РЖМ - злоякісна пухлина, що розвивається з епітелію часток або їх вивідних проток.
Динаміка захворюваності та смертності жіночого населення Росії від раку молочної залози
Епідеміологія
- 50% всіх випадків РМЗ посідає США, Канаду, Західну Європу, де проживає близько 18% жіночого населення планети. Захворюваність зростає у всіх країнах світу, а смертність почала знижуватися у деяких західних країнах.
- Найвища смертність у Данії, Нідерландах, Ірландії, Ізраїлі. Низька захворюваність у країнах Азії, Африки, Південної Америки.
- У 7-10% жінок протягом життя розвивається РМЗ.
- Найкращі показники 5-річного виживання у США (84%), Австралії (73%), Японії (74%). У Європі 63-67%, у Росії 55%. Загалом у світі 5-річне виживання 50-60%.
Смертність від раку молочної залози в різних країнахсвіту у 2000 р.р.
Анатомія молочної залози
- Парний орган, розташований лише на рівні III-IV ребра, є видозмінену апокринову залозу.
- Сосок, ареола, 4 квадранти, пахвовий відросток.
- Складається з 15-20 часточок, кожна з яких має свою вивідну протоку, що переходить в «молочний синус», що відкриваються в 8-15 млечних отворів.
- Укладена в сполучнотканинний футляр, утворений листками поверхневої фасції грудей.
- Кровопостачання – a. thoracica int. et axillaris, intercostalis.
Лімфатична система молочної залози
- Внутрішньоорганна - лімфатичні капіляри, судини, сплетення самої молочної залози і шкіри, що покриває її.
- Позаорганна – відвідні лімфатичні судини– колектори та регіонарні лімфатичні вузли.
Лімфатична мережа молочної залози
1 – парамамарні:
а – вузол Бартельса;
б – вузол Соргіуса;
2 - пахвові 2-го рівня;
3 - пахвові 1-го рівня;
4 – підлопаткові;
5 – пахвові 3-го рівня
(апікальні або підключичні);
6 – надключичні;
7 – внутрішні (парастернальні);
8 – міжгрудні (вузол Роттера);
9 – позадигрудні;
10 - лімфатичні судини, що прямують в епігастральну область
- Пахвовий;
- Підключичний;
- Парастернальний
- Медіастинальний;
- Міжреберний;
- Перехресний;
- Епігастральний
(шлях Герота)
Фактори ризику РМЗ
- Стать, вік
- Чинники репродуктивної функції
- Ендокринно-метаболічні фактори
- Генетичні фактори
- Екзогенні фактори
- Травма, запалення
- Вірусна теорія
- Стать, вік
Чинники репродуктивної функції
- Раннє менархе (раніше 13 років)
- Пізня менопауза (після 55 років)
- Тривалість менструальної функції
- Пізні перші пологи (після 30 років)
- Число вагітностей та абортів
- Аборти, особливо до перших пологів
- Використання гормональних препаратів, особливо естрагенового ряду під час вагітності
- Тривалість лактації
- Процес еволюції
Ендокринно-метаболічні фактори
- Ожиріння
- Захворювання печінки
- Захворювання щитовидної залози(Гіпотиреоз)
- Фіброзно-кістозна хвороба
- Гіперпластичні та запальні захворюванняжіночої статевої сфери
- Цукровий діабет
- Гіпертонічна хвороба
Генетичні фактори
- Кровні родичі по материнській лінії
- Гіперекспресія гена BRCA 1, локалізованого в 17 хромосомі, збільшує ризик РМЗ до 50-80%.
- Гіперекспресія гена BRCA 2, локалізованого в 13 хромосомі, збільшує ризик РМЗ до 40-70%.
Екзогенні фактори
- Іонізуюча радіація
- Вживання алкоголю
- Надлишок тваринних жирів у харчуванні
- Хімічні канцерогени
- Куріння
Патогенез РМЗ
- Підвищена вироблення естрагенів
- Зниження їхньої утилізації
- Підвищення змісту:
RE (рецепторів естрагенів)
RP (рецепторів прогестинів)
Передрак молочної залози
- внутрішньопротокова папілома;
- внутрішньопротокові імунні проліферати;
- Проліферативні форми фіброзно-кістозної хвороби (особливо з атипією клітин).
Особливості пухлини РМЗ
- Тип зростання пухлини
- Вузлові форми (70-75%)
- Дифузні (20%):
- дифузно-інфільтративна;
- Набряково-інфільтративна;
- панцирна;
- Запальна
(маститоподібна та рожеподібна)
- Рак Педжету (2-4%)
- Приховані (1-2%)
Поширеність пухлинного процесу(TNM, 2002, 6-е видання)
T –первинна пухлина
N –регіонарні лімфатичні
вузли
М -віддаленіметастази
Мх – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів
M0 – немає ознак віддалених метастазів
M1 – є віддалені метастази
Головний мозок
Лімфатичні вузли
Морфологіяракумолочної залози
- Carcinoma in situ:
Внутрішньопротоковий рак
Внутрідольковий рак
- Інфільтруючі:
Інфільтруючі протоковий рак,
Інфільтруючий долькольвий рак,
Запальний
- Рак Педжет молочної залози
Ступінь злоякісності пухлини
Cтемпература диференціювання пухлини
- Gx - не можна встановити ступінь диференціювання
- G1 - високий ступіньдиференціювання
- G2 - помірний ступіньдиференціювання
- G3 - низький ступінь диференціювання
- G4 - недиференційована пухлина
Рецепторний статус пухлини
- ER± («+» - більше 10 фмоль/1 мг білка)
- Her -2/ neu
- Трансмембранний глікопротеїд – рецептор
- Локалізований у хромосомі 17q21
- Гіперекспресія корелює з поганим прогнозом
Принципи метастазування РМЗ
- Гіпотеза W.Halsted про етапне метастазування РМЗ (з первинної пухлини до лімфовузлів I-II-III порядку, потім гематогенна дисемінація пухлини).
- Гіпотеза B. Fisher. РМЗ на стадії клінічної маніфестації - системне захворювання(лімфогенна та гематогенна дисемінація пухлинних клітин відбувається одночасно).
Діагностика РМЗ
- Клінічна
- Інструментальна
- Діагностика метастазів
Клінічна діагностика РМЗ
- Анамнез;
- Огляд;
- Пальпація молочних залоз.
Анамнез
- Анамнез захворювання;
- Перенесені та супутні захворювання геніталій, печінки, щитовидної залози тощо;
- Гінекологічний та репродуктивний анамнез;
- сексуальна функція;
- Соціально-побутова характеристика та професійні фактори;
- Сімейні захворювання: ендокринні, обмінні, онкологічні.
Огляд молочних залоз
- Конституційні особливості;
- Огляд молочних залоз (розмір, форма, симетричність, порушення конфігурації, стан соку, стан шкірних покривів, Розширення судин);
- Огляд зон регіонарного метастазування;
- Стан соска, виділення, с-м Краузе, с-м Прібрама.
- Шкірні симптоми - умбілікації, майданчики, "лимонної кірки".
Симптом майданчика
- Симптом Краузе
- Зміни форми МР
- Рак Педжету
- Проростання шкіри та розпад пухлини
- Запальна форма РМЗ
Пальпація молочних залоз
- 6-14 день циклу,
- Вертикальне та горизонтальне положення (с-м Кеніга),
- Поверхнева орієнтовна пальпація;
- Глибока пальпація,
- Характеристики пухлинного вузла,
- Пальпація регіонарних лімфатичних вузлів,
Інструментальна діагностика
- Рентгенологічне дослідження: безконтрастна мамографія ( діагностична цінність 75-95%), прицільна мамографія, аксилографія, пневмоцистографія, дуктографія;
- УЗД (діагностична цінність 85%);
- Комп'ютерна томографія;
- Магнітно-резонансна томографія;
- Позитронно-емісійна томографія;
- Термографія;
- НВЧ-радіотермометрія;
- Сцинтиграфія (P 32);
- Пункційна тонкоголкова аспіраційна біопсія(До 70-85%);
- Трепан-біопсія;
- Рецепторний статус – ER, PR, Her-2/Neu.
- Історично – трансілюмінація.
Діагностика метастазів
- УЗД рагіонарних лімфатичних вузлів;
- Аксиллярна та черезгрудинна флебографія;
- Лімфографія, лімфосцинтиграфія (Au 198 та Tc 99);
- Сканування кісток скелета;
- Сканування та/або УЗД печінки;
- УЗД органів малого тазу;
- Дослідження пухлинних маркерів – СА 153
Ефективність діагностики
- І стадія - 81%,
- ІІ стадія - 98%,
- ІІІ стадія - 99%.
- Заключний етап діагностики – гістологічне дослідження віддаленого під час операції препарату.
Методи лікування РМЗ
- Основні етапи еволюції хірургічного лікування раку молочної залози
- до 1867: висічення пухлини.
- 1867р.: видалення молочної залози та пахвових лімфатичних вузлів Moore,1867).
- 1895: видалення єдиним блоком молочної залози разом з обома грудними м'язами і лімфатичними вузлами, клітковиною підключичної, пахвової, підлопаткової областей (Halsted W., 1895; Meyer W., 1895). Стандартна радикальна мастектомія.
- 1948: видалення молочної залози разом з малим грудним м'язом, лімфатичними вузлами і клітковиною підключичної, пахвової, підлопаткової областей (Patey В., DysonW., 1948). Модифікована радикальна мастектомія.
- 1949р.: видалення єдиним блоком - молочної залози, грудних м'язів разом лімфатичними вузлами і клітковиною підключичної, пахвової, підлопаткової, парастернальних областей (Margottini M., Bucalossi P., 1949; Холдін С.А., 1955; 1961; Veronesi U., 1962 та ін). Розширена радикальна мастектомія.
- 1951: видалення молочної залози, грудних м'язів з лімфатичними вузлами, клітковиною підключичних, пахвових, підлопаткових, парастернальних, медіастинальних, надключичних областей (Urban J., 1951; Wangensteen О., 1952 та ін). Надрадикальна мастектомія.
- 1965 видалення єдиним блоком молочної залози разом з клітковиною, лімфатичними вузлами пахвової, підлопаткової областей (Madden, 1965). Модифікована радикальна мастектомія.
- З 70-х років XX століття почали виконувати органозберігаючі операції; різні варіантирадикальних резекцій (лампектомія, туморектомія) U.Veronesi, l988,1997.
- 1992: визначення сигнального лімфатичного вузла (Morton, 1992).
Реконструктивно-пластичні операції
- Первинна мамопластика
- Відстрочена мамопластика
- Існує два основні способи імітації форми та об'єму молочної залози: ендопротезування або реконструктивна операція з використанням аутогенних тканин
Паліативні хірургічні втручання
- У хворих з місцево поширеним іноперабельним або метастатичним процесомза вітальними показаннями (кровотеча або абсцедування пухлини, що розпадається) можуть виконуватися паліативні оперативні втручання.
- Паліативна операція, що виконується у хворої, яка не має віддалених метастазів або при перспективах пригнічення дисемінованої хвороби, по можливості повинна носити всі ознаки радикальної операції.
- Цілком не виключено, що після проведення ад'ювантного лікування перша пацієнтка виявиться радикально вилікуваною, а другій будуть подаровані роки життя.
Променева терапія РМЗ
- Передопераційна (40-45 Гр)
- Післяопераційна (40-45 Гр)
- Радикальна (60-70 Гр)
- Паліативна (2-24 Гр)
Будь-який «ранній» з клінічної точкизору рак є пізнім з біологічної точки зору.
Хіміотерапія РМЗ
- Неоад'ювантна (індукційна)
- Адьювантна
- При дисемінованому раку
Неоад'ювантна терапія при РМЗ (ХТ або ГТ)
- проводиться до хірургічного втручання;
- частина хворих переводить з неоперабельного в операбельний стан;
- у частини хворих дозволяє виконати органозберігаючі операції;
- може зменшити ризик виникнення метастазів;
- служить індикатором чутливості пухлини до лікування.
Лікарське лікування
- ад'ювантна хіміотерапія застосовується в більшості випадків і мінімальною кількістю курсів вважається – 6. Найкращим поєднанням є використання антрациклінів з таксанами (АС+таксани) (C.Hudis, USA, 2005)
- для хворих похилого віку можливе використання CMF, AC з наступним прийомом капецетабіну.
Еволюція гормонотерапії
РМЗ
Гормонотерапія РМЗ
- Антиестрогени
тамоксифен (нольвадекс, зітазоніум)
тореміфен (фарестон)
ралоксифен (евіста)
фазлодекс (фулвестрант)
- Інгібітори ароматази
стероїдні (форместан, екземестан (аромазин))
нестероїдні (фадразол, летрозол (фемара) аміноглютетемід (цитадрен), анастразол (арімідекс))
- Прогестіни
мегейс, фарлутал, перевірка
Ад'ювантна терапія РМЗ герцептин
- 56% збільшення безрецидивного виживання
- 50% зниження ризику розвитку віддалених метастазів
- Неспецифічна імунотерапія РМЗ
- Преінвазивний рак
Дольковий рак in situ
Зовнішня локалізація
- Секторальна резекція
- Променева терапія на молочну залозу
Центральна та внутрішня локалізація
- Секторальна резекція
- Променева терапія на молочну залозу та регіонарні зони
- Преінвазивний рак
Протоковий рак in situ та рак Педжету - Радикальна мастектомія зі збереженням грудних м'язів з первинною або відстроченою маммопластикою
Дисемінований РМЗ
- У середньому у⅓ — ½ хворих на РМЗ у різні терміни (іноді через 20-30 років) після первинного лікуваннянастає генералізація хвороби.
- На долюIII-IVст. у Росії доводиться∽ 40% первинних випадків.
- Переважна більшість хворих на дисемінований РМЗ потребують системної лікарської терапії.
- Середня тривалість життя хворих після генералізації процесу варіює від 2 до 35 років.
- Основні принципи лікарської терапії дисемінованого РМЗ
- За наявності двох методів з однаковою передбачуваною ефективністю перевагу слід надати менш токсичному.
- У разі відсутності переконливих ознак прогресування пухлини не слід переходити на інший вид лікування.
- При плануванні лікування слід зважати на результати попередньої терапії, а також наступні терапевтичні заходи.
Показники загальної 5-річної виживаності хворих на РМЗ залежно від стадії захворювання
Рак молочної залози - найпоширеніша форма злоякісних новоутворень. Слід зазначити, що захворюваність на рак молочної залози та пов'язана з ним смертність у Росії істотно збільшуються в останні 20 років. На відміну від більшості пухлин інших органів, злоякісні пухлини молочної залози належать до групи онкологічних захворювань, у своєчасному виявленні яких вирішальна роль нерідко належить самій жінці. Країни, регіони або соціальні групинаселення з високим рівнемсанітарної культури, які отримують сучасну кваліфіковану інформацію у сфері онкології, характеризуються незрівнянно меншою часткою запущених випадків раку загальній структурізахворюваності і значно вищими показниками виживання хворих, що зазнали лікування.
Індивідуальні та популяційні фактори ризику, що сприяють розвитку раку молочної залози:
- жіноча стать та вік старше 50 років;
- наявність раку молочної залози в індивідуальному чи сімейному анамнезі;
- атипові проліферативні захворювання молочної залози;
- вплив іонізуючої радіації;
- тривалий дітородний період ( ранній початокта пізніше припинення менструацій);
- відсутність вагітностей та грудного вигодовування;
- пізні першіпологи (після 35 років);
- замісна гормональна терапіяестрогенами у постменопаузальному періоді;
- надлишкова маса тіла;
- зловживання алкоголем;
- харчування з високим змістомтваринних жирів.
Рак молочної залози - пухлина, що виростає з епітелію молочної залози і виникає в її протоках або часточках. Залежно від особливостей зростання виділяють вузлувату, дифузну формиі рак Педжет.
Вузловуватий раку ранній стадії є безболісний, рухливий, щільний вузол з відносно чіткими межами (рис. 11). Надалі його рухливість стає обмеженою. У пізньому періодізахворювання в патологічний процесзалучаються шкіра, ареола, сосок, грудні м'язи. Поразка шкіри проявляється її зморшкуватістю над пухлиною, втягненням (симптом умбілікації), лімфостазом (симптом « апельсинової кірки»), виразкою, проростанням пухлиною.
При дифузному раку молочна залоза збільшується в обсязі та ущільнюється, пухлинні вузлики в ній не визначаються, шкіра має вигляд апельсинової кірки, сосок втягнутий та фіксований. Іноді ця форма раку протікає з гіперемією та підвищенням температури шкіри молочної залози. Бешихаабо мастит).
Мал. 11.
Характеризується початковим ураженням соска, що потовщується з появою сухих та вологих кірок (рис. 12). Останні відпадають і оголюють зернисту та вологу поверхню. Поступово сосок ущільнюється і покривається виразками, процес поширюється на ареолу, шкіру і в глиб її.
При всіх формах раку молочної залози уражаються пахвові, підключичні та надключичні лімфатичні вузли, вони безболісні, щільної консистенції.
На початку захворювання скарги можуть бути відсутніми. У міру зростання пухлини виникають болі в грудній клітці, при її метастазуванні в легені та плевру з'являються кашель та задишка.
Характер перебігу захворювання та його прогноз залежать від розміру первинної пухлини, типу уражень шкіри молочної залози, грудної кліткилімфатичних вузлів, наявності або відсутності віддалених метастазів
Стадії раку молочної залози:
- 0 стадія - пухлина in situбез інвазивного зростання, ураження лімфатичних вузлів та наявності віддалених метастазів;
- I стадія – наявність пухлини не більше 2 см у діаметрі за відсутності ураження лімфатичних вузлів та віддалених метастазів;
- II стадія - наявність пухлини розміром від 2 до 5 см у діаметрі без залучення до патологічного процесу лімфатичних вузлів та без віддалених метастазів;
Мал. 12.
- III стадія – наявність пухлини діаметром від 5 до 10 см, ураження лімфатичних вузлів за відсутності віддалених метастазів;
- IV стадія - наявність пухлини будь-якого розміру у поєднанні з ураженням (або без нього) лімфатичних вузлів та віддаленими метастазами.
ДіагностикаОбстеження з метою виявлення раку молочної залози в ранній стадії включає огляд молочної залози, її пальпацію у горизонтальному та вертикальному положеннях, пальпацію шийних, надключичних, підключичних та пахвових лімфатичних вузлів, клінічне обстеження у спеціаліста-маммолога, мамографію. Жінок слід навчати прийомів самообстеження молочних залоз (рис. 13).
Клінічні дослідження: загальний та біохімічні аналізикрові, визначення рівня пухлинних маркерів, флюорографія, радіоізотопне дослідження кісток скелета, УЗД печінки. За наявності пальпованої освіти в молочній залозі виробляють пункційну, прицільну або відкриту (хірургічну) біопсію з наступним цитологічним дослідженнямбіоптату.
Американське товариство онкологів рекомендує щомісячне самообстеження всім жінкам віком від 20 років, клінічне обстеження у спеціаліста-маммолога - кожні 3 роки у віці від 20 до 40 років і щорічно з виконанням мамографії - у віці старше 40 років.
Принципи лікування. В даний час проводиться комплексна терапія раку молочної залози: хірургічне лікування (сегментарна, тотальна, радикальна мастектомія), променева, хіміо-, гормочо-і імунотерапія.Робота медичної сестрив онкологічному відділенні та хоспісі будується з урахуванням принципів етики та деонтології, потребує організованості, прояву особливої увагита чуйності по відношенню до хворих. Жінка, яка зазнала операції з приводу раку молочної залози, отримує подвійну психічну травму: по-перше, тому що вона має онкологічне захворювання, по-друге, тому що в результаті операції змінюється її зовнішній вигляд. Їй потрібна психологічна підтримка з боку медичних працівників, родичів та друзів.
Нерідко виникає потреба симптоматичного лікування ускладнень радикальної терапії(якщо є лімфатичний набряк руки, обмеження рухливості в плечовому суглобі, грубі рубцеві зміни шкіри та м'яких тканин, бешихове запалення на стороні операції), а також хронічного больового синдрому, серцевої та легеневої недостатності, інфекційних ускладнень, анемії та ін.
Мал. 13. Прийоми самообстеження молочних залоз
Видимі зміни у молочній залозі краще виявляються:
- при певних положеннях тіла та рук:
- з опущеними вздовж тулуба руками (а);
- з піднятими та заведеними за голову руками (б);
- при піднесенні грудної залозивгору кінчиками пальців (в);
- при натисканні на навколососкову область (г)
При поворотах тулуба вправо і вліво у вищезгаданих положеннях ( а-г) видно наступні ознаки:
- зміни контурів (західні, вибухання, зрізання) та розмірів залоз;
- збільшення чи зменшення однієї із залоз;
- підтягнутість залоз убік чи вгору;
- зміни зміщуваності залози, поява її «фіксованості»;
- зміна кольору шкіри, виникнення набряклості, скоринок, нориць, ущільнень, вузлів над будь-якою ділянкою залози та біля неї;
- поява виділень із соска при натисканні на навколососкову область. Самообслсдованис (обмацування) зовнішніх секторів молочних залоз проводять, завівши за голову руку на боці обстежуваної молочної залози, подушечками 2-4 пальців знизу вгору у напрямку від соска до пахвової западиниконцентричними та радіальними рухами (е, ж), обов'язково захоплюючи надключичну, підключичну та пахвовій області(Д). У здорових людейу цих областях лімфатичні вузли не промацуються. Потім подушечками 2-4 пальців обмацують внутрішні (вздовж грудини) сектори молочної залози. Після цього з використанням аналогічних прийомів обстежують протилежну залозу.
Сестрінська допомога. Крім звичайних (рутинних) заходів, пов'язаних із збиранням анамнестичних даних (визначення наявності факторів ризику та ін.), виявленням проблем та потреб, клінічним обстеженням, фізичної та психологічною підтримкоюхворий, сестринська допомога при раку молочної залози включає низку інших компонентів.
Компоненти сестринської допомоги:
- просвітницька робота - інформування пацієнтки про захворювання, методи його діагностики, профілактики та лікування у доступній формі;
- навчання жінки прийомам самостійного обстеження молочних залоз;
- регулярна обробка рани (виразки) на місці пухлини, що розпадається: накладання асептичних пов'язок, застосування місцево порошку метронідазолу з метою усунення запахів;
- догляд за раною та дренажною системою після операції, навчання пацієнтки до проведення цих заходів;
- профілактика інфекційних ускладнень у ділянці рани, інфікування органів дихання, сечовидільної та інших систем;
- профілактика та лікування лімфатичного набрякуіз застосуванням масажу руки, навчанням прийомам самомасажу та ін;
- купірування хронічного больового синдрому (внутрішнє та парентеральне застосування аналгетиків);
- лікування депресії, зумовленої втратою зовнішньої привабливості, фінансової незалежності, сімейними негараздами (бесіди медичної сестри, психотерапевта, родичів, священика);
- інформування про можливість виконання пластичних операцій, носіння спеціального корсету;
- динамічний нагляд за станом хворої, виконанням призначень лікаря;
- заохочення розумної фізичної активності, допомога у виконанні вправ лікувальної фізкультури
Щорічно діагностується близько 25000 нових випадків раку молочної залози, і щороку від нього вмирають приблизно 15000 жінок – більше, ніж від будь-якого іншого раку. За останнє десятиліття захворюваність на рак молочної залози серед жінок Білорусі збільшилася на 26,3%. Таким чином, розглянута проблема є однією з найгостріших у сучасній клінічній онкології.
Сестринський процес – це метод науково обґрунтованих та здійснюваних на практиці медичною сестрою своїх обов'язків щодо надання допомоги пацієнтам. У практичній охороні здоров'я від медичної сестри потрібна не тільки наявність гарної технічної підготовки, Але й уміння творчо ставиться до догляду за пацієнтами, уміння працювати з пацієнтом як з особистістю.
Перший етап сестринського процесупри догляді за хворою на рак молочної залози – обстеження пацієнта. Це цілеспрямоване розпитування, огляд пацієнта, оцінка її стану. Встановивши причину занепокоєння людини, медична сестра визначає конкретні фактори, викликають порушенняадаптації.
Другий етап сестринського процесу - встановлення проблем пацієнтки, які турбують її в даний час та потенційні проблеми, які можуть виникнути з часом. Медична сестра повинна допомогти жінці адаптуватися в даній ситуації, по можливості усунути подразники сестринський діагноз. Наприклад, сильний біль у ділянці правої молочної залози, зумовлений виконаною операцією на грудях; стресовий стан, зумовлений минулою операцією; підвищення температури тіла, обумовлене наявністю запального процесув області правої молочної залози, що виявляється сухістю губ, жаром, загальною слабкістю; зниження тонусу м'язів, зумовлене залишковою дією раніше введених наркозних препаратів, що проявляється неактивною поведінкою в ліжку; головний біль, обумовлена наявністю запальної реакції, що виявляється погіршенням загального самопочуття
До третього етапу сестринського процесу належить планування сестринського догляду. Виявивши подразники, які викликають у пацієнтки неадекватні реакції, медична сестра разом із пацієнткою визначає короткострокові та довгострокові цілі догляду.
Спланувавши заходи щодо догляду за пацієнтом, медична сестра їх виконує. Це буде четвертий етап сестринського процесу – здійснення плану сестринських втручань. Його метою є забезпечення відповідного догляду за пацієнтом, тобто надання допомоги пацієнту у виконанні життєвих потреб, навчання та консультування, за необхідності, пацієнта та членів його сім'ї.
Існує 3 категорії сестринського втручання: незалежне - дії, що здійснюються медичною сестрою за власною ініціативою; залежне - виконується на підставі письмових розпоряджень лікаря та під його наглядом; взаємозалежне - передбачає спільну діяльністьмедичної сестри з лікарем та іншими фахівцями.
П'ятий етап сестринського процесу – оцінка ефективності сестринського втручання. Його метою є оцінка реакції пацієнта на сестринський догляд, аналіз якості наданої допомоги, оцінка отриманих результатів та підбиття підсумків. Сестринське втручання ефективне тільки в тому випадку, якщо досягнуто мети в кінцевих адаптивних способах. Необхідно також оцінити психологічну та поведінкову системи, ступінь досягнення пацієнтом можливості самодогляду.
ПЛАН ЛЕКЦІЇ:
1. ВИЗНАЧЕННЯ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛІЗИ.
2. Етіологія.
3. ПАТОГЕНЕЗ.
4. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ.
5. ОГЛЯД І ДІАГНОСТИКА.
6. ЛІКУВАННЯ І РЕАБІЛІТАЦІЯ.
Рак молочної залози відноситься до групи захворювань, що складають мастопатії (гормональні гіперплазії).
Мастопатія- велика група різних по морфологічною будовоюгіперпластичних станів, очевидно, з єдиним патогенезом, але різною етіологією. Спільною ланкоюдля всіх мастопатій є порушення гормонального балансу. Встановлено залежність між дисфункцією статевих залоз та розвитком мастопатичної перебудови молочних залоз.
Імовірність розвитку раку молочної залози знаходиться в тісного зв'язкуз конституцією жінки, часом настання менструацій, ритмом та тривалістю менструального циклу, інтенсивністю та характером менструальних кровотеч, початком статевого життя та його характером, використанням засобів, що попереджають вагітність, часом настання менопаузи та клімактеричними порушеннями вегетативного, обмінно-ендокринного та нервово-психічного порядку. Важливу роль відіграють кількістю пологів та абортів, кількістю лактацій, їх інтенсивністю та тривалістю, захворювання жіночої статевої сфери, насамперед молочної залози, наявність раку молочної залози у минулому.
Нині захворюваність і смертність жінок від раку молочної залози посідає одне з перших місць серед усіх онкологічних захворювань. Незважаючи на розвиток та вдосконалення хірургічних, променевих, лікарських, імунологічних методів лікування, знизити летальність від раку молочної залози можна лише покращивши стан ранньої діагностики.
Розвиток раку молочної залози, як і пухлин іншої локалізації, підпорядкований загальним закономірностям, які впливають темпи зростання пухлини.
Клінічні форми раку молочної залози різноманітні. Залежно від характеру зростання всі раки молочної залози поділяються на дві основні групи - вузлові, що ростуть у вигляді більш менш відмежованого вузла, і дифузні, що ростуть інфільтративно. Вирізняють такі самостійні форми:
1) мастиподібний рак, при якому домінує реактивне запалення з гіперемією, інфільтрацією та набряклістю шкіри, місцевим та загальним підвищеннямтемператури;
2) рожеподібний рак, що характеризується великою гіперемією шкіри;
3) панцирний рак, при якому шкіра на значному протязі перетворюється на товстий пласт;
4) рак Педжета (рак соска та ареоли);
5) рак похідних проток (внутрішньопротоковий рак, комедокарцинома).
У 1956 р. Міністерство охорони здоров'я запропонувало клінічну класифікацію, що передбачає чотири стадії розвитку захворювання Також велике поширення набула міжнародна класифікація TNM, заснована на клінічної оцінкимісцевого поширення пухлини (Т), ураження регіонарних лімфатичних вузлів (N) та наявності віддалених метастазів.
Рак молочної залози довгий часрозвивається безсимптомно. Болі характерні для початкового періоду. Невеликі та глибоко розташовані пухлини не викликають зміни зовнішнього виглядумолочної залози.
При розташуванні пухлини в поверхневих шарах, особливо при інфільтративному зростанні, внаслідок лімфангіту та лімфостазу розвивається набряк шкіри, при якому вона набуває вигляду «лимонної кірки». Шкіра над пухлиною стає сухою, лущиться і тьмяною. Прогресуючи рак веде до деформації молочної залози, соска та ареоли.
Ракова пухлина, як правило, пальпується у вигляді вузла, ущільнення неправильної форми з нечіткими контурами та бугристою поверхнею. Консистенція пухлини дуже щільна, іноді досягає густини хряща. Характерно наростання густини від периферії до центру. Розпадаються ракові пухлинимають м'яку консистенцію.
У зонах регіонарного метастазування (пахвові, підключичні та надключичні області) збільшуються лімфатичні вузли, стають дуже щільними, набувають округлої форми.
Під час обстеження має проводитися правильний огляд. Жінок оглядають у положенні стоячи (руки на голові) та лежачи на спині. Звертається увага на симетричність молочних залоз, їх розміри, форму, наявність деформацій, стан шкіри та її забарвлення, стан ареол і сосків (чи виділення), перевіряють, чи немає втягувань, виразок, набряку. Спочатку пальпують одну молочну залозу, потім іншу порівнюючи симетричні ділянки. При виявленні ущільнення визначають розміри, форму, консистенцію, рухливість, зв'язок зі шкірою. Далі здійснюють двосторонню пальпацію м'язових, під- та надключичних лімфатичних вузлів.
Найбільш оптимальним та своєчасним діагностичним комплексомобстеження хворих на підозру на рак молочної залози є пальпація – мамографія – пункція. Також здобули велике визнання методи термографії та ехографії.
Вибір методу лікування залежить насамперед від стадії захворювання. У І та частково ІІ стадіях показано хірургічне втручаннябез застосування будь-яких додаткових специфічних методів лікування.
Основною операцією при раку молочної залози є радикальна мастектомія. У літніх жінок може бути застосована операція Патея із збереженням великого грудного м'яза.
У більш пізніх стадіяхзастосовується комбіноване лікування – радикальна мастектомія з передопераційною променевою терапієюабо з хіміотерапією цитостатиками; гормонотерапія.
При IV стадії раку молочної залози, особливо за наявності множинних метастазів, лікування включає гормоно- та хіміотерапію цитостатиками.
Протипоказання до хіміотерапії: лейкопенія нижче 3000, тромбоцитопенія нижче 100 000, різко ослаблений загальний стан хворої, кахексія, виражене порушенняфункції печінки та нирок у зв'язку з супутні захворюванняабо масивним метастазуванням. Під час проведення лікарського лікуванняслід пам'ятати про мієлодепресивні властивості більшості протипухлинних препаратів, систематично, не рідше 2 разів на тиждень, контролювати кількість лейкоцитів (особливо лімфоцитів) та тромбоцитів крові.
Особливе значення має максимальне використання лікувальних заходів, спрямованих на покращення загального станухворий та підвищення захисних сил організму. Призначаються засоби, що нормалізують гемопоез, комплекс вітамінів, гемотрансфузії та при необхідності антибіотики. Крім загальноприйнятих методів лікування може застосовуватися імунотерапія.
Можна без перебільшення сказати, що лікування раку молочної залози, як та інших злоякісних пухлин- Це проблема ранньої діагностики, бо встановлена абсолютно чітка залежність віддаленого прогнозу від тривалості захворювання та ступеня його поширеності.
При раку молочної залози прогноз залежить від стадії захворювання, морфологічного типу росту пухлини та від гістологічної будови. Інфільтративні та малодиференційовані пухлини дають найгірші результати лікування. За даними Санкт-Петербурзького інституту онкології, при І стадії після лікування 10 років прожило близько 65%, при ІІ стадії - близько 35%, при ІІІ стадії 10%. Застосування комбінованої терапії з включенням гормонального та хіміотерапевтичного лікування в занедбаних станах давало до 65% ефекту, що об'єктивно реєструється (зменшення або зникнення пухлини або метастазів). У половини лікованих хворих середня тривалість життя становить близько 2-х років. Ефективність лікування раку молочної залози в Останніми рокамипідвищується у зв'язку із широким використанням комплексного методу.
Рак молочної залози – одна із головних проблем сучасної онкології. Пов'язано це не лише з широкою розповсюдженістю даного виду патології, але і з високою соціальною значимістюзахворювання для жінок, адже ні для кого не секрет, що жіночі грудиє одним із головних символів жіночності та материнства.
За статистикою ВООЗ щорічно реєструється понад мільйон нових випадків захворювання на рак молочної залози, з них понад 50 тисяч – у Росії. Особливо схильні до раку молочної жінки старше 40 років, хоча в останні роки багато фахівців відзначають суттєве зростання захворюваності серед молоденьких дівчат і жінок. Із чим це пов'язано, сказати з упевненістю складно. Імовірно, провокуючим фактором є ранній початок статевого життя, інфекції, що передаються статевим шляхом, штучне переривання вагітності, особливо повторні або зроблені в ранньому віці.
Проблеми, пов'язані з раком молочної залози, можна поділити на кілька груп:
1) Психологічні. Жінка, яка дізналася про наявність у себе такого серйозного діагнозу, як рак, відчуває сильний стрес, пов'язаний зі страхом болю, майбутнього лікування, смерті та можливих наслідківдля своєї зовнішності, соціального статусу, особистого життя тощо. Стрес тим сильніший, чим менше поінформована пацієнтка про сучасному станісправ в онкології, тому лікар повинен докладно розповісти про сучасні можливостімедицини, згадавши, що рак молочної залози – один із найсприятливіших варіантів злоякісних захворювань. При своєчасному зверненні до лікаря та радикальної терапії відсоток одужання становить 95%.
2) Соціальні. Рак молочної залози вражає переважно жінок працездатного віку, багато з яких стають інвалідами. На жаль, досі залишається досить високою смертність при даному виді патології, що пов'язано не так зі складностями терапії, як з пізнім зверненням жінок за медичною допомогою. В останні роки зростає захворюваність серед дівчат дітородного віку, що суттєво впливає на їхню можливість створити сім'ю та народити дитину.
3) Медичні. Науковий прогрес не стоїть дома. Продовжують удосконалюватись методи діагностики раку всіх локалізацій, у тому числі раку молочної залози. При цьому акцент робиться на розробці методів і технологій, що дозволяють виявляти не тільки захворювання, що вже розвинулося, на самих ранніх стадіях, але і схильність до даному видупатології, що дозволило б проводити прицільну профілактику групи ризику. В останні роки з'явилася можливість проводити органозберігаючі операції на ранніх стадіях раку, що суттєво полегшує реабілітацію пацієнток. Вдалося досягти високої виживання і навіть одужання жінок із діагнозом – рак молочної залози, який довгі століття вважався вироком. При діагностиці захворювання на 1 стадії відсоток одужання (наголошуємо, одужання, а не виживання) досягає 95%. За відсутності віддалених метастазів (2-3 стадія) п'ятирічна виживання становить понад 70%.
Тетяна Шитова для проекту Біла Клініка Лікаря Вдовина. Дата написання 19.07.11.
Оригінал статті на сайті замовника
Loading...