- Дистрес-синдром дорослих та дітей
Виробляють інгаляції препаратів сурфактанту.
- Первинна легенева гіпертензія
Інгаляційне введення илопросту (стабільного аналога простацикліну) за допомогою небулайзера від 6 до 12 разів на добу є ефективним методом лікування первинної легеневої гіпертензії. Таке лікування призводить до поліпшення гемодинаміки, підвищення фізичної працездатності і, можливо, поліпшення прогнозу.
- Гострі респіраторні захворювання.
- пневмонії.
- Бронхоектатична хвороба.
- Бронхологічна дисплазія у новонароджених.
- Вірусний бронхіоліт.
- Туберкульоз органів дихання.
- Хронічні синусити.
- Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт.
- Посттрансплантаційний облітеруючий бронхіоліт.
При паліативної терапії, завданнями якої є полегшення симптомів та страждань термінальних хворих, інгаляційна терапія застосовується для зменшення рефрактерного кашлю (лідокаїн), інкурабельної задишки (морфін, фентаніл), затримки бронхіального секрету (фізіологічний сольовий розчин), бронхіальної обсольової розчин).
Перспективними напрямками використання небулайзерів є такі галузі медицини, як генна терапія (у вигляді аерозолю вводять вектор гена - аденовірус або ліпосоми), введення деяких вакцин (наприклад, протикоровий), терапія після трансплантації комплексу серцелегкі (стероїди, противірусні препарати) (ендокринолог) введення інсуліну та гормону росту).
- Протипоказання
- Легенева кровотеча та спонтанний пневмоторакс на тлі бульозної емфіземи легень.
- Серцева аритмія та серцева недостатність.
- Індивідуальна нестерпність інгаляційної форми медикаментів.
- Чинники, що визначають ефективність використання небулайзерів
Умовно всі чинники, які впливають продукції аерозолю, його якість і депозицію в дихальних шляхах пацієнта, тобто. що визначають ефективність небулайзерної техніки, можна поділити на три великі групи:
- Чинники, пов'язані з інгаляційним пристроєм
Завданням інгаляційної терапії за допомогою небулайзера є продукція аерозолю з високою пропорцією (> 50 %) респірабельних частинок (менше 5 мкм) протягом досить короткого проміжку часу (зазвичай 10-15 хв).
Ефективність продукції аерозолю, властивості аерозолю та його доставка у дихальні шляхи залежать від:
- Типу небулайзера, його конструкційних особливостей
Незважаючи на подібний дизайн та конструкцію, небулайзери різних моделей можуть мати значні відмінності. При порівнянні 17 типів струменевих небулайзерів було показано, що відмінності у виході аерозолю досягали 2 разів (0,98-1,86 мл), у величині респірабельної фракції аерозолю - 3,5 разів (22-72%), а в швидкості доставки частинок респірабельної фракції препаратів – 9 разів (0,03-0,29 мл/хв). В іншому дослідженні середня депозиція препарату в легенях відрізнялася у 5 разів, а середня орофарингеальна депозиція – у 17 разів.
Основним фактором, що визначає депозицію частинок у дихальних шляхах, є розмір частинок аерозолю. Умовно розподіл часток аерозолю в дихальних шляхах залежно від їх розміру можна так:
- Більше 10 мкм - осадження у ротоглотці.
- 5-10 мкм - осадження в ротоглотці, гортані та трахеї.
- 2-5 мкм – осадження в нижніх дихальних шляхах.
- 0,5-2 мкм – осадження в альвеолах.
- Менше 0,5 мкм – не осаджуються у легенях.
У цілому нині, що менше розмір частинок, тим більше дистально відбувається їх депозиція: при розмірі частинок 10 мкм відкладення аерозолю в ротоглотці дорівнює 60%, а при 1 мкм - наближається до нуля. Частинки розмірами 6-7 мкм осідають у центральних дихальних шляхах, тоді як оптимальні розміри для депозиції в периферичних дихальних шляхах - 2-3 мкм.
З іншого боку, ефективність небулайзерной терапії залежить від типу небулайзера. Наприклад, при застосуванні ультразвукових небулайзерів мало ефективно використання лікарських засобів у вигляді суспензій та в'язких розчинів, а термочутливі лікарські препарати можуть руйнуватися через нагрівання в ультразвукових небулайзерах. Звичайні (конвекційні) компресорні небулайзери для досягнення адекватного виходу аерозолю вимагають високих потоків робочого газу (більше 6 л/хв). У хворих з муковісцидозом було показано, що небулайзери Вентурі порівняно із звичайними дозволяли досягти вдвічі більшої депозиції препарату в дихальних шляхах: 19% проти 9%.
- Залишкового обсягу та обсяг наповнення
Препарат не можна використовувати повністю, оскільки частина його залишається в так званому "мертвому" просторі небулайзера, навіть якщо камера майже повністю осушена.
Залишковий об'єм залежить від конструкції небулайзера (ультразвукові небулайзери мають більший залишковий об'єм) і зазвичай знаходиться в межах від 0,5 до 1,5 мл. Залишковий об'єм не залежить від обсягу наповнення, проте на основі величини залишкового об'єму даються рекомендації про кількість розчину, що додається камеру небулайзера. Більшість сучасних небулайзерів мають залишковий обсяг менше 1 мл, їм обсяг наповнення може бути щонайменше 2 мл. Залишковий обсяг може бути знижений шляхом легкого биття камери небулайзера до кінця процедури, при цьому відбувається повернення великих крапель розчину зі стінок камери в робочу зону, де вони знову піддаються небулізації.
Об'єм наповнення також впливає на вихід аерозолю, наприклад, при залишковому об'ємі 1 мл та об'ємі наповнення 2 мл може бути перетворено на аерозоль не більше 50% препарату (1 мл розчину залишиться в камері), а при тому ж залишковому об'ємі та об'ємі наповнення 4 мл може бути доставлено дихальні шляхи до 75% препарату. Однак при залишковому обсязі 0,5 мл підвищення об'єму наповнення від 2,5 до 4 мл призводить до підвищення виходу препарату лише на 12%, а час інгаляції збільшується на 70%. Що вибраний вихідний обсяг розчину, тим більша частка препарату може бути інгальована. Однак при цьому час небулізації також збільшується, що може значно знизити комплайєнс хворих до терапії.
- Величини потоку робочого газу
Потік робочого газу для більшості сучасних небулайзер знаходиться в межах 4-8 л/хв. Підвищення потоку призводить до лінійного зниження розміру частинок аерозолю, а також підвищення виходу аерозолю і зниження часу інгаляції. Небулайзер має відомий опір потоку, тому щоб адекватно порівнювати компресори між собою, потік повинен вимірюватися на виході небулайзера. Цей " динамічний " потік є істинним параметром, визначальним розмір часток і час небулизации.
- Часу небулізації
Вихід препарату відрізняється від виходу розчину внаслідок випаровування – до кінця інгаляції розчин препарату у небулайзері концентрується. Тому раннє припинення інгаляції (наприклад, у момент "розбризкування" (момент, коли процес утворення аерозолю стає переривчастим) або раніше) може значно знизити величину доставки препарату.
Існує кілька способів визначення часу небулізації:
- "Загальний час небулізації" - час від початку інгаляції до осушення камери небулайзера;
- "Час розбризкування" - час початку розбризкування, шипіння небулайзера, тобто точки, коли бульбашки повітря починають потрапляти в робочу зону, і процес утворення аерозолю стає уривчастим;
- "Клінічний час небулізації" - час, середній між "загальним" і "часом розбризкування", тобто той час, коли хворий зазвичай припиняє інгаляцію.
Занадто тривалий час інгаляції (понад 10 хв) може знизити комплаєнс хворого до терапії. Раціонально рекомендувати пацієнтові проводити інгаляцію протягом фіксованого часу, виходячи з виду небулайзера, компресора, обсягу наповнення та виду лікарського препарату.
- Старіння небулайзера
З плином часу властивості компресорного (струменевого) небулайзера можуть значно змінюватися, зокрема, можливе зношування та розширення отвору Вентурі, що призводить до зменшення "робочого" тиску, зниження швидкості повітряного струменя та підвищення діаметра частинок аерозолю. Миття небулайзера також може вести до більш швидкого "старіння" небулайзера, а при рідкому чищенні камери, вихідний отвір може блокуватися кристалами препаратів, що призводить до зниження виходу аерозолю. За відсутності обробки (чистки, миття) небулайзера якість продукції аерозолю зменшується в середньому після 40 інгаляцій.
Виділяють клас "міцних" (durable) небулайзерів, термін служби яких може досягати 12 місяців при регулярному використанні (Pari LC Plus, Omron CX/C1, Ventstream та ін.), проте їх вартість на порядок вища за небулайзери з меншим терміном служби.
- Поєднання системи компресор-небулайзер
Кожен компресор і кожен небулайзер мають власні характеристики, тому випадкова комбінація будь-якого компресора з будь-яким небулайзером не гарантує оптимальних робочих якостей небулайзерної системи і максимального ефекту. Так, наприклад, при комбінації одного і того ж небулайзера (Cirrus) з 6 різними компресорами при використанні 2 з них розміри частинок аерозолю та "динамічний" потік знаходилися за межами рекомендованих кордонів.
Приклади деяких оптимальних комбінацій небулайзер-компресор:
- Pari LC Plus + Pari Boy.
- Intersurgical Cirrus + Novair II.
- Ventstream + Medic-Aid CR60
- Hudson T Up-draft II + DeVilbiss Pulmo-Aide.
- Температури розчину
Температура розчину під час інгаляції при використанні струминного небулайзера може знижуватися на 10 °С і більше, що може підвищити в'язкість розчину та зменшити вихід аерозолю. Для оптимізації умов небулізації деякі моделі небулайзер використовують систему підігріву для підвищення температури розчину до температури тіла (Paritherm).
- Типу небулайзера, його конструкційних особливостей
- Чинники, пов'язані з пацієнтомНа депозицію аерозолю можуть впливати такі фактори, як:
- Дихальний патерн
Основними компонентами дихального патерну (циклу), що впливають на депозицію частинок аерозолю, є дихальний об'єм, інспіраторний потік та інспіраторна фракція - співвідношення часу вдиху до загальної тривалості дихального циклу. Середня інспіраторна фракція у здорової людини становить 0,4-0,41, у хворих з тяжким загостренням хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) – 0,34-0,36.
При використанні звичайного небулайзера генерація аерозолю відбувається протягом усього дихального циклу, яке доставка в дихальні шляхи можлива лише під час вдиху, тобто прямо пропорційна інспіраторної фракції.
Швидкий вдих і подача струменя аерозолю в струмінь повітряного потоку в середині і наприкінці вдиху підвищує центральну депозицію. На противагу цьому, повільний вдих, інгаляція аерозолю на початку вдиху та затримка дихання в кінці вдиху підвищує периферичну (легеневу) депозицію. Підвищення хвилинної вентиляції також збільшує відкладення частинок аерозолю в легенях, проте воно може також знизитися через підвищення інспіраторного потоку.
Особлива проблема у дітей – нерегулярний дихальний патерн, пов'язаний з диспное, кашлем, плачем тощо, що робить непередбачуваною доставку аерозолю.
- Дихання через ніс чи рот
Інгаляція з допомогою небулайзера проводиться через загубник чи лицьову маску. Обидва типи інтерфейсу вважаються ефективними, проте носове дихання може значно знизити депозицію аерозолю при диханні через маску. Маска приблизно вдвічі зменшує доставку аерозолю в легені, крім того, на відстані маски від обличчя 1 см депозиція аерозолю падає більш ніж у 2 рази, а при віддаленні на 2 см - на 85%.
Внаслідок вузького поперечного перерізу, крутої зміни напрямків повітряного потоку та наявності волосків ніс створює ідеальні умови для інерційного зіткнення частинок та є чудовим фільтром для більшості частинок розмірами понад 10 мкм. Носова депозиція збільшується з віком: у дітей віком 8 років у носовій порожнині осаджується близько 13% аерозолю, у дітей 13 років – 16%, а у дорослих (середній вік 36 років) – 22%.
З огляду на ці дані, рекомендовано ширше використання загубників, а лицьові маски грають основну роль в дітей віком і за інтенсивної терапії. Щоб уникнути попадання препарату у вічі при використанні маски, рекомендується по можливості використовувати загубники при інгаляціях кортикостероїдів, антибіотиків, антихолінергічних препаратів (описані випадки загострення глаукоми).
- Геометрія дихальних шляхів
У різних людей є значні відмінності у геометрії дихальних шляхів.
Центральна (трахеобронхіальна) депозиція вища у пацієнтів з меншим діаметром провідних дихальних шляхів. Звуження просвіту дихальних шляхів внаслідок будь-якої причини може відбиватися на розподілі частинок у легенях. При більшості бронхообструктивних захворювань відзначається підвищення центральної та зниження периферичної депозиції. Наприклад, у хворих на муковісцидоз доставка до трахеобронхіальних відділів збільшується на 200-300%, а легенева периферична депозиція р-ДНКази прямо пропорційна показнику ОФВ 1 . Подібний феномен спостерігається при ХОЗЛ та бронхіальній астмі. У хворих на ХОЗЛ периферична депозиція аерозолю була тим меншою, чим більш виражена бронхіальна обструкція.
Інгаляція тербуталіну з переважним розподілом у центральних або периферичних відділах дихальних шляхів призводить до однакового бронхорозширювального ефекту.
- Позиція тіла
У хворих на ВІЛ, які отримують регулярні інгаляції пентамідину для профілактики інфекції Pneumocystis carini, пневмоцистні пневмонії все-таки можуть розвиватися у верхніх зонах легень, тому що при спокійному диханні в положенні сидячи лише невелика частина аерозолю досягає цих відділів.
- Дихальний патерн
- Чинники, пов'язані з лікарським препаратом
Найчастіше у клінічній практиці для інгаляції за допомогою небулайзерів використовуються розчини лікарських речовин, проте іноді лікарські препарати для інгаляцій можуть бути суспензіями. Принцип генерації аерозолю із суспензій має значні відмінності. Суспензія складається з твердих нерозчинних частинок, зважених у воді. При небулізації суспензії кожна частинка аерозолю є потенційним носієм твердої частинки, тому дуже важливо, щоб розмір суспензії часток не перевищував розмір частинок аерозолю. Середній діаметр частинок суспензії будесоніду (Пульмікорту) становить близько 3 мкм. Ультразвуковий небулайзер є малоефективним для доставки лікарських суспензій.
В'язкість та поверхневий натяг впливають на вихід аерозолю та його характеристики. Зміна даних параметрів відбувається при додаванні до лікарських форм речовин, що підвищують розчинення основної речовини - ко-розчинників (наприклад, пропіленгліколю). Підвищення концентрації пропіленгліколю призводить до зниження поверхневого натягу і збільшення виходу аерозолю, але при цьому відбувається підвищення в'язкості, що має протилежний ефект - зниження виходу аерозолю. Поліпшити властивості аерозолю дозволяє оптимальний вміст ко-розчинників.
При призначенні інгаляційних антибіотиків хворим із хронічними захворюваннями легень найкраща депозиція досягається небулайзерами, які виробляють дуже малі частки. Розчини антибіотиків мають дуже високу в'язкість, тому треба використовувати потужні компресори та небулайзери, що активуються вдихом.
Осмолярність аерозолю впливає його депозицію. При проходженні через зволожені дихальні шляхи може відбуватися збільшення розмірів частинок гіпертонічного аерозолю та зменшення – гіпотонічного.
- Чинники, пов'язані з інгаляційним пристроєм
- Правила підготовки та проведення інгаляцій
- Підготовка до інгаляції
Інгаляції проводять через 1-1,5 години після їди або фізичного навантаження. До та після інгаляцій забороняється куріння. Перед інгаляцією не можна застосовувати відхаркувальні засоби, полоскати горло розчинами антисептичних засобів.
- Приготування розчину для інгаляції
Розчини для інгаляцій повинні бути виготовлені на основі фізіологічного розчину (0,9% хлориду натрію) з дотриманням правил антисептики. Забороняється використовувати з цією метою водопровідну, кип'ячену, дистильовану воду, і навіть гіпо- і гіпертонічні розчини.
Для заповнення небулайзерів інгаляційним розчином ідеально підходять шприци, можливе використання піпеток. Рекомендується використовувати об'єм наповнення небулайзера 2-4 мл. Місткість для приготування розчину попередньо дезінфікується шляхом кип'ятіння.
Приготований розчин зберігати в холодильнику не більше 1 доби, якщо інше не передбачено інструкцією до застосування препарату. Перед початком інгаляції приготовлений розчин рекомендується нагріти на водяній бані до температури не менше +20°С. Відвари та настої трав можна застосовувати лише після ретельної фільтрації.
- Проведення інгаляції
- Під час інгаляції хворий повинен знаходитись у положенні сидячи, не розмовляти та тримати небулайзер вертикально. При проведенні інгаляції не рекомендується нахилятися вперед, оскільки таке положення тіла ускладнює надходження аерозолю в дихальні шляхи.
- При захворюваннях горлянки, гортані, трахей, бронхів слід вдихати аерозоль через рот. Після глибокого вдиху ротом слід затримати дихання на 2 секунди, потім зробити повний видих через ніс. Краще використовувати загубник чи мундштук, ніж маску.
- При захворюваннях носа, приносових пазух і носоглотки необхідно використовувати для інгаляцій спеціальні носові насадки (канюлі назальні), вдих і видих необхідно робити через ніс, спокійне дихання, без напруги.
- Оскільки часте та глибоке дихання може спричинити запаморочення, рекомендується робити перерви в інгаляції на 15-30 сек.
- Продовжувати інгаляцію, поки в камері небулайзера залишається рідина (зазвичай близько 5-10 хв), в кінці інгаляції - злегка бити небулайзер для більш повного використання лікарського препарату.
- Після інгаляції стероїдних препаратів та антибіотиків необхідно ретельно полоскати рот. Рекомендується прополоскати рот і горло кип'яченою водою кімнатної температури.
- Після інгаляції промивати небулайзер чистою, по можливості, стерильною водою, висушувати, використовуючи серветки та струмінь газу (фен). Часте промивання небулайзера необхідне запобігання кристалізації препаратів і бактеріального забруднення.
- Підготовка до інгаляції
- Препарати, що використовуються для небулайзерної терапії
- БронхолітикиСелективні агоністи β-2-адренорецепторів короткої дії:
М-холіноблокатори:- Іпратропія бромід (Атровент) р/р для інгаляцій 0,25 мг/мл
- Фенотерол/Іпратропія бромід (Беродуал) р/р для інгаляцій 0,5/0,25 мг/мл
- Небулайзерна бронхолітична терапія при бронхіальній астмі
-
Дорослі та діти старше 18 міс.: хронічний бронхоспазм, що не піддається корекції комбінованої терапії, та загострення астми тяжкого перебігу – по 2,5 мг до 4 разів протягом дня (разова доза може бути збільшена до 5 мг).
Для лікування тяжкої обструкції дихальних шляхів дорослим можна призначити до 40 мг на добу (разова доза не більше 5 мг) під суворим медичним контролем в умовах стаціонару.
-
Дорослим та дітям старше 12 років, для усунення нападу бронхіальної астми – 0,5 мл (0,5 мг – 10 крапель). У важких випадках – 1-1,25 мл (1-1,25 мг – 20-25 крапель). У винятково важких випадках (під наглядом лікаря) – 2 мл (2 мг – 40 крапель). Профілактика астми фізичного зусилля та симптоматичне лікування бронхіальної астми – по 0,5 мл (0,5 мг – 10 крапель) до 4 разів на день.
Дітям 6-12 років (маса тіла 22-36 кг) для усунення нападу бронхіальної астми - 0,25-0,5 мл (0,25-0,5 мг - 5-10 крапель). У важких випадках – 1 мл (1 мг – 20 крапель). У винятково важких випадках (під наглядом лікаря) – 1,5 мл (1,5 мг – 30 крапель). Профілактика астми фізичного зусилля та симптоматичне лікування бронхіальної астми та інших станів із оборотним звуженням дихальних шляхів – по 0,5 мл (0,5 мг – 10 крапель) до 4 разів на день.
Дітям до 6 років (маса тіла менше 22 кг) (тільки під наглядом лікаря) – близько 50 мкг/кг на прийом (0,25-1 мг – 5-20 крапель) до 3 разів на день.
-
Дорослі – лікування загострень – 2,0 мл (0,5 мг, 40 крапель), можливе у поєднанні з β 2 -агоністами, підтримуюча терапія – 2,0 мл 3-4 рази на день.
Діти 6-12 років – по 1 мл (20 крапель) 3-4 рази на добу.
Діти віком до 6 років - по 0,4-1 мл (8-20 крапель) до 3 разів на день під наглядом лікаря.
- Інгаляції через небулайзер іпратропію броміду/фенотеролу (комбінований препарат)
Дорослі – від 1 до 4 мл (20-80 крапель) 3-6 разів на добу з інтервалами не менше 2 год.
Діти 6-14 років - по 0,5-1 мл (10-20 крапель) до 4 рази на добу. При тяжких нападах можливе призначення 2-3 мл (40-60 крапель) під наглядом лікаря.
Діти до 6 років - по 0,05 мл (1 крапля) / кг маси тіла до 3 разів на добу під наглядом лікаря.
-
- Небулайзерна бронхолітична терапія при ХОЗЛ
- Інгаляції через небулайзер сальбутамолу
По 25 мг до 4 разів протягом дня (разова доза може бути збільшена до 5 мг). Для лікування тяжкої обструкції дихальних шляхів дорослим можна призначити до 40 мг на добу під суворим медичним контролем за умов стаціонару.
Розчин призначений для застосування в нерозведеному вигляді, проте за необхідності тривалого введення розчину сальбутамолу (понад 10 хв) препарат можна розвести стерильним фізіологічним розчином.
- Інгаляції через небулайзер фенотеролу
Симптоматичне лікування хронічної обструктивної хвороби легень – по 0,5 мл (0,5 мг – 10 крапель) до 4 разів на день.
Рекомендовану дозу перед застосуванням розводять фізіологічним розчином до об'єму 3-4 мл. Доза залежить від способу інгаляції та якості розпилення. У разі потреби повторні інгаляції проводяться з інтервалом щонайменше 4 год.
- Інгаляції через небулайзер іпратропію броміду
По 0,5 мг (40 крапель) 3-4 десь у день через небулайзер.
Небулайзерна муколітична терапія при ХОЗЛ- Інгаляції ацетилцистеїну через небулайзер
Для зменшення частоти загострень та вираженості симптомів загострення рекомендується призначення ацетилцистеїну, який має антиоксидантний ефект. Зазвичай по 300 мг х 1-2 рази на день протягом 5-10 днів або тривалішими курсами.
Частота прийняття та величина дози можуть бути змінені лікарем залежно від стану хворого та терапевтичного впливу. Дітям і дорослим – одне й те саме дозування.
- Інгаляції амброксолу через небулайзер
Дорослим та дітям старше 6 років – 1-2 інгаляції по 2-3 мл розчину щодня.
Дітям до 6 років – 1-2 інгаляції по 2 мл розчину щодня.
Препарат поєднується з фізіологічним розчином, його можна розвести у співвідношенні 1:1 для досягнення оптимального зволоження повітря в респіраторі.
Початковий курс лікування – не менше 4 тижнів. Загальна тривалість терапії визначається лікарем. Інгаляцію проводять за допомогою небулайзер через лицьову маску або мундштук.
- Інгаляції будесоніду через небулайзер
Доза препарату підбирається індивідуально. Якщо рекомендована доза не перевищує 1 мг на добу, всю дозу препарату можна прийняти за 1 раз (одноразово). У разі більш високої дози рекомендується розділити її на 2 прийоми.
Дорослі/літні пацієнти – 1-2 мг на добу.
Діти від 6 місяців і старше - 0,25-0,5 мг на добу. При необхідності доза може бути збільшена до 1 мг на добу.
Доза при підтримуючому лікуванні:
Дорослі – 0,5-4 мг на добу. У разі тяжких загострень доза може бути збільшена.
Діти від 6 міс та старше – 0,25-2 мг на добу.
- Інгаляції ацетилцистеїну через небулайзер
- Інгаляції через небулайзер сальбутамолу
- Протеолітичні ферменти
- Трипсин кристалічний амп. 0,005г, 0,01г
- Рибонуклеаза амп. фл. 10г
- Дезоксирибонуклеаза амп. фл. 10 г
- Імуномодулятори
- Зволожувачі слизової оболонки органів дихання
- Мінеральні води (Боржомі)
- Натрію гідрокарбонат розчин 0,5-2%
- БронхолітикиСелективні агоністи β-2-адренорецепторів короткої дії:
За даними ВООЗ, на гострі респіраторні інфекційні захворювання щороку хворіє кожен третій житель планети. У дітей до 3 років вони становлять 65% всіх захворювань, що реєструються. У групі дітей, які часто хворіють, на яку припадає 25% дитячого населення, їх частота становить 4-12 і більше разів на рік. Захворювання органів дихання (ЗОД) є найчастішою патологією дитячого віку, що можна пояснити кількома основними причинами: напруженістю імунітету організму, що активно зростає, анатомофізіологічними особливостями дихальної системи та її високою схильністю до проникнення мікробів. Слизова оболонка респіраторного тракту постійно зазнає негативних впливів різних факторів зовнішнього середовища і є тією областю, де за певних умов можлива адгезія патогенних мікроорганізмів, їх розмноження, з подальшим розвитком запального процесу.
Запорукою успіху в лікуванні ЗОД у дітей є не тільки правильний вибір медикаментів та режиму дозування, а й спосіб доставки ліків у легені.
На сьогоднішній день у світі найбільш оптимальними для лікування дітей із ЗОД визнані інгаляційні методи доставки лікарських засобів, що дуже логічно, тому що при їх застосуванні ліки потрапляють безпосередньо в дихальні шляхи. Аерозолі використовуються для доставки в бронхи бронхолітиків, муколітиків, противірусних препаратів, інгаляційних глюкокортикостероїдів, антибіотиків та інших лікарських засобів.
Інгаляційна терапія відома з давніх часів у Китаї, Єгипті, Індії: перший її опис наведено в текстах Аюрведи понад 4000 років тому. У працях Гіппократа та Галена можна знайти згадки про інгаляції ароматними димами різних рослин. Аерозолі (від грец. aerо - повітря і лат. Solucio - розчин) - дисперсні системи, що складаються з газового середовища, в якому зважені тверді або рідкі частинки. У природі існують природні аерозолі – повітря приморських курортів, фітонциди та терпені, що виділяються рослинами. У медицині частіше застосовують штучні аерозолі, які одержують шляхом створення дисперсійних сумішей з рідкою або твердою фазою.
Міжнародні програми визначають такі ключові фактори успіху інгаляційної терапії:
- наявність ефективної та безпечної лікарської субстанції
- пристрій для інгаляції, що забезпечує високу респірабельну фракцію препарату
- правильну техніку інгаляції
Оцінка різних інгаляційних приладів, що застосовуються в терапевтичних цілях, показує, що до найбільш надійних інгаляторів, що забезпечують ефективне надходження ліків до дихальних шляхів дитини, слід віднести тільки небулайзер – інгаляційний пристрій, призначений для розпилення аерозолю з особливо дрібнодисперсними частинками.
Термін «небулайзер» (від лат. nebula – туман, хмарка) вперше був ужитий 1874 р. для позначення «інструменту, що перетворює рідку речовину на аерозоль для медичних цілей». У 1859 р.J. Sales-Girons у Парижі був створений один із перших портативних «аерозольних апаратів». Перші небулайзери використовували як джерело енергії струмінь пари і застосовувалися для інгаляції парів смол та антисептиків у хворих на туберкульоз. Сучасні небулайзери мало чим нагадують ці старовинні пристрої, проте вони повною мірою відповідають старому визначенню – служать для аерозолю з рідкого лікарського препарату.
У зв'язку з тим, що небулайзерну терапію (НТ) у педіатрії активно використовують, як правило, тільки в профільних пульмонологічних та алергологічних клініках, і тільки починають впроваджувати в практику дитячих стаціонарних та амбулаторних установ, лікарям необхідно опанувати цей сучасний метод лікування.
Широке використання НТ як у європейських, так і в інших країнах призвело до створення Європейським респіраторним товариством Посібника з використання небулайзерів (2001 р.), метою якого є забезпечення максимальної ефективності та безпеки цього виду лікування у широкій клінічній практиці. Ось низка основних положень, що характеризують НТ.
Залежно від виду енергії, що перетворює рідину на аерозоль, виділяють три основні типи небулайзерів:
1. Струменеві (компресорні) - що використовують струмінь газу. При цьому струменеві небулайзери можуть бути безперервної дії, а також керовані диханням (з клапанами вдиху та віртуальними клапанами – Omron NE-C28 Comp A.I.R., Omron Pro NE-C29 Comp A.I.R., Omron NE-C30 Comp A.I.R. Elite [Японія]).
2. Ультразвукові – що використовують енергію коливань п'єзокристалу, наприклад Omron U17.
3. Мембранні небулайзери – OMRON MicroAIR U22.
Відомо, що усі поширені мембранні небулайзери відповідають європейським стандартам НТ (EN 13544-1). На відміну від традиційних ультразвукових небулайзерів в мембранних небулайзерах енергія коливань п'єзокристалу спрямована не на розчин або суспензію, а на елемент, що вібрує, тому не відбувається нагрівання лікарської речовини і руйнування його структури. Завдяки цьому мембранні небулайзери можуть бути використані для інгаляції кортикостероїдів, антибіотиків та інших препаратів.
Переваги небулайзерної терапії:
більш швидке всмоктування лікарських засобів;збільшення активної поверхні лікарської речовини;
можливість застосування лікарських речовин у незміненому вигляді, які діють при захворюваннях дихальних шляхів та легень більш ефективно (минаючи печінку);
рівномірний розподіл лікарських засобів на поверхні дихальних шляхів;
проникнення ліків зі струмом повітря в усі відділи верхніх дихальних шляхів (порожнина носа, горлянки, гортані та ін.);
атравматичність введення препаратів. відсутність необхідності в координації дихання з надходженням аерозолю;
можливість використання найвищих доз лікарського препарату;
одержання фармакодинамічної відповіді за короткий проміжок часу;
безперервна подача лікарського аерозолю з дрібнодисперсними частинками;
швидке та значне поліпшення стану внаслідок ефективного надходження до бронх лікарської речовини;
швидке досягнення терапевтичного ефекту під час використання менших доз лікарського препарату. Легка техніка інгаляцій.
Основні принципи лікування інфекційних ускладнень ЛОР-органів із застосуванням небулайзерної терапії
Відіти.Розвиваються на тлі ГРЗ за рахунок набряку слизової оболонки в порожнині носа та носоглотці, що призводить до порушення функції слухової труби. Лікування гострих отитів, зазвичай, консервативне. Включає судинозвужувальні краплі в ніс, складні інгаляції з фурациліном через ніс за допомогою небулайзера, краплі у вуха (вибір залежить від типу гострого отиту), тепло на область хворого вуха. Антибіотики призначаються при гострих отитах у дітей віком до двох років і у дорослих при гнійних отитах.
Сінусіти.
До них відносяться запальні процеси в приносових пазухах (верхньощелепних, фронтальних, етмоїдальних, основних), які розвиваються при порушенні функції остеомеатального комплексу. Лікування, як правило, консервативне. Призначаються антибіотики широкого спектра дії, судинозвужуючі краплі в ніс, ЛЗ, що покращують мукоциліарний кліренс за допомогою інгаляційної терапії (0,9% NaCl, 2% гідрокарбонат Na, ринофлуімуцил, лазолван, фітозбори). Останнім часом у комплексній терапії синуситів все частіше використовуються топічні кортикостероїди (фліксоназ, назонекс).
Аденоїдити.
Це запалення гіпертрофованої носоглоткової мигдалики, переважно у дітей. Призначаються комбіновані ЛЗ у вигляді назальних спреїв (полідекса з фенілефрином, ізофра та ін), широко використовується антибіотик місцевої дії біопарокс. Важливе місце у лікуванні аденоїдитів займає інгаляційна терапія через небулайзер – складні інгаляції з фурациліном через ніс, 2% гідрокарбонат Na, діоксидин, мірамістин, йодинол.
Фарингіти.
Лікування гострого фарингіту включає призначення теплої недратівливої їжі, небулайзерних інгаляцій антисептиків, 2% гідрокарбонату Na, 0,9% NaCl, фітопрепаратів антисептичної дії (ротокан 1:50, елекасол), зрошення теплими лужними розчинами 4–6 . Широко використовуються місцеві антисептики порожнини рота та глотки (антиангін, септолет, декатилен, інгаліпт та ін).
Ларингіти.
При розвитку гострого запального процесу в гортані обов'язковий щадний голосовий режим протягом 5-7 днів, тепле питво, небулайзерні інгаляції (з муколітиками, 0,9% NaCl, 2% гідрокарбонату Na, суспензією гідрокортизону, оліями евкаліптау, пих ромашка, мати-й-мачуха, чебрець та ін.)). Також застосовується місцева антибіотикотерапія біопароксом, фізіопроцедури на область гортані (УЗ, магнітотерапія, фонофорез ЛЗ), терапія, що відволікає. У тяжких випадках призначаються антибіотики широкого спектра дії.
Гострий стенозуючий ларинготрахеїт (хибний круп).
Розвивається частіше у дітей дошкільного віку за рахунок запалення та набряку клітковини в підскладковій ділянці. При цьому розвивається стеноз гортані різного ступеня виразності. В даному випадку показано термінову госпіталізація. На початковому етапі терапії використовують інгаляції адреналіну, глюкокортикостероїдів, фуросеміду через компресорний небулайзер, у тяжких випадках показано парентеральне введення глюкокортикостероїдів, фуросеміду, антибіотиків.
З терапевтичною метою за допомогою небулайзера можливе використання різних груп лікарських засобів. Це такі засоби:
розріджують назальний секрет;
муколітики;
М-холінолітики, що сприяють зниженню підвищеної продукції секрету;
кромони;
протизапальні препарати;
антибактеріальні засоби
Препарати, що розріджують назальний секрет
Амброксол представлений препаратами Лазолван, АмброГЕКСАЛ, Амброксол, Амбробене та ін. Лазолван: для аерозольтерапії можна застосовувати за допомогою різних інгаляторів, але краще використовувати небулайзер з метою більш точного дозування та економії препарату. Розчин для інгаляцій виробляють у флаконах 100 мл. Рекомендовані дози: дорослим і дітям старше 6 років на початку призначають по 4 мл 1-2 рази на день, потім по 2-3 мл - 1-2 інгаляції на добу, дітям до 6 років - по 2 мл - 1-2 інгаляції добу. Препарат застосовують у чистому вигляді або з розведенням фізіологічним розчином (не можна використовувати дистильовану воду) у співвідношенні 1:1 безпосередньо перед інгаляцією. Після інгаляції залишки лікарського засобу для використання непридатні.Амброксол випускають у флаконах 40 мл.
АмброГЕКСАЛ: випускають розчин для інгаляцій у флаконах-крапельницях по 50 мл із вмістом 1 мл 7,5 мг препарату. Рекомендовані дози: дорослим та дітям старше 5 років - по 40-60 крапель (15-22,5 мг) 1-2 рази на добу; дітям молодше 5 років – по 40 крапель (15 мг) 1–2 рази на добу.
Амбробене випускають у флаконах по 100 мл та 40 мл (7,5 мг/мл).
Лужні розчини. Натрію гідрокарбонат: застосовують 2% розчин для розрідження слизу та створення лужного середовища в осередку запалення. Рекомендовані дози: 3 мл розчину 3-4 рази на день. Десятихвилинна інгаляція збільшує ефективність видалення слизово-гнійного відокремлюваного з порожнини носа більш ніж у 2 рази.
Сольові розчини. Фізіологічний розчин натрію хлориду (NaCl): 0,9% розчин NaCl не має подразнювальної дії на слизову оболонку. Його застосовують для її пом'якшення, очищення та промивання порожнини носа при попаданні їдких речовин. Рекомендована доза – 3 мл 1-2 рази на добу.
Гіпертонічний розчин NaCl (3% або 4%) доцільно використовувати за малої кількості в'язкого секрету. Він сприяє очищенню порожнини носа від слизово-гнійного вмісту. На одну інгаляцію використовують до 4-5 мл розчину. Попередження: обережно застосовувати при супутній бронхіальній астмі, можливе посилення бронхоспазму.
Сульфат цинку: 0,5% розчин 20 мл на одну інгаляцію.
Аква Маріс – ізотонічний стерильний розчин води Адріатичного моря з натуральними мікроелементами. У 100 мл розчину міститься 30 мл морської води з натуральними іонами та мікроелементами. Використовується для промивання порожнини носа, носоглотки та інгаляцій. З гігієнічною та профілактичною метою – для зволоження слизових оболонок носа.
Муколітики.Ацетилцистеїн представлений препаратами Флуімуцил, Мукоміст та Ацетилцистеїн. Застосовують для інгаляцій через небулайзер або ультразвуковий інгалятор у вигляді 20% розчину. Випускають у ампулах по 3 мл. Рекомендовані дози: 2-4 мл на інгаляцію 1-2 рази на добу.
Флуімуцил випускають у вигляді 10% розчину для інгаляцій в ампулах по 3 мл (300 мг ацетилцистеїну). Крім розрідження в'язкого гнійного важконадільного назального секрету, має антиоксидантну дію, захищаючи слизову оболонку від вільних радикалів і токсинів. Рекомендовані дози: по 300 мг (1 ампула) 1-2 рази на день. При розведенні використовують скляний посуд, не допускаючи контакту з металевими та гумовими виробами. Ампулу розкривають безпосередньо перед вживанням. Попередження: при супутній бронхіальній астмі можливе посилення бронхоспазму (!).
Мукоміст: для інгаляцій застосовують ампульований 20% розчин. Для небулайзерної аерозольтерапії застосовують Мукоміст у чистому вигляді або у розведенні з фізіологічним розчином у співвідношенні 1:1 на добу 1-2 рази (не перевищуючи добову дозу 300 мг).
М-холінолітики.
Іпратропія бромід (Атровент) викликає зменшення секреції та попереджає розвиток бронхоспазму, що дає йому перевагу при використанні у пацієнтів при поєднанні АР із бронхіальною астмою. Особливо рекомендують при вираженій гіперпродукції назального секрету - при загостренні АР з рясними рідкими виділеннями. Випускають у флаконах по 20 мл, 1 мл розчину міститься 250 мкг іпратропію броміду. Ефект при використанні настає через 5-10 хв, при розвитку максимального ефекту на 60-90 хвилині; тривалість дії становить 5-6 годин. Рекомендовані дози: дорослим - на одну інгаляцію в середньому використовують 8-40 крапель, дітям - 8-20 крапель (дітям молодшого віку під наглядом лікаря). Препарат розводять фізіологічним розчином (не розводити дистильованою водою!) до об'єму 3-4 мл безпосередньо перед процедурою. Рекомендують застосування через мундштук, щоб уникнути попадання в очі.
Кромони.
Кромоглієва кислота – КромоГЕКСАЛ – випускається у пластикових флаконах по 2 мл (містять 20 мг кромоглієвої кислоти). Рекомендована доза: 20 мг (2 мл) 1-4 рази на день. Розводять фізіологічним розчином до об'єму 3-4 мл (не використовувати дистильовану воду!) безпосередньо перед процедурою. Можна широко рекомендувати застосування у дітей перших років життя, у лікуванні яких не використовуються топічні глюкокортикоїди.
Протизапальні засоби.
Глюкокортикостероїди представлені препаратом Пульмікорт (будесонід) або фліксотид. Випускають у вигляді готового розчину для інгаляцій у пластикових контейнерах по 2 мл у дозуваннях 0,125, 0,25, 0,5 мг та 2,0 мг/мл. Препарат показаний при тяжкому перебігу АР, при поєднанні АР із бронхіальною астмою. Добову дозу лікар встановлює індивідуально. При цьому дози менше ніж 2 мл розводять фізіологічним розчином до 2 мл. Сеанси аерозольтерапії проводять протягом не більше 5-7 днів.
Антибактеріальні засоби.
Ці препарати показані при АР, ускладненому хронічним інфекційним ринітом або риносинуситом. Фурацилін - у вигляді розчину 1:5000 - впливає на грампозитивні та грамнегативні мікроби. Ефективні його інгаляції у гострих фазах захворювання (у період загострення інфекційного риніту чи риносинуситу). Рекомендована доза: по 2-5 мл 1-2 рази на день.
Імуномодулятори.
Лейкінферон: для інгаляцій розводять 1 мл препарату на 5 мл дистильованої води. Рекомендують при поєднанні АР з вірусною інфекцією в порожнині носа, приносових пазухах та глотці.
Деринат - високоочищена сіль натрієва нативної дезоксирибонуклеїнової кислоти, частково деполімеризованої ультразвуком, розчинена в 0,1% водному розчині хлориду натрію. Біологічно активна речовина, виділена з молок осетрових риб. Препарат має імуномодулюючу, протизапальну, дезінтоксикаційну репаративні властивості. Показаний при поєднанні з ГРВІ/грипом, гострим катаральним ринітом, гострим катаральним ринофарингітом, гострим ларинготрахеїтом, гострим бронхітом, позалікарняною пневмонією, а також при профілактиці та лікуванні рецидивів та загострень хронічних хронічних хвороб ний бронхіти, бронхіальна астма .
Комбіновані препарати.
Флуімуцил: до складу препарату входить ацетилцистеїн (муколітик та антиоксидант) та тіамфенікол (антибіотик широкого спектру дії). У перерахунку на тіамфенікол в одному флаконі міститься 500 мг препарату. Перед вживанням порошок, що міститься у флаконі, розчиняють у 5 мл фізіологічного розчину. Рекомендовані дози: дорослим – 250 мг 1–2 рази на добу, дітям – 125 мг 1–2 рази на добу. Протипоказаний при бронхіальній астмі (!).
Можна виділити 4 основні напрямки застосування НТ у педіатрії:
- Бронхолітична терапія – при загостренні бронхіальної астми та при інших варіантах гострої бронхообструкції.
- Муколітична терапія – бронхіти, пневмонії, муковісцидоз.
- Протизапальна терапія – інгаляційні глюкокортикостероїди при бронхообструктивному синдромі, стенозі гортані.
- Антибактеріальна терапія.
Категорично не можна застосовувати для НТ масляні розчини, гіпотонічні розчини, чисту і навіть дистильовану воду, суспензії та розчини, що містять зважені частинки, у тому числі відвари та настої трав, а також медикаменти, не призначені для інгаляції (розчини еуфіліну, папаверину, димедролу, ).
Внаслідок того, що більшість розчинів, призначених для небулайзера, немає лікарських взаємодій, можна проводити інгаляцію одночасно декількома лікарськими засобами, скорочуючи її час. В одній інгаляції можна поєднувати будесонід із бронхолітиками, Беродуал із Лазолваном.
При гострих респіраторних вірусних інфекціях рекомендується використовувати препарати рекомбінантного -2b інтерферону людини (порошок в ампулах по 100 000; 1 000 000; 3 000 000 МО) з розрахунку 25-30 тис. МО/кг на добу на добу 3 мл фізіологічного розчину.
Досвід застосування небулайзерів у дітей із бронхообструктивними захворюваннями свідчить про високу ефективність цього методу доставки лікарських засобів. Так, в оцінці інгаляційної терапії в дітей віком різних вікових груп було зазначено, що застосування небулайзера досить швидко сприяло поліпшенню самопочуття, зменшення, а й у частини хворих і купірування, явищ бронхообструкции. Використання небулайзера дозволило здебільшого відмовитися від інфузійної терапії. Застосування небулайзера призводить до більш вираженої бронходилатації переважно на рівні дрібних бронхів у порівнянні з використанням дозованих інгаляторів, що достовірно підтверджується динамікою показників зовнішнього дихання. При цьому НТ є безпечним та зручним засобом доставки препаратів, особливо у маленьких дітей.
Таким чином, небулайзерна терапія нині займає основне місце у лікуванні захворювань органів дихання у дітей та дорослих. Це пов'язано з оптимальною можливістю доставки необхідних препаратів безпосередньо в дихальні шляхи, що виявляє більш високий терапевтичний ефект, сприяє якнайшвидшому усуванню симптомів та зменшенню тяжкості перебігу захворювань. Удосконалення небулайзерної терапії та її впровадження у повсякденну роботу стаціонарних та амбулаторних установ, а також у практику швидкої медичної допомоги дозволить знизити частоту госпіталізацій, а в багатьох випадках і відмовитися від використання інфузійної та системної терапії.
Небулайзерна терапія- це розпилення лікарського розчину до аерозолю та подача його в дихальні шляхи хворого для проведення інгаляційної терапії (у пульмонології). Основною метою небулайзерної (інгаляційної) терапії є досягнення максимального місцевого терапевтичного ефекту в дихальних шляхах (зменшення бронхоспазму, поліпшення дренажної функції дихальних шляхів та мікроциркуляції, санація верхніх дихальних шляхів та бронхіального дерева, зменшення набряку слизової оболонки та слизової оболонки). при незначних проявах чи відсутності побічних ефектів. Перевагами небулайзерної терапії є:
Можливість використання, починаючи з раннього віку, при будь-якому фізичному стані хворого і незалежно від тяжкості захворювання, у зв'язку з відсутністю необхідності синхронізувати вдих з потоком аерозолю (не вимагає форсованих дихальних маневрів);
доставка більшої дози препарату та отримання ефекту за більш короткий проміжок часу (диспергування лікарського препарату, що відбувається при утворенні аерозолю, збільшує загальний обсяг лікарської суспензії, поверхню контакту з ураженими ділянками тканин, що суттєво підвищує ефективність впливу);
можливість легко, правильно та точно дозувати лікарські засоби;
проста техніка проведення інгаляцій, у тому числі в домашніх умовах;
можливість використання широкого спектру лікарських засобів (можуть бути використані всі стандартні розчини для інгаляцій) та їх комбінацій (можливість одночасного застосування двох та більше лікарських препаратів), а також настоїв та відварів фітозборів;
можливість підключення до контуру подачі кисню та включення до контуру ШВЛ;
екологічна безпека, оскільки немає виділення у повітря фреона.
Небулайзерна терапія протипоказана при легеневій кровотечі та спонтанному пневмотораксі на тлі бульозної емфіземи легень, при серцевій аритмії та серцевій недостатності, при індивідуальній непереносимості інгаляційної форми медикаментів.
Небулайзер(від лат. «nebula» - туман, хмара) застосовують для отримання рідкого лікарського препарату аерозолю і для здійснення (проведення) інгаляції цього аерозолю. Небулайзер дозволяє вводити в усі органи дихання (ніс, бронхи, легені) лікарські препарати у чистому вигляді, без домішок. Дисперсність аерозолів, що продукуються більшістю небулайзерів, коливається від 0,5 до 10 мкм. Частинки діаметром 8 - 10 мкм осідають у порожнині рота та трахеї, діаметром від 5 до 8 мкм - у трахеї та верхніх дихальних шляхах, від 3 до 5 мкм - у нижніх дихальних шляхах, від 1 до 3 мкм - у бронхіолах, від 0, 5 до 2 мкм - в альвеолах ( ! небулайзери – єдині засоби доставки лікарського препарату до альвеол). Частинки розміром менше 5 мкм звуться «респірабельна фракція» і мають максимальний лікувальний ефект.
Залежно від принципу роботи небулайзери поділяються на:
Компресорні - працюють за принципом розщеплення лікарського засобу в аерозоль за допомогою продавлювання через вузький отвір в камері, що містить лікувальний розчин потужного потоку повітря, що нагнітається компресором; принцип використання стисненого повітря у компресорних небулайзерах є «золотим стандартом» інгаляційної терапії; головна перевага компресорних небулайзерів – їх універсальність (можуть розпорошувати практично будь-які призначені для інгаляцій розчини лікарських препаратів) та відносна дешевизна (тобто вони більш доступні); недолік цього типу небулайзерів – підвищений рівень шуму компресора; типи компресорних небулайзерів: конвекційні (загальний тип), що активуються (керовані) вдихом (небулайзери Вентурі), синхронізовані з диханням (дозиметричні небулайзери);
Ультразвукові – працюють за принципом розщеплення лікарських препаратів за допомогою ультразвуку (тобто високочастотними ультразвуковими коливаннями мембрани); їх переваги – компактність та безшумність, вони не вимагають заміни небулізаційних камер; відсоток аерозолю, що потрапляє на слизову оболонку дихальних шляхів, перевищує 90%, а середній розмір аерозольних частинок становить 4 - 5 мкм, завдяки цьому, необхідний лікарський препарат, у формі аерозолю у високій концентрації досягає дрібних бронхів і бронхіол; недоліки – є препарати, корисна дія яких може руйнуватися через високочастотну ультразвукову хвилю, наприклад, антибіотики, гормональні препарати, муколітики (ці препарати не рекомендується застосовувати в ультразвукових небулайзерах); вибір ультразвукових небулайзерів є кращим у випадках, коли зоною впливу препарату є дрібні бронхи, а ліки мають форму сольового розчину;
Меш-небулайзери (електронно-сітчасті) - розщеплюють лікарський розчин за допомогою вібруючої сітки-мембрани (технологія вібруючої сітки – «vibrating mesh technology»): за допомогою низькочастотного ультразвуку рідина «просівається» через мембрану з дуже маленькими отворами, і змішує повітрям; меш-небулайзери поєднують у собі переваги ультразвукових і компресорних небулайзерів: вони як і звичайні ультразвукові небулайзери мають компактність, безшумність при роботі, але на відміну від останніх мають знижену частоту ультразвуку, що дозволяє використовувати в меш-небулайзерах навіть ті препарати, у ультразвукових, а також меш-небулайзери характеризуються найменшим залишковим обсягом, отже дозволяють найбільш економно витрачати лікарські засоби; Недолік меш-небулайзерів - висока ціна в порівнянні з попередніми моделями.
Для небулайзерної терапії існують спеціальні розчини лікарських препаратів, які випускаються у флаконах чи пластикових контейнерах – небулах. Об'єм ліків разом із розчинником для проведення однієї інгаляції становить 2 - 5 мл. Розрахунок необхідної кількості ліків залежить від віку пацієнта. Спочатку небулайзер наливається 2 мл фізіологічного розчину, потім додається необхідну кількість крапель ліки. Не слід використовувати як розчинник дистильовану воду, так як вона може спровокувати бронхоспазм, що приведе при проведенні процедури до появи кашлю та утрудненого дихання. Аптечна упаковка з лікарськими препаратами зберігається у холодильнику (якщо немає інших вказівок) у закритому вигляді. Після того як аптечна упаковка була відкрита, препарат необхідно використовувати протягом двох тижнів. Бажано на флаконі записати дату початку використання препарату. Перед використанням ліки необхідно підігріти до кімнатної температури.
Практичні рекомендації(Для проведення небулайзерної терапії). Під час інгаляції хворий повинен знаходитись у положенні сидячи, не розмовляти та тримати небулайзер вертикально. При проведенні інгаляції не рекомендується нахилятися вперед, оскільки таке положення тіла ускладнює надходження аерозолю в дихальні шляхи. При захворюваннях горлянки, гортані, трахей, бронхів слід вдихати аерозоль через рот. Після глибокого вдиху ротом слід затримати дихання на 2 секунди, потім зробити повний видих через ніс. Краще використовувати загубник чи мундштук, ніж маску. При захворюваннях носа, приносових пазух і носоглотки необхідно використовувати для інгаляцій спеціальні носові насадки (канюлі назальні), вдих і видих необхідно робити через ніс, спокійне дихання, без напруги; Так як часте та глибоке дихання може викликати запаморочення, рекомендується робити перерви в інгаляції на 15 – 30 сек. Продовжувати інгаляцію слід до тих пір, поки в камері небулазера залишається рідина (зазвичай близько 5 - 10 хв), в кінці інгаляції слід злегка бити небулайзер для більш повного використання лікарського препарату. Після інгаляції стероїдних препаратів та антибіотиків необхідно ретельно полоскати рот та горло кип'яченою водою кімнатної температури. Після інгаляції слід промити небулайзер чистою, по можливості, стерильною водою, висушувати, використовуючи серветки та струмінь газу (фен). Часте промивання небулайзера необхідне запобігання кристалізації препаратів і бактеріального забруднення.
Для цитування:Авдєєв С.М. Сучасні можливості небулайзерної терапії: принципи роботи та нові технічні рішення // РМЗ. Медичний огляд. 2013. №19. С. 945
Ефективність терапії захворювань легень залежить не тільки від правильного вибору лікарського препарату, але і від способу його доставки в організм пацієнта. Інгаляційний шлях введення медичних аерозолів є найбільш ефективним способом доставки лікарських препаратів при захворюваннях легень: препарат прямує безпосередньо до місця своєї дії – у дихальні шляхи хворого. Запорукою успішної інгаляційної терапії є як властивості препарату (його хімічна структура), а й такі чинники, як вибір оптимальної системи його доставки і навчання пацієнта інгаляційної техніки .
Ефективність терапії захворювань легень залежить тільки від правильного вибору лікарського засобу, а й від способу його доставки в організм пацієнта. Інгаляційний шлях введення медичних аерозолів є найбільш ефективним способом доставки лікарських препаратів при захворюваннях легень: препарат прямує безпосередньо до місця своєї дії – у дихальні шляхи хворого. Запорукою успішної інгаляційної терапії є як властивості препарату (його хімічна структура), а й такі чинники, як вибір оптимальної системи його доставки і навчання пацієнта інгаляційної техніки .
Ідеальний пристрій доставки повинен забезпечувати депозицію великої фракції препарату в легенях, бути досить простим у використанні, надійним, доступним для застосування у будь-якому віці та при тяжких стадіях захворювання. До основних типів систем доставки належать: дозовані аерозольні інгалятори (ДАІ), дозовані порошкові інгалятори (ДПІ), рідинні інгалятори (soft mist inhalers) та небулайзери. Кожен із цих засобів доставки має свої переваги та недоліки (табл. 1).
Небулайзери використовуються у клінічній практиці понад 100 років. Термін «небулайзер» (від лат. nebula - туман, хмарка) вперше був ужитий в 1874 р. для позначення «інструменту, що перетворює рідку речовину на аерозоль для медичних цілей». Небулайзери дозволяють провести інгаляцію лікарської речовини під час спокійного дихання пацієнта, таким чином вирішуючи проблеми координації «хворий – інгалятор». Дані прилади можуть бути використані у найбільш тяжких хворих, не здатних застосовувати інші види інгаляторів, а також у пацієнтів «крайніх» вікових груп – дітей та літніх людей. За допомогою небулайзерів можлива доставка в дихальні шляхи хворого на різноманітні препарати, а при необхідності - їх високі дози.
Як видно з таблиці 2 (рекомендації European Respiratory Society та International Society for Aerosols in Medicine, 2011), небулайзери можуть бути використані у пацієнтів з поганою і доброю координацією вдиху з активацією інгалятора, незалежно від величини інспіраторного потоку, що створюється.
Показання до застосування
небулайзерів
Абсолютних показань до застосування небулайзерів небагато. Вони повинні використовуватися, коли:
1) лікарська речовина може бути доставлено в дихальні шляхи з допомогою інших інгаляторів, т.к. існує досить багато лікарських препаратів, для яких не створено портативних інгаляторів (ДАІ та ДПІ): антибіотики, муколітики, препарати сурфактанту, простаноїди та ін;
2) необхідна доставка препарату до альвеол (наприклад, препарати сурфактанту при гострому респіраторному дистресс-синдромі);
3) тяжкість стану пацієнта чи його фізичний стан неможливо правильно використовувати портативні інгалятори. Дане показання є найважливішим і значимим під час виборів інгаляційної техніки. Незважаючи на відомі переваги дозованих інгаляторів (ДІ) - малі розміри, нижча вартість, швидкість використання, їх застосування вимагає чіткої координації між вдихом хворого та вивільненням лікарського препарату, а також форсованого маневру. Літній вік часто може бути перешкодою для правильного використання всіх видів інгаляційної техніки, крім небулайзера. Небулайзер є також єдиним можливим засобом доставки аерозольних препаратів у дітей віком до 3 років.
До об'єктивних критеріїв, що вимагають призначення інгаляцій за допомогою небулайзерів, відносять зниження інспіраторної життєвої ємності менше 10,5 мл/кг ваги (наприклад,< 730 мл у больного массой 70 кг); инспираторный поток больного менее 30 л/мин; неспособность задержки дыхания более 4 с, кроме того, использование небулайзеров показано больным с двигательными расстройствами, нарушением уровня сознания .
Всі інші свідчення є відносними (тобто у даних ситуаціях небулайзер можна замінити іншими інгаляційними системами):
1) необхідність використання великої дози препарату. Дози лікарських засобів можуть залежати від функціональної тяжкості захворювання. Максимальна відповідь на інгаляційні лікарські препарати при тяжкій бронхіальній обструкції може бути досягнута лише при використанні високих доз препаратів. Причинами такої фізіологічної відповіді при тяжкому ступені бронхіальної обструкції можуть бути наявність анатомічних перешкод (секрет, спазм, набряк слизової та інші порушення) для доступу препарату до рецепторів і, можливо, потреба більшої пропорції доступних рецепторів для досягнення максимальної відповіді;
2) перевага пацієнта, що виражається в тому, що багато хворих під час загострення захворювання вважають за краще використовувати терапію і техніку, відмінну від тієї, яку вони використовують у звичному, домашньому середовищі;
3) практична зручність. Незважаючи на те, що ефективність інгаляційної техніки при використанні ДІ зі спейсером і небулайзером приблизно однакова в багатьох ситуаціях, застосування небулайзерів є більш простим методом терапії, не вимагає навчання пацієнта дихального маневру та контролю лікаря за технікою інгаляції. У разі використання небулайзера лікар може бути впевненим у тому, що хворий отримує точну дозу лікарського препарату.
Також слід нагадати про інші переваги небулайзера порівняно з іншими засобами доставки – у разі потреби під час інгаляції можливе використання кисню.
Доставка препарату в дихальні шляхи залежить від багатьох факторів, найважливішим з яких є розмір часток лікарського аерозолю. Умовно розподіл часток аерозолю в дихальних шляхах залежно від їх розміру можна подати так (рис. 1):
. більше 10 мкм – осадження у ротоглотці;
. 5-10 мкм - осадження в ротоглотці, гортані та трахеї;
. 2-5 мкм - осадження в нижніх дихальних шляхах;
. 0,5-2 мкм – осадження в альвеолах;
. менше 0,5 мкм - не осаджуються у легенях.
Ефективність продукції аерозолю, його властивості і доставка в дихальні шляхи залежать від типу небулайзера, його конструкційних особливостей, поєднання системи компресор - небулайзер та ін. обладнання при неправильному обслуговуванні та ін. (Табл. 1).
Принцип роботи небулайзерів
Протягом багатьох років залежно від виду енергії, що перетворює рідину на аерозоль, виділяли 2 основних типи небулайзерів: 1) струменеві - що використовують струмінь газу (повітря або кисень); 2) ультразвукові (УЗ) - що використовують енергію коливань п'єзокристалу. Відносно недавно (близько 3 років тому) з'явився новий, третій тип небулайзерів – мембранні, які завдяки новому принципу роботи дозволяють подолати безліч недоліків, пов'язаних із застосуванням традиційних небулайзерів.
Струменеві небулайзери
Принцип роботи струминного небулайзера ґрунтується на ефекті Бернуллі. Повітря чи кисень (робочий газ) входить у камеру небулайзера через вузький отвір (що зветься Вентурі). На виході з отвору тиск падає, швидкість газу значно зростає, що призводить до засмоктування в цю область зниженого тиску рідини через вузькі канали з резервуара камери . При зустрічі рідини з повітряним потоком, під дією газового струменя, вона розбивається на дрібні частинки, розміри яких варіюють від 15 до 500 μм - це так званий «первинний» аерозоль. Надалі ці частинки стикаються з «заслінкою», внаслідок чого утворюється «вторинний» аерозоль – ультрадрібні частинки розміром від 0,5 до 10 μм (близько 0,5% від «первинного» аерозолю), який далі інгалюється, а більша частка часток «первинного» аерозолю (близько 99,5%) осідає на внутрішніх стінках камери небулайзера і знову залучається до процесу утворення аерозолю (рис. 2).
Ультразвукові небулайзери
УЗ-небулайзери для продукції аерозолю використовують енергію високочастотних коливань п'єзокристалу. Сигнал високої частоти (1-4 MHz) деформує кристал, і вібрація від нього передається на поверхню розчину препарату, де відбувається формування стоячих хвиль. При достатній частоті
УЗ-сигналу на перехресті цих хвиль відбувається утворення «мікрофонтан» (гейзер), тобто. освіту та вивільнення аерозолю. Розмір частинок обернено пропорційний акустичній частоті сигналу 2/3 ступеня. Частинки більшого діаметра вивільняються на вершині гейзера, а меншого - біля його основи. Як і в струменевому небулайзері, частинки аерозолю стикаються із «заслінкою», більші повертаються назад у розчин, а дрібніші – інгалюються (рис. 3). Продукція аерозолю в УЗ-небулайзері практично безшумна і швидша порівняно із струминними. Однак їх недоліками є неефективність виробництва аерозолю із суспензій та в'язких розчинів; як правило, більший залишковий обсяг; підвищення температури лікарського розчину під час небулізації та можливість руйнування структури лікарського препарату.
Мембранні небулайзери
Нове покоління небулайзерів має принципово новий пристрій роботи: вони використовують вібруючу мембрану або пластину з множинними мікроскопічними отворами (сито), якою пропускається рідка лікарська субстанція, що призводить до генерації аерозолю. Нове покоління небулайзерів має кілька назв: мембранні, електронні, небулайзери з ситом, що вібрує (Vibrating Mesh Nebulizers - VMN) або mesh-небулайзери.
У цих пристроях частинки «первинного» аерозолю відповідають розмірам респірабельних частинок (трохи більше діаметра отворів), тому не потрібно використання заслінки. Даний тип технології передбачає використання невеликих обсягів наповнення та досягнення більш високих значень легеневої депозиції порівняно із звичайними струминними або УЗ-небулайзерами. Розрізняють 2 типи мембранних небулайзерів: використовують «пасивну» вібрацію мембрани та «активну».
У небулайзерах, використовують «активну» вібрацію мембрани, сама мембрана піддається вібрації від п'єзоелектричного кристала. Пори в мембрані мають конічну форму, при цьому найширша частина пір перебуває в контакті з лікарським препаратом. У небулайзерах цього типу деформація мембрани у бік рідкої лікарської речовини призводить до «насмоктування» рідини в пори мембрани (рис. 4). Деформація мембрани в інший бік призводить до викидання часток аерозолю у бік дихальних шляхів хворого. Принцип «активної» вібрації мембрани використовується в небулайзерах AeroNeb Pro та AeroNeb Go (Aerogen) та eFlow (Pari).
У пристроях, в основі яких лежить «пасивна» вібрація мембрани, вібрації трансд'юсера (ріжка) впливають на рідку лікарську речовину і проштовхують її через сито, що коливається із частотою ріжка (рис. 5). На відміну від традиційних струменевих або УЗ-небулайзерів аерозоль, який утворюється при проходженні рідкої лікарської речовини через мембрану-сито, не піддається зворотній рециркуляції і може бути одразу доставлений у дихальні шляхи хворого. Принцип «пасивної» вібрації мембрани використовується в
Небулайзер OMRON Micro AIR U22 (OMRON Healthcare, Японія) - найменший небулайзер у світі.
На відміну від традиційних УЗ-небулайзерів в мембранних небулайзерах енергія коливань п'єзокристалу спрямована не на розчин або суспензію, а на елемент, що вібрує, тому не відбувається зігрівання та руйнування структури лікарської речовини. Завдяки цьому мембранні небулайзери можуть бути використані при інгаляції протеїнів, пептидів, інсуліну та антибіотиків. У дослідженні in vitro Y. Yoshiyama та ін. показали, що мембранний небулайзер OMRON U22 здатний ефективно виробляти аерозоль із суспензії будесоніду, при цьому вихід аерозолю становить 70% дози препарату.
До потенційних недоліків мембранних небулайзерів відноситься можливість забруднення мініатюрних отворів частинками аерозолю, особливо при використанні суспензій. Ризик засмічення отворів залежить від частоти та умов обробки інгаляторів. Завдяки більш високій ефективності мембранних небулайзерів при їх використанні потрібне зменшення стандартних доз та обсягу наповнення лікарських препаратів.
Детальні інструкції щодо використання струминних та мембранних небулайзерів представлені в таблиці 3 .
Нові технічні рішення
небулайзерної терапії
Серед нових технічних рішень у галузі небулайзерних технологій можна відзначити і подальший розвиток традиційних струминних небулайзерів. Створено компресори, які завдяки своїм невеликим розмірам наближають небулайзери до портативних пристроїв доставки (і при цьому не поступаються масивнішим «колегам» за технічними характеристиками) (рис. 6). З'явилися нові рішення у класі адаптивних пристроїв доставки – дозиметричних небулайзерів, принциповою відмінністю яких є адаптація продукції та вивільнення аерозолю з дихальним патерном хворого. Пристрій автоматично аналізує інспіраторний час та інспіраторний потік хворого, і потім на основі цього аналізу апарат забезпечує продукцію та вивільнення аерозолю протягом перших 50% наступного вдиху (рис. 7). Інгаляція продовжується доти, доки не досягається вихід точно встановленої дози лікарської речовини, після чого апарат подає звуковий сигнал і припиняє інгаляцію. Прикладом небулайзерів цього типу є I-nebTM (Philips Respironics, US) та AKITA Inhalation System (Aktivaero GmbH, Germany).
І, нарешті, продовжується вдосконалення класичних моделей струминних небулайзерів. Потрібно пам'ятати, що системи струменевих небулайзерів (тобто небулайзер-компресор) різних виробників не є абсолютно ідентичними за своєю ефективністю, і це потрібно обов'язково враховувати при виборі системи доставки госпітальної або домашньої інгаляційної терапії. Насправді порівняння ефективності різних систем небулайзерів є дуже складне клінічне завдання. Для цього потрібне клінічне дослідження щодо оцінки ефективності бронхорозширювальних препаратів у пацієнтів з обструктивними захворюваннями легень. Проведення такого типу досліджень набагато більш трудомістке та відповідальне в порівнянні зі стендовими та лабораторними дослідженнями, тому таких робіт сьогодні виконується дуже мало. Тому заслуговують на увагу результати нещодавно представленого дослідження, присвяченого порівнянню ефективності двох різних систем струминних небулайзерів.
T. Sukumaran та ін. провели рандомізоване контрольоване дослідження, що включало 60 пацієнтів з бронхіальною астмою (діти віком від 7 до 13 років з піковою (максимальною) швидкістю видиху (ПСВ) менше 70% від належних величин). Пацієнти випадковим методом були поділені на 2 групи: перша група хворих (n=30) отримувала терапію розчином сальбутамолу (0,15 мг/кг маси тіла, розчиненого у 2 мл фізіологічного розчину) за допомогою небулайзера NE-C900 (OMRON Healthcare), а друга група – таку саму терапію за допомогою небулайзера Redimist (RE). Для отримання прийнятних показань ПСВ було виконано не менше трьох маневрів з метою оцінки цього показника до інгаляції із сальбутамолом та через 15 та 30 хв. після інгаляції.
Вихідні показники ПСВ обох групах були однаковими. Відмінності вихідного показника ПСВ та показника через 15 хв. після інгаляції, а також вихідного показника ПСВ та показника через 30 хв. після інгаляції були достовірними обох групах. Поліпшення показника ПСВ у групі використання небулайзера OMRON NE-C900 було суттєвішим, ніж у групі RE через 15 хв. після інгаляції (р = 0,005). Відмінності ПСВ між показаннями через 15 і 30 хв. після інгаляції в обох групах були статистично значущими. При порівнянні неодноразово виміряних показників ПСВ метод ANOVA показав сталість даних та відсутність суттєвих відмінностей у змінах обох груп на початковому етапі, через 15 та 30 хв. після інгаляції.
Таким чином, дане дослідження продемонструвало, що бронхорозширювальний ефект (виражається в поліпшенні показників ПСВ) через 15 хв. після інгаляції сальбутамолу більш виражений при застосуванні небулайзера OMRON NE-C900, ніж при використанні небулайзера Redimist. Дане дослідження як ясно продемонструвало різницю у ефективності різних систем струминних небулайзерів, що важливо з погляду вибору оптимальної техніки, а й може мати певне значення для вітчизняної медичної практики, т.к. Небулайзер NE-C900 (OMRON Healthcare) (рис. 8) сьогодні доступний і на нашому ринку. Небулайзер NE-C900 позиціонується як прилад для використання у т.ч. та у стаціонарних умовах. З урахуванням доведеної високої ефективності у клінічному дослідженні та технічних особливостей пристрою (потужний компресор з можливістю генерації повітряного потоку до 7 л/хв та проста небулайзерна камера, що складається всього з двох частин) небулайзер OMRON NE-C900 може мати переваги при виборі надійних та ефективних пристроїв доставки.
Принципи обробки та дезінфекції небулайзерів
Процедури обробки та дезінфекції небулайзерів, пропоновані виробниками, можуть значно варіювати в залежності від марки використовуваного приладу. Тим часом є дуже важливим використовувати уніфіковані правила з обробки небулайзерів.
Відповідно до рекомендацій Centre for Diseases Control and Prevention (CDC), процедура обробки медичних інструментів, у т.ч. і небулайзерів, повинна включати 4 послідовні етапи: миття, полоскання, дезінфекцію та сушіння. Під час цих процедур персоналу або особам, які проводять обробку, необхідно дотримуватися суворої гігієни рук. Основні рекомендації щодо обробки небулайзерів, наведені у різних документах, подано у таблиці 4.
Література
1. Tashkin D.P. Dosing strategies for aerosol delivery to airways // Respir Care. 1991. Vol. 36. Р. 977-988.
2. Cochrane MG, Bala MV, Downs K.E. та ін. Внесені кортикоsteroids для asthma therapy. Patient compliance, devices, and inhalation technique // Chest. 2000. Vol. 117. Р. 542-550.
3. Авдєєв С.М. Пристрої доставки інгаляційних препаратів, що використовуються під час терапії захворювань дихальних шляхів // Російський медичний журнал. 2002. Т. 10. № 5. С. 255-261.
4. Muers M.F. Попередня оцінка небулізір treatment // Thorax. 1997. Vol. 52 (Suppl. 2). Р. 25-30.
5. Boe J., Dennis J.H., O"Driscoll B.R. та інших. Європейська респіраторна організація соціалістів з використанням небулісерів // Eur Respir J. 2001. Vol. 18. Р. 228-242.
6. Laube B.L., Janssens H.M., de Jongh F.H. та ін. What the pulmonary specialist should know o new inhalation therapies // Eur Respir J. 2011. Vol. 37. Р. 1308-1331.
7. O'Donohue A. та Національна Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC) Consensus Group // Chest. 1996. Vol. 109. Р. 14-20.
8. Douglas JC, Rafferty P., Fergusson R.J. та ін. Небульзований salbutamol без оксигену в протизаконному шлунку: how effective and how safe? // Thorax. 1985. Vol. 40. Р. 180-183.
9. Barry P.W., O'Callaghan C. Therapeutic aerosols // Medicine (London). 1995. Vol. 23. Р. 270-273.
10. Dennis J.H. Review of issues relating to nebulizer standards // J Aerosol Med. 1998. Vol. 11. Р. 73-79.
11. Boe J., Dennis J.H., O"Driscoll B.R. та ін. Європейська респіраторна соціальна техніка Guidelines на використанні небулісерів // Eur Respir J. 2001. Vol. 18. Р. 228-242.
12. O'Callaghan C., Barry P.W. The science of nebulised drug delivery // Thorax. 1997. Vol. 52 (Suppl 2). Р. 31-44.
13. Swarbrick J., Boylan J.C. Ultrasonic nebulisers. In: Encyclopedia of Pharmaceutical Technology. New York: Marcel Dekker, 1997. Р. 339-351.
14. Dessanges JF. Nebuliseurs. La Lettre du Pneumologue. 1999, II: I-II.
15. Nikander K. Drug delivery systems // J Aerosol Med. 1994. Vol. 7 (Suppl 1). Р. 19-24.
16. Dhand R. Nebulizers що використовує vibration mesh або plate with multiple apertures to generate aerosol // Respir Care. 2002. Vol. 47. Р. 1406-1418.
17. Vecellio L. Mesh nebulizer: recent technical innovation for aerosol delivery // Breathe. 2006. Vol. 2. Р. 253-260.
18. Knoch M., Keller M. Розміщений електронний бухгалтера: в новій категорії liquid aerosol drug delivery systems // Expert Opin Drug Deliver. 2005. Vol. 2. Р. 377-390.
19. Newman S., Gee-Turner A. The Omron MicroAir vibration mesh technology nebuliser, a 21st century approach to inhalation therapy // J Appl Therap Research. 2005. Vol. 5. Р. 429-33.
20. Yoshiyama Y., Yazaki T., Arai M. та ін. Небулізація budesonіde suspensions по новим designed mesh nebulizer. In: Dalby R.N., Byron P.R., Peart J. and Farr S.F., eds. Respiratory drug delivery VIII. Raleigh: Davis Horwood, 2002. Р. 487-489.
21. Denyer J. Adaptive Aerosol Delivery (AAD) Technology: Past, Present and Future // J Aerosol Med. 2010. Vol. 32. Р. 1-10.
22. Sukumaran T., Pawankar R., Ouseph J. Asthma diagnosis and treatment - 1009. Clinical study NE-C900 (OMRON) nebulizer // World Allergy Organization Journal. 2013. Vol. 6 (Suppl 1). P. 9.
23. Reychler G., Dupont C., Dubus J.C. pour le GAT (Groupe Aerosolthérapie de la SPLF) та le GRAM (Groupe Aerosols et Mucoviscidose de la Société Française de la Mucoviscidose). Hygiène du material de nébulisation: enjeux, difficultés et propositions d'amélioration // Rev Mal Respir. 2007. Vol. 24. Р. 1351-1361.
24. Rutala W.A., Weber D.J. Disinfection and sterilization in health care facilities: what clinicians потрібні для пізнання? // Clin Infect Dis. 2004. Vol. 39. Р. 702-709.
Небулайзерна терапія - один із найбільш ефективних видів лікування бронхолегеневих захворювань. Ще зовсім недавно через високу вартість і складність використання небулайзери застосовувалися тільки в медичних установах, проте останніми роками вони стали стрімко поширюватися як домашні прилади. Завдання цієї статті дати загальне уявлення про небулайзерів та небулайзерну терапію.
Що таке небулайзер?
Небулайзер(Від лат. Nebula - туман) - медичний прилад, що забезпечує перетворення рідкого лікарського препарату в аерозоль із заздалегідь відомим розміром частинок.
Переваги небулайзерної терапії
- Цілеспрямована доставка препарату до вогнищ ураження (у верхні, середні та нижні дихальні шляхи), завдяки чому досягається швидкий лікувальний ефект.
- Відсутні ризики отримання опіків слизових оболонок (на відміну, наприклад, від парових та масляних інгаляторів).
- Не потрібно синхронізувати дихання з додатковими рухами (наприклад, натисканням на дозатор балончика), тому небулайзер може успішно застосовуватися для лікування дітей від народження.
- Можливість інгаляцій у важких хворих.
- Відсутні подразнюючі дихальні шляхи розчинники та несучі гази (на відміну від дозуючих аерозольних інгаляторів).
- Можливе чітке дозування та використання високих доз лікарських препаратів.
Показання для застосування небулайзерів
Небулайзерна терапія необхідна у таких випадках:
- загострення та тяжке лікування бронхіальної астми та інших хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ) (хронічний бронхіт, бронхоектатична хвороба, муковісцидоз);
- постійна інгаляційна терапія при ХОЗЛ;
- необхідність швидкого одержання лікувального ефекту при застосуванні великих доз ліків;
- використання лікарських засобів, що не мають індивідуальних інгаляторів;
- нездатність пацієнта самостійно використовувати інші пристрої для інгаляційної терапії;
- при легкій течії ХОЗЛ (бронхіальної астми, хронічних бронхітів, бронхоектатичної хвороби, муковісцидозі);
- для лікування літніх пацієнтів та дітей;
- для підвищення ефективності лікування та полегшення перебігу риніту, фарингіту, синуситу, ларингіту, трахеїту, бронхіту;
- для профілактики виникнення пневмонії у післяопераційних пацієнтів, які перебувають на тривалому пастельному режимі, у пацієнтів з тяжкими серцево-судинними та онкологічними захворюваннями, курців;
- для зволоження слизової оболонки дихальних шляхів та профілактики респіраторних захворювань.
Які бувають небулайзери?
За принципом дії розрізняють 3 типи небулайзерів:
1) Компресорні небулайзериАерозольна суміш у них створюється за допомогою струменя повітря, що формується компресором. Такі небулайзери найбільш поширені на сьогоднішній день, відрізняються високою надійністю, порівняно низькою ціною та широким діапазоном застосовуваних лікарських препаратів. До недоліків компресорних небулайзерів можна віднести відносно великі розміри, високий рівень шуму, а також неможливість інгаляції у лежачому положенні.
2) Електронно-сітчасті (меш) небулайзери.Аерозольна суміш у них формується за рахунок просіювання рідкого лікарського засобу через вібруючу металеву сітку-мембрану з мікроскопічними отворами. Електронно-сітка технологія дуже ефективна і вперше дозволила створювати небулайзери кишенькового формату. Такі небулайзери характеризуються надкомпактними розмірами, широким спектром лікарських засобів, що застосовуються, безшумністю, а також можливістю використання в горизонтальному положенні. Єдиним недоліком є порівняно висока вартість.
3) Ультразвукові небулайзериСтворюють аерозольну суміш за допомогою ультразвукових коливань, що передаються генератором спочатку воді, а потім розчину з лікарським препаратом. Під впливом високочастотних коливань лікарський розчин виплескується (подібно до води у фонтані) і перетворюється на дрібнодисперсний аерозоль. Характеризуються безшумністю, мають обмеження за спектром застосовуваних лікарських препаратів.(Ряд препаратів не можуть зберегти молекулярну структуру при обробці ультразвуком).
Які лікарські препарати використовуються у небулайзерах?
У разі інгаляції за допомогою небулайзера рекомендується використовувати спеціально призначені для цього розчини лікарських препаратів. Необхідно враховувати, що ультразвукові небулайзери мають обмеження застосування цілого ряду лікарських препаратів.
| Препарат \ Тип небулайзера | Компресорний | Електронно-сітчастий | Ультразвуковий |
| М-холінолітики | |||
| Атровент(Boehringer Ingelheim), готовий розчин для інгаляцій у флаконах по 20 мл, 1 мл розчину міститься 250 мкг іпратропіуму броміду. Міжнародна непатентована назва – іпратропіум бромід. | + | + | + |
| В2-адреноміметики | |||
| Стери-Неб Саламол 2 мл або Ген-сальбутамолу ампулах по 2,5 мл у формі готового розчину. Міжнародна непатентована назва – сальбутамол. | + | + | + |
| Беротек(Boehringer Ingelheim) у флаконах по 20 мл у дозі 1 мг/мл у формі готового розчину. Міжнародна непатентована назва – фенотерол. | + | + | + |
| Комбіновані препарати | |||
| Беродуал(Boehringer Ingelheim) – комбінований препарат: фенотерол + іпратропіум бромід. Випускається у флаконах по 20 мл, 1 мл розчину містить 250 мкг іпратропіуму броміду та 500 мкг фенотеролу. | + | + | + |
| Інгаляційні кортикостероїди | |||
| Будесонід -суспензія для інгаляцій через небулайзер. Випускається під торговою назвою Пульмікорт (AstraZeneca) у пластикових контейнерах по 2 мл у двох дозуваннях – 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл. | + | + | н/д |
| Стабілізатори мембран опасистих клітин | |||
| Кромогексал- Торгова назва препарату. Лікарська форма: розчин для інгаляцій у флаконах (2 мл/2 мг) | + | + | н/д |
| Антибіотики, антисептики | |||
| Флуімуцил-антибіотик(Zambon Group). Комбінований препарат ацетилцистеїну та тіамфеніколу, антибіотика широкого спектру дії. Для приготування лікувального розчину 5 мл розчинника додають у флакон із сухим порошком препарату. | + | н/д | - |
| Тобраміцин(У розчині). Антибіотик широкого спектра дії групи аміноглікозидів. | + | + | - |
| Діоксидін 0,5% розчин. Дезінфекційний засіб широкого спектра дії. | + | + | - |
| Фурациліну формі готового 0,02% розчину. | + | + | - |
| Муколітики | |||
| Лазолван(Boehringer Ingelheim). Розчин для інгаляцій у флаконах по 100 мл | + | + | н/д |
| Флуімуціл(Zambon Group). Випускається у ампулах по 2 мл. Міжнародна непатентована назва – ацетилцистеїн. | + | + | н/д |
| Пульмозим(Roche). Розчин для інгаляцій у ампулах 2,5/2,5 мл у пластикових ампулах. Міжнародна непатентована назва – дорнаеа альфа. | + | + | н/д |
| Імуномодулюючі препарати | |||
| Інтерферонлейкоцитарний людський сухий. Випускається у ампулах. Розлучається водою до 2 мл. | + | + | - |
| Інші | |||
| Фізіологічний розчин 0,9%. Зволожує слизову оболонку на всьому її протязі від ротоглотки до дрібних бронхів, пом'якшуючи катаральні явища і збільшує рідку частину бронхіального секрету. | + | + | + |
| Лідокаїнмає місцеві анестезуючі властивості, знижує чутливість кашльових рецепторів і ефективно пригнічує кашльовий рефлекс. | + | + | н/д |
н/д - даних немає
Перед застосуванням лікарських засобів обов'язково проконсультуйтеся з фахівцем. Тільки фахівець здатний правильно підібрати лікарський препарат та його дозування.
- Усі розчини, що містять ефірні олії.
- Суспензії та розчини, що містять завислі частки, у тому числі відвари, настої, настоянки трав.
- Еуфілін, папаверин, платифілін, димедрол та їм подібні засоби, як такі, що не мають субстрату впливу на слизовій оболонці.
Loading...