15122 0

У клінічній практиці визначають такі зміни тонів серця:

• зміна гучності основних тонів (I та II);
• патологічне розщеплення (роздвоєння) основних тонів;
• поява додаткових тонів: патологічних III і IV тонів, тони відкриття мітрального клапана, додаткового систолічного тону (клацання), перикард-тону та інших.

Найчастіше причини ослаблення та посилення гучності основних тонів серця представлені в табл. 1.

Таблиця 1.

. Розщеплення I тону серця. Основна причина розщеплення I тону серця - несинхронне закриття та коливання мітрального та тристулкового клапанів. Виділяють патологічне та фізіологічне розщеплення.

• Фізіологічне розщеплення.У здорової людини мітральний та тристулковий клапани також можуть закриватися несинхронно, що супроводжується фізіологічним розщепленням І тону.
• Патологічне розщеплення.Така ситуація може виникнути, наприклад, при блокаді правої ніжки пучка Гіса, що веде до пізнішого, ніж у нормі, початку скорочення ПШ і, відповідно, до пізнішого закриття трестворчатого клапана.

Фізіологічне розщеплення відрізняється від патологічного значною мінливістю: під час глибокого вдиху, коли збільшується приплив крові до правих відділів серця, тристулковий клапан закривається трохи пізніше, внаслідок чого розщеплення I тону стає добре помітним; під час видиху воно зменшується чи навіть зовсім зникає. Патологічне розщеплення I тону більш тривале (понад 0,06 с), і, як правило, його можна вислухати на вдиху та на видиху.

Роздвоєння та розщеплення II тону , як правило, пов'язано зі збільшенням тривалості вигнання крові ПШ та/або зменшенням часу вигнання крові ЛШ, що призводить, відповідно, до пізнішого виникнення пульмонального компонента та/або більш ранньої появи аортального компонента II тону. Виділяють патологічне та фізіологічне роздвоєння та розщеплення II тону.

• Фізіологічне розщеплення та роздвоєння II тону.У здорових молодих людей може виникати непостійне фізіологічне розщеплення ІІ тону. Воно з'являється на початку вдиху, коли збільшується приплив крові до правих відділів серця та наповнення судин малого кола кровообігу, що супроводжується невеликим збільшенням тривалості вигнання крові з ПЗ та пізнішою появою пульмонального компонента II тону. Наповнення ЛШ на вдиху зменшується, тому що частина крові затримується в судинах малого кола кровообігу. Це призводить до більш раннього виникнення аортального компонента II тону.
• Патологічне розщеплення та роздвоєння II тону. Воно здебільшого зумовлено збільшенням тривалості вигнання крові з ПШ при вираженій його гіпертрофії та зниженні скоротливості. Патологічне роздвоєння та розщеплення II тону, на відміну від фізіологічного розщеплення, постійно і зберігається під час вдиху та видиху.

Патологічний III тон серця виникає в кінці фази швидкого наповнення шлуночків через 0,16-0,20 с після ІІ тону. Він обумовлений, в основному, об'ємним навантаженням шлуночків та/або підвищенням жорсткості серцевого м'яза. Він найчастіше виникає при систолічній формі серцевої недостатності. Поява патологічного III тону на фоні тахікардії призводить до формування протодіастолічного ритму галопу, який можна вислухати, наприклад, у хворих із застійною серцевою недостатністю, гострим ІМ, міокардитом та іншими тяжкими захворюваннями серцевого м'яза. У цих випадках прогностичне значення цього аускультативного феномену, що свідчить про різке падіння скоротливості міокарда шлуночків та швидкість його діастолічного розслаблення, надзвичайно велике («крик серця про допомогу»).

В інших випадках поява патологічного III тону може вказувати лише на підвищену ригідність міокарда шлуночків (наприклад, у пацієнтів із вираженою гіпертрофією або склеротичними змінами серцевого м'яза).

Патологічний IV тон серця виникає під час систоли передсердь та аускультативно нагадує виражене роздвоєння I тону. У цих випадках також визначають тричленний ритм серця (пресистолічний ритм галопу). Його поява у дорослої людини вказує, як правило, на суттєве підвищення кінцевого діастолічного тиску у шлуночках серця, що нерідко визначають у хворих із вираженою гіпертрофією міокарда та порушенням діастолічного наповнення шлуночків, наприклад, при діастолічній формі ХСН. Поява АВ-блокади І ступеня, як правило, сприяє кращому виявленню патологічного IV тону.

Систолічний галоп - Тричленний ритм, що виникає при появі в період систоли шлуночків (між I та II тонами) додаткового короткого тону, або систолічного клацання. У більшості випадків додаткове систолічне клацання може бути обумовлене однією з двох причин:

Ударом порції крові про ущільнену стінку висхідної аорти на самому початку періоду вигнання крові з ЛШ, наприклад у хворих з атеросклерозом аорти або АГ (у цих випадках реєструють так зване раннє систолічне клацання, що аускультативно нагадує розщеплення I тону;

Пролапс стулки мітрального клапана в середині або в кінці фази вигнання (мезосистолічний або пізнє систолічне клацання).

Тон (клацання) відкриття мітрального клапаназ'являється виключно при стенозі лівого АВ-отвору в момент відкриття стулок мітрального клапана.

У нормі стулки АВ-клапанів відкриваються беззвучно. При зрощенні стулок у хворих на мітральний стеноз у момент їх відкриття первісна порція крові з ЛП під дією високого градієнта тиску в передсерді і ЛШ з великою силою вдаряє в стулки клапана, що зрослися, що призводить до появи короткого клацання. Його краще вислуховувати на верхівці серця або ліворуч від грудини в IV-V міжребер'ях; він відокремлений від II тону коротким інтервалом (фазою ізоволюмічного розслаблення шлуночків).

Тон (клацання) відкриття мітрального клапана разом з плескаючим I тоном і акцентованим на легеневій артерії II тоном утворюють своєрідну мелодію мітрального стенозу, що отримала назву «ритм перепела» і яка нагадує деякі перепела («спати-по-ра»).

А.В. Струтинський
Скарги, анамнез, фізикальне обстеження

Тони серця – це хвилі звуку, які відбуваються при роботі всіх серцевих клапанів та скорочення м'язів міокарда. Ці серцеві тони прослуховуються фонендоскопом, також їх можна почути, коли прикласти вухо до грудної клітки.

При прослуховуванні профільним фахівцем, лікар прикладає голівку (мембрану) інструменту фонендоскопа до тих місць, в яких серцевий м'яз розташований найближче до грудини.

Серцевий цикл

Кожен елемент серцевого органупрацює злагоджено та з певною послідовністю. Тільки така робота може гарантувати нормальний кровотік у судинної системи.

Серцевий цикл

У той момент, коли серце перебуває у стані діастоли, тиск крові в серцевих камерах нижчий, ніж в аорті. Кров надходить спочатку в передсердя, а потім у шлуночки.

Коли при діастолі, шлуночок наповнюється біологічною рідиною на три чверті свого об'єму відбувається скорочення передсердя, при якому камера заповнюється рештою об'єму крові.

Ця дія в медицині називається систолою передсердь.

Коли шлуночки наповнені, тоді закривається клапан, який відокремлює шлуночки від передсердь.

Об'єм біологічної рідини розтягує стінки камер шлуночків, і стінки камери швидко і різко скорочуються - це дія називається систола лівого шлуночка і правостороннього.

Коли тиск крові стає в шлуночках вищим, ніж у системі кровотоку, тоді аортальний клапан розкривається, і кров під тиском переходить в аорту.

Шлуночки стають порожніми і переходять у стан діастоли. Коли вся кров потрапила в аорту, напівмісячні клапани закриваються і кров не потрапляє назад у шлуночок.

Діастола за часом триватиме в 2 рази довше, ніж систола, тому для відпочинку міокард досить цього часу.

Принцип утворення тонів

Всі рухи в роботі серцевого м'яза, клапанів серця, потоку крові при впорскуванні в аорту створюють звуки.

У серцевому органі розрізняють 4 тони:

• № 1 - Звук від скорочення серцевого м'яза;
• № 2 - Звук від роботи клапанів;
• № 3 - при діастолі шлуночків (цей тон може і не бути, але за нормою він допускається);
• № 4 - При скороченні передсердя в момент систоли (також цей тон може і не прослуховуватись).

Клапан, який створює звук

Тон № 1 складається з:

• Тремтіння м'язів серця;
• Звук від захлопування стін заслінки між передсердям і шлуночком;
• Здригання стінок аорти в момент надходження до неї потоку крові.

За нормативним показником це найгучніший серед усіх тонів серцевого органу, що прослуховуються.

Другий виявляє себе, через невеликий проміжок часу, після того, як був перший.

Це відбувається через:

• Спрацювання засувки аортального клапана;
• Спрацювання стінок легеневого клапана.

Тон №2.Не такий дзвінкий, як перший і прослуховується між іншими ребрами з лівого боку серця, а також можна чути і з правого. Пауза в звуках після другого довша, тому що відбувається стукіт у момент діастоли серця.

Тон №3.Цей тон не входить до обов'язкових стуків для серцевого циклу. Але за нормою даний третійтон допускається, а може й бути відсутнім.

Третій виникає в результаті, коли при діастолі відбувається здригання стінок лівостороннього шлуночка під час наповнення його біологічною рідиною.

Для того, щоб його почути при аускультації, необхідно мати великий досвіду прослуховуванні. Не інструментальним методомЦей тон можна почути тільки в тихій кімнаті, а також у дітей, тому що серце і грудна клітка розташовані близько.

Тон №4.Так само як і третій не належить до обов'язкового у серцевому циклі. Якщо цей тон відсутній, це не є патологією міокарда.

При аускультації його можна почути лише у дітей та молодого покоління людей з тонкою грудною клітиною.

Причина 4 тони, це звук, який відбувається при систолічному стані передсердя, у той момент, коли здійснюється заповнення біологічною рідиною лівого та правобічного шлуночків.

При нормальній роботісерцевого органу, ритмічність відбувається після однакових часових проміжків. При нормі у здоровому органі 60 ударів за одну хвилину, часовий проміжок між першим та другим – 0,30 секунди.

Тимчасовий проміжок від другого до першого – 0,60 секунд. Кожен тон чітко прослуховується, вони голосні та чіткі. Перший звучить низько, і він тривалий.

початок даного першоготону починається після паузи. Другий звучить вище за звуком і починається після недовгої паузи, і він за довжиною звучання трохи коротший за перший.

Тони третього номера і четвертий прослуховуються після другогоо, у той момент, коли відбувається діастола серцевого циклу.

Чим прослуховуються тони серця?

Для інструментального прослуховування серцевих тонів, а також вислуховування роботи бронхів, легень та при вимірюванні артеріального тиску за методикою Короткова застосовується фонендоскоп (стетоскоп).

Фонендоскоп складається з: оливи, дужки, звуку дроту і головки (з мембраною).

Для вислуховування тонів серця застосовується кардіологічний тип фонендоскопа - з підвищеною уловлюваністю мембраною звуку.

Черговість прослуховування тонів серця при аускультації

При аускультації відбувається прослуховування клапанів серцевого органу, їхню роботу та ритмічність.

Локалізація тонів під час прослуховування клапанів:

• Двостулкового клапана на верхівці серцевого органу;
• Прослуховування аортального клапана під другим ребром з правої сторонисерцевої локалізації;
• Вислуховування роботи заслінки легеневої артерії;
• Розпізнавання тональності роботи тристулкового клапана.

Прослуховування серцевих імпульсів та їх тональність при аускультації проходить у певній послідовності:

• Локальність верхівкової систоли;
• Друге міжребер'я з правого боку краю грудної клітки;
• Друге міжребер'я з лівого боку грудної клітки;
• Низ грудини (локальність мечоподібного відростка);
• Точка локалізації Ерба - Боткіна.

Дана послідовність при вислуженні тонів серця обумовлена ​​ураженням клапанів серцевого органу і дозволить правильно прослухати тональність кожного клапана та виявляти працездатність міокарда. Злагодженість у роботі відразу відбивається на тонах та його ритмічності.

Зміни у тонах серця

Серцеві тони - це хвилі звуку, тому будь-яке відхилення або порушення говорить про патологію однієї з структур серцевого органу.

У медицині виділяють причини відхилення від нормативних показників звучання тонів:

• Зміни фізіологічні— це причини, пов'язані з фізіологією людини, якій прослуховують серце. Не чіткі звуки будуть при прослуховуванні людини, яка страждає на ожиріння. Зайвий жирна грудях перешкоджає гарній чутності;
• Патологічне зміна стуку— це відхилення у роботі серцевих структур чи пошкодження частин серцевого органу, і навіть артерій, які від нього. Гучний стукіт походить від того, що стінки заслінки ущільнюються, стають менш еластичними і при закриванні видають гучне звучання. У першому стукоті відбувається клацання.

Приглушені звуки тону

Приглушені стукіт - це звуки, які не ясні і погано прослуховуються.

Захворювання на перикардит

Слабкі звуки можуть бути ознакою патології в серцевому органі:

• Дифузне руйнування тканини міокарда – міокардит;
• напад інфаркту міокарда;
• Хвороба кардіосклероз;
• Захворювання на перикардит;
• Патологія в легенях – емфізема.

Якщо відбувається ослаблення першого стуку чи другого, і чутність при аускультації в різних сторонахне однакова.

Тоді це висловлює таку патологію:

• Якщо зверху серцевого органу приглушений звук, це свідчить у тому, що розвивається патологія — міокардит, склероз міокарда, і навіть часткове його руйнація і недостатність клапана;
• Глухий звук у місці 2 підребер'я, свідчить про те, що відбувається порушення в роботі аортального виду клапана, або стеноз стінок аорти, при якому ущільнені стінки не мають можливості еластичного розтягування;

Деякі зміни в тональності серцевих звуків мають специфічні характерні акценти та мають конкретну назву.

При стенозі мітрального клапана відбувається звук - називається ритм перепела, де перший стукіт чується як бавовна і відразу відбувається другий.

Після другого відбувається луна додаткового тону, який уражає даної патології.

Якщо патологія міокарда перейшла в важкий ступіньперебігу захворювання, тоді відбувається тритактний або чотиритактний звук – ритм галопу. При цій патології біологічна рідинарозтягує стінки камер шлуночків, що призводить до додаткових звуків у ритмі.

Ритм галопу

• Спільне поєднання першого, другого та третього – це ритм протодіастолічний;
• Одночасне поєднання першого тону, другого та четвертого – це ритм пресистолічний;
• Чотириразовий ритм – це сукупність усіх чотирьох тонів;
• Сумарний ритм при тахікардії - це чутність чотирьох тонів, але в момент діастоли третій і чотири зливаються в один звук.

Посилені звуки тону

Посилення тонів серця чутно в дітей віком і в худих людей, оскільки грудна клітина вони тонка, що дозволяє фонендоскопу краще почути, оскільки мембрана перебуває поруч із серцевим органом.

Стеноз мітрального клапана

Якщо спостерігається патологія, тоді це виявляється у яскравості та гучності тонів та у конкретній локалізації:

• Гучний і дзвінкий перший у верхній частині серцевого органу говорить про патологію атріовентрикулярного лівостороннього клапана, а саме в звуженні стінок засувки. Виражається такий звук при тахікардії, склерозі мітрального клапана, тому що стулки засувки стали потовщені і втратили еластичність;
• Другий звук у цьому місці означає про високому рівніартеріального тиску, що відбивається у малому кровоносному колі. Ця патологія призводить до того, що стулки заслінки на легеневій артерії швидко закриваються, тому що в них втрачено еластичність;
• Гучний та дзвінкий звуку другого підребер'я говорить про патологію високого аортального тиску, стеноз аортальних стінок, а також про прогресування хвороби атеросклероз.

Аритмічність серцевих тонів

Тони, які не мають ритмічності (аритмічність), говорять про те, що існує явне відхилення в системі серцевого органу, що проводить кров.

Пульсування виникає з різним часовим інтервалом, тому що не кожне скорочення серця проходить через всю товщину міокарда.

Хвороба атріовентрикулярна блокада проявляється у неузгодженій роботі передсердь та лівостороннього та правостороннього шлуночків, що виробляє тону – ритму гарматному.

Цей тон відбувається за одночасної систолі всіх серцевих камер.

Атріовентрикулярна блокада

Не має злагодженого ритму та роздвоєння тонів. Це відбувається тоді, коли один тон ділиться на 2 короткі. Ця патологія пов'язана з тим, що робота клапанів серця не лагоджена із самим міокардом.

Розщеплення одного тону відбувається через:

• Мітральний клапан і тристулковий не закриваються в один і той же час. Це відбувається при захворюванні на трикуспідальний стеноз тристулкового клапана, або при стенозі стінок мітрального клапана;
• Порушена провідність серцевим м'язом електричних імпульсів на шлуночки та передсердя. При недостатній провідності відбувається аритмічність у роботі камер шлуночків і камери передсердя.

Аритмічність та розмежування другого номера стуку, коли заслінки захлопуються в різні моменти, свідчить про відхилення в серці.

У системі коронарних судин:

• Висока артеріальний тиску малому колі кровотоку, що провокує кисневе голодування;
• Яскраво виражена артеріальна гіпертонія (гіпертензія);
• Гіпертрофія стінок лівого шлуночка при патології мітрального клапана, а також стенозі даного клапана. Систола стулок мітрального клапана замикається пізніше, що призводить до порушень в аортальному клапані.

При захворюванні на ішемічна хвороба серця, зміна в тональності залежить від стадії перебігу хвороби та від пошкодження міокарда та стану клапанів.

На первинній стадії розвитку захворювання тони не сильно відхилені від норми, і ознаки ішемії виражені слабо.

Стенокардія проявляється нападами. У момент нападу стенокардії, при ІХС ( ішемічної хворобисерця), стукіт серця стає трохи приглушеним, пропадає ритмічність у тонах, проявляється ритм галопу.

При подальшому прогресуванні стенокардії дисфункція серцевого м'яза і засувок між камерами міокарда відбувається не в момент нападу стенокардії, а відбувається на постійній основі.

Висновок

Зміна в ритмічності стуку серця - це не завжди серцеві захворювання або захворювання системи судин кровотоку, а також неритмічність може проявлятися при тиреотоксикозі, інфекційних захворюваннях- Дифтерії.

Багато патологій та вірусних хвороб впливають на ритмічність серцевих імпульсів, а також на тональність даних імпульсів.

Додаткові тони серцятакож виявляються не лише при хворобах серця. Тому для встановлення правильного діагнозу необхідно пройти інструментальне дослідженняміокарда, системи судин, а також за допомогою фонендоскопа, вислухати всі тони серцевого органу.

У Останніми рокамифонокардіографія втратила своє значення як метод дослідження серця. Її замінила та суттєво доповнила ЕхоКГ. Однак, для навчання студентів, та й низки лікарів, оцінці звуків, що вислуховуються під час роботи серця необхідно

• знання фазового аналізу серцевої діяльності,
• розуміння походження тонів і шумів та
• уявлення про ФКГ та полікардіографію.

На жаль, лікарі часто покладаються на висновок фахівця ЕхоКГ, перекладаючи на нього відповідальність за діагноз.

1. ТОНИ СЕРЦЯ

Під час роботи серця з'являються звуки, які називають тонами. На відміну від музичних тонів ці звуки складаються із суми коливань різної частоти та амплітуди, тобто. з фізичного погляду є шумами. Єдиною відмінністю тонів серця від шумів, які можуть виникати під час роботи серця, є стислість звуку.

Під час серцевого циклу може бути від двох до чотирьох тонів серця. Перший систолічний тон, другий, третій і четвертий - діастолічні. Перший і другий тони є завжди. Третій може бути чутний у здорових людейі за різних патологічних станах. Чутний четвертий тон, за рідкісними винятками, патологічний. Тони утворюються внаслідок коливань структур серця, початкових відрізків аорти та легеневого стовбура. Фонокардіографія дозволила виділити у першому та другому тонах серця окремі компоненти. Не всі вони чують безпосередньо вухом чи через стетоскоп (фонендоскоп). Чутні компоненти I тону утворюються після закриття атріовентрикулярних клапанів, а другого після закриття напівмісячних клапаніваорти та легеневого стовбура.

Кардіогемічні системи. Тони утворюються не тільки завдяки коливанням стулок клапанів, як це здавалося в минулому. Для позначення комплексів структур, коливання яких спричиняють появу тонів, Р. Рашмер запропонував термін кардіогемічні системи (рис. 1,2).

Перший тон виникає внаслідок короткочасної, але досить потужної вібрації кардіогемічної системи шлуночків (міокард та атріовентрикулярні клапани). Другий тон утворюється завдяки коливанням двох кардіогемічних систем, що складаються з 1) аортального клапана та кореня аорти та 2) клапана легеневого стовбура з його початковим відрізком. Кардіогемічна система, коливання якої утворюють третій і четвертий тони серця, складається з передсердь і шлуночків при відкритих атріовентрикулярних клапанах. Усі кардіогемічні системи включають також кров, що у зазначених структурах.

1.1. Походження тонів.

Перший тонвиникає на самому початку систоли шлуночків. Він складається із чотирьох компонентів (рис. 1).

Перший компонентскладають дуже слабкі коливання, зумовлені асинхронним скороченням м'язів шлуночків до закриття атріовентрикулярних клапанів. У цей момент кров рухається у бік передсердь, викликаючи щільне змикання стулок, дещо розтягує їх та прогинає у бік передсердь.

Другий компонент.Після закриття атріовентрикулярних клапанів утворюється замкнута кардіогемічна система, що складається з міокарда шлуночків та атріовентрикулярних клапанів. Завдяки еластичності стулок клапанів, що злегка випнулися у бік передсердь, відбувається віддача у бік шлуночків, що викликає коливання стулок клапанів, міокарда та крові, що знаходиться в замкнутій системі. Ці коливання досить інтенсивні, що робить другий компонент першого тону добре чутним.

Мал. 1. Механізм утворення тонів серця за Р.Рашмером. I, II, III- Тони серця. 1-4 - Компоненти I тону. Цей малюнок поміщений у підручники пропедевтики внутрішніх хвороб із спотвореними поясненнями.

Третій компонент.Після закриття мітрального клапана ізометрична напруга м'яза шлуночка швидко підвищує внутрішньошлуночковий тиск, який починає перевищувати тиск в аорті. Кров, прямуючи в напрямку аорти, відкриває клапан, але зустрічає суттєвий інерційний опір стовпа крові в аорті та розтягує її проксимальну ділянку. Це викликає ефект віддачі та повторне коливання кардіогемічної системи (лівий шлуночок, мітральний клапан, корінь аорти, кров). Третій компонент має схожі характеристики з другим. Інтервал між другим та третім компонентами невеликий, і вони часто зливаються в один ряд коливань.

Виділення м'язового та клапанного компонентів першого тону недоцільно, т.к. чутний другий і третій компоненти першого тону утворюються одночасними коливаннями як м'язи серця, так і атріовентрикулярних клапанів.

Четвертий компонентобумовлений коливаннями стінки аорти на початку викиду крові із лівого шлуночка. Це дуже слабкі, нечутні коливання.

Таким чином, перший тон складається із чотирьох послідовних компонентів. Чутними є лише другий та третій, які зазвичай зливаються в один звук.

За даними А. Луїзади потужність першого тону лише на 0,1 забезпечується коливаннями клапанного апарату, 0,9 припадає на міокард та кров. Роль правого шлуночка в освіті нормального першого тону невелика, тому що маса та потужність його міокарда відносно невеликі. Однак правошлуночковий I тон існує і за певних умов може бути вислуханий.

Другий тон.

Початковий компонент другого тону представлений декількома низькочастотними вібраціями, які обумовлені гальмуванням струму крові в кінці систоли та зворотним її струмом в аорті та легеневому стовбурі на самому початку діастоли шлуночків до закриття напівмісячних клапанів. Цей нечутний компонент немає клінічного значення й надалі згадуватися ні. Основні компоненти другого тону - аортальний (II A) та пульмональний (II P).

Аортальний компонент другої тону.На початку розслаблення лівого шлуночка тиск у ньому різко падає. Кров, що у корені аорти, спрямовується у бік шлуночка. Цей рух переривається швидким закриттям напівмісячного клапана. Інерція крові, що рухається, розтягує стулки і початковий відрізок аорти, а сила віддачі створює потужну вібрацію клапана, стінок початкової частини аорти і крові, що знаходиться в ній.

Пульмональний компонент другого тону.Утворюється в стовбурі легеневі аналогічно аортальному. Компоненти II A та II P зливаються в один звук або чутно окремо – розщеплення другого тону (див. рис. 6).

Третій тон.

Розслаблення шлуночків призводить до падіння в них тиску. Коли воно стає нижчим від внутрішньопередсердного, відкриваються атріовентрикулярні клапани, кров спрямовується в шлуночки. Приплив крові, що почався, в шлуночки раптово припиняється - фаза швидкого наповнення переходить у фазу повільного наповнення шлуночків, що збігається з поверненням до базальної лінії кривої лівошлуночкового тиску. Різка зміна швидкості кровотоку при розслаблених стінках шлуночків дає кілька слабких низькочастотних коливань – третій тон. Кардіогемічна система (передсердя, шлуночки - їх стінки та кров у порожнинах) не може дати потужних коливань, тому що в цей момент і передсердя, і шлуночки розслаблені, тому щоб вислухати третій лівошлуночковий тон, важливий ряд умов (див.1.5).

Четвертий тон (рис.2).

Наприкінці діастоли шлуночків передсердя скорочуються, починаючи новий цикл серця. Стінки шлуночків максимально розтягуються кров'ю, що надходить в них, що супроводжується невеликим підвищенням внутрішньошлуночкового тиску. Ефект віддачі розтягнутих шлуночків викликає слабке коливання кардіогемічної системи (передсердя та шлуночки із укладеною в них кров'ю). Невелика інтенсивність коливань обумовлена ​​тим, що напружені передсердя малопотужні, а сильні шлуночки розслаблені. Четвертий тон виникає через 0,09-0,12 з початку зубця рна ЕКГ. У здорових людей він майже ніколи не вислуховується і зазвичай не видно на ФКГ.

Мал. 2. Зліва – механізм утворення четвертого тону серця; праворуч – рідкісний випадок гарної реєстрації IV тону у здорової людини (спостереження І.А.Кассирського та Г.І.Кассирського);

Таким чином, під час роботи серця можливе утворення чотирьох тонів.

Два мають гучні, добре чутні компоненти. На рис. 4 та 5 показано, яким фазам серцевої діяльності відповідають тони серця та їх компоненти.

1.2. Механізм закриття мітрального клапана

Зближення стулок мітрального клапана починається під час систоли передсердь через падіння тиску між ними, обумовленого швидким струмом крові. Різке припинення систоли передсердь при кровотоку, що триває, призводить до ще більшого падіння тиску між стулками, що викликає майже повне закриття клапана, чому сприяє також утворення вихрів у шлуночку, що притискають стулки зовні (рис. 3). Таким чином, на початок систоли шлуночків мітральний отвір майже повністю закритий, тому асинхронне скорочення шлуночків не викликає регургітації, а швидко «запечатує» атріовентрикулярний отвір, створюючи умови для потужних коливань кардіогемічної системи (другий та третій компоненти першого тону).

Мал. 3. Механізм закриття мітрального клапана по Р. Рашмер (писання в тексті).

1.3. Фази серцевої діяльності (рис. 4, 5).

Серцевий цикл ділиться на систолу та діастолу зі скорочення та розслаблення шлуночків. При цьому систола передсердь припадає на кінець діастоли шлуночків (пресистолу).

Систола шлуночків складається із чотирьох фаз. На початку систоли атріовентрикулярні клапани відкриті, а півмісячні клапани аорти та легеневого стовбура закриті. Фаза ізометричного скорочення шлуночків починається, коли всі чотири клапани закриті, але наприкінці її півмісячні клапани відкриваються, хоча струму крові в аорту та легеневий стовбур ще немає (3-й компонент I тону, див. рис.1). Вигнання крові відбувається у дві фази – швидку та повільну.

Мал. 4. Фази серцевої діяльності. 1 – Q-I тон= фаза асинхронного скорочення, 2 – фаза ізометричного скорочення, 3 – фаза вигнання, 4 – протодіастолічний інтервал, 5 – фаза ізометричного розслаблення, 6 – фаза швидкого наповнення, 7 – фаза повільного наповнення, 8 – протодіастола, 9 – мезодіастола. 10 – пресистолу, ОМК – відкриття мітрального клапана.

Діастола шлуночків ділиться на три частини:

• протодіастола, яка закінчується відкриттям (у нормі безшумним) атріовентрикулярних клапанів;
• мезодіастолу – від відкриття атріовентрикулярних клапанів до систоли передсердь та
• пресистолу - від початку скорочення передсердь до зубця Q або R (за відсутності зубця Q) на ЕКГ.

У клінічній літературі продовжується розподіл як систоли, і діастоли на приблизно рівні частини не враховуючи фізіологічних фаз, із чим важко погодитися. Якщо для систоли це нічому не суперечить і зручно для вказівки, де знаходиться патологічний звук (рання систола, мезосистола, пізня систола), то діастоли це неприйнятно, т.к. викликає плутанину: III тон і мезодіастолічний шум мітрального стенозу неправомірно виявляються в протодіастолі замість мезодіастоли. Звідси невірні назви: протодіастолічний галоп (I, II, патологічний III тон) замість мезодіастолічного (див.1.5), протодіастолічний шум мітрального стенозу замість мезодіастолічного.

Мал. 5. Фази серцевої діяльності, тони серця. Тривалість фаз дана при частоті серцевих скорочень»75/хв. Чорними кружками показані закриті клапани, світлими – відкриті. Стрілки позначені відкриття або закриття клапанів під час фази (горизонтальні стрілки) або при зміні фаз (вертикальні стрілки). Праворуч римськими цифрами відзначені тони, арабськими – компоненти І тону; IIA та IIP – відповідно аортальний та пульмональний компоненти II тону.

1.4. Характеристика нормальних тонів серця.

Перший і другий тони серця зазвичай, навіть у патологічних умовах, чути над всією передсерцевою областю, але їх оцінка проводиться за місцем освіти. Основними параметрами тонів є гучність (інтенсивність), тривалість та висота (частотна характеристика). Також обов'язково відзначається наявність чи відсутність розщеплення тону та його особливі ознаки (наприклад, плескаючий, дзвінкий, металевий та ін. Ці особливості називають характером тонів). Лікар зазвичай порівнює перший і другий тони в кожній точці аускультації, однак він повинен, а це більш важке завдання, порівняти тон, що вислуховується, з його належною характеристикою в даній точці у здорової людини з такими ж, як у пацієнта, віком, масою тіла і статурою.

Гучність та висота тонів.Абсолютна гучність тонів залежить від багатьох причин, у тому числі й не пов'язаних із самим серцем. Сюди відносяться фізичний та емоційний стан людини, статура, ступінь розвитку м'язів грудної клітки та підшкірного жиру, температура тіла і т. д. Тому при оцінці гучності тону треба враховувати багато моментів. Наприклад, приглушеність тонів у огрядної людини - явище цілком природне, як і, як і посилення тонів при лихоманці.

Необхідно враховувати неоднакове сприйняття людським вухом звуків однакової інтенсивності, але різної висоти. Існує так звана "суб'єктивна гучність". Вухо значно менш чутливе до дуже низьких та дуже високих звуків. Найкраще сприймаються звуки із частотою в діапазоні 1000-2000 герц. Тони серця є дуже складними звуками, складеними з багатьох коливань різної частоти та інтенсивності. У першому тоні переважають низькочастотні, у другому – високочастотні складові. Крім того, при сильному тискустетоскопом на шкіру вона натягується і, стаючи мембраною, гасить низькі та посилює високочастотні складові. Те саме відбувається при використанні інструменту з мембраною. Тому другий тон часто сприймається гучнішим, ніж він є насправді. Якщо на ФКГ у здорової людини при записі з верхівки серця перший тон завжди має більшу амплітуду, ніж другий, то при вислуховуванні може скластися враження, що гучність їхня однакова. І все-таки, частіше перший тон на верхівці голосніше і нижче другого, а на аорті і легеневому стовбурі другий тон голосніше і вище першого.

Тривалість тонів.Цей параметр не можна оцінювати на слух. Хоча перший тон на ФКГ зазвичай триваліший за другий, чутні їх компоненти можуть бути однаковими.

Розщеплення нормальних тонів серця.Два гучні компоненти першого тону зазвичай зливаються в один звук, проте інтервал між ними може досягати істотної величини (30-40 мс), що вже вловлюється вухом як два близькі звуки, тобто як розщеплення першого тону. Воно не залежить від дихання і вислуховується постійно безпосередньо вухом або через стетоскоп з лійкою невеликого діаметра (ще краще через жорсткий стетоскоп), якщо його сильно не притискати до тіла хворого. Розщеплення чути тільки на верхівці серця.

Тимчасовий інтервал між закриттям мітрального і трикуспідального клапанів в нормі невеликий, зазвичай 10-15 мілісекунд, тобто кардіогемічні системи обох шлуночків коливаються практично одночасно, тому у здорових людей підстави для розщеплення першого тону, обумовленого незначним відставанням правошлуночкового першого тону від ле , тим більше що потужність правошлуночкового тону мізерна в порівнянні з лівошлуночковим.

Розщеплення другого тону у зоні легеневої артерії вислуховується досить часто. Інтервал між аортальним та пульмональним компонентами збільшується під час вдиху, тому розщеплення добре вислуховується на висоті вдиху або на самому початку видиху протягом двох-трьох серцевих циклів. Іноді вдається простежити всю звукову динаміку: нерозщеплений другий тон, незначне розщеплення під час вдиху, коли інтервал II A -II P ледь уловлюється; поступове збільшення інтервалу до висоті вдиху та знову зближення компонентів II A та II P та злитий тон з другої третини або середини видиху (див. рис. 6).

Розщеплення другого тону під час вдиху обумовлено тим, що внаслідок

негативного внутрішньогрудного тиску тонкостінний правий шлуночок більше заповнюється кров'ю, систола його закінчується пізніше, і тому на початку діастоли шлуночків клапан легеневого стовбура закривається значно пізніше за клапан аорти. Розщеплення не вислуховується при частому і поверхневому диханні, т.к. при цьому не виникають гемодинамічні зміни, що призводять до розщеплення.

Цей феномен особливо добре вислуховується у молодих осіб із тонкою грудною стінкою під час спокійного глибокого дихання. При вислуховуванні легеневого стовбура у здорових людей частота розщеплення II тону становить у дітей близько 100%, у пацієнтів до 30 років 60%, у осіб віком від 50 років 35%.

1.5. Зміни тонів.

Зміна гучності тонів.

При аускультації серця можна відзначити посилення або ослаблення обох тонів, що може бути обумовлено як особливостями проведення звуків від серця в точку аускультації на грудній стінці, так і дійсним зміною гучності тонів.

Порушення провідності звуків і, отже, ослаблення тонів спостерігається при товстій грудній стінці (велика маса м'язів або товстий шар жиру, набряк) або при відтисканні серця від передньої грудної стінки (ексудативний перикардит, плеврит, емфізема легень). Посилення тонів, навпаки, відбувається при тонкій грудній стінці, крім того, при лихоманці, після фізичного навантаження, при хвилюванні, тиреотоксикозі, якщо немає серцевої недостатності.

Послаблення обох тонів, пов'язане з патологією самогосерця, що спостерігається при зниженні скорочувальної здатності міокарда незалежно від причини.

Зміна гучності одного з тонів зазвичай пов'язана з патологією серця та судин. Ослаблення I тону спостерігається при негерметичному змиканні стулок мітрального та аортального клапанів (період замкнутих клапанів відсутня як при мітральній, так і при аортальній недостатності), при уповільненні скорочення лівого шлуночка (гіпертрофія міокарда, міокардит, серцева недостатність, інфаркт міокарда, повна блокація Гіса, гіпотиреоз), а також при брадикардії та подовженні p-Q.

Відомо, що гучність I тону залежить від ступеня розходження стулок мітрального клапана на початку систоли шлуночків. При велику розбіжність їх відбувається більше прогинання стулок в період замкнутих клапанів у бік передсердь, спостерігається і більша віддача у бік шлуночків і більш потужне коливання кардіогемічної системи. Тому I тон стає слабшим за збільшенні p-Qта посилюється при укороченні p-Q.

Посилення I тону обумовлено переважно збільшенням швидкості підвищення внутрішньошлуночкового тиску, що спостерігається при зниженні його наповнення під час діастоли (мітральний стеноз, екстрасистола).

Основними причинами ослаблення II тону на аорті є: порушення герметичності змикання напівмісячного клапана (недостатність клапана аорти), при зниженні артеріального тиску, а також при зменшенні рухливості стулок (клапанний аортальний стеноз).

АкцентIIтону. Він оцінюється порівнянням гучності II тону у II міжребер'ї біля краю грудини відповідно праворуч або ліворуч. Акцент відзначається там, де II тон голосніше, і може бути на аорті або на стовбурі легеневі. Акцент II тону може бути фізіологічним та патологічним.

Фізіологічний акцент є віковим. На легеневому стовбурі він вислуховується у дітей та підлітків. Його зазвичай пояснюють ближчим розташуванням легеневого стовбура до місця аускультації. На аорті акцент з'являється до 25-30 років і дещо посилюється з віком через поступове ущільнення стінки аорти.

Про патологічний акцент можна говорити у двох ситуаціях:

1. коли акцент не відповідає належній точці аускультації за віком (наприклад, гучний II тон на аорті у юнака) або
2. коли гучність II тону більше в точці, хоча й відповідної віку, але вона занадто велика в порівнянні з гучністю II тону у здорової людини того ж віку та статури, або II тон має особливий характер (дзвінкий, металевий).

Причиною патологічного акценту II тону на аорті є підвищення артеріального тиску та (або) ущільнення стулок клапана та стінки аорти. Акцент II тону на легеневому стовбурі зазвичай спостерігається при легеневій артеріальній гіпертензії (мітральний стеноз, легеневе серце, лівошлуночкова недостатність, хвороба Аерзи)

Патологічне розщеплення тонів серця.

Виразне розщеплення I тону серця можна почути при блокаді правої ніжки пучка Гіса, коли збудження значно раніше проводиться на лівий шлуночок, ніж на правий, тому правошлуночковий перший тон помітно відстає від лівошлуночкового. При цьому розщеплення I тону краще вислуховується при гіпертрофії правого шлуночка, у тому числі у пацієнтів із кардіоміопатією. Така звукова картина нагадує систолічний ритм галопу (див. нижче).

При патологічному розщепленні II тону інтервал II A – II P ³ 0,04, іноді досягає 0,1 с. Розщеплення то, можливо нормального типу, тобто. збільшуватися на вдиху, фіксованим (незалежним від дихання) та парадоксальним, коли II A виявляється після II P . Парадоксальне розщеплення можна діагностувати лише за допомогою полікардіограми, що включає ЕКГ, ФКГ та каротидну сфігмограму, інцизура на якій збігається з ІІ A .

Тричленні (тритактні) ритми.

Ритми, у яких вислуховуються, крім основних I і II тонів, додаткові тони (III чи IV, тон відкриття мітрального клапана та інших.), отримали назву трехчленных, чи трехтактных.

Тричленний ритм із нормальним третім тоном нерідко вислуховується у молодих здорових людей, особливо після фізичного навантаження у положенні на лівому боці. III тон має нормальну характеристику(тихий та низький – глухий) і не повинен викликати підозри на патологію. Часто третій тон вислуховується у пацієнтів із здоровим серцем, які мають анемію.

Ритми галопу. Патологічний третій тон спостерігається за порушення скоротливості міокарда лівого шлуночка (серцева недостатність, інфаркт міокарда, міокардит); при збільшенні об'єму та гіпертрофії передсердь ( мітральні вади); при будь-якому підвищенні діастолічного тонусу шлуночків або їх діастолічній ригідності (виражена гіпертрофія або рубцеві зміни міокарда, а також при виразковій хворобі).

Тричленний ритм з ослабленим І тоном та патологічним ІІІ тоном отримав назву протодіастолічного ритму галопу, т.к. при тахікардії він нагадує стукіт копит коня, що скаче галопом. Проте слід зазначити, що III тон перебуває у мезодіастолі, тобто. йдеться про мезодіастолічний ритм галопу (див. рис. 4,5).

Пресистолічний ритм галопу обумовлений появою IV тону, коли послідовно чути IV, I та II тони. Він спостерігається у хворих зі значним зниженням скоротливості міокарда шлуночків (серцева недостатність, міокардит, інфаркт міокарда), або при їх вираженій гіпертрофії (стеноз гирла аорти, гіпертонічна хвороба, Кардіоміопатія, рис.7).

Рис.7. Гучний IV тон у хворої з гіпертрофічною кардіоміопатією. Верхня крива ФКГ, на низькочастотному каналі (середня крива) коливання IV та I тонів практично зливаються, на середніх частотах чітко розділені. При аускультації вислуховувався пресистолічний ритм галопу, IV тон визначався пальпаторно.

Суммаційний галоп спостерігається за наявності ІІІ та ІV тонів, які зливаються в один додатковий тон.

Систолічний галоп вислуховується з появою після I тону додаткового тону. Він може бути обумовлений а) ударом струменя крові об стінку аорти на самому початку періоду вигнання (аортальний стеноз, див. рис. 16; гіпертонічна хвороба, атеросклероз) – це раннє систолічне клацання або б) пролапс стулки мітрального клапана в порожнину передсердя (пізній систолічний) клацання, він з'являється в середині або в кінці фази вигнання).

Ритм перепела. При мітральному стенозі нерідко вислуховується тон відкриття мітрального клапана, що нагадує клацання. Він частіше виникає через 0,7-0,11 з початку II тону (тим раніше, ніж вище тиск у лівому передсерді). Пресистолічний шум, плескаючий I тон, II тон і додатковий тон відкриття мітрального клапана – усе це нагадує спів перепела: «ссс-пать-по-ра».

Перікард-тонпри зліпливому перикардиті пояснюється раптовим припиненням наповнення шлуночків через перикардіальне зрощення - панцир, що обмежує подальше збільшення обсягу. Він дуже схожий на клацання відкриття мітрального клапана чи третій тон. Діагностика здійснюється за комплексом симптомів як клінічних, так і отриманих за допомогою інструментальних методів.

Наприкінці першої частини «Аускультації серця», присвяченій серцевим тонам, слід зазначити:

Ми вислуховуємо та оцінюємо короткі звуки – тони, що виникають під час роботи серця, а не клапани. Для оцінки тонів достатньо трьох точок аускультації.

Діастола ділиться на протодіастолу, мезодіастолу та пресистолу з урахуванням

фізіологічних механізмів роботи серця, а чи не розподілом її на 3 рівні частини.

При оцінці серцевих тонів слід спробувати вислухати окремо кожен компонент серцевого циклу: 1-ий тон і інтервал систоли, а потім 2-й тон і діастолічний інтервал.

Звучання тонів серця може змінюватись під впливом різних причин. У нормі тони серця ясні. Вони можуть рівномірно слабшати, стаючи приглушеними, або глухими (ожиріння, гіпертрофія м'язів грудної клітки, емфізема легень, скупчення рідини в порожнині перикарда, тяжкий міокардит) або посилюватись (астеніки, обличчя з тонкою грудною клітиною, тахікардія).

Перший тон утворюється в результаті коливання стулок мітрального і трикуспідального клапанів при їх закритті, а також коливань безпосередньо міокарда та великих судин.

Отже, перший тон становлять три компоненти:

Клапанний (закриття мітрального та трикуспідального клапанів), що дає основний внесок в інтенсивність 1 тону;

М'язовий, пов'язаний із коливаннями серцевого м'яза при ізометричному скороченні шлуночків;

Судинний, обумовлений коливаннями стінок аорти та легеневої артерії на початку періоду вигнання.

Оцінюють 1-й тон на верхівці серця, де він у здорової людини завжди голосніше, довше 2-го тону і більш низькочастотний. Він збігається з верхівковим поштовхом та пульсацією сонних артерій.

До факторів, що визначають інтенсивність 1-го тону, належать:

Положення стулок до початку систоли,

Герметичність камери шлуночка в період ізоволюметричного скорочення (щільність змикання стулок),

Швидкість закриття клапанів

Рухливість стулок,

Швидкість (але не сила!) скорочення шлуночків (величина кінцево-діастолічного обсягу шлуночків, товщина міокарда, інтенсивність метаболізму у міокарді);

Звідси випливає, що вища швидкість закриття клапанів, то гучнішим буде 1-й тон (посилення 1 тону). Так, при тахікардії, коли наповнення шлуночків зменшено і амплітуда руху стулок збільшується, 1 тон буде гучним. При появі екстрасистоли 1 тон посилюється (гарматний тон Стражеска) через малого діастолічного наповнення шлуночків. При мітральному стенозі через зрощення і потовщення стулок клапана, які швидко і голосно захлопуються, 1 тон також буде посилений (1 тон, що плескає).

Ослаблення 1-го тону може наступати при дилатації шлуночків (недостатність мітрального та аортального клапана); ураження серцевого м'яза (міокардит, кардіосклероз), при брадикардії (внаслідок збільшення наповнення шлуночків та зниження амплітуди коливання серцевого м'яза).

Коливання стулок клапанів аорти та легеневої артерії в момент їх закриття та стінок надклапанних відділів аорти та легеневої артерії призводять до виникнення 2-го тону, отже, цей тон складається з 2-х компонентів – клапанного та судинного. Якість його звучання оцінюють тільки на підставі серця, де він голосніше, коротше і вище за 1 тон і слідує після короткої паузи.

Оцінку ІІ-го тону проводять шляхом порівняння інтенсивності його звучання на аорті та легеневій артерії.

У нормі другий тон на аорті і легеневої артерії звучить однаково. Якщо він звучить голосніше в другому міжребер'ї праворуч, то говорять про акцент II-го тону на аорті, а якщо в другому міжребер'ї зліва – про акцент II-го тону на легеневій артерії. Причиною акцентування найчастіше є підвищення тиску у великому чи малому колі кровообігу. При зрощенні або деформації стулок аортального клапана або легеневої артерії (при ревматичних вадах серця, інфекційному ендокардиті) виникає ослаблення ІІ-го тону над ураженим клапаном.

Розщеплення і роздвоєння тонов.Тони серця складаються з кількох компонентів, але за аускультації вони чути як звук, т.к. орган слуху людини не здатний сприймати два звуки, розділених інтервалом менш ніж 0,03 сек. Якщо клапани захлопуються не одночасно, то при аускультації буде чути два компоненти 1-го або 2-го тонів, Якщо відстань між ними становить 0,04 - 0,06 секунд, то це називається розщепленням, якщо більше 0,06 с - роздвоєнням.

Наприклад, роздвоєння 1-го тону часто вислуховується при блокаді правої ніжки пучка Гіса внаслідок того, що правий шлуночок пізніше починає скорочення і трикуспідальний клапан закривається пізніше, ніж у нормі. При блокаді лівої ніжки пучка Гіса роздвоєння 1-го тону вислуховується значно рідше, оскільки запізнення коливання мітрального компонента збігається за часом із запізненням трикуспідального компонента.

Зустрічається фізіологічне розщеплення/роздвоєння II тону, яке не перевищує 0,06 сек. і з'являється лише під час вдиху, що пов'язано з подовженням періоду вигнання крові правим шлуночком через збільшення його наповнення на вдиху. Слід підкреслити, що пульмональний компонент II тону часто вислуховується на обмеженій ділянці: у 2 - 4-му міжребер'ї по лівому краю грудини, тому оцінити його можна тільки в цій галузі.

При захворюваннях, що супроводжуються значним підвищенням тиску в малому або великому колікровообігу (стеноз або недостатність мітрального клапана, деякі вроджені вадисерця) виникає патологічне роздвоєння II тону, яке добре чутно і на вдиху, і на видиху.

Крім основних тонів серця (1-го та II-го) в нормі можуть також вислуховуватися фізіологічні 3-й та 4-й тони. Це низькочастотні тони, що виникають при коливанні стінок шлуночків (частіше лівого) в результаті пасивного (III-й тон) і активного (IV-го) їх наповнення. Фізіологічні м'язові тони виявляються у дітей (до 6 років - IV-й тон), підлітків, молодих людей, переважно худорлявих, у віці до 25 років (III тон). Виникнення ІІІ тону пояснюється активним розширенням лівого шлуночка при швидкому його наповненні на початку систоли. Він вислуховується на верхівці серця та у п'ятій точці.

У хворих з ураженням серцевого м'яза патологічні III-й і IV-й тони серця, що вислуховуються, які зазвичай поєднуються з ослабленням звучності 1-го тону над верхівкою і тахікардією, тому утворюється так званий ритм галопу. Оскільки III тон реєструється на початку діастоли, він називається протодіастолічним ритмом галопу. Патологічний IV тон виникає в кінці діастоли і називається пресистолічним ритмом галопу.

При аускультації додаткових тонів серця слід пам'ятати, що м'язові тони погано вислуховуються через мембрану, тому їх аускультації краще користуватися “дзвіночком”.

Екстратони. Крім м'язових тонів у діастолі може вислуховуватися додатковий звук - тон відкриття мітрального клапана (мітральне клацання), який визначається відразу за II тоном при стенозі мітрального отвору. Він краще чутний у положенні хворого на лівому боці та на видиху у вигляді короткого високочастотного звуку. Поєднання "плескає" 1-го тону, 2-го тону і мітрального клацання призводять до появи специфічного тричленного ритму ("ритм перепела"), що нагадує фразу "спати пора" - з акцентом на першому слові

Крім того, протягом діастоли може вислуховуватись досить гучний тон, дуже схожий на мітральне клацання – це так званий перикард-тон. Він вислуховується у хворих з констриктивним перикардитом і, на відміну від тону відкриття мітрального клапана, не поєднується з "плесканням" 1-м тоном.

У середині або наприкінці систолічного періоду може також вислуховуватись додатковий тон – систолічне клацання або “клік”. Він може бути обумовлений прогинанням (пролабуванням) стулок мітрального клапана (рідше стулок трикуспідального клапана) в порожнину передсердя або тертям листків перикарда при сліпчовому перикардиті.

Систолічне клацання має характерне звучання, короткий і високий тон, схожий на звук, що виникає при прогинанні кришки консервної банки.

Лекція №10

Аускультація серця. Тони серця в нормі та патології.

Вислуховування (аускультація) звукових явищ, що утворюються під час роботи серця, проводиться зазвичай за допомогою стетофонендоскопа. Цей спосіб має велику перевагу перед безпосереднім вислуховуванням, оскільки дає можливість чітко локалізувати різні звуки і завдяки цьому визначати місця з освіти.

Вислуховування хворого повинно проводитись у теплому приміщенні та теплим інструментом. При роботі в холодному приміщенні або холодним інструментом у хворого виникає м'язове тремтіння. При цьому виникає безліч побічних звуків, які значно ускладнюють оцінку аускультативної картини. Вислуховування хворого проводиться при спокійному диханні. Однак у багатьох ситуаціях, коли лікар вловлює слабкі звукові явища, він просить хворого затримати дихання у фазу максимального видиху. При цьому обсяг легень, що містять повітря, навколо серця зменшується, зникають дихальні шуми, що виникають в легень, звукова картина працюючого серця сприймається легше.

У якому положенні тіла слід вислуховувати хворого? Все залежить від аускультативної картини та стану хворого. Зазвичай аускультацію проводять у вертикальному положенні тіла хворого (стоячи, сидячи) або лежачи на спині. Однак багато звукових явищ, наприклад шум тертя перикарда, краще вислуховується при нахилі хворого вперед або в положенні на лівому боці, коли серце щільніше прилягає до передньої грудної стінки. При необхідності аускультацію проводять при глибокому вдиху з напруженням (проба Вальсальви). У багатьох випадках аускультацію серця повторюють після фізичної напруги. Для цього хворого просять сідати чи лягати, зробити 10 – 15 присідань тощо.

Поряд із вислуховуванням звукових явищ, що виникають при роботі серця, в даний час широко використовується методика фонокардіографії. Фонокардіографією називається графічний запис на паперовій стрічці звукових явищ, що виникають при роботі серця, що сприймається чутливим мікрофоном. Звукові явища зображуються як коливань різної амплітуди і частоти. Одночасно із записом звукових явищ реєструється електрокардіограма в одному стандартному відведенні, зазвичай у другому. Це необхідно визначення у яку фазу серцевої діяльності виникає реєстрований звук. В даний час фонокардіографія передбачає реєстрацію звуків у 3 - 5 різних звукових частотних діапазонах. Вона дозволяє документувати як сам факт наявності тієї чи іншої звуку, а й його частоту, форму, амплітуду (гучність). При безперечній діагностичної цінності методики слід врахувати, що звукова картина, що сприймається на слух, часом виявляється більш інформативною, ніж графічно зареєстрована. У деяких ситуаціях при фонокардіографії енергія звуку розподіляється по 3 - 5 каналах, що реєструються, і шифрується як фонова, у той час як на слух визначається чітка, діагностично значуща, звукова картина. Тому фонокардіографію, безперечно, слід відносити до цінного, але додатковим методомдослідження.

При вислуховуванні серця розрізняють тони та шуми. По наукової термінології ті звукові явища, які прийнято називати тонами, не заслуговують на цю назву, т.к. вони, як і серцеві шуми, виробляються нерегулярними, аперіодичними звуковими коливаннями (інтервали між коливаннями кожного тону не рівні). У цьому сенсі навіть багато серцевих шумів (так звані музичні) стоять набагато ближче до справжніх тонів.

У нормі, фізіологічно, над серцем вислуховуються 2 тони. З них за часом 1-й відповідає початку систоли шлуночків – періоду замкнутих клапанів. Називається він систолічним тоном. Другий відповідає за часом самому початку діастоли серця і називається діастолічним.

Походження першого тонускладне. Починається формування 1 тону серця на початку систоли серця. Як відомо, починається вона з систоли передсердь, що виштовхують у шлуночки серця кров, що залишається в них. Цей компонент 1 тону, передсердний, тихий, низькоамплітудний на фонокардіограмі, нетривалий. Якби наше вухо могло сприймати окремо звуки дуже наближені один до одного, ми вислуховували б окремий слабкий тон передсердь і сильніший тон, що утворюється у фазу систоли шлуночків. Але в фізіологічних умовах ми сприймаємо передсердний компонент 1 тону разом зі шлуночковим. У патологічних умовах, коли час систоли передсердь та шлуночків рознесені за часом більше, ніж зазвичай, ми вислуховуємо передсердний та шлуночковий компоненти 1 тону окремо.

У фазу асинхронного скорочення серця процес збудження шлуночків, тиск у яких ще близько до "0", процес скорочення шлуночків охоплює всі волокна міокарда і тиск у них починає швидко наростати. У цей час починає формуватись тривалий шлуночковийабо м'язовий компонент 1 тону. Шлуночки серця в цей момент систоли серця являють собою 2 абсолютно замкнутих мішка, стінки яких напружилися навколо крові, що міститься в них і, завдяки цьому, прийшли в коливання. Вагаються всі частини стін, і всі вони дають тон. Звідси зрозуміло, що замикання шлуночків серця з усіх боків - основне умова на формування першого тону.

Основний за гучністю компонент 1 тону припадає на той момент, коли відбувається захлопніві двох - і тристулкових клапанів серця. Ці клапани закрилися, а півмісячні клапани ще відкрилися. Тон тієї частини стінок, яка найбільше здатна приходити в коливання, а саме тон тонких еластичних стулчастих клапанів, клапаннийкомпонент 1 тону буде домінуючим по гучності. При значній недостатності стулчастих клапанів тон відповідного шлуночка на слух повністю зникне.

Перший тон не тільки проводиться від шлуночків і стулчастих клапанів, а й відбувається внаслідок раптової напруги та вібрації стінок аорти та легеневої артерії при надходженні в них крові їх шлуночків. Цей компонент 1 тону називається судинним. Оскільки це відбувається вже у фазу початку випорожнення шлуночків, то перший тон захоплює і період початку вигнання крові із шлуночків.

Отже, 1 тон серця складається з 4 компонентів - передсердного, м'язового, клапанного та судинного.

Період вигнання крові із шлуночків серця складається з двох фаз - швидкого та повільного вигнання крові. Наприкінці фази повільного вигнання міокард шлуночків починає розслаблятися, починається його діастола. Тиск крові в шлуночках серця знижується, і кров з аорти та з легеневої артерії спрямовується назад у шлуночки серця. Вона закриває напівмісячні клапани і виникає другий або діастолічний тон серця.Перший тон відокремлений від другого тону малою паузою середньою тривалістю близько 0,2 секунди. Другий тон має два компоненти, або дві складові. Основним за гучністю є клапаннийкомпонент, утворений коливаннями стулок напівмісячних клапанів Після захлопування напівмісячних клапанів кров спрямовується в артерії великого та малого кіл кровообігу. Тиск в аорті та легеневому стовбурі поступово знижується. Всі перепади тиску та рух крові в аорті та легеневій артерії супроводжуються коливаннями їх стінок, що утворюють другий, менш гучний, компонент 2 тони - судиннийкомпонент.

Час від початку розслаблення шлуночків до захлопування напівмісячних клапанів називається протодіастолічний період, рівним 0,04 секунди. Тиск крові у шлуночках у цей час знижується до нуля. Створчасті клапани в цей час ще закриті, об'єм крові, що залишилася в шлуночках, довжина міокарда волокон ще не змінюються. Цей період називається періодом ізометричного розслаблення, рівним 0,08 секунди. Наприкінці порожнини шлуночків серця починають розширюватися, тиск у яких стає негативним, нижче, ніж у передсердях. Відкриваються стулчасті клапани, і кров починає надходити з передсердь у шлуночки серця. Починається період заповнення шлуночків кров'ю, що триває 0,25 секунд. Цей період ділиться на 2 фази швидкого (0,08 секунди) та повільного (0,17 секунди) заповнення шлуночків кров'ю.

На початку швидкого надходження крові в шлуночки внаслідок удару про їх стінки крові, що надходить третій тон серця. Він глухий, найкраще вислуховується над верхівкою серця в положенні хворого на лівому боці і слідує на початку діастоли приблизно через 0,18 секунди після 2 тони.

Наприкінці фази повільного заповнення шлуночків кров'ю, у так званий пресистолічний період, що триває 0,1 секунд, починається систола передсердь. Коливання стінок серця, спричинені систолою передсердь і додатковим надходженням до шлуночків крові, що виштовхується з передсердь, призводять до появи четвертого тону серця. У нормі низькоамплітудний і низькочастотний 4 тон ніколи не вислуховується, але може визначатися на ФКГ у осіб з брадикардією. При патології він стає високим, високоамплітудним та при тахікардії формує ритм галопу.

При звичайному вислуховуванні серця виразно чути лише 1 та 2 тони серця. 3 та 4 тони в нормі не чути. Це пов'язано з тим, що у здоровому серці кров, що надходить у шлуночки на початку діастоли, не викликає достатньо гучних звукових явищ, а 4 тон фактично є початковим компонентом 1 тону та сприймається нерозривно від 1 тону. Поява 3 тони може бути пов'язана як із патологічними змінами з боку серцевого м'яза, так і без патології власне серця. Фізіологічний 3 тон частіше вислуховується у дітей та підлітків. У людей старше 30 років 3 тон зазвичай не вислуховується через зменшення еластичності їх серця. Він з'являється в тих випадках, коли знижується тонус серцевого м'яза, наприклад, при міокардиті, і кров, що надходить в шлуночки, викликає вібрацію втратив тонус і еластичність міокарда шлуночків. Однак, у випадках, коли серцевий м'яз не вражений запаленням, а просто знижується її тонус, наприклад у фізично дуже тренованої людини - лижника або футболіста високого спортивного розряду, що перебуває у стані повного фізичного спокою, а також у молодих людей, у хворих з порушенням вегетативного тонусу, кров, що надходить у розслаблені шлуночки серця, може викликати появу фізіологічного 3 тони. Вислуховується фізіологічний 3-й тон найкраще безпосередньо вухом, без застосування фонендоскопу.

Поява 4 тони серця однозначно пов'язана з патологічними змінами у міокарді – з міокардитом, порушенням провідності у міокарді.

Місця вислуховування тонів серця.Незважаючи на те, що серцеві тони виникають на обмеженому просторі, вони завдяки своїй силі чути над всією поверхнею серця і навіть за її межами. Однак на грудній стінці для кожного тону існують місця, де вони вислуховуються краще, а звуки, що виникають в інших місцях серцевої області, заважають найменше.

Можна було б припустити, що місця найкращого вислуховування тонів серця відповідають точкам їх виникнення. Однак, це припущення дійсне лише для тону легеневої артерії. Реально точки найкращого вислуховування клапанів серця не збігаються з точками проектування їх на грудну стінку. Крім близькості місця виникнення звуків, грає велику роль і поширення звуків по току крові, щільність прилягання до грудної стінки відділу серця, в якому звуки утворюються. Так як в серці є 4 клапанні отвори, то місць вислуховування тонів серця і шумів, що виникають в клапанному апараті, теж 4.

Мітральний клапан проектується на область прикріплення 3 лівого реберного хряща до грудини, але порівняно товстий шар легеневої тканини, що відрізняється поганою звукопровідністю, сусідство напівмісячних клапанів роблять невигідним вислуховування мітрального клапана, що утворює 1 тон, в цьому місці. Перший тон серцянайкраще вислуховується на верхівці серця. Це пояснюється тим, що в області верхівки серця ми ставимо фонендоскоп на ту частину грудної клітки, за якою лежить верхівка серця, утворена лівим шлуночком. Систолічна напруга лівого шлуночка сильніша, ніж напруга правого шлуночка. Хорди мітрального клапана прикріплюються також у області близькій до верхівки серця. Тому і чути 1 тон краще в області прилягання до грудної клітки верхівки лівого шлуночка.

При розширенні правого шлуночка та відтіснення лівого шлуночка кзади 1 тон починає вислуховуватися краще над правим шлуночком серця. Тристулковий клапан, що генерує перший тон, розташований за грудиною на лінії, що з'єднує місце прикріплення до грудини 3 реберного хряща зліва і 5 хряща праворуч. Однак вислуховується він краще трохи нижче місця проектування атріовентрикулярного тристулкового клапана на грудну стінку, біля нижнього кінця тіла грудини, оскільки в цьому місці правий шлуночок безпосередньо прилягає до грудної стінки. Якщо у хворого нижня частина грудини дещо втиснута, щільно поставити фонендоскоп на грудну клітинуу цьому місці не вдається. У цьому випадку слід пересунути фонендоскоп вправо на тому ж рівні до моменту щільного прилягання до грудної клітини.

Другий тон серцянайкраще вислуховується на підставі серця. Так як другий тон переважно клапанний, він має 2 пункти найкращого вислуховування - у точці аускультації клапанів легеневої артерії та у точці вислуховування клапанів аорти.

Звукові явища клапана легеневої артерії, що формують 2 тон серця, найкраще вислуховуються над тим місцем грудної стінки, яке розташоване найближче до гирла легеневої артерії, а саме у другому міжребер'ї зліва від грудини. Тут початкова частина легеневої артерії відокремлена від грудної стінки лише тонким краєм легені.

Клапани аорти закладені глибше за них, розташовані трохи досередини і нижче за клапани легеневої артерії, та ще й закриті грудиною. Тон, що утворюється при захлопуванні аортальних клапанів, передається по стовпу крові та стінкам аорти. У другому міжребер'ї аорта найближче підходить до грудної стінки. Щоб оцінити аортальну складову 2 тони, слід поставити фонендоскоп у другому міжребер'ї праворуч від грудини.

Проводячи аускультацію серця, дотримуються певного порядку вислуховування. Існує 2 правила (порядку) аускультації серця - правило "вісімки" та правило "кола".

Правило "вісімки" передбачає вислуховування клапанів серця в порядку зменшення частоти їх ураження при ревматичному ураженні. Вислуховують клапани серця за правилом "вісімки" в наступній послідовності:

1 точка – верхівка серця (точка вислуховування мітрального клапана та лівого атріовентрикулярного отвору),

2 точка – 2 міжребер'я у правого краю грудини (точка вислуховування аортального клапана та гирла аорти),

3 точка – 2 міжребер'я біля лівого краю грудини (точка вислуховування клапана легеневої артерії та її гирла),

4 точка – основа мечоподібного відростка (точка вислуховування тристулкового клапана та правого атріовентрикулярного отвору).

5 точка Боткіна – Ерба –3 міжребер'я біля лівого краю грудини (додаткова точка вислуховування аортального клапана, що відповідає його проекції).

При аускультації за правилом "кола" спочатку вислуховують "внутрішні" клапани серця (мітральний і трикуспідальний), а потім - "зовнішні" клапани серця (аортальний і легеневої артерії), потім вислуховують 5 точку Боткіна - Ерба. Вислуховують клапани серця за правилом "кола" в наступній послідовності:

1 точка – верхівка серця,

2 точка - основа мечоподібного відростка,

3 крапка – 2 міжребер'я у правого краю грудини,

4 крапки – 2 міжребер'я біля лівого краю грудини,

5 точка Боткіна - Ерба - 3 міжребер'я біля лівого краю грудини.

Вислуховуючи тони серця,визначають правильність ритму, кількість основних тонів, їх тембр, цілісність звучання, співвідношення гучності 1 та 2 тонів. При виявленні додаткових тонів відзначають їх аускультативні особливості: ставлення до фаз серцевого циклу, гучність та тембр. Щоб визначити мелодію серця, слід подумки відтворити її, використовуючи складову фонацію.

Відмінність 1 від 2 тони серця. 1 тон більш тривалий і трохи нижче 2 тони. На місцях вислуховування стулчастих клапанів він зазвичай сильніший за 2 тони. 2 тон, навпаки, трохи коротше, вище і сильніше одного на місцях вислуховування напівмісячних клапанів. В основі серця тони серця найкраще передаються складами Бу" = ту" п,

а на шлуночках Бу "= туп.

Слід зазначити, що у деяких абсолютно здорових людей 2 тон сильніший за один і на місцях вислуховування стулчастих клапанів. Іноді, при прискореній і, особливо, неправильної, аритмічної діяльності серця 1 тон важко відрізнити від 2-го.

Зміна сили тонів серця.

Тони серця можуть змінюватися за силою, характером, роздвоюватися, можуть виникати додаткові тони і формуватися своєрідні серцеві ритми. Зміна серцевих тонів може залежати від таких основних факторів: 1. Зміни скорочувальної функції шлуночків; 2. Зміни фізичних властивостейклапанів, 3. Зміни рівня тиску крові в аорті та легеневої артерії; 4. Від неодночасності виникнення окремих компонентів; 5. Від зовнішніх факторів – зміни властивостей провідного звуку середовища – легень і грудної стінки, стану сусідніх із серцем органів.

Послаблення тонів серця. Сила серцевих тонів послаблюється, перш за все, у здорових людей з товстою грудною стінкою, при сильному розвитку м'язів і, особливо, при надмірному розвитку підшкірної жирової клітковини, у хворих з набряками, підшкірній емфіземі в ділянці серця. Ще більше значення для ослаблення гучності тонів серця має розвиток емфіземи легень, оскільки емфізематична легенева тканинавідрізняється низькою звукопровідністю. При вираженій емфіземі легких тони серця стають ледь чутними. У хворих з гідротораксом, пневмотораксом, гідроперикардом так само відбувається різке зниженнягучності серцевих тонів

Ослаблення тонів серця може бути пов'язане не лише із зовнішніми, по відношенню до серця причинами, а й із серцевою патологією. Тони серця слабшають при зниженні швидкості та сили скорочень шлуночків серця внаслідок слабкості міокарда. Це може спостерігатися при тяжких інфекційних захворюваннях, що протікають з високою інтоксикацією міокарда, при міокардитах, у хворих з гіпертрофією та дилятацією шлуночків серця. Оскільки найгучнішим компонентом будь-якого тону серця є клапанний компонент, у разі порушення закриття тієї чи іншої клапана серця, тон, що формується під час роботи клапана, різко слабшає, до повного зникнення. У хворих з недостатністю мітрального або трикуспідального клапанів різко слабшає 1 тон. У хворих із недостатністю клапанів аорти або легеневої артерії відзначається ослаблення 2 тони. Ослаблення 2 тони серця відзначається у хворих з падінням артеріального тиску у великому, або малому колах кровообігу, коли півмісячні клапани захлопуються слабше, ніж зазвичай.

Посилення всіх тонів серцяспостерігається при: 1) тонкій грудній стінці; 2) коли серце прилягає до грудної стінки більшою, ніж зазвичай площею, наприклад, при зморщуванні легень; коли зростає швидкість і сила скорочення міокарда, наприклад при фізичного навантаження, у хворих на тиреотоксикоз, при нервово - психічному збудженні. При недостатньому заповненні шлуночків кров'ю, наприклад при звуженні (стенозі) мітрального отвору, отвори трикуспідального клапана, при позачерговому скороченні серця (при екстрасистолі) скорочення слабко заповнених кров'ю шлуночків серця відбуваються швидше, ніж звичайно. Тому у таких хворих також спостерігається різке посилення 1 тону.

Посилення 2 тони, або як кажуть частіше, акцент 2 тони над аортою та легеневою артерією, зустрічається часто і має суттєве діагностичне значення. У дітей і людей віком до 20 років 2 тон над легеневою артерією нормально голосніше, ніж над аортою. У людей похилого віку 2 тон над аортою стає гучнішим, ніж над легеневою артерією. Посилення 2 тони над аортою, акцент його відзначається при підвищенні артеріального тиску. При ущільненні стулок аортального клапана і, особливо, при склерозі самої аорти, 2 тон досягає значної сили і набуває металевого відтінку. Аналогічно з'явиться акцент 2 тони на легеневій артерії у хворих з легеневою гіпертонією будь-якого походження;

Роздвоєння тонів.Роздвоєнням тонів називається таке явище, коли один із двох тонів серця розкладається на 2 частини, що вільно уловлюються нашим вухом як роздільні звуки. Якщо цей проміжок дуже малий і сприймається на слух як окремі звуки, то говорять про розщеплення тону. Між роздвоєнням тону і розщепленням його можливі переходи, тому чіткого розмежування з-поміж них немає.

Роздвоєння 2 тони. Неодночасне закриття напівмісячних клапанів – результат різної тривалості систоли лівого та правого шлуночків. Систола закінчується тим швидше, чим менша кількість крові доводиться шлуночку перевести в аорту або легеневу артерію, чим легше відбувається їх заповнення і чим нижче в них кров'яний тиск.

Над основою серця роздвоєння 2 тони може зустрічатися у здорової людини в кінці вдиху та на початку видиху як фізіологічне явище. Як патологічне явище роздвоєння часто спостерігається при вадах мітрального клапана, і особливо часто при стенозі мітрального отвору. Це роздвоєння 2 тони найкраще вислуховується в 3 міжребер'ї зліва біля грудини. При стенозі мітрального клапана лівий шлуночок погано заповнюється кров'ю у фазу діастоли і в аорту викидається менше, ніж зазвичай кількість крові. Отже, систола лівого шлуночка серця зменшується у часі проти звичайної величини. У той самий час цих хворих є висока легенева гіпертонія, отже, систола правого желудочка відбувається більший час, ніж зазвичай. В результаті цих змін гемодинаміки відбувається неодночасне захлопування клапанів аорти та легеневого стовбура, що чується як роздвоєння 2 тони. Таким чином, роздвоєння 2 тони на аорті та на легеневій артерії викликають такі умови: 1) підйом тиску в одній із судин та нормальний тискв іншому, 2) низький тиск в одній із судин і нормальний в іншій, 3) високий тиск в одній судині та низький в іншій, 4) збільшене кровонаповнення в одному зі шлуночків; із шлуночків та знижене наповнення іншого шлуночка серця.

Роздвоєння 1 тону. Воно вислуховується, коли за нормальним тоном завжди слідує слабкий ненормальний тон. Це може зустрічатися у 10% здорових людей при аускультації в лежачому положенні. Як патологічне явище роздвоєння 1 тону зустрічається при склерозі аорти та при підвищеному артеріальному тиску у великому колі кровообігу.

Тон відкриття мітрального клапана.У хворих з мітральним стенозом при правильному ритмі серцевих скорочень (без миготливої ​​аритмії) спостерігається збільшення кількості серцевих тонів, що нагадує роздвоєння 2 тони, тому що третій додатковий тон швидко слідує після 2-го нормального тону серця. Це явище найкраще вислуховується над верхівкою серця. У здорових людей у ​​фазу швидкого заповнення шлуночків серця кров'ю стулки мітрального клапана безшумно відтісняються кров'ю убік. У хворих на стеноз мітрального клапана на початку фази діастоли, коли починається швидке заповнення шлуночків кров'ю укорочені і склерозовані стулки мітрального клапана, утворюють воронкоподібну діафрагму. Вони не можуть вільно розкритися і відійти до стінок шлуночка, різко напружуються під тиском крові і генерують тон відкриття мітрального клапана. При цьому формується своєрідний тричленний ритм серця, що називається ритмом перепела.Першим компонентом цього тричленного ритму є перший тон. За ним через звичайний часовий інтервал слідує другий тон. Майже відразу після другого тону через короткий інтервал слід тон відкриття мтрального клапана. Виникає ритм, який може передавати звуки Та-тара, що нагадує, за образним виразом старих клініцистів, крик переспівала "спати - по-ра". Вислуховується ритм перепела при нормо-або брадикардії. Тільки за відсутності тахікардії на слух можна розрізнити різницю інтервалів між першим - другим і другим - третім компонентами тричленного ритму, що утворився.

Ритм галопу.Роздвоєння першого тону іноді виявляється дуже різким. Відщеплена від основного тону частина відокремлюється від нього деяким, що чітко сприймається на слух, інтервалом і чується як окремий самостійний тон. Подібне явище називається вже не роздвоєнням тону, а ритмом галопу, що нагадує стукіт копит галопуючого коня. З'являється цей своєрідний тричленний ритм і натомість тахікардії. Інтервали між першим - другим і другим - третім тонами на слух сприймаються однаковими, інтервал між третім і наступним за ним першим звуком наступної тріади сприймається дещо більшим. Виникає ритм може передаватися звуками типу та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра.Ритм галопу найкраще визначається над верхівкою серця та в 3 – 4 міжребер'ях зліва від грудини. Вислуховується він краще безпосередньо вухом, ніж за допомогою фонондоскопа. Посилюється ритм галопу після легкого фізичного зусилля, при переході хворого з вертикального в горизонтальне положення, а так само в кінці вдиху - на початку видиху у людини, що повільно і глибоко дихає.

Додатковий третій тон при ритмі галопу зазвичай звучить глухо і коротко. Він може розташовуватися по відношенню до основних тонів в такий спосіб.

Додатковий тон може вислуховуватись під час великої паузи ближче до першого тону. Він утворений роз'єднанням передсердного та шлуночкового компонентів першого тону. Називається він пресистолічним ритмом галопу.

Додатковий тон може вислуховуватися у середині великої паузи серця, тобто. у середині діастоли. Пов'язаний він із появою 3 тони серця і називається діастоличним ритмом галопу. Фонокардіографія дозволила виділити протодіастолічний (на початку діастоли) та мезодіастолічний (у середині діастоли) ритми галопу. Протодіастолічний ритм галопу обумовлений важким ураженням міокарда шлуночків, найчастіше недостатністю раніше гіпертрофованого лівого шлуночка. Поява додаткового тону в діастолі викликається при цьому швидким розправленням в'ялого м'яза лівого шлуночка при його наповненні кров'ю. Цей варіант ритму галопу може зустрічатися при нормо-і навіть брадикардії.

Додатковий тон може вислуховуватися відразу після першого тону. Викликаний він різночасним збудженням та скороченням лівого та правого шлуночків серця при порушеннях провідності по ніжках пучка Гіса або за їх розгалуженнями. Називається він систолічним ритмом галопу.

Якщо при високій тахікардії є 3 і 4 тони серця, то короткий інтервал між ними може призводити до того, що реєстрований на фонокардіограмі чотиричленний ритм серця на слух сприймається як тричленний ритм і виникає сумований мезодіастолічний ритм галопасум.