Інвазивна ендоскопічна операція кісти пазухи носа. Операція на гайморовій пазусі. Ускладнення після ендоскопічної операції приносових пазух

Атерома (вона ж кіста) - доброякісний тонкий міхур із рідиною всередині. Розмір і місце розташування можуть бути різними, відповідно і скарги хворих можуть відрізнятися між собою.

Якщо все ж таки підозра про наявність атероми підтвердилася, її видалення проводиться тільки хірургічним шляхом, тобто ендоскопічною операцією пазух носа.

Як формуються атероми у пазусі носа?

Оболонка всередині носа має залози, що виробляють слиз протягом усього існування людини. Бувають моменти, коли через якесь запального процесупротока заліза не функціонує, але незважаючи на це всі залози продовжують виробляти слиз, який в результаті не виходить, а накопичується всередині під тиском, розширює стінки залоз, які в результаті і призводять до виникнення вищезазначеної атероми пазухи носа.

Так просто кісту пазухи носа не впізнати. Людина протягом багатьох років може не знати про те, що вона існує і тільки комп'ютерна томографія чи діагностична ендоскопія носа пазухи може розпізнати атерому.

Найкращий результат діагностики кісти – комп'ютерна томографія. Саме вона дає можливість точно назвати розміри атероми та її місцезнаходження, а це дуже важливі фактори. Знаючи їх набагато простіше вибрати спосіб видалення такої кісти.

Діагностична ендоскопія проводиться в обов'язковому порядкудля уточнення стану та функціональності всіх носових структур.

Скарги.

Як було сказано раніше, людина може прожити все життя і не знати про кісту. Але симптоми все ж таки можуть бути:

1. Перший і основний симптом стала або змінна закладеність носа. Нежить немає, але носові дихальні шляхи не пропускають повітря.
2. Атерома, що росте, новостворена, може викликати часті головні болі, адже зачіпає нервові точки слизової оболонки.
3. В області верхньої щелепиЧасто виникає почуття дискомфорту, біль.
4. У драйверів, або інших спортсменів, діяльність яких пов'язана з водою, можуть виникати задухи, посилюватись та з'являтися болі.
5. Часті хворобиносоглотки: ангіна, гайморит та інші може відбуватися тому, що атерома починає змінювати своє місце розташування чим і порушується функція аеродинаміки.
6.В області задній стінціглотки може змінно або завжди стікати слиз, можливо гній. При модифікації розташування, кіста ініціює подразнення слизового покриву, викликаючи цим запальні процеси.

Вищеописані симптоми не тільки належать до кисті, це може бути простий гайморит. Але щоб підтвердити відсутність пухлини, треба зробити додаткові дослідження, такі як діагностична ендоскопія та комп'ютерна томографія.

Метою ендоскопічних операцій пазух носа - збільшити прохід пазух. Як правило, навколоносові пазухи відкриваються в мікропорожнині носа кістяним каналом, накритим слизовим шаром. Вищеописане значно полегшує наступну терапію подразнення околоносовых пазух.
Крім цього, інструмент ендоскопічної технічної дозволяє досить легко усувати різні матерії в порожнині пазухи, наприклад, поліпи або атероми.

Недавнє модернізація ендоскопічної технічної вчасних втручань поруч хвороб приносових пузух - теорія комп'ютерної навігації. Розташування надає можливість формувати на екрані комп'ютера багатовимірне уявлення про приносові пазухи, яке повною мірою спрощує лікаря діагностику та виконання оперативного втручання.

Обґрунтування. Хірургічна корекціявнутрішньоносових структур та хірургія синусів з розвитком ендоскопічної техніки вийшли на новий рівеньпроти роботами доэндоскопической ринології. Основоположники ендоскопічної ринохірургії, розробляючи різні методики, поклали в основу принцип максимального збереження здорової слизової оболонки порожнини носа та приносових пазух.

Концепція патогенезу синуситів із предкамер у великі пазухи розширює можливості дитячого хірурга-ринолога при виборі виду операцій: від звичайного усунення середньої носової раковини медіально, достатньої у дітей молодшого вікудо розширеної етмоїдектомії, необхідної тільки при тотальному поліпозі пазух, важких синдромальних захворюваннях (синдром Картагенера, аспіринова тріада, муковісцидоз).

Ціль.

Ендоскопічні операції у порожнині носа повинні відповідати чотирьом фундаментальним принципам хірургічного втручання на навколоносові пазухи:
після оперативного втручання пазуха має зберегти свій фізіологічний механізм;
недоторканим, наскільки можна, необхідно залишити природне соустье пазухи;
операція повинна бути виконана так, щоб повітряний струмінь через опероване співустя не потрапляла безпосередньо в порожнину оперованої пазухи;
втручання на носові раковини не повинні сприяти попаданню потоку повітря в область природних отворів.

Показання. Гострі та хронічне захворюванняверхніх дихальних шляхів, уроджені та набуті аномалії розвитку порожнини носа, відсутність ефекту від консервативної терапії, Раніше перенесені оперативні втручання на порожнини носа і приносових пазух.

Протипоказання. Протипоказання до ендоскопічних операцій у порожнині носа та навколоносових пазух відповідають загальним критеріямпідготовки дитини до хірургічних втручань (показники згортання крові, перенесені інфекційні захворювання, спадкові захворювання, гострі та хронічні захворювання внутрішніх органів - за висновком спеціаліста).

Підготовка. Процес підготовки включає вивчення історії хвороби, огляд, діагностичну ендоскопію, пробне терапевтичне лікування, методи візуалізації та доопераційне дослідження (рентгенографія, комп'ютерна томографія, за показаннями – магнітно-резонансна томографія) У передопераційному періоді необхідно максимально покращити стан слизової оболонки завдяки застосуванню топічних кортикостероїдіву поєднанні з деконгестантами, мукорегуляторами, антибіотиками, топічними. антигістамінними препаратами, препаратами іригаційної терапії

Методика та подальший догляд. Особливості дитячого віку вимагають від ринохірурга дотримання чотирьох умов при виконанні операції:
хірургічні втручанняне повинні проводитися в зонах активного зростання порожнини носа та розвитку майбутніх синусів;
Тільки вичерпавши всі можливості функціональної ендоскопічної хірургії, можна виконати операцію зовнішнім доступом з естетичним дефектом;
якщо класичне консервативне лікуваннянедостатньо або неефективно при хронічних риносинуситах, то функціональна операціяповинна спочатку усунути перешкоди мукоциліарному транспорту та повітряному струменю в області носоглотки, носових раковин, а потім можна вдатися до щадних оперативних втручань в області остиомеатального комплексу;
при виконанні оперативних втручаньнеобхідно щадити слизову оболонку контактуючих поверхонь, особливо в області вирви, утворень остиомеатального комплексу.

Ураження клітин передньої гратової групи і верхньощелепної пазухирахунок анатомічних змін у остиомеатальном комплексі переважає в дітей віком над поразками інших пазух переважають у всіх вікових групах. У стенозуванні остиомеатального комплексу беруть участь як носові раковини (нижні та середні), так і елементи латеральної стінки носа (гачкоподібний відросток, ґратчаста булла, рідше клітина Галлера, клітини валу носа), тому хірургічні втручання з приводу рецидивів хронічних синуситіву дітей представлені наступними операціями:
усунення постназальної оклюзії (аденотомія);
втручання у сфері носових раковин;
корекція елементів латеральної стінки носа, що беруть участь у формуванні природних співуст навколоносових пазух;
усунення деформацій носової перегородки.

Ендоназальний підхід до санації великих пазух за рахунок обмежених втручань на внутрішньоносових структурах латеральної стінки в області предкамер оптимальний дитячому віціоскільки сама вікова групадитині, що оперується, підказує обсяг операцій. Якщо у дорослих пацієнтів розумним і достатнім обсягом операції, навіть при хронічному гнійно-поліпозному гаймориті, фронтіті, може бути інфундибулотомія з парціальним розкриттям передньої гратової групи без гайморотомії, то у дітей обсяг операцій диктується віковими можливостями і структурою решітчастого. .

Можна проводити ряд операцій від резекції гачкоподібного відростка до тотальної етмоїдектомії з фенестрацією клиноподібної та верхньощелепної пазух. Однак у переважній більшості випадків навіть при завзятих рецидивуючих процесах достатньо розкриття передкамер у передній решітчастій групі для отримання позитивних результатівпри лікуванні хронічного фронтиту, гаймориту, етмоїдиту.

Місцева анестезія при ендоскопічних втручаннях у порожнині носа – обов'язковий етап, навіть якщо операцію проводять під загальним знеболенням. Безпосередньо перед початком операції рекомендують обробити слизову оболонку порожнини носа оксиметазоліном, забезпечивши тривалий протинабряковий ефект. В операційній під ендоскопічним контролем вводять турунди, змочені оксиметазоліном або фенілефрином та топічним анестетиком. Відразу після досягнення поверхневої анестезії виробляють ін'єкцію 2% лідокаїну з 1:200 000 розчину епінефрину спеціальною голкою для ендоскопічних синусних операцій, або використовують стоматологічну голку та шприц, інсуліновий шприц.

Ін'єкцію виробляють у наступних областях:
по ходу прикріплення гачкоподібного відростка (три ін'єкції);
у місце фіксації середньої носової раковини;
в латеральну та медіальну поверхнюсередньої носової раковини;
далі залежно від обсягу оперативного втручання (дно порожнини носа, Носова перегородка, нижня носова раковина).

Мета ін'єкції та процесу топічної анестезії - знеболювання переднього та заднього етмоїдальних нервів, що забезпечують передню та задньоверхню частини бічної стінки носа та перегородки, а також гілок основно-піднебінного нерва, що проходить з головними судинами від основно-піднебінного отвору. Важливо, щоб процес введення анестетика здійснювався повільно, а операція не починалася доти, доки анестетик не справить необхідного ефекту. Комбінована дія топічного анестетика, ін'єктованого локального анестетика та поверхневої дії речовини, що знімає застійні явища, у більшості випадків забезпечує надійне поле, вільне від крові.

Ендоскопічна хірургія з кожним днем стає дедалі популярнішою серед практикуючих хірургів. Лікарі різних спеціальностей навчаються технікам ендоскопічних операцій, оскільки незаперечні плюси саме такого хірургічного втручання вже неодноразово були доведені. Ендоскопічна хірургія широко застосовується і в оториноларингології, як один із методів хірургічного втручання. Ендоскопічна операція пазух носа є одним з найбільш ефективних методівлікування запальних захворюваньносових пазух, чим завойовує любов все більшої кількості лікарів, які віддають перевагу саме цьому виду хірургічного втручання.

Показання та протипоказання до ендоскопічної операції пазух носа

Сама концепція функціональної ендоскопічної хірургії побудована на мінімальному оперативному втручанні на структурах порожнини носа з максимальним відновленням їх фізіологічних функцій. Існують певні показання та протипоказання до проведення ендоскопічної операції пазух носа. Показання для проведення операції такі:

гострі та хронічні, серозні та ексудативні синусити;
обмежені поліпозні синусити;
грибкові запальні процеси носових пазух;
кісти носових пазух;
сторонні тіла в носовій порожнині та приносових пазухах;
булли та гіперплазії слизової порожнини носа;
Дакріоцисторіностомія.

Проведення ендоскопічної операції пазух носа не рекомендується за таких станів:

внутрішньочерепні та орбітальні риногенні ускладнення;
злоякісні новоутворення порожнини носа та носових пазух;
остеомієліт в ділянці приносових пазух;
рубцева та кісткова облітерація області співуст після попередніх операцій на носових пазухах.

Техніка ендоскопічної операції пазух по Мессерклінгера

Існує дві основні техніки ендоскопічної операції пазух носа. Найпоширенішою є техніка по Мессерклингеру. Методика цього хірургічного втручання полягає у покроковому розтині структур носа у напрямку спереду назад. Послідовно розкриваються носові пазухи та виявлені під час оперативного втручання. патологічні зміни. Крок за кроком структури розкриваються в наступній черговості:

гачкоподібний відросток;
гратчаста булла;
Передні клітини ґратчастого лабіринту;
інфундибулум та співустя гайморової пазухи;
лобова бухта;
середні клітини грат;
задні клітини грат;
клиноподібна пазуха.

Методика виконання ендоскопічної операції з Віганду

Другою за поширеністю ендоскопічною операцією пазух носа є методика Віганда. За цією методикою хірургічне втручання починається з глибоких відділів носової порожнини та просувається ззаду наперед. Спочатку розкривається клиноподібна пазуха, потім задні та середні клітини гратчастого лабіринту, далі проводиться інфундібулотомія і в кінці операції розкриваються передні клітини гратчастого лабіринту. Особливістю методики ендоскопічної операції пазух носа за Вігандом є її велика радикальність, оскільки виконується тотальне розтин клітин ґратчастого лабіринту і накладається співустя з верхньощелепною пазухою під нижньою носовою раковиною. Це робиться практично за всіх форм гаймориту.

Переваги ендоскопічної операції пазух носа

Ендоскопічна операція пазух носа має особливі переваги над іншими видами оперативних втручань на носових пазухах. Насамперед, тільки ендоскопічна операція гарантує максимальний постійний візуальний контроль за перебігом усієї операції, і цим забезпечує високу точністьта функціональність усіх дій, які виконує оперуючий хірург. Крім того, при ендоскопічному втручанні забезпечується мінімальна кровотеча та збереження слизової оболонки патологічно незміненої. Післяопераційний періоддля пацієнтів проходить також набагато швидше та безболісніше. Таким чином, ендоскопічна операція пазух носа є одним із найефективніших методів лікування синуситів.

Операція на гайморовій пазусі (гайморотомія) - ринохірургічне втручання, що проводиться з метою санації, ліквідації патологічного вмісту та сторонніх тілз гайморових пазух носа. Крім усунення запального процесу, ця операція спрямовано відновлення повноцінного носового дихання. При успішно проведеній гайморотомії відбувається повне відновленнядренажної функції соуст гайморової пазухи.

Види

Існують різні способихірургічного втручання на верхньощелепній пазусі:

класична операція Колдуелла-Люка (виконується через розріз під верхньою губою);
ендоскопічна гайморотомія (проводиться ендоназальним доступом, без розрізів);
малі оперативні маніпуляції (прокол гайморової пазухи та його альтернатива - балонна синусопластика із застосуванням синус-катетера ЯМІК).

Показання

Фактори та захворювання, які є прямими показаннями до оперативного втручання:

відсутність ефекту від консервативних методівлікування хронічного гаймориту;
кісти гайморової пазухи (утворення у вигляді бульбашок наповнених рідиною);
наявність поліпів усередині пазухи;
наявність новоутворень (при підозрі на злоякісну пухлинупроводиться біопсія);
сторонні тіла гайморової пазухи, що є ускладненням стоматологічних втручань (фрагменти коренів зуба, частинки зубних імплантів, частинки пломбувального матеріалу);
наявність у порожнині згустків крові та грануляцій;
ушкодження стінок гайморової пазухи.

Найбільш частою причиною, за якою призначається операція на гайморових пазухах, є гайморит - запалення слизового покриву верхньощелепної пазухи, внаслідок якого відбувається скупчення гнійного ексудату та формування гіперпластичних змін слизової оболонки.

Основні симптоми

закладеність носа;
слизово-гнійні виділення;
підвищення температури;
симптоми загальної інтоксикації організму (слабкість, сонливість, нездужання, біль голови);
біль у проекції гайморових пазух.

Передопераційна підготовка

Підготовка до операції на гайморових пазухах включає ряд інструментальних і лабораторних досліджень. Перед хірургічним втручанням потрібно:

комп'ютерна томографія чи рентгенографія придаткових пазухноса;
риноскопія;
загальний аналіз крові (що включає лейкоцитарну формулута кількість тромбоцитів);
дослідження гемостатичної функції крові – коагулограма;
загальний аналіз сечі;
аналіз на наявність ВІЛ, сифілісу, маркерів вірусних гепатитів;
визначення групи крові та резус-фактора.

Якщо планується проведення операції під загальною анестезією, додатково необхідно зробити електрокардіограму та проконсультуватися з анестезіологом. Дуже важливо суворо дотримуватись приписів даних цим лікарем, тому що їх порушення тягне за собою серйозні наслідки.

Протипоказання до гайморотомії:

наявність серйозної соматичної патології;
порушення згортання крові ( геморагічні діатези, гемобластози);
гострі інфекційні захворювання;
загострення хронічних захворювань;
гострий гайморит (відносне протипоказання).

Як відбувається операція

Малі операції: пункція та її альтернатива – балонна синусопластика

Найпростішим хірургічним втручанням на гайморовій пазусі є пункція (прокол), яка проводиться через стінку носового ходу з діагностичною або лікувальною метою. Більш прогресивним методом відновлення дренажу верхньощелепної пазухи є балонна синусопластика з використанням катетера ЯМІК. Суть цього методу полягає в атравматичному розширенні співустей за допомогою введення та надування гнучкого катетера. Далі в порожнині пазухи створюється вакуум, це дає можливість ефективного видаленняскупченого гнійного ексудату. Наступним етапом після очищення слід введення в порожнину пазухи розчину лікарських препаратів. Ця маніпуляція проводиться під відеоконтролем ендоскопічного обладнанняале може проводитися і без нього, що робить її доступною для більшості пацієнтів. Незаперечними перевагами цього є:

безболісність;
відсутність кровотечі;
збереження цілісності анатомічних структур;
мінімальний ризик виникнення ускладнень;
відсутність необхідності перебування у стаціонарі.

Ендоскопічна гайморотомія

Це хірургічне втручання проводиться ендоназальним доступом без порушення цілісності стінки гайморової пазухи. Сучасна ендоскопічна техніка дозволяє високоефективне виконання ринохірургічних маніпуляцій. Завдяки використанню довгофокусних мікроскопів та високоякісної оптико-волоконної техніки досягається якісна візуалізація. операційного полящо дозволяє мінімізувати ризик травмування здорових тканин.

Процедура очищення синусів проводиться за допомогою сучасного ринохірургічного обладнання: коагулятора (що виконує функцію припікання тканин та судин), шейвера (подрібнювача тканин з функцією одномоментного всмоктування), щипців та інших хірургічних інструментів. Далі слідує промивання антисептичними розчинамиЗ додаванням антибактеріальних препаратів широкого спектрудії, протеолітичних ферментів та кортикостероїдних гормонів (у разі сильного набряку).

Класичний хірургічний спосіб

Класична операція Колдуелла-Люка виконується внутрішньоротовим доступом. Найчастіше у цьому методі застосовується загальна анестезія.

Основні етапи:

Утворення доступу до верхньощелепної придаткової пазухи шляхом висічення м'яких тканин.
Санація патологічного вогнища (видалення поліпів, грануляцій, секвестрів, сторонніх тіл).
Забирання матеріалу для гістологічного дослідження.
Формування повноцінного повідомлення між гайморовою пазухоюта нижнім носовим ходом.
Встановлює дренажний катетер для зрошення порожнини лікарськими розчинами.

Ускладнення радикальної гайморотомії:

можливість розвитку інтенсивної кровотечі;
ушкодження трійчастого нерва;
формування нориці;
виражений набряк слизової оболонки носової порожнини;
втрата чутливості зубного ряду та вилиць з боку проведення оперативного втручання;
зниження нюху;
відчуття тяжкості та болючості у верхньощелепних пазухах.

При малоінвазивних втручаннях (ендоскопічній гайморотомії, пункції та балонній синусопластикі ускладнення виникають досить рідко).

Післяопераційний період

Існує ряд заходів для зниження ризику рецидиву захворювання та виникнення різних ускладнень:

іригація (зрошення) носової порожнини водно-сольовими розчинами;
десенсибілізуюча терапія (прийом антигістамінних препаратів);
місцеве застосування топічних кортикостероїдів;
антибактеріальна терапія;
прийом препаратів, що зміцнюють стінки судин.

Як правило, період післяопераційної реабілітаціїтриває близько місяця. В цей час небажано

вживання гарячих, холодних, гострих страв;
виконувати важку фізичну роботу(особливо пов'язану з підйомом ваг);
відвідування бань і саун, плавання в басейні.

Також слід уникати переохолодження та контакту з хворими на ГРВІ. Хорошим завершенням реабілітаційного періодубуде санаторне лікуванняна морському курортіабо відвідування сольової печери. Протягом року після операції слід спостерігатись у лікаря-отоларинголога.

В даний час ендоскопічна хірургія придаткових пазух носа бурхливо розвивається і вже завоювала статус мінімально-інвазивної хірургії, функціональної хірургії і т.д. в оториноларингології та в хірургії голови та шиї.

Більшість робіт, присвячених ендоскопічній хірургії при патологічних станахпорожнини носа та його придаткових пазух стосується її застосування при захворюваннях запального характеру. D. Kennedy та B. Senior констатують, що застосування ендоскопічних технологій при подібних станах порожнини носа та його придаткових пазух є прогресивним методом, що дозволяє обмежити обсяг хірургічної інтервенції за достатнього доступу.

Окрім удосконалення та розвитку способів діагностики, важливу роль у досягненнях ендоскопічної хірургії взагалі та оперативних втручань у порожнині носа та придаткових пазухах зокрема відіграє прогрес наукової та технічної думки у створенні нового інструментарію.

Розвиток способів діагностики та лікування придаткових пазух носа

Стаття Н. Krouse та співавт. містить міркування загального характеру про механічно-силовий інструментарій, який набув популярності в оториноларингології завдяки безпеці та ефективності в синусової хірургії. Розуміння принципів та техніки механічно-силової диссекції в придаткових пазухах носа, експозиції, встановлення та управління інструментарієм, перед- та післяопераційного доглядунеобхідно для оториноларингологів, які займаються лікуванням таких хворих. Більш докладні та важливі відомості з питання, що цікавить, є в аналізованих нижче роботах.

Відомо, що під час ендоскопічних операцій стереоскопічне бачення та тактильна інформація про консистенцію тканин не завжди доступні хірургу. Для подолання цього недоліку P. Plinkert та H. Lowenheim пропонують методику характеристики різних тканин електромеханічним сенсором, який визначає їх резонансні частоти. У майбутньому електромеханічний сенсор припускають з'єднати з хірургічним інструментом, забезпечивши хірурга інформацією про тактильні властивості тканин Автори вивчали цим способом щільність тканин, що видаляються під час операції (поліпи носа, лімфатичні вузли, хрящ, кістка), а також різні кісткові структури черепа.

Дослідження проводилися в умовах експериментального моделювання та згодом із прототипом тактильного сенсора. Автори дійшли висновку, що резонансні частоти збільшуються із зростанням щільності тканин. Вимірювання на експериментальної моделіпоказали, що резонансні частоти для м'яких тканин перебувають у межах 15-30 Гц, для кісткової перегородки гратчастого лабіринту – 240-320 Гц, а щільніших кісткових структуроснови черепа - 780-930 Гц. Характеристики пухлинної тканини верхніх відділівдихальних шляхів та початкових відділів травного трактувказують на можливість розрізнення здорової слизової оболонки, інфільтрованої пухлиною слизової оболонки та інфільтрованих пухлиною тканин під слизовою оболонкою. В останніх випадках резонансні частоти пухлини були на 1/3 вище за таких здорової слизової оболонки. Отримані в експерименті результати відтворювалися при використанні сенсорного прототипу. Автори наголошують, що використання інформації про тактильні характеристики тканин в ендоскопічній оториноларингологічній хірургії може покращити у майбутньому розрізнення тканинних структур під час операції. Крім того, це підвищить безпеку мінімально інвазивних втручань у хірургії голови та шиї.

Удосконалилися й інструменти видалення патологічних тканин у хірургії синусів.

Так, G. McGarry та співавт. повідомили про винахід для ендоназальної хірургії мікродебрайдера (мікрощипців), що дозволяє акуратно і точно видаляти тканини без пошкодження слизової оболонки. Тим не менш, слід підкреслити, що звичайний інструмент може привести тканини, що видаляються, в непридатний для гістологічного дослідження стан. Ця проблема стає ще більш очевидною у зв'язку з тим, що мікродебрайдер "Hummer" не має механізму для збирання шматочків тканин, що видаляються. З використанням мікродебрайдера було оперовано з приводу поліпозу придаткових пазух 21 особу. Під час втручання препарати, що видаляються, збирали в спеціальну пастку. Одночасно для порівняння виконували біопсію тканин із навколишніх областей. Патологоанатомічний діагноз встановлений у всіх хворих. В одному спостереженні виявлено перехідноклітинну папілому, в інших 20 – запальний поліпоз, а в 2 з них – гранульома. Сліди травми обмежувалися респіраторним епітелієм. Подэпителиальные тканини були уражені, метаплазований епітелій виявився інтактним.

Використання мікродебрайдеру унеможливлює гістологічне дослідження. Тканини, що видаляються, мають незначні “артефакти” і збережені для патологоанатомічної діагностики.

У роботі D. Becker обговорюються інженерно-технічні аспекти проблеми апаратів, що зрізають – «бритв» для м'яких тканин і дрилів для кісткової. Поглиблене розуміння принципів їхньої роботи дозволить хірургу оптимізувати дієвість інструментарію, що використовується. Ці механічні інструменти можна застосовувати не тільки в межах пазух, але і при підборідній ліпектомії («бритва» для м'яких тканин), зміні форми стінки носа (дриль для кісткової тканини). Автори стосуються питань зміни конструкції інструментів для цих та інших цілей.

Деякі сторони цих питань щодо дитячої практики висвітлюють М. Mendelsohn і С. Gross. Вони представили нові зразки механічного інструментарію для різних областей хірургії носа та придаткових пазух, особливо у дітей. Анатомічні простори у дітей менші і значно ближчі до життєво важливих структур. Перевагою апарату "бритва" для м'яких тканин є можливість одночасного відсмоктування, що підвищує точність маніпулювання.

J. Chow та J. Stankiewicz застосовували подібні механічні інструменти для декомпресії очниці та зорового нерва. Цей інструментарій допомагає виконувати операції максимально безпечно, функціонально та в повному обсязі. Використання мікродебрайдера та дриля в умовах ендоскопічної візуалізації дозволяє домогтися необхідного дренування та декомпресії при абсцесах очної ямки, офтальмопатії, поранення зорового нерва.

J. Bernstein та співавт. вивчили вплив мікродебрайдера на загоєння тканин після застосування ендоскопічної хірургії придаткових пазух носа. Утворення синехій, що часто спостерігається після ендоскопічних операцій на параназальних синусах, може спричинити ексудативні прояви в ділянці пазух. Для зниження частоти цього ускладнення використовуються різні підходи: ретельна та акуратна оперативна техніка, часткова резекція середньої носової раковини, введення в середньоносовий хід тампонів або стентів, післяопераційна санація. Мікродебрайдер – це механічно обертовий, стригучий пристрій для точного видалення тканин, що максимально зменшує травмування слизової оболонки та її розмозження. Автори представили досвід 40 ендоскопічних операцій на придаткових пазухах носа, виконаних із застосуванням мікродебрайдеру. Хворі перебували під наглядом 5 міс. Позначено швидке загоєнняслизової оболонки, мінімальне утворення струпа та кірки, а також низька частотазрощень – синехій. Ці початкові результати дозволяють припустити певні переваги мікродебрайдерів у хірургії хронічних синуситів.

W. Richtsmeier та R. Scher для розширення хірургічних можливостей під час ендоскопічної операції використовували кутові ендоскопи "Hopkins", зокрема в області гортані та гортаноглотки. Зазвичай хірургічні втручання у цих областях здійснюються безпосередньо, під неозброєним оком, чи під операційним мікроскопом. Проаналізовано 48 спостережень, у яких використовувалися тверді ендоскопи. Автори виявили значні переваги ендоскопічних систем при оперуванні на поверхнях, що розташовуються не в області прямої видимості хірурга, таких, як стінки гортаноглотки, основи надгортанника, шлуночки і задня комісура. Визнано зручними в роботі ендоскопи з кутами огляду 30° та 70°, однак у цих випадках були потрібні відповідні інструменти. Для видалення уражень на вертикальних поверхнях перевагу має застосування лазера (окис титанофосфату) через гнучкий фіброоптичний провідник. Ендоскопи дозволяють використовувати також інструменти великих розмірів, запропоновані для внутрішньочеревної та внутрішньогрудної хірургії, що блокують огляд через операційний мікроскоп Телескопічна візуалізація гортані та гортаноглотки надає хірургічним маніпуляціям більш традиційних форм ендоскопічної хірургії.

Анестезія в ендоскопічній хірургії порожнини носа

Певне місце в організації втручань в ендоскопічній хірургії порожнини носа та його придаткових пазух, крім забезпечення інструментарієм, займають питання адекватного знеболювання. Його форма – місцеве чи загальне – визначається локалізацією та поширеністю об'єкта хірургічного втручання та видом патологічного вогнища.

Для порожнини носа та його придаткових пазух нерідко використовують місцеву анестезію. M. Jorissen та співавт. вивчили можливості такого знеболювання та протипоказання до його застосування. При виконанні ендоскопічних хірургічних втручань у ділянці придаткових пазух носа автори роблять одну внутрішньом'язову ін'єкціюяк системна премедикація (петидин і прометазин) і проводять місцеву обробку анестетиком (кілька крапель у ніс, змащування кокаїном, інфільтрація лідокаїном). Таку анестезію добре переносять 95% хворих. Крововтрата мінімальна при адекватній анестезії.

Віддалені результати ендоскопічних втручань

Аналіз віддалених результатів і ускладнень мініендоскопічних втручань на всіх придаткових пазухах носа при хронічних поліпозних синуситах був проведений R. Weber і співавт. Строки спостереження становили від 20 міс. до 10 років. Дослідження, проведене шляхом градуювання результатів, тобто. зіставлення клінічних знахідок і підлягає оцінці операційного матеріалу, показало ефективність втручання у 92% випадків. При аналізі ускладнень частота твердої поранень мозковий оболонкистановила від 2,3 до 2,55%, періорбітальних утворень – від 1,4 до 3,4%. У 2 випадках мала місце кровотеча з внутрішньої сонної артерії. На думку авторів, проблема судинних ускладнень має бути ретельно вивчена та обговорена. На закінчення роботи підкреслюється, що більш ніж у 90% хворих з хронічними поліпозними синуситами вдається досягти задовільних віддалених результатів після ендоназальних етмоїдектомій із застосуванням мікроскопа та ендоскопа. Для мінімізації ризику поранення зорового нерва або внутрішньої сонної артерії необхідне проведення у передопераційному періоді комп'ютерної томографії. Рекомендована також спеціальна програматренування та навчання.

Питаннями загоєння слизової оболонки придаткових пазух носа після ендоскопічного втручання в експерименті займалися D. Ingrams і співавт. Вони досліджували вплив на процеси загоєння мітомідину С і зробили висновок, що він надає антипроліферативний вплив на фібробласти.

Y. Guo та співавт. досліджували вплив функціонального ендоскопічного хірургічного лікування синусів на епітеліальний покрив слизової оболонки верхньощелепної пазухи. Вивчали біоптати слизової оболонки супралатеральної стінки та області кісткового отвору, які брали під час операції та через 6 та 12 міс. після неї (загалом через 7,6 міс.). Дослідження покривного епітелію проводили скануючим електронним мікроскопомта аналізатором зображення, яке посилювалося в області покривного епітелію, де поверхня слизової оболонки була покрита війчастим (покривним) епітелієм. У 20 випадках хронічного верхньощелепного синуситу (16 хворих) виробили функціональні ендоскопічні операції. Насиченість з правої та лівої сторони війчастим епітелієм до операції була 60,7+28,8 та 39,9+21,5% відповідно в зоні супралатеральної стінки верхньощелепної пазухи та в області отвору. Насиченість війчастого епітелію супралатеральної стінки була достовірно вищою, ніж в області отвору верхньощелепної пазухи (р<0,01). После операции основная насыщенность эпителиального покрова составила 74,3+22,6% в области супралатеральной стенки и 51,3+16,1% в области отверстия верхнечелюстной пазухи, т.е. значительно превышала предоперационную (р<0,01). Исследование показало, что слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи при хронических синуситах способна регенерировать, а разрушенный реснитчатый эпителий может восстановиться до нормы с улучшением условий вентиляции и дренирования верхнечелюстной пазухи после эндоскопического хирургического вмешательства.

Відсутність своєчасного та адекватного лікування запальних процесів порожнини носа та його придаткових пазух нерідко є причиною розвитку поліпозу цих структур. Ефективність ендоскопічних технологій тут очевидна.

R. Jankowski та співавт. провели порівняльне вивчення функціональних результатів етмоїдектомії та назолізації (накладення широкого співустя для відновлення пасажу повітряних мас) у хворих з дифузним поліпозом. Під "назалізацією" автори мають на увазі радикальну етмоїдектомію з систематичним видаленням всіх кісткових клітин-осередків і слизової оболонки решітчастого лабіринту з розширеними антростомією, сфеноїдектомією, фронтотомією і видаленням середньої носової раковини (9. і 9). . Етмоїдектомія застосовувалася менш систематично, але була адекватною поширеності патологічного процесу (другий автор – D. Pigret виконав 37 операцій у період між жовтнем та листопадом 1994 р.). У травні 1994 р. третій автор – F. Dеcroocq розіслав поштою запитання хворим, які брали участь у дослідженні: 34 з 39 групи “назалізація” (вік 28-71 рік, зокрема 20 “астматиків”, термін спостереження 32-36 міс. ) та 29 з 37 групи "етмоїдектомія" (вік 26-55 років, у тому числі 9 "астматиків", термін спостереження 18-31 міс.). Загальна кількість випадків поліпшення дихання була 8,8+0,2 після назалізації та 5,9+0,6 після етмоїдектомії. Поліпшення нюху виявилося аналогічним у групах через 6 міс. після операції залишалося на тому ж рівні протягом 36 міс. після назалізації (6,9+0,7 пацієнтів), тоді як після етмоїдектомії нюх погіршувався до 4,2+1 через 24 міс.

Поліпшення стану хворих на астму виявилося значно більш вираженим у групі “назалізація”, потреба у призначенні стероїдних гормонів у них була нижчою. Результати цього дослідження показують, що при лікуванні поліпозу порожнини носа та його придаткових пазух чим радикальніше хірургічне втручання, тим краще функціональні результати.

Питанням лікування поліпозу порожнини носа та його придаткових пазух присвячено також дослідження J. Klossek та співавт. Метою аналізованої роботи стала оцінка результатів лікування дифузного поліпозу шляхом радикальної повноцінної сфеноетмоїдектомії з перед- та післяопераційним зрошенням лобової пазухи. Автори обстежили 50 хворих з дифузним поліпозом, що виявляли назальну обструкцію, аносмію та інші симптоми хронічного синуситу. Всім хворим була виконана ендоскопічна сфеноетмоїдектомія, що включала тотальне розтин та санацію клітин ґратчастого лабіринту та його патологічно зміненої слизової оболонки. Проводилося передопераційне та післяопераційне зрошення лобової пазухи. Ускладнень не відмічено. У 39 із 50 пацієнтів досягнуто задовільного нюху. Часткова носова обструкція була у 4 хворих. Шляхом ендоскопічного обстеження рецидив поліпозу відмічений у 3% випадків у ділянці задніх, у 23% – передніх клітин ґратчастого лабіринту та у 50% – у ділянці лобової пазухи. Автори укладають, що при поширених поліпозах порожнини носа та його придаткових пазух показана тотальна сфеноетмоідектомія з періопераційною (до і після втручання), а також з наступною післяопераційною терапією найефективнішими стероїдними гормонами, що сприяє поліпшенню загального стану та місцевого статусу або забезпечує стійке.

R. Bolt та співавт. (1995) повідомили про результати ендоскопічного хірургічного лікування поліпів порожнини носа та його придаткових пазух у дітей. Ендоскопічно оперовано 21 дитину з носовими поліпами, якою зроблено 34 тотальні операції та 65 односторонніх. Проаналізовано симптоматику передопераційного періоду, дані обстеження, а також результати функціонального ендоскопічного лікування порожнини носа та його придаткових пазух. Діагноз встановлювали на підставі даних передньої риноскопії та комп'ютерно-томографічного сканування. У 24% спостережень виявлено алергічний компонент. Половину дітей (52%) раніше оперували з приводу назальних поліпів. У них відзначено більш високу частоту рецидивів та гірші результати лікування порівняно з дітьми, у яких ендоскопічна операція мала первинний характер. Суб'єктивні результати лікування були добрими у 77% пацієнтів при терміні спостереження понад 2 роки. Проте відзначено слабку кореляцію суб'єктивних та об'єктивних результатів. Незначні ускладнення спостерігалися у 9,2% серед 65 оперованих з одного боку. Відзначено переваги ендоскопічних операцій у дітей.

Тієї ж темі присвячена робота J. Triglia та R. Nicollas. Автори констатують, що поліпоз порожнини носа та його додаткових пазух у дітей досі маловідомий і етіологія його недостатньо ясна. Грунтуючись на даних 11-річного дослідження, автори висвітлюють етіологічні фактори та оцінюють ефективність ендоскопічної хірургії порожнини носа та його придаткових пазух у 46 дітей. Ускладнень хірургічного характеру не відзначено. Більшість хворих повідомляли про поліпшення якості життя, зменшення закладеності носа (83%) та виділень із порожнини носа (61%). Малі асимптомні рецидиви (кілька мікрополіпів) відзначені у 24% спостережень, великі рецидиви з тими самими симптомами, що й до операції – 12%. Тим не менш, кількість рецидивів була більшою у групі хворих з фіброзним кістоутворенням. У той же час малі рецидиви без будь-яких клінічних проявів спостерігалися у 32% цих випадків, а великі рецидиви (з явною клінічною симптоматикою) – у 16%. Проблеми ендоскопічної синусової хірургії повинні вирішуватися спільно з педіатром та пульмонологом, і рішення мають бути ретельно відпрацьовані. Віддалені результати лікування цих хворих за терміном спостереження 3,7 року обнадіюють.

Ендоскопічні операції при лікуванні доброякісних пухлин та онкології

Низка робіт присвячена ендоскопічному трансназальному хірургічному лікуванню доброякісних пухлинних процесів, зокрема ангіофібром.

M. Mitskavich та співавт. видаляли інтраназальним ендоскопічним шляхом ювенільну ангіофіброму у 13-річної дівчинки. Протягом 24 міс. після операції ознак рецидиву був. Як вважають автори, ендоскопічна хірургічна техніка застосовувалася для лікування деяких доброякісних пухлин носа, таких як папілома, що інвертується, в той час як повідомлень про ендоскопічне видалення верифікованої ювенільної юнацької ангіофіброми раніше не було. Ця техніка прийнятна для пухлин, які обмежені розмірами порожнини носа та його придаткових пазух з мінімальним поширенням у крилопіднебінну ямку.

R. Kamel ще в 1996 р. повідомив про випадок ангіофіброми задніх відділів порожнини носа праворуч, носоглотки та крилопіднебінної ямки, яка була видалена повністю без ускладнень трансназальним доступом під ендоскопічним контролем. Протягом 2 років при ендоскопічних оглядах та комп'ютерній томографії (КТ) з контрастуванням не виявлено ознак продовженого зростання або рецидиву пухлини. Автор зазначав переваги, обмеження, а також можливі ускладнення такого підходу. Було констатовано, що обмежені за розмірами ангіофіброми, доступні трансназального ендоскопічного підходу, можуть бути видалені досвідченим хірургом.

J. Klossek та співавт. опублікували дані про видалення 109 міцетом придаткових пазух носа з використанням функціональної ендоскопічної хірургії. Ці пухлини найчастіше діагностуються при широкому використанні назальної ендоскопії та КТ. Пухлини всіх локалізацій були видимими, 7 їх розташовувалися у кількох місцях (мультицентрическое зростання). Відмічено декілька клінічних локалізацій із залученням усіх придаткових пазух. Гетерогенні включення з мікрокальцифікацією, що виявляються при КТ, дозволяють з достатньою впевненістю ставити діагноз, тоді як гомогенні включення можуть розцінюватись навіть як кісткові ураження. Для широкого розтину та огляду уражених придаткових пазух носа у всіх випадках застосовувалася функціональна ендонозальна синусова ендоскопічна хірургія, що дозволяє акуратно і ретельно видалити уражені пухлиною ділянки. У післяопераційному періоді медикаментозне лікування не призначалося. Віддалені результати простежені протягом 29 міс.: відмічено лише 4 рецидиви. Це дослідження, на думку авторів, активізувало інтерес до застосування ендоназальної ендоскопічної хірургії при міцетомах придаткових пазух носа.

Охарактеризувавши різні аспекти багатосторонньої проблеми застосування функціональної ендоскопічної хірургії порожнини носа та його придаткових пазух при лікуванні хронічних запальних процесів доброякісного характеру, не можна залишити без уваги питання використання ендоскопічного методу та в інших галузях медицини, зокрема в онкології.

У згадуваній вище роботі R. Kamel дослідження включало 17 спостережень папіломи верхньої щелепи і порожнини носа, які автор розділив на дві групи.

Перша група включала 8 випадків з ураженням верхньощелепної пазухи, цим хворим було виконано ендоскопічну резекцію в межах здорових тканин.

До другої групи увійшли 9 випадків ураження верхньощелепної пазухи з поширенням у порожнину носа або без нього; хворі були оперовані в обсязі трансназальної ендоскопічної медіальної максиллектомії.

Контрольне спостереження – у середньому 43 міс. у першій групі та 28 міс. у другій, за винятком 5 випадків із менш ніж 2-річним вивченням віддалених результатів, не виявило рецидивів захворювання.

Автор дійшов висновку, що інвертована папілома може бути розділена на дві групи з анатомічної та поведінкової точок зору, і відповідно до цього має по-різному лікуватися. Для випадків без залучення верхньощелепної пазухи інтраназальна ендоскопічна резекція ефективна. У тих же випадках, коли уражена верхньощелепна пазуха, рекомендується трансназальна максиллектомія, яка може безпечно виконуватись під ендоскопічним контролем.

М. Tutino розширив діапазон ендоскопічних втручань, включивши в них, крім ендоскопії, також мінімальні краніотомії, що комбінують остеотомії та видалення фрагментів кісткової тканини для підвищення точності маніпуляцій та зменшення кількості ускладнень у краніофаціальній хірургії. При впровадженні у внутрішньочерепні структури автор виступає проти широкого використання ендоскопічної техніки для зниження частоти ускладнень та летальності під час нейрохірургічних інтракраніальних та пластичних операцій.

Функціональна трансназальна ендохірургія придаткових пазух носа швидко впроваджується в оториноларингологію та щелепно-лицьову хірургію, багатопланово розвиваючись як її складова. Природно, існують відмінності в описі ускладнень, що виникають за частотою і серйозністю.

Ускладнення трансназальної ендохірургії

R. Gross та співавт. зазначають, що ускладнення були значно серйознішими, коли втручання виконувались під загальним знеболенням, порівняно з виконаними під місцевою анестезією. Оцінювана крововтрата була також значно вищою при операціях, що виробляються під загальним знеболенням.

Більш широке та детальне вивчення проблеми ендоскопічної синусової хірургії провели H. Rudert та співавт.. Аналіз клінічних характеристик хворих було здійснено для визначення та розвитку напрямів безпечної хірургічної техніки. Вивчено дані про 1172 пацієнтів (2010 операцій) відділень голови та шиї Кельнського університету, які були оперовані з приводу хронічного синуситу з 1986 по 1990 р. Спостерігали наступні післяопераційні ускладнення:

ушкодження твердої мозкової оболонки – у 0,8% хворих (0,5% з урахуванням операцій із сторін);

ретробульбарні гематоми – у 0,25% (0,15% з урахуванням операцій із сторін);

кровотечі, які зажадали гемотрансфузії – у 0,8% випадків (0,5% з урахуванням операцій із сторін).

Випадків поранень м'язів очної ямки, очного нерва чи сонної артерії був. У 195 хворих виконано дакріоцисторіностомію (15% з них раніше оперувалися в області носа та його придаткових пазухах).

Прихильники ендоназальної методики повинні визнати варіабельність результатів, особливо у випадках, коли предметом оперативної діяльності стають кісткові утворення (потовщені кісткові стінки пазух) та лікар стикається з великими технічними труднощами.

Найбільш грізним ускладненням під час та після застосування цього методу ендоскопічних втручань є кровотечі різного виду, ступеня, тривалості та об'єму.

Park та співавт. опублікували протокол ускладнення ендоскопічної трансназальної синусової хірургії: поранення внутрішньої сонної артерії. Пошкодження її в ділянці кавернозного синусу – добре відоме страшне ускладнення ендоскопічної ендоназальної синусової хірургії. Однак у літературі інформація щодо профілактики та лікування цього ускладнення представлена дуже мізерно. Автори цієї роботи обговорюють питання топографічної анатомії, заходів профілактики, підходів до лікування.

Кровотечі з менш трагічними наслідками проаналізовані D. Barlow та співавт. Вони ретроспективно проаналізували 44 випадки носових кровотеч, які вимагали госпіталізації до Центру медичної допомоги новонародженим. Дослідження ставило собі такі цели:

визначити свідчення до хірургічного лікування таких ситуаціях;

порівняти ефективність різних видів хірургічних втручань. Крім того, оцінювалися тривалість перебування у стаціонарі, ускладнення та вартість наданих послуг.

У 18 пацієнтів успішними виявилися консервативні методи зупинки носової кровотечі, у 26 довелося вдатися до хірургічних. Було виявлено, що пізні носові кровотечі (p<0,05) и величина гематокрита менее 38% (p<0,05) являются важными показателями для реализации необходимого хирургического лечения. Повторные кровотечения после первого хирургического вмешательства отмечены в 33% случаев после эмболизации, в 33% после эндоскопической гальванокаустики, в 20% после лигирования сосудов. В то время как эмболизация, перевязка и эндоскопическая гальванокаустика приблизительно схожи по проценту неудач, такие факторы анализа, как стоимость услуг, а также экспертиза в институте, могут оказаться решающими доводами в пользу хирургического метода лечения.

Консервативні методи зупинки носової кровотечі дуже різноманітні і полягають у застосуванні гемостатичних медикаментозних засобів до численних видів тампонади порожнин носа і носоглотки. Одним із останніх запропонованих методів є введення гемостатичних губок.

A. Shikani спробував охарактеризувати бактеріальну флору пазух із хронічною інфекцією та оцінити можливість прямого введення антибіотиків у губчасту тканину з метою профілактики розвитку інфекції.

У процесі хірургічного втручання на синусах бактеріальна флора висівається у 89% спостережень. Ця ж флора визначається в 67% випадків при посівах із порожнини носа та його придаткових пазух через 1 тиж. після операції. Шляхом насичення губчастих структур типу “Merocel”, що вводяться в пазухи, поліміксином, неоміцином і гідрокортизоном вдається знизити цей відсоток на 36. Одночасно зменшується болючість при видаленні губки з пазух під час перев'язок. Це підтверджує доцільність використання антибіотиків при застосуванні губок, що розширюються, в процесі ендоскопічних операцій в порожнині носа і його придаткових пазухах.

Певною своєрідністю відрізняються заходи профілактики та усунення ускладнень ендоскопічної хірургії цієї зони з боку очної ямки. Це зумовлено високою чутливістю анатомічних утворень очної ямки до будь-яких змін їх фізіологічного статусу, що викликається хірургічними маніпуляціями в навколишніх областях як безпосередньо, так і побічно. Не останню роль грають і топографічні взаємини анатомічних структур цього відділу голови, що у безпосередній близькості друг від друга.

Незважаючи на те, що офтальмологічні ускладнення при ендоскопічних операціях у порожнині носа та його придаткових пазухах добре відомі, у клінічній практиці вони трапляються нечасто. Тому будь-які повідомлення на цю тему представляють для фахівців безперечний інтерес.

Так, I. Dunya та співавт. для вивчення частоти ускладнень з боку очної ямки після внутрішньоносових втручань на решітчастому лабіринті провели аналіз 372 спостережень. У більшості з них виконувалися двосторонні операції. Автори виявили 5 офтальмологічних ускладнень. На їхню думку, допомогти хірургам уникнути ускладнень можуть такі практичні рекомендації:

якщо є підозра на порушення цілості стінки очної ямки (як за даними КТ, так і під час операції, особливо при повторних хірургічних втручаннях), необхідно виявити виняткову обережність, щоб не увійти до періорбітальної тканини;

якщо жирова клітковина очної ямки випадає в операційне поле, вона не повинна травмуватися (здавлюватися, викручуватися) при спробах видалити її;

під час лікування хворого хірург та анестезіолог мають тісно співпрацювати;

гарне знання анатомічних варіантів дозволяє уникнути ятрогенних ускладнень;

хірург в змозі запобігти серйозному ускладненню, якщо здатний розпізнати його в ранній стадії та вжити необхідних заходів.

Відомо, наскільки грізними можуть бути запальні ускладнення з боку очної ямки (аж до менінгіту і тромбозу кавернозного синуса через v. ophthalmica), якщо не вчасно вжити контрзаходів. З цієї точки зору серйозного відношення вимагають періорбітальні целюліти, хоча вони часто обмежуються пресептальною областю по локалізації. За відсутності адекватних лікувальних заходів можуть супроводжуватися постсептальним запаленням і орбітальними субпериостальными абсцесами (СПА). Хірургічне лікування СПА полягає у широкому дренуванні - видаленні клітин решітчастого лабіринту зовнішнім підходом. Нещодавно з'явилося повідомлення про використання ендоскопічної техніки з цією метою.

E. Page та B. Wiatrak вивчали частоту появи та клініку постсептальних целюлітів та орбітальних СПА у хворих з періорбітальними целюлітами, а також ефективність застосування ендоскопічної техніки при орбітальних СПА. У період 1989-1994 р.р. спостерігали 154 хворих з діагнозом періорбітального целюліту. У 19 із них виявлено постсептальне запалення. У 14 хворих провели хірургічне лікування – використовуючи зовнішній підхід, ендоскопічне втручання або їхню комбінацію. Авторам вдалося встановити таке:

роль параназальної синусової патології як причину періорбітальних целюлітів;

роль КТ як діагностичний тест;

ефективність агресивної активної та своєчасної медикаментозної терапії;

результати ендоскопічного дренування орбітальних СПА у порівнянні з результатами після застосування зовнішнього підходу.

Не можна у зв'язку з цим не згадати і про кровотечі в цій зоні як одну з причин розвитку запалення, а також через їх самостійну небезпеку і серйозність наслідків аж до втрати зору і т.д.

S. Saussez та співавт. зустрілися у своїй практиці з двома подібними випадками орбітальних ускладнень після інтраназального ендоскопічного хірургічного втручання. Одне ускладнення виникло у найближчому післяопераційному періоді – орбітальна гематома, яка вимагала термінової декомпресії шляхом латеральної кантотомії. Другим ускладненням була гостра кровотеча в ділянці очної ямки, яка також потребувала термінової латеральної кантотомії. Обидва спостереження демонструють здатність швидким та безпечним хірургічним шляхом (латеральна кантотомія) знизити інтраорбітальний (внутрішньоочний) тиск.

Серед причин підвищення інтраорбітального тиску можуть бути не тільки кровотечі, а й набряки ретробульбарної та періорбітальної клітковини різного генезу. Здавленню можуть піддаватися всі анатомічні структури очної ямки, зокрема нервова тканина. Її компресія, що веде до оптичної нейропатії, може мати місце і у хворих з патологією щитовидної залози – тиреотоксикозами, так званою базедовою хворобою. Іншими словами, цей стан можна назвати "орбітопатією тиреоїдного походження".

Для лікування цього небезпечного за наслідками ускладнення запропоновано безліч хірургічних підходів, завдяки яким вдається досягти інтраорбітальної декомпресії.

S. Graham та K. Carter описали методику субциліарної передньої орбітотомії – підходу до дна очниці з ендоскопічною резекцією її медіальної стінки. Це дозволяє видалити кісткову тканину дна очниці медіальнішою і латеральнішою за інфраорбітальний канал (каналу нижньоочникового нерва). Передній відділ дна орбіти залишається для підтримки очного яблука.

Цей комбінований підхід відрізняється низьким відсотком ускладнень. Одночасно вдається досягти збільшення висоти (верхівки) медіальної стінки очної ямки та декомпресії в області її дна. Автори наводять як ілюстрацію 2 клінічних спостереження, де цим підходом вдалося досягти стійкого поліпшення зору. Хірургічні втручання з подібним комбінованим підходом мають технічні переваги перед іншими операціями з приводу компресійних оптиконевропатій тиреоїдного походження.

Ускладнення аж до сліпоти, що розвинулися внаслідок різних причин, зокрема травми, у деяких випадках можна усувати хірургічно. Іноді при травматичній сліпоті ефект дає застосування ендоскопічної техніки декомпресії зорового нерва.

Одними з найсерйозніших у хірургії параназальних синусів є ускладнення після операцій в областях, близьких до кісткових структур черепа або його вмісту – мозку. Хірургічні втручання в цих зонах з ендоскопічним асистуванням або повністю ендоскопічно виконуються, вимагають як досконалого знання анатомії, так і виняткової хірургічної техніки. Зважаючи на складність і значущість даного об'єкта хірургічного втручання навіть досконалі знання та техніка не можуть гарантувати від виникнення різних за характером та наслідками ускладнень. Одним з найгрізніших є пошкодження мозкових оболонок та закінчення спинномозкової рідини (СМР). Питання техніки усунення цього ускладнення багато в чому суперечливе. Більшість дослідників вважають за краще або ендоскопічний, або зовнішній – екстракраніальний підхід, що залежить від переваги, досвіду та можливостей хірурга.

T. Kelley та співавт. запропонували на суд читачів роботу, головним завданням якої стало створення альтернативної техніки боротьби із закінченням СМР в області дефектів у передній черепній ямці. Дослідження ставить за мету також відображення власного досвіду авторів та представлення їх технічних прийомів, максимально відпрацьованих практикою. Проведено аналіз історій хвороби. Усунення ділянок закінчення СМЗ, що виникли після операції, знадобилося 8 хворим. З них 7 пацієнтам це вдалося з першої спроби, 1 пацієнту – з другої. У період спостереження від 1,5 до 4 років ускладнень був. У жодного хворого не зазначено гострого чи відстроченого (пізнього) менінгіту. Автори роблять висновок про безпеку та ефективність техніки ендоскопічного закриття післяопераційних дефектів – фістул у галузі передньої черепної ямки, якщо воно виконується досвідченим хірургом.

М. Wax та співавт. вивчали сучасні методи лікування спинномозкової ринореї з 1990 р. З 18 спостережень в 7 ускладнення виникло при ендоскопічній операції, в 3 - при латеральної (бічної) ринотомії з висіченням доброякісної пухлини порожнини носа, в 1 - при вторинній пластик розвинулося спонтанно. У 11 хворих закінчення СМР було встановлено під час операції. У 10 із них пластика дефекту була виконана відразу в процесі втручання, 1 хворому знадобилася вторинна пластика після безуспішного консервативного лікування. У 7 хворих стався розрив спинномозкової оболонки зі спонтанним закінченням СМР. У 4 пацієнтів дефект був виявлений при КТ, у 2 – при цистернографії. В одного хворого була виконана магнітно-резонансна цистернографія. Наявність дефекту, ідентифікованого цистернографічно, в обох випадках підтвердилася під час операції. Для пластики дефектів у 4 хворих використовували клапоть на ніжці із слизової оболонки перегородки носа, у 7 – вільний трансплантант із слизової оболонки перегородки носа, у 5 – середню носову раковину. У 2 хворих облітерація синуса досягнута застосуванням м'язово-фасціальної та фібринової губки. 8 хворих оперовані ендоскопічно, в інших використано зовнішній підхід. У 17 хворих (термін спостереження щонайменше 1 рік) був закінчення СМЖ з порожнини носа – ринореї, одному знадобилася повторна пластика через 8 міс. після операції.

Ятрогенна травма залишається найчастішою причиною лікворної ринореї. Необхідна моментальна діагностика цього ускладнення та використання максимально щадного підходу. Це забезпечує успіх у 95% випадків. Перевага ендоскопічного або зовнішнього підходу визначається знаннями, досвідом та можливостями хірурга.

H. Valtonen та співавт. досліджували способи профілактики закінчення СМР при видаленні субокципітальної акустичної невриноми. Метою дослідження було визначення можливості прямого обстеження повітряних клітин скроневої кістки за допомогою ендоскопічної техніки. Це своє чергу може створити передумови зниження частоти закінчення СМЖ при операціях з приводу субокципитальной акустичної невриноми, у яких подібне ускладнення зустрічається найчастіше. З використанням у клініку магнітно-ядерного резонансу, що дозволило поліпшити діагностику найменших за розмірами пухлин – акустичних невром, дедалі ширше використовується субокципітальний доступ. При його застосуванні середня частота ліквореї становить 12%, іноді досягаючи 27%, причому найчастіше ускладнення представлено у вигляді ринореї.

В ідеалі цього ускладнення можна уникнути, ретельно закривши всі повітроносні клітини, розкриті при розрізі даним доступом. Особливо часто вони розкриваються в області задньої стінки внутрішнього слухового каналу, а також у ретросигмоїдній ділянці. Зазвичай ці клітини тампонують різними матеріалами, частіше непрямим шляхом, оскільки їхня візуалізація через операційні мікроскопи неможлива. Відсутність можливості розпізнати потенційно небезпечні клітини може стати важливою причиною розвитку після операції ліквореї. У даному дослідженні вивчено 38 випадків цереброспінальної ринореї при операціях з приводу субокципітальних акустичних неврином, під час яких використовувалася конвенційна (адаптована до цих умов) техніка. При цьому виконувалася тампонада скроневої кістки довкола внутрішнього слухового каналу. Для порівняння проведено аналіз 24 відповідних операцій з використанням ендоскопа для прямої та безпосередньої візуалізації всіх експонованих клітин. Після оцінки розташування всіх потенційно небезпечних клітин за допомогою ендоскопу заповнювали їх кістковим воском. Потім для заповнення дефекту, що залишився, використовували трансплантати з жиру, взятого з країв рани. Післяопераційна цереброспінальна ринорея спостерігалася у 7 (18,4%) із 38 випадків, у яких не застосовувалася ендоскопічна техніка. З 28 операцій з використанням ендоскопа не було жодного випадку закінчення СМР. Автори роблять висновок, що використання ендоскопів для візуалізації повітроносних клітин скроневої кістки, не доступних безпосередньому огляду іншими способами, дозволяє знизити частоту післяопераційного закінчення СМР при операціях з приводу акустичних неврином, що виконуються субокципітальним доступом.

Незважаючи на досягнуту стандартизованість методики втручання, цей тип операцій пов'язаний із певним ризиком. У більшості повідомлень про ускладнення наголошується на їх мінімальності. Однак серйозні ускладнення вимагають негайного комплексного медикаментозного та хірургічного лікування з метою зменшення небезпечних наслідків. Повне передопераційне обстеження та точна оцінка його результатів, хороша підготовка хворого, “м'яка”, адаптована техніка та досвід, набутий регулярною практикою в цій галузі хірургії, відіграють велику роль у зниженні ризику ускладнень.