Первинний гіперальдостеронізм – огляд інформації. Первинний гіперальдостеронізм (синдром Кінна) Первинний та вторинний гіперальдостеронізм

– патологічний стан, зумовлений підвищеною продукцією альдостерону – основного мінералокортикоїдного гормону кори надниркових залоз. При первинному гіперальдостеронізмі спостерігається артеріальна гіпертензія, головний біль, кардіалгія та порушення серцевого ритму, погіршення зору, м'язова слабкість, парестезії, судоми. При вторинному гіперальдостеронізмі розвиваються периферичні набряки, хронічна ниркова недостатність, зміни очного дна. Діагностика різних типів гіперальдостеронізму включає біохімічний аналіз крові та сечі, функціональні навантажувальні тести, УЗД, сцинтиграфію, МРТ, селективну венографію, дослідження стану серця, печінки, нирок та ниркових артерій. Лікування гіперальдостеронізму при альдостеромі, раку надниркових залоз, реніномі нирок – оперативне, за інших форм – медикаментозне.

МКБ-10

E26

Загальні відомості

Гіперальдостеронізм включає цілий комплекс різних за патогенезу, але близьких за клінічними ознаками синдромів, що протікають з надмірною секрецією альдостерону. Гіперальдостеронізм може бути первинним (обумовленим патологією самих надниркових залоз) та вторинним (обумовленим гіперсекрецією реніну при інших захворюваннях). Первинний гіперальдостеронізм діагностується у 1-2% пацієнтів із симптоматичною артеріальною гіпертензією. В ендокринології 60-70% пацієнтів із первинним гіперальдостеронізмом становлять жінки віком 30-50 років; описано нечисленні випадки виявлення гіперальдостеронізму серед дітей.

Причини гіперальдостеронізму

Залежно від етіологічного фактора розрізняють кілька форм первинного гіперальдостеронізму, з яких 60-70 % випадків припадає на синдром Кінна, причиною якого є альдостерома – альдостеронпродукуюча аденома кори надниркових залоз. Наявність двосторонньої дифузно-вузликової гіперплазії кори надниркових залоз призводить до розвитку ідіопатичного гіперальдостеронізму.

Існує рідкісна сімейна форма первинного гіперальдостеронізму з аутосомно-домінантним типом успадкування, обумовлена дефектом ферменту 18-гідроксилази, що виходить з-під контролю ренін-ангіотензинової системи і коригується глюкокортикоїдами (зустрічається у хворих молодого віку з частими випадками). У поодиноких випадках первинний гіперальдостеронізм може бути викликаний раком надниркових залоз, здатним продукувати альдостерон і дезоксикортикостерон.

Вторинний гіперальдостеронізм виникає як ускладнення низки захворювань серцево-судинної системи, патології печінки та нирок. Вторинний гіперальдостеронізм спостерігається при серцевій недостатності, злоякісній артеріальній гіпертонії, цирозі печінки, синдромі Бартера, дисплазії та стенозі ниркових артерій, нефротичному синдромі, реніномі нирок та нирковій недостатності.

До посилення секреції реніну та розвитку вторинного гіперальдостеронізму призводить втрата натрію (при дієті, діареї), зменшення об'єму циркулюючої крові при крововтраті та дегідратації, надмірне споживання калію, тривалий прийом деяких лікарських засобів (діуретиків, КОК, проносних). Псевдогіперальдостеронізм розвивається за порушення реакції дистальних ниркових канальців на альдостерон, коли, незважаючи на його високий рівень у сироватці крові, спостерігається гіперкаліємія. Позаненирниковий гіперальдостеронізм відзначається досить рідко, наприклад, при патології яєчників, щитовидної залози та кишечника.

Патогенез

Первинний гіперальдостеронізм (низькореніновий) зазвичай пов'язаний з пухлинним або гіперпластичним ураженням кори надниркових залоз і характеризується поєднанням підвищеної секреції альдостерону з гіпокаліємією та артеріальною гіпертензією.

Основу патогенезу первинного гіперальдостеронізму становить вплив надлишку альдостерону на водно-електролітний баланс: підвищення реабсорбції іонів натрію і води в ниркових канальцях і посилене виведення іонів калію з сечею, що призводить до затримки рідини та гіперволемії, метаболічного алкалозу, метаболічного алкалозу, зниженої алкоголю. Зазначається порушення гемодинаміки – підвищення чутливості судинної стінки до дії ендогенних пресорних факторів та опору периферичних судин току крові. При первинному гіперальдостеронізмі виражений та тривалий гіпокаліємічний синдром призводить до дистрофічних змін у ниркових канальцях (калієпенічній нефропатії) та м'язах.

Вторинний (високореніновий) гіперальдостеронізм виникає компенсаторно, у відповідь на зниження обсягу ниркового кровотоку при різних захворюваннях нирок, печінки, серця. Вторинний гіперальдостеронізм розвивається за рахунок активації ренін-ангіотензинової системи та посилення продукції реніну клітинами юкстагломерулярного апарату нирок, що надають надмірну стимуляцію кори надниркових залоз. Характерні для первинного гіперальдостеронізму виражені електролітні порушення за вторинної форми не виникають.

Симптоми гіперальдостеронізму

Клінічна картина первинного гіперальдостеронізму відбиває порушення водно-електролітного балансу, спричинені гіперсекрецією альдостерону. Внаслідок затримки натрію та води у пацієнтів з первинним гіперальдостеронізмом виникає виражена або помірна артеріальна гіпертензія, головні болі, ниючі болі в ділянці серця (кардіалгія), порушення серцевого ритму, зміни очного дна з погіршенням зорової функції (гіпертонічна ангіопатія), ангіопатія, ангіопатія.

Дефіцит калію призводить до появи швидкої стомлюваності, м'язової слабкості, парестезій, нападів судом у різних групах м'язів, періодичних псевдопаралічів; у важких випадках – до розвитку дистрофії міокарда, калієпенічної нефропатії, нефрогенного діабету. При первинному гіперальдостеронізмі відсутність серцевої недостатності периферичні набряки не спостерігаються.

При вторинному гіперальдостеронізмі спостерігається високий рівень артеріального тиску (з діастолічним АТ > 120 мм.рт.ст.), що поступово призводить до ураження судинної стінки та ішемії тканин, погіршення функції нирок та розвитку ХНН, змін очного дна (крововиливання), нейрорет. Найбільш частою ознакою вторинного гіперальдостеронізму є набряки, гіпокаліємія зустрічається в окремих випадках. Вторинний гіперальдостеронізм може протікати без артеріальної гіпертензії (наприклад, при синдромі Бартера та псевдогіперальдостеронізмі). У деяких пацієнтів спостерігається малосимптомний перебіг гіперальдостеронізму.

Діагностика

Діагностика передбачає диференціацію різних форм гіперальдостеронізму та визначення їхньої етіології. В рамках початкової діагностики проводиться аналіз функціонального стану ренін-ангіотензин-альдостеронової системи з визначенням альдостерону та реніну в крові та сечі у спокої та після навантажувальних тестів, калій-натрієвого балансу та АКТГ, що регулюють секрецію альдостерону.

Для первинного гіперальдостеронізму характерно підвищення рівня альдостерону в сироватці крові, зниження активності реніну плазми (АРП), високе співвідношення альдостерон/ренін, гіпокаліємія та гіпернатріємія, низька відносна щільність сечі, значне посилення добової екскреції калію та альдостерону. Основним діагностичним критерієм вторинного гіперальдостеронізму є підвищений показник АРП (при реніномі – понад 20–30 нг/мл/год).

З метою диференціації окремих форм гіперальдостеронізму проводять пробу зі спіронолактоном, пробу з навантаженням гіпотіазидом, маршеву пробу. З метою виявлення сімейної форми гіперальдостеронізму проводять геномне типування методом ПЛР. При гіперальдостеронізмі, що коригується глюкокортикоїдами, діагностичне значення має пробне лікування дексаметазоном (преднізолоном), при якому усуваються прояви захворювання, та нормалізується артеріальний тиск.

Для з'ясування природи ураження (альдостерома, дифузно-вузликова гіперплазія, рак) використовують методи топічної діагностики: УЗД надниркових залоз, сцинтиграфію, КТ і МРТ надниркових залоз, селективну венографію з одночасним визначенням рівнів альдостерону і кортизолу. Також важливо встановити захворювання, що спричинило розвиток вторинного гіперальдостеронізму за допомогою досліджень стану серця, печінки, нирок та ниркових артерій (ЕхоКГ, ЕКГ, УЗД печінки, УЗД нирок, УЗДГ та дуплексне сканування ниркових артерій, мультиспіральна КТ).

Лікування гіперальдостеронізму

Вибір методу та тактики лікування гіперальдостеронізму залежить від причини гіперсекреції альдостерону. Обстеження пацієнтів проводиться ендокринологом, кардіологом, нефрологом, офтальмологом. Медикаментозне лікування калійзберігаючими діуретиками (спіролактоном) проводять при різних формах гіпоренінемічного гіперальдостеронізму (гіперплазії кори надниркових залоз, альдостеромі) як підготовчий етап до операції, що сприяє нормалізації артеріального тиску та усунення гіпокаліємії. Показана низькосольова дієта зі збільшеним вмістом у харчовому раціоні продуктів, багатих на калій, а також введення препаратів калію.

Лікування альдостероми та раку надниркових залоз – оперативне, полягає у видаленні ураженого наднирника (адреналектомії) з попереднім відновленням водно-електролітного балансу. Хворих із двосторонньою гіперплазією кори надниркових залоз зазвичай лікують консервативно (спіронолактон) у комбінації з інгібіторами АПФ, антагоністами кальцієвих каналів (ніфедипіном). При гіперпластичних формах гіперальдостеронізму повна двостороння адреналектомія та правостороння адреналектомія у поєднанні з субтотальною резекцією лівого наднирника малоефективні. Гіпокаліємія зникає, але відсутня бажаний гіпотензивний ефект (АТ нормалізується лише у 18% випадків) і є високий ризик розвитку гострої надниркової недостатності.

При гіперальдостеронізмі, що піддається корекції глюкокортикоїдної терапії, для усунення гормонально-метаболічних порушень та нормалізації артеріального тиску призначають гідрокортизон або дексаметазон. При вторинному гіперальдостеронізмі комбіновану антигіпертензивну терапію проводять на тлі патогенетичного лікування основного захворювання під обов'язковим контролем ЕКГ та рівня калію у плазмі крові.

У разі вторинного гіперальдостеронізму внаслідок стенозу ниркових артерій для нормалізації кровообігу та функціонування нирки можливе проведення черезшкірної рентгеноендоваскулярної балонної дилатації, стентування ураженої ниркової артерії, відкритої реконструктивної операції. При виявленні реніноми нирки показано хірургічне лікування.

Прогноз та профілактика гіперальдостеронізму

Прогноз гіперальдостеронізму залежить від тяжкості захворювання-першопричини, ступеня ураження серцево-судинної та сечовидільної системи, своєчасності та лікування. Радикальне оперативне лікування чи адекватна медикаментозна терапія забезпечують високу ймовірність одужання. При раку надниркових залоз прогноз несприятливий.

З метою профілактики гіперальдостеронізму необхідне постійне диспансерне спостереження осіб із артеріальною гіпертензією, захворюваннями печінки та нирок; дотримання медичних рекомендацій щодо прийому медикаментів та характеру харчування.

Підвищення рівня альдостерону (гіперальдостеронізм) є однією з причин підвищення артеріального тиску, серцево-судинних ускладнень, зниження функції нирок та зміни співвідношення електролітів. Класифікують первинний та вторинний гіперальдостеронізм, в основі яких лежать різні етіологічні фактори та патогенетичні механізми. Найпоширенішою причиною розвитку первинного типу патології є синдром Кінна.

Показати все

Синдром Конна

Синдром Конна- Захворювання, що виникає внаслідок підвищеної продукції альдостерону пухлиною кори наднирника. У структурі первинного альдостеронізму (ПГА) частота народження даної патології досягає 70% випадків, тому деякі поєднують ці поняття. За останніми даними, серед пацієнтів з артеріальною гіпертензією, що погано піддається медикаментозному лікуванню, синдром Конна зустрічається у 5-10% випадків. Жінки хворіють у 2 рази частіше, при цьому початок патології поступовий, симптоми проявляються після 30-40 років.

Поняття та причини виникнення первинного та вторинного гіперальдостеронізму:

Первинний гіперальдостеронізм

Вторинний гіперальдостеронізм

Визначення

Синдром, що розвивається в результаті надлишкової продукції альдостерону корою наднирника (рідко альдостерон-продукуючої пухлиною позанадниркової локалізації), рівень якого щодо автономен від ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) і не пригнічується натрієвим навантаженням

Синдром, що виникає внаслідок зниження колоїдно-осмотичного тиску крові та стимуляції РААС (як ускладнення низки захворювань)

Причини

Захворювання пов'язане з патологією надниркових залоз:

альдостеронпродукуюча аденома (синдром Конна) - 70%;
двостороння гіперплазія клубочкової зони кори надниркових залоз (ідіопатичний гіперальдостеронізм) – до 30%;
захворювання, що рідко зустрічаються (альдостерон-продукуюча карцинома, одностороння гіперплазія клубочкової зони кори надниркових залоз, сімейний гіперальдостеронізм I, II, III типів, МЕН - I).

Пов'язаний з патологією інших органів та систем:

захворювання нирок (нефротичний сидром, стеноз ниркової артерії, пухлини нирок та ін.);
захворювання серця (застійна серцева недостатність);
інші причини (гіперсекреція АКТГ, прийом сечогінних препаратів, цироз печінки, голодування)

Етіологія

Найчастіша локалізація альдостерон-продукуючої аденоми посідає лівий наднирник. Пухлина одиночна, не досягає великих розмірів (до 3-х см), має доброякісний характер (злоякісні альдостероми виникають виключно рідко).

КТ черевної порожнини. Аденома наднирника

Патогенез

Альдостерон - мінералокортикоїдний гормон, що виробляється корою надниркових залоз. Його синтез відбувається у клубочковій зоні. Альдостерон відіграє провідну роль у регуляції водно-електролітного балансу в організмі. Його секреція контролюється переважно РАА-системою.

У патогенезі синдрому Конна головну роль грає надлишок альдостерону. Він сприяє посиленому виведенню нирками калію (гіпокаліємія) та реабсорбції натрію (гіпернатріємія), призводить до залужування крові (алкалоз). Іони натрію акумулюють в організмі рідину, збільшуючи об'єм циркулюючої крові (ОЦК), що спричиняє підвищення кров'яного тиску. Високий ОЦК пригнічує синтез реніну ниркою. Тривала втрата іонів калію надалі веде до дистрофії нефронів (калійпенічна нирка), аритмії, гіпертрофії міокарда, м'язової слабкості. Відмічено, що у хворих різко зростає ризик раптової смерті від серцево-судинних катастроф (у середньому у 10–12 разів).

Клініка

Симптоми первинного гіперальдостеронізму розвиваються поступово. У пацієнтів при синдромі Конна виявляють:

стійке підвищення артеріального тиску, резистентне до медикаментозного лікування в історії хвороби;
головні болі;
порушення ритму серцебиття через нестачу калію, брадикардію, появу зубця U на ЕКГ;
нейром'язові симптоми: слабкість (особливо в литкових м'язах), судоми та парестезії в ногах, може виникати тетанія;
порушення функції нирок (гіпокаліємічний нефрогенний діабет): збільшення обсягу сечі за добу (поліурія), переважання нічного діурезу над денним (ніктурія);
спрага (полідіпсія).

Вторинний альдостеронізм виявляється у проявах основного захворювання, артеріальної гіпертонії та гіпокаліємії може і не бути, характерна наявність набряків.

Діагностика

Проведення діагностики синдрому Конна рекомендовано в осіб з артеріальною гіпертензією, що не піддається лікарській терапії, при поєднанні підвищення артеріального тиску та гіпокаліємії (виявленої за клінічними симптомами або результатами аналізу крові), при виникненні АГ до 40 років, при обтяженому сімейному анамнезі щодо серцево-судинних захворювань , а також за наявності у родичів підтвердженого діагнозу ПГА Лабораторна діагностика досить важка і вимагає підтвердження за допомогою функціональних спроб та інструментальних методів дослідження.

Лабораторні дослідження

Після формування групи ризику пацієнтам визначають:

рівень альдостерону плазми (підвищення у 70%);
калій крові (зниження у 37-50% хворих);
активність реніну плазми (АРП) або пряму концентрацію (ПКР) (зниження у більшості хворих);
альдостерон-ренінове співвідношення (АРС) – обов'язковий скринінговий метод.

Отримання достовірних результатів рівня АРС залежить від підготовки пацієнта перед аналізом та дотримання умов забору крові за протоколом. Хворий не менше ніж за місяць повинен виключити Верошпірон та інші діуретики, ліки із солодки та приблизно за 2 тижні інші медикаменти, що впливають на рівень альдостерону та реніну: b-адреноблокатори, інгібітори АПФ, блокатори АР I, центральні а-адреноміметики, НПЗЗ, реніну, дигідропіридини. Контроль артеріальної гіпертензії необхідно здійснювати за допомогою препаратів з мінімальним впливом на рівень альдостерону (Верапаміл, Гідралазин, Празозину гідрохлорид, Доксазозин, Теразозин). Якщо у пацієнта злоякісний перебіг АГ та відміна антигіпертензивних препаратів може спричинити серйозні наслідки, АРС визначають на фоні їх прийому, враховуючи похибку.

Лікарські засоби, що впливають на результат АРС:

Окрім прийому різних ліків, існують інші фактори, що впливають на інтерпретацію результатів :

вік > 65 років (рівень реніну знижується, що веде до завищення показників АРС);
час доби (дослідження проводять уранці);
кількість споживаної солі (зазвичай не обмежують);
залежність від положення тіла (при пробудженні та переході у вертикальне положення рівень альдостерону підвищується на третину);
виражене зниження функції нирок (АРС підвищується);
у жінок: фаза менструального циклу (дослідження проводять у фолікулінову фазу, тому що у лютеїнову виникає фізіологічна гіперальдостеронемія), прийом контрацептивів (зниження реніну в плазмі), вагітність (зниження АРС).

При позитивному APC рекомендовано проведення однієї з функціональних спроб. Якщо у пацієнта виявлена спонтанна гіпокаліємія, не визначається ренін, а концентрація альдостерону вище 550 пмоль/л (20 нг/дл) – діагноз ПГА не потребує підтвердження пробами навантаження.

Функціональні проби для визначення рівня альдостерону:

Функціональні проби	Методика проведення	Інтерпретація результатів тесту
Тест із навантаженням натрієм	Протягом трьох днів підвищується споживання солі до 6 г на добу. Потрібно контролювати добову екскрецію натрію, нормалізувати вміст калію за допомогою ліків. Добова екскреція альдостерону (СЕА) визначається на третій день дослідження вранці	ПГА малоймовірний – СЕА< 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); ПГА високо ймовірний - СЕА >12 мг (>33,3 нмоль)
Тест з 0,9% розчином натрію хлорид	Вранці провести внутрішньовенну інфузію 2-х літрів 0. 9% розчину протягом 4-х годин (за умови лежачого положення за годину до початку). Дослідження крові на альдостерон, ренін, кортизон, калій на початку тесту та через 4 години. Контролювати АТ, частоту пульсу. 2 варіант: пацієнт приймає сидяче положення за 30 хвилин до та під час інфузії	ПГА малоймовірний при постінфузійному рівні альдостерону< 5 нг/дл; Сумнівний – від 5 до 10 нг/дл; ПГА можливий при рівні > 10 нг/дл (при проведенні сидячи > 6 нг/дл)
Тест із каптоприлом	Каптоприл у дозі 25-50 мг за годину після пробудження. Альдостерон, АРП та кортизол визначають перед прийомом Каптоприлу і через 1-2 години (весь цей час пацієнт повинен бути в положенні сидячи)	Норма - зниження рівня альдостерону більш ніж на третину від вихідного значення. ПГА - альдостерон зберігається підвищеним при низькій АРП
Переважний тест із флудрокортизоном	Прийом 0,1 мг флудрокортизону 4 р/д 4 дні препаратів калію 4 р/д (цільовий рівень 4,0 ммоль/л) при необмеженому споживанні солі. На 4 день о 7.00 визначають кортизол, о 10.00 - альдостерон і АРП сидячи, кортизол повторно	При ПГА – альдостерон > 170 пмоль/л, АРП< 1 нг/мл/ч; Кортизол в 10.00 не нижче, ніж у 7.00 (виключення впливу кортизолу)

Інструментальні дослідження

Проводять усім пацієнтам після отримання результатів лабораторних аналізів:

УЗД надниркових залоз - виявлення пухлин більше 1,0 см в діаметрі.
КТ надниркових залоз - з точністю 95% визначає розміри пухлини, форму, топічне розташування, здійснює диференціацію доброякісних новоутворень та раку.
Сцинтиграфію – при альдостеромі відбувається одностороннє накопичення 131 I-холестеролу, при гіперплазії кори надниркових залоз – накопичення у тканині обох надниркових залоз.
Катетеризацію вен надниркових залоз та порівняльний селективний венозний забір крові (ССВЗК) – дозволяє уточнити тип первинного альдостеронізму, є кращим методом диференціальної діагностики односторонньої секреції альдостерону при аденомі. За співвідношенням рівнів альдостерону та кортизолу з двох сторін вираховують градієнт латералізації. Показанням до проведення є уточнення діагнозу перед хірургічним лікуванням.

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика синдрому Конна проводиться з ідіопатичною гіперплазією кори надниркових залоз, з вторинним гіперальдостеронізмом, есенціальною артеріальною гіпертензією, ендокринними захворюваннями, що супроводжуються підвищенням АТ (синдром Іценко-Кушинга, феохромоцитома), з гормонально-неактивним. Злоякісна альдостеронпродукуюча пухлина на КТ може досягати великих розмірів, відрізняється високою щільністю, негомогенністю, розмитістю контурів.

Диференційна діагностика:

	Синдром Конна (альдостеронпродукуюча аденома)	Ідіопатичний гіперальдостеронізм	Вторинний гіперальдостеронизм
Лабораторні показники		альдостерон, ↓↓ренін, АРС, ↓калій	альдостерон, ренін, - АРС, ↓калій
Ортостатична (маршева) проба - дослідження рівня альдостерону при пробудженні в горизонтальному положенні, повторне дослідження після перебування у вертикальному положенні (ходьби) протягом 3-х годин	Високий рівень альдостерону спочатку, деяке зниження при повторному дослідженні, або на одному рівні	Підвищення рівня альдостерону (збереження чутливості до АТ-ІІ)	Підвищення рівня альдостерону
КТ	об'ємна освіта одного з надниркових залоз невеликого розміру	надниркові залози не змінені, або є дрібновузликові утворення з двох сторін	Надниркові залози не збільшені, розміри нирок можуть бути зменшені.
Катетеризація вен надниркових залоз із селективним забором крові	Латералізація	-	-

Лікування

При альдостеромі проводиться лапароскопічна адреналектомія (після 4-тижневої передопераційної підготовки на амбулаторному рівні). Медикаментозне лікування проводять при протипоказаннях до операції або інших форм гіперальдостеронізму:

Основне патогенетичне лікування – антагоністи альдостерону – Верошпірон 50 мг 2 р/д зі збільшенням дози через 7 днів до 200 – 400 мг/добу на 3–4 прийоми (максимально до 600 мг/добу);
Для зниження рівня АТ - Дигідропіридин 30-90 мг/добу;
Корекція гіпокаліємії – препарати калію.

Для лікування ідіопатичного ГА використовується спіронолактон. Для зниження АТ необхідне додавання салуретиків, антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ та антагоністів ангіотензину ІІ. Якщо в ході диференціальної діагностики виявлено глюкокортикоїд пригнічуваний гіперальдостеронізм, призначають дексаметазон.

Альдостеронізм – клінічний синдром, пов'язаний із надмірною секрецією альдостерону в корі надниркових залоз. Найпотужнішим, що продукується наднирниками, вважається що він, покликаний затримувати натрій в організмі.

Процес обумовлений перенесенням натрію з дистальних канальців у канальцеві клітини та його обміном з калієм та воднем. Подібні процеси також відзначаються в потових залозах та кишечнику.

Контролює секрецію ренін-ангіотензинового механізму. Завдяки протеолітичному ферменту, локалізованому в клітинах нирок, можна виявити різке зменшення об'єму крові, що циркулює у ниркових артеріолах. Гіперсекреція цього ферменту може бути пов'язана зі зниженням швидкості кровотоку.

Посилена вироблення альдостерону викликає затримку натрію та водню, що нормалізує об'єм крові у нирках, зберігаючи секрецію реніну незначною.

Від того, які причини впливають на надмірну вироблення альдостерону, визначається діагноз – первинний чи вторинний альдостеронізм.

У медичній практиці його називають синдромом Конна, пов'язані з появою . Захворювання обумовлено порушенням роботи ендокринної системи та зустрічається досить часто. Гормонально-активна пухлина локалізується у клубочковій зоні кори надниркових залоз.

Ниркова аритмія, зниження об'єму крові в нирках, звуження ниркових судин можуть вплинути на гіперсекрецію гормону, який сприяє розвитку цього захворювання. Слід знати, що набряклість і гіпертонія не завжди супроводжують альдостеронізму, при синдромі Барттера ці симптоми можуть бути повністю відсутніми, але зберігається гіпокаліємія, алкалоз і активність реніну в плазмі.

Причини виникнення

Надмірне вироблення гормону корою надниркових залоз призводить до утворення пухлини, в більшості випадків йдеться про альдостерому або двосторонню, рідше зустрічається карцинома. Зазначено, що захворювання більшою мірою схильні до представниць слабкої статі.

Чоловічий організм переносить цю недугу легше, в окремих випадках потрібна допомога медичного персоналу.

Причинами вторинного альдостеронізму можуть стати захворювання з ішемією нирок, різні хвороби печінки, серцева недостатність, цукровий діабет, інфаркт міокарда, пневмонія.

Нерідко недуга виникає і натомість тривалих дієт, у яких щоденний раціон не збагачений натрієм. Порушення гормонального балансу виникає і за тривалої терапії разом із .

Механізм зародження

Первинний альдостеронізм обумовлений посиленою секрецією альдостерону, який сприяє значному виділенню калію та водню з організму. Нестача калію характеризується м'язовою слабкістю, яка може розвинутись у м'язовий параліч.

Одним з головних симптомів вважається, при якій ниркові канальці піддаються дистрофічній зміні та втраті чутливості до антидіуретичного гормону. Внаслідок чого розвивається внутрішньоклітинний ацидоз і позаклітинний алкалоз, що є першим ступенем у розвитку гіпертонії. Симптомами підвищеного артеріального тиску є мігрені, зміни очного дна та гіпертрофія серцевого м'яза.

Говорячи про патогенез вторинного альдостеронізму слід враховувати першорядну роль основного захворювання. У деяких випадках йдеться про надмірну вироблення реніну, в інших – про онкотичний тиск та гіповолемію. У зв'язку з цим виділяють гіпертензійний синдром, набряковий синдром та форми без появи набряклості та гіпертонії.

клінічна картина

Ознаки первинного альдостеронізму:

підвищення артеріального тиску
мігрені
постійна спрага
і рясна сечовипускання
ниючий біль у серці
задишка
тахікардія
слабкість у м'язах
судоми
аналіз крові демонструє різке зниження вмісту калію

Критична стадія захворювання характеризується такими симптомами:

м'язовий параліч
втрата зору
нудота
блювота
набряк сітківки або зорового нерва

Ознаки вторинного альдостеронізму:

серцева недостатність
хронічний нефрит
хвороба Боткіна
хронічний гепатит
цироз печінки
підвищена набряклість

Методи діагностики

Для виявлення первинного альдостеронізму з ознаками гіпокаліємії застосовують діагностичну пробу, що ґрунтується на введенні альдактону. Для діагностування альдостероми використовують радіоізотопну візуалізацію надниркових залоз, попередньо вводять внутрішньовенно радіоізотопний препарат і тільки через тиждень проводять процедуру візуалізації.

Нерідко застосовується і рентгенодіагностика за допомогою пневмосупраренографії та ангіографії, цей метод відзначається як один із найрезультативніших.

Як показує практика, діагностувати вторинний альдостеронізм досить складно. Протягом тривалого часу вивчаються екскреція сечі з альдостероном, баланс електролітів, а також співвідношення натрію і калію.

Способи терапії

Після проведення ретельної діагностики та постановки діагнозу визначаються і методи лікування альдостеронізму. Для лікування первинного рекомендують хірургічне втручання. Пухлина, що утворилася в надниркових залозах, видаляється оперативним методом, після чого відбувається гарантоване одужання пацієнта.

Видалення новоутворення супроводжується нормалізацією тиску та відновленням електролітного балансу. Реабілітація хворого проходить у найкоротший термін, неприємні симптоми повністю минають.

Лікування вторинного альдостеронізму має важливе відмінність пов'язані з ліквідацією всіх чинників, викликають додаткову стимуляцію гормону. Лікар призначає найбільш ефективну терапію у поєднанні з блокаторами надлишкового гормону.

У комплексному лікуванні передбачено застосування. Діуретики виводять усю зайву рідину з організму, що гарантує зникнення набряків. Усунення основного захворювання – ключ до одужання хворого, правильно підібрана терапія, яка успішно поєднуватиметься з блокаторами гормону та діуретиками, і визначається ступенем розвитку хвороби.

Лікування вторинного альдостеронізму відбувається паралельно основному лікуванню, найбільш популярними схемами вважаються застосування преднізолону з діуретиками або альдактону.

Прогнози

За своєчасного звернення пацієнта лікування захворювання первинного альдостеронізму за прогнозами визначається як сприятливе. Але лише за умови відсутності незворотних змін нирок та судинної системи. Оперативне втручання та видалення освіти не супроводжується різким зниженням артеріального тиску або колапсом. Після операції відзначається повне зникнення симптомом, поступово відновлюється секреція гормонів.

Без лікування настає летальний кінець, через прогресуючі супутні захворювання. Злоякісна альдостерома немає сприятливих прогнозів.

Несвоєчасне звернення та оперативне лікування в пізніший період у більшості випадків обумовлено втратою працездатності та присвоєнням інвалідності 1 групи, тривалість відновлення організму в післяопераційний період визначається ступенем оборотністю змін в організмі.

Прогнози на лікування вторинного альдостеронізму залежать від ступеня тяжкості супутніх захворювань, важливим є й те, наскільки уражені нирки. Нерідко патологія нирок супроводжується утворенням злоякісних пухлин.

Синдром Конна (первинний альдостеронізм, Conn syndrome) - це синдром, зумовлений автономною (тобто незалежною від ренін-альдостеронової системи) гіперсекрецією альдостерону в кірковій речовині надниркових залоз.

Причини синдрому Конна

Найчастішими безпосередніми причинами його розвитку є альдостерон-продукуюча аденома надниркових залоз або білатеральна гіперплазія надниркових залоз; значно рідше – унілатеральна гіперплазія, карцинома надниркових залоз, або сімейний гіперальдостеронізм (виділяють І та ІІ типи). У осіб віком до 40 років причиною синдрому Конна значно частіше є аденома надниркових залоз, ніж білатеральна гіперплазія надниркових залоз.

Причини гіперсекреції мінералокортикоїдів:

Альдостерон-продукуюча аденома наднирника

Альдостерон-продукуючі аденоми становлять близько 35-40% випадків у структурі первинного альдостеронізму. Солітарні доброякісні аденоми завжди є унилатеральными (односторонніми). У більшості випадків вони мають невеликі розміри (20-85% спостережень - менше 1 см). За межами аденоми в іншій тканині наднирника, а також у контралатеральному наднирковому залозі може мати місце фокальна або дифузна гіперплазія тканини (що ускладнює диференціальну діагностику з білатеральною гіперплазією).

Білатеральна гіперплазія надниркових залоз
Первинна унілатеральна гіперплазія наднирника (рідко)
Сімейний гіперальдостеронізм (типи I та II), глюкокортикоїдконтрольований (рідко)
Карцинома наднирника (рідко)

Більшість випадків альдостеронізму (підвищення рівнів альдостерону в плазмі крові), які мають місце в клінічній практиці, є вторинними по відношенню до підвищеної активності ренін-альдостеронової системи (у відповідь на зниження ниркової перфузії, наприклад, при стенозі ниркової артерії або при деяких хронічних що супроводжуються розвитком набряків). Для диференціальної діагностики можна використовувати визначення активності реніну плазми (АРП):

при вторинному альдостеронізмі цей показник підвищений,
при синдромі Конна – знижений.

Раніше домінувала думка про відносну рідкість первинного альдостеронізму. Однак з більш широким використанням методики оцінки альдостерон-ренінового співвідношення (АРС), яка дозволяє виявляти більш м'які форми цього стану (зазвичай при білатеральної гіперплазії надниркових залоз), раніше уявлення про поширеність синдрому Конна змінилися. В даний час вважають, що первинний альдостеронізм - одна з найчастіших (якщо не найчастіша) серед причин розвитку симптоматичних артеріальних гіпертензій. Так, у деяких повідомленнях вказується на те, що частка осіб із синдромом Конна серед загальної популяції хворих на артеріальну гіпертензію може досягати 3-10%, а серед пацієнтів з артеріальною гіпертензією 3-го ступеня – сягати 40%.

Синдром Конна може бути виявлено в будь-якій віковій групі (найбільш типовий вік - 30-50 років), найчастіше у жінок. Класичні клініко-лабораторні симптоми первинного альдостеронізму включають:

артеріальна гіпертензія;
гіпокаліємію;
надмірне виведення калію нирками;
гіпернатріємію;
метаболічний алкалоз.

Докладніше розглянемо деякі з цих проявів.

Артеріальна гіпертензія

Артеріальна гіпертензія присутня практично у всіх пацієнтів із синдромом Конна.

Механізми розвитку артеріальної гіпертензії

Пресорні ефекти надмірної кількості альдостерону переважно пов'язані з розвитком затримки натрію (цей ефект реалізується через комплекс геномних механізмів дії альдостерону на натрієві канали клітин тубулярного епітелію) та гіперволемії; певну роль відводять підвищенню загального периферичного опору судин.

Артеріальна гіпертензія в осіб із синдромом Конна зазвичай характеризується високими рівнями артеріального тиску, що нерідко протікає як резистентна, злоякісна (malignant hypertension). Може виявлятися значна гіпертрофія лівого шлуночка, нерідко – непропорційна до ступеня вираженості та тривалості артеріальної гіпертензії. У її розвитку важливу роль відводять посиленню процесів міокардіального фіброзу внаслідок дії надлишкової кількості альдостерону на фібробласти міокарда. Профібротичні ефекти надмірної концентрації альдостерону (реалізовані через його негеномні механізми дії на клітини-мішені) можуть бути досить чітко представлені також у стінці судин (з прискоренням темпів прогресування атеросклеротичних уражень) та нирках (з посиленням процесів інтерстиціального фіброзу та гломерулос).

Гіпокаліємія

Гіпокаліємія є частим, але не універсальним проявом синдрому Конна. Наявність та ступінь виразності гіпокаліємії можуть залежати від цілого ряду факторів. Так, вона практично завжди присутня і досить чітко виражена при альдостерон-продукуючій аденомі надниркових залоз, але може бути відсутнім при білатеральної гіперплазії надниркових залоз. Гіпокаліємія також може бути відсутньою або незначною за вираженістю на ранніх етапах формування синдрому Конна, а також при значному обмеженні надходження натрію в організм з їжею (наприклад, в ході обмеження кухонної солі при зміні способу життя, рекомендованому пацієнтові з артеріальною гіпертензією).

Експерти вказують, що рівень калію може підвищуватися (а гіпокаліємія – усунутись/маскуватися) при:

тривалому та болісному здійсненні венепункції (механізми можуть включати респіраторний алкалоз при гіпервентиляції; вивільнення калію з м'язових депо при повторних багаторазових стисненнях кулака; венозний стаз при тривалому перетисканні джгутом);
гемоліз будь-якої природи;
виході калію з еритроцитів у випадках затримки центрифугування крові та перебування крові на холоді/льоду.

Діагностика синдрому Конна

Етапи діагностики синдрому Конна, встановлення типу ураження надниркових залоз та вибір лікувальної тактики

Діагностика синдрому Конна в осіб з артеріальною гіпертензією складається з кількох етапів:

виявлення власне первинного альдостеронізму, для чого використовують дослідження електролітів крові та сечі, скринінгові тести (насамперед визначення альдостерон-ренінового співвідношення) та верифікаційні проби (з натрієвим навантаженням, каптоприлом, ін.);
встановлення типу ураження надниркових залоз - уні- або білатерального (КТ та роздільне дослідження вмісту альдостерону в крові кожної з надниркових вен).

Виявлення власне синдрому Конна

Дослідження рівнів калію та натрію в крові представляє рутинний лабораторний тест при артеріальній гіпертнезії. Виявлення гіпокаліємії та гіпернатріємії вже на початковому етапі діагностичного пошуку дозволяє припустити наявність синдрому Конна. Діагностика первинного альдостеронізму не становить великих складнощів у хворих, які мають розгорнуту картину синдрому Конна (насамперед, з чіткою гіпокаліємією, не пов'язаною з іншими причинами). Разом з тим, протягом попередніх двох десятиліть відзначається нерідка можливість первинного альдостеронізму серед осіб з нормокаліємією. З огляду на це вважають за необхідне проведення додаткових досліджень для виключення синдрому Конна у досить широкої категорії хворих на артеріальну гіпертензію:

при рівні АТ >160/100 мм рт. ст. (І, особливо, >180/110 мм рт. ст. І);
при резистентній артеріальній гіпотнезії;
в осіб із гіпокаліємією (як спонтанною, так і індукованою застосуванням діуретика, особливо якщо вона зберігається після прийому калієвих добавок);
при артеріальній гіпертензії в осіб із збільшенням розміру надниркового залози за даними інструментальних досліджень (інциденталома надниркового залози; показано, однак, що лише ~1% випадків усіх інцидентом надниркового залози є причиною первинного альдостеронізму).

Оцінка екскреції електролітів (калію та натрію) у сечі

Це дослідження займає досить важливе місце у діагностиці причин гіпокаліємії. Дослідження рівнів калію і натрію проводять у сечі, зібраній протягом 24 годин у пацієнта, який не отримує калієвих добавок і не менше 3-4 днів, що утримується від прийому будь-яких діуретиків. Якщо екскреція натрію перевищує 100 ммоль/добу (це той рівень, при якому можна чітко оцінити ступінь втрати калію), рівень екскреції калію >30 ммоль/добу вказує на гіперкаліурію. Поряд з первинним альдостеронізмом збільшення екскреції калію може бути наслідком цілого ряду причин.

Причини гіпокаліємії, пов'язаної із збільшенням екскреції калію нирками:

Збільшення виведення калію збиральними трубками нефрону:
1. збільшення екскреції натрію (наприклад, прийому діуретика)
2. збільшення осмолярності сечі (глюкоза, сечовина, манітол)
Висока концентрація калію в збиральних трубках нефрону:
- зі збільшенням внутрішньосудинного об'єму крові (низький рівень реніну плазми):
  - первинний альдостеронізм
  - синдром Liddle
  - прийом амфотерицину В
- із зменшенням внутрішньосудинного об'єму крові (високий рівень реніну плазми):
  - синдром Bartter
  - синдром Giletman
  - гіпомагніємія
  - збільшення екскреції бікарбонатів
  - вторинний альдостеронізм (наприклад, при нефротичному синдромі)

Після того, як встановлено, що причиною гіпокаліємії, що є у хворого, є підвищення екскреції калію з сечею, вважають бажаним зробити спробу корекції гіпокаліємії. За відсутності протипоказань призначають калієві добавки (калію 40-80 ммоль/добу), скасовують прийом діуретиків. Для відновлення дефіциту калію після пролонгованого застосування діуретиків може знадобитися від 3 тижнів до кількох місяців. Після цього періоду прийом калієвих добавок припиняють, а через >3 днів після їх відміни повторюють дослідження калію крові. Якщо рівні калію крові нормалізувалися, слід повторно оцінити вміст реніну та альдостерону у плазмі.

Оцінка альдостерон-ренінового співвідношення

Цей тест розглядають нині як основний метод скринінгу у діагностиці синдрому Конна. Нормальні значення рівнів альдостерону при заборі крові в положенні пацієнта лежачи становлять 5-12 нг/дл (в одиницях СІ - 180-450 пмоль/л), активність реніну плазми - 1-3 нг/мл/год, альдостерон-ренінове співвідношення - до 30 (в одиницях СІ - до 750). Важливо, що наведені нормальні значення показників є лише приблизними значеннями; для кожної конкретної лабораторії (і для конкретних лабораторних наборів) вони можуть відрізнятися (потрібне порівняння з показниками у здорових осіб та осіб з есенціальної артеріальної гіпертнезії). З урахуванням подібної недостатньої стандартизації методу можна погодитися з думкою про те, що при інтерпретації результатів оцінки альдостерон-ренінового співвідношення «від клініциста потрібна гнучкість судження». Нижче наведено основні рекомендації щодо оцінки альдостерон-ренінового співвідношення.

Рекомендації щодо оцінки альдостерон-ренінового співвідношення

Підготовка пацієнта:

Корекція гіпокаліємії за її наявності.

Лібералізація прийому кухонної солі.

Скасування принаймні на 4 тижні препаратів, що підвищують рівень реніну та знижують концентрацію альдостерону, що зумовлює отримання хибних результатів:
спіронолактону, еплеренону, амілориду, тріамтерену;

продуктів, що містять лакрицю.

Скасування принаймні на 2 тижні інших препаратів, які можуть вплинути на результат дослідження:
β-АБ, центральних а2-агоністів (клонідину), НПЗП (знижують рівень реніну);

інгібіторів АПФ, сартанів, прямих інгібіторів реніну, дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів (підвищують рівень реніну, знижують вміст альдостерону).

При неможливості відміни цих лікарських препаратів у хворих на артеріальну гіпертензію 3-го ступеня допустимо зберегти їх прийом при обов'язковому скасуванні спіронолактону, еплеренону, тріамтерену та амілориду принаймні протягом 6 тижнів до дослідження.

Скасування естрогеновмісних препаратів.

Умови забору крові:

Кров слід збирати в середині ранку, приблизно через 2 години після пробудження і вставання пацієнта з ліжка. Безпосередньо перед забором крові пацієнт має посидіти протягом 5-15 хвилин.

Набирати кров потрібно акуратно, уникаючи стазу та гемолізу.

Зразок крові перед центрифугуванням повинен бути при кімнатній температурі (не на льоду, що сприятиме перетворенню неактивного реніну в активний); після центрифугування плазму слід швидко заморозити.

Чинники, які слід взяти до уваги під час інтерпретації результатів

Вік (у осіб старше 65 років є пов'язане з віком більш значне зниження рівня реніну порівняно з альдостероном).

Час доби, нещодавній дієтичний режим, положення тіла, тривалість перебування у цьому положенні.

Лікарські препарати, що приймаються.

Особливості забору зразка крові, включаючи будь-які складності, що виникли при цьому.

Рівні калію крові.

Знижена функція нирок (може мати місце збільшення альдостерону внаслідок гіперкаліємії та зниження секреції реніну).

Важливою в практичному відношенні є рекомендація Kaplan N.M.:

«Необхідно максимально ретельно дотримуватися рекомендацій щодо оцінки альдостерон-ренінового співвідношення. Далі слід окремо оцінити рівні альдостерону та активності реніну плазми, поки ще без підрахунку співвідношення між ними. Якщо показник активності реніну плазми явно низький (<0,5 нг/мл/ч) и уровень альдостерона плазмы явно повышен (>15 мг/дл), бажано цей вимір повторити ще раз. Якщо низькі значення активності реніну плазми та високі рівні альдостерону будуть підтверджені, слід перейти до проведення тестів, що верифікують».

Вивчення альдостерон-ренінового співвідношення, а також проведення всіх подальших досліджень потребує обговорення їхньої мети з пацієнтом; діагностичний пошук (з витратами часу та коштів) слід планувати з урахуванням готовності та бажання пацієнта зазнати у перспективі лапароскопічної адреналектомії у разі, якщо буде виявлена аденома наднирника.

Верифікуючий тест - проба з каптоприлом

Рівні альдостерону плазми оцінюють до і через 3 години після прийому внутрішньо каптоприлу в дозі 1 мг/кг маси тіла обстежуваного (у здорових, у хворих на есенціальну та реноваскулярну артеріальну гіпертензію рівні альдостерону чітко знижуються, а при синдромі Конна цього не відбувається). Нормальним відповіддю вважають зниження вмісту альдостерону на >30% від вихідних значень.

Лікування синдрому Конна

Тривале лікування з використанням антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів (спіронолактону або еплеренону), при їх непереносимості – амілориду; нерідко поєднання з тіазидовим діуретиком може бути лікувальним підходом вибору у хворих:

яким неможливо виконати хірургічне втручання;
які не бажають його виконувати;
у яких артеріальна гіпертензія зберігається після операції;
діагноз синдром Кінна, у яких залишається не цілком підтвердженим попри проведене обстеження.

Застосування антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів у осіб із синдромом Конна забезпечує досить чітке зниження артеріального тиску і дозволяє досягти регресії гіпертрофії лівого шлуночка. На початкових етапах лікування можуть бути потрібні дози 50-100 мг/добу і більше спіронолактону або еплеренону, в подальшому досить ефективні менш високі дозування (25-50 мг/добу). Зменшити дозу цих препаратів може дозволити їх комбінація з тіазидовими діуретиками. Для тривалого лікування синдрому Конна селективний представник антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів еплеренон із властивою йому значно меншою, ніж у спіронолактону, частотою побічних ефектів може розглядатися як препарат вибору.

При необхідності застосування інших початковий вибір включає блокатори кальцієвих каналів (наприклад, амлодипін), так як у високих дозах вони мають деяку здатність блокувати рецептори альдостерону. Для контролю артеріальної гіпертензії як компоненти лікувальної тактики можуть застосовуватися й інші класи антигіпертензивних засобів.

У осіб із карциномою надниркового залози можуть використовуватися препарати з груп антагоністів стероїдогенезу.

Первинний альдостеронізм (синдром Конна) – альдостеронізм, викликаний автономною продукцією альдостерону корою надниркових залоз (внаслідок гіперплазії, аденоми або карциноми). До симптомів та ознак відносяться епізодична слабкість, підвищення артеріального тиску, гіпокаліємія. Діагностика включає визначення рівня альдостерону плазми та активність реніну плазми. Лікування залежить від причини. Пухлина по можливості видаляється; при гіперплазії спіронолактон або близькі препарати можуть нормалізувати артеріальний тиск та викликати зникнення інших клінічних проявів.

Альдостерон є найбільш сильнодіючим мінералокортикоїдом, що виробляється наднирниками. Він регулює затримку натрію та втрату калію. У нирках альдостерон викликає перенесення натрію з просвіту дистальних канальців до канальцевих клітин в обмін на калій і водень. Той самий ефект спостерігається в слинних, потових залозах, клітинах слизової оболонки кишечнику, обміні між всередині та позаклітинною рідиною.

Секреція альдостерону регулюється ренін-ангіотензиновою системою та меншою мірою – АКТГ. Ренін, протеолітичний фермент, накопичується в юкстагломерулярних клітинах нирок. Зниження обсягу та швидкості кровотоку в аферентних ниркових артеріолах індукує секрецію реніну. Ренін перетворює ангіотензиноген печінки на ангіотензин I, який за допомогою ангіотензинперетворюючого ферменту трансформується в ангіотензин II. Ангіотензин II викликає секрецію альдостерону і меншою мірою секрецію кортизолу та деоксикортикостерону, які також мають пресорну активність. Затримки натрію та води, спричинені підвищеною секрецією альдостерону, збільшують об'єм циркулюючої крові та знижують виділення реніну.

Синдром первинного гіперальдостеронізму описав J. Conn (1955) у зв'язку з альдостеронпродукуючої аденомою кори надниркових залоз (альдостеромою), видалення якої призвело до повного одужання хворої. В даний час збірне поняття первинного гіперальдостеронізму об'єднує ряд близьких за клінічними та біохімічними ознаками, але різних за патогенезом захворювань, в основі яких лежить надмірна та незалежна (або частково залежна) від системи ренін-ангіотензин продукція альдостерону корою надниркових залоз.

, , , , , , , , , , ,

Код МКБ-10

E26.0 Первинний гіперальдостеронізм

Що спричиняє первинний альдостеронізм?

Первинний альдостеронізм може бути викликаний аденомою, зазвичай односторонньої, клітин клубочкового шару кори надниркових залоз або рідше карциномою або гіперплазією надниркових залоз. При гіперплазії надниркових залоз, яка частіше спостерігається у літніх чоловіків, обидва надниркові залози гіперактивні, аденоми немає. Клінічна картина також може спостерігатися при вродженій гіперплазії надниркових залоз через дефіцит 11-гідроксилази і при домінантно успадкованому дексаметазон пригнічуваному гіперальдостеронізмі.

Симптоми первинного альдостеронізму

Клінічний випадок первинного гіперальдостеронізму

Хвора М., жінка, 43 років, надійшла до ендокринологічного відділення РКБ м. Казані 31.01.12 року зі скаргами на головний біль, запаморочення при підйомі АТ, максимально до 200/100 мм рт. ст. (При комфортному АТ 150/90 мм рт. ст.), генералізовану м'язову слабкість, судоми в ногах, загальну слабкість, швидку стомлюваність.

Анамнез захворювання. Захворювання розвивалося поступово. Протягом п'яти років пацієнтка відзначає підвищення артеріального тиску, з приводу чого спостерігалася терапевтом за місцем проживання, отримувала гіпотензивну терапію (еналаприл). Близько 3 років тому почали турбувати періодичні болі в ногах, судоми, м'язова слабкість, що виникають без видимих факторів, що провокують, проходять самостійно протягом 2-3 тижнів. З 2009 року 6 разів отримувала стаціонарне лікування в неврологічних відділеннях різних ЛПЗ з діагнозом: Хронічна демієлінізуюча полінейропатія, генералізована м'язова слабкість, що підгостро розвивається. Один з епізодів був зі слабкістю м'язів шиї та звисанням голови.

На тлі інфузії преднізолону та поляризуючої суміші поліпшення наступало протягом декількох днів. За даними аналізів крові калій – 2,15 ммоль/л.

З 26.12.11 по 25.01.12 перебувала на стаціонарному лікуванні в РКБ, куди надійшла зі скаргами на генералізовану м'язову слабкість, що судоми в ногах періодично виникають. Проведено обстеження, де виявлено: аналіз крові 27.12.11: АЛТ – 29 ОД\л, АСТ – 14 ОД/л, креатинін – 53 мкмоль/л, калій 2,8 ммоль/л, сечовина – 4,3 ммоль/л, заг. Білок 60 г/л, білірубін заг. – 14,7 мкмоль/л, КФК – 44,5, ЛДГ – 194, фосфор 1,27 ммоль/л, Кальцій – 2,28 ммоль/л.

Аналіз сечі від 27.12.11; уд.ваг- 1002, білок - сліди, лейкоцити - 9-10 п/з, епіт. пл - 20-22 п/з.

Гормони в крові: Т3св – 4,8, Т4 св – 13,8, ТТГ – 1,1 мкмЕ/л, кортизол – 362,2 (норма 230-750 нмоль/л).

УЗД: Нирки лев: 97х46 мм, паренхіма 15 мм, ехогенність підвищена, ЧЛЗ-20 мм. Ехогенність підвищена. Порожнина не розширена. Права 98х40 мм. Паренхіма 16 мм, ехогенність підвищена, ЧЛЗ 17 мм. Ехогенність підвищена. Порожнина не розширена. Навколо пірамідок з обох боків візуалізується гіперехогенний обідок. На підставі фізикального огляду та даних лабораторних досліджень для виключення ендокринної патології надниркового генезу було рекомендовано подальше обстеження.

УЗД надниркових залоз: у проекції лівого надниркового залози візуалізується ізоехогенне округле утворення 23х19 мм. У проекції правого надниркового залози патологічних утворень достовірно не візуалізується.

Сеча на катехоламіни: Діурез – 2,2 л, адреналін – 43,1 нмоль/добу (норма 30-80 нмоль/добу), норадреналін – 127,6 нмоль/л (норма 20-240 нмоль/добу). Дані результати виключали наявність феохромоцитоми як можливу причину некерованої гіпертонії. Ренін від 13.01.12-1,2 мкМЕ/мл (N верт- 4,4-46,1;, гориз 2,8-39,9), альдостерон 1102 пг/мл (норма: лежачи 8-172, сидячи 30 -355).

РКТ від 18.01.12: РКТ-ознаки утворення лівого наднирника (у медіальній ніжці лівого наднирника визначається ізоденсне утворення овальної форми розмірами 25*22*18 мм, однорідне, щільністю 47 НU).

На підставі анамнезу, клінічної картини, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження встановлено клінічний діагноз: Первинний гіперальдостеронізм (альдостерома лівого надниркового залози), вперше виявлений у вигляді гіпокаліємічного синдрому, неврологічної симптоматики, синусової тахікардії. Гіпокаліємічні періодичні судоми з генералізованою м'язовою слабкістю. Гіпертонічна хвороба 3 ступені, 1 стадії. ХСН 0. Синусова тахікардія. Інфекція сечовивідних шляхів у стадії вирішення.

Синдром гіперальдостеронізму протікає з клінічними проявами, зумовленими трьома основними симптомокомплексами: артеріальна гіпертензія, яка може мати як кризовий перебіг (до 50%), так і персистуючий; порушення нейром'язової провідності та збудливості, яке пов'язане з гіпокаліємією (у 35-75% випадків); порушення функції ниркових канальців (50-70% випадків).

Пацієнтці було рекомендовано оперативне лікування з метою видалення гормонпродукуючої пухлини наднирника - лапароскопічна адреналектомія зліва. Була проведена операція – лапароскопічна адреналектомія зліва в умовах відділення абдомінальної хірургії РКЛ. Післяопераційний період протікав без особливостей. На 4 день після операції (11.02.12) рівень калію крові становив 4,5 ммоль/л. АТ 130/80 мм рт. ст.

, , , , , ,

Вторинний альдостеронізм

Вторинний альдостеронізм - це підвищена продукція надниркових залоз альдостерону у відповідь на негіпофізарні, екстраадреналові стимули, включаючи стеноз ниркової артерії та гіповолемію. Симптоми подібні до таких первинного альдостеронізму. Лікування включає корекцію причини, що викликала.

Вторинний альдостеронізм викликається зниженням ниркового кровотоку, що стимулює ренін-ангіотензиновий механізм із підсумковою гіперсекрецією альдостерону. До причин зниження ниркового кровотоку належать обструктивні захворювання ниркової артерії (наприклад, атерома, стеноз), ниркова вазоконстрикція (при злоякісній гіпертензії), захворювання, що супроводжуються набряками (наприклад, серцева недостатність, цироз з асцитом, нефротичний синдром). Секреція може бути в нормі при серцевій недостатності, але печінковий кровотік та метаболізм альдостерону знижені, тому рівні циркулюючого гормону високі.

Діагностика первинного альдостеронізму

Діагноз підозрюється у пацієнтів з гіпертензією та гіпокаліємією. Лабораторне дослідження складається з визначення рівня альдостерону плазми та активності реніну плазми (АРП). Тести повинні проводитися при відмові пацієнта від препаратів, що впливають на ренін-ангіотензинову систему (наприклад, тіазидних діуретиків, інгібіторів АПФ, антагоністів ангіотензину, блокаторів) протягом 4-6 тижнів. АРП зазвичай вимірюється вранці у лежачому положенні пацієнта. Зазвичай у пацієнтів з первинним альдостеронізмом рівень альдостерону плазми більше 15 нг/дл (> 0,42 нмоль/л) та низькі рівні АРП, із ставленням альдостерону плазми (у нанограмах/дл) до АРП [в нанограмах/(млхч)] .