Антимікробні засоби є важливим компонентом комплексної терапії сепсису. В останні роки було отримано переконливі дані, що рання, адекватна емпірична антибактеріальна терапія сепсису призводить до зниження летальності та частоти ускладнень (категорія доказів С). Серія ретроспективних досліджень дозволяє також укласти, що адекватна антибактеріальна терапія знижує летальність при сепсисі, спричиненому грамнегативними мікроорганізмами (категорія доказів С), грампозитивними мікроорганізмами (категорія доказів D) і грибами (категорія доказів С). Враховуючи дані про поліпшення наслідків захворювання при ранній адекватній антибактеріальній терапії, антибіотики при сепсисі повинні призначатися негайно після уточнення нозологічного діагнозу та до отримання результатів бактеріологічного дослідження (емпірична терапія). Після отримання результатів бактеріологічного дослідженнярежим антибактеріальної терапії може бути змінено з урахуванням виділеної мікрофлори та її антибіотикочутливості.
Етіологічна діагностика сепсису
Мікробіологічна діагностика сепсису є визначальною у виборі адекватних режимів антибактеріальної терапії. Антибактеріальна терапія, спрямовану відомого збудника, забезпечує значно кращий клінічний ефект, ніж емпірична, спрямовану широке коло можливих збудників. Саме тому мікробіологічній діагностиці сепсису слід приділяти не менше уваги, ніж питанням вибору режиму терапії.
Мікробіологічна діагностика сепсису передбачає дослідження можливого вогнища(ів) інфекції та периферичної крові. У тому випадку, якщо з передбачуваного вогнища інфекції та з периферичної крові виділяється один і той же мікроорганізм, його етіологічну роль у розвитку сепсису слід вважати доведеною.
При виділенні різних збудників із осередку інфекції та периферичної крові необхідно оцінювати етіологічну значущість кожного з них. Наприклад, у разі сепсису, розвинувши
ного на тлі пізньої нозокоміальної пневмонії, при виділенні з дихальних шляхів P. aeruginosaу високому титрі, та якщо з периферичної крові – коагулазонегативного стафілокока, останній, швидше за все, слід розцінювати як контамінуючий мікроорганізм.
Ефективність мікробіологічної діагностики повністю залежить від правильності забору та транспортування патологічного матеріалу. Основними вимогами при цьому є: максимальне наближення до осередку інфекції, запобігання контамінації матеріалу сторонньою мікрофлорою та проліферації мікроорганізмів під час транспортування та зберігання до початку мікробіологічного дослідження. Перелічені вимоги вдається дотримуватись найбільшою мірою при використанні спеціально розроблених пристроїв промислового виробництва (спеціальні голки або системи для забору крові, сумісні з транспортними середовищами, контейнерами тощо).
Використання приготовлених в лабораторії поживних середовищ для гемокультури, ватних тампонів для забору матеріалу, а також різноманітних підручних засобів (посуд з-під харчових продуктів) повинно бути виключено. Конкрентні протоколи забору та транспортування патологічного матеріалу повинні бути узгоджені з мікробіологічною службою установи та суворо виконуватись.
Особливо важливе значення у діагностиці сепсису має дослідження периферичної крові. Найкращі результати вдається одержати під час використання середовищ промислового виробництва (флаконів) разом із автоматичними аналізаторами зростання бактерій. Однак необхідно мати на увазі, що бактеріємія – наявність мікроорганізму в системному кровотоку не є патогномонічною ознакою сепсису. Виявлення мікроорганізмів навіть за наявності факторів ризику, але без клініко-лабораторних підтверджень синдрому системної запальної відповіді має розцінюватися не як сепсис, а як транзиторна бактеріємія. Її виникнення описано після лікувальних та діагностичних маніпуляцій, таких як бронхо- та фіброгастроскопія, колоноскопія.
За дотримання суворих вимог до правильного забору матеріалу та використання сучасних мікробіологічних методик позитивна гемокультура при сепсисі спостерігається більш ніж у 50% випадків. При виділенні типових патогенів, таких як Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, гриби, для встановлення діагнозу, як правило, достатньо одного позитивного результату. Однак при виділенні мікроорганізмів, що є шкірними сапрофітами і здатні контамінувати зразок ( Staphylococcus epidermidis, інші коагулазонегативні стафілококи, дифтероїди), для підтвердження справжньої бактеріємії потрібно дві позитивні гемокультури. Сучасні автоматичні методи дослідження гемокультури дозволяють зафіксувати зростання мікроорганізмів протягом 6-8 годин інкубації (до 24 годин), що дозволяє через 24-48 годин отримати точну ідентифікацію збудника.
Для проведення адекватного мікробіологічного дослідження крові слід суворо дотримуватись наступних правил.
1. Кров дослідження необхідно забирати до призначення антибіотиків. Якщо хворий вже отримує антибактеріальну терапію, кров слід забирати безпосередньо перед черговим введенням препарату. Ряд комерційних середовищ для дослідження крові мають у своєму складі сорбенти антибактеріальних препаратів, що підвищує їхню чутливість.
2. Стандартом дослідження крові на стерильність є забір матеріалу з двох периферичних вен з інтервалом до 30 хвилин, при цьому з кожної вени кров необхідно відбирати у два флакони (з середовищами для виділення аеробів та анаеробів). Однак останнім часом доцільність дослідження на анаероби піддається сумніву через незадовільне співвідношення вартість-ефективність. При високій вартості витратних матеріалів для дослідження частота виділення анаеробів вкрай низька. На практиці за обмежених фінансових можливостей достатньо обмежитися забором крові в один флакон для дослідження аеробів. За наявності підозр на грибкову етіологію необхідно використовувати спеціальні середовища виділення грибів.
Показано, що більша кількість проб не має переваг щодо частоти виявлення збудників. Забір крові на висоті лихоманки не підвищує чутливості методу ( категорія доказовості С). Є рекомендації щодо забору крові за дві години до досягнення піку лихоманки, проте це можливо тільки у тих пацієнтів, у яких підвищення температури має стійку періодичність.
3. Кров дослідження необхідно забирати з периферичної вени. Не показано переваг забору крові з артерії ( категорія доказовості С).
Не допускається забір крові з катетера!Винятком є випадки підозри на катетер-асоційований сепсис. У цьому випадку метою дослідження є оцінка ступеня контамінації мікробами внутрішньої поверхні катетера і забір крові з катетера адекватним поставленої мети дослідження. Для цього слід провести одночасне кількісне бактеріологічне дослідження крові, отриманої з інтактної периферичної вени та з підозрілого катетера. Якщо з обох зразків виділяється один і той же мікроорганізм, а кількісне співвідношення обсіменіння зразків з катетера і вени дорівнює або більше 5, то катетер, мабуть, є джерелом сепсису. Чутливість даного методу діагностики становить понад 80%, а специфічність сягає 100%.
4. Забір крові з периферичної вени слід проводити з ретельним дотриманням асептики. Шкіру в місці венепункції двічі обробляють розчином йоду або повідон-йоду концентричними рухами від центру до периферії протягом щонайменше 1 хвилини. Безпосередньо перед огорожею шкіру обробляють 70% спиртом. Під час проведення венепункції оператор використовує стерильні рукавички та стерильний сухий шприц. Кожну пробу (близько 10 мл крові або обсягом, рекомендованим інструкцією виробника флаконів) забирають в окремий шприц. Кришку кожного флакона з середовищем перед проколювання голкою для інокуляції крові зі шприца обробляють спиртом. У деяких системах для посіву крові використовуються спеціальні магістралі, що дозволяють проводити забір крові з вени без допомоги шприца – самопливом, під дією вакууму, що присмоктує, у флаконі з живильним середовищем. Ці системи мають перевагу, т.к. виключає один з етапів маніпуляції, що потенційно підвищує ймовірність контамінації - використання шприца.
Ретельна обробка шкіри, кришки флакона та використання комерційних систем для забору крові з перехідником дозволяють знизити ступінь контамінації зразків до 3% і менше.
Loading...