Діагностика шкірних захворювань. Хвороби шкіри та підшкірної клітковини. Шкірні захворювання та їх профілактика

Хвороби шкіри найчастіше завдають моральних страждань, адже на відміну від інших захворювань, вони мають зовнішні прояви. Екзема, дерматити, нейродерміти, кропив'янка, оперізуючий лишай, стрептодермія, бактеріальні, грибкові та вірусні ураження, демодекоз (демодекс), контагіозний молюсок та інші захворювання шкіри успішно піддаються лікуванню.

Причини шкірних захворювань

Оскільки алергія та шкірні захворювання – це не тільки змінена індивідуальна реакція організму на ті чи інші біохімічні речовини, а й нездатність організму до їхнього самостійного виведення. Людина має чотири «лабораторії», які відповідають саме за дезінтоксикацію та виведення речовин з організму. Це, перш за все, печінка, нирки, лімфатична системана чолі з селезінкою та кишечник. Коли ці органи не справляються, токсини виводяться через шкіру.

Чисто шкірних хвороб немає. Причини всіх шкірних захворювань криються у порушенні роботи внутрішніх органів – печінки, нирок, а також лімфатичної та імунної систем. Наслідок цих порушень, викликаних, крім іншого, різними інфекціями, - яскраво виражена реакція шкіри.

Інфекція – одна з провідних причин шкірних захворювань. Інфекція розмножується, викликаючи запальну реакцію. Крім того, будь-яка інфекція виділяє в організм токсини, які порушують роботу органів-фільтрів. Токсини, що виділяються інфекціями, є первинними та агресивними алергенами. Наявність інфекцій в організмі значно підвищує алергічний компонент. Органи, відповідальні за дезінтоксикацію (печінка, нирки, лімфатична система) при величезній кількостітоксинів перестануть справлятися зі своєю роботою, повноцінно виконувати свої функції. По суті, хвороби шкіри - це патологічний шлях черезшкірного виведення токсинів з організму.

У багатьох пацієнтів із шкірними хворобами та алергією виявляється наявність так званих «внутрішніх алергенів». До цієї категорії, наприклад, належать глисти та продукти їх життєдіяльності, оскільки це сторонні білкові структури, що реально викликають алергію та шкірні хвороби. Грибкові культури, наприклад дріжджові гриби роду candida, також можуть виступати в ролі «внутрішніх алергенів». Тому, коли, наприклад, жінка, яка страждає на кандидоз, скаржиться на висип, не можна розглядати шкірні прояви поза загальною клінічною картиною.

Дисбактеріоз кишечника – один із найважливіших факторів, що провокують виникнення шкірних захворювань. При порушенні кишкової мікрофлорипорушуються процеси травлення та засвоєння поживних речовин. Насамперед організм починає відчувати дефіцит вітамінів та мікроелементів. Крім усього іншого, від цього починає страждати волосся, нігті і шкіра. А звідси – і різні шкірні прояви, які у багатьох випадках добре лікуються вітамінами.

Стреси справедливо вважаються причиною багатьох захворювань. Будь-який стрес - це цілий каскад форсованих біохімічних реакцій, що розхитують не тільки серцево-судинну, а й імунну систему. Як наслідок - зниження опірності організму, активізація інфекцій, збільшення кількості токсинів, виражене навантаження на всі фільтруючі органи.

Діагностика шкірних захворювань

Системна діагностика шкірних хвороб вкрай важлива, адже будь-який з діагнозів - лише свідчення про порушення, що є в організмі, які цілеспрямовано виявляються в ході програмної діагностики. У діагностиці хвороб шкіри особливо важливо виявити приховані інфекції, які позбавляють імунну систему можливості нормально функціонувати. Також оцінюється стан внутрішніх органів, порушення роботи яких може спричинити шкірні захворювання.

Тому обстеження при шкірних захворюваннях складається з ретельно вивіреного списку аналізів та обстеження у лікарів іншої спеціалізації, які покликані не просто виявити захворювання шкіри (часто це можна зробити і неозброєним оком), а виявити справжні причини всіх розладів, що є в організмі. При такому системному підході проведеного лікування буває достатньо, щоб позбавити пацієнта хвороби шкіри надовго, а часто і на все життя.

Хвороби шкіри та підшкірної клітковини включають:

• Інфекції шкіри та підшкірної клітковини
• Бульозні порушення
• Дерматит та екзема
• Папулосквамозні порушення
• Кропивниця та еритема
• Хвороби шкіри та підшкірної клітковини, пов'язані з впливом випромінювання
• Хвороби придатків шкіри
• Інші хвороби шкіри та підшкірної клітковини

Лікування шкірних захворювань

Лікування шкірних захворювань можна умовно поділити на кілька етапів – залежно від індивідуальних особливостей кожного пацієнта та характеру його захворювання. У лікуванні алергії та шкірних хвороб успішно використовуються як найпередовіші методи лікування, так і класичні. Це гомеопатія, фітотерапія, ультрафіолетове опромінення крові, кріотерапія - спільно з комплексним медикаментозним впливом, спрямованим на підтримку роботи печінки, нирок, підшлункової залози і т.п. Особливу увагу слід звернути на стан імунної системи.

Мазі, креми, бовтанки та інші препарати зовнішнього застосування, як і народні засоби лікування шкірних захворювань, є лише доповненням до основного лікування алергічних та шкірних захворювань. Важливим є стан внутрішніх органів та нормалізація їх роботи.

Лікування шкірних захворювань може проводитися як амбулаторно, і в умовах денного стаціонару.

Насамперед захворювання шкіри розпізнаються на підставі оцінки первинних і вторинних шкірних висипань. Однак тільки правильного опису змін шкіри недостатньо для встановлення діагнозу. Велике значення мають анамнез та додаткові методи дослідження.

Діагностика починається із ретельного збору скарг хворого. Надалі проводиться попередній огляд хворого, а потім збирається анамнез. Такий порядок дій дозволяє збирати анамнез більш цілеспрямовано, оскільки після огляду зазвичай визначається коло ймовірних діагнозів. Огляд хворого повинен проводитися у добре освітленому теплому приміщенні, оскільки необхідно оцінити стан всього шкірного покриву та видимих ​​слизових оболонок.

Звертається увага на забарвлення шкіри (її вираженість, рівномірність), її еластичність, тургор, стан придатків (волосся, нігтів, сальних та потових залоз).

Огляд ураженої шкіри.

Спочатку оцінюються поширеність шкірного ураження, особливості локалізації висипів Обов'язково відзначається характер висипу: мономорфний або поліморфний висип. Під мономорфними висипаннями розуміються висипання, які представлені одними висипними елементами. Поліморфізм може бути істинним (наявність різних первинних висипних елементів) чи еволюційним (зміна елементів під час формування).

Первинні висипні елементи

Розпізнавання первинних висипних елементів зазвичай дуже складно. Якщо висипний елемент обумовлений лише порушенням фарбування шкіри (не виступає над рівнем навколишньої шкіри і не пальпується), це пляма. В інших випадках відразу визначається, порожнинний або безпорожнинний висипний елемент.

Пляма (макула) - Висипний елемент, обумовлений зміною кольору ділянки шкіри або слизової оболонки. Виділяють судинні, пігментні та штучні плями.

Судинні плями можуть бути зумовлені розширенням судин, надлишковим їх утворенням та виходом із судин (геморагічні плями).

Пігментні плями (гіпер-, гіпо-і депігментовані) пов'язані з підвищеним або зниженим вмістом (відсутністю) пігменту меланіну.

Штучні плями утворюються при введенні в шкіру барвника (татуювання, перманентний макіяж тощо).

Пухир (уртика) - безпорожнинний, що підноситься над рівнем шкіри, сверблячий висипний елемент білого або червоного кольору з гладкою поверхнею, тестуватої консистенції. Існує пухир від кількох хвилин до кількох годин (до 24 год), дозволяється безвісти. Розвиток пухиря пов'язане з локалізованим набряком сосочкового шару дерми, що виникає через розширення судин шкіри та підвищення їх проникності. При розвитку дифузного набряку підшкірної клітковини виникає гігантський пухир (ангіоедема, або набряк Квінке).

Вузлик (папула) - Безпорожнинна освіта (щільність може бути різною), що піднімається над рівнем шкіри. Розвиток папул може бути пов'язаний з проліферативними процесами в епідермісі, інфільтрацією та (або) проліферацією дерми, а також відкладенням у шкірі продуктів метаболізму (ліпіди, амілоїд та ін.).

Виділяють запальні та незапальні папули. За формою розрізняють плоскі, напівкулясті та гострі (фолікулярні) папули. Залежно від розміру виділяють міліарні (розміром з просяне зерно – до 2 мм у діаметрі), лентикулярні (розміром із чечевичне зерно – близько 5-7 мм у діаметрі), нуммулярні (розміром з монету – близько 2-3 см у діаметрі) та бляшки (5 см і більше у діаметрі).

Горбок (туберкулум) - Безпорожнинний елемент діаметром від 2 мм до 7 мм. Розвиток горбка пов'язане з продуктивним гранулематозним запаленням у дермі, що виникає при деяких захворюваннях (туберкульоз, третинний сифіліс, лепра та ін.). У дебюті горбок має велика схожістьіз запальною папулою. При дозволі, на відміну від папули, горбок завжди залишає рубець або (рідше) рубцеву атрофію.

Вузол (нодус) - Безпорожне велике утворення різної щільності, запальної чи незапальної природи. Вузли можуть височіти над поверхнею навколишньої шкіри або, при їхньому глибокому розташуванні, визначатися тільки при пальпації. Виділяють вузли запального та пухлинного походження.

Пухирець (везикула) - Поверхневе порожнинне утворення величиною від 1 мм до 10 мм, з серозним вмістом. Причинами формування бульбашки можуть бути вакуольна дистрофія (внутрішньоклітинний набряк), міжклітинний набряк (спонгіоз) та балонуюча дистрофія.

Бульбашка (булла) - порожнинне утворення величиною понад 10 мм, з серозним чи геморагічним вмістом. Порожнина може бути розташована як під-, так і внутрішньоепідермально. Розвиток міхура обумовлюється порушеннями зв'язків між кератиноцитами або між епідермісом та дермою. Причини цих ушкоджень можуть бути екзогенними та ендогенними.

Гнійничок (пустула) - порожнинне утворення, що підвищується, розміром від 1 мм до 10 мм, з гнійним вмістом. Найчастіше розташовується всередині епідермісу, рідше проникає у дерму. Гнійна порожнина формується через некроз клітин епідермісу. Колір вмісту гнійничка жовтувато-зелений, форма напівкуляста. Часто пустули пов'язані з волосяним фолікулом.

Вторинні висипні елементи

Вторинне пляма - зміна кольору шкіри, що розвивається на місці первинних висипних елементів, що вирішилися. Може бути гіперпігментованим (частіше пов'язане з відкладенням гемосидерину, рідше – меланіну) та гіпопігментованим (зниження вмісту меланіну внаслідок порушення функції меланоцитів).

Ерозія - дефект поверхні шкіри в межах епідермісу, що частіше виникає внаслідок розтину первинних порожнинних висипів. Епітелізується ерозія без формування рубця.

Виразка (улькус) - глибокий дефект власне шкіри або глибших тканин. Утворюється при розпаді ряду первинних висипів або після відторгнення струпа. При огляді особлива увага звертається на край виразки, її дно та характер відокремлюваного. При загоєнні дома виразкового дефекту завжди формується рубець.

Рубець (цикатрікс) -новостворена сполучна тканина, що замістила глибокий дефект шкіри. Характерна відсутність малюнка шкіри у сфері рубця. Виділяють нормотрофічні, гіпертрофічні та атрофічні рубці.

Луска (сквама) - Нагромадження розпушених рогових пластинок. Її розвиток пов'язаний з порушенням процесів рого-освіти: неповноцінним (паракератоз), рідше – надмірним зроговінням (гіперкератоз). Залежно від розмірів та виду лусочок розрізняють борошноподібне, висівкове, крупно- або дрібнопластинчасте, ексфоліативне (листкоподібне) лущення.

Корка (круста) -є результатом висихання крові або ексудату. За кольором кір можна судити про характер ексудату: серозний ексудат зсихається в кірки медово-жовтого кольору, гнійний - в кірки зеленувато-сірого, кров'янистий - темно-червоного кольору.

Тріщина (фісура) пов'язана зі зниженням еластичності шкіри (при її сухості, мацерації, кератозі та інфільтрації).

садна (екскоріація) - результат механічної травми шкіри. Нерідко виникає в результаті розчісування при інтенсивному шкірному свербіні. Форма екскоріацій зазвичай лінійна. При скальпуючих і биопсирующих розчісах вони залишають рубчики.

Патологічні стани шкіри

Виділяють також патологічні стани шкіри: кератоз, ліхеніфікацію, вегетацію, дерматосклероз, анетодермію та атрофодермію.

Кератоз - нашарування щільних сухих, з труднощами рогових мас, що видаляються.

Ліхеніфікація проявляється різким посиленням малюнка шкіри, її потовщенням та сухістю.

Вегетація - результат розростання сосочків дерми. Виявляється підвищуються над шкірою (слизовими) утвореннями, що нагадують «цвітну капусту».

Дерматосклероз характеризується ущільненням ділянки шкіри, зменшення її рухливості. В основі стану – розвиток фіброзу в дермі.

Атрофодермія має вигляд ділянки «западання» шкіри. Обумовлена ​​загибеллю підшкірної жирової клітковини.

Анетодермія пов'язана з руйнуванням волокнистих структур дерми. При пальпації виникає відчуття «провалювання» – на цій ділянці не відчувається звичайна для шкіри пружність.

Дерматологічний хворий звертається за медичною допомогою тоді, коли виявляє на шкірі або видимих ​​слизових оболонках зміни, які в деяких випадках супроводжуються суб'єктивними відчуттями. Однак клінічна картинашкірних захворювань надає складний симптомокомплекс. Усі симптоми хвороби поділяються на суб'єктивні та об'єктивні. До суб'єктивних симптомів відносяться прояви хвороби, які відчуває хворий, до об'єктивних – зміни, які лікар знаходить на шкірі чи видимих ​​слизових оболонках при огляді чи пальпації. Часто висипання супроводжуються загальними симптомами: нездужанням, почуттям розбитості, загальною слабкістю, підвищенням температури тіла тощо.

Скарги.Контакт лікаря із хворим починається з з'ясування скарг. Дерматологічні хворі найчастіше пред'являють скарги на свербіж, печіння, біль, поколювання та ін. Проте суб'єктивні ознаки залежать не тільки і не так від тяжкості захворювання, як від індивідуальних особливостей хворого, реактивності його нервової системи. Одні хворі дуже болісно реагують на незначні прояви хвороби, інші можуть висувати незначні скарги при вираженості шкірної патології. Особливо це відноситься до свербіння, вираженість якого залежить не тільки від дерматозу, але часом більшою мірою від його сприйняття хворим. Об'єктивними ознаками сверблячки є множинні екскоріації - сліди расчесов, і навіть сто-

ченість вільного краю нігтів пальців рук і відполірованість нігтьових пластинок.

Наявність чи відсутність сверблячки має певне діагностичне значення. Одні дерматози завжди супроводжуються свербежем (короста, кропив'янка, різні форми сверблячки, нейродерміт, червоний плоский лишай, майже всі форми екземи), інші протікають без сверблячки або він виражений незначно (псоріаз, рожевий лишай, піодермії, вульгарні та червоні вугри та ін.). При одних дерматозах свербіж, як правило, супроводжується розчесами (короста, вошивість, свербець та ін), при інших, незважаючи на сильний свербіж, розчісування не спостерігається (кропив'янка, червоний плоский лишай та ін). Крім того, у хворих на сверблячі дерматози свербіж зазвичай посилюється або виникає в нічний час, коли шкіра зігрівається; особливо у хворих на коросту.

Анамнез.Після з'ясування скарг приступають до збирання анамнезу хвороби та життя хворого. Правильно та ретельно зібраний анамнез часто має велике значенняу встановленні діагнозу шкірного чи венеричного захворювання. Обставини, що передують або супроводжують виникнення та підтримання хвороби, важливі для виявлення етіологічних та патогенетичних факторів, без чого важко сподіватися на успішне лікування.

Добре зібраний анамнез нерідко полегшує діагностику, тому необхідно поставити хворому низку уточнюючих питань. Із чим пацієнт пов'язує виникнення свого захворювання? Коли воно вперше виникло (вроджене – набуте)? З вживанням певних продуктів (шоколад, цитрусові, горіхи – частіше алергічної природи; креветки, кальмари та багато інших різноманітних продуктів – харчова токсидермія; хліб і все, що містить клейковину – герпетиформ-ний дерматит Дюрінга)? Чи є зв'язок із прийомом ліків (лікарські токсидермії)? Висипання локалізуються тільки на відкритих (фотодерматози? фототоксичні реакції на ліки з фотосенсибілізуючими властивостями?) або і на закритих ділянках теж (інший дерматоз? фотоалергія на ліки?)? (Якщо висипання на відкритих ділянках шкірного покриву виникають через кілька хвилин після інсоляції – сонячна кропив'янка; через 24-48 год – поліморфний фотодерматоз (сонячна сверблячка або сонячна екзема)). Висипання навколо рота (періоральний дерматит? Алергічна реакція на фтор у зубній пасті?).

При підозрі на професійне захворювання шкіри важливо з'ясувати особливості роботи хворого: еризипелоїд зустрічається у робо-

чих скотобоєн, консервних заводів, що обробляють сире м'ясо (частіше свиняче), рибу, вузлики доїльщиць - у доярок, сибірка - у м'ясників, шкірників, сап - у ветеринарних лікарів, конюхів та інших осіб, які обслуговують хворих на сап тварин. Токсична меланодермія спостерігається у осіб, які часто контактують з вуглеводнями (продуктами перегонки нафти, газом тощо). При підозрі на лейшманіоз шкіри, лепру, флеботодермію та низку інших дерматозів необхідно з'ясувати, чи не знаходився хворий, навіть короткочасно, у тих місцевостях, де ці захворювання зустрічаються, наприклад, при підозрі на лейшманіоз - у Середній Азії або на Кавказі, при підозри на глибокі мікози, тропічні трепонематози – у країнах жаркого клімату тощо. У випадках скарг на виділення з уретри, поява ерозивних або виразкових елементів на статевих органах для встановлення діагнозу може мати значення давності випадкового статевого контакту.

У діагностиці низки дерматозів важлива сезонність захворювання. Так, восени та навесні частіше виникають багатоформна ексудативна еритема, рожевий лишай, вузлувата еритема, оперізуючий лишай. Хворі на фотодерматози, еритематоз, флеботодермію, лучний дерматит, епідермофітію та ін. частіше вперше звертаються до лікаря навесні або влітку; хворі з ознобленнями - у сиру та холодну пору року.

Іноді в діагностиці допомагає схильність дерматозу до рецидивів (екзема, псоріаз, епідермофітія стоп, ексудативна еритема, дерматит Дюрінга, простий герпес та ін) або, навпаки, відсутність схильності до повторень (глибока трихофітія, рожевий лишай).

Велике значення набуває анамнез при підозрі на лікарський висип: хворий вказує, що висипання у нього повторюються після застосування того чи іншого медикаменту, хоча заперечення хворим такого зв'язку ще не виключає медикаментозного висипу. Деякі хворі при ретельному зборі анамнезу вказують, що рецидиви висипань пов'язані з вживанням шоколаду, суниці, раків та ін. порушення функції нервової системи, ендокринних залоз.

Опитування хворого дозволяє встановити у ряді випадків сімейний характер захворювання, що допомагає в діагностиці корости, дерматомікозів, спадкових та вроджених дерматозів (деякі форми кератозів, хвороба Дар'ї та ін.), а також з'ясувати наявність чи відсутність сверблячки,

його інтенсивність, локалізацію, найбільшу вираженість у певний час доби.

Слід враховувати, деякі захворювання шкіри зустрічаються переважно в осіб певної статі. Так, наприклад, вузлувата свербець, хронічна трихофітія, системна склеродермія, вузлувата еритема частіше бувають у жінок, ринофіма, акне-келоїд - у чоловіків.

Анамнез дозволяє уточнити, як і яких ділянках з'явилися перші прояви хвороби, як довго ці прояви існують, які із нею відбувалися зміни, тобто. частоту та тривалість рецидивів та ремісій (якщо такі були), зв'язок висипів із харчуванням та застосованою в минулому терапії, ефективність лікування.

Опитування дерматологічного хворого з розділу історії життя (anamnesis vitae),нічим не відрізняється від такого у клініках терапевтичного профілю.

З'ясовуючи історію шкірного захворювання, необхідно визначити його тривалість, а також причини, з якими сам хворий пов'язує його початок та загострення (стрес, охолодження, прийом лікарських засобів, певних видів їжі, дія на шкіру хімічних речовин, інсоляція та ін). Потім встановлюють характер перебігу дерматозу, схильність до рецидивів, зокрема сезонність загострень та ремісій, їх тривалість. Якщо хворий вже отримував лікування, то необхідно з'ясувати, яке і якою була його ефективність. Слід зважати на дію води, мила на шкіру.

Збираючи анамнез життя з метою виявлення ролі зовнішніх факторів у патогенезі дерматозу, слід звертати увагу на умови роботи та побуту хворого, а також дізнатися про перенесені захворювання, шкірні захворювання у членів сім'ї хворого та його кровних родичів, вживання алкоголю та куріння.

Огляд хворого є самим важливим моментому діагностиці шкірного захворювання.

Хворого потрібно попросити повністю роздягнутися, навіть якщо він скаржиться на поодинокі висипання.Звертають увагу на поширеність морфологічних елементів, оскільки процес може бути універсальним, захоплювати весь шкірний покрив (еритродермія), висип може бути генералізованим або локальним, розташовуватися симетрично або асиметрично. Слід звернути увагу, чи є у хворого один вид первинних елементів (мономорфний висип) або первинні елементи різноманітні (поліморфний висип).Важливе діагностичне значення має розташування елементів один до одного. Висипання

можуть розташовуватися ізольовано або групуватися, утворюючи фігури у вигляді кілець, дуг, ліній та ін. При розташуванні висипань окремими невеликими групами говорять про їхню герпетиформність.Висип може мати схильність до злиття. Межі ураження можуть бути чіткими чи розпливчастими. Нерідко локалізація висипу має діагностичне значення.

При вивченні морфологічних елементів необхідно насамперед визначити їх колір, обриси та форму, за допомогою пальпації з'ясувати, чи піднімаються вони над рівнем шкіри чи слизової оболонки чи ні. Слід визначити їхню консистенцію (тверда чи м'яка), глибину залягання (поверхневі чи глибокі). Важливо уточнити динаміку процесу: елементи існують постійно або періодично зникають, яка їхня регресія (розсмоктування, лущення, виразка, атрофія та ін.), Визначити, чи залишають елементи рубець і якщо залишають, то який.

Важливе діагностичне значення має ізоморфна реакція (симптом Кёбнера): виникнення свіжих первинних елементів, властивих даному захворюванню, дома подразнення шкіри чи слизової оболонки

будь-яким екзогенним фактором (драпіна, тертя, опік, у тому числі сонячними променями та ін.).

У ряді випадків вдаються до спеціальних методів дослідження: вітропресії(натискання на уражену поверхню годинним склом, скляним шпателем або предметним склом) для уточнення фарбування елемента, виявлення казеозу та ін; пошаровому пошкрібанню елемента,що дозволяє визначити лущення. За показаннями визначають підвищену ламкість капілярів сосочкового шару та ін.

При підозрі на інфекційну етіологію дерматозу вдаються до бактеріоскопічної, а часом і до бактеріологічної діагностики. Матеріалом для дослідження служать лусочки, волосся, нігтьові пластинки, вміст пустул і міхурових елементів, що відокремлюється ерозій та виразок, кров та ін.

Важливе діагностичне значення мають результати дослідження клітинного складу міхурової рідини, цитологічного дослідження мазків-відбитків, взятих з поверхні ерозій, для виявлення акантолітичних клітин, дані загального клінічного аналізукрові та сечі.

За первинними та вторинними морфологічними елементами можна читати діагноз на шкірі хворого.Чим грамотніший дерматовенеролог, чим багатший його клінічний досвід, чим краще розвинена у нього зорова пам'ять, тим частіше за видом висипу (характер морфологічних елементів, їх

поширеність, локалізація, форма, контури, межі, поверхня, їх взаємне співвідношення, консистенція) він може діагностувати хворобу. Тут неможливо перерахувати всі клінічні форми дерматозів, які можуть протікати типово. Вкажемо як приклади лише кілька шкірних та венеричних хвороб, які можуть мати прояви, що дозволяють порівняно легко встановити клінічний діагноз.

Фурункул, карбункул, гідраденіт, вульгарна ектима, висівкоподібний лишай, еритразму, епідермофітія стоп, руброфітія, скутулярна форма фавусу, пухирцевий та оперізувальний лишаї, еритематоз, склеродермія, екзема, кропив твердий шанкер, широкі кондиломи вторинного періоду сифілісу та багато інших шкірних та венеричних хвороб при «класичному» перебігу легко діагностуються при відповідному стажі та досвіді. Однак у ряді випадків візуальна діагностика утруднена через морфологічну схожість багатьох дерматозів. Нерідко в клінічній картині та перебігу «класичних» дерматозів відзначається та чи інша атиповість. У цих випадках дерматовенеролог, оглянувши хворого і не маючи можливості встановити діагноз на вигляд висипки і навіть після використання додаткових методів обстеження (пальпація, діаскопія, пошкрібання висипань та ін.), повинен уточнити анамнез і скарги хворого. У необхідних випадках слід провести спеціальні дерматовенерологічні дослідження (патогістологічне дослідження) біопсійного матеріалу, дослідження на гриби, бліду трепонему, гонококк, мікобактерію туберкульозу, паличку лепри, акантолітичні клітини, серологічні реакції крові, імуноаллерго-логічне обстеження та ін.) з метою встановлення остаточного діагнозу захворювання, уточнення його етіології та патогенезу.

Переходимо до викладу схеми обстеження дерматологічного хворого.

4.1. Опис загального стануорганізму

Загальний стан здоров'я оцінюють за психічним та фізичним статусом, відповідністю зовнішнього вигляду віку. Обстеження проводять за загальними правилами, тому ми викладемо їх коротко. Досліджують розміри, щільність, рухливість, болючість доступних пальпації лімфатичних вузлів. Оглядають кістково-м'язову системута визначають тонус м'язів. При огляді носа, носоглотки, перкуторному та аускультативному дослідженні визначають стан органів дихання.

Виявляють скарги порушення функцій органів кровообігу, визначають межі серця, прослуховують його тони, вимірюють артеріальний тиск, визначають пульс. Потім з'ясовують скарги на функції органів травлення, оглядають ротову порожнину, пальпують живіт (печінку, селезінку). При дослідженні сечостатевої системи визначають симптом Пастернацького, звертають увагу на частоту сечовипускання, вид сечі, розвиток статевих органів, характер та періодичність менструацій. Визначають ендокринний статус та стан нервово-психічної сфери (емоційна рухливість, працездатність, сон, функція черепних нервів, шкірні та сухожильні рефлекси).

дерматологічний статус. Вивченню шкірного ураження допомагає огляд здорових ділянок шкіри, слизових оболонок, придатків шкіри. Шкіру оглядають при розсіяному денному світлі або хорошому електричному освітленні, зокрема лампами денного світла. Необхідно визначити колір шкіри та видимих ​​слизових оболонок, еластичність та розтяжність здорової шкіри, тургор м'язів та підшкірної жирової клітковини, а також стан сальних та потових залоз, нігтів та волосся, пігментацію, наявність рубців, невоїдних утворень та ін. Здорова шкіра має матову поверхню та ін. не лиснить. Зміна кольору шкіри може бути пов'язана з порушеннями функції органів та систем організму (наприклад, при аддісоновій хворобі, токсичній меланодермії шкіра темна, при хворобі Боткіна – жовта, при застійних явищах – синюшна). Для визначення розтяжності та еластичності шкіри її обмацують, збирають у складку; наявність або відсутність спаяності з тканинами, що знаходяться нижче, визначають, зрушуючи шкіру.

Важливе значення має дермографізм – реакція нервово-судинного апарату шкіри на механічне подразнення, що свідчить про судиннорухову іннервацію шкіри. Поява червоної смужки після проведення по шкірі тупим предметом (краєм дерев'яного шпателя, рукояткою неврологічного молоточка), яка безвісти зникає через 2-3 хв, вважається нормальним дермографізмом. Червоний розлитий дермографізм спостерігається при екземі, псоріазі, білий - у хворих на почесуху, ексфоліативним дерматитом, стійкий білий або змішаний, швидко переходить у білий, - у хворих на атопічний дерматит, урти-карний (широкі набряклі, різко піднесені смуги червоного кольору після навіть слабкого механічного подразнення шкіри, іноді зникаючі через 40-60 хв) - у хворих на кропив'янку, свербіж .

М'язово-волосковий рефлекс («гусяча шкіра») отримують при легкому проведенні по шкірі холодним предметом. У нормі він тримається 5-10 с і потім зникає безвісти. Відсутність цього рефлексу говорить про розлад симпатичної іннервації і спостерігається у хворих на іхтіоз, свербіж Гебри. Його підвищення зустрічається у хворих на атопічний дерматит з функціональними порушеннями центральної та вегетативної нервової системи.

При підозрі на лепру, сирингомієлію, патомімію найчастіше вирішальне діагностичне значення має дослідження тактильної, больової та температурної чутливості шкіри.

Ураження шкіри та слизових оболонок (status localis)рекомендується описувати послідовно, дотримуючись певної схеми. Спочатку доцільно вказати, чи мають висипи запальне чи незапальне походження. Більшість проявів шкірних та венеричних хвороб пов'язана із запаленням. Потім висипання потрібно віднести до гострих запальних (з переважанням ексудативного компонента запалення) або до не острівних (з переважанням проліферативного компонента запалення). Далі вказують локалізацію висипів з описом переважного розташування елементів. Багато дерматозів мають улюблену локалізацію, але для встановлення діагнозу це має допоміжне значення. Так, наприклад, при лускатому лишаї, папулонекротичному туберкульозі шкіри, свербець Гебри висипання розташовуються на розгинальних поверхнях кінцівок; при туберкульозному вовчаку, еритематозі, вугрового висипута ін - на шкірі обличчя; при мікробній та варикозної екземи, вузлуватій еритеміта ущільненій еритемі Базена, трофічних та хронічних піококових виразках та ін. - на шкірі гомілок; при пухирчатці, виразковому туберкульозі та ін - у порожнині рота. Далі звертають увагу на поширеність ураження, яке може бути обмеженим, дисемінованим, генералізованим, універсальним у вигляді ерит-родермії, а також симетричним та асиметричним.

Потім вказують первинні та вторинні морфологічні елементи та описують їх особливості: колір, межі, форму, контури (конфігурацію), поверхню, консистенцію, взаємини. Досвідчений дерматолог розрізняє як колір елементів, а й його відтінки, що нерідко має важливе діагностичне значення. Межі морфологічних елементів можуть бути чіткими та нечіткими, різкими та нерізкими. Даючи опис форми елементів, наприклад папул, слід зазначити, що вони плоскі, конусоподібні або напівкулясті.

ні і т.д. Обриси елементів бувають округлими, овальними, полігональними або поліциклічними, дрібними або великофестончастими і т.д. За консистенцією елементи можуть бути дерев'яно-щільними, щільно-еластичними, м'якими, тестуватими. Поверхня елементів може бути гладкою, шорсткою, горбистою і т.п. Вони бувають ізольованими один від одного чи зливними; у першому випадку говорять про фокусне розташування висипки. Якщо висипка нагадує кола, півкола, овали, дуги, то говорять про правильне угруповання висипу. Неправильно згрупований висип розташовується на певній ділянці, але не утворює будь-яку геометричну фігуру. Систематизованою називають висип, що розташовується по ходу нервових стовбурів (при оперізувальному лишаї), кровоносних судин, відповідно до розподілу дерматометамерів і т.п. При безладному розташуванні висипу будь-яка закономірність у розміщенні морфологічних елементів відсутня.

Первинні та вторинні морфологічні елементи та їх клінічні особливості є основою дерматологічного діагнозу. Однак нерідко доводиться використовувати спеціальні методи клінічного та лабораторного дослідження.

4.2. Спеціальні дерматологічні та лабораторні дослідження

Спеціальні дерматологічні методи дослідження бувають неінвазивними та інвазивними: поскаблювання, пальпація, діаскопія, визначення ізоморфної реакції, дермографізму, м'язово-волоскового рефлексу, шкірні проби, дерматоскопія, дерматографія, гістологічне та гістохімічне дослідження.

До лабораторним методамобстеженнядерматологічного та венерологічного хворого відносяться як загальні (аналіз крові, сечі, шлункового соку, калу на яйця глистів, рентгеноскопія органів грудної клітки тощо), так і спеціальні (серологічні, мікроскопічне, патоморфологічне дослідження).

Поскаблювання висипань предметним склом, скальпелем та ін. застосовують головним чином при підозрі на лускатий лишай і парапсоріаз. При псоріазі вдається отримати послідовно три характерних симптомів: «стеаринової плями», «плівки» та «кров'яної роси», або точкової кровотечі, при краплеподібному парапсоріазі - симптом прихованого лущення. При еритематозі пошкрібання лусочок, що мають фолікулярні «шипики», супроводжується хворобливістю (симптом Бенье).

Консистенцію елементів визначають пальпацією; якщо крайні стани консистенції оцінити порівняно нескладно, її перехідні форми вимагають відповідного навички.

При діаскопії,інакше кажучи, вітропресії, скляною пластинкою (предметним склом або годинниковим скельцем) натискають на ділянку шкіри, знекровлюючи її, що допомагає вивченню елементів, колір яких маскується гіперемією від реактивного запалення. Цей спосіб дозволяє розпізнати, наприклад, елементи туберкульозного вовчака, які при діаскопії набувають характерного буро-жовтого відтінку (феномен «яблучного желе»).

При деяких дерматозах на мабуть здоровій шкірі у відповідь на її подразнення виникають висипання, властиві даному захворюванню. Це називається ізоморфною реакцією подразнення. Ця реакція може виникати спонтанно, на місцях, що зазнавали тертя, мацерації, інтенсивного сонячного опромінення, наприклад у хворих на екзему, нейродерміт, червоний плоский лишай, або може викликатися штучно - роздратуванням при псоріазі (симптом Кёбнера), червоному плоскому лишаї в прогресуючій стадії. Уртикарний дермографізм при кропив'янці також є прикладом ізоморфної реакції. Роговий шар просвітлюють вазеліновим масломіноді при червоному лишаї для кращого виявлення ознаки «сітки» Уїкхема.

До неінвазивних також належать сучасні методидослідження - дерматоскопія та дерматографія.При дерматоскопії за допомогою 20-кратного збільшення через шар рідкої олії можна добре розглянути елементи шкіри, особливо при диференціальній діагностиці пігментних висипань. Дерматографія заснована на ультразвуковому (20 Mhz) дослідженні шарів шкіри та підшкірної клітковини. За допомогою цього методу можна судити про глибину залягання первинних і вторинних елементів, ефективність терапії, що проводиться, вміст води в шкірі і про багато інших параметрів.

З метою підтвердження діагнозу алергічного захворюванняшироко користуються шкірними пробами (тестами). Розрізняють тести нашкірні (аплікаційні), скарифікаційні, та внутрішньошкірні (інтрадермальні). Найчастіше застосовують аплікаційну пробу за допомогою компресного (клаптевого) методу Ядассона, або краплинну пробу, запропоновану В.В. Івановим та Н.С. Відровим. У деяких випадках поєднують скарифікаційний та компресний (скарифікаційно-аплікаційний) методи.

Шкірні та внутрішньошкірні реакціїз туберкуліном (Пірк, Манту, Натан-Коллос) застосовують у хворих з туберкульозними ураженнями шкіри. Проте їхня негативна відповідь не виключає специфічного процесу. Результат вважають позитивним у разі реакції на великі розведення туберкуліну. Внутрішньошкірні проби з грибковими фільтратами та вакцинами застосовують при деяких дерматомікозах, хоча іноді спостерігаються неспецифічні позитивні результати. Усередині шкірні тестизі специфічними антигенами використовують при лепрі (з лепроміном), паховому лімфогранулематозі (реакція Фрея), туляремії (з тулярином), сапі (з малеїном) та ін.

До нашкірних проб з можливими харчовими алергенами(при екземі, атопічному дерматиті та ін.) У дерматологічній практиці вдаються вкрай рідко. Зазвичай проводять клінічне спостереження за хворим при виключенні з їжі тих чи інших продуктів, підозрюваних як причинно значущі. Так само роблять і щодо піретруму і деяких кольорів.

У хворих на професійні дерматози для підтвердження їх зв'язку з хімічними агентами використовують нашкірні проби з різними хімічними речовинами.

При підозрі на медикаментозний дерматит після його дозволу іноді з метою профілактики вдаються (за згодою хворого) до пероральної або парентеральної проби з дуже малими дозами підозрюваного алергену (частіше з сульфаніламідним препаратом). Нашкірні проби у випадках алергічних лікарських дерматитівдалеко не завжди дають позитивні результати.

В останні роки використання шкірних тестів у діагностиці алергічних захворювань піддається критиці. Ці тести можуть призводити до тяжких ускладнень зі значними загальними та осередковими реакціями, особливо у хворих з вираженим алергічним станом. Крім того, шкірні проби можуть сприяти посиленню сенсибілізації та прогресуванню процесу внаслідок виділення біологічно активних речовин. Слід пам'ятати, що при сенсибілізації до антибіотиків введення навіть мінімальних його кількостей (до 10 МО) здатне викликати анафілактичний шок із летальним кінцем у пацієнта. Їх слід замінювати непрямими методами діагностики алергічного стану. До них відносять підвищений змістбета- і гамма-глобулінів та ін., а також серологічні реакції (Кумбса, гемагглютинації, аглютинації Фельнера та Бера, преципітації, зв'язування комплементу, імунного прилипання та ін.) та цитологічні феномени

(Реакція агломерації лейкоцитів Флека, тест дегрануляції базофілів Шеллі, реакція лейкоцитолізу, лейкопенічна проба, тромбоцито-пінічний індекс).

Результати клінічного дослідження крові відіграють вирішальну роль при лейкемічних захворюваннях, що супроводжуються проявами на шкірі. При підозрі на герпетиформний дерматит Дюрінга підтвердженням діагнозу служить еозинофілія в крові та у вмісті бульбашок, що особливо важливо при диференціальній діагностиці з пухирчаткою. У цих випадках користуються цитологічним дослідженням вмісту бульбашок або препаратів-відбитків (тест Тцанка, акантолітичні клітини пухирчатки), а для діагностики системного червоного вовчака - виявленням в крові клітин червоного вовчака (LE-клітини).

За підозри на сифіліс роблять комплекс серологічних реакцій(Реакція іммобілізації блідих трепонем, реакція імунофлюоресцен-ції, реакція пасивної гемагглютинації - РПГА та ін). Широко використовують бактеріоскопічні (на гриби, дріжджові клітини, бліду трепонему, гонокок і трихомонади, коростяний кліщ та ін.) та бактеріологічні (посіви) дослідження. Іноді з метою уточнення етіології захворювання доводиться заражати тварин патологічним матеріалом, запозиченим від хворого (наприклад, при підозрі на туберкульоз шкіри патологічний матеріал прищеплюють морським свинкам, при підозрі на бластомікоз - щурам).

Біопсія ураженої ділянки шкіри, слизової оболонки або морфологічного елемента з патогістологічним дослідженням отриманого матеріалу при низці дерматозів надає неоціненну послугу у встановленні діагнозу. Це особливо відноситься до тих захворювань, при яких гістологічна картина досить характерна: червоний плоский лишай, кільцеподібна гранульома, лепра, пігментна кропив'янка, новоутворення шкіри та ін. У деяких випадках патологічна картина може бути схожою (туберкульоз, сифіліс та ін.) та діагноз захворювання ставлять за сукупністю всіх отриманих під час обстеження даних, включаючи результат біопсії.

Для діагностики дерматозів, у патогенезі яких певна роль належить аутоімунних механізмів, використовують імунологічні методи дослідження, наприклад, непряму та пряму імуно-флюоресценцію. Перша виявляє циркулюючі антитіла класів А, М, G, друга - фіксовані в тканинах імунні комплекси, що містять ці класи імуноглобулінів, фракції комплементу, фібрин.

Для виявлення підвищеної чутливості до різних алергенів ставлять шкірні проби (тести), а також інвітрові тести: реакції дегрануляції базофілів, бластної трансформації лімфоцитів та ін.

4.3. Медико-правові відносини у роботі дерматовенеролога

Зміна суспільної формації, що сталася в нашій країні, внесла нові аспекти у стосунки між лікарем та хворим. Поряд з державними медичними установами з'явилися приватні кабінети і клініки, виникло поняття продажу, що не існувало раніше. медичних послуг. У 1992 р. було прийнято «Закон про захист прав споживачів», «Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян», федеральні законипро охорону здоров'я. До Кримінального та Цивільного кодексу 1996 р. було внесено доповнення, що стосуються відповідальності медичних працівників за заподіяння шкоди здоров'ю під час надання. медичної допомоги(Послуги). Моральна шкода (фізичні та моральні страждання), заподіяна дією (бездіяльністю), підлягає компенсації. Під це визначення підпадають і ті випадки, коли при наданні медичної допомоги не було заподіяно шкоди здоров'ю як такому, але лікар виявив неповагу чи негуманне ставлення до пацієнта.

Проте чи всі лікарі оцінюють медико-правові аспекти своєї діяльності. Незнання правових засад медичної діяльності не звільняє лікаря від відповідальності за можлива шкода, який може заподіяти хворому. Призначаючи лікування, лікар повинен переконатися, що ці лікарські засоби не спричинять ускладнень у пацієнта. Нам довелося надавати термінову допомогу хворий з алергічною реакцієюна пентрексил в анамнезі, про що вона попередила лікаря. Однак лікар призначив хворий той же препарат під іншою комерційною назвою (ампіцилін), що викликало тяжке ускладнення у вигляді синдрому Стівенса-Джонсона, що вимагало госпіталізації пацієнтки. Дії лікаря було кваліфіковано як неналежну якість медичної допомоги.

Робота медичних установ та медичного персоналу регламентована наказами та нормативними документами вищих медичних організацій, але на практиці лікарі, особливо молоді, не знають змісту цих документів. Знайомство з ними досі не передбачено освітньою програмою у медичних вищих навчальних закладах. Натомість незнання правових питань не знімає з лікаря відповідальності за помилки.

Взаємини лікаря та хворого включають 3 основні етапи: збір анамнезу, вислуховування скарг хворого, обстеження хворого та встановлення діагнозу, лікування хворого.

Уміння лікаря уважно вислухати хворого багато в чому визначає встановлення контакту з пацієнтом. Навіть якщо одного погляду на хворого достатньо для правильної діагностики захворювання, лікар має дати пацієнтові викласти свої скарги. Поспіх, недостатня уважність лікаря можуть викликати у пацієнта реакцію заперечення, що не сприяє успішному лікуванню. Такі пацієнти ходять від одного лікаря до іншого, культивуючи у собі скептичне ставлення до можливості свого одужання. Патологічне психосоматичний стан хворого, що лежить в основі багатьох дерматозів, поглиблюється.

Обстеження хворого та встановлення діагнозу мають бути повністю відображені в історії хвороби. Це важливий лікувально-діагностичний та юридичний документ, який може використовуватись у слідчому та судовому розгляді. Недбале оформлення історії хвороби свідчить проти лікаря у конфліктному випадку та веде до різних санкцій, у тому числі судових. Основними причинами конфліктних ситуаційє неналежною якістю медичної допомоги, діагностичні помилкивибір помилкової тактики лікування, недоліки у веденні первинної медичної документації

Законодавчі ухвали спрямовані на захист прав пацієнтів, а права лікарів залишаються по суті незахищеними. Більшість судових позовів до дерматовенерологів вирішують на користь пацієнтів. У такій ситуації лікар може покладатися лише на повно та правильно оформлену медичну документацію та на свою правову грамотність. Виправлення, наклейки, вставки в медичні документи кваліфікуються як зроблені заднім числом.

"Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян" визначають право громадян на поінформоване добровільна згодана медичне втручання (ст. 32), відмови від медичного втручання(ст. 33), на конфіденційність (ст. 30), інформацію про стан свого здоров'я (ст. 31). Пацієнт не має спеціальних медичних знань, тому лікар зобов'язаний надати хворому відомості про його захворювання, про тактику лікування, що рекомендується, про можливі ускладнення в доступній для пацієнта формі. Без згоди пацієнта весь перелік послуг дії медичного працівника є правомірними. Пацієнт, таким чином, усвідомлено бере участь у лікувальному процесі. Правильне інформування дозволяє встановити довіру.

ні стосунки між лікарем і хворим. Підпис пацієнта підтверджує його згоду на запропоноване обстеження та лікування.

Нині низка медичних установ ввела у практику отримання поінформованої згоди пацієнта на проведення того чи іншого втручання. Така згода повинна бути отримана як на обстеження, що планується, так і на запропоноване лікування.

Результат проведеного лікування лікар оцінює як «клінічне одужання» чи «клінічне покращення». Ці поняття суб'єктивні і можуть бути оскаржені пацієнтом, який не отримав очікуваного ефекту. Детальні записи історія хвороби (амбулаторної карті), що відбивають динаміку клінічної картини захворювання, служать захищеної лікарської документацією. У закордонних дерматологічних клініках фотографують хворих до та після лікування. Доступність цифрових апаратів, простота та швидкість отримання відбитків на звичайному папері дозволяють легко документувати об'єктивний стан пацієнта.

Одна з тенденцій розвитку сучасної медицини – використання лікувально-діагностичних стандартів у практичній діяльності лікаря. Стандарти покликані забезпечити найкраще співвідношення між клінічною ефективністю, безпекою та вартістю лікувальних та діагностичних втручань. Вони гарантують полегшення страждань хворого та водночас є важливим елементом юридичного захистулікаря. Опис лікарських засобів, включених до лікувально-діагностичних стандартів, базуються на доказової медицини: показання до застосування та побічні ефекти ранжовані за рівнем достовірності залежно від кількості та якості проведених клінічних досліджень. Стандарти лікування

включають рекомендовані схеми, які забезпечують найкраще співвідношення між ефективністю лікування та доведеною безпекою застосування лікарських засобів. Альтернативні схеми забезпечують прийнятні результати лікування за відсутності можливості використання схем, що рекомендуються, у разі вікових обмежень, індивідуальної непереносимості, стану вагітності, лактації та ін.

4.4. Гістоморфологічні зміни шкіри

Багато захворювань шкіри мають запальний характер. Залежно від виразності та тривалості реакції умовно розрізняють гостре, підгостре та хронічне запалення, яке виникає під впливом різноманітних зовнішніх та внутрішніх подразників. Реакція організму та шкірних покривів на дію подразника залежить від стану рецепторного апарату, вищої нервової діяльності у даної людини, реактивності організму та інших факторів

У мікроскопічній картинікожного запалення розрізняють різного ступеня альтерацію, ексудацію і проліферацію. Під альтерацієюрозуміють прояви пошкодження тканин (дистрофію та некроз тканинних елементів), під ексудацією- виходження з судин рідини та формених елементів внаслідок підвищеної проникності судинної стінки, під проліферацією- Розмноження тканинних елементів.У випадках гострого запалення переважають судинно-ексудативні явища, і запальний процес більш інтенсивний. У випадках хронічного запалення переважають проліферативні явища, сосудисто-ексудативний компонент виражений набагато слабше і запальний процес неяскравий. За інтенсивністю запальних реакцій підгостре запалення займає середнє місце між гострим та хронічним запаленням.

Патологічні процеси в епідермісі протікають своєрідно у зв'язку з анатомічними особливостями. Запальні зміни епідермісу можуть виявлятися:

у вигляді внутрішньоклітинного набряку, або вакуольної дегенерації,при якій у протоплазмі клітин мальпігієвого шару формуються вакуолі, що розташовуються навколо або навколо ядра і ядро, що відтісняють, до периферії. Ядро при цьому деформується і часто має всі ознаки

пікнозу. Набрякла рідина поступово розчиняє клітину, призводячи до її загибелі. Якщо вакуолі локалізуються в ядрі клітини, то воно набухає і перетворюється на круглу бульбашку, наповнену рідиною, в якій іноді зберігається ядерце. Вакуольна дегенерація спостерігається при червоному плоскому лишаї, червоному вовчаку, при склероатрофічному лихені, при судинній атрофічній пойкілодермії;

у вигляді спонгіозу, або міжклітинного набряку,при якому набрякова рідина розсуває міжклітинні проміжки мальпігієвого шару, розриває міжклітинні містки, що призводить до втрати зв'язку між клітинами, набряку самих клітин та початку формування епітеліальних бульбашок. Спонгіоз характерний для екземи та дерматиту;

у вигляді балотуючої дегенерації,що виникає при некробіотичних, дегенеративних змінах клітин мальпігієвого шару. Крім глибоких змін в епітеліальних клітинах, руйнування міжклітинних містків призводить до того, що клітини втрачають взаємний зв'язок і вільно плавають у серозно-фібринозному вмісті бульбашки, приймаючи кулясту форму. Такі зміни спостерігаються при вірусних захворюваннях, наприклад, при герпесі. При шкірних захворюваннях, що супроводжуються запаленням, найчастіше зустрічаються комбінації варіантів серозного набряку.

При гострому запаленнів інфільтраті переважають поліморфноядерні лейкоцити (нейтрофіли, еозинофіли), при хронічному інфільтраті містить переважно лімфоцити, що розташовуються дифузно або навколо судин. В інфільтрах міститься безліч гістіоцитів.

У плазматичних клітин добре розвинена базофільна цитоплазма, ядро ​​розташоване ексцентрично, і вони мають більші розміри, ніж лімфоцити. Епітеліоїдні клітини мають подовжену форму, велике кругле або овальне ядро ​​і велику цитоплазму. Великі багатоядерні клітини округлої чи овальної форми з нерівними контурами звуться гігантських клітин.

Крім явищ серозного запалення, в епідермісі можна відзначити низку особливих патологічних змін.

Акантоз (acanthosis)- Збільшення числа рядів клітин шипуватого шару епідермісу.Розрізняють простий акантоз - рівномірне та помірне збільшення рядів клітин шипуватого шару над і між сосочками дерми (юнацькі бородавки); міжсосочковий акантоз – переважно між сосочками дерми (псоріаз); інфільтруючий акантоз - різко виражена проліферація клітин шипуватого шару, при якій

відростки епідермісу проникають у дерму на значну глибину (бородавчастий туберкульоз).

Акантоліз (acantholysis) - розплавлення міжклітинних епітеліальних містків, порушення зв'язку між клітинами епітелію,внаслідок чого клітини легко роз'єднуються і утворюють більш менш значні пласти епідермісу, що відшаровується. Такий процес спостерігається при пухирчатці, хворобі Дар'ї, вірусних дерматозах.

Гіперкератоз (hyperkeratosis) - надмірне потовщення рогового шару без структурних змін клітин, паракератоз - порушення процесу ороговіння(зернистий та елеїдиновий шари при цьому відсутні) у роговому шарі епідермісу.

Гранульоз (granulosis) - Потовщення зернистого шару епідермісу.

Уміння розрізняти елементи, з яких складається висипання, дозволяє правильно оцінити патологічний процес і підійти до діагностики дерматозу. У багатьох випадках клінічна картина, «написана на шкірі» висипними елементами та їх розташуванням, дозволяє встановити діагноз та приступити до терапії; у деяких випадках діагностика потребує додаткових методів обстеження (включаючи лабораторні). Ці дані викладено у спеціальному розділі підручника, присвяченому окремим нозологічним формам дерматозів.

Шкірні висипи можуть бути запальними та незапальними,частіше зустрічаються запальні. До незапальних проявів належать пігментні плями, пухлини, атрофії, гіперкератоз та ін.

Запальний процес має 5 класичних симптомів: почервоніння (Ruber),припухлість (Tumor),болючість (dolor),підвищення температури (Calor)та розлад функції (Functio laesa). Однак виразність цих симптомів буває різною залежно від ступеня запальної реакції, яка може бути гострою і не острівною.

При островозапальній реакції класичні ознаки запалення виражені чітко: почервоніння інтенсивне, соковите, з нечіткими межами вогнищ ураження внаслідок виразності ексудативної реакції, що часто призводить до виникнення порожнинних утворень (серозних чи гнійних). Сверблячка або печіння, місцеве підвищення температури, іноді болючість в осередку ураження. Все це може спричинити порушення функції.

При не гострій, або хронічній, реакції симптоми запалення виражені менш яскраво, переважають застійні відтінки вогнищ ураження (синюшність, ливидность, буруватість) з чіткими гра-

ними, виражений інфільтративний компонент запалення з проліферацією клітинних елементів. У таких хворих болючість і печіння відсутні, а свербіж іноді буває досить сильним.

Відповідно до гістоморфологічної різниці між гострим і негострим запаленням первинні елементи поділяються на ексудативні та інфільтративні. До інфільтративних елементів відносяться пляма, вузлик, горбок і вузол, до ексудативних - бульбашка, міхур, гнійничок і пухирі.

Висипання, що виникають на шкірі, слизових оболонках складаються з окремих елементів, які поділяються на первинні та вторинні. Первинні елементи - це висипання, що виникають на незміненій шкірі, червоній облямівці губ чи слизової оболонки рота, тобто. з них починається захворювання, вони є трансформацією вже існуючих висипань. Вторинними елементами є висипання, що розвинулися внаслідок трансформації чи пошкодження існуючих елементів.

Однак розподіл елементів на первинні та вторинні значною мірою умовно. Існують захворювання, що починаються з елементів, які прийнято вважати вторинними. Наприклад, суха форма екс-фоліативного хейліта починається з лусочок, що являють собою вторинні елементи; ерозії при ерозивно-виразковій формі червоного плоского лишаю є наслідком бульбашок та інших.

Знання елементів висипу дозволяє орієнтуватися у великій та варіабельній патології шкіри, слизової оболонки рота та губ, правильно діагностувати захворювання.

4.5. Первинні морфологічні елементи

До первинних елементів висипу відносяться пляма, пухир, міхур, пляшечка, гнійничок, вузлик, горбок і вузол, до вторинних елементів - порушення пігментації, лусочка, ерозія, екскоріація (садна, травматична ерозія), виразка, тріщина, кірка, рубець і рубців , вегетація, ліхе-нізація (ліхеніфікація).

Пляма (macula)є обмеженою зміною забарвлення шкіри або слизової оболонки. Зазвичай пляма розташовується одному рівні з навколишньою шкірою, не відрізняється від неї за консистенцією і відчувається при пальпації (рис. 2).

Плями поділяють на судинні, у тому числі геморагічні та дисхро-мічні.(Рис. 3).

Судинні плями клінічно проявляються обмеженим почервонінням шкіри внаслідок розширення судин поверхневого судинного.

сплетення. Їх поділяють на запальні та незапальні. Запальними судинними плямами називають обмежені почервоніння шкіри різних розмірів,викликані зовнішніми чи внутрішніми дратівливими чинниками (рис. 4). Залежно від ступеня заповнення кровоносних судин плями мають червоний, рожевий або фіолетовий (синюшний, застійний) колір.

При натисканні на плями, що виникли в результаті розширення шкірних судин, вони зникають і після припинення тиску виникають знову в тому ж вигляді.

Дрібні запальні плями рожевого кольору, діаметром менше 1 см, звуться розеоли. Розеола виникає при вторинному сифілісі, корі, скарлатині, черевному тифі, лікарських висипах та ін. кольори з буруватим відтінком, що не свербить, як правило, не зливається. Островозапальна розеола з'являється як первинний елемент у хворих на кір, скарлатину, екзему, дерматитом, рожевим лишаєм; не гостра запальна - у хворих вторинним (рідко третинним) сифілісом, еритразмою, висівковим лишаєм.

Мал. 2.Пляма (macula)

Мал. 3.Дисхромічна пляма

Мал. 4.Судинна пляма

Судинні плями великих розмірів (10 см і більше) називають еритемою. Вони бувають набряковими, з неправильними обрисами, яскраво-червоного кольору, супроводжуються свербежем і виникають, як правило, внаслідок островозапального розширення судин у хворих на екзему, дерматити, при опіку І ступеня, бешиховому запаленні, екс-судативної багатоформної еритеми.

При емоційному збудженні, невротичних реакціях виникають великі зливні незапальні плями (короткочасне розширення судин поверхневого судинного сплетення) без сверблячки і лущення, що мають назву «еритеми збентеження» (гніву чи сором'язливості).

Плями, викликані стійким незапальним розширенням поверхневих судин (капілярів) шкіри, називають телеангіектазії. Вони

також тимчасово зникають при натисканні та з'являються при припиненні тиску. Телеангіектазії можуть існувати самостійно і входити в клінічну картину рожевих вугрів, ерите-матозу, що рубцюється, і деяких інших захворювань шкіри. До вроджених належать незапальні судинні родимі плями (невуси).

При підвищенні проникності судинних стінок може відбуватися крововилив у шкіру, внаслідок чого утворюються так звані геморагічні плями, що не зникають при тиску. Залежно від часу, що пройшов після крововиливу, колір таких плям може бути червоним, синювато-червоним, фіолетовим, зеленим, жовтим (у міру перетворення гемоглобіну на гемосидерин та гематоїдин). Ці плями розрізняють за розмірами: точкові геморагії називають петехіями, невеликі круглі і зазвичай множинні геморагії розміром до 1 см - пурпурою, великі крововиливи неправильних обрисів - екхімозами; у випадках масивних крововиливів з набуханням шкіри та її піднесенням над рівнем навколишніх ділянок говорять про гематома. Геморагічні плями бувають при алергічних васкулітах шкіри, скорбуті (гіповітаміноз С), деяких інфекційних захворюваннях(Тифи, краснуха, скарлатина та ін).

При збільшенні чи зменшенні вмісту у шкірі пігменту меланіну утворюються дисхромічні плями,які бувають гіперпігментованими (збільшення пігменту) і депігментованими (зменшення пігменту).Пігментні плями можуть бути вродженими (родимки, лен-тіго) і набутими (ластовиння, хлоазми, вітіліго).

До гіперпігментованих плям відносять ластовиння (дрібні ділянки світло-коричневого, коричневого кольору, що утворюються під вплив

ем ультрафіолетових променів), лентиго (осередки гіперпігментації з явищами гіперкератозу), хлоазми (великі ділянки гіперпігментації, що утворюються при хворобі Аддісона, гіпертиреозі, вагітності та ін).

Дрібні плями депігментовані називають лейкодермою. Справжня лейкодерма буває у хворих на вторинний рецидивний сифіліс (депігментовані плями утворюються на гіперпігментованому тлі). Помилкова, або вторинна, лейкодерма (псевдолейкодерма) спостерігається на місці колишніх морфологічних елементів (частіше плямисто-лущиться) при ряді дерматозів (висівковий лишай, псоріаз та ін), коли навколишні ділянки здорової шкіри зазнали ультрафіолетового опромінення(Засмага). При вітіліго ділянки різних розмірів позбавлені пігменту, що пов'язують із нейроендокринними розладами та ферментативною дисфункцією.

При вродженій відсутності пігменту в шкірі з недостатнім забарвленням брів, вій та волосся на голові говорять про альбінізм.

Вузлик, або папула (papula) - безпорожнинний, більш менш щільний елемент, що піднімається над рівнем шкіри і дозволяється без утворення рубця або рубцевої атрофії (рис. 5). Іноді папули залишають по собі нестійкі сліди – пігментацію чи депігментацію. Папули, що залягають переважно в епідермісі, називають епідер-мальними(наприклад, плоска бородавка), дерме - дермальними(При вторинному сифілісі). Найчастіше папули мають епідермодермальне розташування(наприклад, при червоному плоскому лишаї, лускатому лишаї, нейродерміті).

Папули ділять на запальні та незапальні.Перші зустрічаються значно частіше: при лускатому лишаї, екземі, вторинному сифілісі, червоному плоскому і гострому лишаях, нейродерміті та ін. При них відзначаються утворення запального інфільтрату в сосочковому шарі дерми, розширення судин та обмежений набряк. Натискання на папулу призводить до її збліднення, але повністю її колір не зникає. При незапальних папулахвідзначається розростання епідермісу (бородавка)або відкладення в дермі патологічних продуктів обміну

Мал. 5.Вузлик (Papula)

(ксантома)або розростання тканини дерми (Папілома).Деякі дерматологи виділяють островозапальні папули (ексудативні папули у хворих на екзему, дерматит), що утворюються в результаті накопичення ексудату в сосочковому шарі дерми при гострому розширенні та підвищенні проникності судин поверхневої капілярної мережі.

Папули бувають різних розмірів: від 1 мм і більші. Папули розміром з 1 мм називають міліарними (Milium- просяне зерно), або лихе-ном (при червоному плоскому лишаї, при лишаї золотушних), розміром від 0,5 до 1 см - лентикулярними (Lenticula- сочевиця), вони бувають при псоріазі, вторинному сифілісі та ін, розміром від 1 до 2 см - нуммулярними (nummus- Монета).Папули більшої величини (гіпертрофічні папули) зустрічаються головним чином при вторинному рецидивний сифіліс(широкі кондиломи). Папули, що злилися, утворюють бляшки до 10 см в діаметрі.Папули зазвичай мають чіткі межі, але різну форму (округлі, овальні, плоскі, полігональні, гострі з пупкоподібним втиском, куполоподібні) з гладкою або шорсткою поверхнею. Також різноманітні можуть бути консистенція вузликів (м'які, тестуваті, щільно-еластичні, щільні, тверді) та їх колір (колір нормальної шкіри, жовтий, рожевий, червоний, фіолетовий, ли-видний, коричневий та ін).

На поверхнях шкіри, що стикаються, внаслідок тертя, на слизових оболонках через подразнюючу дію слини, секретів, харчових продуктів та ін. поверхня папул може ерозуватися (ерозовані папули), а самі папули - збільшуватися в розмірах, гіпертрофуватися. Вузлики з ворсинчастою поверхнею називаються папіломами.

Гістологічно при папулах в епідермісі бувають явища гіперкератозу, гранульозу, акантозу, паракератозу, у сосочковому шарі дерми – відкладення різних інфільтратів.

Горбок (tuberculum) - інфільтративний безпорожнинний неостровозапальний елемент, що височить над рівнем шкіри, часто покривається виразками і закінчується рубцюванням або рубцевою атрофією (рис. 6). за зовнішньому вигляду, особливо на початковій стадії, важко відрізнити від вузлика. Так, величина, форма, поверхня, колір та консистенція горбка та вузлика можуть бути подібними. Запальний клітинний інфільтрат горбків залягає не тільки в сосочковому, але головним чином у сітчастому шарі дерми і гістологічно являє собою інфекційну гранульому, яка або покривається виразкою з подальшим утворенням рубця, або піддається розсмоктування, залишаючи

по собі рубцеву атрофію. Це основна клінічна відмінність горбків від вузликів, що дозволяє через багато років після закінчення процесу диференціювати, наприклад, горбки при третинному сифілісіабо туберкульозному вовчаку (враховують не тільки існування рубців або атрофії, але і їх розташування, наприклад, мозаїчність рубця при сифілісі, містки при туберкульозному вовчаку та ін).

У деяких випадках горбки мають досить характерний колір: червоно-бурий при третинному сифілісі, червоно-жовтий при туберкульозному вовчаку, буро-іржавий при лепрі.

При різних захворюванняхгорбки мають відмінні риси гістологічної будови. Так, наприклад, горбок при туберкульозі шкіри складається переважно з епітеліоїдних клітин та різної кількості гігантських клітин - Лангханса (рідко в центрі виявляють мікобактерії туберкульозу; по периферії зазвичай є лімфоцити); горбок при сифілісі складається з плазматичних клітин, лімфоцитів, епітеліоїдних клітин та фібробластів(трепонеми в горбику не виявляють; може бути невелика кількість гігантських клітин).

Горбки, як правило, виникають на обмежених ділянках шкірного покриву і або групуються, або зливаються, утворюючи суцільний інфільтрат, набагато рідше вони розташовуються розсіяно, дисеміновано.

Вузол (nodus) - первинний морфологічний безпорожнинний інфільтративний неостровозапальний елемент, розташований у підшкірній жировій клітковині, великих розмірів - до 2-3 см і більше (рис. 7). Спочатку вузол

Мал. 6.Горбок (Tuberculum)

Мал. 7.Вузол (nodus)

Мал. 8.Бульбашка (vesicula)

може не височіти над рівнем шкіри (тоді він визначається при обмацуванні), а потім у міру зростання він починає підніматися (нерідко значно) над рівнем шкіри. Вузли покриваються виразками і потім рубцюються. Консистенція вузлів від м'якої (при коліквативному туберкульозі) до щільно-еластичної (при лепрі та третинному сифілісі). Своєрідність вузлів при ряді захворювань (зовнішній вигляд, колір, форма, поверхня,

консистенція, що відокремлюється) дало можливість прийняти для них спеціальні назви: скрофулодерма- при коліквативному туберкульозі, гумма- При третинному сифілісі.

Бульбашка (vesicula) (рис. 8) - первинний порожнинний ексудативний елемент, що містить рідину і злегка височить над рівнем шкіри. У бульбашці розрізняють порожнину, наповнену серозним, рідше серозно-геморагічним вмістом, покришку і дно. Бульбашки можуть розташовуватися під роговим шаром, у середині епідермісу та між епідермісом та дермою; вони можуть бути однокамерними та іноді багатокамерними (у цьому випадку складається враження, що у хворого міхур, але він не має перегородок). Розмір бульбашки – від 1 до 3-4 мм. Вміст пляшечки може бути прозорим, серозним, рідше кров'янистим; часто каламутніє, стає гнійним. Це відбувається при трансформації бульбашки (везикули) у гнійничок (пустулу). Рідина бульбашки засихає в скоринку або її покришка лопається, утворюється ерозована поверхня і виникає мокнути, як при екземі в стадії загострення. Пухирці можуть розташовуватися на незміненій шкірі, але частіше мають запальну еритематозну основу. На слизовій порожнині рота, на поверхнях шкіри, що стикаються, бульбашки швидко розкриваються, оголюючи ерозовані поверхні; на місцях з більш товстою покришкою (наприклад, на долонях при дисгідрозі) вони зберігаються довше. Пухирці проходять безслідно або залишають після себе тимчасову пігментацію, як, наприклад, при герпетиформному дерматозі Дюрінга.

При утворенні бульбашок гістологічно спостерігаються спонгіоз (екзема, дерматити), балонуюча дегенерація (простий пухирець-

вий і оперізуючий лишаї, вітряна віспа), внутрішньоклітинна вакуолізація (дисгідротична екзема, епідермофітія).

Бульбашка (bulla) (Мал. 9) - ексудативний порожнинний елемент розміром від 1 см і більше. Як і пляшечку, він складається з покришки, порожнини, наповненої серозним вмістом, і основи. При розташуванні порожнини під роговим шаром міхур називається субкорнеальним, у товщі шиповидного шару – інтраепідермальним, між епідермісом та дермою – субепідермальним. Форма пухирів кругла, напівкуляста або овальна; вміст прозорий, жовтуватий, рідше каламутний або геморагічний. У рідині пухирів містяться лейкоцити, еозинофіли, епітеліальні клітини. Для діагностики деяких дерматозів має значення цитологічне дослідження мазків-відбитків або зіскрібку з дна міхура, так як при ряді дерматозів клітинний склад має особливості.

На поверхнях шкіри, що стикаються, як і на слизових оболонках, бульбашки швидко розкриваються, утворюючи при цьому ерозивні поверхні з бортиком уривків (бордюром) міхурових покришок.

Бульбашки виникають при вульгарній пухирчатці, вродженій пухирчатці, багатоформній ексудативній еритемі, опіках, медикаментозних токсикодерміях та деяких інших шкірних захворюваннях.

Найчастіше міхур з'являється на тлі еритематозної плями, але може існувати і на мабуть не зміненої шкіри (у хворих на вульгарну пухирчатку).

При екзогенному проникненні в шкіру мікроорганізмів бульбашки можуть утворюватися внаслідок пошкодження епідермісу інфекційним агентом (наприклад, стрептококами) або їх токсинами. При опіках серозний ексудат піднімає некротизовану ділянку епідермісу. Утворенню інтраепідермальних бульбашок нерідко сприяють різні ендогенні фактори; при цьому спостерігаються порушення міжклітинних зв'язків (акантоліз) та дегенеративні зміниепідермальних клітин При порушенні структури базальної мембрани набрякла рідина або ексудат, що виступають із судин, відшаровують

Мал. 9.Бульбашка (bulla)

весь епідерміс (епідермолізис) та виникають субепідермальні бульбашки, наприклад, при поліморфній ексудативній еритемі. При пухирчатці розташування бульбашок интраэпидермальное (в шиповидному шарі), є одиночні чи розташовані скупченнями акантолітичні клітини.

Бульбашки можуть виникати як на зовні не зміненій шкірі або слизовій оболонці, так і на фоні запалення. Механізм утворення пухирів різний. Внутрішньоепідермальні бульбашки утворюються зазвичай в результаті акантолізу.

Суть процесу полягає в розплавленні міжклітинних зв'язків (акантів), шипуваті клітини роз'єднуються і між ними виникають наповнені ексудатом щілини, які потім перетворюються на бульбашки. При цьому шипуваті клітини округляються, трохи зменшуються, їх ядра стають більшими, ніж у звичайних клітин. Вони вистилають дно міхура. Ці акантолітичні клітини (клітини Тцанка) мають важливе діагностичне значення, вони підтверджують діагноз пухирчатки. Подепідермальні бульбашки формуються між шарами базальної мембрани або безпосередньо над або під нею і є наслідком порушення міцності сполуки волокон, що формують її, що можливо і в результаті імунних змін.

Гнійничок, або пустула (pustula) (рис. 10) - виступає над рівнем навколишньої шкіри ексудативний порожнинний елемент, що містить гній. Під впливом продуктів життєдіяльності мікроорганізмів (переважно стафілококів) відбувається некроз епітеліальних клітин, внаслідок чого в епідермісі утворюється порожнина гнійничка. Гнійничок, що лежить у товщі епідермісу і схильний до утворення скоринки, називається імпетіго. Після відпадання скоринки залишається тимчасова пігментація ураженої ділянки. Гнійнички, розташовані навколо волосяних фолікулів, називаються фолікулітами.Якщогній проникає у гирло волосяної вирви, центр гнійничка пронизує волосся, формується остіо-фолікуліт.

Фолікуліти можуть бути поверхневими, не залишають після себе жодних слідів, і глибокими (процес захоплює лежачу глибоко в дермі частину фолікула), з подальшим формуванням рубця. Найбільш частим збудником фолікулітів є стафілокок. Глибокий нефолікулярний гнійничок, що захоплює і дерму, називається ектимою. При її вирішенні утворюється виразка, що гояться рубцем. Ектиму викликає стрептокок. Стрептококова поверхнева пустула (млява, плоска) називається фліктеною.

Гнійнички завжди оточені рожевим віночком запалення. Іноді гнійнички виникають вдруге з бульбашок та бульбашок, коли відбувається приєднання вторинної піококової інфекції.

Пухир (urtica) (Рис. 11) - екс-судативний безпорожнинний елемент, що утворюється в результаті обмеженого островозапального набряку сосочкового шару шкіри. Пухир є щільнувато подушкоподібне піднесення круглої або, рідше, овальної форми і супроводжується сильним свербінням. Пухир - ефемерна освіта, він зазвичай швидко (від кількох десятків хвилин до декількох годин) і безвісти зникає. Розміри пухирів коливаються від 1 до 10-12 см. Через настання одночасно з набряком сосочків розширення судин колір пухирів блідо-рожевий. При різкому наростанні набряку судини здавлюються і тоді пухирі стають блідішими від шкіри.

Пухирі можуть виникнути на місцях укусів комарів, москітів та інших комах, від дії тепла, холоду, при дотику до пекучій кропиві(зовнішні фактори), при інтоксикації та сенсибілізації ( внутрішні чинники). Уртикаріяна шкірі буває при медикаментозній, харчовій та інфекційній алергії (кропив'янка, ангіо-невротичний набряк Квінке, сироваткова хвороба); її можна викликати механічним роздратуванням уражених ділянок шкіри, наприклад, при пігментній кропив'янці. У ряді випадків від механічного подразнення шкіри виникають великі довго існуючі пухирі (urticaria factitia,або dermografismus urticaris).

Незважаючи на сильний свербіж, що супроводжує висипання пухирів, слідів розчісування на шкірі у хворих зазвичай не знаходять.

Мал. 10.Гнійничок (pustula)

Мал. 11.Пухир (urtica)

4.6. Вторинні морфологічні елементи

Побічні морфологічні елементи виникають у процесі еволюції первинних морфологічних елементів. До них відносяться пігментні плями, лусочки, кірки, поверхневі та глибокі тріщини, садна, ерозії, виразки, рубці, ліхенізації та вегетації.

Пігментація (pigmentatio) (Рис. 12). До первинних пігментацій відносяться ластовиння, хлоазму, пігментні родимі плями та ін., До вторинних - гіперпігментації, що утворюються внаслідок посиленого відкладення пігменту меланіну після дозволу первинних (вузликів, горбків, бульбашок, бульбашок, гнійників) і вторинних (ерозій, язв також внаслідок відкладення кров'яного пігменту – гемо-сидерину при так званих гемосидерозах шкіри. Вторинні гіпопігментації (рис. 13) пов'язані зі зменшенням вмісту меланіну на окремих ділянках шкіри і звуться вторинної лейкодерми. Вторинні пігментні плями повторюють величину та обриси елементів, дома яких вони утворилися.

Луска (squama) (рис. 14) являє собою рогові пластинки, що відторглися. У фізіологічних умовах відбувається постійне непомітне відторгнення платівок рогового шару; платівки видаляються внаслідок миття та тертя одягом. При низці патологічних станів шкіри утворюються лусочки, видимі неозброєним оком (патологічне лущення). Якщо при лущенні виникають дрібні, ніжні лусочки, що нагадують борошно або висівки, їх називають отру-боподібними,а лущення - дрібнопластинчастим;таке лущення спостерігається, наприклад, при висівковому лишаї. Найбільші лусочки називають пластинчастими,а лущення - desquamatio lamelosa;таке лущення зустрічається, наприклад, при псоріазі. При деяких захворюваннях шкіри, наприклад, при еритродерміях, у випадках скарлатиноподібного дерматиту, роговий шар відторгається великими пластами. Для низки дерматозів, наприклад іхтіозу, лусочки є одним із постійних об'єктивних симптомів.

Для діагностики процесів з утворенням лусочок мають значення їх товщина, колір, розмір, консистенція (суха, жирна, ламка, тверда), щільність прилягання. Щіло прилеглі до підлягають тканин лусочки утворюються в результаті гіперкератозу, лусочки, що легко відторгаються, - в результаті паракератозу. Лусочки можуть розвиватися і первинно: паракератотичні при лупі, м'якій лейкоплакії, ексфоліативному хейліті, гіперкератотичні при іхтіозі та ін.

Лусочки утворюються, як правило, внаслідок паракератозу (порушеного рогоутворення), коли в епідермісі відсутній зернистий шар, а в рогових пластинках є залишки ядер. Рідше лущення виникає внаслідок гіперкератозу, тобто. надмірного розвитку звичайних рогових клітин або кератозу (нашарування щільних сухих рогових мас, наприклад, при мозолях).

Знання форми лущення та виду лусочок допомагає у діагностиці низки дерматозів. Так, сріблясто-білі лусочки зустрічаються при псоріазі, темні – при деяких формах іхтіозу, жовті – при жирної себореї, пухкі, що легко знімаються - при псоріазі. Зняття лусочок іноді болісно через шиповидні рогові виступи на нижній поверхні лусочок, що проникають у фолікулярні отвори шкіри (при червоному вовчаку). При рожевому лишаї відзначаються так звані гофровані та плісовані лусочки,при сифілітичних папулах вони розташовані воріт-нічкоподібно («комірець» Бі-етта),при парапсоріазі мають вигляд «облатки»(центральне лущення), при ряді грибкових захворювань виникає периферичне лущенняі т.д.

Корка (crusta) (рис. 15) утворюється в результаті висихання на шкірі серозного ексудату, гною або кро-

Мал. 12.Пігментація (Pigmentatio)

Мал. 13.Гіпопігментація (Hypopigmentatio)

Мал. 14.Луска (squama)

ві, іноді з домішкою частинок лікарських засобів, що застосовувалися. Розрізняють кірки серозні, гнійні, серозно-гнійні, гнійно-геморагічні та ін. Вони утворюються при висиханні бульбашок, бульбашок, гнійничків, при виразці горбків, вузлів, при некрозі і гнійному розплавленні глибоких пустул. Шаруваті масивні устрицеподібні кірки називають рупією (rupia);при цьому верхня частина кірки є найстарішою і в той же час найменшою.

Колір кірок залежить від відокремлюваного, з якого вони утворилися: при серозному кірки, що відокремлюється, прозорі або жовтуваті, при гнійному - жовті або зеленувато-жовті, при кров'янистому - червоні або коричневі. При змішаному відокремлюваному відповідно змінюється і колір кірок.

Корки часто утворюються на червоній облямівці губ (при пухирчатці, багатоформній ексудативній еритемі, пухирцевому лишаї, при різних хейлітах та ін). На шкірі кірки бувають при корості, мікозах, піодермітах, екземі, нейродерміті, при різних сифілідах та ін.

Змішані нашарування на шкірі, що складаються з лусочок і кірок, називаються лусочками-кірками; вони зустрічаються при себореї, у деяких випадках ексудативного псоріазу.

Поверхнева тріщина (fissura) утворюється тільки в межах епідермісу і гоїться, не залишаючи слідів (рис. 16).

Глибока тріщина (rhagas), крім епідермісу, захоплює частину дерми, котрий іноді глибше лежать тканини, залишаючи по собі рубець.

Тріщини - лінійні дефекти шкіри - утворюються при втраті шкірою еластичності в результаті запальної інфільтрації на місцях, що піддаються розтягуванню (наприклад, у кутах рота, у міжпальцевих складках, над суглобами, в області заднього проходу та ін.), при хронічній екземі, інтертригінізній , піодермічних або дріжджових ураженнях кутів рота (заїда), попрілості та ін, а також від розтягування шкіри при сухості її рогового шару. Глибокі тріщиниможуть спостерігатися при ранньому уродженому сифілісі. Вони розташовуються навколо природних отворів і легко кровоточать. Залежно від глибини залягання з тріщин виділяється серозна чи серозно-кров'яниста рідина, яка може засихати у кірки, що відповідають формою тріщин.

Садина, або екскоріація (excoriatio) (рис. 17) - дефект шкіри, що виник унаслідок розчісування або будь-яких інших травматичних ушкоджень. Расчесы можуть призводити до порушення цілісності як епідермісу, а й сосочкового шару дерми; у разі рубця не утворюється.

При глибшому розташуванні садна після її загоєння залишається рубець, пігментація або депігментація. Екскоріації є об'єктивною ознакою інтенсивної сверблячки. Локалізація та форма розчісування іноді допомагають діагностиці (наприклад, при корості).

Ерозія (erosio) (рис. 18) – поверхневий дефект шкіри в межах епідермісу. Ерозії виникають після розкриття бульбашок, бульбашок, гнійничків і за величиною і формою повторюють первинні порожнинні морфологічні елементи, що були на цих ділянках. Найчастіше ерозії мають рожевий або червоний колір і вологу поверхню, що мокне. Великі еро-зовані поверхні шкіри та слизових оболонок бувають при пухирчатці. Дрібні ерозії виникають при розтині бульбашок у хворих на екзему, пухирцевий та оперізуючий лишаєм, дисгід-троянд, дисгідротичну епідермофітію стоп. У порожнині рота, на дотичних поверхнях шкіри часто виникають ерозовані сифілітичні папули; твердий шанкер також може бути у вигляді ерозії. Ерозія гоїться без утворення рубця.

При тривалому існуванні ерозії на слизовій оболонці рота її краї можуть набрякати і навіть інфільтруватися. І тут важко відрізнити ерозію від виразки. Іноді це питання вирішується після

Мал. 15.Корка (crusta)

Мал. 16.Поверхнева тріщина (Fissura)

Мал. 17.Екскоріація (excoriatio)

дозволу елемента, тому що на місці виразки завжди залишається рубець. На слизовій оболонці рота та губах, рідше на шкірі при деяких патологічних процесах ерозивні поверхні утворюються без попереднього міхура, наприклад, ерозивні папули при сифілісі, ерозивно-виразковій формі червоного плоского лишаю та червоного вовчака. Утворення таких ерозій фактично є наслідком травматизації легко ранимої запаленої слизової оболонки або шкіри. Внаслідок травми порушується цілісність набряклого, часто мацерованого епітелію.

Виразка (ulcus) (рис.19) - дефект шкіри з ураженням епідермісу, дерми, а іноді і тканин, що глибше лежать. Виразки розвиваються з горбків, вузлів, при розтині глибоких пустул. Тільки так звані трофічні виразки утворюються в результаті первинного некрозу мабуть здорових тканин внаслідок порушення їхньої трофіки. Виразки бувають округлої, овальної, неправильної форми. Колір поверхні виразки від яскраво-червоного до синюшно-застійного. Дно може бути рівним і нерівним, покритим серозним, гнійним, кров'янистим відокремлюваним, з мізерними або пишними грануляціями. Краї бувають рівними, підритими і з'їденими, плоскими і піднесеними, щільними і м'якими.

При гнійному запальному процесі краю виразки набряклі, м'які, відзначаються рясне гнійне відокремлюване і розлита гіперемія навколо виразки; при розпаді інфекційних гранульом (наприклад, гумма при сифілісі) навколо виразки є щільний обмежений інфільтрат та застійна гіперемія по периферії. При щільному інфільтраті навколо виразки без запальних явищ слід передбачити новоутворення.

Рубець (cicatrix) (рис. 20) утворюється на місцях глибоких дефектів шкіри внаслідок їх заміщення грубою, волокнистою сполучною тканиною. При цьому сосочки шкіри згладжуються, а міжсосочкові епітеліальні вирости зникають; у зв'язку з цим межа між епідермісом та дермою представляється у вигляді прямої горизонтальної лінії. Шкірний малюнок, фолікулярні та потові отвори на рубці відсутні. У рубцевій тканині немає також волосся, сальних, потових залоз, судин та еластичних волокон. Рубець формується або на місці глибоких опіків, порізів, виразки горбків, вузлів, глибоких пустул, або так званим сухим шляхом, без попереднього виразки, наприклад, при папулонекротичному туберкульозі шкіри або в деяких випадках третинного горбикового сифілісу.

Свіжі рубці мають червоний або рожевий колір, старіші гіперпігментовані або депігментовані. Рубець може бути гладким або нерівним. При утворенні надмірної кількості щільної

фіброзної тканини виникають гіпертрофічні рубці, що височіють над рівнем шкіри; вони звуться келоїдних.

Більш ніжна сполучна тканина і в меншій кількості, ніж при рубці, утворюється при так званій рубцева атрофія.І тут шкіра у сфері ураженого ділянки значно витончена, переважно позбавлена ​​нормального малюнка, нерідко западає, тобто. знаходиться нижче за рівень навколишньої шкіри (рис. 21). Атрофія розвивається, як правило, без попереднього виразки вогнища ураження,тобто. «сухим шляхом» (при червоному вовчаку, склеродермії). Така шкіра при здавленні її між пальцями збирається в тонкі складки на кшталт цигаркового паперу.

У діагностиці колишнього у хворого раніше патологічного процесу часто допомагають локалізація, форма, кількість, величина та забарвлення рубців. Так, сифілітична гумма залишає після себе глибокий втягнутий зірчастий рубець, коллікватний туберкульоз шкіри - втягнуті нерівні неправильної форми місткоподібні рубці в області лімфатичних вузлів. Такі ж рубці інших ділянках шкірного покриву може бути зумовлені як туберкульозом, а й хронічної глибокої піодермією. Папулонекротичний туберкульоз шкіри залишає чітко окреслені, як би штампи.

Мал. 18.Ерозія (erosio)

Мал. 19.Виразка (ulcus)

Мал. 20.Рубець (cicatrix)

Мал. 21.Атрофія (atrophia)

Мал. 22.Ліхенізація або ліхеніфікація (Lichenisatio, lichenificatio)

Мал. 23.Вегетації (vegetatio)

ванні поверхневі рубці, бугорковий сифілід третинного періоду сифілісу - строкаті мозаїчні рубці з фестончастими контурами; на місці висипань, що дозволилися, при туберкульозному вовчаку залишається гладка тонка і блискуча атрофія шкіри.

Ліхенізація, або ліхеніфікація (lichenisatio, lichenificatio) (рис. 22) є потовщенням, ущільненням шкіри з посиленням нормального її малюнка, гіперпігментацією, сухістю, шорсткістю, шагреневидністю. Ліхе-ніфікація розвивається або первинно, внаслідок тривалого подразнення шкіри при розчісуваннях (наприклад, у хворих на нейродерміт), або вдруге, при злитті папульозних елементів (наприклад, папул при псоріазі, червоному плоскому лишаї, хронічній екземі, нейродерміті - дифузна папульозна інфільтр). При ліхеніфікації спостерігається гіпертрофія шипуватого шару епідермісу зі значним збільшенням міжсосочкових епітеліальних відростків, які глибоко впроваджуються в дерму (явище акантозу), а також хронічна запальна інфільтрація. верхніх відділівдерми у поєднанні з подовженням сосочків.

Вегетації (vegetatio) (рис. 23) утворюються в області довго існуючого запального процесувнаслідок посиленого

розростання шипуватого шару епідермісу і мають вигляд ворсинок, сосочків дерми. Поверхня вегетацій нерівна, горбиста, що нагадує півнячі гребінці. Якщо поверхня вегетацій покрита потовщеним роговим шаром, вони сухі, жорсткі і мають сірий колір. Якщо вегетації ерозовані, що буває нерідко при терті в осередках ураження, то вони м'які, соковиті, рожево-червоного або червоного кольору, легко кровоточать, відокремлюють серозну або серозно-кров'янисту рідину. При приєднанні вторинної інфекції з'являються болючість, обідок гіперемії по периферії, серозно-гнійне відділення.

Дерматологія

А-Я А Б В Г Д Е Ж З І Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Е Ю Я Усі розділи Спадкові хворобиНевідкладні стани Очні хвороби Дитячі хвороби Чоловічі хвороби Венеричні хвороби Жіночі хворобиШкірні хвороби Інфекційні хвороби Нервові хвороби Ревматичні хвороби Урологічні хворобиЕндокринні хвороби Імунні хвороби Алергічні хворобиОнкологічні хвороби Хвороби вен та лімфовузлів Хвороби волосся Хвороби зубів Хвороби крові Хвороби молочних залоз Хвороби ОДС та травми Хвороби органів дихання Хвороби органів травлення Хвороби серця та судин Хвороби товстого кишечника Хвороби вуха, горла, носа Наркологічні проблеми Психічні розладиПорушення мови Косметичні проблеми Естетичні проблеми

Дерматологія(грец. derma – шкіра, logos – вчення, буквально «вчення про шкіру») – медична дисципліна, об'єктами вивчення якої є шкіра, її придатки (волосся, нігті, сальні та потові залози), слизові оболонки, їх будова та функціонування, а також захворювання та діагностика, профілактика та лікування. Усередині дерматології як медичної науки існують спеціальні клінічні розділи, що вивчають окремі хвороби та їх лікування (мікологія, трихологія). Дерматологія найтісніше пов'язана з венерологією, косметологією, алергологією та іншими медичними дисциплінами.

Шкіра є частиною цілісної будови організму і є найбільш великий органлюдини, видимий для ока. Вона, як індикатор, відбиває стан всіх органів прокуратури та систем організму, захищає їхню відмінність від механічних ушкоджень і проникнення інфекції. Як правило, шкірні захворювання свідчать про яке-небудь порушення функцій внутрішніх органів, хворих на звички та спосіб життя пацієнта. Захворювання шкіри, у свою чергу, можуть призвести до серйозних наслідківдля організму загалом, якщо своєчасно розпочати їх лікування.

Особливості будови шкіри, різноманіття її функцій та вплив великої кількості внутрішніх та зовнішніх факторів, зумовлюють різноманітність шкірних захворювань, або дерматозів.

Вплив зовнішніх, або екзогенних факторів дуже різноманітний. Фізичні та хімічні агенти викликають запальні захворюванняшкіри - дерматити

При появі перших ознак шкірних захворювань (таких як свербіж, печіння, болючість, зміна кольору та рельєфу шкіри, шкірні висипання) слід звернутися до фахівця. дерматологу. Досвідчений лікар вже при першому уважному огляді шкірних покривів та ретельному зборі анамнезу життя пацієнта може поставити правильний діагноз. Для уточнення або підтвердження діагнозу в дерматології широко використовуються додаткові методи дослідження шкіри, слизових, волосся, нігтів: інструментальні, лабораторні, рентгенологічні, спеціальні шкірні тести та ін.

Лікування шкірних захворювань вимагає від пацієнта терпіння та чіткого дотримання алгоритму лікування. Важливу роль у успішному лікуванніграє гігієнічний догляд за ураженою шкірою, дотримання дієти та режиму медикаментозної терапії. Медикаментозне лікуванняшкірних захворювань може бути загальним та місцевим. У дерматологічній практиці широко використовуються фізіотерапевтичні та апаратні процедури, психотерапія, санаторно-курортне лікування, фітотерапія, гомеопатія У ряді випадків за відсутності клінічного ефекту від консервативного лікування показано хірургічне втручання або підключення вузьких спеціалістів. Найчастіше лікування захворювань шкіри є комплексним і поєднує у собі відразу кілька різних методів. Сьогодні за допомогою новітніх лікувально-діагностичних методик дерматологія дозволяє досягти лікування таких захворювань, які ще зовсім недавно вважалися невиліковними.

Шкірні хвороби відносяться до найбільш поширених захворювань людини, і з тими чи іншими їх проявами за своє життя стикається практично кожен. За даними Всесвітньої Організації Охорони здоров'я (ВООЗ), понад 20% всього населення Землі страждає на захворювання шкірних покривів.

Багато дерматозів носять хронічний рецидивуючий перебіг і важко піддаються лікуванню. Найбільш поширеними захворюваннями шкіри є дерматити різного генезу, екземи, грибкові захворювання, вугрі (акне), шкірні бородавки, простий герпес, псоріаз, рак шкіри.

Сучасна дерматологія приділяє велику увагу питанням відновлення здоров'я шкіри, вивченню механізмів вікових та патологічних змін шкіри, нігтів та волосся, лікування онкологічних захворювань, пошуку нових методів діагностики та лікування дерматологічних хвороб.

З сайтом «Краса та медицина» ви будете завжди в курсі самої актуальної інформаціїпро захворювання шкіри та методи їх лікування.

Науково-популярне інтернет-видання «Довідник дерматології», що входить до розміщеного на сайті повсякденному життізагально-практичні рекомендації.

Шкірний покрив є одним із найбільш доступних органів для дослідження. Хоча здається, що діагностика захворювань шкіри в цьому випадку буде проста - це оманливе враження, особливо якщо врахувати стадійність перебігу низки дерматозів, через що лікар-дерматолог змушений розпізнавати сотні та тисячі варіантів патологій шкіри.

Одним з найбільш часто застосовуваних методів діагностики в дерматології є візуальний огляд, тому дерматолог повинен мати гарне знання. зовнішніх ознакшкірних захворювань. Однак цього недостатньо, адже як і будь-який лікар, для правильної обробки результатів огляду дерматолог повинен мати здатність до логічного та критичного мислення. Будь-які спроби встановити діагноз на основі поверхневого огляду, що побіжить, найчастіше призводять до помилки і повинні бути виключені. Тому діагностування захворювань шкірного покриву є досить складною справою і потребує значного досвіду.

Загальний огляд у більшості випадків дозволяє встановити коректний діагноз, ґрунтуючись на поєднанні симптомів, що спостерігаються на шкірі і на які найчастіше самі хворі не звертають уваги. Це найчастіше такі симптоми як лущення, рубці, сухість шкіри та ін.

При діагностиці слід приділяти увагу характеру висипу, тому, з яких складових елементів вона складається, колір цих елементів, їх локалізацію та розташування відносно один одного, в якому стані знаходяться придатки шкіри та ін. При огляді зазвичай доводиться пальпувати ділянки ураження їхня щільність. Це дозволяє визначити деякі елементи захворювань, які можуть бути замасковані гіперемією від запалення навколишніх ділянок шкіри.

Крім цього дерматолог знайомиться з еластичністю шкірних покривів, вивчає їх забарвлення та стан саловиділення та потовиділення. Дізнаються про стан придатків шкіри. У багатьох випадках задіють пошкрібання уражених областей шкіри, що дозволяє визначити ряд патологій, таких як подовження сосочків шкіри, форму лущення і т.д.

Після цих процедур складається анамнез пацієнта. Складання ґрунтується на тому, щоб з'ясувати гостроту захворювання та його початку, тривалість, локалізацію, симптоми, поширеність процесу, сімейний анамнез, попереднього лікування та ін.

Головною метою складання анамнезу є вивчення етіологічних факторівякі могли сприяти появі дерматозу. При цьому необхідно враховувати як ендогенні фактори (тобто патології в обміні речовин, а- та гіповітамінози, судинні порушення, спадкові фактори, ендокринні порушення, інтоксикації організму, викликані порушеннями у роботі окремих органів), і екзогенні (хімічні, фізичні, механічні, інфекційні агенти тощо.), і навіть ймовірність комбінованого впливу ендогенних і екзогенних чинників. Наприклад, багато дерматозів хронічного характеру, які супроводжуються морфологічними гранулематозними проявами, такими як лепра, вульгарний вовчак та інші, персистують і розвиваються протягом тривалого періоду часу, часто - протягом багатьох років. Захворювання шкірного покриву, які були ініційовані екзогенними факторами: хіміко-фізичними ( хімічні опіки, сонячні опіки), інфекційними (віруси, бактерії) або алергічними, як правило, протікають у гострій формі.

В окремих випадках може виникнути потреба лабораторних досліджень. До них відносять ті дослідження, за допомогою яких можна знайти збудник хвороби, а також з'ясувати етіологію хвороби, наприклад, знайти коростяного кліща, виявити грибок при діагностуванні хвороб шкіри голови і т.д.

Також у поодиноких випадках потрібно вдатися до лабораторним дослідженняміншого типу – бактеріологічним. При цьому відбувається посів матеріалу, взятий у пацієнта. Ще можуть використовуватися гістопатологічні та біохімічні дослідження.

При цьому діагноз встановлюється, ґрунтуючись на результатах обробки комплексу даних від результатів досліджень, візуального огляду та відомостей з анамнезу.