Види панкреатиту. Хронічний панкреатит класифікація сучасна Сучасна класифікація панкреатиту гостра середня важка

Гострий панкреатитхарактеризується тяжким запаленням підшлункової залози, орган відчутно збільшується. З'являється набряклість, розвивається інфекція на ділянках руйнування, надалі поширюється межі зони. Захворювання супроводжується сильними болями в ділянці живота та викидами речовин, що завдають шкоди організму. Пацієнт при гострому запаленні, як правило, відчуває біль після їди.

Основні причини виникнення

Гострий панкреатит нерозривно пов'язані з способом життя хворого. При зловживанні алкоголем людина наражається на великий ризик. Спиртне разом із шкідливою жирною їжею, рясніє білками, фастфудом провокують утворення запальних процесів. Причинами стають жовчнокам'яна хвороба, ендокринне захворювання, травми живота та ліки, що негативно впливають на підшлункову залозу.

Процес розвитку

При прийомі в їжу жирної їжі, що містить велику кількість білків, посилюється робота підшлункової, виробляються ферменти, що беруть участь у перетравленні їжі. Для потрапляння в кишечник ферменти повинні пройти шлях протоками підшлункової залози.

У людей, схильних до захворювання, заліза функціонує слабо, в протоках залишаються білки, утворюючи білкові пробки. В результаті ферменти не можуть продовжити шлях по протоках, проникають у тканину підшлункової та починають перетравлювати орган, а не їжу. Через війну утворюється гостре запалення. Крім шкідливої їжі, негативно впливає на залозу алкоголь, точніше ацетальдегід, що утворюється при розпаді.

Симптоми

При зазначеній формі захворювання у хворих спостерігається відсутність апетиту, Загальна слабкістьта лихоманка. З'являються сильні болів ділянці живота, що віддають у спину. Процес супроводжується здуттям живота, блюванням і нудотою.

Класифікація гострого панкреатиту залежить від форми, масштабу та характеру ураження, періоду хвороби та ускладнень. Виділяють чотири види гострого запалення:

Дифузний. За цієї форми стан хворого сильно і різко погіршується. Супроводжується лихоманкою, шлунковими кровотечамита олігурією.
– легка форматяжкості захворювання, що піддається лікуванню, передбачає значних змін у тканинах залози.
Тотальний. Характеризується втратою чутливості, шоком, сильною інтоксикацією, різким зростанням рівня кислотності в організмі хворого.
Обмежений. Супроводжується болями в ділянці живота, блюванням, тахікардією, жовтяницею та підвищеною температурою. На жаль, сучасна медицинане розробила ефективних методів боротьби з подібним видомзахворювання, воно піддається лікуванню дуже важко.

Крім описаної класифікації виділяють панкреатит легкої, середньої та важкого ступеня. При легкій формі труднощів у роботі та змін у структурі органу не спостерігається. При середній тяжкості виникають системні ускладнення та транзиторна органна недостатність. У тяжкому ступені ймовірність летального результату висока. Цей вид передбачає локальні системні ускладнення та персистуючу органну недостатність.

При гострому рецидивному захворюванні з'являються панкреатичні атаки. Хвороба закінчується повним відновленням тканин. Бувають випадки, у яких тканина відновилася в повному обсязі, формується вогнище фіброзу. Часто потім гострий перетворюється на вигляд хронічного.

Хронічний панкреатит

Такий період захворювання характеризується тривалістю та стабільністю. У зазначеній фазі немає особливої загрози для організму пацієнта. Є постійна небезпека виникнення гострого запалення. Гострий панкреатит змушує дотримуватись дієти, і при тривалій ремісії відмовлятися від режиму харчування не варто. Запропоновано періодично спостерігатися у лікаря, щоб відстежувати перебіг хвороби.

Патологічні зміни у залозі зберігаються після усунення дії провокуючих чинників. Морфологічні та функціональні порушенняу роботі підшлункової залози продовжують прогресувати.

Виділяють два види хронічного панкреатиту: початковий та вторинний. Для першого періоду характерні тривалість та відсутність частих проявів симптомів. Другий період відрізняється тим, що ушкодження залози та порушення в роботі органу постійно турбують людину.

Причини захворювання

Хронічний панкреатит формується і натомість інших захворювань. Наприклад, хронічний ентерит, гастрит чи холецистит. Часте вживання гострої, жирної їжі, нерегулярне харчування, зловживання алкоголем, інфекційні захворювання, відсутність у раціоні білків і вітамінів – все це може послужити освіті та розвитку запального процесу. Також захворювання іноді виникає при просуванні дрібного каміння по жовчних протоках. може перейти до хронічного, але такий варіант зустрічається рідко.

Прояв хвороби

Хворого при подібній формі захворювання турбує біль у глибині живота, що поширюється нагору. Найчастіше виникає, якщо допущені в їжу недозволені продукти, що провокують запалення. Болі бувають або недовгими (по кілька хвилин), або тривалими (до чотирьох годин), іноді незмінними. Виявляється здуття живота, нудота, зниження апетиту, печія, блювання, надлишкове газоутворення та рідке випорожнення.

Класифікація хронічного панкреатиту передбачає виділення видів захворювання: кальцифікуюче, обструктивне, фіброзно-індуративне та фіброз підшлункової залози. Останній вид заснований на некрозі тканин, неможливості підшлункової залози виконувати секреторну функцію. Фіброзно-індуративне запалення супроводжується сильною зміною тканин органу.

Хронічний рецидивуючий панкреатит має аналогічну спрямованість гострого рецидивуючого меншою мірою вираженості.

Кальцифікуючий панкреатит

Найчастіше з інших видів захворювання зустрічається хронічний кальцифікуючий панкреатит. Класифікація, прийнята в Марселі, визначила форму хвороби як найважчу. Від 45% до 90% всіх випадків – хронічний кальцифікуючий панкреатит.

Часто причиною є зловживання алкогольними напоями. Розподіляється на ділянках ураження нерівномірно. Патогенез пов'язаний з нестачею секреції білка панкреатичного каміння (літостатин). В результаті подібної форми захворювання змінюється структура підшлункової залози і запалюються незначні протоки з пробками, що з'являються. Подібне призводить до утворення каміння.

Обструктивний хронічний панкреатит

Зазначений вид захворювання утворюється через стиснення протоки, яким сік з підшлункової залози потрапить у дванадцятипалу кишку. При тяжкому випадку захворювання поширюється на найближчі гілки. Поразка місця обструкції розвивається поступово. Супроводжується тривалими рецидивними болями в животі, здуттям, нудотою та блюванням, частим рідким випорожненням, поступовим зниженням ваги, механічною жовтяницеюта іншими симптомами.

Найчастіше утворюється через дуоденіт, анатомічну освіту дванадцятипалої кишки, пухлини підшлункової залози, вроджені дефекти, зловживання алкоголем або після операцій і травм. Зазвичай призначається хірургічне лікування.

1) надмірна активація власних ферментів підшлункової залози (трипсиногену, хімотрипсиногену, проеластази, ліпази)

2) підвищення внутрішньопротокового тиску та утруднення відтоку під шлункового сокуз ферментами із залози

В результаті настає аутоліз (самоперетравлення) тканини підшлункової залози; ділянки некрозу поступово заміщується фіброзною тканиною.

Алкоголь є як добрим стимулятором секреції соляної кислоти (а вона вже активують панкреатичні ферменти), так і призводить до дуоденостазу, підвищуючи внутрішньопротоковий тиск.

Хронічний панкреатит: класифікація МКЛ 10

Дана класифікація є сучасною і найширше використовується на сьогодні. Відповідно до цієї класифікації Всесвітня Організація Охорони Здоров'я кожні десять років вносить до списку нові захворювання, сюди також входить і хронічний панкреатит. Класифікація сучасна дає кожній хворобі свій шифр, тому навіть якщо лікар не розуміє іноземна мова, використовуючи цей шифр, він зможе зрозуміти, про яке саме захворювання йдеться.

Так ось, згідно з такою класифікацією хронічний панкреатит має дві форми:

форма алкогольного походження;
інші форми цієї патології.

Класифікація

У класифікації гострого запалення враховуються фази розвитку запалення та деструктивних змін. Оцінюється масштабність і характер ураження самої залози, а також органів, що знаходяться в межах черевної порожниниі позаду очеревини.

За ступенем тяжкості бувають такі форми захворювання:

легка – набрякла;
важка – розвивається поліорганна недостатність, з'являються місцеві та системні ускладнення.

Залежно від характеру та обширності ураження залози виділяють:

набряклу форму, або інтерстиціальний гострий панкреатит;
панкреонекроз без ознак гнійного запалення(асептичний);
інфікований панкреонекроз;

Оцінити функціональний та морфологічний стан залози дозволяють: біохімічне дослідження крові, копроцитограма, ультразвукове обстеженняорганів заочеревинного простору та черевної порожнини, лапароскопія, тонкоголкова аспіраційна біопсіята КТ.

Крім того, у постановці діагнозу – панкреатит враховують такі критерії:

характер некротичних змін: жировий, геморагічний, змішаний;
поширеність процесу: дрібноосередковий, великовогнищевий, субтотальний;
локалізація: головчастий, хвостовий, із поразкою всіх відділів залози.

Гострий панкреатит серйозний діагноз. Від того, наскільки швидко виявлено захворювання та надано першу допомогу, залежить результат.

Якщо хвороба протікає у легкій формі, зазвичай застосовують консервативні методи. З цією метою використовується дієта та медикаментозні засоби. У перші дні хвороби призначається голод.

Коли хвороба набуває важкий перебіг, розвиваються великі некрози, абсцеси, кісти, перитоніт, то не обходиться без хірургічного втручання.

Щоб звести до мінімуму можливість розвитку чи загострення панкреатиту, необхідно обмежити вживання алкоголю, правильно та за призначенням лікаря використовувати лікарські засоби, своєчасно лікувати наявні захворювання.

Існує кілька варіантів класифікації гострого панкреатиту. Вони важливі для правильного визначення та подальшого призначення терапії.

По стадії прогресування та ступеня тяжкості

В даний час є характеристики для трьох ступенів:

легка (не припускає серйозних змін, дотримання дієти та рекомендації можуть зробити багато негативних процесів оборотними);
середня (можливі ускладнення та швидкий перехід у важку стадіюпрогресування за відсутності лікування);
важка (передбачає серйозні ускладнення, деякі з них можуть призвести до некрозу та смерті).

У будь-якій мірі гострий панкреатит небезпечний і вимагає негайної госпіталізації, оскільки він здатний швидко розвиватися та призводити до ускладнень.

Отже, класифікація гострого панкреатиту може відрізнятися за чинниками його походження, формами патології та ступенем тяжкості. Розглянемо опис кожної категорії докладніше.

Категорія з походження

Кожен тип має свої симптоми, показники та принципи лікування.

Класифікація гострого панкреатиту має кілька різновидів. Клініцисти поділяють захворювання за певними характеристиками.

За масштабом та характером ураження залози визначено 5 видів панкреатиту:

набряковий;
стерильний панкреонекроз;
інфікований;
панкреатогенний абсцес;
псевдокіста.

Також для визначення точного захворюваннямедики вивели причинну класифікацію Гострий панкреатит розділяється на харчовий, біліарний, гастрогенний, ішемічний, інфекційний, токсико-алергічний, вроджений і травматичний.

Для швидкого визначення ступеня тяжкості гострого типу патології лікарі виділяють клінічні формизахворювання:

інтерстиціальна - набряк підшлункової та клітковини;
некротична – серйозне запалення з ускладненнями.

Хронічне захворювання поділяється на 2 стадії - загострення та ремісія. Маючи частоту повторних запалень, клініцисти визначили види хронічного панкреатиту:

рідкісні рецидиви;
часті рецидиви;
персистуючий (постійні симптоми).

Хронічний панкреатит характеризується практично різними симптомами, під впливом яких створена ще одна систематизація видів. Залежно від домінуючої ознаки виділяють такі недуги:

больовий;
гіпосекреторний;
іпохондричний;
латентний;
поєднаний.

Гострий і хронічний панкреатит мають певні причини, які формують захворювання. Тому по етіологічний факторкласифікація цих двох видів недуги трохи схожа:

біліарнозалежний;
алкогольний;
дисметаболічний;
інфекційний;
лікарський;
ідіопатичний.

Класифікація хронічних панкреатитів також складена формою ускладнень. За цим принципом медики виділяють 5 форм захворювання:

інфекційний – розвивається абсцес, холангіт;
запальний – прогресує ниркова недостатність, кіста, кровотеча із ШКТ;
портальна гіпертензія – здавлення ворітної вени;
ендокринний – формується цукровий діабет, гіпоглікемія;
збій у відтоку жовчі.

У результаті розвитку недуги та прояву нових причин захворювання види панкреатитів, виділені вченим Івашкіним, вважаються застарілими за ознакою етіології. Лікар запропонував повну класифікацію недуги, яка поділялася за багатьма факторами та дозволяла медикам скласти точний діагноз.

Форма розвитку недуги буває різною. У зв'язку з цим лікар виділив окремий розділ класифікації під різновиди панкреатиту за будовою:

інтерстиціально-набряковий;
паренхіматозний;
індуративний;
гіперпластичний;
кістозний.

За ознаками недуги виділили:

больовий варіант;
гіпосекреторний;
астено-невротичний чи іпохондричний;
латентний;
поєднаний.

За силою перебігу недуги:

рідкісні повтори запалень;
часті повтори;
персистуючий.

Різновиди патології, пов'язані з ускладненнями:

порушення відтоку жовчі;
портальна гіпертензія;
інфекційні захворювання;
запальні порушення;
ендокринні недуги.

Первинні причини:

алкоголь;
спадковість;
ліки;
ішемічний;
ідіопатичний;

Вторинні причини:

Больовий варіант:

з тимчасовим болем;
з постійним болем;

За морфологічним показником:

кальцифікуючий;
обструктивний;
інфільтративно-фіброзний;
індуративний.

Функціональність органу також вплинула класифікацію. Тому виділено такі види:

гіперсекреторний тип;
гіпосекреторний тип;
обтураційний тип;
дуктулярний тип;
гіперінсулінізм;
гіпофункція інсулярного апарату.

Хвороба може протікати у трьох різних стадіях:

легкою;
середньої тяжкості;
важкої.

I. За морфологічними ознаками: інтерстиціально-набряковий, паренхіматозний, фіброзно-склеротичний (індуративний), гіперпластичний (псевдотуморозний), кістозний

ІІ. За клінічними проявами: больовий варіант, гіпосекреторний, астеноневротичний (іпохондричний), латентний, комбінований, псевдотуморозний

ІІІ. За характером клінічного перебігу: рідко рецидивуючий (одне загострення в 1-2 роки), часто рецидивуючий (2-3 і більше загострень на рік), персистуючий

IV. За етіологією: біліарнозалежний, алкогольний, дисметаболічний, інфекційний, лікарський

Існує кілька класифікацій гострого запалення підшлункової залози. У них наводиться поділ захворювання на види з урахуванням характеру, поширеності та ступеня ураження підшлункової залози. Крім того, беруться до уваги ускладнення, спричинені гострим запаленням травного органу.

В основу класифікації, що використовується в медицині сьогодні, лягло положення про поділ патології на види, яке було прийнято на Міжнародний симпозіумв Атланті 1992 р.

Відповідно до цього положення, виділяли такі форми захворювання:

Гострий панкреатит (легкий, тяжкий).
Панкреонекрозу (стерильний, інфікований).
Інфіковане скупчення рідини у тканині підшлункової залози та навколопанкреатичній клітковині.
Панкреатична фальшива кіста.
Панкреатичний абсцес.

Надалі ця класифікація була переглянута та кілька разів доповнена.

За Савельєвим

Лікар запропонував виділяти наступні видипорушення:

набряковий (інтерстиціальний) панкреатит;
стерильний панкреонекроз;
інфікований панкреонекрозу.

Стерильний панкреонекроз також має форми:

за поширеністю запального процесу - дрібноосередковий, великовогнищевий, субтотальний;
за типом змін у тканинах залози – жировий, геморагічний, змішаний;
по локалізації - хвостовий, головчастий, що вражає всі відділи підшлункової залози.

Хронічний панкреатит - запалення підшлункової залози, що часто діагностується у пацієнтів старшої та середньої. вікової категорії. Патологія часто утворюється у жінок, деякі вчені зіставляють це з надмірним виробленням специфічних гормонів.

Клініцисти розрізняють хронічний, вторинний та супутній панкреатит (який розвивається на тлі інших захворювань ШКТ). Патологія у гострій формі за відсутності адекватної терапії може набути хронічного характеру. Хронічний панкреатит нерідко розвивається і натомість холециститу, жовчнокам'яної хвороби. Спровокувати дане явищаможе нерозмірне харчування, системне вживання алкоголю, куріння.

Варто враховувати, що сучасною єдиної класифікаціїхронічного панкреатиту немає.

Етіологія

- фазовопрогресуючими сегментарними або дифузними дегенеративними, деструктивними змінами її екзокринної частини;

- атрофією залозистих елементів (панкреоцитів) та заміщенням їх сполучною (фіброзною) тканиною;

- Змінами в протоковій системі ПЗ з утворенням кіст і конкрементів;

- Різним ступенем порушень екзокринної та ендокринної функцій ПЗ.

Важлива медико-соціальна значущість проблеми ХП обумовлена її поширенням серед працездатного населення (зазвичай ХП розвивається у віці 35-50 років).

Частота ХП у всьому світі чітко збільшується: за останні 30 років відзначено більш ніж дворазове збільшення захворюваності.

За даними багатьох авторів, поширеність ХП серед населення різних країнваріюється від 0,2 до 0,68%, а серед хворих на гастроентерологічний профіль досягає 6-9%. Щорічно ХП реєструється у 8,2-10 осіб на 100 тис. населення.

Поширеність захворювання у Європі становить 25-26,4 випадки на 100 тис. дорослого населення. Значне зростання поширеності ХП зареєстровано Росії; рівень захворюваності на ХП серед осіб молодого вікута підлітків за останні 10 років виріс у 4 рази.

Захворюваність на ХП у Росії становить 27,4-50 випадків на 100 тис. дорослого населення та 9-25 випадків на 100 тис. дітей. У практиці лікаря-гастроентеролога амбулаторної мережі хворі на ХП становлять приблизно 35-45%, у гастроентерологічному відділенні стаціонару - до 20-45%.

Очевидно, ця тенденція зумовлена, по-перше, зростанням вживання алкоголю і, відповідно, збільшенням числа хворих на алкогольний ХП; по-друге, нераціональним незбалансованим харчуваннямі, внаслідок цього, високою частотоюжовчнокам'яної хвороби (ЖКЛ).

Зовнішньосекреторна недостатність ПШ важко коригується, нерідко зберігається і прогресує (попри проведення ферментної замісної терапії) і неминуче призводить до порушень нутритивного статусу пацієнтів та дистрофічних змін внутрішніх органів.

Захворювання характеризується тривалим хронічним, прогредієнтним перебігом, що вкрай негативно впливає на якість життя пацієнтів і призводить до часткової або повної втрати працездатності. Інвалідизація при ХП досягає 15%.

Прогноз хвороби визначається характером перебігу панкреатиту: часті загострення больової форми ХП супроводжуються високим ризикомрозвитку ускладнень, летальність у яких сягає 5,5% .

У той самий час має місце гіпердіагностика ХП. Найрізноманітніші порушення травлення, нерідко не пов'язані з ПЗ, зокрема «ехогенна неоднорідність» ПЗ, виявлена при УЗД, часто розглядаються як необґрунтовані критерії постановки діагнозу ХП.

У зв'язку з цим питання класифікації ХП мають дуже важливе значення, оскільки відбивають сучасні поглядина етіологію та патогенез даної патології, визначають клінічні варіанти хвороби, сучасні діагностичні та лікувальні підходи.

Тривалий час у панкреатології домінували рекомендації експертів І Міжнародного симпозіуму з панкреатиту (Марсель, 1962). У прийнятій на ньому класифікації було виділено гострий панкреатит (ОП) та ХП, який був поділений на форми — рецидивну безболеву з екзо- та ендокринною недостатністю та больову.

Ця класифікація наближалася до класифікації, запропонованої Н.І. Лепорським у 1951 р. та прийнятою на пленумі Всесоюзного наукового товариствагастроентерологів (Чернівці, 1971 р.). Там було рекомендовано додатково виділити псевдотуморозну форму ХП.

Подальші розробники класифікації ХП, в основному хірурги, пропонували виділити паренхіматозний ХП без ураження проток і протоковий ХП, що протікає з розширенням та деформацією головної панкреатичної протоки.

а) кальцинатів;

б) розширення та деформації протокової системи залози;

в) запальної інфільтрації, формування кіст.

2. ХП обструктивний, що характеризується розширенням та (або) деформацією протокової системи, атрофією паренхіми та дифузним фіброзом проксимальніше місця оклюзії протоки.

а) латентний, або субклінічний, ХП, при якому в ПЗ виявляються морфологічні зміни, порушення функції органу за відсутності виразних клінічних симптомів хвороби;

б) больовий ХП, що характеризується наявністю періодичних або постійних болівв животі;

в) безболевий ХП, що протікає з екзо- та (або) ендокринною недостатністю ПЗ з ускладненнями або без них.

При безперечному прогресі та перевагах

II марсельської класифікації, вона не актуальна для широкої клінічної практики, оскільки її використання вимагає виконання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) та біопсії ПЗ з подальшим гістологічним дослідженням, що пов'язано з великими труднощами.

Головна Ι Панкреатит

Панкреатит - поширена хвороба, причиною розвитку якої стають шкідливі звички самої людини, погане харчування або розвиток прихованих захворювань внутрішніх органів. Поразка підшлункової залози обертається поступовим погіршенням самопочуття та ризиком летального результату.

Лікарі виділяють кілька форм такої хвороби, і саме про особливості її класифікації йтиметься нижче.

Спрощений варіант класифікації

Крім хронічної та гострої форми, лікарі часто виділяють початкову стадію. Вважається, що саме на початковому рівніхвороба перемогти найпростіше. Однак панкреатит рідко поводиться з перших днів розвитку, і саме тому пацієнти запускають проблему.

Найболючішою виявляється гостра формапанкреатиту. Пацієнт, який страждає на неї, регулярно скаржиться на біль, у нього підвищується температура, з'являються нудота і швидка стомлюваність.

Хронічну форму набагато простіше контролювати, але розвиток панкреатиту до такої межі обертається регулярними неприємностями.

Детальна класифікація захворювання

Кісти та абсцеси підшлункової залози в деяких випадках відносять до категорій класифікації хронічної форми, а іноді – до ускладнень панкреатиту. У свою чергу кісти залози також поділяють на кілька видів:

Для того, щоб правильно класифікувати гострий або хронічний панкреатит, необхідний візуальний огляд пацієнта, збирання анамнезу, пальпаторне дослідження (промацування). больових точокпроекції підшлункової залози на передній черевній стінці), лабораторні дослідженняі додаткові методидіагностики - УЗД, МРТ або МСКТ.

Іноді поставити точний діагноз та віднести панкреатит до тієї чи іншої групи вдається лише після хірургічного втручання – ендоскопічної чи відкритої операції.

В основі класифікації гострого панкреатиту лежать такі особливості: викликають захворювання(етіологічні форми), та тяжкість перебігу захворювання.

Етіологічні форми

аліментарна (харчова) та алкогольна;
біліарна (пов'язана зі станом жовчовивідної системи);
травматична;
інші.

Відповідно до цієї класифікації, можна виділити наступні причинигострого панкреатиту:

Переїдання та зловживання алкоголем (у тому числі разове) – причина аліментарної та алкогольної формизахворювання.
Запалення або відсутність жовчного міхура та проток, розташованих поза печінкою, а також камені загальної протоки провокують розвиток біліарної форми.
Травма підшлункової залози, у тому числі і ятрогенна, спричинена медичним втручанням(Проведенням хірургічної операціїабо діагностичної процедури) призводить до травматичної форми.

Причини розвитку інших форм:

Класифікація за тяжкістю течії

Розрізняють легку (набрякову) та середньотяжку та важку (деструктивні) форми.

Для легкої форми характерні такі особливості:

рівномірний набряк органу без ознак запалення в ньому та прилеглої клітковини;
мікроскопічні вогнища некрозу, які не візуалізуються при апаратній діагностиці;

незначні порушення функцій органу;
відсутність тяжких ускладнень;
швидка адекватна відповідь на консервативне лікування;
повна регресія патологічних змін.

Тяжкі форми панкреатиту супроводжуються:

місцевими ускладненнями деструктивного (руйнівного тканини) характеру, що зачіпають тільки підшлункову залозу та прилеглі тканини;
системними ускладненнями з боку віддалених органів;
незворотними анатомічними дефектами та стійкою функціональною недостатністю як підшлункової залози, так і інших органів.

Поширеність некротичного процесу (загибель клітин) на підшлунковій залозі у зв'язку з деструктивним гострим панкреатитом кваліфікується так:

дрібновогнищевий панкреонекроз – ураження менше 30% органу;
великовогнищевий панкреонекроз - поразка 30-50%;
субтотальний панкреонекроз – ураження 50-75%;
тотальний панкреонекроз – ураження понад 75%.

Ця класифікація дуже популярна і широко використовується у всьому світі. Відповідно до неї існує чотири форми даного захворювання:

Обструктивна. Ця формахарактеризується наявністю запальних процесів у підшлунковій залозі. У цьому випадку відбувається закупорка основних проток пухлинами, спайками або перебігом самих запальних реакцій.

Кальцифікуючий панкреатит є найпоширенішим на сьогоднішній день. У цьому випадку тканини руйнуються осередково, утворюючи при цьому внутрішньопротокове каміння. Такий різновид даного захворювання найчастіше зустрічається в осіб, які вживають велика кількістьалкогольні напої.
Індуративна форма зустрічається дуже рідко, оскільки характеризується атрофією тканин.
Освіта кіст і пневмокіст.

Кембриджська класифікація хронічного панкреатиту має особливу популярність у західних медиків. В її основу закладено градацію змін підшлункової залози на різних стадіях перебігу захворювання. Відповідно до цієї класифікації виділяють такі стадії захворювання:

Підшлункова залоза в нормальному стані. І тут орган має нормальну структуру і правильно функціонує.
Патологічні зміни хронічного характеру І тут спостерігаються лише незначні зміни підшлункової залози.

М'які патологічні зміни характеризуються змінами у бічних протоках.
Патологічні зміни скромного характеру. У цьому випадку вже можна помітити зміни не тільки в бічних протоках, а й у головному. Зазвичай цьому етапі формуються маленькі кісти і некротичні тканини.
Значні патологічні зміни. У цьому випадку, крім всіх описаних вище змін, можуть формуватися також великі кісти та каміння.

Внаслідок чого розвивається хронічний панкреатит

Насправді це захворювання може почати розвиватися з кількох причин, а також за їх сукупності. Зверніть увагу на причини, які, на думку лікарів, найчастіше є причиною цієї патології:

надмірне зловживання алкогольними напоями;
застосування деяких медикаментозних препаратів;
підвищений вміст у крові кальцію;

неправильний жировий обмін;
не виключено розвиток хвороби та внаслідок поганої спадковості;
також хвороба може дати себе знати при недостатньому надходженні в організм поживних речовин.

Ознаки патології

Для того, щоб краще зрозуміти, в чому полягає класифікація хронічного панкреатиту, потрібно зрозуміти, які ж симптоми має дана патологія. І так, на які ознаки варто звернути увагу:

больові відчуття в ділянці живота;
неправильне травлення, яке матиме такі симптоми, як рясний жирний кал, здуття живота, значне зменшення ваги, непереносимість їжі та слабкість всього організму;
у деяких випадках на занедбаних стадіях захворюванняхронічний панкреатит може почати розвиватися цукровий діабет;
в жовчних протокахпідвищується тиск та виявляється синдром шлункової диспепсії.

Методи діагностики

Існує кілька методів діагностики захворювання. Але найчастіше найкращі результати виходять за їх комбінації.

Огляд

Первинний огляд пацієнта є найважливішим методом постановки діагнозу. З його допомогою визначається можлива блідість та синюшність шкірних покривівта кінцівок, а також жовтяниця у важких випадках. Також можуть бути виявлені кров'яні плями та пупка, на обличчі та з боків живота. Вони зазвичай говорять про порушення кровопостачання тканин.

Обмацування в таких випадках може виявити такі симптоми:

напруженість живота (симптом панкреонекроз);
болючість у лівому підребер'ї.

Важливим фактором є опитування та вивчення історії хвороби пацієнта.

Лабораторні процедури

Визначити гострий панкреатит та форму хвороби допоможуть такі аналізи:

загальний аналіз крові (виявляє ознаки запалення та зневоднення);
біохімічний аналіз сечі (визначає рівень електролітів та підвищення рівня амілаз та С-активного білка як ознаки запалення);
аналіз крові на глюкозу (при панкреатиті її рівень часто збільшено).

Застосування приладів та інструментів

Опитування, огляду та аналізів часто буває недостатньо для точної постановки діагнозу виявлення причини хвороби. Також у діагностиці важливе застосування наступних методів:

ультразвукове дослідження;
рентгенографія;
холецистопанкреографія;
томографія (комп'ютерна та магнітно-резонансна);
Лапароскопія.

Дані методики дозволяють візуалізувати підшлункову залозу, протоки та жовчний міхур, визначити їх розміри та відхилення від норми, а також виявити щільність та наявність новоутворень. На підставі даних досліджень можна визначити діагноз досить точно, тому перед початком медичного огляду хворий має виконати деякі рекомендації щодо режиму дня та харчування.

1. Сонографія підшлункової залози: визначення її розмірів, ехогенність структури

2. ФГДС (у нормі ДПК, як "корона", огинає підшлункову залозу; при запаленні ця "корона" починає розправлятися - непряма ознакахронічного панкреатиту)

3. Рентгенографія ШКТ з пасажем барію: контури ДПК змінені, симптом «куліс» (ДПК випрямляється і розсувається, як лаштунки на сцені, при значному збільшенні pancreas)

4. КТ – в основному використовується для диференціальної діагностикиХП та раку підшлункової залози, т.к. їх симптоми схожі

5. Ретроградна ендоскопічна холангіодуоденопанкреатографія - через ендоскоп спеціальною канюлею входять до фатерів сосочок і вводять контраст, а потім роблять серію рентгенограм (дозволяє діагностувати причини внутрішньопротокової гіпертензії)

а) ОАК: при загостренні – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ

б) ОАМ: при загостренні – збільшення діастази

в) ВАК: при загостренні - підвищення рівня амілази, ліпази, трипсину

в) копрограма: нейтральний жир, жирні кислоти, неперетравлені м'язові та колагенові волокна

Методи лікування

Терапевтичні методи лікування полягають у проведенні наступних маніпуляцій:

Для усунення больового синдромута зняття спазмів проводиться постановка новокаїнової блокади у комбінації із введенням препаратів спазмолітичного спектру дії.
Протягом 2-3 днів від першого нападу виключається прийом будь-яких продуктів харчування, оскільки спокій, голод та докладання холодного компресу на область найбільшого прояву хворобливості.
На третю добу призначається парентеральне харчування, аспірація вмісту шлунка, постановка антацидних засобів та інгібіторів протонної помпи
Також призначається прийом інгібіторів протеолізу для дезактивації панкреатичних ферментів та препаратів дезінтаксікаційного спектра впливу.
Для запобігання розвитку інфекційних процесів, призначаються антибіотичні медикаменти

При діагнозі легкої формипанкреатичної патології терапевтичні методи лікування починають давати позитивні результативже на 5-6 добу.

1. При загостренні – стіл № 0 протягом 1-3 днів, потім стіл № 5п (панкреатичний: обмеження жирної, гострої, смаженої, пряної, перченої, солоної, копченої їжі); вся їжа варена; харчування 4-5 разів/добу малими порціями; відмова від вживання алкоголю

2. Купірування болю: спазмолітики (міолітики: папаверин 2% – 2 мл 3 рази/добу внутрішньом'язово або 2% – 4 мл на фізрозчині внутрішньовенно, дротаверин/но-шпа 40 мг 3 рази/добу, М-холіноблокатори: платифілін, атропін), анальгетики (ненаркотичні: анальгін 50% – 2 мл внутрішньом'язово, у тяжких випадках – наркотичні: трамадол внутрішньо 800 мг/добу).

3. Антисекреторні препарати: антациди, блокатори протонної помпи (омепразол по 20 мг вранці та ввечері), блокатори Н2-рецепторів (фамотидин по 20 мг 2 рази на добу, ранітидин) – знижують секрецію шлункового соку, який є природним стимулятором секреції.

4. Інгібітори протеаз (особливо при інтенсивному больовому синдромі): гордокс, контрикал, трасилол, амінокапронова кислота внутрішньовенно краплинно, повільно, на фізрозчині або 5% розчині глюкози, октреотид/сандостатин 100 мкг 3 рази на добу п/к

5. Замісна терапія(при недостатності екзокринної функції): панкреатин 0,5 г 3 рази на добу під час або після їди, креон, панцитрат, мезим, мезим-форте.

6. Вітамінотерапія – для попередження трофічних порушеньяк результат синдрому мальабсорбції

7. Фізіотерапія: ультразвук, синусомодельовані струми різної частоти, лазер, магнітотерапія (при загостренні), теплові процедури: озокерит, парафін, грязьові аплікації (у фазі ремісії)

Після встановлення діагнозу гострий панкреатит лікування слід розпочинати негайно, в умовах стаціонару.

Долікарська допомога

Слід негайно викликати лікаря. До його приїзду потрібно забезпечити спокій.

Це зумовлено такими причинами:

при важких формах звичайні анальгетики з домашньої аптечки навряд чи усувають больовий синдром;
при легких формах застосування знеболювання може змастити картину, утруднивши діагностику;
пероральний прийом ліків (як і їжа, пиття) може посилити тяжкість стану через посилення секреції панкреатичного соку.

Самолікування в домашніх умовах є неприпустимим. Гострий панкреатит має лікувати кваліфікований фахівець. Тільки така умова мінімізує ймовірність можливих ускладненьз несприятливим результатом.

Лікування гострого панкреатиту у легкій формі

Лікувати набряковий гострий панкреатит можна консервативними методамив хірургічному відділенністаціонару. У таких випадках важливо знизити секрецію панкреатичного соку та нейтралізувати панкреатичні ферменти. Хворим зазвичай призначаються:

повний голод протягом двох-трьох днів;
видалення вмісту шлунка;
внутрішньовенні інфузії;
антиферментні препарати;
антигістамінні препарати (H2-блокатори);
спазмолітичні засоби;
знеболення (нестероїдні протизапальні засоби).

Куріння у перші дні також категорично заборонено. У деяких випадках лікарі забороняють куріння лише з тієї причини, що це шкідлива звичка. Однак у даному випадкузаборона цілком обґрунтована, навіть одна викурена сигарета може несприятливо вплинути на перебіг гострого панкреатиту: будь-яке подразнення рецепторів порожнини рота призводить до відділення панкреатичного соку, особливо багатого ферментами.

З третього-четвертого дня можна приймати у невеликих кількостях їжу – протерті круп'яні відвари, солодкий неміцний чай, черствий хліб. Пізніше призначається стіл №5п.

Лікування важких форм панкреатиту

Зважаючи на розвиток у таких хворих ферментативного ендотоксикозу, що зумовлює недостатність цілого ряду органів, їх слід лікувати у відділенні інтенсивної терапії.

Хронічний панкреатит, етіологія якого може мати різноманітний характер, дуже важливо почати вчасно лікувати, інакше дана патологія може призвести до утворення інших захворювань. Зазвичай хронічну формупатології дуже важко вилікувати консервативними методами, тому фахівці пропонують вдатися до оперативного втручання.

Не робіть поспішних висновків, завітайте до кількох лікарів, і вже на основі отриманих загальних рекомендацій визначайтеся зі схемою подальшого лікування.

Не забувайте про те, що лікувальний процесмає бути спрямований на ліквідацію больових відчуттів, зняття запальних процесів, а також процес виведення з організму жовчі.

Післяопераційний

Захворювання цього виду розвивається внаслідок хірургічного лікування патологій органів черевної порожнини (шлунка, жовчного міхура, 12-палої кишки). Запальна реакціяпровокується прямим або опосередкованим механічним впливом на тканини підшлункової залози. Стан хворого при цьому характеризується як украй тяжкий. Спостерігається інтоксикація, сильний біль у животі, здуття, блювання, затримка випорожнень.

Можливі ускладнення хвороби

Якщо захворювання протікає у тяжкій формі, великий ризик розвитку таких ускладнень:

Панкреатогенний абсцес, флегмона позадочеревинного простору.
Аррозивні кровотечі із пошкоджених судин.
Ферментативний перітоніт. Можливий розвиток бактеріального запалення очеревини.
Механічна, або обтураційна, жовтяниця (як результат здавлення та набряку Фатерова сосочка, через який відбувається нормальний відтік жовчі).
Псевдокісти стерильні чи інфіковані.
Дигестивні внутрішні чи зовнішні нориці.

Набряковий панкреатит

Це найбільш сприятлива форма захворювання, за якої є виражений набряк паренхіми залози, дрібні ділянки некрозів. Больовий синдром характеризується середньою інтенсивністю та локалізується у верхній половині живота. Хворий може скаржитися на постійну нудоту, періодичне блюваннята розлад стільця.

Панкреонекроз

При панкреонекроз гине значна частина органу, у тому числі й острівці Лангерганса, які відповідальні за вироблення інсуліну. У більш важких випадках патологічний процесзалучається парапанкреатична клітковина.

Захворювання найчастіше носить блискавичний характер із розвитком поліорганної недостатності. На початкових етапах хворий відчуває нестерпний біль у животі, багаторазове блювання. Характерний підйом температури, поява ознак зневоднення. У міру прогресування некрозів біль притупляється (гине велика кількість нервових закінчень), порушується свідомість та реєструються симптоми шоку.

Спочатку процес розвивається без участі мікробної флори, тому такий панкреонекроз називають стерильним. У разі приєднання бактеріальної або грибкової інфекції, появи гною говорять про інфікований панкреонекроз.

Абсцес підшлункової залози

Тяжка форма будь-якого панкреатиту може ускладнитися формуванням локального гнійного вогнища, обмеженого від навколишніх тканин. тонкою капсулою. Патологічне вогнище добре візуалізується на УЗД або КТ.

Оскільки абсцес – це «осумкований» гній, хворий перебуває в тяжкому стані, високо лихоманить. Біль набуває більш чіткої локалізації, блювання носить багаторазовий характер. У клінічному аналізікрові виявляється високий лейкоцитоз, нейтрофільний зсув та прискорена ШОЕ. Крім того, підвищуються острофазові показники запалення (прокальцитонін, С-реактивний білок, орзомукоїд).

Інфікована кіста підшлункової

Кіста - це порожнинне утворення, заповнене рідиною. Обмежена вона стінкою, що складається із витонченої тканини залози. Кіста може повідомлятися з протоками підшлункової залози, стискати навколишні органи, інфікуватися. У поодиноких випадках таке ускладнення протікає безсимптомно і є знахідкою під час ультразвукового сканування.

У клінічній картинікісти виділяють наявність локального больового синдрому, чутливість при пальпації цієї області. При приєднанні бактеріальної флори швидко наростає температура тіла, з'являється слабкість, блідість шкіри, озноб, посилюється біль.

Гострий панкреатит може ускладнюватись місцевими та системними. патологічними змінами. Місцеві ускладнення вражають як підшлункову залозу, так і заочеревинну клітковину. Вони поділяються на асептичні та гнійні.

Профілактика гострого панкреатиту

Часто легше уникнути захворювання, ніж лікувати. Це особливо стосується найпоширенішої форми гострого панкреатиту – алкогольної (аліментарної). До профілактичних заходів належать:

слід уникати зловживання спиртним та переїдання (особливо жирних страв);
своєчасне лікуванняжовчнокам'яної хвороби;
профілактика та своєчасне лікування загальних інфекційних захворювань.

Гострий панкреатит – небезпечне захворювання, ускладнення якого можуть призводити до інвалідності та смерті. Лікувати його мають кваліфіковані спеціалісти. У разі своєчасної та адекватної медичної допомоги 90% хворих виліковується повністю.

Нині розроблено дуже багато класифікацій панкреатиту. Найбільш широко використовувані ми розглянемо. При цьому варто враховувати, що гострий та хронічний панкреатити – це абсолютно різні захворювання. Кожне має свій набір класифікацій.

Класифікація гострого панкреатиту

За ступенем тяжкості виділяють дві форми гострого панкреатиту:

Легка
Тяжка (супроводжується деструкцією підшлункової залози, поліорганною недостатністю, системними ускладненнями)

За масштабом та характером ураження підшлункової залози гострий панкреатит ділять на п'ять видів:

Набряковий. Протікає без деструкції підшлункової залози. Характеризується оборотністю патологічного процесу. Хірургічне лікування зазвичай не потрібне.
Стерильний панкреонекроз. Окремі ділянки підшлункової залози знищуються власними ферментами. Інфекційних ускладненьні.
Інфікований панкреонекроз. Деструкція підшлункової залози супроводжується приєднанням інфекції.
Панкреатогенний абсцес. У підшлунковій залозі утворюється порожнина, заповнена гноєм. Вона виникає внаслідок приєднання інфекції.
Псевдокіста. У підшлунковій залозі утворюється порожнина, яка заповнена рідиною (кров'ю, панкреатичним соком, ексудатом).

Клінічні форми гострого панкреатиту:

Інтерстиціальна. Характеризується набряком підшлункової залози та навколишньої клітковини. Ускладнень немає. Цілісність органу збережено.
Некротична. Гостре запаленняпідшлункової залози, що супроводжується ускладненнями.

У свою чергу, некротичний панкреатит ділиться на дві форми:

Локальна. Патологічний процес не виходить за межі підшлункової залози.

Поширена. Можуть виникати системні ускладнення:

поліорганна недостатність
кровотеча (панкреатогенна або шлункова)
метаболічні та електролітні порушення
ДВС-синдром

Некротичний панкреатит ділиться на форми, виходячи з масштабів деструкції підшлункової залози. Він може бути осередковим та поширеним.

Осередковий панкреонекроз може мати осередки малого, середнього чи великого розміру.

Поширений панкреонекроз може бути субтотальним чи тотальним. Ці клінічні форми захворювання найчастіше закінчуються смертю.

Класифікація хронічного панкреатиту

За морфологічними ознаками розрізняють п'ять видів хронічного панкреатиту:

інтерстиціальний
індуративний
паренхіматозний
кістозний
псевдотуморозний

Як відомо, протягом хронічного панкреатиту виділяють стадії загострення, коли симптоми запалення підшлункової залози посилюються, і стадії ремісії, коли проявів захворювання майже немає. Залежно від частоти загострень класифікація хронічного панкреатиту передбачає його розподіл на три види;

рідко рецидивуючий
часто рецидивуючий
персистуючий (симптоми присутні постійно)

Хронічний панкреатит проявляється різними симптомами. Залежно від домінуючого синдрому розрізняють п'ять видів захворювання:

Больовий
Гіпосекреторний (характеризується вираженою недостатністю екскреторної функції ПШ)
Іпохондричний (переважають симптоми психоневрологічних порушень)
Латентний (симптомів майже немає)
Поєднаний (немає домінуючого синдрому)

Залежно від причин, що спричинили хронічний панкреатит, він може бути:

біліарнозалежним (причиною стала патологія жовчовивідних шляхів)
алкогольним
дисметаболічним (причиною панкреатиту є гемохроматоз, цукровий діабет, гіперпаратиреоз та інші хвороби, що супроводжуються метаболічними порушеннями)
інфекційний
лікарський
ідіопатичний (причина панкреатиту невідома)

До класифікації хронічного панкреатиту також включено його ускладнення. Їх ділять на 5 груп:

Інфекційні (абсцес, холангіт)
Запальні (ниркова недостатність, кіста, кровотеча із шлунково-кишкового тракту)
Портальна гіпертензія (здавлення ворітної вени)
Ендокринні (цукровий діабет, гіпоглікемія)
Порушення відтоку жовчі.

Класифікацій як гострого, і хронічного панкреатиту дуже багато. Наведені лише ті, що найчастіше використовуються лікарями при постановці.

На допомогу практичному лікарю

С. Ф. Багненко1, В. Р. Гольцов1, В. Є. Савелло2, Р. В. Вашетко2

КЛАСИФІКАЦІЯ гострого панкреатиту: СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ

1 ГБОУ ВПО «Перший Санкт-Петербурзький державний медичний університет

ім. акад. І. П. Павлова »МОЗ РФ (ректор - академік РАН С. Ф. Багненко); 2 ГБУ «Санкт-Петербурзький

науково-дослідний інститут швидкої допомоги ім. І. І. Джанелідзе »(Дір. - Проф. В. Є. Парфьонов)

Ключові слова:

тит, фази

класифікація, гострий панкреа-

Вступ. На початку ХХ ст. гострий панкреатит (ВП) був досить екзотичним захворюванням. Дослідження, присвячені вивченню діагностики та лікування його, часто будувалися на малій статистичній вибірці, що не перевищує кілька десятків хворих. За останні кілька десятиліть ВП увійшов до трійки найгостріших гострих хірургічних захворюваньорганів черевної порожнини у вітчизняних мегаполісах та становить у структурі « гострого живота» 28-45%. Летальність від важких форм ОП, а саме від панкреонекрозу, залишається приблизно на тому самому рівні за останні 30 років і становить 18-25%. Невтішні результати лікування змушують дослідників не припиняти науковий пошук, шукати нові, більше інформативні методидіагностики ВП, ефективніші методи лікування цього грізного захворювання. На нашу думку, всі складнощі починаються з плутанини у термінології. Питання класифікації ВП одна із найбільш спірних і проблемних у невідкладної хірургії.

Мета цієї роботи - проведення аналізу загальноприйнятих міжнародних класифікаційВП та пропозиція адаптованої до сучасної-

ності модифікованої класифікації ВП з урахуванням міжнародного досвіду.

Класифікація "Атланта-92". В результаті угоди провідних хірургів-панкреатологів з 15 країн світу в 1992 р. на Міжнародному симпозіумі в м. Атланті (США) була рекомендована до використання класифікація ОП, заснована на виділенні внутрішньочеревних та системних ускладнень ОП з урахуванням особливостей розвитку запального та деструктивного також ступеня тяжкості захворювання. Було дано визначення ОП як гострого запального процесу в підшлунковій залозі (ПЗ) із змінним залученням до патологічного процесу інших регіональних тканин або віддалених систем та органів.

Відповідно до цієї класифікації розрізняють:

1. Гострий панкреатит:

а) легкий;

б) тяжкий.

2. Гостре скупчення рідини.

3. Панкреонекроз:

а) стерильний;

б) інфікований.

4. Гостра псевдокіста.

5. Панкреатичний абсцес.

Відповідно до даної класифікації, ВП ділиться на 2 клінічні форми: легкий і важкий, але кожній його формі відповідають певні

Багненко Сергій Федорович, Гольцов Валерій Ремирович (e-mail: [email protected]), Перший Санкт-Петербурзький державний медичний університет ім. акад. І. П. Павлова, 197022, Санкт-Петербург, вул. Л. Толстого, 6-8;

Савелло Віктор Євгенович (e-mail: [email protected]), Вашетко Ростислав Вадимович, Санкт-Петербурзький науково-дослідний інститут швидкої допомоги ім. І. І. Джанелідзе, 192242, Санкт-Петербург, вул. Будапештська, 3/5

клінічні («загальні») та патоморфологічні («місцеві») прояви. Для легкого ВП характерні мінімальна органна дисфункція та інтерстиціальний набряк ПЗ. При тяжкому ВП мається на увазі поява «загальних» клінічних ознакта (або) «місцевих» ознак. Під «загальними» клінічними проявамимається на увазі поява ознак тяжкості за даними багатопараметричних шкал (Ran-son>2 або APACHE-П>8) або маніфестація органної дисфункції - однією з чотирьох: шок (систолічний АТ<90 мм рт. ст.), дыхательная недостаточность (Pao2<60 мм рт. ст.), почечная дисфункция (креатинин>177 ммоль/л після регідратації), шлунково-кишкова кровотеча (понад 500 мл/год). Під «місцевими» проявами маються на увазі панкреонекроз, абсцес чи псевдокіста. Панкреонекроз вважаються дифузними або вогнищевими зонами нежиттєздатної паренхіми ПЗ, які, як правило, поєднуються з некрозом перипанкреальної жирової клітковини (осередки некрозу більше 3 см або більше 30% тканини ПШ, виявлені за даними комп'ютерної томографії). Під інфікованим панкреонекрозом мається на увазі коліквації або нагноєнню бактеріально обсіменений некроз тканини ПЗ і заочеревинної клітковини. Панкреатичним абсцесом є обмежене інтраабдомінальне скупчення гною, зазвичай в області ПЗ, що виникає внаслідок ГП (з панкреонекрозом або без нього) або травм ПЖ. Під гострими скупченнями рідини маються на увазі виникають на ранніх стадіях розвитку ВП скупчення рідини, що розташовуються всередині і біля ПЖ і не мають стінок з грануляційної або фіброзної тканини. Скупчення рідини, обмежені фіброзною або грануляційною тканиною, що виникають після нападу ГП, визначаються як гострі псевдокісти.

Достоїнством цієї класифікації служить виділення з клінічного масиву важкого панкреатиту - захворювання, потребує іншого підходу, ніж випадки ВП легкого ступеня. Інша перевага класифікації полягає у виділенні таких морфологічних форм, як панкреонекроз (стерильний та інфікований), панкреатичний абсцес, гостра псевдокіста. При стерильному панкреонекрозі (перші 2 тижні захворювання) показано консервативне лікування, тоді як при інфікованому панкреонекрозі необхідне хірургічне втручання.

Недоліками класифікації "Атлан-та-92" є: нечітка градація

фазового перебігу панкреонекрозу та відсутність проміжних форм захворювання (середньоважкого гострого панкреатиту). У цій класифікації наведено надто узагальнену характеристику інфікованого панкреонекрозу, що не враховує поширеності гнійно-некротичного процесу по черевній клітковині. Немає чіткої рубрикації: класифікація є список клінічних ситуацій, потребують диференційованого підходу, протоколи цих ситуацій не сформульовані та інших.

Модифікації класифікації "Атлан-та-92". Класифікація «Атланта-92» була запропонована на 10 років, після закінчення цього терміну мав на увазі її перегляд. Пройшло 22 роки, протягом цього часу були отримані нові дані, що стосуються патогенезу, патофізіології, особливостей клінічного перебігу захворювання, значно вдосконалилися і стали активно використовуватися нові методи діагностики, особливо великий прорив стався в області променевої діагностики: мультиспіральна комп'ютерно-томографічна ангіографія ( МСКТА) стала рутинним методом дослідження при ОП. Це дозволило виявляти місцеві морфологічні ознаки набагато частіше, диференціювати різні види деструктивних змін у ПШ та заочеревинній клітковині чіткіше, прогнозувати можливі варіанти перебігу патофізіологічних процесів та, звичайно ж, формувати репрезентативні групи для досліджень на підставі отриманих нових наукових даних. З'явилися нові методи хірургічного лікування, накопичився досвід застосування мінімально-інвазивних технологій під контролем променевої навігації. Здобуття нових знань у невідкладній панкреатології вимагало проведення корекції використовуваної класифікації «Атланта-92». За останні роки було запропоновано 2 варіанти модифікації цієї класифікації, над кожним з яких працювала велика кількість експертів із різних країн. У 2007 р. було створено міжнародну робочу групу з класифікації ВП («Acute Pancreatitis Classification Working Group», APCWG), до складу якої увійшли члени 11 національних і міжнародних панкреатологічних спільнот. Ця група працювала 5 років та у 2012 р. запропонувала свій варіант модифікації класифікації ВП «Атланта-92». Практично одночасно з цією роботою паралельно проводилася робота Міжнародної Асоціації панкреатології (International Association of Pan-creatology, IAP), у складі якої працювали 240 експертів з 49 країн, що представляють усі насе-

лені континенти. В результаті на черговому з'їзді IAP, що проходив у 2011 р. у Кочині (Індія), було запропоновано черговий варіант класифікації ВП. Слід зазначити, що обидві запропоновані класифікації мали схожість із принципових питань, але, проте, мали деякі відмінності.

Спорів щодо легкого ВП не було, всі респонденти погодилися з трактуванням його у класифікації «Атланта-92». Насамперед перегляду зазнали положення про важке ГП. Для оцінки загальних проявів при тяжкому ГП було вирішено відмовитися від багатопараметричних шкал, таких як APACHE-II і Ranson, через високу трудомісткість останніх та невисоку їхню інформативність у ранні терміни захворювання. Погоджувальні комісії запропонували проводити оцінку органної дисфункції за трьома системами: серцево-судинною, дихальною та нирковою, виключивши шлунково-кишкові кровотечі (понад 500 мл/добу), як рідко зустрічаються та малоінформативні. Дисфункцію кожної системи було запропоновано верифікувати при виявленні 2 балів і вище за відповідними критеріями шкал SOFA або MODS. При аналізі важкого ВП обидві робочі групи дійшли висновку, що існує необхідність виділення проміжної форми тяжкості між важким та легким ВП – ВП середнього ступеня. Наприклад, органна недостатність (ВІН), яку вдається купірувати протягом 2 діб, кардинально відрізняється від тривалої стійкої ВІН. На нашу думку, було б неправильно об'єднати ці дві групи хворих із різними термінами прояву ВІН в одну групу, наприклад, важкого ГП, оскільки вони були б нерівнозначними. Тому перший висновок, який тут логічно напрошується, має на увазі виділення з групи важкого ВП, мінімум, двох груп хворих: власне важкого ВП, для якого характерна стійка ВІН (більше 48 год), та ВП середнього ступеня, що супроводжується минущою ВН (менше 48 год ).

Надалі критиці зазнали місцевих проявів важкого ВП за критеріями «Атлан-та-92». Обидві погоджувальні комісії дійшли однакового висновку щодо визначення панкреоне-крозу. Було вирішено відмовитися від використання у клінічній практиці кількісної оцінки панкреонекрозу за даними МСКТА з кількох причин. По-перше, оцінка обсягу панкреоне-крозу за допомогою променевих методів діагностики носить досить відносний характер, при цьому далеко не завжди можна точно визначити обсяг некротичних тканин: 30, 50, 70% від усієї ПЗ або

3,0 см, так як невідомий вихідний об'єм тканини ПЖ і заочеревинної клітковини, та й інформативність МСКТА має свої межі, наприклад, через фізичні властивості контрастної речовини (в'язкості, ступеня розчинності в біологічних середовищах та можливості перфузії тканин) та ін. -друге, виявлення за даними МСКТА девіталізованих тканин цілком достатньо для діагностики власне панкреонекроз, під яким мається на увазі некроз не тільки ПЖ, але і заочеревинної клітковини - робочою групою IAP навіть запропонований видозмінений термін "(peri)pancreatic necrosis". Слід зазначити, що наша думка повністю збігається з думкою закордонних колег, тим більше, що у розробці класифікації погоджувальної комісії IAP ми брали участь. Нам здається, що набагато важливіше тут використовувати принцип міждисциплінарного підходу до діагностики панкреонекрозу, для цього має бути тісна взаємодія між променевим діагностом і лікарем-хірургом. Ці два фахівці мають разом аналізувати результати МСКТ-грами. При цьому променевий діагност зможе отримані зображення трансполювати на клінічну картину захворювання і дати важливу пораду клініцисту з тактики лікування, а клініцист, у свою чергу, на власні очі побачить обсяг ураження ПЗ, ступінь поширеності деструкції її тканин, а при необхідності разом із променевим діагностом намітить віртуальне планування хірургічного втручання.

У визначенні стерильного та інфікованого панкреонекрозу думки робочої групи IAP та APCWG збігаються. Але надалі у них починаються розбіжності. Робоча група IAP вважає, що необхідності диференціювання інших місцевих проявів ГП, таких як кіста, абсцес, гостре скупчення рідини, немає . У той же час, APCWG пропонує зовсім навпаки - розділити місцеві прояви ВП (так звані місцеві ускладнення) на чотири види: гостре періпанкреатичне скупчення рідини (APFC), гостре некротичне скупчення (ANC), панкреатична псевдокіста (РС), відмежований некроз (WON) . На нашу думку, APFC та ANC за патоморфологічними ознаками та даними променевої діагностики відповідають широко застосовуваному у вітчизняній клінічній практиці терміну «перипанкреатичний інфільтрат» (ПІ), який може містити або не містити, за даними МСКТА, некротичні тканини та (або) скупчення рідини. З погляду патофізіологічного перебігу захворювання, це також «укладається» у терміни перебігу

ПІ – до 4 тижнів від початку захворювання. З іншого боку - РС і WON, очевидно, можна поєднати в поняття псевдокіста ПЖ: вона має стінку, яка починає формуватися після 4-го тижня від початку захворювання і може містити в порожнині, крім рідинного компонента, некротичні тканини або не містити їх.

Грунтуючись на визначеннях місцевих проявів ВП за класифікацією «Атланта-92» та враховуючи зауваження та пропозиції останніх міжнародних комісій, можна зробити такі висновки:

1. Терміни «панкреонекроз», «псевдокіста», «абсцес» не можуть застосовуватися до однієї групи хворих, а саме до тяжкого ГП, тому що група не є однорідною за ступенем тяжкості. Для «псевдокісти» та «абсцесу» характерний середньотяжкий перебіг захворювання. "Стерильний панкреонекроз" без органної дисфункції також протікає, як правило, неважко. «Інфікований панкреонекроз», що не має відмежування від навколишніх тканин і являє собою гнійно-секвестральну флегмону (гнійно-некротичний парапанкреатит, ГНПП), досить часто має тенденцію до генералізації гнійного процесу і протікає важко.

2. У термін «гостре скупчення рідини» (ОЖС) закладено більше патофізіологічний, ніж діагностичний сенс: ОЖС може редукуватися з повною роздільною здатністю пері-панкреатичного інфільтрату, але може при сформуванні стінок трансформуватися в кісту, а також може інфікуватися з розвитком ГНПП. Для легкого ВП ОЖС не є характерним.

Таким чином, всі дослідники закономірно приходять до думки, що ВП необхідно поділяти на кілька клінічних форм - мінімум на три: легкий, середній та важкий.

Одним із важливих положень, які були продекларовані APCWG, було визнання фазового перебігу ГП та виділення двох фаз захворювання.

I фаза (рання), що протікає протягом 1-2-го тижня захворювання, характеризується появою локальних ускладнень (ознак) ГП, які не впливають на ступінь тяжкості захворювання. Тяжкість захворювання обумовлює тривалість ВІН. У перші 2-3 доби захворювання панкреонекроз за результатами променевої діагностики може не визначатися. Цей факт є непрямим підтвердженням тези нашої «панкреатологічної школи» про те, що максимальні терміни формування панкреоне-крозу становлять перші 3 доби захворювання: поки некроз у ПЖ не сформувався, його

візуалізувати за даними МСКТА (МРТ) неможливо. З цих положень випливає важливий тактичний висновок: якщо локальні прояви не впливають на тяжкість ГП, вони не повинні бути предметом хірургічного втручання в ранні терміни захворювання. У І фазі захворювання лікування має бути консервативним, а у важких хворих лікарем повинен бути реаніматолог, щоб проводити багатокомпонентну інфузійно-трансфузійну терапію, спрямовану на корекцію органної (поліорганної) недостатності.

II фаза (пізня) триває від кількох тижнів за кілька місяців. Вона характерна лише для хворих із середнім та важким ОП, при легкому ОП II фаза не розвивається. Локальні прояви (особливо поширене інфіковане ураження ПЗ та заочеревинної клітковини) в даному випадку можуть мати вплив на перебіг захворювання, хоча головним показником тяжкості захворювання є персистуюча ВІН.

Наша «панкреатологічна школа» протягом останніх 30 років пропагує теорію про фазову течію ГП. Визнання зарубіжними колегами цієї теорії підтверджує правоту наших вчених, тих, хто 30 років тому стояв біля витоків теоретичного обґрунтування патофізіології ВП.

Класифікація гострого панкреатиту Російського товариства хірургів – 2014 р. 30 жовтня 2014 р. у Першому СПбДМУ ім. акад. І. П. Павлова пройшло спільне засідання Російського товариства хірургів та Асоціації гепатопанкреатобіліарних хірургів країн СНД, нарада головних хірургів Північно-Західного федерального округу щодо розгляду питання національних клінічних рекомендацій з діагностики та лікування ОП.

У засіданні круглого столу взяли участь провідні експерти Росії: головний позаштатний спеціаліст-хірург Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, директор Інституту хірургії ім. О. В. Вишневського, академік РАН проф. В. А. Кубишкін; президент Російського товариства хірургів, завідувач кафедри хірургічних хвороб педіатричного факультету Російського державного медичного університету, академік РАН проф. І. І. Затевахін; головний хірург Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації у Північно-Західному федеральному округу, ректор ПСПбДМУ ім. акад. І. П. Павлова, академік РАН проф. С. Ф. Багненко; завідувач кафедри факультетської хірургії ВМедА ім. С. М. Кірова, академік РАН М. А. Майстренко; головний

хірург Уральського федерального округу, проф. М. І. Прудков; професор кафедри факультетської хірургії №1 Російського національного дослідницького університету ім. Н. І. Пірогова М. І. Філімонов; професор кафедри хірургії Першого Московського державного медичного університету ім. І. М. Сєченова М. В. Данилов; президент Асоціації хірургів-гепатологів, проф. В. А. Вишневський; Почесний президент Асоціації хірургів-гепатологів, проф. Е. І. Гальперін; головний хірург-експерт Комітету з охорони здоров'я Уряду Санкт-Петербурга, проф. П. К. Яблонський; президент Асоціації хірургів Санкт-Петербурга, проф. М. П. Корольов; генеральний секретар Асоціації хірургів-гепатологів, проф. Т. Г. Дюжева; керівник відділення панкреатології Міського панкреатологічного центру СПбНДІ швидкої допомоги ім. І. І. Джанелідзе В. Р. Гольцов. У засіданні взяли також участь понад 70 викладачів хірургічних кафедр, наукових співробітників та лікарів-хірургів, гастроентерологів, панкреатологів, гепатологів із Санкт-Петербурга, Північно-Західного федерального округу та інших регіонів Росії.

Найжвавіша дискусія точилася навколо питань термінології та класифікації ВП. В результаті дискусії в рамках клінічних рекомендацій було прийнято термінологію та класифікацію ГП, які наводяться нижче.

Фази гострого панкреатиту. Набряковий (інтер-стиціальний) панкреатит за частотою займає 80-85% у структурі захворювання, характеризується легким ступенем тяжкості захворювання та рідкісним розвитком локальних ускладнень або системних розладів, фазової течії не має.

Некротичний панкреатит (панкреонекроз) зустрічається у 15-20% хворих, клінічно завжди проявляється середнім або тяжким ступенем захворювання, має фазовий перебіг захворювання з двома піками летальності - ранньої та пізньої. Після ранньої фази, яка зазвичай триває протягом перших 2 тижнів, слідує II або пізня фаза, яка може затягуватися на період від тижнів до декількох місяців. Доцільно розглядати ці дві фази окремо, оскільки кожній фазі відповідає певна клінічна форма і, отже, певний лікувально-діагностичний алгоритм.

I фаза – рання, у свою чергу підрозділяється на два періоди:

1А фаза, як правило, – 1-й тиждень захворювання. У цей період відбувається формування вогнищ некрозу в паренхімі ПЗ або навколишній клітковині різного обсягу та розвиток ендотоксикозу. Ендотоксикоз проявляється легкими або глибокими системними порушеннями як органної (поліорганної) недостатності. Максимальний термін формування некрозу в ПЗ зазвичай становить 3 діб, після цього терміну він надалі не прогресує. Однак при тяжкому панкреатиті період його формування набагато менший (як правило, 24-36 год). У черевній порожнині відбувається накопичення ферментативного випоту (ферментативний перитоніт і парапан-креатит), який є одним із джерел ендотоксикозу. Середній ступінь тяжкості перебігу захворювання проявляється минущою дисфункцією окремих органів чи систем. При тяжких формах захворювання в клінічній картині можуть переважати явища органної (поліорганної) недостатності: серцево-судинної, дихальної, ниркової, печінкової та ін.

1Б фаза, як правило, - 2-й тиждень захворювання. Характеризується реакцією організму на сформовані вогнища некрозу (як ПЖ, і у парапанкреальной клітковині). Клінічно превалюють явища резорбтивної лихоманки, формується періпанкреатичний інфільтрат.

II фаза - пізня, фаза секвестрації (починається, як правило, з 3-го тижня захворювання, може тривати кілька місяців). Секвестри в ПЖ та заочеревинній клітковині зазвичай починають формуватися з 14-ї доби від початку захворювання. При відторгненні великих фрагментів некротизованої тканини ПЗ може відбуватися розгерметизація її протокової системи та утворення внутрішньої панкреатичної нориці. Від конфігурації панкреонекрозу (локалізації, глибини, ставлення до головного панкреатичного протоку та ін) і обсягу життєздатної паренхіми ПЗ, що залишилася, залежать: кількість, масштаби і швидкість поширеності рідинного утворення в заочеревинному просторі, ризик інфікування та розвитку інших ускладнень. Можливі 2 варіанти цієї фази:

Асептична секвестрація – стерильний панкреонекроз характеризується утворенням ізольованого скупчення рідини в області ПЗ та постнекротичних псевдокистів ПШ;

Септична секвестрація виникає при інфікуванні некрозу паренхіми ПЗ та парапанкреальної клітковини з подальшим розвитком гнійних ускладнень. Клінічною формою даної фази захворювання є інфі-

цований панкреонекроз, який може бути відмежований (абсцес) або невідмежований (гнійно-некротичний парапанкреатит). При прогресуванні гнійних ускладнень інфікований панкреонекроз може мати власні ускладнення (гнійно-некротичні затіки, абсцеси заочеревинного простору та черевної порожнини, гнійний перитоніт, аррозійні та шлунково-кишкові кровотечі, дигестивні нориці. еза , органної (поліорганної) недостатності

Термінологія. Набряковий панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») характеризується дифузним (або іноді локальним) збільшенням ПЗ через запальний набряк.

Некротичний панкреатит (панкреонекроз, "pancreatic necrosis") - дифузні або вогнищеві зони нежиттєздатної паренхіми ПЗ, які, як правило, поєднуються з некрозом заочеревинної жирової клітковини.

Стерильний панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») – панкреонекроз, який не містить патогенної мікрофлори та не супроводжується розвитком гнійних ускладнень.

Інфікований панкреонекроз («infect-ed pancreatic necrosis») - бактеріально обсіменений некроз тканини ПЗ та заочеревинної клітковини з гнійним їх розплавленням та секвестрацією. Інфікований панкреонекроз, що не має відмежування від здорових тканин, називається гнійно-некротичним парапанкреатитом. Інфікований панкреонекроз, що має відмежування від здорових тканин, слід розцінювати як панкреатичний абсцес.

Перипанкреатичний інфільтрат («acute fluid collection», «acute necrotic collection») - це ексудативно-проліферативний запальний процес у ПШ та оточуючих тканинах, який супроводжується гострим скупченням рідини (з панкреонекрозом або без панЖіонекрозу), що розташовується всередині із грануляційної або фіброзної тканини. Виникає в 1Б фазі ГП, має наступні результати: повне дозвіл і розсмоктування (частіше до 4-го тижня захворювання), утворення псевдокісти ПЗ, розвиток гнійних ускладнень.

Псевдокіста підшлункової залози («acute pseudocyst») - це скупчення рідини (з секвестрами або без секвестрів), відмежоване фіброзною або грануляційною тканиною, що виникає після нападу ГП. Виникає у строки після 4 тижнів від початку захворювання, у фазі асептичної секвестрації некротичного панкреатиту. Як правило, є результатом інфільтрату.

Вміст кісти може бути асептичним та інфікованим. Бактеріальна контамінація вмісту кісти часто не має клінічного прояву, але ймовірність її інфікування завжди вища за наявності секвестрів. Інфіковану кісту коректніше називати панкреатичним абсцесом.

Гнійні ускладнення (панкреатичний абсцес або гнійно-некротичний парапанкреатит) визначаються за наявності мінімум однієї з наступних ознак:

Бульбашки повітря в зоні панкреонекрозу, виявлені при комп'ютерній томографії;

Позитивний бактеріальний посів аспірату, отриманого при тонкоголкової пункції;

Позитивний посів відокремлюваного, отриманого під час сануючої операції.

Органна недостатність («organ failure») визначається за найгіршим показником однієї з 3 систем органів (серцево-судинної, ниркової та дихальної) за 24-годинний період без попередньої органної дисфункції. Визначення здійснюється за відповідними показниками шкали SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): перевищення порога в 2 бали є підставою для діагностування органної недостатності:

Серцево-судинна недостатність: необхідність інотропних препаратів;

Ниркова недостатність: креатинін >171 ммоль/л (>2,0 мг/дл);

Дихальна недостатність: Pa0^Fi0<300 мм рт. ст. (<40 кПа).

Персистирующая органна недостатність (persistent organ failure) - недостатність однієї органної системи протягом 48 годин або більше.

Транзиторна органна недостатність (transient organ failure) - недостатність однієї органної системи протягом менше 48 год.

Поліорганна недостатність (multiple organ failure) - недостатність двох органних систем і більше.

Класифікація гострого панкреатиту

1. Гострий панкреатит легкого ступеня. Панкреонекроз при даній формі ОП не утворюється (набряковий панкреатит) та органна недостатність не розвивається.

2. Гострий панкреатит середнього ступеня. Характеризується наявністю або одного з місцевих проявів захворювання: перипанкреативний інфільтрат, псевдокіста, відмежований інфікований ПН (абсцес), та (або) розвитком загальних проявів у вигляді транзиторної органної недостатності (не більше 48 год).

3. Гострий панкреатит тяжкого ступеня. Характеризується наявністю або невідмежовано-го інфікованого ПН (гнійно-некротичного парапанкреатиту), та (або) розвитком персистируючої органної недостатності (понад 48 год).

Діагноз ВП легкого, середнього чи тяжкого ступеня встановлюється за фактом закінченого випадку захворювання.

БІБЛІОГРАФІЧНИЙ СПИСОК

1. Багненко С. Ф., Куригін А. А., Синенченко Г. І. Хірургічна панкреатологія. СПб.: Мова, 2009. 608 с.

2. Багненко С. Ф., Савелло Ст. . М.: Геотар-Медіа, 2014. С. 349365.

3. Багненко С. Ф., Толстой А. Д., Краснорогов В. Б. та ін. Гострий панкреатит (Протоколи діагностики та лікування) // Аннали хір. гепатол. 2006. № 1. С. 60-66.

4. Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Куригін А. А. та ін. Гострий панкреатит та травми підшлункової залози. СПб.: Пітер, 2000. 320 с.

5. Толстой А. Д., Панов В. П., Краснорогов В. Б. та ін Парапан-креатит (етіологія, патогенез, діагностика, лікування). СПб.: Мова, 2003. 256 с.

6. Толстой А. Д., Сопія Р. А., Красногоров В. Б. та ін. Деструктивний панкреатит та парапанкреатит. СПб.: Гіппократ, 1999. 128 с.

7. Філін В. І. Гострі захворювання та пошкодження підшлункової залози. Л.: Медицина, 1982. 248 с.

8. Філін В. І., Вашетко Р. В., Ковальчук В. І., Толстой А. Д. Про фази та періоди розвитку гострого панкреатиту в клініко-морфологічному освітленні // Питання гострого холециститу: Зб. праць СПбНДІ СП ім. І. І. Джанелідзе. Л., 1982. С. 63-72.

9. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C. et. al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut. 2013. Vol. 62 № 1. P. 102-111.

10. Banks P.A., Freeman M. L. Практика guidelines in acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 2379-2400.

11. Bradley E. L. 3nd. Як клінічно базується система класифікації для агресивного панкреатитіс. Сума з міжнародного симпозісу на акціях pancreatitis, Atlanta, 1992 // Arch. Surg. 1993. Vol. 128. P. 586-590.

12. Dellinger E. P., Forsmark C. E., Layer P. et al. Важливий базований класифікація акуту панкреатитіс severity: an international mul-tidisciplinary consultation // ann. Surg. 2012. Vol. 254 № 6. P. 875-880.

13. IAP/APA evidence-based guidelines for management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association) Acute Pancreatitis Guidelines // Pancreatology. 2013. № 13, P. 1-15.

14. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP guidelines для агресивного управління акцій pancreatitis // Pancreatology. 2002. Vol. 2. P. 565-567.

Надійшла до редакції 08.04.2015 р.

S. F. Bagnenko1, V. P. Gol"tsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

CLASSIFICATION OF ACUTE PANCREATITIS: CURRENT STATE OF THE ISSUE

1 I. P. Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University;

2 I. I. Dhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Saint-Petersburg

Матеріал analyzed disadvantages of "Atlanta-92" classification of acute pancreatitis and its two modifications: APCWG-2012 and IAP-2011. School of Saint-Petersburg pancreatologists suggested the classification AP of Russian Surgical Society (2014), який репрезентований концепцією disease staging.

Key words: classification, acute pancreatitis, staging

20494 0

Найбільш обґрунтованою та досить популярною серед клініцистів була Кембриджська класифікація структурних змін у ПЗ при ХП (1983), заснована на градації структурних змін за ступенем тяжкості на підставі даних променевих методів дослідження – ЕРХПГ, КТ, УЗД (табл. 4-5).

Класифікація є зручною для клінічного застосування, але має недоліки: не охоплює ранні стадії ХП, для яких не характерні видимі неозброєним оком структурні зміни ПШ; дані променевих методів можуть не давати інформацію про незворотність структурних змін ПЗ (головна відмінність ВП та ХП).

Крім того, вона лише частково відображає клінічні характеристики ХП – симптоми захворювання, які наводять пацієнта на прийом до лікаря.

Таблиця 4-5. Кембриджська класифікація структурних змін у підшлунковій залозі при хронічному панкреатиті

Кроком уперед у панкреатології стала Міжнародна Марсельська класифікація (1984), заснована на поділі панкреатитів на патогенетичні форми, кожна з яких має своєрідну патоморфологію та особливості клінічної картини.

Відповідно до цієї класифікації, «панкреатит» — термін, що позначає цілий спектр запальних змін ПШ і тканин навколо неї (від набряку до жирового та геморагічного некрозу), причому в переважній більшості випадків при сприятливому перебігу зміни оборотні.

При несприятливому результаті параланкреатичний випіт і зони некрозів можуть інфікуватися, зникати спонтанно або відмежовуватися сальникової сумкою або псевдо кістами, що формуються. Гострий рецидивуючий панкреатит - ОП, що повторюється два або більше разів під впливом будь-якого причинного фактора. Раніше вважали, що обидва варіанти ВП частіше закінчуються благополучно, тобто. повним відновленням ПШ як і морфологічному, і у функціональному відношенні.

Рецидивуючий ХП за цією класифікацією клінічно не відрізняється від рецидивуючого ГП, тобто. маніфестує гострими атаками. При цьому морфологічні та функціональні зміни зберігаються та згодом прогресують (деструкція ацинусів, їх запальна інфільтрація, набухання та набряк стінок судин, розростання сполучної тканини). Принципова відмінність власне ХП від вищеописаних форм - атрофія ацинусів і острівців Лангерганса, виражене розростання сполучної тканини, що клінічно супроводжується зменшенням вираженості атак ХП на тлі прогресування ендо-і екзокринної недостатності органу.

У Марсельській класифікації панкреатитів (1984) крім основних форм захворювання (гострого та хронічного панкреатиту) було введено термін "обструктивний панкреатит, що розвивається проксимальніше за обструкцію ГПП".

Дійсно, якщо некроз захоплює частину останнього, то надалі може розвинутися стеноз ГПП виникненням обструктивного ХП, що характеризується специфічними морфологічними особливостями: атрофією дифузної ацинарної паренхіми і фіброзом ПЗ. Виразність структурних та функціональних змін у ПШ при обструктивному ХП може зменшуватись після усунення обструкції.

Марсельсько-Римська класифікація захворювань ПЗ (1988) систематизувала клінічні, морфологічні та етіологічні характеристики, а також варіанти перебігу ГП та ХП.

Відповідно до Марсельсько-Римської класифікації було виділено ВП та три морфологічні форми ХП:
. кальцифікуючий ХП, що зустрічається найчастіше (50-95% випадків). До його морфологічних ознак відносять нерегулярний фіброз, неоднорідний розподіл ділянок різного ступеня ушкодження всередині часток залози або ділянок різної густини між сусідніми часточками. Завжди присутні внутрішньопротокові білкові преципітати чи пробки, але в пізніх стадіях — кальцифіковані преципітати (камені); можливі атрофія та стеноз проток. Структурні та функціональні зміни можуть прогресувати навіть після усунення етіологічного фактора;

Обструктивний ХП характеризується дилатацією протокової системи проксимальніше оклюзії протоки, викликаної, наприклад, пухлиною або рубцем. Морфологічні ознаки включають атрофію ацинарних клітин та рівномірний дифузний фіброз паренхіми ПЗ. Наявність білкових преципітатів та каміння не характерна. Структурні та функціональні зміни можуть мати оборотний характер після усунення причинного фактора обструкції;

Запальний ХП відрізняється прогресуючою втратою екзокринної паренхіми внаслідок розвитку щільного фіброзу ПШ та на тлі хронічного запального процесу. При гістологічному дослідженні спостерігається інфільтрація мононуклеарами.

Відповідно до Марсельсько-Римської класифікації ХП виділяють ускладнений перебіг ХП. До найчастіших ускладнень ХП відносять ретенційні кісти, псевдокісти, некротичні псевдокісти. У важких випадках спостерігають інфікування кіст або псевдокієт, що веде до виникнення абсцесів ПЗ.

Існує думка, що поділ ХП на окремі клініко-морфологічні форми недостатньо обґрунтовано, тому що при вивченні великих фрагментів оперативно віддаленої ПЗ у різних її відділах може бути виявлена різна морфологічна картина. В одній ділянці залози переважають вогнища некрозу із запальною інфільтрацією, тоді як в іншій запальний процес вже вирішився і заліза представлена розростаннями фіброзної тканини з розширеними протоками та замурованими острівцями Лангерганса. У міру прогресування захворювання наростає виразність склеротичних змін.

З урахуванням того, що прийняті в минулому клініко-морфологічні класифікації не відповідають сучасним вимогам у світлі сучасних уявлень про патофізіологію хвороби, що ускладнює їх застосування в клініці, найзручнішими в практичному плані вважають класифікації, що поєднують у собі етіологічні причини захворювання та його клініко-морфологічно. особливості.

Найбільш прийнятними класифікаціями, що відповідають вищезгаданим вимогам, вважають класифікації, запропоновані В.Т. Івашкіним та співавт. (1990) та Я.С. Циммерманом (1995), але обидві класифікації можна вважати дещо застарілими щодо етіології панкреатитів у світлі останніх відкриттів у панкреатології.

Класифікація В,Т. Івашкіна та співавт. (1990)

. За морфологічними ознаками:
- інтерстиціально-набряковий;
- Паренхіматозний;
- Фіброзно-склеротичний (індуративний);
- Гіперпластичний (псевдотуморозний);
- Кістозний.

За клінічними проявами:
- Болючий варіант;
- Гіпосекреторний;
- астеноневротичний (іпохондричний);
- Латентний;
- Поєднаний.

За характером клінічного перебігу:
- Рідко рецидивуючий;
- Часто рецидивуючий;
- Персистирующий.

За етіологією:
- біліарнозалежний;
- Алкогольний;
- дисметаболічний (цукровий діабет, гіперпаратиреоз, гіперхолестеринемія, гемохроматоз);
- інфекційний;
- Лікарський;
- Ідіопатичний.

Ускладнення:
- Порушення відтоку жовчі;
- Портальна гіпертензія (підпечінкова форма);
- інфекційні (холангіт, абсцеси);
- Запальні зміни (абсцес, кіста, парапанкреатит, ферментативний холецистит, ерозивний езофагіт, гастродуоденальні кровотечі, у тому числі синдром Маллорі-Вейса, пневмонія, випотний плеврит, гострий респіраторний дистрес-синдром, паранефрит, гостра);
- ендокринні порушення (панкреатогенний цукровий діабет, гіпоглікемічні стани).

Класифікація Я.С. Циммермана (1995)

За етіологією:
- Первинний:
. алкогольний;
. при квашіоркорі;
. спадковий («сімейний»);
. лікарський;
. ішемічний;
. ідіопатичний;

За клінічними проявами:
- Больовий варіант:
. з рецидивуючим болем;
. з постійним (монотонним) помірним болем;

- псевдотуморозний:
. із холестазом;
. з дуоденальною непрохідністю;

- Латентний (безбольовий);
- Поєднаний.

За морфологічними ознаками:
- кальцифікуючий;
- Обструктивний;
- Інфільтративно-фіброзний (запальний);
- Індуративний (фіброзно-склеротичний).

За функціональними ознаками:
- З порушенням зовнішньої секреції ПЖ:
. гіперсекреторний тип;
. гіпосекреторний тип (компенсований, декомпенсований);
. обтураційний тип;
. дуктулярний тип;

- з порушенням інкреторної функції ПШ:
. гіперінсулінізм;
. гіпофункція інсулярного апарату (панкреатичний цукровий діабет)

За тяжкістю течії:
- Легке;
- Середньої тяжкості;
- Тяжке.

Ускладнення:
- Ранні: механічна жовтяниця, портальна гіпертензія (підпечінкова форма), кишкові кровотечі, ретенційні кісти і псевдокісти;
- Пізні: стеаторея та інші ознаки мальдігестії та мальабсорбції; дуоденальний стеноз; енцефалопатія; анемія; локальні інфекції (абсцес, парапанкреатит, реактивний плеврит, пневмоніт, паранефрит); артеріопатії нижніх кінцівок, остеомаляція