Епідеміологія.Пухлина відносять до найчастіших злоякісних новоутворень (близько 3% всіх пухлин та 30-50% пухлин сечостатевих органів). Рак сечового міхура у чоловіків відзначають у 3-4 рази частіше. Найчастіше реєструють у 40-60 років. Захворюваність: 8,4 на 100 000 населення 2001 р.
Код міжнародної класифікації хвороб МКБ-10:
Причини
Етіологія.Виникнення раку сечового міхура пов'язане з курінням тютюну, а також дією деяких хімічних і біологічних канцерогенів. Промислові канцерогени, що використовуються в гумовому, лакофарбовому, паперовому та хімічному виробництві, причетні до раку сечового міхура. Більгарціоз сечового міхура часто призводить до виникнення плоскоклітинного раку. Інші етіологічні агенти - циклофосфамід, фенацетин, ниркові камені та хронічна інфекція.
Морфологія (пухлини сечового міхура найчастіше перехідноклітинного походження). сосочковий. перехідноклітинний. плоскоклітинний. аденокарцинома.
Класифікація. TNM.. Первинне вогнище: Ta - неінвазивна папілома, Tis - рак in situ, T1 - з проростанням в підслизову сполучну тканину, T2 - з проростанням в м'язову оболонку: T2a - внутрішній шар, T2b - зовнішній шар, T3 - Опух : Т3а - визначається тільки мікроскопічно; Т3b - визначається макроскопічно; T4 - з проростанням суміжних органів: T4a - передміхурової залози, уретри, піхви, T4b - стінки таза і живота. більше 5 см. Віддалені метастази: М1 - наявність віддалених метастазів.
Угруповання по стадіях. Стадія 0а: TaN0M0. Стадія 0is: TisN0M0. Стадія I: T1N0M0. Стадія II: T2N0M0. Стадія III: T3-4aN0M0. Стадія IV .. T0-4bN0M0 .. T0-4N1-3M0 .. T0-4N0-3M1.
клінічна картина. Гематурія. Дизурія (поллакіурія, імперативні позиви). При приєднанні інфекції виникає піурія. Больовий синдром зустрічається не завжди.
Діагностика. Фізикальне дослідження з обов'язковим пальцевим ректальним дослідженням та бімануальним дослідженням органів тазу. ОАМ. Екскреторна урографія: дефекти наповнення при великих розмірах пухлин, ознаки ураження верхніх сечових шляхів. Уретроцистоскопія - провідний метод дослідження при підозрі на рак, абсолютно необхідна для оцінки стану слизової оболонки уретри та сечового міхура. Для визначення обсягу ураження та гістологічного типу проводять ендоскопічну біопсію пухлини. Оглядають слизову оболонку. За наявності карциноми in situ слизова оболонка зовні не змінена, або дифузно гіперемована, або нагадує бруківку (бульозна зміна слизової оболонки). Цитологічне дослідження сечі інформативно як при пухлинних ураженнях тяжкого ступеня, так і при карциномі in situ. УЗД: внутрішньоміхурові утворення та стан верхніх сечових шляхів. КТ та МРТ найбільш інформативні для визначення поширеності процесу. Рентгенографія органів грудної клітки, кісток скелета виконують виявлення метастазів. Ураження кісток при високозлоякісних формах раку можуть бути першими ознаками захворювання.
Лікування
Лікування залежитьвід стадії захворювання, не вироблено однозначних стандартів лікування раку сечового міхура.
. При карциномі in situ відбувається злоякісна трансформація клітин слизової оболонки. Можливе застосування місцевої хіміотерапії. У разі поширеного ураження (уретру, протоки простати) та прогресування симптоматики показана рання цистектомія з одномоментною пластикою сечового міхура або пересадкою сечоводів у кишечник.
. Трансуретральна резекція: застосовують при поверхневому зростанні пухлини без ураження м'язової оболонки органу. При цьому досить часті рецидиви. Внутрішньоміхурова хіміотерапія знижує частоту рецидивів поверхневих пухлин сечового міхура. Ефективні доксорубіцин, епірубіцин і мітоміцин С. Препарат розводять у 50 мл фізіологічного розчину та вводять у сечовий міхур на 1-2 год. При ступені диференціації G1 досить одноразової інстиляції безпосередньо після трансуретральної резекції. При пухлинах G1-G2 стадії проводять 4-8 - тижневий курс інстиляцій. Місцева імунотерапія за допомогою БЦЖ знижує частоту рецидивів. Дистанційна променева терапія не дає тривалої ремісії (рецидиви протягом 5 років у 50% випадків). Інтерстиціальну променеву терапію застосовують рідко. Цистектомію застосовують при лікуванні хворих з дифузними поверхневими ураженнями, якщо трансуретральна резекція та внутрішньоміхурова хіміотерапія не дають результату.
. Інвазивний рак сечового міхура. Інтенсивне місцеве лікування цитостатиками призначають пацієнтам для ліквідації швидкопрогресуючої пухлини без метастазування. Променева терапія. При деяких пухлинах виявилося ефективним опромінення в сумарній дозі 60-70 Гр на зону сечового міхура. Включає видалення сечового міхура та простати у чоловіків; видалення сечового міхура, уретри, передньої стінки піхви та матки у жінок. Після радикальної цистектомії сечу відводять по одному із способів: клубовий резервуар, кишкова стома для самостійних катетеризації, реконструкція сечового міхура або уретеросигмостомія. При ворсинчастих пухлинах, локалізованих пухлинах "in situ" лікування частіше починають з трансуретральної резекції, ад'ювантної імунотерапії (БЦЖ), внутрішньоміхурової хіміотерапії. При рецидиві таких пухлин необхідно вирішити питання про виконання цистектомії.
Післяопераційне спостереження. Після трансуретральної резекції перша контрольна цистоскопія через 3 місяці, потім залежно від ступеня диференціювання пухлини, але не менше 1 р/год протягом 5 років при ступені TaG1 і протягом 10 років в інших випадках. Після реконструктивних операцій – УЗД нирок та сечового резервуару, біохімічний аналіз крові: перший рік через кожні 3 місяці, другий-третій рік через кожні 6 місяців, з 4 року – щорічно.
Прогноз залежитьвід стадії процесу та характеру проведеного лікування. Після радикальної операції 5-річне виживання доходить до 50%
МКБ-10. C67 Злоякісне новоутворення сечового міхура. D09 Преінвазивний рак сечового міхура
11.08.2017
Злоякісна пухлина в сечовому міхурі – одна з небагатьох форм хвороби, які можуть бути виявлені на ранній стадії, відповідно сприятливий прогноз можливий приблизно у 50% випадків.
Лікуючий лікар може запідозритирак сечового міхуравже на етапі консультування пацієнта, помітивши особливостіпроявів патології сечового міхура на тлі сприятливих факторів в анамнезі
Пухлина будь-якого органу є прямою загрозою життю. Як правило, більшість таких новоутворень розвиваються потай, нічим невиявляються до того часу, коли вже пізно щось робити. На останній стадії рак практично завжди невиліковний, і людина в результатіпомре.
Щоб мінімізувати число смертей лікарі рекомендують простий спосіб — регулярніобстеження , щоб виявити патологіюна ранній стадії. На відміну від інших новоутворень,пухлина сечового міхураможна виявити на самому початку розвитку.
Які причини викликають рак сечового міхура
Точно позначитипричини раку сечового міхуралікарі не можуть, але пропонують мінімізувати низку факторів, здатних провокувати онкологію. Ідослідження у цій галузі виділяють такі причини:
З клітин сечового міхура можуть утворитися різні види пухлин. Спочаткукласифікація раку сечового міхуравраховує ступінь зміни клітин органу, тобто,а скільки вони від здорових. На підставі цього будуватиметьсядіагноз та прогноз. Є такі види:
- перехідно-клітинний чи високодиференційований рак. Саме цей вид дозволяє дбільше жити більшості хворих. Пухлина з таким сприятливим прогнозом зустрічається у 98% випадків від усіх онкологічних захворювань у сечовому міхурі;
- низькодиференційований.При раку сечового міхуратакого виду клітини органу втрачають здорову структуру, змінюють розміри. Саме за розмірами такі пухлини поділяють на дрібно-і крупноклітинні.Лікувати рак цього виду складно, оскільки пухлина швидко росте та метастазує.
Симптоми злоякісної пухлини
Перші симптомине дуже численні, але все-таки дозволяють запідозрити онкологію. При підозрі нарак сечового міхура симптомибудуть наступними:
- макрогематурія (кров у сечі з'являється з пухлини, що росте), через що колір урини стає червонуватим;
- болю під час випорожнення сечового міхура немає, що дозволяє диференціюватиосновні симптомисечокам'яної хвороби від раку;
- дизурія (порушене сечовипускання). В основному,перші ознаки раку сечового міхура у жіноквиявлятимуться частими позивами в туалет, при цьому виділяється зовсім мало сечі. Коли підозрюєтьсярак сечового міхура у чоловіків симптомипорушення сечовипускання матимуть нічний характер (ноктурія).
Перераховані вищесимптоми раку сечового міхура у жінокі чоловіків можуть бути єдиними протягом багатьох років при повільному перебігу хвороби. Згодом на певнійстадії раку сечового міхураможе додатися ниркова колька, затримка сечі через закупорку сечоводу згорнулася кров'ю. Патологія такаступеня трапляється рідко.
Ниркова колька можевиявлятися гостро, що потребує термінової госпіталізації. Біль у попереку нестерпний, посилюється при ходьбі. Зменшити біль на ційстадії раку сечового міхурадопоможуть спазмолітики (Но-шпа, Дротаверин) та комбіновані препарати (Баралгін, Спазмалгон).
Додатково рак сечового міхура у жінокта чоловіків проявляється слабкістю протягом тривалого періоду, проблемами зі сном, субфебрильною температурою протягом місяців, втратою маси тіла (1-2 кг на місяць). Такі ознаки характерні для всіх стадій, але яскравіше виявляються в третійчетвертою.
Виділяється особняком при діагнозірак сечового міхура 4 стадія, оскільки вмирають від раку саме за такого діагнозу. І якщо на 2 стадії ще є шанси, що з часом рецидивів не буде, то 3 стадія та особливо четверта - Це практично вирок. На 4етапі проявляється ряд додаткових ознак, крім перерахованих вище. Враховуючи, що уражаються лімфовузли в порожнині таза, у хворих зремнем з'являються сильні набряки ніг і промежини, що охоплюютьчоловічу мошонку та статеві губиу жінки. Визначити, як проявляється Набряк, легко - натиснути пальцями на шкіру, потримати 3-5 секунд і відпустити, спостерігаючи за змінами. Якщо залишилася ямочка, яка поступово вирівнюється, це говорить про набряклість тканин.
Ще на третьому На етапі, ближче до четвертого, рак починає проростати в жирову клітковину і сусідні органи. Проростання пухлини відчувається тупими болями, які стають сильнішими при сечовипусканні, фізичному навантаженні. Якщо при постановці діагнозурак сечового міхура класифікаціявіднесла його до низькодиференційованого типу, його характерною відмінністю є метастази в різні органи.
На останній стадії це загрожує поліорганною недостатністю, порушенням дихання та серцебиття. Будь-яка з цих патологій може стати причиною того, щоб людинапомер а якщо патологійдв е і більше, летальний кінець не викликає сумнівів.
Діагностика раку в сечовому міхурі
Рання проводиться на підставі підозр. Діагноз можна підтвердити або спростувати за допомогою інструментальних та лабораторних досліджень. На жаль, серйозні аналізи роблять лише у великих містах, приватних клініках. Звичайний аналіз крові та на біохімію неінформативний у цій галузі,аналіз сечі при ракувиявляє пухлину з ймовірністю 42%.
Один із доступних методів діагностики – дослідження осаду сечі під мікроскопом для виявлення атипових клітин.Покаже л і такий метод наявність раку залежить від форми хвороби, оскільки при високодиференційованій пухлині клітини не відрізняються від здорових. Є іншадіагностика раку сечового міхура- "BTA-TRAK". Це тест на визначення сечі речовин, специфічних для пухлини. Точність тесту складає 74%. Недоліком такого методу стає висока ціна.
Серед інструментальних методів найдоступніший варіант – дослідитисечовий міхур за допомогою ультразвуку. На УЗД буде видно пухлину, як затемнену ділянку неправильної форми. Методика не є основною, але дозволяє лікарю зорієнтуватися у напрямі думки для подальших досліджень. Особливої підготовки для УЗД не потрібно, потрібно лише за пару годин до обстеження випити 1,5 л води та не мочитися. Наповнений міхур краще візуалізується на моніторі, тому варто потерпіти, щоби отримати точну картину.
Основним способом підтвердити будь-які длясечового міхура стадіїраку є цистоскопія. Це процедура, під час якої через уретру сечовий міхур вводять цистоскоп (камера і щипці) для огляду порожнини, взяття тканин на аналіз.
Щоб виявити стадію раку використовують МРТ та КТ. Це високоінформативні дослідження, що дозволяють побачити у подробицях структури сечового міхура, найближчу клітковину, лімфатичні вузли та інші органи щодо наявності метастазів.
Лікування онкологічних захворювань
Завдяки розвитку урологічних технологій з'явилися нові стандарти лікування пухлин, у тому числі при діагнозі.рак сечового міхура лікуванняможе проводитись різними способами. Конкретну схему терапії лікар підбирає з урахуванням виду пухлини та її розвитку. Важливими факторами вибору будуть:
- безпека обраної методики лікування для пацієнта;
- мінімальний відсоток рецидивів.
У початкових стадіяхлікування раку сечового міхура у чоловіківпроводиться оперативно, для цього сьогодні навіть не роблять надрізів на шкірі – інструменти вводять через уретру, не травмуючи слизові. Пухлина видаляється, рана зашивається, а пацієнту залишається реабілітація тапрофілактика раку сечового міхура. Такий малоінвазивний спосіб застосовується лише 5-6 років, і називається він ТУР (трансуретральна резекція).
Враховуючи, що без видалення сечового міхура є ризик, що пухлина з'явиться знову, урологи розробили профілактичний метод – через катетер вводять сечовий міхур вакцину БЦЖ. Така процедура проводиться через місяць після видалення пухлини, курс триває від 6 до 10 тижнів. На запущеній другій стадії або при рецидиві показано видалення сечового міхура, замість якого функціонуватиме штучний орган.
Альтернативою ТУР на ранніх стадіях раку є брахітерапія – радіоактивні речовини вводяться до сечового міхура для знищення пухлинних клітин. Нещодавно на конференції урологів у Росії було запропоновано намагатися лікувати пухлину новим ізотопом, здатним за тиждень розщепити клітини новоутворення. Методика найперспективніша на даний момент, але не позбавляє ризику рецидивів. При пухлини 3-4 стадії вибором лікаря стає хіміотерапія чи опромінення.
У кожному окремому випадку методика лікування вибирається індивідуально, враховуючи бажання пацієнта зберегти сечовий міхур. Завдяки сучасним досягненням вдалося суттєво покращити прогноз щодо пухлин у сечовому міхурі за умови своєчасної діагностики та терапії.
Прогноз та профілактика
При діагнозірак сечового міхура прогнозпісля будь-якого лікування (за винятком операції з видалення органу) зводиться до великого ризику рецидивів. Якщо хвороба повернеться, рекомендується не ризикувати, а видаляти орган. Прийнята за стандарт 5-річна виживання при пухлинах 1-2 стадії гарантована в 88-94% випадків. Точно сказати,скільки живуть із раком сечового міхура, можна тільки стосовно конкретного пацієнта, і те лише приблизно, оскільки можливості організму не можна передбачити. За статистикою загибель пацієнтів з пухлиною 1-2 стадії частіше пов'язані з ускладненнями після операцій – колітами, порушеннями відтоку сечі, ніж із рецидивами. При раку 3-4 стадії виживання набагато менше, залежить від злоякісності процесу та терміну початку лікування.
При діагнозі рак сечового міхура у чоловіків виживаннязалежить не лише від проведеної терапії, а й від подальшого спостереження за пацієнтом. Пацієнти повинні регулярно з'являтися у онколога згідно з графіком: у перші 2 роки через кожні 3 місяці, на 3 рік – через кожні 4 місяці, через 4-5 років після лікування – через кожні 6 місяців, а після минулих 5 років достатньо відвідувати онколога раз на рік. Згідно з практикою, лікарі стверджують, що близько 80% пацієнтів перестають з'являтися у клініці після того, як минуло 4 роки від пройденого курсу лікування. Таку поведінку не можна назвати відповідальною, оскільки рецидиви здатні виникнути і пізніше.
Підсумовуючи, можна відзначити, що пухлина сечового міхура буде менш небезпечною для пацієнта у разі ранньої діагностики.
Чим пізніше виявлено рак, тим менше шансів на успішний результат. Навіть після успішного лікування великий ризик рецидивів, тому пацієнту бажано відвідувати лікаря з певною регулярністю, щоб не пропустити тривожні сигнали та вчасно вжити заходів.
РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Архів - Клінічні протоколи МОЗ РК - 2012 (Накази №883, №165)
Сечового міхура неуточненої частини (C67.9)
Загальна інформація
Короткий опис
Клінічний протокол "Рак сечового міхура"
Рак сечового міхура- одне з найпоширеніших злоякісних пухлин сечовивідного тракту. Займає 17-е рангове місце за частотою народження населення Казахстану (Арзикулов Ж.А., Сейтказіна Г.Ж., 2010 р.). Серед усіх онкологічних хворих на його частку припадає 4,5% серед чоловіків та 1% серед жінок.
Код протоколу:РH-S-026 «Рак сечового міхура»
Код МКХ-Х:С.67 (С67.0-С67.9)
Скорочення, що використовуються в протоколі:
ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров'я
СМП - спеціалізована медична допомога
ВСМП - високоспеціалізована медична допомога
УЗД - ультразвукове дослідження
КТ – комп'ютерна томографія
МРТ – магнітно-резонансна томографія
ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів
ПЕТ – позитронно-емірсійна томографія
ТУР – трансуретральна резекція
RW – реакція Вассермана
ВІЛ – вірус імунітету людини
ЕКГ – електрокардіографія
CIS – карцинома in situ
БЦЖ - Бацила Кальметта-Герена (Bacillus Calmette-Guérin, BCG)
РІД - разова вогнищева доза
Гр - Грей
СОД - сумарна осередкова доза.
Дата розробки протоколу: 2011 р.
Користувачі протоколу:онкологи, онкохірурги, онкоурологи, хіміотерапевти та радіологи онкологічних диспансерів.
Вказівка на відсутність конфлікту інтересів:розробниками підписано декларацію конфлікту інтересів про відсутність фінансової чи іншої зацікавленості у темі цього документа, відсутність будь-яких стосунків до продажу, виробництва або розповсюдження препаратів, обладнання тощо, зазначених у цьому документі.
Класифікація
Міжнародна гістологічна класифікація раку сечового міхура:
1. Рак in situ.
2. Перехідноклітинний рак.
3. Плоскоклітинний рак.
4. Аденокарцинома.
5. Недиференційований рак.
Класифікація TNM(Міжнародний протираковий союз, 2009)
Т – первинна пухлина.
Для визначення множинних пухлин до категорії Т додається індекс m. Для визначення поєднання раку in situ з будь-якою категорією Т додається абревіатура is.
ТX – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.
Т0 – ознаки первинної пухлини відсутні.
Та – неінвазивна папілярна карцинома.
Tis – преінвазивна карцинома: carcinoma in situ ("плоска пухлина").
Т1 - пухлина поширюється на субепітеліальну сполучну тканину.
Т2 – пухлина поширюється на м'язи.
Т2а - пухлина поширюється на поверхневий м'яз (внутрішня половина).
Т2b - пухлина поширюється на глибокий м'яз (зовнішня половина).
Т3 - пухлина поширюється на паравезикальну клітковину:
Т3а – мікроскопічно.
Т3b – макроскопічно (екстравезикальна пухлинна тканина).
Т4 - пухлина поширюється однією з наступних структур:
T4a - пухлина поширюється на простату, матку чи піхву.
T4b - пухлина поширюється на стінки тазу або черевну стінку.
Примітка. Якщо при гістологічному дослідженні не підтверджується інвазія м'яза, то вважається, що пухлина вражає субепітеліальну сполучну тканину.
N – регіонарні лімфовузли.
Регіонарними для сечового міхура є лімфовузли малого тазу нижче біфуркації загальних клубових судин.
NX - визначити стан лімфатичних вузлів неможливо.
N0 – метастази у регіонарних вузлах не визначаються.
N1 - метастази в одиничному (клубовому, запірному, зовнішньому клубовому, пресакральному) лімфатичному вузлі в малому тазі.
N2 - метастази в декількох (клубових, замикальних, зовнішніх клубових, пресакральних) лімфатичних вузлах у малому тазі.
N3 - метастази одному загальному клубовому лімфатичному вузлі або більше.
М – віддалені метастази.
МX - визначити наявність віддалених метастазів неможливо.
М0 – ознаки віддалених метастазів відсутні.
М1 – є віддалені метастази.
Гістологічна класифікація раку сечового міхура без інвазії у м'язовий шар
Класифікація ВООЗ 1973
G – гістопатологічна градація.
GX – ступінь диференціювання не може бути встановлена.
1. G1 - високий рівень диференціювання.
2. G2 – середній ступінь диференціювання.
3. G3-4 - низькодиференційовані/недиференційовані пухлини.
Класифікація ВООЗ 2004
1. Папілярна пухлина уротелію з низьким злоякісним потенціалом.
2. Папілярний уротеліальний рак низького ступеня злоякісності.
3. Папілярний уротеліальний рак високого ступеня злоякісності.
Згідно з класифікацією ВООЗ 2004 р. пухлини сечового міхура поділяють на папілому, папілярну уротеліальну пухлину з низьким злоякісним потенціалом, уротеліальний рак низьким і високим ступенем злоякісності.
Угруповання по стадіях
|
Стадія 0а Стадія 0is |
Tis |
N0 | M0 |
| Стадія I | T1 | N0 | M0 |
| Стадія ІІ |
T2а T2b |
N0 | M0 |
| Стадія ІІІ |
Т3a-b Т4а |
N0 N0 |
M0 M0 |
| Сечовий міхур | |
|
Та Tis Т1 Т2 Т2а Т2b T3 Т3а Т3b Т4 T4а Т4b |
Неінвазивна папілярна Carcinoma in situ: "плоска пухлина" Поширення на субепітеліальну сполучну тканину М'язовий шар Внутрішня половина Зовнішня половина За межі м'язового шару Мікроскопічно Навколоміхурові тканини Розповсюдження на інші навколишні органи Простата, матка, піхва Стінки тазу, черевна стінка Один лімфатичний вузол ≤ 2 см Один лімфатичний вузол > 2< 5 см, множественные ≤ 5 см Метастази в регіонарні л/в > 5 см у найбільшому вимірі |
Діагностика
Діагностичні критерії
Клінічні прояви в залежності від стадії та локалізації:гематурія, макро-або мікрогематурія, частіше безболева гематурія; дизуричні явища, такі як утруднене сечовипускання, хворобливе сечовипускання, імперативні позиви, болі в надлобковій ділянці, слабкість, пітливість ночами, субфебрильна температура, схуднення.
Фізичне обстеження. Під час огляду може спостерігатися локальна болючість над лоном. Обов'язково бімануальний огляд із визначенням стану прямої кишки, передміхурової залози (у чоловіків), визначення вростання, рухливості цих структур; у жінок вагінальний огляд.
Лабораторні аналізи:норма чи зниження показників червоної крові; можуть бути незначні, не патогноманічні зміни (такі як підвищення ШОЕ, анемія, лейкоцитоз, гіпопротеїнемія, гіперглікемія, схильність до гіперкоагуляції та ін).
Інструментальні методи дослідження:
1. Цистоскопія з метою виявлення джерела гематурії, розташування пухлинного процесу у сечовому міхурі. Взяття біопсії з освіти та/або з підозрілих ділянок.
2. Цитологічне та/або гістологічне підтвердження діагнозу злоякісного новоутворення.
3. УЗД органів малого тазу для підтвердження локалізації освіти та поширеності процесу.
4. Рентгенологічні методи дослідження – у разі потреби уточнення діагнозу (оглядово-екскреторна урографія, цистографія, КТ, МРТ).
Показання для консультації фахівців:
1. Уролог, мета – консультації виключення непухлинних захворювань (туберкульоз, хронічний цистит, геморагічний цистит, виразки та лейкоплакії сечового міхура).
2. Кардіолог – для виявлення та корекції лікування супутньої кардіологічної патології.
3. Рентгенолог – проведення рентгенологічних досліджень, опис рентгенологічних досліджень.
Диференціальна діагностика раку сечового міхура:гострий чи хр. цистит, цистолітіаз, туберкульоз сечового міхура, аденома передміхурової залози, ос. чи хр. простатит, дивертикул сечового міхура; такі стани як рак простати, рак прямої кишки, рак шийки матки з проростанням у сечовий міхур.
Основні та додаткові діагностичні заходи
Обов'язковий обсяг обстеження до планової госпіталізації:
Анамнез;
Фізичне обстеження;
Бімануальний огляд; пальцеве дослідження прямої кишки; вагінальний огляд;
Лабораторні дослідження: загальний аналіз сечі (при необхідності цитологічне дослідження осаду сечі), загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (білок, сечовина, креатинін, білірубін, глюкоза), RW, кров на ВІЛ, кров на австралійський антиген, група крові, Rh- фактор;
Коагулограма;
Цистоскопія з біопсією пухлини та з підозрілих ділянок слизової оболонки сечового міхура;
Цитологічне чи гістологічне підтвердження діагнозу злоякісного новоутворення;
УЗД органів малого тазу (у чоловіків - сечовий міхур, передміхурова залоза, насінні бульбашки, тазові лімфовузли; у жінок - сечовий міхур, матка з придатками, тазові лімфовузли);
УЗД органів черевної порожнини та органів заочеревинного простору;
Рентгенографія органів грудної клітки.
Перелік додаткових діагностичних заходів:
Трансуретральне, трансректальне та/або трансвагінальне УЗД;
КТ/МРТ органів малого тазу визначення поширеності процесу;
КТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору;
Лабораторні аналізи: іони К, Na, Ca, Cl; та ін.;
Екскреторна урографія з низхідною цистографією;
Фіброгастроскопія та колоноскопія перед виконанням радикальної цистектомії - за показаннями;
Діагностична лапароскопія;
Радіоізотонна ренографія;
Остеосцинтиграфія;
Консультації суміжних фахівців та інші обстеження – за потребою.
Трансуретральна резекція (ТУР) сечового міхура (категорія А)повинна виконуватися всім пацієнтам із наявністю освіти у сечовому міхурі з лікувально-діагностичною метою (за винятком якщо є явні ознаки інвазивного процесу у разі верифікованого діагнозу). При поверхневих пухлинах в ході ТУР резецируется екзофітна частина пухлини, потім основа з ділянкою м'язового шару, 1-1,5 см слизової оболонки навколо і змінені ділянки слизової оболонки сечового міхура.
При інвазивних пухлинах резецируется основна маса чи частина пухлини з ділянкою м'язової тканини. У разі планування радикальної цистектомії необхідно виконати біопсію простатичного відділу уретри. Стадія захворювання встановлюється після гістологічного дослідження на підставі даних про глибину інвазії стінки сечового міхура (інвазія базальної мембрани та м'язового шару).
Лікування за кордоном
Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США
Отримати консультацію з медтуризму
Лікування
Цілі лікування раку сечового міхура:усунення пухлинного процесу.
Тактика лікування
Немедикаментозні методи:режим 1 (загальний), дієта – стіл №7.
Тактика лікування раку сечового міхура в залежності від стадії захворювання
|
Стадія захворювання |
Методи лікування |
| Стадія I (T1N0M0, TisN0M0, Та N0M0) |
1. Радикальна операція, ТУР* (категорія А) Внутрішньоміхурова БЦЖ-імунотерапія (категорія А) або внутрішньоміхурова хіміотерапія 2. Резекція сечового міхура 3. Радикальна цистектомія** - при мультифокальному зростанні та неефективності раніше проведеного лікування (категорія А) |
|
Стадія II (T2аN0M0, T2бN0M0) |
1. Радикальна цистектомія (ТУР* при Т2а; резекція сечового міхура з лімфодисекцією***) |
|
Стадія ІІІ (T3аN0M0, T3бN0M0, Т4а N0M0) |
1. Радикальна цистектомія 2. Хіміо-променева терапія - як компонент мультимодального лікування або при протипоказаннях до проведення радикальної цистектомії |
|
Стадія IV (T будь-яке N будь-яке M1) |
1. Хіміопроменева терапія з паліативною метою 3. Паліативні оперативні втручання |
* У разі відсутності ТУР апарату може проводитися резекція сечового міхура. Якщо цю операцію проведено в урологічному відділенні загальної лікувальної мережі, необхідно отримання гістологічних матеріалів, що підтверджують глибину інвазії пухлини сечового міхура.
** Радикальна цистектомія повинна виконуватися у спеціалізованому (онкоурологічному) відділенні. Ця операція може виконуватися у диспансерах за наявності спеціалізованого відділення або ліжок, а також за наявності підготовлених фахівців.
*** Резекція сечового міхура не є радикальною операцією і має виконуватися лише за наявності протипоказань до радикальної цистектомії.
Рекомендації
1. Існують докази, що застосування тільки променевої терапії є менш ефективним, ніж проведення радикального лікування (рівень рекомендації).
Л перебіг поверхневих пухлин сечового міхура
(Стадії Тis, Ta і T1)
Органозберігаюча тактика (переважно застосовується ТУР – трансуретральна резекція). Як ад'ювантний вплив протягом 24 годин (краще протягом перших 6-ти годин) проводять одноразову внутрішньоміхурову інстиляцію хіміопрепаратами на 1-2 години.
При дифузному нерезектабельному поверхневому раку сечового міхура і рецидивах пухлини Т1G3, низькодиференційовані пухлини з супутньою CIS, у разі неефективності лікування, що проводиться, повинна виконуватися органоуносяща операція (радикальна цистектомія).
Променева терапія показана: Т1G3, мультицентричне зростання (при відмові від радикальної цистектомії).
Хірургічне лікування поверхневих пухлин сечового міхура
Проведення органозберігаючих операцій можливе за допомогою високочастотних струмів (ТУР) та хірургічного скальпеля (резекція сечового міхура).
Трансуретральна резекція (ТУР) - це основний метод хірургічного лікування поверхневих пухлин сечового міхура та пухлин, які інвазують у поверхневий м'яз. При цьому ТУР одночасно є і діагностичною процедурою, оскільки дозволяє встановити гістологічну форму та стадію захворювання.
Проведення ТУР передбачає видалення пухлини в межах здорових тканин із морфологічним контролем країв резекції, у тому числі дна резекційної рани. У гістологічному висновку слід вказати ступінь диференціювання, глибину інвазії пухлини і чи є у матеріалі власна платівка слизової оболонки і м'язова тканина (рівень рекомендації З).
У разі коли первинна ТУР була неповною, наприклад, при множинних або великих пухлинах, при сумнівах у радикально виконаній попередній ТУР операції, або за відсутності м'язової оболонки, а також при пухлині G3 рекомендується через 2-6 тижнів провести повторну ТУР (“second look ” – терапія). Показано, що виконання повторної ТУР може збільшувати безрецидивне виживання (рівень доказовості 2а).
5-річна виживання при первинному лікуванні РМП у стадії Та-Т1 за допомогою однієї лише ТУР становить 60-80%. ТУР повністю виліковує близько 30% хворих. Протягом 5 років у 70% розвиваються рецидиви, причому у 85% з них – протягом 1 року.
Резекція сечового міхура - хірургічний метод органозберігаючого лікування, застосовується за відсутності ТУР апарату, або неможливості твору ТУР з тих чи інших причин. Вимоги для резекції такі ж як і для ТУР - у матеріалах необхідна присутність м'язової оболонки (має проводитися клініоподібна резекція).
Ад'ювантні методи впливу:
Одноразове безпосереднє післяопераційне внутрішньоміхурове введення хіміопрепаратів (мітоміцин С, епірубіцин та доксорубіцин). Одноразове безпосереднє післяопераційне введення хіміопрепаратів слід проводити всім хворим із можливим раком сечового міхура без інвазії у м'язовий шар після виконання ТУР. Час виконання інстиляції є значним. У всіх дослідженнях введення проводили протягом 24 годин. Внутрішньоміхурового введення слід уникати у випадках з очевидною або передбачуваною внутрішньо- або екстраперитонеальною перфорацією, яка ймовірно розвивається при розширених ТУР.
Внутрішньоміхурове введення хіміопрепаратів.
Внутрішньоміхурова хіміо-і імунотерапія.
Вибір між подальшою хіміотерапією або імунотерапією здебільшого залежить від виду ризику, який необхідно знизити: ризику розвитку рецидиву або ризику прогресування. Хіміотерапія попереджає розвиток рецидиву, але з прогресування хвороби. Якщо проводиться хіміотерапія, рекомендується використовувати препарати з оптимальним pH і підтримувати їхню концентрацію під час інстиляції шляхом зменшення прийому рідини. Оптимальний режим та тривалість хіміотерапії залишаються неясними, але її, ймовірно, слід проводити протягом 6-12 місяців.
Внутрішньоміхурова хіміо- та імунотерапія може застосовуватися у поєднанні з хірургічним лікуванням для профілактики рецидивів та прогресування після операції. Найкращий ефект відзначається при негайній (протягом 1-2 годин) внутрішньоміхуровій хіміотерапії з метою запобігання «розсіюванню» та «імплантації» пухлинних клітин після ТУР, а значить і зниження рецидивування (категорія В).
В даний час для внутрішньоміхурового введення використовуються такі хіміопрепарати: доксорубіцин, мітоміцин С, цисплатин та інші хіміопрепарати.
Схеми внутрішньоміхурової хіміотерапії:
1. Епірубіцин у дозі 50 мг, розведений у 50 мл сольового розчину, 1 раз на тиждень, протягом 6 тижнів, перше введення відразу після проведення ТУР.
2. Доксорубіцин 50 мг на 50 мл сольового розчину, внутрішньоміхурово, на 1 ч. щодня, протягом 10 днів, надалі по 50 мг 1 раз на місяць.
3. Доксорубіцин 50 мг на 50 мл сольового розчину, внутрішньоміхурово, на 1 ч. щотижня, протягом 8 тижнів.
4. Мітоміцин З 20 мг 50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, внутрішньоміхурово, 2 рази на тиждень, протягом 3 тижнів.
5. Тіофосфамід 60 мг на 50 мл або 30 мг на 30 мл 0,5%-го розчину новокаїну, внутрішньоміхурово, на 1 год., 1-2 рази на тиждень, до сумарної дози 240-300 мг.
6. Цисплатин 60 мг на 50-100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, внутрішньоміхурово, 1 раз на місяць.
7. Метотрексат 50 мг, раз на тиждень, №3-5
При застосуванні внутрішньоміхурової хіміотерапії з метою профілактики рецидиву після ТУР при поверхневому раку сечового міхура використовують ті ж препарати в аналогічних дозах, але зазвичай їх вводять 1 раз на місяць протягом 1-2 років.
Внутрішньоміхурова БЦЖ-імунотерапія
Внутрішньоміхурове введення БЦЖ показано за наявності несприятливих факторів ризику: пухлини з високим ступенем злоякісності (T1G3), рецидивні пухлини, множинні пухлини (4 і більше), нерадикальні операції (у краях відсікання вогнища пухлинного росту), перебіг агрессивних in situ уротелія, позитивна цитологія сечового осаду після ТУР.
БЦЖ (штам RIVM, 2 х 108 – 3 х 109 життєздатних одиниць в одному флаконі).
Режим БЦЖ - імунотерапії:
3. Внутрішньоміхурове введення БЦЖ проводять за наступною методикою: вміст флакона (2 х 108 - 3 х 109 життєздатних одиниць БЦЖ в одному флаконі) розводять у 50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять у сечовий міхур на 2 години. Для полегшення контакту препарату з усією поверхнею сечового міхура пацієнту рекомендується змінювати положення тіла через певні проміжки часу.
На відміну від хіміотерапевтичних засобів, БЦЖ не можна вводити негайно після резекції сечового міхура через можливість тяжкої системної інфекції. Лікування БЦЖ починається зазвичай через 2-3 тижні після ТУР. Надмірне використання лубрикантів для змащування катетера при проведенні інстиляції може призвести до клінічно значущого зниження кількості введених життєздатних мікобактерій та погіршення контакту БЦЗ зі слизовою оболонкою сечового міхура. Тому для катетеризації уретри має використовуватися мала кількість лубриканта. Переважно використання катетерів, що не вимагають змащення.
При проведенні внутрішньоміхурової БЦЖ-імунотерапії можуть спостерігатися як місцеві, так і загальні реакції, найчастішою з яких є лихоманка. Будь-який пацієнт з лихоманкою більше 39,5°С має бути госпіталізований, і йому має бути призначене лікування, як при БЦЖ-сепсисі. Якщо лікування не розпочато швидко, сепсис може спричинити смерть хворого. Сучасні рекомендації для лікування БЦЖ-сепсису: призначити комбінацію із трьох протитуберкульозних препаратів (ізоніазид, рифампіцин та етамбутол) у поєднанні з високими дозами кортикостероїдів короткої дії.
Пацієнти з БЦЖ-сепсисом в анамнезі не повинні отримувати БЦЖ-імунотерапію.
Протипоказання до внутрішньоміхурового введення БЦЖ:
Раніше перенесений туберкульоз;
Різко позитивна реакція на пробу Манту;
захворювання алергічної природи;
Первинний імунодефіцит; ВІЛ-інфікування;
Місткість сечового міхура менше 150 мл;
Пухирно-сечовідний рефлюкс;
Тяжкі супутні захворювання на стадії декомпенсації;
Виражений цистит чи макрогематурія (до зникнення симптомів);
Травматична катетеризація або поява крові після катетеризації сечового міхура є протипоказаннями для інстиляції БЦЖ у цей день.
На відміну від хіміотерапії, БЦЖ-імунотерапія, крім зниження частоти рецидивів, призводить до зниження частоти прогресування пухлини та збільшує виживання пацієнтів з поверхневим перехідно-клітинним раком. БЦЖ-імунотерапія показана пацієнтам з високим ризиком рецидиву та прогресування поверхневого раку сечового міхура (рак in situ, стадія Т1, низькодиференційовані пухлини), а також при неефективності внутрішньоміхурової хіміотерапії при високо- та помірно диференційованих пухлинах Та.
Л перебіг інвазивного раку сечового міхура
При первинному обігу інвазивна пухлина виявляється у 20-30% хворих на рак сечового міхура, причому у 20-70% з них (залежно від стадії та ступеня злоякісності) вже є регіонарні, а у 10-15% - віддалені метастази.
Золотим стандартом лікування інвазивного раку сечового міхура міхура вважається радикальна цистектомія (категорія А). Далі наведено різні варіанти хірургічних втручань.
Хірургічне лікування
При інвазивному раку сечового міхура застосовуються органозберігаючі (ТУР при Т2а та резекція сечового міхура) та органоуносні (радикальна цистектомія) операції. ТУР може також використовуватися як паліативний метод зупинки кровотечі при пізніх стадіях РМП.
Резекція сечового міхура. Резекція сечового міхура не є радикальною операцією і повинна виконуватися лише за наявності протипоказань до радикальної цистектомії або відмови хворого від неї.
Показання до резекції сечового міхура: одиночна інвазивна пухлина в межах м'язової стінки сечового міхура, низький ступінь злоякісності пухлини, первинна (не рецидивна) пухлина, відстань від пухлини до шийки сечового міхура не менше 2 см, відсутність дисплазії пухлини слизової оболонки сечового міхура. У ході операції необхідно відступити від видимого краю пухлини щонайменше на 2 см з повним виділенням ураженої стінки.
Резекція сечового міхура повинна бути здійснена на всю глибину, включаючи видалення прилеглої частини перивезикального жиру, з гістологічним дослідженням країв резекційної рани. Операція поєднується з обов'язковою тазовою лімфодисекцією. Остання включає видалення зовнішніх і внутрішніх клубових і замикальних лімфатичних вузлів від біфуркації загальної клубової артерії до замикаючого отвору. При метастатичному ураженні лімфовузлів обсяг лімфодисекції може бути розширений.
Якщо при гістологічному дослідженні в краях резекційної рани виявляються клітини пухлини (R1), виконується радикальна цистектомія.
При залученні до процесу гирла сечоводу після резекції сечового міхура та видалення пухлини проводиться уретеронеоцистоанастомоз (у різних модифікаціях).
Оптимальною операцією при інвазивному раку сечового міхура є радикальна цистектомія. Операція включає видалення єдиним блоком разом з сечовим міхуром і перивезикальною клітковиною: у чоловіків - передміхурової залози і насіннєвих бульбашок з прилеглою жировою клітковиною, проксимальних частин сім'явивідних проток і 1-2 см проксимальної уретри; у жінок - матки з придатками та уретри з передньою стінкою піхви. У всіх випадках виконується тазова лімфодисекція (див. вище).
При розвитку ниркової недостатності, обумовленої порушенням відтоку сечі із верхніх сечових шляхів, як перший етап при видаленні сечового міхура для тимчасового відведення сечі, а також у неоперабельних хворих виконується паліативна операція – перкутанна нефростомія.
Все безліч методик з відведення сечі після цистектомії можна умовно звести в три групи:
1. Відведення сечі без створення штучних резервуарів:
на шкіру;
У кишківник.
2. Відведення сечі із створенням резервуара та виведенням його на шкіру.
3. Різні методи моделювання сечового міхура з відновленням сечовипускання (штучний сечовий міхур).
Найбільш простий метод відведення сечі після видалення сечового міхура – на шкіру (уретерокутанеостомія). Цей метод використовується у ослаблених хворих із високим ризиком операційного втручання.
На сьогоднішній день найзручнішим методом деривації (відведення) сечі є створення ілеум-кондуїту за Бріккером. При цьому способі сечоводи анастомозуються в ізольований сегмент тонкої кишки, один кінець якої у вигляді утоми виведений на шкіру (операція Бріккера). При цьому сечоводи анастомозуються із сегментом кишки, а сама кишка є свого роду провідником для сечі (Ileum Conduit). Сеча при цьому методі відведення виділяється на шкіру постійно, тому необхідно використання спеціальних сечоприймачів, що клеяться. При неможливості використовувати тонку кишку як провідник для відведення сечі, можна використовувати товсту кишку (частіше поперечно-ободову).
Відведення сечі в безперервний кишечник вважалося зручним методом для хворих, оскільки при цьому немає відкритих стом. Найчастіше використовувалися різні методики уретеросигмоанастомозу. Основний недолік методу - рубцеві деформації місць анастомозу з гідронефротичною трансформацією нирок, а також можливість розвитку кишково-сечовідних рефлюксів та висхідного пієлонефриту. Часті випадки дефекації та гостре нетримання є додатковими побічними ефектами при цьому виді операції. Хворі, як правило, гинуть від хронічної ниркової недостатності частіше, ніж від прогресування пухлинного процесу. Тому ця методика останнім часом використовується дедалі рідше.
Оптимальним варіантом операції є створення штучного сечового міхура з тонкої, товстої кишки та шлунка з відновленням нормального акту сечовипускання.
Показаннями до цистектомії є:
Можливість виконання радикальної цистектомії;
Нормальна функція нирок (креатинін< 150 ммоль/л);
Відсутність метастазів (N0M0);
Негативний результат біопсії простатичного відділу уретри.
З методик операції найбільшого поширення набули методики Штудера (U. Studer), Хаутманна (E. Hautmann).
Паліативні операції у хворих на рак сечового міхура
Показаннями до них є:
Погрозливі для життя кровотечі з пухлини сечового міхура;
Порушення відтоку сечі з верхніх сечових шляхів та розвиток ниркової недостатності; гострий обструктивний пієлонефрит;
Супутні захворювання (захворювання серцево-судинної системи, ендокринні порушення та ін.).
З метою зупинки кровотечі застосовують: ТУР пухлини із зупинкою кровотечі; перев'язка або емболізація внутрішніх клубових аретерій; зупинка кровотечі на відкритому сечовому міхурі; паліативна цистектомія.
При порушенні відтоку сечі із верхніх сечових шляхів застосовується: черезшкірна пункційна нефростомія; відкрита нефростомія; уретерокутанеостомія; надміхурове відведення сечі в ізольований сегмент тонкої кишки (операція Брікера тощо).
Променева терапія інвазивного раку сечового міхура
Для проведення променевої терапії обов'язковим є підтвердження діагнозу. При лікуванні РМП променева терапія може використовуватися як самостійний метод і як складова комбінованого та комплексного лікування до операції або після операції.
Променева терапія за радикальною програмою показана лише при протипоказаннях до радикальної операції або якщо хворому планується органозберігаюче лікування та при відмові хворого від хірургічного лікування.
Променева терапія за радикальною програмою здійснюється за допомогою гальмівного випромінювання лінійного прискорювача або гамма-терапії в традиційному режимі фракціонування дози (разова осередкова доза (РОД) 2 Гр, сумарна осередкова доза (СОД) 60-64 Гр протягом 6-6,5 тижнів ритм опромінення - 5 разів на тиждень) безперервним або розщепленим курсом, при цьому спочатку опромінюється весь таз до СОД 40-45 Гр, потім у тому ж режимі тільки зона сечового міхура до СОД 64 Гр. хіміопроменевої терапії або при застосуванні радіомодифікаторів (електронно-акцепторних сполук, на основі кисневого ефекту та ін.).
Дистанційна променева терапія здійснюється у традиційному режимі: ПІД 1,8-2 Гр до СОД 40 Гр. Ефект лікування оцінюється через 3 тижні. При досягненні повної чи значної резорбції пухлини хіміопроменева терапія продовжується до СОД 60-64 Гр. При неповній резорбції або продовженні росту пухлини може виконуватися цистектомія (за згодою хворого на операцію та функціональної переносимості оперативного втручання).
Показанням до паліативної променевої терапії є стадія Т3-4. Зазвичай використовуються менші дози опромінення (30-40 Гр) із разовою дозою 2-4 Гр. Поганий загальний стан (індекс Карновського нижче 50%) та значне зменшення ємності сечового міхура є протипоказаннями до паліативної променевої терапії. Таке лікування переважно має симптоматичний ефект, який переважно обмежується зменшенням вираженості макрогематурії. Якогось впливу на тривалість життя не спостерігається. Через 3 тижні виконується цистоскопія та УЗД. При отриманні ефекту можливе продовження променевої терапії до СОД 60-64гр.
При цьому у хворих процес стає резектабельним і з'являється можливість виконання радикальної операції.
Симптоматична променева терапія при РМП використовується як різновид паліативної для зняття окремих проявів захворювання та полегшення стану хворого (як правило, це опромінення метастазів пухлини для зменшення вираженості больового синдрому).
Використання променевої терапії після операції показано при нерадикальних операціях (R1-R2). Використовується сумарна осередкова доза 60-64 Гр у режимі звичайного фракціонування дози (2 Гр) при п'ятиденному ритмі опромінення.
Протипоказання до променевої терапії (крім паліативної): зморщений сечовий міхур (об'єм менше 100 мл), попереднє опромінення тазу, наявність залишкової сечі понад 70 мл, камені сечового міхура, загострення циститу та пієлонефриту.
Передпроменева підготовка на апараті УЗД або за допомогою рентгенсимулятора передбачає:
Положення хворого на спині;
Порожній сечовий міхур;
Обов'язковий облік інформації, одержаної при КТ, МРТ;
Катетеризація сечового міхура катетером Фолея із введенням 25-30 мл контрастної речовини у сечовий міхур та 15 мл у балон;
При плануванні опромінення з бічних полів обов'язковим є контрастування прямої кишки.
Техніка опромінення
Променевий терапевт вільний у виборі технічних рішень (якості випромінювання, локалізації та розмірів полів) за умови забезпечення включення обсягів опромінення в 90% ізодозу.
I. Стандартне опромінення всього тазу здійснюється з 4 полів (переднього, заднього та двох бічних).
Переднє та заднє поля:
Верхня межа – верхня межа S2;
Нижня межа - на 1 см нижче за нижній край запірного отвору;
Бічні межі - 1-1,5 см латеральніші за зовнішній край тазу (у найбільшому вимірі).
Головки стегнових кісток, анальний канал та пряма кишка максимально захищаються блоками.
Бічні поля:
Передня межа - 1,5 см вперед від передньої поверхні контрастованого сечового міхура;
Задня межа – на 2,5 см ззаду від задньої стінки сечового міхура.
ІІ. Прицільне опромінення (boost) передбачає використання двох (протилежних) або трьох (прямого переднього та двох бічних) полів.
У зону опромінення включається весь сечовий міхур + 2 см за його межами (якщо пухлина визначається нечітко). У разі гарної візуалізації пухлини під час передпроменевої підготовки поля опромінення включають пухлину + 2 см за її межами.
Стандарт планованого обсягу опромінення: 90%-я ізодозу включає сечовий міхур і 1,5-2 см за його межами.
Медикаментозне лікування
Системна хіміотерапія
Хіміотерапія може використовуватися:
У вигляді неоад'ювантної хіміотерапії до хірургічного чи променевого лікування;
Ад'ювантна хіміотерапія після радикального хірургічного лікування або променевої терапії, виконаної за радикальною програмою;
Самостійно при нерезектабельному та метастатичному раку сечового міхура як паліативний метод.
Найбільший відсоток регресій дають схеми поліхіміотерапії, що містять комбінацію цисплатину та гемцитабіну, а також схема M-VAC. При майже однакових показниках об'єктивного ефекту, загальної виживання. Схема гемцитабін+цисплатин має безперечну перевагу за частотою та вираженістю побічних ефектів, поліпшення якості життя, зниження витрат на супровідну терапію.
Схема: гемцитабін 1000 мг/м 2 , 1, 8, 15 дні, цисплатин 70 мг/м 2 , 1, 8, 15 дні.
Можуть використовуватись інші схеми поліхіміотерапії:
1. PG: цисплатин 50-60 мг/м 2 , внутрішньовенно крапельно, в 1-й день; гемцитабін 800-1000 мг/м 2 , внутрішньовенно краплинно, в 1-й та 8-й день. Повторення циклу через 28 днів.
2. GO: гемцитабін 1000 мг/м 2 в/в, в 1-й день; оксаліплатин 100 мг/м 2 , 2-годинна інфузія у 2-й день. Повторення циклів кожні 2 тижні.
Виникнення онкоурологічної пухлини в організмі жінки або чоловіка спостерігається у літньому віці. Чоловіче населення схильне до такої патології більше. На сьогодні, рак сечового міхура становить п'ятдесят відсотків новоутворень у сечовидільній системі. Причини появи пухлини сечового міхура полягають у факторах ризику. До них відносяться:
- Отруєння канцерогенними речовинами (куріння, шкідливість виробництва, вживання гемо модифікованої їжі);
- Тривале вживання гормональних засобів;
- Вроджені аномалії та спадковий генотип;
- Інфекційні, венеричні захворювання;
- Хронічні запальні процеси сечостатевої системи.
Злоякісної пухлини сечового міхура передують передракові захворювання. До них відносяться: цистит різної етіології, лейкоплакію, перехідно – клітинна папілома, аденома та ендометріоз.
Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду включає новоутворення урологічної локалізації. З них виділяють:
- Мкб 10, пухлина нирки - 64 - 65;
- Мкб 10, пухлина сечоводу - З 66;
- Мкб 10, пухлина сечового міхура - 67;
- Мкб 10, пухлина неуточнених органів сечосистеми - 68.
Новоутворення в сечовому міхурі має епітеліальне, м'язове та сполучнотканинне походження. Злоякісна пухлина відрізняється за формами:
- Фібросаркому;
- Ретикулосаркома;
- Міосаркому;
- Міксосаркому.
Виникнення доброякісної пухлини в сечовому міхурі є фактором ризику її озлоякісності. Рак може розвинутись з папіломи, кісти або мозкової тканини наднирника (феохромоцитома). Злоякісний процес часто протікає за екзофітним типом росту пухлини, тобто в порожнину сечового міхура. Новоутворення, залежно від морфологічної приналежності, має різну форму та темпи розвитку. Пухлина може повільно поширюватися по стінках органу або відрізнятися бурхливою інфільтрацією, з проростанням оболонок сечовика та виходом у ділянку малого тазу. Найчастіше зустрічається ураження раком шийки та основи сечового міхура. При інфільтративному зростанні пухлини, злоякісний процес залучаються сусідні лімфатичні вузли, тканини та інші органи. Поразка віддалених лімфовузлів та органів відбувається при пізній стадії раку. Метастазування карциноми сечовика відзначається у третій та четвертій стадії розвитку пухлини. Локалізація ракових клітин, що переносяться лімфою та кров'ю, спостерігається в лімфовузлах району замикаючих та клубових судин, а також у печінці, спинному мозку та легені.
До явних симптомів злоякісного процесу в сечовому міхурі відносяться:
- Біль у пахвинній ділянці, крижах, попереку, ногах, промежини, мошонці у чоловіків;
- підвищення температури тіла;
- Порушення функції сечовипускання: різі, постійні позиви, неповне випорожнення органу, поява крові у сечі;
- Загальна інтоксикація: блідість шкірних покривів, відсутність апетиту, стомлюваність, слабкість, втрата ваги тіла.
Діагностувати патологію сечового міхура нескладно: УЗД, цистоскопія, біопсія.
Лікування раку сечового міхура полягає у видаленні пухлини. Оперативне втручання проводять відповідно до ступеня злоякісного процесу, локалізації та поширення, стадії розвитку пухлини, метастазування та віку хворого. Перед хірургічним методом нерідко використовують хіміотерапію або променеву дію на ракові клітини для зменшення пухлини. Після операції лікування продовжують комплексним прийомом боротьби з онкологічним процесом. Повне пригнічення ракових клітин, щоб уникнути рецидиву, досягається цитостатичними препаратами та опроміненням.
У ході успішної операції прогноз для життєдіяльності пацієнта сприятливий.
Відео на тему
Нерідко при поширеному раку можна визначити пухлину у жінок при бімануальній пальпації через піхву та передню черевну стінку, у чоловіків – через пряму кишку. В аналізах сечі при раку сечового міхура відзначається підвищення кількості еритроцитів, в аналізах крові - зниження рівня гемоглобіну, що вказує на кровотечу, що триває.
Одним із способів діагностики раку сечового міхура є цитологічне дослідження сечі, яке зазвичай проводиться кілька разів. Виявлення у сечі атипових клітин є патогномонічним для новоутворення сечового міхура. Останніми роками з'явився ще один лабораторний метод діагностики, так званий ВТА (bladder tumor antigen) тест. За допомогою спеціальної тест-смужки проводиться дослідження сечі на наявність специфічного антигену пухлини сечового міхура. Ця методика зазвичай застосовується як метод скринінг-діагностики.
Велике значення у діагностиці раку сечового міхура має ультразвукова діагностика. Трансабдомінальне дослідження дозволяє виявляти пухлини понад 0,5 см із ймовірністю 82%. Найчастіше візуалізуються утворення, розташовані на бічних стінках. При локалізації пухлини в шийці сечового міхура інформативним можливо застосування трансректального дослідження. Новоутворення невеликих розмірів краще діагностувати за допомогою трансуретрального сканування, що проводиться спеціальним датчиком, введеним уретром в порожнину сечового міхура. Недоліком цього дослідження є його інвазивність. Необхідно пам'ятати, що УЗД хворого з підозрою на пухлину сечового міхура повинно обов'язково включати дослідження нирок та верхніх сечових шляхів з метою виявлення дилатації чашково-милкової системи як ознаки здавлення пухлиною гирла сечоводу.
Пухлини великих розмірів виявляються за допомогою екскреторної урографії чи ретроградної цистографії. Підвищити інформативність дослідження допомагає осадова цистографія Кнайзе-Шоберу. Спіральна та мультиспіральна комп'ютерна томографія з контрастуванням має велике значення у діагностиці раку сечового міхура. За допомогою цих методик можна встановити розмір та локалізацію освіти, відношення його до усть сечоводів, проростання в сусідні органи, а також стан нирок та верхніх сечових шляхів. Однак цей метод може застосовуватися в тому випадку, якщо хворий може накопичити повний сечовий міхур і утримувати сечу протягом часу дослідження. Іншим недоліком КТ є недостатня інформативність у виявленні глибини проростання пухлини в м'язовий шар у зв'язку з малою можливістю візуалізації шарів стінки сечового міхура.
Магнітно-резонансна томографія також застосовується у діагностиці новоутворень сечового міхура. На відміну від КТ, з більшою точністю можна оцінити інвазію пухлини в м'язовий шар сечового міхура або сусідні органи.
Незважаючи на інформативність високотехнологічних методів, основним та остаточним способом діагностики раку сечового міхура є цистоскопія з біопсією. Візуалізація пухлини, висновок морфолога про злоякісну природу, будову та ступінь диференціювання новоутворення сечового міхура є провідними у виборі методу лікування.
Підвищити інформативність цистоскопії може флюоресцентна цистоскопія. Особливість даної методики в тому, що після обробки слизової оболонки сечового міхура розчином 5-амінолевулінової кислоти при цистоскопії з використанням світлового потоку синефіолетової частини спектру пухлинна тканина починає флюоресціювати. Це з підвищеним накопиченням клітинами новоутворення флюоресцирующего агента. Застосування цієї методики дозволяє виявляти утворення невеликих розмірів, які найчастіше не можна виявити іншим методом.
Loading...