Бронхоальвеолярний лаваж – це медична процедура, яка використовується з діагностичною та лікувальною метоюу пацієнтів із патологією бронхолегеневої системи. Техніка проведення даної маніпуляції полягає у промиванні бронхіального дерева спеціальним розчином з подальшим його вилученням. Якщо процедура проводиться з діагностичною метоюпотім здійснюють лабораторне вивчення віддалених промивних вод.
Показання
Проведення бронхоальвеолярного лаважу призначають як додаткове дослідженнядля уточнення характеру та причини патології дихальної системи.
Дослідження показано для діагностики:
- дисемінованих процесів у легенях (саркоїдоз, туберкульоз, азбестоз, фіброзуючий альвеоліт);
- злоякісних новоутворень (у тому числі метастатичних уражень);
- осередкових патологічних процесів неясної етіології(затяжні та рецидивні пневмонії, що не піддаються медикаментозному лікуванню);
- хронічних запальних процесів у бронхах ( хронічний бронхіт, Бронхіальна астма).
Процедура протипоказана пацієнтам із наявністю супутніх захворюваньу стадії декомпенсації.
Діагностичне значення
Змиви, отримані з поверхні бронхів та альвеол, використовуються для проведення мікробіологічного, біохімічного, імунологічного та цитологічного досліджень. В окремих випадках цитологічне дослідження промивних вод може навіть замінити біопсію. Найбільш інформативним є комплексне проведення лабораторних аналізів.
У деяких випадках неможливе встановлення правильного діагнозу без проведення дослідження бронхоальвеолярного лаважу. Він дозволяє достовірно підтвердити діагноз медіастинальної форми саркоїдозу. Рентгенологічні зміни при цій патології відсутні через специфічне розташування уражених лімфовузлів.
Підготовка
Підготовчі заходи:
- Пацієнту необхідно пройти всі призначені обстеження, щоб лікар мав повну картину стану здоров'я пацієнта і міг виявити супутні захворювання.
- Легка вечерянеобхідно прийняти за 10-12 годин до лаважу (для запобігання аспірації шлункового вмісту).
- У день перевірки категорично забороняється куріння (може призвести до перекручених результатів).
- За 2-3 години до дослідження приймаються седативні препарати.
- Безпосередньо перед початком маніпуляції необхідно випорожнити сечовий міхурта кишечник.
Пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму, потрібно мати при собі інгалятор з бронхолітичним засобом, оскільки проведення даної процедури може спровокувати напад бронхоспазму.
В індивідуальному порядку лікар вирішує питання про тимчасове скасування лікарських препаратів, які обстежуваний застосовує постійно.
Техніка проведення
Бронхоальвеолярний лаваж здійснюється під час бронхоскопії. Дослідження може проводитись з використанням жорсткого бронхоскопа (під загальною анестезією) та з використанням гнучкого фібробронхоскопа (під місцевою анестезією).
Другий спосіб кращий, оскільки не вимагає загального наркозуі краще переноситься хворими.
Техніка проведення полягає у наступних етапах дій:
- Проводиться адекватне знеболювання. Якщо огляд планується здійснювати за допомогою жорсткого бронхоскопа, анестезіолог проводить загальну анестезію. Якщо буде використано еластичний фібробронхоскоп, то відбувається розпорошення місцевих анестетиківна слизові оболонки рота та глотки. Місцева анестезія дозволяє уникнути больового дискомфорту під час дослідження, а також сприяє придушенню блювотного та кашльового рефлексівякі можуть ускладнити проведення маніпуляції.
- Дослідження проводиться в положенні сидячи або лежачи на кушетці. Після того, як обстежуваний прийняв необхідне положення, фахівець повільно вводить бронхоскоп у дихальні шляхи через носову або ротову порожнину. При правильно проведеній анестезії у пацієнта немає ніякого дискомфорту і болю.
- За допомогою відеоапаратури виконуються огляд слизових оболонок дихальних шляхівта виявлення будь-яких відхилень від норми.
- Через спеціальний катетер у вибраний бронх вводиться підігрітий до температури людського тіла(37-39 ° C) ізотонічний розчин. Потім введену рідину аспірують електричним вакуумним екстрактором. Загальний обсяг використовуваного розчину дорівнює 150-300 мл (залежить від того, скільки матеріалу необхідно для лабораторного дослідження). Вводиться фізіологічний розчин невеликими порціями (по 10-30 мл), при цьому введена перед цим рідина повністю аспірується.
- Видалені промивні води поміщають у стерильну тару та направляють у лабораторію. Отримані змив необхідно зберігати при температурі нижче 5 °C не більше 2 годин з моменту забору. Не можна використовувати скляні ємності для зберігання та транспортування матеріалу, оскільки деякі клітинні елементи руйнуються за таких умов.
- У лабораторії проводять вивчення клітинного складу матеріалу, отриманого зі слизових оболонок бронхів та альвеолярних просторів. Підраховується загальна кількістьклітин, відсоткове співвідношення різних клітинних елементів, виявляються атипові клітини.
- При проведенні мікробіологічного дослідження виявляються різні бактерії (мікобактерії туберкульозу, пневмококи, синьогнійна паличка та інші).
- Біохімічне дослідження промивних вод визначає якісний та кількісний вміст різних хімічних речовин, а також наявність та функціональну активність ферментів та біологічно активних речовин.
Розшифровка результатів
У пацієнтів із наявністю гострого гнійного запаленнябронхів або паренхіми легені при цитологічному дослідженні виявлятиметься значне підвищення кількості нейтрофілів.
Про туберкульозну етіологію процесу свідчить помірне підвищення числа лімфоцитів з одночасним зниженням кількості альвеолярних макрофагів.
При бронхіальній астмі виявлятимуться характерні для алергічного процесу зміни (збільшення числа еозинофілів у 10-15 разів).
Виявлення у досліджуваному матеріалі атипових клітинних елементів свідчить про наявність злоякісного новоутворенняабо метастатичного ураження легень.
При гемосидерозі виявлятимуться специфічні гемосидерофаги.
При азбестозі буде видно мікроскопічні скупчення частинок азбестового пилу, звані азбестовими тільцями.
При бактеріологічному дослідженніотриманий матеріал поміщають на спеціальні живильні середовища. За наявності збудників у харкотинні буде отримано зростання мікробних колоній. На додаток до цього проводять визначення чутливості висіяної бактеріальної флори до антибіотиків, що допомагає лікарю підібрати найбільш підходящі схеми лікування кожного окремого пацієнта.
Виявлена при біохімічному аналізіпромивних вод підвищена активністьферменту еластази свідчить про розвиток емфіземи чи пневмосклерозу. Особливу цінність ці дані становлять на початкових етапах розвитку патологічного процесу, оскільки інші методи ще можуть виявити жодних змін. Показники активності протеаз змінюються при багатьох захворюваннях і мають цінність лише за оцінці у комплексі коїться з іншими даними.
Бронхоальвеолярний лаваж – цінний метод діагностики патології бронхолегеневої системи. Маніпуляція добре переноситься всіма пацієнтами та має невисокий ризик ускладнень. Перевагою методу є те, що він дозволяє виявити багато патологій на ранніх стадіях розвитку.
При середній та тяжкій ступенях обструктивно-вентиляційних порушень недостатньо використовувати бронхолітичні засоби та препарати, що сприяють відторгненню слизових пробок. У ряді випадків показано механічне очищення бронхіального дерева, цілеспрямований візуальний лаваж бронхів.
Відмити кожен сегментарний бронх можна лише за бронхоскопії. Під місцевою анестезією це нездійсненно, а здійснення бронхоскопії за умов наркозу звичайні методиШВЛ непридатні. Потрібен такий метод ШВЛ, який не тільки попередить подальше посилення гіпоксії та гіперкапнії, а й забезпечить оптимальний газообмін, незважаючи на одночасне виконання ендобронхіальних втручань через просвіт бронхоскопа. Такий метод вентиляції запропонував Sanders (1967). Саме при використанні цього інжекційного методу можливе ретельне послідовне промивання всіх сегментів. У разі, коли застосовується двухпросветная трубка Карленса, такі умови недосяжні, промивання проводять наосліп і безконтрольно.
Справжнє використання бронхіального лаважа в клініку пов'язані з пропозицією Тhompson і Рryor (1964, 1966). Щоб деблокувати дрібні та середні бронхи, Тпотрзоп в умовах бронхоскопії під наркозом по черзі катетеризував сегментарні бронхи, вводячи в них під тиском 50 мл рідини і відразу через той же катетер її відсмоктував. Нагнітання рідини дозволило механічно видаляти згустки із бронхів. На весь лаваж потрібно 800-1500 мл, третину вдавалося відсмоктувати назад, а інше всмоктувалося. Thompson використовував фізіологічний розчин, для нормалізації рН додавав до нього бікарбонат натрію, протеолітичні ферменти та миючі речовини.
Саме тяжкий станхворих, на думку Thompson із співавторами (1966), не є протипоказанням до бронхіального лаважу, оскільки найкращі результати отримані у майже вмираючих хворих. Наш власний досвід застосування модифікації бронхіального лаважу повністю підтверджує позитивну оцінку такого бронхологічного посібника. Однак рутинна техніка бронхоскопії, навіть із використанням дихальних бронхоскопів, не забезпечує надійних умов. Головний недолік у тому, що для посегментарного промивання бронхів необхідна багаторазова розгерметизація дихального контуру через відкриття оглядового вікна бронхоскопа. При астматичному статусі та гіпоксичній комі будь-які паузи в ШВЛ неприпустимі. Вентилювати хворих під час астматичного статусу, створюючи високий тискна вдиху за допомогою дихального бронхоскопа, важко.
Проведений у нашій клініці пошук дозволив обрати варіант, що повністю зберігає всі переваги первісної пропозиції Тompson, але в умовах проведення безперервної та ефективної ШВЛ, включаючи періоди тривалої розгерметизації системи хворий – бронхоскоп – апарат.
При здійсненні цього методу завдання у тому, щоб уникнути витоку газу через відкрите оглядове вікно бронхоскопа. Пропозиція Sanders передбачала створення спрямованого струменя кисню в тубусі бронхоскопа (рис. 11). Для цього кисень вдують через інжекційну голку, вбудовану в проксимальну частину тубуса. Опір тонкої голки велике, тому для створення досить потужного струменя кисню, здатного підняти внутрішньотрахеальний тиск на кілька десятків сантиметрів водяного стовпа, на вході інжекційної голки доводиться створювати тиск у кілька атмосфер. Тубус бронхоскоп виконує роль дифузора. Вдуваний газовий струмінь не тільки йде у бік легенів, а й захоплює за собою повітря (інжекція), тому під час вдиху не тільки немає витоку кисню, а й, навпаки, атмосферне повітря засмоктується та розбавляє дихальну суміш. Потік кисню періодично переривається, і тоді відбувається пасивний видих в атмосферу.
Мал. 11. Напрям газотоку при інжекційному методі штучної вентиляції легень під час бронхоскопії: 1-подача кисню через інжекційну голку тубуса бронхоскопічної трубки; 2-підсмоктування повітря з атмосфери; 3-тубус бронхоскопа; 4-голосова щілина; 5-трахея.
Нами з інженером Л. Б. Тафлінським сконструйовано спеціальний інжекційний бронхоскоп та автоматичний інжекційний респіратор із перемиканням фаз за часом. Модифікований метод інжекційної вентиляції, що використовується, передбачає обов'язковий вимірювання внутрішньотрахеального тиску, а також блокування, що попереджає надмірне підвищення тиску, роздільне регулювання тривалості вдиху і видиху, захист особи бронхолога від потрапляння хворим, що видихається хворим.
ШВЛ інжекційним методом проводять «вручну» перекриттям протоки живлення кисню, для чого перетискають кисневий шланг, або використовують вбудований в шланг пневмотумблер - перемикач або спеціальний респіратор.
При використанні цього ендоскопічні маніпуляції практично не позначаються на параметрах ШВЛ, а бронхолог отримує можливість безперервної роботипри відкритому візирному вікні бронхоскопа. Під час вдиху внутрішньотрахеальний тиск можна доводити до 15-40 см вод. ст., хоча можливе отримання більш високого тиску. Чим важчий стан хворого у зв'язку з астматичним статусом, тим вищий тиск слід створювати під час вдиху. Частота дихання-10-15 за 1 хв. Вміст кисню у суміші, що вдихається, слід регулювати: при крайньому ступені вентиляційно-обтураційних порушень потрібна вентиляція чистим зволоженим киснем, у інших хворих вміст кисню у суміші, що вдихається, можна знизити до 50-70% (рис. 12).
Мал. 12. Гази крові під час бронхіального лаважу в умовах інжекційної ШВЛ. А – вихідні; Б - перед інтубацією і при вентиляції чистим О 2; В – через 5 хв інж. ШВЛ маскою; Г – через 10 хв інж. ШВЛ; Д-через 15 хв інж. ШВЛ; Е -відразу після закінчення бронхоскопії та екстубації
Під час інжекційної вентиляції рО2 артеріальної крові одразу суттєво зростає, а гіперкапнія зменшується. У момент запровадження бронхоскопа нерідко виникає артеріальна гіпертензія, але під час бронхоскопії відмічено тенденцію до нормалізації артеріального тиску, Найчастіше зникає аритмія серця, що була раніше.
Бронхоскопію та лаваж слід виконувати під внутрішньовенним барбітуровим наркозом з релаксантами, іноді додатково вводячи седуксен. Якщо бронхоспастичний компонент виражений, а попередня інгаляція фторотану полегшує стан хворого, то у таких хворих вступного наркозута підтримки його слід використовувати фторотан. Екстубацію слід проводити після появи початкових ознак відновлення дихання. Для лаважу бронхів достатньо 15-25 хв.
Бронхи слід промивати теплим фізіологічним розчином або розчином фурагіну-К у суміші з фізіологічним розчином. Зазвичай витрачається до 800 мл рідини; приблизно третину рідини вдається відсмоктувати. В окремих випадках рідина настільки швидко всмоктується, що зворотне надходження її незначне.
Як правило, з промивними водами видаляється велика кількістьдрібних ковбасоподібних білих згустків, що мають форму бронхіальних зліпків (рис. 13). Виділення рідини з легенів іноді триває протягом першої доби після промивання, полегшуючи кашель та відходження мокротиння.
Мал. 13. Зліпки бронхів, відмиті під час ендобронхіального бронхоскопічного лаважу
Для усунення астматичного статусу потрібно одне, рідше два промивання. Найбільше полегшення хворі відзначають за кілька годин після закінчення втручання.
Для закріплення позитивних результатівлікування через різні терміни слід проводити повторний лаваж. Застосування лаважа бронхів дозволяє скоротити дози гормонів у хворих, що звикли до них, а в деяких відмовитися від застосування стероїдів. Відмічено також зниження резистентності до бронхолітичних засобів.
В даний час бронхіальний лаваж, саме посегментарний лаваж, цілеспрямоване промивання блокованих дрібних бронхів рідиною під тиском, а не «полоскання навмання», незамінні для лікування хворих з важкими формами. бронхіальної астмита астматичного статусу.
– діагностична процедура, Суть якої - введення в бронхи, легені тваринного стерильного розчину, в його подальшому видаленні, а також дослідженні клітин отриманого зразка, визначення чутливості мікроорганізму до антибіотиків.
Для проведення діагностики застосовується бронхоскоп, що дозволяє лікарю отримати можливість детально оцінити дихальні шляхи та взяти аналіз із пошкодженої ділянки.
БАЛ є терапевтичною процедурою. У багатьох домашніх вихованців після процедури дихальна функціязначно покращується.
Бронхоскопія разом із парканом змивів у ветеринарній практиці застосовується часто. Бронхоскопія дає можливість встановити ступінь запалення, бронхоектазію, колабування дихальних шляхів, пухлинну поразку. Забір змивів – оцінити характер запалення клітинного складу рідини, провести мікробіологічне дослідження з метою виявити збудника.
Особливості діагностики, показання, симптоми: ефективність методу
Забір рідини виконується із бронхів, бронхіол, альвеол пацієнта. В результаті лікар отримує детальну інформацію про роботу бронхів та легень.
Більша частиназахворювань нижніх дихальних шляхів має схожою симптоматикою. Виключно за даними фізикального обстеження (огляд тварини, прослуховування легень) ветеринар не може встановити точний діагноз. Тоді як рентгенографія легень здатна виявити запалення бронхів, ступінь ураження. Однак природу патологічного процесу встановити завдяки їй неможливо.
БАЛ дозволяє розмежувати алергічну, інфекційну, пухлинну проблеми. Цей метод досить інформативний, якщо спостерігається тривалий інфекційний бронхіт, оскільки дозволяє оперативно підібрати відповідний препарат, що максимально ефективно впливає на збудника.
Бронхоальвеолярний лаваж у собакта інших тварин виконують за допомогою твердого бронхоскопа при загальній анестезії.
Захворювання, при яких необхідна подана діагностика:
Основні симптоми при запаленні дихальних шляхів, колапсі:
- хронічний непродуктивний кашель;
- Задишка;
- Задуха;
- Ціаноз слизових;
- Непереносимість навантажень;
- Млявість.
Техніка проведення БАЛ: точність діагностики
Дослідження виконують під загальною анестезією. Процес займає небагато часу (близько 10 хвилин). Процедура абсолютно безболісна, хоча деякі домашні вихованці можуть після забору змивів відчувати дискомфорт. Після БАЛ клінічна картиназахворювання стає кращим (дихання покращується, інтенсивність кашлю знижується).
З розрахунку 0,5 мл на 1 кг ваги тварини заливається стерильний розчин. Потім швидко аспірується. Хороший результат – отримання 50% об'єму. Решта всмоктується слизової дихальних шляхів.
Близько 15 хвилин після процедури виконується ретельний моніторинг домашнього вихованцящодо респіраторного дистресу, ціанозу слизових. Тварина швидко приходить у норму і повертається господареві цього ж дня.
Результати мікробіологічного та цитологічного досліджень готуються до 7 робочих днів. Таким чином, БАЛ – інформативне дослідженням, що дозволяє точно поставити діагноз, а також швидко підібрати лікування для вашого вихованця.
Необхідність та безпека БАЛ: професійний підхід ветеринарів клініки «Висота»
Важливо розуміти, що тривалий хронічний прогресуючий кашель може свідчити про розвиток важких бронхолегеневих захворювань, які лікувати досить складно.
Наприклад, котяча астма відрізняється високим ризикомлетального результату. Тому бронхоальвеолярний лаваж у кішок дозволить своєчасно та точно поставити діагноз, а також підібрати терапію, яка дозволить на ранній стадіївирішити проблему та покращити якість життя домашнього вихованця.
БАЛ вважається безпечним та ефективним у встановленні діагнозу методом. Він надає лікувальний ефект. Після процедури характерно короткий часзникнення кашлю. Потребує мінімальної анестезії. При проведенні підготовки немає побічних ефектів.
Діагностичні можливості бронхоальвеолярного лаважу
М.В. Самсонова
Впровадження в клінічну практикуфібробронхоскопії та методики бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ), що дозволяє отримати бронхіальні змиви (БС) та бронхоальвеолярні змиви (БАС), значно розширило діагностичні можливості у пульмонології. Завдяки методиці БАЛ стало можливим застосуванняцілого спектра цитологічних, бактеріологічних, імунологічних, біохімічних та біофізичних методів. Ці дослідження сприяють правильної діагностики онкологічних захворюваньта дисемінованих процесів у легенях, а також дозволяють оцінити активність запального процесуу бронхоальвеолярному просторі.
Методика БАЛ
БАЛ проводять при фібробронхоскопії під місцевою або загальною анестезією. Бронхоскоп вводиться в пайовий бронх (зазвичай середньої частки правої легені), бронхіальне деревопромивається великою кількістю підігрітого до 37°С фізіологічного розчину. Після промивання розчин повністю аспірують із бронхіального дерева.
Бронхоскоп вводять у гирло сегментарного бронха, оклюзуючи його. Через біопсійний канал бронхоскопа проводять поліетиленовий катетер і через нього просвіт сегментарного бронха вводять 50 мл фізіологічного розчину, який потім повністю аспірують. Отримана порція рідини є бронхіальним змивом. Потім катетер просувають на 6-7 см вглиб сегментар-
Марія Вікторівна Самсонова -
докт. мед. наук, зав. лаб. патологічної анатоміїНДІ пульмонології Росздраву.
ного бронха і дробово вводять 4 порції по 50 мл фізіологічного розчину, які щоразу повністю аспірують. Ці змішані між собою порції складають бронхоальвеолярний змив.
Методи дослідження БС та БАС
Основні методи дослідження БС та БАС включають біохімічне та імунологічне дослідженнясупернатанту, а також вивчення клітинного осаду. При цьому підраховують життєздатність клітин БС та БАС, цитограму, проводять цитохімічні дослідження клітин, а також цитобактеріоскопічну оцінку. У останнім часомрозроблено методику підрахунку макрофагальної формули БАС при різних захворюванняхбронхолегеневої системи. Дослідження БАЛ також дозволяє оцінити стан сурфактантної системи легень за допомогою вимірювання поверхневого натягу та вивчення фосфоліпідного складу сурфактанту.
Бронхіальну порцію БАЛ використовують для проведення якісних та кількісних мікробіологічних досліджень. Крім цього щодо змін клітинного складу БС можна визначити вираженість запальної реакціїу бронхіальному дереві.
бронхіальний епітелій 5-20%
у тому числі
циліндричний епітелій 4-15% плоский епітелій 1-5%
альвеолярні макрофаги 64-88% нейтрофіли 5-11%
лімфоцити 2-4%
огрядні клітини 0-0,5%
еозинофіли 0-0,5%
Нормальна цитограма альвеолярної порції БАЛ (рис. 1) наведено у табл. 1.
Діагностичне значення дослідження БС та БАС
Найбільше діагностичне значення дослідження БС та БАС має для оцінки ступеня запалення в трахеобронхіальному дереві, при пухлинах легеніта альвеолярному протеїнозі.
Цитологічне дослідженняБАС має високу діагностичною цінністюлише за деяких захворюваннях легень. До таких нозологій відноситься гістіоцитоз Х, при якому з'являються клітини Лангер-Ганс (в їх цитоплазмі при електронній мікроскопії визначаються характерні Х-тельця, за імунофенотипом - це СЕ1+-клітини). За допомогою БАС можна підтвердити наявність легеневої кровотечі. Дослідження БАС показано також при верифікації альвеолярного протеїнозу, для якого характерна наявність позаклітинної речовини (рис. 2), що добре визначається за допомогою світлової (ШІК-реакція) та електронної мікроскопії. У цьому захворюванні БАЛ служить як діагностичною, а й терапевтичною процедурою.
Мал. 1. Нормальний клітинний склад БАС. Забарвлення по Романівському. х400.
При пневмоконіозах за допомогою дослідження БАС можна лише підтвердити експозицію до пилового агента. Специфічна діагностикаберилліоз може бути проведена при дослідженні функціональної проліферативної активності клітин БАС у відповідь на дію солей берилію. При азбестозі в БАС можна виявити азбестові тільця (рис. 3) у вигляді характерних волокон - як позаклітинно, так і внутрішньоклітинно. Ці тільця є волокна азбесту з агрегованими на них ге-мосидерином, феритином, глікопротеїном, тому вони добре забарвлюються при проведенні ШІК-реакції та забарвлення по Перлсу. Вкрай рідко азбестові тільця виявляються в осіб, які мали непрофесійний контакт з азбестом, при цьому концентрація таких частинок БАС не перевищує 0,5 в 1 мл. У БАС також можуть бути виявлені псевдоазбестові тільця - при пневмоконіозах, пов'язаних із впливом пилу вугілля, алюмінію, скловолокон та ін.
У хворих з імунодефіцитними станами (зокрема, ВІЛ-інфекцією) БАЛ є методом вибору для виявлення збудників інфекційних уражень легень. Чутливість БА при діагностиці пневмоцистної інфекції (рис. 4), за деякими даними, перевищує 95%.
За інших захворювань дослідження БАС не є високоспецифічним, але може дати додаткову інформацію, яку оцінюють у комплексі з клінічними, рентгенологічними, функціональними та лабораторними даними.
При дифузній альвеолярній кровотечі (ДАК), що зустрічається при різних захворюваннях, у БАС можуть бути виявлені вільні та фагоцитовані еритроцити та сі-дерофаги (рис. 5). БАС служить ефективним методомвиявлення ДАК навіть за відсутності кровохаркання, коли діагностика цього стану вкрай складна. ДАК слід диференціювати з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ОРДС),
при якому в БАС також з'являються сидерофаги.
У рамках диференціальної діагностикиідіопатичного фіб-розуючого альвеоліту (ІФА) цитологічне дослідження БАС дозволяє виключити інші інтерстиціальні захворювання легень. Так, помірне підвищення частки нейтрофілів та еозино-філів у БАС не суперечить діагнозу ІФА. Значне збільшення відсотка лімфоцитів та еозинофілів нехарактерне для ІФА, і в цих випадках слід задуматися про інші альвео-літи (екзогенні алергічні, лікарські або професійні).
Цитологічне дослідження БАС є чутливим методом у діагностиці екзогенного алергічного альвеоліту (ЕАА). Високий відсоток лімфоцитів, наявність плазматичних та опасистих клітин, а також “пилових” макрофагів у поєднанні з анамнестичними та лабораторними даними дозволяє діагностувати ЕАА. Можлива поява в БАС еозі-
Таблиця 1. Нормальна цитограма БАС
Клітинний складБАС Курці, що не палять
Цитоз, кількість клітин х106/мл 0,1-0,3 >0,3
Альвеолярні макрофаги, % 82-98 94
Лімфоцити, % 7-12 5
Нейтрофіли, % 1-2 0,8
Еозинофіли, %<1 0,6
Гладкі клітини, %<1 <1
Мал. 2. Позаклітинна речовина у БАС при альвеолярному протеїнозі. Забарвлення по Романівському. х400.
нофілів чи гігантських багатоядерних клітин (рис. 6). Серед лімфоцитів переважають клітини з імунофенотипом С03+/С08+/С057+/С016-. Слід пам'ятати, що за кілька місяців від початку захворювання поряд з Т-супресорами починає збільшуватися кількість Т-хелперів. Додаткові методи дослідження дозволяють виключити інші захворювання, при яких має місце підвищення частки лімфоцитів в БАС, - дифузні хвороби сполучної тканини, лікарські альвеоліти (ЛА), облітеруючий бронхіоліт з пневмонією (ОБОП), що організується, силікоз.
При саркоїдозі також відзначається підвищення частки лімфоцитів у БАС, причому для саркоїдозу характерно со-
Мал. 4. Pneumocystis jiroveci в БАС. Забарвлення по Романівському. x400.
Мал. 5. Сидерофаги у БАС. Забарвлення за Перлсом. x100.
www.atmosphere-ph.ru
Мал. 6. ЕАА: підвищення частки еозинофілів, нейтрофілів, лімфоцитів у БАС, гігантська багатоядерна клітина. Забарвлення по Романівському. х200.
Мал. 7. “Аміодаронова легеня” (ЛА): макрофаги з пінистою цитоплазмою в БАС. Забарвлення по Романівському. х1000, масляна іммерсія.
Мал. 8. Лімфоцитарний тип цитограми БАС. Забарвлення по Романівському. х1000, масляна іммерсія.
відношення Т-хелперів і Т-супресорів (С04+/СЕ8+) вище 3,5 (чутливість цієї ознаки становить 55-95%, специфічність - до 88%). У БАС у хворих на саркоїдоз можуть бути також виявлені гігантські багатоядерні клітини (типу клітин стороннього тіла).
Мал. 9. Нейтрофільний тип цитограми БАС. Забарвлення по Романівському. х1000, масляна іммерсія.
При лікарських альвеолі-
морфологічні зміни в легенях можуть бути різноманітними, часто спостерігають альвеолярний геморагічний синдром або ОБОП. У цитограмі БАС може відзначатися збільшення частки еозинофілів, нейтрофілів, але найчастіше при ЛА опі-
Таблиця 2. Приклади застосування цитологічного аналізу БАС для диференціальної діагностики (за даними ОгеП М. е1 а1., 2000)
Показники цитограми
БАС та їх оцінка
Клінічні приклади цитограми БАС
Цитоз, х104/мл 29 110 100 20 64
Макрофаги, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0
Лімфоцити, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2
Нейтрофіли, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2
Еозинофіли, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2
Гладкі клітини, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4
Плазмоцити, % 0 0,2 0 0 0
Відношення СО4+/СО8+ 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8
Бактеріальний посів - - - - -
Найбільш вірогідний діагноз Саркоїдоз ЕАА ЛА ІФА ОЕП
Імовірність правильності діагнозу*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Не обчислювалася
* Обчислювалася за допомогою математичної моделі. Позначення: ОЕП – гостра еозинофільна пневмонія.
ють підвищення відсотка лімфоцитів, серед яких, як правило, переважають СЕ8+-клітини. Дуже високий вміст нейтрофілів в БАС зустрічається при прийомі антидепресанту номіфензину (частка нейтрофілів може досягати 80% з подальшим її зниженням і одночасним наростанням числа лімфоцитів). При аміодароновому ЛА (“аміодаронове легке”) відбуваються специфічні зміни БАС у вигляді появи великої кількості “піністих” макрофагів (рис. 7). Це дуже чутлива, але малоспецифічна ознака: такі ж макрофаги можуть бути виявлені і при інших захворюваннях (ЕАА, ОБОП), а також у пацієнтів, що приймають аміодарон, без альвеоліту (аміодарон підвищує вміст фосфоліпідів, особливо у фагоцитах).
В інших випадках, коли БАЛ не виявляє високоспецифічних ознак будь-якого захворювання, цей метод дозволяє обмежити диференціально-діагностичний пошук (табл. 2 та 3) рамками певної групи нозологічних одиниць з тим чи іншим типом аль-веоліту:
Лімфоцитарним (збільшення частки лімфоцитів, рис. 8): саркоїдоз, гіперчутливий пневмоніт, пострадіаційна пневмонія, ІФА, хронічний інфекційний процес у легенях, СНІД, силікоз, синдром Шегрена, хвороба Крона, канцероматпатії, лікарські;
Нейтрофільний (збільшення частки нейтрофілів, рис. 9): склеродермія, дерматоміозит, гострий інфекційний процес у легенях, саркоїдоз при злоякісному перебігу, азбестоз, лікарський аль-веоліт;
Еозинофільний (збільшення частки еозинофілів, рис. 10): ангіїт Чер-джа-Строс, еозинофільна пневмонія, лікарський альвеоліт;
Змішаним (рис. 11): туберкульоз. гістіоцитоз.
При діагностиці раку легені метод БАЛ має перевагу
Таблиця 3. Цитологічні показники БАС у нормі та їх зміни при різних патологіях (за даними ОгеП М. е1 а!., 2000)
Альвеолярні макрофаги Лімфоцити Нейтрофіли Еозинофіли Плазмоцити Гладкі клітини Відношення CD4+/CD8+
Нормальні значення
Некурці 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8
85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%
Курці 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8
90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%
Неінфекційні хвороби
Саркоїдоз Т = =/Т - =/Т Т/=/4
ЕАА “Пінисті” МФ ТТ Т =/Т +/- ТТ 4/=
Лікарський “Пінисті” МФ ТТ Т Т +/- ТТ 4/=
альвеоліт
ІФА Т Т/ТТ Т - Т =
ОБОП “Пінисті” МФ Т Т Т -/+ =/Т 4
Еозінофільна Т = ТТ +/- =/Т 4
пневмонія
Альвеолярний "Пінисті" МФ Т = = - Н.д. Т/=
протеїноз
Хвороби з'єдна- Т =/Т =/Т - =/Т Т/=/4
тельної тканини
Пневмоконіози ВКВ (частки) Т Т =/Т - =/Т Т/=/4
Дифузне альвео- Забарвлення = / Т Т = / Т - Н.д. =
лярна кровотеча на Fe: +++
ОРДС Забарвлення на Fe: + Т ТТ Т - =/Т 4/=
Злоякісні пухлини
Аденокарцинома = = = - = =
Раковий лімфангіїт Т Т/= Т/= -/+ Т/= 4/=
Гемобластози Т Т Т -/+ Т 4/=
Інфекції
Бактеріальні ВКВ (бактерії) = ТТ Т – Н.д. =
Вірусні ВКВ Т Т Т - Н.д. Т/=
Туберкульоз ВКВ (мікобактерії) Т = Т - Т =
ВІЛ ВКВ Т Т Т/= - Н.д. 4
Позначення: МФ – макрофаги, ВКВ – внутрішньоклітинні включення; показник: Т – підвищений; ТТ – значно підвищений; 4-знижений; =/Т – не змінений, рідше підвищений; Т/=/4 - може бути підвищений, знижений або змінений; Т/ТТ – підвищений, рідше значно підвищений; Т/= - підвищено, рідше не змінено; 4/= - знижений, рідше не змінений; = - не змінено; - Ні; -/+ - зустрічаються рідко; +/- зустрічаються; Н.Д. - немає даних.
* Дані представлені в абсолютних числах х104мл-1.
перед дослідженням мокротиння щодо виявлення пухлинних клітин, так як матеріал може бути по-
лучен з тієї частки або сегмента, де локалізується пухлина. БАЛ дає можливість з більшою ймовірністю
діагностувати периферичні пухлини, включаючи бронхіолоальвеолярний рак (рис. 12).
Мал. 10. Еозінофільний тип цитограми БАС, кристали Шар-ко-Лейдена. Забарвлення по Романівському. х200.
Мал. 11. Змішаний тип цитограми БАС: підвищення частки лімфоцитів, нейтрофілів, еозинофілів. Забарвлення по Романівському. х1000, масляна іммерсія.
Мал. 13. БАС при хронічному бронхіті: наявність циліндричних війчастих клітин, нейтрофілів, скупчення кокової флори. Забарвлення по Романівському. х1000, масляна іммерсія.
Мал. 14. Мікобактерії туберкульозу у БАС. Забарвлення по Цілю-Ніль-Сіну. х1000, масляна іммерсія.
Мал. 15. Псевдоміцелій гриба Candida albicans у БАС. Забарвлення по Романівському. х200.
Цитобактеріоскопічний метод дозволяє виявити і напівкількісно оцінити вміст у БАС бактерій (рис. 13), мікобактерій (рис. 14) і грибів (рис. 15). Ці результати (бактерії можуть бути диференційовані за Грамом) є основою для призначення відповідної антибактеріальної терапії до отримання результатів бактеріологічного дослідження. У казуїстич-
Мал. 16. Значне підвищення числа нейтрофілів у БАС, численні найпростіші типи амеб. Забарвлення по Романівському. х200.
Дослідження БАС дозволяє оцінити ступінь активності запального процесу при інфекційних захворюваннях та ефективність терапії, що проводиться. Низький рівень активності запалення характеризується збільшенням у БАС частки нейтрофілів у межах 10%,
середня – до 11-30%, висока – понад 30%.
Використання гістохімічних методів вивчення клітин БАЛ можливе за їх високої життєздатності (понад 80%).
Висновок
При оцінці виявлених у БС та БАС змін слід дотримуватись певних правил та пам'ятати про наступне:
Виявлені зміни характерні лише для досліджуваного сегмента, тому до них треба ставитись обережно, якщо процес не має дифузного характеру;
Виявлені зміни притаманні даного моменту часу;
Оскільки легені відчувають у собі вплив одночасно багатьох чинників (куріння, полютанти та інших.), необхідно завжди виключати можливість впливу цих чинників в розвитку легеневої патології.
Черняєв А.Л., Самсонова М.В. Патологічна анатомія легень: Атлас / За ред. Чучаліна А.Г. М., 2004.
Шапіро Н.А. Цитологічна діагностика захворювань легень: Кольоровий атлас. Т. 2. М., 2005.
Baughman R.P Bronchoalveolar Lavage. St. Louis, 1992.
Costabel U. Atlas of Bronchoalveolar Lavage. L., 1998.
Drent M. та ін. // Eur. Resp. Monograph. V 5. Mon. 14. Huddersfield, 2000. P. 63.
Книги Видавничого дому “АТМОСФЕ
Амеліна Є.Л. та ін. Мукоактивна терапія /
За ред. А.Г. Чучаліна, А.С. Бєлевського
У монографії підсумововані сучасні уявлення про будову та функціонування мукоциліарного кліренсу, його порушення при різних захворюваннях органів дихання, методах дослідження; розглядаються основні лікарські та нелікарські способи корекції мукоциліарного кліренсу при бронхолегеневій патології. 128 с., іл.
Для лікарів широкого профілю, терапевтів, пульмонологів, студентів медичних вишів.
Мікробіологічне та імунологічне дослідження БС та БАСслід проводити в тому ж обсязі, що і дослідження харкотиння, і за аналогічними показаннями. Найбільшого діагностичного значення БС та БАС набувають при оцінці рівня запалення в трахеобронхіальному дереві, при пухлинах легені та при легеневому протеїнозі. В даний час проводять біохімічне, імунологічне дослідження супернатанту БС та БАС, а також вивчення клітинного осаду. При цьому підраховують життєздатність клітин БС та БАС, цитограму, проводять цитохімічні дослідження клітин БАЛ, а також цитобактеріоскопічну оцінку. Останнім часом розроблено методику підрахунку макрофагальної формули БАЛ при різних захворюваннях бронхолегеневої системи. Дослідження БАЛ дозволяє за допомогою вимірювання поверхневого натягу та вивчення фосфоліпідного складу сурфактанту оцінити стан сурфактантної системи легень.
Бронхіальну порцію бронхоальвеолярного лаважувикористовують для проведення якісних та кількісних мікробіологічних досліджень. Крім цього за змінами клітинного складу БС можна визначити вираженість запальної реакції в бронхіальному дереві. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства пульмонологів, для норми характерний такий склад БС:
Має високу діагностичну цінність лише при деяких захворюваннях легень. До інтерстиціальних захворювань, при яких дослідження клітинного складу БАС може виявитися корисним, відносять гістіоцитоз X, при якому з'являються клітини Лангерганса, що мають характерні Х-тельця в цитоплазмі, що визначаються при електронномікроскопічному дослідженні (по імунофенотипу - це CD1+ клітини). З використанням БАС можна підтвердити наявність легеневої кровотечі. Дослідження БАС показано при діагностиці альвеолярного протеїнозу, для якого характерна наявність позаклітинної речовини, що добре визначається за допомогою світлової (ШІК-реакція) та електронної мікроскопії. При цьому захворюванні БАЛ є не лише діагностичною, а й терапевтичною процедурою.
При інтерстиціальних захворюваннях легень, викликаних інгаляцією пилових частинок, за допомогою дослідження БАС можна лише підтвердити експозицію до пилового агента. Специфічна діагностика берилліозу може бути проведена для дослідження функціональної проліферативної активності клітин БАС у відповідь на дію солей берилію. При азбестозі в БАС можна виявити силікатичні тільця як характерних волокон - звані «залізисті» тільця. Такі азбестові тільця є азбестовими волокнами з агрегованими на них гемосидерином, феритином, глікопротеїном. Тому вони добре забарвлюються під час проведення ШІК-реакції та забарвлення по Перлсу. Описані волокна в змиві можуть бути виявлені як поза-, так і внутрішньоклітинно. Вкрай рідко азбестові тільця можна виявити в осіб, які мали непрофесійний контакт з азбестом, при цьому концентрація таких частинок БАС не перевищуватиме 0,5 мл. У БАС також можуть бути виявлені псевдоазбестові тільця, описані для пневмоконіозів, пов'язаних із впливом вугілля, алюмінію, скловолокон та ін.
Бронхоальвеолярний лаважє методом вибору за необхідності отримання матеріалу з нижніх відділів легень у хворих з імунодепресивними станами. У цьому доведено ефективність дослідження виявлення інфекційних агентів. Так, чутливість БА при діагностиці пневмоцистної інфекції, за деякими даними, перевищує 95%.
За інших захворювань дослідження БАСне є високоспецифічним, проте може дати додаткову інформацію у комплексі клінічних, рентгенологічних, функціональних та лабораторних даних. Так, при дифузній альвеолярній кровотечі в БАС можуть бути виявлені вільні та фагоцитовані еритроцити та сидерофаги. Цей стан може зустрічатися при різних захворюваннях, БАС є ефективним методом виявлення дифузної кровотечі навіть за відсутності кровохаркання, коли діагностика цього стану вкрай складна. Слід пам'ятати, що дифузна альвеолярна кровотеча слід диференціювати з дифузним альвеолярним ушкодженням – респіраторним дистрес-синдромом дорослих, при якому у змиві також з'являються сидерофаги.
Одна з найсерйозніших диференційно-діагностичних проблем- Діагностика ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту. При вирішенні цього завдання цитологічне дослідження БАС дозволяє виключити інші інтерстиціальні захворювання легень. Так, підвищення частки нейтрофілів та еозинофілів у БАС не суперечить діагнозу ідіопатичного альвеоліту. Значне підвищення числа лімфоцитів нехарактерне для цього захворювання, у цих випадках слід задуматися про екзогенний алергічний альвеоліт або інші лікарські або професійні альвеоліти.
Цитологічне дослідження БАСє чутливим методом у діагностиці екзогенного алергічного альвеоліту. Високий відсоток лімфоцитів, наявність плазматичних та опасистих клітин, а також пінистих макрофагів у поєднанні з анамнестичними та лабораторними даними дозволяють діагностувати цю нозологію. Можлива поява в БАС еозинофілів чи гігантських багатоядерних клітин. Серед лімфоцитів переважають клітини з імунофенотипом CD3+/CD8+/CD57+/CD16-. Слід, однак, пам'ятати, що в пізню фазу хвороби, через кілька місяців від початку захворювання, поряд із супресорами починає зростати число Т-хелперів. Інші методи дослідження дозволяють виключити інші захворювання, при яких має місце підвищення лімфоцитів, - колагенові хвороби, лікарські пневмоніти, облітеруючий бронхіоліт з пневмонією, що організується, або силікоз.
При саркоїдозітакож відзначено підвищення частки лімфоцитів, проте було показано, що співвідношення хелперів і супресорів (CD4+/CD8+) вище 4 характерне саме для цієї нозологічної форми (чутливість цієї ознаки становить, за даними різних авторів, від 55 до 95%, специфічність - до 88% ). У БАС хворих на саркоїдоз можуть бути також виявлені гігантські багатоядерні клітини типу клітин «стороннього тіла».
При лікарських альвеолітахморфологічні зміни в легенях можуть бути різноманітні, часто спостерігають альвеолярний геморагічний синдром або облітеруючий бронхіоліт з пневмонією, що організується. У клітинному складі БАС відзначають підвищення еозинофілів, нейтрофілів, лімфоцитів, іноді можливе комбіноване підвищення цих клітин. Однак найчастіше при лікарських альвеолітах описують підвищення лімфоцитів, серед яких зазвичай переважають супресорні цитотоксичні клітини (CD8+). Вкрай високий вміст нейтрофілів зустрічається, як правило, при прийомі антидепресанту номіфензину, особливо в перші 24 години. . Подібні спостереження описані і для екзогенного алергічного альвеоліту. При прийомі аміодарона і розвитку лікарського альвеоліту (так зване «аміодаронове легке») відбуваються специфічні зміни БАС, що характеризуються появою великої кількості пінистих макрофагів. Це дуже чутлива, але малоспецифічна ознака: такі ж макрофаги можуть бути виявлені і при інших захворюваннях, у тому числі при екзогенному алергічному альвеоліті і облітеруючому бронхіоліті з пневмонією, що організується. Такі макрофаги можуть бути виявлені в осіб, які приймають аміодарон, але без розвитку альвеоліту. Це з тим, що це речовина підвищує вміст фосфоліпідів, особливо у фагоцитах.
Loading...