Перелік медичних виробів та обладнання:
Одноразові медичні рукавички – 6 пар.
Маска лицьова – 6
Бахили – 6 пар
Столик хірургічний.
5. Стерильні кульки та серветки – 10+10
6. Медичний спирт (75%) – 50 мл
7. Хірургічний пінцет – 2
8. Голкотримач – 1
9. Корнцанг - 1
10. Голки ріжучі з малою кривизною – 6
11. Шовк хірургічний №1 у ампулах 0.25см. - 2
12. Лоток стерильний – 1
13. Липкий пластир – 1
Опис алгоритму виконання або сценаріїв клінічних випадків, що розбираються:
Вимити руки
Висушити руки рушником
Одягти маску
Одягнути рукавички
Обробити руки антисептиком
Зібрати інструменти. Заправити нитку в голку. Надати робоче положення інструменту
Обробити операційне поле
Взяти краї рани пінцетом, зробити вкол і викол через край рани (на відстані 1-2 см, один від одного)
9. Взяти кінці шовного матеріалу (захоплення нитки між 3-4-5-пальцями в кулак і обов'язково в натягу на 2-му пальці)
10. Приступити до одного із способів формування петель
11. Здійснити правильне затягування петель. Зіставлення країв рани пінцетами
12. Зрізати кінці нитки
13. Обробити рану, накласти асептичну пов'язку
14. Фіксація пов'язки липким пластиром
16. Зняття шкірних швів
Шкірні вузлові шви призначені для утримання країв рани. Після загоєння рани їх знімають. Число днів, протягом яких вузлові шви залишаються на шкірі, залежить від характеру та локалізації рани. Знімати вузлові шви треба через 5 – 7 днів після накладання. Якщо післяопераційна рана великих розмірів, знімати вузлові шви слід спочатку через один, а наступного дня зняти інші.
Рішення про зняття вузлових швів ухвалює лікар. При знятті вузлових швів слід дотримуватись правил асептики.
Показання:
1) загоєння післяопераційної рани.
Протипоказання: ні.
Матеріальне забезпечення:
1) стерильний лоток;
2) стерильні серветки;
3) тупфери;
4) стерильні анатомічні пінцети;
5) стерильні ножиці чи стерильні шовні кусачки;
6) антисептики для обробки шкірних покривів та рук медперсоналу;
7) гумові рукавички;
9) фартух;
10) лейкопластир;
12) лоток для відпрацьованих матеріалів;
14) допоміжний лоток;
15) ємності з дезінфектантом.
Підготовчий етап маніпуляції.
1. Напередодні інформувати хворого необхідність виконання маніпуляції. Пояснити суть втручання, щоб максимально зменшити хвилювання.
2. Перед початком маніпуляції провести контроль стерильності використовуваних матеріалів та інструментів.
3. Одягнути фартух, маску, рукавички.
4. Обробити поверхні дезінфектантом.
5. Вимити руки, змінити рукавички.
6. У лоток викласти стерильні серветки, тупфери, пінцети, ножиці або шовні кусачки.
7. На допоміжний лоток викласти антисептик, клеол, бинт, ножиці, лейкопластир.
8. Встановити лоток для відпрацьованих матеріалів.
Основний етап виконання маніпуляції.
1. Зняти пов'язку пінцетом та скинути.
2. Перевірити рану та оцінити можливість зняття вузлових швів.
3. Порахуйте кількість швів, які потрібно зняти.
4. Обробити післяопераційну рану промокальними рухами розчином антисептика двічі (широко, вузько) змінюючи серветки чи тупфери.
5. Захопити анатомічним пінцетом вузол шва і трохи підняти його.
6. Обрізати ножицями або шовними кусачками нитку під вузликом, якомога ближче до шкіри, на межі білої ділянки нитки.
7. Обережно, без надмірного зусилля потягнути за шов пінцетом і видалити нитку з тканин. Частина нитки, що лежить на поверхні, при витягуванні не повинна потрапити під шкіру, щоб не викликати інфікування рани.
8. Віддалену нитку покласти на марлеву серветку.
9. Перевірити цілісність рани, при її зяянні запитати поради у лікаря: можливо, треба буде зняти не всі шви.
11. Обробити рану антисептиком.
12. Накласти на рану стерильну серветку.
13. Закріпити серветку одним із способів: (клеол, лейкопластир, м'яка бинтова пов'язка).
а) Поодинокий шов. Для багатьох пацієнтів шкірний шов – це фірмовий знак. Принцип, що лежить в основі всіх шкірних швів, полягає у досягненні загоєння первинним натягом та з мінімальним рубцем. Передумовою цього є точне зіставлення країв шкіри та підшкірної тканини без натягу.
Краї шкіри повинні добре кровопостачати; слід уникати формування порожнин та кишень. Загальне правило свідчить, що відстань між швами повинна відповідати ширині захвату тканини в шов (тобто відстань між швами і ширина шва повинні утворювати квадрат). Поодинокі шви використовуються найчастіше, і це найбільш простий зі всіх способів з'єднання тканин ниткою. Нитка послідовно проводиться крізь краї рани, що утримуються пінцетом.
Для цього голку проводять перпендикулярно через шкіру та косо через підшкірну клітковину. Відстань від вколу до краю рани та глибина стібка мають бути однакові з обох боків рани. Нитки слід зав'язувати з невеликим натягом, щоб уникнути ішемії тканин (тканини під швом не повинні збліднути).
б) Безперервний шов. Безперервний шов економить час, але технічно складніше, тому що він передбачає хороше зіставлення країв рани та проведення нитки помічником. Безперервний шов можна накласти як простий шов Кіршнер (а) або як «морський» шов з нахлестом (б).
Інші відео уроки по топці знаходяться:
в). Матрацний шов дає чудове зіставлення країв рани.
У вертикальному матрацному шві по Донаті нитка видно з обох боків рани. Однак найкраще зіставлення досягається тільки тоді, коли ширина і глибина прямого і зворотного стібка абсолютно симетричні, і якщо всі чотири точки вкола та виколу лежать на одній прямій лінії, перпендикулярній рані. Чим ближче до поверхні шкіри проведено зворотний стібок, тим краще закриття рани.
г). При цій модифікації матрацного шва нитка видно лише з одного боку рани. З іншого боку нитка захоплює підшкірний шар та частину шкіри. Таким чином, для досягнення гарного косметичного результату необхідні ті ж умови, що і при шві по Донаті. Однак зняти цей шов важче, особливо, якщо місця вколу та виколу розташовані досить близько один до одного, і нитка зав'язана надто туго.
д) Безперервний підшкірний шов. При безперервному підшкірному шві нитка виходить на шкіру тільки на початку та наприкінці рани. Шов повністю проходить у шкірі і дає чудове зіставлення шляхом точного стикуючого ходу нитки через обидва краї рани. На кожному кінці рани нитка фіксується пластиковою кліпсою.
Відео урок накладання матрацного шва
Інші відео уроки по топці знаходяться:
е) Окремі підшкірні шви. Окремі підшкірні шви ниткою із PGA 5-0 або 6-0 дають гарне зіставлення шкіри, особливо у дітей. Зняття швів не потрібне. Однак рекомендується розвантаження цих швів від будь-якого натягу рани за допомогою додаткового накладання хірургічних стрічок.
ж) Хірургічні самоклеючі стрічки (Steri-Strips). Сучасні хірургічні стрічки здатні зіставляти краї рани та утримувати їх разом без натягу. Вони рідко показані як самостійний засіб закриття рани, так як легко відклеюються при промоканні. Найчастіше вони використовуються як додатковий захід при поверхневих ранах.
з). Для видалення швів нитка злегка піднімається затискачем, перерізається близько до шкіри з одного боку, а потім витягується. Це запобігає протягуванню забрудненої зовнішньої частини нитки через її підшкірний канал. Кращий час зі зняттям швів визначається станом рани, і навіть місцем накладання шва.
Шкіри на обличчі та шиї можна знімати на 5 день, тоді як шкірні шви в інших областях тіла слід залишати на місці від 6 до 14 днів, залежно від їх локалізації.
і) . Найшвидший шлях закриття рани полягає у використанні автоматичного дужного пристрою, який впроваджує та згинає квадратні металеві дужки у краях рани. Краї рани повинні симетрично захоплюватися затискачами із зубцями і злегка вивертатися в момент накладання дужки. Накладання такого шва вимагає хорошої взаємодії хірурга та асистента.
к) Зняття дужок. Дужки витягуються відповідними спеціальними щипцями, які згинають закриті дужки у формі літери М, у результаті їх підшкірні частини звільняють рубець.
Найбільш загальним принципом виконання будь-якого шва є дбайливе ставлення до країв рани, що зшивається. Крім того, шов слід накладати, прагнучи точно зіставити краї рани і шари органів, що зшиваються. Останнім часом ці принципи прийнято поєднувати терміном «прецизійність».
Шкірний шов
При накладенні шкірного шва необхідно враховувати глибину та протяжність рани, а також ступінь розбіжності її країв. Найбільш поширені такі види швів: Безперервний внутрішньошкірний косметичний шов застосовується нині найбільш широко, оскільки забезпечує кращий косметичний результат. Його особливостями є хороша адаптація країв рани, гарний косметичний ефект та менше порушення мікроциркуляції порівняно з іншими видами швів. Шовна нитка проводиться у шарі власне шкіри у площині, паралельно її поверхні.
Другий за частотою шкірний шов – металеві дужки. Металеві дужки забезпечують косметичний результат, який можна порівняти з косметичним швом. Дужка влаштована таким чином, що при її накладенні спинка дужки знаходиться над раною. При загоєнні об'єм тканини, з'єднаної дужкою збільшується, проте спинка не тисне на тканину і не дає поперечної смуги (на відміну від нитки).
Не менш поширений простий вузловий шов. Шкіра найлегше проколюється ріжучою голкою. При використанні такої голки прокол є трикутником, основа якого звернена до рани. Така форма проколу краще утримує нитку. Для попередження вкручування країв рани, що перешкоджає загоєнню, шари, що глибше лежать, повинні захоплюватися більш «масивно», ніж шкіра. Затягувати вузол слід лише до зіставлення країв, зайве зусилля призводить до порушення трофіки шкіри та утворення грубих поперечних смуг.
При утрудненні у порівнянні країв шкірної рани може використовуватися горизонтальний матрацний П-подібний шов. При накладанні звичайного вузлового шва на глибоку рану можливе залишення залишкової порожнини. У цій порожнині може накопичуватися ранове відокремлюване і призводити до нагноєння рани. Це можна уникнути зашивання рани на кілька поверхів. Поверхове ушивання рани можливе як при вузловому, так і при безперервному шві. Крім поверхового зашивання рани у таких ситуаціях застосовується вертикальний матрацний шов (донатті).
Шкірний шов повинен накладатися дуже ретельно, оскільки від цього залежить косметичний результат будь-якої операції. Неакуратне зіставлення країв рани призводить до утворення грубого рубця. Надмірні зусилля при затягуванні першого вузла є причиною потворних поперечних смуг, що розташовуються по всій довжині операційного рубця.
Шов апоневрозу
В останні роки відбулися серйозні зміни у техніці ушивання апоневрозу. Найбільш широко використовується безперервний обвивний шов синтетичними нитками, що розсмоктуються, такими як полісорб, біосин, вікрил.
Не менш часто використовується вузловий шов апоневрозу з використанням матеріалів, що не розсмоктуються, таких як лавсан.
Загальною вимогою для всіх способів накладання шва апоневрозу є ретельність у порівнянні країв, що виключає інтерпозицію жиру. При цьому забезпечується утворення міцного рубця, тобто попереджається утворення післяопераційних гриж.
Кишковий шов
При тому, що кишковий шов відрізняється великою різноманітністю, найбільш широко використовуються лише кілька видів шва, особливо безперервний однорядний шов. Шов застосовується для накладання анастомозів та ушивання розрізів шлунково-кишкового тракту. З інших видів швів використовуються однорядні вузлові серозно-м'язово-підслизові шви з розташуванням вузла на серозі.
Шов Матешука відрізняється тим, що вузол розташований з боку просвіту кишки. Ідея шва Матешука – полегшити міграцію нитки у просвіт кишечника. Цей вид шва широко рекомендувався, коли використовувалися матеріали, що не розсмоктуються, до того ж дають реакцію тканин організму. При застосуванні синтетичних ниток, що розсмоктуються, проблема розташування вузла перестає бути принциповою.
Ще один однорядний шов – шов Гамбі використовується у хірургії товстої кишки. При цьому спочатку кишка проколюється на відстані не менше 1 см від краю рани з проколом слизової оболонки. Після проколу другої кишки, обидва просвіти кишки проколюються у зворотному напрямку на відстані 2-3 мм від краю. При затягуванні шва відбувається точне зіставлення серозних шарів стінки кишки досить великому протязі.
Шов печінки
В основному використовуються різні методики П- та 8-подібних швів. При ушиванні ложа жовчного міхура зручніше користуватися безперервним швом, що захльостує. При накладенні шва печінки доцільно використовувати шовні матеріали, що розсмоктуються (полісорб, вікрил, дексон) великих діаметрів з великими атравматичними тупоконечними голками.
Судинний шов
Основна вимога до судинного шва – його герметичність. Найбільш простою методикою є накладання безперервного шва без захльостування. Більшою надійністю, але водночас і більшою складністю відрізняється безперервний матрацний шов. Загальний недолік обох швів – можливість гофрування стінки судини при зав'язуванні нитки.
Шов сухожилля
При накладанні шва сухожилля слід відмовитись від застосування грубих затискачів, хірургічного пінцету. Безпосередньо для зшивання сухожилля потрібні міцні нитки на атравматичних голках круглого перерізу. Особливу увагу при відновленні сухожилля слід приділити умовам регенерації його поверхні, що ковзає. Для цього проводиться адаптація країв сухожилля окремими швами із застосуванням, що розсмоктуються. Для запобігання розбіжності швів зазвичай потрібна зовнішня іммобілізація кінцівки у положенні максимального розвантаження сухожилля.
Шви хірургічні застосовують для з'єднання країв ран за допомогою , що розсмоктується (кетгут) або не розсмоктується (шовк, капрон, найлон та ін синтетичні нитки). Розрізняють (див.), накладений відразу після операції або поранення, і вторинний шов, що застосовується на гранулюючу рану. Хірургічні шви, накладені рану, але з стягнуті, називаються провизорными. Їх зав'язують на 3-4 день після накладання за відсутності в рані запального процесу. Відстрочений первинний шов накладають через 2-4 доби після первинної хірургічної обробки. На шкіру накладають знімні шви, які видаляють після загоєння рани. Хірургічні шви з матеріалу, що не розсмоктується, накладені на глибокі тканини, зазвичай залишають у тканинах назавжди.
Мал. 1. Види хірургічних швів: 1 – вузловий;
2 - безперервний; 3 – кисетний; 4 - Z-подібний; 5 – прямий вузол; 6 – подвійний вузол.
Мал. 2. Вдягання нитки в голку.
На вигляд хірургічні шви можуть бути вузловими (рис. 1,1), безперервними (рис. 1,2), кисетними (рис. 1,3), Z-подібними (рис. 1,4) та обвивними. Після накладання швів їх стягують так, щоб краї рани стикалися, і зав'язують прямим (морським) вузлом, що не розпускається (рис. 1,5). Деякі шовні матеріали (капрон, найлон) зав'язують подвійним (рис. 1,6) або потрійним вузлом через те, що вони легко розв'язуються.
Для накладання швів застосовують голкотримачі та вигнуті або прямі голки різної кривизни та перерізу. Нитку втягують у вушко голки зверху (рис. 2). Дедалі ширше застосування отримує механічний шов з допомогою (див.), причому шовним матеріалом служать металеві дужки (переважно танталові).
Рис 3 Зняття шва.
Накласти шви при випадкових різаних, не забруднених ранах шкіри, обличчя, губ, пальців може самостійно працюючий фельдшер. Накладення швів, що супроводжуються хірургічною обробкою рани, робить тільки лікар. Зняття швів нерідко доручають фельдшеру або перев'язувальному. Воно проводиться на 7-10-й день після накладення (в більш ранні терміни - на обличчі, шиї, за відсутності натягу тканин і гарному загоєнні рани, пізніше - у хворих похилого та старечого віку). Після змащування лінії швів спиртовим розчином йоду беруть анатомічним пінцетом один із кінчиків шва і натягують його так, щоб нижче вузла з'явилася не забарвлена йодною настойкою частина нитки (рис. 3). Її перетинають ножицями та потягуванням витягають весь шов. Після вторинного змащування лінії швів спиртовим розчином йоду накладають клеолову пов'язку. Приготування матеріалу для швів - див.
На деяких тканинах та органах застосовуються спеціальні види хірургічних швів – кишковий шов, нервовий шов, див. Хірургічні шви, що з'єднують кістки, див. Остеосинтез.
Шви хірургічні - криваві та безкровні способи з'єднання країв випадкових та операційних ран. Криваві хірургічні шви накладають шляхом проведення шовного матеріалу через тканини. Якщо шовний матеріал після загоєння рани видаляють, то такі хірургічні шви називають знімними, якщо він залишається - занурюваними. Зазвичай знімні хірургічні шви накладають на покриви, а занурювальні на внутрішні органи та тканини.
Хірургічні шви, які повинні скріплювати тканини тільки протягом якогось одного етапу операції, називають тимчасовими, або швами-тримальниками. За термінами накладання хірургічних швів на рани розрізняють первинні хірургічні шви на свіжу рану, первинні відстрочені, ранні та пізні вторинні шви. Відстроченим первинним називають шов, який накладають на рану над закінчення її хірургічної обробки, а протягом перших 5-7 діб (до появи грануляцій). Різновидом відстроченого хірургічного шва є провізорний, при якому нитки проводять через краї рани після закінчення операції, але не затягують доти, доки не з'ясується, що інфекція відсутня. Вторинний шов - це хірургічний шов, накладений на гранулюючу рану без висічення грануляцій (ранній вторинний шов) або після висічення гранулюючого дефекту і рубців, що оточують його (пізній вторинний шов).
Залежно від методів накладання та використовуваних матеріалів розрізняють такі хірургічні шви: некриваві, металеві пластинкові шкірні (по Лістер), металеві дротяні кісткові, м'якими лігатурними нитками (найпоширеніші), механічні металеві скобочні.
Некривавіхірургічні шви - стягування країв рани лейкопластирем або проведення ниток через матерію (фланель), наклеєну вздовж країв рани, рекомендовані головним чином для прискорення загоєння ран (рис. 1). При ранах грудей і живота рекомендують накладати поперек операційних розрізів пластмасові «містки», що має сприяти швидшому загоєнню. Досліджується можливість застосування методів з'єднання країв ран м'яких тканин та кісток за допомогою синтетичного ціанакрилатного клею (Істмен-910, США; Ціакрин, СРСР; Арон-Альфа, Японія).
Мал. 1. Клейова пов'язка зі стягуючими швами на шнурівці.
Мал. 2. Дротові пластинкові шви.
Мал. 3. Вузлові шкірні шви на валиках.
Мал. 4, а і б. Дротяні кісткові шви: а - дві скоби та скріплення дротом; б - затягування дротяного шва.
Металеві дротяніхірургічні шви застосовували вже у першій половині 19 століття (свинцево-шовкові хірургічні шви Н. І. Пирогова; алюмінієві Нейдерфери). Дротові пластинкові хірургічні шви дають можливість зблизити краї навіть за відносно великих дефектів тканини, тому показані при великому натягу країв ран (рис. 2). Щоб зменшити натяг та уникнути прорізування шкірних швів, можна робити їх вузловими, користуючись м'якими лігатурними нитками, які не з'єднують у вузлах, а зав'язують з кожного боку на валиках (рис. 3).
Металеві дротяні кістковіхірургічні шви проводять через отвори, виконані дрилем у кісткових уламках (рис. 4, а), або кістку стягують дротом, або проводять через жолобуваті зарубки (рис. 4, 6). Кінці дроту закручують.
Мал. 5. Положення пензля при користуванні голкоутримувачем: а - кисть у положенні пронації (вкол); б - кисть у положенні супінації (викол); в – атравматична голка.
Мал. 6. Види лігатурних вузлів: а – подвійний хірургічний; б - косий; в - морський, чи прямий.
Для хірургічних швів м'якими лігатурними нитками, а також гнучким металевим дротом користуються хірургічними прямими або зігнутими голками; останніми маніпулюють за допомогою голкоутримувача. Найбільш простий і зручний голкотримач типу Хегар з кремальєрою. У голкоутримувач голку вставляють так, щоб її затиснути на межі середньої та задньої третини (рис. 5).
Голку вколюють в тканину перпендикулярно до поверхні, що прошивається, і просувають, слідуючи її кривизні.
Для щільніших тканин (шкіра) треба користуватися тригранною (ріжучою) вигнутою голкою, для менш щільних (кишки) - круглою (колючою) вигнутою або прямою, якою шиють без голкотримача. Звичайні хірургічні голки з відкритими вушками травмують тканини, оскільки через канал шва простягаються нитки, складені вдвічі. У зв'язку з цим в судинній, очній, косметичній хірургії, в урології користуються атравматичними голками, що відрізняються тим, що кінчик нитки запресовується в просвіт заднього кінця голки (рис. 5). З метою усунення небажаного обертання в голкотримачах круглих зігнутих голок внутрішні поверхні робочих губок голкотримачів стали покривати алмазною крихтою (алмазні голкотримачі). За пропозицією Е. Н. Таубе, частину голки, яку пережимають голкоутримувачем, слід робити не круглою, а овальною.
Хірургічні шви послідовно накладають у напрямку зліва направо або на себе, але не від себе. Найпростішим видом хірургічного шва м'якою ниткою є вузловий (старий термін «вузлуватий») хірургічний шов, при якому кожен стібок накладають окремою ниткою і зав'язують подвійним хірургічним (рис. 6 а) або морським (рис. 6 в), але не косим ( «бабиним», рис.6, б) вузлом. Для зав'язування вузла застосовують різні прийоми (рис. 7 а-е). При довгих чи складних формою ранах шкіри підшкірної клітковини спершу накладають напрямні (ситуаційні) шви: один шов у середині рани, потім ще один-два у місцях найбільшого розбіжності країв і зав'язують їх неодмінно подвійним хірургічним вузлом. Зазвичай шкірні шви накладають із проміжками 1-2 див і знімають в середньому через 7 діб. Піднявши пінцетом вузол, дещо витягують нитку з каналу для того, щоб при витягуванні нитки не протягувати через нього ту її частину, яка знаходилася поза каналом, потім зрізають нитку нижче за вузл (рис. 8) і витягають.
Мал. 7. Прийоми зав'язування вузлів:
а та б - зав'язування першої петлі подвійного хірургічного вузла; нитка проводиться мізинцем правої, руки зліва направо;
в - перша петля подвійного вузла зав'язана;
г - зав'язування другої петлі морського вузла; нитка проводиться III та IV пальцями лівої руки праворуч наліво;
д і е – прийом Мороза: петля на кінці нитки накидається на кінчик наколотої голки і затягується автоматично при виведенні останньої.
Мал. 8. Прийом зняття шкірного вузлового шва.
Апоневротичні та плевром'язові шви слід накладати часто – на відстані 0,5-1 см один від одного. Кінці шовкової нитки відсікають, залишаючи вусики трохи більше 2 мм від вузла. Кінці кетгутової нитки відсікають зазвичай з відривом щонайменше 1 див від вузла, враховуючи можливість ковзання нитки і розпускання вузла (навіть потрійного!). При зшиванні м'язів, перетнутих поперечно до осі їх пучків, щоб уникнути прорізування користуються матрацними, вузловими або U-подібними швами (рис. 9). Як кровоспинні, або обколюючі, можна робити Z-подібні вузлові шви (рис. 10) по Зультану або кисетні (рис. 11).
Мал. 9. U-подібний шов на м'яз, розсічений поперек ходу пучків.
Мал. 10. Z-подібний вузловий шов на кишку за Зультаном.
Мал. 11. Кисетний шов для занурення кукси червоподібного відростка.
Мал. 12. Інструменти ВНИИХАИ та голка (1) для накладання кисетних швів: а - на дванадцятипалу кишку; б – на тонку кишку; в - на сліпу кишку; г – схема проведення прямої голки (1).
Мал. 13. Дужки Мішеля для шкірних швів (а) та магазин-пінцет (б) для накладання дужок.
Перевагою вузлових шкірних швів (рис. 14, а) є те, що, знявши один шов, можна дати вихід рані, що відокремлюється.
Безперервний шов накладається швидше за вузлове, але у разі розриву нитки в одному місці або необхідності частково розкрити рану він розходиться по всій довжині. Безперервні хірургічні шви бувають різних видів: простий (рис. 14, б), обвивний за П. Я. Мультановським (рис. 14, в), матрацний (рис. 14, г), кушнір по Шмідену (рис. 14, д) , внутрішньошкірний косметичний за Холстедом (рис. 14, е) Якщо важко зблизити краї рани (наприклад ребра), їх стягують блоковим поліспастним швом (рис. 15, а). Для зміцнення фасциально-апоневротичного шару його подвоюють (рис. 15 б) або роблять так звану шинельну складку (рис. 15, в). Для зміцнення передньої черевної стінки вважають за краще робити два або навіть три поверхи швів, не рахуючи шва, що накладається на парієтальну очеревину, замість більш складного шва по Мозеру (рис. 16). Для того щоб закрити серозною оболонкою (очеревиною, плеврою) лінію швів, накладених на стінку порожнього органу, над цим першим рядом швів накладають другий - серозосерозний шов, званий инвагинирующим, або занурюючим (відрізняти від занурювального, див. вище).
Мал. 14. Різні види м'яких лігатурних швів: а – лінія правильно накладених вузлових шкірних швів; б - простий безперервний шов та спосіб його зав'язування; в - обвивний безперервний шов Мультановскому; г - безперервний матрацний шов; д - кушнірний шов по Шмідену; е – внутрішньошкірний косметичний шов по Холстеді.
Мал. 15. Шви для зміцнення фасціально-апоневротичних шарів: а – блоковий поліспастний; б - подвоєний; в – шов у вигляді «шинельної складки».
Мал. 16. Шов для зміцнення передньої черевної стінки за Мозером: верхній шов – на шкіру, підшкірну жирову клітковину та м'язи; нижній – на очеревину.
Таким чином, виходить двоповерховий шов. У деяких випадках може знадобитися триповерховий шов.
Механічні занурювальні шви накладають металевими дужками, що набули світового поширення після впровадження в практику апаратів, що зшивають, розроблених у ВНИИХАИ. Мішель (P. Michel) запропонував дужки для знімних шкірних швів (рис. 13).
Для утворення анастомозів порожнистих органів (кишок, кровоносних судин), крім ручних та механічних швів, користуються різними пристроями, призначеними для полегшення техніки операції, забезпечення більшої міцності швів та асептичності. Для операцій на кишечнику запропоновано жом та голка І. Г. Скворцова; для операцій на кровоносних судинах – інструменти Г. М. Шпуга та Н.К. Таланкіна, В. І. Булиніна, В.І. Проніна та Н. В. Добрової, кільця Д. А. Донецького.
також Кишковий шов, Нервовий шов, Остеосинтез, Судинний шов, Сухожильний шов, Хірургічний інструментарій, Шовний матеріал.
Залежно від фізико-механічних властивостей тканин та ступеня порушення їх цілісності запропоновано багато різновидів хірургічних швів, але основними є переривчасті та безперервні.
На шкіру накладають уривчасті шви: а) простий вузловий шов (окремими нитками довжиною 15-25 см кожна); стібки накладають з відривом 1-1,5 див друг від друга, після накладання кожного стібка нитки зав'язують, розташовуючи шви збоку рани, за вкола голки; б) ситуаційний шов – при зашиванні довгої рани з непрямокутними краями; в) петлеподібний шов - здатний запобігти прорізу тканин; накладають на клаптеві рани шкіри, дефекти м'язів, які мають схильність до розходження, різноманітні грижі, коли краї ран завертаються всередину та вивертаються назовні; г) шов з валиками (між кінцями ниток на іншій стороні поміщають шматочки гумової трубочки або марлеві валики, кінці ниток зав'язують) - застосуємо для закриття ран, що сильно зяють, зі значною напругою країв; д) шов з утворенням шкірної складки (зближують дві паралельні складки шкіри, прошивають їх окремими стібками вузлового шва, розташовуючи під складками марлевий прошарок) накладають після операції при пупковій грижі.
Безперервний шов накладають однією ниткою за відсутності сильного сяйва ран шкіри, при занурювальних швах на черевній стінці. Найчастіше застосовують: а) кушнірський шов - перший стібок накладають вузлом поблизу кута рани в місці виходу голки, а наступні на однаковій відстані від країв рани, злегка натягуючи нитку (одною ниткою); б) матрацний шов - накладають на тканини, де можливе прорізування стібків шва; в) кисетний шов - застосовують на шкірі при невеликих округлих ранах, а також для тимчасового закриття її природних отворів і кравець.
Переривчасті шви міцніші, при необхідності можна зняти кілька стібків, щоб промити рану, внести лікарські засоби, видалити ексудат, але для їх накладання потрібно більше часу та шовного матеріалу.
Безперервні шви можна накласти швидше, вони забезпечують герметичність, але зняти окремі стібки неможливо, оскільки розпуститься весь шов.
Залежно від виду тканин, що з'єднуються шви бувають шкірні, м'язові, сухожильні, фасціальні, кишкові, судинні; поверхневі – одноповерхові (накладають на шкіру та поверхневі слизові оболонки, їх знімають після зрощення тканин) та занурювальні – багатоповерхові (залишаються на глибині тканин, де розсмоктуються, інкапсулюються або прорізуються у просвіт порожнього органу).
За термінами накладання розрізняють первинні шви, що накладаються на свіжу рану в перші години після поранення або первинної обробки, і вторинні, що накладаються на рани, що гранулируют.
Шви, що накладаються з метою тимчасового зближення країв рани, для утримання тампонів, дренажів, називають провізорними.
Склеювання тканин- з'єднання тканин без застосування шовного матеріалу (з'єднання країв рани лейкопластирем, склеювання тканин хірургічним клеєм, ультразвукове зварювання кісток та тканин). Протипоказання до склеювання тканин - наявність в операційній рані великої кількості жирової тканини, множинні порушення цілісності судин, сильний натяг тканин після операції.
Види вузлів та техніка їх зав'язування. Будь-який шов після накладання закінчується зав'язуванням вузла. Вузол повинен бути невеликим і здатним фіксувати кінці шовного матеріалу так, щоб він не розпускався, а шовний матеріал не прорізав тканин і не здавлював останніх.
У хірургічній практиці застосовують в основному два види вузлів - хірургічний та морський. Першим користуються під час зашивання ран, краї яких можуть розходитися. У глибині рани вузол можна зав'язати за допомогою кровоспинне пінцета.
Зняття швів. Зняттю підлягають шви. накладені на шкіру та слизові оболонки. Занурювальні шви (на внутрішні органи, м'язи, фасції, очеревину) не знімають, вони інкапсулюються або розсмоктуються (кетгут). Зняття шкірних швів залежить від загоєння рани. При загоєнні ран первинного натягу шви знімають на 7-8-й день після їх накладання, при сильній напрузі країв рани - на 12-14-й день. Попередньо шов обробляють 5%-ним спиртовим розчином йоду, розчином діамантової зелені, потім хірургічним пінцетом піднімають вузол переривчастого шва і злегка витягують нитку з товщі шкіри (до білої нитки, яка всередині рани), поблизу шкіри перерізають нитку ножицями, а весь .
При знятті безперервного шва підрізають нитку кожного стібка та видаляють її пінцетом. Отвори каналів шва, що залишилися, змащують спиртовим розчином йоду або діамантової зелені.
В операційній хірургії існує багато інших швів: кишкові, Пирогова-Черні, Шмідена, Плахогіна-Садовського, Тихоніна, сухожильні, судинні шви, шов нерва.
У хірургічній практиці є елементи пластичних операцій. Можливі чотири методи заміщення дефекту тканин залежно від того, яким є донорський матеріал:
- аутопластика - пересадка органа або тканини всередині індивідуума;
- гомопластика - пересадка органа або тканини в межах виду;
- гетеропластика - міжвидова пересадка органу або тканини;
- алопластика - вживлення штучного матеріалу (шкіра, кістки, окістя, хрящі, сухожилля, вени, парні паренхіматозні органи, серцеві клапани та ін.).
Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.
Loading...