Пряма кишка. Топографія прямої кишки. Стінки, відношення до очеревини прямої кишки. Яка будова прямої кишки у жінок та чоловіків? Складки прямої кишки

Пряма кишка – «прямий» орган у нижчих ссавців – звідси та її латинська назва. Однак у людей вона згинається, прилягаючи до крижової западини, починаючи з мису крижів і закінчуючись нижче куприка. Взаємини прямої кишки з анальним каналом має першорядну важливість, оскільки робота сфінктерного апарату, що контролює евакуацію калу, забезпечується нервами, що знаходяться в небезпечній зоні, які можуть бути пошкоджені при хірургічних втручаннях у глибині тазу. Пряма кишка розташована глибоко в тазі, знаходиться в тісному контакті з багатьма життєво важливими органами і тому операції на ній надзвичайно складні. Особливо великі складності виникають за необхідності відновити кишкову безперервність, оскільки операція відбувається у обмеженому просторі.

Пряма кишка поширюється від сигмоподібної ободової кишкидо анального отвору і має довжину 12-16 см. Розрізняють два основні відділи прямої кишки: тазовий та промежинний. Перший лежить вище за діафрагму тазу, другий – нижче. У тазовому відділі виділяють ампулу і невелику ділянку над нею - над популярну частину. Промежинний відділ прямої кишки називають також анальним каналом.

Над популярна частина кишки покрита очеревиною з усіх боків. Далі кишка починає втрачати очеревинний покрив спочатку ззаду, будучи покрита очеревиною тільки спереду та з боків, а ще нижче, на рівні 4-го крижового хребця (і частково 5-го), очеревина покриває тільки передню поверхню кишки та переходить у чоловіків на задню поверхню сечового міхура. Нижня частина ампули прямої кишки лежить під очеревиною.

Слизова оболонка прямої кишки має поздовжні складки, які часто називають морганієвими стовпчиками. Між ними знаходяться анальні (морганієві) пазухи, обмежені знизу напівмісячними анальними заслінками. Поперечні складки слизової оболонки, що не зникають при наповненні прямої кишки, розташовуються в різних її відділах. Одна з них відповідає положенню n. sphincter tertius і знаходиться на межі між ампулярною та надампулярною частинами кишки. Слизова оболонка кишки утворює складки: ближче до анального отвору - поздовжні, а вище - поперечні. У ампулярній частині є одна складка на правій стінці, дві – на лівій. На межі ампулярної та анальної частини прямої кишки, відповідно до положення внутрішнього сфінктера, знаходиться добре виражена, особливо на задній стінці кишки, складка – valvula Houstoni. При наповненні кишки ці складки можуть розправлятися та збільшувати її обсяг.

На відстані 3-4 см від задньопрохідного отвору кільцеві м'язові волокна, потовщуючи, утворюють внутрішній сфінктер, а на відстані приблизно 10 см від задньопрохідного отвору знаходиться ще одне потовщення кільцевих м'язових волокон, відоме під назвою м'яз Гепнера (m.sphincter tertius). Зовнішній жом прямої кишки розташований в колі анального отвору і складається з поперечно-смугастих м'язових волокон (рис. 193).

Кровопостачання прямої кишки здійснюється 5 артеріями: однією непарною – a. rectales superior (кінцева гілка нижньої брижової артерії) і двома парними - a. rectales media (гілка a. iliaca interna) та a. rectalis inferior (гілка a. pudenda interna) (рис. 194).

Відня прямої кишки (рис. 195) відносяться до систем нижньої порожнистої та ворітної вен і утворюють сплетення, яке розташовується в різних шарах кишкової стінки. Розрізняють зовнішнє та внутрішнє гемороїдальні сплетення. Зовнішнє сплетення знаходиться під шкірою анального отвору, в колі та на поверхні зовнішнього жому прямої кишки. Підслизове сплетення, найбільш розвинене, розташовується у підслизовій оболонці; у ньому можна виділити три відділи: верхній, середній, нижній. У кінцевому відділі прямої кишки вени підслизового сплетення мають особливу кавернозну будову. Підфасційне сплетення лежить між поздовжнім м'язовим шаром та фасцією прямої кишки. На ділянці прямої кишки між поздовжніми складками та задньопрохідним отвором – zona hemmoroidalis (венозне кільце) – підслизове сплетення складається з клубків вен, що проникають між круговими пучками. Відтік венозної крові від прямої кишки здійснюється за прямокишковими венами, з яких верхня є початком нижньої брижової і відноситься до системи ворітної вени, а середні і нижні відносяться до системи нижньої порожнистої: середні впадають у внутрішні клубові вени, а нижні - у внутрішні сороміцькі ( 195).

Мал. 193. Анатомія прямої кишки. 1 – середня поперечна складка (valvula Houstoni); 2 - верхня поперечна складка (valvula Houstoni); 3 - м'яз, що піднімає задній прохід (m. levator ani); 4 – нижня поперечна складка (valvula Houstoni); 5 - задньопрохідні (анальні) стовпи (Morgani); 6-зубчаста лінія; 7 – внутрішнє гемороїдальне сплетення; 8 – анальна залоза; 9 – внутрішній анальний сфінктер; 10 - зовнішнє гемороїдальне сплетення; 11 – анальні крипти; 12 - зовнішній анальний сфінктер

Мал. 194. Кровопостачання прямої кишки. 1 – нижня брижова артерія; 2 – сигмоподібні артерії; 3 – брижа сигмовидної кишки; 4 – верхня прямокишкова артерія; 5 – верхня прямокишкова артерія (розгалуження); 6 – внутрішня статева артерія; 7 – нижня прямокишкова артерія; 8 – внутрішня клубова артерія; 9 – запірна артерія; 10 - серединна крижова артерія; 11 – верхня міхурова артерія; 12 – нижня міхурова артерія; 13 – середня прямокишкова артерія; 14 - верхня прямокишкова артерія

Мал. 195. Відня прямої кишки. 1 – нижня порожниста вена; 2 – загальні клубові вени; 3 – серединна крижова вена; 4 – нижня брижова вена; 5 – сигмоподібні вени; 6 – верхня прямокишкова вена; 7 - зовнішня клубова вена; 8 – внутрішня клубова вена; 9 - замикальна вена; 10 – міхурові (верхні) та маткові вени; 11 - середня прямокишкова вена; 12 - внутрішня статева вена; 13 – портокувальні анастомози; 14 – нижні міхурові вени; 15 - внутрішня статева вена; 16 - нижня прямокишкова вена; 17 - венозне сплетення прямої кишки; 18 - зовнішнє гемороїдальне сплетення; 19 – внутрішнє гемороїдальне сплетення

Іннервація прямої кишки здійснюється симпатичними, парасимпатичними та чутливими волокнами. Лімфатичні судини супроводжують артеріальні. Лімфатичний дренажздійснюється з верхнього та середнього відділів прямої кишки в нижні мезентеріальні вузли, а з нижнього відділу – в нижні мезентеріальні та/або в здухвинні та періаортальні вузли. Нижче зубчастої лінії лімфатичний відтік відбувається в клубові вузли.

Для успішного виконання оперативних втручань у тазі знання детальної анатомії мезоректуму та його вмісту у дорослих відіграє найважливішу роль.

Мезоректум (сукупність тканин, що розташовуються між стінкою прямої кишки та її вісцеральною фасцією)не описується як ідентифікована структура більшості робіт, присвячених анатомії людини, хоча згадується багатьма ембріологами.

Мезоректум походить від дорзальної брижі - загальної вісцеральної брижі, що оточує пряму кишку, і покривається шаром вісцеральної фасції, що забезпечує відносно безкровний шар, так званий священний шар (holy plane), згаданий Heald. Метою хірургічного втручання є отримання доступу, залишаючись при цьому саме в цьому фасціальному шарі. Ззаду цей шар проходить між вісцеральною фасцією, що оточує мезоректум і парієтальною пресакральною фасцією (рис. 196). Останній шар зазвичай згадується як фасція Вальдейєра. Знизу, на рівні S4, ці фасціальні шари (мезоректальний та Вальдейєра) об'єднуються в ректосакральну зв'язку, яка повинна бути розділена при мобілізації прямої кишки.

Точніше уявлення про пряму кишку, мезоректум, іннервацію та васкуляризацію їх і навколишніх структур з'явилися нещодавно. Нові розробки в методах візуалізації: ендоректальне ультразвукове дослідження (ЕРУЗІ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ), безперечно, проллють світло на «нормальну» анатомію цих структур.

Мал. 196. Мезоректум. 1 – мезоректум; 2 – лімфатичні вузли; 3 – вісцеральна фасція; 4 – просвіт прямої кишки. Т - пухлина, що проростає в мезоректум

Що таке Геморой

Геморой – патологічне збільшення кавернозних судинних сплетень з утворенням гемороїдальних вузлів, їх випаданням з анального каналу з періодичною кровотечею та частим запаленням. За даними різних авторів, на це захворювання страждають до 10–15 % дорослого населення. Питома вага геморою у структурі колопроктологічних захворювань становить 35-40%. За лікарською допомогоюзвертаються від 10 до 60% пацієнтів із цим захворюванням. Багато хворих протягом тривалого часу займаються самолікуванням і звертаються за допомогою тільки при розвитку різних ускладнень, з якими вони самостійно впоратися не можуть.

У перекладі з грецької слово «геморой» означає кровотечу, і вона є основним симптомом даного захворювання. Геморой – це одна з найдавніших хвороб людини. Ще за 2 тисячі років до нашої ери, в Єгипті, геморой був відомий та виділений як окрема хвороба. Лікарі того часу навіть намагалися оперувати хворих на геморой, видаляючи гемороїдальні вузли, які випадали з заднього проходу. Симптоми цього захворювання згадуються в роботах Гіппократа, який писав про те, що геморой пов'язаний з частими запорами, з тим, що люди, які вживають багато міцних напоїв та гострої їжі, більше схильні до цього захворювання.

Лише у XVIII столітті були виявлені кавернозні утворення у дистальній частині прямої кишки. Механізми ж патогенезу геморою були вивчені набагато пізніше, через сто років, великий внесок у це внесли відомі російські хірурги Н. В. Скліфосовський, А. В. Старков, П. А. Бутковський та А. Н. Рудих.

У 30-х роках XX століття для лікування геморою Мілліганом і Морганом була запропонована операція – гемороїдектомія. Різні її модифікації застосовують і зараз.

Етіологія та патогенез

Гемороїдальні вузли є не що інше, як збільшення в розмірах кавернозних підслизових сплетень прямої кишки. Ці сплетення є артеріовенозними анастомозами і розташовуються в типових місцях - на 3, 7 і 11 годинах (у положенні пацієнта на спині) відповідно трьом термінальним гілкам поділу верхньопрямокишкової артерії (рис. 197).

Мал. 197. Локалізація гемороїдальних вузлів. 1 - на задньобоковій стінці (на 7 годинах по циферблату); 2 – на передньобоковій (на 11 годинах); 3 – на бічній стінці (на 3 годинах); 4 – верхня прямокишкова артерія

Кавернозні сплетення – не патологія, а нормальні печеристі судинні утворення, що закладаються в процесі нормального ембріогенезу і є у людей будь-якого віку, у тому числі ембріонів і дітей. У дітей кавернозні утвори прямої кишки розвинені погано, розміри їх невеликі, печеристі порожнини (синуси) нечіткі. З віком розміри синусів та окремих кавернозних сплетень збільшуються і це є анатомічний субстрат майбутніх основних внутрішніх гемороїдальних вузлів. Гемороїдальні сплетення є важливою анатомічною освітою, що грає вирішальну роль у так званому «тонкому» анальному триманні стільця. Завдяки їхній еластичній консистенції виникає затримка венозного відтоку крові при напрузі m. sphinkter ani internus. Все це уможливлює утримання в ампулі прямої кишки твердих компонентів калу, повітря і рідини. Розслаблення ж сфінктера під час дефекації призводить до відтоку крові з гемороїдальних сплетень та випорожнення ампули прямої кишки. Необхідно відзначити, що такий фізіологічний механізм здійснюється при формуванні нормальних калових мас. Занадто тверді калові маси гальмують позиви на дефекацію, при цьому гемороїдальні сплетення переповнюються кров'ю набагато довше. Надалі відбувається їх патологічне розширення та подальша трансформація в геморой. З іншого боку, і рідкий стілецьстимулює занадто часте випорожненняпряма кишка, яка відбувається, як правило, на тлі не до кінця розслабленого сфінктера і все ще переповнених гемороїдальних сплетень. Виникає їх постійна травматизація, що зрештою призводить до вторинних змін, т. е. до формування геморою. Важливе значення у розвитку геморою має порушене співвідношення між припливом та відтоком крові з кавернозних тіл. Такі фактори як вагітність та пологи, ожиріння, надмірне зловживання алкоголем та кавою, хронічна діарея, сидяча, малорухливий образжиття, натужування при дефекації, куріння, підйом ваг, тривалий кашель призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску та застою крові в малому тазі. Гемороїдальні вузли збільшуються у розмірах. Розвиток дистрофічних процесів у загальній поздовжньому м'язіпідслизового шару прямої кишки та зв'язці Паркса, що утримують кавернозні тільця в анальному каналі, призводить до поступового, але незворотного зміщення гемороїдальних вузлів у дистальному напрямку та подальшого їх випадання з анального каналу.

Класифікація

За етіологією:

1) уроджений (або спадковий);

2) набутий: первинний чи вторинний (симптоматичний). По локалізації (рис. 198):

1) зовнішній геморой (підшкірний);

2) внутрішній геморой (підслизовий);

3) комбінований.

За клінічним перебігом:

1) гострий;

2) хронічний.

Виділяють 4 стадії хронічного геморою:

I стадіяпроявляється кровотечами, гемороїдальні вузли при цьому не випадають.

ІІ стадія- гемороїдальні вузли випадають при напруженні і вправляються самостійно.

ІІІ стадія- гемороїдальні вузли випадають і вправляються тільки вручну. Причому випадають спочатку вузли лише під час дефекації, потім і підвищення внутрішньочеревного тиску.

IV стадія- гемороїдальні вузли випадають і в стані спокою, не вправляються або знову випадають відразу після вправлення.

Крім того, виділяють три ступеня тяжкостігострого геморою:

I ступінь- Зовнішні гемороїдальні вузли невеликої величини, тугоеластичної консистенції, при пальпації болісні, періанальна шкіра злегка гіперемована, хворі відчувають відчуття печіння і свербіж, що посилюються при дефекації.

II ступінь- характерні виражений набряк більшої частини пери анальної областіта її гіперемія, болючість при пальпації та пальцевому дослідженні прямої кишки, сильні болів області заднього проходу, особливо при ходьбі та в положенні сидячи.

Мал. 198. Локалізація геморою. 1 – внутрішній; 2 – зовнішній

III ступінь- все коло заднього проходу залучено в запальний інфільтрат, пальпація при цьому різко болюча, в області заднього проходу видно багряні або синюшно-багряні внутрішні гемороїдальні вузли, покриті нальотами фібрину. За відсутності лікування може настати некроз вузлів. клінічна картината дані об'єктивного дослідження

Скарги.У хворого з'являються скарги, як правило, у разі ускладнень геморою – тромбозі гемороїдальних вузлів або кровотечі з цих вузлів. При цьому пацієнтів турбують випадання або випинання з ануса щільного, болючого вузла (при тромбозі), наявність у стільці червоної крові (при кровотечі) – від дрібних крапель та прожилок до рясних кровотеч. Ці скарги, як правило, пов'язані з актом дефекації та супроводжуються почуттям дискомфорту, розпирання або навіть болю в області заднього проходу, анальним свербінням – останній нерідко передує епізодам кровотеч. Перелічені симптоми особливо посилюються після прийому гострої їжі, що обумовлено застоєм крові в області малого тазу.

При зовнішньому геморої гемороїдальні сплетення розташовані дистальніше за зубчасту лінію, в анальному каналі, вистеленому анодермою. Вона разом з прилеглою шкірою іннервується соматичними сенсорними нервами, які мають ноцицепцію (фізіологічну здатність сприймати і передавати біль), що є причиною вираженого болю в області заднього проходу при загостренні зовнішнього геморою і втручаннях у цій зоні. При внутрішньому геморої вузли розташовані проксимальніше зубчастої лінії анального каналу, під слизовою оболонкою, яка іннервується вегетативними нервамита відносно нечутлива до болю. Все це і пояснює безболісний перебіг внутрішнього геморою.

При збиранні анамнезу можна простежити певну послідовність появи скарг. Одним з перших симптомів є анальний свербіж. Кровотеча, зазвичай, виникає пізніше. Виникла кровотеча часто буває наполегливою, тривалою та інтенсивною, іноді призводить до важкої анемії. У подальшому хворі починають відзначати випинання та випадання вузлів, нерідко зі схильністю до їх запалення чи утиску.

Необхідно також мати на увазі захворювання, що зумовлюють вторинний геморой (портальна гіпертензія, пухлини тазу та ін.).

Об'єктивне обстеження хворого починають із огляду анальної області. При цьому можна побачити збільшені, спалися або ущільнені та запалені гемороїдальні вузли на 3, 7 та 11 годинах (рис. 199). У деяких пацієнтів вузли чітко не групуються у вказаних місцях, що свідчить про розсипний характер кавернозних тіл прямої кишки. Внутрішні вузли можуть нагадувати "тутову ягоду" і легко кровоточать при контакті. При напруженні хворого вузли можуть випинатися назовні. При пальцевому дослідженні можна визначити гемороїдальні вузли, які в період загострення стають щільними та різко болючими. Тому при явному тромбозі гемороїдальних вузлів слід проводити пальцеве дослідження з особливою обережністю або навіть утриматися від нього. При тривалому геморої може розвинутися навіть зниження тонусу замикального апарату прямої кишки.

Обов'язковим є проведення ректороманоскопії,що дозволяє оцінити форму та стадію патологічного процесу. Крім того, необхідно обстежити вищерозташовані відділи прямої кишки та виключити інші захворювання, зокрема пухлинний процес.

Для цього слід виконати іригоскопію та/або фіброколоноскопію. Диференційна діагностика

Насамперед, необхідно виключити пухлини товстої кишки, а також запальні захворювання або дивертикулез товстої кишки, при яких буває виділення крові з прямої кишки. При цьому слід звернути особливу увагу на наявність у таких пацієнтів тривожних симптомів, як наявність чергування запорів і проносів, здуття живота, періодичних переймоподібних боліву животі, поява патологічних домішок (слизу, крові) у калі, зниження маси тіла, лихоманки, анемії та ін. Крім того, ректальна кровотеча може бути викликана і аденоматозними поліпами, виразками, тріщинами заднього проходу.

Сверблячка в області заднього проходу може виникнути і при гельмінтозі, контактному дерматиті, недостатньої гігієнианоректальної області. Біль при дефекації або при пальпації гемороїдальних вузлів може бути ознакою не тільки тромбозу зовнішніх гемороїдальних вузлів, але й тріщини заднього проходу (може бути супутнім захворюванням у 20% осіб, які страждають на геморой) або періанального (інтерсфінктерного) абсцесу.

Крім того, як уже вказувалося, причиною варикозного розширеннявен прямої кишки може бути портальною гіпертензією.

Ускладнення

1. Кровотеча.Виникає при витончення слизової оболонки над гемороїдальним вузлом, при цьому кров виливається з ерозій або дифузно. Вона буває свіжою та рідкою. Кров з'являється на туалетному папері або капає після дефекації із заднього проходу. Таку кровотечу хворі відзначають періодично, частіше вона спостерігається при запорі. При раку прямої кишки або при виразковому коліті кров у калі спостерігається за будь-якого стільця (не обов'язково щільного), при тенезмах і буває перемішаною з калом, а при геморої кров покриває кал. Повторні, навіть невеликі, гемороїдальні кровотечі, як зазначалося, можуть призвести до анемії.

2. Запалення.При запаленні внутрішні гемороїдальні вузли червоні, збільшені, болючі, кровоточиві з поверхневих ерозій. Виникають рефлекторні спазми заднього проходу, пальцеве дослідження буває болючим.

3. Тромбоз внутрішніх гемороїдальних вузліввиникає раптово: один із вузлів стає значно збільшеним, фіолетовим, дуже болючим при пальпації та дефекації. Гострий стантриває 3-5 днів, після чого вузол зазнає сполучнотканинної зміни. Потім при ректальному дослідженні він промацується як щільного вузлика.

4. Випадання гемороїдальних вузлів.Якщо внутрішні гемороїдальні вузли досягають великих розмірів, то вони виходять за аноректальну лінію і з'являються перед анусом або тільки при напруженні (геморой, що опускається), або постійно (випадає геморой).

Лікування геморою може бути консервативним та хірургічним.

Дієта.При геморої необхідно харчуватися регулярно, одночасно вживати в їжу більше рослинної клітковинина фоні збільшеного споживання води (1,5-2 літри на добу). Слід обмежити продукти з білого рафінованого борошна, незбираного молока, при цьому кисломолочні продукти можна і потрібно вживати щодня, особливо збагачені біфідо- та лактобактеріями. Підсилює моторику кишківника пиття мінеральних вод. Рекомендуються високо- та середньомінералізовані води, а також води, що містять іони магнію та сульфати, такі як «Есентуки», «Московська». Необхідно виключити спиртні напої, а також гострі, пряні, смажені, копчені страви, оскільки вживання вказаних продуктів веде до збільшення кровотоку в періанальній ділянці та застою крові в ділянці малого тазу.

Завдання, які має вирішувати медикаментозна терапія, наступні: купірування больового синдрому, тромбозу гемороїдального вузла, ліквідація запального процесу та профілактика повторного загострення геморою При виборі місцевого лікуваннягострого геморою необхідно враховувати превалювання якогось із симптомів. При кровотечі слід оцінити величину крововтрати, його інтенсивність та вираженість постгеморагічної анемії. Слід зазначити, що профілактика загострення, перш за все, полягає в нормалізації діяльності травного тракту, лікуванні запорів, які зустрічаються більш ніж у 75% пацієнтів, які захворіли на геморой. Збільшений прийом клітковини та рідини призводить до розм'якшення калових мас, профілактики запорів та зниження тривалості та інтенсивності натужування під час дефекації. Оптимальна доза нерозчинної клітковини – 25–30 г на добу. Одержати її можна, вживаючи в їжу багаті клітковиною продукти, такі як сухі сніданки, хліб з борошна грубого помелу, неочищений рис і макарони з непросіяного борошна, фрукти, овочі та салати (овочі та фрукти – хоча б по три порції щодня), а також бобові (чечевиця, квасоля, горох тощо). При неефективності дієтотерапії слід вдаватися до проносних препаратів (наприклад, фібодел, регулан, нормакол, нормакол-плюс, метил целюлоза).

Показанням для консервативного лікуванняє початкова стадія хронічного геморою. Воно складається із загального та місцевого застосування знеболювальних та протизапальних препаратів, очисних клізм, мазевих пов'язок та фізіотерапії.

Для усунення больового синдрому показано застосування ненаркотичних аналгетиків та місцевих комбінованих знеболювальних препаратів у вигляді гелів, мазей та супозиторіїв. Для місцевої терапіїзастосовуються такі препарати, як ауробін, ультрапрокт, проктоглівенол та ін. Крім того, ефективні нові знеболювальні препарати нефлюан та емла, що мають високу концентраціюлідокаїну та неоміцину.

Комбіновані препарати, що містять знеболювальні, тромболітичні та протизапальні компоненти, показані при тромбозі гемороїдальних вузлів, ускладненому їх запаленням. До цієї групи препаратів відносяться проктоседил та гепатотромбін Г, що випускаються у вигляді мазевих, гелевих основ та супозиторіїв. Фармакокінетика останнього препаратуполягає в тому, що гепарин і алантоїн, пов'язуючи плазмові фактори згортання і гальмуючий вплив на гемостаз, викликають тромболітичний ефект, а пантенол стимулює обмінні процеси, грануляцію та епітелізацію тканин. Полідоканол, що входить до його складу, забезпечує знеболюючий ефект. Для купірування запалення, крім місцевого лікування, застосовують нестероїдні протизапальні засоби, що мають комбіновану дію, у тому числі і знеболювальну (кетопрофен, диклофенак, індометацин та ін.).

Основою загального лікуванняє застосування флеботропних лікарських препаратів, що впливають на підвищення тонусу вен, поліпшення мікроциркуляції в кавернозних тільцях та нормалізацію в них кровотоку До цієї групи належать такі препарати, як есцин, трибенозид, троксерутин, а також препарати нового покоління: детралекс, цикло-3 форте, гінкор-форте, ендотелон та ін.

При неефективності консервативного лікування, особливо на пізніх стадіях захворювання, слід проводити комбіноване лікування, що включає консервативні та малоінвазивні методи або консервативні та хірургічні методи.

Існують такі основні типи малоінвазивних втручань при геморої: ін'єкційна склеротерапія, інфрачервона коагуляція, лігування латексними кільцями, кріотерапія, діатермічна коагуляція, біполярна коагуляція.

На I стадії геморою досить ефективно зарекомендувала себе склеротерапія. Склерозуючий препарат (етоксисклерол, тромбовар, фібровейн) вводиться циркулярно підшкірно трохи вище за зубчасту лінію. Як правило, достатньо 1 мл склерозуючої речовини, процедура повторюється 2-3 рази протягом двох тижнів. Для склерозування Blanchard (рис. 200) розчин склерозанту вводиться безпосередньо в область судинної ніжки гемороїдального вузла в типових місцях (3, 7, 11 год).

Мал. 200. Введення склерозанту в ділянку судинної ніжки гемороїдального вузла (по Blanchard)

Терапевтичний ефектполягає не в порушенні кровопостачання гемороїдальних вузлів, як передбачалося раніше, а в їх фіксації вище за зубчасту лінію. Перевага склеротерапії у досить низькому рівні післяопераційних ускладнень. Основний недолік, який обмежує застосування цієї малоінвазивної методики – високий рівень рецидивів – до 70 % через три роки після терапії. Ефективним методом, особливо показаним при геморої, що кровоточить, в I стадії, є інфрачервона коагуляція гемороїдальних вузлів. Лікувальний ефектпри цьому ґрунтується на стимуляції некрозу слизової оболонки шляхом термокоагуляції.

Методика лігування збільшених гемороїдальних вузлів (оптимально її проведення при II стадії захворювання) за допомогою гумового кільця, що призводить до їх некрозу та відторгнення, була запропонована в 1958 р. Р. С. Blaisdell, а згодом просто удосконалена та спрощена J. Barron (19) . Нині цей метод лікування геморою ефективно застосовується багатьма проктологами (рис. 201).

Оперативне лікування проводиться у хворих із III та IV стадією захворювання.

Мал. 201. Лігування внутрішніх гемороїдальних вузлів.А – захоплення гемороїдального вузла затискачем; Б - скидання латексного кільця на шию вузла; В – ніжка вузла лігована. 1 – внутрішній гемороїдальний вузол; 2 – лігатор; 3 – латексне кільце; 4 – затискач

Найбільш поширеним методом в даний час є операція гемороїдектомія по Мілліган - Морган, яка дає хороші результати. Суть операції полягає у висіченні гемороїдальних вузлів зовні всередину з перев'язкою судинної ніжки вузла, відсікання вузла. Як правило, січуть три зовнішніх і відповідні їм три внутрішніх вузла на 3, 7, 11 годинах, з обов'язковим залишенням перемичок слизової оболонки між ними, щоб уникнути звуження анального каналу. Застосовують три модифікації операції:

Закрита гемороїдектомія з відновленням слизової анального каналу швами (рис. 202);

Відкрита – із залишенням не вшитої рани (при небезпеці звуження анального каналу та при ускладненнях, таких як анальна тріщина, парапроктит) (рис. 203);

Під слизова оболонка гемороїдектомія (з-під слизового шару високочастотним коагулятором гострим шляхомвидаляють вузол з залишенням кукси вузла в підслизовому шарі під зашитою слизовою оболонкою. Трансанальна резекція слизової оболонки за методом Лонго є альтернативою класичному. хірургічного втручанняпо висічення гемороїдальних вузлів (рис. 204). У 1993 р. італієць Антоніо Лонго розробив принципово новий підхіддо оперативного втручання при геморої. Суть операції полягає у проведенні циркулярної резекції та ушиванні випадання слизової оболонки з гемороїдальними вузлами. Під час операції Лонго видаляють тільки частину слизової оболонки прямої кишки, яка знаходиться вище зубчастої лінії.

Мал. 202. Закрита гемороїдектомія.А – висічення гемороїдального вузла;

Б – рана анального каналу після видалення вузла;

В – ушивання рани анального каналу безперервним швом

Мал. 203. Відкрита гемороїдектомія.Рана анального каналу залишається відкритою

Дефект слизової оболонки зшивають за допомогою циркулярного зшиваючого апарату на кшталт «кінець у кінець». В результаті гемороїдальні вузли не видаляються, а підтягуються вгору і різко зменшуються в обсязі за рахунок зменшення припливу крові в кавернозні тільця. Внаслідок висічення циркулярної смужки слизової оболонки створюються такі умови, за яких кровопостачання вузлів зменшується, що призводить до їх поступового запустіння та зоблітерації.

Мал. 204. Операція Лонг.А – накладання циркулярного кисетного шва на слизову оболонку прямої кишки вище за гемороїдальний вузл; Б - затягування кисетного шва між головкою і основою апарату, що зшиває; В – зовнішній вигляданального каналу після прошивання слизової, гемороїдальних судин та підтягування гемороїдальних вузлів.

Прогноз при геморої, зазвичай, сприятливий. Застосування консервативної терапії, малоінвазивні методи як самостійно, так і в поєднанні один з одним або з хірургічними способами, дозволяють досягти хороших результатів у 85-90% хворих.

Гострий парапроктит

Гострий парапроктит – гостре гнійне запалення околопрямо-кишкової клітковини. При цьому інфекція проникає в тканини біля прямокишкової області з просвіту прямої кишки, зокрема з анальних крипт і анальних залоз.

Парапроктит по частоті займає 4 місце після геморою, анальних тріщин і колітів (до 40% всіх захворювань прямої кишки). Чоловіки хворіють на парапроктит частіше, ніж жінки. Це співвідношення коливається від 1,5:1 до 4,7:1.

Етіологія та патогенез

Як зазначалося, гострий парапроктит виникає у результаті потрапляння інфекції в параректальную клітковину. Збудниками захворювання є кишкова паличка, стафілокок, грамотрицательные і грампозитивні палички. Найчастіше виявляється полімікробна флора. Запалення, спричинене анаеробами, супроводжується особливо тяжкими проявами захворювання – газовою флегмоною клітковини тазу, гнильним парапроктитом, анаеробним сепсисом. Збудники туберкульозу, сифілісу, актиномікозу дуже рідко є причиною специфічного парапроктиту.

Шляхи влучення інфекції різноманітні. Мікроби проникають у параректальну клітковину з анальних залоз, що відкриваються в анальні крипти. В результаті запального процесу в анальній залозі її протока перекривається, у міжсфінктерному просторі утворюється абсцес, який проривається в періанальний або параректальний простір. Перехід процесу із запаленої залози на параректальну клітковину можливий також лімфогенним шляхом. У розвитку парапроктиту певну роль можуть відігравати травми слизової оболонки прямої кишки чужорідними тілами, що містяться в калі, геморой, анальні тріщини, неспецифічний. язвений коліт, хвороба Крона Парапроктит може бути вторинним. У такому разі запальний процес переходить на параректальну клітковину з передміхурової залози, уретри, жіночих статевих органів. Травми прямої кишки є рідкісною причиною розвитку посттравматичного парапроктиту. Поширення гною по параректальних клітинних просторах може йти в різних напрямках, що призводить до формування різних формпарапроктиту.

Класифікація

За етіологічною ознакою парапроктити ділять на банальний, специфічнийі посттравматичний.

За активністю запального процесу – на гострий, інфільтративнийі хронічний (нориці прямої кишки).

По локалізації гнійників, інфільтратів, затіків - на підшкірний, підслизовий, міжм'язовий (коли гнійник розташовується між внутрішнім і зовнішнім сфінктером), сіднично-прямокишковий (ішіоректальний), тазово-прямокишечний (пельвіоректальний), позади 205).

Можна виділити 4 ступеня складності гострого парапроктиту.

До парапроктиту I ступеня складності відносяться підшкірні, підслизові, ішіоректальні форми, що мають інтрафінктерне повідомлення з просвітом прямої кишки, міжм'язовий (інтерсфінктерний) парапроктит.

До II ступеня складності - ішіо-, ретроректальні форми парапроктиту з транссфінктерним повідомленням через поверхневу порцію анального жому (менше 1/2 порції, тобто менше 1,5 см).

До парапроктиту III ступеня складності віднесені форми як і при II ступеня, але з затіками, пельвіоректальні парапроктити із захопленням 1/2 порції анального жому (понад 1,5 см товщини), рецидивні форми.

До парапроктиту IV ступеня складності відносяться всі форми (ішіо-, ретро-, пельвіоректальні) з екстрасфінктерним ходом, з множинними затіками, анаеробний парапроктит.

Мал. 205. Варіанти локалізації гнійників: 1 – підшкірний; 2 – міжм'язовий;

3 - ішіоректальний; 4 – пельвіоректальний.

Виділяють підшкірний, ішеоректальний та пельвіоректальний парапроктит (докладніше про це написано далі). Клінічна картина та дані об'єктивного дослідження

Початок захворювання, як правило, гострий. При цьому з'являється біль у прямій кишці, промежині або в тазі, що супроводжується підвищенням температури тіла і ознобом. Ступінь вираженості симптомів гострого парапроктиту залежить від локалізації запального процесу, поширеності його, характеру збудника, реактивності організму.

При локалізації гнійника в підшкірній клітковиніє болісний інфільтрат в області заднього проходу та гіперемія шкіри, що супроводжуються підвищенням температури тіла. Болі, що наростають, що посилюються при ходьбі та сидінні, при кашлі, при дефекації. При пальпації, крім хворобливості, відзначається розм'якшення та флюктуація у центрі інфільтрату.

Клініка ішіоректального абсцесу починається із загальних симптомів: поганого самопочуття, пізнання. Потім з'являються тупі боліу тазі та прямій кишці, що посилюються при дефекації. Місцеві зміни – асиметрія сідниць, інфільтрація, гіперемія шкіри – приєднуються до пізньої стадії(На 5-6-й день).

Пельвіоректальний парапроктит, при якому гнійник розташовується глибоко в тазі, протікає найважче. У перші дні хвороби переважають загальні симптомизапалення: лихоманка, оз

Пряма кишка є термінальним (кінцевий) відділ травного тракту. Вона є безпосереднім продовженням товстого кишківника, проте відрізняється від нього як за своєю будовою, так і за своїми функціями.

Будова прямої кишки

Пряма кишка знаходиться у порожнині малого тазу. Її довжина у дорослої людини складає приблизно 15 см. Вона закінчується задньопрохідним отвором (анусом), розташованим на шкірі промежини.

Пряма кишка складається з трьох шарів: слизового, підслизового та м'язового. Зовні вона вкрита досить міцною фасцією. Між м'язовою оболонкою і фасцією є тонкий шар жирової тканини. Цей шар крім прямої кишки оточує у жінок шийку матки, а у чоловіків – передміхурову залозу та насіннєві бульбашки.

Дещо вище за задній отвор слизова оболонка утворює численні вертикальні складки - стовпчики Морганьї. Між стовпчиками є складки, у яких можуть затримуватися невеликі частинки калу, сторонні тіла, що у своє чергу може стати причиною розвитку запального процесу. Запори, запалення можуть призвести до появи на поверхні складок сосочків (підвищення звичайної слизової оболонки), які іноді помилково сприймають поліпи прямої кишки.

Функції прямої кишки

У прямій кишці відбувається накопичення та затвердіння калу перед процесом дефекації. Ця евакуаторна функція значною мірою контролюється свідомістю та волею людини.

Захворювання прямої кишки

Всі патології прямої кишки мають величезний вплив на якість та рівень життя будь-якої людини. Тому сучасна медицинаприділяє велику увагу профілактиці захворювань та лікуванню прямої кишки. Для діагностики захворювань використовуються різні інструментальні та неінструментальні методи діагностики: фізіологічні, рентгенологічні, лабораторні методидослідження. Однак найбільш інформативним методомє колоноскопія, що дозволяє виявити багато, у тому числі передракові захворювання та рак прямої кишки.

Найпоширенішими захворюваннями прямої кишки є:

  • Проктит – запальний процес у прямій кишці;
  • Випадання прямої кишки – основною причиною цієї патології найчастіше є ослаблення м'язів, що утворюють тазове дно;
  • Фісури (тріщини) – невеликі розриви слизової оболонки прямої кишки;
  • Поліпи прямої кишки зазвичай не доставляють хворим ніякого дискомфорту. Однак згодом вони можуть перероджуватися на злоякісну пухлину;
  • Рак прямої кишки – досить грізне та небезпечне захворювання. Лікування його оперативне і полягає у видаленні прямої кишки (частковому або повному разом з анусом). Якщо хворий з раком прямої кишки пізно звертається за медичною допомогою і виконати радикальну операцію вже неможливо, то йому призначають паліативне лікування (променева, хіміотерапія), метою якого є продовження життя хворого та поліпшення її якості. Для того, щоб своєчасно діагностувати рак прямої кишки слід регулярно проходити. медичні огляди, особливо людям, які страждають на поліпи прямої кишки.

Лікуванням прямої кишки займаються лікарі проктологи. Багато хвороб лікуються консервативно і тільки при безуспішності терапії, що проводиться, виникають показання до хірургічного втручання. Після видалення прямої кишки накладають протиприродний задній отвір (колоностома) або, якщо дозволяє стан хворого, проводять реконструктивні операції (створюють штучну пряму кишку з ділянки товстого кишечника).

Анус – це кінцева частина кишечника, через яку організм викидає калові маси (тобто залишки відпрацьованої їжі).

Будова ануса людини

Анальний отвір обмежений сфінктерами, які утворені м'язами. Такі м'язові кільця необхідні контролю над відкриттям і закриттям ануса. У людському організмі два аноректальні сфінктери:

  • Внутрішній, що складається з потовщення гладких м'язів прямої кишки і не підкоряється свідомості. Довжина його становить від півтора до трьох із половиною сантиметрів.
  • Зовнішній, що складається з поперечно-смугастих м'язів і керований свідомістю. Довжина його варіюється від двох із половиною до п'яти сантиметрів.

Закінчується краєм, який є різким переходом лускатої слизової оболонки вистилки дистального відділу аноректального каналу в шкірне покриття промежини. Шкіра в області ануса, як правило, більш пігментована (тобто темнішого кольору) і зморщена через наявність зовнішнього сфінктера.

У дитячому віці анус знаходиться більш дорсально, ніж у дорослих, приблизно на двадцять міліметрів від куприка. Діаметр анального отвору, як правило, становить три-шість сантиметрів, а довжина каналу варіюється від трьох до п'яти сантиметрів. Крім сфінктерів, до складу прямокишкового замикаючого апарату входять м'язи, які піднімають задній прохід та м'язи тазової діафрагми.

У будові ануса можна виділити три відділи:

  1. Слизова оболонка в цьому відділі забезпечена поздовжніми складками, між якими виявляються крипти (анальні пазухи), куди виходять отвори анальних залоз.
  2. Зона, вкрита плоским багатошаровим епітелієм.
  3. Даний відділ покритий багатошаровим ороговілим плоским епітелієм і забезпечений численними сальними та потовими залозами, а також волоссям.

Область анального отвору та прямої кишки має розвинену кровоносну мережу, а також безліч нервових закінчень, що дозволяє свідомо затримувати акт дефекації та часто є причиною нейрогенних запорів.

Топографія ануса

Структури, що безпосередньо взаємодіють з анальним каналом, – це прямокишкова ампула та сигмоподібна кишка. Анальний канал розташовується у промежині. Спереду пряма кишка прилягає до насіннєвих бульбашок, ампул сім'явивідних проток, сечового міхура і у чоловіків. У жінок спереду розташовані піхву і матка. Закінчується канал анальним отвором. Ззаду зовнішній сфінктер за допомогою задньопрохідно-копчикової зв'язки прикріплений до куприка.

У районі промежини ззаду та з боків від ануса розташовуються парні сіднично-прямокишкові ямки, що мають форму призми та заповнені жировою клітковиною, в якій проходять нерви та кровоносні судини. При передньому розрізі ямки мають форму трикутників. Латеральна стінка ямки утворюється замикаючим м'язом і сідничним бугром (внутрішньою поверхнею), медіальна - зовнішнім сфінктером і м'язом, що піднімає задній прохід. Задня стінка ямки утворена копчиковим м'язом і задніми її пучками, що піднімає задній прохід, а передня - поперечними м'язами промежини. Жирова клітковина, яка знаходиться в порожнині сіднично-прямокишкових ямок, здійснює функцію еластичної пружної подушки.

Будова жіночого анусу

У жіночому організміпряма кишка спереду прилягає до піхви і відокремлюється від останнього тонким прошарком Деновілля-Саліщева. Внаслідок такої особливості будови ануса та прямої кишки у жінок як інфекційні, так і пухлинні агенти легко проникають з однієї порожнини в іншу, що призводить до формування прямокишково-піхвових нориці внаслідок різноманітних травм або розривів промежини при пологах.

Будова ануса в жінок зумовлює його форму як плоского чи трохи виступає вперед освіти. Пов'язують це з тим, що в процесі розродження розслабляються м'язи промежини, а м'язи, що піднімають задній прохід, втрачають здатність до скорочення.

Особливості заднього проходу у чоловіків

Будова чоловічого анусу має деякі відмінності. У чоловіків (особливо мускулистих) анус виглядає як лійка. Передня стінка анального каналу прилягає до цибулини і вершині передміхурової залози. Крім того, внутрішній сфінктер чоловіків товщі, ніж у жінок.

Функції ануса та прямої кишки

Пряма кишка відповідає за видалення відпрацьованих речовин із організму. Крім цього, у ній відбувається всмоктування рідини. Так, при зневодненні та пресуванні калу назад повертається в організм близько чотирьох літрів рідини за добу. Разом із рідиною назад всмоктуються мікроелементи. Прямокишкова ампула є резервуаром для калу, накопичення якого призводить до перерозтягування стінок кишки, формування нервового імпульсу і, як наслідок, позову до випорожнення (дефекації).

А тепер про функції заднього проходу. Перебуваючи у постійній напрузі, його сфінктери контролюють викид калових мас (дефекацію) та вихід газів із кишечника (флатуленцію).

Патології ануса

  • Пухлини.
  • Геморой.
  • Грижі.
  • Різноманітні дефекти слизової оболонки (кісти, анальні тріщини, виразки).
  • Запальні процеси (абсцеси, парапроктит, проктит, нориці).
  • Вроджені стани (атрезія анусу).

Спазм сфінктерів

Відповідно до будови ануса характерні і прояви патологій даного відділу кишківника. Серед симптомів найчастіше зустрічається спазм сфінктера (зовнішнього чи внутрішнього), що є біль і дискомфорт у задньому проході.

Причинами появи такого стану є:

  • психічні проблеми;
  • тривалі запори;
  • хронічне запалення у районі внутрішнього чи зовнішнього сфінктера;
  • надмірна іннервація.

Відповідно тривалості виділяють:

  • Тривалий спазм, що характеризується вираженим болем, що не видаляється прийомом звичайних анальгетиків.
  • Швидкісний спазм - різкі короткочасні гострі болів анусі, що віддають у тазові суглоби або куприк.

Залежно від причини спазм може бути:

  • первинним (через неврологічні проблеми);
  • вторинним (через проблеми у самій кишці).

Проявами даного симптому є:

  • поява болю внаслідок стресу;
  • купіруються болючі відчуття при дефекації або за допомогою теплої води;
  • біль гострий, локалізується в анусі і віддає в куприк, таз (промежину) або живіт.

Діагностика патологічних процесів

  • Комп'ютерна томографія дозволяє виявити поліпи та інші патологічні утворення.
  • Біопсія застосовується з метою визначення злоякісності
  • Аноскопія (ректоманоскопія) використовується для оцінки стану слизової оболонки заднього проходу, а також взяття матеріалу для проведення біопсії.
  • Аноректальна манометрія. Відповідно до будови ануса (фото див. вище) проводять діагностику м'язового апарату (сфінктерів) ануса. Більшість часу анальні м'язи максимально напружені контролю над дефекацією і флатуленцією. До вісімдесяти п'яти відсотків базального анального тонусу здійснюється внутрішнім анальним сфінктером. При недостатній чи відсутній координації між м'язами тазового днаі сфінктерами ануса розвивається дисхезія, що проявляється утрудненою дефекацією та запорами.
  • Цей методдозволяє виявити грижі, випадання кишечника, матки, геморой, нориці, тріщини та інші патології ануса та прямої кишки.
  • УЗД ануса. На підставі даного дослідженняможна припустити наявність новоутворень, визначити їх розташування та розміри, виявити тощо.

Дискомфорт в аноректальній ділянці

Анатомічна будова ануса така, що шкіра в цій галузі особливо чутлива, а в її складках при недотриманні гігієни, частих запорах або діареях можуть селитися хвороботворні бактерії, результатом чого може стати дискомфорт, подразнення, свербіж, неприємний запахта больові відчуття.

Для зменшення даних проявів та їх профілактики слідує:

  • Мити задній прохід і шкіру навколо нього без мила водою (останнє може сушити шкіру і, як наслідок, призводити до ще більшого дискомфорту). Необхідно віддавати перевагу спрею "Кавілон" або використанню безспиртових вологих серветок (оскільки туалетний папір дратує шкіру).
  • Шкіра в області ануса має бути сухою.
  • Потрібно створити бар'єр для проникнення вологи. Наприклад, рекомендовано застосування крему "Діметікон", що створює захисну плівку на шкірі навколо ануса.
  • Використання аптечних порошків (наприклад, тальку або кукурудзяного крохмалю). Наносити їх слід на заздалегідь очищену та висушену шкіру.
  • Застосування одноразової білизни або вологовбирних прокладок.
  • Використання "дихаючої" білизни та одягу з натуральних матеріалів вільного крою, що не обмежує рухів.
  • У разі нетримання калу, відразу ж потрібно проводити заміну білизни.

Лікування

Призначення тій чи іншій терапії залежить від характеру захворювання. При першому усувають причини, що їх викликали. Крім того, призначаються проносні, антибактеріальні, знеболювальні та спазмолітичні засоби у формі мазей/свічок, а також фізіотерапія, електросон, аплікації, масаж, мікроклізми. При неефективності консервативного лікування проводять хірургічні операції.

Лікування геморою проводять за допомогою спеціальних свічок та мазей, а також хірургічними методами. Вроджені патології(Атрезія ануса) потребують негайної операції. Пухлини ануса лікують поєднанням променевої та хіміотерапії, а також хірургічним видаленням новоутворення. Тріщини в районі ануса відмінно піддаються лікуванню із застосуванням спеціальних ванн, дотриманням дієти, загоювальними свічками та кремами, а також хірургічним способом. Грижі та усувають хірургічними методами.

Зміст теми "Анатомія товстої кишки":

Пряма кишка. Топографія прямої кишки. Стінки, відношення до очеревини прямої кишки.

Rectum, пряма кишка,служить для накопичення калових мас. Починаючись на рівні мису, вона опускається в малий таз попереду крижів, утворюючи два вигини в переднезадньому напрямку: один, верхній, звернений опуклістю назад, відповідно увігнутості крижів - flexura sacralis; другий, нижній, звернений в області куприка опуклістю вперед, - проміжний - flexura perinealis.

Верхній відділ rectum,відповідний flexura sacralis, що міститься в тазовій порожнині і називається pars pelvina; по напрямку до flexura perinealisвін розширюється, утворюючи ампулу - ampulla recti, Діаметром 8 - 16 см, але може збільшуватися при переповненні або атонії до 30 - 40 см.

Кінцева частина recti,прямує назад і вниз, продовжується в анальний канал, canalis analis,який, пройшовши через тазове дно, закінчується задньопрохідним отвором, anus (кільце - грец. proktos; звідси назва запалення - proctitis).
Окружність цього відділу більш стабільна, становить 5 – 9 см. Довжина кишки становить 13 – 16 см, з яких 10-13 см припадає на тазовий відділ, а 2,5 – 3 см – на анальний. По відношенню до очеревини у прямій кишці розрізняють три частини: верхню, де вона покрита очеревиною інтраперитонеально, з короткою брижею - mesorectum, середню, розташовану мезоперитонеально, і нижню - екстраперитонеальну.

З розвитком хірургії прямої кишки в даний час зручніше користуватися розподілом її на п'ять відділів: надампопулярний (або ректосигмовидний), верхньоампулярний, середньоампулярний, нижньоампулярний і промежинний (або canalis analis).

Стінка прямої кишки складається із слизової та м'язової оболонок та розташованих між ними м'язової пластинки слизової оболонки, lamina muscularis mucosae,і підслизової основи, tela submucosa.

Слизова оболонка, tunica mucosa,завдяки розвиненому шару підслизової основи збирається в численні поздовжні складки, що легко розгладжуються при розтягуванні стінок кишки. У canalis analisпоздовжні складки у кількості 8 - 10 залишаються постійними у вигляді так званих columnae anales. Поглиблення між ними звуться анальних пазух, sinus anales,які особливо добре виражені в дітей віком. Слиз, що накопичується в анальних пазухах, полегшує проходження калу через вузький canalis analis.

Анальні пазухи, або, як їх називають клініцисти, анальні крипти є найчастішими вхідними воротами для патогенних мікроорганізмів.

У товщі тканин між пазухами та задньопрохідним отвором знаходиться венозне сплетення; його хворобливе, сильно кровоточиве розширення називають гемороєм.

Крім поздовжніх складок, у верхніх відділах прямої кишки є поперечні складки слизової оболонки, plicae transversdles recti,аналогічні напівмісячним складкам сигмовидної кишки. Однак вони відрізняються від останніх малим числом (3 - 7) та гвинтоподібним ходом, що сприяє поступальному руху калових мас. Підслизова основа, tela submucosa,сильно розвинена, що привертає до випадання слизової оболонки назовні через задній прохід.

М'язова оболонка, tunica muscularis,складається з двох шарів: внутрішнього - циркулярного та зовнішнього - поздовжнього. Внутрішній товщає у верхній частині проміжного відділу до 5 - 6 мм і утворює тут внутрішній сфінктер, т. sphincter ani internus, висотою 2 - 3 см, що закінчується на місці з'єднання анального каналу зі шкірою. (безпосередньо під шкірою лежить кільце з вичерчених довільних м'язових волокон. m. sphincter ani externus, що входить до складу м'язів промежини).
Поздовжній м'язовий шар не групується в teniae, як в колоні, а розподіляється рівномірно на передній і задній стінках кишки. Внизу поздовжні волокна сплітаються з волокнами м'язи, що піднімає задній прохід, m. levator ani (м'яз промежини), і частково із зовнішнім сфінктером.

З наведеного опису видно, що кінцевий відрізок кишечника - пряма кишка - набуває рис провідникового відділу травної трубки, як і початкова її частина - стравохід. У цих обох відрізках травного каналу слизова оболонка має поздовжні складки, мускулатура розташовується в два суцільних шари (внутрішній - круговий, звужуючий і зовнішній - поздовжній, що розширює), причому у напрямку до отвору, що відкривається назовні, міоцити доповнюються ісчерна.
Подібність є і в розвитку: по обидва кінці первинної кишки в процесі ембріогенезу відбувається прорив сліпих кінців трубки - глоткової перетинки при утворенні стравоходу і клоачної - при утворенні прямої кишки. Таким чином, схожість розвитку та функції (проведення вмісту) стравоходу та прямої кишки визначає і відому схожість їх будови.

Зазначеними рисами подібності зі стравоходом кінцева частина прямої кишки відрізняється від решти її частини, яка розвивається з ентодерми і містить гладку мускулатуру.

Топографія прямої кишки

Кзади від прямої кишки знаходяться криж і куприк, а спереду у чоловіків вона примикає своїм відділом, позбавленим очеревини, до насіннєвих бульбашок і сім'явивідних проток, а також до ділянки сечового міхура, що лежить між ними, не покритій нею, а ще нижче - до передміхурової залози.
У жінок пряма кишка спереду межує з маткою та задньою стінкоюпіхви на всій його протязі, відокремлена від нього прошарком сполучної тканини, septum rectovaginale. Між власною фасцією прямої кишки та передньою поверхнею крижів і куприка немає будь-яких міцних фасціальних перемичок, що полегшує при операціях відділення та видалення кишки разом з її фасцією, що охоплює кровоносні та лімфатичні судини.

Навчальне відео з анатомії прямої кишки

Анатомія прямої кишки препараті трупа від доцента Т.П. Хайруліною розбирається

Пряма кишка - кінцева частина травного тракту людини.

Анатомія та фізіологія прямої кишки відрізняється від таких товстого кишечника. Пряма кишка має довжину в середньому 13-15 см, діаметр кишки коливається від 2,5 до 7,5 см. Пряма кишка умовно ділиться на дві частини: ампула кишки та анальний канал (задніпрохідний). Перша частина кишки знаходиться у порожнині малого тазу. Позаду ампули знаходиться криж і куприк. Промежинна частина кишки має вигляд щілини, розташованої поздовжньо, яка проходить через товщу промежини. У чоловіків перед прямою кишкою знаходиться передміхурова залоза, насіннєві бульбашки, сечовий міхурі ампула сім'явивідних проток. У жінок - піхва та матка. У клініці зручно використовувати умовний поділ прямої кишки на такі частини:

  1. надампопулярна або ректосигмоподібна;
  2. верхньоампулярна;
  3. середньоампулярна;
  4. нижньоампулярна частина;
  5. проміжна частина.

Клінічна анатомія органу

Пряма кишка має вигини: фронтальні (є не завжди, мінливі), сагітальні (постійні). Один із сагітальних вигинів (проксимальний) відповідає увігнутій формі крижів, що має назву крижового вигину кишки. Другий сагітальний вигин має назву промежинний, проектується на рівні куприка, в товщі промежини (див. фото). Пряма кишка з проксимального боку повністю покрита очеревиною, тобто. знаходиться інтраперитонеально. Середня частина кишки розташована мезоперитонеально, тобто. покрита очеревиною із трьох сторін. Кінцева або дистальна частина кишки не покрита очеревиною (перебуває екстраперитонеально).

Анатомія прямокишкових сфінктерів

На межі між сигмовидною кишкою і прямою знаходиться сфінктер сигморектальний або за автором О'Берна-Пирогова-Мютьє. Основу сфінктера складають гладком'язові волокна, розташовані циркулярно, а допоміжним елементом є складка слизової оболонки, що займає все коло кишки, розташована циркулярно. Протягом кишки розташовані ще три м'язові жоми.

  1. Третій сфінктер або проксимальний (за автором Нелатона) має приблизно таку ж будову як і перший сфінктер: в основі лежать циркулярні гладком'язові волокна, а додатковим елементом є циркулярна складка слизової оболонки, що займає все коло кишки.
  2. Внутрішній сфінктер прямої кишки або мимовільний. Знаходиться в області проміжного згинання кишки, закінчується на межі, де з'єднується поверхневий шар зовнішнього сфінктера заднього проходу з його підшкірним шаром. Основа сфінктера складається з потовщених гладком'язових пучків, які йдуть у трьох напрямках (циркулярно, поздовжньо та поперечно). Довжина сфінктера від 1,5 до 3,5 см. Поздовжні волокна м'язового шару вплітаються в дистальний відділ сфінктера і зовнішній сфінктер заднього проходу, з'єднуючись зі шкірою останнього. Товщина цього сфінктера більша у чоловіків, поступово вона збільшується з віком або при деяких захворюваннях (що супроводжуються запорами).
  3. Довільний зовнішній сфінктер. Основу сфінктера становить поперечнополосатий м'яз, який є продовженням лобково-прямокишкового м'яза. Безпосередньо сфінктер розташований у ділянці тазового дна. Довжина його коливається від 2,5 до 5 см. М'язова частина сфінктера представлена ​​трьома шарами волокон: підшкірна частина кільцевих м'язових волокон, скупчення поверхневих м'язових волокон (об'єднуються і прикріплюються до кісток куприка ззаду), шар глибоких м'язів . Зовнішній довільний сфінктер має допоміжні структури: кавернозна тканина, артеріоло-венулярні утворення, сполучнотканинний прошарок.

Усі прямокишкові сфінктери забезпечують фізіологічний процес акту дефекації.

Будова стін

Стінки прямої кишки складаються з трьох шарів: серозного, м'язового та слизового (див. фото). Верхня частинакишки покрита серозною оболонкою попереду та з боків. У верхньому відділі кишки сероза покриває задню частину кишки, переходить у брижу mesorectum. Слизова оболонка прямої кишки людини формує множинні поздовжні складки, які легко розправляються. Від 8 до 10 поздовжніх слизових оболонок анального каналу є постійними. Вони мають форму стовпчиків, а між ними розташовані поглиблення, які називаються анальними пазухами і закінчуються напівмісячними заслінками. Заслінки, у свою чергу, утворюють трохи зигзагоподібну лінію (її називають аноректальною, зубчастою або гребінцевою), яка є умовною межею між плоским епітелієм прямокишкового анального каналу і залізистим епітеліємампулярної частини кишки Між задньопрохідним отвором та анальними пазухами знаходиться кільцеподібна зона, звана гемороїдальна. Підслизова основа забезпечує легке переміщення та розтягування слизової оболонки завдяки своїй пухкій сполучнотканинній структурі. М'язовий шар сформований двома видами м'язових волокон: зовнішній шар має поздовжній напрямок, внутрішній-циркулярний. Циркулярні волокна товщають до 6 мм у верхній половині промежинної частини кишки, тим самим утворюючи внутрішній сфінктер. У зовнішній жом частково вплітаються м'язові волокна поздовжнього напряму. Вони ж з'єднуються з м'язом, що піднімає задній прохід. Зовнішній сфінктер, висотою до 2 см і товщиною до 8 мм, має у своєму складі довільну мускулатуру, охоплює проміжний відділ, ним також закінчується кишка. Слизовий шар стінки прямої кишки покритий епітелієм: анальні стовпи вистелені плоским неороговуючим епітелієм, пазухи - багатошаровим епітелієм. Епітелій містить кишкові крипти, що поширюються лише до кишкових стовпів. Ворсинок у прямій кишці немає. Невелика кількість лімфатичних фолікулів знаходиться у підслизовій основі. Нижче пазух кишки знаходиться межа між шкірою та слизовою оболонкою заднього проходу, яку називають задньопрохідно-шкірною лінією. Шкіра заднього проходу має плоский багатошаровий неороговуючий пігментований епітелій, в ній виражені сосочки, в товщі знаходяться анальні залози.

Кровопостачання

Артеріальна кров підходить до прямої кишки по непарній верхній прямокишковій та прямокишковій артеріях (середнім та нижнім). Верхня прямокишкова артерія є останньою та найбільшою гілочкою нижньої брижової артерії. Верхня прямокишкова артерія забезпечує основне кровопостачання прямої кишки до анального відділу. Від гілок внутрішньої клубової артерії відходять середні прямокишкові артерії. Іноді вони відсутні або розвинені однаково. Від внутрішніх сором'язливих артерій відходять гілки нижніх прямокишкових артерій. Вони забезпечують живлення зовнішнього сфінктера та шкіри анальної області. У шарах стінки прямої кишки розташовуються венозні сплетення, що мають назви: підфасційне, підшкірне та підслизове. Підслизове, або внутрішнє, сплетення пов'язане з іншими і розташоване у вигляді кільця підслизової оболонки. Воно складається з розширених венозних стовбурів та порожнин. Венозна кроввідтікає по верхній прямокишковій вені в систему ворітної вени, по середніх і нижніх прямокишкових венах в систему нижньої порожнистої вени. Між цими судинами є велика мережа анастомозів. У верхній прямокишковій вені відсутні клапани, тому вени у дистальному відрізку прямої кишки часто розширюються та розвиваються симптоми венозного застою.

Лімфатична система

Лімфатичні судини та вузли відіграють велику роль у поширенні інфекцій та пухлинних метастазів. У товщі слизової оболонки прямої кишки лежить мережа лімфатичних капілярів, що з одного шару. У підслизовому шарі є сплетення лімфатичних судин трьох порядків. У циркулярному та поздовжньому шарах прямої кишки залягають мережі лімфатичних капілярів. Серозна оболонка також багата на лімфатичні утворення: має поверхневу дрібнопетлисту і глибоку широкопетлисту мережі з лімфатичних капілярів і судин. Лімфатичні судини органу поділяються на три типи: екстрамуральні верхні, середні та нижні. Від стінок прямої кишки лімфу збирають верхні лімфатичні судини, вони йдуть паралельно гілкам верхньої прямокишкової артерії та впадають у лімфатичні вузли Героти. Лімфа від бічних стінок органу збирається у середні лімфатичні судини прямої кишки. Вони прямують під фасцією м'яза, що піднімає задній прохід. Від них лімфа надходить у лімфовузли, що знаходяться на стінках тазу. Від нижніх прямокишкових лімфатичних судин лімфа йде до пахвинних лімфовузлів. Посудини починаються від шкіри заднього проходу. З ними пов'язані лімфатичні судини від кишкової ампули і від слизової оболонки анального каналу.

Іннервація

Різні відділи кишки мають окремі гілки іннервації. Ректосигмовидна та ампулярна частини прямої кишки іннервуються в основному за рахунок парасимпатичної та симпатичної нервової системи. Промежинний відділ кишки - за рахунок гілок спинномозкових нервів. Цим можна пояснити невисоку больову чутливість ампулярного відділу прямої кишки та низький больовий поріг анального каналу. Симпатичні волокна забезпечують іннервацію внутрішнього сфінктера, гілки сором'язливих нервів – зовнішнього сфінктера. Від 3 і 4 крижових нервів відходять гілки, що забезпечують іннервацію м'яза, що піднімає задній прохід.

Функції

Основна функція цього відділу кишечника полягає у евакуації калових мас. Ця функція більшою мірою контролюється свідомістю та волею людини. Новими дослідженнями було встановлено, що між прямою кишкою та внутрішніми органамита системами організму існує нейрорефлекторний зв'язок, що здійснюється за допомогою кори головного мозку та нижніх поверхів нервової системи. Зі шлунка їжа починає евакуюватися вже через кілька хвилин після їжі. В середньому від вмісту шлунок звільняється через 2 години. На той час перші порції хімусу досягають баугінієвої заслінки. Через неї за добу проходить до 4 літрів рідини. Товста кишка людини за добу забезпечує всмоктування близько 3,7 л рідкої частини хімусу. Як калових мас з організму евакуюється до 250-300 грам. Слизова пряма кишка людини забезпечує всмоктування таких речовин: хлорид натрію, вода, глюкоза, декстроза, спирт, багатьох лікарських засобів. Близько 40% загальної маси фекалій становлять неперетравлені залишки їжі, мікроорганізми, продукти життєдіяльності травного тракту. Ампулярна частина кишки виконує функцію резервуару. У ній калові маси та гази накопичуються, розтягують її, дратують інтероцептивний апарат кишки. Імпульс від вищих відділів центральної нервової системи досягає поперечнополосатої мускулатури тазового дна, гладкої мускулатури кишки та смугастих волокон. черевного преса. Пряма кишка скорочується, відбувається підняття заднього проходу, скорочення м'язів передньої черевної стінки, діафрагми тазового дна, розслаблення сфінктерів. Це фізіологічні механізми, що забезпечують акт дефекації

Вимірювання температури у прямій кишці

Пряма кишка є замкненою порожниною, тому температура в ній відносно стала стійка. Тому результати термометрії у прямій кишці є найбільш достовірними. Температура прямої кишки майже дорівнює температурі органів людини. Такий спосіб термометрії застосовують у певної категорії пацієнтів:

  1. хворі з вираженим виснаженням та слабкістю;
  2. діти віком до 4-5 років;
  3. пацієнти із термоневрозами.

Протипоказаннями служать хвороби прямої кишки (геморой, проктит), затримка випорожнень, коли ампулярна частина кишки заповнена фекаліями, діарея. Перш ніж розпочати вимірювання температури, потрібно змастити кінець термометра вазеліновим маслом. Дорослий пацієнт може лежати на боці, дітей зручніше укласти на живіт. Градусник вводять лише на 2-3 див. дорослий пацієнт може це зробити. Під час вимірювання пацієнт продовжує лежати, градусник утримується пальцями кисті, що лежить на сідницях. Виключається різке введення термометра, його жорстка фіксація чи рух пацієнта під час виміру. Час виміру становитиме 1-2 хвилини, якщо ви використовуєте ртутний термометр.

Нормальна температура у прямій кишці 37.3 - 37.7 градусів.

Після вимірювання термометр помістити в дезінфікуючий розчин, Зберігати в окремому місці. Про захворювання прямої кишки можуть свідчити такі симптоми.

  • Запори. Щоб визначити причину запорів, слід отримати консультацію у спеціаліста та пройти необхідні дослідження. Запори може бути ознакою серйозних захворювань: кишкової непрохідності, пухлинних захворювань, дивертикулеза кишечника.
  • Симптоми, що свідчать про наявність хронічної анальної тріщини: кров'янисті виділення червоною кров'ю після акту дефекації, болючі відчуття перед і після дефекації. Це захворювання лікар-проктолог виявить при звичайному візуальному огляді.
  • Різкий інтенсивний біль у сфері прямої кишки, порушення загального самопочуття та підвищення температури з ознаками інтоксикації є показаннями для виклику фахівців швидкої допомоги. Перелічені симптоми можуть свідчити про запальний процеспідшкірної жирової клітковини – парапроктите.
  • Приводом для звернення до фахівця є неспецифічні симптоми, характерні для багатьох захворювань прямої кишки (рак, поліпи, геморой): різка втрата у вазі, калових масах є домішка крові, слизу, хворого турбують сильні болі до і після акту дефекації.
Loading...Loading...