Шлунково-кишкова кровотеча: симптоми, невідкладна допомога. Кровотеча із шлунково-кишкового тракту Кровотеча шлунково-кишкового тракту симптоми

Шлунково-кишкова кровотеча – це витікання крові з пошкоджених судин у порожнину органів, що входять до складу травної системи. В основну групу ризику появи такого розладу входять люди старшого віку – від сорока п'яти до шістдесяти років, проте він інколи діагностується у дітей. Примітно те, що він зустрічається в кілька разів частіше у чоловіків, ніж у жінок.

Відомо більше ста хвороб, на тлі яких може розвинутись такий симптом. Це можуть бути патології шлунково-кишкового тракту, різні пошкодження кровоносних судин, широкий спектр недуг крові або портальна гіпертензія.

Характер прояву симптоматики клінічної картини безпосередньо залежить від ступеня та різновиду крововиливу. Найбільш специфічними проявами можна вважати виникнення домішок крові в блювотних та калових масах, блідість і слабкість, а також сильні запаморочення та непритомність.

Пошук вогнища крововиливу в шлунково-кишковому тракті здійснюється шляхом виконання широкого спектра інструментальних діагностичних способів. Щоб зупинити ЖКК, потрібні консервативні методи або хірургічне втручання.

Етіологія

В даний час існує широкий спектр факторів, що спричиняють появу такого серйозного ускладнення.

Крововиливи травного тракту, пов'язані з порушенням цілісності судин, нерідко спричинені:

органів ШКТ, зокрема шлунка або;
формуванням бляшок атеросклеротичної природи;
аневризмою чи розширенням судини, що супроводжується витонченням його стінки;
дивертикулами ШКТ;
септичним.

Нерідко крововилив у травному тракті стають наслідком недуг крові, наприклад:

будь-якої форми протікання;
, які відповідають за згортання крові;
- є генетичною патологією, на тлі якої відбувається порушення процесу згортання крові;
та інших недуг.

Кровотечі в шлунково-кишковому тракті на тлі протікання часто виникають при:

ураження печінки;
стискання ворітної вени новоутвореннями або рубцями;
утворенні тромбу у венах печінки.

Крім цього, варто виділити інші причини шлунково-кишкової кровотечі:

широкий спектр травм та поранень органів черевної порожнини;
проникнення стороннього предмета у ШКТ;
безконтрольний прийом деяких груп лікарських препаратів, наприклад глюкокортикоїдних гормонів або нестероїдних протизапальних медикаментів;
вплив або нервових перенапруг протягом тривалого часу;
черепно-мозкові травми;
хірургічне втручання на органах травної системи;

Шлунково-кишкові кровотечі у дітей зумовлюються такими факторами:

геморагічною хворобою новонароджених - найчастіша причина появи подібного розладу у малюків до року;
- Найчастіше викликає крововиливу ШКТ у дітей від одного до трьох років;
товстої кишки – пояснює появу такої ознаки в дітей віком дошкільного віку.

Дітям старшої вікової групи характерні аналогічні етіологічні чинники, властиві дорослим.

Класифікація

Існує кілька різновидів подібного симптому чи ускладнення, починаючи від характеру перебігу та закінчуючи можливими джерелами. Таким чином, розрізняють два види перебігу шлунково-кишкових кровотеч:

гостре – ділиться на об'ємні та малі. У першому випадку спостерігається різка поява характерних симптомів та значне погіршення стану людини, яка може настати навіть за десять хвилин. У другій ситуації симптоматика крововтрат поступово наростає;
хронічне – характеризуються проявом анемії, що носить характер, що повторюється, і триває значний час.

Крім основних форм, розрізняють також явний і прихований, одноразовий і рецидивний крововилив.

За місцем локалізації вогнища крововтрати, воно поділяється на:

крововилив із верхніх відділів ШКТ – поява розладу виникає на тлі ураження стравоходу, шлунка чи ДПК;
кровотеча із нижніх зон ШКТ, до яких можна віднести такі органи, як тонкий і товстий кишечник, а також пряму кишку.

Класифікація шлунково-кишкових кровотеч за тяжкістю їх перебігу:

легкого ступеня – людина перебуває у свідомості, показники тиску і пульсу трохи відхиляються від норми, кров починає згущуватися, проте її склад не змінюється;
середньотяжкого ступеня - відрізняється яскравішим проявом симптоматики, зниженням АТ і почастішанням пульсу, згортання крові не порушується;
тяжкого ступеня - характеризується важким станом хворого, значним зниженням артеріального тиску та зростанням ЧСС;
коматозний стан – спостерігається при значних крововтратах, які можуть досягати трьох літрів крові.

Симптоматика

Ступінь інтенсивності вираження клінічних ознак безпосередньо залежатиме від тяжкості перебігу подібного розладу. Найбільш специфічні симптоми шлунково-кишкової кровотечі:

блювота із домішками крові. При крововиливах із шлунка чи кишечника кров залишається незмінною, але при виразковому ураженні ДПК чи шлунка може набувати кольору «кавової гущі». Таке забарвлення обумовлюється тим, що кров входить у зв'язок із вмістом шлунка. Варто зазначити, що при крововтратах з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту подібний симптом не виявляється;
поява домішок крові у калових масах. У таких ситуаціях кров також може бути незмінною, що властиво крововиливам із нижніх відділів ШКТ. Змінена кров буде приблизно через п'ять годин від моменту початку кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту – стілець при цьому має дьогтеподібну консистенцію і набуває чорного відтінку;
сильні кровотечі;
виділення великої кількості холодного поту;
блідість шкірних покривів;
поява «мушок» перед очима;
поступове зниження артеріального тиску та зростання частоти серцевих скорочень;
поява шуму у вухах;
сплутаність свідомості;
непритомність;
кровохаркання.

Подібні клінічні прояви найбільш характерні для гострого перебігу такого розладу. При хронічних крововиливах переважають такі ознаки:

слабкість та підвищена стомлюваність організму;
зниження працездатності;
блідість шкіри та слизових;
погіршення самопочуття.

Крім цього, хронічна форма та гостра шлунково-кишкова кровотеча супроводжуватиметься симптомами, які характерні для основного захворювання.

Діагностика

Виявлення джерел та причин виникнення подібного прояву ґрунтується на інструментальних обстеженнях пацієнта, проте потребує виконання інших заходів комплексної діагностики. Таким чином, клініцисту насамперед необхідно самостійно виконати кілька маніпуляцій, а саме:

ознайомитися з історією хвороби та анамнезом життя пацієнта;
здійснити ретельний фізикальний огляд, який повинен обов'язково включати обережну пальпацію передньої стінки черевної порожнини, вивчення шкірного покриву, а також вимірювання показників ЧСС і АТ;
провести детальне опитування пацієнта для визначення наявності, першого часу появи та інтенсивності вираження симптоматики. Це необхідно для встановлення ступеня тяжкості крововиливу.

З лабораторних обстежень діагностичну цінність мають:

загальний та біохімічний аналіз крові. Їх проводять для виявлення зміни складу крові та здатності до згортання;
аналіз калових мас на приховану кров

Інструментальні обстеження для встановлення правильного діагнозу включають виконання наступних процедур:

ФЕГДС – при крововиливах із верхніх відділів ШКТ. Подібна діагностична ендоскопічна процедура може перейти до лікувальної;
ректороманоскопії або колоноскопії - якщо джерело крововтрати знаходиться в товстій кишці. Таке обстеження також поділяється на діагностичне та терапевтичне;
рентгенографії;
ангіографії судин;
іригоскопії;
ціліакографії;
МРТ органів черевної порожнини.

Подібні діагностичні заходи необхідні як встановлення джерела крововиливу, але й у тому, щоб провести диференціальну діагностику шлунково-кишкових кровотеч. Крововтрати з вогнищем у шлунково-кишковому тракті слід відрізняти від легеневого та носоглоткового крововиливу.

Лікування

Гострий крововилив чи загострення хронічного може статися будь-де у найнесподіваніший момент, чому необхідно знати правила екстреної допомоги потерпілому. Перша допомога при шлунково-кишковій кровотечі включає:

забезпечення людині горизонтального положення так, щоб нижні кінцівки знаходилися вище за іншу частину тіла;
докладання до області передбачуваного джерела холодного компресу. Така процедура повинна тривати не більше двадцяти хвилин, після чого роблять невелику перерву та знову прикладають холод;
прийом внутрішньо лікарських препаратів – лише у разі крайньої необхідності;
виключення вживання їжі та рідини;
повна заборона на промивання шлунка та здійснення очисної клізми.

Лікування шлунково-кишкової кровотечі в умовах медичного закладу складається з:

внутрішньовенних ін'єкцій кровозамінних препаратів – для нормалізації обсягів крові;
переливання донорської крові – у випадках потужних крововиливів;
введення кровоспинних медикаментів.

У випадках неефективності медикаментозної терапії можуть знадобитися ендоскопічні хірургічні втручання, спрямовані на:

лігування та склерозування пошкоджених судин;
електрокоагуляцію;
обколювання судин, що кровоточать.

Нерідко вдаються до відкритої операції з усунення крововиливів.

Ускладнення

При ігноруванні симптоматики або невчасно розпочатої терапії кровотеча шлунково-кишкового тракту може призвести до ряду серйозних ускладнень, серед яких:

геморагічного шоку через втрату великої кількості крові;
гострою;
поліорганної недостатності;
передчасних пологів – якщо пацієнткою є вагітна жінка.

Профілактика

Специфічних профілактичних заходів від подібного розладу не розроблено, щоб уникнути проблем із крововиливами у ШКТ необхідно:

своєчасно лікувати захворювання, які можуть призвести до появи такого ускладнення;
проходити регулярний огляд дорослого та дитини у гастроентеролога.

Прогноз безпосередньо залежить від факторів, ступеня крововтрати, тяжкості перебігу супутніх недуг і вікової категорії пацієнта. Ризик формування ускладнень та летальності завжди вкрай високий.

9874 0

Діагноз ЖКК базується, на сукупності клінічних проявів, даних лабораторних та інструментальних досліджень. При цьому необхідно вирішити три важливі питання: по-перше, встановити факт ЖКК, по-друге, верифікувати джерело кровотечі і, по-третє, оцінити ступінь тяжкості та темпу кровотеч (В.Д. Братусь, 2001; М.М. Крилов, 2001). Важливе значення для визначення тактики лікування має встановлення нозологічної форми захворювання, що викликало кровотечі.

Ретельно зібраний анамнез захворювання у значної частини хворих дозволяє одержати вказівку як на ЖКК, а й уточнити причину його виникнення. Відомості про блювоту кров'ю або вміст шлунка у вигляді «кавової гущі», наявність «дьогтеподібного випорожнення» і випорожнення чорного кольору з лаковим блиском дозволяють припустити, як рівень джерела кровотечі в ШКТ, так і інтенсивність крововтрати.

Найбільш частою причиною кровотечі з верхніх відділів ШКТ є виразкові ураження, про що можуть свідчити дані про те, що хворий раніше лікувався з приводу виразкової хвороби, або дані про голодні та нічні болі у верхніх відділах живота, які в більшості випадків носять сезонний (весна, осінь). ) характер. На пухлинну природу кровотечі вказує поступовий прогрідієнтний перебіг захворювання у вигляді «дискомфорту в шлунку», безпричинна втрата маси тіла та ряд інших так званих «малих» симптомів раку шлунка (погіршення самопочуття, загальна слабкість, депресія, зниження апетиту, шлунковий дискомфорт, безпричинне схуднення) . Для діагностики кровотеч із стравоходу необхідна наявність даних про цироз печінки або зловживання алкоголем, або про хронічний гепатит.

Необхідно також уточнити чи не вживав хворий ліки, особливо нестероїдні протизапальні засоби та кортикостероїди. З'ясувати наявність супутніх захворювань, особливо печінки, серця та легень, а також наявність геморагічних діатезів, що виявляються петехіальними висипаннями, геморагічними бульбашками або підшкірними крововиливами, про можливість спадкових геморагічних захворювань, як, наприклад, телеангіектазії. Поява ознак ЖКК через деякий час (1-3 години) після рясного прийому їжі особливо з алкоголем, у поєднанні з підвищенням внутрішньочеревного тиску (підняття тяжкості, блювання) вказує на ймовірність виникнення синдрому Меллорі-Вейса.

За характером блювання з домішкою крові можна припустити тяжкість кровотечі. Блювота «кавової гущавини» свідчить, що темп кровотечі швидше за все помірний, але в шлунку накопичилося не менше 150 мл крові. Якщо блювотні маси містять незмінену кров, це може вказувати на кровотечу зі стравоходу або профузну кровотечу в шлунку. Підтвердженням останнього будуть гемодинамічні порушення, що швидко розвивають, що ведуть до ГШ.

Слід враховувати, що іноді значний обсяг блювотних мас, забарвлених домішкою крові, може створювати хибне уявлення про велику крововтрату. Слід також пам'ятати, що блювання з домішкою крові зустрічається лише у 55% випадків ЖКК з верхніх відділів ШКТ (до Трейцевої зв'язки) і навіть рясна кровотеча з варикозних вузлів стравоходу не завжди маніфестується «кривавим блюванням». Якщо блювання з кров'ю повторюється через 1 -2години, то вважають, що це кровотеча, що триває, якщо через 4-5 годин і більше можна думати про повторне, тобто. рецедивуючу кровотечу. (В.Д. Братусь, 1991; р.К Me Nally, 1999).

Безперечною доказовою ознакою ЖКК є виявлення ознак крові в калі, видиме на око або встановлене лабораторно. Необхідно враховувати, що у скаргах хворого та анамнезі може бути вказівка на наявність чорного калу, обумовленого прийомом препаратів, що містять вісмут (денол, вікалін, вікар). При огляді калових мас на вигляд необхідно диференціювати кровотечу (кал буде чорним лаково блискучим) від забарвлення їх препаратом (чорний з сірим відтінком, тьмяний).

При «малих» кровотечах, в основному хронічного характеру, коли в шлунково-кишковому тракті надходить до 100 мл крові на добу, видимих на око змін кольору калу не відзначають. Її виявляють лабораторно за допомогою реакції з бензидином (проба Грегдерсена), яка буде позитивною, якщо крововтрата перевищує 15 мл/добу. Щоб уникнути помилково-позитивної реакції, необхідно виключити з раціону хворого протягом 3 діб м'ясні та інші продукти тваринного походження, у складі яких міститься залізо.

Скасується чищення зубів за допомогою щітки, яка може спричинити кровоточивість ясен. Подібну інформацію можна отримати також при проведенні якісної реакції Вебера (з гваяколою смолою), але вона буде позитивною при крововтраті не менше 30 мл/добу.

Більш інформативним є кількісне дослідження добової крововтрати крові з калом за методом П.А.Каніщева та Н.М.Берези (1982). Позитивні результати дослідження калу на «приховану» кров зберігаються протягом 7-14 днів після одноразового введення у шлунок великої кількості крові (P.R. McNally, 1999).

Прискорити встановлення факту кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (вище зв'язки Трейця) дозволяє введення назогастрального зонда з промиванням шлунка кип'яченою водою або 0,5% розчином амінокапронової кислоти у кількості від 200,0 до 500,0 мл. Але майже у 10% хворих з виразкою ДПК, що кровоточить, в шлунковому вмісті домішки крові не виявляється. Це пояснюється тим, що при тимчасовій зупинці кровотечі кров може швидко проходити в кишечник, не залишаючи слідів у шлунку.

В обов'язковому порядку у всіх пацієнтів виконується пальцеве дослідження прямої кишки. Наявність на пальці рукавички калу зі зміненим кольором дозволяє визначитися з фактом кровотечі і припустити рівень його джерела в ШКТ задовго до появи самостійного випорожнення.

Найбільш ефективними та обов'язковими дослідженнями, при підозрі на ЖКК, є ендоскопічні. Вони дозволяють як встановити локалізацію джерела кровотечі, його характер, а й у більшості випадків провести місцевий гемостаз. Сучасні фіброволокнисті ендоскопи дозволяють виявити джерело кровотечі 9298% [В.Д. Братусь, 2001, J.E. de Vries, 2006]. За допомогою езофагогастродуоденоскопії впевнено досліджується верхній відділ ШКТ, включаючи ДПК, а застосування колоноскопії дозволяє оглянути всю товсту кишку, починаючи з прямої кишки і закінчуючи Баугінієвою заслінкою. Менш доступна для ендоскопічного дослідження тонка кишка.

При підозрі на кровотечу з неї застосовують лапороскопічну та інтраопераційну інтестиноскопію. Останнім часом застосовують відеокапсули, які просуваючись по кишці передають на екран монітора зображення слизової оболонки. Але цей метод через складність та дорожнечу малодоступний для широкого застосування.

Розроблено також ефективніший метод ендоскопічного дослідження тонкої кишки: ентероскопія методом проштовхування та двобалонна ендоскопія (ДБЕ), що виконується шляхом поетапного нанизування тонкої кишки на фіброволоконний зонд за допомогою двох фіксуючих балончиків.

Враховуючи, що 80-95% всіх ЖКК посідає верхні відділи травного тракту [В.Д. Братусь, 2001; В.П. Петров, І.А. Єрюхін, І.С. Шемякіна, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] Виконання ФГДС займає чільне місце у їх діагностиці. Лише за наявності явних клінічних ознак кровотечі з кишківника виробляється колоноскопія. Невідкладне ендоскопічне дослідження є обов'язковим за наявності клінічних проявів або підозри на гостре ЖКК.

Протипоказанням для його виконання є лише агональний стан хворого. При нестабільній гемодинаміці (систолічний АТ<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

За наявності шоку, коми, гострого порушення мозкового кровообігу, інфаркту міокарда, декомпенсації серцевої діяльності спочатку утримуються від проведення ендоскопії та починають консервативне лікування ЖКК. У разі його безуспішності та наявності клінічних ознак крововтрати, що триває, можливе проведення ендоскопічного дослідження за життєвими показаннями, як єдиної можливості встановлення джерела кровотечі з одночасною спробою зупинки його одним з ендоскопічних методів.

Дослідження проводиться на столі (ендоскопічний операційний), який дозволяє змінювати положення тіла хворого, що дає можливість оглянути всі відділи шлунка, особливо за наявності у ньому великої кількості крові [В.І. Русін, Ю.Ю. Перест, А.В. Русін та ін., 2001]. Лікарю-ендоскопіст перед дослідженням ставляться такі завдання:
- верифікувати джерело кровотечі, її локалізацію, розміри та тяжкість деструкції;
- визначити чи триває кровотеча ні;
- Провести ендоскопічну спробу місцевої зупинки кровотечі;
- при зупиненій кровотечі визначити ступінь надійності гемостазу та спрогнозувати ступінь ризику рецидиву ЖКК;
- проводити контроль протягом декількох днів за надійністю гемостазу відповідно до стигм, виділених Форрестом.

У вирішенні поставлених завдань має значення як підготовка хворого і методично правильне його проведення [Т.Т. Рощин, П.Д. Фомш, 2002]. Перед дослідженням проводиться премедикація та місцева анестезія глотки шляхом зрошення її 2% розчином лідокаїну. Слід зважити, що наявність крові в шлунку змінює ендоскопічну картину. Свіжа кров навіть у невеликій кількості забарвлює слизову оболонку в рожевий колір і маскує ділянку ураження, а анемія, що розвивається, викликає блідість слизової оболонки. Тому зникає візуальна різниця між зміненою і незміненою слизовою оболонкою шлунка. Зменшуються або повністю зникають ознаки запалення, що спричиняє зміну ендоскопічної картини при повторних дослідженнях. У свою чергу гемолізована кров сильно поглинає світлові промені і таким чином створює напівтемряву, що знижує можливості побачити джерело кровотечі.

Верифікація його проводиться при активній водній іригації шлунка кип'яченою водою або звичайним фізрозчином NaCl, який подається до шлунка через біопсійний канал ендоскопа шприцем або спеціальним автоматичним іригатором. Іригація та обережне механічне видалення згустків крові покращує можливості виявлення джерела кровотечі. За наявності в шлунку вмісту кольору «кавової гущі» і у зв'язку з цим неможливістю виявлення джерела кровотечі, а також за відсутності клінічних даних про крововтрати, що триває, проводиться повторне ендоскопічне дослідження через 4 години, виконуючи одночасно гемостатичну і коррегуючу терапію. Промивання шлунка у разі протипоказано, т.к. воно може спровокувати кровотечу.

Якщо шлунок містить велику кількість крові та згустків його необхідно промити через товстий зонд. Вода вводиться шприцем, а вміст шлунка витікає без активної аспірації, яка може спровокувати присмоктування зонда до слизової оболонки шлунка та її пошкодження [В.1. Нпашаєв, Г.Т. Рощин, П.Д. Фомш, та ппш, 2002].

При залуковій локалізації виразки значно утруднена верифікація джерела кровотечі і стає майже неможливою за наявності стенозу шлунка. У поодиноких випадках можлива наявність двох і навіть більше джерел кровотечі, наприклад, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та виразки шлунка або у поєднанні з синдромом Меллорі-Вейса.

Ознаки (стигми) кровотечі активної або зупиненої використовують для прогнозування ймовірності рецидиву кровотечі згідно з класифікацією внутрішньошлункових кровотеч за Forrest (табл. 7)

Табл.7 Ендоскопічна класифікація внутрішньошлункових кровотеч згідно з Forrest.

Ендоско- пічна група	Підгрупа	Ендоскопічна картина	Прогноз у % ризику кровотечі
Forrest 1 Активна кровотеча продовжується		Кровотеча продовжується струменем
Forrest 1 Активна кровотеча продовжується		Кровотеча триває як капілярного чи дифузного виділення крові
Forrest 2 Кровотеча зупинилася, але зберігаються стигми для його рецидиву		На дні виразки тромбована артерія значних розмірів зі слідами недавньої кровотечі
		Тромб-потік щільно фіксований до стінки виразкового кратера
		Дрібні тромбовані судини у вигляді темно-коричневих або темно-червоних плям
Forrest 3 Сігми кровотечі відсутні		Ознаки відсутні

При ендоскопічному дослідженні найлегше верифікується джерело кровотечі у тих випадках, коли кров надходить у шлунок у вигляді струменя. Однак така кровотеча зазвичай супроводжується значним заповненням порожнини шлунка рідкою кров'ю з великими згустками. Якщо вони займають менше 1/2 обсягу шлунка, розправленого інсуфляцією повітря, то його огляд проводять змінюючи положення хворого.

Огляд кардіальних відділів шлунка можливий під час підйому головного кінця столу, а огляду ДПК і дистальних відділів шлунка піднімають ножний відділ столу. Якщо передбачуване джерело кровотечі закрито згустком крові, його змивають струменем води або переміщають обережним механічним зміщенням за допомогою маніпулятора, введеного через біопсійний канал ендоскопа.

Кровотеча у вигляді капілярного, дифузного або просочування крові з-під тромбу стає видимою після промивання шлунка та механічного видалення згустків крові. Нерідко кровоточивість спостерігається на дні виразки з-під згустку крові, який приймається ендоскопістом як кровоносна судина. Насправді вид судини набуває потік крові, що виступає з просвіту судини. Поступово він фіксується та трансформується у тромб.

Сферичний виступ згладжується, змінюючи візуальну картину. Спочатку він має червоний колір, потім темніє Згодом еритроцити, що знаходяться в ньому, піддаються лізису, а тромбоцити і тромбін формують білу пробку в просвіті судини.

Діагностика кровотечі з флебоектазій у нижній третині стравоходу утруднена під час активної кровотечі через постійно надходить крові частіше у вигляді струменя. Якщо кровотеча припинилася, дефект у варикозно розширеній вені верифікують за наявності підслизового крововиливу. Не виключена наявність виразки або ерозій у сфері флебоектазій.

Степанов Ю.В., Залевський В.І., Косінський А.В.

– це витікання крові з ерозованих чи пошкоджених патологічним процесом кровоносних судин у просвіт травних органів. Залежно від ступеня крововтрати та локалізації джерела розбігу може виникати блювання кольору «кавової гущі», дьогтеподібний стілець (мелена), слабкість, тахікардія, запаморочення, блідість, холодний піт, непритомні стани. Джерело встановлюється з урахуванням даних ФГДС, ентероскопії, колоноскопії, ректороманоскопії, діагностичної лапаротомії. Зупинка кровотечі може здійснюватися консервативним чи хірургічним шляхом.

Загальні відомості

Шлунково-кишкова кровотеча є найчастішим ускладненням широкого кола гострих або хронічних захворювань органів травлення, що становлять потенційну небезпеку для життя пацієнта. Джерелом кровотечі може бути будь-який відділ ШКТ – стравохід, шлунок, тонкий та товстий кишечник. За частотою народження в абдомінальній хірургії шлунково-кишкова кровотеча стоїть на п'ятому місці після гострого апендициту, холециститу, панкреатиту та ущемленої грижі.

Причини

На сьогоднішній день описано понад сто захворювань, які можуть супроводжуватись шлунково-кишковою кровотечею. Всі геморагії умовно можна розділити на 4 групи: кровотечі при ураженні шлунково-кишкового тракту, портальної гіпертензії, пошкодженнях судин та захворюваннях крові.

Кровотечі, що виникають при ураженнях шлунково-кишкового тракту, можуть бути обумовлені виразковою хворобою шлунка або виразковою хворобою 12п. кишки, езофагітом, новоутвореннями, дивертикулами, грижею стравохідного отвору діафрагми, хворобою Крона, неспецифічним виразковим колітом, гемороєм, анальною тріщиною, гельмінтозами, травмами, сторонніми тілами і т. д. Кровотечення цирозах печінки, тромбозі печінкових вен або системи ворітної вени, констриктивному перикардиті, стисканні ворітної вени пухлинами або рубцями.

Кровотечі, що розвиваються в результаті пошкодження судин, етіологічно і патогенетично можуть бути пов'язані з варикозним розширенням вен стравоходу і шлунка, вузликовим періартеріїтом, системним червоним вовчаком, склеродермією, ревматизмом, септичним ендокардитом, авітамінозом С, зентеріальних судин та ін.

Кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии , острых и хронических лейкозах , геморрагических диатезах , авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация , рвота, контакт с химикатами, физическое напруга, стрес та ін.

Патогенез

Механізм виникнення шлунково-кишкової кровотечі може бути обумовлений порушенням цілісності судин (при їх ерозії, розриві стінок, склеротичних змінах, емболії, тромбозі, розриві аневризм або варикозних вузлів, підвищеної проникності та крихкості капілярів) або змінами в системі порушення системи згортання крові). Нерідко механізм розвитку кровотечі залучається як судинний, і гемостазіологічний компонент.

Класифікація

Залежно від відділу травного тракту, що є джерелом геморагії, розрізняють кровотечі з верхніх відділів (стравохідні, шлункові, дуоденальні) та нижніх відділів ШКТ (тонкокишкові, товстокишкові, гемороїдальні). Виплив крові з верхніх відділів травного тракту становить 80-90%, з нижніх - 10-20% випадків. Відповідно до етіопатогенетичного механізму виділяють виразкові та невиразкові шлунково-кишкові геморагії.

По тривалості розрізняють гострі та хронічні кровотечі; за вираженістю клінічних ознак – явні та приховані; за кількістю епізодів – одноразові та рецидивні. За тяжкістю крововтрати існує три ступені кровотеч. Легкий ступінь характеризується ЧСС – 80 за хв., систолічним АТ – не нижче 110 мм рт. ст., задовільним станом, безпекою свідомості, легким запамороченням, нормальним діурезом. Показники крові: Er – вище 3,5х1012/л, Hb – вище 100 г/л, Ht – понад 30%; дефіцит ОЦК – трохи більше 20%.

При кровотечі середньої тяжкості ЧСС становить 100 уд/хв, систолічний тиск – від 110 до 100 мм рт. ст., свідомість збережена, шкірні покриви бліді, покриті холодним потом, діурез помірно знижений. У крові визначається зниження кількості Er до 2,5 х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефіцит ОЦК дорівнює 20–30%. Про тяжкий ступінь слід думати при ЧСС понад 100 уд. за хв. слабкого наповнення та напруги, систолічному АТ менше 100 мм рт. ст., загальмованості пацієнта, адинамії, різкої блідості, олігурії чи анурії. Кількість еритроцитів у крові менше 2,5х1012/л, рівень Hb – нижче 80 г/л, Ht – менше 25% при дефіциті ОЦК від 30% та вище. Кровотеча з масивною крововтратою називають профузною.

Симптоми

Клініка шлунково-кишкової кровотечі маніфестує із симптомів крововтрати, що залежать від інтенсивності геморагії. Стан супроводжується слабкістю, запамороченням, бідністю шкіри, пітливістю, шумом у вухах, тахікардією, артеріальною гіпотонією, сплутаністю свідомості, іноді – непритомністю. При ураженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з'являється криваве блювання (гематомезис), що має вигляд «кавової гущі», що пояснюється контактом крові з соляною кислотою. При профузній шлунково-кишковій кровотечі блювотні маси мають червоний або темно-червоний колір.

Іншою характерною ознакою гострих геморагій із ШКТ служить дьогтеподібний стілець (мелена). Наявність у випорожненнях згустків або прожилок червоної крові свідчить про кровотечу з ободової, прямої кишки або анального каналу. Симптоми геморагії поєднуються з ознаками основного захворювання. При цьому можуть відзначатися болі в різних відділах шлунково-кишкового тракту, асцит, симптоми інтоксикації, нудота, дисфагія, відрижка і т. д. Прихована кровотеча може бути виявлена тільки на підставі лабораторних ознак – анемії та позитивної реакції калу на приховану кров.

Діагностика

Обстеження пацієнта здійснюється абдомінальним хірургом, починається з ретельного з'ясування анамнезу, оцінки характеру блювотних мас та випорожнень, проведення пальцевого ректального дослідження. Звертають увагу на забарвлення шкірних покривів: наявність на шкірі телеангіектазій, петехій та гематом може свідчити про геморагічний діатез; жовтяничність шкіри - про неблагополуччя в гепатобіліарній системі або варикозне розширення вен стравоходу. Пальпація живота проводиться обережно, щоб уникнути посилення шлунково-кишкової кровотечі.

Із лабораторних показників проводиться підрахунок еритроцитів, гемоглобіну, гематокритного числа, тромбоцитів; дослідження коагулограми; визначення рівня креатиніну, сечовини, печінкових проб. Залежно від підозрюваного джерела геморагії у діагностиці можуть застосовуватись різні рентгенологічні методи: рентгенографія стравоходу, рентгенографія шлунка, іригоскопія, ангіографія мезентеріальних судин, целіакографія. Найбільш швидким і точним методом обстеження ШКТ є ендоскопія (езофагоскопія, гастроскопія, колоноскопія), що дозволяє виявити навіть поверхневі дефекти слизової та безпосереднє джерело шлунково-кишкової кровотечі.

Для підтвердження кровотечі та виявлення його точної локалізації використовуються радіоізотопні дослідження (сцинтиграфія ШКТ із міченими еритроцитами, динамічна сцинтиграфія стравоходу та шлунка, статична сцинтиграфія кишечника та ін.), МСКТ органів черевної порожнини. Патологію необхідно диференціювати від легеневих та носоглоткових кровотеч, для чого використовують рентгенологічне та ендоскопічне обстеження бронхів та носоглотки.

Лікування шлунково-кишкових кровотеч

Пацієнти підлягають негайній госпіталізації до хірургічного відділення. Після уточнення локалізації, причин та інтенсивності кровотечі визначається лікувальна тактика. При масивній крововтраті проводиться гемотрансфузійна, інфузійна та гемостатична терапія. Консервативна тактика є обґрунтованою у разі геморагії, що розвинулася на ґрунті порушення гемостазу; наявності тяжких інтеркурентних захворювань (серцевої недостатності, вад серця та ін.), неоперабельних ракових процесів, тяжкого лейкозу.

При кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу може проводитися його ендоскопічна зупинка шляхом лігування або склерозування змінених судин. За показаннями вдаються до ендоскопічної зупинки гастродуоденальної кровотечі, колоноскопії з електрокоагуляцією або обколюванням судин, що кровоточать. У ряді випадків потрібна хірургічна зупинка шлунково-кишкової кровотечі.

Так, при виразці шлунка проводиться прошивання дефекту, що кровоточить або економна резекція шлунка. При виразці 12-палої кишки, ускладненої кровотечею, прошивання виразки доповнюють стовбуровою ваготомією та пилоропластикою або антрумектомією. Якщо кровотеча викликана неспецифічним виразковим колітом, виробляють субтотальну резекцію товстої кишки з накладенням ілео- та сигмостоми.

Прогноз та профілактика

Прогноз при шлунково-кишкових кровотечах залежить від причин, ступеня крововтрати та загальносоматичного фону (віку пацієнта, супутніх захворювань). Ризик несприятливого результату завжди дуже високий. Профілактика полягає у запобіганні та своєчасному лікуванні захворювань, які можуть стати причиною геморагії.

Кишкова кровотеча - виділення крові в просвіт товстої або тонкої кишки - симптом, що вимагає якнайшвидшого лікарського втручання. Його причиною може бути патологічний процес у кишечнику та в пов'язаних з ним органах, або травма. Якщо вчасно не вжити заходів щодо зупинки, воно може становити серйозну небезпеку для життя хворого.

Кровотеча 12-палої кишки – найпоширеніша після шлункового. На його частку припадає 30% від усіх випадків шлунково-кишкових крововиливів (частка шлункового – більше 50%). 10% джерел ураження локалізуються у товстому кишечнику, і 1% – у тонкому.

Профузна шлункова кровотеча розрізнити з кишковим досить непросто через схожість їх ознак, сусіднього розташування органів та належності до єдиної системи. Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду (МКХ-10) крововиливу шлунка та кишечника об'єднані в одну групу К92.

Види кишкових кровотеч

По локалізації крововтрат:

Виникли у верхньому відділі кишечника (12-палої кишці);
Виникли в нижньому відділі кишечника (тонкою, товстою, прямою кишкою).

За способом прояву:

мають явні ознаки присутності;
Приховані, непомітні постраждалого.

За характером перебігу:

у гострій формі;
У хронічній формі.

За тривалістю:

Разові;
Рецидивні.

Причини

Супроводжуватися втратою крові в кишечнику може досить широке коло патологій.

Їх прийнято ділити на 4 групи:

Захворювання виразкової та невиразкової природи.Виразкові ураження - найпоширеніша причина кишкових кровотеч (близько 75% всіх випадків, а окремо у чоловіків показник вищий).

До них відносяться:

Виразка 12-палої кишки, що виникла після резекції шлунка та інших хірургічних втручань у шлунково-кишковому тракті;
Неспецифічний виразковий коліт;
Множинні виразки товстого кишечника, що супроводжують хворобу Крона;
Виразки, що кровоточать, що виникають в результаті опіку слизової оболонки (через отруєння концентрованою кислотою, ртуттю, свинцем тощо, тривалого прийому медикаментозних препаратів);
Виразки у місцях механічної травми ШКТ;
Ті, що утворилися на тлі стресу або фізичного перенапруги.

Кишкові кровотечі невиразкового характеру:

Внутрішньокишковий вилив у немовлят може спровокувати заворот кишок, кишкова непрохідність.

Хвороба виражається не так виділенням крові, як запорами, газоутворенням, гострими тваринними болями.

Інший фактор - вроджені аномалії кишечника та новоутворення.

Діти старшого віку основні винуватці кишкового кровотечі – поліпи.Найпоширеніша причина крововиливу у маленьких дітей - сторонні предмети в травному тракті, що ушкоджують слизову оболонку.

Симптоми

Коли внутрішня кишкова кровотеча досить сильна, то діагностувати її не важко. Його визначають за присутністю крові в калових масах та блювоті.

Якщо кров присутня в стільці у незмінному вигляді, то це говорить про її разову втрату понад 100 мл. Це може бути профузний шлунковий вилив, або крововтрати 12-палої кишки кок результат великої виразки. Якщо ж кров біжить довго, вона під впливом ферментів виділяє залізо та забарвлює стілець у чорний, дьогтьовий колір. При невеликих виділеннях зміни калу візуально не видно.

Не завжди темний колір калу – ознака кишкової кровотечі.Іноді це наслідок прийому їжі, багатої на залізо, або деяких лікарських препаратів. А іноді – результат ковтання крові хворим (таке може статися, у тому числі, при пошкодженні носоглотки або ротової порожнини).

Коли поверхні фекалій видно кров'яні згустки, можна робити висновок про хвороби нижнього відділу товстого кишечника.У разі, коли кров поєднується зі стільцем, утворюючи прожилки, вогнище ураження знаходиться у верхніх відділах. Рідкий, смердючий, з характерним блиском стілець, швидше за все, говорить про поразку тонкого кишечника.

Інший характерний симптом – профузна блювота.На тлі кишкової кровотечі профузна блювота - це рясна виверження вмісту ШКТ з кров'яними домішками.

Іноді, через реакцію крові з кислим шлунковим соком, блювотні маси набувають насичений коричневий колір.

Інші симптоми кишкової кровотечі

Анемія.Виникає внаслідок тривалих крововтрат, коли організм не здатний компенсувати загублені еритроцити. Анемію, не вдаючись до медичних аналізів, можна запізнитися за слабким, сонливим станом, запамороченням, непритомністю, надмірною блідістю, синюшністю, ламкістю волосся і нігтів, тахікардією;
Різноманітні розлади травного процесу:нудота, блювання, пронос чи запор, надмірне утворення газів, здуття живота;
Частина постраждалих від кишкової кровотечі відчувають безпричинну тривогу, страх, що змінюються загальмованістю або почуттям ейфорії.
Кишкові болі.Залежно від хвороби, що спровокувала кишкову кровотечу, характер больового синдрому може бути різним. Так, виразку дванадцятипалої кишки супроводжує сильний, різкий біль у животі, причому вона зменшується, коли кровотеча відкривається. У хворих на рак хворіє, тупа і з'являється епізодично. При виразковому коліті вона мігрує, а у разі дизентерії супроводжує позиви до дефекації.

Портальна гіпертензія, крім кишкової кровотечі, проявляється типовими для неї симптомами:

Зниженням маси тіла хворого;
Появою судинних зірочок;
Сильним почервонінням долонь (еритемою).

У таких хворих анамнез часто виявляє пережитий гепатит чи тривалий прийом алкоголю.

Проблеми зі зсідання крові, супутні цирозам, є причиною масивних, завзятих кишкових кровотеч.

Неспецифічний виразковий коліт супроводжується фальшивими позивами до туалету, а сам стілець – рідкий, гнійний, слизовий, із домішками крові.При захворюваннях запального характеру кишкова кровотеча спостерігається і натомість високої температури.

При раку кишечника характерні невеликі кров'яні виділення, дьогтеподібний кал разом із типовими симптомами цієї хвороби: різким схудненням, порушенням апетиту.

Слід пам'ятати, що часом крововилив нічим не проявляє себе і виявляється випадково під час медичного обстеження з приводу інших хвороб, у тому числі й до шлунково-кишкового тракту, що не мають відношення.

Стан постраждалих від кишкової кровотечі, що відкрилася.

Воно буває:

Задовільним:людина перебуває у свідомості, нормальному її тиск, гемоглобін і число еритроцитів, але пульс прискорений;
Середньоважким:погіршується згортання, різко знижується гемоглобін (до половини від нормального), тиск знижується, з'являється тахікардія, холодний піт. Шкірні покриви бліді;
Важким:набрякає особа, гемоглобін дуже низький (до 25% норми), тиск сильно знижений, пульс прискорений. Спостерігається загальмованість у рухах та мовленні. Такий стан нерідко призводить до коми та потребує термінових реанімаційних заходів.

Як зупинити в домашніх умовах

Якщо кровоточить кишечник, перша долікарська допомога полягає у заходах, спрямованих на зменшення крововтрати:

Хворому слід забезпечити спокій:укласти його на спину і злегка підняти ноги:
У жодному разі не стимулювати роботу ШКТ.Пиття та харчування при кишковій кровотечі слід виключити;
Максимально звузити судини:покласти на можливе вогнище ураження крижану грілку або щось холодне.

Перша допомога в домашніх умовах не повинна включати клізми та промивання шлунка.

Діагностика кишкової кровотечі

Обстеження хворих з кровотечами проводиться гастроентерологом та ендоскопістом. Оцінюється стан шкірних покривів, пальпується живіт. Проводиться пальцеве обстеження прямої кишки, мета якого – виявлення поліпів та гемороїдальних шишок, а також оцінка стану розташованих поруч із кишечником органів.

Для визначення тяжкості в терміновому порядку досліджують кров хворого (клінічний аналіз та коагулограму), встановлюючи величину гемоглобіну та еритроцитів та здатність крові до згортання.

Здається кал на приховану кров. У хворого збирають анамнез, перевіряють тиск та пульсацію.

Щоб визначити джерело кишкової кровотечі, застосовують інструментальні методики:

Ендоскопію (у більшості випадків визначає джерело і дає можливість одночасно провести лікування (електрокоагуляцію хворої судини або інше) і
Колоноскопію (дослідження верхніх відділів).
Додаткову інформацію отримують шляхом рентгенологічного дослідження та сцинтиграфії з використанням мічених еритроцитів.

Результати інструментальної діагностики мають визначальне значення у питанні, що робити при шлунковому чи кишковому крововиливі.

Лікування

Екстреної госпіталізації потребують постраждалі від кишкової кровотечі з ознаками геморагічного шоку (низький тиск, тахікардія, холодні кінцівки, синюшність). Терміново проводять ендоскопію, фіксується джерело крововтрати, вживаються заходи щодо зупинки кровотечі.

Що показує ендоскопія

Постійно оцінюються показники руху крові та її клітинний склад.. Пацієнту вводять препарати крові.

Але найчастіше лікування має консервативний характер і звернено до усунення вогнища кишкової кровотечі, пожвавлення системи гемостазу та відшкодування крові до нормального обсягу.

Призначаються препарати для зупинки крові.

Щоб знизити тиск у ворітній вені, медикаментозно стимулюють активність тромбоцитів.. Враховуючи масштаб крововтрати, вводять препарати-плазмозамінники та кров донорів.

Реабілітація

Крововтрата спричиняє зміну структури постраждалих тканин, а їх загоєння потрібен час. Перші 2-3 дні поживні речовини постраждалому вводять внутрішньовенно та поступово переводять на стандартний режим харчування з дотриманням суворої дієти.

Вогнища ураження гояться не менше півроку, і весь цей час раціону хворого має приділятися найпильніша увага. Через 6 місяців хворий проходить повторний огляд у гастроентеролога.

Відео: Допомога при шлунково-кишковій кровотечі.

живлення

Дієта - одна з головних умов одужання хворих з кишковою кровотечею.

Щоб не травмувати стінки кишечника, їм призначають:

Слизові круп'яні супи;
Рідкі каші;
Пюре (м'ясні, рибні, овочеві);
Киселі та желе;
молоко;
Слабкий чай;
Овочеві соки.

Виключається:

Тверда;
Гостра їжа;
Все те, від чого буває роздратування слизової оболонки.

Більш як 90% випадків кишкової кровотечі можна зупинити консервативними методами.

Якщо ознаки внутрішнього струму крові залишаються, вдаються до хірургічного втручання, обсяг якого залежить від характеру патології.

Етіологія
Класифікація
Симптоматика
Діагностика
Лікування
Ускладнення
Профілактика

Чому йде кров зі шлунка

Кровотеча в кишечнику, шлунку або інших органах травлення може розвинутись з таких причин:

Найбільш поширеними причинами шлунково-кишкової кровотечі є дуоденальні та шлункові виразки. Вони зумовлюють до 35% всіх кровотеч із ШКТ. Факторами ризику розвитку виразкових хвороб є часті стреси, вживання спиртних напоїв та куріння.

Важлива інформація: Як зупинити кров при порізі (ранах, що кровоточать) і надання першої медичної допомоги при пораненнях і кровотечах

У дітей найчастішими причинами розвитку кровотечі є заворот кишок (для немовлят) та поліпоз кишечника (у дошкільнят).

Деякі причини кишкової кровотечі (наприклад, геморой, анальні тріщини або поліпи) провокують лише мізерні кров'янисті виділення або невеликі домішки крові у калі. При виразках, судинних патологіях, пухлинах і розривах стінок ШКТ кров йде рясно, змішуючись із виділеннями (блюванням, калом) у зміненому чи незміненому вигляді.

Методи діагностування

Що стосується диференціальної діагностики шлунково-кишкової кровотечі, то вона пропонує повне обстеження, яке починають із визначення анамнезу, оцінювання випорожнень та блювотної маси, виконання ректального пальцевого дослідження. Обов'язково враховується колір шкіри.Акуратно проводиться пальпація області живота, щоб уникнути посилення ЖКК. Необхідно виконати огляд коагулограми, визначити рівень сечовини та креатину, ниркової проби.

Стануть в нагоді рентгенологічні способи:

іригоскопія;
ціліакографія;
рентген та ангіографія.

Найефективніший і найточніший спосіб діагностування – ендоскопія (ФГДС, гастроскопія та колоноскопія, а також езофагоскопія). Дані аналізи допоможуть встановити наявність поверхневого дефекту на слизовій оболонці, а також джерело ЖКК.

Класифікація

Кровотечі із тракту травлення поділяються на групи залежно від етіології, джерела крововиливу та ступеня тяжкості. За етіологією кровотечі діляться:

на викликані захворюваннями ШКТ (виразкового та невиразкового генезу);
на спровоковані порушеннями кровообіг у ворітній вені (портальної гіпертензії);
на кровотечі при судинних хворобах;
на викликані патологіями системи кровотворення, зокрема. геморагічні діатези.

Відповідно до класифікації кровотеч з локалізації виділяють такі типи цього порушення:

кровотечі з верхніх відділів травного тракту (шлунка, стравоходу, 12-палої кишки);
кровотечі з нижніх органів травлення (тонкого та товстого кишечника, прямої кишки, гемороїдальних вузлів).

Найчастіше розвивається виділення крові із верхніх відділів ШКТ. Стравохідні, дуоденальні та шлункові кровотечі діагностуються у 8-9 із 10 пацієнтів із крововиливами у травному тракті.

Класифікація кровотеч за ступенем тяжкості

Ступінь тяжкості патології	Зниження об'єму циркулюючої крові	Зовнішні прояви	Систолічний артеріальний тиск та частота пульсу	Показники крові
Легка	Менш 20%	Стан пацієнта задовільний: у хворого відзначається нормальне виділення сечі (діурез), можлива легка слабкість та запаморочення. Пацієнт перебуває у свідомості.	АТ – 110 мм рт.ст. ЧСС – не більше 80 уд./хв	Концентрація еритроцитів – вище 3,5*1012, рівень гемоглобіну – понад 100 г/л, гематокрит – не менше 30%.
Середня	20-30%	Шкірний покрив пацієнта блідне, спостерігається сильна пітливість (холодний піт), виділення сечі помірно знижено. Хворий перебуває у свідомості.	АТ – 100-110 мм рт.ст. ЧСС - 80-100 уд./хв	Концентрація еритроцитів – вище 2,5*1012, рівень гемоглобіну –80-100 г/л, гематокрит – 25-30%.
Важка	Понад 30%	Стан пацієнта важкий: у нього спостерігається занепад сил, запаморочення, сильна м'язова слабкість, виражена блідість шкірних покривів, пітливість, зниження обсягу сечі, що виділяється (до повної анурії). Реакції хворого загальмовані, може спостерігатися втрата свідомості.	АТ – нижче 100 мм рт.ст. ЧСС – понад 100 уд./хв	Концентрація еритроцитів – нижче 2,5*1012, рівень гемоглобіну – менше 80 г/л, гематокрит – менше 25%.

Деякі фахівці виділяють ще й четверту, найважчу стадію кровотечі. Вона характеризується повною втратою свідомості у пацієнта та розвитком коми.

Масивна внутрішня кровотеча, що супроводжується сильною втратою крові, називається профузною.

Додатково кровотечі у шлунково-кишковому тракті можуть класифікуватися за такими критеріями:

тривалість виділення крові (гострі або хронічні кровотечі);
наявності зовнішніх проявів патології (приховані чи явні);
частоті та кількості випадків крововтрати (одноразові або повторні, рецидивні).

Лікування кишкової кровотечі

Після транспортування пацієнта до стаціонару починають проведення процедур. Якщо втрати біологічної рідини є значними, то призначають крапельне введення плазми або крові.

Об'єми переливань:

Плазма: 50-10 мл, рідше за 400 мл.
Кров: 90-150 мл.
Якщо кровотеча рясна: 300-1000 мл.

Крім краплинного переливання використовують внутрішньом'язове введення білка крові, показанням до подібних процедур є артеріальна гіпертензія. При високому рівні артеріального тиску переливання крові крапельним чином недоцільне.

пацієнту необхідний повний спокій;
дотримання постільного режиму.

Хворий повинен перебувати у ліжку, не відчувати жодних емоційних чи фізичних навантажень, здатних погіршити його стан.

Практикується і запровадження гомеостатичних препаратів, здатних зупинити чи уповільнити втрату біологічної рідини:

Сірчанокислий Атропін.
Розчин бензогексону.
Рутін, Вікасол.

Розчин бензогексону вводять тільки в тому випадку, якщо рівень артеріального тиску не знижений, він допомагає зменшити перистальтику кишечника, знизити тонус судин, призупинити втрати крові.

Нарівні з медикаментами людині дають ковтати гемостатичну губку, подрібнену на шматки.

Якщо різко знизився артеріальний тиск, застосовують препарати підвищення його рівня: Кофеїн, Кордіамін. Якщо тиск нижче 50 мм, то переливання крові припиняють доти, доки рівень тиску не стабілізується.

Які ознаки та симптоми

До ранніх симптомів кровотечі в травному тракті відносяться:

загальна слабкість, адинамія;
запаморочення, непритомний стан, сплутаність та втрата свідомості;
шум у вухах, миготіння мушок в очах;
нудота блювота;
зміна кольору шлункових та кишкових виділень (блювання та калу);
пітливість;
сильна спрага;
почастішання пульсу;
блідість шкірних покривів, ціаноз губ, посиніння та зниження температури кінчиків пальців.

Виразність симптомів патології залежить від інтенсивності кровотечі, ОЦК та кількості втраченої крові. Внаслідок більшого початкового обсягу циркулюючої крові ознаки кровотечі у дорослих можуть маніфестувати пізніше та менш яскраво, ніж у дітей. Навіть незначна втрата крові у маленької дитини може спричинити необхідність негайної реанімації.

Симптоми внутрішньої кровотечі у шлунку часто виявляються одночасно з ознаками масивної крововтрати та зниження об'єму циркулюючої крові. На тлі проявів втрати крові може спостерігатися больовий синдром у ураженому відділі шлунково-кишкового тракту, збільшення об'єму живота за рахунок скупчення рідини (асциту), лихоманка, спричинена інтоксикацією, зниження маси тіла, різка зміна або втрата смакових відчуттів та інші патологічні явища, що вказують на причину ЖКК.

Основним симптомом шлункової кровотечі є криваве блювання, характер якої може вказати на причину патології та тривалість кровотечі.

Блювота при різних патологіях верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, які призводять до крововтрати:

"Кавова гуща" є продуктом обробки крові зі шлунка соляною кислотою.

При виразкових ураженнях під час блювання зменшуються шлункові болі. Кровотеча не супроводжується роздратуванням очеревини та напругою м'язів передньої стінки живота. При масивній крововтраті та раку шлунка змінюється також колір випорожнень.

Повторне блювання з кров'ю через 1-2 години після першого епізоду свідчить про продовження кровотечі, а блювання через 4-6 годин – про його рецидив.

При шлунковій кровотечі симптоми крововтрати в більшості випадків проявляються яскравіше, ніж при кровотечах в кишечнику. Це зумовлено тим, що частими причинами ушкодження стінок тонкої, товстої та прямої кишок є травми гемороїдальних вузлів, поліпоз та невеликі тріщини у слизовій оболонці. Вони можуть спровокувати тривалу, але незначну крововтрату, яка супроводжується невеликим зниженням концентрації гемоглобіну та розвитком компенсаторної тахікардії зі збереженням нормального АТ та самопочуття пацієнта.

Симптомами кишкової кровотечі, що супроводжується масивною крововтратою, можуть бути:

чорний кал;
виділення мелени (неоформленого дьогтеподібного випорожнення з сильним неприємним запахом);
слабкість, непритомність, блідість шкіри та інші прояви гострої крововтрати.

Візуальні зміни кольору і структури калу видно тільки при крововтраті більше 100 мл/добу і ушкодженнях прямої та ободової кишок (тріщинах, поліпах, геморої, що кровоточить). При разовому закінченні крові (при виразці шлунка та патологіях нижніх відділів травного тракту) кров виділяється зі стільцем у незміненому вигляді. При тривалому масивному кровотечі через кілька годин після його початку виділяється дьогтеподібний випорожнення (темний кал з дрібними згустками).

Характер змін випорожнень при різних патологіях кишечника:

При хронічному перебігу патології можливе виникнення симптомів анемії:

слабкість, швидка стомлюваність;
зниження працездатності;
часті запаморочення;
запалення ротової порожнини та язика;
блідість слизових оболонок та шкірного покриву.

Види внутрішньої кровотечі травної системи

Внутрішньошлункова кровотечаможе виникнути одноразово і більше не турбувати людину, або час від часу повторюватися. У другому випадку можна говорити про рецидивний стан. У цьому випадку пацієнту потрібне ретельне обстеження, яке допоможе виявити весь комплекс причин, які щоразу призводять до втрати крові.

Гостро розвивається раптово та стрімко, призводить до втрати великих обсягів крові та різкого погіршення загального стану. Людині потрібна невідкладна медична допомога, оскільки є ризик втрати великого обсягу крові. Ознакою є блювання червоною кров'ю, сплутаність, зниження артеріального тиску (верхній показник нижче 100) та втрата свідомості.

Хронічне може тривати кілька днів і навіть тижнів.Для пацієнта часто минає непомітно, але згодом розвивається залізодефіцитна анемія. Не варто сподіватися, що через час цей стан пройде сам собою: обстеження та медична допомога необхідні, щоб стабілізувати стан.

Залежно від обсягу крововтрати воно буває:

Легке – практично не проявляється. Людина може помітити незначну кількість крові у калі або блювотних масах. Зазвичай уражаються дрібні судини та втрата крові незначна.
Середнє легке запаморочення і незначне зниження артеріального тиску.
Тяжке, у якому людина може знепритомніти, не реагувати на оточення.

Хворій на кишкову кровотечу необхідно забезпечити спокій і консультацію лікаря. Чим важчий стан, тим швидше потрібна допомога медиків. Якщо самопочуття задовільний, звернутися до терапевта чи гастроентеролога все одно необхідно.

Діагностика

З'ясування причин синдрому шлунково-кишкової кровотечі потребує ретельного клінічного обстеження, проведення лабораторних аналізів, а також застосування апаратних та інструментальних методів діагностики.

Клінічне обстеження

При первинному діагнозі внутрішня кровотеча у шлунку чи кишечнику проводиться клінічне обстеження хворого, під час якого аналізуються такі дані:

анамнез пацієнта;
перелік ліків;
колір та консистенція виділень;
забарвлення шкіри (блідість, жовтяничність);
наявність судинних «зірочок», геморагічних проявів та інших судинних патологій на шкірі.

Якщо є підозра на кишкову або шлункову кровотечу, пальпація болючого відділу живота та ректальне дослідження проводиться з обережністю. Неакуратне проведення процедури може значно збільшити втрату крові.

Лабораторні дослідження

До лабораторних аналізів, які проводяться при кровотечі в шлунку, стравоході та нижніх відділах шлунково-кишкового тракту, відносяться:

загальний аналіз крові;
біохімія крові (печінкові та ниркові проби, маркери запальних процесів та ін.);
коагулограма;
копрограма;
аналіз антитіл до дволанцюгової ДНК та ін.

Інструментальні методи

Найбільш інформативними апаратними методами діагностики, які застосовуються при підозрі на внутрішньошлунковий та внутрішньокишковий крововилив, є:

рентгенографічне дослідження стравоходу та шлунка;
ціліакографія;
МР-ангіографія судин ШКТ;
статична та динамічна сцинтиграфія травного тракту;
КТ органів черевної порожнини;
рентгенографія носоглотки, бронхів та легень.

Найбільш швидко кровотеча у шлунку можна діагностувати за допомогою ендоскопії верхніх відділів ШКТ. При патологіях нижніх відділів тракту застосовується іригоскопія, ректороманоскопія та колоноскопія.

При неможливості встановити джерело крововиливу за допомогою ендоскопії та апаратних методів проводиться діагностична лапаротомія.

Чинники розвитку захворювання множинні. Необхідно виявити провокатора якнайшвидше. Навіть якщо вдасться повністю усунути патологічний процес, ніхто не дасть гарантії, що не станеться рецидив. Із величезною ймовірністю так і буде.

Серед основних факторів:

Виразкова хвороба шлунка

Згідно з дослідженнями до 2010 року, цей момент вважався ключовим в етіології. Як з'ясувалося пізніше, не все так однозначно. Ризики справді зростають, що цілком очевидно.

Причина шлункової кровотечі наступна: порушується нормальна цілісність слизової оболонки, тканини органу багато кровопостачаються, тому будь-які деструктивні, структурні зміни з високою ймовірністю призведуть до порушення стану місцевої васкулярної (судинної) мережі.

Однак, незважаючи на можливість якісного лікування та прориви в медицині, статистика щодо шлункової кровотечі не змінюється. Лікарі припускають, що має місце група розладів. Серед яких виразка відіграє важливу роль, але це не єдина і виняткова причина крововиливу в шлунок.

Порушення онкологічного плану

Пухлини. Часто йдеться про цілком доброякісні структури. Це так звані поліпи. Насправді ж їхня доброякісність у широкому розумінні вельми умовна.

Вони проростають досить глибоко у тканині, зрештою викликають порушення роботи місцевої кровоносної мережі. Також не варто забувати про можливість ракової трансформації.

Злоякісні пухлини викликають кровотечі в шлунково-кишковому тракті чи не з перших стадій. Але критично гострі стани спостерігаються вже ближче до кінцевої фази захворювання. Коли починається активний розпад та інфільтративне проростання крізь усі стінки та шари шлунка.

Травми травного тракту

Спостерігаються внаслідок впливу механічного чинника. Переважно. Йдеться про споживання неїстівних предметів, гострих об'єктів з перфорацією стінки порожнього органу, а також про удар, вплив прямої кінетичної сили. Наприклад, під час ДТП, бійки при падінні з великої висоти.

На тлі цього розладу можливі прямі розриви шлунка, що і призводить до закінчення крові в порожнину органа або очеревину.

Інвазивні втручання

У тому числі діагностичні. Має місце ятрогенний вплив. У разі винні лікарі. Медичні процедури можуть провокувати подібні проблеми навіть у тій ситуації, якщо вони проведені коректно і правильно в технічному відношенні.

Питання полягає у індивідуальних особливостях організму людини. Не можна виключати і лікарських помилок, таке теж зустрічається.

Патології печінки

Гепатит, цироз, пухлинні процеси. Здебільшого у суб- та декомпенсації. У цьому вся органі відбувається вироблення низки чинників згортання. Без нормальної функціональної активності немає можливості забезпечити адекватну коагуляцію. Тому починаються порушення. Чим суттєвіша проблема, тим небезпечніший патологічний процес сам по собі.

Розлади з боку системи кровотворення

Від гемофілії до інших. Весь перелік діагнозів, розташованих у класифікаторі у відповідному розділі, так чи інакше, може спровокувати шлункову кровотечу.

Гіпокоагуляція

Узагальнене найменування процесів, під час яких настає зниження згортання. Зазвичай подібне - не самостійний діагноз, а лише синдром, клінічна знахідка. Докладніше про причини поганої згортання крові читайте в цій статті.

Це основні причини внутрішньошлункової кровотечі. Є й інші. Список неповний.

Як зупинити кровотечу

Зупинка кровотечі повинна проводитись лікарями медичного закладу або бригади швидкої медичної допомоги. Ще до надання невідкладної допомоги необхідно викликати «швидку», змалювавши стан хворого та характер виділень.

Алгоритм надання екстреної долікарської допомоги при підозрі на кровотечі включає наступні дії:

укласти пацієнта на спину, піднявши ноги за допомогою згорнутого одягу чи подушки;
не давати потерпілому пити і їсти;
покласти на болісну область компрес із загорнутого в тканину льоду;
під час надання першої допомоги стежити за характером дихання та частотою серцебиття;
при втраті свідомості привести хворого до тями за допомогою ватки, змоченої в нашатирі;
при тривалому очікуванні "швидкої" нести хворого на ношах назустріч медичній бригаді.

Під час надання невідкладної допомоги при шлунковій кровотечі заборонено промивати шлунок. При підозрі на кишкову патологію не можна робити хворому на клізму.

Спроба зупинити кров без допомоги лікарів може призвести до загибелі хворого.

Невідкладна допомога при шлунковій кровотечі

У чому полягає екстрена допомога при кровотечі зі шлунка? Усі необхідні дії перераховані нижче:

Забезпечення постільного режиму, що сприяє зменшенню швидкості кровотечі.
Постановка холодного компресу (розглянемо алгоритм нижче).
Промивання шлунка крижаною водою, суть полягає в спазмуванні судин, що кровоточать і наступній зупинці або уповільненню струму крові.
Призначення препаратів адреналіну чи норадреналіну за допомогою шлункового зонда. Дана група гормонів відноситься до факторів стресу, що викликає компенсаторне звуження просвіту судин.
Заповнення запасів загального обсягу циркулюючої крові (ОЦК) шляхом введення кровоспинних розчинів внутрішньовенно-краплинним способом.
Використання як заміна втраченої крові донорської, кровозамінників та замороженої плазми.

Інша терапія проводиться за наявності показань.

Як лікувати

При шлунково-кишковій кровотечі лікування спрямоване на його зупинку, усунення першопричини патології, відновлення гемостазу організму та нормального об'єму крові.

Небезпека для пацієнта становить не тільки втрату еритроцитів, які переносять кисень, але й різке зниження ОЦК, що призводить до масового тромбозу дрібних судин та розвитку ДВЗ-синдрому.

Консервативне лікування

Консервативне лікування шлункової кровотечі та кишкової крововтрати проводиться як доповнення до хірургічного втручання. Як основний метод терапії вона застосовується при таких показаннях:

геморагічні синдроми;
серцево-судинні захворювання;
неоперабельні злоякісні пухлини;
уроджені патології системи кровотворення.

У терапії можуть застосовуватися кровоспинні засоби, цитостатики, протизапальні та інші препарати.

При втраті великого об'єму крові хворому призначаються крапельниці із сольовими розчинами та переливання компонентів крові.

Хірургія

При підозрі на кровотечу в ШКТ пацієнта доставляють до хірургічного відділення клінік, де відбувається діагностика та визначення тактики терапії.

Залежно від діагнозу хворому можуть бути проведені такі операції:

ендоскопічне склерозування, електрокоагуляція та лігування розширених судин кишечника, стравоходу та ін;
ушивання виразкового дефекту та часткова резекція шлунка;
прошивання виразки 12-палої кишки;
субтотальна резекція товстого кишківника з накладенням стоми.

Дієта

Тактика лікування з допомогою дієтотерапії залежить від основного захворювання. При патологіях шлунка хворому призначається стіл №1, №1а (відразу після усунення кровотечі), №1б або №2. При захворюваннях кишківника рекомендується дієта №3 або №4.

Якщо виділення крові є ускладненням печінкової патології, пацієнту призначаються стіл №5 та його варіації.

Профілактика

своєчасно лікувати захворювання, які можуть призвести до появи такого ускладнення;
проходити регулярний огляд дорослого та дитини у гастроентеролога.

Як запобігти явищу

Для профілактики розвитку цієї небезпечної патології необхідно регулярно проходити медичні огляди, дотримуватись правил прийому лікарських засобів та вести здоровий спосіб життя.

Звернення до гастроентеролога при перших проявах виразкових та судинних захворювань (нездужання, нудота, біль у шлунку та ін.) підвищує ймовірність сприятливого прогнозу ефективності терапії.

Щоб відстежити кровотечу на ранніх стадіях, рекомендується регулярно здавати аналіз калу на приховану кров.

Холодний компрес

З пацієнтом мають бути встановлені довірчі стосунки. Йому необхідно розуміти мету та хід постановки холодного компресу. Алгоритм дій, що провадяться за його згодою, наступний:

Період відновлення: спосіб життя та дієта

Після проходження курсу медикаментозного лікування фахівець наполегливо рекомендує пацієнтові змінити спосіб життя та раціон. Слід виключити інтенсивні фізичні навантаження щонайменше на 4 тижні, уникати переохолоджень, стресів, не відвідувати сауни та лазні, забезпечити собі повноцінний нічний сон.

З раціону варто виключити:

жирне м'ясо,
солону та копчену рибу,
консервовані овочі, фрукти, маринади,
приправи,
алкоголь,
міцну каву,
газування,
фастфуд,
кондитерські вироби, здобу.

Порції повинні бути маленькими, їжа нежирна, протерта, а прийоми - не рідше 5 разів на добу з рівними проміжками часу. Через 4-6 тижнів дотримання дієти дозволяється зробити її не такою суворою, але тільки після консультації лікаря.

У меню хворого повинні обов'язково входити такі продукти:

яйця некруто;
галетне печиво, сухарі;
неміцний чорний чай;
крупи;
невелика кількість картоплі;
м'ясо птиці, риби, приготовлені на пару;
протерті супи;
трохи вершкового масла|мастила|, кисломолочні продукти.

Якщо хворий переніс операцію з ушивання шлунка, першу добу після маніпуляції не вживає нічого. На другу добу та протягом наступного тижня йому в назальний зонд вливають бульйон з курячої грудки без шкірки, а також компот із сухофруктів. Добова норма – 1 л кожної з цих рідин. На 7-10-й день дозволяють почати поступово вживати їжу: пюре без олії, яйце некруто, протертий суп без засмаження.

Спосіб життя пацієнта після операції відіграє важливу роль. Перші 10 днів вставати категорично забороняється, після фахівець прибирає одну чи всі трубки, пацієнту дозволяється ненадовго встати. Період відновлення триває щонайменше 6 тижнів.Рекомендації аналогічні тим, що дають пацієнтам після консервативного лікування.

Показання до хірургічного методу лікування

Гострі шлункові кровотечі є показанням до операції при:

відсутність позитивних результатів від проведених раніше консервативних та ендоскопічних заходів;
нестабільному стані хворого або тяжкому, що може найближчим часом ускладнитися (наприклад, ішемічна хвороба чи інсульт);
повторних кровотечах.

Перша допомога

При тяжкій і тривалій кровотечі у пацієнта може проявитися посинення губ. Нерідко у хворого виникає відчуття нестачі повітря. Може значно знизитися зір. Стан людини різко погіршується. Такі симптоми виразно вказують на гостру шлункову кровотечу. «Невідкладна допомога» має бути викликана негайно. Будь-яке відтягування часу загрожує серйозними наслідками. Статистика показує, що понад 17% пацієнтів гинуть від шлункових крововтрат.

Що робити до приїзду бригади медиків? Перша допомога при шлунковій кровотечі полягає у забезпеченні хворому на повний спокій. Пацієнта рекомендується укласти горизонтально. Строго забороняється давати йому їжу чи воду. На живіт, у верхній ділянці, по можливості слід покласти холод. Це може бути міхур або мішечок з льодом. Робити клізми, промивати шлунок не можна в жодному разі!

Потрібно уважно стежити за загальним станом хворого. Якщо він втрачає свідомість, обов'язково приводьте його до тями. Для таких цілей застосовуйте ватку, змочену в нашатирному спирті.

А. Екстрена колоноскопія

Б. Екстрена ректороманоскопія

В. Іригоскопія

Г. Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини

Д. Контроль пасажу шлунково-кишкового тракту введеного per os барію

Особливості перебігу у дорослих та дітей

Симптоми захворювання у дорослої дитини майже не відрізняються. Але в перших хвороба частіше розвивається поступово, вони не звертають уваги на перші ознаки, тому часто розвиваються ускладнення. У дітей ЖКК протікає завжди гостро, але через швидке відновлення судин і слизової шлунка симптоми можуть проявитися на короткий час і зникнути. Малюк знову стає активним, грає і просить їсти. Не варто відкладати візит до лікаря навіть у разі, коли протягом доби повторних проявів не було.

Реабілітація

Вогнища ураження гояться не менше півроку, і весь цей час раціону хворого має приділятися найпильніша увага. Через 6 місяців хворий проходить повторний огляд у гастроентеролога.

Реабілітаційні заходи після операції

День перший – можна рухати руками та ногами.
День другий – початок запровадження вправ дихальної гімнастики.
День третій – можна спробувати ставати на ноги.
День восьмий – знімаються післяопераційні шви.
День чотирнадцятий – витяг з відділення з рекомендаціями обмеження фізичних навантажень протягом місяця та необхідністю виконання комплексу вправ лікувальної фізкультури.

Необхідність хірургічного втручання

Хірургічне лікування пацієнтів можна розділити на 2 способи - це активна та вичікувальна тактика. У першому випадку лікарі проводять оперативне втручання лише на рівні крововиливу.

Вичікувальна тактика лікування включає зупинку витікання крові за допомогою консервативних засобів. Потім хірурги проводять планову операцію.

Хірургічне лікування проводиться при діагностиці профузної кровотечі, виразки у проекції магістральних судин, при несприятливому ендоскопічному обстеженні.

Підготовка пацієнта триває близько 2:00 і залежить від інтенсивності крововиливу. Для зупинки гастродуоденальних кровотеч доречне використання ендотрахеального наркозу.

Якщо у хворого не виявлено виразку або інші патологічні ураження стінок шлунка, то можна проводити поздовжню гастротомію.

Всі судини, що кровоточать, прошиваються, перев'язуються і діатермокоагулюються.

Тривалість операції залежить від стану хворого та можливих ускладнень. Якщо пацієнти перебувають у важкому становищі, потрібно терміново провести паліативну операцію.

Лікарі ретельно прошивають судини, що кровоточать і виконують клиноподібне висічення виразки. Можуть знадобитися прошивка стінок шлунка та накладання серозно-м'язового вузла.

Можливі ускладнення

Основними ускладненнями є:

поява геморагічного шоку від крововтрати;
розвиток гострої залізодефіцитної анемії;
гостра печінкова та ниркова недостатність.

Життєстрашною ситуацією є розвиток поліорганної недостатності, коли страждає функція декількох життєво важливих органів і систем. У такій ситуації пацієнтам потрібне проведення реанімаційних заходів для збереження життя. Будь-які спроби самостійного лікування чи відсутність своєчасної госпіталізації нерідко призводять до смерті пацієнта.