Основні препарати-гангліоблокатори – це арфонад, бензогексоній, пентамін.

Арфонад(Arfonad, ВР – триметафан, камфаросульфамат) – похідне тіофана. У лікувальній практиці найчастіше застосовують 0,1 чи 0,05% арфонад. Для отримання останнього вмісту 1 мл ампули додають до 50-100 мл 5% глюкози або фізіологічного розчину. Має потужну гангліоблокуючу дію. За силою свого впливу, що гальмує, на вегетативні вузли перевищує гексоній в 6 разів. Гальмо вплив арфонаду та інших гангліоблокаторів на вегетативні вузли здійснюється завдяки тому, що ці препарати захоплюють ті рецептори в гангліях, на які діє ацетилхолін, тобто гангліоблокатори виявляються його конкурентами. На відміну з інших гангліоблокаторів арфонад як гальмує передачу в синаптичних ганглиях, а й безпосередньо впливає на гладку мускулатуру судин. Останнє, очевидно, є превалюючим. Крім того, арфонад сприяє звільненню гістаміну. Блокуючи передачу імпульсів з судинного центру і безпосередньо впливаючи на мускулатуру судин, арфонад викликає розширення їх стінок, вазодилятацію, головним чином артерій, артеріол і венул. Це знижує швидкість кровотоку і кров депонується в судинах органів. Тому, застосовуючи постуральне положення, можна досягти того, що в деяких ділянках тіла, розташованих вище за інших, кровотік і кровотеча будуть значно знижені. Тиск у венах при застосуванні арфонаду має лише деяку тенденцію до зниження. Тому венозна кровотеча при застосуванні арфонаду можлива. Велике практичне значення має питання допустимому рівні зниження систолічного тиску. Обмін кисню та вуглекислоти в тканинах здійснюється нормально, коли тиск біля артеріального кінця капіляра трохи перевищує 32 мм рт. ст. Нормальний обмін мозку забезпечується лише за систолічному тиску 40 мм рт. ст., а клубочкова фільтрація порушується, якщо вона нижче 50 мм рт. ст. Тому систолічний артеріальний тиск не слід знижувати нижче 70 мм рт. ст., тим більше, що в поєднанні з постуральним положенням такий рівень артеріального тиску завжди забезпечує «сухе» операційне поле. Однак було б помилковим завжди знижувати артеріальний тиск до такого рівня. Критерієм необхідного ступеня гіпотонії є «сухе» операційне поле, а цього можна досягти у поєднанні з постуральним положенням та при систолічному тиску 80 та 90 мм рт. ст.

При застосуванні арфонаду, коли артеріальний тиск не нижчий за критичний рівень (70 мм рт. ст.), шкіра тепла, блідо-рожева, пульс дещо частить, м'який, але задовільного наповнення, зіниці різко розширені, на світло не реагують. При керованій гіпотонії важлива хороша оксигенація, тому в більшості випадків гангліоблокатори слід застосовувати разом з м'язовими релаксантами та керованим диханням. Необхідно пам'ятати, що на тлі арфонаду сильно подовжується дія міорелаксантів, особливо дитиліну.

Перевагою арфонаду перед іншими гангліоблокаторами є його коротка дія, що швидко настає. При внутрішньовенному вступі воно настає через 3-5 хвилин. Гіпотензивний ефект триває, поки вводиться препарату. Після припинення введення арфонаду через 4-6 хвилин починається підйом артеріального тиску, який приходить до вихідного через 10-25 хвилин. Така короткочасність дії пояснюється тим, що частина арфонаду руйнується в організмі, а інша частина виводиться не зміненою нирками через 3 хвилини після введення. Зазвичай арфонад вводять крапельно (0,05% розчин на 5% глюкозі) зі швидкістю 30-120 крапель/хвилину, причому починають із введення пробної дози 30-50 крапель/хвилину, далі залежно від зниження артеріального тиску збільшують дозу. Як досягається необхідний рівень артеріального тиску, введення арфонаду зменшують до мінімуму, що підтримує бажаний тиск. Іноді (дуже рідко) спостерігається відсутність гіпотензивного ефекту у відповідь на введення препарату. У таких випадках не слід надмірно збільшувати дозу, а слід застосувати інший гангліоблокатор.

Арфонад вводиться внутрішньовенно; при застосуванні per os він неефективний, при внутрішньом'язовому, підшкірному введенні викликає стійку та малокеровану гіпотензію.

Відео: Протиепілептичні засоби. Як вивчити?

Після застосування гангліоблокаторів можливі такі ускладнення як анурія, олігурія, колапс, тромбози церебральних судин. Тромбози можуть виникати від уповільнення струму крові, інші ускладнення – внаслідок тканинної аноксії. Після закінчення може початися кровотеча. Іноді можлива тривала гіпотонія.

Застосування гангліоблокаторів показано під час операцій, що супроводжуються великою кровотечею: оперативних втручань на мозку, легень з поділом зрощень, втручань із приводу сильно васкуляризованих пухлин, операцій на великих судинах, підшлунковій залозі, селезінці. Арфонад корисний при лікуванні набряку легень.

Застосування гангліоблокуючих засобів протипоказане при шоці, дегенеративних змінах у ЦНС, органічних ураженнях нирок та печінки, при вираженому артеріосклерозі та порушенні коронарного кровообігу. При профузному кровотечі необхідно негайно припинити введення арфонаду.

БЕНЗОГЕКСОНІЙ(Benzohexonium). Синоніми: гексабензат і гексоній Б. За своїми хімічними та фармакодивамічними властивостями до нього близький гексоній (гексаметоній, гексаметон, метоніум). Бензогексоній менш токсичний, хімічно стійкіший. У закритій упаковці порошок може зберігатись дуже довго. Розчин стерилізується кип'ятінням протягом 30 хвилин і може зберігатися тривалий час.

Бензогексоній гальмує вплив на імпульси в симпатичних і парасимпатичних гангліях, тому поряд з гіпотензивним ефектом і блокадою рефлексів він викликає такі побічні явища, як сухість у роті, зниження тонусу кишечника, тахікардію. Крім блокади гангліїв, надає слабкий вплив, що гальмує, на судинно-руховий центр, крім того, пригнічує вплив на хромафінну тканину надниркових залоз, каротидні клубочки.

При введенні per os всмоктується лише 10%. Виводиться в цьому випадку нирками у незміненому вигляді. При внутрішньовенному введенні 50% бензогексоній у незміненому вигляді виводиться нирками, а решта видаляється з організму протягом доби.

Відео: Нестероїдні протизапальні засоби. НПЗЗ.

Для отримання гіпотонії бензогексоній вводиться внутрішньовенно у вигляді 2% розчину (1 мл) протягом 2 хвилин. Дія його починається не відразу, тому препарат слід вводити за 12-15 хвилин до того моменту, коли бажано отримати гіпотонію. Якщо ефекту не настало, препарат вводять повторно. Якщо настала надмірна гіпотонія, то необхідно введення судинозвужувальних засобів.

ПЕНТАМІН. Синоніми: пендіамід, пентаметазин, пентометоніум. Розчин його стерилізується у воді кип'ятінням протягом 30 хвилин. Близький за будовою та фармакодинамікою до бензогексонію. Дещо поступається за силою своєї гангліолітичної дії.

Відео: Сульфаніламіди. Головне просто і зрозуміло.

Для керованої гіпотонії застосовують 5% розчин. Зазвичай за 15-20 хвилин доти, як знадобиться керована гіпотензія, внутрішньовенно повільно вводять 40-60 мг пентаміну. Якщо ця доза виявиться неефективною, то препарат вводиться додатково до 120-180 мг. Тривалість дії та швидкість відновлення нормального рівня артеріального тиску у пентаміну приблизно як у бензогексону.

Гангліоблокатори- препарати, які блокують передачу нервових імпульсів у ганглиях вегетативної нервової системи(з прегангліонарнихволокон на постгангліонарні). Застосування у медицині дуже обмежене. Використовуються:

для зниження АТ (артеріального тиску) при гіпертонічних кризаху безвихідних випадках, коли інші препарати виявляються неефективними або відсутні,
для комплексного лікування набряку легень(при використанні гангліоблокаторів кров накопичується в розширених периферичних судинах і зменшується її надходження до правих відділів серця та в легені),
для керованої гіпотензіїпід час хірургічних операцій.

Механізм дії гангліоблокаторів

Я вже писав, що нервові закінчення вегетативної нервової системи, що йдуть від головного та спинного мозку до органів і тканин, перериваються і перемикаються з одного нейрона на інший нейрон у особливих вегетативних гангліяхнервової системи (симпатичних та парасимпатичних). Симпатичні ганглії розташовуються ланцюжком вздовж хребта, а парасимпатичні знаходяться в стінці органів, що іннервуються (стінка кишечника, судин). В обох типах гангліїв передачу нервових імпульсів забезпечує медіатор ацетилхолін, який діє на нікотинові ацетилхолінові рецептори (н-холінорецептори). Ці рецептори мають таку назву, тому що активуються не тільки ацетилхолін, але і нікотином. Так, тим самим нікотином, що становить 0,3-5% маси сухого тютюну. Саме через стимуляцію н-холінорецепторів нікотином у процесі куріння збуджується симпатична нервова система, може тимчасово покращувати настрій, зростає ЧСС (частота серцевих скорочень) та артеріальний тиск через звуження судин.

Схема будови вегетативної нервової системи.

Порівняння будови симпатичної та парасимпатичної нервової системи.

Оскільки н-холінорецептори знаходяться як у симпатичних, так і парасимпатичних гангліях, гангліоблокатори повністю на деякий час переривають вегетативні впливи на органи і тканини організму. Цим фактом гангліоблокатори дуже цікаві в наукових цілях. фармакологічна денервація), але мають великою кількістю побічних ефектіві тому рідко використовуються в медицині.

Класифікація гангліоблокаторів

За тривалістю діїгангліоблокатори поділяються на:

препарати короткої дії (триметофана камсілат, гігроній, імехін);
препарати середньої тривалостідії ( бензогексоній, пентамін).

Корисні та побічні ефекти гангліоблокаторів

Через блокаду симпатичних гангліїв дрібні судини розширюються, АТ падає, швидкість кровотоку знижується, що може сприяти тромбоутворенняу схильних осіб ( небажано призначати особам старше 60 років). Кров накопичується в розширених судинах черевної порожнини та ніг, зменшується венозне повернення до серця, що полегшує стан пацієнтів при набряку легень. Робота серця зазвичай не змінюється, але при значному падінні АТ можлива рефлекторна тахікардія(Підвищення ЧСС).

Організм прагне компенсувати втрачені можливості внутрішнього регулювання та поступово збільшує кількість та чутливість периферичних адрено- та холінорецепторівщо підвищує реакцію останніх на катехоламіни ( адреналін, норадреналін, дофамін) та ацетилхолін. З цієї причини а бсолютне протипоказаннядо застосування гангліоблокаторів - феохромоцитома (доброякісна пухлина мозкового шару надниркових залоз або вузлів симпатичної вегетативної нервової системи, що виділяє катехоламіни; зустрічається у 1 на 10 тис. населення та до 1% пацієнтів з гіпертонією). Через підвищену чутливість периферичних адренорецепторів (насамперед альфа1-рецепторів), можливе посилення вазопресорного (судинозвужуваного зі зростанням АТ) ефекту циркулюючих у крові катехоламінівпри феохромоцитомі.

Типове ускладненняпри застосуванні гангліоблокаторів, обумовлене пригніченням симпатичних гангліїв та порушенням компенсаторних реакцій нервової системи щодо зміни тонусу судин, - ортостатична гіпотонія(аж до колапсу і непритомності). Цей ефект ми вже розглядали щодо. Він має загальний механізм розвитку - альфа1-адренорецептори, які в нормі звужують дрібні кровоносні судини і підвищують артеріальний тиск, при дії гангліоблокаторів не отримують достатньо стимулів для повноцінного звуження судин у вертикальному положенні тіла.

Блокада парасимпатичних гангліївзнижує секрецію залоз(потових, слинних, шлунка та ін.), тонус та перистальтикуорганів ШКТ (шлунково-кишкового тракту) та сечового міхура(Виражений спазмолітичний ефект). Це проявляється уповільненням просування перевареної їжі в кишечнику (аж до кишкової непрохідності), здуття живота, запорами. Можливі сухість у роті через знижену секрецію слинних залоз, порушення зору через помірне розширення зіниць та параліч акомодації, імпотенцію, утруднення сечовипускання через зниження тонусу сечового міхура (особливо у осіб з вихідним порушенням уродінаміки). За підвищеної температури навколишнього середовища не виключається розвиток теплового ударучерез непрацюючі потові залози.

Протипоказання до застосування гангліоблокаторів

Гангліоблокатори протипоказаніпри:

феохромоцитома,
глаукомі ( тривало підвищеному внутрішньоочному тиску, що призводить до звуження полів зору.),
низький АТ, шок,
вираженому церебральному (мозковому) та коронарному (серцевому) атеросклерозі,
тромбозах, перенесеному нещодавно інфаркті міокарда,
ішемічний інсульт (менше 2 місяців давності), субарахноїдальний крововилив,
тяжкої ниркової або печінкової недостатності.

Застосування гангліоблокаторів у медицині

Препарати середньої тривалості(2-4 години) дії застосовуються для зниження АТ при тяжких гіпертонічних кризахпри неефективності інших засобів. На швидкій допомозі частіше використовується бензогексоній. Після внутрішньовенного застосування бензогексоніягіпотензивний ефект триває близько 3 годинтому 2-3 години слід перебувати в горизонтальному положеннідля профілактики ортостатичної гіпотонії та тимчасової втрати свідомості.

Препарати короткої дії(10-30 хвилин) зрідка використовуються під час хірургічних операцій для керованої гіпотензії(Штучного зниження артеріального тиску з метою зменшення крововтрати). Систолічний (верхній) АТ знижують до 80-90 мм рт. ст.

Показання до керованої гіпотензії:

операції на головному та спинному мозку, голові та шиї,
великі ортопедичні втручання,
видалення великих пухлин,
пластична хірургія,
операції Свідків Єгови (вони категорично відмовляються від).

Втім, для керованої гіпотензії гангліоблокатори застосовуються досить рідко. Для цієї мети під час операцій найчастіше використовується антипсихотичний засіб (нейролептик) дроперидол.

Відмінності гангліоблокаторів від периферичних міорелаксантів

Гангліоблокаторине слід плутати з периферичними міорелаксантами(від міо- м'яз та relaxans- Послаблюючий). Периферичні міорелаксанти за допомогою блокади Н-холінорецепторіву синапсах припиняють надходження нервових імпульсів до скелетних м'язів, і м'язи перестають скорочуватися (смерть настає від ядухи при повній свідомості). Так діє відома південно-американська отрута кураре. Гангліоблокатори та периферичні міорелаксанти діють на той самий тип рецепторів, проте Н-холінорецептори вегетативних гангліїв суттєво відрізняютьсявід Н-холінорецепторів кістякових м'язів.

Порівняння будови соматичної та вегетативної нервової системи.

У медицині периферичні міорелаксантивикористовуються для створення умов при інтубації трахеї (введення дихальної трубки) та проведенні ШВЛ (штучної вентиляції легень), а також під час хірургічних операцій.

8468 0

Бензогексоній(Benzohexonium). Синонім: Гексаметонія бензосульфонат (Hexamethoni i benzosnlfonas).

Фармакологічна дія: блокує N-холіноцерептори симпатичних та парасимпатичних гангліїв. Має судинорозширювальну, спазмолітичну та антисекреторну дію.

Зменшує моторику шлунково-кишкового тракту, знижує системний артеріальний тиск, збільшує ємність вен, що депонує. У зв'язку з тим, що препарат зменшує венозне повернення до серця та знижує постнавантаження, він збільшує серцевий викид.

Показання: застосовують при гіпертонічних кризах, у тому числі супроводжуються лівошлуночковою недостатністю, крововиливами в мозок. Використовують при спазмах периферичних судин при ендартеріїті, тяжких нападах бронхіальної астми, що не усуваються іншими препаратами (бета-адреноміметиками, метилксантинами, М-холіноблокаторами). Застосовують також при нирковій та печінковій коліці. В анестезіології використовують для керованої гіпотонії.

Спосіб застосуванняПри гіпертонічному кризі вводять підшкірно або внутрішньом'язово по 0,5-1 мл 2,5% розчину (12,5-25 мг речовини). Для керованої гіпотонії призначають внутрішньовенно повільно протягом 2 хв 1 - 1,5 мл 2,5% розчину.

При необхідності повторюють ін'єкцію. За рештою Показанням призначають внутрішньо до їди по 0,1 г 3-6 разів на добу. Максимальні дози для дорослих при вживанні складають: разова - 0,3 г, добова - 0,9 г; при підшкірному введенні: разова – 0,75 г, добова – 0,3 г препарату.

Побічна дія: можливий ортостатичний колапс Для попередження цього явища після введення бензогексону хворий повинен протягом 2 годин зберігати горизонтальне положення тіла. Можливі також атонія кишечника та сечового міхура, мідріаз, порушення акомодації, підвищення внутрішньоочного тиску. При тривалому застосуванні ефект препарату зменшується.

Протипоказання: гіпотонія, гострий інфаркт міокарда, тромбоз мозкових артерій, феохромоцитома, закрита форма глаукоми, а також тяжкі порушення функції печінки та нирок. : різка гіпотензія, що виникає під час передозування бензогексону, може бути усунена введенням норадреналіну або мезатону.

Форма випуску: таблетки по 0,1 та 0,25 г; 2,5% розчин у ампулах по 1 мл.

Умови зберігання: список Б.

Гігроній(Hygronium). Синонім: Trepirium iodide.

Фармакологічна дія: є гангліоблокатором (див. також бензогексоній). Чинить короткочасну дію. Показання: в анестезіології використовується для отримання керованої гіпотонії Може застосовуватись при гіпертонічних кризах.

Спосіб застосуванняДля керованої гіпотонії вводять внутрішньовенно крапельно 0,1% розчин препарату в ізотонічному розчині натрію хлориду зі швидкістю 70-100 крапель на хвилину до досягнення необхідного гіпотензивного ефекту. Потім швидкість краплинного введення зменшують до 30-40 крапель за хвилину.

Після припинення введення, вихідний артеріальний тиск відновлюється через 10-15 хв. При гіпертонічному кризі внутрішньовенно вводять повільно 40-80 мг препарату (0,04-0,08 г) в 15-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 7-10 хв.

Побічна дія, Протипоказання: Див. Бензогексоній.

Взаємодія з іншими препаратами: при передозуванні та різкій гіпотензії вводять норадреналін або метазон.

Форма випуску: Ампули по 0,1 г препарату. Розчин готують безпосередньо перед введенням.

Умови зберігання: список Б.

Пентамін(Pentaminum). Синонім: Азаметонія бромід (Azamethonii bromidum).

Фармакологічна дія: Див. Бензогексоній.

Показання: застосовують при гіпертонічних кризах, спазмах периферичних судин, спастичних станів кишечнику та жовчних шляхів, нирковій коліці, набряку легень та набряку мозку. В анестезіології використовують для керованої гіпотонії.

Спосіб застосування: при спастичних станах внутрішньом'язово вводять по 1 мл 5% розчину, потім доза може бути збільшена до 1,5-2 мл 23 рази на день. При гіпертонічному кризі, набряку мозку, набряку легень внутрішньовенно 0,2-0,5 мл 5% розчину. Для керованої гіпотонії призначають внутрішньовенно повільно 0,8-1,2 мл 5% розчину, за необхідності - до 2,4-3,6 мл того самого розчину.

Побічна дія, Протипоказання: Див. Бензогексоній.

Взаємодія з іншими препаратами: різка гіпотензія, що виникає під час передозування пентаміну, може бути усунена введенням норадреналіну або мезатону.

Форма випуску: 5% розчин в ампулах по 1 та 2 мл.

Умови зберігання: Список Б.

Довідник лікаря-стоматолога з лікарських препаратів
За редакцією заслуженого діяча науки РФ, академіка РАМН, професора Ю. Д. Ігнатова

Вступ

Гангліоблокатори та курареподібні засоби відносяться до однієї великої групи засобів, що впливають на еферентну іннервацію, однак є абсолютно різними препаратами за своєю дією на організм людини.

Гангліоблокуючі речовинимають здатність блокувати н-холінорецептори вегетативних нервових вузлів і у зв'язку з цим гальмувати передачу нервового збудження з прегангліонарних на постгангліонарні волокна вегетативних нервів. Сучасні гангліоблокатори пригнічують або повністю вимикають проведення нервового імпульсу в симпатичних та парасимпатичних вузлах, синокаротидному клубочку та хромафінній тканині надниркових залоз, що призводить до тимчасової штучної денервації внутрішніх органів та зміни їх функції. Однак різні препарати можуть мати різну активність по відношенню до різних груп гангліїв. Першим гангліоблокатором, який одержав практичне застосування в медицині на початку 50-х років, був гексаметоній (гексоній). Потім було отримано низку інших гангліоблокаторів; деякі з них, подібно до гексаметонію, є четвертинними амонієвими сполуками, а частина є третинними амінами.

Курареподібні препаратизастосовують у медицині для розслаблення скелетних м'язів, головним чином при хірургічних операціях. Дія цих препаратів пов'язана з їх специфічним впливом на холінорецептори в кінці рухових нервів. Кураре є сумішшю згущених екстрактів з південноамериканських рослин видів Strychnos (S.toxifera та ін.) і Chondodendron (Ch. tomentosum, Ch. Platyphyllum та ін.); з давніх-давен застосовується місцевим населенням як отрута для стріл. Поранення отруєною стрілою викликає знерухомлення тварини або смерть в результаті асфіксії, обумовленої припиненням скорочень дихальної мускулатури. У 1935 році було встановлено, що основна діюча речовина «трубкового» кураре та Chondodendron tomentosum – алкалоїд d-тубокурарин. d-Тубокурарин знайшов застосування в медицині як засіб, що розслабляє скелетну мускулатуру (периферичного міорелаксанту).

Метою роботи є вивчення фармакологічних властивостей представлених груп лікарських препаратів, а також можливості застосування їх у практичній медицині.

Гангліоблокатори

1.1 Механізм дії та основні фармакодинамічні ефекти

Гангліоблокатори конкурентно блокують н-холінорецептори та гальмують передачу нервового імпульсу в гангліях симпатичних та парасимпатичних нервів. Одні препарати (бензогексоній, пентамін, пірилен, димеколін) практично однаковою мірою блокують симпатичні та парасимпатичні ганглії, інші діють переважно на парасимпатичні ганглії (кватерон). У великих дозах ці речовини можуть блокувати н-холінорецептори нервово-м'язових синапсів та Ц. Перериваючи проведення нервових імпульсів через вегетативні нервові вузли, гангліоблокатори змінюють функції органів, забезпечених вегетативною іннервацією. При цьому відбувається зниження артеріального тиску, що пов'язано переважно зі зменшенням надходження судинозвужувальних імпульсів до кровоносних судин та розширенням периферичного судинного русла (насамперед артеріол). Гальмування проведення імпульсів по холінергічних нервових волокнах призводить до порушення акомодації, розширення бронхів, зменшення моторики органів шлунково-кишкового тракту, пригнічення секреції залоз, почастішання серцевих скорочень, зниження тонусу сечового міхура. Пригнічення хромафінної тканини надниркових залоз призводить до зменшення виділення та адренергічних речовин та послаблення рефлекторних пресорних реакцій.

Деякі гангліоблокатори (пахікарпін, димеколін) мають прямий стимулюючий вплив на скорочувальну діяльність матки. Пахікарпіну гідрохлорид підвищує тонус і посилює скорочення міометрію, не викликаючи, на відміну від пітуїтрину, підвищення АТ, у зв'язку з чим пахікарпін можна призначати при слабкості родової діяльності у породіль із супутньою гіпертонічною хворобою.

1.2 Фармакокінетика

За хімічною будовою гангліоблокатори ділять на четвертинні амонієві сполуки(бензогексоній, пентамін, димеколін, гігроній, камфоній, імехін) та третинні аміни(Пахікарпін, пірилен та ін). Основна їхня відмінність у тому, що третинні аміни краще всмоктуються із шлунково-кишкового тракту. Четвертичні сполуки гірше всмоктуються, погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр, але вони активніші при парентеральному введенні. За тривалістю дії гангліоблокатори поділяють на гангліоблокатори швидкої, середньої тривалості та тривалої дії. До препаратів швидкої діївідносяться триметофана камсілат, гігроній, імехін (від 4 до 30 хвилин). Середня тривалістьдії у пентаміну, бензогексону, кватерону – від 2 до 6 – 8 годин. Тривалу тривалість дії (10 - 12 і більше годин) мають: пахікарпін, камфоній, димеколін.

При внутрішньовенне введеннягангліоблокатори дія їх починається через 2 - 3 хвилини, максимальний ефект настає через 5 - 10 хвилин при введенні гігронія, триметофану, імехіну і через 30 - 60 хвилин при введенні пентаміну, бензогексону, димеколіну.

При внутрішньом'язовому та підшкірному введенніпрепарати починають діяти через 15 – 20 хвилин, а максимальний ефект настає через 30 – 60 хвилин (пентамін, бензогексоній, кватерон, димеколін, теміхін, пахікарпін, камфоній).

Деякі гангліоблокуючі речовини (бензогексоній, кватерон, пірилен, димеколін, теміхін, пахікарпін, камфоній) використовуються для прийому всередину.При цьому способі введення їхня дія починається через 30 - 60 хвилин після прийому, а максимальний ефект досягається через 1 - 2 години.

1.3 Показання та режим дозування

Препарати короткої дії(триметофана камсілат, гігроній, імехін) застосовують головним чином в анестезіології для керованої гіпотензії та запобігання вегетативним рефлексам, пов'язаним з операцією (зокрема, при проведенні нейрохірургічних операцій). При операціях на мозку зменшується ризик розвитку його набряку. Правильне застосування гангліоблокуючих засобів зазвичай зменшує небезпеку шоку та полегшує перебіг післяопераційного періоду. Крім того, застосування гангліоблокаторів при загальній анестезії зменшує необхідну кількість наркотичної речовини. Іноді їх використовують для усунення важких гіпертонічних кризів, а також в акушерській практиці для лікування нефропатії вагітних, еклампсії.

Препарати середньої та тривалої дії(Бензогексоній, димеколін, пірилен, темехін, камфоній) застосовують внутрішньо (рідко) для лікування гіпертонічної хвороби, токсикозу вагітних. Для лікування гіпертонічних кризів, набряку легень на тлі гіпертонічного кризу, еклампсії парентерально вводять пентамін, бензогексоній, димеколін, теміхін, камфоній.

Спочатку гангліоблокатори широко застосовувалися при захворюваннях, пов'язаних із порушенням нервової регуляції, коли зменшення надходження до органів нервових імпульсів може дати бажаний терапевтичний ефект. До них відносяться артеріальна гіпертензія, спазми периферичних судин (ендартеріїт, переміжна кульгавість тощо), діенцефальний синдром, каузалгія, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, бронхіальна астма, гіпергідроз та ін. , хронічних колітах показано призначення внутрішньо бензогексону, пірилену, димеколіну, темехіну, кватерону, камфонію. При спазмах периферичних судин застосовують пентамін, бензогексоній, димеколін парентерально. При каузалгіях, гангліонітах, симпаталгіях призначали гангліоблокатори тривалої дії – пірилен, димеколін, темехін.

Згодом з'ясувалося, однак, що застосування гангліоблокаторів не завжди досить ефективно і часто супроводжується побічними діями: ортостатичною гіпотензією, тахікардією, атонією кишечника та сечового міхура та ін. і виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки стало більш обмеженим.

Препарати середньої тривалості та тривалої дії призначаються як парентерально, так і внутрішньо.

Пентамін (Pentaminum) відноситься до списку Б. Випускається в ампулах по 1 та 2 мл 5% розчину. Для досягнення терапевтичного ефекту можна вводити у вигляді 5% розчину 2 - 3 рази на добу внутрішньом'язово, внутрішньовенно, внутрішньовенно крапельно. При гіпертонічних кризах, набряку легень, набряку мозку вводять у вену 0,2 - 0,3 мл або більше 5 % розчину, розведених у 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози. Введення здійснюється повільно, під контролем артеріального тиску та загального стану. Є значний досвід ефективного застосування пентаміну так само при спазмах периферичних судин, спазмах кишківника та жовчних шляхів, нирковій коліці, бронхіальній астмі (купування гострих нападів), при еклампсії, каузалгіях. В урологічній практиці пентамін застосовують при цистоскопії у чоловіків для полегшення проходження цистоскопа через уретру. При спазмах периферичних судин та інших захворюваннях починають із введення 1 мл 5% розчину і потім збільшують дозу до 1,5 – 2 мл 2 – 3 рази на день. Вищі дози для дорослих: разова 0,15 г (3 мл 5% розчину пентаміну), добова 0,45 г (9 мл 5% розчину пентаміну)

Бензогексоній (Benzohexonium ) відноситься до списку Б. Препарат застосовується у вигляді таблеток по 0,1 г і 0,25 г, а також 2,5% розчину в ампулах по 1 мл. Бензогексоній також може застосовуватися при спазмах периферичних судин, бронхоспазмах, для усунення гіпертонічних кризів і керованої гіпотензії. Вводиться препарат під шкіру, внутрішньом'язово та внутрішньо, для контрольованої гіпотензії препарат вводять внутрішньовенно. Дози необхідно індивідуалізувати з огляду на велику варіабельність реакції різних хворих по відношенню до препарату. При повторному застосуванні препарату реакція на нього поступово зменшується, що потребує збільшення дози. Тому рекомендується починати лікування з найменших доз, що дають необхідний ефект, а потім поступово збільшувати дозу. Для лікування спазмів периферичних судин застосовується внутрішньо (до їжі) по 0,1 г 3 - 4 рази на день. Для усунення гіпертонічних кризів вводять внутрішньом'язово або підшкірно по 12,5 мг - 25 мг (0,5 - 1 мл 2,5% розчину). При необхідності бензогексоній можна вводити повторно (3-4 ін'єкції на день). Слід зазначити, що з лікування гіпертонічної хвороби бензогексонієм (як та інші гангліоблокаторами) користуються рідко. Для контрольованої гіпотензії бензогексоній вводять повільно внутрішньовенно (протягом 2 хв) 1 - 1,5 мл 2,5 % розчину; ефект розвивається через 12 – 15 хвилин; при необхідності вводять додаткову кількість препарату. Вищі дози для дорослих внутрішньо: разова 0,3 г; добова 0,9 г; під шкіру: разова 0,075г, добова 0,3г.

Пахікарпіну гідрохлорид (Pachicarpini hydrochloridi) випускається у таблетках по 0,1 г та у вигляді 3 % розчину в ампулах по 2 мл, призначається підшкірно та всередину. Застосовують пахікарпін як гангліоблокатор головним чином при спазмах периферичних судин, а також при гангліонітах. Препарат покращує функцію м'язів при міопатії, може використовуватися при облітеруючому ендартеріїті. Однією з важливих особливостей пахікарпін є його здатність підвищувати тонус і посилювати скорочення мускулатури матки. У зв'язку з цим пахікарпін відносно широко застосовували для посилення родової діяльності при слабкості пологових сутичок і при ранньому відходженні вод, а також при слабкості потуг. В останні роки у зв'язку з появою більш ефективних препаратів пахікарпін для цих цілей користуються відносно рідко. У разі застосування пахікарпіну для стимулювання родової діяльності його призначають внутрішньом'язово або підшкірно по 2 - 4 мл 3% розчину (рідше внутрішньо по 0,1 - 0,15 г на прийом); через 1-2 години препарат можна ввести повторно. Стимулююча дія починає проявлятися через 5 – 30 хвилин після введення пахікарпіну. При субінволюції матки у післяпологовому періоді дають пахікарпін внутрішньо по 0,1 г 2 – 3 рази на день. Найвищі дози для дорослих внутрішньо: разова 0,2 г, добова 0,6 г; під шкіру: разова 0,15г (5мл 3% розчину), добова 0,45г (15мл 3% розчину).

Гангліоблокатори короткої дії (триметофан, гігроній, імехін) застосовуються переважно для керованої гіпотензії як внутрішньовенне краплинне введення.

Гігроній (Hygronium) відноситься до списку Б. Випускається у флаконах або ампулах по 10 мл, що містять 0,1 г гігронія. Розчиняють препарат безпосередньо перед застосуванням. Препарат має короткочасну гангліоблокуючу дію, у зв'язку з чим зручний для застосування в анестезіологічній практиці для керованої гіпотензії. Застосовують внутрішньовенно у вигляді 0,1% розчину в ізотонічному розчині хлориду натрію. Починають з 70 - 100 крапель за хвилину і після досягнення необхідного гіпотензивного ефекту зменшують кількість крапель до 30 - 40 за хвилину. Дія настає через 2 - 3 хвилини, а вихідний АТ відновлюється через 10 - 15 хвилин після припинення вливання. При одномоментному або дробовому введенні (40 - 80 мг на 3 - 5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) гіпотензивний ефект триває 10 -15 хвилин. Гігроній, як і інші гангліоблокатори, можуть застосовуватися в акушерській практиці при нефропатії у вагітних, еклампсії. Є дані про успішне застосування препарату для усунення гіпертонічних кризів (40 - 80 мг в 15 - 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно повільно протягом 7 - 10 хвилин).

Імехін (Imechinum) надає короткочасну дію і гіпотензивний ефект, що викликається, легко керуємо при відповідному дозуванні. Препарат відноситься до списку Б, випускається у вигляді 1% розчину в ампулах по 1 і 2 мл. У зв'язку з вищепереліченими властивостями, імехін значно зручніший для керованої гіпотензії в анестезіологічній практиці, ніж довготривалі гангліоблокатори, такі як бензогексоній і пентамін. Крім того, препарат може застосовуватися для усунення гіпертонічних кризів і при набряках легень і головного мозку. Вводиться імехін внутрішньовенно. Для керованої гіпотензії застосовується краплинне введення 0,01% розчину (1: 10000); для цього розводять 1 мл 1 % розчину 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози; вводять зі швидкістю 90 - 120 крапель за хвилину. Після досягнення необхідного ефекту кількість крапель зменшують до 30 - 50 за хвилину. При недостатньому гіпотензивному ефекті збільшують концентрацію розчину імехіну до 1: 5 000. Препарат можна вводити так само одноразово або дробово в дозі 5 - 7 - 10 мг (0,5 - 0,7 - 1 мл 1% розчину) у 5 - 7 - 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози. Вводять повільно відразу або подрібнено по 2 - 3 мл і 3 - 4 -хвилинними інтервалами. Тривалість гіпотензивної дії становить 4 – 20 хв. Можна почати з одномоментного введення 5 - 10 мл 0,1% розчину, потім перейти на краплинне введення. Після припинення введення розчину імехіну артеріальний тиск зазвичай відновлюється через 4 - 15 хв. Необхідно пам'ятати, що при фторотановому наркозі та застосуванні тубокурарину гіпотензивна дія імехіну може бути сильнішою.

1.4 Протипоказання та побічні ефекти

Абсолютним протипоказанням для застосування гангліоблокаторів є феохромацитомаоскільки блокада вегетативних гангліїв підвищує чутливість периферичних адренорецепторів, у зв'язку з чим пресорний ефект циркулюючих катехоламінів може різко посилитися.

У зв'язку із уповільненням струму крові слід виявляти обережність при схильності до тромбоутворення. З цієї причини гангліоблокатори небажано призначати пацієнтам старше 60 років.

При застосуванні гангліоблокуючих речовин відбувається розширення зіниць, що може призвести до часткового закриття фільтруючої зони кута передньої камери ока та погіршення відтоку рідини з камер ока. При закритокутовій глаукоміможе тому відбутися підвищення внутрішньоочного тиску, у зв'язку з чим хворим, які страждають на цю форму глаукоми, гангліоблокатори протипоказані. При відкритокутовій глаукомі може спостерігатися зниження внутрішньоочного тиску, що обумовлено зменшенням під впливом гангліоблокаторів продукції рідкої вологи.

У зв'язку зі здатністю гангліоблокаторів (особливо пахікарпіну гідрохлориду та пірилену) надавати стимулюючий вплив на міометрій їх слід з обережністю використовувати у вагітних.

Крім того, гангліоблокатори протипоказані при розвиненому шоці, вираженому церебральному або коронарному атеросклерозі, перенесеному в недавньому минулому інфаркті міокарда, ішемічному інсульті (менше двохмісячної давності), тяжкій нирковій або печінковій недостатності, субарахноїдах.

При застосуванні гангліоблокаторів необхідно враховувати, що через пригнічення рефлекторних механізмів, що підтримують постійний рівень артеріального тиску, можливий розвиток ортостатичного колапсу. Щоб уникнути цього ускладнення, рекомендується, щоб до введення (особливо при парентеральному введенні) і протягом 2 - 2,5 години після ін'єкції гангліоблокатора хворі перебували в положенні лежачи. На початку лікування рекомендується перевірити реакцію хворого на малі дози: вводять половину середньої дози і стежать за станом хворого. Треба враховувати, що при підвищеному артеріальному тиску гіпотензивна дія має більш різкий характер.

При застосуванні гангліоблокаторів можливі також: загальна слабкість, запаморочення, почастішання пульсу, сухість у роті, розширення зіниць, ін'єкція судин склер. Ці явища відбуваються самостійно. При введенні великих доз або тривалому застосуванні можливі атонія сечового міхура з анурією та атонія кишечника (до паралітичної непрохідності кишечника). Це відбувається у зв'язку з тим, що гангліоблокатори одночасно блокують не лише симпатичні, а й парасимпатичні ганглії.

При призначенні гангліоблокаторів необхідно враховувати, що вони можуть взаємодіяти з лікарськими препаратами інших фармакологічних груп, впливаючи на ефективність один одного. При одночасному призначенні інгібіторів МАОта гангліоблокаторів відбувається потенціювання гіпотензивної дії на організм, внаслідок чого виникає небезпека розвитку колапсу. При введенні гангліоблокаторів на фоні прийому пацієнтом антигістамінних, наркотичних, снодійних препаратів, нейролептиків, місцевих анестетиків.відбувається синергізм (взаємне посилення) дії цих препаратів. Те саме відбувається при призначенні гіпотензивних препаратів інших групу комбінації з гангліоблокаторами. В цьому випадку необхідне ретельне спостереження за хворими та корекція дозування.

Антихолінестеразніпрепарати та м-холіноміметикимають на гангліоблокатори антагоністичну дію. Цей ефект може бути використаний при передозуванні гангліоблокаторів. Зокрема при атонії сечового міхура з анурією та атонією кишечника, викликаних введенням великих доз або тривалому застосуванні цих лікарських препаратів доречним є застосування прозерину, галантаміну або інших препаратів-антагоністів.

Вивчивши групу гангліоблокуючих засобів, можна дійти невтішного висновку, що попри масу показань, діапазон їх застосування досить обмежений. Це насамперед пов'язано з наявністю великої кількості побічних явищ та протипоказань. Як уже зазначалося лікування багатьох захворювань препаратами цієї групи часто не виправдовує себе з цієї причини і може бути замінено більш безпечною та ефективною терапією іншими групами лікарських засобів. Однак, в анестезіологічній практиці та при надання невідкладної допомоги гангліоблокатори мають дуже велике практичне значення.

Гангліоблокатори перешкоджають дії ацетилхоліну на нейрональні ПН-холінорецептори вегетативних гангліїв (симпатичних та парасимпатичних), мозкового шару надниркових залоз і каротидних клубочків, не впливають на еволюційно більш давні НМ-холінорецептори скелетної мус.
Найбільш активні препарати – четвертинні симетричні бісаммонійні сполуки з відстанню між катіонними головками 5 – 6 атомів вуглецю або 0,6 – 0,7 нм (бензогексоній, пентамін). Вони блокують аніонні центри двох сусідніх Н-холінорецепторів або два аніонні центри одного холінорецептора (один з цих центрів не взаємодіє з ацетилхоліном). Характеристика англіоблокаторів наведена в табл. 23.
Гангліоблокатори викликають фармакологічну денервацію, оскільки одночасно блокують симпатичний та парасимпатичний відділи вегетативної нервової системи. Насамперед вимикається переважний вегетативний вплив на функції органів (табл. 24). Камфоній, кватерон і пірилен переважно блокують парасимпатичні ганглії. Низька вибірковість дії обмежує застосування гангліоблокаторів у медичній практиці.
ЕФЕКТИ БЛОКАДИ СИМПАТИЧНИХ ГАНГЛІЇВ Ортостатична гіпотензія
Гангліоблокатори знижують АТ, блокуючи Н-холінорецептори симпатичних гангліїв та мозкового шару надниркових залоз. Третичні аміни, що проникають у ЦНС, зменшують секрецію вазопресину (антидіуретичний гормон).
Г англіоблокатори розширюють артерії та вени та викликають значну ортостатичну гіпотензію; розслаблюючи прекапілярні сфінктери, покращують кровообіг та мікроциркуляцію у тканинах при шоці, інфекційних токсикозах, опіковій хворобі, пневмонії.
Таблиця 23. Гангліоблокатори

Препарати	Шляхи вступу	Тривалість дії	Показання до застосування
Четвертинні аміни Симетричні бісаммоніїні сполуки
БЕНЗОГЕКСОНІЇ (ГЕКСАМЕТОНІЙ БЕНЗОСУЛЬФОНУ Т)	Під шкіру, в м'язи, всередину	3 - 4 год	Спазм периферичних судин, гіпертонічний криз, виразкова хвороба, хронічна обструктивна хвороба легень
ПЕНТАМІН (АЗАМЕТОНІЙ БРОМІД)	У м'язи, у вену	3 - 4 год	Набряк мозку, набряк легень, спазм периферичних судин, кишечника, сечо- та жовчовивідних шляхів, гіпертонічний криз, хронічна обструктивна хвороба легень
Несиметричні бісаммоніїні сполуки
ГІГРОНІЇ (ТРЕПІРІУМ ЙОДІД)	У вену	5 - 15 хв	Гіпертонічний криз, для керованої гіпотензії
ДІМЕКОЛІН	Всередину	5 - бч	Спазм периферичних судин, виразкова хвороба, спастичний коліт, холецистит.
КАМФОНІЇ (ТРИМЕТИДІЯ МЕТОСУЛЬФАТ)	Під шкіру, в м'язи, всередину	3 - 4 год	Спазм периферичних судин, гіпертонічний криз, виразкова хвороба, для керованої гіпотензії
Сполуки, що мають один четвертинний атом (азот, сірка)
Арфонад (ТРИМЕТАФАН)	У вену	5 - 20 хв	Для керованої гіпотензії
ІМЕХІН	У вену	5 - 20 хв	Для керованої гіпотензії
КВАТЕРОН	Всередину	5 - 6 год	Виразкова хвороба
Третичні аміни
ПАХІКАРПІН	Під шкіру, в м'язи, всередину	б - 8 год	Спазм периферичних судин, слабкість пологової діяльності

Таблиця 24. Домінуючий вплив відділів вегетативної нервової системи на функції органів та ефекти гангліоблокаторів

Орган	Домінуючий вплив	Ефекти гангліоблокаторів
Артеріоли	Симпатичне (Адренергічний)	Розширення, покращення кровопостачання органів
Відня	Симпатичне (Адренергічний)	Розширення, ортостатична гіпотензія, венозне депонування крові, зниження переднавантаження, зменшення серцевого викиду
Серце	Парасимпатичне (холінергічне)	Підвищення частоти серцевих скорочень
Райдужна оболонка ока	Парасимпатичне (холінергічне)	Розширення зіниць
Циліарний м'яз ока	Парасимпатичне (холінергічне)	Погіршення акомодації (циклоплегія)
Шлунок, кишечник	Парасимпатичне (холінергічне)	Зменшення тонусу та перистальтики, запор, зниження секреторної функції залоз шлунка та підшлункової залози
Сечовий міхур	Парасимпатичне (холінергічне)	Затримка сечі
Слинні залози	Парасимпатичне (холінергічне)	Сухість в роті
Потові залози	Симпатичне (холінергічне)	Сухість шкіри

Знижують переднавантаження (розширюють вени) та постнавантаження на серце (розширюють артерії). Сприяють покращенню скорочувальної функції лівого шлуночка.
Після ін'єкції гангліоблокаторів хворі повинні 2 - 2,5 год лежати, щоб уникнути ортостатичного колапсу.
Ортостатичний гіпотензивний ефект гангліоблокаторів знаходить застосування у таких ситуаціях:

набряк мозку (розширюють вени нижньої половини тіла та зменшують кровонаповнення судин головного мозку);
набряк легень при гострій лівошлуночковій недостатності;
керована артеріальна гіпотензія в хірургії (для зниження ризику кровотечі вливають у вену гігроній або арфонад, оперовану область піднімають, щоб кров опинилася в судинах нижче);
купірування гіпертонічного кризу та розшаровує аневризми аорти.

ЕФЕКТИ БЛОКАДИ ПАРАСИМПАТИЧНИХ ГАНГЛІЇВ Тахікардія
Почастішання пульсу виникає в результаті блокади гангліїв блукаючого нерва в серці, а також як рефлекторна реакція на артеріальну гіпотензію та зниження венозного повернення крові. Тахікардія запобігає гіпотензивному ефекту.
Розслаблення гладких м'язів бронхів, кишечника, жовчовивідних та сечовивідних шляхів
Спазмолітичний ефект гангліоблокаторів використовують для усунення бронхоспазму, спастичної непрохідності кишечника, ниркової та печінкової кольок.

Зниження секреторної функції потових, слізних, слинних, бронхіальних залоз та секреції шлункового соку
Антисекреторний вплив гангліоблокаторів знаходить застосування для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Препарати гальмують продукцію шлункового соку, нормалізують тонус пілоричного сфінктера, покращують регенерацію слизової оболонки шлунка.
Крім того, гангліоблокатори викликають розширення зіниць та порушення акомодації. Пахікарпін стимулює скорочення матки, що зумовлено його прямим впливом на міометрій та блокадою симпатичних гангліїв. Цей препарат призначають при слабкості родової діяльності, особливо він показаний породіллям, які страждають на артеріальну гіпертензію. Відомі випадки використання пахікарпіну з метою кримінального аборту.
Побічна дія гангліоблокаторів – ортостатичний колапс, напади стенокардії, атонічний запор, затримка сечі (з розвитком циститу), сухість шкіри, слизової оболонки рота, гортані, гальмування секреції шлункового соку, розширення зіниць, збільшення внутрішньоочного тиску, паралічак. Третичні аміни проникають у ЦНС і можуть викликати тремор, порушення мислення та пам'яті. При отруєнні виникають психомоторне збудження та судоми.
Антидотом при інтоксикації гангліоблокаторами служить антихолінестеразний засіб прозерин. Він сприяє накопиченню ацетилхоліну – конкурентного антагоніста гангліоблокаторів.
Призначають також а-адреноміметики норадреналін та мезатон для усунення колапсу.
Застосування гангліоблокаторів протипоказане при інфаркті міокарда в гострій стадії, вираженій артеріальній гіпотензії, шоці, ураженнях печінки та нирок, тромбозі, дегенеративних захворюваннях нервової системи, глаукомі, феохромоцитомі (при блокаді симпатичних гангліїв). Велика обережність потрібна при призначенні гангліоблокаторів людям похилого віку через небезпеку ортостатичного колапсу.
Скасування гангліоблокаторів проводять поступово, оскільки при швидкій відміні можливе значне піднесення АТ.