Остеосинтез плечової кістки показаний у випадках, коли з'єднання уламків відсталої структури неможливо без проведення оперативного втручання. Часто таке явище відзначається при інтерпозиції м'язів між ними. Для фіксації елементів кістки застосовуються конструкції, які являють собою штифти, пластини і гвинти. Відновлення після проведення хірургічної операції тривалий і вимагає реабілітації.
Показання до остеосинтезу плечової кістки
Операція при переломі плечової кістки проводиться в складних випадках, коли застосування гіпсових пов'язок, лонгет і фіксують ортезов недостатньо. Внутрішньосуглобове порушення цілісності кісткової структури, особливо дистальних метаепіфіза також вимагає термінового оперативного втручання. Досить часто проблеми з швидким зрощенням тканин супроводжують перелом шийки плечової кістки. До другорядних причин, за якими проводиться остеосинтез плеча, відносяться:
- ризик пошкодження кісткових уламків шкірних покривів;
- здавлювання м'яких тканин;
- утиск нервових закінчень;
- пошкодження кровоносних судин;
- неправильне з'єднання уламків;
- деформаційні зміни після зрощення;
- повторні порушення цілісності кістки;
- утворення помилкових суглобів;
- тривале зрощення кісткової структури.
Як проводиться?
В ході операції відламки скріплюють пластиною зовні кістки. Для проведення остеосинтезу плечової кістки пацієнта укладають в горизонтальному положенні на операційний стіл горілиць. При цьому уражена кінцівка розміщується на окремий прідвіжной столик. Як правило, ретроградний остеосинтез проводять під загальним або провідникові наркозом. Перед впровадженням обробляють шкірні покриви руки, грудної клітки і лопатки. За допомогою стерильних простирадл кінцівку підводиться. Вільної залишається рука і дельтовидная область.
Надріз проводиться так, щоб його середина проходила над самим переломом. При діафізарних переломах в обов'язковому порядку виводиться плечовий м'яз, а нерв відводиться в сторону. Доступ до уламків кістки проводяться за двома напрямками: заднього і переднього. Після їх з'єднання накладається пластина рівномірно по елементам кісткової структури. Після чого відбувається фіксація штифтом або гвинтами. На завершення операції конструкція накривається м'язовими волокнами і нервом. Інтрамедулярний остеосинтез проводиться частіше і застосовується при переломах кістки в декількох суглобових кінцях. Фіксація уламків проходить за допомогою гвинтів, що запобігають їх обертання.
Після остеосинтезу плеча потрібно іммобілізація кінцівки з надійною фіксацією.
Що ставлять?
остеосинтез пластиною
Розмір і модифікація пластини залежить від локалізації і ступеня тяжкості перелому. Конструкція представлена в декількох модифікаціях, що залежить від виду перелому та впровадження в плечову кістку. Тому пластина може бути як зігнутої форми, так і прямий, яка повністю відповідає анатомічній будові кісткової структури. Кріплення проводиться за допомогою гвинтів або штифтів. Їх кількість варіюється в залежності від фізіологічних особливостей кістки. У літніх людей з-за пористості кісткової тканини встановлюється більш надійне кріплення. Накістковий остеосинтез за допомогою встановлення конструкції проводиться все частіше, завдяки І. І. Литвинову, який провів наукові роботи і довів безпеку методики.
штифтування
Проводиться в легких випадках, коли відламок кістки не відходить далеко від місця перелому. При цьому травматизм тканин зводиться до мінімуму, а сама кінцівка може піддаватися навантаженням на наступний день. Сам штифт - довгий стрижень з гачком або отвором на кінці, що сприяє надійній фіксації. Його впроваджують в костномозговую область в руці, при цьому приводячи відламки кістки в природне анатомічне положення.
Протипоказання до проведення
Хірургічне втручання не проводять при важких стадіях остеопорозу. Сильні болі при переломі плеча можуть супроводжуватися шоковим станом, при якому небажано оперативне втручання. А також операція не проводиться при сильній кровотечі. Протипоказанням до остеосинтезу служать наступні патологічні відхилення:
- переломи з великим ушкодженням м'яких тканин;
- проникнення забруднення в рану;
- інфікування;
- нестабільність пацієнта;
- складні судинні патології;
- виражений остеопороз;
- супутні недуги суглобів в активній фазі;
- дитячий вік;
- порушення щільності кістки внаслідок вікових змін.
Наведено аналіз результатів лікування 328 пацієнтів з травматичними ушкодженнями плечової кістки на різних рівнях сегмента (проксимальний відділ - 119, середній відділ - 104, дистальний відділ - 105), в тому числі 79 (24%) хворих з наслідками травм плечової кістки, які були проліковані в ФГБУ «СарНІІТО» в період з 2009 по 2013 рік. Для скріплення уламків плечової кістки використовувалися накістковий пластини, інтрамедулярні стрижні і апарат зовнішньої фіксації. На підставі аналізу результатів лікування пацієнтів автори рекомендують оптимальний вибір фіксатора перелому плечової кістки в залежності від рівня пошкодження. Крім того, в статті наведено короткий опис, і клінічні приклади використання оригінальних методик лікування переломів плечової кістки та їх наслідків, розроблених в СарНІІТО в рамках науково-дослідних програм. Результати лікування оцінювалися на підставу клінічних, променевих і нейрофізіологічних даних. Результати лікування свіжих переломів по системі СОІ - 1 склали 92 ± 2,3% від анатомо-функціональної норми. Оцінка результатів лікування за системою СОІ-1 у пацієнтів з наслідки травм плечової кістки укладалася в діапазон 68-90% від анатомо-функціональної норми, що вище доопераційний показників на 30%.
плечова кістка
остеосинтез
псевдосуглоб
1. Анкін Л.Н., Анкін Н.Л. Практична травматологія, європейські стандарти, діагностика та лікування. М .: Медицина; 2002. - 480 с.
2. Барабаш А.П., Каплунов А.Г., Барабаш Ю.А. Норкин І.А. Помилкові суглоби довгих кісток (технології лікування, результати). Саратов: Изд-во Саратовського ДМУ; 2010. - 130 с.
3. Барабаш А.П., Соломін Л.Н. «Есперанто» проведення чрескостний елементів при остеосинтезі апаратом Ілізарова. Новосибірськ: Наука; 1997. - 188 с.
4. Коган П.Г., Воронцова Т.Н., Шубняк І.І., Воронкевич І.А., Ласунский С.А. Еволюція лікування переломів проксимального відділу плечової кістки (огляд літератури). Травматологія та ортопедія Росії. 2013; (3): 154-161.
5. Миронов С.П., Маттіс Е.Р., Троценко В.В. Стандартизовані дослідження в травматології та ортопедії. М .: Новини; 2008. - 86 с.
Сегмент плече і його суглоби в житті людини відіграють найважливішу роль - від косметичного образу до трудової діяльності. За літературними даними, частота пошкоджень плечової кістки становить 13,5%, серед інших трав опорно-рухового апарату. Пошкодження діафіза плеча частіше зустрічаються у віці 20-50 років, і їх частка коливається від 50 до 72% від усіх переломів плечової кістки. Пошкодження проксимального і дистального відділів (від 5 до 15%) частіше зустрічаються в осіб старше 50 років. Порушення процесу консолідації перелому плечової кістки, що призводить до формування помилкових суглобів досягають 15,7%, з них половина випадків припадає на діафізарний частина плеча, і тільки третина (31,6%) локалізовані в дистальному відділі плеча. Високий відсоток ускладнень свідчить про вади в методології лікування переломів плечової кістки та їх наслідків. Особливості анатомічної будови сегмента плече і його участь у функції суглобів, різний рівень пошкодження обмежують універсальність і домінування одного виду скріплення уламків (наприклад, чрескостного остеосинтезу).
Мета дослідження- пропаганда нових технологій лікування переломів плечової кістки та їх наслідків і диференціального вибору виду остеосинтезу в залежності від рівня пошкоджень плеча.
Матеріали і методи досліджень
За період з 2009 по 2013 роки, в САРНІІТО проліковано 328 пацієнтів з ушкодженнями плечової кістки, що склало 5,3% від загальної кількості хворих з переломами і наслідками травм довгих трубчастих кісток (6018 пацієнтів). З наслідками травм (несправжні суглоби, дефекти, незрощені переломи) до нас звернулося 79 пацієнтів, що склало 24% від загальної кількості пацієнтів з ушкодженнями плечової кістки. Розподіл переломів за рівнем ушкодження і видам остеосинтезу представлено в табл. 1, де рівні ушкодження, позначені відповідно до системи «Есперанто ...», 1997 р (табл. 1).
Таблиця 1
Розподіл переломів за рівнями ушкодження плечової кістки і видам оперативних втручань за даними архіву СарНІІТО за 2009-2013 роки
У лікування переломів були використані закриті і відкриті методи скріплення уламків. Позасуглобових переломи проксимального відділу плечової кістки фіксували накісткового фіксатор з типового доступу, в основному використовували пластини з кутовою стабільністю гвинтів. При локалізації перелому у верхній і середній третині діафіза аж до надвиростковий зони найбільш часто застосовували інтрамедулярних фіксацію відламків (БІОС і система «Fixion»). Для хірургічного лікування низько розташованих переломів плечової кістки (над- і черезвиросткових) в рівній мірі використовувалися накістковий остеосинтез і чрескостний остеосинтез із застосуванням спиці стрижневих апаратів за оригінальною технологією САРНІІТО (патенти РФ № № 2312632, 74798).
Скріплення фрагментів плечової кістки при уповільнено зростаються переломах, хибних суглобах і помилкових суглобах в формі дефекту до 5 см, в цілому, не відрізнялася від гострих ушкоджень. Шляхом механічного впливу на відламки плечової кістки перетворювали патологічний процес в гострий перелом і використовували різні способи стимуляції остеогенезу. Методики спрямовані на посилення кісткоутворення, володіли можливістю посилення васкуляризації за рахунок формування періостальних - мозкових анастомозів в кінцях уламків і сприяли міграції мінералів в зону патології. Залежно від патологічних проявів, що сформувалися в області уламків плечової кістки, застосовували різні способи стимуляції остеогенезу. При сповільненій консолідації переломів і тугоподвижность помилкових суглобах проводили подовжню остеотомії уламків в будь-якій доступній площині з розкриттям кістковомозкового каналу. Для збереження величини уламків при їх склерозі, вдавалися до штучної реконструкції гаверсових системи в кінцях уламків, шляхом перфорації решт уламків в поперечному і поздовжньому напрямках. Для забезпечення міграції мінералів в патологічну зону виконували впровадження аутотрансплантата в метадіафізарних частина проксимального відділу кістки. Трансплантація вмісту кістковомозкового каналу, що є потужним стимулятором процесів регенерації кісткової тканини, забезпечувалася за рахунок формування поздовжніх отворів решт уламків і розширення в костномозговой порожнини стрижня Fixion (патенти РФ № № 2181267, 2375006, 2406462, 2438608).
Для контролю загоєння кісткової рани у пацієнтів використовували клінічні та інструментальні методи дослідження (рентгенографія, ЯМРТ, КТ, нейроміографія). Результати лікування оцінювалися по системі СОІ-1, що включає 16 параметрів.
Результати досліджень та їх обговорення
Результати лікування переломів плечової кістки простежені у всіх пацієнтів в терміни до 1 року і більше. Зрощення незалежно від локалізації пошкодження і типу фіксатора відзначено в терміни 4-6 місяців. Рентгенологічні ознаки загоєння кісткової рани доповнювалися клінічною картиною і відновленням повної функції в суглобах. Відсутність діастаза між уламками і больового синдрому, достатня м'язова сила і відновлення функції суглобів були основними критеріями зрощення перелому. Як правило, ці пацієнти після 4-6 місячної реабілітації повторно зверталися до лікаря через 1-1,5 року для видалення конструкції. Кількісні показники результатів лікування по системі СОІ-1 через 1-1,5 року досягали 86-98%, що свідчило про практично повне відновлення сегмента плече. У пацієнтів з поєднаною травмою (пошкодження плечової кістки і нейропатія променевого нерва) функція кисті відновлювалася до 3-4 місяців після травми.
При виборі фіксатора на рівнях I-II враховували кількість фрагментів плечової кістки, що сформувалися після перелому і щільність кісткових структур. Для остеосинтезу двох фрагментарного перелому на тлі вікового остеопорозу застосовували обраний комбінований остеосинтез, представлений фігурно зігнутої спицею, яка сформувала опорну площадку для межфрагментарной компресії скобою з термомеханічної пам'яттю форми. Для фіксації дво-, три- фрагментарних переломів хірургічної шийки плечової кістки на тлі задовільною щільності кісткової речовини, пріоритет віддавався накісткового остеосинтезу з установкою пластин з кутовою стабільністю гвинтів. При виборі фіксатора при переломах плечової кістки у верхній третині діафіза (рівень пошкодження II-III), пріоритет віддавався інтрамедулярних конструкцій, проте при наявності осколкових переломів з переходом на область шийки плеча застосовувалися накістковий пластини. На тлі вікового остеопорозу і стоншування кортикального шару, коли діаметр кістковомозкового каналу досягав 12 мм і більше (рис. 1, А).
Мал. 1. Рентгенограми пацієнтки М., 70 років: а) при надходженні; б) закрите антеградное почергове введення в канал плеча аллотранспланта і стержня Fixion IL (до його розширення); в) фіксація уламків стрижнем Fixion IL після його розширення і поперечного блокування
Для фіксації перелому використовували розширюється інтрамедулярний стрижень «Fixion» в поєднанні з кістковим алотрансплантатом, введеним в костномозговой канал (рис. 1, Б і 1, В). Остеосинтез виконаний за розробленою в нашій клініці технології (патент РФ № 2402298, 2009 г.).
При лікуванні поперечних, косих і осколкових діафізарних переломів плечової кістки на рівні III-VI перевага віддавалася закритої репозиції переломів, під контролем електронно-оптичного перетворювача, для фіксації уламків застосовували блокується інтрамедулярний остеосинтез (рис.2, А) і чрескостной апарати зовнішньої фіксації в спиці -стержневой компонуванні (рис. 2, Б).
Для фіксації переломів у дистальному відділі на рівні переходу діафіза плечової кістки в метафиз (рівень VII-VIII) застосовували чрескостний остеосинтез (39 випадків) і накістковий остеосинтез (36 випадків). Порівнявши результати лікування, віддали переваги комбінованого (спиці-стрижневий) чрескостной остеосинтезу.
Мал. 2. Рентгенографія хворого Г., 52 років, до і після операції, виконаний БІОС плечової кістки (А); рентгенографія плечової кістки хворого В., 46 років до і після операції (Б), виконаний остеосинтез плечової кістки апаратом зовнішньої фіксації в спиці-стрижневий космановке
У період 2009-2012 рік в нашій клініці спостерігалися 79 пацієнтів з наслідками переломів плечової кістки. Більшість пацієнтів склали жінки - 49 (62%) у віці від 23 до 74 років і 30 (38%) чоловіків у віці від 26 до 63 років. Часовий проміжок від отримання травми до надходження в наш стаціонар варіював від 3-х місяців до 2-х років. У пацієнтів з наслідками переломів проксимального відділу плечової кістки (5 спостережень) на увазі безперспективності реконструктивних операцій виконано тотальне ендопротезування плечового суглоба.
При оперативному лікуванні несросшихся переломів середнього і дистального відділів плечової кістки (16 спостережень) з давністю від 4 тижнів до 3 місяців з моменту травми або первинної операції, в 7 випадках виконаний остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації (АВФ) і в 9 випадках використовувалися інтрамедулярні стрижні з блокуванням . Для стимуляції кісткоутворення найчастіше використовувалася подовжня остеотомія решт уламків. Результати лікування простежені у 12 пацієнтів в терміни від 6 місяців до 2 років. Зрощення перелому діафіза плечової кістки було досягнуто в 14 клінічних спостереженнях в терміни від 8 до 20 тижнів. Результати лікування по системі СОІ - 1 склали 92 ± 2,3% від анатомо-функціональної норми. У 2-х пацієнтів зрощення перелому плечової кістки не настав, в подальшому їм були виконані повторні оперативні втручання.
Вивчення протоколів операцій пацієнтів з несправжніми суглобами діафіза плечової кістки (58 спостережень) показало, що тактика оперативного лікування залежала від наявності і величини дефекту кісткових структур, а також протяжності зони склерозу решт уламків. Апарат зовнішньої фіксації для фіксації помилкового суглоба використовувався в 16 клінічних спостереженнях, інтрамедулярний стрижень з блокуванням - в 30, стрижень з системою внутріканального блокування «Fixion» - в 12 випадках. У хворих з несправжніми суглобами (58 пацієнтів) зрощення досягнуто в 55 випадках в терміни від 6 місяців до 1 року. Оцінка результатів лікування за системою СОІ-1 укладалася в діапазон 68-90% від анатомо-функціональної норми, що вище доопераційний показників на 30-40%.
Для ілюстрації спостережень наводимо кілька клінічних прикладів.
Клінічний приклад оперативного лікування тривало існуючого помилкового суглоба діафіза плечової кістки в формі дефекту при наявності вираженого склерозу решт уламків. До звернення в нашу клініку, за місцем проживання, пацієнтці виконувався накістковий остеосинтез перелому плечової кістки, перелом НЕ зрісся, сформувався псевдосуглоб. Рентгенографія плеча показала повне закриття просвіту кістковомозкового каналу, наявність торцевого дефекту кісткової тканини протягом 2-3 см, склероз решт уламків плечової кістки (рис. 3, А).
Мал. 3. Рентгенографія плечової кістки хворий К., 52 років, через 1 рік після первинної операції (А), рентгенографія плечової кістки хворий К. через 1 рік після оперативного втручання (Б). Від видалення стержня пацієнтка відмовилася
Хворий виконано видалення пластини; економна моделює резекція кінців відламків для створення щільного контакту між уламками; шляхом поздовжнього і поперечне свердління решт уламків з торцевого боку на глибину 1,5-2 см; для фіксації обраний стрижень «Fixion» з максимальним розширенням до 13,5 мм (рис. 3, Б).
Після введення стрижня в порожнину плечової кістки виконано його розширення, в результаті вміст кістково-мозкового каналу переміщено в область помилкового суглоба для стимуляції процесів регенерації кісткової тканини.
Загальноприйнятий поділ сегмента плече на 3 рівня (проксимальний, дистальний і диафизарной) на наш погляд абсолютно недостатньо. Диференційований вибір фіксатора вимагає більш точного орієнтування зони пошкодження. Система «рівень-позиція» по «Есперанто» перевірена часом, допомагає лікарям клініцистам виконати той чи інший вид скріплення уламків.
Аналіз лікування 328 пацієнтів з переломами і наслідками травм плечової кістки за останні роки показав, що домінуюча тенденція погружного остеосинтезу підтвердилася. При діафізарних пошкодженнях частіше використовувався закритий інтрамедулярний остеосинтез з блокуванням уламків як зовні (поперечно), так і зсередини (система Fixion). Накісткового фіксація превалювала в проксимальної частини сегмента (74 пацієнта), рідше використовувалася в дистальній (36 осіб) і вельми рідко - в середніх відділах. За алгоритмом, прийнятому в клініці при поєднаних пошкодженнях (кістка-нерв), перевага була віддана накісткового остеосинтезу (11 пацієнтів).
Досвід лікування наслідків переломів плечової кістки (які тривалий час зростаються переломи і несправжні суглоби 79 осіб), дозволяє стверджувати, що звичайна техніка обробки кінців відламків до кровоточить кістки призводить до вкорочення і не дає повної гарантії зрощення кістки. Після закритого інтрамедулярного остеосинтезу (БІОС) 7 пацієнтів повторно оперировались. Тому стимуляція костеобразования повинна бути обов'язковою умовою. Додаткові осередки костеобразования з реваскуляризацією зміненої кісткової тканини решт уламків забезпечують ефект первинного загоєння кісткової рани. Перевірені часом силові дії (компресія, дистракція, кручення) на кінці уламків збуджують остеогенез, а нерухомість забезпечує умови мінералізації новоутвореної остеогенной тканини.
Проблему лікування переломів в умовах вікового остеопорозу, широкого кістково-мозкового каналу диафизарной частини сегмента ми пропонуємо вирішувати з використанням нових хірургічних прийомів (комбінації стержня з трансплантатом). Помилкові суглоби в формі дефектів кістки до 4 см, на нашу думку, не потребують компенсації укорочення (подовження) кінцівки.
|
Рівень пошкодження по «Есперанто» |
види остеосинтезу |
||||
|
інтрамедулярний остеосинтез |
накістковий остеосинтез |
чрескостний остеосінез |
комбінований остеосинтез |
||
|
проксимальний відділ |
рівень I |
||||
|
рівень II |
|||||
|
Діафізар-ний відділ |
Рівень III - VI |
||||
|
Дисталь-ний відділ |
рівень VII |
||||
|
рівень VIII |
|||||
Надання спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам при пошкодженні довгих кісток зобов'язує травматолога-ортопеда дотримуватися загальноприйнятого регламенту. Однак не завжди це можливо в силу різних причин, наприклад недостатньою оснащеність медичних установ. Стандарти, у вигляді федеральних клінічних рекомендацій надання ортопедичної допомоги, не завжди можливо виконати через різноманітність травми кісток і їх локалізації. Але, тим не менш, ми рекомендуємо скріплювати відламки, грунтуючись на локалізації ушкоджень (табл. 2).
бібліографічна посилання
Барабаш Ю.А., Барабаш А.П., Гражданов К.А. ЕФЕКТИВНІСТЬ ВИДІВ ОСТЕОСИНТЕЗУ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧОВИЙ КІСТКИ ТА ЇХ НАСЛІДКИ // Міжнародний журнал прикладних і фундаментальних досліджень. - 2014. - № 10-2. - С. 76-80;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6001 (дата звернення: 01.02.2020). Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
А ви знали, що плечова кістка - це одна з найбільш стійких частин скелета? Проте зустрічаються ситуації, пов'язані зі зміщенням уламків кістки як у головки, так і в області діафіза. Рішення проблеми одне - оперативне втручання з використанням металевої пластини.
Навіщо потрібна пластина при переломі плечової кістки
Для правильного зрощення кісткової тканини необхідно максимально наблизити відламки один до одного місцями перелому. При зміщенні кісткових уламків виконати таке консервативно буде складним завданням, тому що фізичні властивості важеля не дозволять шматочках кістки зростися між собою.
Титанова пластина використовується для:
- Правильної фіксації уламків один щодо одного;
- Видалення ефекту важеля, коли відламки можуть знову вийти зі свого природного стану.
Пластина виготовляється з титану. Цей матеріал нерідко використовується в оперативній медицині, тому що викликає мінімальні наслідки для організму і досить міцний.
Якщо не поставити пластину вчасно, можуть розвинутися ускладнення:
- Пошкодження великих артерій і нервів;
- Розвиток відкритого перелому;
- Незрощення фрагментів кістки;
- Поява помилкового суглоба.
Хід операції по установці пластини
Час і складність операції залежить від розмірів місця пошкодження.
Основні етапи операції:
- Хворий лягає на спину, проводиться загальна (рідше місцева) анестезія;
- Вище місця пошкодження накладається джгут;
- Робиться розріз шкіри і фасцій м'язів, відповідний розмірами титанової пластини;
- За допомогою медичних гвинтів через отвори в пластині проводиться її фіксація до кісткових тканин;
- М'які тканини повертають у вихідне положення, накладають шви на фасції і шкіру;
- Накладають гіпсову пов'язку.
Складність операції полягає в проходженні променевого нерва безпосередньо біля кістки. При цьому типове ускладнення - це часткова втрата рухової активності кисті.
післяопераційні ускладнення
Імплантація титанової пластини рівносильно появі чужорідного тіла в організмі. Не дивно, що після операції часто виникають ускладнення.
Серед них:
- Набряки руки;
- Втрата м'язового тонусу, відчуття слабкості;
- Кровотеча в області накладеного шва;
- Підвищення температури.
Імплантація пластини вимагає досвіду, адже існують і більш. Найчастіше вони пов'язані з неякісною установкою пластини і порушеннями правил асептики, антисептики при проведенні операції.
До і після операції буде потрібно тривалий період зрощення кісток. Готуйтеся до нескінченних обстежень, включаючи рентгенографію.
Ось кілька прикладів ускладнень:
- Вторинне зміщення фрагментів кістки;
- Остеомієліт (попадання в рану інфекції);
- Внутрішні пролежні;
- Хибне зрощення.
Що потрібно пам'ятати
Титанова пластина при переломі плечової кістки - це дороге задоволення. Ціна якісної пластинки може досягати 110 тис. Руб. при установці на всю довжину плеча. Пластина при переломі шийки плеча коштує дешевше, але все одно покупка неминуча.
Простежте наявність сертифікатів, адже зазвичай матеріал надходить через треті руки відразу до хірурга. Причина: обов'язкова стерильність.
Не варто зволікати зі зверненням до лікаря. Проміжок між інцидентом і стаціонаром не повинен перевищувати 1-2 дня, інакше запуститься механізм неправильного зрощення кісток, або вони зовсім втратять здатність до регенерації.
Після вдалого зрощення проводиться повторна операція з видалення пластини, щоб вона не викликала запальних процесів і не заростала навколишніми тканинами. Виняток: пацієнти літнього віку, а також наявність остеопорозу.
висновок
Установка титанової пластини є ефективним заходом лікування переломів плечової кістки зі зміщенням. Правильна установка гарантує зрощення фрагментів кістки, нормалізацію рухової активності руки і усунення постреабілітаціонной дефектів кінцівки.
Не варто боятися операції, адже вона відносно проста у виконанні і залишає мінімум косметологічних дефектів.
12650 0
Показання.
при закритих переломах плечової кісткиз успіхом застосовують консервативний метод лікування (гіпсова пов'язка, лікувальні шини та ін.), і Тільки в окремих випадках по вимушеним показаннями вдаються до операції. Операцію проводять, коли не вдається зіставити відламки при поперечних, гвинтових переломах, що часто буває обумовлено інтерпозицією м'язів між уламками.
Пошкодження або обмеження променевого нерва також є показанням до ревізії нерва і остеосинтезу. До остеосинтезу вдаються при лікуванні помилкових суглобів. Для фіксації відламків застосовують стрижні, гвинти, пластинки і ін.
Протипоказання.
Внутрішній остеосинтез не показаний у хворих, які перебувають у важкому стані (шок, велика крововтрата і ін.), При наявності місцевих та загальних запальних захворювань, а також у всіх випадках, де немає можливості домогтися міцної фіксації фрагментів (осколкові переломи, виражений остеопороз і ін .).
Оперативні доступи.
Оголення діафіза плечової кістки може бути проведено з передненаружного, заднього і внутрішнього доступів. При внутрішньому остеосинтезе (пластинки, гвинти та ін.) Частіше застосовують передненаружного доступ.
Передненаружного доступ.
Розріз шкіри проводять по sulcus bicipitalis lateralis з продовженням на sulcus cibitalis lateralis (рис. 35). У дистальній частині розрізом в проміжку між brachialis і brachioradialis оголюють променевої нерв і, не беручи на держак, його обережно частково виділяють, щоб хірург чітко знав його локалізацію.
Оперувати в середній або нижній третині плеча, не перейдете до променевої нерв і не бачачи його, не можна, бо можливо його перетин. Через проміжок між зовнішньою головкою триголового м'яза плеча і зовнішнім краєм двоголового м'яза плеча виходять на плечову кістку. Економно субперіостальну оголюють відламки. При необхідності виділення верхньої третини плечової кістки розріз можна продовжити догори в проміжку між краями дельтоподібного і великого грудного м'язами.
Задній доступ до диафизу плечової кістки.
Цей доступ зручний для оголення нижньої третини плечової кістки. Положення хворого - на животі. Розріз починають від переднього краю місця прикріплення дельтоподібного м'язи і продовжують дистально по середньої лінії задньої поверхні плеча.
При остеосинтезі відламків діафізу плечової кістки перевагу слід віддавати стабільному остеосинтезу пластинками, при гвинтових переломах - гвинтів і, якщо їх застосувати немає можливості, фіксацію здійснюють штифтами або балками.
Остеосинтез пластинками.
Для остеосинтезу уламків плеча застосовують компресують пластинку Дем'янова і пластинки Каплана-Антонова, Сиваша, Ткаченко та ін. Зі знімними контракторами. Показаннями до їх застосування є поперечні або близькі до них переломи протягом діафіза плечової кістки при неефективності консервативного лікування.
Методика.
Здійснюють наркоз. Положення хворого - на спині. Роблять передненаружного операційний розріз з оголенням променевого нерва. Доступ до уламків проводять по передній або задній їх поверхні, відшаровуючись окістя разом з м'якими тканинами тільки в області встановлення пластинки. Відламки точно зіставляють. Платівку укладають по передній поверхні плеча, щоб вона рівномірно розташовувалася на уламка.
Досягають компресії між уламками і остаточно закріплюють пластинку гвинтами. Кость і конструкцію прикривають м'язову тканину, на яку після цього поміщають нерв. В післяопераційному періоді застосовують іммобілізацію гіпсовою Торакобрахиальную пов'язкою.
При застосуванні масивних платівок Ткаченко, закріплених 7 - 8 гвинтами (рис. 36), іммобілізацію проводять зовнішньої лонгетой і тільки протягом перших 2 тижнів.
Остеосинтез гвинтами.
Фіксують гвинтові і косі переломи, коли лінія зламу більше діаметра плечової кістки в 1,5 - 2 рази. Зазвичай досягають точної репозиції та достатньої фіксації застосуванням двох гвинтів. В післяопераційному періоді на весь термін консолідації застосовують іммобілізацію гіпсовою Торакобрахиальную пов'язкою.
Інтрамедулярний остеосинтез.
Цей метод знерухомлення уламків плечової кістки можна проводити, коли перелом знаходиться на відстані не менше 6 см від суглобових кінців.
Технічне оснащення: 1) стрижні для внутрішньокісткової фіксації (Богданова, желобоватие, з набору «Остеосинтез» і ін.); 2) насадка; 3) однозубого гачки; 4) невеликі долота; 5) плоскогубці.
Методика.
Перед операцією підбирають відповідної довжини і товщини стрижні. Довжина повинна бути такою, щоб стрижень повністю заповнив костномозговую порожнину одного і іншого фрагментів і виступав над кісткою на 1 - 1,5 см для зручності вилучення. Довжина стержня при введенні його через центральний відламок повинна бути на 3 - 4 см менше довжини плеча, а діаметр -6 -7 мм. При введенні стрижня через периферичний відламок довжина його повинна бути на 4-6 см коротше плеча, а діаметр - 6 - 1 мм. Товщина стрижня повинна бути на 1 мм менше діаметра кістковомозковою порожнини.
При інтрамедулярних введенні стрижня слід враховувати, що костномозговая порожнину плечової кістки має найбільшу ширину у верхній третині, а в дистальної третини звужується до 6 - 9 мм. У поперечному перерізі костномозговая порожнину має овальну форму. При введенні стрижня через проксимальний уламок можна використовувати досить товстий і ригідний стрижень, а через дистальний - обмеженою товщини і пластинчастий, щоб він у міру введення міг легко згинатися.
Введення штифта через проксимальний уламок.
Прямий спосіб введення цвяха виконують наступним чином. Оголюють відламки в області перелому, потім визначають локалізацію великого горбка, і над ним роблять розріз шкіри і тупо розшаровують підлягають м'які тканини. Трохи ззаду від sulcus bicipitalis lateralis шилом формують отвір у напрямку до костномозговой порожнини плечової кістки. Через цей отвір забивають стрижень до появи його з костномозговой порожнини. Відламки точно зіставляють, стрижень просувають на всю довжину в костномозговой порожнини периферичного уламка. Необхідно прагнути не тільки міцно фіксувати відламки, а й обов'язково отримати тісний контакт між ними. Якщо променевої нерв був виділений, то, зашиваючи рану в області перелому, його не слід розташовувати безпосередньо на кістки.
Ретроградний спосіб введення цвяха виконують наступним чином: оголюють відламки, в костномозговую порожнину проксимального уламка вводять стержень до появи його над шкірою області великого горбка. Шкіру над вистояла частиною стержня розсікають і його просувають через проксимальний уламок, щоб залишилася вистояла його частина не більше 1 см. Отломки зіставляють, і стрижень вбивають на всю довжину кістковомозковою порожнини периферичного уламка з таким розрахунком, щоб над великим горбком він вистояв на 1 см. стежать за досягненням міцного остеосинтезу і тісного контакту між уламками.
Введення штифта через дістал'ний уламок.
Оголюють місце перелому. Другий розріз завдовжки 5 - 6 см роблять над ліктьовий ямкою через шкіру, підшкірну клітковину і сухожилля триголовий м'язи. Згинають руку хворого в ліктьовому суглобі. Відступивши проксимальніше верхнього краю ліктьової ямки на 1 - 1,5 см, просвердлюють отвір в кортикальному шарі, щоб воно проникало в костномозговую порожнину. Для полегшення введення штифта долотом вибивають в кістки жолобок. Через просвердлений отвір вводять стержень до місця перелому, зіставляють відламки, і стрижень просувають на всю довжину проксимального уламка. У місці введення стрижень повинен вистояти з кістки на 2 см.
Необхідно враховувати, що при застосуванні внутрикостного остеосинтезу плечової кістки штифтом часто не вдається домогтися міцної фіксації уламків, і нерідко утворюється диастаз між ними, що пояснюється особливостями анатомічної будови кістково порожнини, тому в післяопераційному періоді необхідна іммобілізація гіпсовою Торакобрахиальную пов'язкою або лікувальної шиною.
Остеосинтез балками.
Здійснюють наркоз. Положення хворого - на спині. Через передненаружного операційний розріз оголюють відламки і ретельно їх зіставляють. Паз довжиною на 0,5 - 1 см більше балки роблять на зовнішній поверхні кістки. Кінець балки з дзьобом впроваджують в костномозговую порожнину короткого уламка і потім балку повністю забивають в паз. Додаткове кріплення конструкції здійснюють шплинтами або гвинтами. В післяопераційному періоді застосовують іммобілізацію гіпсовою Торакобрахиальную пов'язкою до консолідації перелому.
Особливості остеосинтезу при відкритих (вогнепальних і невогнепальних) переломах плеча.
Операційний розріз часто визначається характером рани. Здійснюють первинну хірургічну обробку рани. З метою адаптації відламків в необхідних випадках вдаються до економною їх резекції (рис. 37). Фіксацію відламків проводять по одному з вищеописаних способів. Після остеосинтезу кістка обов'язково прикривають здоровими м'язами. Рану добре дренують товстими трубками і обколюють антибіотиками. В післяопераційному періоді показана іммобілізація гіпсовою Торакобрахиальную пов'язкою. При сприятливому перебігу ранового процесу накладають відстрочені шви.
До остеосинтезу частіше вдаються після загоєння рани, коли загроза гнійних ускладнень значно знижується.
С.С. Ткаченко
Знеболювання загальне або провідникова анестезія. Положення на спині. Тулуб хворого лежить на краю столу, плече - на підставці до столу. Широко обробляється операційне поле - зверху від шиї, вся рука, позаду до лопатки, спереду вся груди до живота. Помічник стерильною Голицею піднімає оброблену руку за передпліччя вертикально вгору так, щоб підняти лопатку над столом. Під неї підкладаються стерильна клейонка і двічі служіння стеріальная простирадло. Друга простирадло - уздовж тулуба від пахвовій западини до стоп, третя - поверх другий, четверта зверху і на тулуб, п'ята за четвертою з проведенням її нижнього кінця ззаду уздовж тулуба. Залишається вільної вся рука і дельтовидная область. Простирадла фіксуються до шкіри Цапка або шкірними швами.
Розріз по латеральній борозні плеча, середині його над переломом, довжина 7-8 см. Розсікає шкіра, підшкірна клітковина, власна фасція. Між двоголового м'язом і зовнішньої головкою чотириголового м'яза хірург підходить до плечової кістки. При низьких діафізарних переломах назовні відводиться плечелучевая м'яз. У цьому місці в нижній третині плеча поряд з кісткою проходить променевий нерв. Він виділяється, береться на гумову держалку і акуратно відводиться в сторону. При остеосинтезі низьких переломів плеча виділення променевого нерва з відведенням його держалкой абсолютно необхідно. Кінці уламку не оголюються від м'язів і окістя, виділяються лише торці їх з гематоми і первинної мозолі. При цьому центральний відламок виводиться в рану однозубим гачком, гострий кінець якого введено в
кістковий канал уламка. Торці уламків очищаються гострої ложечкою від первинної мозолі (коли операція виконується не відразу, а через 8-12 днів). При осколкових переломах осколки не «віддираються» від окістя і м'язів.
Стрижень готується до операції. Необхідна ширина його верхнього кінця onределяется або по знімку здорової плечової кістки, виконаному з 120 см (тоді ширина стрижня на 2 мм менше ширини кісткового каналу на рівні перелому) або хірург готує кілька стрижнів (4-5) різної ширини, а на операції вибирають той , який туго входить в кістковий канал центрального уламка.
Стрижні готуються з клиноподібної напівфабрикатної заготовки, за розміром здорової кістки від великого горбка до зовнішньоговиростків підбирають довжину стрижня, і заготівля коротшає на наждаку зверху і знизу так, щоб нижня частина стрижня відповідала ширині каналу нижнього уламка (по знімку в бічній проекції здорової кістки зі 120 см).
Зайва ширина верхнього кінця стрижня сточується на наждаку так, щоб ця частина стрижня мала паралельні стінки і ширина його відповідала ширині кісткового каналу на рівні перелому.
Верхній кінець стержня заточується в формі носка лижі і моделюється за невеликим відхиленням назовні так, щоб при забиванні стержня в кістковий канал верхнього уламка він вийшов через верхівку або підставу великого горбка.
Гострі краї нижнього кінця стрижня завальцовиваются. Нижній кінець згинається допереду на величину фізіологічного відхилення нижнього краю плечової кістки допереду (по знімку здорової кістки в бічній проекції).
Хірург вводить верхній кінець стрижня в центральний відламок (рис. 13.23), маючи в своєму розпорядженні широку площину його сагиттально. При цьому кінець верхнього уламка приводиться до тулуба. Несильними ударами молотка стрижень вбивається в кістковий канал проксимального уламка. Помічник передньою поверхнею кінцевих фаланг 2-3 пальців правої кисті визначає виходження гострого кінця стержня з плечової кістки.
Над ним робиться невеликий поздовжній розріз (2-3 см). Стрижень домагається, поки нижній кінець його не зрівняли з торцем проксимального уламка (або можна, щоб кінець вистояв з нього на 1 см).
Після цього негрубими рухами зіставляються торці уламків. Орієнтуючись по їх рельєфу (дрібні поглиблення, зубчики), хірург усуває ротаційне зміщення. Дуже зручно зіставляти відламки, ввівши в торці однозубого гачки. Якщо перелом опорний (поперечний неоскольчатий), то після зіставлення помічник підтискає нижній відламок до верхнього і потім вбиває стрижень в нижній відламок (спочатку стукає молотком по верхньому кінця стрижня, а потім по досилателя). Над кісткою залишається 1 см стрижня з поперечної рискою для захоплення його інструментом при видаленні.
Якщо перелом неопорної (косою, осколковий), то зіставлення і утримання уламків здійснюються витяжкою за лікоть, а після репозиції косі торці уламків стискаються костодержателем Фарабефа через м'язи і окістя (кінці уламків від м'язів і окістя не "обдираються»!).
При ретроградним введенні можна взяти свідомо довгий стрижень і вкоротити * його на операції. Для цього після введення стрижня в проксимальний уламок (нижній кінець стоїть врівень з торцем уламка) вимірюється товстої тупий спицею довжина каналу в дистальному уламку. Ця довжина накладається на вистояти кінець стержня з проксимального уламка, і він коротшає по поперечної ризик кількома сгибаниями і розгинання. При цьому пассатижами хірург або помічник фіксує стрижень відразу нижче ризики. Після обламування стрижня гострі краї кінця його завальцовиваются рашпілем. Потім відламки зіставляються, і він вбивається в периферичний відламок. Над кісткою залишається кінець довжиною в 1 см з поперечної рискою для загарбання спеціальним інструментом при видаленні.
Якщо в зоні перелому є великі осколки, то вони фіксуються круговими серкляж з титанової дроту.
По завершенні остеосинтезу до кістки через прокол шкіри проводиться трубчастий дренаж. Кетгутом зшиваються м'язи, власна фасція. Якщо підшкірно-жи ровой шар великий, то вставляється через рану дренаж з перчаточной гуми. Накладаються шовкові шви на шкіру.
Прикладом може бути клінічне спостереження (рис. 13.24).
При антеградном введенні стержня в проксимальний уламок на ньому відміряється відстань від нижнього кінця, рівну відстані від пальпируемого під шкірою кінця центрального уламка до великого горбка. Внутрішня сторона нижнього кінця стрижня повинна бути закруглена для того, щоб при забиванні стрижня зверху вниз в центральний відламок він завальцован краєм ковзав по внутрішній стінці кісткового каналу і не перфоровані її.
Стрижень пробивається до мітки, його дистальний кінець підходить до лінії перелому. Над переломом робиться розріз шкіри (3 см), розтинають власна фасція, розлучаються м'язи затискачем. В рану вводиться вказівний палець, під контролем якого здійснюється репозиція уламків, після репозиції стрижень пробивається в дистальний уламок. Це так званий напіввідкритий остеосинтез. Репозиція може бути виконана і шилом після розведення м'язів гачками. Це відкритий остеосинтез з антеградним введенням стержня.
Антеградний остеосинтез перелому плечової кістки з урахуванням стереоскопічної анатомії кісткового каналу
При опорних переломах діафіза плечової кістки може бути застосована альтернативна остеосинтезу «клиноподібним» стрижнем техніка, суть якої полягає в наступ-
щем. Використовується штифт зі сплаву титану ВТ-5, ВТ-6 прямокутного поперечного перерізу завтовшки на всьому протязі 4,0 мм. Верхній (широкий) і нижній (вузький) ділянки стрижня мають паралельні грані. Ширина нижнього відділу стрижня підбирається по прямій рентгенограмі сегмента відповідно до розмірів звуженої ділянки каналу. Ширина верхньої ділянки стрижня стандартна - 11-12 мм. Проксимальний кінець конструкції зігнутий назовні в площині, середньої між його широкими і вузькими гранями. Довжина штифта відповідає відстані між вершиною великого горбка і зовнішнім надмищелком плеча за вирахуванням 1,0-1,5 см. Стрижень вводиться між великим горбком і голівкою плечової кістки з орієнтацією його широких граней в передньо-зовнішньому напрямку по напіввідкритій або закритою методикою. Додаткова іммобілізація не застосовується. Прикладом реалізації зазначеної методики можуть бути два клінічних спостереження (рис. 13.25 та 13.26).
Мал. 13.15. Моделювання шини Дитерихса під ліктьовим відростком для попередження пролежня
Мал. 13.16. Скелетневитягування при переломі плечової кістки по Харківській методикою
а - Позасуглобових переломи хірургічної шийки плечової кістки зі зміщенням типу A3. Якщо закрита репозиція не привела до успіху, то єдиним шляхом лікування цього перелому може служити відкрита репозиція і внутрішня фіксація;
б - при наявності великого фрагмента головки способом стабілізації перелому є коротка Т-пластина. Необхідно дотримуватися обережності, щоб уникнути негативного впливу на рухам сухожилля двоголового м'яза;
в - клінічне спостереження перелому хірургічної шийки плеча з повним зміщенням уламків;
г - виконаний остеосинтез кутовий компресійної пластиною: повне відновлення функції через шість тижнів після операції;
д - через 10 тижнів констатовано зрощення;
е - конструкція видалена
13.18. Скелетневитягування при переломах плечової кістки на шині ЦІТО приставкою Назаретського:
1 - скоба; 2 - напрямна трубка вузла тяги; 3 - пружина вузла тяги; 4 - опорна муфта; 5 - упор на кінці трубки для пружини; 6 - гачок з гвинтовою нарізкою; 7 - гайка, що стискає пружину і створює цим тягу
Мал. 13.19. Апарат Назаретського для лікування витяжкою плечової кістки:
1 - напівкорсет; 2 - ложе для плеча; 3 - ложе для передпліччя; 4 - сполучна трубка; 5 - стрижень з квадратної різьбленням; 6 - гайка-баранчик; 7 - вузол тяги; 8 - тяга з'єднання плеча і напівкорсет; 9 - рухлива муфта; 10 - шарнірне з'єднання; 11 - вертикальний стрижень повороту ложа плеча вперед і назад; 12 - цангова муфта; 13 - гніздо напівкорсет; 14 - вертикальний стрижень вузла тяги
Мал. 13.20. Надвиростковий розгинальний перелом плечової кістки: а - типове зміщення відламків;
б - схема постійного витягнення - скелетневитягування за ліктьовий відросток ліктьової кістки (1), витягування по довжині передпліччя (2) і протівовитяженіе петлею за плече назад (3)
Мал. 13.21. Надвиростковий згинальний перелом головною кістки: а - типове змішання уламків;
б - схема постійного витягнення - скелетневитягування за ліктьовий відросток (1), додаткова тяга за ці спицю ззаду (2), протівовитяженіе петлею за плече вперед (3)
Мал. 13.22. Фізіологічна викривлення наперед нижнього метафиза і поперечні зрізи плечової кістки
Мал. 13.23. Етапи синтезу спрямованим стрижнем при диафизарном переломі плеча:
1 - введення стрижня, спрямованого на великий горбок; 2 - проведеіе стержня після зіставлення відламків; 3, 4 - операція завершена
Мал. 13.24. Клінічне спостереження остеосинтезу перелому плечової кістки спрямованим титановим стрижнем: 1 - до операції; 2 - остеосинтез; 3 - стрижень видалений
Мал. 13.25. Клінічне спостереження антеградного напіввідчиненого внутрикостного остеосинтезу лівої плечової кістки у хворого Е., 34 років:
а - при вступі;
б - після остеосинтезу (непрацездатність після операції - 2 тижні, повне відновлення функції
в Протягом 4 тижнів);
в - через 6 місяців
Мал. 13.26. Клінічне спостереження закритого внутрикостного остеосинтезу у хворої 18 років: а - при госпіталізації; б - після операції
Loading ...