За даними міської нефрологічної служби м. Санкт-Петербурга хронічний вторинний пієлонефрит діагностується у 29%, поєднуючись у 30-50% з ПМР.

Під терміном міхурово-сечовідний рефлюкс (ПМР) розуміють аномалію розвитку міхурово-сечовідного сполучення, що призводить до ретроградного струму сечі з сечового міхурау верхні відділи сечовивідного тракту.

У здорових дітей міхурово-сечовідний сегмент забезпечує евакуацію сечі тільки в одному напрямку - з сечоводу в сечовий міхур. При підвищенні внутрішньоміхурового тиску відбувається пасивне здавлення стінок підслизового відділу сечоводу, що перешкоджає виникненню.

рефлюксу. Ефективність цього механізму забезпечується косим проходженням, достатньою довжиною та оптимальним співвідношенням довжини та діаметра внутрішньоміхурового відділу сечоводу.

Під час проведення популяційних досліджень в дітей віком від 0 до 15 років ПМР було діагностовано у 0,4%—1,8% випадків.

З віком відбувається зростання, зміна положення внутрішньопухирного відділу сечоводу і формування дорослого типу сечовипускання, що пояснюють різну поширеність захворювання в окремих вікових групахта можливість його спонтанної регрес-сії. Так, у віці до року ПМР діагностується у 70%, до 4-х років –25%, до 12 років – 15% та старше 15 років лише 5,2% випадків.

Етіологія ПМР поліморфна, більшість авторів визнають провідну роль у генезі цього захворювання аномалій розвитку міхурово-сечовідної співустя, серед яких найбільш часто виявляють латеральну ектопію усть сечоводу, тригональну гіпоплазію, укорочення інтрамуралиюго відділу сечоводу.

Функціональна єдність міхурово-сечовідної соустя та сечового міхура свідчить про важливу роль дисфункції сечовипускання у формуванні ПМР, яка діагностується у 50%~75% випадків. У її структурі переважає НДМП за гіперрефлекторним типом (52,43%). З дещо меншою частотою діагностується НДМП за гіпорефлекторним типом (33,01%), що супроводжується найбільш тяжкими структурними змінамиміхурово-сечовідного со-вустя та високою частотою III-V ступеня ПМР.

Багато клініцисти приписують важливу роль у виникнення ПМР тривало персистуючою інфекцією нижніх сечових шляхіві підвищення внутрішньоміхурового тиску, що супроводжує такі захворювання, як НДМП за гіперрефлекторним типом, меаталитий стеноз, клапани уретри, фімоз, що призводять до порушення взаємодії між гирлами сечоводів, шийкою сечового міхура і дистальним відділом уретри.

Міжнародний комітет із вивчення ПМР, проаналізувавши класифікації Heikelu Р.Є. (1966) і J.Y.Dwoskin, A.D.Perlemutter (1973) рекомендував до застосування класифікацію, відповідно до якої виділяють 5 ступенів тяжкості захворювання.

Враховуючи гетерогенність анатомічних варіантів даної патології, поряд з оцінкою ступеня тяжкості прийнято виділяти поняття про первинне та вторинне ПМР.

Під первинним ПМР розуміють ізольовану аномалію розвитку, що характеризується різними видамидисплазії міхурово-сечовикового сполучення. Тоді як при її поєднанні з іншими аномаліями розвитку сечового тракту прийнято говорити про вторинний ПМР.

Не маючи характерної клінічної картини, ПМР у більшості випадків проявляється симптомокомплексом інфекції сечової системи. Як правило, перші симптоми захворювання вдається відзначити ще на першому році життя у вигляді невмотивованих, короткочасних підйомів температури, тривалого субфебрилітету неясного гепезу, диспептичних проявів, занепокоєння під час сечовипускання або відразу після нього. У більшості випадків описані симптоми амбулаторно розцінюються як ГРВІ або гостра кишкова інфекція, зумовлююча пізню діагностикузахворювання та проведення неадекватної терапії. У дітей старшого віку в клінічній картині поряд з симптомокомплексом ІМС (підйоми температури, болі в животі або поперековій ділянці, часті хворобливі сечовипускання), вдається відзначити появу больового абдомінального синдромупоза проявами ІМС на фоні або відразу після сечовипускань, а також двофазного спорожнення сечового міхура. У разі поєднання ПМР з НДМП з'являються скарги на нетримання сечі, імперативні позиви, зміна ритму сечовипускання.

Незважаючи на можливість спонтанної регресії, при пізній діагностиці та нераціональній терапії зберігається висока ймовірність розвитку рефлюкс-нефропатії (РН).

Під терміном рефлюкс-нефропатія(РН) розуміють захворювання, що виникає на тлі ПМР часто в поєднанні з ІМС і що характеризується утворенням фокального нефросклерозу.

В основі розвитку РН лежить виникнення внутрішньониркового рефлюксу, що характеризується ретроградним струмом сечі з балії в збірну систему нирок при підвищенні віутрилоханочного тиску.

При ПМР рефлюкс-нефропатія діагностується у 30%-60%. Її формування може відбуватися в антенатальному і постнатальпом періоді, відповідно характеризуючись різною морфологічною картиною та прогнозом захворювання.

В даний час для оцінки тяжкості РН використовується класифікація J.M.Smellie (1981), заснована на результатах екскреторної урографіїта ієфросцинтиграфії:

1. Внутрішньовенної урографії

А ступінь.Помірне склерозування, не більше 2-х вогнищ нефросклерозу.

У ступінь.Виражений нефросклероз (більше 2-х осередків), але із збереженням ділянок нормально функціонуючої паренхіми.

З ступінь.Характеризується дифузним витонченням ниркової паренхіми, дилатації порожнинної системи, зменшенням нирки в розмірах.

Причини виникнення рефлюкс-нефропатії

Рефлюкс-нефропатії- це захворювання з групи нефритів, а точніше тубулоінтерстиціальний нефрит, що розвинувся на тлі персистенції міхурово-сечовідного рефлюксу. Характерною рисоюрефлюкс-нефропатії стає утворення грубих рубців у нирковій тканині.

Не кожен рефлюкс у сечовому тракті спричиняє рефлюкс-нефропатію. Рефлюкси періодично можуть спостерігатися як у здорових індивідів (на тлі інтенсивного водного навантаження та примусового утримання сечі в сечовому міхурі), так і у осіб, які страждають різними захворюванняминирок (пієлонефрит, уролітіаз, нефроптоз, обструктивна уропатія та ін.).

і цьому морфологічні субстрати рефлюксу сечі - рубці в нирковій тканині або їх еквіваленти, що виявляються при візуалізації інструментальних обстеженнях, - Можуть утворюватися через роки перебігу хвороби і лише тоді, постфактум, можна з упевненістю говорити про наявність рефлюкс-нефропатії. У той же час багато випадків рефлюксу не супроводжуються розвитком рубцевого процесу або ж не можна виключити формування рубців під впливом основного захворювання.

Справжню поширеність міхурово-сечовідного рефлюксу і рефлюкс-нефропатії встановити дуже важко. З певністю можна говорити про те, що ці патологічні станипереважають серед жінок та дітей. Якщо відразу після народження рефлюкс відзначається приблизно з однаковою частотою серед немовлят чоловічої та жіночої статі, то надалі міхуровомочечниковий рефлюкс виявляється переважно серед жінок, а серед осіб, у яких визначаються рубцеві процеси, викликані рефлюксом, співвідношення жінок і чоловіків становить 5:1.

У 1-2% школярок виявляється бактеріурія, а з цього числа у 20-35% міхурово-сечовідний рефлюкс, що свідчить про його поширеність у популяції близько 0,5%. Точно такі ж дані, отримані для дослідження дорослих жінок, 3-5% з яких мають бактеріурію, показують, що близько 10-20% з цього числа мають рубці в нирках; все це свідчить про поширеність рефлюкс-нефропатії серед жінок, що становить 03-05%. Необхідно ще раз підкреслити, що прогресування процесу у бік розвитку рефлюкс-нефропатії, що завершується рубцюванням ниркової тканини, спостерігається лише у певної частини дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом.

Основною умовою для розвитку рефлюксу та рефлюкс-нефропатії виявляються вади розвитку не тільки сечової системи(подвоєння балії, сечоводів, наявність задніх клапанів уретри), але й ниркової тканини, зокрема її дисплазії. Рубцеві зміни в нирках зазвичай провокуються найрізноманітнішими причинами, тому важко відмежувати первинну патологію.

У нормі, якщо тиск у сечовому міхурі перевищує такий у сечоводі, наприклад, при сечовипусканні або при переповненні сечового міхура, рефлюкс сечі вгору сечоводом перешкоджає наявність клапанного механізму в місці міхурово-сечовідного зчленування. Односторонній напрямок дії клапана визначається косим кутом, під яким сечоводовий тунель проходить через м'язовий шар стінки сечового міхура, що знаходить вираз у протяжності інтрамурального сегмента сечоводу. Вважається, що у 0,5% новонароджених цей механізм розвинений недостатньо. У міру дорослішання індивіда сечоводовий тунель подовжується, що призводить до припинення рефлюксу у більшості індивідів після досягнення ними. підліткового вікущо найбільш ймовірно при слабкій вираженості рефлюксу.

Рефлюксу сприяє той чи інший ступінь уроджених порушеньнейром'язового апарату, що контролює уродинаміку, що підтверджується наявністю в таких випадках везико-перинеальної дискоординації у поєднанні з нестабільним сечовим міхуром, а також частим поєднанням рефлюксу з неврологічною патологією Не виключено, що рефлюксу сприяє також вроджена патологія сполучної тканини, що знаходить вираз у нерідкому поєднанні міхурово-сечовідного рефлюксу, нефроптозу, пролапсу мітрального клапана.

Внутрішньонирковий рефлюкс найбільше часто спостерігається в області полюсів нирок, де в подальшому і формуються рубці. Сосочки нирок можуть бути простими та складними. Проспективні дослідження, проведені серед дітей, не виключають того, що ініціативною подією, що веде до рубцювання нирки, є інфекція сечового тракту. Вважають, що міхурово-сечовідний рефлюкс може призводити до впровадження мікроорганізмів у всі відділи нирки, що зачіпаються внутрішньонирковим рефлюксом, внаслідок чого виникають локальні осередки гострої. бактеріальної інфекціїу нирках з наступним рубцюванням уражених ниркових пірамід.

Характерні для рефлюкс-нефропатії ниркові рубці є ділянки значного поглиблення кіркового шару, що лежить на дилатованій, булавовидно-зміненій чашці. Можуть бути уражені одна або обидві нирки. Рубці часто вражають верхні та нижні полюси (фокальна рефлюкс-нефропатія), але можуть також залучати латеральні філіжанки або всю нирку цілком (генералізована рефлюкс-нефропатія).

Проявами міхурово-сечовідного рефлюксу можуть бути:

• біль у ділянці нирок у момент сечовипускання;
• симптоми нейрогенного сечового міхура:
• рідкісне сечовипускання у зв'язку з відсутністю позивів;
• потреба в сильному напруженні для початку сечовипускання;
• часте сечовипускання без дизурії;
• енурез, у тому числі й нічний;
• двотактне сечовипускання.

При вираженому рефлюксі стаз сечі, викликаний великим обсягом сечі, що закидається, хоча б частково зумовлює схильність до інфекції сечового тракту, проте в менш важких випадкахтака схильність до розвитку інфекції у сечовому міхурі може бути випадковим збігом.

Рефлюкс-нефропатія часто спричиняє розвиток артеріальної гіпертонії, і вона відповідальна за розвиток більш ніж 60% випадків цього захворювання у дітей. Близько 60% дорослих хворих на рефлюкс-нефропатію мають артеріальну гіпертонію в момент звернення до лікаря. Описують утворення каменів у нирках як прояв міхурово-сечовідного рефлюксу.

Частота розвитку ниркової недостатності, викликаної рефлюкс-нефропатією, приблизно однакова в обох статей.

Як лікувати рефлюкс-нефропатію?

Лікування рефлюкс-нефропатіїпроводиться консервативними та оперативними методами- на розсуд лікаря, ознайомленого з особливостями конкретного випадку, результатами діагностики пацієнта.

Найважливіший аспект консервативної тактики - контроль сечової інфекції та артеріальної гіпертонії. Дітям з міхурово-сечовідним рефлюксом або рефлюкс-нефропатією рекомендується профілактична антибактеріальна терапія. Вона запобігає розвитку сечової інфекції. Необхідне і регулярне спостереження щодо асимптоматичної бактеріурії.

У той же час застосування антихолінергічних препаратів супроводжується повною регресією рефлюксу в 91,8% і значним його зменшенням - в 8,2% випадків. Не без успіху застосовують також методи електростимуляції сечового міхура.

Особливого значення необхідно приділити контролю артеріальної гіпертонії. Рефлюкс стає причиною прискореного розвитку артеріальної гіпертонії в дитячому віці. У зв'язку з цим слід регулярно контролювати артеріальний тискта своєчасно його коригувати.

Значення антирефлюксної хірургії та різних оперативних маніпуляцій у запобіганні прогресу хвороби досить суперечливе. Є мало доказів того, що усунення рефлюксу змінює перебіг хвороби. Антирефлюксні операції зазвичай ґрунтуються на формуванні для сечоводу нового, довшого інтрамурального тунелю.

Безсумнівно, у разі поганий переносимості профілактичних заходів, спрямованих проти сечової інфекції, не слід відмовлятися від хірургічних методів Як у дорослих, так і у дітей антирефлюксні методи не орієнтовані на зниження частоти рецидивів циститу. Водночас атаки гострого пієлонефритузустрічаються рідше, отже, хірургічні методиможуть бути показані хворим з рецидивуючим пієлонефритом, що не піддається контролю за допомогою профілактичної терапіїантибіотиками.

У дорослих усунення рефлюксу не впливає на прогресування ниркової недостатності, у зв'язку з чим хірургічне лікуванняне повинно виконуватися з цією метою.

З якими захворюваннями може бути пов'язано

Рефлюкс-нефропатії є різновидом нефриту, якому може передувати пієлонефрит, уролітіаз, нефроптоз або обструктивна уропатія.

Рефлюкс-нефропатія часом стає наслідком міхурово-сечовідно-лоханкового рефлюксу. Останній може класифікуватися за ступенем виразності відповідно до даних мікційної цистографії. Виділяють 5 ступенів міхурово-сечовідного рефлюксу:

• I ступінь - сеча закидається до середньої третини сечоводу;
• II ступінь - сеча закидається до ниркової балії;
• III-IV ступінь - контраст заповнює чашково-лоханкову систему;
• IV ступінь - пієлоектазія та огрубіння склепінь;
• V ступінь - деформація чашково-милкової системи, гідронефротичні зміни.

Міхурово-сечовідний рефлюкс може протікати безсимптомно і маніфестуватися тільки у разі приєднання сечової інфекції або при появі симптомів поразки нирок, що далеко зайшли, — ніктурії, поліурії, артеріальної гіпертонії.

При рефлюкс-нефропатії може спостерігатися протеїнурія, яку пов'язують із ураженням клубочків (фокальний гломерулосклероз). Близько 45% дорослих з рефлюкс-нефропатією екскретують із сечею понад 0,2 г білка на добу, а 20% – понад 1 г на добу. Протеїнурія частіше зустрічається у хворих з порушенням функції нирок; Існує думка, що наявність і вираженість протеїнурії корелює з нирковим прогнозом. Гематурія, як ізольована, і у поєднанні з протеїнурією, може спостерігатися при рефлюкс-нефропатії. Симптоми інфекції сечового тракту можуть поєднуватися з міхурово-сечовідним рефлюксом та рефлюкс-нефропатією.

Лікування рефлюкс-нефропатії в домашніх умовах

Лікування рефлюкс-нефропатіїв домашніх умовах не проводиться, зазвичай потрібна госпіталізація. Винятком можуть бути випадки нефропатії початкових стадій, коли перебування у стаціонарі поділяється на курси, між якими пацієнт знаходиться вдома, але точно дотримується всіх медичних приписів.

Важливо дотримання щадного режиму та обмеженого раціону харчування.

Якими препаратами лікувати рефлюкс-нефропатію?

З антихолінергічних препаратів перевагу надають баклофену, флавоксату, дицикломіну. Доцільно призначення діазепаму (альтернативою йому можуть бути седуксен та амітриптилін). Дозування визначається лікарем індивідуально з урахуванням віку пацієнта, стадії патології, перспектив лікування.

Лікування рефлюкс-нефропатії народними методами

Застосування народних засобівне надає жодного впливу на формування рефлюкс-нефропатії та зворотний механізм її розвитку. Тому ці кошти не повинні застосовуватися в лікуванні такого складного захворювання.

Лікування рефлюкс-нефропатії під час вагітності

Рефлюкс-нефропатія якщо і не виявляється протипоказанням до настання вагітності, то істотно її ускладнює. Пацієнтка з таким діагнозом повинна бути на особливому контролі і у гінеколога, і у нефролога.

Рубцевий процес у нирках та схильність до сечових інфекційможуть значно впливати на вагітність. Атаки гострого пієлонефриту, артеріальна гіпертонія, що розвивається при вагітності, прееклампсія та недоношеність плода зазвичай стають ускладненнями вагітності. У жінок з рефлюкс-нефропатією, які вже мають порушену функцію нирок, під час вагітності ниркова недостатність може розвиватися прискореними темпами.

До яких лікарів звертатися, якщо у Вас рефлюкс-нефропатія

• Нефролог

Запідозрити наявність рефлюксу можна на підставі низки анамнестичних та клінічних даних:

• рефлюкс у сімейному анамнезі,
• наявність симптомів нейрогенного сечового міхура,
• наявність енурезу,
• наявність лихоманки,
• наявність рецидивуючої сечової інфекції.

Наявні припущення повинні бути підтверджені даними інструментальних методівдіагностики:

• УЗД сечової системи - популярно через неінвазивність, порівняльну простоту і доступність, підходить як скринінг-метод, а також метод першої лінії, що дозволяє припустити і навіть підтвердити наявність рефлюксу; також дозволяє виявити рубцеві зміни нирок і чашок, не поступається інформативності і має перевагу у відсутності променевого навантаженнята необхідності контрастування чашково-баханкової системи;


• мікційна цистографія та цистоскопія - у зв'язку з їх інвазивністю та незручністю для хворих не рекомендується проводити їх у рамках звичайного обстеження; виняток становлять необхідність обстеження дуже маленьких дітей та ситуації, коли обговорюється можливість хірургічного лікування;
• радіонуклідні дослідження з використанням сполук, що затримуються клітинами проксимальних канальців, демонструють високу чутливість у виявленні ранніх ознакрубцювання або ділянок запаленої, але ще не зморщеної тканини;
• біопсія нирки зазвичай не показана хворим з рубцево-зміненими нирками, що рефлюксують.

Існування рефлюкс-нефропатії без рубцювання, що діагностується лише гістологічно, викликає суперечливі думки, але теоретично це можливо, тим більше що візуалізують методи, що застосовуються для виявлення рубців у нирках, певною мірою малочутливі.

www.eurolab.ua

Симптоми та ознаки рефлюкс-нефропатії

Небагато клінічні ознаки, крім періодичної ІМП, характерні для маленьких дітей, і діагноз часто не встановлюється до підліткового віку, коли пацієнтів непокоїть поліурія, ніктурія, артеріальна гіпертензія, прояви ниркової недостатності, зміни лабораторних показниківчи всі разом.

Діагностика рефлюкс-нефропатії

• Екскреторна цистоуретрографія та радіонуклідна цистографія.

Діагноз можна запідозрити і до народження, і після народження дитини. Діагноз та стадія рефлюкс-нефропатії (пренатально або постнатально запідозреної) визначаються за допомогою цистоуретрографії (ЦУГ), яка показує ступінь дилатації сечоводу. Радіонуклідна цистографія (РНЦ) також може застосовуватись; вона дає менш детальне анатомічний опис, але передбачає менший радіаційний вплив. Так як ці тести вимагають катетеризації (яка є фактором ризику ІМП), а також променевого впливу, показання до їх проведення можуть бути суперечливими. Зморщування нирки діагностують радіонуклідним скануванням з 99-міченою димеркаптосукциновой кислотою (ДИСК).

Пренатальні прояви.Діагноз можна запідозрити пренатально, якщо УЗД, зроблене через обтяжений сімейний анамнез або з незв'язаних причин, показує наявність гідронефрозу; 10-40% таких пацієнтів після народження діагностують ВЗР. Деякі експерти рекомендують ЦУГ чи РНЦ лише за наявності сімейного анамнезу захворювання або якщо на УЗД після народження зберігаються значні постійні аномалії; проте залишається незрозумілим, чи є УЗД нирок досить чутливим методом визначення ВУР. Новонародженим зазвичай проводиться ДМСК-сканування (так само як дітям молодше 6 міс), які страждають на викликаючу тривогу ІМП (наприклад, фебрильної або рецидивуючої ІМП).

Постнатальні прояви.ВУР можна запідозрити після народження за наявності будь-якої з наведених нижче ознак:

• ІМП у віці<3 лет.
• Фебрильна ІМП у віці<5 лет.
• Рецидивна ІМП у дітей.
• ІМП у чоловіків.
• Обтяжений сімейний анамнез, такий як сибси з ВВП (суперечливо).
• Дорослі з рецидивною ІМП, у яких при УЗД нирок визначається зморщування нирок або аномалії будови сечостатевого тракту.

Можливі відхилення лабораторних показників: протеїнурія, втрата натрію, гіперкаліємія, метаболічний ацидоз, ниркова недостатність або їх поєднання. Діагностика у цих пацієнтів здійснюється РНЦ чи ЦУГ. ДМСК-сканування може бути виконане новонародженим дітям з ІМП, як зазначено вище.

Для старших дітей, у яких рефлюкс неактивний, ЦУГ може показувати рефлюкс, але ДМСК-сканування може показати зморщування нирок; при цистоскопії виявляється передіснуючий рефлюкс із губ сечоводу. Таким чином, ДМСК-сканування та цистоскопію можна виконувати, якщо є колишня непідтверджена підозра на рефлюкс.

Лікування рефлюкс-нефропатії

• Зазвичай профілактична антибіотикотерапія.
• Хірургічне лікування, якщо має місце ВУР середнього чи тяжкого ступеня.

Лікування засноване на недоведеному припущенні, що зменшення рефлюксу та ІМП запобігає зморщуванню нирки. Дітям з дуже невеликим ВУР лікування не потрібне, але необхідно ретельно стежити за симптомами ІМП у них. Дітям із середньою вираженістю рефлюксу часто дають антибіотики. Однак лікарська терапія сприяє новим епізодам гострого пієлонефриту, і поки не ясно, чи є профілактичне лікування антибіотиками ефективнішим, ніж динамічний спостереження. У пацієнтів з вираженим рефлюксом більш високий ризик ниркової недостатності, тому вони зазвичай отримують профілактичну антибіотикотерапію або піддаються хірургічному лікуванню, включаючи уретральну реімплантацію або ендоскопічне введення матеріалів позаду сечоводу для запобігання рефлюксу сечовивід. ). Частота появи нових ділянок зморщування нирки однакова у пацієнтів, лікованих як хірургічно, і медикаментозно.

Рефлюкс спонтанно проходить у близько 80% маленьких дітей віком до 5 років.

www.sweli.ru

Рефлюкс нирок

Нирковий рефлюкс – захворювання, у якому спостерігається зворотний струм сечі. Виділяють дві основні форми захворювання – нирково-милочний (пієлоренальний) та міхурово-сечовідний рефлюкс. У першому випадку вміст балії проникає в тканину нирки, її судини. Другий тип патології пов'язаний із зворотним рухом сечі в сечоводи із сечового міхура, інша назва цього виду захворювання – везикоуретеральний рефлюкс. Разом обидва типи хвороби часто називають як «міхурово-сечовідно-баханковий рефлюкс».

Ступені тяжкості патології такі:

• Перший ступінь - рефлюкс досягає сечоводу, не торкаючись балії.
• 2 ступінь - занедбання сечі досягає балії.
• 3 ступінь – відбувається розширення сечоводу.
• Четверта – сечовод через рефлюкс сечі починає звиватися, функція нирок зменшується на 30-60%.
• П'ята – порушується робота нирки (більш ніж на 60%) внаслідок витончення паренхіми, розвитку хронічного запального процесу.

Ступені рефлюксу нирок

Класифікація

Нирково-баханковий рефлюкс поділяється на такі види:

• Форнікальний – сеча потрапляє в паренхіму нирки через проникність слизової оболонки в області форнікса
• Тубулярний – сеча закидається з канальців у проміжну ниркову тканину без надриву оболонки філіжанки.

За типом течії рефлюкс буває постійним чи транзиторним. Активним називається закидання сечі в сечовод при випорожненні сечового міхура (за участю тиску), пасивним – при наповненому сечовому міхурі.

Також класифікація має на увазі розподіл патології на такі види:

1. Первинний рефлюкс нирки – пов'язані з вродженими аномаліями будови сечовидільної системи, у ранньому дитячому віці.
2. Вторинний рефлюкс – обумовлений операціями на нирках та сечовому міхурі, хронічним запаленням та іншими набутими проблемами. Більше характерний для дорослих.

Найчастіше рефлюкс буває одностороннім (лівосторонній чи правосторонній), але часом виявляється двосторонній.

На відео про міхурово-сечовідний рефлюкс:

Причини

Причини розвитку первинної форми хвороби можуть бути такими:

• Патологія уретральних сфінктерів.
• Дефекти стінки сечового міхура.
• Порушення будови сечоводів.
• Зяяння отвору сечоводу в сечовому міхурі.
• Дистопія гирла сечоводу.
• Подвоєння сечоводу.
• Випинання стінки сечового міхура поблизу сечоводу.

Всі ці причини частіше провокують рефлюкс сечі у дітей. Тим не менш, вторинний рефлюкс у малюків до року також можливий – наприклад, при перенесенні важкої форми ГРВІ чи грипу. Вторинний рефлюкс у дітей та дорослих виникає внаслідок хвороб, що порушують відтік урини з сечового міхура та змінюють тонус його м'язової стінки. Також причини можуть бути пов'язані зі змінами в інтрамуральному відділі сечоводу. Спровокувати захворювання здатні:

• Гіпертрофія насіннєвого горбка;
• Слабкість клапана уретри;
• Фіброз, склероз шийки сечового міхура;
• Фімоз (у дітей);
• Стеноз сечового міхура;
• рак, аденома передміхурової залози у чоловіків;
• хронічний цистит;
• Стріктури сечоводів, уретри;
• Туберкульоз сечового міхура;
• Гіперактивний сечовий міхур.

Симптоми

Особливо складно запідозрити розвиток захворювання у немовлят. Вони не можуть вказати на нездужання, тому припустити рефлюкс нирки можна лише за проведеними інструментальними дослідженнями або зі змін аналізів сечі.

У дітей старшого віку та у дорослих відзначаються такі ознаки захворювання:

• Зміна відтінку сечі більш темний.
• Кров у сечі, поява піни.
• Підвищення температури (у разі розвитку запалення).
• Іноді – запах ацетону у сечі.
• Жага.
• Болі після сечовипускання та під час нього.
• Больовий синдром розлитого типу (у всьому животі).
• Тиск, стиск у зоні попереку.
• Набряки на ногах, обличчі, тілі.

Для дорослих та підлітків характерно хронічне підвищення тиску, хоча у дітей симптом також може виникати. При тривалому житті рефлюксу без лікування з'являються ознаки інтоксикації.

Діагностика

Для встановлення діагнозу дитині або дорослому потрібно відвідати нефролога. Лікар проведе фізикальне обстеження – вимірювання тиску, температури, пальпацію нирок. З лабораторних аналізів обов'язково призначаються загальний аналіз сечі (показує білок, еритроцити, лейкоцити у підвищеній кількості), загальний аналіз крові (відбиває збільшену ШОЕ, рівень лейкоцитів, що збільшився). На запущеній стадії захворювання на біохімії нирок будуть патологічно змінені ниркові проби, що може означати серйозне зниження функції органів.

Інші методи діагностики при нирковому рефлюксі:

1. УЗД. Запідозрити патологію можна щодо розширення ниркової балії.
2. Біопсія нирки. Необхідна диференціювання з іншими патологіями, в дітей віком виконується рідко.
3. цистограма. Після заповнення сечового міхура контрастним препаратом роблять серію знімків, виявляючи рефлюкс.
4. Екскреторна урографія. Застосовуючи рентгенівські знімки, можна виявити всі види патології.

Лікування

По можливості лікування має бути спрямоване на усунення причини рефлюксу – тільки таким чином із захворюванням можна впоратися остаточно. Тривалість терапії також визначається причиною рефлюксу: так, при вроджених аномаліях вона становитиме час до проведення операції. Якщо причиною рефлюксу стало хронічне запалення, терапія може тривати до 8 місяців.

Також цілями лікування є:

• Відновлення нормальної уродінаміки, пасажу сечі.
• Зниження неприємних симптомів.
• Запобігання ускладненням.
• Зняття запального процесу.

Лікування рефлюксу будь-якого типу включає систему терапевтичних або оперативних заходів, які допоможуть позбавитися і причини хвороби, і її наслідків.

Консервативна терапія

Для зниження навантаження на нирки та нормалізації тиску слід дотримуватись дієти зі зниженням кількості солі в раціоні до 3 г і менше. Об'єм води для конкретного пацієнта встановлюється індивідуально. У харчуванні потрібно відмовитися від гострої, жирної та смаженої їжі, не приймати алкоголь, дратівливу, кислу їжу та напої.

У комплексній терапії також застосовуються ванни з морською сіллю, лікування у санаторіях. Місцево при розвитку циститу на тлі ниркового рефлюксу проводяться інсталяції зі сріблом у розчинах, з нітрофуралом, солкосерилом, гідрокортизоном. Курси зазвичай становлять 5-15 процедур.

З препаратів найчастіше при всіх видах рефлюксу призначаються антибіотики, які сприяють зниженню ризику запального процесу у нирках або його ліквідації. У дитини та дорослої антибіотики у профілактичних дозах можуть застосовуватися кілька місяців або років. Зазвичай призначаються цефалоспорини (Цефуроксим, Цефаклор) або пеніциліни (Амоксиклав, Панклав). Також замість антибіотиків нерідко тривалими курсами рекомендуються уроантисептики - Фуромаг, Фурагін, фторхінолони - Налідіксова кислота, Нітроксолін.

Операція

Показаннями до операції є:

• Відсутність ефекту консервативного лікування.
• Останні (4-5) стадії захворювання.
• Зменшення функції нирки на 30% та більше.
• Швидке прогресування ниркової недостатності.
• Стійкість запального процесу.
• Рецидиви циститу, пієлонефриту.
• Наявність аномалій будови органів.

Наразі переважними методами операції є ендоскопічні. Застосовуються біоімплантанти, які вводять під гирло сечоводу, формуючи клапан і тим самим зупиняючи зворотний закид сечі. Такі операції можна робити у будь-якому віці, навіть у немовлят. Вони не вимагають загального наркозу і займають лише 10-15 хвилин.

У більш серйозних випадках може знадобитися уретероцистонеостомія чи інші види хірургічних втручань. З допомогою операції розсікаються стриктури, видаляються інші «проблемні ділянки» — рубці, шви тощо. Реконструктивні операції можуть проводитися з розтин сечового міхура і без такого, тривалість подібних втручань - до 1,5 годин, ще довше - якщо доводиться оперувати двосторонню патологію.
На відео про симптоми та лікування міхурово-сечовідного рефлюксу:

Прогноз та ускладнення

Зазвичай своєчасне консервативне лікування та хірургічні методики дають добрі результати. Навіть після успішної операції за пацієнтом спостерігають не менше 5 років з обстеженнями раз на півроку та здаванням аналізів сечі кожні 3 місяці. Сумнівний прогноз за серйозної причини, що спровокувала рефлюкс нирки (пухлина, туберкульоз тощо). За відсутності лікування можливий ряд ускладнень:

• Гідронефроз (розширення чашково-баханкової системи нирки);
• Пієлонефрит (запалення нирки гострого, хронічного, рецидивуючого характеру);
• Нефролітіаз;
• Кровотечі;
• Атрофічні процеси у нирці;
• Стійка гіпертонія;
• Ниркова недостатність.

gidmed.com

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до нефрології, може бути використане в нефрології для ранньої діагностики рефлюкс-нефропатії А (РН А) у пацієнтів з міхурово-сечовідним рефлюксом (ПМР).

Однією з актуальних проблем педіатричної нефрології є рефлюкс-нефропатія, тобто розвиток нефросклерозу у пацієнтів з міхурово-сечовідним рефлюксом, що призводить до поетапного зниження ниркових функцій та розвитку хронічної ниркової недостатності.

Порушення уродінаміки - значний фактор формування нефросклерозу при ПМР (Б. Дун Ренц, Ш. Андерсон, Б. Бреннер. // Сучасна нефрологія. II Міжнародний нефрологічний семінар. - М. - 1997. - С.162-173).

До факторів пошкодження ниркової паренхіми при ПМР та хронічному пієлонефриті відносять: інтраренальний рефлюкс, активність мікробно-запального процесу, уповільнення росту нирки внаслідок гемо- та (або) уродинамічних порушень, токсична дія ліків, артеріальна гіпертензія, гіперфільтрація у збережених неф. ), властивості збудника (Burbige R.A., Retik А.В. Urinary tract infections in boys. // J. of Urology. - 1984. - V.132. - P.541).

Доказами ролі ПМР у розвитку інтерстиціального фіброзу є:

- ПМР виявляється у 85-100% дітей та 50% дорослих із зморщуванням нирок на тлі хронічного пієлонефриту;

- У 30-60% дітей з ПМР виявляється зморщування нирок;

- Інтерстиціальний фіброз (зморщування нирок) спостерігається у 25% дітей з рецидивуючим пієлонефритом, з яких 30-50% мають ПМР;

- Частота зморщування нирок корелює зі ступенем рефлюксу;

— інтерстиціальний фіброз (зморщування) більш типовий для рефлюксу на тлі хронічного пієлонефриту, ніж для «стерильного» рефлюксу;

- інтерстиціальний фіброз (зморщування) може бути змодельований створенням рефлюксу і інфікував нижніх сечовивідних шляхів (Smellie J.M., Ransley P.O., Normand I.C.S. et al. - P.491-496).

Існує кілька способів діагностики PH.

Найбільш широко використовується для діагностики РН променевий метод, що полягає у морфологічному діагностуванні нефросклерозу за результатами рентгенологічного дослідження нирок із введенням рентгенконтрастної речовини, внутрішньовенна (екскреторна) урографія. Після введення рентгенконтрастних препаратів, що містять йод, виконуються рентгенівські знімки з певним часовим інтервалом, на підставі яких діагностують ступінь деструкції паренхіми нирок (Рентгенодіагностика в медицині. // Посібник для лікарів у 2-х томах під ред. Босіна В.Ф. та Філіп . А., М.: Медицина, 1998, т.2, с.13-46). Недоліком цього способу є високе променеве навантаження на пацієнта, часті важкі алергічні реакції на рентгенконтрастні речовини до розвитку анафілактичного шоку, інвазивність.

Морфофункціональним способом діагностики нефросклерозу є метод нефросцинтиграфії. Цей вид діагностики полягає у внутрішньовенному введенні хворому на радіофармпрепарат, мічений радіоактивним технецієм (ізотоп m-99), з наступним підрахунком радіоактивності тканини нирки γ-камерою. На підставі результатів накопичення радіофармпрепарату паренхімної нирки констатують ступінь деструктивних змін та функціональних можливостей органу (Папаян А.В. Клінічна нефрологія дитячого віку. / А.В.Папаян, Н.Д.Савенкова. - СПб.: СОТИС, 1997. - 718 с .).

Недоліком цього методу є виражене променеве навантаження на пацієнта, а також його інвазивність.

Зазначені вище недоліки не дозволяють широко і часто використовувати променеву та радіологічну методи для діагностики нефросклерозу у дітей.

Існує ультразвуковий спосіб діагностики РН, що відноситься також до морфологічних методів верифікації нефросклерозу. Під час проведення УЗД нирок оцінюються розміри, контури органу, товщина його паренхіми. Характерними ознаками РН під час проведення УЗД є зменшення розмірів, нерівність контурів, витончення паренхіми нирок. Під час проведення доплерографії судин нирок оцінюють внутрішньоорганну гемодинаміку. РН характеризується змінами показників систолічної, діастолічної швидкостей кровотоку, низки індексів. При проведенні центрального доплерівського картування констатують збіднення інтраренального судинного малюнка (Головачова О.І. Інформативність УЗД-діагностики при міхурово-сечовідному рефлюксі у дітей. / О.І.Головачова, А.А.Вялкова, І.В.Афуков та ін. / / Матеріали Російської науково-практичної конференції «Актуальні проблеми нефрології: інфекції сечової системи у дітей.» – Оренбург. – 2001. – С.494-495).

Недоліком цього є суб'єктивізм лікаря ультразвукової діагностики, що залежить від його кваліфікації та досвіду роботи, при проведенні дослідження.

В останнє десятиліття пильну увагу в механізмах формування та прогресування нефросклерозу приділяється цитокінам та факторам росту (Паунова С.С. Роль біорегуляторів функції нирок у формуванні рефлюкс-нефропатії у дітей з хронічним обструктивним пієлонефритом. / С.С.Паунова, А.Г. , Х.М.Марков, Н.Л.Гольцова, Л.А.Ревенкова.// Педіатрія.- 1995. - №5. - С.21-24).

Цитокіни та фактори росту – це поліпептидні переносники сигналів, які, зв'язуючись із клітинами-мішенями за допомогою специфічних мембранних рецепторів, викликають клітинні реакції запалення, проліферацію, склерозування.

Цитокіни та фактори росту виробляються інфільтруючими запальними клітинами, клітинами клубочка (ідентифіковані гломерулярні рецептори для епідермального фактора росту, інсуліноподібного фактора росту, тромбоцитарного фактора росту, трансформуючого фактора росту-В), клітинами інтерстиція (Паунова С.С. С.С.Паунова.// Педіатрія.- 1991. - № 4. - С.101-105).

В даний час цитокіни та фактори росту поділяють на:

- прозапальні - ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-α;

- Протизапальні - ІЛ-10;

- Склерозуючі - ТФР-β (Tullus K., Khalil A., Brauner A. // Pediatr. Nephrol. - 1999. - Vol.13. - Р.18).

Прозапальні цитокіни (ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-α) викликають гіпотензію; активують інші клітини, залучені до запалення; Т та В лімфоцити, ендотелій; стимулюють експресію адгезивних молекул (ІCAM-1, VCAM-1); мають сильну хемоаттрактантну активність; сприяють виробленню інших цитокінів: ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-8, ТцФР, ТФР-β; стимулюють продукцію простогландинів; мають прокоагулянтну активність (Barrat M., Avner E., Harmon W. // Pediatric Nephrology, Lippincot Williams and Wilcins, 1999).

ІЛ-6 є фактором диференціювання В-клітин, сприяючи дозріванню В-лімфоцитів в антитілопродукуючі клітини. ІЛ-6 індукує синтез білків гострої фази, у зв'язку з чим (як і ІЛ-1 і TNF-β) може бути віднесений до цитокінів запалення. Показано, що IL-6 викликає значне підвищення рівня мРНК c-sis гена в ендотеліальних клітинах людини, що культивуються, що може опосередковувати запальні судинні ефекти. Підвищення рівня IL-6 спостерігається при багатьох патологічних станах, у тому числі при аутоімунних захворюваннях, серцевій мікседемі, ревматоїдному артриті, хворобі Кастлеману, псоріазі, мезангіопроліферативному гломерулонефриті, саркомі Капоші, алкогольному цимрозом, алкогольному цирозі. Даний цитокін регулює проліферацію епітеліальних клітин жовчних проток, клітин печінки, утворення гранульом, формування фіброзу при цирозі печінки. Підвищення концентрації IL-6 відзначено при загостреннях виразкової хвороби, панкреатиту, ентеропатії глютену, хвороби Крона, неспецифічного виразкового коліту, вірусного гепатиту, первинного біліарного цирозу.

ІЛ-8 – низькомолекулярний цитокін запалення. Належить до сімейства хемокінів. Продукується під впливом бактеріальних ендотоксинів та цитокінів, головним чином TNF-α та ІЛ-1. Активує нейтрофіли, меншою мірою інші гранулярні лейкоцити, викликає їх хемотаксис у вогнище запалення. Такий самий ефект виявляється ІЛ-8 на моноцити. Підвищений рівень ІЛ-8 асоціюється з хронічними та гострими запальними станами та корелює з тканинною інфільтрацією нейтрофілів при ревматоїдному артриті, з виразковим колітом.

ІЛ-10, протизапальний цитокін, що продукується Т-клітинами (Th2), може розглядатися як антагоніст ряду цитокінів. Так, IL-10 пригнічує продукцію IFN g Th1-клітинами. Крім того, він гальмує проліферативну відповідь Т-клітин на антигени та мітогени, а також пригнічує секрецію активованими моноцитами IL-1b, TNF-α та ІЛ-6. У той же час ІЛ-10 стимулює секрецію Ig-клітинами. ІЛ-10 може стимулювати синтез IgE. При різних пухлинах відзначено підвищення рівня ІЛ-10, при цьому вважається, що підвищення рівня продукції ІЛ-10 є поганою прогностичною ознакою та поєднується з вираженою прогресією пухлинного росту (Нефрологія: Керівництво для лікарів. У 2 т. / За ред. І.Є. .Тарєєвий.- РАМН.- М.: Медицина.- 1995. - Т.1.- 496 с.).

До склерозуючих факторів росту відноситься ТФР-. Він має хемотаксичну активність для моноцитів, Т-лімфоцитів, нейтрофілів і фібробластів; пригнічує продукцію ІЛ-2, залежну проліферацію Т-лімфоцитів та експресію рецептора для ІЛ-2; пригнічує продукцію імуноглобулінів за винятком IgA (підвищується); стимулює продукцію цитокінів моноцитами та пригнічення активності клітин у міру їх дозрівання; пригнічує проліферацію епітеліоцитів, ендотеліоцитів, фібробластів, Т та В лімфоцитів; має подвійну дію на мезангіоцити (у низьких концентраціях — мітогенна, у високих — переважна), сприяє синтезу та метаболізму позаклітинного матриксу; підвищує продукцію білків матриксу (колагену та протеогліканів), знижує резорбцію матриксу, підвищує продукцію інтегринів, необхідних для взаємодії клітин та матриксу (Томіліна Н.А. Механізми прогресування ниркової недостатності. // Сб. матеріалів міжнар. нефрологічного симпозіуму. .- С.7-13).

С.С.Пауновой запропоновано спосіб діагностики РН, взятий авторами за зразок. Спосіб полягає у визначенні вмісту ІЛ-8, ІЛ-10 та ФНП-α у добовій сечі двічі: при первинному обстеженні (при дебюті захворювання) та через 6 місяців. При цьому зниження вмісту інтерлейкіну-10 більш ніж в 1,3 рази, підвищення вмісту ФНП-α більш ніж в 1,4 рази в порівнянні з первісним значенням на тлі постійної величини ІЛ-8 свідчать про розвиток рефлюкс-нефропатії у хворих з міхурово- сечоводовим рефлюксом (Патент №2239838).

Недоліком цього методу є тривалий період діагностики (6 місяців), визначення концентрації у добовій сечі всього трьох представників сімейства цитокінів та факторів росту, що не відображають широкий спектр можливих склеротичних змін у нирках.

Завданням пропонованого винаходу є розробка інформативного способу з урахуванням спектра прозапальних, протизапальних, просклеротичних цитокінів і факторів росту для експрес-діагностики рефлюкс-нефропатії А у хворих з міхурово-сечовідним рефлюком на первинному етапі надходження пацієнта.

Істотною відмінністю заявляється способу є те, що при первинному надходженні пацієнта визначають інтерлейкіни-1 і 6, а також трансформуючий фактор росту β і при показаннях інтерлейкіну-1 - 19,23±0,32 пг/мл, інтерлейкіну - 6 - 10,04 ±0,08 пг/мл, що трансформує фактор росту-β - 8,57±0,34 пг/мл, діагностують формування рефлюкс-нефропатії А у дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом.

Як досліджуваний матеріал використовують добову сечу, в якій імуноферментним методом визначають концентрацію вмісту ІЛ-1, ІЛ-6, ТФР-β. Показники цитокінів: інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-6, трансформуючий фактор росту-β є максимально інформативними для діагностики рефлюкс-нефропатії А у дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом.

Спосіб здійснюється наступним чином.

Збір сечі проводиться як у загальному режимі, і можливий в амбулаторних умовах, протягом доби; забір зразків, по 15 мл кожен, здійснюється із загального обсягу після вимірювання добового діурезу. Зразки сечі зберігаються при -20°З проведення аналізу.

Для вимірювання рівнів цитокінів, що вивчаються, і факторів росту використовувалися набори для імуноферментного аналізу: "The BioSource Human IL-1α ELISA", "The BioSource Human IL-6 ELISA", "The BioSource Human IL-8/NAP-1 ELISA", "The BioSource Human IL-10 ELISA, The BioSource Human TNF-α ELISA, The BioSource Human TGF-β1 ELISA (BIOSOURCE, США). Застосування їх засноване на «сендвіч»-методі твердофазного ензимзв'язаного імуносорбентного аналізу (ELISA-enzyme-linked immunosorbent assay), принцип якого полягає в якісному та кількісному визначенні досліджуваного антигену шляхом його пошарового зв'язування зі специфічними до нього моно6 місцевої планшетки. Після додавання до них зразків або стандартів досліджуваний антиген зв'язується з іммобілізованими антитілами. Після видалення методом відмивання протеїнів, що не зв'язалися, в лунки додаються поліклональні антитіла, пов'язані з ензимом. Вони нашаровуються на іммобілізований під час першої інкубації антиген за принципом сендвіча. Після цього їх надлишок відмивається і до лунки додається розчин хромогенного субстрату, який, прореагувавши з ензимом, дає характерне фарбування. За інтенсивністю останнього оцінюється вміст пробі досліджуваного антигену.

Приклади здійснення.

Комплексне клініко-параклінічне обстеження проведено 100 дітям з РН А та ПМР, порівнянним за статтю та віком. Вік дітей становив від 1 року до 17 років (середній вік - 10,1±2,14 років), з них хлопчиків 75, дівчаток - 75. За варіантом захворювання пацієнти розподілилися таким чином: 50 хворих з РН А та 50 дітей з ПМР . Контрольну групу склали 30 дітей того ж віку та статі без органічної патології нирок.

Всім дітям проведено комплексне анамнестичне клініко-параклінічне обстеження з проведенням повного нефроурологічного обстеження (екскреторна урографія, мікційна цистоуретрографія), ультразвукове з проведенням ехографічних досліджень нирок і сечового міхура, лабораторне та функціональне дослідження ( метод Поппера, 1975), сечовини, калію, натрію, дослідження швидкості клубочкової фільтрації по кліренсу ендогенного креатиніну, канальцевої реабсорбції, концентраційної здатності нирок і циркадного ритму сечовиділення по пробі Зимницького, рівня добової протеїнурії, рівня добової протеїнурії ака методом ацидометричного титрування, ступеня бактеріурії та спектра урофлори, за показаннями – цистоскопії, урофлоуметрії.

Діагнози РН і ПМР верифікувалися на підставі комплексу сучасних діагностичних критеріїв з використанням класифікації РН Smellie (1984) та ПМР (Міжнародний Комітет з вивчення міхурово-сечовідного рефлюксу, 1981), відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб Х.

Динамічна ангіонефросцинтиграфія проводилася з фармпрепаратом, міченим 99mTc-пентатех на сцинтиляційній γ-камері «МВ-9200» («Гама», Угорщина) з оцінкою обробки даних за програмою «SCINTIPRO-2», що реєструє ангіографічні, відділення радіоізотопної діагностики ДНЗ «Оренбурзька обласна клінічна лікарня №1» Були проаналізовані такі показники: час максимального накопичення (с), максимум (максимальна активність) (соб/с), середня швидкість проходження РФП через судинне русло (соб/сс), відношення середніх швидкостей обох нирок (внесок у сумарну швидкість, %), відношення максимумів обох нирок (внесок у загальне накопичення, %).

Екскрецію альбуміну в сечі визначали методом «Мікраль-тест» в діапазоні мікроальбумінурії (30,0-300,0 мг на добу) («Акуснекпродукт», Німеччина).

Добове моніторування артеріального тиску проведено з використанням аускультативного методу Короткова апаратом ДОН-МД-I (Медиком, Росія) з визначенням середніх значень артеріального тиску, індексу часу гіпертензії, добового індексу. Посадові середні значення АТ у дітей та підлітків за даними СМАД залежно від зростання та статі взяті на підставі розробок Soergel M.S., Kirschtein M., BuschC., 1997.

Усім дітям проведено визначення добової екскреції із сечею цитокінів та факторів росту: ІЛ-1, ІЛ-6, ТФР-β.

Нами встановлено достовірні відмінності вмісту цитокінів та факторів зростання (p<0,05) в моче пациентов с РН А по сравнению с пациентами с ПМР.

Таким чином, встановлені показники концентрації в добовому обсязі сечі ІЛ-1, ІЛ-6, ТФР-β у пацієнтів з міхурово-сечовідним рефлюксом можуть бути використані як діагностичний критерій формування рефлюкс-нефропатії (див. таблицю 1).

Клінічні приклади.

Дарина З., 6 років (історія хвороби №0402733), вступила до відділення нефрології дитячого стаціонару ММУЗ «МГКБ №6» м.Оренбурга з діагнозом: Коригований лівосторонній міхурово-сечовідний рефлюкс III ст. (операція Грегуара), хронічний пієлонефрит есеріхійної етіології, ремісія, нейрогенний гіперрефлекторний сечовий міхур. При надходженні скарги на головний біль, що виникає після фізичного або емоційного навантаження, часті (14-16 разів на добу) безболісні сечовипускання. Направлена ​​нефрологом територіальної поліклініки, яка перебуває на диспансерному обліку у зв'язку з сечовим синдромом (мікроальбумінурія 31,7 мг/л/24 год, мікрогематурії), синдромом артеріальної гіпертонії (АТ 130/75 мм рт.ст.). При надходженні стан середньої тяжкості за рахунок сечового синдрому та синдрому артеріальної гіпертонії. Добова мікроальбумінурія 32,3 мг/л. У загальному аналізі сечі еритроцити 3-5 у полі зору, за Аддісом-Каковським 1750000 еритроцитів. Посіви сечі на флору та чутливість до антибіотиків №3 зростання мікрофлори не дали. Визначено функцію нирок по пробі Зимницького (питома вага 1003-1008, денний діурез 700,0, нічний діурез 800,0) Реберга (швидкість клубочкової фільтрації 88 мл за хвилину, канальцева реабсорбція КР-98%), аміак л/24 год, титрована кислотність 0,64 г/24 ч. УЗД нирок, доплерографія судин нирок: Vs (систолічна швидкість кровотоку) 10,3 мм/с, Vd (діастолічна швидкість кровотоку) 5,99 мм/с, Pi ( пульсаційний індекс) 0,6, Ri (індекс резистентності) 0,64, S/D (систоло-діастолічний співвідношення) 1,71. Враховуючи поєднання сечового синдрому у вигляді мікроальбумінурії, мікрогематурії, зниження функціональних ниркових проб, зміну показників внутрішньониркової гемодинаміки було прийнято рішення про проведення нефросцинтиграфії. Результати нефросцинтиграфії: час максимального накопичення радіофармпрепарату 7,3 с, максимальна активність 82,7 соб/с, внесок у сумарну швидкість 34,2%, середня швидкість накопичення радіофармпрепарату 11,4 соб/сс, внесок у загальне накопичення 34,1%, що свідчить про формуванні вогнища нефросклерозу в інтерстиції. Таким чином, в результаті проведеного обстеження у хворого констатовано діагноз: лівостороння рефлюкс-нефропатія А. Проведено визначення у добовому обсязі сечі цитокінів та факторів росту: ІЛ-1 8,71 пг/мл, ІЛ-6 10,06 пг/мл, ТФР -β 8,61 пг/мл.

Хворий Ілля К., 11 років (історія хвороби №0400793), вступив до відділення нефрології дитячого стаціонару ММНЗ «МГКБ №б» м.Оренбурга з діагнозом: Коригований правобічний міхурово-сечовідний рефлюкс IV ст. (операція Грегуара), хронічний пієлонефрит есеріхійної етіології, ремісія. При надходженні скарги на носові кровотечі, що виникають спонтанно. Обстежено у оториноларинголога, гематолога амбулаторно, патології ЛОР органів, системи гемостазу не виявлено. На огляді нефролога поліклініки за місцем проживання констатовано артеріальну гіпертонію (АТ 130/90 мм рт.ст.), сечовий синдром у вигляді мікроальбумінурії 32,1 мг/л/24 год. Був направлений у відділення нефрології для виключення рефлюкс-нефропатії. При надходженні стан середньої тяжкості обумовлений синдромом артеріальної гіпертонії. Проведено визначення цитокінів та факторів росту у добовому обсязі сечі: ІЛ-1 8,8 пг/мл, ІЛ-6 10,1 пг/мл, ТФР-β 8,82 пг/мл. Таким чином, добова екскреція із сечею цитокінів та факторів росту свідчила про формування у пацієнта нефросклерозу, тобто. рефлюкс-нефропатії А. Була проведена нефросцинтиграфія, що підтвердила наявність вогнища склерозу в інтерстиції, час максимального накопичення радіофармпрепарату 7,5 с, максимальна активність 84,6 соб/с, внесок у сумарну швидкість 34,8%, середня швидкість накопичення1 радіофармпрепарату соб/сс, внесок у загальне накопичення 34,4%, що свідчить про формуванні вогнища нефросклерозу в интерстиции. Таким чином, в результаті проведеного обстеження у хворого з міхурово-сечовідним рефлюксом підтверджено діагноз: правостороння рефлюкс-нефропатія А.

У обох хворих, Дарини З., 6 років, та Іллі К., 11 років, встановлені односпрямовані зміни концентрації цитокінів та факторів росту у добовому обсязі сечі у вигляді зниження концентрації у добовій сечі ІЛ-1, підвищення концентрації у добовій сечі ІЛ-6 , ТФР-β, що свідчить про формування інтерстиціального фіброзу і може бути використане як ранній діагностичний критерій розвитку рефлюкс-нефропатії при міхурово-сечовідному рефлюксі у дітей.

Ліза Е., 13 років (історія хвороби №0402115), спостерігається нефрологом з віку 1 року з приводу двостороннього міхурово-сечовідного рефлюксу (право III ступеня, ліворуч II ступеня), коригованих оперативно, хронічного пієлонефриту клебсієльозної етіології, хронічного фол. Постійно одержує нефропротекторну терапію. Надійшла у відділення нефрології дитячого стаціонару ММНЗ «МДКЛ №6» м. Оренбурга у плановому порядку. Останнє загострення хронічного пієлонефриту було 5 місяців тому до справжньої госпіталізації. Сечовий синдром відсутній, артеріальний тиск у межах вікової норми. Посіви сечі на флору та чутливість до антибіотиків №3 стерильні. Функцію нирок по пробі Зимницького, Реберга збережено. Аміак сечі, кислотність, що титрується, в межах вікової норми. УЗД нирок. Доплерографія судин нирок: Vs (систолічна швидкість кровотоку) 10,1 мм/с, Vd (діастолічна швидкість кровотоку) 21,4 мм/с, Pi (пульсаційний індекс) 1,08, Ri (індекс резистентності) 0,58, S/ D (систоло-діастолічне співвідношення) 0,47.

Таким чином, у результаті проведеного обстеження у хворої відсутні зміни у тканині нирок склеротичного характеру, даних за рефлюкс-нефропатію немає. Проведено визначення у добовому обсязі сечі цитокінів та факторів росту: ІЛ-1 12,1 пг/мл, ІЛ-6 9,51 пг/мл, ТФР-β 7,4 пг/мл.

Влада Е., 11 років (історія хвороби №0402878), спостерігається нефрологом з віку 3 років з приводу корелюваного лівостороннього міхурово-сечовідного рефлюксу II ступеня, хронічного пієлонефриту есеріхійної етіології. Регулярно проводиться нефропротекторна терапія. Направлена ​​у відділення нефрології дитячого стаціонару ММНЗ «МДКЛ №6» м. Оренбурга нефрологом територіальної поліклініки у плановому порядку. Останнє загострення хронічного пієлонефриту було 1 рік тому до справжньої госпіталізації. Сечовий синдром відсутній, артеріальний тиск у межах вікової норми. Посіви сечі на флору та чутливість до антибіотиків зростання мікрофлори не дали. Проведено визначення у добовому обсязі сечі цитокінів та факторів росту: ІЛ-1 11,74 пг/мл, ІЛ-6 9,5 пг/мл, ТФР-β 7,57 пг/мл.

Таким чином, за результатами проведеного визначення концентрації в добовому обсязі сечі цитокінів та факторів у хворої були відсутні дані формування вогнища нефросклерозу, тобто. розвиток РН. Було проведено визначення функції нирок, а також їхнє ультразвукове дослідження, в тому числі доплерографія судин. Функцію нирок за пробами Зимницького, Реберга збережено. Аміак сечі, кислотність, що титрується, в межах вікової норми. Показники доплерографії судин нирок: Vs (систолічна швидкість кровотоку) 10,35 мм/с, Vd (діастолічна швидкість кровотоку) 22,03 мм/с, Pi (пульсаційний індекс) 1,07, Ri (індекс резистентності) 0,6, S /D (систоло-діастолічний співвідношення) 0,46.

Таким чином, результати проведеного обстеження також доводять відсутність у пацієнта змін нирок склеротичного характеру, даних за рефлюкс-нефропатію немає.

В обох хворих, Лізи Е., 13 років, та Влади Е., 11 років, встановлені подібні показники концентрації ІЛ-1, ІЛ-6, ТФР-β у добовому обсязі сечі, що підтверджують відсутність формування вогнища нефросклерозу, тобто розвиток рефлюкс -нефропатії на фоні міхурово-сечовідного рефлюксу

Показники концентрації в добовому обсязі сечі ІЛ-1, ІЛ-6, ТФР-β хворих, Дарини З., 6 років, та Іллі К., 11 років зі сформованої на тлі ПМР рефлюкс-нефропатії А статистично відрізнялися (ρ<0,05) от показателей концентрации этих же цитокинов и факторов роста у больных Лизы Е., 13 лет, и Влады Е., 11 лет с коррегированным ПМР без развития очагов нефросклероза, т.е рефлюкс-нефропатии.

Спосіб дозволяє оцінювати ефективність лікування міхурово-сечовідного рефлюксу, своєчасність його корекції та необхідно для профілактики порушень функціонального стану нирок при даній патології, що також допоможе визначити тактику лікування та спостереження хворих з порушеннями уродінаміки в анамнезі.

Спосіб діагностики рефлюкс нефропатії А у дітей, на відміну від прототипу, може з'явитися експрес-методом, так як може відповісти на наявність патології при першому ж надходженні пацієнта в клініку.

Спосіб може бути використаний багаторазово в амбулаторно-поліклінічних умовах у пацієнтів диспансерної групи, що спостерігаються у нефролога, що дозволить заощадити значну кількість фінансових засобів, що витрачаються на госпіталізацію пацієнтів та часу проведення діагностики захворювання, оскільки спосіб є експрес-методом.

Впровадження в практичну охорону здоров'я зазначеного способу діагностики рефлюкс-нефропатії у дітей дозволить здійснювати динамічне проспективне як амбулаторно-поліклінічне, так і стаціонарне спостереження за дітьми з міхурово-сечовідним рефлюксом, запобігти можливий розвиток у пацієнтів з ПМР. ям з ПМР. Впровадження даного способу в практичну охорону здоров'я також призведе до економічного ефекту у вигляді, по-перше, економії коштів, що витрачаються на госпіталізацію пацієнтів з ПМР для діагностики рефлюкс-нефопатії, по-друге, при своєчасному призначенні нефропротекторної терапії дітям з ПМР прогресування нефросклерозу аж до розвитку хронічної ниркової недостатності, що потребує значних фінансових витрат на лікування пацієнтів, у тому числі проведення хронічного гемодіалізу та підготовки пацієнта до трансплантації нирки.

Спосіб діагностики рефлюкс-нефропатії А у дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом, що включає визначення імунних показників у добовому обсязі сечі, який відрізняється тим, що при первинному надходженні пацієнта визначають інтерлейкіни - 1 і 6, а також трансформуючий фактор росту β і при показаннях і - 19,23±0,32 пг/мл, інтерлейкіну-6 - 10,04±0,08 пг/мл, трансформуючого фактора росту-β - 8,57±0,34 пг/мл, діагностують формування рефлюкс-нефропатії А у дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом.

www.findpatent.ru

Рефлюкс-нефропатія: симптоми, діагностика та лікування

Провідні фахівці у галузі нефрології

Автор проекту — Професор Круглов Сергій Володимирович- Доктор медичних наук, Заслужений лікар РФ, лікар-хірург вищої кваліфікаційної категорії,

Бова Сергій Іванові год – Заслужений лікар Російської Федерації, завідувач урологічного відділення – рентгено-ударнохвильового дистанційного дроблення каменів нирок та ендоскопічних методів лікування, ДНЗ «Обласна лікарня №2», м. Ростов-на-Дону.

Летіфов Гаджі Муталібович - зав.кафедрою педіатрії з курсом неонатології ФПК та ППС РостДМУ, д.м.н., професор, член Президії Російського творчого товариства дитячих нефрологів, член правління Ростовського обласного товариства нефрологів, член редакційної ради «Вісника педіатрічної лікарні» .

Турбеєва Єлизавета Андріївна - Редактор сторінки.

Книга: "Дитяча нефрологія" (Ігнатова М. С.)

Рефлюкс-нефропатія: симптоми, діагностика та лікування

Рефлюкс-нефропатія займає дещо відокремлене місце серед захворювань нирок, пов'язаних із дизембріогенезом ЗМС. Подібне становище пов'язано насамперед з тим, що в основі захворювання лежить ПМР - гідродинамічний феномен, пов'язаний з неспроможністю уретеровезі-кального співустя.

Причини цієї неспроможності можуть бути різними [Державін Ст М. та ін, 1984]. Якщо йдеться про так званий «первинний» рефлюкс, то при ньому виявляється нерідко сегментарна або тотальна дисплазія м'язів дистального відділу сечоводу [Виноградов В. І., Ческіс A. JI., 1984].

При «вторинному» рефлюксі в основі патології може лежати неповноцінність іннервації, також, можливо, пов'язана з порушеннями формування нервово-м'язового апарату, хоча можливі інші причини, зокрема хронічний цистит.

Щоправда, формування останнього, своєю чергою, може залежати від наявності у дитини дисфункції сечового міхура гіперрефлекторного типу, що, безсумнівно, пов'язано також із недостатністю регуляторних систем сечового міхура. Однак лише наявність ПМР не визначає розвитку рефлюкс-нефропатії. Довгий час вважалося, що причиною розвитку останньої виявляється поєднання рецидивуючої інфекції сечової системи з ПМР.

Спеціальне міжнародне вивчення причин розвитку рефлюкс-нефропатії показало, що крім наявності ПМР та ІМС повинні існувати інші причини утворення рубцевих змін ниркової тканини та зниження ниркових функцій, властивих даній патології.

Можливо, йдеться про поєднання дизембріогенезу сечових шляхів та певних ділянок нервової системи з порушеннями структури ниркової тканини. Висловлюється думка, що доцільніше говорити не про рефлюкснефропатію, а про так звану “delay nephropathy” (відстрочена нефропатія), як пропонує J. Winberg (1984).

Останнє обґрунтовується тим, що захворювання розвивається при несвоєчасному та недостатньому використанні антибактеріальних засобів у зв'язку з рецидивною ІМС.

Звичайно, не слід скидати з рахунків виразність рефлюксу, яка, згідно з міжнародною класифікацією, має ступеня:

I - відбувається закидання контрастної речовини при мікційній цистографії тільки в сечоводі,

II ступінь - в сечоводу, балію і чашки без дилатації та ураження форніксів,

III ступінь характеризується слабким розширенням та звивистістю сечоводу, слабкою дилатацією балії та мінімальним огрубленням склепінь чашок.

Найбільш важкі ступеня ПМР - IV, коли є розширення і звивистість сечоводу, помірна дилатація балії і чашок при збереженні папілярного малюнка в більшості чашок, і V, при якій більшість форніксів огрублено, відсутня папілярний малюнок в більшості чашок, є дилатація.

При цих важких ступенях ПМР розвивається, як правило, рефлюкс-нефропатія. Коли йдеться про меншу вираженість ПМР - розвиток рефлюкс-нефропатії пов'язаний з іншими моментами, що приходять.

Важливість обліку ступеня ПМР у цьому, що його тяжкість має більше підстав формування лоханочнониркового рефлюксу. Не менш важливим виявляється питання терапевтичної тактики в залежності від ступеня рефлюксу та вираженості мікробновоспалительного процесу у нирковій тканині.

При використанні комп'ютера як судді при вирішенні питання про доцільність оперативного або консервативного лікування ПМР отримані результати, представлені

Міжнародним комітетом вивчення рефлюксу в дітей віком (1985), які говорять практично про рівнозначність цих видів терапії в однорідних групах хворих. Антирефлюксна терапія не вирішує проблеми прогнозу рефлюкс-нефропатії.

Спостереження за дітьми з ПМР протягом 14 років показують, що порушення структури нирок у ряду дітей мають схильність до прогресування, незважаючи на хірургічну корекцію ПМР та успішну боротьбу з ІМС. При первинному дослідженні в середньому у віці 29 року рентгенологічні параметри нирок виявляються незміненими; Приблизно через 6 років відзначається зниження ниркових функцій, а через 1 х/2 - 2 роки з'являються ознаки артеріальної гіпертензії.

При морфобіоптичному дослідженні спочатку виявляються ознаки тубулярної атрофії, а потім гломерулярного склерозу. Причина імунної нефропатії при ПМР може лежати у розвитку аутоімунних зрушень у зв'язку з надмірним накопиченням в інтерстиції нирки білка Тамма-Хорсфілла. Діагностика рефлюкс-нефропатії має на увазі виявлення ПМР.

Однак можливості його виявлення змінюються з віком дитини – чим дитина молодша, тим більше можливостей визначення наявності ПМР, але менше даних за виражені ознаки рефлюкс-нефропатії та навпаки. У зв'язку з цим вважається за необхідне раннє максимально широке дослідження дітей для своєчасного визначення у них ПМР. Для цієї мети може бути рекомендована ехолокація у реальному масштабі часу з наступним динамічним спостереженням.

У тих хворих, у кого підозрюється наявність рефлюкс-нефропатії, але ПМР не визначається, ультразвукове та рентгеноконтрастне дослідження може допомогти у діагностиці, оскільки виявляються рубцеві втягнення ниркової паренхіми, що нагадують прояви нирки Аск-Упмарка (див. гл. 6).

У рубцово-змінених ділянках ниркової паренхіми у збільшеній кількості продукується ренін. Вважається, що прогностично несприятливим критерієм рефлюкс-нефропатії є наростання протеїнурії. З моменту початку інтенсивних досліджень у галузі рефлюкс-нефропатії накопичено спостереження за сімейними випадками подібної патології.

За даними С. Carter (1984), частота наявності ПМР у сібс дитини з зазначеною патологією дорівнює 1%, а у батьків - 10%. Ці факти певною мірою свідчать про спадковий характер патології, що вивчається.

Пошук маркерів схильності до розвитку рефлюкс-нефропатії стосується дослідження антигенів HLA. Існують відомості про частоту асоціації ПМР у дитини з наявністю HLA-B14. Лікування рефлюкс-нефропатії переважно симптоматичне. Перспективно раннє профілактичне використання антибактеріальної терапії за наявності мікробно-запального процесу, своєчасна хірургічна корекція при малій ефективності антибактеріальної терапії.

Ефективність лікування рефлюкс-нефропатії при розвитку ознак ниркової недостатності залежить від ступеня рубцевих змін та компенсаторних зрушень у неушкоджених ділянках ниркової тканини. При неефективності консервативної терапії ХНН показано замісну терапію методом діалізу з наступною нирковою трансплантацією (див. гл. 20).

Отже, включення розділу про рефлюкс-нефропатію до розділу, присвяченого нирковому дизембріогенезу, не випадково. Воно пов'язане з поданням авторів про те, що розвиток рефлюкс-нефропатії - складний процес, умовно пов'язаний тільки з ПМР. У формуванні цієї важкої в прогностичному відношенні патології, очевидно, має місце неправильний розвиток не тільки сечовивідної системи та/або нервово-регуляторних механізмів, а й ниркової тканини.

У зв'язку з цим усі положення, що висловлюються про нирковий дизембріогенез, тією чи іншою мірою мають відношення і до рефлюкс-нефропатії. Таким чином, вивчення нефропатий у дітей, що знаходяться в спеціалізованій клініці, показує, що досить велику групу серед них становить патологія, тією чи іншою мірою пов'язана з нирковим дизембріогенезом.

Слід звернути увагу на велику клінічну зміну патології, що відноситься до групи ниркового дизембріогенезу. Типові форми ниркових дисплазій: сегментарна гіпоплазія, олігомеганефронія – зустрічаються порівняно рідко.

Порушення ембріогенезу навіть у одній сім'ї по-різному проявляється у представників різних поколінь, і навіть в сибсов. Особливе питання, яке виникає при спостереженні за хворими на ГД, стосується причин та характеру декомпенсації ниркових функцій, які можливі у таких дітей.

Адже саме декомпенсація ниркових функцій дає картину нефропатії у дітей із ГД sui generis. Однак, який механізм цього явища і чому воно розвивається, якщо виключити нашарування хронічного захворювання, далеко не зрозуміло.

Причина розвитку ГД будь-якого органу, у тому числі й нирок, може полягати у вродженому дефекті мембранних структур, недорозвиненні імунокомпетентних органів, що не дозволяє імунній системі «розпізнати» та елімінувати ембріональні структури.

В експериментальних умовах показано, що недиференційовані клітини м'язів мають на поверхні АГ Th, який зникає в міру розвитку зрілих елементів тканини. Припустимо, що відсутність такого АГ на мембранах незрілих клітин зупиняє процес диференціювання.

Згідно з іншою гіпотезою, причиною ГД є недостатність імунокомпетентних клітин, що не розпізнають незрілі структури. І, нарешті, третє припущення - це затримка розвитку та дозрівання тканин у зв'язку з недостатністю чи придушенням активності факторів тканинного росту, соматомединів, фактора зростання фібробластів та ін.

Усі заходи лікувального характеру, що використовуються при дисплазіях, є симптоматичними або синдромологічними. Нестабільність мембран у дітей з ГД sui generis та при поєднанні з дизметаболічними розладами – одна з найбільш характерних клініко-лабораторних ознак; саме ці порушення мають коригуватись відповідними заходами.

Не вирішено питання, чи можливе «дозрівання» клітинних елементів у дитини з нефропатією, пов'язаною з ГД, і що можна використовувати для стимуляції.

Т.В.Вашуріна, А.В.Мальков

Під терміном рефлюкс-нефропатія розуміють фокальний або дифузний склероз ниркової паренхіми, першопричиною якого є міхурово-сечовідний рефлюкс, що призводить до внутрішньониркового рефлюксу.

Пухирно-сечовідний рефлюкс (ПМР) - ретроградний струм сечі з сечового міхура до сечоводу.

Розрізняють первинний та вторинний ПМР.

Первинний ПМР є вродженим та пов'язаний з порушенням антирефлюксного механізму внаслідок аномального розвитку міхурово-сечовідної співустя. Ефективність антирефлюксного механізму безпосередньо корелює із довжиною підслизового відділу сечоводу. Тому його значне скорочення в першу чергу веде до порушення цього механізму. Довжина підслизового відділу сечоводу може бути генетично детермінована.

Вторинний ПМР є наслідком порушення динаміки сечового міхура, з наступним розладом нормального антирефлюксного механізму, в результаті:

Обструкції сечоводу;

Нейрогенні дисфункції сечового міхура (гіперрефлекторний та гіпорефлекторний тип).

Задній клапан уретри – класична причина інфравезикальної обструкції, що поєднується з рефлюксом.

З 1981 року використовується міжнародна класифікація градації ПМР (за даними мікційної цистографії):

1 ступінь - закидання рентгеноконтрастної речовини тільки в сечоводу;

2 ступінь - закидання рентгеноконтрастної речовини в сечовод, балії та чашки, але без їх розширення та деформації чашок;

3 ступінь - незначна або помірна дилатація та звивистість сечоводу, незначне або помірне розширення балії в поєднанні з легким згладжуванням гострого кута склепінь чашок;

4 ступінь - помірна дилатація та звивистість сечоводу, помірне розширення балії та чашок, повна облітерація гострого кута склепінь із збереженням папілярних втискань у більшості чашок;

5 ступінь - виражена дилатація сечоводів, балій та чашок, папілярні вдавлення в більшості чашок не візуалізуються.

Формування рефлюкс-нефропатії залежить від кількох механізмів:

1) розвитку інтраренального (внутрішньониркового - з балії в ниркову паренхіму) рефлюксу в результаті важкого стерильного або інфікованого ПМР (4, 5 ступінь) з подальшим пошкодженням ниркової тканини;

2) комбінації інфекції сечовивідних шляхів (ІМВП) з ПМР будь-якого ступеня.

Необхідною умовою для утворення рефлюкс-нефропатії при стерильному ПМР є наявність високого внутрішньолоханкового тиску (4, 5 ступінь ПМР), що веде до внутрішньониркового рефлюксу. Такий тиск створюється при первинному ПМР або вторинному ПМР через обструкцію сечоводу.

Інтраренальний рефлюкс керує розвитком біполярного склерозу в ділянці ниркових полюсів і пояснюється присутністю комплексних (складних) сосочків, що мають множинні канали у центральній увігнутій частині. Саме за ними можливий зворотний струм сечі при високому внутрішньолоханковому тиску. Прості сосочки, розташовані між полюсами, мають конічну форму та перешкоджають виникненню інтраренального рефлюксу.

Поєднання ІМВП з ПМР будь-якого ступеня сприяє бактеріальній інокуляції в ниркову паренхіму з подальшою імунною, запальною відповіддю та ураженням інтерстицію.

У цьому випадку нефросклероз може бути результатом як гострого, хронічного пієлонефриту (1, 2 ступінь ПМР), так і його поєднання з внутрішньонирковим рефлюксом (4, 5 ступінь ПМР).

Класифікація рефлюкс-нефропатії, що визначається за даними

радіоізотопної нефросцинтиграфії (Goldraich N.P., Rames O.L., Goldraich I.H., 1989)

1 тип - не більше 2 вогнищ нефросклерозу;

2 тип - понад 2 вогнища нефросклерозу з ділянками нормальної паренхіми між ними;

3 тип – генералізоване ураження ниркової паренхіми, зменшення нирок у розмірах;

4 тип - зморщена нирка (збереження менше 10% функціонуючої паренхіми).

Рефлюкс-нефропатію супроводжують рідкісні або часті рецидиви ІМВП, яка може протікати асимптоматично або мати симптоми, властиві гострому пієлонефриту (фебрилітет, інтоксикація, біль у ділянці нирок, дизуричні явища).

Надалі, у міру прогресування рефлюкс-нефропатії (3, 4 тип) приєднується артеріальна гіпертензія та розвивається хронічна ниркова недостатність (ХНН).

За лабораторними даними виявляються:

Лейкоцитурія, бактеріурія, протеїнурія (від незначної, менше 1 г/добу до вираженої при прогресуванні процесу);

Зниження клубочкової фільтрації та функції нирок з осмотичного концентрування.

Лабораторні зміни, характерні для хронічної ниркової недостатності, описані у відповідному розділі.

Інструментальні методи дослідження:

УЗД може виявити зменшення розмірів нирки, нерівність її контурів, дилатацію та деформацію порожнинної системи.

Екскреторна (внутрішньовенна) урографія дозволяє більш точно оцінити вищеописані зміни та функціональну здатність нирок.

Мікційна цистографія - основний метод діагностики рефлюксу та його ступеня.

Радіоізотопна нефросцинтиграфія визначає розташування, розмір ниркового рубця, візуалізує ниркову паренхіму, що функціонує.

Принципи лікування ПМР та рефлюкс-нефропатії

Ідентифікація ПМР будь-якого ступеня (без приєднання ІМВП) у дітей до 1 року - показання до призначення тривалої низькодозної терапії уросептиком (переважно нітрофуранового ряду), 1/3-1/4 від добової дози.

При приєднанні ІМВП необхідно враховувати чутливість мікрофлори сечі до антибактеріальних препаратів та проводити a/б терапію до повної санації (можливе пероральне застосування нітрофуранів, амоксициліну, цефаклору).

Надалі, враховуючи високий ризик розвитку рефлюкс-нефропатії, доцільним є проведення тривалої протирецидивної терапії до 5-річного віку (1/3-1/4 від добової дози уросептика, переважно нітрофуранового ряду, одноразово на ніч).

У дітей віком від 5 років тривала антибактеріальна терапія повинна застосовуватися при частих рецидивах ІМВП.

Показання до хірургічного лікування ПМР:

Відсутність ефекту від терапії, що проводиться;

Розвиток рефлюкс-нефропатії незалежно від ступеня рефлюксу;

Відсутність позитивної динаміки ПМР 1-3 ступеня віком 10-11 років;

ПМР 4-5 ступенів при неефективності консервативної терапії протягом 3-6 місяців.

Належить МКХ-10 до групи хронічного необструктивного пієлонефриту, пов'язаного з рефлюксом (N11.0).

Рефлюкс-нефропатія – осередкове запалення ниркової тканини, обумовлене рефлюксом. Можливе поєднання везикоуретерального рефлюксу і рубців ниркової тканини. Розглядаються 2 варіанти міхурово-сечовідного рефлюксу. Первинний: рефлюкс обумовлений вродженим розладом міхурово-сечовідної сполуки. Вторинний – рефлюкс, зумовлений анатомічною чи функціональною обструкцією всіх рівнів сечового тракту. Внутрішньочечний рефлюкс - ретроградний струм сечі з балії в збірні трубки (трубки Bellini). Термін «рефлюкс-нефропатія» відображає ниркові рубці (вихід осередкового запалення), зумовлені пієлоренальним рефлюксом.

Епідеміологія. РН - основна причина ХНН у дітей та підлітків і 5-15 випадків ХНН у дорослих до 50 років (82]. РН досить серйозне захворювання. , при широкому підході до використання гемодіалізу) є хворими на РН.

Провідними нефрологами визнається існування РН у дорослих із частотою від 13 до 42 і навіть 94 в осіб похилого віку. Вроджені аномалії сечового тракту-основний фактор ризику первинного везикоуретерального рефлюксу. Однією з таких аномалій є вроджена атонія та розширення сечоводу.

Етіологія. Розглядаються такі варіанти: поява рефлюксу і натомість вродженого недорозвинення нирок без очевидної інфекції сечових шляхів; те саме з інфекцією; поява рефлюксу внаслідок генетично обумовлених дефектів будови сечовивідних шляхів (напр., дефекти отвору гирла сечоводу і т. п.).

Патогенез. Розвиток РН – результат комбінації рефлюксу та сечової інфекції, що повела до розвитку осередкового ниркового рубцювання. Діти з рецидивною сечовою інфекцією мають тенденцію до розвитку запальних уражень сечових шляхів. Везико-уретеральний та внутрішньофірковий рефлюкси, що супроводжуються інокуляцією великої кількості бронхіальна астмактеріальних тіл в інтерстиції ниркової паренхіми, можуть викликати її осередкове бронхіальна астмактеріальнапоразка.

Уроджений везикоуретеральний рефлюкс є основною, головною перинатальною патологією, пов'язаною з розвитком РН. Нормальна функція сечової системи залежить стану як слизового шару сечоводу, і функції сечових сфінктерів. У дітей з рефлкжсами має місце прогресуюча недостатність м'язів пахвового шару сечоводу, внаслідок чого порушується функція отвору сечоводу на вході в сечовий міхур. Виявлення везикоуретерального рефтоксу у 12,3 випадків у сиблінгів свідчить про безперечну роль генетичного чинника у розвитку цього дефекту.

РН має одну важливу патогенетичну особливість. У разі рефлюксу інфікування ниркової тканини може викликати значні ушкодження, зокрема рубцеві. У той же час після хірургічної корекції рефлюксу процес може зупинитися, рецидивів бронхіальна астмактеріапназапалення може бути. Інакше кажучи, РН не має механізму самопрогресування, властивого більшості хронічних запальних захворювань. Після 5-річного віку рефлюкс має тенденцію до самостійного одужання. Інфекція сечових шляхів без реф-люксу, як правило, не призводить до ураження нирок.

Клінічні прояви РН залежить від присутності інфекції у вмісті рефлюксу. Звідси можливі варіанти: рецидивна інфекція сечових шляхів та/або помірні протеїнурія, гематурія. Гіпертензія зазвичай виникає на пізніх стадіях захворювання, на початку – у 11-20 хворих. Можливе виявлення деструктивних змін чашково-лоханкових структур.

Доцільно поділ всього клінічного стану на рефлюкси та РН. Підвищення тиску в балії і формування рефлюксу, мабуть, зустрічається набагато частіше, ніж виявляються зміни в нирках. Необхідно враховувати можливість більш-менш тривалого латентного перебігу нефропатії.

РН має тенденцію до самолікування, особливо у дітей. Ускладнений перебіг зустрічається у дорослих і переважно при двосторонній тяжкій РН. При тяжкому двосторонньому ураженні можливе зниження клубочкової фільтрації нижче 5-10 мл/хв, протеїнурія в таких випадках варіабельна і може змінюватися в міру прогресування захворювання, особливо при виході в прогресуючу ПН.

Можливий розвиток одностороннього зморщування нирки незалежно від одно- або двостороннього процесу. Протеїнурія у таких хворих асоціюється з формуванням гломерулосклерозу або гіалінозу. При морфологічному дослідженні у таких хворих виявляється картина переважного ураження дистального нефрону або вторинної прогресуючої інтимальної гіперплазії аферентних артеріол.

Розвиток АГ не характерний для цього захворювання, проте при тяжкій двосторонній РН на тлі зниження функції нирок гіпертензія можлива, а у частини хворих навіть у вигляді ЗАГ, ускладненої розладами зору, а також СН. Показово, що рівень реніну в більшості хворих залишається в межах норми.

У 1/3 хворих з прогресуючою РН можливий результат у ХНН. Гострий бронхітично останній формується на 2-3-му десятилітті життя. У разі РН ускладнюється нашаруванням інфекції. Можливе формування ниркової недостатності та при тривалій стерильній РН.

Діагностика Запідозрити наявність рефлюксу можна на підставі ряду анамнестичних та клінічних даних: рефлюкс у сімейному анамнезі, наявність симптомів нейрогенного сечового міхура, енурезу, лихоманки, рецидивуючої сечової інфекції та ін. Наявні припущення повинні бути підтверджені даними інструментальних методів діагностики. У дітей

Чаші, ніж у дорослих, мають місце неспецифічні симптоми, такі як лихоманка, озноби, невизначені болі в животі, хоча можливі безболісні варіанти. Такі класичні симптоми, як дизурія та локальне периренальне запалення, зустрічаються не частіше, ніж у 15 цих хворих.

Слід зазначити, що наявність міхурово-сечо-точникового (лоханкового) рефлкжса та ознак РН як такої – це не одне й те саме. Перше повинно підтверджуватись встановленням факту зворотного закидання сечі або контрастної речовини з сечового міхура у верхні сечові шляхи та/або їх транзиторної обструкції, друге - наявністю специфічних ознак рубцювання ниркової тканини.

УЗДСечової системи не ЄАбсолютно точним методом діагностики міхурово-сечо-точникового рефлюксу. У той же час неінвазивність, порівняльна простота і доступність дозволяють рекомендувати його як скринінг-метод, а також методу «першої лінії», використовуючи який можна припустити і навіть підтвердити наявність рефлюксу,