дефекту заповнення складки слизової обриваються. Перистальтика шлунка у сфері ураження відсутня. При локалізації пухлини в кардіальному відділі змінюється форма газового міхура, деформується і потовщується склепіння шлунка, з'являється асиметричність і нерівність його контурів. Характерний «симптом айсберга», зумовлений тим, що основна частина пухлини прихована в барієвій масі, а верхня частинаїї виступає як додаткової тканини, проецируясь на газовий міхур. До процесу дуже часто залучається абдомінальний відділ стравоходу, що спричиняє його деформацію. Змінюються положення та функція стравохідно-шлункового переходу. Стравохід відхиляється вліво, контрастна речовина проникає в шлунок вузьким зламаним струменем і далі розтікається по нерівномірно-горбистій поверхні пухлини. Можуть спостерігатися відкидання та розбризкування струменя барієвої суспензії, що надходить із стравоходу в шлунок, зяяння кардії.

Рак шлунка ендофітний – рак, що росте у товщину стінки шлунка.

p align="justify"> При рентгенівському дослідженні виявляють плоский дефект наповнення зазвичай великої протяжності. Контури дефекту іноді шорсткі, злегка хвилясті, здебільшого випрямлені і видні лише при тугому наповненні шлунка барієвою суспензією. Стінка шлунка на рівні дефекту наповнення ригідна, не перистальтує. Нерідко виявляються укорочення шлунка через інфільтрацію малої кривизни та її деформацію.

При тотальному ураженні стінок шлунка розвивається мікрогастрія. Якщо ракова інфільтрація обмежується тілом шлунка, виникає деформація на кшталт пісочного годинника. Складки слизової оболонки ригідні, рельєф місцями згладжений. При виразці пухлини визначаються неглибокі депо контрастної маси (плоські ніші), до яких можуть конвергувати складки слизової оболонки. Часто на межі пухлинної інфільтрації утворюється кут через розтяг стінки шлунка. При локалізації пухлини в зоні воротаря виявляються дефект наповнення, деформуючий препілоричний відділ шлунка, нерівний просвіт воротаря, зникнення складок його слизової оболонки.

Рак шлунка виразковий (виразковий) - рак, при якому переважає симптом виразки.

Поздовжній розмір ніші більший за її поперечник і глибину, виразка розташовується ближче до дистального краю пухлини і паралельно довгої осі органу, воно неправильної форми з нерівними бухтоподібними обрисами. Дно ракової виразки, як правило, нерівномірно-горбисте. Інфільтративний вал навколо ніші великий, асиметричний, витягнутий у поздовжньому напрямку, краї його трохи підняті, нерівні, як би «розмиті». Остаточний діагноз встановлюється за допомогою ендоскопії з гастробіопсією.

Рак шлунка дифузний. Локалізується частіше в антральному відділі шлунка.

Виявляється концентричним, симетричним звуженням та подовженням антрального відділу. Характерна безладна зубчастість (виїденість) по одній або обох кривизнах. Не уражена пухлиною частина стінки шлунка нависає на її уражену частину у вигляді сходинки. Рельєф слизової оболонки на початку захворювання згладжений, надалі з'являється «злоякісний рельєф». Перистальтика стінок початкових стадіяххвороби не порушена, при звуженні просвіту органу визначається аперистальтична зона. У випадках субтотального та тотального ураження шлунка ракова інфільтрація викликає деформацію та змарщівні уражених стінок, зменшення ємності шлунка та розвиток мікрогастрії.

Саркома шлунка відрізняється великим поліморфізмом і залежить від характеру росту та стадії процесу. При тотальному ураженні шлунок має форму вирви зі значно звуженим, горизонтально розташованим вихідним відділом. Контури стінок його нерівні. Утворюються великі дефекти наповнення, що зливаються один з одним, між якими розташовані широкі ригідні складки слизової оболонки. На тлі ураженої слизової оболонки шлунка можуть виявлятися поодинокі або множинні виразки - депо контрастної речовини з підритими, нерівними краями. Евакуація барієвої суспензії зі шлунка уповільнена або відбувається безперервним струменем.

Для вузлуватої форми саркоми характерні солітарні або численні округлі недоліки заповнення. Перистальтика зазвичай порушена. При інфільтративній формі зростання стінки шлунка потовщені, ригідні. Якщо пухлина росте переважно перигастрально, в області ураження шлунка визначаються невеликих розмірів плоский дефект контуру, помірне звуження просвіту шлунка і невідповідність великої пухлини, що пальпується мало вираженим рентгенівським симптомам.

Лейоміома шлунка. Як і всі доброякісні пухлини шлунка, трапляється досить рідко. Локалізується частіше на задній стінці середньої та нижньої третини тіла шлунка або в антральному відділі. Характерне екзогастральне зростання. Нерідко обвапнюється або покриється виразками і кровоточить.

Рентгенологічно проявляється дефектом наповнення округлої чи овальної форми з чіткими, рівними контурами. У центрі дефекту найчастіше виявляється поверхнева ніша. Стан слизової оболонки в області розташування лейоміоми залежить від її розмірів та напрямки росту: складки дугоподібно відтіснені, розсунуті, розтягнуті або можуть перериватися і не визначатися зовсім через різке натягування слизової оболонки. Іноді екстрагастральна лейоміома може відтягувати біля своєї основи частину стінки шлунка, утворюючи поглиблення, в якому затримується барієва суспензія, що створює помилкову картину виразки. У третині випадків лейоміома переходить у лейоміосаркому, але рентгенологічно встановити це важко.

Пилоростеноз набутий (рис. 62) - звуження воротаря шлунка, що ускладнює його випорожнення. Може бути зумовлений рубцюванням виразки шлунка, пухлинним та іншими процесами.

Компенсований стеноз характеризується посиленою сегментуючою перистальтикою, що чергується зі зниженням тонусу та помірним розширенням шлунка. Виразно виражені періодичні коливання тонусу. Тривалість фаз спокою перевищує тривалість періодів рухової активності. Евакуація уповільнена.

Субкомпесований стеноз супроводжується блюванням, тонус шлунка знижений, відзначається наявність натще рідини та харчових мас. Перистальтика спочатку жвава, але швидко згасає, виснажується, періоди короткочасної рухової активності чергуються з тривалими паузами спокою тривалістю до 5 хв. Контрастна речовина затримується у шлунку на добу та більше.

При декомпенсованому стенозі шлунок великих розмірів має вигляд розтягнутого мішка зі слабкою перистальтикою, а в ряді випадків - її відсутністю. За наявності перистальтики паузи спокою тривають до 5-10 хв. РКВ у шлунку затримується на багато діб, осідає у вигляді серпа чи чаші у синусі шлунка.

Рубцово-виразковий стеноз супроводжується значним розширенням шлунка, воротар асиметрично звужений, не подовжений, мала кривизна шлунка вкорочена, великою кривизною є карманоподібне випинання. Рельєф слизової оболонки шлунка збережений, часто відзначаються потовщення і звивистість складок, іноді ніша. Цибулина ДПК деформована.

Хвороба Менетріє. Харктеризується різкою гіпертрофією слизової оболонки шлунка з розвитком у ній множинних аденом та кіст, підвищеним змістомбілка в шлунковому соку, що може призводити до гіпоальбумінемії, що проявляється постійними або набряками, що перемежуються.

Рентгенологічно виявляють різке збільшення калібру складок слизової оболонки, що досягають 2 см ширини і 2,5-3 см висоти, причому вони дуже звивисті. Такі масивні безладно і тісно розташовані складки зовні нагадують множинні поліпоподібні або великі горбисті утворення, особливо великою кривизною в області синуса і тіла.

На малу кривизну та антральний відділ шлунка процес зазвичай не поширюється. При формуванні крайового дефекту заповнення складки нагадують ракову пухлину, а скупчення барію між складками - уявні виразки. Особливість рельєфу - його мінливість (складки подовжуються та перебудовуються при дозованій компресії).

Потовщені складки шлунка

Потовщення складок слизової оболонки шлунка може спостерігатися як за доброякісних, і при злоякісних захворюваннях. Якщо гастроскопія з біопсією що неспроможні визначити природу цих змін, необхідно виконання ЭУЗИ. У той час як гастрит, фовеолярна та залізиста гіперплазія можуть бути легко верифіковані при біопсії слизової оболонки, діагностика при дифузному раку шлунка (при якому слизова оболонка може бути не змінена), лімфомі або варикозному розширенні вен шлунка в окремих випадках викликає утруднення.

Якщо визначається потовщення четвертого шару та глибокі біопсії (включаючи зіскоблювання), виконані при гастроскопії, виявилися не інформативними, для підтвердження діагнозу раку шлунка рекомендується експлоративне хірургічне втручання. Є повідомлення про дані ЕУЗД при потовщення складок слизової оболонки шлунка, викликаних різними причинами. У пацієнтів із хворобою Менетріє (аденопапіломатоз, гігантський гіпертрофічний гастрит) був потовщений лише другий шар; у пацієнтів, які страждають на анізакідоз (зоонозний гельмінтоз), потовщувався лише третій шар. Найчастіше скиррозного раку було виявлено потовщення третього і четвертого верств.

У здорових людей при випадково виявленому потовщення складок слизової оболонки шлунка визначалося збільшення товщини другого та третього шарів; навпаки, потовщення четвертого шару спостерігалося лише за злоякісних поразках. У пацієнтів з фовеолярною гіперплазією потовщено два внутрішні шари. Варикозне розширення вен шлунка проявляється наявністю гіпоехогенних судин у підслизовому шарі та перигастральній ділянці. Для підтвердження судинної природи змін може використовуватися ЕУЗД з допплерографією, але зазвичай у цьому немає потреби.

Значення узі шлунка

ЕУЗД допомагає оцінити ураження стінки шлунка та перигастральної області. У багатьох лікувальних закладах ЕУЗД використовується для визначення стадії злоякісних новоутворень шлунка та вироблення лікувальної тактики. Це найбільш надійний метод для встановлення стадії пухлини та діагностики підслизових утворень. Тонкоголкова аспіраційна біопсіяпід контролем ЕУЗД дозволяє поставити точний діагнозта визначити стадію захворювання (включаючи ураження лімфатичних вузлів).

Було показано, що ЕУЗД може вплинути на вибір лікувальної тактики у більш ніж двох третин хворих. Більш ніж у половині випадків ці дані дозволяють провести менш дороге, небезпечне та/або інвазивне лікування.

Ендоскопічна діагностика виразкової хвороби шлунка, гастриту, пухлини

Хронічний гастрит-поняття клініко-анатомічне, що характеризується певними патоморфологічними змінами слизової оболонки шлунка – неспецифічним запальним процесом.

Візуальна оцінка стану слизової оболонки шлунка в сукупності з прицільною біопсією та можливістю застосування різних барвників дозволяють досить точно диференціювати форми гастриту, визначити їхню поширеність, фазу захворювання.

Основні ендоскопічні ознаки, у яких базується діагностика.

Характер складок. Складки слизової оболонки шлунка, зазвичай, легко розправляються повітрям. Лише при вираженому набряку та інфільтрації слизової оболонки вони на початку інсуффляції мають потовщений вигляд.

Колір слизової оболонки шлунка. У нормі слизова оболонка шлунка бліда чи блідо-рожева; при запаленні набуває червоного кольору різних відтінків та інтенсивності. Іноді, частіше в антральному відділі, на блідому тлі з'являється гіперемія, що на вигляд нагадує скарлатинозний висип.

Вигляд слизової оболонки. Якщо ділянки зміненого кольору перемежовуються з нормальним, слизова оболонка набуває строкатого, мозаїчного вигляду. На слизовій оболонці шлунка нерідко зустрічаються напівкруглі утворення, що виступають над поверхнею, діаметром від 0,2 до 0,3 см. Вони бувають одиничними або суцільно покривають поверхню слизової оболонки. Остання при цьому виглядає зернистою. "Зернистість" частіше зустрічається в антральному відділі і в тілі шлунка на великій кривизні. Запалена слизова оболонка справляє враження пастозною, тьмяною, пухкою, легко вразливою.

Судинний малюнок. Особливо чітко він видно при звичайному роздмухуванні шлунка повітрям на тлі блідої слизової оболонки при атрофічному гастриті.

Накладення слизу свідчить про запалення слизової оболонки. Вони бувають різного характеру: пінисті, прозорі, білі або пофарбовані жовчю, каламутні, іноді фібриноїдні накладення, що важко змиваються водою.

Рефлюкс.Під час дослідження можна спостерігати закидання шлункового вмісту в стравохід або дуоденального вмісту (жовчі) в цибулину дванадцятипалої кишки або шлунок - гастро-езофагеальний, дуоденобульбарний і дуоденогастральний рефлюкс.

Атрофічний гастритхарактеризується витонченням слизової оболонки, візуальним посиленням судинного малюнка, зменшенням розмірів складок. Слизова оболонка набуває блідо-сірого кольору. Виразність ендоскопічної картини залежить від ступеня атрофії та поширеності процесу на слизовій оболонці шлунка.

При помірно вираженої атрофії ширші ділянки трохи витонченої слизової оболонки чергуються з невеликими полями западень блідо-сірого кольору різноманітної конфігурації. Виникає так звана «хибна» гіперемія (на тлі блідих ділянок атрофії, нормальна слизова оболонка виглядає гіперемованою).

При різко вираженій атрофії слизова оболонка, різко витончена, з судинами, що просвічуються, сірого кольору, місцями з ціанотичним відтінком, легко вразлива, складки майже повністю зникають. При гістологічному дослідженні матеріалу зазвичай виявляють кишкову метаплазію.

Застійна гастропатія (гіпертрофічний гастрит). Найбільш характерною ознакою застійної гастропатії є збільшення обсягу слизової оболонки. По суті, при цьому виді гастриту, правильніше було б говорити про гіперпластичний процес. Однак досить часто зустрічається невідповідність мікро- та макроскопічних даних при цьому захворюванні.

Збільшений обсяг слизової оболонки призводить до збільшення висоти та товщини складок. Вони набувають звивистого вигляду. Слизова оболонка помірно набрякла, гіперемована. Між збільшеними складками формуються скупчення слизу, які і натомість вираженої гіперемії слизової оболонки може бути прийняті за виразковий кратер. У деяких випадках на потовщених складках з'являються розростання, різноманітні за формою та величиною.

Відмінною особливістю цього виду гастропатії є наявність дифузної гіперемії слизової оболонки, що є диференційно-діагностичним критерієм відхилення його від поліпозу шлунка. При поліпозі гіперемія відсутня чи визначається лише верхівках поліпів. Задля справедливості слід зазначити, що остаточний діагноз можливий тільки при гістологічному вивченні біопсійного матеріалу.

Хвороба Менетріє (P.Menetrier) - захворювання, що рідко зустрічається, для якого характерна гігантська фовеолярна гіпертрофія складок слизової оболонки шлунка.

Складки настільки збільшуються в обсязі, що їх верхівки стикаються між собою, повністю закриваючи просвіт шлунка.

У просвіті та між складками виявляється велика кількість в'язкого секретукаламутно-білого кольору. На складках часто виникають плівки фібрину. При морфологічному дослідженні виявляють виражену гіперплазію поверхневого епітелію, перебудову залізистого апарату з появою великої кількості слизових клітин і ознак розлитого запалення.

Етіологічні фактори та механізм розвитку хвороби Менетріє вивчені недостатньо. Причинами припускають: хронічні інтоксикації (алкоголь, свинець), похибки харчування, гіповітаміноз, інфекційні захворювання (вірусний гепатит, дизентерія, черевний тиф, порушення обміну речовин, нейрогенні та спадкові фактори. Особливе місце відводять підвищеної чутливостіорганізму до харчових алергенів, що призводить до підвищення проникності слизової оболонки шлунка. Ймовірно, що захворювання є наслідком аномалій розвитку. Хвороба Менетріє є передраковим станом.

Виразкова хвороба шлунка. За поширеністю посідає друге місце серед усіх захворювань шлунка. Виразкова хвороба (виразкова хвороба) шлунка та дванадцятипалої кишки - хронічне рецидивне захворювання, що протікає з чергуванням періодів загострення та ремісії, в основі якого лежить запальна реакціяорганізму з формуванням локального ушкодження (виразки) слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту як відповідь на порушення ендогенного балансу місцевих «захисних» та «агресивних» факторів.

З точки зору нозологічної відокремленості розрізняють виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційовану та неасоційовану з Helicobacterpylori, медикаментозні та симптоматичні гастродуоденальні виразки.

За статистикою найчастіше виразки вражають малу кривизну (45-50%), пілоричний та препілоричний відділи (38-45%). Значно рідше (8-10%) - верхні відділи, передня та задня стінка(3-5%), дуже рідко дно та велику кривизну (0,1-0,2%).

Найбільш поширеною є класифікація Johnson (1965), відповідно до якої виділяють:

I тип виразок - виразки малої кривизни шлунка (понад 3 см від воротаря).

II тип виразок - поєднані виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

III тип виразок - виразки препілоричного відділу шлунка (не далі 3 см від воротаря) та пілоричного каналу.

Іноді виділяють і IV тип – виразки дванадцятипалої кишки.

За кількістю виразкових уражень розрізняють поодинокі (найчастіше) і множинні виразки. Виділяють виразки малих (до 0,5 см у діаметрі), середніх (0,6-1,9 см у діаметрі), великих (2,0-3,0 см у діаметрі) розмірів, а також гігантські (понад 3,0 см у діаметрі).

Основні ускладнення виразкової хвороби: кровотеча, прорив, пенетрація, малігнізація, рубцово-виразковий стеноз.

У стадії загострення хронічна виразка шлунка має закруглену чи овальну форму. Край, звернений до кардії, виступає над дном виразки, як би підритий, а край, звернений до воротаря, найчастіше згладженіший, пологий. Періульцерозний вал збільшується за рахунок набряку, внаслідок чого візуально поглиблюється кратер виразки, Дно дефекту покрите фібрином жовто-сірого кольору. Слизова оболонка навколо виразки гіперемована, набрякла або може бути не змінена.

Ендоскопічна картина виразки, що гояться, характеризується зменшенням гіперемії навколишньої слизової оболонки і периферичного запалення. Запальний вал навколо виразки згладжується, зменшується, сама виразка стає менш глибокою, дно виразки очищається і покривається грануляціями. При повторній гастроскопії дома колишньої виразки виявляють більш гиперемированную ділянку слизової оболонки - стадія «червоного рубця». Згодом, утворюється втягування стінки та формується різної форми сполучнотканинний рубець – стадія «білого рубця».

Гістологічне вивчення біопсійного матеріалу, взятого з країв виразкового дефекту, є обов'язковим.

Підслизові пухлини шлунка становлять 1/3 всіх пухлин органу. Зростають під слизові пухлини з не епітеліальної (нервової, м'язової, жирової, сполучної) тканини, нерідко бувають змішаними і можуть бути доброякісними та злоякісними. Макроскопічна діагностика виду підслизової пухлини утруднена. Частота встановлення правильного діагнозу виходячи з візуальних даних становить%.

Ендоскопічна картина підслизових пухлин визначається характером їх зростання, розташуванням у стінці органу, розміром, наявністю ускладнень, кількістю введеного повітря та ступенем розтягування стінок шлунка. Зростання пухлин може бути екзо-, ендофітним та інтрамуральним.

З лише візуальних даних неможливо визначити ні морфологічну структуру, ні характер пухлини. Біопсія малоінформативна, тому що неможливо взяти матеріал із глибоко розташованих тканин. У цьому випадку рекомендують виробляти біопсію з однієї ділянки, поступово заглиблюючись у тканини. Однак це загрожує розвитком кровотечі.

Поліпом прийнято називати якесь утворення не тільки епітеліального, а й сполучнотканинного походження, яке вистоїть у просвіт органу. Поліпи виявляються у 2-3% хворих при скринінгових оглядах.

На підставі результатів морфологічних досліджень віддалених новоутворень виділяє такі види поліпів шлунка:

Гіперпластичні (вогнищева гіперплазія);

Прикордонне ураження типу, що випирає (проліферація залізистого епітелію з епітеліальною атипією);

Ранній рак (тип I та II а).

Вважається, що гіперпластичні та аденоматозні поліпи не зазнають злоякісної трансформації. Третій і четвертий типи поліпів є прикордонними видами при переході до п'ятого, що є ранніми формами раку типу І і ІІа.

При ендоскопії оцінюють ендоскопічні ознаки поліпів та характер змін слизової оболонки шлунка, які є тлом, на якому розвивається поліп. Ендоскопічний опис включає: кількість новоутворень, їх локалізацію, форму, розміри, наявність ніжки, поверхню, колір, консистенцію, відношення до навколишніх тканин, запальні зміни.

На основі оцінки цих ознак вважається, що критерієм доброякісності поліпів є їх розмір: менше 15 мм для плоских поліпів, 10 мм – для поліпів на короткій ніжці та 20 мм – на довгій ніжці. Однак діагностична цінністьцих показників відносна. Візуальні ознаки не можуть бути критеріями доброякісності новоутворення. Остаточний діагноз може бути поставлений тільки після гістологічного дослідження всього віддаленого новоутворення разом з його основою.

Рак шлунка.Класифікація раку шлунка по ендоскопічним ознаками(OMED):

0 тип – ранній рак;

I. тип – поліповидний;

II тип - виразковоподібний (злоякісне виразка);

III тип - грибоподібний з виразкою;

IV тип – дифузний інфільтративний рак;

V тип – поширений (некласифікований) рак.

Ранній рак шлунка. Найбільш значущою проблемою ендоскопічного дослідження є виявлення раннього раку шлунка. Візуальна діагностика ранніх форм раку шлунка та диференціальна діагностика їх із доброякісними поліпами та виразками дуже важка у зв'язку з відсутністю типових ендоскопічних ознак.

Вирішенню питання якісної діагностики сприяє впровадження в клінічну практикудодаткових методів дослідження – біопсії, хромогастроскопії, спектроскопії та ін.

Поліповидний рак (3-18%) - пухлина, що екзофітно зростає, з чіткими межами. Широка основа, форма округла або неправильна. Поверхня пухлини може бути гладкою, бугристою або вузлуватою, з виразками різноманітної форми та розміру, покритими брудно-сірим некротичним нальотом. Тканина пухлини сірувато-жовтого або багряно-червоного забарвлення, розміри від 3 до 8 см. Найчастіше пухлини поодинокі, рідше - множинні і відокремлені один від одного ділянками неураженої слизової оболонки. Основа пухлини чітко контурується і відмежована від навколишніх тканин.

Виразковий рак - злоякісне виразка (10-45%) - має вигляд великої глибокої виразки діаметром 2-4 см, відмежованої від навколишньої слизової оболонки. Краї нерівні, підриті і мають вигляд потовщеного валу, що піднімається над поверхнею слизової оболонки на різному рівні, поверхня його нерівна, горбиста, вузлувата. У деяких ділянках дно як би напливає на край і дефект набуває форми «блюдця». Дно нерівне, покрите нальотом брудно-сірого або темно-коричневого кольору. Нерідко на дні виразки можна бачити згустки крові і тромбовані судини. Відзначається підвищена контактна кровоточивість країв виразки, оточуюча слизова оболонка атрофічна.

Грибоподібний рак з виразкою (45-60 %), по суті, є наступною стадієюрозвитку виразкового раку (неінфільтративної виразки). Цей тип пухлини представлений у вигляді виразки, розташованої на тлі ракової інфільтрації слизової оболонки. Інфільтративна виразка має не різко виражені краї, які у кількох місцях відсутні. Бугристе дно безпосередньо переходить у навколишню слизову оболонку. Рельєф її «застиглий» внаслідок ракової інфільтрації. Складки ригідні, широкі, невисокі, не розправляються повітрям, перистальтичні хвилі не простежуються. «Контрастність» між краями виразки та навколишньою слизовою оболонкою відсутня. Грибоподібний рак з виразкою призводить до грубої деформації органу.

Дифузний інфільтративний рак (10-30%) при підслизовому зростанні діагностувати досить важко. Діагностика ґрунтується на непрямих ознаках: ригідності стінки органу в місці ураження, згладженості рельєфу та блідому забарвленні слизової оболонки.

У міру залучення до процесу слизової оболонки розвивається типова ендоскопічна картина «злоякісного» рельєфу: уражена ділянка дещо вибухає, складки нерухомі, «застиглі», погано розправляються повітрям, відзначається зменшення еластичності стінки органу та звуження його порожнини (вид «шкіряної пляшки»), знижена або відсутня перистальтика, «нежива» слизова оболонка, у забарвленні якої переважають сірі тони.

Може спостерігатися досить патогномонічний симптом – дистальний край інфільтрації різко височить над неураженою слизовою оболонкою – «ефект шельфу». Можуть спостерігатися внутрішньослизові крововиливи, ерозії та навіть виразки, що пов'язують із приєднанням інфекції та розвитком запальної інфільтрації. У цих випадках інфільтративний рак візуально важко диференціювати від поверхневого гастриту чи хронічної виразки. Виниклі гострі виразки при стиханні запальних явищ можуть гоїтися. Про це слід завжди пам'ятати і проводити біопсію всіх гострих виразок.

У поняття поліпів шлунка входять різні утворення неепітеліального характеру, що розвивається на слизовій оболонці, внаслідок запальних, пухлинних, регенераторних змін. На підставі морфологічних досліджень дані новоутворення розподіляються на:

• гіперпластичні;
• аденоматозні (гіперплазіогенні);
• аденоми;
• проліферація залізистого епітелію, так звана прикордонна поразка;
• ранній рак.

Найбільша ймовірність переродження спочатку доброякісного розростання клітин слизової оболонки у злоякісну пухлину (рак) існує для залізистих поліпів кардіального відділу шлунка. Наступним за частотою переростання можна назвати антральний і воротарний відділи шлунка.

Серед різних теорій, що пояснюють причини розвитку аденокарциноми шлунка, як інакше називають залізистий рак, найбільшого поширення набули причини запального характеру, порушення нормального процесу відновлення клітин слизової (гіперплазія) та теорія ембріональної дистопії. Враховуючи велику міру ймовірності малігнізації незалежно від виду поліпів шлунка, рекомендується лише оперативне втручання методом поліпектомії або проведення порожнинної операції. При визначенні показників до ендоскопічної поліпектомії найбільшу популярність і поширення набула класифікація Ямала, яка за формою новоутворення слизової оболонки, поділяє їх на чотири типи.

Типи поліпів шлунка:

1. Тип 1. Невеликі плоскі піднесення бляшкоподібної форми.
2. Тип 2. Напівсферичні утворення з широкою основою без ніжки.
3. Тип 3. Поліп округлої або овальної форми на такій короткій ніжці, що здається, що сидить на слизовій оболонці.
4. Тип 4. Відрізняється добре сформованою довгою ніжкою, яка може складати кілька сантиметрів.

Поліп 1 типу у шлунку

Визначається цей тип на самому початку захворювання під час проведення рентгенологічного дослідженнящодо поводження з іншим захворюванням. Бувають вони одиночними, так і множинними, але через невеликі розміри, як правило, симптоматика відсутня. Водночас якщо по морфологічними ознакамиосвіта належить до аденоматозному виду, завжди існує небезпека переростання в аденокарциномы (рак). Супутні захворювання при поліпі 1 типу в шлунку в основному є хронічний атрофічний гастрит і зараження шлунка мікроорганізмами Хелікобактер пілорі.

На такому фоні формуються нейроендокринні пухлини. В цьому випадку насамперед лікують захворювання, на тлі якого розвивається поліп першого типу. При ранній діагностиці ефективна медикаментозна терапія, у поєднанні з жорсткою дієтою та народними засобами. Вирішальне значення має ведення здорового способу життя, режим харчування та виключення дратівливих факторів. При цьому хворий повинен знаходитись під постійним лікарським контролем.

Для забезпечення точного виявлення найдрібніших доброякісних пухлин, а також проведення дослідження біопсійного матеріалу з метою унеможливлення розвитку раку, найнадійнішим способом є гастроскопія. Рентгенівські дослідження при розмірах поліпів менше 5 мм не дають стовідсоткової гарантії визначення їх малігнізації. Видалення невеликих новоутворень проводиться за допомогою точкового коагулятора, але при цьому обов'язково проводиться біопсійне дослідження.

Поліп шлунка 2 типу

Поліпи 2 типу, можуть бути різних розмірів і різної гістологічної форми. Мікроскопічний аналіз цих новоутворень показує, що вони складаються з атрофованої або гіпертрофованої слизової оболонки з покривним епітелієм, що розрісся, і залоз, з'єднаних стромою. Вони поділяються на аденоматозні, ангіоматозні, гранулематозні, які визначаються залежно від переважання пухлин залоз, кровоносних судин і грануляційної тканини.

Серед усіх типів поліпів напівкуляста освіта без ніжки є найменш поширеною. Основними симптомами даного захворювання є тупа ниючий більу надчеревній ділянці, пов'язана з прийомом їжі, багатої на грубу клітковину або включенням до раціону харчування гострих, сильно солоних, копчених або маринованих продуктів. У ході подальшого розвитку захворювання зв'язок больових відчуттів з їдою зникає, зате при проходженні поблизу вихідного відділу і збільшенні розміру наросту, виникає непрохідність кишечника або симптоми «гострого» живота.

Майже у половини пацієнтів відзначаються неприємні явища у вигляді відрижки, нудоти, печії, блювання. Зазвичай ці прояви пов'язані із супутнім гастритом. Можливість легкого травмування новоутворення при проходженні грубої їжі викликає приховані кровотечі, що виявляються при дослідженні фекалій. При рентгеноскопії основним симптомом даного типу захворювання є «дефект наповнення» напівсферичної форми з чіткими рівними контурами на тлі, що залишився без змін, слизової оболонки.

При аденоматозному папілярному новоутворенні внаслідок проникнення конкретної суспензії між ворсинками, контури стають розпливчастими, з ніби з'їденими краями. При переродженні освіти в злоякісну пухлину, контури стають нерівними із зазубринами. У порівнянні з навколишнім середовищем поліпи мають яскравіше забарвлення, а при їх виявленні колір змінюється в діапазоні від світло-рожевого до темно-коричневого, і вони покриваються плямами.

Більш точну картину можна встановити, поєднуючи рентгенологічний метод із проведенням гастроскопії. Якщо при цьому розмір пухлини перевищує 2 сантиметри і відсутня межа переходу освіти в слизову оболонку шлунка, поверхня нерівна і горбиста, білуваті кольори, то це вказує на можливість поліповидного раку. Точні дані можна отримати для дослідження зразка, взятого при біопсії.

Небезпека застосування електроексцизії діатермічної петлею для видалення новоутворення, що не має ніжки, полягає у можливості кровоточивості місця видалення та прориву стінки шлунка. Тому найбезпечнішим і найнадійнішим лікуванням цього захворювання буде хірургічна поліпектомія.

Поліп 4 типи

Як і інші типи поліпів, даний тип може мати різні гістологічні та морфологічні форми, може бути в однині або множині. З точки зору ризику переродження новоутворення на довгій ніжці менш небезпечне, ніж широка основа або коротка ніжка великого діаметра. Визначається наявність ніжки при зміщенні дефекту наповнення. Можливість випадання поліпів на довгій ніжці дванадцятипалу кишкуі утиском його в воротаря, викликає різкі, переймоподібні болі, блювання, позиви до нудоти.

Якщо ніжка тонка, то видалення невеликого виступу на слизовій оболонці проводиться амбулаторно при гастроскопії. Широке поширення при лікуванні поліпів 4 типу набула ендоскопічна поліпектомія. Контрольне обстеження проводиться 10-12 день після операції. Надалі необхідно проводити обстеження не раніше одного разу на рік, з обов'язковим дотриманням рекомендацій щодо правильного харчуваннята здорового способу життя.

Хвороба Менетріє, або гігантоскладковий гастрит - захворювання, пов'язане із запаленням шлунка, характерною особливістю якого є збільшення клітин слизової оболонки цього органу. Першим дослідником її клінічної картини у 1888 році був французький лікар P. E. Menetner, іменем якого вона і названа.

Інші назви цієї хвороби – хронічний гіпертрофований поліаденоматозний гастрит, ексудативна гастропатія, гігантський гіпертрофічний гастрит, надлишкова слизова оболонка шлунка, аденопапіломатоз, пухлиноподібний гастрит.

Анатомія шлунка при гіпертрофічному гастриті

Слизова оболонка шлунка при цій хворобі товщає, її складки досягають висоти понад 3 сантиметри. Локалізація таких проявів найчастіше перебуває у сфері великої кривизни шлунка.

Гіпертрофія складок рідко буває обмеженою, у багатьох випадках зміни зачіпають більшу частину слизової оболонки.

Головних та обкладувальних клітин стає менше, а слизоутворюючі клітини збільшують продукування слизу і самі збільшуються у розмірах. Шлункові залози внаслідок цього збільшуються в розмірах і перетворюються на кісти. Множинні кістипризводять до поліаденоматозу.

Складки слизової оболонки піддаються осередковому запальному процесу. Оболонка шлунка стає проникною для шлункового соку та білка. Коли запальний процес переходить на судини слизової оболонки, з'являються шлункові кровотечі.

Причини появи

Недостатньо вивчена патологія не дозволяє встановити точні причини виникнення хвороби Менетріє. Ймовірні причини появи гіпертрофічного гастриту:

1. Порушення обміну речовин.
2. Інтоксикація алкоголем, нікотином та виробничими шкідливостями (свинець).
3. Нестача вітамінів у раціоні.
4. Наслідки перенесених інфекцій (гепатит, дизентерія, черевний тиф).
5. Чинники спадковості.
6. Підвищена чутливість до харчових алергенів.
7. Аномалії розвитку на стадії ембріона.
8. Наслідки запального процесу слизової оболонки шлунка.
9. Пухлина доброякісного характеру.

Детальніше про гастрит з гіпертрофією слизової оболонки дивіться у відеоролику:

Клініка захворювання

Розвиток хвороби відбувається повільно, періоди загострення чергуються із періодами тривалої ремісії.

У частини хворих на клініку проявів цієї хвороби затихає, переходячи до клінічних проявів атрофічного гастриту, стає передраковим станом. Симптоми гігантоскладочного гастриту:

• Біль в епігастральній ділянці після прийому їжі, мають різну тривалість та інтенсивність.
• Почуття тяжкості та розпирання у шлунку.
• Пронос, блювання.
• Втрата апетиту та пов'язане з цим симптомом різке схуднення (на 10-20 кг), що переходить в анорексію у занедбаних випадках.
• Периферичні набряки внаслідок втрати білка.
• Нерясні шлункові кровотечі, анемія.

Лабораторні дослідження крові пацієнта із хворобою Менетріє можуть показати незначне зниження нейтрофільних лейкоцитів, гемоглобіну та еритроцитів. Цілком можливо, що хвороба протікатиме за безсимптомним типом.

Діагностика хвороби Менетріє та диференціація від інших захворювань

З появою симптомів захворювання необхідна консультація гастроентеролога. Цей вид гастриту, що рідко зустрічається, вимагає точної діагностикита диференціації від інших захворювань. Види діагностичних обстежень при хворобі Менетріє:

1. Рентген.
2. Ендоскопічне дослідження.
3. Біопсія слизової оболонки.

Рентгенологічне дослідження може виявити зміни слизової оболонки. Прояви обмеженої форми хвороби Менетріє виглядають при цьому дослідженні як подушкоподібні утворення неправильної форми. Ці звивисті товсті складки виступають у просвіт шлунка і добре діагностуються.

Поширена форма захворювання проявляється подібним чином у тілі шлунка, на його зводі та в синусі. Нормальні складки слизової оболонки виявляються лише в антральному відділі цього органу. Рентгенографія констатує, що стінки шлунка не втратили свою еластичність і можливість скорочуватися, їхня перистальтика відмінно реєструється.

Ендоскопічне дослідження шлунка при гігантоскладковому гастриті відіграє провідну роль у діагностиці хвороби. Складки в тілі шлунка виглядають, як бруківка, або асоціюються з мозковими звивинами. Вони можуть на своїй поверхні має велику кількість ерозій, виглядають блідими та набряклими.

При дозованому роздмухуванні органу повітрям ці складки не розправляються. Під час ендоскопічного дослідження проводиться прицільна аспіраційна біопсія ділянок великої площі слизової оболонки. Це дослідження може підтвердити або спростувати наявність кіст та збільшених слизоутворюючих залоз.

Для повноти картини, а також диференціювати хворобу Менетріє від злоякісної пухлини шлунка ендоскопічне дослідження проводиться повторно через місяць. Можливо провести пробну лапаратоскомію для повного виключення злоякісного процесуу шлунку. Крім онкологічного процесу гігантоскладковий гастрит диференціюють від наступних захворювань:

• Гіпертрофічний гастрит.
• Туберкульозна поразка шлунка.
• Поліпи шлунка (синдром Пейтца – Турена – Єгерса).
• Поширений сімейний поліпоз (синдром Кронкхайта – Канада),
• Сифілітичне ураження шлунка.
• Доброякісні пухлини шлунка.

Додатково можна провести pH – метрію, щоб виміряти кислотність шлункового соку. При хворобі Менетрі цей показник зазвичай знижений.

Хвороба Менетріє у дітей

У дітей це захворювання трапляється виключно рідко. Поодинокі випадки гігантоскладочного гастриту у дитячій популяції дозволили виявити відмінності у проявах цієї патології від таких самих симптомів у дорослих.

У дітей хвороба Менетріє не переходить у хронічну рецидивну форму, вона схильна самообмежувати свій перебіг та розвиток, практично ніколи не дає ускладнень. Симптоми хвороби у дітей:

1. Приступи нудоти, що раптово виникають.
2. Болі в епігастрії.
3. Відсутність апетиту.
4. Гіпопротеїнемія.
5. Периферичні набряки кінцівок, асцит.
6. Гіпоальбумінемія.
7. Показники загального аналізу крові – еозинофілія, нормоцитарна анемія.
8. На рентгенівському знімку – потовщення складок слизової оболонки в тілі та на дні цього органу.
9. Результати ендоскопічного УЗД сканування, гастроскопії, ендоскопії – гіпертрофія складок слизової оболонки.
10. Гістологічне дослідження – гіпертрофія слизової оболонки, атрофія залоз, внутрішньоядерні включення цитомегаловірусу.
11. Посів тканин шлунка - цитомегаловірус (у більшості випадків захворювання у дітей).
12. Гігантоскладальний гастрит у дітей дуже добре піддається терапевтичному лікуванню.

Лікування захворювання

Не дивлячись на те, що на сьогоднішній день у медичної літературиописано не більше 300 пацієнтів, гастроентерологія накопичила достатній досвід для усунення симптомів захворювання.

Пацієнти з хворобою Менетріє мають стати на диспансерний облік та неодноразово проходити обстеження апаратними методами.

Дієта за цієї патології – неодмінна умова ефективного лікування. Вона має бути щадною, не посилювати стан пошкодженої слизової оболонки шлунка. Спеції, гостра, жирна, смажена їжа при цьому захворюванні для хворого перебуває під найсуворішою забороною.

Оскільки втрата білків через слизову оболонку шлунка – один із симптомів цієї хвороби, в меню включається велика кількість легко засвоюваних білків. Регулярність прийомів їжі та її температура – ​​важлива складова дієти. Їжа має бути тільки теплою, не дратувати пошкоджену виразками слизову оболонку.

Компоненти їжі повинні бути не надто грубими, частину страв можна приймати у протертому вигляді. Корисні обволікаючі слизову оболонку слизові супи та каші. Консервативне лікування крім дієти включає наступні препарати:

• В'яжучі та обволікаючі засоби.
• Знеболюючі препарати.
• Спазмолітики.
• Травні ферменти.
• Вітаміни.
• Загальнозміцнюючі засоби.
• Заступники, що підвищують кислотність шлункового соку (Панзинорм, Плантаглюцид, натуральний шлунковий сік, Полізим, Абомін, Мексазе, 1% розчин соляної кислоти з пепсином).
• Антихолінергічні препарати.

Якщо діагностика показала наявність виразок слизової оболонки, проводиться лікування, аналогічне до такого ж лікування при виразках шлунка. При несприятливому прогнозі розвитку захворювання та завзятому прояві ускладнень (набряки кінцівок, шлункові кровотечі, болі в епігастрії) проводиться оперативне втручання – гастроектомія. Можливі ускладнення хвороби Менетріє:

1. Злоякісне переродження слизової оболонки (малігнізація).
2. Сепсис.
3. Тромбоемболія.
4. Шлункові кровотечі.
5. Анемія.
6. Хронічний больовий синдром.

Оскільки причини хвороби не виявлено з певністю, неможливо вжити адекватних профілактичних заходів. Бажано уникати шкідливих звичок, підтримувати імунний захист організму на високому рівні, дотримуватися раціонального режиму харчування.

Для хворих на цей вид гастриту оптимальною профілактикою рецидивів буде своєчасне відвідування лікаря, дотримання його рекомендацій, регулярні діагностичні процедури.

Хвороба Менетріє - рідкісне запальне захворювання шлунка, коли його слизова оболонка надмірно розвивається, гіпертрофується в гігантські складки. Причини цієї патології недостатньо вивчені, методи діагностики дозволяють визначити точний діагноз та призначити адекватне лікування.

У дітей хвороба Менетріє трапляється вкрай рідко, протікає без ускладнень, добре піддається лікуванню. У дорослих ускладнені форми захворювання, що не піддаються лікарської терапії, призводять до хірургічного втручання

Розкажіть друзям! Розкажіть про цю статтю своїм друзям у улюбленій соціальній мережі за допомогою соціальних кнопок. Дякую!