Нітрогліцерин – засіб групи органічних нітратів, переважно венозний дилататор. Нітрати здатні вивільняти зі своєї молекули оксид азоту, що є природним ендотеліальним релаксуючим фактором медіатором прямої активації гуанілатциклази. Підвищення концентрації цГМФ призводить до розслаблення гладких волокон переважно венул і вен. Має антиангінальну та спазмолітичну дію, розслаблює гладком'язові клітини стінок судин, бронхів, травного тракту, жовчних шляхівта сечоводів. При внутрішньовенному введенні викликає зниження переднавантаження на серце за рахунок розширення периферичних вен. Зменшує приплив крові до правого передсердя, сприяє зниженню тиску в малому колі кровообігу та регресії симптомів при набряку легень, знижує постнавантаження, потребу міокарда в кисні (за рахунок зниження переднавантаження, постнавантаження та напруги стінок шлуночків у зв'язку із зменшенням об'єму серця). Сприяє перерозподілу коронарного кровотоку в ділянці зі зниженим кровообігом. Чинить центральний гальмуючий вплив на симпатичний тонуссудин, пригнічуючи судинний компонент формування больового синдрому. Викликає розширення менінгеальних судин, чим пояснюється поява специфічного «нітратного» головного болю. При тривалому або частому застосуваннінітратів пролонгованої дії можливий розвиток толерантності. Після перерви у лікуванні чутливість до нітратів відновлюється. З метою запобігання розвитку толерантності рекомендується щодня дотримуватись інтервалу в прийомі нітратів (8-12 год), переважно в нічний час. У більшості пацієнтів така терапія є більш ефективною, ніж безперервне лікування. При використанні сублінгвальних форм напад стенокардії усувається через 1,5 хв, гемодинамічний та антиангінальний ефект зберігаються до 30 хв. Таблетки ретард можуть запобігати розвитку нападів стенокардії.
Нітрогліцерин швидко і повністю абсорбується з поверхні слизових оболонок та через шкіру. При внутрішньому прийомі біодоступність становить не більше 10% порівняно з нітрогліцерином, що вводиться сублінгвально (ефект первинного проходження через печінку). При сублінгвальному, буккальному та внутрішньовенному введенні виключається пресистемний метаболізм, і активна речовина надходить безпосередньо в системний кровотік. При сублінгвальному прийомі в дозі 0,5 мг біодоступність становить майже 100%, максимальна концентрація у плазмі відзначається через 5 хв. З білками плазми зв'язується до 60% нітрогліцерину. Швидко метаболізується за участю нітратредуктази, з утворенням ді- та мононітратів (активний тільки ізосорбід-5-мононітрат), кінцевий метаболіт – гліцерол. Виводиться із сечею у вигляді метаболітів. Загальний кліренс становить 25-30 л/хв, період напіввиведення – 4-5 хв. При внутрішньовенному введенні період напіввиведення – 1-3 хв, загальний кліренс – 30-78 л/хв. Активна речовина швидко метаболізується у печінці глутатіонредуктазою, що впливає на органічні нітрати. Крім того, в еритроцитах відбувається метаболізм нітрогліцерину за допомогою ферментативних реакцій, що відбуваються за участю сульфгідрильних радикалів, а також при взаємодії з відновленим гемоглобіном.
Показання для застосування. Нітрогліцерин
ІХС - стенокардія, у тому числі в постінфарктний період; для внутрішньовенного введення гострий періодінфаркту міокарда (у тому числі ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю), нестабільна та постінфарктна стенокардія, набряк легень, керована гіпотензія під час оперативних втручань з метою зменшення кровотечі в операційному полі, оклюзія центральної артерії сітківки.
Застосування препарату Нітрогліцерин
Всередину, сублінгвально, внутрішньовенно. Усунення стенокардії. Сублінгвально (таблетку або капсулу з розчином тримають під язиком до повного розсмоктування, не проковтуючи), відразу після виникнення болю - 0,5-1 мг на прийом. При необхідності досягнення більш швидкого ефекту капсулу слід відразу розкусити, повторювати прийом капсули можна через 30-40 хв. Зазвичай антиангінальний ефект проявляється через 0,5-2 хв, у деяких випадках - протягом 4-5 хв. За відсутності антиангінальної дії протягом перших 5 хв необхідно призначити ще 0,5 мг нітрогліцерину. При відсутності терапевтичного ефектупісля 2-3-кратного прийому слід враховувати можливість розвитку інфаркту міокарда.
При використанні 1% розчину нітрогліцерину з метою усунення нападу 2-3 краплі розчину наносять на невеликий шматочок цукру і тримають його в роті не проковтуючи до повного розсмоктування. Тривалість дії після сублінгвального прийому – близько 45 хв.
При часті нападистенокардії доцільно призначати пролонговані форми нітратів Якщо напад стенокардії розвивається на фоні лікування пролонгованими формами нітратів, для усунення гострого нападунеобхідно сублінгвально прийняти нітрогліцерин. Толерантність до сублінгвальних форм нітрогліцерину розвивається нечасто, проте при її розвитку у деяких хворих дозу доводиться поступово підвищувати, доводячи її до 2-3 таблеток.
Нітрогліцерин пролонгованої дії, призначений для профілактики стенокардії, приймають внутрішньо, запиваючи водою, перед їдою. У легких випадках – по 0,0029-0,0058 г 2-3 рази на добу. У більш важких випадках- по 0,0052-0,01 г 2-3 рази на добу. Максимальна добова доза- 0,0348 р. У зв'язку з тим, що біодоступність нітрогліцерину з таблеток ретард низька, рекомендується при хорошій переносимості приймати по 1-3 таблетки одночасно регулярно 3-4 рази протягом доби або періодично - за 30-40 хв до очікуваного фізичного навантаження . При недостатньому терапевтичному ефекті дозу можна поступово підвищувати (але не більше 2 таблеток на 1 прийом), а після настання терапевтичного ефекту знизити.
Аерозоль для сублінгвального застосування: для усунення нападу стенокардії - 0,4-0,8 мг, натискаючи на дозуючий клапан, бажано в положенні сидячи, при затримці дихання з інтервалами в 30 с; після цього слід закрити рот на кілька секунд. При необхідності повторне введення, але не більше 1,2 мг протягом 15 хв. Для попередження нападу – 0,4 мг за 5-10 хв до навантаження. При гострій лівошлуночковій недостатності, набряку легенів, що розвивається, — 1,6 мг і більше за короткий проміжок часу.
Лікування нітрогліцерином для внутрішньовенного введення слід проводити, індивідуально встановлюючи швидкість введення розчину. Вводять через автоматичний дозаторабо через звичайну систему для внутрішньовенних вливань. При використанні системи трубок з полівінілхлориду активна речовина абсорбується і втрати на стінках трубок становлять до 60% (доцільно використовувати поліетиленові та скляні трубки). Розчин швидко руйнується на світлі, тому флакони і систему для переливання необхідно екранувати світлонепроникним матеріалом. Зазвичай використовують інфузійний розчинз концентрацією 100 мкг/мл: концентрований розчинрозводять 0,9% розчином натрію хлориду або 5% розчином декстрози і вводять внутрішньовенно краплинно з початковою швидкістю 5 мкг/хв. Швидкість введення можна підвищувати кожні 3-5 хв на 5 мкг/хв (залежно від ефекту, ЧСС, центрального венозного тиску та систолічного АТ, який може бути знижений на 10-25% від вихідного, але не повинен бути нижчим за 90 мм рт. ст.). Якщо при швидкості введення 20 мкг/хв не досягнуто терапевтичного ефекту, швидкість введення можна підвищувати на 10-20 мкг/хв. При появі реакції у відповідь (зокрема зниження АТ) подальше підвищення швидкості інфузії не проводять або проводять через більш тривалі інтервали. Для досягнення гарного ефектушвидкість введення 0,01% розчину нітрогліцерину зазвичай не перевищує 100 мкг/хв (1 мл/хв). При відсутності ефекту внаслідок застосування нітрогліцерину в нижчих дозах та при допустимому рівніАТ швидкість введення 0,01% розчину може досягати 300-400 мкг/хв (3-4 мл/хв). Подальше підвищення швидкості інфузії є недоцільним. Тривалість застосування визначається клінічними показаннямиі може становити 2-3 діб.
Протипоказання до застосування препарату Нітрогліцерин
Підвищена чутливістьдо нітрогліцерину; для внутрішньовенного введення (відносні протипоказання) - , черепно-мозкова травма, підвищення внутрішньочерепного тиску, тампонада серця, констриктивний перикардит, гіповолемія (має бути скоригована перед використанням нітрогліцерину).
Побічні ефекти препарату Нітрогліцерин
запаморочення, «нітратний» головний біль, тахікардія, гіперемія шкіри, відчуття жару, зниження артеріального тиску; рідко (переважно при передозуванні) — ортостатичний колапс, ціаноз; відчуття сухості у роті, нудота, блювання, біль у животі; рідко (переважно при передозуванні) — тривожність, психотичні реакції, загальмованість, дезорієнтація; рідко - алергічні реакції (кожний зуд, Висипання); місцеві реакції при трансдермальному застосуванні: гіперемія та свербіж шкіри, печіння, алергічний контактний дерматит; нечіткість зору, Загальна слабкість, гіпотермія, метгемоглобінемія
Особливості застосування препарату Нітрогліцерин
Застосовують з обережністю, враховуючи можливий ризик, при нещодавно перенесеній черепно-мозковій травмі, гострому інфаркті міокарда (ризик зниження АТ та тахікардії, які можуть посилити ішемію), глаукомі (ризик підвищення внутрішньоочного тиску), тяжкій анемії, гіпертиреозі, артеріальній гіпотензії з низьким систолічним АТ (може посилити стан, викликавши парадоксальну брадикардію та напади стенокардії), гіпертрофічній кардіоміопатії (можливе почастішання нападів стенокардії), тяжкій ниркової недостатності, печінкової недостатності(ризик розвитку метгемоглобінемії), у період вагітності та годування груддю, у дітей.
При гострому інфаркті міокарда або гострої серцевої недостатності слід застосовувати лише за умови ретельного клінічного спостереження та моніторування гемодинамічних параметрів. Для запобігання почастішенню нападів стенокардії слід уникати різкої відміни.
У період лікування необхідно утримуватися від керування транспортними засобами та занять потенційно небезпечними видами діяльності, які потребують підвищеної концентраціїуваги та швидкості психомоторних реакцій.
На фоні прийому нітрогліцерину можливе значне зниження артеріального тиску та поява запаморочення при різкому переході у вертикальне положення із положення лежачи або сидячи; при вживанні етанолу, виконанні фізичних вправта при спекотній погоді. Також можливе посилення стенокардії при різкому зниженніАТ, ішемія аж до інфаркту міокарда та раптової смерті. При частому застосуванні без інтервалів може розвинутись толерантність до нітратів, що потребує підвищення дози. Виразність головного болю на фоні прийому нітрогліцерину можна зменшити, знижуючи дозу нітрогліцерину та/або одночасно приймаючи валідол.
Взаємодія препарату Нітрогліцерин
Одночасне застосування з вазодилататорами, гіпотензивними засобами, інгібіторами АПФ, блокаторами β-адренорецепторів, антагоністами кальцію, прокаїнамідом, трициклічними антидепресантами, інгібіторами МАО, інгібіторами фосфодіестерази, а також етанолом посилює гіпотензивний ефект нітрогліцерину. Призначення з дигідроерготаміном може призвести до підвищення його вмісту в крові та до підвищення артеріального тиску (підвищення біодоступності дигідроерготаміну). Слід обережно поєднувати нітрогліцерин з гепарином.
Передозування препарату Нітрогліцерин, симптоми та лікування
Проявляється зниженням артеріального тиску (нижче 90 мм рт. ст.), ортостатичними реакціями, рефлекторною тахікардією, головним болем, запамороченням, сонливістю, відчуттям жару, нудотою, блюванням, при значному передозуванні (більше 20 мг/кг) – колапсом. диспное та тахіпное. При розвитку симптомів передозування припиняють подальше введення, видаляють пластир. Слід опустити головний кінець ліжка та підняти ноги хворого. Як правило, АТ при цьому нормалізується протягом 15-20 хв після припинення введення нітрогліцерину, потім можна продовжити після повторного встановлення швидкості інфузії. Для корекції АТ можливе застосування фенілефрину, епінефрину та інших вазоконстрикторів. При метгемоглобінемії залежно від ступеня тяжкості призначають аскорбінову кислоту 1 г усередину або у формі натрієвої солів/в; в/в метиленовий синій 0,1-0,15 мл/кг 1% розчину (до 50 мл), оксигенотерапія, гемодіаліз, обмінне переливання крові.
Список аптек, де можна купити Нітрогліцерин:
- Санкт-Петербург
Нітрогліцерин: інструкція із застосування та відгуки
Латинська назва: Nitroglycerin
Код ATX: C01DA02
Діюча речовина:нітрогліцерин (nitroglycerin)
Виробник: НВФ «Мікрохім», ТОВ «Дослідний завод ДНЦЛЗ» (Україна), ТОВ «Озон», ТОВ «Люмі», ТОВ «Фармамед», Медико-технологічний холдинг «МТХ», «Самарамедпром», ЗАТ «Біннофарм», АТ Біомед ім. І. І. Мечникова», «Медісорб» (Росія)
Актуалізація опису та фото: 16.08.2019
Нітрогліцерин – судинорозширювальний препарат, що застосовується для усунення нападів стенокардії.
Форма випуску та склад
Нітрогліцерин випускають у наступних лікарських формах:
- Пігулки під'язичні: майже білі або білі, плоскоциліндричні, з шорсткою поверхнею (по 40 таблеток у полімерній пробірці, щільно закупореною полімерною пробкою, по 1 пробірці у картонній пачці);
- Спрей під'язичний дозований: безбарвний, прозорий (у флаконах або балонах по 200 доз (10 мл), по 1 флаконі або балоні в картонній пачці в комплекті з механічним насосом, що дозує);
- Концентрат для приготування розчину для інфузій: безбарвний, прозорий (в ампулах по 2, 5 або 10 мл, по 5 ампул у контурних коміркових упаковках, по 1, 2 або 10 упаковок у картонній пачці).
До складу 1 таблетки під'язикової входить:
- Активна речовина: нітрогліцерин – 0,5 мг (у перерахунку на 100 % речовину);
- Допоміжні компоненти: цукор (цукроза) – 7,9 мг, глюкоза (декстроза) – 9,3 мг, картопляний крохмаль – 9,3 мг.
До складу 1 дози спрею під'язикового входить:
- Активна речовина: нітрогліцерин – 0,4 мг;
- Допоміжні компоненти: 95% етанол (у вигляді 1% розчину).
До складу 1 мл концентрату для приготування інфузійного розчинувходить:
- Активна речовина: нітрогліцерину – 1 мг;
- Допоміжні компоненти: декстроза, натрію хлорид, дигідрофосфат калію, вода для ін'єкцій.
Фармакологічні властивості
Фармакодинаміка
Нітрогліцерин є периферичний вазодилататор, що переважно впливає на венозні судини. Його дія обумовлена в основному зниженням потреби міокарда в кисні через зменшення переднавантаження (зменшення притоку крові до правого передсердя та розширення периферичних венозних судин) та постнавантаження (зниження загального периферичного судинного опору).
Нітрогліцерин здатний вивільняти зі своєї молекули оксид азоту, що є природним ендотеліальним релаксуючим фактором. З'єднання підвищує концентрацію циклічної гуанозинмонофосфатази всередині клітини, що перешкоджає проникненню іонів кальцію в гладком'язові клітини та провокує їх розслаблення. Розслаблення гладкої мускулатури судинної стінки призводить до розширення судин, що зменшує навантаження на серце та потребу міокарда в кисні. Розширення коронарних судинсприяє поліпшенню коронарного кровотоку та його перерозподілу в області, що відрізняються зниженим кровообігом, що стимулює транспортування кисню до міокарда.
Зниження венозного повернення стає причиною зниження тиску в малому колі кровообігу та тиску наповнення, покращення кровопостачання субендокардіальних шарів та регресії симптомів, характерних для набряку легень. Для нітрогліцерину характерна центральна інгібуюча дія на симпатичний тонус судин і пригнічення судинного компонента, що відповідає за формування больового синдрому. Також він провокує розширення менінгеальних судин, що зумовлює головний біль після його прийому, та розслаблює клітини гладкої мускулатури бронхів, тонкого та товстого кишечника, стравоходу, їх сфінктерів, жовчних проток, жовчного міхура, сечовивідних шляхів.
Використання під'язикових форм зазвичай дозволяє усунути напад стенокардії через 1,5 хвилини після перорального прийому, а антиангінальний ефект зберігається протягом 30-60 хвилин.
Фармакокінетика
Нітрогліцерин швидко і практично повністю всмоктується з поверхні слизових оболонок ротової порожнини. При під'язиковий прийом він відразу проникає в системний кровотік. Біодоступність препарату становить 100%, оскільки первинна деградація печінки речовини виключена. Максимальна концентраціянітрогліцерину в плазмі визначається через 4-5 хвилин. Метаболізм речовини здійснюється досить швидко за участю нітратредуктази. При цьому утворюються моно-і динітрати. Фармакологічну активність демонструє лише ізосорбід-5-мононітрат. Кінцевим метаболітом є гліцерин.
Препарат відрізняється дуже великим об'ємом розподілу (1,2-3,3 л/кг). Ступінь зв'язування з білками плазми дорівнює 60%. Нітрогліцерин виводиться із сечею у вигляді метаболітів (у незміненому вигляді екскретується менше 1% прийнятої дози), загальний кліренс становить 25–30 л/хв (при інфузійному введенні – до 78 л/хв). Після перорального під'язикового прийому лікарського засобу період напіввиведення з плазми варіюється від 2,5 до 4,4 хв (при інфузійному введенні – від 1 до 3 хв). Циркулюючий нітрогліцерин міцно зв'язується з еритроцитами та кумулюється у стінках судин.
Показання до застосування
Показаннями до застосування нітрогліцерину є:
- Стенокардія (купування та нетривала профілактика нападів стенокардії перед емоційною напругоюабо фізичним навантаженням);
- Гострий інфаркт міокарда, включаючи ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю (інфузійний розчин);
- Набряк легень (інфузійний розчин);
- Нестабільна стенокардія (інфузійний розчин).
Протипоказання
Абсолютні:
- Колапс;
- Вік до 18 років (ефективність та безпека застосування Нітрогліцерину для цієї вікової групихворих не встановлено);
- Гіперчутливість до компонентів препарату.
Залежно від лікарської форми, додатковими абсолютними протипоказаннямидо застосування Нітрогліцерину є такі захворювання/стани:
- Глюкозо-галактозна мальабсорбція (таблетки під'язикові);
- Шок (під'язичні спрей та таблетки);
- Кардіогенний шок, крім випадків проведення заходів щодо підтримки кінцевого діастолічного тиску (спрей під'язичний);
- Тяжка артеріальна гіпотензія при систолічному артеріальному тиску нижче 90 мм рт. ст. (спрей під'язичний);
- Констриктивний перикардит (під'язичний спрей);
- Стенокардія, пов'язана з гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією (під'язичний спрей);
- Гострий інфаркт міокарда та хронічна серцева недостатність з низьким тиском наповнення лівого шлуночка (під'язичний спрей);
- Тампонада перикарда (під'язичний спрей);
- Будь-які стани, пов'язані з підвищенням внутрішньочерепного тиску (під'язичний спрей);
- Тяжкий стеноз мітрального та/або аортального клапана, первинна легенева гіпертензія (під'язичний спрей);
- Одночасне застосування з інгібіторами фосфодіестерази-5, включаючи варденафіл, силденафіл, тадалафіл (таблетки та під'язикові спрей).
Згідно з інструкцією, Нітрогліцерин слід застосовувати з обережністю після оцінки співвідношення користь/ризик:
- Геморагічний інсульт;
- Тяжка анемія;
- Тиреотоксикоз;
- Тяжка ниркова недостатність;
- Закритокутова глаукома;
- Перенесені нещодавно травми голови;
- внутрішньочерепна гіпертензія;
- Тампонада серця (таблетки під'язикові та інфузійний розчин);
- Печінкова недостатність (таблетки під'язикові та інфузійний розчин); тяжка печінкова недостатність (спрей під'язичний);
- Артеріальна гіпотензія з низьким тиском систоли – менше 90 мм рт. ст. (таблетки під'язичні та інфузійний розчин);
- Ортостатична гіпотензія та схильність до розвитку ортостатичної гіпотензії(спрей під'язичний);
- зловживання алкоголем (спрей під'язичний);
- Епілепсія (спрей під'язичний);
- Мігрень (спрей під'язичний);
- Констриктивний перикардит (таблетки під'язичні та інфузійний розчин);
- Ізольований мітральний стеноз (таблетки під'язичні та інфузійний розчин);
- Гіпертрофічна кардіоміопатія (таблетки під'язичні та інфузійний розчин);
- токсичний набряк легень (інфузійний розчин);
- Ідіопатичний гіпертрофічний суб аортальний стеноз(таблетки під'язикові); аортальний стеноз (інфузійний розчин);
- Гострий інфаркт міокарда, хронічна серцева недостатність з низьким тиском заповнення лівого шлуночка (пігулки під'язичні та інфузійний розчин);
- Неконтрольована гіповолемія при нормальному або низькому тиску легеневої артеріїу хворих із серцевою недостатністю (інфузійний розчин);
- Шок, включаючи кардіогенний, крім випадків досить високим тискомзаповнення лівого шлуночка, у т.ч. забезпеченим лікарськими засобами з позитивною інотропною дією або внутрішньоаортальною контрпульсацією (інфузійний розчин);
- Крововиливи в мозок (інфузійний розчин);
- Виражений церебральний атеросклероз(інфузійний розчин);
- Вагітність та період лактації (для всіх форм препарату);
- Літній вік (інфузійний розчин).
Інструкція із застосування Нітрогліцерину: спосіб та дозування
Пігулки під'язикові
Для запобігання ускладненням Нітрогліцерин рекомендується приймати за призначенням лікаря.
Таблетки Нітрогліцерин приймають (сублінгвально) під язик, утримуючи в роті до повного розсмоктування, не проковтуючи.
Нітрогліцерин потрібно прийняти відразу з появою перших ознак розвитку нападу стенокардії або перед передбачуваним фізичним навантаженням або емоційною напругою. Разова доза- 1 таблетка. При стабільній стенокардії ефект може настати і від меншої дози, у цьому випадку залишок таблетки, який не встиг розсмоктатися, рекомендується виплюнути. У більшості випадків (у 75% пацієнтів) покращення відзначається протягом перших 3 хвилин застосування Нітрогліцерину.
Якщо протягом 5 хвилин напад стенокардії не купіровано, слід прийняти ще 1 таблетку.
У разі відсутності терапевтичного ефекту після прийому 2 таблеток нітрогліцерину потрібно негайно звернутися до лікаря.
Спрей під'язичний
Вводять на або під язик, краще - в положенні сидячи, при затримці дихання. Після сприскування спрей не ковтають одразу, а утримують, закривши рот на кілька секунд.
Щоб уникнути ускладнень, Нітрогліцерин слід застосовувати за призначенням лікаря.
З появою перших ознак нападу стенокардії вводять 1-2 дози спрею (залежно від тяжкості). У разі потреби можливе введення ще 1 дози, але не більше 3 доз (1,2 мг) протягом 15 хвилин.
Якщо після застосування 3 доз протягом 15 хвилин стан не покращав, потрібно проконсультуватися з лікарем.
Максимальна разова доза – 3 дози спрею.
Якщо показанням до застосування нітрогліцерину є профілактика нападів стенокардії, препарат застосовують по 1 дозі за 5-10 хвилин до передбачуваного навантаження або стресу.
Перед застосуванням упаковку зі спреєм струшувати не слід. При розпорошенні флакон потрібно тримати вертикально.
Інфузійний розчин
Швидкість внутрішньовенного введення Нітрогліцерину підбирають індивідуально з огляду на артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень, центральний венозний тиск, ЕКГ та інші показники. Розчин слід вводити через інфузомат або автоматичний дозатор, що дозволяють точно дозувати і контролювати ритм введення.
Введення Нітрогліцерину за допомогою звичайної системи для переливання рідин забезпечує точність дозування шляхом підрахунком числа крапель рідини, що переливається. Перед введенням попередньо розчин Нітрогліцерину розводять у 0,9% розчині натрію хлориду або 5% розчині глюкози (декстрози) до концентрації 0,01%. Застосовувати інші розчинники не слід.
Доцільно використовувати скляні та поліетиленові трубки, оскільки активна речовина на стінках трубок з полівінілхлориду абсорбується (втрати можуть становити 40-80%). Розчин Нітрогліцерину швидко руйнується на світлі, тому систему для переливання та флакони потрібно екранувати світлонепроникним матеріалом. Зберігання розчину у розкритій ампулі не допускається.
Початкова швидкість введення розчину становить 0,5-1 мг на годину, максимальна швидкість- 8-10 мг на годину.
Рекомендовані концентрації та швидкість введення Нітрогліцерину становлять: 1 мг/год (0,0166 мг/хв) – 24 мг на день через автоматичний дозатор (об'єм розчину 1 мг/мл) або 240 мг на день через систему для внутрішньовенного введення (об'єм розчину 0 1 мг/мл); швидкість введення – 3-4 краплі за одну хвилину (1 мл відповідає 20 краплях).
Тривалість терапії визначається клінічними показаннями і може змінюватись від кількох годин до 2-3 днів.
Побічна дія
- Центральна нервова система: слабкість; рідко - психотичні реакції, тривожність, дезорієнтація, загальмованість;
- Травна система: сухість слизової оболонки ротової порожнини; рідко – блювання, нудота, біль у животі;
- Серцево-судинна система: головний біль, запаморочення, жар, тахікардія, зниження артеріального тиску; рідко (особливо під час передозування) – ціаноз, ортостатичний колапс, посилення симптомів стенокардії (парадоксальна реакція на нітрати); іноді – колапс із втратою свідомості та брадіаритмією;
- Місцеві реакції: печіння під язиком, гіперемія шкіри;
- Алергічні реакції: рідко – свербіж, шкірний висип, ексфоліативний дерматит;
- Інші: рідко – гіпотермія, нечіткість зору, метгемоглобінемія.
Передозування
Симптомами передозування Нітрогліцерину вважаються: нудота, блювання, підвищена сонливість, виражена слабкість, астенія, сильне запаморочення, головний біль, судомні напади, відчуття жару, задишка, рефлекторна тахікардія, зниження артеріального тиску (нижче 90 мм рт. ст.), що супроводжується ортостатичною дисрегуляцією. Прийом препарату у високих дозах (понад 20 мг/кг) може призвести до розвитку тахіпное, диспное, ціанозу, колапсу, метгемоглобінемії.
При виникненні ознак передозування слід негайно надати хворому горизонтальне положення, піднявши ноги, а також звернутися за лікарською допомогою.
особливі вказівки
Перевищувати зазначені в інструкції терапевтичні дози не слід.
В 1 таблетці під'язикової Нітрогліцерину міститься 2,65×10 -3 ХЕ (хлібних одиниці).
Під час терапії можливе значне зниження артеріального тиску та розвиток запаморочення при різкому переході у вертикальне положення з лежачи або сидячи, а також у спекотну погоду, при виконанні фізичних вправ або вживанні алкоголю.
При збереженні або значній виразності нечіткості зору або сухості слизової оболонки ротової порожнини лікування потрібно перервати.
Згідно з інструкцією, Нітрогліцерин, як і інші органічні нітрати, може викликати звикання (у цьому випадку буде потрібно збільшення дозування).
Виразність головного болю під час терапії може бути знижена зменшенням дози препарату та/або одночасним прийомом валідолу.
Під час застосування Нітрогліцерину вживання алкогольних напоївстрого заборонено.
До складу спрею під'язикового входить алкоголь, що важливо для жінок, що годують і вагітних, хворих на функціональними порушеннямипечінки, епілепсією, черепно-мозковими травмами та іншими центральними хворобами нервової системи, а також при зловживанні алкоголем.
До складу інфузійного розчину входить глюкоза (декстроза), що потрібно враховувати хворим на цукровий діабет.
При гострій серцевій недостатності або гострому інфаркті міокарда нітрогліцерин слід застосовувати тільки за умови ретельного клінічного спостереження за станом хворих.
Щоб не допустити почастішання нападів стенокардії, рекомендується уникати різкої відміни препарату.
Для профілактики небажаного зниження артеріального тиску швидкість введення інфузійного розчину нітрогліцерину необхідно підбирати індивідуально. Зниження артеріального тиску може спостерігатися не тільки при доборі швидкості введення розчину, а й пізніше, на тлі спочатку стабілізованого артеріального тиску (контроль потрібно проводити не рідше 3-4 рази на годину протягом усього інфузії).
Протягом лікування органічними нітратами (ізосорбідом-5-мононітрату, ізосорбідом динітрату) хворим може знадобитися більш висока доза для отримання бажаного гемодинамічного ефекту.
Під час застосування Нітрогліцерину потрібно бути обережними при керуванні автотранспортом і виконанні потенційно небезпечних видівробіт, що вимагають підвищеної концентрації уваги та швидких психомоторних реакцій.
Лікарська взаємодія
При одночасному застосуванні Нітрогліцерину з деякими лікарськими засобами можуть виникати такі ефекти:
- Вазодилататори, гіпотензивні засоби, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, інгібітори фосфодіестерази-5, блокатори «повільних» кальцієвих каналів, трициклічні антидепресанти, етанол, діуретики, бета-адреноблокатори, інгібітори моноаміноксидази, прокаїнамід: посилення гіпотензивного ефекту нітрогліцерину;
- Пігулки під'язичні: 2 роки за температури до 25 °C;
- Під'язичний спрей: 2 роки при температурі до 15 °C;
- Концентрат для приготування розчину для інфузій: 3 роки за температури 5-25 °C.
Нітрогліцерин – це лікарський засібсинтетичного походження, що застосовується у кардіології. Випускається у формі спиртового розчину, сублінгвальних таблеток та капсул.
Фармакологічна дія Нітрогліцерину
Згідно з інструкцією, активним компонентом препарату є нітрогліцерин.
Ліки є периферичний вазодилататор, що впливає на венозні судини. Нітрогліцерин утворює оксид азоту, що призводить до активації гуанілатциклази та підвищення вмісту циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ) у гладких клітинах. Відповідно до інструкції, Нітрогліцерин сприяє неспецифічному розслабленню гладких м'язів судин, переважно венозних, яке супроводжується депонуванням крові у венозній системі.
При застосуванні Нітрогліцерину відбувається зниження переднавантаження серця та кінцевого діастолічного заповнення лівого шлуночка. Загальна системна артеріальна дилатація, переважно великих судин, забезпечує зниження постнавантаження.
Цей медикамент зменшує потребу міокарда в кисні, нормалізує роботу системного кровотоку.
При застосуванні Нітрогліцерину відзначається розслаблення гладкої мускулатури жовчних шляхів, бронхів, кишківника, шлунка, стравоходу, сечостатевої системи.
Нітрогліцерин швидко та повністю всмоктується у системний кровотік. Період повного виведення препарату становить 8 годин. Виводиться з організму у вигляді метаболітів за допомогою нирок.
Показання для застосування. Нітрогліцерину.
Показаннями до Нітрогліцерину є стенокардичні напади, лівошлуночкова недостатність, інфаркт міокарда.
У індивідуальних випадкахліки застосовують для лікування дискінезії жовчовивідних шляхів. У деяких випадках призначають для терапії центральної артерії сітківки очей.
Спосіб застосування та дозування
Нітрогліцерин у формі спиртового розчину наносять безпосередньо на язик по 1-2 краплі або змочують ними невеликий шматочок цукру і тримають під язиком до його повного розсмоктування. Максимальна разова доза застосування Нітрогліцерину під язик – 4 краплі, добова – 16 крапель.
За показаннями Нітрогліцерин у таблетках приймають сублінгвально безпосередньо після виникнення болю, не проковтуючи. Разова доза Нітрогліцерину у таблетках для дорослих становить 1-2 шт. Максимальна добова доза – 6 таблеток.
Правила прийому капсул відповідають правилам прийому таблеток. Для прискорення терапевтичного ефекту можна роздавити капсулу зубами.
Тривалість та частота застосування Нітрогліцерину залежать від інтенсивності та частоти стенокардичних нападів.
За відсутності ефекту протягом 5 хвилин після прийому ліків необхідно прийняти ще 1 таблетку. У разі відсутності ефекту після прийому 2-3 таблеток слід негайно спричинити швидку допомогу.
Побічна дія
При застосуванні Нітрогліцерину можуть виникати головні болі, тахікардія, шум у вухах, жар, зниження артеріального тиску, сухість у роті, біль у животі, нудота, блювання.
Протипоказання
За інструкцією Нітрогліцерин не призначається людям, у яких спостерігаються:
- артеріальна гіпотензія;
- Порушення кровообігу головного мозку;
- Гіпертиреоз;
- Закритокутова форма глаукоми, що супроводжується підвищеним внутрішньоочним тиском;
- Ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз;
- Травми голови;
- Геморагічний інсульт;
- Тяжка анемія;
- Субарахноїдальний крововилив;
- Колапс;
- Серцева недостатність;
- Неконтрольована гіповолемія;
- Констриктивний перикардит;
- Ізольований мітральний стеноз;
- Тампонада серця;
- Черепно-мозкова гіпертензія.
Протипоказаннями до нітрогліцерину також є вік до 18 років, вагітність, період лактації.
З обережністю приймають ліки при печінковій недостатності та тяжкій нирковій недостатності.
Передозування
При передозуванні нітрогліцерином можливе зниження артеріального тиску, рефлекторна тахікардія, астенія.
Симптомами передозування Нітрогліцерином є запаморочення, ціаноз, диспное, метгемоглобінемія, тахіпное.
додаткова інформація
Безконтрольний прийом Нітрогліцерину може спричинити розвиток толерантності до препарату.
Ліки впливає на швидкість психомоторних реакцій, тому під час терапії рекомендується утримуватися від керування важкими механізмами та автотранспортом.
За інструкцією Нітрогліцерин необхідно зберігати у прохолодному та недоступному для дітей місці.
Термін придатності – 2 роки.
З аптек Нітрогліцерин відпускають у безрецептурному режимі.
Кожна таблетка містить: нітрогліцерину (у вигляді нітрогліцерину з глюкозою) – 0,5 мг;
допоміжні речовини:крохмаль картопляний, целюлоза мікрокристалічна, кремнію діоксид колоїдний безводний, кальцію стеарат, лактоза моногідрат.
Фармакотерапевтична група
Периферичні вазодилататори, що застосовуються при лікуванні серцевих захворювань. Органічні нітрати.
Показання до застосування
Купірування та короткочасна профілактика нападів стенокардії.
Спосіб застосування та дози
Дозу і схему лікування встановлює лікар індивідуально залежно від чутливості хворого до препаратів нітрогліцерину, показань конкретної клінічної ситуації. З обережністю слід застосовувати препарат при виражених порушенняхфункції печінки та/або нирок.
Звичайна доза препарату при стенокардії - 1 таблетка під язик, у багатьох хворих стабільною стенокардієюефект настає і від меншої дози (1/2-1/3 таблетки), тому, якщо біль швидко минає, залишок таблетки, що не встиг розсмоктатися, рекомендується виплюнути. Зазвичай антиангінальний ефект проявляється через 0,5-2 хв; 75% хворих відзначають покращення протягом перших 3 хв; а ще 15% - протягом 4-5 хв. За відсутності терапевтичного ефекту протягом перших 5 хв. необхідно прийняти ще одну таблетку препарату. За відсутності терапевтичного ефекту після 2-3-кратного прийому необхідно викликати лікаря (імовірність розвитку інфаркту міокарда). Тривалість дії нітрогліцерину – близько 45 хвилин.
Толерантність до сублінгвальних форм нітрогліцерину розвивається рідко, проте при її виникненні у деяких хворих дозу препарату доводиться поступово збільшувати, доводячи її до 2-3 таблеток.
Побічна дія" type="checkbox">
Побічна дія
З боку центральної нервової системи:нечіткість зору, головний біль (особливо на початку курсу лікування, при тривалої терапіїзменшується), запаморочення та почуття слабкості, рухове занепокоєння, непритомність, сонливість, церебральна ішемія.
З бокусерцево-судинноїсистеми:артеріальна гіпотензія, почервоніння шкіри обличчя, тахікардія, брадикардія, судинний колапс. Іноді при раптовому зниженні артеріального тиску може спостерігатись посилення симптомів стенокардії (парадоксальні «нітратні реакції»).
З боку травного тракту: відчуття легкого печіння в ротовій порожнині, рідко – нудота, блювання, печія.
Зсторони системи кровотворення:рідко – метгемоглобінемія, ціаноз.
Інші: можливі алергічні реакції; рідко – ексфоліативний дерматит, підвищення внутрішньоочного тиску; при тривалому застосуванні препарату у високих дозах – синдром відміни препарату; розвиток толерантності.
Протипоказання
Підвищена чутливість до активної речовини, іншим нітратам, або до будь-якого з допоміжних речовин; артеріальна гіпотензія (систолічний тиск менше 90 мм рт. ст.); судинний колапс; закритокутова форма глаукоми; шок; гострий інфарктміокарда з низьким тиском заповнення лівого шлуночка; токсичний набряклегень; геморагічний інсульт; стани, що супроводжуються зниженням тиску заповнення лівого шлуночка (ізольований мітральний стеноз, констриктивний перикардит); гіпертрофічна кардіоміопатія; одночасний прийом з інгібіторами фосфодіестерази (наприклад, силденафіл, варденафіл, тадалафіл); анемія, підвищення внутрішньочерепного тиску (у тому числі після перенесеної черепно-мозкової травми), брадикардія, серце тампонади, аортальний стеноз».
Вагітність, період годування груддю, дитячий вік.
Передозування
Симптоми:виражена гіпотензія, тахікардія, колапс, ціаноз, метгемоглобінемія.
Лікування:при колапсі слід прийняти хворому горизонтальне положення з піднятими догори ногами. При метгемоглобінемії показано введення метиленового синього (в середньому 0,1-0,15 мл 1% розчину на 1 кг маси тіла). У важких випадках призначають плазмозамінники, симпатоміметики, кисень.
Запобіжні заходи та особливості застосування
Перед застосуванням препарату слід вперше проконсультуватися з лікарем!
На тлі прийому препарату можливе значне зниження артеріального тиску, поява запаморочення при різкому переході у вертикальне положення з положення "лежачи" або "сидячи", при вживанні алкоголю, виконанні фізичних вправ та спекотній погоді.
До нітрогліцерину при частому застосуванні може розвиватися звикання, що потребує підвищення дозування.
Виразність головного болю на фоні прийому препарату може бути зменшена зниженням його дози та/або одночасним прийомом валідолу.
У період лікування не допускається вживання алкоголю.
З обережністю застосовувати при цереброваскулярній патології, важких захворюванняхпечінки або нирок, гіпотиреозі, гіпоксемії, нещодавно перенесеному інфаркті міокарда, первинній легеневої гіпертензії, мігрені, схильності до розвитку ортостатичної гіпотензії, недостатності харчування, дефіциті метгемоглобінредуктази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.
Для запобігання гіпотензії рекомендується приймати нітрогліцерин у положенні лежачи або сидячи. Прийом нітрогліцерину в положенні стоячи може не тільки сприяти непритомному стану, а й ослабленню антиангінальної дії, розвитку синдрому «обкрадання» (посилення ішемії міокарда), особливо у пацієнтів із поширеним атеросклерозом коронарних судин.
Якщо симптоми стенокардії не пройшли після прийому трьох доз, пацієнту слід негайно звернутися до лікаря.
З метою запобігання розвитку толерантності рекомендується щодня витримувати інтервал між прийомом нітратів (8-12 годин). У разі розвитку толерантності слід тимчасово припинити прийом препарату (на кілька днів) та замінити його на антиангінальні засоби інших фармакотерапевтичних груп.
Слід суворо дотримуватись умов зберігання препарату. У разі порушення цілісності упаковки або умов зберігання ефективність препарату може знижуватися.
Особливості застосування у пацієнтів похилого віку
При використанні нітратів у людей похилого віку збільшується ризик розвитку таких побічних реакційяк гіпотонія та непритомність. Даної категорії пацієнтів препарат рекомендується приймати з обережністю, по можливості, сидячи або лежачи».
Застосування у дітей
Препарат протипоказаний дітям у зв'язку з відсутністю даних про ефективність та безпеку.
Застосування в період вагітності та грудного вигодовування
Безпека застосування під час вагітності та лактації не доведена. Під час вагітності та грудного вигодовування прийом препарату можливий лише у випадку, якщо очікувана користь для матері перевищує можливий ризик для плода чи дитини.
Вплив лікарського засобу на здатністькерувати автомобілем та механізмами
При керуванні транспортним засобом або при керуванні механізмами, які потребують підвищеної увагислід пам'ятати, що прийом препарату може призвести до зниження швидкості реакції.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами
Гіпотензивна дія препарату може бути надмірною у разі неконтрольованого одночасного прийому гіпотензивних засобів, трициклічних антидепресантів, алкоголю, діуретиків, бета-адреноблокаторів, інгібіторів моноаміноксидази (МАО) З обережністю слід приймати нітрогліцерин з прокаїнамідом, оскільки можливе посилення гіпотензивного ефекту та розвиток колапсу.
Спільне застосування нітрогліцерину з інгібіторами фосфодіестерази типу 5, які використовуються для лікування порушень ерекції або легеневої гіпертензії, суворо протипоказано через ризик розвитку тяжкої гіпотензії. Застосування нітрогліцерину можливе не раніше ніж через 24 години після прийому препаратів, що містять силденафіл та варденафіл, не раніше ніж через 48 годин після прийому препаратів, що містять тадалафіл.
Препарат вже друге століття швидко та ефективно полегшує життя хворим із серцевими захворюваннями. Але вивчення та створення всіляких фармакологічних формпродовжується. За довгий часвчені та медики відкрили багато сприятливих властивостей та з'ясували, від чого допомагає нітрогліцерин, впливаючи на судинну систему.
Як діє нітрогліцерин
Механізм дії нітрогліцерину з кінця ХХ століття вже не є загадкою. Вчені, які її розкрили, були удостоєні Нобелівської премії. Ліки надає розслаблюючу дію на гладком'язовий шар судинної стінки, завдяки чому просвіт судини стає ширшим.
Причина тому - азот, що вивільняється з нітрогліцерину. Він вступає у реакцію з вільним киснем і утворює оксид азоту, який активує особливу речовину – гуанілатциклазу, що відповідає в організмі за розслаблення гладкої мускулатури.
Нітрогліцерин - від чого допомагає препарат
Гладком'язові волокна розташовані у судинах. Їх містять також стінки кишечника, бронхів, сечоводів, жовчних та панкреатичних проток. Застосовуючи нітрогліцерин можна зняти спазм цих анатомічних утворень.
- Серцево-судинна система. Основна і найчастіше використовувана «мішень» нітрогліцерину.
- Розширюючи коронарні артерії, препарат збільшує приплив багатої киснем крові до серцевого м'яза. В результаті купіруються стенокардитичні болі.
- Розширення венозних судин, особливо при внутрішньовенне введенняліки, що зменшує венозне повернення до серця, «розвантажуючи» його праві відділи. Підсумок – зменшення застійних явищ, запобігання набряку легень. Крім того, при зменшенні навантаження об'ємом крові на серці, його потреба в кисні відповідно знижується, що також виявляє знеболювальну дію при стенокардії.
- Препарат застосовують при оперативних втручанняхщодо керованої гіпотонії.
- Реабілітаційний період після інфаркту також не обходиться без цього препарату.
- Гіпертонічна хвороба, що супроводжується кризами з болями в серці та задишкою - також показання для застосування нітрогліцерину.
- Жовчні та панкреатичні протоки. Нітрогліцерин знімає спазм стінок проток при жовчній коліці, дискінезії жовчного міхура або гострому панкреатиті.
- Шлунково-кишковий тракт. Препарат полегшує біль при коліках та дискінезіях.
- Сечовивідні протоки. Розслаблюючи стінки сечоводу, нітрогліцерин послаблює біль при нирковій колькі.
Побічна дія
Чудова властивість препарату розслабляти гладку мускулатуру може викликати і неприємні наслідки. Причина – швидке розширення судин, падіння артеріального тиску
- Головний біль, можливі непритомні стани.
- Прискорене серцебиття.
- Нудота, диспепсія, відчуття сухості у роті.
Передозування може спричинити нервове збудження, дезорієнтацію або загальмованість. При тяжкій інтоксикації спостерігається колапс, порушення дихання, що потребує негайної медичної допомоги.
При непритомному стані, Викликаний прийомом нітрогліцерину, слід припинити надходження препарату в організм, пацієнта укласти з піднятими ногами і трохи опущеною головою. Нормалізація артеріального тиску зазвичай настає протягом 20 хвилин.
Правила прийому
За понад сотню років фармацевтична промисловість випускала найрізноманітніші форми препарату. Найбільш популярні та ефективні – сублінгвальні та букальні. Виробляються ще внутрішньовенні та нашкірні, а також прологовані форми.
Як приймати нітрогліцерин у таблетках під язик
Сублінгвальні таблетки по 0,5 мг. Їх слід приймати для усунення стенокардитичних болів. Препарат швидкої дії.
правила прийому. При нападі болю за типом стенокардії слід припинити навантаження, під час якого він виник, сісти і покласти 1 таблетку нітрогліцерину під язик. Пацієнт відчує ефект через 1-3 хвилини. Тривалість – до 10 хвилин. Якщо не допомогло, можна через 5 хвилин після першої прийняти другу таблетку, ще через 5 хвилин третю. Відсутність знеболювання протягом 15 хвилин при вживанні 3 таблеток – привід звернутися за медичною допомогою, оскільки можливий розвиток інфаркту міокарда
Слід дотримуватись умов зберігання таблеток:
- у відкритій упаковці (скляна трубочка) нітрогліцерин зберігає активність не більше двох місяців;
- пластикові упаковки для нітрогліцерину не годяться, за три дні зберігання він втрачає 80% дієвості;
- скляна трубочка має бути закрита гумовою пробкою, без вати, яка вбирає нітрогліцерин;
- Незакрите впакування протягом тижня втрачає 32% активності.
З побічних ефектів найчастіше виникають головний біль, почуття розпирання, шум у вухах, почервоніння обличчя. Можливе запаморочення, гіпотонія. Це зумовлено розширенням венозних судин у голові та утрудненням венозного відтоку.
Для зменшення побічних ефектів можна прийняти половину таблетки нітрогліцерину, додавши валідол або ментол, які допомагають покращити венозний відтік із порожнини черепа.
Інші форми нітрогліцерину, що мають швидкий ефект
Під язик можна приймати не лише пігулки. Випускають також спиртовий розчиннітрогліцерину, масляний розчин у желатинових капсулах, спрей та аерозоль, пластинки, що приклеюються до ясна
- Спиртовий розчин. На шматочок цукру капають 4 краплі розчину (деяким пацієнтам вистачає і 2-3), кладуть під язик. Так само, як і з сублінгвальними таблетками, допускається триразовий прийом протягом 15 хвилин за відсутності належного ефекту.
- Желатинові капсули з олійним розчином. Застосування передбачає приміщення попередньо роздавленої зубами капсули під язик.
- Інгаляційні форми. Спрей та аерозоль при 1 розпиленні виділяють 0,4 та 0,2 мг нітрогліцерину. Однією сублінгвальною таблеткою відповідає 2-4 натискання клапана. Ефект розпилення настає швидше та тримається до 20 хвилин. Препарат добре зарекомендував себе при набряку легень та кардіальній астмі. Препарат розпорошують у порожнину рота, затримавши дихання. При вдиханні аерозолю можливий розвиток бронхоспазму.
- Платівки на ясна. Містять 4, 2 або 1 мг нітрогліцерину. Полімерні платівки приклеюються на ясна верхньої щелепиу зоні ікол та малих корінних зубів. Ефект настає протягом 1 або 2 хвилини і триває весь період розсмоктування пластинки. Він індивідуальний і, залежно від цього, підбирається доза препарату. Якщо розсмоктування відбувається протягом півтори години, призначають платівку із вмістом препарату 1 мг, 2-3 години – вдвічі більше, 4-6 годин – 4 мг. Якщо навантаження, викликає біль, припинилася раніше, платівку має сенс зняти. Якщо ж потрібно збільшити надходження нітрогліцерину, необхідно лизнути платівку двічі-тричі.
Протипоказання до прийому нітрогліцерину
Прийом нітрогліцерину може погіршити стан пацієнтів при
- підвищений внутрішньочерепний тиск;
- крововилив у мозок;
- алергії на нітрати;
- гіпотензії нижче 100/60 мм рт. ст.;
- гіповолемії ЦВД менше 4-5 мм рт. ст.;
- закритокутовій глаукомі при високому внутрішньоочному тиску;
- вагітності, лактації;
- гіпертрофічної кардіоміопатії;
- вираженої ниркової та печінкової недостатності;
- тиреотоксикозі.
Застосування нітрогліцерину, як та інших лікарських засобів, має бути погоджено з лікарем після ретельного обстеженнята встановлення точного діагнозу.
Loading...