Які ефекти викликає ангіотензин? 2. Ангіотензин: синтез гормону, функції, блокатори рецепторів. Побічні ефекти та протипоказання

Основна відмінність між Ангіотензином 1 і 2 полягає в тому, що Ангіотензин 1 виробляється з ангіотензиногену під дією ферменту реніну, тоді як Ангіотензин 2 виробляється з ангіотензину 1 під дією ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ).

Ангіотензин - це пептид, який діє на м'язи артерій, звужуючи їх і тим самим підвищується кров'яний тиск. Існує три типи Ангіотензинів: Ангіотензин 1, 2 і 3. Ангіотензиноген перетворюється на Ангіотензин 1 в результаті каталізу ферменту реніну. Ангіотензин 1 перетворюється на Ангіотензин 2 під дією ангіотензинперетворюючого ферменту. Це тип ангіотензину, який безпосередньо впливає на кровоносні судини, викликаючи звуження та підвищення кров'яного тиску. Ангіотензин 3, з іншого боку, є метаболітом Ангіотензину 2.

Огляд та основні відмінності
Що таке Ангіотензин 1
Що таке Ангіотензин 2
Подібність між Ангіотензином 1 та 2
У чому різниця між Ангіотензином 1 та 2
Висновок

Що таке ангіотензин 1?

Ангіотензин 1 є білок, утворений з ангіотензиногену під дією реніну. Він знаходиться в неактивній формі і перетворюється на ангіотензин 2 завдяки розщеплюючій дії ангіотензин-перетворюючого ферменту.

Ангіотензин І не має прямої біологічної активності. Але діє як молекула-попередник для ангиотензина 2.

Рівень ангіотензину 2 важко виміряти. Отже, рівень ангіотензину I вимірюється як міра активності реніну шляхом блокування розпаду ангіотензину 1 шляхом інгібування плазмоперетворюючого ферменту та протеолізу ангіотензиназами.

Що таке Ангіотензин 2?

Ангіотензин 2 є білок, утворений з ангіотензину 1 під дією ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ). Таким чином, ангіотензин є попередником ангіотензину 2.

Основною функцією ангіотензину 2 є звуження кровоносних судинз метою підвищення артеріального тиску. Крім прямого впливу на кровоносні судини, ангіотензин 2 виконує кілька функцій, пов'язаних із нирками, наднирниками та нервами. Ангіотензин 2 посилює відчуття спраги та спрагу солі. У надниркових залозах ангіотензин 2 стимулює вироблення альдостерону. У нирках він збільшує затримку натрію і впливає те, як нирки фільтрують кров.

Ангіотензин 2 слід підтримувати належним чином в організмі. Занадто багато ангіотензину 2 викликає затримку надлишку рідини в організмі. Навпаки, низький рівеньангіотензину 2 викликає затримку калію, втрату натрію, зниження утримання рідини та зниження артеріального тиску.

Які подібності між Ангіотензин 1 і 2?

Ангіотензин 1 перетворюється на ангіотензин 2. Отже, ангіотензин 1 є попередником ангіотензину 2.
Перетворення ангіотензину 1 на 2 може блокуватися лікарськими засобами, які інгібують АПФ.

У чому різниця між Ангіотензином 1 та 2?

Ангіотензин 1 є білок, який діє як молекула-попередник для Ангіотензину 2, тоді як Ангіотензин 2 є білком, який безпосередньо впливає на кровоносні судини для звуження та підвищення кров'яного тиску. Таким чином, ця ключова відмінність між Ангіотензином 1 і 2. Більш того, ще одна істотна відмінність між Ангіотензином 1 і 2 полягає в тому, що Ангіотензин 1 є неактивним білком, тоді як Ангіотензин 2 є активною молекулою.

Крім того, ренін є ферментом, який каталізує вироблення Ангіотензину 1, в той час як ангіотензин-перетворюючий фермент є ферментом, який каталізує синтез Ангіотензину 2. Функціонально Ангіотензин 1 є попередником Ангіотензину 2, тоді як Ангіотензин 2 відповідає за підвищення кров'яного тиску, організмі води та натрію.

Висновок - Ангіотензин 1 проти 2

Ангіотензин 1 та Ангіотензин 2 являють собою два типи Ангіотензинів, які є білками. Ангіотензин 1 не має біологічної активності,н він працює як молекула-попередник для утворення Ангіотензину 2. З іншого боку, Ангіотензин 2 є активною формою, яка змушує кровоносні судини звужуватися. Це допомагає підтримувати кров'яний тиск та водний баланс в організмі.

Піонерські дослідження Пейджа (Page), Хелмера (Helmer) і Браун-Менендеса (Braun-Menendez) у 1930-х роках показали, що ренін є ферментом, що розщеплює α 2 -глобулін (ангіотензиноген) з утворенням декапептиду (ангіотензину I). Останній потім розщеплюється ангіотензинперетворюючим ферментом (АПФ) з утворенням октапептиду (ангіотензину II), який має потужну судинозвужувальну активність. У ті роки Гольдблатт (Goldblatt) встановив, що зниження кровотоку в нирках експериментальних тварин призводить до підвищення артеріального тиску. Надалі ці два факти вдалося пов'язати між собою: зниження кровотоку в нирках стимулює ренін-ангіотензинову систему, що призводить до підвищення артеріального тиску. Ця схема формує фундамент сучасних уявлень про регулювання артеріального тиску.

Ренін

Гладком'язові клітини в місці входження приносить артеріоли в нирковий клубочок («юкстагломерулярні») мають секреторну функцію; вони виробляють і секретують ренін - протеолітичний фермент з молекулярною масою близько 40000. До юкстагломерулярних примикають спеціалізовані клітини товстого висхідного коліна петлі Генле, розташованого в кірковій речовині нирок. Ця область нефрона зветься щільної плями. Юкстагломерулярні клітини і щільна пляма разом утворюють юкстагломерулярний апарат, та їх взаємодія грає найважливішу роль у регуляції секреції реніну.
Синтез реніну включає ряд етапів, що починаються з трансляції ренінової мРНК препреренін. N-кінцева послідовність препроренину (з 23 амінокислотних залишків) направляє білок в ендоплазматичний ретикулум, де відщеплюється з утворенням проренину. Проренін глікозилюється в апараті Гольджі і прямо секретується в кров нерегульованим чином, або упаковується в секреторні гранули, де перетворюється в активний ренін. Хоча частку проренину припадає цілих 50-90% загального ренина крові, його фізіологічна роль залишається незрозумілою. Поза нирками він практично не перетворюється на ренін. При мікроангіопатичних ускладненнях цукрового діабету 1-го типу рівень проренину у плазмі дещо підвищується.

Виділення реніну із секреторних гранул у кров контролюється трьома основними механізмами:

барорецепторами стінок, що приносять артеріол, які стимулюються при зниженні перфузійного тиску; цей ефект опосередкований, мабуть, місцевою продукцією простагландинів;
рецепторами серця та великих артерій, які активують симпатичну нервову систему, призводячи до підвищення рівня катехоламінів у крові та прямої нервової стимуляції юкстагломерулярних клітин (через β 1 -адренорецептори);
клітинами щільної плями, які стимулюються при зниженні концентрації іонів Na+ та СГ у канальцевій рідині, що надходить у цей сегмент нефрону. Головним посередником цього ефекту є, мабуть, іони СГ.

Потрапивши в кров, ренін вищеплює декапептид ангіотензин І з N-кінцевої послідовності ангіотензиногену. Потім ангіотензин I під дією АПФ перетворюється на октапептид ангіотензин II. Концентрація АПФ найбільш висока у легенях. Він присутній також на люмінальній мембрані ендотеліальних клітин судин, ниркових клубочках, головному мозку та інших органах. Різні ангіотензинази, локалізовані у більшості тканин, швидко руйнують ангіотензин II, та його період напівжиття у плазмі становить менше 1 хвилини.

Ангіотензиноген

Ангіотензиноген (субстрат реніну) являє собою α 2 -глобулін, секретований печінкою. Концентрація цього білка (молекулярна маса близько 60 000) у плазмі людини становить 1 ммоль/л. У нормі концентрація ангіотензиногену нижче V макс реакції, що каталізується реніном. Тому при збільшенні концентрації ангіотензиногену кількість ангіотензину, що утворюється, при тому ж рівні реніну в плазмі має зростати. При гіпертонічній хворобі вміст ангіотензиногену в плазмі підвищено, і ця хвороба, мабуть, зчеплена з варіантом алелю гена ангіотензиногену. Глюкокортикоїди та естрогени стимулюють печінкову продукцію ангіотензиногену, що зумовлює підвищення артеріального тиску при прийомі пероральних контрацептивів, що містять естрогени.
При зменшенні вмісту Na + в організмі, що супроводжується підвищенням рівня реніну у плазмі, швидкість метаболізму ангіотензиногену різко зростає. Оскільки концентрація продуктів його розпаду за таких умов не змінюється, це зростання, мабуть, компенсується підвищеною печінковою продукцією ангіотензиногену. Механізм такого підвищення залишається незрозумілим, хоча відомо, що ангіотензин II стимулює продукцію ангіотензиногену.

Ангіотензинперетворюючий фермент

АПФ (дипептидил-карбоксипептидаза) є глікопротеїном з молекулярною масою 130000-160000, який вищеплює дипептиди з багатьох субстратів. Крім ангіотензину I, до таких субстратів належать брадикінін, енкефаліни та речовина Р. Інгібітори АПФ широко використовуються для запобігання утворенню ангіотензину II у крові та, тим самим, блокади його ефектів. Оскільки АПФ діє на цілий ряд субстратів, результати пригнічення цього ферменту не завжди зводяться до зміни активності ренін-ангіотензинової системи. Дійсно, у гіпотензивному ефекті інгібіторів АПФ може відігравати роль підвищення рівня кінінів, які сприяють вивільненню оксиду азоту з ендотелію судин. Антагоністи брадикініну послаблюють гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ. Підвищення рівня кінінів може опосередковувати й інший ефект інгібіторів АПФ, а саме – збільшення чутливості тканин до інсуліну та зниження рівня глюкози у крові у хворих цукровим діабетом 2-го типу. Крім того, накопичення кінінів може лежати в основі двох з найважливіших побічних ефектів інгібіторів АПФ: кашлю, набряку Квінке та анафілаксії.
Перетворювати ангіотензин I на ангіотензин II, крім АПФ, можуть і серинові протеази, які називаються хімазами. Ці ферменти присутні у різних тканинах; їхня активність особливо висока в шлуночках серця. Таким чином, існує і АПФ-незалежний механізм утворення ангіотензину ІІ.

Ангіотензин II

Подібно до інших пептидних гормонів, ангіотензин II зв'язується з рецепторами, локалізованими на плазматичній мембрані клітин-мішеней. Описано два класи рецепторів ангіотензину II - AT1 та АТ2; їх мРНК виділені та клоновані. Практично всі відомі серцево-судинні, ниркові та надниркові ефекти ангіотензину II реалізуються через рецептори AT1, тоді як рецептори АТ2 можуть опосередковувати вплив цього пептиду на диференціювання та зростання клітин. Рецептори обох класів містять сім трансмембранних доменів. AT1 пов'язані з G-білком, який активує фосфоліпазу С, посилюючи тим самим гідроліз фосфоінозитиду з утворенням інозитолтрифосфату і діацилгліцерину. Ці «другі месенджери» запускають каскад внутрішньоклітинних реакцій, що включають підвищення концентрації кальцію в клітинах, активацію протеїнкіназ та, ймовірно, зниження внутрішньоклітинної концентрації цАМФ. Механізм проведення сигналу від рецепторів АТ2 залишається невідомим.
Ангіотензин II є сильним пресорним фактором; звужуючи артеріоли, він збільшує загальний периферичний опір. Вазоконстрикція відбувається у всіх тканинах, включаючи нирки, та відіграє роль у механізмі ауторегуляції ниркового кровотоку. Крім того, ангіотензин II збільшує частоту та силу серцевих скорочень.
Діючи безпосередньо на кору надниркових залоз, ангіотензин II стимулює секрецію альдостерону, і є найважливішим регулятором секреції цього гормону. Він відіграє ключову роль у регуляції балансу Na +. Наприклад, зменшення обсягу позаклітинної рідини при недостатньому споживанні Na+ стимулює ренін-ангіотензинову систему. З одного боку, вазоконстрикторна дія ангіотензину ІІ сприяє підтримці артеріального тиску в умовах зниженого позаклітинного об'єму рідини, а з іншого - ангіотензин ІІ стимулює секрецію альдостерону, викликаючи затримку натрію, що сприяє збереженню об'єму плазми.
При хронічному зменшенні внутрішньосудинного об'єму, характерному для низького споживання Na + , постійно підвищений рівень ангіотензину II зумовлює зниження числа AT1 рецепторів у судинах, і ступінь вазоконстдеїкції виявляється меншим за очікуваний. На відміну від цього, число рецепторів AT1 у клубочковій зоні кори надниркових залоз при зниженні внутрішньосудинного об'єму збільшується, і секреція альдостерону під дією ангіотензину II зростає більшою мірою. Передбачається, що протилежні впливи хронічного зниження внутрішньосудинного об'єму на чутливість судин та надниркових залоз до ангіотензину II фізіологічно виправдані: в умовах низького споживання Na+ різке посилення секреції альдостерону збільшує реабсорбцію цього іону в нирках без значного підвищення артеріального тиску. У деяких випадках гіпертонічної хвороби така «натрієва модуляція» чутливості надниркових залоз та судин до ангіотензину ІІ порушується.
Ангіотензин II посилює реакції периферичних судин та серця на симпатичні впливи(за рахунок полегшення секреції норадреналіну нервовими закінченнями та підвищення чутливості гладком'язової оболонки судин до цього трансмітера). Крім того, під впливом ангіотензину ІІ зростає секреція адреналіну мозковою речовиною надниркових залоз.
У клініці використовують ряд антагоністів ангіотензину II, які діють лише на AT1-рецептори, не впливаючи на ефекти, що опосередковуються АТ2-рецепторами. З іншого боку, інгібітори АПФ знижують активність обох рецепторів класів. Блокатори ангіотензинових рецепторів не впливають на рівень брадикініну. Оскільки інгібітори АПФ знижують артеріальний тиск частково за рахунок підвищення рівня брадикініну, а ангіотензин II утворюється навіть при блокаді АПФ, поєднання інгібіторів АПФ з блокаторами ATl може знижувати артеріальний тиск більшою мірою, ніж кожен із цих препаратів окремо.
Блокада освіти та периферичних ефектів ангіотензину II використовується в терапевтичних цілях. Наприклад, підвищення рівня ангіотензину II при застійній серцевій недостатності з низьким серцевим викидом сприяє затримці солі та води і, викликаючи вазоконстрикцію, збільшує периферичний судинний опір, а тим самим післянавантаження на серце. Інгібітори АПФ чи блокатори ангіотензинових рецепторів розширюють периферичні судини, покращують перфузію тканин та продуктивність міокарда, а також сприяють виведенню солі та води через нирки.

Вплив ангіотензину ІІ на головний мозок

Ангіотензин II – полярний пептид, що не проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Однак він може впливати на мозок, діючи через структури, прилеглі до мозковим шлуночкамта лежать за межами гематоенцефалічного бар'єру. Особливе значення у дії ангіотензину II мають субфорнікальний орган, судинний органтермінальної платівки та каудальна частина дна IV шлуночка.
Ангіотензин II викликає сильну спрагу. Рецептори, які опосередковують цей ефект, розташовані переважно у субфорнікальному органі. Під впливом ангіотензину II посилюється також секреція вазопресину (переважно через підвищення осмоляльності плазми). Таким чином, ренін-ангіотензинова система може відігравати важливу роль у регуляції водного балансу, особливо в умовах гіповолемії.
Ряд моделей патогенезу артеріальної гіпертонії передбачає утворення ангіотензину ІІ у мозку. Однак ступінь підвищення артеріального тиску, обумовлена мозковими ефектами ангіотензину II, значно менша від тієї, яка пов'язана з безпосереднім впливом цього пептиду на судини. У більшості тварин рецептори, які опосередковують мозкові гіпертензивні ефекти ангіотензину II, розташовані в area postrema. Інші центральні ефекти ангіотензину II включають стимуляцію секреції АКТГ, зниження АРП та посилення потягу до солі, особливо у зв'язку з підвищенням рівня мінералокортикоїдів. Значення всіх цих (та інших) центральних ефектів ангіотензину ще потрібно з'ясувати.

Локальні ренін-ангіотензіонові системи

Всі компоненти ренін-ангіотензинової системи присутні не тільки в загальному кровотоку, а й у різних тканинах, і тому ангіотензин II може утворюватися локально. До таких тканин відносяться нирки, головний мозок, серце, яєчники, надниркові залози, яєчка та периферичні судини. У нирках ангіотензин II прямо стимулює реабсорбцію Na+ у верхніх сегментах проксимальних канальців (частково за рахунок активації контртранспорту Na+/H+ на люмінальній мембрані). Ангіотензин II місцевого чи системного походження відіграє також ключову роль у підтримці ШКФ при гіповолемії та зниженні артеріального кровотоку. Під впливом ангіотензину II артеріоли, що виносять, звужуються більшою мірою, ніж приносять, що призводить до підвищення гідравлічного тиску в капілярах ниркових клубочків і перешкоджає зниженню СКФ при зменшенні перфузії нирок.

Ренін-ангіотензинова система та артеріальна гіпертонія

Гіпертонічна хвороба

(module директ4)

Артеріальний тиск залежить як від хвилинного об'єму серця, і від периферичного опору судин. Гіпертонічна хворобаобумовлена підвищенням саме периферичного судинного опору, який, у свою чергу, визначається складною взаємодією множини системно та місцево продукованих гормонів та факторів росту, а також нейрогенними впливами. Однак конкретний фактор (або фактори), що лежить в основі патогенезу гіпертонічної хвороби, досі не встановлено. Відомі дані про збільшення артеріального тиску при порушенні перфузії нирок та підвищенні секреції реніну дозволяють вбачати роль ренін-ангіотензинової системи в етіології гіпертонічної хвороби.
Ще на початку 1970-х років Лара (Laragh) із співр. запропонували оцінювати відносну роль вазоконстрикції та збільшення внутрішньосудинного обсягу у патогенезі гіпертонічної хвороби за АРП. При підвищеній АРП провідним механізмом розвитку цієї хвороби вважалася вазоконстрикція, а за низької АРП – збільшення внутрішньосудинного обсягу. Хоча таке уявлення теоретично виправдане, воно не завжди підтверджується результатами дослідження гемодинаміки. Крім того, засоби, що впливають на ренін-ангіотензинову систему (інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів), допомагають навіть при гіпертонічній хворобі з низькою АРП.
Як зазначалося вище, дієта з низьким змістом Na + збільшує реакцію надниркових залоз на ангіотензин II, одночасно знижуючи чутливість судин до цього пептиду. Навантаження Na+ має протилежну дію. У здорової людини, яка споживає велика кількість Na+, зміна реактивності надниркових залоз та судин сприяє підвищенню ниркового кровотоку та зниженню реабсорбції Na+ у нирках. І те, й інше полегшує виведення надлишкової кількості Na+ із організму. Майже 50% випадків гіпертонічної хвороби з нормальною або підвищеною АРП знаходять порушення здатності виводити натрієве навантаження. Передбачається, що основний дефект пов'язаний або з локальною продукцією ангіотензину II, або з порушенням його рецепторів, внаслідок чого коливання споживання Na + не змінюють реактивності тканин-мішеней. Інгібітори АПФ, знижуючи рівень ангіотензину І, відновлюють реактивність надниркових залоз та судин у таких випадках.
Приблизно у 25% хворих на АРП знижено. Артеріальна гіпертонія з низькою АРП частіше виявляється у представників чорної раси та людей похилого віку. Передбачається, що в цих випадках артеріальний тиск особливо чутливий до солі, і його зниження найлегше досягти за допомогою діуретиків та антагоністів кальцію. Хоча раніше вважали, що інгібітори АПФ є неефективними при гіпертонічній хворобі з низькою АРП, недавні дослідження показують, що величина АРП не може служити предиктором ефективності лікарських засобів цього класу. Не виключено, що ефективність інгібіторів АПФ у таких випадках пов'язана з підвищенням рівня брадикініну або з гальмуванням місцевої продукції ангіотензину II у нирках, головному мозку та судинах. Це підтверджується недавніми дослідженнями на трансгенних щурах (носіях мишачого гена реніну). У таких щурів спостерігалася важка і часто летальна форма артеріальної гіпертонії, яку вдавалося послабити інгібіторами АПФ або блокаторами рецепторів ангіотензинових. Хоча АРП, а також рівні ангіотензину II у плазмі та реніну в крові ниркової вени у цих тварин були зниженими, вміст реніну у надниркових залозах та рівень проренину в плазмі виявилися підвищеними, причому адреналектомія призводила до зниження артеріального тиску. Таким чином, АРП у системній крові не відображає стану локальної ренін-ангіотензинової системи та її ролі у патогенезі артеріальної гіпертонії.
Нещодавні молекулярні дослідження також підтверджують участь ренін-ангіотензинової системи у патогенезі гіпертонічної хвороби. У сибсов виявлено зчеплення між алелем гена ангіотензиногену та гіпертонічною хворобою. Виявлено кореляцію між рівнем ангіотензиногену в плазмі та артеріальним тиском; при гіпертонічній хворобі концентрація ангіотензиногену підвищена. Більше того, якщо батьки страждають на гіпертонічну хворобу, то рівень ангіотензиногену підвищений і у їхніх дітей з нормальним артеріальним тиском.

Реноваскулярна гіпертонія

Реноваскулярна гіпертонія – найбільш поширена причина ренінзалежного підвищення артеріального тиску. За різними даними, вона виявляється у 1-4% хворих на артеріальною гіпертонієюта є найбільш курабельною формою цього захворювання. Серед афроамериканців патологія ниркової артерії та реноваскулярна гіпертонія трапляються рідше, ніж серед представників білої раси. Атеросклероз або фіброзно-м'язова гіперплазія стінок ниркових артерій призводять до зниження перфузії нирок та посилення продукції реніну та ангіотензину II. Підвищується артеріальний тиск, але високий рівень ангіотензину II пригнічує секрецію реніну контрлатеральною ниркою. Тому загальна АРП може залишатися нормальною або зростати лише незначною мірою. Підвищення артеріального тиску може бути пов'язане з іншими анатомічними причинами: інфарктом нирок, кістами, гідронефрозом тощо.
Враховуючи відносно невисоку частоту таких випадків, скринінг усіх хворих із підвищеним артеріальним тиском на реноваскулярну гіпертонію недоцільний. Спочатку слід переконатися у «неідіопатичній» природі артеріальної гіпертонії у даного хворого.

Реноваскулярну гіпертонію слід підозрювати у таких випадках:

при тяжкій гіпертонії (діастолічний артеріальний тиск > 120 мм рт. ст.) з прогресуючою нирковою недостатністю або рефрактерністю до агресивної медикаментозної терапії;
при швидкому наростанні артеріального тиску або злоякісної гіпертоніїз ретинопатією ІІІ або ІV стадії;
при помірній або тяжкій гіпертонії у хворих з дифузним атеросклерозом або випадково виявленою асиметрією розмірів нирок;
при гострому підвищенні рівня креатиніну у плазмі (внаслідок невідомих причинабо на фоні лікування інгібіторами АПФ);
при гострому підвищенні стабільного артеріального тиску;
при прослуховуванні систоло-діастолічного шуму над черевною аортою;
при розвитку гіпертонії у людей віком до 20 років або старше 50 років;
при помірній або тяжкій гіпертонії у людей з повторними епізодами набряку легень;
при гіпокаліємії на тлі нормальної або підвищеної АРП без діуретичної терапії;
за відсутності артеріальної гіпертонії у сімейному анамнезі.

Гостре погіршення функції нирок на фоні лікування інгібіторами АПФ або блокаторами рецепторів ангіотензинових вказує на двосторонній стеноз ниркових артерій. У такій ситуації тиск у клубочках обох нирок підтримується ангіотензином II, що звужує артеріоли, що виносять, а усунення цього ефекту призводить до зниження внутрішньоклубочкового тиску і СКФ.
Стандартним методом діагностики ураження ниркових судин є ангіографія нирок. Однак це дослідження пов'язане з ризиком гострого некрозу канальців, тому застосовують неінвазивні способи візуалізації ниркових судин і фармакологічні проби. До сучасних методів діагностики реноваскулярної патології відносяться: 1) стимуляційна проба з каптоприлом та визначенням АРП; 2) ренографія з каптоприлом; 3) доплерівське дослідження; 4) магнітно-резонансна ангіографія (МРА); 5) спіральна КТ.
Саме собою підвищення базального рівня реніну в плазмі не доводить наявності реноваскулярної гіпертонії, оскільки він підвищений лише в 50-80% таких хворих. У нормі інгібітор АПФ каптоприл, блокуючи дію ангіотензину II механізмом негативного зворотного зв'язку, викликає реактивну гіперренінемію. У хворих зі стенозом ниркової артерії ця реакція посилена, і рівень реніну, який визначається через 1 годину після прийому каптоприлу, виявляється набагато вищим, ніж при гіпертонічній хворобі. Чутливість та специфічність цієї проби становлять відповідно 93-100% та 80-95%. Вона менш чутлива в осіб чорної раси, у молодих хворих, у хворих з нирковою недостатністю або одержують гіпотензивну терапію.
Стеноз ниркової артерії стимулює ренін-ангіотензинову систему іпсилатеральної нирки, і ангіотензин II, звужуючи артеріоли, що виносять, сприяє збереженню внутрішньоклубочкового тиску і СКФ. Інгібітори АПФ (наприклад, каптоприл) знижують продукцію ангіотензину II і, тим самим, знижують тиск у клубочках та ШКФ. Ізотопне сканування нирок до та після прийому каптоприлу дозволяє виявити односторонню ішемію нирки. Якщо максимальне накопичення ізотопу в одній нирці знижено або уповільнено порівняно з іншою, це вказує на ураження ниркових судин. Чутливість даної проби у хворих групи високого ризику стенозу ниркової артерії досягає 90%.
Нещодавно для діагностики стенозу ниркових артерій почали використовувати поєднання. дуплексного УЗДнирок із виміром артеріального ниркового кровотоку (доплерівським дослідженням). Специфіка такого комплексного методу перевищує 90%, але залежить від досвіду дослідника. Накопичення газів у кишечнику, ожиріння, нещодавно перенесені операції або присутність додаткової ниркової артерії ускладнюють візуалізацію стенозу. Дані про швидкість кровотоку, отримані при доплерівському дослідженні, дозволяють розрахувати опір у нирковій артерії та вирішити, кому з хворих може допомогти реваскуляризація.
На відміну від старих спостережень, у яких чутливість МРА оцінювалася в 92-97%, сучасні дослідження свідчать лише про 62% чутливості та 84% специфічності цього методу. Чутливість МРА особливо низька при стенозі ниркової артерії, пов'язаному з фіброзно-м'язовою дисплазією. Найчутливішим методом виявлення стенозу ниркової артерії є, мабуть, спіральна КТ; чутливість і специфічність цього методу окремих дослідженняхдосягала відповідно 98% та 94%.
У зв'язку з відсутністю досить чутливих неінвазивних методів, які б повністю виключити стеноз ниркової артерії, клініцистам нерідко доводиться вирішувати, коли і як досліджувати стан ниркового кровотоку у хворих з артеріальною гіпертонією. Манн (Mann) та Піккерінг (Pickering), виходячи з індексу клінічної підозри, запропонували практичний алгоритм відбору хворих для діагностики реноваскулярної гіпертензії та ангіографії нирок. У хворих групи помірного ризику доцільно починати з доплерівського дослідження з розрахунку опору ниркових судин.
Хворим на реноваскулярну гіпертонію показано анатомічна корекціяниркових судин. Якщо при артеріографії виявляється звуження однієї або обох ниркових артерій більше ніж на 75%, це вказує на можливість ниркового генезу гіпертонії. Про гемодинамічному значенні стенозу можна судити, визначаючи рівень реніну в крові ниркової вени на боці стенозу та зіставляючи його з рівнем реніну в крові, що відтікає від контрлатеральної нирки. p align="justify"> Значимим зазвичай вважають відношення цих рівнів більше 1,5, хоча і менше відношення не виключає діагноз. Прийом інгібітору АПФ до катетеризації ниркових вен може підвищити чутливість цієї проби. Хірургічне лікування нормалізує артеріальний тиск більш ніж у 90% хворих із стенозом ниркової артерії та одностороннім підвищенням секреції реніну. Однак ангіопластика або хірургічна операція ефективні і у багатьох хворих із ставленням рівнів реніну в обох ниркових венах менше 1,5. Тому визначення такого відношення при значному стенозі ниркової артерії більше не вважається за необхідне. Цей показник може бути корисним при двосторонньому стенозі або стенозі сегментарних ниркових артерій, оскільки дозволяє встановити, яка нирка або її сегмент є джерелом підвищеної продукції реніну.
Передбачати ефективність реваскуляризації нирки допомагає розрахунок індексу опору ниркової артерії [(1 - швидкість кровотоку наприкінці діастоли)/(максимальна швидкість кровотоку в систолу) х 100] за даними дуплексного доплерівського дослідження. При індексі опору більше 80-ти хірургічне втручання, як правило, виявлялося безуспішним. Приблизно у 80% хворих функція нирки продовжувала погіршуватись, а суттєве зниження артеріального тиску спостерігалося лише у одного хворого. Навпаки, при індексі опору менше 80% реваскуляризація нирки призводила до зниження артеріального тиску більше ніж у 90% хворих. Високий індекс опору свідчить, ймовірно, про ураження внутрішньониркових судин та гломер-лосклероз. Тому відновлення прохідності головних ниркових артерій у разі не знижує артеріального тиску і поліпшує функції нирок. Нещодавні дослідження підтвердили відсутність зниження артеріального тиску після реваскуляризації у хворих із вираженим стенозом ниркових артерій (>70%) та зниженою функцією нирок (СКФ< 50 мл/мин). Однако СКФ после реваскуляризации несколько увеличивалась.
Анатомічну корекцію ниркових артерій проводять або шляхом черезшкірної ангіопластики (зі стентування або без нього), або прямим хірургічним втручанням. Питання про оптимальному методілікування залишається відкритим, оскільки рандомізованих досліджень, у яких порівнювалися б результати ангіопластики (зі стентуванням або без нього), хірургічної операції та медикаментозної терапії, не проводилося. При фіброзно-м'язовій дисплазії методом вибору є все ж таки ангіопластика, яка, за різними даними, виліковує 50-85% хворих. У 30-35% випадків ангіопластика покращує стан хворих, і лише менш ніж у 15% випадків виявляється неефективною. При атеросклеротичному стенозі ниркових артерій вибір методу лікування набагато важчий. Успіх втручання залежить від місця звуження артерій. В цілому при ураженні головних ниркових артерій найкращі результати дає ангіопластика, а при звуженні їх усть потрібно стентування. Одна лише ангіопластика при атеросклерозі ниркових артерій усуває артеріальну гіпертонію у 8-20% хворих, призводить до зниження тиску у 50-60% випадків та виявляється неефективною у 20-30% випадків. Крім того, протягом 2 років після такої процедури у 8-30% хворих спостерігається рестеноз ниркової артерії. Ще менш успішною є ангіопластика при двосторонньому ураженні ниркових артерій або хронічній артеріальній гіпертонії. Для підвищення ефективності ангіопластики використовують стенти. За даними низки неконтрольованих досліджень, зниження артеріального тиску у разі спостерігається в 65-88% хворих, а рестеноз розвивається лише в 11-14% їх. При проведенні реваскуляризації нирок необхідно враховувати ризики атероемболії (пов'язаної з ангіографією), погіршення ниркової функції та нефротоксичності (внаслідок застосування йодованих рентген-контрастних речовин).
Інша важлива проблема полягає в оцінці можливості покращення функції нирок після втручання, особливо при двосторонньому стенозі ниркових артерій зі зниженням ниркового кровотоку та ШКФ, але обговорення цієї проблеми виходить за межі завдань даного розділу. Лікування хворих з атеросклеротичним стенозом ниркової артерії вимагає вжиття загальних заходів боротьби з атеросклерозом – відмови від куріння, досягнення цільових значень артеріального тиску та усунення порушень ліпідного обміну. Нещодавно показано, що статини не лише уповільнюють, а й сприяють регресу атеросклеростичних ушкоджень.
Хірургічна корекція стенозу ниркової артерії зазвичай проводиться шляхом ендартеректомії або шунтування. Ці методи, як правило, ефективніші за ангіопластику, але операція може супроводжуватися і більшою смертністю, особливо у літніх хворих з супутніми серцево-судинними захворюваннями. У більшості медичних центрівреваскуляризацію нирок вважають за краще проводити методом черезшкірної ангіопластики з установкою стентів, особливо при стенозах гирл ниркових артерій. Хірургічну реваскуляризацію проводять лише за неефективності ангіопластики або за необхідності одночасної операції на аорті.
У випадках загального поганого стану хворого чи сумнівів у діагнозі використовують медикаментозне лікування. Нещодавні рандомізовані контрольовані дослідження показали, що рева-скуляризація нирок у хворих з підозрою на реноваскулярну гіпертонію, які отримують консервативне медикаментозне лікування, не завжди дає бажані результати. Особливо ефективними є інгібітори АПФ і селективні антагоністи AT1-рецепторів, хоча, як уже згадувалося, при двосторонньому стенозі ниркових артерій вони можуть знижувати опір клубочкових артеріол, що виносять, і тим самим погіршувати функцію нирок. Застосовують також β-адреноблокатори та антагоністи кальцію.

Ренінсекретуючі пухлини

Ренінсекретуючі пухлини зустрічаються дуже рідко. Зазвичай вони є гемангіоперицитомами, що містять елементи юкстагломерулярних клітин. Ці пухлини виявляються при КТ та характеризуються підвищеним рівнем реніну у венозній крові ураженої нирки. Описані й інші ренінсекретуючі новоутворення (наприклад, пухлина Вільмса, пухлини легень), що супроводжуються вторинним альдостеронізмом з артеріальною гіпертонією та гіпокаліємією.

Прискорена артеріальна гіпертонія

Прискорена артеріальна гіпертонія характеризується гострим та значним підвищенням діастолічного тиску. У її основі лежить прогресуючий артеріосклероз. Концентрації реніну та альдостерону в плазмі можуть досягати дуже високих значень. Вважається, що гіперренінемія та прискорений розвиток артеріальної гіпертонії обумовлені спазмами судин та великим склерозом кіркової речовини нирок. Інтенсивна гіпотензивна терапіязазвичай усуває спазми судин та з часом призводить до зниження артеріального тиску.

Естрогенна терапія

Замісна естрогенна терапія або пероральні контрацептиви можуть збільшувати концентрацію альдостерону в сироватці. Це зумовлено підвищенням продукції ангіотензиногену та, ймовірно, ангіотензину II. Вдруге зростає рівень альдостерону, але гіпокаліємія прийому естрогенів розвивається рідко.

У крові розщеплює інший білок ангіотензиноген (АТГ)з утворенням білка ангіотензину 1 (АТ1), Що складається з 10 амінокислот (декапептид)

Інший фермент крові – АПФ(Ангіотензин перетворюючий фермент, Ангіотензинконвертин ензим (АСЕ), Конвертуючий фактор Е легень) відщеплює від АТ1 дві хвостові амінокислоти з утворенням білка з 8 амінокислот (октапептид), який називається ангіотензин 2 (АТ2). Здатністю утворювати з АТ1 ангіотензин 2 мають інші ферменти – хімази, катепсин G, тонін та інші серинові протеази, але меншою мірою. В епіфізі головного мозку міститься велика кількість хімази, яка перетворює АТ1 на АТ2. В основному, ангіотензин 2 утворюється з ангіотензину 1 під впливом АПФ. Утворення АТ2 з АТ1 з допомогою хімаз, катепсину G, тоніну та інших серинових протеаз називається альтернативним шляхом утворення АТ2. АПФ присутня в крові та у всіх тканинах організму, але найбільше синтезується АПФ у легенях. АПФ є кініназою, тому розщеплює кініни, які в організмі мають судинорозширювальну дію.

Ангіотензин 2 чинить свою дію на клітини організму через білки на поверхні клітин, які називаються ангіотензин рецепторами (АТ рецепторами). АТ-рецептори бувають різних типів: АТ1 рецептори, АТ2 рецептори, АТ3 рецептори, АТ4 рецептори та інші. Найбільше спорідненість АТ2 має до рецепторів АТ1. Тому насамперед АТ2 входить у з'єднання з АТ1 рецепторами. В результаті цієї сполуки відбуваються процеси, що призводять до підвищення артеріального тиску (АТ). Якщо рівень АТ2 високий, а вільних АТ1 рецепторів немає (не пов'язаних з АТ2), то АТ2 з'єднується з рецепторами АТ2, до яких має меншу спорідненість. З'єднання АТ2 з рецепторами АТ2 запускає протилежні процеси, які призводять до зниження АТ.

Ангіотензин 2 (АТ2)з'єднуючись з АТ1 рецепторами:

чинить на судини дуже сильну і тривалу судинозвужувальну дію (до декількох годин), збільшуючи тим самим опір судин, а, отже, і артеріальний тиск (АТ). В результаті з'єднання АТ2 з АТ1 рецепторами клітин кровоносних судин, що запускаються хімічні процеси, у яких відбувається скорочення гладком'язових клітин середньої оболонки, судини звужуються (відбувається спазм судин), внутрішній діаметр судини (просвіт судини) зменшується, опір судини збільшується. У дозі лише 0,001 мг АТ2 може збільшити АТ більш ніж на 50 мм.рт.ст.
ініціює затримку натрію та води в організмі, що збільшує обсяг циркулюючої крові, а, отже, і АТ. Ангіотензин 2 діє на клітини клубочкової зони надниркових залоз. В результаті цієї дії клітини клубочкової зони надниркових залоз починають синтезувати і виділяти в кров гормон альдостерон (мінералокортикоїд). АТ2 сприяє утворенню альдостерону з кортикостерону через дію на альдостеронсинтетазу. Альдостерон посилює реабсорбцію (поглинання) натрію, отже, і води з ниркових канальців у кров. Це призводить:
- до затримки води в організмі, а, отже, – до збільшення об'єму циркулюючої крові та до обумовленого цим підвищення АТ;
- затримка в організмі натрію призводить до того, що натрій проникає в ендотеліальні клітини, що покривають кровоносні судини зсередини. Збільшення концентрації натрію у клітині призводить до збільшення кількості води у клітині. Ендотеліальні клітини збільшуються в обсязі (набухають, «набрякають»). Це призводить до звуження просвіту судини. Зменшення просвіту судини збільшує його опір. Збільшення опору судини підвищує силу серцевих скорочень. Крім того, затримка натрію – підвищує чутливість рецепторів АТ1 до АТ2. Це прискорює та посилює судинозвужувальну дію АТ2. Все це сумарно призводить до підвищення артеріального тиску
стимулює клітини гіпоталамуса на синтез та виділення в кров антидіуретичного гормонувазопресину та клітинами аденогіпофіза (передньої частки гіпофіза) адренокортикотропного гормону (АКТГ). Вазопресин надає:
1. судинозвужувальну дію;
2. затримує воду в організмі, посилюючи в результаті розширення міжклітинних пір реабсорбцію (поглинання) води з ниркових канальців у кров. Це призводить до збільшення обсягу циркулюючої крові;
3. посилює судинозвужувальну дію катехоламінів (адреналіну, норадреналіну) та ангіотензину 2.
АКТГ стимулює синтез клітинами пучкової зони коркового шару надниркових залоз глюкокортикоїдів: кортизолу, кортизону, кортикостерону, 11-дезоксикортизолу, 11-дегідрокортикостерону. Найбільшу біологічну дію має кортизол. Кортизол не має судинозвужувальної дії, але посилює судинозвужувальну дію гормонів адреналіну і норадреналіну, що синтезуються клітинами пучкової зони кіркового шару надниркових залоз.
є кініназою, тому розщеплює кініни, які в організмі мають судинорозширювальну дію.

При збільшенні рівня ангіотензину 2 у крові може виникнути відчуття спраги, сухості у роті.

При тривалому збільшенні в крові та в тканинах АТ2:

гладком'язові клітини кровоносних судин тривалий час перебувають у стані скорочення (стиснення). Внаслідок цього розвивається гіпертрофія (потовщення) гладком'язових клітин та надмірне утворення колагенових волокон – стінки судин потовщуються, внутрішній діаметр судин зменшується. Таким чином, гіпертрофія м'язового шару кровоносних судин, що розвинулася під тривалим впливом на судини надлишкової кількості АТ2 у крові, збільшує периферичний опір судин, а значить – і АТ;
серце тривалий час змушене скорочуватися з більшою силою, щоб перекачувати більший об'єм крові та долати більший опір спазмованих судин. Це призводить спочатку до розвитку гіпертрофії серцевого м'яза, до збільшення її розмірів, до збільшення розмірів серця (більше лівого шлуночка), а потім відбувається виснаження клітин серцевого м'яза (міокардіоцитів), їх дистрофія (міокардіодистрофія), що закінчується їх загибеллю і заміщенням сполучної тканини. ), що зрештою призводить до серцевої недостатності;
тривалий спазм кровоносних судин у поєднанні з гіпертрофією м'язового шару судин призводить до погіршення кровопостачання органів та тканин. Від недостатнього кровопостачання страждають насамперед нирки, головний мозок, зір, серце. Недостатнє кровопостачання нирок протягом тривалого часу призводить клітини нирок до стану дистрофії (виснаження), загибелі та заміщення сполучної тканини (нефросклероз, зморщування нирки), погіршення функції нирок (ниркової недостатності). Недостатнє кровопостачання мозку призводить до погіршення інтелектуальних можливостей, пам'яті, комунікабельності, працездатності, до емоційних розладів, розладів сну, головних болів, запаморочень, до відчуття шуму у вухах, чутливих розладів та інших розладів. Недостатнє кровопостачання серця – до ішемічної хвороби серця (стенокардія, інфаркт міокарда). Недостатнє кровопостачання сітківки ока – до прогресуючого порушення гостроти зору;
зменшується чутливість клітин організму до інсуліну (інсулінорезистентність клітин) – ініціація виникнення та прогресування цукрового діабету 2 типу. Інсулінорезистентність призводить до збільшення інсуліну в крові (гіперінсулінемія). Тривала гіперінсулінемія стає причиною стійкого підвищення АТ – артеріальної гіпертензії, оскільки наводить:
- до затримки натрію та води в організмі – збільшення об'єму циркулюючої крові, збільшення опору судин, збільшення сили серцевих скорочень – підвищення артеріального тиску;
- до гіпертрофії гладком'язових клітин судин – підвищення АТ;
- до підвищеного вмісту іонів кальцію всередині клітини – підвищення АТ;
- до підвищення тонусу – збільшення обсягу циркулюючої крові, збільшення сили серцевих скорочень – підвищення АТ;

Ангіотензин 2 піддається подальшому ферментативному розщепленню глютаміл амінопептидазою з утворенням Ангіотензину 3, що складається з 7 амінокислот. У ангіотензину 3 судинозвужувальна дія слабша, ніж у ангіотензину 2, а здатність стимулювати синтез альдостерону – сильніша. Ангіотензин 3 ферментом аргінін амінопептидазою розщепляться до ангіотензину 4, що складається з 6 амінокислот.

Основні цілі в лікуванні артеріальної гіпертонії - це контроль над рівнем артеріального тиску, попередження ураження органів мішеней і досягнення максимальної прихильності до терапії. класів препаратів.

Це такі добре відомі препарати, як блокатори, діуретики, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, блокатори. Також у нових рекомендаціях щодо лікування артеріальної гіпертонії до цього списку вперше включені блокатори рецепторів ангіотензину II. Ці препарати відповідають усім необхідним вимогам щодо лікування артеріальної гіпертонії.

Механізм дії блокаторів ангіотензину полягає у конкурентному інгібуванні рецепторів ангіотензину ІІ. Ангіотензин II є основним гормоном ренін-ангіотензинової системи, він викликає вазоконстрикцію, затримку солі та води в організмі та сприяє ремоделюванню судинної стінки та міокарда.

Таким чином, можна виділити 2 основні негативні ефекти ангіотензину II - гемодинамічний і проліферативний. Гемодинамічний ефект полягає у системній вазоконстрикції та зростанні артеріального тиску, що залежить також і від стимулюючої дії ангіотензину II на інші пресорні системи.

Опір кровотоку підвищується переважно лише на рівні еферентних артеріол ниркових клубочків, наслідком є підвищення гідравлічного тиску в клубочкових капілярах. Підвищується також проникність клубочкових капілярів. Проліферативний ефект полягає в гіпертрофії та гіперплазії кардіоміоцитів, фібробластів, ендотеліальних та гладком'язових клітин артеріол, що супроводжується зменшенням їх просвіту.

У нирках відбувається гіпертрофія та гіперплазія мезангіальних клітин. Ангіотензин II зумовлює вивільнення норадреналіну із закінчень постгангліонарних симпатичних нервів, підвищується активність центральної ланки симпатичної нервової системи. Аніготензин II збільшує синтез альдостерону, який викликає затримку натрію та збільшення екскреції калію.

Збільшується вивільнення вазопресину, що веде до затримки в організмі води. Істотно, що ангіотензин II інгібує активатор плазміногену та сприяє виснаженню найпотужнішого пресорного агента - ендотеліну I. Вказують і на цитотоксичну дію на міокард, і, зокрема, збільшення утворення супероксид аніону, який може окислювати ліпіди та інактивувати оксид азоту.

Ангіотензин II інактивує брадикінін, викликаючи тим самим зниження утворення оксиду азоту. В результаті суттєво послаблюються позитивні ефекти оксиду азоту – вазодилатація, антипроліферативні процеси, агрегація тромбоцитів. Ефекти ангіотензину ІІ реалізуються через специфічні рецептори.

Виявлено два основні підтипи рецепторів ангіотензину II: АТ1 та АТ2. АТ1 є найбільш поширеними, вони опосередковують більшість перелічених вище ефектів ангіотензину (вазоконстрикцію, затримку солі та води та процеси ремоделювання). Блокатори рецепторів ангіотензину II замінюють ангіотензин II на рецепторі АТ1 і завдяки цьому перешкоджають розвитку зазначених вище несприятливих ефектів.

Існує два типи впливу на ангіотензин II: зниження його утворення за допомогою ангіотензинперетворюючого ферменту (інгібітори АПФ) та блокада рецепторів до ангіотензину II (блокатори ангіотензинових рецепторів). Зниження утворення ангіотензину II за допомогою інгібіторів АПФ давно і міцно зарекомендувало себе в клінічній практиці, проте ця можливість не зачіпає не АПФ-залежні шляхи утворення ангіотензину II (такі як ендотеліальна та ниркова пептидази, тканинний активатор плазміногену, хімаза, можуть активуватися компенсаторно при застосуванні інгібіторів АПФ), і є неповною.

Крім того, неселективно послаблюється дія ангіотензину II на всі типи рецепторів цієї субстанції. Зокрема, зменшується дія ангіотензину II на рецептори АТ2 (рецептори другого типу), через які здійснюються зовсім інші властивості ангіотензину II (анти-проліферативні та вазодилатуючі), що надають блокуючу дію щодо патологічного ремоделювання органів-мішеней.

При тривалому застосуванні інгібіторів АПФ виникає ефект «вислизання», що виражається у зниженні його дії на нейрогормони (відновлюється синтез альдостерону та ангіотензину), тому що поступово починає активізуватися не АПФ-залежний шлях утворення ангіотензину II. Інший шлях зниження дії ангіотензину II-селективна АТ1, що також стимулює АТ2-рецептори;

при цьому відсутня дія на калікреїнкінінову систему (потенціювання дії якої визначає частину позитивних ефектів інгібіторів АПФ). Таким чином, якщо інгібітори АПФ здійснюють неселективну блокаду негативної діїАТ II блокатори рецепторів АТ II (БРА II) здійснюють селективну (повну) блокаду дії АТ II на АТ1-рецептори.

Крім того, стимуляція ангіотензином II незаблокованих рецепторів АТ2 може зіграти додаткову позитивну роль, оскільки відбувається збільшення вироблення оксиду азоту як через брадикінін-залежний, так і брадикінін-незалежний механізми. Таким чином, теоретично застосування блокаторів рецепторів ангіотензину II може мати подвійний позитивний ефект як через блокаду рецепторів АТ1, так і через стимуляцію ангіотензином II незаблокованих рецепторів АТ2.

Першим блокатором рецепторів ангіотензину II був лозартан, зареєстрований для лікування артеріальної гіпертонії в 1994 р. Надалі з'явилися такі препарати даного класу, як валсартан, кандесартан, ірбесартан та нещодавно зареєстрований у Росії епросартан. З моменту впровадження у клінічну практикуцих препаратів виконано велику кількість досліджень, що підтверджують їхню високу ефективність та сприятливий ефект на кінцеві точки.

Розглянемо найбільш важливі клінічні дослідження. Багатоцентрове рандомізоване подвійне сліпе дослідження LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study), що тривало близько 5 років, стало одним з центральних, що продемонстрували ефективний вплив лозартану на кінцеві точки при артеріальній гіпертензії.

У дослідженні LIFE взяли участь 9193 пацієнти віком 55-80 років з АГ та ознаками гіпертрофії лівого шлуночка (ЕКГ-критерії). Після закінчення 1-2-тижневого вступного періоду прийому плацебо пацієнти з рівнем систолічного АТ 160-200 мм рт.ст. та діастолічного АТ - 95-115 мм рт.ст. були рандомізовані до груп прийому лозартану або атенололу.

При недостатньому зниженні рівня АТ допускалося приєднання гідрохлортіазиду або інших антигіпертензивних препаратів, за винятком іАПФ, сартанів та β-блокаторів. При підведенні підсумків з'ясувалося, що у групі лозартана смерть від усіх причин настала у 63 хворих, а групі атенолола - у 104 хворих (р=0,002).

Число померлих внаслідок кардіоваскулярної патології становило 38 у групі лозартану та 61 у групі атенололу (р=0,028). Ішемічний інсульт розвинувся у 51 хворого, який отримував лозартан, і у 65 хворих, які отримували атенолол (р=0,205), а гострий інфарктміокарда - у 41 та 50 хворих відповідно (р=0,373).

Госпіталізація з приводу загострення ХСН була потрібна 32 пацієнтам з групи лозартану і 55 - з групи атенололу (р=0,019). Від серцево-судинних захворюваньпомерло 4 хворих на ЦД, які отримували лозартан, і 15 хворих, які отримували атенолол.

Число померлих з інших причин склало 5 та 24 відповідно. Середній рівень АТ до кінця спостереження в групах лозартану та атенололу становив 146/79 та 148/79 мм рт.ст. відповідно, зниження становило 31/17 та 28/17 мм рт.ст. від початкових показників відповідно. У хворих на ЦД, які отримували лозартан, значно рідше спостерігалася альбумінурія в порівнянні з групою атенололу (8 і 15% відповідно, р=0,002), що свідчить про ренопротективні властивості лозартану та про його здатність нормалізувати функцію ендотелію, однією з ознак порушення якої є альбумінурія.

Лозартан виявився значно ефективнішим за атенолол щодо регресу гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, що є особливо важливим, оскільки гіпертрофія міокарда вважається важливим предиктором несприятливих кардіоваскулярних ускладнень. У хворих на ЦД ступінь глікемії в групах прийому лозартану та атенололу не відрізнявся, проте подальший аналіз показав, що прийом лозартану асоціювався з підвищенням чутливості тканин до інсуліну.

На фоні прийому лозартану рівень сечової кислоти у сироватці крові хворих знизився на 29% (р=0,004), що відбило урикозуричну дію препарату. Підвищений рівень сечової кислоти асоційований із серцево-судинною захворюваністю і може розглядатися як фактор ризику АГ та її ускладнень.

Такий виражений вплив на рівень сечової кислоти з усіх сартанів має тільки лозартан , що може бути використане у хворих на АГ з гіперурикемією . , оскільки ці препарати також мають антипроліферативний та антисклеротичний ефекти щодо ниркової тканини, тобто мають нефропротективні властивості, зменшуючи вираженість мікроальбумінурії та протеїнурії.

Завдяки нефропротективним властивостям ступінь редукції кількості білка, що виділяється з сечею, при застосуванні лозартану перевищує 30%. Таким чином, у дослідженні LIFE протягом 5-річного спостереження у лозартан-лікованих хворих у порівнянні з групою атенололу спостерігалося 13% зниження основних серцево-судинних подій (первинна кінцева точка) без відмінностей у ризику розвитку інфаркту міокарда, але з 25% -м відмінністю у частоті інсультів.

Ці дані були отримані на тлі більш вираженої регресії ГЛШ (за даними ЕКГ) у групі отримували лозартан. Одним з найважливіших властивостей блокаторів рецепторів ангіотензинових є їх нефропротективний ефект, що було вивчено в багатьох рандомізованих дослідженнях. У кількох плацебо-контрольованих дослідженнях було показано, що цей клас препаратів затримує розвиток кінцевої стадії ниркової недостатності або значне збільшення сироваткового креатиніну та знижує або попереджає розвиток мікроальбумінурії або протеїнурії у хворих як з діабетичною, так і недіабетичною нефропатією.

При порівнянні різних режимів терапії отримано дані про перевагу блокаторів ангіотензинових рецепторів або інгібіторів АПФ у хворих з протеїнуричною діабетичною нефропатією та недіабетичною нефропатією над антагоністами кальцію у запобіганні розвитку термінальної ниркової недостатності.

В даний час велика увага приділяється профілактиці мікроальбумінурії або протеїнурії. Було доведено, що блокатори ангіотензинових рецепторів більш ефективні у зниженні екскреції білка порівняно з β-блокаторами, антагоністами кальцію або діуретиками. Нефропротективні властивості лозартану були продемонстровані у 6-місячному багатоцентровому проспективному дослідженні RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with All Antagonist Losartan), у якому взяли участь 422 пацієнти з цукровим діабетом 2 типу та артеріальною гіпертонією.

У дослідження включили хворих із протеїнурією (співвідношення альбумін/креатинін у першій ранковій порції сечі не менше 300 мг/л) та рівнем креатиніну у сироватці крові 1,3-3,0 мг/дл. До терапії звичайними антигіпертензивними препаратами (за винятком іАПФ та сартанів) додавали лозартан (50 мг на добу) або плацебо.

Якщо цільовий рівень АТ не досягався протягом 4 тижнів, добову дозу лозартану збільшували до 100 мг. При недостатньому гіпотензивному ефекті на 8-му місяці лікування до схеми підключали діуретики, антагоністи кальцію, β-блокатори або препарати центральної дії. Період спостереження загалом становив 3-4 року.

Рівень добової екскреції альбуміну із сечею знизився з 115±85 мг до 66±55 мг (р=0,001), а рівень глікозильованого гемоглобіну – з 7,0±1,5 % до 6,6±1,26 % (р=0,001). ). Додавання лозартану до схеми антигіпертензивної терапії знизило частоту досягнення первинних кінцевих точок загалом на 16%. Так, ризик подвоєння рівня сироваткового креатиніну знижувався на 25% (р=0,006), ймовірність розвитку термінальної ниркової недостатності – на 28% (р=0,002). У групі лозартану ступінь редукції протеїнурії становив 40% (р

Історичні відомості

Блокатори ангіотензинових рецепторів (АРА) – новий клас препаратів, які регулюють та нормалізують артеріальний тиск. Не поступаються ефективності препаратам з аналогічним спектром дії, але на відміну від них мають один незаперечний плюс - практично не мають побічних ефектів.

Найбільш поширені групи ліків:

сартани;
блокатори рецепторів ангіотензину

Дослідження цих препаратів, на даний момент, знаходяться поки що тільки в початковій стадії і продовжуватимуться протягом щонайменше 4 років. Існують деякі протипоказання для застосування блокаторів рецепторів ангіотензину 2.

Застосування препаратів неприпустимо при вагітності та під час годування груддю, при гіперкаліємії, а також пацієнтам з тяжкою формою ниркової недостатності та двостороннім стенозом ниркових артерій. Не можна застосовувати ці препарати для дітей.

Однією з перших груп медикаментів, що впливають на гуморальне регулювання тиску, були інгібітори АПФ. Але практика показала, що вони є недостатньо ефективними. Адже речовина, що підвищує тиск (ангіотензин 2) виробляється під впливом інших ферментів. У серці його виникненню сприяє фермент хімазу.

Відповідно потрібно було знайти такий препарат, який блокував би вироблення ангіотензину 2 у всіх органах або був би його антагоністом. У 1971 році був створений перший пептидний препарат - саралазин. За своєю структурою він схожий на ангіотензин 2. Тому зв'язується з рецепторами ангіотензину (АТ), але при цьому не підвищує тиск.

Синтез саралазину трудомісткий, дорогий процес.
В організмі він миттю руйнується пептидазами, діє він лише 6-8 хвилин.
Препарат слід вводити внутрішньовенно, крапельним шляхом.

Тому він був широко поширений. Його застосовують для лікування гіпертонічного кризу. Пошуки більш ефективного, тривало діючого препарату продовжилися. У 1988 році був створений перший непептидний БАР - лосартан. Широко застосовувати його почали в 1993 році. Пізніше було виявлено, що блокатори ангіотензинових рецепторів ефективні для лікування гіпертонії навіть за таких супутніх хвороб, як:

цукровий діабет 2 типи;
нефропатія;
Хронічна серцева недостатність.

Більшість медикаментів цієї групи має короткодіючим ефектом, але сьогодні створені різні БАР, які забезпечують тривале зниження тиску.

Блокатори рецепторів ангіотензину II – один із нових класів препаратів для нормалізації артеріального тиску. Назви препаратів цієї групи закінчуються на «артан». Перші представники синтезували на початку 90-х років ХХ століття. Блокатори рецепторів ангіотензину II пригнічують активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, сприяючи тим самим цілій низці позитивних ефектів.

Перерахуємо синоніми для цих ліків:

блокатори рецепторів ангіотензину-ІІ;
антагоністи рецепторів ангіотензину;
сартани.

Блокатори рецепторів ангіотензину-II мають найкращу відданість до лікування серед усіх класів таблеток від тиску. Встановлено, що частка пацієнтів, які стабільно продовжують приймати ліки від гіпертонії протягом 2 років, є найвищою серед тих хворих, кому призначають сартани. Причина – у цих препаратів сама низька частотапобічних ефектів можна порівняти з використанням плацебо. Головне, що у хворих практично не виникає сухий кашель, який є частою проблемою для призначення інгібіторів АПФ.

Блокатори рецепторів ангіотензину 2: препарати та механізм дії

Як профілактика, так і лікування серцево-судинних захворювань потребує відповідального та серйозного підходу. Такі проблеми сьогодні все частіше турбують людей. Тому багато хто схильний ставитися до них дещо легковажно. Такі люди часто або зовсім ігнорують необхідність лікування, або приймають препарати без призначення лікаря (за порадами знайомих).

Однак важливо пам'ятати: те, що якийсь лікарський засіб допоміг іншому, зовсім не гарантує, що він допоможе вам. Для формування схеми лікування потрібно достатньо знань, навичок, які мають лише фахівці. Також призначати будь-які препарати можна лише з огляду на індивідуальні особливості організму пацієнта, ступінь тяжкості захворювання, особливості його перебігу та анамнез.

До того ж сьогодні існує безліч ефективних лікарських засобів, підібрати та призначити які можуть лише фахівці. Наприклад, це стосується сартанів - особливої групи лікарських речовин (їх також називають блокаторами рецепторів ангіотензину 2). Що є ці препарати?

Як діють блокатори рецепторів ангіотензину 2? Протипоказання до застосування речовин належать до яких груп паїцентів? У яких випадках доречно було б їх застосовувати? Які препарати входять у цю групуречовин? Відповіді на всі ці та інші питання будуть детально розглянуті в цій статті.

Розглянута група речовин також називається наступним чином: блокатори рецепторів ангіотензину 2. Препарати, що належать до цієї групи лікарських засобів, були зроблені завдяки ретельному вивченню причин виникнення захворювань серцево-судинної системи. Сьогодні їхнє застосування в кардіології стає все більш поширеним.

Перед тим, як почати застосовувати прописані ліки, важливо розібратися, як саме вони діють. Яким чином впливають на організм організму блокатори рецепторів ангіотензину 2? Препарати групи, що розглядається, зв'язуються з рецепторами, блокуючи таким чином значне підвищення артеріального тиску.

При зниженні артеріального тиску та нестачі кисню (гіпоксії) у нирках утворюється особлива речовина – ренін. Під його впливом неактивний ангіотензиноген перетворюється на ангіотензин I. Останній, під дією ангіотензинперетворюючого ферменту, трансформується в ангіотензин II. Така широко застосовувана група ліків, як інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту діє саме на цю реакцію.

Ангіотензин II має високу активність. Зв'язуючись з рецепторами, він викликає швидке та стійке підвищення артеріального тиску. Зрозуміло, що рецептори до ангіотензину II – хороша мета для терапевтичного впливу. БРА, або сартани, діють саме на зазначені рецептори, запобігаючи гіпертонії.

Ангіотензин I перетворюється на ангіотензин II не тільки під дією ангіотензинперетворюючого ферменту, але і в результаті дії інших ферментів – хімаз. Тому інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту не можуть повністю блокувати звуження судин. БРА у цьому плані є найефективнішими препаратами.

Класифікація препаратів

Існує кілька типів сартанів, що відрізняються за своїм хімічної будови. Існує можливість обрати відповідні пацієнтові блокатори рецепторів ангіотензину 2. Препарати, список яких буде наведено нижче, важливо дослідити та обговорити доречність їх застосування зі своїм лікарем. Отже, виділяють чотири групи сартанів:

Біфенілові похідні тетразолу.
Похідні небіфенілові тетразолу.
Небіфеніловий нететразол.
Нециклічні сполуки.

За хімічною будовою розрізняють чотири групи сартанів:

лозартан, ірбесартан і кандесартан відносяться до біфенілових похідних тетразолу;
телмісартан – небіфенілове похідне тетразолу;
епросартан – небіфеніловий нететразол;
валсартан – нециклічна сполука.

Застосовувати сартани стали лише у 90-х роках ХХ століття. Нині існує чимало торгових найменувань основних препаратів. Ось їх неповний список:

лозартан: блоктран, вазотенз, зісакар, карзартан, козаар, лозап, лозарел, лозартан, лориста, лосакор, лотор, презартан, ренікард;
епросартан: теветен;
валсартан: валаар, валз, валсафорс, вальсакор, діован, нортиван, тантордіо, тарег;
ірбесартан: апровель, ібертан, ірсар, фірмаста;
кандесартан: ангіаканд, атаканд, гіпосарт, кандекор, кандесар, ордісс;
телмісартан: мікардис, прайтор;
олмесартан: кардосал, оліместра;
Азілсартан: едарбі.

Також випускаються готові комбінації сартанів з діуретиками та антагоністами кальцію, а також з антагоністом секреції реніну аліскіреном.

Блокатори рецепторів ангіотензину за хімічними складовими можна розділити на 4 групи:

Телмісартан. Небіфінілове похідне тетразолу.
Епросартан. Небіфеніловий нететразол.
Валсартан. Нециклічна сполука.
Лозартан, Кандесартан, Ірбесартан. Ця група відноситься до біфенілових похідних тетразолу.

Як діють блокатори?

Зниження рівня артеріального тиску при застосуванні блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ не супроводжується збільшенням частоти серцевих скорочень. Особливо важливе значення має блокада активності системи ренін-ангіотензин-альдостерон безпосередньо в міокарді та судинній стінці, що сприяє регресії гіпертрофії серця та судин.

Вплив блокаторів рецепторів ангіотензину II на процеси гіпертрофії та ремоделювання міокарда має терапевтичне значення у лікуванні ішемічної та гіпертонічної кардіоміопатії, а також кардіосклерозу у пацієнтів з ішемічну хворобусерця. Блокатори рецепторів ангіотензину II також нейтралізують участь ангіотензину II у процесах атерогенезу, зменшуючи атеросклеротичну поразку судин серця.

Показання для застосування блокаторів рецепторів ангіотензину-II (2009 рік)

Нирки - орган-мішень при гіпертонії, на функцію якого блокатори рецепторів ангіотензину II мають значний вплив. Вони зазвичай зменшують виділення білка із сечею (протеїнурію) у хворих з гіпертонічною та діабетичною нефропатією (ураженням нирок). Однак необхідно пам'ятати, що у пацієнтів з одностороннім стенозом ниркової артерії ці ліки можуть спричинити підвищення рівня креатиніну плазми та гостру ниркову недостатність.

Блокатори рецепторів ангіотензину II виявляє помірну натрійуретичну дію (примушують організм позбавлятися солі з сечею) за допомогою пригнічення зворотного всмоктування натрію в проксимальному канальці, а також внаслідок пригнічення синтезу та вивільнення альдостерону. Зниження обумовленого альдостероном зворотного всмоктування натрію в кров у дистальному канальці сприяє деякому діуретичному ефекту.

Ліки від гіпертонії з іншої групи - інгібітори АПФ - мають доведену властивість захищати нирки і гальмувати розвиток ниркової недостатності у хворих. Однак, у міру накопичення досвіду застосування, стали очевидними і проблеми, пов'язані з їх призначенням. У 5-25% пацієнтів розвивається сухий кашель, який може виявитися настільки болісним, що вимагати відміни ліків. Зрідка трапляються ангіоневротичні набряки.

Також лікарі-нефрологи надають особливого значення специфічним нирковим ускладненням, які іноді розвиваються на фоні прийому інгібіторів АПФ. Це різке падіння швидкості клубочкової фільтрації, яке супроводжується підвищенням рівня креатиніну та калію у крові. Ризик таких ускладнень підвищений для хворих, у яких діагностовано атеросклероз ниркових артерій, застійну серцеву недостатність, гіпотонію та зменшення об'єму циркулюючої крові (гіповолемія).

Відмінна особливість блокаторів рецепторів ангіотензину II полягає у добрій, порівнянній з плацебо, переносимості. Побічні ефекти при прийомі спостерігаються значно рідше, ніж при використанні інгібіторів АПФ. На відміну від останніх застосування блокаторів ангіотензину II не супроводжується появою сухого кашлю. Значно рідше розвивається також ангіоневротичний набряк.

Подібно до інгібіторів АПФ, ці кошти можуть викликати достатньо швидке зниженняартеріального тиску при гіпертонії, яка спричинена підвищеною активністюреніну в плазмі крові. У хворих із двостороннім звуженням ниркових артерій можливе погіршення функції нирок. Застосування блокаторів рецепторів ангіотензину II у вагітних протипоказане через великий ризик порушень розвитку плода та його загибель.

Незважаючи на всі ці небажані ефекти, сартани вважаються найбільш добре переносимою хворими групою препаратів для зниження артеріального тиску з найменшою частотою розвитку побічних реакцій. Вони добре поєднуються практично з усіма групами засобів, що нормалізують кров'яний тиск, особливо з сечогінними препаратами.

Під час того, як артеріальний тиск починає знижуватись у нирках, на тлі гіпоксії (нестачі кисню) виробляється ренін. Він впливає на неактивний ангіотензиноген, який трансформується в ангіотензин 1. На нього діє ангіотензинперетворюючий фермент, який і переходить у форму ангіотензину 2.

Вступаючи у зв'язок із рецепторами, ангіотензин 2 різко підвищує артеріальний тиск. АРА діють на ці рецептори, через що і знижується тиск.

Блокатори рецепторів ангіотензину не тільки борються з гіпертензією, але й роблять таку дію:

зменшення гіпертрофії лівого шлуночка;
зменшення шлуночкової аритмії;
зменшення інсулінорезистенції;
покращення діастолічної функції;
зниження мікроальбумінурії (виділення білка із сечею);
покращення роботи нирок у пацієнтів з діабетичною нефропатією;
покращення кровообігу (при хронічній серцевій недостатності).

Сартани можуть бути використані для профілактики структурних зміну тканинах нирок та серця, а також атеросклерозу.

Крім того, АРА у своєму складі можуть містити активні метаболіти. У деяких препаратах активні метаболіти діють довше за самі ліки.

Показання до застосування

Застосування блокаторів рецепторів ангіотензину 2 рекомендовано пацієнтам із наступними патологіями:

Артеріальна гіпертензія. Гіпертонічна хвороба – головне показання для застосування сартанів. Антагоністи ангіотензинових рецепторів добре переносяться пацієнтами, цей ефект можна порівняти з плацебо. Практично не викликають неконтрольовану гіпотензію. Також ці препарати, на відміну від бета-блокаторів, не впливають на обмінні процеси та на статеву функцію, відсутня аритмогенний ефект. Порівняно з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, АРА практично не викликають кашель та ангіоневротичний набряк, не підвищують концентрацію калію в крові. Блокатори рецепторів ангіотензину рідко спричиняють толерантність до препарату у пацієнтів. Максимальний та стійкий ефект від прийому препарату спостерігається через два-чотири тижні.
Поразка нирок (нефропатія). Ця патологія є ускладненням гіпертонії та/або цукрового діабету. На покращення прогнозу впливає зменшення виділеного білка у сечі, що уповільнює процес розвитку ниркової недостатності. Згідно з останніми дослідженнями, АРА зменшують протеїнурію (виділення білка з сечею), захищаючи нирки, але ці результати ще не до кінця доведені.
Серцева недостатність. Розвиток цієї патології обумовлено активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. На початку захворювання це покращує діяльність серця, виконуючи компенсаторну функцію. У результаті розвитку хвороби відбувається ремоделювання міокарда, що, зрештою, призводить до його дисфункції. Лікування за допомогою блокаторів ангіотензинових рецепторів при серцевій недостатності обумовлено тим, що вони здатні вибірково пригнічувати активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

Крім того, серед показань до застосування блокаторів ангіотензинових рецепторів є такі захворювання:

інфаркт міокарда;
діабетична нефропатія;
метаболічний синдром;
фібриляція передсердь;
непереносимість інгібіторів АПФ.

В даний час єдиним показанням застосування блокаторів АТ1-рецепторів є АГ. Доцільність їх застосування у пацієнтів із ГЛШ, хронічною серцевою недостатністю, діабетичною нефропатією уточнюється у процесі клінічних випробувань.

Відмінною особливістю нового класу антигіпертензивних препаратів є хороша, порівнянна з плацебо переносимість. Побічні ефекти спостерігаються значно рідше, ніж при використанні інгібіторів АПФ. На відміну від останніх застосування антагоністів ангіотензину II не супроводжується накопиченням брадикініну і появою обумовленого цим кашлю. Значно рідше спостерігається також ангіоневротичний набряк.

Подібно до інгібіторів АПФ, ці засоби можуть викликати досить швидке зниження АТ при ренінзалежних формах АГ. У хворих з двостороннім звуженням ниркових нирок артерій можливе погіршення функції нирок. У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю існує ризик розвитку гіперкаліємії у зв'язку з пригніченням вивільнення альдостерону в процесі лікування.

Застосування блокаторів АТ1-рецепторів у період вагітності протипоказане у зв'язку з можливістю порушень розвитку плода та його загибелі.

Незважаючи на вищезгадані небажані ефекти, блокатори АТ1-рецепторів є найбільш добре переносимою хворими групою антигіпертензивних препаратів із найменшою частотою розвитку побічних реакцій.

Антагоністи АТ1-рецепторів добре поєднуються практично з усіма групами антигіпертензивних засобів. Особливо ефективне їхнє поєднання з діуретиками.

Лосартан

Це перший непептидний блокатор АТ1-рецепторів, що став прототипом цього класу антигіпертензивних препаратів. Він є похідним бензилимидазола, немає агоністичної активності до АТ1-рецепторам, які блокує в 30 000 разів активніше, ніж АТ2-рецепторы. Період напіввиведення лосартану короткий – 1,5-2,5 год.

При першому проходженні через печінку лосартан піддається метаболізму з утворенням активного метаболіту ЕРХ3174, який у 15-30 разів активніший за лосартан і має більш тривалий період напіввиведення - від 6 до 9 год. Основні біологічні ефекти лосартану обумовлені цим метаболітом. Як і лосартан, він характеризується високою селективністю до АТ1-рецепторів та відсутністю агоністичної активності.

Біодоступність лосартану при внутрішньому прийомі становить лише 33%. Його виведення здійснюється з жовчю (65%) та сечею (35%). Порушення функції нирок незначно впливає на фармакокінетику препарату, тоді як при дисфункції печінки кліренс обох агентів, що діють, зменшується, а концентрація їх у крові підвищується.

Деякі автори вважають, що підвищення дози препарату більше 50 мг на добу не дає додаткового антигіпертензивного ефекту, тоді як інші спостерігали суттєве зниження артеріального тиску при підвищенні дози до 100 мг на добу. Подальше підвищення дози не призводить до підвищення ефективності препарату.

Оскільки це дослідження було проведено на порівняно невеликому контингенті (722) хворих, було здійснено більш масштабне дослідження ELITE II (1992), що включило 3152 пацієнти. Метою стало вивчення впливу лосартану на прогноз хворих з хронічною серцевою недостатністю. Однак результати цього дослідження не підтвердили оптимістичний прогноз – смертність хворих на фоні лікування каптоприлом та лосартаном була практично однаковою.

Ірбесартан

Ірбесартан є високоспецифічним блокатором АТ1-рецепторів. За хімічною структурою він відноситься до похідних імідазолу. Має високу спорідненість до АТ1-рецепторів, в 10 разів перевищуючи за селективністю лосартан.

При порівнянні антигіпертензивного ефекту ірбесартану в дозі 150 - 300 мг на добу і лосартану в дозі 50 - 100 мг на добу зазначено, що через 24 години після прийому ірбесартан значно знижував ДАТ, ніж лосартан. Через 4 тижні терапії підвищувати дозу для досягнення цільового рівня ДАТ ((amp)lt;90 мм рт. ст.) потрібно у 53% хворих, які отримували ірбесартан, і у 61% пацієнтів, які отримували лосартан. Додаткове призначення гідрохлортіазиду значно посилило антигіпертензивний ефект ірбесартану, ніж лосартану.

У численних дослідженнях встановлено, що блокада активності ренін-ангіотензинової системи надає захисна діяна нирки у хворих з артеріальною гіпертензією, діабетичною нефропатією та протеїнурією. В основі цього ефекту лежить інактивуючу дію препаратів на ниркову та системну дію ангіотензину II.

Поряд із системним зниженням АТ, що саме по собі чинить захисну дію, нейтралізація ефектів ангіотензину II на органному рівні сприяє зниженню опору еферентних артеріол. Це призводить до зниження внутрішньоклубочкового тиску з подальшим зменшенням протеїнурії. Очікується, що ренопротекторний ефект блокаторів АТ1-рецепторів може виявитися більш значущим, ніж ефект інгібіторів АПФ.

У кількох дослідженнях вивчали ренопротекторну дію ірбесартану у хворих на артеріальну гіпертензію та цукровий діабет II типу з протеїнурією. Препарат зменшував протеїнурію та уповільнював процеси гломерулосклерозу.

В даний час проводяться клінічні дослідження з вивчення ренопротекторної дії ірбесартану у хворих з діабетичною нефропатією та артеріальною гіпертензією. В одному з них, IDNT, вивчається порівняльна ефективність ірбесартану та амлодипіну у хворих на артеріальну гіпертензію на тлі діабетичної нефропатії.

Телмісартан

Телмісартан має інгібуючу дію на АТ1-рецептори, що в 6 разів перевищує таке лосартану. Є ліпофільним препаратом, завдяки чому добре проникає у тканини.

Порівняння антигіпертензивної ефективності телмісартану з іншими сучасними засобами показує, що він не поступається жодному з них.

Ефект телмісартану є дозозалежним. Підвищення добової дози з 20 мг до 80 мг супроводжується дворазовим посиленням дії на САТ, а також істотнішим зменшенням ДАТ. Підвищення дози більше 80 мг на добу не дає додаткового зниження артеріального тиску.

Валсартан

У дослідженні VALUE, яке розпочато у 1999 р. і включає 14 400 хворих на АГ з 31 країни, порівняльна оцінка ефективності впливу валсартану та амлодипіну на кінцеві точки дозволить вирішити питання про наявність у них, як у порівняно нових препаратів, переваг щодо впливу на ризик розвитку ускладнень у хворих з АГ порівняно з діуретиками та бета-адреноблокаторами.

Приймати речовини цієї групи можна лише за призначенням лікаря. Існує кілька випадків, у яких було б розумно використовувати блокатори рецепторів 2 ангіотензину. Клінічні аспектизастосування препаратів цієї групи наступні:

Гіпертонія. Саме це захворювання вважають головним показанням до застосування сартанів. Це пов'язано з тим фактом, що блокатори рецепторів ангіотензину 2 не негативно впливають на обмін речовин, не провокують еректильну дисфункцію, не погіршують прохідність бронхів. Дія препарату починається вже через два-чотири тижні з початку лікування.
Серцева недостатність. Блокатори рецепторів ангіотензину 2 пригнічують дію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, активність якої і провокує розвиток захворювання.
Нефропатія. Внаслідок цукрового діабету та артеріальної гіпертензії виникають серйозні порушення у функціонуванні нирок. Блокатори рецепторів ангіотензину 2 захищають ці внутрішні органиі не дозволяють виводити занадто багато білка із сечею.

Гіпертонічна хвороба. Артеріальна гіпертензія є одним із основних показань до застосування БРА. Головна перевага цієї групи полягає у добрій переносимості. Вони рідко викликають неконтрольовану гіпотензію та колаптоїдні реакції. Ці препарати не змінюють обмін речовин, не погіршують бронхіальну прохідність, не викликають еректильну дисфункцію і не мають аритмогенного ефекту, що вигідно відрізняє їх від бета-блокаторів. У порівнянні з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту сартани значно рідше викликають сухий кашель, підвищення концентрації калію в крові та ангіоневротичний набряк. Максимальний ефектБРА розвивається через 2 – 4 тижні від початку прийому та відрізняється стійкістю. До них значно рідше спостерігається толерантність (стійкість).

Серцева недостатність. Одним із механізмів прогресування серцевої недостатності є активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. На початку хвороби це є компенсаторною реакцією, що покращує діяльність серця. Надалі виникає ремоделювання міокарда, що веде до його дисфункції.
БРА вибірково пригнічують активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, чим пояснюється їх застосування при серцевій недостатності. Особливо гарні перспективиу цьому відношенні є у поєднання сартанів з бета-блокаторами та антагоністами альдостерону.

Нефропатія. Ураження нирок (нефропатія) є серйозним ускладненнямартеріальної гіпертензії та цукрового діабету. Зменшення виділення білка із сечею достовірно покращує прогноз цих станів, оскільки свідчить про уповільнення прогресування ниркової недостатності. Вважається, що БРА захищають нирки та зменшують виділення білка із сечею (протеїнурію). Однак повністю довести це можна лише після отримання результатів багатоцентрових рандомізованих досліджень, які будуть проводитись найближчим часом.

Додаткові клінічні ефекти

Сартани мають такі додаткові клінічні ефекти:

аритмічний ефект;
захист клітин нервової системи;
метаболічні ефекти.

Захист клітин нервової системи. БРА захищають мозок у хворих на артеріальну гіпертензію. При цьому знижується ризик розвитку інсультів у хворих. Цей ефект пов'язаний із гіпотензивним впливом сартанів. Однак вони мають і пряму дію на рецептори в мозкових судинах. Тому є дані про їхню користь у людей із нормальним рівнем артеріального тиску, але високим ризиком судинних катастроф у мозку.

Антиаритмічний ефект. У багатьох пацієнтів сартани зменшують ризик першого та наступних пароксизмів фібриляції передсердь.

Метаболічні ефекти. У хворих, які постійно приймають БРА, знижується ризик розвитку цукрового діабету 2 типу. Якщо це захворювання вже є, то легше досягається його корекція. Ефект ґрунтується на зниженні інсулінорезистентності тканин під дією сартанів.

БРА покращують показники ліпідного обміну, знижуючи вміст загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів низької щільності та тригліцеридів. Ці засоби знижують вміст у крові сечової кислоти, що важливо за одночасної тривалої терапіїдіуретиками. Доведено ефект деяких сартанів при хворобах сполучної тканини, зокрема, при синдромі Марфана.

Валсартан

Блокатори рецепторів ангіотензину 2 відрізняються гарною переносимістю організмом хворого. В принципі ці препарати не мають специфічних побічних ефектів, на відміну від інших груп препаратів аналогічної дії, але можуть викликати алергічні реакціїяк і будь-який інший препарат.

Серед нечисленних побічних ефектів можна назвати такі:

запаморочення;
головний біль;
безсоння;
біль в животі;
нудота;
блювання;
запор.

У поодиноких випадках пацієнт може спостерігати у себе такі розлади:

хворобливі відчуттяу м'язах;
біль у суглобах;
підвищення температури;
прояв симптомів ГРВІ (нежить, кашель, біль у горлі).

Іноді спостерігаються побічні ефекти з боку сечостатевої та серцево-судинної систем.

Особливості застосування БАР

Як правило, препарати, що блокують ангіотензинові рецептори, випускають формі таблеток, пити які можна незалежно від прийому їжі. Максимально стійка концентрація препарату досягається через два тижні регулярного прийому. Термін виведення з організму – щонайменше 9 годин.

Блокатори ангіотензину 2 можуть відрізнятися між собою спектром дії.

Курс лікування гіпертензії становить 3 тижні та більше, залежно від індивідуальних особливостей.

Крім того, цей препарат знижує концентрацію сечової кислоти в крові та виводить води натрію з організму. Дозування коригується лікарем, виходячи з наступних показників:

Комбіноване лікування, що включає застосування цього препарату з діуретиками, передбачає вживання не більше 25 мг. на добу.
При виникненні побічних ефектів, таких як біль голови, запаморочення, зниження артеріального тиску дозування препарату необхідно знизити.
У пацієнтів з печінковою та нирковою недостатністю препарат призначають з обережністю та в малих дозах.

Препарат впливає лише на рецептори АТ-1, блокуючи їх. Ефект від одноразового прийому досягається через 2 години. Призначається тільки лікарем, оскільки існує ризик того, що препарат може нашкодити.

З обережністю підходити до використання препарату слід пацієнтам, які мають такі патології:

Непрохідність жовчних шляхів. Препарат виводиться з організму із жовчю, тому хворим, у яких спостерігаються порушення в роботі цього органу, не рекомендується застосування валсартану.
Реноваскулярна гіпертензія. У пацієнтів із цим діагнозом необхідний контроль рівня сечовини сироватці крові, а також креатиніну.
Дисбаланс водно-сольового обміну. І тут обов'язково потрібно корекція цього порушення.

Важливо! При використанні Валсартану у пацієнта можуть спостерігатися такі симптоми як кашель, набряки, діарея, безсоння, зниження статевої функції. Під час прийому препарату виникає ризик розвитку різних вірусних інфекцій.

З обережністю слід приймати препарат під час виконання робіт, які потребують максимальної концентрації уваги.

Ефект від прийому цього препарату досягається через 3 години. Після завершення курсу прийому Іберсартану артеріальний тиск планомірно повертається до своєї вихідної величини.

Іберсартан не запобігає розвитку атеросклерозу, на відміну від більшості антагоністів рецепторів ангіотензину, оскільки не впливає на ліпідний обмін.

Важливо! Препарат передбачає щоденний прийом одночасно. При пропущенні прийому подвоювати дозу категорично не рекомендується.

Побічні реакції при прийомі Іберсартану:

головний біль;
нудота;
запаморочення;
слабкість.

При лікуванні гіпертензії має м'який та стійкий ефект протягом доби. При припиненні прийому немає різких стрибків тиску. Епросартан призначають навіть при цукровому діабеті, тому що він не впливає на рівень цукру в крові. Препарат також можна приймати пацієнтам із нирковою недостатністю.

Епросартан має такі побічні ефекти:

кашель;
нежить;
запаморочення;
головний біль;
діарея;
біль за грудиною;
задишка.

Побічні реакції, як правило, мають короткочасний характер і не вимагають коригування дози або повної відміни препарату.

Препарат не призначають вагітним, під час годування груддю та дітям. Не призначають Епросартан пацієнтам із стенозом ниркових артерій, а також при первинному гіперальдостеронізмі.

Найбільш сильний препаратсеред сартанів. Витісняє ангіотензин 2 із зв'язку з рецепторами АТ-1. Може призначатися пацієнтам з порушенням роботи нирок, при цьому дозування не змінюється. Однак у деяких випадках може спричиняти гіпотонію навіть у малих дозах.

Телмісартан протипоказаний пацієнтам із такими порушеннями:

первинний альдостеронізм;
тяжкі порушення функції печінки та нирок.

Не призначають препарат під час вагітності та в період лактації, а також дітям та підліткам.

Серед побічних ефектів застосування Телмісартана можна відзначити:

диспепсію;
діарею;
ангіоневротичний набряк;
біль у попереку;
болі у м'язах;
розвиток інфекційних захворювань

Телмісартан відноситься до групи препаратів, що діють із накопичення. Максимального ефекту від застосування може бути досягнуто через місяць регулярного прийому препарату. Тому важливо не коригувати самостійно дозування у перші тижні прийому.

Незважаючи на те, що препарати, що блокують ангіотензинові рецептори, мають мінімум протипоказань і побічних ефектів приймати їх слід з обережністю через те, що ці засоби знаходяться ще на стадії вивчення. Коректну дозу для лікування підвищеного артеріального тиску у хворого може призначати виключно лікар, оскільки самолікування може призвести до небажаних наслідків.

На відміну від саралазину нові препарати мають більш тривалий ефект, приймати їх можна у вигляді таблеток. Сучасні блокатори рецепторів ангіотензину добре зв'язуються із білками плазми. Мінімальний термін виведення їх з організму становить 9 годин. Їх можна приймати незалежно від прийому їжі.

Найбільша кількість препарату в крові досягається через 2 години. При постійному застосуванні стаціонарна концентрація встановлюється протягом тижня. Також БАР застосовують для лікування гіпертензії, якщо протипоказані інгібітори АПФ. Доза залежить від типу обраних ліків та індивідуальних особливостей хворого. Рекомендують БАР з обережністю, оскільки на даний момент дослідження продовжуються і не виявлено всі побічні ефекти. Найчастіше призначають:

валсартан;
ірбесартан;
кандесартан;
лозартан;
телмісартан;
епросартан.

Всі ці препарати хоч і є блокаторами ангіотензину 2, але їхня дія дещо відрізняється. Правильно підібрати найбільш ефективний препаратзалежно від індивідуальних особливостей пацієнта може лише лікар.

Його призначають на лікування гіпертензії. Він блокує виключно рецептори АТ-1, які відповідають за приведення судинної стінки до тонусу. Після одноразового застосування ефект проявляється через 2 години. Дозу призначає лікар залежно від індивідуальних особливостей пацієнта, оскільки в деяких випадках препарат може нашкодити.

Перед застосуванням обов'язково проводиться корекція порушень водно-сольового обміну. При гіпонатріємії, застосуванні діуретиків валсартан може спричинити стійку гіпотонію.

У пацієнтів з реноваскулярною гіпертензією необхідно контролювати рівень креатиніну та сечовини у сироватці.

Оскільки препарат здебільшого виводиться з жовчю, його не рекомендують при непрохідності жовчних шляхів.

Валсартан може викликати кашель, діарею, набряки порушення сну, зниження лібідо. При його використанні суттєво зростає ризик розвитку вірусних інфекцій.

Під час прийому препарату рекомендують бути обережними при виконанні потенційно небезпечних робіт, водінні автомобіля.

Через недостатню вивченість валсартан не призначають дітям, вагітним, які годують. З обережністю застосовують із іншими лікарськими препаратами.

Ірбесартан

Знижує концентрацію альдостерону, усуває судинозвужувальну дію ангіотензину 2, знижує навантаження на серце. Але не пригнічує кіназу, яка руйнує брадикін. Максимально діє через 3 год. після прийому. У разі припинення терапевтичного курсу артеріальний тиск поступово повертається до вихідної величини.

На відміну від більшості БАР ірбесартан не впливає на ліпідний обмін і тому не запобігає розвитку атеросклерозу. Препарат потрібно приймати щодня в один і той же час. Якщо пропустили прийом, то наступного разу дозу не можна подвоювати. Ірбесартан може викликати: На відміну від валсартану його можна комбінувати з діуретиками.

Кандесартан

Ліки розширює судини, знижує серцебиття та тонус судинної стінки, покращує нирковий кровотік, прискорює виведення води та солей. Гіпотензивний ефект проявляється поступово та триває добу. Дозу підбирають індивідуально, залежно від різних факторів.

При тяжкій нирковій недостатності лікування починають з низьких доз.

При хворобах печінки препарат рекомендують приймати з обережністю, оскільки найбільш активним є метаболіт, який утворюється в печінці з проліків.

З діуретиками поєднувати кандесартан небажано, може розвинутись стійка гіпотензія.

Лозартан калію

Наявність супутніх захворювань. При печінковій, нирковій недостатності призначають мінімальну кількість.

При комбінованому лікуванні лозартану з діуретиками добова дозамає бути не більше 25 мг.

Якщо виникають побічні ефекти (запаморочення, гіпотензія), то кількість препарату не зменшують, оскільки вони мають слабкий та перехідний характер.

Хоча препарат не має виражених побічних реакцій та протипоказань, його не рекомендують при вагітності, лактації, дітям. Оптимальну дозу підбирає лікар.

Телмісартан

Один із найсильніших БАР. Він здатний витісняти ангіотензин 2 через зв'язок з АТ 1-рецепторами, але не виявляє спорідненості з іншими АТ-рецепторами. Доза призначається індивідуально, оскільки в деяких випадках навіть незначної кількості препарату достатньо, щоб спричинити гіпотонію. На відміну від лозартану та кандесартану дозування не змінюють при порушеній роботі нирок.

пацієнтам з первинним альдостеронізмом;
з важкими порушеннямифункції печінки та нирок;
вагітним, дітям, що годують, і підліткам.

Телмісартан може викликати пронос, диспепсію, ангіоневротичний набряк. Застосування препарату стимулює розвиток інфекційних хвороб. Можуть виникати болі в попереку, м'язах. Важливо знати! Максимальний гіпотензивний ефект досягається не раніше ніж через місяць після початку лікування. Тому не можна збільшувати дозу телмісартану, якщо в перші тижні лікування неефективне.

Епросартан

Шляхи утворення ангіотензину ІІ

Відповідно до класичних уявлень основний ефекторний гормон ренін-ангіотензинової системи ангіотензин II утворюється в системному кровотоку в результаті каскаду біохімічних реакцій. У 1954 р. L. Skeggs і група фахівців з Клівленда встановили, що ангіотензин представлений у циркулюючій крові двома формами: у вигляді декапептиду та октапептиду, що згодом отримали назву ангіотензин I та ангіотензин II.

Ангіотензин I утворюється внаслідок його відщеплення від ангіотензиногену, що виробляється клітинами печінки. Реакція здійснюється під дією реніну. Надалі цей неактивний декаптид піддається впливу АПФ і в процесі хімічної трансформації перетворюється на активний октапептид ангіотензин II, який є потужним вазоконстрикоторним фактором.

Крім ангіотензину II, фізіологічні ефекти ренін-ангіотензинової системи здійснюються ще кількома біологічно активними речовинами. Найбільш важливим з них є ангіотензин(1-7), що утворюється переважно з ангіотензину I, а також (меншою мірою) - з ангіотензину II. Гептапептид(1-7) має вазодилатуючу та антипроліферативну дію. На секрецію альдостерону він, на відміну ангіотензину II, не впливає.

Під впливом протеїназ з ангіотензину II утворюється ще кілька активних метаболітів - ангіотензин III, або ангіотензин(2-8) та ангіотензин IV, або ангіотензин(3-8). З ангіотензином III пов'язані процеси, що сприяють підвищенню артеріального тиску, - стимуляція рецепторів ангіотензину та утворення альдостерону.

Відповідно до концепції про двокомпонентність ренін-ангіотензинової системи системній ланці відводять провідну роль у її короткочасних фізіологічних ефектах. Тканинна ланка ренін-ангіотензинової системи забезпечує довготривалу дію на функцію та структуру органів. Вазоконстрикція та звільнення альдостерону у відповідь на стимуляцію ангіотензином є негайними реакціями, що виникають протягом секунд, відповідно до їх фізіологічною роллю, яка полягає у підтримці кровообігу після крововтрати, дегідратації або при ортостатичних змінах.

Інші ефекти – гіпертрофія міокарда, серцева недостатність – розвиваються протягом тривалого періоду. Для патогенезу хронічних захворювань серцево-судинної системи повільні відповіді, що здійснюються на тканинному рівні, більш важливі, ніж швидкі, що реалізуються системною ланкою ренін-ангіотензинової системи.

Перетворення ангіотензину I на ангіотензин II здійснюється за участю інших ферментів - тоніну, хімаз та катепсину. Ці специфічні протеїнази здатні не лише конвертувати ангіотензин I в ангіотензин II, але й відщеплювати ангіотензин II безпосередньо від ангіотензиногену без участі реніну. В органах та тканинах чільне місце займають незалежні від АПФ шляхи утворення ангіотензину II. Так, у міокарді людини близько 80% її утворюється без участі АПФ.

У нирках вміст ангіотензину ІІ вдвічі перевищує вміст його субстрату ангіотензину І, що свідчить про превалювання альтернативного утворення ангіотензину ІІ безпосередньо в тканинах органу.

Препарати, які блокують рецептори ангіотензину II

Основою для створення першого непептидного блокатора ангіотензинових рецепторів стали дослідження японських учених, які в 1982 р. отримали дані про наявність у похідних імідазолу здатності блокувати АТ1-рецептори. У 1988 р. групою дослідників на чолі з Р. Timmermans було синтезовано непептидний антагоніст ангіотензину II лосартан, який став прототипом нової групи антигіпертензивних засобів. Застосовується у клініці з 1994 р.

Надалі було синтезовано ряд блокаторів АТ1-рецепторів, проте нині клінічне застосування знайшли лише кілька препаратів. Вони різняться між собою за біодоступністю, рівнем абсорбції, розподілом у тканинах, швидкістю елімінації, наявністю або відсутністю активних метаболітів.

Підбиваючи підсумки

Підтримувати своє здоров'я – особистий обов'язок кожної людини. І чим старший вік, тим більше зусиль для цього доведеться докладати. Однак фармацевтична індустрія надає в цьому неоціненну допомогу, постійно працюючи над створенням більш досконалих та ефективніших лікарських препаратів.

У тому числі активно використовуються у боротьбі з серцево-судинними захворюваннями та розглянуті в цій статті блокатори рецепторів ангіотензину 2. Препарати, перелік яких був наведений та докладно розглянутий у цій статті, повинні бути використані та застосовані за призначенням лікаря, який добре ознайомлений з поточним. станом здоров'я пацієнта і лише під його постійним контролем.

За бажання розпочати самолікування важливо пам'ятати про небезпеку, яка з цим пов'язана. По-перше, при використанні аналізованих лікарських засобів важливо точно дотримуватись дозування і час від часу її коригувати залежно від поточного станупацієнта. Провести всі ці процедури правильно зможе тільки професіонал.

Так як тільки лікар може на підставі обстеження та результатів аналізів призначити доречні дозування і точно сформувати схему лікування. Адже терапія виявиться ефективною виключно в тому випадку, якщо пацієнт дотримуватиметься рекомендацій лікаря. З іншого боку, важливо всіма силами сприяти покращенню власного фізичного стану шляхом дотримання правил здорового способу життя.

Таким пацієнтам необхідно правильним чином скоригувати режим сну та неспання, підтримувати водний баланс, а також відрегулювати харчові звички (адже неякісне харчування, яке не забезпечує організм достатньою кількістюнеобхідних корисних речовин, не дасть можливості відновлюватися в нормальному ритмі). Вибирайте якісні ліки. Бережіть себе та своїх близьких. Будьте здорові!

Побічні ефекти та протипоказання

серцева недостатність;
артеріальна гіпертензія;
зменшення ризику розвитку інсульту в тих пацієнтів, які мають передумови для цього.

Заборонено використовувати "Лозартан" у період виношування дитини та під час грудного вигодовування, а також у випадку наявності індивідуальної чутливості до окремих компонентів препарату. , фарингіт, кашель, бронхіт, риніт, нудота, гастрит, зубний біль, діарея, анорексія, блювання, судоми, артрит, біль у плечі, у спині, ногах, серцебиття, анемія, порушення функції нирок, імпотенція, ослаблення лібідо, еритема, алопеція, висипання, свербіж, набряк, лихоманка, подагра, гіперкалієм

Приймати препарат слід один раз на добу, незалежно від прийому їжі, у дозах, призначених лікарем. Даний лікарський засіб ефективно знижує гіпертрофію міокарда, яка виникає внаслідок розвитку артеріальної гіпертензії. Синдрому відміни після припинення застосування препарату не з'являється, хоча його викликають деякі блокатори рецепторів ангіотензину 2 (опис групи сартанів допомагає з'ясувати, до яких саме лікарським засобамвідноситься ця властивість).

Пігулки приймаються перорально. Їх слід ковтати, не розжовуючи. Дозу препарату призначає лікар. Але максимальна кількістьречовини, яку можна прийняти протягом доби, становить 640 міліграм.

Побічні ефекти, які може викликати Валсартан: зниження лібідо, свербіж, запаморочення, нейтропенія, втрата свідомості, синусит, безсоння, міалгія, діарея, анемія, кашель, біль у спині, вертиго, нудота, васкуліт, набряки, риніт. При виникненні будь-якої з перерахованих вище реакцій слід негайно звернутися до фахівця.

БРА інгібують (загальмовують) ангіотензинові рецептори першого типу, за допомогою яких здійснюються негативні впливи ангіотензину II, а саме:

підвищення АТ за рахунок звуження судин;
збільшення зворотного захоплення іонів Na в канальцях нирок;
посилення вироблення альдостерону, адреналіну та реніну – основних судинозвужувальних гормонів;
стимулювання структурних змін у стінці судин та серцевому м'язі;
активація активності симпатичної (збудливої) нервової системи.

БРА впливають на нейрогуморальні взаємодії в організмі, що включають основні регуляторні системи: РААС та симпато-адреналової системи (САС), відповідальних за підвищення АТ, появу та прогресування серцево-судинних патологій.

артеріальна гіпертонія;
хронічна серцева недостатність (ХСН функціональних класів II–IV за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації NYHA у комбінаціях препаратів, при неможливості застосування або неефективності терапії та АПФ) комплексному лікуванні;
збільшення відсотка хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, ускладнений недостатністю лівого шлуночка та/або систолічною лівошлуночковою дисфункцією, при стабільній гемодинаміці;
зменшення ймовірності розвитку гострих порушень мозкового кровообігу (інсультів) у хворих з артеріальною гіпертонією та лівошлуночковою гіпертрофією;
нефропротективна функція у пацієнтів з цукровим діабетом другого типу, асоційованим з протеїнурією з метою її зниження, регресування патології нирок, зменшення ризику прогресування хронічної ниркової недостатності до термінальної стадії (попередження проведення гемодіалізу, ймовірності підвищення концентрації креатиніну).

Протипоказання до застосування БРА: індивідуальна непереносимість, двостороннє стенозування нирок або стеноз артерії єдиної нирки, вагітність, лактація.

Блокада АТ1-рецепторів антагоністами ангіотензину II призводить до придушення його основних фізіологічних ефектів:

вазоконстрикції
синтезу альдостерону
звільнення катехоламінів з надниркових залоз та пресинаптичних мембран
виділення вазопресину
уповільнення процесу гіпертрофії та проліферації у стінці судин та міокарді

Основним гемодинамічний ефект блокаторів АТ1-рецепторів є вазодилатація і, отже, зниження рівня АТ.

Антигіпертензивна ефективність препаратів залежить від вихідної активності ренін-ангіотензинової системи: у хворих з високою активністю реніну вони діють сильніше.

Механізми, через які антагоністи ангіотензину II знижують судинний опір, такі:

пригнічення вазоконстрикції та гіпертрофії судинної стінки, обумовлених ангіотензином II
зниження реабсорбції Na внаслідок прямої дії ангіотензину II на ниркові канальці та через зниження звільнення альдостерону
усунення симпатичної стимуляції, обумовленої ангіотензином II
регуляція барорецепторних рефлексів за рахунок інгібування структур ренін-ангіотензинової системи у тканині головного мозку
збільшення вмісту ангіотензину, який стимулює синтез вазодилататорних простагландинів.
зниження вивільнення вазопресину
модулюючий вплив на ендотелій судин
посилення утворення оксиду азоту ендотелієм за рахунок активації АТ2-рецепторів та брадикінінових рецепторів підвищеним рівнем циркулюючого ангіотензину II

Наявні клінічні спостереження свідчать, що при тривалому призначенні блокаторів рецепторів ангіотензинових (протягом 2 років і більше) стійкість до їх дії не розвивається. Скасування лікування не призводить до «рикошетного» підвищення артеріального тиску. Блокатори АТ1-рецепторів не знижують рівень артеріального тиску, якщо він знаходиться в межах нормальних значень.

Валсартан

БАР – недостатньо вивчені, але ефективні гіпотензивні препарати

Пошуки надійного гіпотензивного засобуз мінімальними побічними реакціями продовжуються кілька століть. За цей час було виявлено причини підвищення тиску, створено безліч груп препаратів. Всі вони мають різні механізми дії. Але найефективнішими вважаються медикаменти, які впливають гуморальну регуляцію артеріального тиску. Найнадійнішими серед них на даний момент вважаються блокатори рецепторів ангіотензинових (БАР).

У 1998 р. виповнилося 100 років від дня відкриття реніну шведським фізіологом Р. Тігерштедтом. Майже через 50 років після цього, в 1934 р., Гольдблатт і співавтори на моделі ренінзалежної АГ вперше довели ключову роль цього гормону в регуляції рівня АТ. Синтез ангіотензину II Браун-Менендесом (1939) і Пейджем (1940) став ще одним щаблем на шляху до оцінки фізіологічної ролі ренін-ангіотензи-нової системи. Розробка перших інгібіторів ренін-ангіотензинової системи у 70-х роках (тепротиду, саралазину, а потім – каптоприлу, еналаприлу та ін.) вперше дозволила вплинути на функції цієї системи. Наступною подією стало створення сполук, що селективно блокують рецептори ангіотензину II. Їхня виборча блокада є принципово новим підходом до усунення негативних ефектів активації ренін-ангіотензинової системи. Створення цих препаратів відкрило нові перспективи лікування АГ, серцевої недостатності, діабетичної нефропатії.

Дослідження останніх двох десятиліть показали, що ангіотензин II утворюється не тільки в системному кровотоку, а й у різних тканинах, де виявлено всі компоненти системи ренін-ангіотензин (ангіотензиноген, ренін, АПФ, рецептори ангіотензину), а також виявлено експресію генів реніну та ангіотензину . Значення тканинної системи обумовлено її провідною роллю у патогенетичних механізмах формування захворювань серцево-судинної системи на органному рівні.

Відповідно до концепції про двокомпонентність ренін-ангіотензинової системи системній ланці відводять провідну роль у її короткочасних фізіологічних ефектах. Тканинна ланка ренін-ангіотензинової системи забезпечує довготривалу дію на функцію та структуру органів. Вазоконстрикція та звільнення альдостерону у відповідь на стимуляцію ангіотензином є негайними реакціями, що виникають протягом секунд, відповідно до їх фізіологічної ролі, що полягає у підтримці кровообігу після крововтрати, дегідратації або при ортостатичних змінах. Інші ефекти – гіпертрофія міокарда, серцева недостатність – розвиваються протягом тривалого періоду. Для патогенезу хронічних захворювань серцево-судинної системи повільні відповіді, що здійснюються на тканинному рівні, більш важливі, ніж швидкі, що реалізуються системною ланкою ренін-ангіотензинової системи.

Крім АПФ-залежного перетворення ангіотензину I на ангіотензин II встановлені альтернативні шляхи його утворення. Було виявлено, що накопичення ангіотензину II продовжується, незважаючи на майже повну блокаду АПФ за допомогою його інгібітору еналаприлу. В подальшому було встановлено, що на рівні тканинної ланки ренін-ангіотензинової системи утворення ангіотензину ІІ відбувається без АПФ. Перетворення ангіотензину I на ангіотензин II здійснюється за участю інших ферментів - тоніну, хімаз та катепсину. Ці специфічні протеїнази здатні не лише конвертувати ангіотензин I в ангіотензин II, але й відщеплювати ангіотензин II безпосередньо від ангіотензиногену без участі реніну. В органах та тканинах чільне місце займають незалежні від АПФ шляхи утворення ангіотензину II. Так, у міокарді людини близько 80% її утворюється без участі АПФ.

Рецептори ангіотензину II

Основні ефекти ангіотензину II здійснюються через його взаємодію зі специфічними клітинними рецепторами. В даний час виділено кілька типів та підтипів ангіотензинових рецепторів: АТ1, АТ2, АТ3 та АТ4. У людини виявлені тільки АТ1, - та АТ2-рецептори. Перший тип рецепторів поділяється на два підтипи - АТ1А та АТ1В. Раніше вважали, що АТ1А- та АТ2В-підтипи є тільки у тварин, але в даний час вони ідентифіковані і у людини. Функції цих ізоформ остаточно не зрозумілі. АТ1А-рецептори превалюють у гладком'язових клітинах судин, серце, легень, яєчниках та в гіпоталамусі. Переважна більшість АТ1А-рецепторів у гладких м'язах судин свідчить про їх роль у процесах вазоконстрикції. У зв'язку з тим, що АТ1В-рецептори превалюють у надниркових залозах, матці, передній частині гіпофіза, можна вважати, що вони залучені до процесів гормональної регуляції. Передбачається наявність АТ1С - підтипу рецепторів у гризунів, проте точна їх локалізація не встановлена.

Відомо, що всі серцево-судинні, а також екстракардіальні ефекти ангіотензину II опосередковуються переважно через АТ1-рецептори.

Вони виявлені в тканинах серця, печінки, мозку, нирок, надниркових залоз, матки, ендотеліальних та гладком'язових клітинах, фібробластах, макрофагах, периферичних симпатичних нервах, у провідній системі серця.

Про АТ2-рецептори відомо значно менше, ніж про рецептори АТ1-типу. АТ2-рецептор вперше був клонований у 1993 р., встановлена його локалізація на Х-хромосомі. У дорослому організмі АТ2-рецептори представлені в високих концентраціяху мозковому шарі надниркових залоз, у матці та яєчниках, виявлені вони також у судинному ендотелії, серці та різних областяхмозку. В ембріональних тканинах АТ2-рецептори представлені значно ширше, ніж у дорослих і є переважаючими. Незабаром після народження АТ2-рецептор «вимикається» та активується при певних патологічних станах, таких як ішемія міокарда, серцева недостатність, пошкодження судин. Те, що АТ2-рецептори найбільш широко представлені в тканинах плода та їх концентрація різко знижується в перші тижні після народження, свідчить про їх роль у процесах, пов'язаних з клітинним зростанням, диференціацією та розвитком.

Вважають, що АТ2-рецептори опосередковують апоптоз – запрограмовану загибель клітини, яка є закономірним наслідком процесів її диференціації та розвитку. Завдяки цьому стимуляція АТ2-рецепторів має антипроліферативну дію.

АТ2-рецептори вважають фізіологічною противагою АТ1-рецепторів. Очевидно, вони контролюють надмірне зростання, опосередковане через АТ1-рецептори або інші фактори росту, а також врівноважують вазоконстрикторний ефект стимуляції АТ1-рецепторів.

Вважають, що основним механізмом вазодилатації при стимуляції АТ2-рецепторів є утворення оксиду азоту (NО) ендотелієм судин.

Ефекти ангіотензину ІІ

Серце

Вплив ангіотензину II на серце здійснюється як прямо, так і опосередковано через підвищення симпатичної активності та концентрації альдостерону в крові, збільшення постнавантаження внаслідок вазоконстрикції. Пряма дія ангіотензину II на серці полягає в інотропному ефекті, а також у посиленні росту кардіоміоцитів та фібробластів, що сприяє гіпертрофії міокарда.

Ангіотензин II бере участь у процесах прогресування серцевої недостатності, викликаючи такі несприятливі ефекти, як підвищення перед- та постнавантаження на міокард внаслідок веноконстрикції та звуження артеріол з подальшим збільшенням венозного повернення крові до серця та підвищенням системного судинного опору; альдостеронзалежну затримку рідини в організмі, що веде до збільшення об'єму циркулюючої крові; активацію симпатико-адреналової системи та стимуляцію процесів проліферації та фіброеластозу в міокарді.

Судини

Взаємодіючи з АТ-рецепторами судин, ангіотензин II має вазоконстрикторну дію, що призводить до підвищення артеріального тиску.

Підвищенню ОПСС сприяє також обумовлена ангіотензином II гіпертрофія та гіперплазія гладком'язових клітин, гіперпродукція колагену стінкою судин, стимуляція синтезу ендотеліну, а також інактивація NO-обумовленої релаксації судин.

Вазоконстрикторні ефекти ангіотензину II у різних відділах судинного русла неоднакові. Найбільш виражена вазоконстрикція внаслідок його впливу на АТ-рецептори спостерігається в судинах очеревини, нирок і шкіри. Менш значний вазоконстрикторний ефект проявляється у судинах мозку, легенів, серця та скелетних м'язів.

Нирки

Ниркові ефекти ангіотензину II відіграють важливу роль у регуляції рівня АТ. Активація АТ1-рецепторів нирок сприяє затримці натрію і, отже, рідини в організмі. Цей процес реалізується за допомогою збільшення синтезу альдостерону та прямої дії ангіотензину II на проксимальний відділ низхідного канальця нефрону.

Судини нирок, особливо еферентні артеріоли, надзвичайно чутливі до ангіотензину ІІ. Підвищуючи опір аферентних ниркових судин, ангіотензин II викликає зменшення ниркового плазмотоку та зниження швидкості клубочкової фільтрації, а звуження еферентних артеріол сприяє збільшенню клубочкового тиску та появі протеїнурії.

Локальне утворення ангіотензину II надає визначальний вплив на регулювання функції нирок. Він прямо діє на ниркові канальці, підвищуючи реабсорбцію Na+, сприяє скороченню мезангіальних клітин, що зменшує загальну площуповерхні клубочків.

Нервова система

Ефекти, зумовлені впливом ангіотензину ІІ на ЦНС, проявляються центральними та периферичними реакціями. Вплив ангіотензину на центральні структури викликає підвищення рівня артеріального тиску, стимулює вивільнення вазопресину та адренокортикотропного гормону. Активація ангіотензинових рецепторів периферичних відділівнервової системи призводить до посилення симпатичної нейротрансмісії та пригнічення зворотного захоплення норадреналіну в нервових закінченнях.

Інші життєво важливі ефекти ангіотензину ІІ – це стимуляція синтезу та звільнення альдостерону в клубочковій зоні надниркових залоз, участь у процесах запалення, атерогенезу, регенерації. Всі ці реакції відіграють важливу роль у патогенезі захворювань серцево-судинної системи.

Препарати, які блокують рецептори ангіотензину II

Спроби досягти блокади ренін-ангіотензинової системи на рівні рецепторів робилися давно. У 1972 р. був синтезований пептидний антагоніст ангіотензину II саралазин, проте він не знайшов терапевтичного застосування через короткий період напіввиведення, часткову агоністичну активність та необхідність внутрішньовенного введення. Основою для створення першого непептидного блокатора ангіотензинових рецепторів стали дослідження японських учених, які в 1982 р. отримали дані про наявність у похідних імідазолу здатності блокувати АТ1-рецептори. У 1988 р. групою дослідників на чолі з Р. Timmermans було синтезовано непептидний антагоніст ангіотензину II лосартан, який став прототипом нової групи антигіпертензивних засобів. Застосовується у клініці з 1994 р.

Надалі було синтезовано ряд блокаторів АТ1-рецепторів, проте нині клінічне застосування знайшли лише кілька препаратів. Вони різняться між собою за біодоступністю, рівнем абсорбції, розподілом у тканинах, швидкістю елімінації, наявністю або відсутністю активних метаболітів.

Основні ефекти блокаторів АТ1-рецепторів

Ефекти антагоністів ангіотензину II обумовлені їхньою здатністю зв'язуватися зі специфічними рецепторами останнього. Маючи високу специфічність та запобігаючи дії ангіотензину II на рівні тканин, ці препарати забезпечують більш повну блокаду ренін-ангіотензинової системи порівняно з інгібіторами АПФ. Перевагою блокаторів АТ1-рецепторів перед інгібіторами АПФ є відсутність підвищення рівня кінінів при їх застосуванні. Це дозволяє уникнути таких небажаних побічних реакцій, зумовлених накопиченням брадикініну, як кашель та ангіоневротичний набряк.

вазоконстрикції
синтезу альдостерону
звільнення катехоламінів з надниркових залоз та пресинаптичних мембран
виділення вазопресину
уповільнення процесу гіпертрофії та проліферації у стінці судин та міокарді

Гемодинамічні ефекти

Основним гемодинамічний ефект блокаторів АТ1-рецепторів є вазодилатація і, отже, зниження рівня АТ.

Антигіпертензивна ефективність препаратів залежить від вихідної активності ренін-ангіотензинової системи: у хворих з високою активністю реніну вони діють сильніше.

Механізми, через які антагоністи ангіотензину II знижують судинний опір, такі:

пригнічення вазоконстрикції та гіпертрофії судинної стінки, обумовлених ангіотензином II
зниження реабсорбції Na+ внаслідок прямої дії ангіотензину II на ниркові канальці та через зниження звільнення альдостерону
усунення симпатичної стимуляції, обумовленої ангіотензином II
регуляція барорецепторних рефлексів за рахунок інгібування структур ренін-ангіотензинової системи у тканині головного мозку
збільшення вмісту ангіотензину, який стимулює синтез вазодилататорних простагландинів.
зниження вивільнення вазопресину
модулюючий вплив на ендотелій судин
посилення утворення оксиду азоту ендотелієм за рахунок активації АТ2-рецепторів та брадикінінових рецепторів підвищеним рівнем циркулюючого ангіотензину II

Всі блокатори АТ1-рецепторів мають тривалу антигіпертензивну дію, яка триває протягом 24 годин. Вона проявляється через 2-4 тижні терапії і досягає максимуму до 6-8 тижня лікування. Більшість препаратів надають дозозалежне зниження артеріального тиску. Не порушують його нормальний добовий ритм. Наявні клінічні спостереження свідчать, що при тривалому призначенні блокаторів рецепторів ангіотензинових (протягом 2 років і більше) стійкість до їх дії не розвивається. Скасування лікування не призводить до «рикошетного» підвищення артеріального тиску. Блокатори АТ1-рецепторів не знижують рівень артеріального тиску, якщо він знаходиться в межах нормальних значень.

При порівнянні з антигіпертензивними препаратами інших класів зазначено, що блокатори АТ1-рецепторів, надаючи аналогічний антигіпертензивний ефект, викликають менше побічних ефектів та краще переносяться хворими.

Дія на міокард

Зниження рівня артеріального тиску при застосуванні блокаторів АТ1-рецепторів не супроводжується підвищенням ЧСС. Це може бути обумовлено як зменшенням периферичної симпатичної активності, так і центральною дією препаратів внаслідок пригнічення активності тканинної ланки ренін-ангіотензинової системи на рівні структур головного мозку.

Особливо важливе значення має блокада активності цієї системи безпосередньо в міокарді та судинній стінці, що сприяє регресії гіпертрофії міокарда та судинної стінки. Блокатори АТ1-рецепторів не тільки пригнічують фактори росту, дія яких опосередковується через активацію АТ1-рецепторів, але впливають на АТ2-рецептори. Пригнічення АТ1-рецепторів сприяє посиленню стимуляції АТ2-рецепторів внаслідок збільшення вмісту ангіотензину ІІ у плазмі крові. Стимуляція АТ2-рецепторів уповільнює процеси росту та гіперплазії гладких м'язів судин та ендотеліальних клітин, а також пригнічує синтез колагену фібробластами.

Вплив блокаторів АТ1-рецепторів на процеси гіпертрофії та ремоделювання міокарда має терапевтичне значення при поєднанні ішемічної та гіпертензивної кардіоміопатії, а також кардіосклерозу у пацієнтів з ІХС. У експериментальних роботах показано, що препарати цього підвищують коронарний резерв. Це пов'язано з тим, що коливання коронарного кровотоку залежать від тонусу коронарних судин, діастолічного перфузійного тиску, звичайно-діастолічного тиску в ЛШ-факторів, що модулюються антагоністами ангіотензину II. Блокатори АТ1-рецепторів також нейтралізують участь ангіотензину II у процесах атерогенезу, зменшуючи атеросклеротичну поразку судин серця.

Дія на нирки

Нирки - орган-мішень при АГ, на функцію якого блокатори АТ1-рецепторів мають значний вплив. Блокада АТ1-рецепторів у нирках сприяє зниженню тонусу еферентних артеріол та збільшенню ниркового плазмотоку. При цьому швидкість клубочкової фільтрації не змінюється чи збільшується.

Блокатори АТ1-рецепторів, сприяючи дилатації еферентних ниркових артеріол та зменшенню внутрішньоклубочкового тиску, а також пригнічуючи ниркові ефектиангіотензину II (підвищення реабсорбції натрію, порушення функції мезангіальних клітин, активація процесів склерозування клубочків) попереджають прогресування ниркової недостатності. Завдяки вибірковому зниженню тонусу еферентних артеріол і, отже, зниженню внутрішньоклубочкового тиску, препарати зменшують протеїнурію у хворих з гіпертензивною та діабетичною нефропатією.

Однак необхідно пам'ятати, що у пацієнтів з одностороннім стенозом ниркової артерії блокатори АТ1-рецепторів можуть викликати підвищення рівня креатиніну в плазмі та гостру ниркову недостатність.

Блокада АТ-рецепторів має помірну натрійуретичну дію за допомогою прямого пригнічення реабсорбції натрію в проксимальному канальці, а також внаслідок пригнічення синтезу та вивільнення альдостерону. Зниження обумовленої альдостероном реабсорбції натрію у дистальному канальці сприяє деякому діуретичному ефекту.

Лосартан, єдиний препарат із блокаторів АТ1-рецепторів, має дозозалежну урикозуричну дію. Цей ефект не залежить від активності ренін-ангіотензинової системи та вживання кухонної солі. Механізм його остаточно не зрозумілий.

Нервова система

Блокатори АТ-рецепторів уповільнюють нейротрансмісію, пригнічуючи периферичну симпатичну активність за допомогою блокади пресинаптичних адренергічних рецепторів. При експериментальному інтрацеребральному введенні препаратів відбувається пригнічення центральних симпатичних відповідей лише на рівні паравентрикулярних ядер. Внаслідок дії на ЦНС знижується вивільнення вазопресину, зменшується почуття спраги.

Показання до застосування блокаторів АТ1-рецепторів та побічні ефекти.

В даний час єдиним показанням застосування блокаторів АТ1-рецепторів є АГ. Доцільність їх застосування у пацієнтів із ГЛШ, хронічною серцевою недостатністю, діабетичною нефропатією уточнюється у процесі клінічних випробувань.

Відмінною особливістю нового класу антигіпертензивних препаратів є хороша, порівнянна з плацебо переносимість. Побічні ефекти при їх застосуванні спостерігаються значно рідше, ніж при використанні. На відміну від останніх застосування антагоністів ангіотензину II не супроводжується накопиченням брадикініну і появою обумовленого цим кашлю. Значно рідше спостерігається також ангіоневротичний набряк.

Антагоністи АТ1-рецепторів добре поєднуються практично з усіма групами антигіпертензивних засобів. Особливо ефективне їхнє поєднання з .

Лосартан

Це перший непептидний блокатор АТ1-рецепторів, що став прототипом цього класу антигіпертензивних препаратів. Він є похідним бензилимидазола, немає агоністичної активності до АТ1-рецепторам, які блокує в 30 000 разів активніше, ніж АТ2-рецепторы. Період напіввиведення лосартану короткий - 1,5-2,5 год. При першому проходженні через печінку лосартан піддається метаболізму з утворенням активного метаболіту ЕРХ3174, який у 15-30 разів активніший за лосартан і має більш тривалий період напіввиведення - від 6 до 9 год. біологічні ефекти лосартану обумовлені цим метаболітом. Як і лосартан, він характеризується високою селективністю до АТ1-рецепторів та відсутністю агоністичної активності.

Деякі автори вважають, що підвищення дози препарату більше 50 мг на добу не дає додаткового антигіпертензивного ефекту, тоді як інші спостерігали суттєве зниження артеріального тиску при підвищенні дози до 100 мг на добу. Подальше підвищення дози не призводить до підвищення ефективності препарату.

Великі надії пов'язували із застосуванням лосартану у хворих із хронічною серцевою недостатністю. Підставою послужили дані дослідження ELITE (1997), в якому терапія лосартаном (50 мг на добу) протягом 48 тижнів сприяла зниженню ризику смерті на 46% у хворих на хронічну серцеву недостатність порівняно з каптоприлом, що призначався по 50 мг 3 рази на добу. Оскільки це дослідження було проведено на порівняно невеликому контингенті (722) хворих, було здійснено більш масштабне дослідження ELITE II (1992), що включило 3152 пацієнти. Метою стало вивчення впливу лосартану на прогноз хворих з хронічною серцевою недостатністю. Однак результати цього дослідження не підтвердили оптимістичний прогноз – смертність хворих на фоні лікування каптоприлом та лосартаном була практично однаковою.

Ірбесартан

При порівнянні антигіпертензивного ефекту ірбесартану в дозі 150 - 300 мг на добу і лосартану в дозі 50 - 100 мг на добу зазначено, що через 24 години після прийому ірбесартан значно знижував ДАТ, ніж лосартан. Через 4 тижні терапії підвищувати дозу для досягнення цільового рівня ДАТ (<90 мм рт. ст.) потребовалось у 53% больных, получавших ирбесартан, и у 61% пациентов, получавших лосартан. Дополнительное назначение гидрохлоротиазида более значительно усилило антигипертензивный эффект ирбесартана, чем лосартана.

У численних дослідженнях встановлено, що блокада активності ренін-ангіотензинової системи чинить захисну дію на нирки у хворих з артеріальною гіпертензією, діабетичною нефропатією та протеїнурією. В основі цього ефекту лежить інактивуючу дію препаратів на ниркову та системну дію ангіотензину II. Поряд із системним зниженням АТ, що саме по собі чинить захисну дію, нейтралізація ефектів ангіотензину II на органному рівні сприяє зниженню опору еферентних артеріол. Це призводить до зниження внутрішньоклубочкового тиску з подальшим зменшенням протеїнурії. Очікується, що ренопротекторний ефект блокаторів АТ1-рецепторів може виявитися більш значущим, ніж ефект інгібіторів АПФ. Блокатори АТ1-рецепторів селективно діють на рівні АТ1-рецептора, більш повно блокують ренін-ангіотензинову систему у тканині нирок, оскільки перешкоджають ефектам ангіотензину II будь-якого походження.

Телмісартан

Телмісартан має інгібуючу дію на АТ1-рецептори, що в 6 разів перевищує таке лосартану. Є ліпофільним препаратом, завдяки чому добре проникає у тканини.

Валсартан

Стійке зниження САД і ДАТ настає через 2-4 тижні регулярного прийому, як і інших блокаторів АТ1-рецепторів. Посилення ефекту спостерігається через 8 тижнів. Добове моніторування АТ свідчить, що валсартан не порушує нормальний циркадний ритм, а показник Т/Р становить, за різними даними, 60-68%. Ефективність не залежить від статі, віку та раси. Валсартан не поступається антигіпертензивною ефективністю амлодипіну, гідрохлортіазиду і лізиноприлу, перевищуючи їх по переносимості.

У дослідженні VALUE, яке розпочато у 1999 р. і включає 14 400 хворих на АГ з 31 країни, порівняльна оцінка ефективності впливу валсартану та амлодипіну на кінцеві точки дозволить вирішити питання про наявність у них, як у порівняно нових препаратів, переваг щодо впливу на ризик розвитку ускладнень у хворих з АГ порівняно з діуретиками та .