Наскільки небезпечний перелом головчастого підвищення плечової кістки у дітей, розберемося. Перелом плечової кістки, скільки зростається Перелом головчастого підвищення плечової кістки

Автореферат дисертаціїз медицини на тему Лікування переломів внутрішнього мишля і головчастого підвищення плечової кістки у дітей

Міністерство охорони здоров'я та медичної промисловості Російської Федерації

РОСІЙСЬКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО ЧЕРВОНОГО ЗНАМУ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ імені Р. Р. шкідливий

На правах рукопису ТУРКІВСЬКИЙ Володимир Борисович УДК 616.717.4-001.5-08(04)

ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ ВНУТРІШНЬОГО НАДУША І ГОЛОВЧАТОГО ПІДВИЩЕННЯ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ У ДІТЕЙ

14.00.22 - травматологія та ортопедія

дисертації на здобуття наукового ступенякандидата медичних наук

Санкт-Петербург 1994

Робота виконана у Саратовському державному медичному університеті.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор В. Ф. Горяїнов.

Науковий консультант – кандидат медичних наук, доцент І. І. Ладенов.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Н. А. Овсянкін,

доктор медичних наук, професор Е. В. Ульріх,

Провідна установа – Санкт-Петербурзька військово-медична академія.

Захист дисертації відбудеться «_»_1994 р.

о _годин на засіданні спеціалізованої вченої ради

Д. 084.20.01 у Російському науково-дослідному інституті травматології та ортопедії ім. Р. Р. Вредена (197046, м. С.Петербург, Олександрівський парк, буд. 5)".

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці інституту.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Е. Г. Грязнухіна

Актуальність проблеми. Внутрішньо-і навколосуглобові переломи дисталійного кінця плечовий кісткиу дітей становлять 79,5-89% від усіх переломів кісток, що утворюють ліктьовий суглоб (Баїров Г. А., Горілий Ст Ст, 1975; Битюгов І. А. з співавт., 1986; Магарамов М. А., 1990 ). Вони різноманітні, відрізняються складністю діагностики і течії, і навіть нерідкими супутніми ускладненнями (Руцький А. У., 1975).

За загальноприйнятих методів лікування переломів даної локалізації у віддалені терміни спостерігаються контрактури ліктьового суглоба-У 30,2-82% випадків (Тер-Егіазаров Г. М., 1971; Волинська Л. Би., Ювонпна Л. М., 1974; Знаменський А. С., 1982); деформуючі артрози-в 23,3% (Книш І.Т., 1967; Овсянкін Н. А., 1984); незрощення-в 4,5 - 81,8% (Плаксейчук Ю. А., 1972 Борисевпч К. Н., 1974), осспфмкати параартикулярних м'яких тканин - у 5,1% (Овсянкін Н. А., 1984; А., 1990).

За даними А. М. Шамснєва (1973) та Г. А. Ілізарова (1985), після внутрішньосуглобових переломів дисталіюго кінця плечової кістки в дитячому віці в подальшому відзначається зниження працездатності і в 20% випадків - інвалідність.

Незадовільні результати лікування цього контингенту постраждалих зумовлені високодференційованим анатомічною будовою, складністю біомеханіки (Ritler G., Waldo H-I., 1974), особливою вразливістю дитячого ліктьового суглоба у відповідь на травму та іммобілізацію, труднощами репозиції та фіксації невеликих за розміром кісткових уламків (Михович М. С., 1983; Вітюгов І. А.). .;1986;).

Переломи цієї області потребують особливо ретельної репозиції уламків, оскільки залишені деформації, на відміну переломів інших кісток, не компенсуються з віком, а мають тенденцію до збільшення (Баиров Р. А., 1962; Magerl F., 1974; Welz До. , 1984).

Порушення стабільності в період фіксації є основною причиною вторинних зсувів кісткових уламків - у 8,7-64,3% випадків (Сидоренко А. С., 1965; Луканюк С. П., 1969; Знаменський А. С., 1970, 1984) . Тому більшість авторів (Бєлоусов Ст Д., Цуркан А. М., 1974; Мороз П. Ф., 1976; Гасан 10. П., з співавт. 1977; Тер-Егіазаров Г. І. з співавт., 1988; Emmanonilidis Th 1982) віддають перевагу оперативним методам, однак використовувані фіксатори - шпильки, шурупи, гвинти АТ, вузькі пластинки, спиці Кірш-нера-не забезпечують стабільного остеосинтезу (Ковалишин І. В., 1977; Колонтай Ю. 10., Сергач В. Я 1978), а необхідність додаткової зовнішньої фіксації кінцівки гіпсовою лонгетою виключає можливість проведення ранньої функціональної терапії (Грицун Ст П., Шаварн Б. Ст, 1978; Сиса Н. Ф„ 1985; Мнховнч М. С., 1987);

Комплекс оптимальних умов, необхідних для зрощування більшості переломів та відновлення функції пошкодженої кінцівки у мінімальні терміни, включає: повне зіставлення уламків, стабільну їх фіксацію та можливість проведення ранніх активних рухів у травмованому суглобі (Волинська J1. Б., 1975; Плаксейчук 10. А.). , 1972; Schamvecker F., Renne I., Banerle E "1975).

Цим вимогам відповідають методики черезшкірного остеосинтезу апаратами різних конструкцій Ілізарова Г. А., Аверкієва В. А., Знаменського Г. Б. та інших, але при більшості переломів ліктьового суглоба усунення зміщення невеликих за розмірами дистальних фрагментів з допомогою компресійно-дистракцій правило неможливе. Громіздкість та незручність для хворих існуючих конструкцій обмежує їх використання у дітей

Вищесказане визначає актуальність проблеми лікування переломів внутрішнього надвиростка і головчастого підвищення плечової кістки у дітей і спонукає до пошуку боле (раціональних методів лікування даних ушкоджень).

Мета та завдання дослідження. Метою цього дослідження стала розробка раціонального комплексу лікувальних заходів при переломах внутрішнього надвиростка i головчастого піднесенняплечової кістки у дітей, що забезпечують досягнення максимальної кількості сприятливих виходів у мінімальні терміни лікування хворих.

Для вирішення цієї проблеми було поставлено такі завдання дослідження:

1. Розробити раціональні способи репозиції та фіксації переломів внутрішнього надвиростка та головчастого піднесення плечової кістки.

2. Розробити методику проведення ранньої функціональної терапії за умов стабільного остеосинтезу.

3. Вивчити можливість застосування в комплексної терапіїбіжить імпульсного магнітного поля.

4. Визначити показання до застосування запропонованих та апробованих у клініці методів лікування переломів внутрішнього надвиростка п головчастого підвищення плечової кістки.

5. Провести порівняльну оцінку ефективності різних способівлікування переломів внутрішнього надвиростка та головчастого піднесення плечової кістки у дітей, вивчити їх безпосередні, найближчі та віддалені результати.

Наукова новизна. Розроблено комплексну методику лікування переломів внутрішнього надвиростка і головчастого піднесення плечової кістки, що забезпечує оптимальні умовиперебігу процесів репаративної регенерації та скорочення термінів реабілітації. У роботі використані нові методи лікування, запропоновані автором, а саме: методика надосередкового компресійного остеосинтезу за допомогою компресуючого пристрою конструкції автора, спосіб закритої репозиції перелому внутрішнього надвиростка, методика ранньої функціональної терапії в умовах стабільного остеосинтезу. У комплекс лікування вперше включений метод впливу імпульсним, що біжить магнітним полем. З застосованих методів дослідження визначено чіткі показання використання розроблених методів лікування.

Практична цінність роботи. На підставі проведених досліджень визначено показання до застосування запропонованих та апробованих у клініці методів лікування переломів внутрішнього надвиростка та головчастого підвищення плечової кістки.

Доведено ефективність та доцільність використання запропонованої комплексної системи лікування переломів внутрішнього надвиростка та головчастого підвищення плечової.

кістки у дітей, що сприяє більш ранньому та повному відновленню втраченої функції пошкодженого суглоба. Загальний термін лікування хворого порівняно з традиційними методами лікування скоротився в 2-3 рази.

Отримані результати дослідження запроваджено у клініці хірургії дитячого вікуСДМУ, (м. Саратов) в Саратовському НДІТО, травматолсго-ортопедичних - відділеннях області. " "

Запропоновані пристрої та способи остеосинтезу переломів внутрішнього надвиростка та головчастого підвищення плечової кістки, а також розроблену комплексну методику лікування даних пошкоджень можна рекомендувати до впровадження в травматологічних, ортопедичних відділеннях НДІТО та лікарень.

Апробація роботи. Матеріали дослідження та основні положення обговорювалися на наукових засіданнях Саратовського товариства травматологів та ортопедів (1987, 1988), науково-практичних конференціях молодих учених Саратовського НДІТО (1987-1989), Всесоюзної науково-практичної конференції «Меднципська інвалідів» (Саратов,. 1991).

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 141 сторінці машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків, висновків, списку використаної літератури, що включає 138 праць вітчизняних та 34 зарубіжних-авторів, ілюстрована 31 малюнками, містить 11 таблиць.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, ВИНОСНІ НА ЗАХИСТ

1. Новий спосіб., Закритої репозиції переломів внутрішнього надмищелка плечової кістки дозволяє повністю відмовитися від відкритого зіставлення уламків при свіжі; ушкодженнях.

2. Запропонована методика остеосинтезу переломів, внутрішнього надмищелка і головчастого піднесення плечової кістки з використанням розробленого пристрою забезпечує стабільну фіксацію фрагментів перелому без обмеження функції ліктьового суглоба.

3. Комплексна системараннього відновного лікуваннядітей з даними пошкодженнями сприяє більш ранньому повному відновленню втраченої функції травмованого суглоба, що дозволило скоротити загальний термін лікування в 2 рази.

Основу справжньої роботи склали результати дослідження та лікування 342 дітей з переломами внутрішнього надми-Шовку та головчастого піднесення плечової кістки, які перебували в дитячій. хірургічній клініціСаратовського медичного інститутуз 1976 по 1991 рр. Основну вікову групу(88,2%) склали діти віком від 3 до 12 років (табл. 1).

Таблиця 1

Вік хворих, що спостерігалися

Локалізація перелому Вік у роках Всього

1-2 | 3-4 1 5-6 7-8 | 9-10 11 - 12 13-14

Перелом медіального надмищел-ка ~ 1 * 5 25 59 48 28 163

Перелом головчастого піднесення 14 39 52 43 25 С - 179

Разом 14 39 57 68 84 54 26 342

% 4 11,0 16,6 20 24,6 1 15,8 | 7,8 100

Терміни надходження хворих до клініки були дуже різними (табл. 2).

Таблиця 2

Терміни надходження хворих до клініки

Локалізація перелому Терміни надходження, добу. Усього

1 2-3 | 4-7 до 21 пізніше 21

Перелом медіального надвиростка 74 50 | 25 7 7 103

Перелом головчастого піднесення 93 38 31 8 9 179

Разом (167 88 56 15 1С 342

% 48,8 25,7 10,4 4,4 4,7 100

Лише 48,8% від загальної кількості хворих надійшли у першу добу після травми. Інші були госпіталізовані до більш пізні термінищо, безсумнівно, позначилося на результатах лікування. Причинами пізнього надходження хворих до клініки були помилки в діагностиці, виникнення яких пов'язане з недостатнім знанням анатомо-фізіологічних особливостей організму, що росте, рентгенологічної картиниліктьового суглоба у дітей, переважання симптомів супутньої травми (вивих у ліктьовому суглобі), неповноцінне використання рентгенівських методів дослідження.

Ізольовані переломи внутрішнього надвиростка та головчастого підвищення мали місце у 266 хворих (77,8%), у 76 (22,2%) спостерігалися супутні пошкодження, які представлені в табл. 3.

Таблиця 3

Супутні ушкодження у хворих з переломами внутрішнього надмьпцелка і головчастого підвищення плечової кістки.

Вид ушкодження Локалпзаці внутрішній падмьццелок я перелому головчасте піднесення Всього

Вивих кісток передпліччя 3-3 9 47

Перелом блоку 3 – 3

Епіфізеолмз головки променевої кістки 4 - 4

Перелом ліктьового відростка 2 2 4

Перелом кісток передпліччя - 4 4

Пошкодж. n- radialis - 4 4

» і- ulnaris 7 - 7

» n-medialis - 3 3

Всього 54 22 76

З 342 хворих традиційні методилікування застосовувалися у 107 випадках (31,3%), 235 дітей (68,7%) лікувалися за запропонованою нами методикою.

Хворим проводилося комплексне обстеженняз використанням клінічних, рентгенологічних, неврологічних, електрофізпологічних та функціональних методів дослідження.

Ефективність лікування оцінювалася за загальноклінськими показниками, основними з яких ми вважали анатомічні результати та терміни відновлення функції травмованого суглоба.

Для об'єктивної оцінки ефективності запропонованої методики лікування вивчали функціональний станнервово-м'язового апарату у дітей із травмами ліктьового суглоба. З цією метою використовували електроміографічне (ЕМГ) обстеження м'язів верхніх кінцівок, що проводиться у «спокої», при статичному навантаженні та при довільних скороченнях м'язів в ізометричному режимі. Реєстрація електро-

річної активності м'язів здійснювалася за допомогою двоканального електроміографа «Медікор» (ВНР).

При лікуванні переломів внутрішнього надвиростка та головчастого підвищення плечової кістки у дітей необхідно забезпечити три основні умови: а) точне зіставлення фрагментів перелому з відновленням конгруентності суглобової поверхні; б) стабільну фіксацію уламків на весь період зрощення та в) можливість проведення ранньої функціональної терапії. З цією метою нами було розроблено принципово новий комплекс лікувальних заходів, що забезпечує досягнення максимальної кількості сприятливих результатів у мінімальні терміни лікування З урахуванням трьох основних умов даних пошкоджень ми застосовували через-осередковий компресійний остеосннтез, здійснюваний за допомогою пропонованих нами пристроїв. Для його успішного здійснення необхідно попередньо виконати репозицію уламків з досягненням повної адаптації поверхонь перелому, так як конструкція пристрою не передбачає можливості корекції положення фрагментів в процесі їх фіксації.

Показанням до закритої репозиції, чрезочагового компресійного остеосинтезу були:

А. Усі свіжі (до 7 днів з моменту травми) переломи внутрішнього надвиростка незалежно від ступеня усунення.

Б. Переломи головчастого піднесення без усунення уламка.

Розроблений метод закритої репозиції дозволив нам повністю відмовитися від відкритого зіставлення уламків при нових переломах внутрішнього надвиростка.

Репозиція виконувалася під загальним знеболенням (ап-іаратно-масковий наркоз фторотаном після попередньої премедикацин 1% розчином промедолу та 0,1% розчином атропіну у віковому дозуванні) з дотриманням асептики, у три етапи.

1 етап: Помічник фіксує плече хворого, проннрує передпліччя, наводить і згинає під кутом 140-160 градусів. Репонуючий хірург, пропальпнував зміщений надми-лужок, утримує його між вказівним і великим пальцямиоднією руки, іншою рукою через шкіру вводить спиць Кіршнера до упору в надмищелок. Потім за допомогою дрел1 проводить спицю через центр зміщеного надвиростка перпендикулярно площині перелому.

2 етап: Використовуючи цю спицю як важіль, репоні-рукнцій хірург переміщає внутрішній надпищелок до «материнського ложа», витісняючи при цьому встановлений туди палець іншої руки, яким контролюється точність репозиції (досягнення плавного переходу гребеня плечової кістки в надмищелок).

При цьому ми виявили, що ротаційне зміщення усувається за рахунок нормалізації тяги м'язів, що прикріплюються до над-виростка. Це можливо у зв'язку з вільним розташуванням його на спиці (до виконання фіксації), яка виконує роль осі повороту. Необхідною умовоюдля цього є проведення репонуючої спиці через центр або верхній край уламку.

3 етап: Фіксується надмищелок тією ж спицею, яка проводиться через плечову кістку строго у фронтальній площині всередині назовні, знизу вгору під кутом 130-145 градусів до осі кістки з таким розрахунком, щоб спиця вийшла максимально близько до протилежного гребеня плечової кістки. Об'єктивний контроль точності репозиції здійснюється за допомогою рентгенографії у двох стандартних позиціях.

Під час проведення спінці та виконання репозиції помічник здійснює контроль за рухами п'ятого пальця пошкодженої кінцівки хворого з метою своєчасного попередження травматичного ушкодженняліктьового нерва.

При лікуванні переломів цього успіху значною мірою залежить від точності репозиції з неодмінною умовою її мінімальної травматичності. У цьому відношенні слід віддавати перевагу закритій репозиції, новий спосібякої було розроблено нами (рац. предл. № 1715). Він дозволив у більшості хворих відмовитися від відкритої репозиції.

У 94 хворих (93,1% від загального числа) з переломами внутрішнього падмищелка остеосинтез виконувався після закритої репозиції, при її неможливості здійснювала відкрита репозиція, показаннями до якої вважаємо:

А. Переломи головчастого піднесення зі зміщенням уламка.

Б. Застарілі переломи внутрішнього падмищелка та головчастого піднесення.

При переломах головчастого піднесення ми віддаємо перевагу відкритій репозиції, так як перелом головчастого піднесення плечової кістки зі зміщенням уламка завжди супроводжується розривами м'язово-апоневротичних утворень і окістя по зовнішній поверхні виростка плеча, що є причиною порушення кровообігу уламку і, у ряді випадків, осс . У зв'язку з цим необхідне виконання відкритої репозиції, яка дозволяє досягти максимально точного зіставлення уламків, видалити згустки крові з порожнини суглоба, попередити переміщення окістя та відновити цілісність м'язово-апоневротичних утворень.

З запропонованих нами конструкцій для остеосинтезу даних пошкоджень кращі результати отримані при використанні пристрою, що містить: спицю з упорним майданчиком, протиупорну втулку, один кінець якої скошений, а інший по зовнішній поверхні має різьблення (крок різьблення 0,5 мм) і шестигранну головку під ключ компресуючу гайку з лискою під ключ, сферичним кінцем і отвором йод спицю. Зовнішній діаметр втулки 3 мм, внутрішній відповідає діаметру спиці. Довжина втулки коливається від 20 до 50 мм та підбирається індивідуально. Вага пристрою - 2-4 г, він виготовлений з титану, що дозволяє використовувати будь-який відомий спосібстерилізації (рац. предл. № 2065).

Конструкція використовується в такий спосіб.

Анестезіологічний посібник суворо індивідуальний (загальне знеболювання). З дотриманням асептики виконується в залежності від показань закрита або відкрита репозиція і фіксація уламка спицею з завзятим майданчиком, яка проводиться через плечову кістку строго у фронтальній площині з меншого фрагмента з таким розрахунком, щоб спиця вийшла максимально близько до гребеня плечової кістки. З метою контролю точності репозиції виконується рентгенографія у двох стандартних позиціях.

Дистальна частина спиці з боку наполегливого майданчика скуштується кусачками. Далі спиця захоплюється затискачем і підтягується по ходу її введення до занурення завзятого майданчика м'які тканинидо упору кістку. Після чого па спицю надягає компресуючий пристрій, який за рахунок скошеного кінця протиупорної втулки легко просувається до кістки і щільно адаптується з останньою, що попереджає вигин синці в зоні її переходу з кістки.

протиупорну втулку. Кінець спиці загинається на сферичній частині компресуючої гайки. Викручування гайки здійснюється необхідна компресія фрагментів до припинення простежування лінії перелому на контрольних рентгенограмах. Неповне притискання наполегливого майданчика до уламку (при фіксації перелому головчастого піднесення) є наслідком невідповідності рентгенологічної та істинної величини фрагмента за рахунок неповністю асифнцованого хряща.

У місці виходу компресуючого пристрою накладається пов'язка, змочена антисептиком. Контроль за станом м'яких тканин навколо пристрою та туалет шкіри проводиться один раз на 3 дні. Додаткова компресія для забезпечення необхідної стабільності фіксації виконується раз на 5 днів по 1 мм з огляду на неминуче виникає асептичного некрозу тканин навколо завзятого майданчика. Термін фіксації пристроєм становив 2-3 тижні.

Найбільш важким завданням у лікуванні переломів внутрішнього надвиростка і головчастого підвищення плечової кістки є відновлення функції ліктьового суглоба, оскільки необхідно забезпечити одночасно дві протилежні умови: спокій у зоні регенерації та навантаження на пошкоджену кінцівку.

Розроблена нами комплексна методика лікування даних пошкоджень відповідає цим вимогам. Активна функціональна терапія, що відновлює, стає можливою завдяки стабільній фіксації уламків запропонованої конструкцією. Вона включає такі основні прийоми.

а) Фізіотерапевтичне лікування. Ми вперше використовували вплив на область перелому імпульсного магнітного поля, що біжить, яке володіє найбільшим числомбіотропних параметрів. Сеанси магнітотерапії проводилися спеціально сконструйованим пристроєм БІМП-1 (рац. Предл. № 1272) з першого дня після операції по 10-15 хвилин напруженістю 100 ерстед. Загальне числопроцедур-10. Сеанси магнітотерапії сприяли отриманню гарного знеболювального, протинабрякового та протизапального ефекту, прискоренню репаративної регенерації кісткової тканиниі, отже, більш ранньому відновленню активних рухів у травмованій кінцівці.

Б) Лікувальна фізкультура. Запропонована нами методика відновного лікування передбачає 3 етапи.

1 етап - з 2 дня після операції - тривалістю З-4 дні, він вирішує завдання покращення місцевого та загального кровообігу, зменшення набряку тканини, стимуляції регенеративних процесів. Вправи проводяться з полегшених положень, за допомогою здорової рукою.

2 етап – з 4-5 дня після операції до припинення фіксації. Це період активної розробки травмованого суглоба. Завдання: збільшення амплітуди рухів у ліктьовому суглобі, збереження рухливості в інших суглобах травмованої кінцівки, профілактика м'язових атрофії. Нами розроблені вправи для пошкодженого суглоба (по всіх осях та площинах), вправи побутового характеру, в розслабленні, до кінцю етапу-собтяженням, з використанням тренажерів.

3 етап – в умовах поліклініки чи будинку. Завдання цього етапу-усунення залишкових явищ порушених функцій. пошкодженого органу. Запропоновано спеціальні вправидля суглоба у всіх можливих напрямкахрухів.

Поряд із названими застосовували й інші традиційні методи відновного лікування.

Такий комплексний підхід при переломах внутрішнього надвиростка та головчастого підвищення плечової кістки у дітей створює оптимальні умови для зрощення перелому, повного самообслуговування дитини з перших днів після виконання остеосингезу, значного скорочення термінів лікування та отримання максимальної кількості позитивних результатів.

Для оцінки ефективності проведеного лікування у дітей з переломами внутрішнього надвиростка та головчастого підвищення плечової кістки ми провели порівняльний аналізтермінів відновлення функції пошкодженого суглоба, віддалених анатомічних та функціональних наслідків залежно від застосовуваних методів лікування.

З цією метою всі хворі були поділені на три групи:

1 група-107 хворих, які використовували загальноприйняті способи лікування.

2 група-182 дитини, у яких застосовувалися розроблені нами методики.

3 група - 53 хворих, що лікувалися за запропонованою нами методикою в комплексі з впливом імпульсним магнітним полем, що біжить.

Аналіз спостереженні показав, що при лікуванні переломів внутрішнього надвиростка загальноприйнятими методами іммобтн лнація пошкодженої кінцівки тривала в середньому 3 тижні. Після зняття гіпсової лонгети відзначалося різке обмеженнярухів у ліктьовому суглобі. Середня тривалість перебування хворого у стаціонарі склала 27,4 дня, середній обсяг рухів у суглобі на день виписки - 68,1 градуса, а повне відновленняфункції травмованого суглоба зазначалося у терміни від 2 до 2,5 місяців лише у 54,3% хворих.

Застосування запропонованої нами системи лікування даних ушкоджень дозволило скоротити термін лікування більш ніж 2 разу.

Термін іммобілізації пошкодженої кінцівки гіпсовою лонгетою при переломах підвищення головчастого плечової кістки становив 3-3,5 тижня. Повне відновлення функції ліктьового суглоба відзначалося через 2,5-3 місяці лише у 67, С% хворих.

При лікуванні за розробленою нами методикою повне відновлення функції суглоба наставало у терміни від 1 до 1,5 місяця у всіх хворих.

Таким чином, порівняльний аналіз динаміки відновлення функції ліктьового суглоба при переломах внутрішнього надвиростка та головчастого піднесення залежно від застосовуваних методів лікування показав переваги комплексного підходудо цієї проблеми (табл. 4).

Найкращі найближчі результати отримані в 3 групі хворих, у яких застосовувався повний комплекс лікування, що включає: чрезочаговий компресійний остеосинтез, ранню функціональну терапію і вплив на область перелому імпульсним магнітним полем, що біжить.

Проведені дослідження показали, що у всіх хворих структура ЕМГ м'язів характеризувалася урідженням частоти проходження електричних потенціалів, зміною їх поліфазності. Динамічне спостереження (контроль через 2 тижні н через місяць після операції) показало, що зміни в структурі ЕМГ м'язів, що мали місце, поступово нормалізувалися. Однак у хворих, яким проводилось у післяопераційному періодівплив біжить імпульсним магнітним полем, корекція показників ЕМГ наступала раніше.

При застарілих переломах внутрішнього надвиростка у 6 хворих 1-ї групи виконувалася відкрита репозиція з фіксацією надвиростка у 2-х випадках шовковими швами та в

Таблиця 4

Середні терміни відновлення функції ліктьового суглоба в залежності від проведених загальноприйнятих та розроблених методів лікування при свіжих переломах внутрішнього надвиростка та головчастого піднесення

у хворих 1-3 груп

Локалізація перелому "Середній ліжко-день за групами Обсяг рухів у суглобі на день, виписки в градусах за групами Середній термін відновлення функції пошкодженого суглоба, міс. по групах

1 | 2 | 3 | р 1 | 2 | 3 1 р 1 | 2 3

Перелом внутрішнього надвиростка 27,4 = 8,7 21,8-1,2 20,9-0,8<0,001 68,1*17,8 122,5*10,3 136*8,7 <0,05 2-2,5 1-1,5 0,75-0,85

Перелом головчастого підвищення 29,4 ± 13,4 ^2,4*1,8 20,2-2<0,001 72,8=48,7 121,9*9,1 132,5*7,3 <0,05 2,5-3 1-1,5 0,75-0,85-

4-х-шурупом. Іммобілізація травмованої кінцівки гіпсовою лонгетою тривала 3-3,5 тижні. Середній ліжко-день у цій групі становив 32 дні, обсяг рухів. у суглобі на день виписки-60 градусів. Цілком функція суглоба відновилася через 3,5 місяці лише в одного хворого.

У аналогічних 7 хворих, яким після попередньої відкритої репозиції виконувався чрезочаговый компресійний остеоспнтез, в середньому на 10 днів скоротився ліжко-день, а загальний термін лікування-в два рази. Повне відновлення функції суглоба настало у всіх хворих терміном до 2-х місяців.

При застарілих переломах головчастого підвищення у 4 хворих 1-ї групи іммобілізація кінцівки після виконання відкритої репозиції тривала 3-4 тижні. У післяопераційному періоді у 2 хворих настав асептичний некроз головчастого підвищення. Повністю функцію суглоба не вдалося відновити нн в одного хворого.

Застосування у 24 хворих із застарілими переломами головчастого підвищення надосередкового компресійного остеосинтезу дозволило значно скоротити терміни лікування та покращити результати (табл. 5).

Віддалені результати лікування простежені у 183 хворих (77,8%). Відмінні і хороші анатомічні та функціональні результати при свіжих переломах внутрішнього над-виростка і головчастого піднесення у хворих 2-3 груп отримано в 98,7% випадків (в 1 групі хворих-54,3%), задовільні-1,3% ( в 1 групі - 31,2%), поганих наслідків не було (в 1 групі-14,5%).

При застарілих переломах відмінні та добрі результати отримані у 90,7% випадків (в 1 групі хворих – 20%), задовільні – 9,3% (в 1 групі – 35%). Поганих результатів у цій групі хворих не спостерігали (в 1 групі-45%).

Отже, клініко-рентгенологічні результати лікування, а також проведений порівняльний аналіз об'єктивних показників функції травмованого суглоба у хворих залежно від застосованих методів лікування показали, що надосередковий компресійний остеосинтез, що забезпечує стабільну фіксацію уламків на весь період зрощення без обмеження рухів у суглобі. результатів лікування та скорочення термінів реабілітації пацієнтів.

Таблиця 5

Середні терміни відновлення функції ліктьового суглоба в залежності від проведених загальноприйнятих і розроблених методів лікування при застарілих переломах внутрішнього надвиростка головчастого піднесення

у хворих 1-3 груп

Локалізація перелому! Середній ліжко-дія за групами Обсяг рухів у суглобі на день виписки в градусах за групами Середній термін відновлення функції пошкодженого суглоба, меє. за гр.

1 2-1-3 р 1 | 2 3 | Р1 | 2 3

Перелом внутрішнього надвиростка 32-4,9 22,6±1,5 22-1,1<0,001 60±12,4 120,7-14,8 123,5*11,1 <0,05 3-3,5 1 1,5-2 1 - 1,5 . 1

Перелом головчастого піднесення 33,7*15 23,5*2 20,9*1,9<0,001 65,8*18,4 117,8*12,2 119,6*11,8 <0,05 1 3-4 1,5-2 . . 1 1-1,5

В цілому, це дозволило досягти сприятливих результатів лікування у 95% хворих зі свіжими і застарілими переломами внутрішнього, надвиростка і головчастого піднесення.

; плечовий костп.

1. Аналіз власного досвіду та літературних даних показав, що "загальноприйняті методики лікування переломів внутрішнього надвиростка та головчастого воз!зишення плечовий

■1 кістки у дітей дають недостатньо, добрі результати і часто не забезпечують повного відновлення функції травмованого суглоба.

2. Розроблена і впроваджена в клінічну практику методика чрезочагового компресійного остеосинтезу при переломах внутрішнього надвиростка і головчастого піднесення плечової кістки дозволяє виконати точне зіставлення кісток "Х уламків, забезпечує стабільну їх фіксацію на весь період""-зрощення;.

■ загоєнню перелому та ""відновленню. втраченої функції пошкодженого суглоба в мінімальні терміни (1-1,5 місяців). .

/. лізненої зони» скорочує терміни реабілітації пацієнтів (до 1:-1,; 5 мбсяцев);: , . .

4. Застосування в комплексному лікуванні впливу на область перелому, біжить імпульсним, магнітним полем надає хороший знеболюючий і "протизапальник-

Цей ефект, що покращує кровообіг і сприяє швидкому спаду набряку, прискорює процеси консолідації. Завдяки цьому забезпечує можливість більш ранньої та активної розробки суглоба, з більшою амплітудою руху, що сприяє скороченню термінів відновлення функції ліктьового суглоба та перебування хворого у стаціонарі.

5. Аналіз., клинково-рентгенологічних. результатів показав високу ефективність розробленої методики лікування

Свіжих і:; застарілих переломів внутрішнього надвиростка і головчастого підвищення плечової кістки у "Дітей (95% сприятливих результатів), що дозволяє рекомендувати її до широкого впровадження в практику охорони здоров'я.

1. Враховуючи труднощі діагностики переломів внутрішнього надвиростка та головчастого піднесення, особливо у дітей молодшої вікової групи, слід виконувати рентгенографію симетричних позицій здорової кінцівки, а також рентгенівський контроль після усунення вивиху у ліктьовому суглобі.

2. Показанням для виконання остеосинтезу із застосуванням компресуючого пристрою є всі свіжі та застарілі переломи внутрішнього надвиростка та головчастого піднесення незалежно від віку дитини, ступеня усунення фрагментів та давності травми.

3. Розроблена методика закритої репозиції показана при свіжих (до 7 днів з моменту травми) переломах внутрішнього надвиростка незалежно від ступеня усунення уламка. Репозиція здійснюється шляхом проведення спиці з наполегливим майданчиком через центр зміщеного надвиростка, потім, використовуючи спицю як важіль, надпомисел переміщують до «материнського ложа» і фіксують тією ж спнцею, проведеною через плечову кістку.

4. При переломах головчастого піднесення зі зміщенням показано відкриту репозицію, яка дозволяє досягти точної адаптації поверхонь перелому, відновити конгруентність суглобової поверхні, цілісність м'язово-апоневротичних утворень та попередити відшарування н переміщення окістя.

5. Магнітотерапію слід проводити з першого дня після виконання остеосинтезу. При використанні апарату БІМП-1 тривалість сеансу 10-15 хвилин, кількість процедур 10-15. У разі необхідності проведення магнто-форезу антибіотика, антисептика або анальгетика в уражену ділянку випромінювач можна накладати через шар серветок, змочених препаратом.

1. Турковскій В. Б., Антипов Д. І. Досвід застосування компресійного остеосинтезу в лікуванні переломів головчастого піднесення та внутрішнього надвиростка у дітей // Невідкладна хірургія дитячого віку. - Саратов, 1987. З. 104.

Власники патенту RU 2650603:

Винахід відноситься до медицини, а саме до травматології та ортопедії. При переломах головчастого підвищення плечової кістки зі зміщенням у дітей, коли спроби закритої репозиції не дозволяють досягти ідеального зіставлення уламків, виникає необхідність у відкритій репозиції.

Відомий спосіб оперативного лікування переломів головчастого підвищення плечової кістки, в якому після відкритої репозиції здійснюють фіксацію дистального і проксимального уламків трьома спицями Кіршнера. Через зовнішньо-бічну поверхню проксимального уламка, по його медіальній поверхні до їх проникнення в кортикальний шар, проводять паралельно один одному і осі обертання суглоба дві спиці Кіршнер. Спиці, що виступають із зовнішнього боку уламків, згинають радіально. Безпосередньо біля кістки навколо спиць проводять дріт у вигляді 8-подібної петлі таким чином, що петля охоплює спиці, скручують петлю з натягом, а надлишкові кінці спиць скуштують. Недоліками даного способу лікування є велика травматизація п'ятьма спицями Кіршнера і петлею, що може призвести до асептичного некрозу головчастого підвищення плечової кістки і зайвої травмування зони зростання у дітей. Широка травматизація шкіри, м'яких тканин області виростків плечової кістки, де проходять судини та нерви, скелетування окістя, що, зрештою, призводить як до збільшення часу оперативного лікування та зрощення перелому, так і часу реабілітації.

Відомий спосіб лікування закритого епіметафізарного перелому головчастого підвищення плечової кістки зі зміщенням у дітей шляхом закритої ручної репозиції, взятий за прототип. Спосіб включає ліктьову девіацію передпліччя в положенні розгинання, пальцевий тиск на уламок з подальшою фіксацією кінцівки, репозицію при повному зміщенні уламку та повороті його понад 60 градусів. Тиск на уламок роблять у напрямку зверху-вниз, зовні-всередину, спереду-назад до зіткнення його з площиною зламу плечової кістки, фіксують передпліччя в положенні розгинання. Через 7 діб роблять згинання передпліччя, одночасно натискаючи на головчасте піднесення зовні-всередину, спереду-назад до повного усунення зміщення. Недоліки даного способу лікування: тривала іммобілізація в гіпсовій пов'язці, що веде до тривалих постіммобілізаційних контрактур та тривалої реабілітації; повторна дорепозиція через 7 діб, що потребує додаткової анестезії, що спричиняє великий ризик вторинного зміщення.

Метою винаходу є розробка способу лікування переломів головчастого підвищення плечової кістки у дітей, що забезпечує зниження травматичності оперативного втручання.

Сутність винаходу полягає в сукупності істотних ознак, достатньої для досягнення технічного результату, який шукається, який полягає в поліпшенні анатомічного і функціонального результатів лікування, при скороченні його термінів і часу реабілітації.

Сутність способу лікування переломів головчастого підвищення плечової кістки у дітей включає відкриту репозицію головчастого підвищення плечової кістки і фіксацію його фрагментів до плечової кістки. Фіксацію фрагментів здійснюють спицею Кіршнер. Другу спицю Кіршнера, наприклад, за допомогою голкотримача, вигинають у вигляді П-подібної скоби, «ніжки» якої підгинають зустрічно на кут 10-20 градусів з кожного боку. Розміри скоби підбирають індивідуально, залежно від розміру фрагмента головчастої кістки. Скобу «ніжками» встановлюють на головчасте підвищення плечової кістки і вбивають через зону перелому в проксимальний фрагмент блоку плечової кістки. Спицю, проведену першою, видаляють. Виробляють пошарове ушивання рани. Рентген-контроль. Гіпсова іммобілізація.

Фіксація фрагментів головчастого підвищення плечової кістки спицею Кіршнера носить тимчасовий характер і призначена для полегшення установки П-подібної скоби.

Вигин другої спиці у вигляді П-подібної скоби, «ніжки» якої підгинають зустрічно на кут 10-20 градусів з кожного боку, забезпечує можливість інтраопераційно отримати фіксатор для закріплення конкретного фрагмента за допомогою підручного інструменту, наприклад, голкотримача.

Вбивання скоби, встановленої «ніжками» на головчасте піднесення плечової кістки, через зону перелому в проксимальний фрагмент блоку плечової кістки, забезпечує надійне, за рахунок підігнутих зустрічних ніжок, малотравматичне скріплення фрагментів кістки, що важливо саме для дитячої хірургії.

Видалення першої спиці проводять у зв'язку з її непотрібністю.

Пошарове ушивання рани, рентгенконтроль та гіпсова іммобілізація – прийоми, необхідні для забезпечення відновлення нормальної функції кінцівки.

Спосіб пояснюють наведені ілюстрації.

На Фіг. 1 - схема перелому головчастого підвищення плечової кістки зі зміщенням.

На Фіг. 2 - схема тимчасової фіксації спицею Кіршнер фрагмента головчастого піднесення до плечової кістки.

На Фіг. 3 показано формування скоби зі спиці Кіршнер.

На Фіг. 4 - схема остаточної фіксації фрагмента головчастого піднесення до плечової кістки.

Спосіб здійснюють наступним чином.

Після обробки шкірних покривів розчином антисептика роблять розріз шкіри по зовнішньо-бічній поверхні ліктьового суглоба, розсувають м'які тканини, виробляють репозицію головчастого підвищення плечової кістки і фіксують його до плечової кістки спицею Кіршнера. Другу спицю Кіршнера, за допомогою голкотримача, вигинають у вигляді П-подібної скоби, «ніжки» якої зустрічають підгинають на кут 10-20 градусів з кожного боку. Розміри скоби підбирають індивідуально, залежно від величини фрагмента головчастої кістки. Скобу «ніжками» встановлюють на головчасте підвищення плечової кістки і вбивають через зону перелому в проксимальний фрагмент блоку плечової кістки. Спицю, проведену першою, видаляють. Виробляють пошарове ушивання рани. Рентген-контроль. Гіпсова іммобілізація.

Джерела інформації

1. Патент РФ №2360633, A61B 17/56, БІ №19, 2009 р.

1. Спосіб лікування переломів головчастого підвищення плечової кістки у дітей, що включає відкриту репозицію головчастого підвищення плечової кістки і фіксацію фрагментів до плечової кістки, який відрізняється тим, що фіксацію фрагментів здійснюють спицею Кіршнера, другу спицю Кіршнера вигинають у вигляді П-подібної скоби, «ніжки якої підгинають зустрічно на кут 10-20 градусів з кожного боку, розміри скоби підбирають індивідуально залежно від величини фрагмента головчастого піднесення, скобу «ніжками» встановлюють на головчасте піднесення плечової кістки та вбивають через зону перелому в проксимальний фрагмент блоку плечової кістки, спицю, проведену першою, видаляють, виробляють пошарове ушивання рани, рентгенконтроль, гіпсову іммобілізацію.

2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що спицю у вигляді П-подібної скоби згинають за допомогою голкотримача.

Схожі патенти:

Винахід відноситься до травматології, нейрохірургії, вертебрології і може бути застосовано для ендоскопічної декомпресії спинномозкового каналу та малоінвазивної транспедикулярної стабілізації при вибухових переломах грудопоперекового відділу хребта.

Група винаходів відноситься до травматології та ортопедії і може бути застосовна для малоінвазивного блокованого остеосинтезу проксимальних переломів стегна. Репонують уламки.

Винахід відноситься до медицини, а саме до стоматології, призначене для використання при хірургічному лікуванні рецесій ясен. Проводять анестезію у зоні передбачуваного втручання.

Винахід відноситься до травматології та ортопедії і може бути застосовано для остеоартропластики імпресійного поліфокального перелому периферичної частини плато великогомілкової кістки.

Група винаходів відноситься до галузі медицини, а саме травматології та ортопедії, і призначене для використання при пластиці передньої хрестоподібної зв'язки аутотрансплантатом із сухожилля напівсухожильної м'язи.

Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії, травматології та ортопедії. Виконують розрізи, що проходять через поверхневі тканини до тяжа довжиною близько 1 см: один - в ділянці основи тяжа, а другий - по дистальній долонній складці.

Винахід відноситься до медицини і може бути застосовано для перехресно-стрижневої корекції нейром'язового кіфосколіозу з одночасною корекцією косого тазу та шийно-грудного відділу.

Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема травматології та ортопедії, і призначене для використання при лікуванні хворих зі свіжими переломо-вивихами Монтеджа у дітей. Під загальним знеболюванням вправляють головку променевої кістки. Здійснюють репозицію уламків ліктьової кістки і фіксацію двома перехрещеними спицями кісток передпліччя. Здійснюють інтрамедулярне проведення спиці в ліктьову кістку. Дві перехрещуються спиці проводять через ліктьову та променеву кістки, в проксимальному відділі передпліччя спиці згинають і скуштують, залишаючи на поверхні шкірних покривів. Кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою. Спосіб дозволяє здійснити стабільний остеосинтез уламків ліктьової кістки без нанесення додаткової травми, з проведенням профілактики вивиху головки променевої кістки. 2 іл.

Винахід відноситься до медицини, а саме до травматології та ортопедії, нейрохірургії, щелепно-лицьової хірургії та стоматології. Персоніфікований ендопротез кісток скелета у вигляді тіла протеза повторює індивідуальну архітектонику кістки пацієнта, що протезується, з принаймні одним кріпильним елементом. Ендопротез забезпечений зонами фіксації сухожилля відповідно до зон фіксації сухожиль пацієнта, що є ложею для ходу хірургічної голки і перемичку для фіксації сухожилля хірургічною ниткою. Спосіб встановлення персоніфікованого ендопротезу кісток скелета включає наступні етапи: перед оперативним втручанням на основі комп'ютерної томографії, виконаної з контрастним посиленням, створюють віртуальний тривимірний персоніфікований ендопротез, що повторює індивідуальну архітектоніку кістки пацієнта, що протезується. Додатково створюють віртуальну тривимірну модель лекала, що дозволяє провести сегментарну резекцію ураженої частини кістки. Відтворюють у матеріалі це лекало та персоніфікований ендопротез. Далі в один етап оперативного втручання, після хірургічного доступу до зони резекції, накладають лекало на сегмент кістки, що резецюється, і виконують опилювання кістки строго по лекалу. Встановлюють ендопротез та фіксують сухожилля м'язів до ендопротезу у згаданих зонах фіксації сухожиль. Винахід дозволяє отримати скорочення термінів відновлення анатомії віддаленого сегмента ураженої кістки, а також скорочення термінів функціональної та соціальної адаптації пацієнтів за рахунок визначення точного обсягу сегмента ураженої кістки, що видаляється, і забезпечення можливості виготовлення ендопротезу з індивідуальними точками фіксації м'язів, сухожиль і суглобової капсули пацієнта. 2 н.п. ф-ли, 4 іл.

Винахід відноситься до реконструктивної хірургії хребта і може бути застосовним для вентрального міжтілового спондилодезу. Проводять обробку замикальних пластин суміжних хребців до кровоточивості. Біоінертний імплантат з центральним наскрізним отвором встановлюють у міжхребцевий проміжок таким чином, щоб його передня частина спиралася на каудо- та краніовентральний відділи суміжних тіл хребців, включаючи вентральні кортикальні пластинки. Розміщують у центральному наскрізному отворі біоінертного імплантату тривимірні клітинні остеотрансплантати з властивостями кісткової ембріональної тканини. Спосіб дозволяє сформувати кістковий блок у короткий термін, збільшити надійність стабілізації. 1 іл.

Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії ідіопатичної сколіотичної деформації хребта у вигляді подвійної грудної дуги у дітей. Виконують з увігнутих сторін верхньої та нижньої дуги деформації грудного відділу хребта остеотомії дуговідростчастих суглобів протягом трьох хребців. Встановлюють редукційні транспедикулярні опорні елементи три хребця з увігнутого боку верхньої дуги деформації грудного відділу хребта. Встановлюють редукційні транспедикулярні опорні елементи три хребця з увігнутої сторони нижньої дуги деформації грудного відділу хребта. В решту хребців встановлюють стандартні транспедикулярні опорні елементи. Встановлюють по опуклій стороні верхньої дуги викривлення і увігнутій стороні нижньої дуги викривлення перший стрижень, попередньо вигнутий по фізіологічному кіфозу грудного відділу хребта з здійсненням тривимірної корекції нижньої дуги деформації грудного відділу хребта шляхом виконання деротації дуги деформації . Одночасно виконують установку другого стрижня, попередньо вигнутого по фізіологічному кіфозу грудного відділу хребта з протилежної сторони щодо лінії остистих відростків із здійсненням тривимірної корекції верхньої дуги деформації грудного відділу хребта шляхом виконання деротації хребців за рахунок редукційних гвинтів і дуг. Спосіб відновлює фізіологічний профіль грудного відділу за рахунок тривимірної корекції. 7 іл.

Винахід відноситься до травматології та ортопедії і може бути застосовним для остеосинтезу медіальних переломів шийки стегна. Проводять репозицію уламків. Проводять розріз в подвертельной області. Вводять спиці в шийку та головку стегна з верхньої третини стегна під кутом 30°. Додатково з верхнього кінця розрізу паралельно введеним спиці проводять спиці в шийку, головку стегна і зовнішній відділ вертлужної западини. Спосіб забезпечує стабільність фіксації. 1 з.п. ф-ли.

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до нейрохірургії. Нерв перетинають поперечно лише на рівні незмінених пучків. Поділяють нерв поздовжньо на чотири рівні частини під мікроскопом і зшивають пучки між собою попарно, розташовуючи шви на різних рівнях. Спосіб дозволяє знизити післяопераційні ускладнення, що досягається за рахунок зазначених вище прийомів зшивання нерва. 3 іл.

Винахід відноситься до медицини, а саме до ортопедії, призначене для використання при хірургічному лікуванні наслідків травм опорно-рухової системи. Здійснюють хірургічний доступ до деформованої кістки, її остеотомію з корекцією кутової та ротаційної деформацій та фіксацію пластиною, ушивання рани. При цьому через вершину деформації кістки в сагітальній площині проводять спицю Кіршнер під кутом 80-90° до дистального уламку. Через вершину деформації кістки паралельно спиці виконують V-подібну остеотомію, залишаючи кісткову перемичку між уламками шириною 0,5-1 мм на вершині кута деформації. Кожну з ліній остеотомії у фронтальній площині розташовують під кутом 35-40° до поздовжньої осі кістки так, щоб лінія розпилу в сагітальній площині проходила вертикально під кутом 80-90° до уламку. Через спицю, що залишилася в дистальному уламку, пропускають одне з отворів пластини і фіксують одним кортикальним гвинтом її дистальний край до дистального уламку. Виконують репозицію уламків, що супроводжується остеоклазією, з усуненням кутової, ротаційної деформацій та укорочення кістки. Закінчують фіксацію пластини проведенням гвинтів у проксимальному та дистальному уламках кістки із здійсненням компресії між ними. Спосіб дозволяє зменшити кількість ускладнень, скоротити терміни іммобілізації та покращити результати лікування хворих з посттравматичними деформаціями трубчастих кісток. 3 іл., 1 ін.

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме нейрохірургії. Перетинають волокна підошовного апоневрозу. У глибині рани виявляють неврому, фіксовану рубцями до голівки II плюсневої кістки. Виділяють невром з використанням засобів оптичного збільшення. Мобілізують загальний пальцевий нерв стопи, що йде до ІІ та ІІІ пальців. Неврому січуть, зближують дистальний кінець загального пальцевого нерва та проксимальні кінці власних пальцевих нервів ІІ та ІІІ пальців. Виконують шов перерахованих вище нервів, зшивають волокна розсіченого підошовного апоневрозу, іммобілізують стопу гіпсовою пов'язкою в еквінусному положенні. Спосіб дозволяє зменшити післяопераційні ускладнення, що досягається за рахунок зазначеної послідовності виконання прийомів хірургічного лікування. 2 іл., 1 ін.

Винахід відноситься до травматології та ортопедії і може бути застосовним для оперативного лікування перелому проксимального відділу плечової кістки. Заготовляють аутотрансплантат з діафіза малогомілкової кістки відповідно до довжини репонованих кісткових уламків проксимального відділу плечової кістки, обробляють аутотрансплантат, зберігаючи його у формі замкнутої кісткової трубки і відповідно до діаметра кістково-мозкового каналу плечової кістки. Проводять репозицію уламків. Проводять остеосинтез аутотрансплантатом і накістковою пластиною з отворами, маючи її дистальну частину дистальніше перелому з можливістю введення не менше трьох гвинтів через отвори пластини, які проводять через кортикальні шари плечової кістки та аутотрансплантату. Спосіб дозволяє збільшити стабільність фіксації. 10 іл., 1 табл.

Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії травматології та ортопедії, і призначене для використання при лікуванні аваскулярного некрозу головки стегнової кістки. Пошарово здійснюють доступ до кульшового суглоба. Виробляють відкритий хірургічний вивих головки стегнової кістки вперед. Формують вікно зі стулкою на межі головки і шийки стегнової кістки в проекції вогнища аваскулярного некрозу, виробляють пластику вогнища некрозу алотрансплантатом з використанням плазми, збагаченої тромбоцитарними факторами росту. Закривають вікно стулкою, підготовленою при виконанні доступу до вогнища, і фіксують стулку біоклеєм. Спосіб дозволяє знизити травматичність оперативного втручання, а також скоротити терміни іммобілізації та обмеження навантаження на кінцівку. 2 ін.

Винахід відноситься до травматології та ортопедії і може бути застосовано для лікування переломів головчастого підвищення плечової кістки у дітей. Здійснюють фіксацію фрагментів спицею Кіршнера. Другу спицю Кіршнера вигинають у вигляді П-подібної скоби, «ніжки» якої підгинають зустрічно на кут 10-20 градусів з кожного боку. Встановлюють скобу «ніжками» на піднесення головчастої плечової кістки і вбивають через зону перелому в проксимальний фрагмент блоку плечової кістки. Видаляють спицю, проведену першою. Виробляють пошарове ушивання рани рентгенконтролю, гіпсову іммобілізацію. Спосіб дозволяє зменшити травматичність, зменшити термін реабілітації. 1 з.п. ф-ли, 4 іл.

Перелом плечової кістки – це пошкодження, що виникає внаслідок удару, який кісткова тканина не в змозі витримати. Ця травма поширена. Перелом головчастого підвищення плечової кістки та інших відділів у молодих людей зустрічається набагато рідше, ніж у людей похилого віку, лікування та симптоматика залежать від місця та складності ушкодження.

Анатомія

Довга трубчаста кістка верхньої кінцівки і плечова кістка, яка виконує рухову функцію, грає роль важеля.

Плечова кістка ділиться на три частини:

• Проксимальний епіфіз - розташовується у верхній частині тулуба і є округлою і прилеглою до неї частиною кістки.
• Діафіз – середня частина чи тіло.
• Дистальний епіфіз – нижня частина плечової кістки, яка віддалена від тулуба.

Проксимальний епіфіз

Проксимальний епіфіз найчастіше страждає від травми великого бугра та шийки. Складається він із:

1. Головка та суглобова улоговинка лопаткової частини.
2. Анатомічна шийка, яка служить роздільною борозеною між головкою та іншими частинами.
3. Малий і великий горбок, що розташовується за шийкою.
4. Міжбугоркова борозна, що є точкою проходження жилок довжиною головки.
5. Хірургічна шийка, вважається найтоншим місцем плечової кістки і належить до лідерів ушкодження.

Діафіз

Найдовша частина плечової кістки називається діафізом. По довжині тіло перевершує всі інші відділи. Травмування цієї області називають - перелом діафіза плечової кістки. Діафіз є:

1. Верхня частина тіла схожа на циліндр, а в розрізі дистальний епіфіз нагадує трикутну фігуру.
2. По периметру діафіза розташовується спіралеподібна улоговина, усередині якої знаходиться променевий нерв, що забезпечує зв'язок кінцівки з центром усієї нервової системи.

Дистальний епіфіз

Дистальний або виростковий відділ є з'єднувачем нижнього ліктьового відділу із зоною передпліччя. Внаслідок травм може статися надмищелковий перелом плечової кістки, який відноситься до внутрішньосуглобових переломів. Ще в цьому сегменті можуть відбутися надвиросткові пошкодження при необережному падінні або ударі - перелом надвиростка плечової кістки. Опис дистальної ділянки:

1. Нижня частина плечового відділу значно ширша і площа діафіза.
2. До ліктьового суглоба відносяться дві суглобові площини, що зв'язують плечову кістку з ліктьовою та променевою.
3. Блок плечової кістки має форму циліндра і зчленовується з кістковими ділянками ліктьового відділу.
4. На зовнішній поверхні плеча знаходиться головка, що з'єднується з променевою кісткою.
5. Внутрішні та зовнішні надмищелки, що утримують руку та окремо пальці кріпляться збоку епіфіза.
6. М'язи розгинального вигляду прикріплені до латерального виростка.
7. Згинальні м'язи кріпляться до медіального виростка.

Переломи плечової кістки можуть статися будь-якої її частини. Іноді травми можуть торкатися двох сусідніх ділянок плечової кістки. Пошкодження плеча часто поєднується з патологіями навколо кістки – нервові закінчення, плечова вена, частина судинної системи, шкірні покриви. Людина, що невдало впала на верхню частину плечового відділу з упором може отримати надлужковий перелом плеча або перелом виростка плечової кістки.

Фактори ушкодження

Причини виникнення перелому плечової кістки такі:

• Падіння на лікоть або витягнуту руку.
• Падіння на перегнуту витягнуту руку призводить до розгинального перелому.
• Падіння на лікоть, при сильно зігнутому передпліччі, викликає згинальний перелом.
• Удар у зону верхньої частини плеча.
• Відрив горбків може статися у зв'язку з вивихом плечового суглоба. Відбувається це за рахунок різкого та сильного скорочення прикріплених до нього м'язів.

Види перелому

Для опису клінічної картини ушкоджень використовується різна класифікація переломів плечової кістки.

Основні види:

• Травматичний – обумовлений найсильнішим механічним навантаженням під кутом або перпендикулярно до частини кісткової системи щодо кісткової осі.
• Патологічний – з'являється і натомість хронічних патологій, які зменшують міцність кісткової тканини до руйнації при найменших навантаженнях.

За типом і спрямованістю руйнувань переломи плеча поділяються на:

• Поперечний - обумовлений ушкодженням кісткової тканини перпендикулярно до осі кістки.
• Поздовжній - пошкодження кістки проходить вздовж периметра тканини.
• Косий – перелом кістки під гострим кутом щодо осі.
• Гвинтовий перелом відбувається через кругову травму. Уламки зміщуються по колу.
• Оскольчатий переломплечевой кістки характеризується тим, що з ньому повністю змащується лінія перелому, а кісткова тканина перетворюється на осколкові фрагменти.
• Клиноподібний відбувається під час вдавлювання однієї кістки в іншу та характерний такий тип ушкодження для переломів хребта.
• Забитий перелом плечової кістки - одна кістка вклинюється всередину іншої.
• Вдавлений або імпресійний перелом головки плечової кістки настає при вдавлюванні кісткову тканину.

Переломи плеча за тяжкістю пошкодження шкіри та м'язової тканини:

• Закритий перелом плечової кістки без порушення шкірного покриву.
• Відкритий перелом - травмовані м'язи і шкіра, уламки кістки видно в рану, що утворилася.

Переломи з розміщення уламків:

• Перелом плечової кістки без усунення.
• Перелом плечової кістки зі зміщенням відноситься до складних переломів, перед лікуванням необхідно поєднати всі уламки кісток.

Можливе хірургічне втручання для точного поєднання уламків.

Переломи також класифікуються за місцем розташування щодо суглобів:

• Позасуставний.
• Внутрішньосуглобовий – зачіпає частину кістки, яка формує суглоб і покрита суглобовою капсулою.

За всіх ушкоджень плечової кістки переважає закритий перелом плеча, і найчастіше він буває зі зміщенням. Слід зазначити, що можуть поєднуватися одночасно кілька типів переломів, але у рамці одного відділу.

Перелом головки плеча, анатомічної, хірургічної шийки найчастіше виникає у людей похилого віку. Перелом плечової кістки в дітей віком відбувається після невдалого падіння і найчастіше це межмыщелковые і чрезмыщелковые ушкодження. Тіло кістки або діафіз досить часто схильна до травмування. Виникають переломи при забитих місцях плеча, а також від падіння на лікоть або випрямлену руку.

Симптоматика ушкоджень

Через сильну іннервацію плечового поясу, плечолопатковий перелом несе за собою зміни в загальному стані хворого. Симптоми перелому плеча можуть відрізнятися у зв'язку з різновидом ушкоджень:

Перелом верхнього відділу плеча

• Різкий больовий синдром.
• Набряк тканин в області перелому верхнього кінця плечової кістки.
• Крововиливи під шкірний покрив.
• Обмеження в рухливості суглоба носить частковий або повний характер знерухомлення через те, що стався перелом верхньої третини або іншого відділу.

Перелом середнього плечового відділу

• Деформація руки у зв'язку зі зсувом уламків кістки та зменшення пошкодженого плеча щодо здорового.
• Інтенсивний біль.
• Порушення роботи руки – об'ємні рухи у суглобах ліктя та плеча обмежені у зв'язку з порушенням кісткової цілісності.
• Набряк.
• У зоні перелому є крововилив під шкіру.

Перелом нижнього відділу плеча

Надмищелковий

• Припухлість у зоні ліктьового суглоба.
• Деформація - зміщення та западання ліктя, на передній поверхні суглоба проглядається випинання. Дані ознаки перелому виявляються лише вперше години травмування, далі набряк приховує ці патології.
• Різкий больовий синдром.
• Обмеження рухливості суглоба.
• Підшкірні крововиливи.

Чрезмишлунковий

• Набряк у зоні ліктя.
• Сильний біль.
• Крововиливи в суглоб.
• Обмеження у русі.

Долікарська допомога

Перша допомога при переломі плечової кістки або плечового суглоба зі зміщенням має бути надана постраждалому своєчасно та правильно. Від швидкості дій залежить, як довго лікуватимуть травму, а також результат усіх терапевтичних та хірургічних процедур, незалежно який вік у хворого. Допомога слід надати правильно людиною, яка знає алгоритм дій.

Головна допомога при переломі плеча потерпілому полягає в наступних заходах:

• Знеболення за допомогою лікарських медикаментів та ін'єкцій.
• Іммобілізація травмованої кінцівки за допомогою підручних засобів – дошки, палиці, шарфа зробить руку нерухомою, що не дасть зміститися уламкам кістки.
• Під час переміщення важливо, щоб постраждалий сидів, а чи не стояв. Якщо є необхідність, то його можна підтримувати з протилежного від травми боку – правого чи лівого.

Важливо! Якщо перелом стався у дитини, людям, які її супроводжують, необхідно не піддаватися паніці, щоб не налякати дитину і не напружувати обстановку. У жодному разі, надаючи допомогу, не можна самостійно проводити пальпацію місця перелому. Необхідно уникати будь-яких грубих і різких рухів, це допоможе уникнути усунення уламків, пошкодження судин та нервів.

Перша допомога є запорукою швидкого одужання з мінімалізації негативних наслідків.

Діагностика

Потерпілого слід якнайшвидше доставити до травмпункту, де його огляне фахівець. Він промацає область, де стався перелом плеча та симптоми виявить специфічні симптоми травми:

• При постукуванні або натисканні в ліктьовій зоні біль значно збільшується.
• Під час обмацування суглоба з'являється характерний звук, що нагадує бульбашки, що лопаються - це гострі краї уламків зачіпають один про одного.
• Лікар проводить різні маніпуляції з плечем потерпілого, при цьому він намагається відчути пальцями, які кістки зміщуються, а які залишаються на місці.
• Якщо одночасно з переломом кістки є вивих, то при обмацуванні плечового суглоба травматолог не знаходить головку плеча на її анатомічному місці.
• В області ліктьового суглоба – спереду та ззаду промацуються виступи та западіння. Вони розташовуються за напрямом усунення уламків.
• Деформація плеча - надвиростки відкланяються щодо свого нормального розташування.

Перевіряти всі ці показники має лише лікар-фахівець. Невмілі дії можуть спричинити ушкодження судин та нервів, і внаслідок тяжких ускладнень.

Остаточний діагноз ставлять лише після проведення рентгенологічного дослідження. На знімку буде видно, на якому рівні зламана плечова кістка, в який бік відбулося зміщення.

Які терапевтичні заходи будуть призначені лікарем і скільки часу триває лікування.

Лікування

Лікування перелому плечової кістки складається із трьох методів: оперативна терапія, консервативне лікування, а також метод витягування. Якщо перелом плечового суглоба немає зсувів чи його можна виправити, провівши одномоментну репозицію, досить буде накласти гіпс чи інший фіксуючий засіб.

Консервативна терапія

Вона заснована на повному знерухомленні пошкодженої руки з фіксацією спеціальними накладками та застосовується при травмах:

• Великого бугра, де крім фіксуючої стрічки використовують спеціальну шину, що перешкоджає знешкодженню суглоба і забезпечує зрощування м'язів надостіння. У разі, коли уламок горбка зрушив з місця, необхідно його зафіксувати в правильному положенні спицями або гвинтами. Через 1,5 місяці конструкцію слід зняти.
• Перелом плечового суглоба без усунення лікується за допомогою шини, яка накладається на травму терміном на два місяці. Якщо є зміщення, то вдаються до допомоги скелетного витягу. У знерухомленому становищі потерпілому доведеться провести місяць. Після цього на такий самий термін буде накладено гіпс. Останнім часом лікувальну методику скелетного витягу заміщає остеосинтез, який не приковує хворого до ліжка на такий тривалий термін.
• Лікування хірургічної шийки без усунення проводиться за допомогою гіпсового фіксатора. Ставлять його на місяць. Якщо здійснювалося вправлення, і воно здійснилося успішно, гіпс носять на два тижні більше. Коли вправити кісткові уламки не вдається, призначають хірургічне втручання, де проводять фіксацію всередині кістки за допомогою пластин. Якщо стався вбитий перелом, то правильно буде використовувати подушки, що відводять, або спеціальні косинки. Скільки часу триває ця терапія? Термін лікування перелому плечового суглоба може бути продовжений три місяці до повного зрощення кісток.
• Надмищелкові травми завжди супроводжуються зміщенням уламків. Їх зіставлення проводять під наркозом з наступним накладенням гіпсу терміном до двох місяців.

Перелом плечового суглоба може спричинити травму судин чи нервів. В даному випадку потрібна операція, яка полягає в накладанні швів. Це підвищує термін терапії.

Важливо! Відновити повністю функції пошкодженої кінцівки при цьому не завжди можливо.

З медикаментозних засобів, при терапії перелому, призначають препарати із вмістом кальцію, анальгетиків та антибіотиків.

Хірургічне втручання

Якщо є передумови для проведення операцій, то вони проводяться з використанням сучасних методик і призначаються, коли нормальна терапія не дає позитивного результату при переломі:

• Перелом плеча зі зміщенням – уламки закріплюють спеціальними стрижнями, а через час, доки не зростеться перелом, виймають їх із кістки.
• Якщо є невправне звичайним шляхом ушкодження, то застосовують пластинкову фіксацію без гіпсу з подальшим зняттям.
• Перелом тіла зі зміщенням - під час операції в кістки вставляють внутрішньокісткові стрижні терміном на півтора місяці. При реабілітації лікування перелому плечової кістки продовжується на такий самий термін.
• Травму надмищелкових кінців, що супроводжується зміщенням уламків, вправляють під наркозом з накладенням гіпсу на два місяці. Якщо зміщення не вдалося усунути, проводять операцію, під час якої використовують гвинти, пластини. Ставлять їх на кілька років
• Перелом складних, відкритих травм тіла лікують за допомогою конструкції Ілізарова, яка дозволяє від початку терапії ворушити рукою. Ця конструкція тримається на кінцівці близько півроку.
• Якщо при травмі плечової кістки відбулося пошкодження нервових закінчень та вен, то призначають термінове хірургічне втручання.

Термін та лікування зрощення при переломі плечової кістки зі зміщенням безпосередньо залежить від тяжкості ушкодження. Гіпс накладається на 2-3 місяці.

Скелетне витягування

Застосовується, якщо є перелом плечової кістки зі зміщенням. Під час цього методу в лікоть вводиться спеціальний штир, який допомагає вправити кістки. З витяжною конструкцією хворий лежить близько місяця. Цей вид терапії використовується рідко.

Реабілітація

Після того, як кістки зростаються і пов'язка буде знята, слід переходити до реабілітаційних заходів, спрямованих на те, що слід розробляти пошкоджену руку.

Реабілітація включає:

• Фізіотерапевтичне лікування перелому плечового суглоба необхідно пройти кілька курсів, що складаються з 10 процедур. Може бути призначений електрофорез із новокаїном, кальцієм хлоридом. Хороший результат дає лікування ультразвуком.
• Масаж. Якщо немає можливості відвідувати фахівця в кабінеті, його можна виконувати самостійно. Для прискорення терміну загоєння та стимуляції кровообігу рекомендується використовувати спеціальні мазі та олії.
• Комплекс лікувальних вправ.

Важливо! Розробка плечового суглоба після перелому є невід'ємною частиною відновлення кістки та відіграє не менш важливу роль, ніж адекватна терапія.

Ускладнення

Перелом верхньої частини плеча

Порушення роботи дельтоподібного м'язавиникає внаслідок ураження нерва. Може з'явитися парез чи часткове порушення рухів, повний параліч. Потерпілому важко не відвести плече убік, високо підняти руку.

Артрогенна контрактурає порушенням рухів у плечовому суглобі у зв'язку з патологічною зміною в ньому. Відбувається це внаслідок руйнування суглобового хряща, розростання рубцевої тканини. Суглобова капсула і зв'язки стають дуже щільними, втрачається їхня еластичність.

Звичний вивих плеча –наслідок, що розвивається після переломовиху. Це коли виникає перелом плечового суглоба та вивих. Якщо терапія проведена неправильно чи невчасно, то майбутньому легко виникає повторний вивих від будь-якого зусилля.

Перелом середньої частини плечової кістки

Даний нерв проходить по спіральній борозні, що знаходиться на плечовій кістці, і іннервує м'язи плеча, передпліччя, кисті, що призводить до парезу або паралічу.

Лікуванням ускладнення займається невролог. Пошкоджений нерв відновлюють за допомогою медикаментів, вітамінів, фізіопроцедур.

Хибний суглоб.Якщо між уламками защемлений шматок м'яза або іншої м'якої тканини, вони не можуть зростатися. Зберігається аномальна рухливість, начебто з'явився новий суглоб. Потрібно хірургічне втручання.

Перелом нижньої частини

Контрактура Фолькманаявляє собою зниження рухливості в ліктьовому суглобі через порушення кровообігу. Судини можуть бути пошкоджені уламками кісток або здавлені при тривалому носінні неправильно накладеного фіксатора. Нерви та м'язи перестають отримувати кисень, внаслідок чого відзначається порушення рухів та чутливості.

Артрогенна контрактура в ліктьовому суглобірозвиваються після патологічних змін у самому суглобі, як і за артрогенної контрактури плечового суглоба при переломах плеча у верхній частині.

Порушення функції м'язів передпліччя обумовлено ушкодженням променевого та інших нервів.

Висновок

Лікування будь-якого перелому вимагає дотримання всіх розпоряджень спеціалістів. Іммобілізація та повний спокій травмованої поверхні з часом змінюється певним навантаженням. Курси фізіотерапії, лікувальної фізкультури, масажу можуть призначатися неодноразово з перервами до відновлення всіх функцій. Також важливо виконувати всі рекомендації щодо відновлення в домашніх умовах.

Не варто тягнути з діагностикою та лікуванням захворювання!

Запишіться на обстеження лікаря!

Анатомічні особливості дітей виявляються в особливих факторах, що перешкоджають переломам: розвинених покривах м'яких тканин, особливу будову окістя, наявність еластичного росткового хряща, рясно забезпеченого кров'ю. Але пошкодження кістяка трапляються навіть у малюків. Деякі травми притаманні найчастіше дітям. Так, перелом головчастого підвищення плечової кістки характерний для пацієнтів 4 -10 років.

Особливості травми

Пошкодження головчастого підвищення кістки плеча завжди є внутрішньосуглобовим. Перелом частіше буває одинарним або разом з іншими внутрішньосуглобовими ушкодженнями.

Виникнення травм пов'язане з непрямим впливом сили. Найчастіше ізольований перелом трапляється внаслідок опори при падінні з опорою на кисть витягнутої руки.

Сила удару проходить по променевій кістці, внаслідок чого головка упирається у піднесення і відколює фрагмент із зовнішнього боку зі зміщенням. Часто спостерігається відрив епіфіза із фрагментом метафіза. Пошкодження іноді обмежується втиском хряща на поверхні суглоба, відділення невеликої хрящової пластинки.

Надрив чи розрив капсули суглоба супроводжується помітним крововиливом. Від сили удару залежить усунення уламка, можливе обертання головчастого піднесення на 60-180° навколо поздовжньої осі.

Ротація великою мірою залежить від тяги м'язів-розгиначів, закріплених із зовнішнім надвиростком.

клінічна картина

Біль, гематома внаслідок ізольованого пошкодження головчастого піднесення, утворення кістково-хрящового уламку локалізуються в зоні зовнішнього виростка. Великий уламок зі зсувом вгору вдається іноді визначити шляхом пальпування. Рухи в області ліктя стають болючими та обмеженими.

Невелике усунення можна визначити за наступними симптомами:

• травматична припухлість на латеральному боці суглоба;
• синець (гематома) у зоні ураження;
• посилення болючих відчуттів при пальпації.

Кріпітація також є явним симптомом ушкодження, але маніпуляцій щодо встановлення даної ознаки намагаються уникати, щоб не завдавати страждань пацієнтам.

Дитина із внутрішньосуглобовою травмою, як правило, підтримує хвору кінцівку здоровою рукою. Без додаткової опори пошкоджена кінцівка висне вздовж тулуба.

Значне усунення проявляється у посилених симптомах. Додаються болючі відчуття у рухах пальців кисті.

Важливу роль діагностиці ушкодження відводять рентгенограмам у різних проекціях. Для виявлення на знімках невеликих уламків вводять повітря в ліктьовий суглоб.

Іноді розпізнавання дефекту утруднено, якщо уламок незначного розміру. Симптоми ушкодження виявляються в обмежених рухах згинання та обертань передпліччя — це відбувається у зв'язку з утиском уламку, що опинився між поверхнею суглоба та підвищенням головки кістки. Цей фактор сприяє розпізнаванню травми.

Важко діагностується ушкодження хряща за відсутності перелому головчастого піднесення. Ізольований дефект у ранні терміни не розпізнається.

З часом збережені больові відчуття, обмеження в русі передпліччя вказують на причину - забій хряща і розвиток остеохондриту, що розшаровує, який можна встановити на повторних знімках рентгенограми.

Способи лікування

Характер лікування встановлюють залежно від складності ушкодження, своєчасності звернення по медичну допомогу.

Терапія травм без усунення фрагментів кістки

Відсутність усунення уламків внаслідок перелому дозволяє провести іммобілізацію в амбулаторних умовах на 10-14 днів з урахуванням віку дитини. Як правило, це накладення гіпсової лонгети у середньофізіологічному положенні руки. Після видалення фіксуючої пов'язки приступають до етапу лікувальної фізкультури з фізіотерапевтичними процедурами до відновлення всіх функцій суглоба.

Терапія травм зі зміщенням уламків

У травмах із невеликим зміщенням або ротацією фрагментів кістки хірург може провести консервативне вправлення «ручним способом». У стаціонарних умовах, після знеболювання в ділянці перелому введенням розчину новокаїну, лікар захоплює руками передпліччя хворого та розтягує суглоб ліктя. Згинальна поверхня кінцівки пацієнта має відкриватися догори. Завдання хірурга - вставити уламок пальцями в його ложі. Для опори руку кладуть на валик. Лікоть згинають до утворення прямого кута та фіксують гіпсовою пов'язкою.

Положення уламку перевіряють на контрольній рентгенограмі, після чого зберігають іммобілізацію на 3-4 тижні. Після зняття пов'язки відновлювальний період триває приблизно 2-4 місяці.

Вправлення уламку навіть досвідченим фахівцям не завжди вдається. У таких випадках необхідне оперативне втручання. Дітям фрагмент фіксують до ложа хірургічними нитками (кетгутами). Збереження, зіставлення фрагментів кістки дуже важливе для реабілітації функцій суглоба.

Безуспішні спроби вправ при ротації фрагмента більш ніж на 60°. Маніпуляції у разі посилюють пошкодження суглобових поверхонь, зв'язкового апарату, прилеглих м'язів.

Ризики та прогнози

Несвоєчасне звернення до лікаря, некваліфікована допомога, недотримання правил під час лікування можуть призвести до ускладнень віддалені терміни:

• відхилення назовні осі передпліччя;
• псевдоартроз;
• контрактурі ліктьового суглоба

Наслідки усуваються значно складніше, із тривалою реабілітацією, найчастіше після оперативного втручання.

Дітей з підозрою на перелом головчастого підвищення плечової кістки важливо поміщати в умови стаціонару, оскільки точна діагностика та вибір терапії вкрай важливі для майбутнього фізичного розвитку пацієнтів.

Після закінчення лікування та відновлювального періоду діти з травмами головчастого підвищення плечової кістки підлягають диспансерному спостереженню приблизно до 2 років.

Пошкодження головчастого підвищення плечової кістки може бути ізольованим або поєднується з переломом головки променевої кістки та іншими внутрішньосуглобовими переломами. Механізм ізольованого перелому пов'язаний із падінням на витягнуту руку. Головка променевої кістки, зміщуючись догори і допереду, травмує суглобову поверхню головчастого піднесення, що зчленовується з нею. Пошкодження його може обмежитися втиском хряща на обмеженій ділянці суглобової поверхні або відділенням невеликої хрящової пластинки або кісткового уламку, докритого хрящем. У ряді випадків спостерігається відлам значної частини головчастого піднесення та прилеглого суглобового блоку. Уламок зміщується вперед і вгору.

Симптоми та розпізнавання. При ізольованому пошкодженні з утворенням невеликого кістково-хрящового уламку та переломі значної частини головчастого підвищення болю та гематоми локалізуються в області зовнішнього виростка. Більший відломок, що змістився допереду і догори, іноді вдається промацати в області ліктя. Рухи в ліктьовому суглобі обмежені та болючі. Для розпізнавання вирішальне значення мають рентгенограми, вироблені у переднезадній та бічній проекціях. У деяких випадках невеликі вільні уламки, що частіше мають форму еліпса, вдається виявити на рентгенограмі, зробленій після введення повітря в ліктьовий суглоб. Дефект зовнішньої частини головчастого піднесення, якщо уламок невеликої величини, на рентгенограмі іноді не виявляється. Ушкодження суглобового хряща спостерігаються частіше у поєднанні з переломом головки променевої кістки. Виявляється таке поєднання головним чином при операціях щодо переломів головки променевої кістки. Якщо від головчастого піднесення відокремилася невелика пластинка або кістково-хрящовий уламок, то при згинанні та обертанні передпліччя може відбутися перешкоджає руху утиск вільного уламку між суглобовою поверхнею головки променевої кістки і головчастого піднесення за типом утиску суглобового м'яза. Це полегшує розпізнавання пошкодження головчастого піднесення.

Якщо встановлено факт падіння на витягнуту руку та відзначаються болі при згинанні та обертанні передпліччя, а рентгенограма виключає перелом, можна запідозрити ізольоване ушкодження хряща головчастого піднесення плеча.

Ізольовані ушкодження хряща у ранні терміни після травми, як правило, не розпізнаються. Лише тривалі болі, блокада ліктьового суглоба, обмеження рухів,

біль при розгинанні і обертанні передпліччя, що виникли після падіння на витягнуту руку, і, нарешті, рентгенограма, зроблена через деякий час після травми, вказує на розвиток остеохондриту, що розшаровує, в області суглобової поверхні головчастого піднесення і наводять на думку, що аваскулярний некроз є наслідком. .

Лікування . Невеликі вільні внутрішньосуглобові уламки зовнішньої частини головчастого піднесення, що легко ущемляються, видаляють оперативним шляхом на 2-5-й день після травми.

Мал. 60. Перелом головчастого піднесення зі зміщенням (а). Оперативне вправлення та трансартикулярний остеосинтез спицею (б).

Перелом значної частини головчастого піднесення зі зміщенням уламка вперед і догори здебільшого вдається вправити ручним способом. В ділянку перелому вводять 15-20 мл 1% розчину новокаїну. Хворий лежить на столі, рука розігнута в ліктьовому суглобі. Помічник захоплює передпліччя над пензлем і розтягує ліктьовий суглоб. Згинальна поверхня руки має бути звернена догори. Хірург ставить зігнуту ногу на табурет, підставляє коліно під лікоть хворого і вдавлює уламок двома великими пальцями у напрямку донизу та взад у його ложі. Потім згинають лікоть до прямого кута і накладають гіпсову пов'язку на плече та передпліччя у положенні пронації. У ряді випадків уламок краще утримується при повному розгинанні ліктя. Якщо контрольна рентгенограма показує гарне стояння уламків, гіпсову пов'язку залишають у такому положенні на 3-4 тижні, після чого приступають до рухів у ліктьовому суглобі. Повне відновлення функції настає лише за 3-4 міс. Терміни відновлення працездатності залежать від професії хворого та від того, яка рука пошкоджена – права чи ліва. Ці терміни коливаються не більше 2-4 міс. Якщо контрольна рентгенограма показує, що уламок вправити не вдалося, показано оперативне вправлення, а не видалення уламка, тому що в останньому випадку нерідко страждає функція суглоба. У дітей уламок фіксують до ложа кетгутовими швами, а в дорослих 1-2 спицями, які проводять трансартикулярно - з боку розгинальної поверхні через зовнішній виросток в репонований уламок головчастого піднесення в променеву кістку (рис. 60). Кінці спиць залишаються над поверхнею шкіри. Спиці видаляють через 2-3 тижні. При розшарованому остеохондриті (хвороба Кеніга) і повторюваних блокадах показано оперативне видалення ділянки хряща, що відділився.

Перелом та апофізеоліз внутрішнього надвиростка плечової кістки

Перелом внутрішнього надвиростка відбувається головним чином при раптовому та сильному відведенні розігнутого передпліччя. При цьому внутрішня бічна зв'язка сильно напружується і відриває надмищелок, який зазвичай зміщується донизу. У юнацькому віці за такого механізму надмищелок відокремлюється по апофізарної хрящової зони. Перелом цей відноситься до навколосуглобових. У деяких випадках відбувається розрив сумки ліктьового суглоба. Іноді відірваний і пов'язаний з внутрішнім бічним зв'язуванням надмищелок ущемляється між суглобовими поверхнями ліктьового відростка і блоком плеча і може потягнути з собою ліктьовий нерв.

Перелом може статися також при безпосередньому сильному ударі внутрішнього надвиростка, що іноді супроводжується пошкодженням ліктьового нерва, розташованого в борозні позаду надвиростка. Відриви внутрішнього надвиростка спостерігаються і при вивихах ліктьового суглоба.

Симптоми та розпізнавання. В області внутрішнього надвиростка видно обмежену гематому і припухлість, тут же локалізується біль. Якщо припухлість невелика, вдається промацати рухомий уламок. Активні та пасивні рухи за відсутності крововиливу в ліктьовому суглобі можливі і не дуже болючі. При утиску відламка між суглобовими поверхнями ліктьового відростка і блоком плеча руху в ліктьовому суглобі неможливі і викликають різкий біль. Характерно, що проти звичайного передпліччя вдається відвести і надати ліктю вальгусне положення. Як тільки припиняється відведення, передпліччя приймає колишнє положення. Для розпізнавання перелому велике значення мають рентгенограми у двох проекціях. При дослідженні слід з'ясувати, чи є ушкодження ліктьового нерва.

Лікування . При переломах або відділенні внутрішнього надвиростка по апофізарній лінії без зміщення та зі зміщенням до рівня суглобової щілини застосовують гіпсову пов'язку, яка фіксує ліктьовий суглоб під прямим кутом, а передпліччя – в положенні середньому між пронацією та супінацією. Пов'язку знімають через 12-20 днів і призначають рухи в ліктьовому суглобі. Прогноз хороший навіть при відділенні внутрішнього надвиростка зі зміщенням. Працездатність відновлюється через 4-6 тижнів.

Якщо внутрішній надмищелок ущемлений у ліктьовому суглобі, показано термінове оперативне лікування. Іноді вдається вивести уламок із суглоба при відведенні плеча, не вдаючись до операції. Але таке вправлення робити недоцільно, тому що можна травмувати ліктьовий нерв, а це є надзвичайно важким ускладненням.

Оперативне лікування. Операцію необхідно робити відразу, як тільки на підставі клінічного та рентгенологічного досліджень розпізнано впровадження внутрішнього надвиростка у ліктьовий суглоб. Втручання проводиться під внутрішньокістковим, місцевим чи загальним знеболенням. Розріз роблять із внутрішньої сторони ліктьового суглоба. При цьому необхідно пам'ятати, що ззаду проходить ліктьовий нерв. Після поздовжнього розсічення глибокої фасції та розсування рани гачками оголюється місце відриву надвиростка і виявляється, що надпомисел разом з м'якими тканинами впровадився в ліктьовий суглоб. Розширивши внутрішню частину суглобової щілини шляхом відведення передпліччя, легко вдається витягнути з суглоба надвиростків з м'якими тканинами, що прикріплюються до нього. Внутрішній надмищелок підшивають до ложа, провівши два кетгутові шви через м'які тканини. Локтьовий нерв краще перемістити допереду від внутрішнього надвиростка (в нормі він розташований в жолобі ззаду) - це попереджає подальшу травматизацію нерва в шорсткому задньому жолобку і здавлення його в м'яких тканинах, що асифікуються. Рану зашивають наглухо і накладають гіпсову пов'язку, що утримує лікоть під прямим кутом. Пов'язку знімають через 3 тижні і призначають рухи в ліктьовому суглобі. Працездатність відновлюється через 6-7 тижнів.

Мал. 61. Утиск зовнішнього надвиростка в ліктьовому суглобі разом з

м'язами, що прикріплюються до нього до (а) і після (б) операції.

Перелом та апофізеоліз зовнішнього надвиростка плечової кістки

Перелом зовнішнього надвиростка спостерігається значно рідше, ніж внутрішнього, зрідка у юнаків 13-15 років. Виникає при раптовому сильному приведенні передпліччя, що у розігнутому положенні. Найчастіше відбувається відрив зовнішньої бакової зв'язки разом із невеликою кістковою пластинкою від зовнішнього надвиростка плеча. Спостерігаються відриви зовнішнього надвиростка з різним ступенем зміщення, у тому числі з утиском між суглобовими поверхнями зовнішнього виростка плеча і головки променевої кістки.

Симптоми та розпізнавання. Ознаки такі ж, як і при переломі внутрішнього надвиростка, але локалізуються вони в області зовнішнього надвиростка. При відриві зовнішнього надвиростка передпліччя в ліктьовому суглобі вдається навести, надати йому варусне становище, яке відразу вирівнюється, щойно припиняється приведення. При зміщенні зовнішнього надвиростка в суглоб спостерігається блокада. Велике значення для розпізнавання має рентгенологічне дослідження, особливо рентгенограма переднезадньої проекції.

Лікування . При переломах зовнішнього надвиростка без усунення або з невеликим зміщенням накладають на 10-20 днів гіпсову пов'язку, а у дітей - лонгету на зігнутий під прямим кутом ліктьовий суглоб. Потім призначають рухи в ліктьовому суглобі. Працездатність відновлюється через 4-5 тижнів.

Оперативне лікування. Операція провадиться під місцевим знеболенням. Розріз роблять зовні над областю надвиростка. При значному зміщенні надвиростка показано підшивання уламку до ложа. У випадках утиску зовнішнього надвиростка в ліктьовому суглобі уламок вилучають із суглоба разом з прикріпленими до нього м'язами і підшивають до місця відриву (рис. 61).

Ішемічна контрактура Фолькмана

Ішемічна контрактура розвивається внаслідок тривалого (вимірюваного годинником) і значного (але не повного) порушення артеріального кровотоку в кінцівки. Це ускладнення спостерігається після травми кінцівок і може бути спричинене порушенням кровотоку на будь-якому рівні артерії. Найчастіше виражені форми ішемічної контрактури ускладнюють травму верхньої кінцівки та переважно зустрічаються у дитячому віці. Зазвичай ішемічна контрактура розвивається при надвиросткових і виросткових переломах плечової кістки і при переломах кісток передпліччя. Найчастіше ішемічна контрактура спостерігається при туго накладених циркулярних гіпсових пов'язках, які ведуть порушення кровопостачання кінцівки. Здавлення судинно-нервового пучка може відбутися і при правильно накладеній гіпсовій пов'язці, але при подальшому наростанні набряку. Це стосується тих випадків, коли спостереження за хворими було недостатні: і гіпсову пов'язку вчасно не розсікли, я не послабили. Контрактура Фолькмана може бути наслідком забитого місця, перегину або здавлення артерії уламками, що спалилися, результатом спазму, тромбозу, емболії, часткового або повного пошкодження артерії, утворення аневризми і т. п. Первинні зміни наступають у м'язах (насамперед у глибокому згинальнику і рухових нервах передпліччя (серединний, ліктьовий та передній міжкістковий нерви передпліччя). Недостатність кровопостачання кінцівки за будь-якого порушення кровотоку посилюється рефлекторним спазмом артерій і колатералей. Венозний і капілярний стаз, що розвивається, сприяє збільшенню набряку, підвищенню тиску і напруги в м'яких тканинах під глибокою фасцією на плечі і передпліччя, що ще більше порушує кровопостачання м'язів і нервів.

Симптоми та розпізнавання. Найголовніше полягає в тому, щоб діагноз ішемічної контрактури, що розвивається, був поставлений протягом перших 1-2 год. Основними ознаками є болі в області згинальних м'язів передпліччя, незважаючи на хороше вправлення уламків. Зазвичай, якщо немає ускладнень, біль після вправлення зменшується або зовсім зникає. Важливим симптомом є блідість або ціаноз пальців. Постійні ознаки - зникнення пульсу на променевій артерії, набряк, що наростає, і похолодання кінцівки. Поступово порушуються чутливість і рухи пальців, вони набувають згинального положення. Будь-яка спроба активно чи пасивно випрямити пальці викликає болісний біль.

Лікування . За наявності згаданих симптомів необхідно вжити термінових заходів. Зволікання протягом 2-3 годин може призвести до незворотних змін. Гіпсову пов'язку потрібно відразу розсікти по всій довжині і зняти, незважаючи на те, що з цим може бути пов'язане повторне зсув уламків. Передпліччя слід розігнути до 120° і накласти гіпсову лонгету, фіксовану простим бинтом, або підвісити руку за допомогою нашкірного витягування в цьому ж положенні. Показано футлярну блокаду по Вишневському у верхній частині плеча. Лікоть та передпліччя обкладають бульбашками з льодом. Якщо в найближчі 1-2 години симптоми порушення кровопостачання залишаються стійкими або наростають, слід без зайвих коливань приступити до операції. Затримка протягом 3-4 год може виявитися непоправною помилкою та призвести до незворотних порушень функції кінцівки.

У ліктьовому згині роблять (рис. 62) S-подібний розріз, який починають біля внутрішнього краю двоголового м'яза і продовжують на передпліччя до променево-зап'ясткового суглоба. Розсікають фасцію та фіброзну перемичку. Двоголовий м'яз відводять назовні, обстежують плечову артерію та серединний нерв. Гематому видаляють. Іноді цього достатньо, щоб покращити кровопостачання кінцівки. Якщо плечова артерія сильно травмована і помітно звужена, звужену частину протягом 3-4 см слід резецировать, а проксимальний і дистальний кінці артерії перев'язують. Це зазвичай

знімає спазм колатеральних судин. Додатково на передпліччі розсікають як поверхневі, так і глибокі фасції та розсувають міжм'язові перегородки. Потім зашивають лише шкіру. Після консервативного лікування, так само як і після оперативного, якщо уламки повторно змістилися, репозицію приступають не раніше ніж через 2-3 тижні.

Мал. 62. Операція при фолькманівській контрактурі, що розвивається.

А – шкірний розріз; б – розтин фіброзної перемички в ліктьовому згині та розтин фасції «а передпліччя; в – оголення плечової артерії та серединного нерва – розшарування м'язів.

Лікування стійкої ішемічної контрактури має проводитися комплексно, включаючи медикаментозні та фізіотерапевтичні заходи, а також лікувальну гімнастику як у доопераційному, так і післяопераційному періоді. З оперативних втручань в залежності від показань застосовуються пересадки поверхневих згиначів по Каушу-Епштейну-Рожеву на сухожилля глибокого згинача, невроліз, видалення проксимального ряду кісток зап'ястя, артродез променево-зап'ясткового суглоба та ін.

Гетеротопічна травматична осифікація

Це ускладнення, відоме також під назвою післятравматичної осифікації або травматичного міозиту, що осифікує, спостерігається в різних областях скелета. Найчастіше позаскелетне кісткоутворення виникає після забитих місць, вивихів, переломів і переломовихів ліктьового суглоба. Цьому сприяють анатомічні особливості, а також проліферація остеогенетичних клітин розірваної капсули, відшарованої окістя, периваскулярних тканин, пошкодження плечового м'яза та скупчення крові.

Осифікація частіше спостерігається у дітей та юнаків. Відповідне лікування повинно обмежувати утворення кістки та посилювати її розсмоктування; в іншому випадку утворюються великі кісткові маси, які можуть значно обмежити рухи в суглобі або навіть викликати його анкілоз. Повний спокій (гіпсова іммобілізація) щонайменше протягом 3-4 тижнів, навіть якщо були пошкоджені тільки м'які тканини, є основним здатним для зупинки осифікації. Повторне місцеве введення гідрокортизону також може бути ефективним. Після припинення іммобілізації рекомендуються активні, безболісні та нефорсовані рухи. Ніколи не слід усувати контрактуру насильно. Масаж області ліктьового суглоба протипоказаний. Не можна видаляти осифікати оперативно у фазі їх активної освіти. Якщо рухи помітно обмежені, після того, як кісткова маса дозріла і немає ознак подальшої осифікації, показано видалення осифікату з вживання заходів проти його рецидиву (атравматичність операції, виключення утворення гематоми, спокій тощо).