Мікобактерії.
До складу роду Mycobacterium сімейства Mycobacteriaceae включені кислото- та спиртостійкі аеробні нерухомі грам-позитивніпрямі чи вигнуті паличкоподібні бактерії.Іноді вони утворюють ниткоподібні чи міцеліальні структури. Характерно високий вміст ліпідів та восків (до 60%). Каталаза- та арилсульфатаза-позитивні, резистентні до дії лізоциму.. Зростають повільно чи дуже повільно.
Мікобактерії широко поширені у навколишньому середовищі – воді, ґрунті, на рослинах та тваринах.
За ознакою патогенності виділяють власне патогенні, що викликають конкретні захворювання ( 5 груп - М. Tuberculosis, M. leprae, M. bovis, M. Miccroti, M. Lepraemurium) та атипові мікобактерії.
Патогенні мікобактерії.
Mycobacterium Tuberculosis (Паличка Коха). Збудник туберкульозу людини-хронічного інфекційного захворювання, що характеризується ураженнями органів дихання, кісток, суглобів, шкіри, сечостатевих та деяких інших органів. Захворювання відоме з глибокої давнини. Легенева форма туберкульозу описана античними авторами (Артеєм Каппадокійським, Гіппократом та ін.) Однпко древні вдруге не розглядали його як інфекцію, Ібн-Сіна вважав його спадковою хворобою. Першим прямо вказав на його інфекційну природу Фракасторо, а Сільвій відзначив зв'язок легеневих горбків із сухотами. Різноманітність клінічних проявів туберкульозу зумовлювало багато помилкових уявлень: де Лааенек відносив легеневі горбики до злоякісних новоутворень, Вірхов не пов'язував казеозний некроз із туберкульозним процесом. Зростання міст, скупченість населення та низький санітарний рівень життя призвели до того, що у 18-19 ст. туберкульоз збирав рясні жнива серед різних верств населення: досить згадати Моцарта, Шопена, Некрасова, Чехова та ін.
Інфекційна природа захворювання була доведена Вільменом (1865), а найважливішим етапом у вивченні та вдосконаленні заходів боротьби з туберкульозом стало коротке повідомлення Коха на засіданні берлінського фізіологічного товариства 24 березня 1882 про етіології туберкульозу, в якому він виклав основні постулати- мікроорганізмів.
Епідеміологія. Резервуар Mycobacterium Tuberculosis - хвора людина, основний шлях зараження - аерогенний, рідше через шкіру та слизові оболонки. У поодиноких випадках можливе трансплацентарне інфікування плода.
а)Проникнення мікобактерій далеко не завжди викликає розвиток патологічного процесу, особливу роль відіграють несприятливі умови життя та трудової діяльності. Нині спостерігається зростання захворюваності, що з очевидним зниженням рівня життя населення і супутнім дисбалансом у харчуванні з одного боку, і посилюється «активність» збудника, зумовлена, очевидно, витісненням природних конкурентів у результаті застосування антимікробних коштів.
б)Не менше значення мають «старіння» населення в усьому світі та збільшення кількості осіб із хронічними захворюваннями, що супроводжуються порушеннями імунітету.
в) особливу роль в інфікуванні Mycobacterium Tuberculosis грає скупченість населення: у Росії – слідчі ізолятори, табори біженців, осіб «бомж».
Морфологія та тинкторіальні властивості.
Тонкі, прямі або злегка вигнуті палички розміром 1-10*0,2-0,6 мкм, зі злегка вигнутими кінцями, у цитоплазмі містять зернисті утворення. Морфологія варіює залежно від віку культури та умов культивування – у молодих культурах палички довші, а старих схильні до простого розгалуження. Іноді утворюють кокоподібні структуриі L-форми, що зберігають інфекційність, а також фільтруються форми.
Нерухливі, суперечка не утворюють, позбавлені капсул,але мають мікрокапсулу, відокремлену від клітинної стінки осмієфобною зоною. Кислотостійкі,що обумовлено високим вмістом ліпідів та міколової кислоти в клітинній стінці, а також утворюють кислотостабільні гранули, що переважно складаються з метафосфату ( зерна Муха),розташовані вільно або цитоплазмі паличок.
Грампозитивні, анілінові барвники сприймають погано, по Цилю-Нільсену забарвлюються в яскраво-червоний колір, по Муху-Вайссу - у фіолетовий (йодофільність).
Культуральні характеристики. Аероби,але здатні зростати у факультативно анаеробних умовах, 5-10% вміст СО2 сприяє більш швидкому зростанню. Розмножуються розподілом, процес відбувається дуже повільно, загалом за 14-18 годин. Температурний оптимум 37-38 гр.С, рН 7,0-7,2
(Зростає в межах 4,5 -8,0).
Для зростання потребує присутності білкового субстрату та гліцерину, а також вуглецю, хлору, фосфору, азоту, факторів росту (біотину, нікотинової кислоти, рибофлавіну), іонів (Mg, K, Na, Fe).
Для вирощування використовують щільні яєчні середовища (Левінштайна-Йєнсена, Петраньяні, Досе), синтетичні та напівсинтетичні рідкі середовища (середовище Сотона). На рідких середовищах зростання спостерігають на 5-7 добу у вигляді сухої зморшкуватої плівки (R - форма), що піднімається на краї пробірки, середовище залишається прозорим. У середовищах, що містять детергент (твін-80), дають рівномірне зростання по товщі середовища. На рідких середовищах та при внутрішньоклітинному розвитку добре виявляється характерний корд-фактор (трегалоза-6,6-диміколат), що зумовлює зближення бактеріальних клітин у мікроколоніях, їх зростання у вигляді серпантиноподібних кіс і має відношення до вірулентності збудника. На щільних середовищах зростання відзначають на 14-40 добу у вигляді сухого зморшкуватого нальоту кремового кольору, колонії з піднятим центром, що нагадують цвітну капусту, крихітні, погано змочуються водою і мають приємний аромат. Культури погано знімаються із середовища, а при проколюванні тріщать.Під впливом антибактеріальних препаратів можуть дисоціювати з утворенням м'яких вологих S-колоній або зростати у вигляді гладких або пігментованих колоній. Відмінна особливість Mycobacterium Tuberculosis - здатність до синтезу значної кількості нікотинової кислоти (ніацину), що використовують для її диференціальної діагностики з іншими мікобактеріями (ніациновий тест), одна з умов - необхідність посіву на середовище Левінштайна-Йенсена, що не містить малахітовий зелений) т.к. барвник вступає в реакцію з реагентами, що використовуються). На середовищах з жовчю утворює сіруватий, маслянистий наліт, утворений подовженими паличками, що гілкуються.
Паличка Кохадосить стійка до різних впливів, у молоці гине через 15-20 хвилин при температурі 60 гр.С, при аналогічній температурі в мокротинні зберігається до години, при кип'ятінні гине через 5 хвилин. Пряме сонячне світло вбиває паличку Коха через 45-55 хвилин, розсіяне - через 8-10 діб. Добре зберігається при висушуванні (до кількох тижнів). Звичайні хімічні дезінфектанти відносно мало ефективні, 5% розчин фенолу вбиває Mycobacterium Tuberculosis Тільки через 5-6 годин, збудник також здатний швидко виробляти стійкість до багатьох антибактеріальних засобів.
Патогенез уражень та клінічні прояви.
а)Найчастіше зараження відбувається за допомогою інгаляції аерозолю, що містить мікобактерії, або при вживанні контамінованих продуктів (можливе проникнення через шкіру та слизові). Інгальовані мікобактерії фагоцитують альвеолярні та легеневі макрофаги та транспортують їх у регіонарні лімфатичні вузли, фагоцитарні реакції мають незавершений характер і збудник переживає у цитоплазмі макрофагів. Здатність знижувати активність фагоцитів зумовлюють сульфатиди, що підсилюють токсичну дію корд – фактора, та інгібуючі фагосомо-лізосомальне злиття. Запальна відповідь зазвичай не виражена, що значною мірою опосередковано здатністю корд-фактора, гальмувати міграцію поліморфно-ядерних фагоцитів. На місці проникнення може розвинутися первинний афект.У динаміці по ходу регіонарних лімфатичних шляхів та вузлів формується первинний комплекс, що характеризується розвитком гранульом у вигляді горбків (звідси горнятка,або туберкульоз).
освіта гранульом не має характерних особливостей і є клітинною реакцією ГЗТ. Сенсибілізація організму обумовлена дією низки продуктів мікобактерій, відомих як старий туберкулін Коха, який виявляє місцевий та системний ефект. Певною мірою утворенню гранульом сприяють утворення молочної кислоти, низьке значення рН, висока концентрація СО2. У центрі кожного горбка розташована ділянка сирого некрозу, де розташовується паличка Коха. Ділянка некрозу оточена епітеліоїдними та гігантськими клітинами Пирогова-Лангханса. Центр оточують епітеліоїдні клітини, а по периметру-лімфоцити, плазмоцити та мононуклеари, найчастіше первинне вогнище спостерігають у легенях (вогнище Гону). У гранульомах розмноження збудника зазвичай уповільнюється чи припиняється зовсім.
Досить характерний « період латентного мікробізму» - стан, при якому мікобактерії, що проникли, не викликають розвитку запальних реакцій і вільно дисемінують по організму.
У більшості випадків первинні осередки гояться з повною
деградацією вмісту, його кальцифікацією та фіброзом
паренхіми.
Клінічні прояви зазвичай відсутні або нагадують грипоподібний синдром, іноді первинне вогнище або збільшені бронхолегеневі лімфовузли можна виявити рентгенологічно.
Для первинного туберкульозу характерна висока чутливість тканин до метаболітів мікобактерій, що сприяє їх сенсибілізації, при загоєнні афекту підвищена чутливість зникає та наростає вираженість імунних реакцій. Однак у цих умовах можливе дисемінування збудника з первинних вогнищ та формування вогнищ-відсівів, зазвичай вони локалізовані у легенях, нирках, статевих органах та кістках.
б)При ослабленні імунітету організму вогнища активізуються та прогресують із розвитком вторинного процесу. Певний внесок у патогенез робить сенсибілізація організму, що викликає різноманітні токсико-алергічні реакції у пацієнта.
реактивація відбувається через 20–25 років після первинного інфікування. Зазвичай її провокують стреси, порушення харчування та загальне ослаблення організму. У легенях, бронхах та дрібних судинах утворюються порожнини, з яких активно відхаркуються некротичні сирні маси, що містять значну кількість збудника.
Клінічно реактивний туберкульоз проявляється кашлем, часто кровохарканням, зниженням маси тіла, рясним нічним потовиділенням, хронічним субфебрилітетом.
в)У поодиноких випадках, у ослаблених підлітків і дорослих, а також у пацієнтів з імунодефіцитами, спостерігається дисемінований (міліарний) туберкульоз,характеризується освітою гранульом у різних органах.
розвиток генералізованих уражень часто відбувається після прориву вмісту гранульоми у кровотік.
Загальні прояви аналогічні таким при вторинному туберкульозі, але до них часто приєднуються ураження мозку та його оболонок, прогноз такої форми є найбільш несприятливим.
Розмаїття форм зумовило складність його класифікації.
В даний час клінічна класифікація виділяє три основні форми:
Туберкульозна інтоксикація у дітей та підлітків.
Туберкульоз органів дихання, включаючи первинний комплекс, ураження внутрішніх лімфатичних вузлів, плеври, верхніх дихальних шляхів, осередковий, інфільтративний, кавернозний, фіброзно-кавернозний, циротичний туберкульоз легень, туберкульому та ін.
Туберкульоз інших органів і систем, включаючи ураження мозкових оболонок, очей, суглобів та кісток, кишечника та очеревини, шкіри та підшкірної клітковини. Органів сечостатевої системи і т.д.
Лабораторна діагностика.
Включає методи, що входять до обов'язкового діагностичного мінімуму та додаткових методів дослідження.
а). У разі захворювання – мікроскопія патологічного матеріалу(мокрота, що відокремлюється свищів, сеча, промивні води з бронхів) в мазках, пофарбованих по Цилю-Нільсену, можна виявити червоні кислотостійкі палички.
при незначному вмісті збудника використовується метод накопичення по Уленгуту - матеріал змішують з рівним або подвійним об'ємом NaCl та NaOH, струшують та інкубують 30 хвилин при температурі 21 гр. Потім клітинний детрит і сторонні бактерії видаляють центрифугуванням, осад нейтралізують 30% розчином оцтової кислоти і готують мазки, що фарбуються Цтлю-Нельсеном або Кіньоном.
більш ефективний метод флотації-в матеріал вносять розчин NaOH, дистилят, ксилол (бензол) і енергійно струшують, піна, що утворюється, спливає і захоплює мікобактерії, її відсмоктують і готують мазки.
Певну цінність в оцінці тяжкості процесу, ефективності лікування та прогнозу захворювання має кількісна оцінка популяції мікобактерій методом Гаффки-Стінкена (підрахунок бактерій на каліброваних шибках у певних полях зору).
Найбільш результативний бактеріоскопічний метод - люмінесцентна мікроскопія, т.к. забарвлення флюорохромом (наприклад, аурамін-родаміном) дозволяє виявляти навіть незначну кількість мікобактерій (забарвлюються в біло-жовтий колір), а також форми із зміненими культуральними та тинкторіальними властивостями.
Б) Виділення збудника.Перед посівом досліджуваний матеріал можна обробити по Уленгуту або Суміоші (15-20% розчином HCl або H2SO4), досліджувані зразки центрифугують, відмивають фізіологічним розчином і засівають, ретельно втираючи на тверді живильні середовища (зазвичай Левінштайна-Йенсен). для простоти можна обробити зразки різними антибіотиками, що пригнічують зростання флори, що контамінує.
Недолік методу-тривалість отримання результату - від 2 до 12 тижнів.
Гідність – можливість отримання чистої культури, що дозволяє її ідентифікувати, оцінити вірулентні властивості, визначити чутливість до лікарських препаратів.
Розроблено прискорені методи виділення збудника (Прайса), матеріал поміщають на предметне скло, обробляють H2SO4, відмивають фізіологічним розчином та вносять у живильне середовище, доповнене цитратною кров'ю. Скло виймають через 3-4 діб і забарвлюють за Цилем-Нельсеном.
- «Золотий стандарт» - у діагностиці туберкульозу – біологічна проба на морських свинках, заражених підшкірно або внутрішньочеревно 1мл матеріалу, отриманого від хворого У тварин розвивається генералізована інфекція, що призводить до смерті через 1-2 місяці, проте захворювання можна розпізнати раніше постановкою проб з туберкуліном через 3-4 тижні, а лімфаденіти вже на 5-10 добу. Пунктати їх містять велику кількість бактерій. Однак поява резистентних і змінених мікобактерій знизила чутливість даної проби. Для її підвищення застосовують інтратестикулярне зараження або пригнічують імунітет організму тварин введенням глюкокортикоїдів.
р. Серологічні дослідження.Запропоновано велику кількість різних реакцій, що виявляють антиген мікобактерій та антитіл до них, наприклад РСК, РА. РПГА за Бойденом. ІФА.
Д. Шкірні проби з туберкуліноммають особливе значення, оскільки дозволяють проводити широкомасштабні скринінгові обстеження населення. Метод включає внесення невеликих доз (зазвичай 5 ОД)
ППД-Л у шкірні насічки (реакція Пірке), підшкірно (реакція Коха).
При позитивному результаті через 48 годин (у літніх через 72 години) у місці введення формується папула діаметром 10мм з гіперемованими краями. У багатьох країн найпоширеніша проба Манту, т.к. результати реакції Пірке часто викликають утруднення при їх інтерпретації.
Позитивна реакція Манту вказує на контакт особи з антигеном Mycobacterium Tuberculosis або інших бактерій, що дають перехресну реакцію. Позитивну реакцію не можна розглядати як ознаку активного процесу.
При папулі 5-10 мм результат-сумнівний і пробу необхідно повторити з введенням10 ОД.
За менших розмірів – негативний результат. (Не завжди вказує на відсутність процесу-у імунодефіцитних осіб).
Е. ПЛР – діагностика.
Ж. Додаткові лабораторні методи- Оцінка імунного статусу.
Бактеріоскопія
(грампозитивні епалочки
Мокрота, сеча, гній, пунктат і т.д.
Бактеріоскопія
Бактеріоскопія
Біопроба
Mycobacterium Lehmann & Neumann, 1896
| Систематика на Віківідах |
Зображення на Вікіскладі |
|
Мікобактерії (Mycobacteriaceae) - сімейство актиноміцетів. Єдиний рід Mycobacterium. Деякі представники роду Mycobacterium(Напр. M. tuberculosis, M. leprae) патогенні для ссавців (див. туберкульоз, мікобактеріоз, лепра).
Унікальність та ключова роль міколових кислот у структурній організації та фізіології мікобактерій роблять їх відмінною мішенню для етіотропної терапії.
Розмножуються розподілом клітин. Широко поширені у ґрунті. Сапрофітні форми беруть участь у мінералізації органічних залишків, деякі окислюють парафіни та інші вуглеводні. Можуть використовуватись для боротьби із забрудненням біосфери нафтою. .
Пігментація
Відповідно до класифікації Раньйону нетуберкульозних мікобактерій на основі культуральних відмінностей від р., за продукцією пігменту колоніями виділяють 4 групи мікобактерій:
Фотохромогенні (Група I) мікобактерії, які не пігментовані при вирощуванні в темряві, але набувають яскраво-жовтої або жовто-помаранчевої пігментації після витримування або реінкубації на світлі.
- Ex: M. kansasii, M. marinum, M. simiae, M. asiaticum.
- Ex: M. scrofulaceum, M. gordonae, M. xenopi, M. szulgai.
- Ex: M. tuberculosis, M. avium, M.intra-cellulare, M. bovis, M. ulcerans
- Ex: M. chelonae
- Ex: M. phlei, M. smegmatis, M. fortuitum
Патогенні види
Патогенні види викликають хвороби людини (туберкульоз, лепру, мікобактеріози) та тварин. Всього відомо 74 види таких мікобактерій. Вони широко поширені у ґрунті, воді та серед людей.
Туберкульоз у людини викликають Mycobacterium tuberculosis typs (людський вигляд), Mycobacterium bovis(бичачий вид) та Mycobacterium africanum(проміжний вигляд). Ці види здатні проникати, жити та розмножуватися всередині людини.
Представники роду мікобактерій
У старій системі, мікобактерії класифікувалися, залежно від їх властивостей та швидкості зростання на живильних середовищах. Проте нова номенклатура базується на кладистиці.
Повільно зростаючі
Мікобактерії туберкульозного комплексу (MTBC)
- Mycobacterium tuberculosis complex(MTBC) представники комплексу патогенні для людини та тварин, і викликають захворювання на туберкульоз. Комплекс включає: M. tuberculosis, найбільш небезпечний для людини, як збудник туберкульозу M. bovis M. bovis BCG M. africanum M. canetti M. caprae M. microti M. pinnipedii
Мікобактерії avium-комплексу (MAC)
- Mycobacterium avium complex (MAC),види, що становлять даний комплекс, патогенні для людини і тварин, частіше викликають дисеміновані процеси позалегеневої локалізації і були раніше однією з основних причин смерті хворих на СНІД. Комплекс включає: M. avium M. avium paratuberculosis M. avium silvaticum M. avium «hominissuis» M. colombiense
Gordonae-гілка
- M. asiaticum
- M. gordonae
Kansasii-гілка
- M. gastri
Нехромогенні/terrae-гілка
- M. hiberniae
- M. nonchromogenicum
- M. terrae
- M. triviale
Mycolactone-producing mycobacteria
- M. ulcerans
- M. pseudoshottsii
- M. shottsii
Simiae-гілка
- M. triplex
- M. genavense
- M. florentinum
- M. lentiflavum
- M. palustre
- M. kubicae
- M. parascrofulaceum
- M. heidelbergense
- M. interjectum
- M. simiae
Некатегоризовані
- M. branderi
- M. cookii
- M. celatum
- M. bohemicum
- M. haemophilum
- M. szulgai
- M. lepraemurium
- M. lepromatosis, інша (менш поширена) причина лепри
- M. africanum
- M. botniense
- M. chimaera
- M. conspicuum
- M. doricum
- M. farcinogenes
- M. heckeshornense
- M. intracellulare
- M. lacus
- M. marinum
- M. monacense
- M. montefiorense
- M. murale
- M. nebraskense
- M. saskatchewanense
- M. shimoidei
- M. tusciae
З середнім часом зростання
- M. intermedium
Швидко зростаючі
Сhelonae-гілка
- M. abscessus
- M. chelonae
- M. bolletii
Fortuitum-гілка
- M. fortuitum
- M. fortuitum subsp. acetamidolyticum
- M. boenickei
- M. peregrinum
- M. porcinum
- M. senegalense
- M. septicum
- M. neworleansense
- M. houstonense
- M. mucogenicum
- M. mageritense
- M. brisbanense
- M. cosmeticum
Parafortuitum-гілка
- M. parafortuitum
- M. austroafricanum
- M. diernhoferi
- M. hodleri
- M. neoaurum
- M. frederiksbergense
Vaccae-гілка
- M. aurum
- M. vaccae
CF-гілка
- M. chitae
- M. fallax
Некатегоризовані
- M. confluentis
- M. flavescens
- M. madagascariense
- M. phlei
- M. smegmatis
- M. goodii
- M. wolinskyi
- M. thermoresistibile
- M. gadium
- M. komossense
- M. obuense
- M. sphagni
- M. agri
- M. aichiense
- M. alvei
- M. arupense
- M. Brumae
- M. canariasense
- M. chubuense
- M. conceptionense
- M. duvalii
- M. elephantis
- M. gilvum
- M. hassiacum
- M. holsaticum
- M. immunogenum
- M. massiliense
- M. moriokaense
- M. psychrotolerans
- M. pyrenivorans
- M. vanbaalenii
- M. pulveris
Некатегоризовані
- M. arosiense
- M. aubagnense
- M. caprae
- M. chlorophenolicum
- M. fluoroanthenivorans
- M. kumamotonense
- M. novocastrense
- M. parmense
- M. phocaicum
- M. poriferae
- M. rhodesiae
- M. seoulense
- M. tokaiense
Література
- Біологічний енциклопедичний словник М., Радянська енциклопедія, 1989
Атипові (нетуберкульозні, нелепрозні) мікобактерії відносяться до сімейства Mycobacteriaceae і відрізняються від М. tuberculosis за потребою в поживних речовинах, здатністю утворювати пігменти, ферментну активність та чутливість до протитуберкульозних засобів. Крім того, М. tuberculosis, як правило, поширюється від людини до людини, а зараження атиповими мікобактеріями відбувається при контакті з довкіллям.
Епідеміологія
Атипові мікобактерії є повсюдно і служать сапрофітними мешканцями ґрунту та води, збудниками інфекцій у свиней, птахів та великої рогатої худоби, крім того, мікобактерії можуть входити до складу нормальної мікрофлори горлянки людини.
Деякі атипові мікобактерії мають чіткі екологічні ніші, які допомагають пояснити особливості їх передачі. Так, природним резервуаром для М. marinum є риби та інші холоднокровні тварини, а інфекція розвивається після травм, що сталися у воді. М. fortuitum і М. chelonae - повсюдно поширені представники лікарняної мікрофлори, тому викликають лікарняні спалахи ранової інфекції чи інфекції, що з венозними катетерами. М. ulcerans виділяється виключно з води та ґрунту джунглів; вона є збудником хронічних інфекцій шкіри в тропіках. Мікобактерії комплексу М. avium удосталь виявляються у воді, ґрунті та аерозолях, що утворюються з кислої коричневої води боліт на південному сході США. У сільській місцевості цього регіону безсимптомні інфекції, викликані комплексом М. avium, на момент вступу у доросле життя переносять близько 70% людей.
У дітей атипові мікобактерії рідко стають збудниками інфекцій (виняток – шийний лімфаденіт). Інфекції атипових мікобактерій (особливо комплексом М. avium), - найчастіші інфекції, що виникають у термінальний період.
Патогенез
Гістологічно осередки інфекції, викликаної М. tuberculosis та атиповими мікобактеріями, часто невиразні. Класичним морфологічним проявом в обох випадках є гранульома з казеозним некрозом. Але для атипових мікобактерій більш характерні гранульоми без казеозного некрозу, погано відмежовані (без палісадоподібних структур), неправильної форми або повзучі. Гранулеми можуть бути відсутні, тоді виявляються лише хронічні запальні зміни. У хворих на СНІД з інфекцією атиповими мікобактеріями, запальна реакція зазвичай слабо виражена, а в тканинах є велика кількість гістіоцитів, заповнених кислотостійкими паличками.
Клінічні прояви
У дітей найчастішим проявом інфекцій атипових мікобактерій служить лімфаденіт передніх шийних або піднижньощелепних лімфатичних вузлів; зрідка залучаються привушні, задні шийні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли. Лімфаденіт в основному спостерігається у дітей 1-5 років, які мають звичку класти до рота предмети, забруднені ґрунтом, пилом або непроточною водою. Причиною звернення до лікаря є збільшення (порівняно швидке або повільне) лімфатичного вузла або групи тісно розташованих лімфатичних вузлів з одного боку; системні прояви зазвичай відсутні. Уражені лімфовузли більше 1,5 см, щільні, безболісні, рухливі, шкіра не гіперемована. Без лікування лімфатичні вузли в деяких випадках можуть повернутися до вихідних розмірів, проте найчастіше за кілька тижнів вони нагноюються. У центрі лімфатичного вузла з'являється флюктуація, а шкіра над ним стає гіперемованою та стоншується. Незабаром лімфатичний вузол розкривається і утворюється шкірний нориці, що не гояться місяцями або навіть роками, - картина на цій стадії нагадує класичний туберкульозний лімфаденіт. Збудником приблизно 80% лімфаденітів у дітей, спричинених атиповими мікобактеріями, є комплекс М. avium. Більшість решти випадків викликано М. скроfulaceum і М. kansasii. До рідкісних збудників відносяться М. xenopi, М. malmoense, М. haemophilum і М. szulgai.
Шкірні інфекції атипових мікобактерій трапляються рідко. Зазвичай інфекція розвивається за потраплянням у шкірну рану (дрібна садна на лікті, коліні чи ступні у плавців; садна на кистях рук гранульома акваріумістів) води, забрудненої М. marinum. Протягом кількох тижнів на місці травми виникає одиночний вузлик – гранульома купальників. Зазвичай вузлик безболісний, збільшується через 3-5 тижнів. перетворюється на бляшку з виразкою або бородавчастою поверхнею (подібна картина спостерігається при туберкульозі шкіри). Іноді картина нагадує споротрихоз: поблизу первинного вузлика виникає сателітні, які розташовуються протягом поверхневих лімфатичних судин. Лімфаденопатія, як правило, відсутня. Хоча в більшості випадків інфекція обмежується шкірою, впровадження в глибші тканини може призвести до тендовагініту, бурситу, остеомієліту або артриту.
М. ulcerans теж викликає інфекції шкіри у дітей, які живуть у тропіках (Африка, Австралія, Азія та Південна Америка). Інфекція виникає після впровадження збудника у шкіру і проявляється безболісним гіперемованим вузликом (найчастіше на ногах), у центрі якого виникає некроз, а потім і виразка. Захворювання називається виразкою Бурулі (за назвою регіону в Уганді, де реєструється більшість випадків). Виразка характеризується підритими краями, повільним збільшенням і може призвести до руйнування м'яких тканин і ускладнитися вторинною бактеріальною інфекцією. Протягом 6-9 міс. виразка може загоїтися або продовжувати збільшуватися, що супроводжується деформаціями та контрактурами.
М. fortuitum, М. chelonae та М. abscessus рідко викликають інфекції у дітей. Місцем застосування збудника зазвичай служать колоті рани або дрібні садна. Клінічні прояви (локалізована флегмона, болючі вузлики або абсцес зі свищевим перебігом), як правило, виникають через 4-6 тижнів. Описаний єдиний випадок маститу, викликаного М. abscessus, обумовленого пірсингом соска молочної залози. М. haemophilum спричиняє хворобливі підшкірні вузлики у хворих з імуносупресією (особливо після трансплантації нирки); ці вузлики часто покриваються виразками і нагноюються.
Серед збудників інфекцій, пов'язаних із венозними катетерами, частка атипових мікобактерій невелика, проте вона зростає. Такі інфекції є бактеріємією або нагноєнням по ходу установки катетера; основну роль них відіграють М. fortuitum, М. chelonae і М. abscessus.
У дорослих атипові мікобактерії найчастіше вражають органи дихання, проте для дітей це нетипово. Проте у дітей з нормальним імунітетом описані викликані комплексом М. aviumгострі пневмонії, тривалий кашель або свистяче дихання внаслідок здавлення дихальних шляхів збільшеними паратрахеальними або парабронхіальними лімфатичними вузлами. Описано також поодинокі випадки прогресування інфекції з гранулематозним запаленням бронхів. У хворих старшого віку з муковісцидозом збудниками хронічних інфекцій можуть бути мікобактерії комплексу М. avium та комплексу М. fortuitum. У дорослих з хронічними захворюваннями легень інфекції викликають М. kansasii, М. xenopi та М. szulgai; у дітей ці збудники нетипові. Захворювання починається поступово з субфебрильної температури тіла, кашлю, нічної пітливості та загального нездужання. Характерно формування тонкостінних каверн, інфільтрація паренхіми навколо яких виражена мінімально; Іноді рентгенологічна картина нагадує туберкульоз.
Зрідка, зазвичай, у хворих з операційними або колотими ранами, атипові мікобактерії можуть викликати інфекції кісток і суглобів, які не відрізняються від обумовлених М. tuberculosis та іншими бактеріями. У хворих з колотими ранами стоп М. fortuitum викликає інфекції, що нагадують викликані Pseudomonas aeruginosa або Staphylococcus aureus.
Атипові мікобактерії, які зазвичай належать до комплексу М. avium, зрідка викликають дисеміновану інфекцію без видимих ознак імунодефіциту. У більшості дітей виявляються мутації генів, які кодують рецептори ІФН або ІЛ-12, або утворення ІЛ-12. За відсутності рецепторів до ІФН розвивається важка інфекція, яку важко лікувати. Інфекції у дітей з дефіцитом рецепторів до ІФН або мутаціями генів, які беруть участь у синтезі ІЛ-12, протікають легше і піддаються лікуванню інтерфероном та антимікобактеріальними засобами. Частота багатоосередкового остеомієліту найбільш висока у дітей з мутацією рецептора-1 ІФН-у 818del4. Існують численні описи рецидивів, що виникають через роки після лікування.
Дисемінована інфекція комплексом М. avium, одна з найчастіших опортуністичних інфекцій, особливо на пізніх стадіях СНІДу, коли число CD4-лімфоцитів падає нижче 100/мм3. Дисемінованій інфекції, очевидно, передує колонізація дихальних шляхів або ШКТ комплексом М. avium. Але дослідження секрету дихальних шляхів або калу на цей збудник не дозволяє передбачити можливість дисемінації. Для дисемінованої інфекції типовими є тривала бактеріємія з високим вмістом збудників у крові та ураження безлічі органів, насамперед лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, кісткового мозку та ШКТ. Також можуть залучатися щитовидна та підшлункова залози, надниркові залози, нирки, м'язи та головний мозок. Найчастішими симптомами дисемінованої інфекції при СНІД, викликаної комплексом М. avium, служать лихоманка з ознобами, нічна пітливість, втрата апетиту, виражене схуднення, слабкість, генералізована лімфаденопатія та гепатоспленомегалія. Можливі також жовтяниця, підвищення активності лужної фосфатази та нейтропенія. Променеві дослідження зазвичай демонструють виражене збільшення лімфовузлів коренів легень, середостіння, брижі та заочеревинних лімфатичних вузлів. Середня тривалість життя у хворих на СНІД дітей після висіву комплексу М. avium з крові або тканин становить 5-9 міс.
Діагностика атипових мікобактерій
Диференціальна діагностика лімфаденіту від атипових мікобактерій, включає гострий бактеріальний лімфаденіт, туберкульозний лімфаденіт, феліноз (збудник - Bartonella henselae), мононуклеоз, токсоплазмоз, бруцельоз, туляремію та злоякісні пухлини. Проба Манту з 5 туберкуліновими одиницями, зазвичай, слабо позитивна (інфільтрат діаметром 5-15 мм). У Центрі контролю захворюваності були створені антигени для шкірних проб, які дозволяють розрізнити мікобактерії, що належать до різних груп за Раньйоном, проте ці антигени більше не випускаються. Інфекції атиповими мікобактеріями важко відрізнити від туберкульозу. Але при лімфаденіті від атипових мікобактерій діаметр інфільтрату при пробі Манту зазвичай не досягає 15 мм, збільшуються передні шийні лімфатичні вузли з одного боку, рентгенограми грудної клітки в нормі, контакт з дорослим хворим на туберкульоз відсутній. При туберкульозному лімфаденіті зазвичай є двостороннє збільшення задніх шийних лімфатичних вузлів, діаметр інфільтрату при пробі Манту перевищує 15 мм, при рентгенографії грудної клітини виявляється патологія, а також вдається виявити контакт з дорослим хворим на туберкульоз. Остаточний діагноз ставлять після видалення уражених лімфатичних вузлів та посіву.
Діагностика шкірних мікобактеріальних інфекцій заснована на сівбі біоптату з вогнища ураження. Діагностика інфекції органів дихання, викликаних атиповими мікобактеріями, утруднена, оскільки багато хто з атипових мікобактерій, включаючи комплекс М. avium, можуть висіватися із секрету порожнини рота та шлунка у здорових дітей. Для остаточної діагностики потрібні інвазивні дослідження, наприклад, бронхоскопія з біопсією бронха або легені. Міколеві кислоти та інші ліпіди, що містяться в клітинній стінці мікобактерій, надають їм кислотостійкості при фарбуванні за Цилем-Нельсеном або Кіньун. Мікобактерії також можна виявити шляхом фарбування флюоресцентними барвниками, такими як аурамін та родамін. Чутливість фарбування атипових мікобактерій у тканинах нижча, ніж при виявленні М. tuberculosis.
Чутливість посіву крові у хворих на СНІД з дисемінованою інфекцією атиповими мікобактеріями досягає 90-95 %. Сівба крові на спеціальні середовища, в яких використовується радіометричний метод, дозволяє протягом тижня виявити комплекс М. avium практично у всіх хворих. Випускаються також ДНК-зонди, за допомогою яких вдається розрізнити атипові мікобактерії та М. tuberculosis. Швидкий метод попередньої діагностики дисемінованої мікобактеріальної інфекції - це виявлення в кістковому мозку та біоптатах інших тканин гістіоцитів, що містять безліч кислотостійких паличок.
Лікування атипових мікобактерій
При інфекціях атиповими мікобактеріями використовується як консервативне, так хірургічне лікування, а також їх комбінація. Найкраще, якщо вдається виділити збудник та визначити його чутливість, бо остання варіює. М. kansasii, М. xenopi, М. ulceransі М. malmoense зазвичай чутливі до стандартних протитуберкульозних засобів. М. fortuitum, М. chelonae, М. scrofulaceum та комплекс М. avium до протитуберкульозних засобів у більшості випадків стійкі; чутливість їх до нових антибактеріальних засобів, таких як фторхінолони та макроліди, непостійна. Щоб уникнути розвитку стійкості, слід призначати кілька антибактеріальних засобів одночасно.
Переважний метод лікування атипового лімфаденіту - повне висічення уражених лімфатичних вузлів. Лімфовузли видаляють, поки вони ще щільні та капсула їхнього тіла. Розвиток великого казенного некрозу з переходом на навколишні тканини ускладнює висічення, а також підвищує ймовірність ускладнень (ушкодження лицевого нерва, рецидив інфекції). Не слід видаляти тільки частину лімфатичних вузлів, так як у цьому випадку може виникнути довго не загоюється свищ. Стандартні протитуберкульозні засоби при лімфаденіті, викликаному атиповими мікобактеріями, є малоефективними, а повне висічення лімфатичних вузлів робить їх непотрібними. Якщо ж туберкульоз не можна виключити, призначають ізоніазид, рифампіцин і піразинамід до отримання результатів посіву. Якщо з тих чи інших причин висікти уражені лімфатичні вузли неможливо, або їх висічення було неповним, або виник рецидив або свищ, рекомендується медикаментозне лікування тривалістю 4-6 міс. Хоча немає опублікованих даних контрольованих досліджень, ряд спостережень та дрібні дослідження свідчать про успішне застосування лише медикаментозного лікування або його комбінації з видаленням лімфовузлів. Згідно з більшістю повідомлень, використовувався кларитроміцин або азитроміцин з рифабутином або етамбутолом.
Інфекції шкіри, викликані мікобактеріями, потім зазвичай гояться самостійно. М. marinum чутлива до рифампіцину, амікацину, етамбутолу, сульфаніламідам, триметоприм/сульфаметоксазолу та тетрацикліну. Комбінацію перерахованих препаратів призначають на 3-4 місяці. Ін'єкції глюкокортикоїдів протипоказані. Поверхневі інфекції, збудниками яких служать М. fortuitum і М. chelonae, зазвичай гояться після відкритого дренування. При глибоких інфекціях, а також при інфекціях, пов'язаних з венозними катетерами, необхідно видалити катетер і розпочати парентеральне введення амікацину, цефокситину або кларитроміцину. При інфекціях органів дихання до отримання результатів дослідження чутливості призначають комбінацію ізоніазиду, рифампіцину та піразинаміду.
При дисемінованій інфекції комплексом М. avium, хворим з порушеннями синтезу ІЛ-12 або дефіцитом рецепторів ІФН показана комбінація кларитроміцину або азитроміцину з одним або більше з наступних препаратів: рифабутин, клофазимін, етамбутол і фторхінолони. Лікування продовжують щонайменше 12 міс. Важливе значення має визначення чутливості збудника in vitro. Після закінчення лікування рекомендується довічна профілактика рецидивів, для чого призначають щоденний прийом кларитроміцину. Наявність специфічних генетичних дефектів є показанням до призначення інтерферону.
У дорослих хворих на СНІД щоденний профілактичний прийом азитроміцину або його комбінації з рифабутином знижує частоту інфекцій, викликаних комплексом М. avium, більш ніж на 50%.
Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург
Нетуберкульозні мікобактерії - самостійні види, широко поширені в навколишньому середовищі, як сапрофіти, які в деяких випадках можуть викликати захворювання, що важко протікають - мікобактеріози. Їх також називають мікобактеріями навколишнього середовища (environmental micabacteria), збудниками мікобактеріозів, опортуністичними та атиповими мікобактеріями. Істотною відмінністю нетуберкульозних мікобактерій від мікобактерії туберкульозного комплексу є те, що вони практично не передаються від людини до людини.
Нетуберкульозні мікобактерії поділяються на 4 гуппи за обмеженою кількістю ознак: швидкості зростання, утворення пігменту, морфології колоній та біохімічних властивостей.
1-ша група - повільнорослі фотохромогенні (М. kansasii та ін). Головна ознака представників цієї групи - поява пігменту на світлі. Вони утворюють колонії від S до RS-форм, містять кристали каротину, що забарвлюють їх у жовтий колір. Швидкість зростання від 7 до 20 днів при 25, 37 і 40 ° С, катадазопозитивні.
М. kansasii - жовті бацили, мешкають у воді, грунті, найчастіше вражають легені. Ці бактерії можна ідентифікувати за рахунок їх великих розмірів та хрестоподібного розташування. Важливим проявом інфекцій, спричинених М. kansasii, вважається розвиток дисемінованого захворювання. Можливі також ураження шкіри та м'яких тканин, розвиток теносиновітів, остеомієліту, лімфаденітів, перикардитів та інфекцій органів сечостатевого тракту.
2-я група - повільнорослі скотохромогенні (М. scrofulaceum, М. matmoense, M. gordonae та ін). Мікроорганізми утворюють II темряві жовті, а на світлі помаранчеві або червоні колонії, зазвичай S-форми колоній, ростуть при 37 °С. Це найчисленніша група нетуберкульозних мікобактерій. Вони виділяються із забруднених водойм і грунту, а мають незначну патогенність для людини і тварин.
М. scrofulaceum (від англ. scrofula – золотуха) – одна з основних причин розвитку шийного лімфаденіту у дітей до 5 років. За наявності тяжких супутніх захворювань вони можуть спричинити ураження легень, кісток та м'яких тканин. Крім води та ґрунту, мікроби виділені з сирого молока та інших молочних продуктів.
М. maimoense - мікроаерофіли, утворюють сірувато-білі гладкі блискучі непрозорі куполоподібні круглі колонії.
Первинні ізоляти ростуть дуже повільно за 22-37 °С. Експозиція їх на світлі не викликає продукції пігменту, У разі потреби експозиції продовжують до 12 тижнів. Людина вони викликають хронічні захворювання легких.
М. gordonae – найпоширеніші загальновизнані сапрофіти, скотохромогени водопропідної води, мікобактеріоз викликають вкрай рідко. Крім води (відомі як М. aquae) їх часто виділяють із ґрунту, промивних вод шлунка, бронхіального секрету або іншого матеріалу від хворих, але в більшості випадків вони виявляються непатогенними для людини. У той же час є повідомлення про випадки менінгіту, перитоніту та шкірних уражень, спричинених цим видом мікобактерій.
3-я група - нехромогенні мікобактерії, що повільно ростуть (М. avium complex, M. gaslri M. terrae complex та ін). Вони утворюють безбарвні S- або SR- і R-форми колоній, які можуть мати світло-жовті та кремові відтінки. Виділяються від хворих тварин, з води та ґрунту.
М. avium - М. inlracellulare об'єднані в один М. avium complex тому що їхня міжвидова диференціація представляє певні труднощі. Мікроорганізми ростуть при 25-45 ° С, патогенні для птахів, менш патогенні для великої рогатої худоби, свиней, овець, собак та не патогенні для морських свинок. Найчастіше ці мікроорганізми викликають у людини ураження легень. Описано ураження шкірних покривів, м'язової тканини та кісткового скелета, а також дисеміновані форми захворювань. Вони входять до збудників опортуністичних інфекцій, що ускладнюють синдром набутого імунодефіциту (СНІД). М. avium підвид paratuberculosis є збудником хвороби Джонса у великої рогатої худоби та, можливо, хвороби Крона (хронічне запальне захворювання шлунково-кишкового тракту) у людини. Мікроб присутній у м'ясі, молоці та фекаліях інфікованих корів, а також виявляється у воді та ґрунті. Стандартні методи очищення води не інактивують цей мікроб.
М. xenopi викликає ураження легень у людини та дисеміновані форми захворювань, пов'язані зі СНІДом. Вони виділені від жаб роду Xenopus. Бактерії утворюють дрібні з гладкою блискучою поверхнею не пігментовані колонії, які надалі забарвлюються в яскраво-жовтий колір. Термофіли не ростуть за 22 °С і дають хороше зростання при 37 і 45 °С. При бактеріоскопії виглядають як дуже тонкі палички, що звужуються з одного кінця і розташовані паралельно один до одного (і у вигляді частоколу). Часто виділяються з холодної та гарячої водопровідної води, включаючи воду для пиття, що зберігається в лікарняних резервуарах (нозокоміальні спалахи). На відміну від інших умовно-патогенних мікобактерій, вони чутливі до дії більшості протитуберкульозних препаратів.
М. ukerans - етіологічний агент мікобактеріальної шкірної N (виразка Бурулі), росте тільки при 30-33 ° С, Зростання колоній відзначається лише через 7 тижнів. Виділення збудника відбуваються також при зараженні мишей у м'якоть підошви лапки. Дане захворювання поширене в Австралії та Африці. Джерелом інфекції служить тропічне оточення та вакцинація БЦЖ вакциною від цього мікобактеріозу.
4-я група - мікобактерій, що швидко ростуть (М. fortuitum complex, M. phlei, М. xmegmatis та ін). Зростання їх відзначається у вигляді R або S-форм колоній протягом від 1-2 до 7 днів. Вони виявляються у воді, ґрунті, нечистотах та є представниками нормальної мікрофлори тіла людини. Бактерії цієї групи рідко виділяються із патологічного матеріалу від хворих, проте деякі з них мають клінічне значення.
М. fortuitum complex включає М. fortuitum та М. chcionae, які складаються з підвидів. Вони викликають дисеміновані процеси, шкірні та післяопераційні інфекції, захворювання легень. Мікроби цього комплексу високостійкі до протитуберкульозних препаратів.
М smegmatis - представник нормальної мікрофлори, що виділяється зі смегми у чоловіків. Добре росте за 45 °С. Як збудник захворювань людини посідає друге місце серед мікобактерій, що швидко ростуть, після комплексу М. fortuitum. Вражає шкіру та м'які тканини. Збудників туберкульозу необхідно диференціювати від М. smegmatis для дослідження сечі.
Епідеміологія мікобактеріозів
Збудники мікобактеріозів поширені у природі. Їх можна виявити у ґрунті, пилу, торфі, бруді, воді річок, водойм та плавальних басейнів. Вони виявляються у кліщів та риб, викликають захворювання у птахів, диких та свійських тварин, є представниками нормальної мікрофлори слизових оболонок верхніх дихальних шляхів та сечостатевого тракту у людини. Зараження нетуберкульозними мікобактеріями походить із навколишнього середовища аерогенно, контактним шляхом при пошкодженні шкірних покривів, а також харчовим та водним шляхами. Передача мікроорганізмів від людини до людини є нехарактерною. Це умовно-патогенні бактерії, тому велике значення у виникненні захворювання мають зниження резистентності макроорганізму, його генетична схильність. У уражених ділянках утворюються гранульоми. У випадках фагоцитоз носить незавершений характер, бактеріємія виражена, а в органах визначаються макрофаги, заповнені нетуберкульозні мікобактерії і нагадують лепрозні клітини.
, , , , , , , ,
Симптоми мікобактеріозів
Симптоми мікобактеріозів різноманітні. Найчастіше уражається дихальна система. Симптоматика легеневої патології подібна до такої при туберкульозі. Водночас нерідкі випадки позалегеневої локалізації процесу із залученням шкіри та підшкірної клітковини, ранових поверхонь, лімфатичних вузлів, сечостатевих органів, кісток та суглобів, а також мозкових оболонок. Органні поразки можуть починатися як гостро, і приховано, але майже завжди протікають важко,
Можливий також розвиток змішаної інфекції (mixt-інфекції), у ряді випадків вони можуть бути причиною розвитку вторинної ендогенної інфекції.
Мікробіологічна діагностика мікобактеріозів
Основний метод діагностики мікобактеріозу бактеріологічний. Матеріал на дослідження беруть, виходячи з патогенезу та клінічних проявів захворювання. Спочатку вирішується питання щодо належності виділеної чистої культури до збудників туберкульозу або нетуберкульозних мікобактерій. Потім застосовують комплекс досліджень, що дозволяють встановити вид мікобактерій, ступінь вірулентності, а також групу за Раньйоном. Первинна ідентифікація ґрунтується на таких ознаках, як швидкість росту, здатність до утворення пігменту, морфологія колоній та здатність росту за різних температур. Для виявлення цих ознак не потрібно додаткового обладнання та реактивів, тому вони можуть застосовуватись у базових лабораторіях протитуберкульозних диспансерів. Остаточна ідентифікація (референс-ідентифікація) із застосуванням складних біохімічних досліджень проводиться у спеціалізованих мораторіях наукових установ. У більшості випадків перевагу надають їх ідентифікації за біохімічними фактами такими, як сучасні молекулярно-генетичні методи трудомісткості, мають багато підготовчих стадій, вимагають спеціального обладнання, дорогі. Велике значення для печива має визначення чутливості до антибіотиків. Вирішальне значення для встановлення діагнозу мікобактеріозу має критерій одночасності появи клінічних, рентгенологічних, лабораторних даних та виділення чистої культури нетуберкульозних мікобактерій, проведення багаторазових досліджень у динаміці.
Рід Mycobacterium (сім. Mycobacteriaceae, порядок Actinomycetales) включає понад 100 видів, широко поширених у природі. Більшість - сапрофіти і умовно-патогенні. У людини викликають туберкульоз (Mycobacterium tuberculosis – у 92% випадків, Mycobacterium bovis – 5%, Mycobacterium africanus – 3%) та лепру (Mycobacterium leprae).
Мікобактерії туберкульозу.
Mycobacterium tuberculosis - основний збудник туберкульозу у людини - було відкрито 1882 р. Р. Кохом.
Туберкульоз (tuberculosis, phthisis) – хронічне інфекційне захворювання. Залежно від локалізації патологічного процесу виділяють туберкульоз органів дихання та позалегеневі форми (туберкульоз шкіри, кісток та суглобів, нирок та ін.). Локалізація процесу певною мірою залежить від шляхів проникнення мікобактерій в організм людини та виду збудника.
Морфологія, фізіологіяМікобактерії туберкульозу – грампозитивні прямі або злегка вигнуті палички 1-4 x 0.3-0.4 мкм. Високий вміст ліпідів (40%) надає клітинам мікобактерій туберкульозу ряду характерних властивостей: стійкість до кислот, лугів і спирту, важке сприйняття анілінових барвників (для фарбування туберкульозних паличок застосовують метод Ціля-Нільсена, за цим методом вони забарвлюються в рожевий колір. У мокротинні не може бути інших кислотостійких мікроорганізмів, тому їх виявлення є вказівкою на можливий туберкульоз. У культурах зустрічаються зернисті форми, що гілкуються, зерна Муха - кулясті кислотоподатливі, що легко забарвлюються за Грамом (+). Можливий перехід у фільтруючі та L-форми. Нерухливі, спор та капсул не утворюють.
Для розмноження мікобактерій туберкульозу в лабораторних умовах використовують складні живильні середовища, що містять яйця, гліцерин, картопля, вітаміни. Стимулюють ріст мікобактерій аспарагінова кислота, солі амонію, альбумін, глюкоза, твін-80. Найчастіше застосовують середовище Левенштейна-Йенсена (яєчне середовище з додаванням картопляного борошна, гліцерину та солі) та синтетичне середовище Сотона (містить аспарагін, гліцерин, цитрат заліза, фосфат калію). Розмножуються мікобактерії туберкульозу повільно. Великий період генерації - поділ клітин у оптимальних умовах відбувається 1 раз на 14-15 год, тоді як більшість бактерій інших пологів діляться через 20-30 хв. Перші ознаки зростання можна знайти через 8-10 днів після посіву. Потім (через 3-4 тижні) на щільних середовищах з'являються зморшкуваті, сухі з нерівними краями колонії (що нагадують цвітну капусту). У рідких середовищах спочатку утворюється ніжна плівка на поверхні, яка товщає та падає на дно. Середовище при цьому залишається прозорим.
Є облігатними аеробами (поселяються у верхівках легень із підвищеною аерацією). У середовищі додають бактеріостатини (малахітовий або діамантовий зелений) або пеніцилін для пригнічення зростання супутньої мікрофлори.
Ознаки, які використовують при диференціації Mycobacterium tuberculosis від деяких інших мікобактерій, що зустрічаються у досліджуваних матеріалах:
|
вид мікобактерій |
час зростання виділення, сут. |
втрата каталазної активності після прогрівання 30 хв при 68°C |
наявність ферментів |
відновлення нітратів |
||
|
нікотин амідази |
ніацинази |
|||||
Позначення: + - наявність ознаки, - відсутність ознаки, ± - ознака непостійний.
Антигени.Клітини мікобактерій містять сполуки, білкові, полісахаридні та ліпідні компоненти яких зумовлюють антигенні властивості. Антитіла утворюються на туберкулінові протеїди, а також полісахариди, фосфатиди, корд-фактор. Специфічність антитіл до полісахаридів, фосфатидів визначається РСК, РНГА, преципітації в гелі. Антигенний склад M. tuberculosis, M. bovis, M. leprae та інших мікобактерій (включаючи багато сапротфітичних видів) подібний. Туберкуліновий протеїн (туберкулін) має виражені алергенні властивості.
резистентність.Потрапляючи в довкілля, мікобактерії туберкульозу тривалий час зберігають свою життєздатність. Так, у висохлому харкотинні або пилу мікроорганізми виживають протягом декількох тижнів, у вологому харкотинні - 1.5 місяці, на предметах, що оточують хворого (білизну, книги) - понад 3 місяці, у воді - більше року; у ґрунті - до 6 місяців. Довго зберігаються ці мікроорганізми в молочних продуктах.
До дії дезінфікуючих речовин мікобактерії туберкульозу більш стійкі, ніж інші бактерії, - потрібні більш високі концентрації та більш тривалий час дії для їх знищення (фенол 5% - до 6 годин). При кип'ятінні гинуть миттєво, чутливі до прямого сонячного світла.
Екологія, поширення та епідеміологія.На туберкульоз у світі хворіють 12 млн. осіб, ще 3 млн. хворіють щорічно. У природних умовах M. tuberculosis викликає туберкульоз у людини, людиноподібних мавп. З лабораторних тварин високочутливі морські свинки, менш - кролики. До M. bovis – збудника туберкульозу у рогатої худоби, свиней та людини – високочутливі кролики і менш – морські свинки. M. africanus викликає туберкульоз у людей країнах тропічної Африки.
Джерелом інфекції при туберкульозі є люди і тварини з туберкульозом, що активно протікає, з наявністю запальних і деструктивних змін, що виділяють мікобактерії (переважно легеневі форми). Хвора може інфікувати від 18 до 40 осіб. Одноразового контакту для зараження недостатньо (основна умова – тривалий контакт). Для зараження також має значення ступінь сприйнятливості.
Хвора людина може за добу виділити від 7 до 10 мільярдів мікобактерій туберкульозу. Найбільш поширений повітряно-краплинний шлях зараження, при якому збудник проникає в організм верхніх дихальних шляхів, іноді через слизові оболонки травного тракту (аліментарний шлях) або через пошкоджену шкіру.
Патогенність.Мікобактерії не синтезуютьекзо- та ендотоксин. Поразка тканин викликає ряд речовин мікробної клітини. Так, патогенність збудників туберкульозу пов'язана з прямою або імунологічно опосередкованою ушкоджувальною дією ліпідів ( воском D, мураміндипептидом, фтіоновими кислотами, сульфатидами ), що проявляється при їх руйнуванні. Їхня дія виявляється у розвитку специфічних гранульом і ураженні тканин. Токсичну дію має гліколіпід (трегалозодимиколат), так званий корд-фактор . Він руйнує мітохондрії клітин інфікованого організму, порушує функцію дихання, пригнічує міграцію лейкоцитів у вражене вогнище. Мікобактерії туберкульозу в культурах, що мають корд-фактор, утворюють звивисті тяжі.
Патогенез туберкульозу.Туберкульоз – хронічна гранульоматозна інфекція, що може вражати будь-яку тканину, за частотою у дітей: легкі, лімфатичні вузли, кістки, суглоби, мозкові оболонки; у дорослих: легені, кишківник, нирки.
Первинний туберкульоз (дитячий тип) - інфекція може тривати кілька тижнів. У зоні проникнення і розмноження мікобактерій виникає запальне вогнище (первинний ефект - інфекційна гранулема), спостерігається сесибілізація та специфічний запальний процес у регіонарних лімфатичних вузлах (при ураженні легень - грудні, глоткові лімфоїдні скупчення, мигдалики) - формується такси уражається нижня частка правої легені). Т.к. розвивається стан сенсибілізації, розмноження в сенсибілізованому органі призводить до специфічних змін у тканині: мікроорганізми поглинаються макрофагами → навколо них утворюється бар'єр (фагосома) → лімфоцити атакують ці клітини (вибудовуючись по периферії вогнища) → формуються специфічні туберкули (tuberculum) - дрібні (діаметр 1-3 мм), зерноподібні, білі або сірувато-жовті. Усередині розташовуються бактерії, потім обмежуючий пояс (гігантських або епітеліоїдних) клітин, потім лімфоїдні клітини, потім тканина фіброїдна. Туберкули можуть зливатись у конгломерати → здавлення судин → порушення кровообігу → некроз у центрі конгломерату у вигляді сухих сироподібних крихт (казеозний некроз). Може некротизуватись стінка судини → кровотеча.
Туберкул, що утворився, може:
● довго зберігатися (не супроводжується клінічними проявами);
● при доброякісному перебігу хвороби первинне вогнище може розсмоктуватися, уражена ділянка рубцюватись (не порушується функція органу) або кальцифікуватися (утворюються вогнища Гону, що зберігаються довічно без клінічних проявів). Однак цей процес не завершується повним звільненням органіму від збудника. У лімфатичних вузлах та інших органах туберкульозні бактерії зберігаються багато років, іноді протягом усього життя. Такі люди, з одного боку, мають імунітет, а з іншого - залишаються інфікованими.
● Може відбуватися розм'якшення та інфільтрація первинного вогнища → це може супроводжуватися проривом вогнища у прилеглі тканини → може призвести до розриву бронха → некротизована тканина прослизає у просвіт бронха → утворюється ложкоподібна порожнина (caverna).
Якщо цей процес відбувається в кишечнику або на поверхні шкіри, утворюється туберкульозна виразка.
Хронічний туберкульоз (дорослий тип) виникає внаслідок реінфекції (частіше ендогенної). Активація первинного комплексу розвивається внаслідок зниженої опірності організму, чому сприяють несприятливі умови побуту та праці (погане харчування, низька інсоляція та аерація, мала рухливість), цукровий діабет, силікоз, пневмоконіоз, фізичні та психічні травми, інші інфекційні захворювання. У жінок велика ймовірність переходу захворювання на хронічну форму. Активація первинного туберкульозного комплексу призводить до генералізації інфекційного процесу.
Форми генералізації:
● Найчастіше легенева (верхня та задня частина верхньої частки) з утворенням каверн, у стінках каверн можуть розмножуватися Staphylococcus та Streptococcus → виснажлива лихоманка; якщо ерозуються стінки судин → кровохаркання. Формуються рубці. Іноді бувають ускладнення: туберкульозна пневмонія (при раптовому розлитті ексудату з вогнища) та плеврит (якщо пошкоджені ділянки легень близькі до плеври). Тому будь-який плеврит повинен розглядатися як туберкульозний процес, доки не буде доведено протилежне.
● Інфекція може поширюватися гематогенно та лімфогенно.
● Бактери можуть поширюватися у довколишні тканини.
● Можуть просуватися природними шляхами (з нирок у сечоводи).
● Можуть поширюватися по шкірі.
● Може розвинутись туберкульозний сепсис (навантажений мікроорганізмами матеріал із туберкул потрапляє у велику посудину).
Дисемінація збудників призводить до утворення у різних органах туберкульозних вогнищ, схильних до розпаду. Виражена інтоксикація зумовлює тяжкі клінічні прояви хвороби. Генералізація призводить до ураження органів сечостатевої системи, кісток та суглобів, мозкових оболонок, очей.
Клініказалежить від локалізації ураження, загальним є тривале нездужання, швидка втома, слабкість, пітливість, схуднення, вечорами – субфібрильна температура. Якщо уражаються легені – кашель, при деструкції легеневих судин – кров у харкотинні.
Імунітет.Зараження мікобактеріями туберкульозу не завжди призводить до розвитку захворювання. Сприйнятливість залежить стану макроорганізму. Вона значно посилюється, коли людина перебуває у несприятливих умовах, що знижують загальну резистентність (виснажлива праця, недостатнє та неповноцінне харчування, погані житлові умови тощо). Сприяє розвитку туберкульозного процесу та ряд ендогенних факторів: цукровий діабет; захворювання, що лікують кортикостероїдами; психічні хвороби, що супроводжуються депресією, та інші захворювання, що знижують резистентність організму. Значення антитіл, що утворюються в організмі, у формуванні опірності до туберкульозної інфекції досі неясно. Вважається, що антитіла до мікобактерій туберкульозу є “свідками” імунітету і не мають інгібуючої дії на збудника.
Велике значення має клітинний імунітет. Показники його змін адекватні перебігу захворювання (за реакцією бласттрансформації лімфоцитів, цитотоксичної дії лімфоцитів на клітини-мішені, що містять антигени мікобактерій, вираженості реакції гальмування міграції макрофагів). T-лімфоцити після контакту з антигенами мікобактерій синтезують медіатори клітинного імунітету, що посилюють фагоцитарну активність макрофагів. При пригніченні функції T-лімфоцитів (тимектомія, введення антилімфоцитарних сироваток, інших імунодепресантів) туберкульозний процес був швидкоплинним та важким.
Мікробактерії туберкульозу руйнуються внутрішньоклітинно у макрофагах. Фагоцитоз є одним із механізмів, що призводять до звільнення організму від мікобактерій туберкульозу, але він часто є незавершеним.
Іншим важливим механізмом, що сприяє обмеженню розмноження мікобактерій, фіксації їх у вогнищах, є утворення інфекційних грануль за участю T-лімфоцитів, макрофагів та інших клітин. У цьому вся проявляється захисна роль ГЗТ.
Імунітет при туберкульозі раніше називали нестерильним. Але має значення як збереження живих бактерій, підтримують підвищену опірність до суперінфекції, а й явище “імунологічної пам'яті”. При туберкульозі розвивається реакція ГЗТ.
Лабораторна діагностикатуберкульоз здійснюється бактеріоскопічним, бактеріологічним та біологічним методами. Іноді використовуються алергологічні проби.
Бактеріологічний метод . У досліджуваному матеріалі виявляють мікобактерії туберкульозу шляхом мікроскопії мазків, пофарбованих по Цилю-Нільсену та із застосуванням люмінесцентних барвників (найчастіше аураміну). Можна використовувати центрифугування, гомогенізацію, флотацію матеріалу (гомогенізація добової мокротиння → додавання до гомогенату ксилолу (або толуолу) → ксилол спливає, захоплюючи мікобактерії → цю плівку збирають на скло → ксилол випаровується → виходить мазок → фарбування, мікроскопування). Бактеріоскопію розглядають як орієнтовний метод. Застосовують прискорені методи виявлення мікобактерій у посівах, наприклад, методом Прайса (мікроколонії). Мікроколонії дозволяють побачити і наявність корд-фактора (основний фактор вірулентності), завдяки якому бактерії, що утворили його, складаються в коси, ланцюжки, джгути.
Бактеріологічний метод є основним у лабораторній діагностиці туберкульозу. Виділені культури ідентифікують (диференціюють з інших видів мікобактерій), визначають чутливість до антимікробних препаратів. Цей метод можна використовувати контролю за ефективністю лікування.
Серологічні методи не застосовуються для діагностики, тому що немає кореляції між вмістом антитіл та тяжкістю процесу. Можуть використовуватись у науково-дослідних роботах.
Біологічний метод використовується у випадках, коли збудника важко виділити з досліджуваного матеріалу (найчастіше при діагностиці туберкульозу нирок із сечі) та для визначення вірулентності. Матеріалом від хворого заражають лабораторних тварин (морських свинок, чутливих до M. tuberculosis, кроликів, сприйнятливих до M. bovis). Спостереження ведуть протягом 1-2 місяців до загибелі тварини. З 5-10-го дня можна вивчити пунктат лімфотичного вузла.
Алергічні проби. Для проведення цих проб використовується туберкулін- Препарат з M. tuberculosis. Вперше цю речовину отримав Р. Кох у 1890 р. з кип'ячених бактерій (старий туберкулін). Зараз застосовується очищений від домішок і стандартизований туберкулін в ОД (PPD - очищений протеїновий дериват). Це фільтрат убитих нагріванням бактерій, відмитий спиртом або ефіром, ліофільно-висушений. З імунологічної точки зору - гаптен, що вступає в реакцію з імуноглобулінами, фіксованими на T-лімфоцитах.
Проба Манту проводиться внутрішньошкірним введенням туберкуліну. Облік результатів через 48-72 години. Позитивний результат – місцева запальна реакція у вигляді набряку, інфільтрату (ущільнення) та почервоніння – papula. Позитивний результат свідчить про сенсибілізацію (або наявність мікобактерій в організмі). Сенсибілізація може бути викликана інфікуванням (реакція позитивна через 6-15 тижнів після інфікування), хворобою, імунізацією (у щеплених живою вакциною).
Ставиться туберкулінова проба з метою відбору для ревакцинації, а також оцінки перебігу туберкульозного процесу. Має значення також віраж Манту: позитивний(після негативної проби позитивна) - інфікування, негативний(після позитивної проби негативна) – загибель мікобактерій.
Профілактика та лікування.Для специфічної профілактики використовують живу вакцину БЦЖ- BCG (Bacille de Calmette та Guerin). Штам БЦЖ було отримано А. Кальметтом і М. Жереном тривалим пасуванням туберкульозних паличок (M. bovis) на картопляно-гліцериновому середовищі з додаванням жовчі. Ними було зроблено 230 пересівів протягом 13 років та отримано культуру зі зниженою вірулентністю. У нашій країні нині проводять вакцинацію проти туберкульозу всіх новонароджених на 5-7-й день життя внутрішньошкірним методом (зовнішня поверхня верхньої третини плеча), через 4-6 тижнів утворюється інфільтрат – pustula (маленький рубчик). Мікобактерії приживаються та виявляються в організмі від 3 до 11 місяців. Вакцинація запобігає інфікуванню дикими вуличними штамами в найбільш уразливий період. Ревакцинацію проводять особам із негативною туберкуліновою пробою з інтервалом у 5-7 років до 30-річного віку (в 1, 5-6, 10 класах школи). Створюють в такий спосіб інфекційний імунітет, у якому виникає реакція ГЗТ.
Для лікування туберкульозу застосовують антибіотики, хіміотерапевтичні препарати, яких чутливі збудники. Це – препарати І ряду: тубазид, фтивазид, ізоніазид, дигідрострептоміцин, ПАСК та ІІ ряду: етіонамід, циклосерин, канаміцин, рифампіцин, віоміцин. Усі протитуберкульозні препарати діють бактеріостатично, до будь-якого препарату швидко виробляється стійкість (перехресна), тому для лікування проводять комбіновану терапію одночасно декількома препаратами з різним механізмом дії, із частою зміною комплексу препаратів.
У комплексі лікувальних заходів використовують десенсибілізуючу терапію, а також стимуляцію природних захисних механізмів організму.
Мікобактерії лепри.
Збудник лепри (прокази) – Mycobacterium leprae описаний Г. Гансеном у 1874 р. Лепра – хронічне інфекційне захворювання, що зустрічається тільки у людей. Захворювання характеризується генералізацією процесу, ураженням шкіри, слизових оболонок, периферичних нервів та внутрішніх органів.
Морфологія, фізіологіяМікобактерії лепри – прямі або злегка вигнуті палички довжиною від 1 до 7 мкм, діаметром 0.2-0.5 мкм. У уражених тканинах мікроорганізми розташовуються всередині клітин, утворюючи щільні кулясті скупчення - лепрозні кулі, в яких бактерії тісно прилягають один до одного бічними поверхнями (сигаретні палички). Кислотостійкі, забарвлюються методом Циля-Нильсена в червоний колір.
На штучних живильних середовищах мікобактерії лепри не культивуються. У 1960 р. була створена експериментальна модель із зараженням білих мишей у подушечки лапок, а в 1971 р. - броненосців, у яких у місці введення мікобактерій лепри утворюються типові гранулеми (лепроми), а при внутрішньовенному зараженні розвивається генералізований процес з розмноженням тканинах.
Антигени.З екстракту лепроми виділено 2 антигени: термостабільний полісахаридний (груповий для мікобактерій) та термолабільний білковий, високоспецифічний для лепрозних паличок.
Екологія та поширення.Природним резервуаром та джерелом збудника лепри є хвора людина. Зараження відбувається при тривалому та тісному контакті з хворим.
Властивості збудника, його ставлення до впливу різних факторів довкілля вивчено недостатньо.
Патогенність збудника та патогенез лепри.Інкубаційний період лепри в середньому 3-5 років, але можливе подовження до 20-30 років. Розвиток захворювання відбувається повільно протягом багатьох років. Розрізняють кілька клінічних форм, з яких найбільш важка та епідемічно небезпечна – лепроматозна: на обличчі, передпліччя, гомілки утворюються множинні інфільтрати-лепроми, в яких міститься величезна кількість збудників. Надалі лепроми розпадаються, утворюються виразки, що повільно гояться. Уражаються шкіра, слизові оболонки, лімфатичні вузли, нервові стволи, внутрішні органи. Інша форма – туберкульоїдна – протікає клінічно легше і менш небезпечна для оточуючих. При цій формі уражається шкіра, а нервові стовбури та внутрішні органи рідше. Висипання на шкірі у вигляді дрібних папул супроводжуються анестезією. У вогнищах поразок збудників буває небагато.
Імунітет.Протягом розвитку захворювання виникають різкі зміни імунокомпетентних клітин, головним чином T-системи - знижується число та активність T-лімфоцитів і як наслідок втрачається здатність реагувати на антигени мікобактерій лепри. Реакція Міцуди на введення в шкіру лепроміну у хворих на лепроматозну форму, що протікає на тлі глибокого пригнічення клітинного імунітету, негативна. У здорових осіб та у хворих на туберкулоїдну форму лепри - позитивна. Ця прба, таким чином, відображає тяжкість ураження T-лімфоцитів і використовується як прогностична, що характеризує ефект лікування. Гуморальний імунітет не порушується. У крові хворих виявляються у високих титрах антитіла до мікобактерій лепри, але вони, мабуть, не відіграють захисної ролі.
Лабораторна діагностика.Бактеріоскопічним методом, досліджуючи зіскрібки з уражених ділянок шкіри, слизових оболонок, виявляють мікобактерії лепри типової форми, що характерно розташовуються. Мазки забарвлюють по Цілю-Нільсену. Інших способів лабораторної діагностики нині немає.
Профілактика та лікування.Специфічної профілактики лепри немає. Комплекс запобіжних заходів проводять протилепрозні установи. Хворих на лепру лікують у лепрозоріях до клінічного одужання, а потім амбулаторно.
У нашій країні лепру реєструють нечасто. Окремі випадки трапляються лише в деяких районах. За даними ВООЗ, у світі налічується понад 10 млн. хворих на лепру.
Лікування лепри проводять сульфоновими препаратами (діацетилсульфон, селюсульфон та ін.). Використовують десенсибілізуючі засоби, препарати, що застосовуються для лікування туберкульозу, а також біостимулятори. Розробляються методи імунотерапії.
Loading...