Асцит або водянка живота – патологія, що виникає внаслідок ускладнення інших захворювань. Недуга характеризується формуванням та скупченням рідини у нижній частині живота, що призводить до погіршеного функціонування органів. Такий патологічний процес потребує негайного медичного втручання. Найбільш ефективним є лапароцентез при асциті. Після операції хворому слід дотримуватися суворої дієти.
Етіологія
У очеревині утворюється небагато рідини, яка потрібна для ковзання кишкових петель. При нормальному функціонуванні органів ця рідина всмоктується в стінки шлунково-кишкового тракту, а при розвитку патологічного процесу порушується функція виділення рідини та зворотне її поглинання. Так починає формуватися асцит, якому характерне накопичення великої кількості рідини. Лапароцентез разом з іншими способами терапії допомагає вилікувати недугу.
Оскільки асцит є ускладненням після хвороби, то виділяють такі фактори розвитку водянки живота:
- недуги печінки - , печінковий рак;
- онкологічне захворювання;
- черевні патології - туберкульоз;
- серцева недостатність чи перикардит;
- інші хвороби – пухлина в яєчниках, мікседема.
Дещо рідше, але все ж таки, асцит може бути наслідком хвороби нирок і неправильного функціонування щитовидки.
Класифікація
Клініцисти виділяють кілька різновидів недуги, залежно від етіології, морфологічних ознак та характеру перебігу недуги.
За кількістю рідкої речовини у очеревині виділяють такі форми:
- транзиторний;
- помірний;
- напружений асцит.
За наявною інфекцією:
- стерильний;
- інфікований;
- спонтанний із бактеріальним інфікуванням.
За лікарським лікуванням:
- недуга, що піддається терапії;
- рефрактерний тип захворювання, що не піддається лікарській терапії.
Симптоматика
Симптоми захворювання насамперед залежать від швидкості формування рідкої речовини, причин захворювання та кількості рідини. Ознаки асциту можуть проявлятися непомітно, а можуть початися в один день. Найбільш помітний симптом, що вказує на розвиток недуги, це сильне збільшення живота в обсязі. Крім цього, хворого мучать інші симптоми - відрижка, печія, метеоризм та нестерпні болі в районі ШКТ. Великий розмір живота провокує розвиток задишки під час рухів та сильний набряк кінцівок. Водянка живота також може характеризуватись грижею, гемороєм та випаданням прямої кишки.
Також асцит має такі загальні симптоми:
- лихоманка;
- загальна втрата ваги, яка помітна і натомість великого живота;
- блювотні позиви;
- Розширення вен на животі.
Під час хвороби в організмі пацієнта може накопичуватись від 2 до 20 зайвих літрів рідини.
Діагностика
Головні методи визначення асциту – промацування черевної порожнини пацієнта та УЗД. Якщо під час пальпації лікар намацав ущільнення збоку живота, а посередині є тимпаніт, це сигналізує про розвиток недуги. Для більш глибокого та детального дослідження лікар може направити пацієнта на УЗД та обстеження печінки. Також обов'язково потрібно зробити пункцію черевної порожнини. Проаналізувавши рідину, можна сказати – яка стадія захворювання та як лікувати асцит черевної порожнини.
Також після огляду пацієнт повинен здати загальні аналізи сечі та крові та пройти обстеження імунологічного характеру.
Лікування
Лікування асциту черевної порожнини проводиться кваліфікованими хірургами та терапевтами. Методи терапії безпосередньо залежать від різновиду недуги та причин її виникнення. Клініцисти виділяють такі основні способи лікування захворювання:
- дієта при асциті;
- медикаментозне лікування сечогінними ліками та таблетками, що знижують гіпертензію;
- парацентез;
- Лапароцентез.
Асцит черевної порожнини можна лікувати дієтою на ранніх стадіях. Хворий повинен обмежити себе у вживанні будь-якої рідини та солі, оскільки саме вона затримує виведення води з організму. Медики рекомендують користуватися дієтою за Авіценною, при якій пацієнт повинен повністю відмовитися від жирної їжі, від горіхів великими порціями, виключити з раціону свіжі фрукти та замінити їх сухими. Гарячі перші страви потрібно замінити легким супом із селери та петрушки. Дієтою не обмежується кількість м'яса, що вживається, але воно повинно бути нежирних сортів.
Для лікування недуги парацентезом хворому розрізають черевну порожнину виявлення початкової причини появи хвороби. Процедуру не можна проводити, якщо у пацієнта:
- повний сечовий міхур;
- при вагітності;
- при кровотечах;
- при інфекції в районі, що оперується.
Парацентез проводиться лише під загальним наркозом.
Лапароцентез черевної порожнини при асциті полягає у хірургічному усуненні надлишку рідкої речовини з організму пацієнта. При цьому за раз хірург може видалити не більше 5 літрів рідини з очеревини. Якщо захворювання прогресує, і рідина швидко повертається назад, процедура повинна проводитися разом з перитонеальними катетерами. Лапароцентез проводиться під контролем УЗД та загальною анестезією.
Асцит при цирозі печінки погано піддається лікуванню, оскільки організм хворого занадто ослаблений і проведення операції малоймовірно. Крім цього, слід врахувати, що розвиток цирозу печінки провокує й інші захворювання, крім асциту.
Розвиток недуги при перитоніті провокується потраплянням до плазмової рідини інфекції. Така патологія посилює симптоми пацієнта, що призводить до призначення антибактеріальних ліків. Асцит при перитоніті, як правило, виникає спонтанно і потребує ретельного обстеження зараженої рідини.
Хілезний асцит потрібно лікувати діуретиками, тому що саме вони допомагають усунути зайву рідину з організму.
Лікування народними засобами можна проводити в домашніх умовах, але після консультації з лікарем. Пацієнт може приймати ванни, обгортання та пити різні настоянки. Для лікування недуги народними засобами пропонують заварювати чай і робити ванни з листя берези, оскільки вона допомагає виводити зайву рідину з організму. Лікування в домашніх умовах різними народними засобами можливе тільки як допоміжна терапія і тільки після консультації з лікарем.
Прогноз
Черевна водянка може розвинутись внаслідок загострення будь-яких захворювань. Саме ця патологія значно зменшує шанси хворого на швидке та повне одужання. При асциті черевної порожнини пацієнт може мати справу з частими кровотечами, порушенням функціонування печінки, головного мозку. Виражений асцит збільшує кількість летальних випадків до 50%.
Профілактика
Хороший засіб для профілактики недуги полягає у повноцінному та правильному лікуванні хронічних хвороб внутрішніх органів. Також слід взяти до уваги такі рекомендації:
- терапія та запобігання недугам печінки;
- своєчасне діагностування та визначення методики лікування вад серця;
- профілактика недуг нирок;
- правильні обмеження їжі під час панкреатиту.
Слід зазначити, що оскільки це захворювання має вторинну етіологію і найчастіше є ускладненням з інших патологічних процесів, специфічної профілактики, у разі, немає. Слід загалом дотримуватися правил здорового способу життя та регулярно проходити профілактичні медичні обстеження.
Пункція (лапароцентез) черевної порожнини – важлива процедура, яку проводять при асциті. Маніпуляція передбачає викачування рідини, що накопичилася з живота. Асцит – серйозне захворювання, яке потребує негайної медичної допомоги. Своєчасно проведена процедура може врятувати життя людини. Підсумки дослідження лапароцентезу при асциті допомагають постановці діагнозу та у виборі методу лікування.
Показанням щодо пункції задньої стінки черевної порожнини і склепіння піхви є наявність водянки. Якщо не відкачати її вчасно, це може спричинити дихальну недостатність, збій роботи серця. За одну процедуру лікар може прибрати тільки до 7 літрів рідини, що утворилася. Більша кількість викликає розвиток колапсу у пацієнта.
Лапароцентез проводиться:
- при асциті будь-яких форм (напружений, помірний, рефрактерний);
- при припущенні розриву кишечника;
- для виключення прориву при виразковій хворобі шлунка;
- численні травми з метою діагностики розриву внутрішніх органів;
Іноді лише пункцією черевної порожнини стає можливим діагностувати захворювання. Буває, що рентгенографія та УЗД безсилі і не можуть визначити наявні ушкодження внутрішніх органів та вихід їхнього вмісту в очеревину.
Відкачений розчин відправляється в лабораторію та досліджується на наявність різних домішок як: жовч, сік підшлункової залози, сеча.
Пункцію не можна проводити пацієнтам:
- з низькою згортанням крові;
- страждаючим метеоризмом;
- у яких спайкова хвороба черевної порожнини;
- з вентральною грижею;
- з онкологічними захворюваннями;
- вагітністю.
Проводити маніпуляцію чи ні вирішує виключно лікар. До кожного хворого має здійснюватися індивідуальний підхід.
Підготовка до операції
Перед проведенням лапароцентезу черевної порожнини лікар має ознайомитись з результатами аналізів крові, сечі, коагулограми. З інструментальних методів обстеження призначають рентген та УЗД органів черевної порожнини. Пункція проводиться на порожній сечовий міхур та кишечник.
Пацієнта повністю готують:
- ставлять очисну клізму;
- проводять промивання шлунка назогастральним зондом;
- спустошують сечовий міхур за допомогою катетера.
Якщо хворий з водянкою живота непритомний, перед проколом при асциті потрібно проведення протишокової терапії з метою підтримки гемодинаміки.
Не можна плутати пункцію черевної порожнини при водянці та матки, яку здійснюють для взяття вмісту фолікулів. Ця операція показана при ЕКЗ. Отриману з фолікулів рідину після пункції у стерильній баночці з напрямком відносять до лабораторії для підрахунку кількості яйцеклітин.
Операція вимагає дотримання всіх норм асептики, тому її проводять лише у стаціонарі.
Техніка виконання лапароцентезу при асциті
Абдомінальний парацентез провести не складно. Техніка виконання пункції має покрокову інструкцію:
- Обробляють антисептичним розчином місце проколу.
- М'які тканини знеболюють лідокаїном або новокаїном.
- Розріз здійснюють на палець нижче пупкової западини.
- Скальпелем робиться розріз, який охоплює верхній шар шкіри. Щоб уникнути травми кишечника створюють безпечний канал з використанням ультразвуку.
- Прокол здійснюють троакаром. Всередину інструменту вставляється спеціальна трубка для пункції. Щоб створити місце для просування троакара, захоплюється пупкове кільце і трохи піднімають черевну стінку.
- При правильному русі інструменту з'являється струмінь рідини з місця пункції. Для фіксації трубки проколюють ще на 2-3 см углиб.
- Трубкою здійснюють пункцію, а потім відкачують зайву рідину. Протягом усієї процедури лікар має стежити за станом хворого. Допускається відкачування 7-8 літрів води.
- Під час техніки проведення лапароцентезу при асциті, щоб уникнути падіння тиску, асистент лікаря повинен зводити живіт хворого тонким простирадлом.
- Після завершення маніпуляції на область проколу прикладають пов'язку, що давить. Міцно обтягують живіт простирадлом або марлею і укладають на правий бік. У такому положенні він має залишатися деякий час.
Якщо швидко скачати асцитичну рідину з черевної порожнини, то хворий може впасти у колапс. Викачувати воду рекомендується трохи більше 1 літра за 6-7 хвилин.
Пункція позадиматочного простору через заднє склепіння піхви
Пункцію через заднє склепіння піхви призначають жінкам виявлення різних патологій. Буває це єдиний варіант дістатись усередину малого тазу, щоб відкачати рідину з домішкою гною, крові, ексудату.
Підготовка до процедури має ті ж вимоги, що й при пункції черевної порожнини. Єдине за кілька днів потрібно відмовитися від статевого акту. Пункція може проводитись під місцевим чи загальним наркозом. Який спосіб знеболювання найкраще визначає лікар.
Алгоритм дій при лапароцентезі черевної порожнини трохи відрізняється від пункції заднього склепіння піхви.
- Всаджують жінку в гінекологічне крісло. Статеві органи обробляють антисептичними засобами.
- Присутність анестезіолога при загальному наркозі є обов'язковою. Після знеболювання спеціалізованими інструментами розширюють внутрішньо піхви та шийку матки.
- Після того, як частина шийки матки буде оголена, кульовими щипцями лікар – гінеколог прихоплює задню порожнину матки, відтягує допереду, а потім униз.
- Так з'являється прохід до заднього склепіння піхви. Пункцію проводять товстою голкою зі шприцем, яка вводиться посередині на 1-1.5 см. Рідину витягують поршнем і повільно витягають голку. Далі вона піддається клінічним дослідженням.
Розшифровка результатів
Відразу після вилучення води при асциті лікар оцінює зовнішній вигляд аналізу. При присутності домішок асцитична вода набуває жовто-зеленого відтінку. Це вказує на кровотечу, прорив стінок ШКТ, перитоніт. Хворому потрібна екстрена операція.
Чим більше відкаченої рідини із черевної порожнини, тим точніше ставиться діагноз. Якщо в аналізі лапароцентезу є якісь сумніви, то проводять лапаротомію черевної порожнини.
Наявність кров'яних клітин визначається шляхом цитологічного дослідження. Такі показники підтверджують наявність кровотечі у черевній порожнині. Виявлення слідів сечі говорить про травму сечового міхура. Присутність калу вказує на можливу перфорацію кишечника. Попередній діагноз лікар повинен визначити за запахом та відтінком асцитичної рідини.
Прокол при водянці вважається безпечною та простою маніпуляцією. Але операція може викликати деякі ускладнення та дати брехливі результати. Основним завданням хірурга вважається правильна оцінка аналізу.
Ускладнення при лапароцентезі
Після завершення проколу черевної порожнини наслідки лапароцентезу при асциті можуть бути різними. Ускладнення можуть виявитися на тлі:
- занесення інфекції на рану;
- кровотечі та травми прилеглих органів;
- колапсу.
Найнебезпечнішими ускладненнями при лапароцентезі вважається розвиток флегмони та перитоніту.
Зазвичай операція має позитивний результат, і сучасна медицина дозволяє мінімізувати можливі ускладнення. Тому можна вважати, що пункція черевної порожнини при асциті є не тільки ефективною, але й безпечною процедурою.
Що робити після операції
Шви з місця проколу забираються за тиждень. Негативні ознаки хворого частіше пов'язують із його основним захворюванням. Після лапароцентезу фізичні навантаження заборонені. Хворому показано суворий постільний режим. Якщо трубку залишили в цілях повільного відтоку зайвої рідини, то хворому рекомендується повертатися на один бік, то на інший.
Щоб запобігти повторному скупченню рідини в черевній порожнині хворому протипоказано пити більше 1 літра води на добу. Рекомендується дотримуватися дієти, що складається з тваринних білків та кисломолочних продуктів. Також після проведення пункції черевної порожнини при асциті потрібний щоденний догляд за місцем проколу. Обробку ран здійснює хірургічна медична сестра антисептичними розчинами. Шви прибирає з місця проколу черевної порожнини хірург.
Асцит черевної порожнини (відомий під назвою водянка живота) – патологія, що є ускладненням інших хвороб. Асцит черевної порожнини характеризується утворенням та подальшим накопиченням рідини всередині живота, що погіршує функціонування органів у порожнині очеревини. Код міжнародної класифікації хвороб МКБ-10: R18. Таке захворювання вимагає негайного втручання фахівців, які виконують парацентез на високому рівні та прописують спеціальну дієту. Часто на лікування захворювання застосовується лапароцентез.
Причини недуги
Асцит черевної порожнини - це патологічний процес, оскільки здорове функціонування людського організму передбачає виділення рідини у великих кількостях. Невелика кількість рідини утворюється в очеревинній порожнині для того, щоб кишкові петлі могли ковзати і при цьому не склеюватись один з одним. Ця плазмова рідина повинна всмоктуватися в стінки кишечника, проте при порушенні функціонування цього механізму, виходить з ладу функція виділення рідини та зворотна роль поглинання. Це викликає асцит, що передбачає накопичення надлишкової кількості рідини. Допомагає у разі лапароцентез разом із використанням інших медичних методик лікування.
Крім того, причини асциту – ниркові проблеми, а також неправильне функціонування щитовидної залози.
Симптоми
Симптоми асциту залежать від того, як швидко утворюється асцитична рідина, приводів для хвороби та кількості виділення різновиду плазми. Симптоми асциту можуть виявлятись поступово, а можуть виникнути протягом одного дня. Найбільш очевидною ознакою розвитку цієї хвороби є значне збільшення живота у розмірах. Це спричиняє збільшення розміру необхідного одягу, а також збільшення ваги. Крім того, хворий відчуває постійну відрижку, печію, метеоризм, а також сильний біль у животі. Коли пацієнт приймає вертикальне положення, його живіт звисає вниз, а коли горизонтальне звисає в обидві сторони. Наявність живота великих розмірів викликає сильну задишку із супутнім набряком кінцівок. Черевна водянка нерідко супроводжується грижею, геморою або випаданням прямої кишки.
Серед загальних ознак хвороби виділяють:
- лихоманку;
- втрату маси інших частин тіла і натомість збільшеного живота;
- ознаки токсикозу;
- збільшення вен, що знаходяться на животі.
Показник того, скільки рідини накопичується в організмі хворого становить від 1,5 до 20 літрів. Напружений асцит - різновид недуги, що передбачає велике рідинне скупчення з тенденцією до швидкого збільшення вмісту рідини в очеревині.
Діагностика
Водянка живота може бути діагностована лікарем навіть без застосування спеціального обладнання - достатньо промацати черевну порожнину хворого. Якщо при промацуванні лікар виявить тупість у животі збоку, при цьому посередині виявиться тимпаніт, пацієнт хворий на асцит. Для більш глибокої діагностики потрібно провести, дослідити печінку, і навіть зробити пункцію очеревини (парацентез). Взяття рідини на аналіз дозволяє виявити стадію захворювання та визначити його лікування. Парацентез проводиться задля з'ясування причин хвороби. Також парацентез може бути зроблений у разі виникнення труднощів з диханням та виникнення болю.
Крім перерахованих вище методів діагностики, пацієнт повинен здати аналізи сечі, крові, а також пройти дослідження імунологічного типу. Від того, скільки інформації лікарю дадуть отримані аналізи, залежить можливість призначення додаткових аналізів та тестів.
Лікування
Лікування асциту черевної порожнини виконується кваліфікованими хірургами, терапевтами, і навіть лікарями інших спеціалізацій. Все залежить від різновиду недуги та причини, яка її викликала. Водянка живота лікується за допомогою таких способів:
- дієта при асциті;
- прийом сечогінних препаратів разом із речовинами, що містять калій;
- вживання медикаментів для того, щоб знизити гіпертензію у зоні ворітної вени;
- парацентез;
- Лапароцентез. Високоефективна методика. Лапароцентез застосовується хірургами найчастіше.
Дієта при асцитіпередбачає зменшення вживання рідини, а також солі через те, що вона затримує в організмі рідину. Лікарі радять дієту з Авіценни. Така дієта при асциті передбачає практично повну відмову від жирної їжі, вживання горіхів у великій кількості, відмову від свіжих фруктів на користь сухих. Також рідку їжу (борщ, суп) слід замінити бульйоном із добавками у вигляді селери, петрушки, фенхелю. Дієта при асциті не регламентує, скільки м'яса повинен вживати хворий, проте все м'ясо має бути нежирного типу (курка, індичка, кролик).
Парацентез– це розрізання черевної порожнини з виявлення причин виникнення хвороби. Він іноді може викликати ускладнення (кровотеча, ушкодження структур у черевній порожнині). Однак парацентез необхідний як діагностичний та лікувальний захід. Чинниками, які негативно впливають на проведення парацентезу, є:
- заповнений сечовий міхур;
- вагітність;
- наявність кровотеч;
- наявність інфекції в оперованій ділянці.
Парацентез передбачає огляд пацієнта, проведення для нього УЗД та МРТ. Він проводиться під місцевою анестезією, що викликає сонливість.
- Це видалення надлишку ексудату з організму хворого на хірургічний шлях. При цьому лапароцентез передбачає видалення за разів не більше 5 літрів рідини. Якщо вона утворюється дуже швидко, лапароцентез повинен поєднуватися з використанням перитонеальних катетерів. Вони запобігають виникненню інфекцій та спайки очеревини. Лапароцентез виконується під контролем УЗД та під місцевою анестезією.
Лікування асциту при цирозі печінки, на жаль, часто не є ефективним. Щоб лікувати хворобу, пацієнт повинен бути під наглядом лікарів. Часто вилікувати потрібно не тільки асцит при цирозі печінки, а ще одне захворювання, наприклад, проблеми з серцем або пухлина.
Асцит при раку яєчників досить очікуваний, оскільки спровокований порушенням у функціонуванні лімфатичних судин. Крім того, асцит за наявності онкології може спровокувати розрив яєчників.
Асцит перитоніт спровокований потраплянням у плазмову рідину інфекції. Це посилює симптоми хворого, що потребує прийняття антибактеріальних препаратів. Асцит перитоніт зазвичай буває спонтанним і потребує ретельного дослідження зараженої рідини.
Хілезний асцит розвивається при хворобах печінки, що супроводжують його, і передбачає вихід жирів і лімфи в очеревинну порожнину з кишечника. Лікувати хілезний асцит необхідно діуретиками – препаратами, які здатні швидко виводити рідину з організму.
Лікування асциту народними засобами передбачає прийняття ванн, обгортання, а також прийняття настоянок. Вилікувати захворювання у домашніх умовах пропонують за допомогою берези. З її листя в домашніх умовах можна зробити ванну, настоянку з нирок можна приймати перорально, а за допомогою відвару можна робити обгортання. Береза відома своїми властивостями проти застою рідин.
Варто зауважити, що черевна водянка є загостренням будь-якого захворювання, а це погіршує прогнози хворого на повне одужання. Хвороба може викликати кровотечі, відмову функціонування печінки, порушення в роботі головного мозку та інші тяжкі симптоми. Наявність вираженого асциту, за статистичними даними, збільшує відсоток летальних випадків до 50%.
У 1960-х роках від парацентезу відмовлялися через побоювання розвитку гострої ниркової недостатності. Крім того, втрата приблизно 50 г білка з 5 л дистанційної рідини призводила до виснаження хворих. Інтерес до парацентезу відновився після дослідження, в якому видалення 5 л рідини у хворих з асцитом та периферичними набряками, які перебували на дієті без солі і приймали обмежену кількість рідини, виявилося безпечним. Надалі одночасно з щоденним видаленням 4-5 л рідини стали внутрішньовенно вводити 40 г безсольового альбуміну. Пізніше була показана ефективність одномоментного видалення близько 10 л рідини за 1 год у поєднанні з внутрішньовенним введенням альбуміну (6-8 г на 1 л рідини, що видаляється; табл. 9-7) .
Таблиця 9-6.Лікувальний парацентез
Показання до парацентезу
· Напружений асцит
· Поєднання асциту з набряками
· Асцит у хворих на цироз печінки групи В по Чайлду
· Рівень протромбіну вище 40%
· Рівень білірубіну в сироватці нижче 170 ммоль/л (10 мг/%)
· Кількість тромбоцитів більше 40 000 1 мм 3
· Рівень креатиніну в крові менше 3 мг%
· Добова екскреція натрію понад 10 ммоль.
Звичайні параметри процедури
· Об'єм рідини, що видаляється 5-10 л
· Внутрішньовенне введення безсольового альбуміну: по 6 г на 1 л рідини, що видаляється.
Таблиця 9-7.Тотальний парацентез із внутрішньовенним введенням альбуміну
Об'єм 10 л. Час процедури 1 год.
Внутрішньовенне введення безсольового альбуміну по 6 г на 1 л рідини, що видаляється.
Показання(Див. табл. 9-6)
Переваги
Одноразова процедура
Короткий термін перебування у лікарні
Недоліки
Частота рецидивів не змінюється
Виживання хворих не змінюється
Не можна проводити при термінальній стадії (хворі групи С по Чайлду) цирозу печінки
Контрольовані дослідження показали, що при застосуванні парацентезу період госпіталізації менший, ніж при традиційній діуретичній терапії, а частота повторної госпіталізації, виживання та летальність однакові. Парацентез протипоказаний хворим на цироз печінки групи С по Чайлду з рівнем білірубіну в крові вище 170 ммоль/л (10 мг%), протромбіновим індексом нижче 40%, кількістю тромбоцитів менше 40 000 в 1 мм 3 , рівнем креатиніну вище 3 мг натрію менше 10 ммоль (див. табл. 9-6).
Повне видалення асцитичної рідини призводить до гіповолемії та підвищення рівня реніну в плазмі. Ступінь порушення функції нирок залежить від тяжкості захворювання печінки та визначає виживання хворих.
Інфузія альбуміну запобігає розвитку гіповолемії. Введення менш дорогих плазмозамінників, таких як декстран 70 і гемацель, не є настільки ефективним.
Висновки
Парацентез – безпечне, економічно вигідне лікування асциту при цирозі печінки. Протипоказаннями до нього є термінальна стадія хвороби та ниркова недостатність. Внутрішньовенна інфузія безсольового альбуміну відшкодовує втрату білка при видаленні асцитичної рідини.
Потрібно пам'ятати, що видалення певної кількості асцитичної рідини призводить лише до зменшення живота, а не лікування асциту. Парацентез повинен проводитися на тлі адекватної дієти без солі і діуретичної терапії.
Резистентний асцит
Резистентний асцит не зменшується або рецидивує (наприклад, після парацентезу), незважаючи на низькосольову дієту (50 ммоль натрію на добу) та інтенсивну діуретичну терапію (спіронолактон по 400 мг на добу та фуросемід по 160 мг на добу протягом тижня). При цьому зменшення маси тіла не перевищує 200 г на добу, а добова екскреція натрію – 50 ммоль.
Про резистентний асцит говорять також у тих випадках, коли ускладнення діуретичної терапії не дозволяють призначати діуретики в ефективних дозах. Ниркова недостатність, печінкова енцефалопатія та виражені електролітні порушення можуть бути протипоказаннями до призначення діуретичної терапії.
Ультрафільтрація та реінфузія асцитичної рідини
Апарат для автоматичного ультрафільтрування видаляє асцитичну рідину через катетер для перитонеального діалізу. Потім вона проходить через ультрафільтр, що пропускає молекули з молекулярною масою менше 50 000 кДа. У кров хворого повертається концентрат, що містить у 2-4 рази більше білка, ніж у асцитичній рідині. За добу можна видалити до 13 л асцитичної рідини. Ця процедура потребує спеціального обладнання, проте вона значно скорочує час перебування хворого на стаціонарі.
Портосистемне шунтування
Портосистемне шунтування при лікуванні асциту не набуло широкого поширення через високу частоту розвитку енцефалопатії.
ТВПШпризводить до зниження рівня реніну та альдостерону в плазмі та дозволяє знизити дозу діуретиків. Можливі погіршення функції печінки та розвиток енцефалопатії.
Перитонеовенозний шунт (шунт Левіна)
Перитонеовенозна шунтування забезпечує тривалий лікувальний ефект (на багато місяців). Воно викликає збільшення обсягу циркулюючої крові шляхом безперервного надходження асцитичної рідини з черевної порожнини до загального кровообігу (рис. 9-8). Збільшення обсягу циркулюючої крові підтверджується зниженням у плазмі рівнів реніну, ангіотензину, норадреналіну, антидіуретичного гормону та ПНФ. Поліпшуються кровопостачання та функція нирок.
Цю операцію виконують під загальним знеболенням і натомість профілактичного введення антибіотиків. Черевну порожнину дренують за допомогою довгої пластикової перфорованої трубки, що досягає області таза. Трубку з'єднують з реагуючим на зміну тиску клапаном, який мають екстраперитонеально. Він у свою чергу з'єднаний із силіконовою трубкою, яка проходить у підшкірному каналі від живота до шиї. На шиї трубку проводять через внутрішню яремну вену у верхню порожню вену. При зміщенні вниз діафрагми під час вдиху тиск внутрішньочеревної рідини наростає, тоді як тиск у верхній порожнистій вені і грудної порожнини падає. Таким чином при диханні виникає сила, що відкриває клапан і рідина, що засмоктує, у верхню порожню вену.
Ця операція усуває асцит тривалий час. Однак число ускладнень велике. Періопераційна летальність становить близько 18%, а за деякими даними, досягає 52%. Зазвичай після операції розвивається легка форма ДВС-синдрому, спричиненого потраплянням у кров прокоагулянтів та колагену, що містяться в асцитичній рідині. ДВС-синдром може протікати важко і призвести до смерті. Видалення асциту та введення сольових розчинів перед шунтуванням служать профілактикою ускладнень. До ранніх ускладнень відносяться підтікання асцитичної рідини з операційної рани, кровотеча з варикозно-розширених вен та набряк легень. Пізніше розвиваються інфекційні ускладнення, найчастіше – ендокардит правих відділів серця. Незважаючи на високу частоту повторних госпіталізацій у зв'язку з порушенням функції шунта, необхідність у них виникає рідше, ніж при повторних парацентезах. Тривалість перебування хворого у стаціонарі залежить від тяжкості основного захворювання. Операція протипоказана при гепаторенальному синдромі.
Мал. 9-8.Перитонеовенозний шунт.
У багатоцентровому дослідженні не виявлено переваг шунтування за Левином порівняно з парацентезом незалежно від застосування діуретиків. Ефект лікування через місяць після шунтування був кращим, але при цьому показник виживання виявився нижчим. Однак через рік ефективність лікування та показник виживання були приблизно однаковими в обох групах хворих. Накладення перитонеовенозного шунта дозволяє швидше видалити асцитичну рідину, проте прогноз захворювання не впливає |63|. Хворим на цироз печінки групи С за Чайлдом операція протипоказана.
Техніка виконання пункції черевної порожнини при асциті дуже проста. Вона стосується малоінвазивних втручань: для її здійснення немає необхідності робити порожнинні розрізи, а отже, ризики для здоров'я пацієнтів мінімальні. Незважаючи на це до процедури хворого готують так само, як до будь-якої іншої хірургічної операції.
Показання та протипоказання до проведення лапароцентезу при асциті
Якщо діагноз, що описується, підтверджений, пункцію проводять з метою вилучення рідини, що накопичилася в просторі черевної порожнини. Проколювання виконується в умовах амбулаторного стаціонару. У лікарні вона здійснюється, коли незрозумілі причини станів, що призводять до розвитку означеної патології. У такій ситуації лапароцентез стає єдиною процедурою, здатною допомогти унеможливити травмування внутрішніх органів.
Пацієнту відмовляють у проведенні операції, якщо виявляється:
- порушення згортання крові;
- спайкова хвороба у тяжкій стадії розвитку;
- виражений метеоризм;
- симптоми травмування кишківника;
- підозра на зростання великої пухлини;
- наявність вагітності.
Прямим протипоказанням є виявлене при пальпації патологічне збільшення розмірах органу, що у очеревині.
Підготовка до процедури
За відсутності причин відмови у проведенні пункції живота хворий іде низку обстежень. Йому потрібно здати аналіз крові та сечі, зробити коагулограму та УЗД органів, що перебувають у заочеревинному просторі, а також відвідати рентгенолога та інших фахівців, які відстежують динаміку розвитку основного захворювання, що призвело до утворення рідини в животі.
Безпосередньо перед проколом пацієнт повинен спустошити сечовий міхур. Якщо вона не може це зробити самостійно, використовується катетер. За допомогою зонда провадиться видалення вмісту шлунка.
Коли необхідно провести пункцію людині, яка перебуває у шоковому стані, попередньо здійснюється повний комплекс протишокової терапії. Вона дозволяє підтримати гемодинаміку. За наявності показань хворий може бути підключений до апарату штучної вентиляції легень. В цьому випадку лапароцентез проводиться в умовах максимально наближених до тих, коли здійснюється відкрита полосна хірургічна операція - процедура будь-якої миті здатна перейти в лапароскопію.
Техніка виконання
Коли проводяться маніпуляції із вилучення рідини з живота за допомогою ендоскопічного обладнання, хворого укладають на спину на жорстку кушетку. Лікар здійснює маніпуляції у наступній послідовності:
- знаходить точку на лінії живота для здійснення проколу - вона розташовується на відстані двох-трьох сантиметрів від пупка донизу;
- обробляє оперативне поле антисептиками;
- обколює тканини розчинами лідокаїну або новокаїну;
- розсікає верхні шари шкіри, підшкірної клітковини та м'язи очеревини скальпелем, не протикаючи наскрізь - довжина розрізу має бути ширшою, ніж діаметр ендоскопічного інструменту;
- протикає обертальними рухами очеревину трокаром (він зовні схожий на стилет, всередині є простір, в нього вставляється полівінілхлоридна трубка, за допомогою якої потім відкачується рідина).
Щоб випадково не пошкодити органи, розташовані в черевній порожнині, лапароцентез проводиться під контролем УЗД або спеціальних насадок, що дозволяють формувати безпечний канал. Якщо троакар введений як слід, рідина витікатиме струмком. Спочатку спускається пробна порція. За відсутності ознак неправильного введення інструменту трубка вводиться ще на три сантиметри глибше у внутрішній простір. Це робиться для того, щоб кінець катетера після падіння об'єму вмісту, що відкачується, не уткнувся в м'які тканини. У такій ситуації проведення подальших маніпуляцій стає неможливим.
Якщо потрібно провести аналіз матеріалу, що відкачується, перша порція рідини спускається в стерильну колбу, наступна направляється в глибокий таз. За один прокол вдається відкачати до десяти літрів, тому тара має відповідати такому об'єму. Проводиться операція дуже повільно. Щоб різко не падало внутрішньочеревний тиск, одночасно з лапароцентезом хірург постійно стягує живіт пацієнта тонким рушником. Коли евакуація закінчується, місце проколу накладаються шви і туга марлева пов'язка. Хворого перевертають на правий бік та дають трохи відпочити. Для збереження внутрішньоутробного тиску талія обов'язково має залишатися стягнутою.
Якщо після проведення пункції була залишена трубка, хворому необхідно кілька днів дотримуватися постільного режиму та постійно змінювати положення тіла, щоб забезпечити рівномірне виведення вмісту заочеревинного простору.
Можливі ускладнення та наслідки
Прокол черевної стінки та відкачування рідини при асциті довело свою ефективність. Проте проведення процедури може викликати розвиток небажаних реакцій. Ризики збільшуються, якщо під час операції не дотримано або порушено правила антисептики. І тут може виникнути сепсис. Такі наслідки лапароцентезу черевної порожнини при асциті можуть призвести до смерті пацієнта.
Висока ймовірність розвитку флегмони стінки живота. При ній у жировій клітковині формується гнійний процес. Він прогресує та поширюється на навколишні тканини. На поверхні шкіри з'являється почервоніння, ущільнення та набряк. При пальпації ураженої ділянки виявляється гостра болючість. Вона посилюється при зміні положення тіла, тому пацієнти намагаються менше рухатись. Освіта не має чітких кордонів, вона нерухома і гаряча на дотик. Надалі шкіра над ним лопається, відкривається свищ, з якого постійно сочиться гній. Буває так, що флегмона не розкривається, а проривається углиб тканин. Такі стани можуть закінчитись перитонітом.
Відсутність досвіду у хірурга нерідко стає причиною ушкодження великих та малих судин. Трапляються випадки, коли троакаром проколюються внутрішні органи, розташовані в заочеревинному просторі. Тоді відкривається сильна кровотеча.
Реабілітаційний період
Оскільки під час проведення лапароцентезу використовується місцева анестезія, відновлення відбувається швидко. Зовнішні шви знімаються за тиждень. Весь цей час двічі на день вони обробляються антисептиком та прикриваються стерильною пов'язкою. Формулювання обмежень пов'язане з хворобою, яка призвела до необхідності проведення пункції. Наприклад, якщо це сталося через цироз, хворому призначається строга обмежувальна дієта та постільний режим. Пацієнтам радять уникати фізичної активності. Якщо процедуру відкачування рідини було здійснено правильно, ніяких ускладнень не повинно виникнути. Коли щось йде не так, потрібно негайно звертатися за медичною допомогою. Приводом для цього може стати:
- поява ознобу та ознак загальної інтоксикації: головний біль, запаморочення, нудота, слабкість, відсутність апетиту;
- виникнення припухлості очеревини;
- формування опухлості та почервоніння місця проколу;
- наявність болю в грудях, задишки, кашлю.
За певних обставин лапароцентез може проводитися в домашніх умовах, що дуже зручно для важких лежачих хворих похилого віку. Відновлення відбувається у найкоротші терміни, зазвичай, без ускладнень. Але багато залежить від досвіду хірурга.
Пункція черевної порожнини – єдина можливість значно полегшити стан хворих з напруженим асцитом. Коли у пацієнта розвиток захворювання призводить до порушення дихальної функції, формування загрози розриву пупкового кільця, лапароцентез є єдиним видом лікування. Виробляти його можна стільки, скільки потрібно. Якщо є можливість позбутися рідини, що накопичується за допомогою діуретиків, засобів народної медицини або щадного катетера, від проведення пункції відмовляються.
Loading...