Сутінковий стан свідомості. Кількісні та якісні порушення свідомості: сутінкове затьмарення, оглушення та інші. Надання медичної допомоги

Синдроми потьмарення свідомості (продуктивні, психотичні форми порушеної свідомості), крім присутності 4-х ознак засмученої свідомості за К. Ясперсом, характеризуються наявністю продуктивних психопатологічних симптоміву вигляді галюцинацій, вторинного марення, афективних порушень, неадекватності поведінки та дезорганізованого/пі психічної діяльностів цілому.

Онейроїд

Онейроїд - сновидно-маячний, мрійкоподібний затьмарення свідомості. Розвитку онейройду зазвичай передує етап афективно-маячних розладів, який характеризується неспецифічністю, поліморфізмом та мінливістю симптоматики при збереженні свідомості.

Етап афективно-маячних розладів. На тлі порушень сну та різноманітних загальносоматичних розладів наростають афективні порушення, що виявляються маніакальними станами з відчуттям проникнення та прозріння або депресіями з тривожною пригніченістю та сенситивністю. З'являється дифузна маячність, висловлювання пацієнтів (ідеї відносини, переслідування, неповноцінності чи переоцінки своїх якостей, незвичайних здібностей) нестійкі і мають характер надцінних ідей і бредоподібних сумнівів. Виникають масивні деперсопшшзаціокно-дереалізаційні розлади, з почуттям зміненості власних психічних і фізичних процесів, відчуттям дивності та нереальності навколишнього оточення. Порушується сприйняття часу, його перебіг може сприйматися хворими надзвичайно прискореним, уривчастим, уповільненим або таким, що зупинився. Ці переживання супроводжуються посиленням полярних коливань афекту (тривога та екзальтація досягають значного ступеня вираженості) та розвитком марення інсценування, особливого значення, інтерметаморфози, двійників. Хворі починають стверджувати, що навколо йде кінозйомка або розігрується якесь уявлення, в якому всі певні ролі. Все здається спеціально підлаштованим, виконаним особливого сенсу, який хворий вгадує в чужих словах, вчинках, предметах обстановки, реальні події набувають символічного значення. Виникає відчуття постійної мінливості навколишнього, предмети то зникають, то, як за помахом чарівної палички з'являються знову, особи людей постійно змінюються, одна і та ж людина приймає різні види(симптом Фреголі), у незнайомих людях хворий дізнається про своїх близьких, а родичів вважає підставними особами (синдром Катра). Пацієнт стверджує, що йому стала доступна справжня суть речей, що він здатний читати думки, передбачати події або яким чином на них впливати, сам на собі відчуває сторонній вплив. Таким чином, клінічна картина ускладнюється за рахунок появи ілюзій, псевдогалюцинацій, автоматизмів, після чого розвивається антагоністична (маніхейська) марення. Хворі стають центром боротьби протиборчих сил добра і зла, навколишнє оточення перетворюється на арену цієї боротьби, а люди на її учасників. Подібне протистояння може здійснюватися поза рецептивним полем хворого, проте він має «повноваження» впливати на перебіг історичних подій, найбільших звершень. Маячний фабула набуває мегаломанічне зміст: експансивне (маячня величі, месіанства) або депресивне (маячня Котара). Потім з'являється ретроспективна (конфабуляторна) маячня і симптоматика наближається до парафренного синдрому.

Поведінка хворого на початкових етапах обумовлена ​​наявними афективними та маревними розладами. Поступово воно втрачає зв'язок із змістом переживань, і надалі стає формально впорядкованим, проте своєрідна «зачарованість» пацієнта може видавати багатство внутрішніх переживань. Періодично виникають епізоди ситуаційно-обумовленої маревної поведінки, коли хворий відмовляється від спілкування із «загримованими» родичами, опираються «інсценованому» медогляду, не відповідають на запитання «слідчого» у кабінеті лікаря.

Етап розвитку орієнтованого онейроїду. У певний момент на тлі описаних порушень у хворого виникає схильність до мимовільного фантазування, яскравих уявлень, в яких, завдяки патологічно посиленій грі уяви, химерно переробляється весь минулий досвід, не тільки особисто пережитий, але і запозичений з книг і кінофільмів. Будь-яке зовнішнє враження або тілесне відчуття легко включається до змісту цих фантазій, отримуючи символічне трактування. На цьому етапі з'являється феномен подвійного орієнтування.

Хворий як би одночасно існує у двох ситуаціях - реальній і фантастичній, у нього поряд з правильною орієнтуванням у своїй особистості та місці створюється, маячне уявлення про навколишнє і своє становище в ньому. Навколишня обстановка сприймається як історичне минуле, незвичайна ситуація сьогодення або як сцена казково-фантастичного змісту, оточуючі перетворюються на діяльних персонажів цих незвичайних подій. Пацієнт може цілком усвідомлювати, що перебуває в лікарні і водночас рахувати медичних працівниківекіпажем космічного корабля, пацієнтів пасажирами, а також адміралом зоряного флоту. Таким чином, відбувається візуалізація продукції уяви, яке хворий спочатку має можливість контролювати, але потім наплив образів виникає поза його волею.

Поведінка хворих набуває чітких кататонічних рис. У відділенні такі пацієнти можуть бути практично не помітні, або привертають увагу безглуздим збудженням та непослідовною мовою. Вони стереотипно і химерно вчиняють релігійно-ритуальні дії, манерно декламують вірші, застигають у скульптурно-монументальних позах. Епізодично визначаються явища воскової гнучкості, негативізму, ехолалії, ехопраксії, імпульсивні дії. Мова багата на неологізми, мислення резонерське, часом розірване. Обличчя маскоподібне чи парамимично, у ньому вираз містичної проникливості, екстазу чи серйозності, неадекватної висловлюванням. Контакт малопродуктивний, виявити зміст переживань може досить важко.

Етап розвитку справжнього онейроїду. Характеризується повною втратоюконтакту з навколишньою реальністю, ало- та аутопсихічною дезорієнтуванням. Мимоволі виникаючі уявлення набувають характеру зорових псевдогалюцинацій. Хворий виявляється захопленим спогляданням фантастичних панорам, сцен грандіозних подій, у яких сам займає центральне становище, постає як активне дійова особа. При цьому він як би перетворюється на героїв незвичайних подій, в «світовий розум», у тварин повністю ототожнюючи себе з ними, як на ментальному, так і фізично. У своїх болючих переживаннях він здійснює подорожі у часі, перед його «внутрішнім оком» проноситься вся світова історія, картини античного світу та далекого майбутнього. Хворий відвідує далекі планети, давні цивілізації, потойбічний світ чи інші виміри. Зустрічається зі своїми мешканцями, ворогує із нею чи отримує від нього сакральні знання. Деякі хворі, перебуваючи в онейроїдному затьмаренні свідомості, вважають, що вступають у контакт із представниками позаземних цивілізацій, виявляються ними викраденими, потрапляють на їх літальні апарати, де піддаються дослідам та дослідженням. Інші пацієнти бачать себе подорожуючими по далеких або не існуючих містах і галактиках, що борються в майбутніх війнах. Або вони здійснюють реформи суспільства, запобігають світовим катаклізмам, є учасниками безпрецедентних експериментів, досліджують устрій всесвіту, незвичайні формижиття самі перетворюються на фантастичні істоти.

Незважаючи на химерність спостережуваних в онейроїді поєднань, злиття, перевтілення, незавершеність окремих образів, бачення відрізняються надзвичайною яскравістю, афективною насиченістю і чуттєвою достовірністю. Причому події, що переживаються, об'єднані загальною сюжетною лінією. Кожна наступна ситуація змістовно пов'язані з попередньої, тобто. Події розгортаються драматично. Хворий може бути (послідовно або одночасно) глядачем, головним персонажем, жертвою або винуватцем драми, що розгортається. За особливостями афекту виділяють експансивний та депресивний онейроїд. В одному випадку хворий бачить сцени надзвичайної краси, переживає відчуття своєї виняткової значущості, душевного комфорту та екстатичної наснаги. У протилежній ситуації він є свідком загибелі світу, спустошення планети, дроблення її на уламки; переживає жах, розпач, звинувачує себе в тому, що відбувається (марення злої могутності).

Кататонічні розлади досягають значною мірою виразності. Ще більш поглиблюється дисоціація між поведінкою хворого (ступор з восковою гнучкістю або розгублено-патетичне збудження) та змістом хворобливих переживань, у яких сам хворий є активним учасником, що діє у планетарних масштабах, мовленнєве спілкування з хворими неможливо. Максимально виражені вегетовісцеральні розлади. У разі фебрильної шизофренії соматичний стан стає загрозливим для життя і клінічна картина наближається до аментивного синдрому.

Тривалість етапу афективно-маячних розладів може досягати декількох місяців. Триває онейроїд дні, тижні. З огляду на справжнього онейроїда можливі періоди подвійного орієнтування. Редукція симптомів відбувається у порядку, зворотному їх появі. Хворі досить докладно відтворюють зміст психопатологічних розладів, оточуючі події, починаючи з етапу орієнтованого онеройда, значною мірою амнезуються, а на період похмурої свідомості спостерігається повна амнезія реальних подій.

Залежно від переважання тих чи інших провідних симптомів у клінічній картині онейроїду виділяють такі форми.

Афективно-онепроїдна форма. Характеризується переважанням окреслених полярних афективних станів протягом психозу. Зміст марення корелює з полюсом афекту, кататонічна симптоматика не різко виражена.

Онепроїдно-маячна форма. Найбільша питома вага належить чуттєвому образному маренню та психічним автоматизмам. Ця форма має найбільшу тривалість із поступовим та повільним ускладненням психопатологічної симптоматики.

Кататоно-оієюріїдна форма. Відрізняється гостротою розвинута, вираженістю вегето-вісцеральних розладів, ранньою появою, синдромальним завершенням і значною експресивністю кататонічних явищ.

Онейроїдне потьмарення свідомості є кульмінацією у розвитку нападу шизофренії, що часто спостерігається при інтоксикації канабіноїдами, летючими органічними розчинниками. Значно рідше онейроїд зустрічається при епілепсії, судинних захворюванняхголовного мозку, у структурі металкогольних психогоспів та інших психічних розладів екзогенно-органічного генезу.

Етапність і симптоматологія онейроїду, що виникає при шизофренії, не зустрічається при жодному іншому захворюванні. Онейроїдоподібні стани при симптоматичних та органічних психічних розладах відрізняються більш швидким розвитком і короткочасним перебігом, синдромальною незавершеністю, а також результатом. В ініціальному періоді психопатологічні розлади відображають особливості відповідних нозологічних форм, зміст переживань щодо примітивно, позбавлений мегаломанічності та єдиної фабули. Менш виражене або відсутнє аутопсихічне дезорієнтування, наприклад пацієнт, мандрує екзотичними країнами в лікарняному одязі. Стану загальмованості та збудження позбавлені кататонічних характеристик. Тривалість такого онейроїду коливається від кількох хвилин за кілька днів, його редукція частіше відбувається критично. Після відновлення свідомості спостерігається астенія та психопатологічні феномени, характерні для органічного ураження мозку. Спогади про зміст переживань зазвичай бідні та фрагментарні.

Делірій – ілюзорно-галюцинаторне затьмарення свідомості. Розлади сприйняття є основним психопатологічним феноменом у структурі цього синдрому та визначають маячну фабулу та особливості поведінки хворого. Деліріозне затьмарення свідомості розвивається, як правило, у вечірній та нічний час та у своєму розвитку проходить ряд стадій, які зручно розглянути на прикладі алкогольного делірію.

У першій стадії делірію (ініційний етап) на тлі астенії та гіперестезії наростає загальний неспокій, коливання настрою, порушення сну. Хворі відчувають підвищену стомлюваність, постіль здається їм незручною, світло надто яскравим, а звичайні звуки нестерпно гучними. Увага легко відволікається на зовнішні, малозначущі події (явище гіперметаморфозу). Пацієнти метушливі, балакучі, помітна непослідовність у висловлюваннях. Виникають напливи яскравих образних уявлень та спогадів (онейргаї). Настрій вкрай мінливий від розчулено-благодушного, коли хворі демонструють невмотивований оптимізм, до тривожно-напруженого, з плаксивістю, пригніченістю, передчуттям біди. Завжди відзначається своєрідна дратівливість, примхливість, уразливість. Сон поверхневий, з частими пробудженнями, яскравими кошмарними сновидіннями, які плутаються з реальністю На ранок хворі відчувають розбитість, стверджують, що всю ніч не спали.

У другій стадії (етап ілюзорних розладів) наявні симптоми ще більше посилюються, До них приєднуються елементарні обмани сприйняття у вигляді фонем та акоазмів – хворі чують оклики, дзвінки у двері, різні малодиференційовані звуки. При спробі заснути з'являються численні калейдоскопічно мінливі гіпнагогічні галюцинації. При відкритих очахвиникають ілюзорні розлади. При їх закритті перерваний галюцинаторний епізод отримує подальший розвиток. Характерні парейдолічні ілюзії – пожвавлення площинних візерунків. У грі світлотіні, візерунках килима, шпалер хворі бачать химерні картини, фантастичні образи, які зникають при посиленні освітлення. При приверненні уваги, на відміну звичайних ілюзій, картина не зникає, а навпаки доповнюється подробицями, часом повністю поглинаючи реальний об'єкт. Змії, що розповзаються по підлозі, однак, зникають на краю килима. Ставлення хворих до бачень є поєднанням страху і цікавості.

Течія делірію хвилеподібна. Своєрідне мерехтіння симптоматики, з короткими проміжками зменшення інтенсивності психопатологічних розладів, виникає на другій стадії. Періодично (зазвичай у ранковий час), можуть спостерігатися люцидні (світлі) проміжки. У цей час відсутні психотичні розлади, з'являється орієнтування в навколишньому та навіть критична оцінка стану, проте існує готовність до галюцинування. Хворому можна запропонувати поговорити за заздалегідь відключеним телефоном (симптом Ашаффенбурга) або попросити уважно розглянути чистий аркуш паперу та запитати, що він там бачить (симптом Peйхарда). Виникнення у подібних («провокуючих») ситуаціях галюцинацій дозволяє правильно оцінити стан хворого.

Прогностично несприятливими ознаками течії делірію є наростання оглушення вдень і розвиток за третьою стадією професійного чи муситирующего делірію (ці форми умовно об'єднуються в четверту стадію).

Професійний делірій супроводжується одноманітним руховим збудженням у формі звичних (професійних) дій. У цьому стані хворі забивають неіснуючим молотком неіснуючі цвяхи, керують автомобілем, набирають текст на комп'ютері, проводять реанімаційні заходихворий на наркоманію робить собі внутрішньовенну ін'єкцію. Порушення реалізується обмеженому просторі. Мовний контакт неможливий. Зовнішні враження мало доходять до свідомості хворих.

Мусуючий (бурмочучий) делірій - ще більш глибокий ступінь затьмарення свідомості. Тут переважають некоординовані, стереотипні дії, хореоформні та атетозоподібні гіперкінези. Хворі здійснюють хапальні рухи у повітрі, щось струшують, обмацують, перебирають пальцями постільна білизна – симптом «обирання» (корфологія). Порушення відбувається у межах ліжка, супроводжується тихим невиразним виголошенням окремих звуків. Хворі не реагують на зовнішні подразники, не доступні мовному контакту. Погляд каламутний, спрямований у простір. Соматичний стан стає загрозливим для життя. Можливий перехід у коматозний стан та летальний кінець.

Тривалість делірію коливається в середньому від трьох до семи днів. Якщо делірій обривається на першій чи другій стадіях, говорять про абортивне або гіпнагогічне делірія. Якщо делірій триває більше тижня, говорять про пролонгований делірій. Зникнення розладів частіше відбувається критично, після тривалого сну, рідше політично. В останньому випадку може мати місце резидуальне марення. При такому варіанті результату хворі, формально оцінюючи перенесений стан як хворобливий, переконані в реальності деяких епізодів, наприклад, сцен подружньої невірності. За кілька днів можлива раптова поява повної критики. Після виходу з делірію завжди спостерігається астенія, характерні афективні розлади (субдепресивні чи гіпоманіакальні). При тяжкому перебігу делірію можливий вихід у Корсаковський та психоорганічний синдроми.

Амнезія на період деліріозного затьмарення свідомості часткова. Спогади про пережитий стан уривчасті та відносяться до психопатологічних розладів, тоді як події реального життяу пам'яті не зберігаються. У хворих, які перенесли професійний та мусируючий делірій, спостерігається повна амнезія.

Делірій зустрічається при алкоголізмі, токсикоманіях, інфекційних та гострих соматичних захворюваннях, що супроводжуються вираженою інтоксикацією, черепно-мозкових травмах, при судинних ураженнях головного мозку, старечому недоумстві, скроневій епілепсії.

У дітей частіше зустрічається інфекційний делірій, у дорослих алкогольний, у літньому віці делірій атеросклеротичного походження. Цікаво, що у змісті психопатологічних розладів, що виникають у делірії, знаходять своє відображення, часом у символічному, згущеному вигляді, актуальні конфлікти хворих, їх бажання та побоювання. Природно, що глибший ступінь затьмарення свідомості, тим менше в симптоматиці індивідуального, особистісного. Залежно від етіологічних факторівДеліріозний синдром розладу сприйняття та інші психопатологічні феномени можуть мати деякі особливості.

Найбільшу складність у диференційно-діагностичному відношенні становить делірій із псевдогалюцинаціями та психічними автоматизмами. У подібних випадках найчастіше йдеться про дебют ендогенно-процесуального захворювання, спровокований екзогенною шкідливістю (інтоксикацією), або про співіснування обох захворювань. При делірії внаслідок інтоксикації речовинами з холінолітідескімі. властивостями (атропіном, циклодолом, амітриптиліном, азалептином, аміназином, димедролом), часто зустрічаються метаморфопсії та інші розлади сенсорного синтезу. Галюцинації характеризуються предметністю, простотою, індиферентністю вмісту для хворих (дріт, тирса, нитки тощо), при інтоксикації циклодолом описаний симптом зникаючої сигарети: коли хворий відчуває затиснуту між пальцями сигарету, яка «зникає» при спробі піднести її П'ятницька І. Н.). При отруєнні чадним газомдомінують нюхові галюцинації, кокаїном - тактильні (відчуття кристалів), тетраетилсвинцем - ротоглоткові (відчуття волосся в ротової порожнини). Для інфекційного делірію характерні явища соматопсихічної деперсоналізації, хворі відчувають ширяння повітря, стан невагомості, зникнення тіла, присутність поруч із двійника. Часто зустрічаються вестибулярні розлади: відчуття обертання, падіння, розгойдування. При станах, що супроводжуються зневодненням, у хворобливих переживаннях фігурує вода. Травматичний делірій супроводжується переживаннями обставин одержання травми (обстановки бою). При формуванні галюцинаторно-маячних переживань при соматичних захворюваннях велику роль відіграють хворобливі відчуття в різних органах (хворим здається, що вони гинуть у вогні, піддаються тортурам і т.п.). Для сенільного делірію (псевдоделірію) характерними ознакамиє: «.життя в проїсюм», хибні впізнавання, підвищена відгукність на те, що відбувається навколо, метушлива діяльність, симптом «зборів у дорогу» - зв'язування хворими на вузли постільних речей, блукання з ними. Такі стани мають хронічний перебіг, посилюючись у нічний час. Подібну клінічну картину має делірій при судинних захворюваннях головного мозку, його специфіку визначає вираженість тривожного компонента та залежність від стану церебральної гемодинаміки. При деліріозних розладах, що виникають на фоні гострого порушення мозкового кровообігу, також можуть спостерігатися порушення схеми тіла. Особливістю деліріїв, що виникають у літньому віці, є виразність мнестичних розладів та вікова тематика маячних висловлювань (ідеї матеріальних збитків). Епілептичний делірій характеризується особливою яскравістю та фантастичністю галюцинаторних образів. Бачення носять жахливий характер, нерідко забарвлені в червоні та чорно-сині тони. Галлюцинаторні образи насуваються на пацієнта, утискують його. Він чує оглушливий гуркіт, відчуває огидний запах. Характерні переживання апокаліптичного та релігійно-містичного змісту. В останньому випадку галюцинації можуть бути надзвичайно приємними та супроводжуватися екстатичним афектом.

Сутінкове потьмареннясвідомості

Цей вид затьмарення свідомості нерідко називають патологічно звуженим свідомістю чи сутінками. Зважаючи на деякі характерні особливості та різноманіття клінічних проявівцей синдром найскладніше піддається диференціювання. Його найбільш загальними ознаками є: раптовість виникнення та припинення (пароксизмальність), здатність до зовні цілеспрямованої поведінки, повна амнезія цього періоду.

Порушення орієнтування може бути виражена різною мірою. Поряд з глибоким дезорієнтуванням в навколишньому та власному особистості зустрічаються стани орієнтованості «в загальних рисах», із значним обмеженням доступу зовнішніх вражень, звуженням кола актуальних уявлень, думок та спонукань. Сприйняття навколишнього може бути спотворене існуючими продуктивними розладами. Про їх наявність можна судити з спонтанних висловлювань і вчинків хворих, які у стані сутінкового затьмарення свідомості відчужено-похмурі, частіше мовчазні, їхня спонтанна мова обмежується короткими фразами. Словесному контакту хворі недоступні, хоча поведінка справляє враження осмисленого, цілеспрямованого, воно цілком зумовлено наявними психопатологічними розладами. Тут переважають яскраві (частіше зорові) сценоподібні галюцинації жахливого змісту, образне марення з ідеями переслідування, фізичного знищення, часті помилкові впізнавання. Афективні розлади інтенсивні та відрізняються напруженістю (сум, жах, лють). Часто спостерігається шалене психомоторне збудження. Перелічені особливості роблять цих хворих надзвичайно небезпечними для себе та оточуючих. Вони можуть справляти враження людей із схоронною свідомістю і, разом з тим, виявляти жорстоку сліпу агресію, руйнувати все на своєму шляху, вбиваючи і калічачи рідних і незнайомих людей. Нерідко хворі роблять раптові та жахливо безглузді аутоагресивні дії. Рідше зустрічаються сутінкові стани з релігійно - містичними переживаннями та екстатичним афектом.

Представлена ​​картина сутінкового затьмарення свідомості відноситься до його психотичної форми. Остання, залежно від переважання тих чи інших психопатологічних розладів, дуже умовно поділяється на такі варіанти. Маячний варіант характеризується найбільшою зовнішньою впорядкованістю поведінки, через що скоєні агресивні дії відрізняються особливою раптовістю і відповідно жорсткістю. Галюцинаторний варіант супроводжується хаотичним збудженням з агресією, великою кількістю надзвичайно яскравих галюцинацій виключно неприємного змісту. Орієнтоване сутінкове затьмарення свідомості зазвичай виникає на висоті дисфорії, коли напруга, що наростає, з тужливо-злісним афектом отримує розрядку в зовні мало мотивованих руйнівних актах, спогади про які у хворого не зберігаються.

У разі не настільки грубих порушень поведінки говорять про непсихотичну (просту) форму сутінкового затьмарення свідомості, маючи на увазі відсутність галюцинацій, марення, афективних розладів. Ця думка поділяється не всіма психіатрами, т.к. підозра, що раптово виникає, звернення до неіснуючого співрозмовника або ж вчинення хворим особливо безглуздих вчинків дозволяє припустити роль галюцинаторно-маячних переживань в походження цих феноменів.

Амбулаторний автоматизм - особлива форма сутінкового затьмарення свідомості. Поведінка досить упорядкована, хворі здатні до здійснення складних рухових актів, відповідають прості питання. Спонтанна мова відсутня чи носить стереотипний характер. На оточуючих вони справляють враження задумливої, зосередженої чи втомленої людини. Зазвичай зайняті до нападу якоюсь діяльністю, хворі несвідомо продовжують її, або стереотипно повторюють одну з операцій, перебуваючи вже в стані похмурої свідомості. В інших випадках вони роблять вчинки, жодним чином не пов'язані з попередніми та не запланованими ними раніше. Часто такою дією є безцільне блукання

Транс – амбулаторний автоматизм, що триває кілька днів, тижнів. У такому стані хворі блукають містом, здійснюють далекі переїзди, раптово виявляючи себе в незнайомому місці.

Фуга – імпульсивне рухове збудження, що зводиться до сліпого та швидкого прагнення вперед. Виявляється безцільним бігом, що раптово виникає, обертанням на місці або доглядом, не пов'язаним з ситуацією. Триває 2-3 хвилини.

Сомнамбулізм (лунатизм) - сутінковий стан, що виникає уві сні. Виявляється сноходіннями, сномовленнями, пароксизмальними нічними страхами. Особливістю цього розладу є стереотипна повторюваність (на кшталт кліше) і приуроченість до певного ритму. Вступити в мовленнєвий контакт з хворим у цьому стані неможливо, наполегливі спроби пробудити його можуть завершитися генералізованим судомним нападом або агресією з його боку. На ранок пацієнт повністю амнезує нічні події, іноді відчуває слабість, розбитість, емоційний дискомфорт.

Перебіг сутінкового затьмарення може бути безперервним або альтернуючим (з короткочасним проясненням свідомості) і триває від кількох хвилин до 1-2 тижнів. Обривається розлад свідомості раптово після глибокого сну. Амнезія після виходу хворого із сутінкового стану повна. Після прояснення свідомості ставлення хворих до скоєних дій (вбивств, руйнувань тощо) визначається як до чужих вчинків. У ряді випадків амнезія може бути ретардована, коли після перенесеного психозу в пам'яті залишаються фрагменти переживань, а потім протягом декількох хвилин-годин втрачаються. Остання обставина має особливе значення для судово-експертної оцінки перенесеного стану.

Сутінкове затьмарення свідомості зустрічається при епілепсії, патологічному сп'янінні, епілептиформному синдромі при органічних ураженняхголовного мозку.

Пароксизмальність виникнення всіх сутінкових розладів дозволяє з більшою ймовірністю констатувати епілептичну природу цих станів. Однак їх необхідно диференціювати від потьмарення свідомості психогенного походженнята невротичного сомнамбулізму. В останньому випадку виникнення сноходінь і сноговорінь зазвичай пов'язане з попереднім засипання емоційним напругою, людини в цьому стані можна розбудити, при цьому в нього моментально з'являється критична оцінка ситуації та доступність мовного контакту, про що ранок зазвичай зберігаються спогади.

Психогенні форми затьмарення свідомості (афективно звужена свідомість, істеричні сутінки, затьмарення свідомості за дисоціативним типом, дисоціативні психози) можуть проявлятися ступорозними станами або гострим психомоторним збудженням з мовленнєвою сплутаністю, фугіформними реакціями, картинами псевдо подібним фантазуванням. Можуть мати гострий або підгострий перебіг, але завжди пов'язані з психотравмуючої ситуацією. Галюцинаторно-маячні феномени, що виникають у цих станах, систематизовані і мають загальну фабулу, як правило, протилежну реальній ситуації. Афект буває не так напружений, як демонстративний, підкреслено-експресивний. У проявах істеричного (дисоціативного) психозу відбиваються наївні уявлення хворого про картину «божевілля». Поведінкові моделі може бути досить складні, але завжди «психологічно зрозумілі» (К. Ясперс), тобто. своїми вчинками хворий хіба що програє тему нестерпної йому ситуації, прагне «вирішити» її.

Аменція - глибоке затьмарення свідомості, визначальними ознаками якого є: інкогеренція (безлад асоціативних процесів), розгубленість і порушення моторики. Двигун збудження інтенсивно, але нецілеспрямовано і хаотично, обмежується межами ліжка. Спостерігається розпад складних рухових формул, хореоформні та атетозоподібні гіперкінези, симптоми корфології. Хворий здійснює обертальні рухи, розкидається і кидається у ліжку (яктація). Можливі короткочасні кататонічні явища. Спонтанна мова хворого складається з окремих слів повсякденного змісту, складів, нечленороздільних звуків, які він вимовляє то голосно, то ледь чутно, то наспів монотонним голосом; відзначаються персеверації. Його висловлювання не зодягнені в граматичні пропозиції, нескладні (інкогеренція мислення). Значення безладних слів відповідає емоційному стану хворого, яке відрізняється крайньою мінливістю: то пригнічено-тривожне, то сентиментально-захоплене, то байдуже. Постійно є афект розгубленості, здивування, безпорадності. У хворого грубо порушена здатність до аналізу та синтезу, він не здатний вловити зв'язок між предметами та явищами. Навколишню дійсність пацієнт, подібно до людини в розбитих окулярах, сприймає фрагментарно, окремі елементи не складаються в цілісну картину. Хворий дезорієнтований у всіх видах. Причому це не хибне орієнтування, а пошук орієнтування за її відсутності. Увага вкрай нестійка, залучити її не вдається. Мовний контакт не продуктивний, хворий не осмислює звернену мову, відповідає над плані заданих питань. Різко виражена виснаженість. Маячні ідеї та галюцинації фрагментарні і не визначають поведінку хворих. Періодично речедвигательное порушення затихає і тоді переважає депресивний афект і астенія, хворі залишаються дезорієнтованими. У нічний час аменція може змінюватись делірієм.

Тривалість аменції – кілька тижнів. Після відновлення свідомості спостерігається тяжка тривала астенія, психоорганічний синдром. Амнезія після виходу з аментивного затьмарення свідомості повна.

Аментивний стан зустрічається при фебрильній шизофренії, злоякісному нейролептичний синдром, але найчастіше при тяжких соматичних станах (нейроінфекціях, сепсисі, гострих порушеннях мозкового кровообігу та ін) і свідчить про несприятливий розвиток основного захворювання.

Подібна ситуація, як правило, спостерігається при поєднанні кількох обтяжливих факторів, наприклад при приєднанні, інтеркурентної інфекції (пневмонії, бешихи, грипу) до хронічного астенізуючого соматичного захворювання, або розвиток сепсису в ранньому післяпологовому періоді. В останньому випадку особливо складна диференціальна діагностика з післяпологовим психозом як варіантом дебюту шизофренії. Відсутність дисоціації між незв'язною мовою та афектом, депресивні епізоди, нестійкість та мінливість кататонічних розладів, нічні делірії свідчать на користь екзогенної природи аментивного синдрому.

Сутінкове затьмарення свідомості проявляється порушенням орієнтації в навколишньому світі з упорядкованою руховою активністю, яке часто супроводжується страхом, тугою чи люттю. Після закінчення нападу пам'ять про події повністю відсутня. Затьмарення свідомості розвивається на тлі істеричного психозу та інших захворювань головного мозку. В основі лікування – прийом лікарських препаратів, які нормалізують роботу ЦНС та поведінку пацієнта.

Причини розвитку психічного порушення

Стан затьмарення свідомості розвивається і натомість органічних чи функціональних змін мозку. Сутінковий розлад часто супроводжує, що пов'язано з порушенням будови окремих груп нервових клітин. Крім епілептичних змін, провокуючим фактором можуть виступати внутрішньомозкові пухлини, черепно-мозкові травми, нейроінфекції та ін. функціональних причинвиділяють істеричний психоз і раптові для хворого психотравмуючі події.

Симптоматика частіше виникає у дорослому віці, оскільки в дітей віком зазначені причини спостерігаються рідше. При істерії та ранній маніфестації епілепсії потьмарення свідомості може розвинутися у дітей. Питаннями діагностики та лікування захворювання незалежно від віку пацієнта займається лікар-психіатр.

Різновиди стану

У психіатрії виділяють кілька варіантів сутінкового затьмарення свідомості, що залежить від причин, що його викликали:

• психотичне – розвивається і натомість істеричного психозу та інших змін у психічній сфері людини;
• непсихотичне – пов'язане з органічними патологіями структур центральної нервової системи.

Симптоматика неоднорідна. Залежно від переважаючих клінічних проявів виділяють:

• маячний розлад - супроводжується формуванням марення, який і визначає поведінку пацієнта в момент порушення свідомості;
• дисфоричний тип - характеризується афективними порушеннями, у хворого виражена туга, почуття страху чи гнів;
• при галюцинаторному варіанті в клінічній картині переважають галюцинації та ілюзії, їх характер може бути різним: слухові, зорові та ін.

До сутінкового затьмарення відносять онейроїд. Це стан, що супроводжується появою барвистих галюцинацій із фантастичним вмістом. На їх тлі відзначається зменшення загальної активності та можливий розвиток кататонії.

Непсихотичні порушення психіатри поділяють на чотири типи:

• амбулаторні автоматизми;
• сомнілоквію;
• сомнамбулію;
• транс.

Сомнілоквія та сомнамбулія означають говоріння та ходіння уві сні, відповідно. Амбулаторний автоматизм - порушення свідомості з виникненням у хворого на автоматичні дії різного характеру. Якщо пацієнт у момент розладу довгий часне приходить до тями, то говорять про транс.

Клінічні прояви затьмарення свідомості

Дисфоричний тип

Виглядає з боку як набір упорядкованих дій, однак, людина відхилена від того, що відбувається навколо. Навколишні хворого люди відзначають його зануреність у власні роздуми. Вираз особи у своїй злісне, чи відбиває страх.

Контакт із хворим неможливий. Він ігнорують звернену щодо нього мову, але може відповідати стереотипними висловлюваннями, які цілком безглузді. Важливий критерій затьмарення свідомості - відсутність критики до своєї поведінки та її неадекватність. Деякі люди зберігають орієнтування у просторі та можуть розмовляти зі знайомими людьми. При порушеннях свідомості можлива поява короткострокових галюцинацій, відчуття появи власного двійника, перекручене сприйняття частин тіла та ін.

Маячний тип

На перше місце в клінічній картині виходить марення переслідування. Контакт із пацієнтом відсутній, однак, зовні його дії виглядають цілеспрямованими та впорядкованими. У зв'язку зі змістом марення, він може здійснювати асоціальні вчинки, намагаючись захистити себе від оточуючих. Для марення типу розлади характерно збереження пам'яті про період потьмарення свідомості.

Галюцинаторне порушення

Пов'язано з появою ілюзій та галюцинацій. Останні мають слуховий чи зоровий характер, а також супроводжуються негативним змістом. У період галюцинацій контакт із пацієнтом повністю неможливий. Він не звертає уваги на мовлення, може безглуздо говорити окремі слова та видавати звуки. У зв'язку з порушеннями сприйняття хворі агресивні, вони здатні чинити тяжкі злочини, нападаючи на дітей, інших пацієнтів та ін.

Амбулаторні автоматизми

Виявляються автоматичними діями. Хворі здатні в період розладу здійснювати складні рухові акти: купувати квитки на автобус або інший транспорт, відправитися в магазин та ін. При цьому, коли людина приходить до тями, вона не розуміє яким чином опинився в даному місці. Це з розвитком повної . При амбулаторних автоматизмах пацієнт зовні задумливий, розгублений та сприймається оточуючими людьми як здорова людина. Аналогічні зміни характерні для трансу, проте, його тривалість може досягати кількох діб.

Істеричне сутінкове затьмарення свідомості

Має низку клінічних особливостей:

• контакт із пацієнтом можливий, що з його меншою відчуженістю від навколишнього світу;
• у розмові з хворим лікар може виявити фактори, які провокують розвиток психозу;
• після відновлення свідомості спогади частково зберігаються, сеанси можуть їх повністю відновити.

Тривалість стану при затьмаренні свідомості - від кількох хвилин до кількох годин. Як правило, тривалість симптоматики індивідуальна і може суттєво коливатися навіть у одного пацієнта.

Можливі ускладнення

Негативні наслідки розладу психіатри ділять на дві групи: пов'язані з первинним захворюванням та пов'язані з первинним захворюванням неадекватною поведінкоюлюдини. Сутінкове затьмарення свідомості може виникати на тлі органічної патології, у зв'язку з чим характерними ускладненнями можуть бути:

• При епілепсії розвиваються особистісні порушення – замкнутість, байдужість до оточуючих. Поступово з'являється апатія до роботи та хобі. Це з органічними змінами нервових центрів у корі великих півкуль, і навіть з побічними ефектами тривалого застосування протиепілептичних засобів.
• При зростанні внутрішньомозкових пухлин поступово посилюється неврологічний дефіцит. Можлива поява порушень чутливості, рухові розлади, погіршення зору та ін. При швидкому зростанні новоутворення виникає ризик усунення структур головного мозку з їх защемленням у великому потиличному отвір, що може завершитися летально.

Основний наслідок порушеної свідомості – асоціальна поведінка хворого. У зв'язку з розвитком галюцинацій або марення переслідування він становить загрозу для оточуючих і себе самого. Можливі спроби самогубства, агресії до близьких, колег чи до незнайомим людям. У деяких випадках пацієнти чинять жорстокі вбивства, нічого не пам'ятаючи про вчинене.

Діагностичні заходи

У виявленні розлади психіатри орієнтуються на клінічну картину порушень та свідчення близьких людей, колег та інших очевидців. При сутінковому затьмаренні свідомості хворі часто вчиняють злочини, тому вони зазнають судово-психіатричної експертизи. Як правило, вона включає не лише огляд психіатром, але також ознайомлення з матеріалами кримінальної справи та ін.

Для виявлення безпосередньої причини розвитку симптомів проводиться комплексне обстеження:

1. Бесіда з хворим та його родичами.
2. Загальний оглядта неврологічне обстеження. Це дозволяє виявити захворювання головного мозку або внутрішніх органів, які можуть викликати психічні порушення. Важливо встановити факт отримання у минулому черепно-мозкових травм, перенесених, а також пухлин у структурах ЦНС.
3. Електроенцефалографія (ЕЕГ), комп'ютерна чи магнітно-резонансна томографія. Методи дозволяють досліджувати стан структур центральної нервової системи та виявити відхилення у їх будові. При підозрі на атеросклероз мозкових артерій проводять УЗД із доплерографією.

Інтерпретувати отримані результати має лише фахівець – лікар-психіатр чи невролог. Спроби самостійної постановки діагнозу можуть призвести до прогресування основного захворювання та розвитку ускладнень.

Обов'язково проводиться диференціальна діагностика с. Важлива відмінність – відсутність спогадів про період порушеної свідомості. Вони можуть частково зберігатися, якщо симптоматика виникає і натомість істеричного психозу. Крім того, факт наявності в анамнезі епілепсії та інших органічних хвороб ЦНС свідчить на користь сутінкового розладу. Делірій характеризується появою симптомів при відмові від алкоголю та психоактивних речовин. Хворі при цьому відчувають психомоторне збудження, галюцинації, псевдогалюцинації та марення переслідування.

Допомога у гострий період

Розлади свідомості становлять небезпеку для хворого та оточуючих його людей. Це пов'язано з неадекватністю поведінки на тлі марення переслідування та галюцинацій. У зв'язку з цим у разі симптомів слід вжити ряд простих заходів, вкладених у стабілізацію стану.

Потрібно викликати швидку медичну допомогу. При можливості це має бути спеціалізована психіатрична бригада, здатна надати кваліфіковане лікування У період її очікування хворого вмовляють сісти чи лягти, і не залишають його на самоті. З кімнати повинні бути прибрані гострі предмети, що колють, а також будь-які небезпечні речовини. Вікна та двері зачиняють. Це дозволяє знизити ризик асоціальної поведінки.

Пацієнти потребують госпіталізації до психіатричного стаціонару. Фахівці бригади швидкої допомоги фіксують хворого та проводять медикаментозну седацію. З цією метою використовують Діазепам, Реланіум, Сибазон або інші препарати з подібним ефектом. На початку вводиться мінімальне терапевтичне дозування, яке дозволяє придушити психомоторну активність. Якщо ефект не виникає протягом 10-15 хвилин, введення препаратів повторюють.

Аналогічний ефект має комбінації нейролептиків з Димедролом або Супрастином, а також Аміназин. При використанні подібних лікарських засобів необхідно пам'ятати про їхній гіпотензивний ефект. Дані засоби протипоказані людям з низьким рівнем артеріального тиску.

У тих випадках, коли виникають симптоми сутінкового затьмарення свідомості при епілепсії, вони можуть бути проявами епілептичного нападу. Терапія повинна включати препарати, призначені лікарем для лікування основної патології.

Терапевтичні принципи

У рамках лікарської терапіївикористовуються нейролептики. Препарати мають седативну дію, усувають галюцинації, психомоторне збудження та інші симптоми. Психіатри часто використовують Аміназин та Тизерцин, що мають мінімальну кількість побічних ефектів. Якщо на фоні використання нейролептиків спостерігається зниження рівня артеріального тиску, призначається Кордіамін.

Для усунення порушення проводиться терапія за наступною схемою:

1. Внутрішньом'язове введенняГалоперидолу, Оланзапіну, Діазепаму або Аміназину. Дозування лікарських засобів підбирається індивідуально.
2. При вираженому психомоторному збудженні можливе внутрішньом'язове застосування Мідазоламу у дозі 5-10 мг.
3. Можливе застосування анестетиків: Гексобарбітал або Пропофол. Препарати призначають внутрішньом'язово або внутрішньовенно.
4. Після зняття збудження форму препаратів змінюють з ін'єкційною на таблетовану. Їх використовують доти, доки симптоми повністю не будуть куповані.
5. При затяжному перебігу нейролептики продовжують використовувати далі до скасування лікарем-психіатром.

Паралельно проводиться терапія основного захворювання, що спричинило сутінкове затьмарення свідомості:

• При епілепсії використовують протиепілептичні засоби на основі вальпроєвої кислоти. Пацієнти повинні приймати їх постійно, тому що відмова від медикаментів призводить до чергового рицидиву.
• При негативних наслідках черепно-мозкових травм або нейроінфекцій використовуються ноотропи (Пірацетам, Фенотропіл) та антиоксиданти (Дігідрокверцетин, Токоферол), що покращують роботу нервових клітин та захищають їх від негативних впливів. Аналогічною дієюмають ліки, що покращують кровотік у мозкових судинах - Церебролізин, Актовегін та ін.

У гострий період розладу пацієнт потребує госпіталізації. У психіатричному стаціонарі проводять купірування рецидиву та встановлюють постійне медичне спостереження. При розвитку трансу період порушеної свідомості може зберігатися кілька годин або днів. Повторні загострення можуть розвиватися протягом госпіталізації.

З немедикаментозних методів ключовим у терапії сутінкового розладу використовуються психотерапія, спрямована на досягнення стійкої ремісії та профілактики рецидивів. Хворим показано як індивідуальні, і групові сеанси.

Прогноз

Сутінковий розлад свідомості - симптомокомплекс, що є ознакою інших захворювань: істеричного психозу, епілепсії, черепно-мозкових травм та ін. У зв'язку з цим прогноз визначається першопричиною порушення і своєчасністю надання медичної допомоги.

При органічній патології головного мозку прогноз сприятливий у тих випадках, якщо вона діагностована на ранніх стадіях, а хворому призначено комплексне лікування. Виявлення епілепсії, що виявляється у вигляді автоматизмів та інших психічних симптомівє показанням до призначення. При їх регулярному прийомі напади зникають і хворий повертається до нормального життя.

При тривалому необігу хворого за медичною допомогою розлад може призвести до асоціальних вчинків. Неповна медико-психологічна експертиза у межах кримінальної справи призводить до судових покарань, аж до тривалого арешту.

Можливості профілактики

Профілактика складається з первинних та вторинних заходів. Первинна проводиться до появи захворювання, а вторинна спрямована попередження рецидивів.

Первинна профілактика ґрунтується на дотриманні правил здорового образужиття та загальних медичних рекомендацій:

• слід уникати видів діяльності, пов'язаної з підвищеним ризикомотримання черепно-мозкових травм;
• при відвідуванні ендемічних за нейроінфекціями районів ( та ін) слід проводити планову вакцинацію проти них;
• харчування має бути раціональним і містити необхідну кількість білків, вітамінів та мікроелементів;
• необхідно виключити шкідливі звички та залежності: тютюнопаління, вживання спиртних напоїв та наркоманію;
• слід регулярно займатися спортом та ін.

За наявності в анамнезі психічних або органічних захворювань з ураженням головного мозку, а також випадків сутінкового розладу людина потребує вторинної профілактики:

• виключаються стресові ситуації;
• дотримується в обов'язковому порядкупризначена терапія для лікування первинного захворювання (у жодному разі не варто міняти лікарські засоби, їх дозування або зовсім відмовлятися від їхнього прийому);
• з появою будь-яких порушень сприйняття, негайно звертаються за медичною допомогою.

Важливу роль попередженні рецидивів грають близькі люди хворого. Їм слід створити у будинку та робочому колективі сприятливу атмосферу. Конфліктні ситуації мають бути виключені.

Розлади свідомості якісного та кількісного характеру зустрічаються на фоні захворювань внутрішніх органів та головного мозку. Вони мають різні клінічні прояви – від незначної загальмованості до галюцинацій. Пацієнти потребують комплексного обстеження та адекватної терапії.

Кількісні порушення свідомості

До кількісних порушень відносять синдроми виключення свідомості:

• обнубіляція;
• оглушення;
• сомнолентність;
• кома.

Вони відрізняються одна від одної глибиною клінічних проявів. При деяких станах (черепно-мозкові травми, внутрішньомозкові крововиливита ін), розлади можуть послідовно змінювати один одного.

Обнубіляція - найменш тяжке порушення. Психіатри називають його "хмарністю" свідомості. До основних симптомів відносять загальну неуважність, нездатність фокусуватися на будь-яких діях, поява помилок при відповідях на прості питання. Настрій лабільно і неадекватно навколишньому оточенню. Обнубіляція триває кілька хвилин, проте може тривати кілька годин у разі розвитку на тлі злоякісних утворень у структурах ЦНС або вираженої інтоксикації.

Оглушення – друге за глибиною порушення свідомості. У хворого підвищується поріг збудливості будь-яких подразників. Пацієнти погано сприймають звернену до них мову і розуміють лише прості пропозиції. Швидкість мислення уповільнена. У відповідях використовують мало слів. Моторна активність також пригнічена, а рухи відбуваються з помилками. Страждає і пам'ять – хворі погано запам'ятовують та відтворюють інформацію. Важлива відмінність від якісних порушень пов'язана з відсутністю продуктивної симптоматики: марення, галюцинацій та ін. Після виходу з оглушення, страждаючий не пам'ятає період розладу.

Сомнострічність - схожа на дрімоту, при якій людина тривалий час не розплющує очей. Пацієнт швидко та правильно відповідає на прості запитання. Однак складні питанняігноруються через порушення їхнього осмислення. При сильному зовнішньому впливі(крик, яскраве світло), симптоматика сомнолентності та оглушення тимчасово проходить.

Сопор - при його розвитку, хворий повністю знерухомлений. Міміка відсутня, а очі заплющені. Неможливий словесний контакт. При дії сильних подразників, на відміну від сомнолентності, виникають стереотипні мовні та моторні реакції. Останні мають захисний характер.

Кома - найважче кількісне порушення свідомості. Виникає при сильних інтоксикаціях алкоголем, наркотичними засобами, при органічних ураженнях центральної нервової системи та порушення обміну речовин. Свідомість, і навіть реакція на зовнішні подразники повністю відсутня.

Терапія кількісних порушеньсвідомості ґрунтується на усуненні початкових причин. З цією метою проводиться обстеження щодо органічної патології головного мозку або інтоксикації.

Якісні порушення свідомості

Синдроми затьмарення свідомості зустрічаються у людей різного віку і на фоні великого спектра захворювань. Точного визначення для даного поняттяні. Однак ряд фахівців наголошує на критеріях для постановки діагнозу:

1. Наявність дезорієнтування у часі, місці та власної особистості.
2. Порушення сприйняття навколишньої дійсності, зокрема марення, галюцинації та ін.
3. Безладність мислення, що супроводжується астенічними явищами та розладом мови.
4. Після закінчення симптомів хворий частково чи повністю забуває події та думки гострого періоду. Часто зберігаються спогади про психопатологічні явища: марення і галюцинації.

Важливо, що перші три ознаки спостерігаються при різних психічних та неврологічних розладах. Наприклад, дезорієнтування характерна не тільки для якісних порушень свідомості, але і для недоумства, а також маячних синдромів. Безладність мислення є проявом маніакальних станів, недоумства тощо. У зв'язку з цим лікарі виставляють діагноз затьмарення свідомості тільки за наявності всіх чотирьох ознак.

У неврології та психіатрії виділяють такі види затьмарення свідомості: делірій, онейроїд, аменція та сутінкове затьмарення. Вони мають специфічну клінічну картину, що полегшує постановку діагнозу.

Симптоми аменції

Аменція - проявляється сукупністю безладності мислення, порушеннями у руховій сфері та розгубленістю. Характерні зміни мови: вона представлена ​​нерозділеними звуками, а також окремими словами та складами. Пацієнти говорять або тихо, або голосно. Можливі персеверації. Це насильницьке повторення тих самих слів. Настрій мінливий - від тривожності та агресії до захопленості чи байдужості до оточення. Воно визначає емоційне забарвлення мови.

Хворий частіше лежить. У нього спостерігається рухове збудження у вигляді здригань, згинання, розгинання рук та ніг. Він може приймати позу ембріона чи розп'ятого Христа. У деякі періоди уваги збудження змінюється ступором та повною нерухомістю.

Мовний контакт здебільшого неможливий. У багатьох хворих виражено речедвигательное збудження, що дозволяє оцінити протягом наявного афекту (частіше депресивне). Прояснення свідомості не характерні. Можливе виникнення поодиноких галюцинацій та уривків марення.

Деліріозний синдром

• гострий початоку відсутності психічних та неврологічних провісників;
• тривалість вбирається у кілька годин, на відміну інших якісних розладів;
• виражений емоційний фон - почуття страху, агресії чи туги;
• переважання дезорієнтування у власній особистості (хворий не здатний здійснювати цілеспрямовану діяльність та повноцінно спілкуватися з оточуючими людьми);
• марення сприйняття та справжні зорові галюцинації;
• сутінкове затьмарення завершується різко з тривалим сном;
• пацієнт повністю або частково забуває події.

На відміну від кількісних, якісні розлади свідомості частіше виникають і натомість психічних захворювань. У зв'язку з цим питанням їхньої діагностики та лікування повинен займатися лікар-психіатр. Фахівець використовує нейролептики, транквілізатори та інші групи психоактивних засобів. Після зняття гострої симптоматикипоказано відвідування індивідуальної чи групової психотерапії.

Прогноз при порушеннях свідомості залежить від типу розладу та виразності основного захворювання. При своєчасному зверненні за медичною допомогою на початкових етапах розвитку синдрому він не становить для людини та оточуючих небезпеки. Наявність афекту як злості чи люті, і навіть марення переслідування може стати причиною асоціального поведінки. Самолікування при синдромах вимикання та потьмарення свідомості неприпустимо.

Затьмарення свідомості відноситься до його якісних порушень і є ознакою серйозних проблем із функціонуванням головного мозку. Виділяють кілька видів потьмарення, що відрізняються глибиною та вмістом патопсихологічних симптомів. Виявлення та лікування таких порушень у пацієнтів є найбільш актуальним для психіатрів, наркологів, неврологів, токсикологів та реаніматологів, але з цією проблемою можуть зіткнутися і лікарі інших спеціальностей. Про те, які існують види потьмарення свідомості, і йтиметься у цій статті.

Що відбувається при затьмаренні свідомості

Затьмарення свідомості – це його дезінтеграція зі зниженням рівня сприйняття зовнішніх стимулів та заповненням «внутрішнього простору» людини патологічними психопродуктивними феноменами. При цьому змінюється поведінка людини, що визначається глибиною занурення у власні переживання та видимою відповіддю на них.

Основними клінічними ознакамизатьмарення свідомості є:

• відчуженість від навколишнього світу, при цьому сприйняття подій, що відбуваються, фрагментарне і непослідовне, а аналіз цих зовнішніх стимулів різко знижений;
• дезорієнтація у просторі та часі внаслідок зануреності пацієнта у свої переживання, зазначають, що хворий частково чи повністю не впізнає знайомих людей та звичну обстановку;
• порушення мислення з його безладністю, непослідовністю, аморфністю, фрагментарністю;
• погіршення пам'яті різною мірою, до амнезії всього що відбувається під час похмурого свідомості, зокрема і власних переживань.

Для діагностики затьмарення свідомості необхідна наявність усіх 4 перелічених вище ознак. Нерідко виявляються також галюцинаторні та вторинні маячні розлади. Переживання під час періоду затьмарення свідомості сприймаються пацієнтом як реальні. Вони замінюють події навколишнього світу або відчуваються як яскравіші, поглинаючи всю увагу пацієнта. Іноді це супроводжується порушенням самосвідомості та почуттям відчуження.

Окремі спогади про переживання можуть зберігатися протягом деякого часу, їх яскравість і деталізованість залежить від виду перенесеного розладу. Надалі вони втрачають актуальність, але критичність до них практично ніколи не виходить на достатній рівень. Але в деяких випадках вихід зі стану похмурої свідомості супроводжується повною амнезією цього періоду, пацієнт може відзначати провал в особистому сприйнятті часу.

Затьмарення свідомості: класифікація

Якісні порушення свідомості поділяються на:

• делірій (деліріозне затьмарення або стан), у тому числі так званий професійний делірій;
• (Онейроїдна, або сновидне потьмарення свідомості);
• аменція (аментивне затьмарення);
• сутінкові стани свідомості (сутінки), що включають кілька різновидів;
• Особливі стани свідомості: різні види аури, що є пароксизмальною формою затьмарення свідомості.

Не завжди можливо провести адекватну диференціальну діагностику під час первинного оглядупацієнта з затьмаренням свідомості. Першорядним завданням є виключення кількісних розладів (оглушення та ). Уточнення різновиду затьмарення іноді здійснюється на основі динамічного спостереження та ретроспективного аналізу із самозвітом пацієнта.

Делірій

Деліріозне затьмарення свідомості характеризується наявністю переважно психопродуктивних симптомів. До них відносять рясні галюцинаторні та ілюзорні розлади і гостре чуттєве марення. При цьому переважають справжні зорові галюцинації, хоча можливі тактильні і слухові обмани сприйняття. Їх зміст зазвичай неприємний пацієнтові і носить загрозливий характер. Це можуть бути чудовиська, хижі звірі, скелети, дрібні тварини та комахи, маленькі людиноподібні істоти. Галюцинації досить швидко змінюють одна одну, характерні хвилеподібні напливи видінь.

Поведінка підпорядкована переживанням, пацієнти зазвичай рухово неспокійні до розвитку психомоторного збудження. Агресія спрямована на галюцинаторні образи і може торкатися оточуючих. Афект мінливий і визначається змістом галюцинацій. В основному переважають тривога, злість, страх, але можливі минущі стани цікавості та захопленості. Поглиненість галюцинаціями призводить до повного або часткового дезорієнтування, нерідко відзначається хибне орієнтування у просторі та часі.

Делірій є хвилеподібним поточним станом. Для нього типові люцидні вікна: спонтанні періоди просвітлення, коли у пацієнта покращуються сприйняття навколишнього та загальний рівень функціонування головного мозку. Характерно також погіршення стану у другій половині дня з посиленням галюцинаторних напливів у вечірньо-нічний час. Люцидні вікна найчастіше виникають після пробудження, людина під час них астенізована, частково орієнтована і помірковано критична. Крім того, для делірію характерна стадійність розвитку, причому кожен етап є оборотним.

На першій стадії галюцинацій ще немає, але відзначаються напливи яскравих спогадів, посилення та некерованість асоціацій, відволікання уваги. Людина балакуча, афективно нестійка, недостатньо критична і не завжди чітко орієнтована. Його поведінка стає непослідовною, а сон неспокійним і поверховим, з тривожними надмірно яскравими сновидіннями.

На другій стадії з'являються ілюзії та парейдолії, порушення уваги посилюються із утрудненням сприйняття навколишнього оточення. Третя стадія делірію характеризується множинними істинними галюцинаціями і пов'язаним з ними чуттєвим маренням. Навіть за появи сценоподібних зорових галюцинаційзберігається відчуття їхньої чужості. Пацієнт не залучається до уявних подій, а спостерігає за ними або протиставляє себе їм. Поведінка підпорядкована переживанням, орієнтування різко погіршується.

Четверта стадія – важка дезінтеграція мислення з повною зануреністю у переживання та відчуженістю від навколишнього світу. Делірій на цій стадії називають бурмочучим. Людина щось струшує з себе, робить рухи, що обертають, смикає ліжко, довго бурмоче. Вербальна активність практично не залежить від зовнішніх факторів, сильні звукові та больові подразники призводять до тимчасового наростання обсягу звуків і слів, що вимовляються.

Особливою формою деліріозного затьмарення свідомості є професійний делірій, при якому галюцинаторно-маячні розлади носять фрагментарний характер і не визначають поведінки. На тлі глибокої відчуженості і дезінтеграції мислення з'являються рухи, що стереотипно повторюються, які пов'язані з автоматизацією професійної діяльності пацієнта. Це може бути імітація роботи на верстаті, підмітання, використання рахунків, в'язання. Можливий також повторення типових для даної людини простих жестів і рухів тіла.

Онейроїд

Онейроїд – більш важка форма затьмарення свідомості. При цьому визначальною ознакою є мрія фантастичного змісту, що драматично розгортається і призводить до порушення рівня самосвідомості пацієнта. Бачення сприймаються хіба що внутрішнім поглядом, вони поглинають майже всю увагу людини і залучають їх у ілюзорний світ. Сцени масштабні, фантастичні, барвисті та динамічні. Пацієнт відчуває себе іншою людиною або істотою, з незвичайними можливостями та здатністю впливати на все, що відбувається. Він ніби керує світовими війнами, відкриває нові галактики, збирає надзвичайної краси рослини, зустрічається з історичними особистостямичи навіть стає ними.

На відміну від онейроїда, всі ці яскраві переживання практично не відбиваються на поведінці людини, що перебуває в онейроїді. Він може виглядати неуважним, загальмованим або просто періодично завмирає. Його рухи зазвичай химерні, мізерні, повільні. За ними та за застиглою мімікою практично неможливо вгадати зміст видінь. У той же час іноді вдається отримати прості відповіді на питання про переживання та уявне місце перебування пацієнта.

Таке затьмарення свідомості може проходити стадійно:

1. Ще кероване фантазування з напливом образів;
2. Маячня інтерметаморфозу з відчуттям нереальності та інсценування подій, хибними впізнаваннями, що переростає в чуттєве марення фантастичного змісту;
3. Орієнтований онейроїд, коли грізоподібні переживання поєднуються з частковим орієнтуванням в навколишньому;
4. Глибокий онейроїд з відчуженістю від реального світу, при виході з нього відзначається повна амнезія дійсних подій, що відбулися.

Іноді онейроїдне потьмарення свідомості діагностується вже після його завершення. При цьому у пацієнта детальний яскравий опис фантастичних переживань поєднується зі мізерністю спогадів про те, що відбувається навколо, і здивуванням щодо дисонансу щодо тривалості епізоду та власної особистісної приналежності.

Аменція

При цьому вигляді потьмарення людина розгублена, безпорадна, вона не осмислює події, що відбуваються, і глибоко дезорієнтована в місці, часі і навіть власній особистості. Відзначається виражена дезінтеграція всіх компонентів мислення, порушується процес аналізу та синтезу, відбувається розпад самосвідомості. Галюцинаторні та марення розлади фрагментарні і в даному випадку не визначають поведінки пацієнта.

Мовленнєву продукцію підвищено. Висловлювання переважно складаються з окремих безладних слів, але в той же час їх зміст відповідає наявному афекту. Настрій нестійкий, у пацієнта відзначаються стани захоплення і плаксивості, що змінюються. Можливі чітко окреслені епізоди зниженого настрою з класичними психомоторними ознаками депресивного синдрому.

Поведінка характеризується збудженням у межах ліжка, яке іноді нагадує кататонічне та на короткий час може змінюватися субступорозним станом. Рухи нецілеспрямовані, непослідовні, нерідко розгонисті. Пожвавлення дрібної моторики не характерне.

Аментивне затьмарення є глибоким розладом свідомості і може тривати кілька тижнів. Періодів просвітлення немає, але у вечірньо-нічний час аменція нерідко змінюється минущим делирием. Після виходу зі стану затьмарення свідомості пацієнт повністю амнезує і свої переживання, і події навколишнього світу.

Сутінки

Сутінкові стани свідомості є транзиторними та неоднорідними розладами. Вони характеризуються напруженим афектом, порушенням орієнтування та повною амнезією періоду затьмарення. Залежно від виду сутінків у людини також з'являються марення, галюцинації, автоматизовані рухи чи збудження. Вирізняють маячний, афективний (дисфоричний), орієнтований варіанти сутінкового стану свідомості. Окремо стоїть форма з різними амбулаторними автоматизмами, що включає транс та фугу.

Навколишні люди далеко не завжди розпізнають настання у людини сутінкового стану свідомості. Підозрілими ознаками є неадекватний стан занурення в себе, індиферентність до подій, стереотипність рухів або безглузді несподівані вчинки. Причому дії можуть бути кримінальними з нанесенням іншим людям фізичних ушкоджень аж до вбивства.

Аура

Аура - це особливий вид затьмарення свідомості, найчастіше вона виникає перед розгортанням. При цьому людина відчуває яскраві переживання, що запам'ятовуються, а реальні події сприймаються фрагментарно і нечітко або зовсім не заволодівають увагою пацієнта. Можливі почуття зміни схеми тіла, деперсоналізація та дереалізація, зорові, смакові та нюхові галюцинації, сенестопатії, яскраві кольорові фотопсії, посилення контрастності та забарвлення реальних предметів.

Афект зазвичай напружений, нерідко виникають дисфорії чи екстаз. Людина під час аури може застигати, відчувати тривогу, поринати у свої незвичайні відчуття. Спогади про ці переживання витісняють з пам'яті інформацію про те, що відбувається в навколишньому світі, причому вони не піддаються амнезії навіть при подальшому розгортанні генералізованого судомного нападу.

В даний час вважається, що затьмарення свідомості виникає внаслідок порушення кіркових міжнейронних зв'язків. Причому ці зміни мають не структурний, а функціональний характер, вони пов'язані з дисбалансом основних нейромедіаторів. Причиною цього можуть бути ендогенні психічні розлади, різноманітні інтоксикації та інші стани. І визначення виду потьмарення свідомості, що є у пацієнта, є важливим моментом діагностики, нерідко визначальним тактику подальшого лікування.

Лікар-психіатр Журавльов І. В. читає лекцію на тему «Розлади свідомості та самосвідомості»:

Всім видам затьмарення свідомості притаманний ряд загальних рис:

• 1) відчуженість від навколишнього світу;
• 2) дезорієнтування в місці, часі та оточуючих особах, іноді і у власній особистості;
• 3) безладність мислення поряд зі слабкістю або неможливістю суджень;
• 4) повна або часткова амнезія періоду затьмарення свідомості.
• 1. Приголомшений стан свідомості (просоночний, сомнолентний).Орієнтування у навколишньому неповна, у своїй особистості може зберігатися, у часі - порушується. Відзначається уповільненість рухів, мовчазність, байдужість до оточуючих подразників. Стан характеризується різким підвищенням порога всім зовнішніх подразників, утрудненням освіти асоціацій. Людина відповідає питанням хіба що «спросонок». Глибина оглушення може бути різною (легкого, середнього, глибокого ступеня). Глибоке оглушення небезпечне тим, що може перейти до сопор.

: часто такий стан свідомості може зустрітися як після інтенсивної психічної травми (раптовий інтенсивний обстріл противника, захоплення заручників та інших.), і фізичної (черепно-мозкова травма).

Крім того, таке порушення свідомості може траплятися при інтоксикаційних стадіях. соматичних захворювань(інфекції, отруєння, діабет, перитоніти, тифи, анемії).

2. Деліріозне затьмарення свідомості.У такому стані свідомості людина може бути повністю дезорієнтована у місці, часі та власній особистості. На відміну від оглушеності людина в цьому стані метушлива, рухлива, балакучий невпопад, міміка не відповідає ситуації: виражає то страх, то радість, сміх чи цікавість. Не завжди, але може змінитися зовнішність: спостерігається сильне почервонінняобличчя, пітливість, тремтіння кінцівок на фоні високої температури, неохайність. При прицільному розпитуванні можна виявити обмани зору та слуху (галюцинації), маячні ідеї. Тобто людина бачить, чує і відчуває те, що не бачать і не чують оточуючі, і вступає ніби в контакт з невидимим світом (відповідає на питання, здійснює дії під впливом, які чують тільки йому «голоси»). У такому стані він може здійснити ауто- та гетероагресивні дії. При цьому часом може правильно відповідати на питання, але потім увага та орієнтування в навколишньому порушуються знову.

У практиці клінічного психолога: такий стан свідомості може розвинутись у осіб, які вживали алкоголь, наркотики або їх сурогати, на фоні інтенсивного стресу, після черепномозкових травм та інфекцій.

3. Онейроїдний (сновидний) стан свідомості.Для цього стану характерні напливи фантастичних переживань, які часто вплітають картини реальної дійсності. Фантастичні переживання носять характер яскравих сновидінь, без рухового збудження, тому що людина сама не завжди є активним учасником подій, що переживаються. Часто всі переживання сприймаються ніби з боку, причому він має подвійне орієнтування. Нерідко людина бачить себе на інших материках, планетах, живе в інших історичних епохах, бере участь у атомних війнахприсутній при загибелі Всесвіту. Хоча події можуть перед очима розгортатися дуже динамічні, поведінка може залишатися загальмованою. При виході цього стану амнезії, зазвичай, немає. Людина може досить докладно намалювати або описати побачене, але при цьому погано пам'ятатиме реальну обстановку, що оточувала його.

Іноді онейроїд може бути як збудження або ступору, експансивний або депресивний.

У практиці клінічного психолога: онейроїд може зустрічатися на тлі інтенсивного впливу психотравмуючих факторів у осіб, схильних до психозів або мають мляві, приховані форми розладів раніше: при шизофренії, епілептичної хвороби, органічних захворюваннях головного мозку, пухлинах та ін.

4. Сутінковий стан свідомості (СРС).При цьому стані дезорієнтованість в навколишньому поєднується з розвитком галюцинозу та гострого чуттєвого марення з афектом туги, злості та страху, шаленим збудженням або, дуже рідко, зовні впорядкованою поведінкою. Розвивається ССС раптово і так само раптово закінчується; тривалість його буває різною - від кількох годин до кількох днів і більше. У цьому стані людина може виявити агресивність, що відрізняється крайньою жорстокістю, внаслідок тривожнозлобного афекту та наявності галюцинацій чи марення. Залежно від їхнього переважання у структурі порушеної свідомості ССС має три клінічних варіантів: маревний, галюцинаторний, дисфоричний.При останньому варіанті амнезія пережитих подій може бути відстроченою: безпосередньо після дозволу ССС людина хоч і невиразно, протягом декількох хвилин або годин, але згадує про події та свою поведінку під час періоду похмурої свідомості, надалі розвивається амнезія. Зустрічається ССС при епілепсії, органічних захворюваннях мозку, пухлинах.

Також у структурі ССС слід згадати такі порушення, як обнібуляція, псевдодеменція, деперсоналізація і дереалізація, стану амбулаторного автоматизму.

Обнібуляція -свідомість на кілька секунд як би затуманюється, затягується легкою хмаринкою, при цьому всі види орієнтувань зберігаються, амнезії не буває.

Псевдодеменціяхарактеризується короткочасним порушенням інтелектуально-мнестичних здібностей у грамотних людей (наприклад, людина не може відповісти на запитання, скільки у неї пальців на руках або на ногах, водночас може правильно відповісти на складне питання).

Деперсоналізаціяхарактеризується почуттям відчуження чи роздвоєння власного «Я», порушенням «схеми тіла» (наприклад, людині здається, що вона одна нога досягає розмірів двоповерхового будинку, розміри шлунка поширюються попри всі тіло тощо.).

Дереалізація- стан, при якому навколишній світ, навколишнє оточення сприймаються невиразно, неясно, як щось нереальне. Часто знайому обстановку людина може сприйняти як «ніколи не бачене», а незнайому - як «вже бачене» («жа ме вю» і «де жа вю»).

Аменція -затьмарення свідомості з величезним переважанням нескладного речедвигательного збудження і натомість розгубленості, афекту злості і страху з повної наступної амнезією.

У практиці клінічного психолога: такі стани можуть розвинутися в осіб, які перенесли тяжкі травми голови, стреси, схильні до психічних захворювань, після тяжких інтоксикацій та перенесених інфекційних захворювань.

5. Стан амбулаторного автоматизму.Цей стан характеризується автоматизованими формами поведінки (сомнамбулізм, лунатизм, транс). При цих станах людина може здійснювати цілеспрямовані дії, не усвідомлюючи те, що відбувається (їздити на транспорті, їхати з місця проживання), при виході з нього не може зрозуміти, як опинився в тій чи іншій обстановці.

У практиці клінічного психолога:такий стан розвивається у багатьох людей після істеричних і епілептичних нападів- схильних до судинних та інших психозів, які отримали черепно-мозкові травми, а також на фоні впливу інтенсивних стресогенних факторів (кризові ситуації соціально-політичного характеру, надзвичайні ситуації техногенного, екологічного та природного характеру, надзвичайні події кримінального характеру).