зміст

При втраті хворим свідомості настає непритомність або синкопальний стан. Ці напади характеризуються певними симптомами, яскраво вираженою втратою м'язового тонусу і слабким пульсом. Тривалість синкопе становить приблизно 20-60 секунд в залежності від причини виникнення. Варто знати, як надавати впав в обморок першу допомогу, лікувати його і діагностувати синкопальні синдром.

Що таке синкопальний стан

У медичній термінології синкопе, непритомність або синкопальні синдром - це короткочасна втрата свідомості, яка супроводжується падінням м'язового тонусу. Причинами стану називають транзиторну гипоперфузию головного мозку. Симптомами нападу є блідість шкіри, гіпергідроз, відсутність активності, знижений тиск, похолодання кінцівок, слабкий пульс і дихання. Після синкопальні синдрому пацієнт швидко відновлюється, але відчуває слабкість і стомлюваність, іноді можлива ретроградна амнезія.

Код за МКХ-10

Синкопи в медицині мають свою класифікацію з літерним і кодовим позначенням. Так, загальна група непритомності і колапсів R 55 підрозділяється на наступні синкопальні підвиди:

психогенні стану;
синокаротидних синдроми;
теплові непритомність;
ортостатические гіпотензії;
неврогенні стану;
синкопальні напади Стокса-Адамса.

симптоми

Залежно від типу прояви синкопальні синдрому виділяють такі характерні симптоми:

Вазодепрессорний непритомність або вазовагальние стан - проявляється слабкістю, нудотою, болями в животі. Напад може тривати до 30 хвилин.
Кардіогенний стану - перед ними хворий відчуває слабкість, прискорене биття серця, біль у грудях. На них припадає основна частина синкопальних непритомності у літніх людей.
Цереброваскулярні непритомність - ішемічна атака, швидка втрата свідомості, загальна слабкість, запаморочення, порушення гостроти зору.

пресінкопальние стану

При непритомності свідомість хворого відключається раптово, але інколи йому може передувати переднепритомний стан, при якому спостерігаються:

різка слабкість;
запаморочення;
шум в вухах;
оніміння кінцівок;
потемніння в очах;
позіхання;
нудота;
блідість обличчя;
судоми;
пітливість.

Причини синкопальні стани

Факторами виникнення синкопальні синдрому стають різні патології - серцеві, неврологічні, психічні хвороби, порушення метаболізму і вазомоторной діяльності. Основною причиною непритомності називають раптову транзиторну церебральну гипоперфузию - зниження обсягу мозкового кровотоку. Факторами, що впливають на синкопальні синдром, є:

стан тонусу судинної стінки;
рівень артеріального тиску;
частота серцевих скорочень;
інфаркт міокарда, фібриляція шлуночків серця, тахікардія;
прийом вазоактивних препаратів;
вегетативні нейропатії, проблеми з неврології;
ішемічні інсульти, мігрені, крововиливи;
цукровий діабет;
похилий вік.

У дітей

Синкопальні стани у дітей проявляються по аналогічних причин, що і у дорослих, плюс додаються специфічні для дитини:

тривале стояння на одному місці в задусі без доступу кисню;
почуття страху при вигляді ін'єкцій;
сильне хвилювання від виду крові, переляк;
рідко клінічними причинами стають чхання, кашель, сміх, сечовипускання, дефекація, фізичне напруження;
тривале перебування в ліжку, зневоднення, кровотеча, прийом деяких ліків;
різкі звуки;
пороки серця.

стадії розвитку

У міру поширення синкопальні синдрому виділяють наступні стадії його розвитку з причинами і симптомами:

Пресинкопальна (ліпотімія, предобморок) - характеризується нудотою, слабкістю, запамороченням, блідістю, пітливістю. Період може тривати від кількох секунд до 20 хвилин.
Синкопе (непритомність) - характеризується відсутністю свідомості протягом 5-20 секунд, рідко триває довше. При синкопальном синдромі відсутня спонтанна активність, іноді спостерігається мимовільне сечовипускання. Симптоми феномена - сухість шкіри, блідість, гіпергідроз, зниження м'язового тонусу, прикус мови, розширення зіниць.
Постсінкопальний - швидке відновлення свідомості, збереження головного болю, запаморочення, сплутаність свідомості. Триває кілька секунд, закінчується відновленням орієнтації.

Класифікація синкопальних станів

За патофізіологічному механізму запаморочення класифікуються згідно з наступною схемою:

Нейрогенні синкопальні - рефлекторні, вазовагальние, типові, нетипові, ситуаційні при чханні або кашлі, при невралгії трійчастого нерва.
Ортостатичні - викликані недостатністю автономної регуляції, при синдромі вторинної недостатності, постнагрузочном, постпрандиальная (після прийому їжі), викликані ліками, прийомом алкоголю, діареєю.
Кардіогенний синкопальні - аритмогенні, викликані порушенням роботи синусового вузла, тахікардією, порушенням ритму, функціонування дефібриляторів, через дії медикаментів, захворювань серцево-судинної системи і артерій.
Цереброваскулярні - через різке звуження або закупорки підключичної вени.
Несінкопальной з частковою втратою свідомості - їх можуть викликати порушення обміну речовин, епілепсія, інтоксикація, ішемічні атаки.
Несінкопальной без втрати свідомості - катаплексія, псевдосінкопе, панічні атаки, ішемічні стану, істеричний синдром.

Вазодепрессорного синкопе виникають через порушення роботи серця, починаються з підвищення тонусу, збільшення тиску. Ортостатичні непритомність характерні для літніх людей, причиною їх стає нестабільність вазомоторной функції. Кожен п'ятий синдром - кардіогенний, що виникає через зменшення ударного об'єму серця. Цереброваскулярні стану виникають через гіпоглікемії, прийому медикаментів.

діагностика

Для визначення причини синкопе застосовують інвазивні і неінвазивні методи діагностики. Вони відрізняються за типом проведення і способам постановки діагнозу:

Неінвазивні варіанти - проводяться амбулаторно, включають збір анамнезу, аналізів, фізикальний огляд особливостей пацієнта, лабораторні методи дослідження. До процедур відносяться ЕКГ (електрокардіограма), тест фізичним навантаженням, тилт-тест (ортостатична проба), масаж каротидного синуса, ехокардіографія, електроенцефалографія, рентгенографія. Лікарі можуть використовувати КТ (комп'ютерну томографію) і МРТ (магнітно-резонансну томографію), хворого відправляють до окуліста, психіатра.
Інвазивні - їх потрібно проводити в стаціонарі, застосовувати при наявності ознак кардіоваскулярних захворювань, підтверджених неінвазивними методами. До способам синкопальна діагностики відносять електрофізіологічні дослідження, катетеризацію серця, коронарну ангіографію, вентрикулографію.

лікування непритомності

Синкопальні пароксизм вимагає терапії з метою надання невідкладної допомоги, попередження повторних непритомності, зменшення ризику трав, смерті, підвищення якості життя пацієнтів і лікування патології. Госпіталізація хворого може відбуватися в наступних ситуаціях:

для уточнення синкопального діагнозу;
при підозрі захворювань серця;
при виникненні синкопе під час навантаження;
якщо наслідком непритомності стала важка травма;
в сім'ї спостерігався анамнез раптової смерті;
перед синкопальним синдромом виникла аритмія або збої в роботі серця;
непритомність з'явився в положенні лежачи;
це повторне стан.

Терапія синкопальних синдромів відрізняється в залежності від стадії перебігу непритомності і застосовуваних методів:

У момент непритомності - лікарі наводять хворого до тями нашатирним спиртом або холодною водою. При відсутності ефекту вводять мезатон, ефедрин, сульфату атропін, роблять непрямий масаж серця, гіпервентиляцію легких.
Між синкопальними нападами - прийом призначених препаратів, установка дефібрилятора.
Немедикаментозні терапія - зміна способу життя хворого. Включає відмова від прийому алкоголю, діуретиків, різких змін положення тіла, перегрівання. Пацієнтам прописують дієту, дотримання водного балансу, абдомінальні бандажі, вправи для ніг і преса.
Медикаментозне лікування - терапія захворювань, що стали причиною синкопе. Ліками для позбавлення від патогенезу є Локакортен, Флувет, Гутрон. З процедур показані: імплантація дефібрилятора, електрокардіостимуляція, антиаритмічної терапії.

Перша допомога

Щоб швидко вивести хворого зі стану непритомності самостійно, без медичної допомоги, слід провести маніпуляції:

надати горизонтальне положення, краще покласти людину на бік;
послабити краватку, розстебнути сорочку, забезпечити приплив свіжого повітря;
побризкати обличчя холодною водою;
піднести до носа нашатирний спирт.

Чим небезпечні непритомність

Синкопальное стан характеризується різким, стійкою втратою свідомості, яке швидко повертається при наданні першої допомоги. Зустрічаються такі небезпеки непритомності:

можливі травми, переломи;
приховані патології організму;
смерть в результаті збою роботи серця;
гіпоксія плода, якщо в обморок упала вагітна жінка;
западання язика і перекриття дихальних шляхів при мимовільному ковтанні.

постсінкопальний стан

Після виходу з непритомності хворі впадають в Постобморочний стан. Воно триває від декількох секунд до годин, характеризується слабкістю, головним болем, підвищеною пітливістю. Якщо людина схильна до непритомності, протягом цього часу він може знову втратити свідомість. Між синкопальними нападами хворі відчувають астенодепрессівнимі прояви, вегетативні реакції.

профілактика

Кращим способом запобігання розвитку непритомності є усунення факторів, які їх провокують. Це може бути:

носіння вільного одягу;
стеження за рівнем глюкози в крові;
лікування захворювань - хронічних і поточних розладів;
поступовий (не різкий) підйом з горизонтального положення у вертикальне;
уникнення депресивних станів.

Відео

Увага!Інформація, представлена в статті, носить ознайомчий характер. Матеріали статті не закликають до самостійного лікування. Тільки кваліфікований лікар може поставити діагноз і дати рекомендації з лікування, виходячи з індивідуальних особливостей конкретного пацієнта.

Знайшли в тексті помилку? Виділіть її, натисніть Ctrl + Enter і ми все виправимо!

обговорити

Що таке синкопальні синдром у дітей та дорослих - причини виникнення, діагностика та методи лікування

У медичній практиці термін "свідомість" вже не використовується. Його описують в міжнародній асоціації: код за МКХ-10 - R55. Синкопальное стан - це офіційна назва. У дорослих і дітей можуть зустрічатися короткі непритомність, які з'являються спонтанно. Вони особливо небезпечні для осіб, які вже перебувають в старечому віці. Справа в тому, що це може привести до різних травм і переломів.

Що це таке?

Синкопальное стан - це синдром, для якого характерна короткочасна втрата свідомості. Відбувається це через зменшення у м'язового тонусу опору. Після того, як людина приходить до тями, його свідомість дуже швидко відновлюється. Таким чином, синкопальний стан (код за МКХ-10 ми вже назвали раніше) являє собою свідомість, який триває не більше 60 секунд.

Коли людина приходить до тями, неврологічні порушення у нього не фіксуються. Після нападу можуть спостерігатися болі в голові, бажання лягти спати, а також слабкість організму. Найчастіше синкопальний стан відбувається у дітей і жінок, особливо у тих, які знаходяться в підлітковому віці. Однак може спостерігатися і у здорових чоловіків. У літніх людей проявляється тим, що з їх пам'яті випадає кілька хвилин, які були перед синдромом.

Коли людина знаходиться в непритомності, у нього м'язи розслаблені, пульс дуже повільний, дихальні руху мінімальні. Хворий не реагує на подразники, шкіра починає бліднути. Буває навіть таке, коли під час нападу відбувається процес сечовипускання.

причини

Мозок людини має постійно інтенсивно постачається кров'ю. Для того щоб добре виконувати свої функції, йому потрібно близько 13% від усього кровопотока. Якщо людина фізично навантажує організм, голодує або знаходиться в стресовій ситуації, то ці цифри сильно змінюються. З огляду на те, що в середньому мозок важить приблизно 1500 г, в хвилину необхідно, щоб надходило близько 750 мл крові. Якщо цей показник буде менше, у людини почнеться

Причинами подібного синдрому слід назвати ішемічні атаки, невелика кількість глюкози, вегето-судинну дистонію, травму черепно-мозкового плану, епілепсію, істерію або порушення психіки, неврологію, проблеми з ритмом серця, зневоднення, активність блукаючого нерва, отруєння і так далі. Даний список можна продовжувати досить довго, проте це найпоширеніші причини.

Класифікація

Класифікація синкопальні стани (код за МКХ-10 нам відомий) має на увазі поділ за деякими ознаками. Синдром ділиться на 5 видів.

діагностика

Для того щоб діагностувати синдром, необхідно звернути увагу на процес дихання. У людини будуть розширені зіниці, знижений тиск, слабкий пульс і неритмічне биття серця. Тому пацієнту слід відразу обстежитися у кардіолога і у невролога. Потрібно також звертати увагу на клінічні прояви, так як якщо у людини присутня тільки один випадок непритомності, то діагностика буде утруднена. Якщо є часті падіння, а також проблеми з орієнтуванням в просторі, то необхідно починати термінове лікування захворювання.

Лікар обов'язково буде цікавитися тим, як людина виходить з цього стану. Оцінюється процес відновлення життєвого-важливих функцій, тобто повернення до тями і нормалізація серцевого циклу. Хворому потрібно зробити ЕКГ, рентген серця, також дихальних шляхів. Слід здати аналіз крові і сечі. Якщо ж причину виявити складно, то призначається ще електроенцефалографія, фонокардіографія, а також огляд у окуліста.

Що робити хворому?

Якщо у людини спостерігається і колапс (в МКБ-10 має код R55), то необхідно відразу ж надати невідкладну допомогу. Для того щоб хворий не отримав травму, йому слід звертати увагу на симптоматику даного стану.

Якщо пацієнт починає відчувати писк у вухах, поява мушок, запаморочення, потовиділення, слабкість в організмі, то йому необхідно відразу ж розстебнути тісний одяг. Потрібно обов'язково скористатися нашатирним спиртом, а також лягти на рівну поверхню. Ноги слід підняти на 50 градусів. Якщо людина ще не втратив свідомість, то необхідно помасажувати область скронь і верхню губу.

Коли хворий знаходиться в синкопальном стані (код за МКХ-10 у даній патології ми тепер знаємо), оточуючим людям слід обов'язково відкрити вікна або двері для надходження свіжого повітря. Щоб привести до тями, потрібно використовувати різні подразники рецепторів, тобто можна потерти вушні раковини, обприскати обличчя крижаною водою або ж просто поплескати по щоках. Голову слід повернути в сторону для того, щоб язик не заважав диханню. Обов'язково слід розстебнути ґудзики одягу, якщо вона тісний.

Синкопальное стан (синкопе, непритомність)- симптом, що виявляється раптової, короткочасною втратою свідомості і супроводжується падінням м'язового тонусу. Виникає в результаті транзиторною гипоперфузии головного мозку.

У пацієнтів при синкопе спостерігаються блідість шкірних покривів, гіпергідроз, відсутність спонтанної активності, гіпотензія, похолодання кінцівок, слабкий пульс, часте поверхневе дихання. Тривалість синкопе - зазвичай близько 20 сек.

Після непритомності стан пацієнта як правило відновлюється швидко і повністю, проте відзначаються слабкість, стомлюваність. У літніх пацієнтів може спостерігатися ретроградна амнезія.

Синкопальні і предсінкопальние стану реєструють у 30% людей принаймні одноразово.

Важливе значення має діагностика причин, що викликали синкопальний стан, так як ними можуть бути небезпечні для життя стану (тахіаритмії, блокада серця).

Епідеміологія синкопальних станів
Щорічно в світі реєструється близько 500 тис. Нових випадків синкопальних станів. З них приблизно 15% - у дітей і підлітків у віці до 18 років. У 61-71% випадків в цій популяції реєструються рефлекторні синкопальні стани; в 11-19% випадків - непритомність внаслідок цереброваскулярних захворювань; в 6% - синкопе, викликані серцево-судинною патологією.

Частота виникнення синкопальних станів у чоловіків у віці 40-59 років становить 16%; у жінок у віці 40-59 років - 19%, у людей у віці старше 70 років - 23%.

Приблизно 30% населення протягом життя переносять хоча б одні епізод синкопе. У 25% випадків синкопе повторюються.

Класифікація синкопальних станів
Синкопальні стани класифікують за патофізіологічному механізму. Однак у 38-47% пацієнтів причину синкопальних станів встановити не вдається.
- Нейрогенні (рефлекторні) синкопе.
  - Вазо-вагальная синкопе:
    - Типові.
    - Нетипові.
  - Синкопе, викликані гіперчутливістю каротидного синуса (ситуаційні синкопе).
    Виникають при вигляді крові, під час кашлю, чхання, ковтання, дефекації, сечовипускання, після фізичного навантаження, прийому їжі, при грі на духових інструментах, під час занять важкою атлетикою.
  - Синкопе, що виникають при невралгії трійчастого або язикоглоткового нервів.
- Ортостатичні синкопе.
  - Ортостатичні синкопе (викликані недостатністю автономної регуляції).
    - Ортостатичні синкопе при синдромі первинної недостатності автономної регуляції (множинна системна атрофія, хвороба Паркінсона з недостатністю автономної регуляції).
    - Ортостатичні синкопе при синдромі вторинної недостатності автономної регуляції (діабетична нейропатія, амілоїдна нейропатія).
    - Постнагрузочном ортостатические синкопе.
    - Постпрандиальная (виникають після прийому їжі) ортостатические синкопе.
  - Ортостатичні синкопе, викликані прийомом лікарських препаратів або алкоголю.
  - Ортостатичні синкопе, викликані гиповолемией (при хворобі Аддісона, кровотечах, діареї).
- Кардіогенний синкопе.
  У 18-20% випадків причиною синкопальних станів є кардіоваскулярна (серцево-судинна) патологія: порушення ритму і провідності, структурні та морфологічні зміни серця і судин.
  - Аритмогенні синкопе.
    - Дисфункція синусового вузла (включаючи синдром тахікардії / брадикардії).
    - Порушення атріовентрикулярної провідності.
    - Пароксизмальні надшлуночкові і шлуночкові тахікардії.
    - Идиопатические порушення ритму (синдром подовженого інтервалу QT, синдром Бругада).
    - Порушення функціонування штучних водіїв ритму та імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів.
    - Проаритмогенну дію лікарських препаратів.
  - Синкопе, викликані захворюваннями серцево-судинної системи.
    - Захворювання клапанів серця.
    - Гострий інфаркт міокарда / ішемія.
    - Обструктивна кардіоміопатія.
    - Міксома передсердя.
    - Гостре розшарування аневризми аорти.
    - Перикардит.
    - Тромбоемболія легеневої артерії.
    - Артеріальна легенева гіпертензія.
- Цереброваскулярні синкопе.
  Спостерігаються при синдромі підключичної "обкрадання", в основі якого - різке звуження або закупорка підключичної вени. При цьому синдромі виникають: запаморочення, диплопія, дизартрія, синкопе.
Існують також несінкопальной стану, які діагностують як синкопе.
- Несінкопальной стану, що протікають з частковою або повною втратою свідомості.
  - Метаболічні порушення (викликані гіпоглікемією, гіпоксією, гипервентиляцией, гіперкапнією).
  - Епілепсія.
  - Інтоксикації.
  - Вертебробазилярна транзиторні ішемічні атаки.
- Несінкопальной стану, що протікають без втрати свідомості.
  - Катаплексія (короткочасне розслаблення м'язів, що супроводжується падінням хворого; виникає зазвичай у зв'язку з емоційними переживаннями).
  - Психогенні псевдосінкопе.
  - Панічні атаки.
  - Транзиторні ішемічні атаки каротидного генезу.
    Якщо причиною транзиторних ішемічних атак є розлади кровотоку в каротидних артеріях, то втрата свідомості реєструється при порушенні перфузії ретикулярної фармації головного мозку.
  - Істеричний синдром.

діагностика

Цілі діагностики синкопальних станів
- Встановити, чи є напад втрати свідомості синкопе.
- Якомога раніше виявити у пацієнта кардіоваскулярну патологію, що приводить до непритомності.
- Встановити причину виникнення синкопальні стани.

методи діагностики
Діагностика синкопальних станів проводиться інвазивними і неінвазивними методами.

Неінвазивні діагностичні методи дослідження проводяться амбулаторно. У разі застосування інвазивних методів обстеження необхідна госпіталізація.
- Неінвазивні методи обстеження пацієнтів з синкопальними станами

Тактика обстеження пацієнтів з синкопальними станами
При обстеженні пацієнтів з синкопальними станами необхідно якомога раніше виявити кардіоваскулярну патологію.

У разі відсутності серцево-судинних захворювань у хворого, важливо встановити інші ймовірні причини розвитку синкопе.
- Пацієнтам, у яких передбачається наявність кардіогеннийсинкопальні синкопе (шуми в серці, ознаки ішемії міокарда) рекомендується обстеження з метою виявлення серцево-судинної патології. Обстеження повинно починатися зі наступних заходів:
  - Визначення карідоспеціфіческіх біохімічних маркерів в крові.
  - Холтерівське ЕКГ-моніторування.
  - Ехокардіографія.
  - Тест з фізичним навантаженням - за показаннями.
  - Електрофізіологічне дослідження - за показаннями.
- Обстеження пацієнтів з метою діагностики нейрогенних синкопе проводиться при наявності рецидивуючих синкопе, що супроводжуються вираженими емоційними і моторними реакціями, що виникають під час фізичного навантаження; в горизонтальному положенні тіла; у хворих з несприятливим сімейним анамнезом (випадки раптової серцевої смерті у родичів у віці до 30 років). Обстеження пацієнтів повинно починатися з наступних заходів:
  - Тілт-тест.
  - Масаж каротидного синуса.
  - Холтерівське ЕКГ-моніторування (проводиться при отриманні негативних результатів тилт-тесту і масажу каротидного синуса).
- Обстеження пацієнтів з синкопальними станами, в генезі яких передбачаються метаболічні порушення, має починатися з проведення лабораторних діагностичних методів.
- У пацієнтів, у яких синкопальний стан виникає при поворотах голови в сторони, обстеження необхідно починати з масажу каротидного синуса.
- Якщо синкопе виникає під час або відразу після фізичного навантаження, обстеження починають з проведення ехокардіографії і тесту з фізичним навантаженням.
- Пацієнтам з частими, повторними синкопе, що пред'являє різноманітні скарги соматичного характеру, особливо під час стресових ситуацій, необхідна консультація психіатра.
- Якщо після повного обстеження пацієнта механізм розвитку синкопальні стани не встановлено, то в цілях тривалого амбулаторного контролю за серцевим ритмом рекомендується застосування имплантируемого петлевого реєстратора ЕКГ.

Диференціальна діагностика синкопальних станів

У пацієнтів молодого віку синкопальні стани можуть бути симптомом маніфестації синдромів подовження інтервалу QT, Бругада, Вольфа-Паркінсона-Уайта, поліморфної вентрикулярної тахікардії, аритмогенной правошлуночкової кардіоміопатії, міокардиту, легеневої артеріальної гіпертензії.

Необхідно проводити діагностику загрожують життю патологічних станів у пацієнтів з синкопе, що супроводжуються вираженими емоційними і моторними реакціями, з синкопе, що виникають під час фізичного навантаження, в горизонтальному положенні тіла; у хворих з несприятливим сімейним анамнезом (випадки раптової серцевої смерті у родичів у віці до 30 років).

	синкопе	Синдром Адамса-Морганьї-Стокса	судомний напад
положення тіла	вертикальне		Вертикальне / горизонтальне
Колір шкірних покривів	блідий	Блідість / ціаноз	Чи не змінений
травми	рідко	часто	часто
Тривалість втрати свідомості	коротка	Може бути різної за тривалістю	тривала
Тоніко-клонічні рухи кінцівок	іноді	іноді	часто
прикушення мови	рідко	рідко	часто
Мимовільне сечовипускання (дефекація)		Рідко мимовільне сечовипускання	Часто мимовільна дефекація
Стан після нападу		Швидке відновлення свідомості	Після нападу відзначається повільне відновлення свідомості; головний біль, слабкість

Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.

Алгоритм діагностики та лікування синкопальних станів на догоспітальному етапі

А.Л.Верткін, О.Б.Талібов

Непритомність - швидко, іноді навіть раптово, без всяких передвісників, наступає стан сильного гноблення діяльності серця, судинної і психічної сфери, що доходить іноді майже до повного припинення кровообігу, дихання і функцій головного мозку.

Енциклопедія Брокгауза і Ефрона.

Визначення. Термінологія.

Синкопальними станами називаються стани, що характеризуються спонтанно виникаючими минущими порушеннями свідомості, як правило, призводять до порушення постурального тонусу і падіння. Слово синкопе має грецьке походження ( "syn" - «с, разом»; "koptein" - "відрізати, обривати»), пізніше це слово перекочувало в латинську мову - syncopa, з якого воно прийшло в музичну термінологію (синкопа). Однак, в клінічній медицині для позначення патологічних станів прийнято користуватися термінами, етимологічно пов'язаними з грецькою мовою, тому більш вірним є все-таки слово «синкопе». У російській мові слово синкопе є синонімічним слову непритомність.

У зв'язку з особливостями МКБ-10, згідно з якою і синкопе і колапс мають однаковий шифр (R-55), може скластися враження про близькість, якщо не взаємозамінності цих термінів. Насправді це не так. Невід'ємною ознакою непритомності є втрата свідомості, нехай навіть на лічені секунди. Колаптоїдний же стан характеризується різким падінням артеріального тиску. Колапс може призвести до розвитку непритомності, але може пройти і без такого - зі збереженням свідомості. Згідно рубриками МКХ-10 виділяються наступні види непритомних станів: психогенний непритомність (F48.8); Сінокаротідний синдром (G90.0); теплової непритомність (T67.1); ортостатичнагіпотензія (I95.1) в т.ч. неврогенна (G90.3) і напад Стокса-Адамса (I45.9). Однак, ця класифікація, орієнтована в першу чергу на епідеміологічні аспекти застосування, незручна в практичному використанні. Тому в подальшому ми пропонуємо користуватися класифікацією, запропонованої в 2001 році Групою з вивчення синкопальних станів Європейського товариства кардіологів.

Поширеність та прогностична значущість.
Стратифікація ризику.

Встановити точну поширеність синкопальних станів не представляється можливим, тому що далеко не всі випадки є приводом для звернення до лікаря, та й не в усі випадках є можливість впевнено сказати, чи було у пацієнта власне синкопальний стан, або це було якесь інше розлад несінкопальной природи. Згідно з різними даними частка людей у загальній популяції, хоч раз в житті пережили синкопе становить від 3 до 40%. Грунтуючись на даних популяційних досліджень можна зробити висновок про те, що частота розвитку синкопе вище з віком - до 40% осіб старше 75 років хоч раз в житті втрачали свідомість.

Таблиця 1. Найбільш часті причини короткочасної втрати свідомості.

шлуночковатахікардія
Синдром слабкості синусового вузла
Брадикардія, атріовентрикулярна блокада II - III ст.
суправентрикулярна тахікардія
аортальний стеноз
епілепсія

вазовагальний непритомність
Ситуаційні непритомність (при сечовипусканні, дефекації, після їжі)
ортостатичнагіпотензія
Непритомність, спровокований прийомом ліків
розлади психіки
інші причини
Невідома причина

У таблиці 1 наведені дані про причини втрати свідомості серед пацієнтів різного віку. Слід звернути увагу, що більш ніж в 40% випадків точну етіологію синкопе виявити так і не вдалося.

У пацієнтів молодого віку структура дещо відрізняється - в основі 39% непритомності лежать психічні розлади, 12% мають вазовагальние природу, 3% припадає на ситуаційні непритомність, 3% - на кардіоваскулярні захворювання, в 2% є ортостатичнагіпотензія і причини непритомності в 33% випадків залишаються нез'ясованими.

Найгірший прогноз виникає при синкопе пов'язаних із захворюваннями серця. Летальність в цьому випадку вже в перший рік становить від 18 до 33%. У разі інших причин синкопе (в тому числі і під час відсутності видимих причин) річна летальність становить від 0 до 12%.

Найбільшому ризику піддаються пацієнти, що мають такі ознаки:
1) вік старше 45 років
2) наявність в анамнезі серцевої недостатності
3) наявність в анамнезі шлуночкової тахікардії
4) зміни на ЕКГ (за винятком неспецифічних змін сегмента ST)

При наявності трьох-чотирьох чинників числа перерахованих, ризик розвитку раптової смерті або жізнеугрожающих аритмії протягом першого року становить 58-80%. Відсутність будь-якого з цих факторів знижує ризик до 4-7%.

Ризик повторення синкопе протягом трьох років після першого епізоду становить 35% і зростає в тому випадку, якщо синкопальні епізод був уже не першим у житті. Так, якщо раніше зазначалося п'ять таких епізодів, ймовірність розвитку ще одного синкопе протягом найближчого року перевищує 50%.

Ризик розвитку фізичних травм і каліцтв складає від 29% для невеликих ушкоджень (синців і саден) до 6% для серйозних травм, пов'язаних з падінням або попаданням в дорожні аварії.

Патогенез і класифікація синкопальних станів.

Причина синкопе - раптово розвинуте порушення перфузії головного мозку. У нормі хвилинний кровоток по церебральним артеріях становить 60-100 мл / 100 г. Швидке зниження його до 20 мл / 100 г в хвилину, так само як і швидке зниження оксигенації крові призводить до втрати свідомості. Втрата свідомості може розвинутися вже на шостій секунді припинення мозкового кровотоку.

Причинами різкого падіння мозкового кровотоку можуть бути:

рефлекторні зниження тонусу артерій і / або зниження серцевого викиду;
зменшення об'єму циркулюючої крові, викликане гіповолемією або надлишковою венозним
депонуванням;
порушення серцевого ритму (бради- і тахіаритмії, епізоди асистолії);
патологічні зміни в міокарді, що призводять до значних порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки;
наявність судинних стенозів, що призводять до нерівномірного розподілу кровотоку.
Зокрема, зниження систолічного артеріального тиску до 60 мм рт. ст. може бути досить для розвитку критичної ішемії мозкових структур. У разі наявності артеріальних стенозів, що перешкоджають мозкового кровотоку, ця цифра може виявитися вище - навіть незначна гіпотензія здатна призвести до розладу свідомості. Згідно з рекомендаціями Групи з вивчення синкопальних станів при Європейському товаристві кардіологів, можна виділити п'ять патогенетичних варіантів синкопе:
1) Ортостатичні синкопе
2) нейрорефлекторними синкопе
3) аритмической синкопе
4) Синкопе, пов'язані зі структурними ураженнями серця та легень
5) Цереброваскулярні синкопе.
Окремо слід виділити стани, що характеризуються розладом свідомості і / або постурального тонусу, але не пов'язані з короткочасним порушенням мозговго кровотоку і мають іншу природу (таблиця 2.)

Таблиця 2. Причини розладів свідомості «несінкопальной» природи.

Стани, що характеризуються втратою свідомості.	Стану, не завжди супроводжуються втратою свідомості.
Метаболічні розлади (гіпогліке-мія, гіпоксія, гипокапния внаслідок гіпервентиляції, гіпо-і гіперкаліємія).	катаплексія *
епілепсія	Тепловий і сонячний удар
інтоксикація	психічні порушення
Вертебробазилярна транзиторні іше-вів атаки	Транзиторні ішемічні атаки «ка-ротідного» походження.
«Синкопальна мігрень»	Дроп-атаки **

* - під катаплексією розуміються раптові напади слабкості, які можуть як супроводжуватися падінням, так і проходити без такого; проте в будь-якому випадку протікають на тлі збереження свідомості. ** - дроп-атака - раптові епізоди порушення постурального тонусу, результатом яких є падіння; свідомість при цьому не втрачається.

Ортостатический механізм.

Розвиток синкопе за цим механізмом викликано порушенням регуляції тонусу судин на тлі розладів функціонування автономної нервової системи і проявляється вираженим і тривалим зниженням артеріального тиску при переході з горизонтального положення у вертикальне, або просто пролонговано перебуванням в вертикального положенні. У нормі таке зниження буває коротким і компенсується протягом декількох секунд.

Часто явища ортостатичної гіпотензії зустрічаються при хворобі Паркінсона, діабетичної і амілоїдних нейропатиях.

Іншою причиною може бути зниження об'єму циркулюючої крові (ОЦК).

Зниження ОЦК може виникати при завзятій блювоті, тяжких проносах, хвороби Аддісона, в результаті кровотеч, при вагітності (відносне зниження), при зневодненні на тлі рясного потіння і т.д.

Ортостатичні реакції можуть розвиватися на тлі прийому алкоголю і при застосуванні ряду гіпотензивних препаратів, як блокуючих симпатичної вплив на судини (альфа-адреноблокатори, антагоністи кальцію, препарати центральної дії), так і викликають зменшення ОЦК (діуретики) або депонують кров у венозному руслі (донори NO-групи). Крім того, ортостатичні реакції можливі при застосуванні деяких психотропних препаратів (нейролептики, трициклічні антидепресанти, інгібітори МАО).

Останнім часом багато уваги приділялося ризику ортостаза при прийомі інгібіторів фосфодіестерази-5 (препаратів для лікування еректильної дисфункції), особливо на тлі одночасного застосування з препаратами групи донорів оксиду азоту і з алкоголем.

Відсутність видимих причин розвитку ортостатичної гіпотензії може навести на думку про наявність ідіопатичною первинної автономної недостатності, а поєднання з тремором, екстрапірамідними порушеннями і атрофією м'язів - про синдром Шая-Дрейжера.

Нейрорефлекторних синкопальні синдром.

Синкопе рефлекторного генезу виникають у зв'язку з активацією рефлексогенних зон, що викликає брадикардію і вазодилатацію, а також на тлі «безмежного» збудження нервової системи (біль, раптові сильні емоції, стрес). Механізм розвитку цих синкопе досі не має чіткого опису. Ймовірно, є якась схильність, пов'язана з порушенням церебральних вазопресорних механізмів, в результаті чого порушується робота апарату рефлекторної вазоконстрикції і виникає дисбаланс у бік впливу парасимпатичної імпульсації.

Так, наприклад, огляд у ЛОР-лікаря і роздратування зовнішнього слухового проходу воронкою отоскопа може привести до порушення n. vagus з розвитком брадикардії і гіпотензії.

Досить-таки поширеною причиною рефлекторних синкопе може стати звичайною краватку, дуже туго затягнутий і приводить до подразнення сінокаротідних гломуса. Взагалі, синкопе, пов'язані з гіперчутливістю сінокаротідних зон, виділяються в окрему нозологічну одиницю - так званий Сінокаротідний синдром.

Певну плутанину в клінічекую картину можуть вносити синкопальні стани, що розвиваються на тлі стимуляції рецепторів, що знаходяться в різних органах. Так, рефлекторна імпульсація з кишечника, що виникає внаслідок банального метеоризму, викликавши нехай навіть короткочасне розлади свідомості, змушує думати про серйозну катастрофу черевної порожнини. Те ж можна сказати і про рефлекси з сечового міхура при його перерозтяганні внаслідок затримки сечовипускання (патологічної або навіть довільній).

І вже зовсім «романтично» виглядають синкопальні стани, що розвиваються на тлі еротичної стимуляції або на тлі оргазму.

У таблиці 3 наведено перелік найбільш часто зустрічаються локалізацій рецепторів і поширених ситуацій, що призводять до їх активації.

Таблиця 3. Причини нейрорефлекторних синкопальні синдрому.

локалізація рецепторів	Причини активації рецепторів
Головний мозок	Біль, емоційні переживання. Так званий вазовагальний непритомність.
Очі, вуха, ніс, глотка	Поразка черепних нервів (мовно-глотковий, лицьова, трійчастий), опера-тивні втручання на обличчі, ковтання, чхання.
Трахея, бронхи, легені	Кашель, підвищення внутригрудного тиску (проба Валсальви, підняття важких предметів, плавання брасом), бронхоскопія, пневмоторакс.
Серцево-судинна система	Тривалий ортостаз, стимуляція синокаротидной області, ТЕЛА, ураження міокарда.
Органи черевної порожнини і малого таза	Холецистит, панкреатит, прорив виразки, переїдання (аж до звичних постпрандіальні синкопе), перераздутіе кишкових петель газами, запор, ниркова колька, утруднене сечовипускання, катетеризація сечового міхура.

Аритмические синкопе.

Порушення свідомості на тлі розладів серцевого ритму пов'язані з швидко виникають зменшенням ударного або хвилинного обсягів. Причинами їх можуть бути порушення функції синусового вузла, порушення атріовентрикулярного проведення, пароксизмальні тахіаритмії, які супроводжуються критичним зниженням серцевого викиду, в т.ч. аритмії, що виникають при вроджених синдромах (Романо-Уорда, Вольфа-Паркінсона-Уайта, Бругарда) або розвиваються внаслідок прийому ліків з проаритмогенну потенціалом (особливо препаратів, які подовжують інтервал QT), а також порушення працездатності імплантованого раніше кардіостимулятора.

З усіх синкопальних станів сінокапальние стану аритмічного походження є найбільш небезпечними для хворого, так як очевидний ризик смертельного результату.

Захворювання серця і легенів.

Механізм пригнічення гемодинаміки при цих хворобах часто є змішаним - він пов'язаний як з фактичним порушенням функцій системи, так і з активацією численних рефлексогенних зон. До поширених причин синкопе відносяться: патологія клапанного апарату серця, гіпертрофічна кардіоміопатія і субаортальний м'язовий стеноз, міксома, гостра ішемія міокарда, перикардіальний випіт з гострою тампонадою, розшарування аневризми аорти, ТЕЛА і гостра легенева гіпертензія.

Цереброваскулярні захворювання.

До синкопе, що виникають на тлі патології судин, що живлять головний мозок відноситься синдром обкрадання, що виникає як унаслідок парціального розширення судин і підвищення мозаїчності мозкового кровотоку, так і в результаті артеріальної гіпотензії, викликаної іншими причинами. Рідкісної причиною може бути так званий «синдром підключичної артерії».

Поширений атеросклероз може створювати схильність до короткочасних порушень свідомості, що виникають внаслідок усіх причин, зазначених вище, але не з'являтимуться в осіб з нормальним станом судин голови та шиї.

Клінічна картина синкопе.

Можливості догоспітальному діагностики. У розвитку синкопе можна виділити три періоди:

1) пресинкопальна (ліпотімія, предобморок) - період провісників; непостійний, від декількох секунд до декількох хвилин;
2) власне синкопе (непритомність) - відсутність свідомості тривалістю від 5 секунд до 4-5 хвилин (в 90% випадків не більше 22 секунд);
3) постсінкопальний - період відновлення свідомості та орієнтації тривалістю в кілька секунд.

У ряді випадків розвитку синкопальні стану передує різноманітна симптоматика, яку називають липотимией (слабкість, нудота, блювота, пітливість, головний біль, запаморочення, порушення зору, шум у вухах, передчуття неминучого падіння), але частіше синкопи розвиваються раптово, часом на тлі «повного благополуччя ».

Ось як описувалися непритомні стани та їх причини сто років тому:

«Причиною буває звичайно що-небудь неприємне для зору або нюху; який-небудь предмет або видовище, відразливий; будь-яке насильство, хоча б легке, напр., удар особливо по голові або по грудях; хитання на гойдалках або вертіння колом; тривала або дуже сильний біль; надмірне горе чи надмірна радість; занадто довга ходьба без їжі; втрата крові; жорстокий пронос; засмучення або гнів; раптовий перехід з лежачого в сидяче або стояче положення; стояння на колінах; теплі ванни; жаркі кімнати; багатолюдні збори, або сидіння спиною до вогню, особливо за обідом; все це викликає цю раптову тимчасову втрату сил і пригнічення життєвих сил з раптовим зблідненням, холодним потом, дуже слабким пульсом або зникненням променевого пульсу, з повним майже припинення дихання і втратою свідомості, звану непритомністю. »

(І.Лорі «Гомеопатична медицина»).

Тривалість втрати свідомості при синкопе, як правило, становить від 5 до 22 секунд, рідше затягується до кількох хвилин. Затяжні синкопальні стани можуть викликати істотні ускладнення в області диференціальної діагностики з іншими клінічними ситуаціями, що характеризуються розладами свідомості. До 90% випадків синкопальних станів тривають більше півхвилини супроводжуються клонічними судомами.

Відновлення свідомості відбувається швидко, орієнтація відновлюється відразу ж, проте деякий час зберігається тривожність, переляк (особливо, якщо сінкрпе розвинулося вперше в житті), адінамічние, млявість, відчуття розбитості.

Діагностика.

Встановлення причини синкопальних станів багато в чому може допомогти правильний збір скарг та анамнезу. Ключові моменти, які слід оцінити, при цьому наступні.

1. Встановлення пози, в якій розвинулося синкопе (стоячи, лежачи, сидячи).

2. Уточнення характеру дій призвели до синкопе (стояння, ходьба, повороти шиї, фізичне напруження, дефекація, сечовипускання, кашель, чхання, ковтання). Такий, наприклад, рідкісний діагноз як міксома може бути запідозрений, якщо синкопе розвивається при повороті з боку на бік. При синкопальних станах, стереотипно виникають при дефекації, сечовипусканні, кашлі або ковтанні, говорять про ситуаційних непритомності. Ситуація, коли сікопе буває пов'язано з закидання голови назад (як якби пацієнт хотів подивитися на стелю або на зірки) носить красиву назву «синдром Сікстинської капели» і може бути пов'язана як із судинною патологією, так і з гиперстимуляцией сінокаротідних зон. Синкопальні стани, що виникають під час фізичного напруження, дозволяють запідозрити наявність стенозу виносить тракту лівого шлуночка.

3. Події, які передували події (переїдання, емоційні реакції і т.д.).

4. Виявлення провісників синкопе (головний біль, запаморочення, «аура», слабкість, порушення зору і т.д.). Окремо слід з'ясувати наявність таких симптомів як нудота або блювота перед втратою свідомості. Їх відсутність змушує задуматися про можливості розвитку порушень ритму серця.

5. Уточнення обставин самого синкопальні епізоди - тривалість, характер падіння (навзнак, «сповзання» або повільне опускання на коліна), колір шкірних покривів, наявність або відсутність судом і прикушення мови, наявність розладів зовнішнього дихання.

6. Характеристики дозволу синкопе - наявність загальмованості або сплутаності свідомості, мимовільне сечовипускання або дефекація, зміна кольору шкірних покривів, нудота і блювота, серцебиття.

7. Анамнестичні чинники - сімейний анамнез раптової смерті, захворювань серця, запаморочення; наявність в анамнезі захворювань серця, легенів, метаболічних розладів (у першу чергу - цукрового діабету та патології надниркових залоз); прийом лікарських препаратів; дані про попередні синкопе і результати обстеження (якщо проводилося).

На догоспітальному етапі діагностичні методи при синкопальних станах істотно обмежені. Лікарю доводиться спиратися лише на клініко-анамнестичні дані та дані ЕКГ, які в першу чергу дозволяють оцінити ризик для життя пацієнта та прийняти рішення про необхідність госпіталізації або можливість залишення хворого вдома - таблиця 4.

Таблиця 4. Ключі до виявлення причини розвитку синкопе.

ознака	передбачуваний діагноз
Несподіваний (неприємний) подразник	вазовагальний непритомність
Тривале стояння в задушливому приміщенні
Наявність нудоти або блювоти	вазовагальний непритомність
Протягом години після їжі	Постпрандіальную синкопе або автономна нейропатія
Після фізичного зусилля	Вазовагальний непритомність або автономна нейропатія
Біль в області обличчя або в горлі	Неврит трійчастого або язикоглоткового нерва
Синкопе після обертання голови, гоління, здавлення шиї тугим коміром	Синдром синокаротидного синуса
Синкопе, розвинене протягом декількох секунд після вставання	ортостатична реакція
Наявність тимчасової зв'язку з прийомом ліків	медикаментозний непритомність
Під час навантаження або в положенні лежачи	кардиальное синкопе
що супроводжується серцебиттям	тахіаритмія
Сімейний анамнез раптової смерті	Синдром подовження QT, аритмогенного дисплазія, гіпертрофічна кардіоміопатія
Запаморочення, дизартрія, диплопія	Транзиторна ішемічна атака
При активних рухах рукою	Синдром підключичної артерії
Істотні відмінності АТ на руках	Синдром підключичної артерії; розшарування аневризми аорти
Сплутаність більше 5 хв	судомний синдром
Судоми, аура, прикус мови, ціаноз особи, автоматизми	судомний синдром
Часті непритомність при наявності соматичних скарг і відсутності органічної патології	психічне порушення

Дослідження ЕКГ показано всім хворим, так як воно часто дозволяє підтвердити (але не виключити) аритмічне або міокардіальної походження синкопе - таблиця 5.

Таблиця 5. Найбільш істотні зміни ЕКГ

Повна блокада ніжки пучка Гіса (QRS> 120 мс) або будь-яка двухпучковой блокада

Атрівентрікулярная блокада II-III ст

Тахікардія з ЧСС> 150 або Брадикардия з ЧСС<50

скорочення PQ<100 мс дельта-волной или без нее

Блокада ПНПГ з підйомом ST в V1-V3 (синдром Бругада)

Негативні Т в V1-V3 і епсилон-хвилі (пізні шлуночкові спайки) - аритмогенного дисплазія правого шлуночка

Q / QS, підйом ST на ЕКГ - можливий інфаркт міокарда

SIQIII - гостре легеневе серце

Для підтвердження ортостатического походження синкопе можна провести елементарну пробу при вимірюванні артеріального тиску. Перший вимір проводиться після п'ятихвилинного перебування пацієнта в положенні лежачи на спині. Потім пацієнт встає, і вимірювання проводяться через 1 і 3 хвилини. У випадках, коли зниження систолічного тиску більше ніж на 20 мм рт. ст. (Або нижче 90 мм рт. Ст.) Фіксується на 1 або 3 хвилинах, пробу слід вважати позитивною. Якщо показники зниження тиску не досягають вказаних величин, але до 3-й хвилині тиск продовжує знижуватися, слід продовжувати вимірювання кожні 2 хвилини або до стабілізації показників, або до досягнення критичних цифр.

На жаль, але і як у випадку з ЕКГ, виключити ортостатичний генез на підставі цього тесту неможливо, для цього потрібні більш чутливі методики - тилт-тест, наприклад.

Вимірювання артеріального тиску слід проводити на обох руках. У разі, якщо різниця перевищує 10 мм рт. ст., можна запідозрити наявність аортоартериита, синдрому підключичної артерії або розшарування аневризми в області дуги аорти.

Аускультація тонів серця здатна дати важливу інформацію щодо наявності клапанних вад, а непостійний шум, що залежить від положення тіла, дозволяє запідозрити мікс.

У зв'язку з ризиком порушень мозкового кровообігу, пробу з масажем каротидного синуса на догоспітальному етапі проводити не слід, хоча при обстеженні в стаціонарі вона з великим ступенем вірогідності дозволяє виявити так званий «синдром каротидного синуса» - захворювання, при якому запаморочення можуть провокуватися побутовими причинами (тугий комір, краватка, роздратування рефлекторної зони при голінні і т.д.).

Лікування.

Більшість синкопальних станів не вимагають специфічної фармакотерапії на догоспітальному етапі. Застосування лікарських засобів показано тільки для лікування основних захворювань, що є безпосередньою причиною розлади свідомості: 40-60 мл 40% глюкози при гіпоглікемії; підшкірне введення 0,5-1,0 мл 0,1% атропіну сульфату при вираженій брадикардії (в разі повторних введень не слід перевищувати сумарну дозу 0,03 мг на кг маси тіла); глюкокортикоїди при надниркової недостатності і т.д.

Вазовагальние непритомність і інші прояви нейрорефлекторних синдрому вимагають виключно заходів загального характеру - слід помістити пацієнта в місце по можливості прохолодне, з відкритим доступом свіжого повітря, розстебнути тісний одяг або здавлюють аксесуари (ремінь, воріт, корсет, бюстгальтер, галстук), надати ніг піднесене положення . Поворачивание голови на бік з метою профілактики западання язика допускається тільки при впевненості у відсутності ураження підключичних, сонних і хребетних артерій.

Нанесення больових подразників, як правило, не потрібно - пацієнт незабаром приходить до тями сам. В тривалих випадках прискорити повернення свідомості може допомогти ватка з нашатирем, піднесена до носа, або просто лоскотання слизової носових ходів. Останні два впливу призводять до активації судинного і дихального центрів.

Розвиток ортостатичноїгіпотензії може зажадати заходів щодо усунення її причин - виражена гіповолемія коригується внутрішньовенним введенням плазмозамінних розчинів; при передозуванні альфа-адреноблокуючу препаратів (празозин, доксазозин) з обережністю може бути введений мідадрін (Гутрон) 5-20 мг внутрішньовенно струйно. Доза титруються під контролем артеріального тиску, при цьому до уваги береться те, що введення 5 мг препарату підвищує САД приблизно на 10 мм рт.ст. Також мідадрін може бути застосований per os - у вигляді крапель (три краплі містять 2,5 мг препарату). При важкому медикаментозному колапсі можливе введення фенілефрину (мезатону) - до 1 мл 1% розчину підшкірно або 0,1 -0,5 мл внутрішньовенно струменево.

Як правило, синкопальні стани не характеризуються тривалими розладами дихання, тому терапія дихальними аналептиками практично не відображено.

Слід мати на увазі, що недиференційоване застосування пресорних амінів (допамін, норадреналін) не тільки не показано, але і може виявитися потенційно небезпечним, наприклад, у пацієнтів з гострим коронарним синдромом, порушеннями ритму або синдромом мозкового обкрадання.

Глюкокортикоїди застосовуються тільки при первинному або вторинному аддісонізма, або в разі підозри на анафілактоїдний генез порушення свідомості.

Госпіталізація в стаціонар.

Питання про необхідність госпіталізації вирішується на основі як стратифікації ризику раптової смерті, так і після оцінки можливості проведення обстеження і лікування в амбулаторних умовах. Як правило, пацієнти з вазовагальнимі непритомністю, без змін на ЕКГ, без захворювання серця в анамнезі і без сімейного анамнезу раптової смерті можуть бути залишені будинки.

Госпіталізації з метою уточнення діагнозу підлягають пацієнти з:

підозрою на захворювання серця, у тому числі зі змінами на ЕКГ;
розвитком синкопе під час навантаження;
сімейним анамнезом раптової смерті;
відчуттями аритмії або перебоїв в роботі серця безпосередньо перед синкопе;
рецидивуючими синкопе;
розвитком синкопе в положенні лежачи.

Госпіталізації з метою лікування підлягають пацієнти з:

порушеннями ритму і провідності, що призвели до розвитку синкопе;
синкопе, ймовірно викликаним ішемією міокарда;
вторинними синкопальними станами при захворюваннях серця і легенів; наявністю гострої неврологічної симптоматики;
порушеннями в роботі постійного пейсмейкера;
ушкодженнями, що виникли внаслідок падіння при синкопе.
Алгоритм ведення хворого при лікуванні синкопальні стани на догоспітальному етапі.режим дозування

Протипоказання

Фенілефрин (мезатон)

Судинозвужувальний / передозування албфа-адреноблокаторів; ортостатичні порушення, конституціональна гіпотензія

2-5 мг п / к (максимальна доза 10 мг)

Гіпертензія, феохромоцитома, обструкція сечових шляхів, важка ниркова недостатність, зактритоугольная глаукома, гіпертиреоз, органічні ураження серця, аритмії

Мідадріна гідрохлорид (Гутрон)

2,5 мг (або 3 краплі) per os одноразово

преднізолон

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОЇДНИЙ гормон / гостра недосаточность кори надниркових залоз, гіпотензія на фоні аддісонізма

30-60 мг в / в

Відносні: важкі вірусні інфекції, системні мікози, артеріальна гіпертензія, активний туберкульоз, виразкова хвороба шлунка, період вакцинації

Глюкоза5%, 40%

Підозра на гіпоглікемію (40% розчин); заповнення ОЦК при гіповолемії (5 розчин)

До 60 мл 40% глюкози в / в струменево при лікуванні гіпоглікемічних станів; 200-800 мл 5% глюкози при гіповолемії в / в крапельно

Інфузія з обережністю при серцевій недостатності, набряку легенів, набряку мозку, порушеннях сечовиділення.

При алкоголізмі введення глюкози випереджу в / в введенням 50-100 мг вітаміну B 1;

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК - 2016

Непритомність [синкопе] і колапс (R55)

Невідкладна медицина

Загальна інформація

Короткий опис

схвалено
Об'єднаної комісією за якістю медичних послуг
Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку Республіки Казахстан
від «23» червня 2016 року
Протокол № 5

непритомність -минуща втрата свідомості, пов'язана з тимчасовою загальної гіпоперфузією головного мозку.

колапс- гостро розвивається судинна недостатність, яка характеризується падінням судинного тонусу і відносним зменшенням об'єму циркулюючої крові

Код МКХ-10:
R55 -Синкопальні стани (непритомність, колапс)

Дата розробки протоколу: 2016 рік.

користувачі протоколу: Лікарі всіх спеціальностей, середній медичний персонал.

Шкала рівня доказовості:

А	Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд РСІ або велике РСІ з дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію.
В	Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень випадок-контроль або Високоякісне (++) когортное або досліджень випадок-контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РСІ з невисоким (+) ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію .
З	Когортне або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+). Результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію або РСІ з дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ чи +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені на відповідну популяцію.
D	Опис серії випадків або неконтрольоване дослідження або думка експертів.

Класифікація

Класифікація

Рефлекторний (нейрогенний) непритомність:
вазовагальний:
· Викликаний емоційним стресом (страх, біль, інструментальні втручання, контакт з кров'ю);
· Викликаний ортостатическим стресом.
ситуаційний:
· Кашель, чхання;
· Роздратування шлунково-кишкового тракту (ковтання, дефекація, біль в животі);
· Сечовипускання;
· Навантаження;
· приймання їжі;
· Інші причини (сміх, гра на духових інструментах, підйом тяжкості).
Синдром каротидного синуса.
Атипові болі (при наявності явних Тріттер і / або атипові прояви).

Непритомність, пов'язаний з ортостатичної гіпотонією:
Первинна вегетативна недостатність:
· Чиста вегетативна недостатність, мультисистемная атрофія, хвороба Паркінсона, хвороба Леві.
Вторинна вегетативна недостатність:
· Алкоголь, амілоїдоз, уремія, пошкодження спинного мозку;
· Лікарська ортостатична гіпотонія, вазодилататори, діуретики, фенотіозіни, антідепрісанти;
· Втрата рідини (кровотечі, діарея, блювота).

Кардіогенний непритомність:
аритмогенного:
· Брадикардія, дисфункція синусового вузла, АВ-блокада, порушення функції імплантованого водія ритму;
· Тахікардія: наджелудочковая, шлуночкова (ідіопатична, вторинна при захворюванні серця або порушення іонних каналів);
· Лікарська брадикардія і тахікардія.
Органічні захворювання:
· Серце (пороки серця, гострий інфаркт міокарда / ішемія міокарда, гіпертрофічна кардіоміопатія, освіту в серце (міксома, пухлини), ураження перикарда / тампонада, вроджені вади коронарних артерій, дисфункція штучного клапана;
· Інші (ТЕЛА, расслаивающаяся аневризма аорти, легенева гіпертензія).

Діагностика (амбулаторія)

ДІАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ **

діагностичні критерії

Скарги і анамнез:повільне падіння, «осідання» хворого, у дітей: відсутність адекватної реакції на оточуюче (резкозаторможен, сонливий, не реагує на звуки і яскраві предмети, світло).

Фізикальне обстеження:різка блідість шкірних покривів, пульс малий або не визначається, AД різко знижений, дихання поверхневе.

Лабораторні дослідження:
· ОАК;
· Біохімічний аналіз крові (АлТ, АсТ, креатинін, сечовина);
· Цукор крові.

Інструментальні дослідження:
· ЕКГ в 12 відведеннях - відсутність даних за ОКС.

Діагностичний алгоритм:

Огляд пацієнта проводиться за наступною схемою:
· Шкірні покриви: вологі, бліді
· Голова і обличчя: відсутність травматичних пошкоджень
· Ніс і вуха: відсутність виділення крові, гною, ліквору, ціаноз
· Очі: кон'юнктиви (відсутність крововиливу, блідості або желтушности), зіниці (відсутність анизокории, реакція на світло збережена)
· Шия: відсутність ригідності потиличних м'язів
· Мова: сухий або вологий, відсутність слідів свіжих прикусів
· Грудна клітка: симетричність, наявність розривів
· Живіт: розміри, здуття, запалий, асиметричний, наявність перистальтичних шумів
· Дослідження пульсу: уповільнений слабкий
· Вимір ЧСС: тахікардія, брадикардія, аритмія
· Вимірювання артеріального тиску: нормальне, знижений
· Аускультація: оцінка серцевих тонів
· Дихання: тахіпное / брадіпное, поверхневе дихання
· Перкусія грудної клітини
· ЕКГ

Діагностика (стаціонар)

ДІАГНОСТИКА на стаціонарному РІВНІ **

Діагностичні критерії на стаціонарному рівні **:
Скарги і анамнез см. Амбулаторний рівень.
Фізикальне обстеження см. Амбулаторний рівень.
Лабораторні дослідження: см. Амбулаторний рівень.

Діагностичний алгоритм:см. амбулаторний рівень.

Перелік основних діагностичних заходів:
· ОАК
· КОС
· Біохімічні показники (АлТ, АсТ, креатинін, сечовина)
· ЕКГ

Перелік додаткових діагностичних заходів:
· ЕЕГ за показаннями: для виключення патологічної активності кори головного мозку
· ЕхоКГ за показаннями: при підозрі на кардіогенний тип синкопе
· Холтеровское моніторіровніе за показаннями: при аритмической варіанті непритомності або при підозрі на аритмогенного характер порушення свідомості, особливо якщо епізоди аритмії не регулярні і раніше не встановлені
· КТ / МРТ за показаннями: при підозрі на ГПМК, ЗЧМТ
· Рентгенографія (прицільно) при наявності тілесних ушкоджень

Диференціальний діагноз

*діагноз*	*Обгрунтування для диференціальної діагностики*	*обстеження*	*Критерії виключення діагнозу*
Синдром Морганьї-Адамса- Стокса	Раптова втрата свідомості, гемодинамічнірозлади	ЕКГ - моніторинг	Відсутність ЕКГ даних за повну АВ-блокада
Гіпо / гіперглікемічна кома	Раптова втрата свідомості, гемодинамічнірозлади, блідість / гіперіміі і вологість / сухість шкірних покривів	Глюкометри	Нормальні показники рівня глюкози в крові
травми	Раптова втрата свідомості, гемодинамічнірозлади	Огляд пацієнта на наявність тілесних ушкоджень (переломи, ознаки субдуральної гематоми (анізокаріі) пошкодження м'яких тканин або голови)	Відсутність пошкоджень при огляді
ГПМК	Раптова втрата свідомості, неврологічна симптоматика, гемодинамічнірозлади	Огляд пацієнта на наявність патологічних неврологічних симптомів, осередкової симптоматики і ознак внутрішньомозкового крововиливу (анізокаріі)	Відсутність патологічних неврологічних симптомів, осередкової симптоматики і ознак внутрішньомозкового крововиливу (анізокаріі)

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію по медтурізма

лікування

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Лікування (амбулаторія)

ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

Тактика лікування **

Немедикаментозне лікування:перевести хворого в горизонтальне положення, підняти ноги (кут 30-45 о), забезпечити доступ свіжого повітря і вільного дихання, розстебнути комір, послабити краватку, обприскування особи холодною водою.

Медикаментозне лікування:
· Вдихання парів нашатирного спирту [А]

Перелік основних лікарських засобів:

При гіпотонії:
· Фенілефрин (мезатон) 1% - 1,0 підшкірно [А]
· Кофеїн натрію бензоат20% - 1,0 підшкірно [А]
· Нікетамід25% - 1,0 підшкірно [З]
При брадикардії:
атропіну сульфат 0,1% - 0,5 - 1,0 підшкірно [А]

Перелік додаткових лікарських засобів:

При порушенні серцевого ритму (тахіаритмії):
· Аміодарон - 2,5 - 5 мкг / кг внутрішньовенно протягом 10-20 хв в 20-40 мл 5% розчині глюкози [А]
При підозрі на анафілактоїдний генез порушення свідомості:
· Преднізолон 30-60 мг [А]
· оксигенотерапія
Алгоритм дій при невідкладних ситуаціях:
· При зупинці дихання і кровообігу приступити до серцево-легеневої реанімації.

Інші види лікування:при кардіогеннийсинкопальні і церебральних непритомності - лікування основного захворювання.

Показання для консультації фахівців:повторні непритомність і неефективність немедикаментозних методів лікування (ендокринолог, кардіолог, невролог). Решта фахівці за показаннями.

Профілактичні заходи:збільшення вживання рідини і кухонної солі, солоних продуктів. Чергування розумової і фізичної навантажень, особливо у підлітків. Повноцінний нічний сон, не менше 7-8 годин. Рекомендований сон з високою подушкою. Виключити прийом спиртного. Уникати задушливих приміщень, перегрівання, тривалого стояння, напруження, закидання голови назад. Тілт-тренінг - щоденні ортостатические тренування. Вміти купірувати провісники: прийняти горизонтальне положення, випити холодної води, ізометрична навантаження на ноги (перехрещення їх) або руки (стиснення кисті в кулак або напруга руки) підвищує артеріальний тиск, непритомність не розвивається.

Індикатори ефективності лікування:
· Відновлення свідомості;
· Нормалізація показників гемодинаміки.

Лікування (стаціонар)

ЛІКУВАННЯ на стаціонарному РІВНІ **

Тактика лікування **: см. амбулаторний рівень.
Хірургічне втручання: не існує.
Інші види лікування: не існує.
Показання для консультації фахівців: см. Амбулаторний рівень.

Показання для перекладу в відділення інтенсивної терапії та реанімації:
· Стану після епізоду зупинки дихання і / або кровообігу.

Індикатори ефективності лікування: см. Амбулаторний рівень.

Подальше ведення:режим терапії є індивідуальним.

госпіталізація

Показання для планової госпіталізації:
· Рецидивуючі синкопе НЕ ясного генезу;
· Розвиток синкопе під час навантаження;
· Відчуття аритмії або перебоїв в роботі серця безпосередньо перед синкопе;
· Розвиток синкопе в положенні лежачи;
· Сімейний анамнез раптової смерті.

Показання для екстреної госпіталізації:
· Кардіогенний і цереброваскулярні непритомність, що загрожують життю;
· Епізод зупинки дихання і / або кровообігу;
· Не відновлення свідомості протягом більше 10 хвилин;
· Пошкодження, що виникли внаслідок падіння при синкопе

інформація

Джерела та література

Протоколи засідань Об'єднаної комісії за якістю медичних послуг МЗСР РК, 2016
1. 1. Нікітіна В.В., Скоромец А.А., Вознюк І.А., та ін. Клінічні рекомендації (протокол) з надання швидкої медичної допомоги при непритомності (синкопе) і колапсі. Санкт-Петербург. 2015. 10 с. 2. Невідкладні стани в неврології: методичний посібник для студентів лікувального, педіатричного факультетів і слухачів післявузівської і додаткової професійної освіти (Василевська О.В., Морозова О.Г. [Подред. Проф. Якупова Е.З.]. - Казань: КДМУ , 2011. - 114 с. 3. Sutton R, Benditt D, Brignole M, et al. Syncope: diagnosis and management according to the 2009 guidelines of the European Society of Cardiology. Pol Arch Med Wewn. 2010 року; 120: 42-7 . 4. Stryjewski PJ, Kuczaj A., Braczkowski R., et al. The clinical course of presyncope in the differential diagnosis of syncope.Россійскійкардіологіческійжурнал. -2015. (9) .- С. 55-58. 5. Brignole M. , Menozzi C., Moya A., Andresen D., Blanc JJ, Krahn AD, Wieling W., Beiras X., Deharo JC, Russo V., Tomaino M., Sutton R. Pacemaker therapy in patients with neurally mediated syncope and documented asystole: Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3): a randomized trial.// Circulation.- 2012.-Vol.125, №.21. - P.2566-71. 6. BrignoleM., AuricchioA., Baron-EsquiviasG., Et al. ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). //Europace.- 2013.-Vol.15, №.8. -P.1070-118.

інформація

Скорочення, які використовуються в протоколі:

АТ	- Артеріальний тиск;
ЗЧМТ	- Закрита черепно-мозкова травма
ШВЛ	- Штучна вентиляція легенів.
КОС	- Кислотно-основний стан
КТ	- Комп'ютерна томографія;
МКБ	- Міжнародна класифікація хвороб;
МРТ	- Магнітно-резонансна томографія;
ГПМК	- Гостра недостатність мозкового кровообігу
ЧСС	- Частота серцевих скорочень;
ЕхоКГ	- Ехокардіографія
ЕЕГ	- Електроенцефалографія

Список розробників протоколу:
1) Малтабарова Нуріла Амангаліевна - кандидат медичних наук АТ «Медичний університет Астана», професор кафедри швидкої невідкладної допомоги та анестезіології, реаніматології, член міжнародної асоціації вчених, викладачів і фахівців, член федерації анестезіологів-реаніматологів РК.
2) Саркулова Жанслу Нукіновна - доктор медичних наук, професор, РГП на ПХВ «Західно-Казахстанський державний медичний університет імені Марата Оспанова», завідуюча кафедри швидкої невідкладної медичної допомоги, анестезіології та реаніматології з нейрохірургії, голова філії Федерації анестезіологів-реаніматологів РК по Актюбінської області
3) Алписова Айгуль Рахманберліновна - кандидат медичних наук, РГП на ПХВ «Карагандинський державний медичний університет», завідувач кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги №1, доцент, член «Союз незалежних експертів».
4) Кокошко Олексій Іванович - кандидат медичних наук, АТ «Медичний університет Астана», доцент кафедри швидкої невідкладної допомоги та анестезіології, реаніматології, член міжнародної асоціації вчених, викладачів і фахівців, член федерації анестезіологів-реаніматологів РК.
5) Ахільбеков Нурлан Салимович - РГП на ПХВ «Республіканський центр санітарної авіації» заступник директора зі стратегічного розвитку.
6) Граб Олександр Васильович - ДКП на ПХВ «Міська дитяча лікарня №1» Управління охорони здоров'я міста Астани, завідувач відділенням реанімації та інтенсивної терапії, член федерації анестезіологів-реаніматологів РК.
7) Сартана Борис Валерійович - РГП на ПХВ «Республіканський центр санітарної авіації» лікар мобільної бригади санітарної авіації.
8) Дюсембаева Назігуль Куандиковна - кандидат медичних наук, АТ «Медичний університет Астана» завідувачка кафедри загальної та клінічної фармакології.

Конфлікт інтересів:Відсутнє.

Список рецензентів:Сагімбаев Аскар Алімжановіч - доктор медичних наук, професор АТ «Національний центр нейрохірургії», начальник відділу управління якістю та безпеки пацієнтів Управління контролю якості.

Умови перегляду протоколу:перегляд протоколу через 3 роки після його опублікування і з дати його вступу в дію або при наявності нових методів з рівнем доказовості.

Прикріплені файли

Увага!

Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
Інформація, розміщена на сайті MedElement і в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних установ за наявності яких-небудь захворювань або турбують вас симптомів.
Вибір лікарських засобів і їх дозування, повинен бути обговорений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки і його дозування з урахуванням захворювання і стану організму хворого.
Сайт MedElement і мобільні додатки "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на даному сайті, не повинна використовуватися для самовільної зміни призначень лікаря.
Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, що виник в результаті використання даного сайту.