Гемоторакс перкуторний звук. Гемоторакс: симптоми, класифікація та лікування. Консервативна терапія спрямована на

Гемоторакс діагностується, коли внаслідок травм чи інших факторів у грудній клітці збирається кров.

Скупчення крові відбувається між стінкою грудної кліткита легким.

У гемотораксу може бути кілька причин, а широкий спектр симптомів допомагає лікарям швидко ідентифікувати та лікувати цей стан.

Найбільш поширена причина гемотораксу – травматичні ушкодження грудної клітки, наприклад колючі ранивід зламаних ребер або закриті травми, отримані внаслідок автомобільних аварій.

У міру прогресування гемотораксу люди можуть спостерігати у себе різні симптоми. При діагностиці даного стану лікарі, як правило, виконують фізикальне обстеження та візуалізовані діагностичні процедури.

Лікування передбачає стабілізацію стану пацієнта, якщо він був травмований, видалення всієї крові з грудної клітки та усунення джерела кровотечі.

Зміст статті:

Швидкі факти про гемоторакс

  1. Гемоторакс стає наслідком екстраплевральних чи інтраплевральних травм.
  2. Екстраплевральні травми спричинені пошкодженнями тканин стінки грудної клітки з зовнішньої сторони плевральної порожнини. Інтраплевральна травма – це пошкодження з внутрішньої сторони плевральної порожнини.
  3. Гемоторакс часто розвивається разом з, тобто скупченням повітря в плевральній порожнині.
  4. До симптомів гемотораксу відносяться біль у грудях та прискорене серцебиття.
  5. Лікування передбачає введення катетера між ребрами для дренування крові та видалення повітря.

Причини

При гемотораксі кров збирається у просторі між стінкою грудної клітки та легким. Цей простір у медицині прийнято називати плевральною порожниною. Нижче наведені причини, через які туди може потрапляти кров.

Травматичне ушкодження

Травматичне пошкодження грудної клітки - найчастіша причина гемотораксу

Травматичний гемоторакс часто спричинений проколом плевральної оболонки, яка відокремлює легеню від грудної клітки. Прокол оболонки призводить до потрапляння до плевральної порожнини крові, яка не має шляхів для виходу.

Навіть незначні пошкодження стінки грудної клітки або легень можуть призводити до гемотораксу.

У центрах надання невідкладної медичної допомогиДо стандартних діагностичних процедур після автомобільних аварій, спортивних травм або інших подій входить перевірка легень пацієнта на ознаки гемотораксу.

Інші причини

Крім травм, гемотораксу можуть призводити й інші проблеми. Деякі люди мають підвищений ризикрозвитку гемотораксу. Ступінь ризику часто залежить від певних медичних станів.

Такий гемоторакс прийнято називати спонтанним. Він може торкатися людей з такими станами:

  • інфекціями легень, наприклад туберкульозом;
  • деякими видами раку, наприклад раком легень або плеври;
  • легеневою емболією, тобто потраплянням тромбу у легені;
  • відхиленнями у зсіданні крові, наприклад у зв'язку з використанням антикоагулянтів або при гемофілії;
  • дисфункцією легеневої тканини, наприклад, при інфаркті легені;
  • ушкодженнями кровоносних судину легень.

Гемоторакс також може стати наслідком медичних процедурнаприклад операцій на серці або введення катетера у вену. У поодиноких випадках гемоторакс розвивається раптово без видимих ​​причин.

Ще однією поширеною проблемою, що виникає внаслідок травматичних ушкоджень грудної клітки, є пневмоторакс, який характеризується скупченням повітря у плевральній порожнині. Якщо в плевральній порожнині пацієнта міститься і кров, і повітря, такий стан прийнято називати гемопневмотораксом.

Симптоми

При гемоторакс виникають деякі унікальні симптоми. Це допомагає і лікарям, і пацієнтам ідентифікувати цей стан. До симптомів гемотораксу належить таке:

  • біль у грудній клітці, особливо при вдиху;
  • холодна, бліда чи липка шкіра;
  • висока частота серцевих скорочень;
  • низький кров'яний тиск;
  • напружене, швидке чи неглибоке дихання;
  • утруднене дихання;
  • невгамовність;
  • тривожність.

Масивний гемоторакс - стан, при якому у грудях накопичується значний об'єм крові (не менше 1000 мілілітрів). Такий гемоторакс може спричинити шок.

Люди з пневмотораксом чи іншими пов'язаними розладамиможуть спостерігати додаткові ознаки.

Діагностика

Гемоторакс діагностується за допомогою рентгенологічного дослідження чи комп'ютерної томографії

Під час фізикального обстеження лікарі за допомогою стетоскопа прослуховують легені пацієнта, намагаючись виявити відхилення у диханні.

До інших діагностичним процедурамналежить таке.

  • Рентгенологічне дослідження.Рентгенологічне дослідження грудної клітки дозволяє швидко дізнатися про наявність рідини в порожнині грудної клітки. На рентгенівських знімках легені мають чорний колір, а рідина у плевральному просторі виділяється на цьому темному тлі білим відтінком.
  • Комп'ютерна томографія. Ця процедуранадає лікарю детальне зображення легень та плевральної порожнини, що може бути особливо важливо при діагностиці травм. Повна Комп'ютерна томографіягрудної клітки часто дозволяє лікарям дізнатися причину гемотораксу та призначити пацієнту оптимальне лікування.
  • Ультразвукове дослідження.В умовах надання невідкладної медичної допомоги ультразвукове дослідження надає можливість швидко та точно побачити потенційні пошкодження плевральної порожнини та виявити гемоторакс.

Для встановлення діагнозу лікар може взяти зразок плевральної рідини. Якщо пацієнт має гемоторакс, цей зразок міститиме кров.

Лікування

Лікар зробить кілька кроків для успішного лікування.

Насамперед, він введе голку чи катетер у грудну клітину через ребра. За допомогою цієї голки з плевральної порожнини буде видалено кров і повітря.

За винятком випадків екстреної медичної допомоги, лікар використовуватиме заспокійливі та знеболювальні препарати перед введенням катетера.

Після дренування лікар може використовувати ту ж трубку для розширення ураженої легені, якщо спостерігається колапс.

Трубка залишається прикріпленою до закритій системіяка забезпечує вихід повітря і рідини, але при цьому запобігає попаданню в плевральну порожнину нового повітря.

Для позбавлення гемотораксу лікування має бути спрямоване і на його причину. У випадках з невеликими травмами дренування грудної клітки може бути достатньо, але при серйозних пошкодженьпацієнтам іноді потрібні операції для зупинки кровотечі шляхом усунення причини.

Фактори ризику

Складні операції на серці та легень можуть підвищувати ризик розвитку гемотораксу.

Гемоторакс зазвичай стає результатом аварій або інших травматичних ушкоджень, які запобігти важко. Існують і інші фактори ризику, до яких належить таке.

  • Операція.В результаті деяких складних хірургічних процедур, таких як операції на відкритому серціабо пересадка легені, у людей підвищується ризик розвитку гемотораксу. Після таких хірургічних інтервенцій лікарі зазвичай стежать за станом пацієнта, щоб вчасно побачити будь-які ознаки скупчення крові в легенях.
  • Повторювані травми.Гемоторакс може бути викликаний закритими або тупими травмами, отриманими під час спортивних тренуваньнаприклад під час занять боксом або змішаними єдиноборствами. Люди, які зайняті у цих чи інших контактних видах спорту, мають підвищений ризик отримання пошкоджень від глухих ударів у грудну клітку, живіт чи плечі.

Ускладнення

Гемоторакс може спричинити ускладнення. До найпоширеніших їх належить таке.

  • Проблеми із легкими.Тиск крові у грудній клітці може викликати колапс легені. Якщо цей стан прогресує, він може призводити до дихальної недостатності.
  • інфекції.Якщо гемоторакс не піддається лікуванню, він може зумовлювати інфекції легень, плеври або плевральної рідини у порожнині грудної клітки.
  • рубцювання.Плевральні оболонки та легеневі тканини при гемотораксі більш схильні до рубцювання. Згодом це може призводити до фіброзу та іммобілізації ребер.

Ускладнення можуть вимагати додаткової операції чи іншої медичної допомоги. У важких випадкахгемоторакс може призводити до шоку та наступної смерті.

Гемоторакс, що згорнувся

Гемоторакс, що згорнувся - це ускладнення, яке виникає, коли кров занадто довго знаходиться в плевральній порожнині. Кров у таких ситуаціях може згортатися, через що у медичного персоналувиникають проблеми з її видаленням через катетер. Кров, яка залишається в грудній клітці, тривалий період часу може стати причиною розвитку гною в прилеглих областях, а це нерідко призводить до інфекції.

Гемоторакс, що згорнувся, лікується шляхом введення інших трубок в плевральну порожнину для подальшого дренування. Крім того, лікарі у таких випадках виконують відеоассистовані операції.

Перспективи лікування

Гемоторакс – серйозне медичний станбез терапії може загрожувати життю. Коли людина отримує своєчасну медичну увагу, перспективи лікування гемоторакс зазвичай сприятливі.

Без допомоги лікарів не виключено варіант смерті. Тому кожен, хто пережив травми грудної клітки, має перевіритись на гемоторакс. Симптоми гемотораксу потребують негайної медичної допомоги. Під час екстреного лікуваннялікарі здатні знизити ризики серйозних ускладнень.

Реабілітація після гемоторакс залежить від того, наскільки добре організм пацієнта реагує на лікування і наскільки швидко кров була видалена з плевральної порожнини.

- це кровотеча в порожнину плеври, скупчення крові між її листками, що призводить до здавлення легені та зміщення органів середостіння на протилежний бік. При гемотораксі відзначається біль у грудній клітці, утруднення дихання, розвиваються ознаки гострої крововтрати(Запаморочення, блідість шкірних покривів, тахікардія, гіпотонія, холодний липкий піт, непритомність). Діагностика гемотораксу заснована на фізикальних даних, результатах рентгеноскопії та рентгенографії грудної клітки, КТ, діагностичної плевральної пункції. Лікування гемотраксу включає гемостатичну, антибактеріальну, симптоматичну терапію; аспірацію крові, що накопичилася (пункції, дренування плевральної порожнини), при необхідності - відкрите або відеоторакоскопічне видалення гемотораксу, що згорнувся, зупинку кровотечі, що триває.

МКБ-10

J94.2

Загальні відомості

Гемоторакс є другим за частотою (після пневмотораксу) ускладненням травм грудної клітки та зустрічається у 25% хворих з торакальною травмою. Досить часто в клінічній практиціспостерігається комбінована патологія – гемопневмоторакс. Небезпека гемотораксу полягає як у наростаючій дихальній недостатності, обумовленій стиском легені, так і в розвитку геморагічного шоку внаслідок гострого внутрішньої кровотечі. У пульмонології та торакальній хірургії гемотракс розцінюється як невідкладний стан, що вимагає екстреної надання спеціалізованої допомоги.

Причини гемотораксу

Виділяють три групи причин, що найчастіше призводять до розвитку гемотораксу: травматичні, патологічні та ятрогенні.

  • Під травматичними причинамирозуміють проникаючі поранення або закриті ушкодження грудної клітки. До торакальної травми, що супроводжується розвитком гемотораксу, відносяться ДТП, вогнепальні та ножові поранення грудної клітки, переломи ребер, падіння з висоти та ін. При подібних травмах часто відбувається пошкодження органів грудної порожнини(серця, легень, діафрагми), органів черевної порожнини(Травми печінки, селезінки), міжреберних судин, внутрішньої грудної артерії, внутрішньогрудних гілок аорти, кров з яких виливається в плевральну порожнину.
  • До причин гемотораксу патологічного характерузараховують різні захворювання: рак легені або плеври, аневризму аорти, туберкульоз легень, абсцес легені, новоутворення середостіння та грудної стінки, геморагічний діатез, коагулопатії та ін.
  • Ятрогенними факторами, що призводять до розвитку гемотораксу, виступають ускладнення операцій на легенях та плеврі, торакоцентезу, дренування плевральної порожнини, катетеризації центральних вен.

Патогенез

Скупчення крові в порожнині плеври викликає компресію легені на стороні ураження та зміщення органів середостіння на протилежний бік. Це супроводжується зменшенням дихальної поверхні легені, виникненням розладів дихання та гемодинаміки. Тому при гемотраксі нерідко розвивається клініка геморагічного та кардіо-пульмонального шоку з гострою дихальною та серцевою недостатністю.

Вже найближчими годинами після потрапляння крові в плевральну порожнину розвивається асептичне запалення плеври – гемоплеврит, зумовлений реакцією плевральних листків. При гемотораксі виникає набряк та помірна лейкоцитарна інфільтрація плеври, набухання та злущування клітин мезотелію. У початковому періоді кров, що вилилася в плевральну порожнину, практично не відрізняється за складом від периферичної крові. Надалі у ній відбувається зниження гемоглобіну, зменшення еритроцитарно-лейкоцитарного індексу.

Потрапляючи в плевральну порожнину, кров спочатку згортається. Однак потім незабаром настає процес фібринолізу і відбувається повторне розрідження крові. Цьому сприяють антикоагулянтні фактори, що містяться в самій крові та плевральній рідині, а також механічне дефібринування крові за рахунок дихальної екскурсії грудної клітки. У міру виснаження механізмів антикоагуляції відбувається згортання крові і формування гемотораксу, що згорнувся. У разі приєднання мікробного інфікування на тлі гемоторакс досить швидко може виникати емпієма плеври.

Класифікація

Відповідно до етіології розрізняють травматичний, патологічний і ятрогенний гемоторакс. З урахуванням величини внутрішньоплевральної кровотечі гемоторакс може бути:

  • малий- обсяг крововтрати до 500 мл, скупчення крові в синусі;
  • середній- Об'єм до 1,5 л, рівень крові до нижнього краю IV ребра;
  • субтотальний- об'єм крововтрати до 2 л, рівень крові до нижнього краю ІІ ребра;
  • тотальний- Об'єм крововтрати понад 2 л, рентгенологічно характеризується тотальним затемненням плевральної порожнини на стороні ураження.

Кількість крові, що вилилася в плевральну порожнину, залежить від локалізації поранення та ступеня руйнування судин. Так, при пошкодженні периферичних відділівлегені, у більшості випадків виникає малий або середній гемоторакс; при пораненнях коріння легенізазвичай пошкоджуються магістральні судини, що супроводжується масивною кровотечею та розвитком субтотального та тотального гемотораксу.

Крім цього, також виділяють обмежений (зазвичай малий за обсягом) гемоторакс, при якому кров, що вилилася, накопичується між плевральними спайками, на ізольованій ділянці порожнини плеври. З урахуванням локалізації обмежений гемоторакс буває верхівковим, міжчастковим, паракостальним, наддіафрагмальним, парамедіастинальним.

У разі внутрішньоплевральної кровотечі, що триває, говорять про наростаючий гемоторакс, у разі припинення кровотечі - про ненаростаючу (стабільну). До ускладнених видів відносять згорнутий та інфікований гемоторакс (піогемоторакс). При одночасному попаданні в порожнину плеври повітря і крові говорять про гемопневмоторакс.

Симптоми гемотораксу

Клінічна симптоматика гемотораксу залежить від ступеня кровотечі, здавлення легеневої тканини та усунення органів середостіння. При малому гемотораксі клінічні проявивиражені мінімально або відсутні. Основними скаргами є болі в грудній клітці, що посилюються при кашлі, помірна задишка.

При гемотораксі середнього або великого розмірурозвиваються дихальні та серцево-судинні розлади, виражені різною мірою. Характерна різкий більу грудях, що іррадіює в плече і спину при диханні та кашлі; Загальна слабкість, тахіпное, зниження артеріального тиску. Навіть за незначної фізичного навантаженнявідбувається посилення симптоматики. Хворий зазвичай приймає вимушене сидяче або напівсидяче становище.

При тяжкому гемотораксі на перший план виступає клініка внутрішньоплевральної кровотечі: слабкість і запаморочення, холодний липкий піт, тахікардія та гіпотонія, блідість шкірних покривів з ціанотичним відтінком, миготіння мушок перед очима, непритомність.

Гемоторакс, пов'язаний з переломом ребер, як правило, супроводжується підшкірною емфіземою, гематомами м'яких тканин, деформацією, патологічною рухливістю та крепітацією уламків ребер. При гемоторакс, що протікає з розривом легеневої паренхіми, може виникати кровохаркання.

У 3-12% випадків формується гемоторакс, що згорнувся, при якому в порожнині плеври утворюються кров'яні згустки, фібринні нашарування і шварти, що обмежують дихальну функцію легенівикликаючи розвиток склеротичних процесів у легеневій тканині. Клініка гемотораксу, що згорнувся, характеризується тяжкістю і болем у грудній клітці, задишкою. При інфікованому гемотораксі (емпіємі плеври) першому плані виходять ознаки тяжкого запаленнята інтоксикації: лихоманка, озноби, млявість та ін.

Діагностика

Для постановки діагнозу уточнюються подробиці історії захворювання, проводиться фізикальне, інструментальне та лабораторне обстеження. При гемотораксі визначається відставання ураженої сторони грудної клітки при диханні, притуплення перкуторного звуку над рівнем рідини, ослаблення дихання та голосового тремтіння. При рентгеноскопії та оглядової рентгенографії легень виявляється колабування легені, наявність горизонтального рівня рідини або згустків у порожнині плеври, флотація (зміщення) тіні середостіння у здоровий бік.

З діагностичною метоювиконується пункція плевральної порожнини: одержання крові достовірно свідчить про гемотораксі. Для диференціації стерильного та інфікованого гемотораксу проводять проби Петрова та Ефендієва з оцінкою прозорості та осаду аспірату. З метою судження про припинення або продовження внутрішньоплевральної кровотечі виконують пробу Рувілуа-Грегуара: згортання отриманої крові в пробірці або шприці свідчить про кровотечу, що триває, відсутність коагуляції говорить про припинення кровотечі. Зразки пунктату направляють до лабораторії для визначення гемоглобіну та проведення бактеріологічного дослідження.

При банальному і згорнутому гемотораксі вдаються до лабораторного визначенняНb, кількість еритроцитів, тромбоцитів, дослідження коагулограми. Додаткова інструментальна діагностика при гемотораксі може включати УЗД плевральної порожнини, рентгенографію ребер, КТ грудної клітки, діагностичну торакоскопію.

Лікування гемотораксу

Пацієнти з гемотораксом госпіталізуються до спеціалізованих хірургічні відділенняі перебувають під наглядом торакального хірурга. З лікувальною метоюдля аспірації/евакуації крові проводиться дренування плевральної порожнини із введенням у дренаж антибіотиків та антисептиків (для профілактики інфікування та санації), протеолітичних ферментів (для розчинення згустків). Консервативне лікування гемотораксу включає проведення гемостатичної, дезагрегантної, симптоматичної, імунокоригуючої, гемотрансфузійної терапії, загальної антибіотикотерапії, оксигенотерапії.

Малий гемоторакс здебільшого може бути ліквідований консервативним шляхом. Хірургічне лікуваннягемотораксу показано у випадку триваючої внутрішньоплевральної кровотечі; при згорнутому гемотораксі, що перешкоджає розправленню легені; ушкодження життєво важливих органів.

У разі поранення великих судин або органів грудної порожнини проводиться екстрена торакотомія, перев'язка судини, ушивання рани легені або перикарда, видалення крові, що вилилася в плевральну порожнину. Гемоторакс, що згорнувся, є показанням до планового виконання відеоторакоскопії або відкритої торакотомії для видалення згустків крові і санації плевральної порожнини. При нагноєнні гемотораксу лікування проводиться за правилами ведення гнійного плевриту.

Прогноз та профілактика

Успішність лікування гемотораксу визначається характером травми чи захворювання, інтенсивністю крововтрати та своєчасністю хірургічної допомоги. Прогноз найбільш сприятливий при малому та середньому неінфікованому гемотораксі. Гемоторакс, що згорнувся, підвищує ймовірність розвитку емпієми плеври. Внутрішньоплевральна кровотеча або одномоментна велика крововтрата, що триває, можуть призвести до загибелі пацієнта.

Результатом гемотораксу може бути утворення масивних плевральних зрощень, що обмежують рухливість купола діафрагми. Тому в період реабілітації пацієнтам, які перенесли гемоторакс, рекомендуються заняття плаванням та дихальною гімнастикою. Профілактика гемотораксу полягає у попередженні травматизму, обов'язкової консультації пацієнтів з торакоабдомінальною травмою хірургом, контролі гемостазу при операціях на легенях та середостінні, обережному виконанні інвазивних маніпуляцій.

Гемоторакс - це скупчення крові в плевральній порожнині внаслідок проникаючого або непроникаючого поранення грудної клітки. Він спостерігається у 25-60% хворих з травмою грудної клітки і часто поєднується з пневмотораксом.

Класифікація гемотораксу. Розрізняють три ступені гемотораксу; перший ступінь - малий гемоторакс (скупчення крові на 1/3 плевральної порожнини заповнене кров'ю); другий ступінь - середній гемоторакс (рівень крові досягає нижнього куталопатки, тобто 2/3 плевральної порожнини заповнено кров'ю); третій ступінь - великий гемоторакс (вся чи практично вся плевральна порожнина заповнена кров'ю).

Симптоми гемотораксу. Прояви малого гемотораксу мінімальні: у зоні травми, незначне обмеження об'єму дихання. При середньому гемотораксі з'являються кашель і задишка, біль у грудній клітці, блідість шкірних покривів. Великий та наростаючий гемоторакс супроводжується ознаками внутрішньої кровотечі: слабкістю, миготінням мушок перед очима, холодним липким потом, задишкою, тахікардією, гіпотонією. Іноді розвивається геморагічний шок.

Діагностика Під час фізикального огляду знаходять укорочення перкуторного звуку, ослаблення везикулярного дихання за ураження. При рентгенологічному дослідженні грудної клітини визначається затемнення з горизонтальним рівнем рідини у відповідному геміторакс. У разі накопичення крові в задньому реберно-діафрагмальному синусі вона виявляється при поліпозиційному дослідженні. Кров може рівномірно розподілятися над діафрагмою, створюючи враження високого розташування купола. Область затемнення змінюється на ширину на латетороскопі, і навіть залежно від акта дихання (симптом Прозорова): при вдиху обсяг її збільшується через розширення грудної клітини.

У діагностиці гемотораксу інформативні плевральні порожнини, .

Розрізняють невідкладні та відстрочені торакоскопії при травмі грудної клітки. Невідкладна торакоскопія виконується терміном до 24 год з моменту ушкодження. Показаннями до проведення тораскопії є:

1) проникаючі поранення грудної клітки нижче VII ребра (для виключення можливості торакоабдомінальних поранень);

2) проникаючі поранення проекції серця та великих судин;

3) закрита травмагрудкою клітини з крововтратою понад 1 літр на добу, виявленою при торакоцентезі або плевральній порожнині;

4) гемоторакс, що згорнувся;

Торакоскопія протипоказана при: 1) геморагічному шоці; 2) тампонаді серця; 3) облітерацію плевральної порожнини.

Слід цміти на увазі, що для проведення диференціального діагнозу між гемотораксом і кровотечею, що триває, в плевральну порожнину може бути використана проба Рувілуа - Грегуара. Сутність проби полягає в тому, що кров, отримана при пункції з плевральної порожнини у хворих з кровотечею, що триває, згортається протягом 1 - 3 хв, а при кровотечі, що зупинилася, втрачає цю здатність (гемолізована).

Лікування гемотораксу. Хворі на гемоторакс підлягають диференційованому лікуванню. У постраждалих без явищ шоку виконуються дренування плевральної порожнини (при малому гемотораксі - пункція) зазвичай у VII або VIII міжребер'ях по задньоаксиллярної лінії з наступним динамічним спостереженням за кількістю виділяється по або накопичується в плевральній порожнині крові на тлі інтенсивного лікування, що проводиться (гемостатичні) заходи). Якщо кількість крові, що виділяється, становить менше 200 мл/год, триває консервативне лікування. У разі крововтрати 200 мл/год протягом 5 год (300 мл/год протягом 3 год) показані торакотомія, ревізія плевральної порожнини та зупинка кровотечі одним з існуючих методів(Ушивання рани легені, грудної стінки, резекція легені та ін.). Для лікування (за винятком великого гемотораксу та гемотораксу, що поєднується з ознаками травми серця) використовується і відеоторакоскопія, під час якої з плевральної порожнини видаляється кров, проводиться зупинка кровотечі з розривів легені, грудної стінки ендоскопічної діатермокоагуляції, квантової фотокоагуляції, кліпування. Екстрена торакотомія виконується хворим з гемотораксом, що перебувають у стані гіпотензії, що не купується в стислі терміниінтенсивними консервативними заходами (відшкодування ОЦК, знеболювальна терапія тощо).

Гемоторакс, що згорнувся

У 3 - 12% постраждалих травма плевральної порожнини завершується формуванням гемотораксу, що згорнувся. Останній характеризується утворенням у порожнині плеври щільних згустків крові, фібринних нашарувань, шварт, що ускладнюють. дихальну функціюлегені, сприяючи протіканню в ньому склеротичних процесів.

Симптоми гемотораксу, що згорнувся. Хворі з гемотораксом, що згорнувся, скаржаться на тяжкість, біль у грудній клітці на стороні ураження різного ступеня вираженості, задишку. Їхній стан значно погіршується при інфікуванні гемотораксу (розвиток емпієми плеври).

Діагностика Основне значення у встановленні наявності гемотораксу, що згорнувся, мають рентгенологічне і ультразвукове дослідженнягрудної клітки, торакоскопія.

Лікування згорнувся гемотораксу. Хворі з гемотораксом, що згорнувся, підлягають комплексному лікуваннюна тлі загальної антибактеріальної, протизапальної, дезінтоксикаціошюй, імуно- та антиоксидантної терапії, фізіотерапевтичного лікування Гемоторакс пунктується в його найнижчій точці з наступним одноразовим (повторним з інтервалом 2-3 дні) інтраплевральним введенням протеолітичних препаратів - терилітіна, трипсину в поєднанні з широкого спектрудії. Як правило, через 2-3 дні відбувається лізис згустків. Потім виконується повторна пункція плевральної порожнини, в ході якої рідина, що утворилася, асгшрируется, а плевральна порожнина промивається розчином антисептиків. Для лікування гемотораксу, що згорнувся, застосовується і метод ультразвукової фрагментації згустків крові через торакоскоп. У разі безуспішності консервативного лікування, при появі симптомів нагноєння, для усунення гемотораксу, що згорнувся, проводиться відеоторакоскопія або торакотомія.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Найчастіше утворюється як ускладнення після травм грудного відділу. Пов'язаний цей стан із пошкодженням судин складовими елементами грудної клітки, що знаходяться в безпосередній близькості до серцево-легеневого комплексу. Об'єм крові, що втрачається, може змінюватись від ступеня пошкодження плеври.

При ушкодженні міжреберних артерій відбувається масивний крововиливТакий гемоторакс називають великим. Даний станвважається невідкладним через наростання механічного здавлення легеневого стовбура, великої кількостікрові, що втрачається і вимагає термінового оперативного втручання. У такому разі виражений синдром легеневої недостатності.

Причини

Розвитку гемотораксу з подальшим скупченням ексудату та рідкої частини крові в плеврі передує низка патологій. До них відносяться:

  • Механічне пошкодження грудей після вогнепального чи ножового поранення.
  • Травматизація грудної клітки.
  • Переломи кісткового скелета торакальної області.
  • Переломи компресійного генезу.
  • Зміна стінки аорти.
  • Розрив туберкульозної булли.
  • Злоякісні та доброякісні новоутвореннятрахеї, легень.
  • Наслідки хронічної обструктивної хвороби легень.
  • Виходи хронічних захворюваньіз боку крові.
  • Ускладнення після хірургічних втручаньу грудній клітці.
  • Постановка центральних катетерів.
  • Руйнування стінок бронхіального дерева.

Класифікація

Класифікують гемоторакс за ступенем кровотечі, течією, стороною процесу та приєднанням інфекційного агента.

Залежно від ступеня виділяють малий, середній, субтотальний та тотальний ступінь кровотечі.

  • При малого ступенякровотечі об'єм крововтрати становить не більше 500 мл, рентгенівському знімкувідзначається скупчення ексудату в синусі.
  • Середня міра характеризується втратою крові в межах від 500 до 1500 мл. На рентгенограмі рівень крові визначається лише на рівні 4 межреберья.
  • При субтотальному ступені крововтрати досягає 2000 мл, рівень рідини на рентгенограмі піднімається до нижнього краю другого ребра.
  • Тотальний ступінь характеризується масивною крововтратою більше двох літрів. На рентгенівському знімку спостерігається повне затемнення ураженої сторони.

За течією гемоторакс поділяється на згорнутий, спонтанний, пневмогемоторакс, травматичний гемоторакс.

  • Гемоторакс, що згорнувся, характеризується наявністю згустків крові в плевральній порожнині, які утворюються після проведеного раніше коагуляційного лікування. Найчастіше виникає після хірургічних втручань.
  • При довільній кровотечі у плевральну порожнину утворюється спонтанний гемоторакс. Такий вид захворювання трапляється вкрай рідко.
  • Пневмогемоторакс характеризується змішаністю свого походження. При цій патології в плевральній порожнині одночасно знаходиться повітря та кров. Найбільш частою причиноюстає туберкульозна булла, що прорвалася.
  • У хворого з травматичним гемотораксом буде присутня в анамнезі травма або проникне поранення грудної клітки. Важливим фактором пошкодження плеври буде розрив стінки пошкодженими ребрами.

З боку поразки поділяється на лівосторонній та правосторонній гемоторакс.

Якщо вогнище поразки перебуває у лівій частці легені, прийнято називати лівим гемотораксом. При поразці правої часткилегені, відповідно, правосторонній гемоторакс. Варто зазначити, що при правосторонньому гемотораксі ризик виникнення тяжких наслідківдля пацієнта вище, ніж при лівому ураженні. Це відбувається через швидке наростання дихальної недостатності. При двосторонньому гемотораксі уражаються обидві частки легень. Цей стан є невідкладним. Вжиття заходів має бути здійснено протягом однієї хвилини.

До розвитку захворювання в першу годину може приєднуватися інфекційний агент. Гемоторакс поділяють на інфікований та неінфікований.

У динаміці поділяють на стабільний і наростаючий перебіг.

Симптоми

При невираженому перебігу захворювання може протікати безсимптомно. Перкуторно спостерігається укорочення одержуваного звуку по задній пахвовій лінії. Аускультативно – зниження екскурсії легень над нижніми відділами легень.

При тяжкому ступені гемотораксу виявляються симптоми, характерні для внутрішньої кровотечі: наростає, видно ціаноз шкірного покриву, холодний піт, збліднення шкіри, низький артеріальний тиск. Пацієнт відзначає появу болю у боці, задишку.

При прогресуванні захворювання виникає дихальна недостатність. Перкуторно вислуховується тупе звучання переважно над нижніми відділами легень. Аускультативно – ослаблення легеневого звуку.

Діагностика

Визначити наявність гемотораксу можна за допомогою:

  • рентгенів;
  • ультразвуку;
  • бронхоскопічного дослідження, що супроводжується біопсією;
  • цитологічного дослідження мокротиння;
  • проведення торакоцентезу з проб Петрова чи Рівілуа-Грегуара.

Крім того, ефективним методомдіагностики є плевральна пункціяяка одночасно є лікувальною процедурою. Для проведення цього дослідження робиться прокол у грудній стінці, який повинен дістати до плеври. Потім через цей отвір за допомогою шприца та відсмоктування з плевральної порожнини видаляють ексудат (вміст). Процедура з діагностичної перетворюється на лікувальну, адже вся небажана рідина, що утруднює дихання, видаляється. Також додатково через прокол можна промити порожнину, ввести антибіотики та провести дренування.

Але найточнішим діагностичним дослідженнямвважається ендоскопічна процедура- торакоскопія. Цей метод дає змогу побачити внутрішню поверхнюплевральної порожнини.

Лікування

При підозрі виникнення гемотораксу хворому необхідно відразу ж викликати швидку допомогу . Адже надати кваліфіковану допомогу при цій поразці нефахівець не зможе. Лікарі накладуть тугу пов'язку та спробують зупинити кровотечу, а також пом'якшити наслідки від падіння рівня крові за допомогою інфузійних розчинів. Під контролем фахівців та постійним наглядом за гемодинамікою хворого госпіталізують у торакальне хірургічне відділення.

Подальший перебіг лікування визначить торакальний хірург чи пульмонолог. Зазвичай для усунення можливих ускладненьнеобхідний прокол грудної кліткидля дослідження та усунення ексудату. При цьому ставиться дренаж (пасивний чи активний), через який відбувається запровадження необхідних лікарських препаратівпротеолітичної та бактеріальної дії.

Терапія не обходиться без кровозамінників, дезагрегантів, імунокоректорів, гемостатичних та антибактеріальних засобів.

Якщо всі ці заходи не призводять до поліпшення стану, необхідні хірургічні маніпуляції- відеоторакоскопія та відкрита торакотомія.

Ускладнення

У гемотораксу існує низка ускладнень, до яких відносять такі:

  • Внаслідок видалення крові із зони плевральної порожнини можливий. Це ускладнення трапляється рідко. На тлі з ним може розвинутись гіповолемія.
  • У разі вторинного інфікування згустку крові може розвинутись емпієма. Це трапляється внаслідок поєднаних поранень легень. Також можливо при пошкодженнях зовнішніми джерелами(будь-якими проникаючими об'єктами, які стали початковою причиною травми).
  • Фіброторакс і здавлювання легень розвивається у разі, коли в запеклій масі крові відбувається осадження фібрину. Це може стати причиною постійного ателектазу та зниження легеневої функції. Для зменшення ризиків виникнення епідемії та виправлення ситуації з розширеними легенями проводиться процедура декортикації.

Також при гемотораксі діагностуються:

  • анемія;
  • дихальна недостатність;

Профілактика

Основою профілактики в даному випадкує попередження про отримання травми. Якщо мали місце травми живота або ділянку грудей, необхідно пройти консультацію торакального хірурга. Якщо довелося вдатися до оперативному втручанню, пацієнт потребує подальшого постійного контролю стану.

Прогноз

Прогноз гемотораксу залежить від кількох факторів, таких як:

  • складність ураження грудної клітки та найближчих органів потерпілого;
  • обсяги крововтрати;
  • правильність та своєчасність дій при наданні першої невідкладної допомоги.

До того ж на результативність лікування безпосередньо впливає сам характер ушкоджень, зокрема те, що зачепив крововилив одну сторону або дві.

Оптимістичніший прогноз при малому або середньому ступені патології. Якщо ж йдеться про згорнуту форму, ймовірність виникнення емпієми зростає. Найбільш песимістичний варіант чекає на пацієнтів з наслідками гемотораксу, які супроводжуються тривалим або одномоментним. сильною кровотечею. Тут може йтися про летальний кінець. Найскладніший для прогнозування випадок, коли наслідки гемотораксу супроводжуються великою та тривалою кровотечею. Тут велика ймовірність смерті.

Для сприятливого прогнозу людині з гемотораксом достатньо отримати своєчасну та грамотну допомогу, а також відповідне лікування. У період реабілітації фахівці радять займатися спортом: плаванням, дихальними вправами, спортивною ходьбою. Особливо важливі вправи для легень,адже вони попереджають появу спайок у плеврі, що дуже важливо задля функціонування діафрагмального купола.

Знайшли помилку? Виділіть її та натисніть Ctrl+Enter

Основні питання теми:

  • Етіологія та патогенез ГТ.
  • Класифікація.
  • Клініка ГТ.
  • Методи діагностики.
  • Екстрена медична допомога, зокрема на етапах евакуації.
  • Корекція порушень гомеостазу.
  • Показання та принципи хірургічного лікування.

1. Гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині. Причина його - закрита чи відкрита травмагрудної клітки різної етіологіїта об'єму з пошкодженням судин грудної стінки (міжреберні, внутрішня грудна артерія), органів (легких, серця, діафрагми), великих судин (аорта, порожнисті вени та їх внутрішньогрудні гілки), деструктивно-запальні та онкологічні захворювання, спайки, оперативні втручання.

2. Патогенез - внутрішня кровотеча, що призводить до накопичення крові в плевральній порожнині та здавлення легені на стороні ураження, з можливим зміщенням середостіння, що призводить до клініки гострої дихальної та серцевої недостатності, анемії.

3. Класифікація:

  1. з етіології: травматичний (включаючи вогнепальний), патологічний (наслідок різноманітних захворювань), післяопераційний;
  2. за величиною крововтрати: малий (кров у синусі, крововтрата до 500 мл); середній (до нижнього краю IV ребра, крововтрата до 1,5 л), великий (до нижнього краю II ребра, крововтрата до 2 л), тотальний (тотальне затемнення плевральної порожнини за ураження);
  3. за динамікою: наростаючий ГТ; ненаростаючий;
  4. по наявності ускладнень: згорнутий; інфікований.

4. Клініка – картина внутрішньої кровотечі (слабкість, блідість шкірних покривів та слизових, тахікардія, падіння артеріального тиску), утруднення дихання, притуплення перкуторного звуку, ослаблення чи відсутність дихання за поразки.

5. Діагностика – дані клініки, оглядова рентгенографія грудної клітки, плевральна пункція з проведенням проб:

  • Рувілуа-Грегуара - якщо кров у пробірці або лотку згортається, то це ознака кровотечі, що триває, незгортання - зупинився;
  • Еффендієва – у пробірку наливається 5-10 мл крові з плевральної порожнини та рівну кількість дистильованої води. Через війну кров гемолізувалася. Якщо гемолізат був рівномірно забарвленим ("лакова" кров) - кров не інфікована, якщо в ній виявлялася каламутна завись, пластівці - інфікована;

Торакоскопія.

6. Лікування – загальне: гемостатична, дезагрегантна, імунокоригуюча, симптоматична терапія, загальна та місцева антибіотикотерапія для профілактики та лікування інфікування ГТ, введення фібринолітичних препаратів для профілактики та лікування ГТ, що згорнувся.

7. Показання до хірургічного лікування - кровотеча, що триває; великий гемоторакс, що згорнувся, що перешкоджає розправленню легені; ушкодження життєво важливих органів.

Переважно починати з відеоторакоскопічних втручань.

Публікації останнього часу свідчать про зростаючу роль торакоскопії при пораненні грудей (ПРГ) [Гетьман В.Г., 1989; Бондаренко В.А., 1968]. С.М. Кутепов (1977), визначив такі показання до торакоскопії при РГ: поранення легені, ускладнене гемо- та пневмотораксом, підозра на поранення перикарда, серця, судин грудної стінки, а також торакоабдомінальні поранення. В.М.Субботін (1993) і R.S.Smith et al., (1993) пропонують розширити показання до торакоскопії, як безпечним методомдіагностики та лікування при травмі грудей, але, на жаль, не наводять можливі обсяги гемотораксу, що згорнувся. При низьких локалізаціях ран грудей зліва з метою виявлення стану діафрагми рекомендується обов'язкове використання торакоскопії. P. Thomas et al. (1995) розглядають цей метод як допоміжний для вибору оптимального торакотомного розрізу, JL. Sosa et al., (1994) – як метод оцінки пошкодження та лікування шляхом дренування, а А.В.Касатов (1994) – як альтернативу торакотомії.

Невідкладна торакоскопія при ПРГ виконана 23,3% спостережень [Кутушев Ф.Х. та співавт., 1989]. Про те, що ендоскопія значно збільшує можливості діагностики та лікування хворих з травматичним пневмотораксом, підтверджують дані М.А. Патапенкова (1990). Він вважає, що для проведення торакоскопії колапс легені має бути більш ніж на 1/3, водночас вважає торакоскопію показаною при всіх випадках ПРГ. Автор підтвердив також дані О.М. Кабанова і соавт.(1988), що з ПРГ пошкодження легені може бути поверхневим, коли потрібно торакотомия.

Одними з найчастіших проявів РГ є пневмоторакс та гемоторакс та/або їх поєднання. Так, за даними ряду авторів, гемоторакс виявили у 50% [Шахшаєв М.Р. та співавт., 1968], у 55,6% [Бойцов В.І., 1977], у 74,6% [Домедзе Г.П., 1969], у 64,9% [Демченко П.С. та співавт., 1989] постраждалих із ПРГ, пневмоторакс – у 42,7% [В.І. Бійців, 1977], у 60% [Косенок В.К., 1986], у 84% [Марчук І.К., 1981] поранених у груди.

За нашими даними, з 606 поранених гемоторакс зустрівся у 220 (36,4%). За обсягом великий гемоторакс зустрівся у 25,5%, середній – у 39,3% та малий гемоторакс – у 35,0%. У 148 постраждалих рани розташовувалися ліворуч, у 62 – праворуч, і у 10 – з обох боків.

До утворення гемотораксу привели переважно рани, розташовані в IV - VI міжребер'ї (56,2%). Джерелами кровотечі в плевральну порожнину виявилися: легені – у 36%, міжреберні артерії – у 33%, серце – у 19%, діафрагма – у 5%, перикарда – у 4% та внутрішня грудна артерія – у 3% спостереженнях.

У постраждалих з гемотораксом, при вступі до лікарні стан оцінювався як задовільний у 16%, середньої тяжкості– у 25%, важке – у 45%, агональне – у 10% та клінічної смерті- У 4%. При надходженні до стаціонару 131 пораненому (59,7%) було виконано рентгенографічне або рентгеноскопічне обстеження (31,3% не обстежено через тяжкість стану).

З 131 обстеженого рентгенологічна картина гемотораксу в першу добу була виявлена ​​у 68% постраждалих, на 2 добу ще у 28%, на 3 добу - у 3% та у 1% спостерігаються – лише на 4 добу.

Таким чином, у 3-4% постраждалих рентгенологічні ознакигемотораксу проявляються лише на 3-4 добу. Тому необхідно зробити висновок про те, що постраждалі з пораненнями грудей навіть без об'єктивних ознакпроникаючого характеру поранення, повинні бути госпіталізовані.

На думку більшості авторів, показаннями до торакотомії є: поранення серця, підозра на поранення серця або великої судини, пошкодження великих бронхів або стравоходу, триває внутрішньоплевральна кровотеча, напружений пневмоторакс, не усувний пункціями та дренуванням, поранення грудного лімфатічного прото Бектуров Х.Т., 1989; Лисенка Б.Ф. та співавт., 1991; Гудімов Б.С., Лєсков В.М., 1968; Hirshberg A. та ін., 1994; Coimbra R. та ін., 1995].

Серед прихильників торакотомії немає єдиної думки про момент її виконання, коли вона виявиться найвиправданішою. Про те, що немає обов'язкових рекомендацій щодо моменту для виробництва торакотомії, а також необхідність його визначення свідчать роботи H. U. Zieren et al., (1992) і K.L. Mattox (1989).

Великі можливості сучасних багатопрофільних лікувальних закладівне виключають, а навпаки, визначають використання чітких діагностичних та тактичних програм. Ми не можемо погодитися з думкою тих хірургів, які вважають, що «підхід до вирішення питання щодо визначення хірургічної тактикипри пораненнях грудей має бути індивідуальним». Вирішення тактичних питань залежить від конкретних умов надання допомоги.

З 220 осіб із гемотораксом у 120 (63,6%) постраждалих виникла потреба у виконанні торакотомії, у тому числі у 11,6% із реанімаційною метою.

При великому гемотораксі всі хворі зазнали торакотомії, при середньому – 69,0%, і при малому – 28%. Торакотомії при середньому та малому гемотораксах виконувались у відстроченому порядку з приводу згорнутого або інфікованого гемотораксу.

При гемотораксі, що згорнувся, немає повної ясності щодо патогенезу, залишається відкритим питання про лікувальної тактики. Поширеною є думка про те, що кров, що вилилася в плевральну порожнину, зазвичай згортається, потім настає її фібриноліз, і через кілька годин кров знову робиться рідкою, хоча при цьому можуть утворитися і щільні згустки [Вагнер Е.А., 1975].

Для повноти судження про патогенез посттравматичного гемотораксу, що згорнувся, нам представлялося цікавим уточнити вплив механічного гемолізу, що має місце при гемотораксі за рахунок кардіореспіраторних рухів («ефект сепаратора»), на процес згортання крові. Механічний гемоліз в експериментах in vitro призвів до досить чіткої закономірності у гемокоагуляції. Вивчення даних гемокоагуляції в порівнянні з вираженістю гемолізу дозволило виявити закономірність змін системи згортання крові за типом ДВС-синдрому. Виявилося, що механічний гемоліз як високоінтенсивний зовнішній вплив призводить до прискорення безперервно протікаючого процесу згортання крові. Ймовірно, аналогічна ситуація має місце при крововиливі в плевральну порожнину у постраждалих з травмою грудей. Результати наших досліджень дозволяють припустити, що в патогенезі гемотораксу, що згорнувся, важливою ланкою є інтенсивність гемолізу в певному обсязі за одиницю часу, обумовленого кардіореспіраторними рухами. Чим менше вираженість гемолізу (еритроцитолізу), тим більша ймовірність утворення гемотораксу, що згорнувся. Таким чином, згустки крові в плевральній порожнині утворюються відразу ж, або їх не буває і наступної доби. Інша справа коли йдеться про фібриноторакс або фіброторакс.

Діагноз гемотораксу, що згорнувся, встановлюється завдяки клініці (задишка, біль, лихоманка) і типовій рентгенологічної картини(Наявність гомогенного та інтенсивного затемнення на стороні ураження нижніх відділів легеневого поляабо негомогенне затемнення з рівнями рідини).

Вивчення динаміки морфоструктурних змін згустку крові, плеври та легені затвердили нас на думку, що торакотомія і видалення гемотораксу, що згорнувся, виконані в перші 5 діб, попереджають розвиток емпієми плеври, сприяють найбільш адекватному відновленню функціональних здібностейлегенів.

Слід зазначити, що в першому періоді дослідження, при кровотечі, що триває, ставили показання до торакотомії без урахування обсягу втрати крові за одиницю часу. При ретроспективному аналізі спостережень з торакотомією можна припустити, що вона була обґрунтована лише у 84,1% випадків.

У другому періоді дослідження, при показаннях до екстреної торакотомії з приводу гемотораксу, дотримувалися наступного принципу: одномоментне виділення крові з плевральної порожнини після дренування об'ємом 1000 мл, при АТ не нижче 90 мм рт. ст., фіксували "як точку відліку". Якщо надалі крововтрата протягом 1 години становила більше 250 мл, то виконували торакотомію. Останні три роки відсоток торакотомій не перевищує 11%.

Хірургія грудної порожнини розвивається значними темпами.

Loading...Loading...