Основи анестезіології.

Сучасна хірургія немислима без анестезіології – науки про знеболювання. Виникнувши наприкінці XIX століття, вона сприяла бурхливому розвитку хірургії та переходу на якісно новий рівень.

Анестезіологія- наука про захист організму від операційної травми та її наслідків, контроль та управління життєво важливими функціями під час оперативного втручання.

Сучасна анестезіологія, використовуючи досягнення нейрофармакології та точну медичну техніку, дозволяє виконувати тривалі складні хірургічні операції без серйозної шкоди для організму хворого.

Поняття про операційний стрес та адекватність анестезії

Операційний стрес

Хірургічна операція для організму - це не тільки біль, а й певною мірою агресія, якій піддається організм пацієнта, що викликає комплекс компенсаторно-пристосувальних реакцій. Під час операції хворий переживає "операційний стрес". Сучасні способи знеболювання передбачають не лише усунення болю, що є необхідним, а й керування основними функціями організму під час хірургічної операції.

Основні компоненти розвитку операційного стресу:

психоемоційне збудження;

рефлекси неболевого характеру;

Крововтрата;

Порушення водно-електролітного балансу;

Пошкодження внутрішніх органів.

Схему розвитку операційного стресу можна у вигляді трирівневої системи (Зільбер А.П., 1984; рис. 7-1).

Мал. 7-1.Механізм реакції організму при операційному стресі: 1 – реакція тривоги та мобілізація захисних сил; 2 - розлади на тканинному та клітинному рівнях; 3 - органні розлади

При анестезії мають бути враховані всі ці фактори. Про те, як це зроблено в повному обсязі, свідчить адекватність анестезії.

Адекватність анестезії

Об'єктивні критерії адекватності знеболювання – стабільні показники гемодинаміки, нормальний рівень концентрації у крові гормонів, біологічно активних речовин, циклічних нуклеотидів, ферментів та ін.

Під час операції анестезіолог, оцінюючи адекватність знеболювання, повинен орієнтуватися насамперед на клінічні показники, а також враховувати дані моніторного спостереження.

Клінічні критерії адекватності анестезії:

Шкірні покриви сухі, звичайного забарвлення;

Відсутність тахікардії та артеріальної гіпертензії;

Діурез не нижче 30-50 мл/год. Дані моніторного спостереження:

Стабільна гемодинаміка (пульс, величина артеріального тиску);

Нормальний рівень насичення крові киснем та СО2;

Нормальні об'ємні показники вентиляції легень;

Відсутність змін кривої ЕКГ.

Стрес-норма на хірургічну агресію не визначено. Тому певних цифр, які свідчать, чи адекватна анестезія, немає. Орієнтовно вважають допустимим періодичне відхилення зазначених показників на 20-25% норми (вихідного рівня).

Останніми роками в анестезіології відзначено тенденцію, коли під час операції вводиться велика кількість препаратів з метою повного блокування всіх реакцій організму на операційну травму. Подібна анестезія отримала назву stress-free anaesthesia. Однак цей підхід не є загальновизнаним.

Основні види знеболювання

Усі способи анестезії поділяють на загальне знеболювання (наркоз) та місцеве знеболювання.

Наркоз- Штучно викликане оборотне гальмування ЦНС, що супроводжується втратою свідомості, чутливості, м'язового тонусу та деяких видів рефлексів.

Місцеве знеболювання- Штучно викликане оборотне усунення больової чутливості в певній частині організму людини зі збереженням свідомості.

Підготовка до анестезії

Перед будь-якою операцією хворого має оглянути анестезіолог. При екстрених операціях анестезіолога запрошують відразу після ухвалення рішення про необхідність операції. При планової операції анестезіолог зазвичай оглядає хворого напередодні, за наявності обтяжливих факторів – заздалегідь. Бажано, що-

б попередній огляд та анестезіологічний посібник здійснював той самий анестезіолог.

Завдання передопераційного огляду анестезіолога

При огляді пацієнта перед операцією перед анестезіологом стоять такі завдання:

Оцінка загального стану;

Виявлення особливостей анамнезу, що впливають на проведення анестезії;

Оцінка клінічних та лабораторних даних;

Визначення ступеня ризику операції та анестезії;

вибір методу анестезії;

Визначення характеру необхідної премедикації.

Всі ці завдання, крім останньої, аналогічні завданням, що стоять у передопераційному періоді і перед лікарем-хірургом.

Премедикація

Значення премедикації

Премедикація – введення медикаментозних засобів перед операцією з метою зниження ймовірності інтра- та післяопераційних ускладнень. Премедикація необхідна вирішення кількох завдань:

Зниження емоційного збудження;

Нейровегетативна стабілізація;

зниження реакцій на зовнішні подразники;

Створення оптимальних умов дії анестетиків;

Профілактика алергічних реакцій на засоби, що використовуються при анестезії;

Зменшення секреції залоз.

Основні препарати

Для премедикації застосовують такі основні групи фармакологічних речовин.

1. Снодійні засоби (барбітурати: фенобарбітал; бензодіазепіни: нітразепам, флунітразепам).

2. Транквілізатори (діазепам, бромдигідрохлорфенілбензодіазепін, оксазепам). Ці препарати мають снодійну, протисудомну, гіпнотичну та амнезичну дію, усувають тривогу та потенціюють дію загальних анестетиків, підвищують поріг больової чутливості. Все це робить їх провідними засобами премедикації.

3. Нейролептики (галоперидол, дроперидол).

4. Антигістамінні засоби (дифенгідрамін, хлоропірамін, клемастин).

5. Наркотичні анальгетики (тримеперидин, морфін, морфін + наркотин + папаверин + кодеїн + тебаїн) усувають біль, надають седативний та снодійний ефекти, потенціюють дію анестетиків.

6. Холінолітичні засоби (атропін, метоцинія йодид) блокують вагусні рефлекси, гальмують секрецію залоз.

Місцева анестезія- Наука, що вивчає методи захисту організму від впливу оперативної травми, за допомогою впливу на периферичні структури нервової системи. При цьому нервові волокна, що проводять болючі (ноцицептивні) імпульси, можуть бути блоковані як безпосередньо в області операції (термінальна, інфільтраційна анестезія), так і на шляху до спинного мозку – регіонарна анестезія (провідникова, епідуральна та спинальна анестезія), на рівні корінців спинного мозку. Внутрішньокісткова та внутрішньовенна регіонарна анестезіяНині використовуються дуже рідко. Ці два методи близькі за своєю сутністю та способом виконання. Можливе їх застосування при операціях на кінцівках. На кінцівку накладають джгут, а розчин анестетика вводять або внутрішньовенно, або в кістки з губчастою структурою (виростки стегна, плеча або великогомілкової кістки, окремі кістки стопи або кисті). Для внутрішньокісткового введення використовують спеціальні голки з мандреном. Блокаду больових імпульсів можуть спричинити не лише фармакологічні речовини, а й фізичні фактори:

• Холод (поверхневе заморожування з використанням хлоретилу).
• Електроаналгезія.
• Електроакупунктура.

Анестезія загальна(Синонім загальне знеболювання) – стан, що викликається за допомогою фармакологічних засобів і характеризується втратою свідомості, придушенням рефлекторних функцій та реакцій на зовнішні подразники, що дозволяє виконувати оперативні втручання без небезпечних наслідків для організму та з повною амнезією періоду операції. Термін "загальна анестезія" більш повно, ніж термін "наркоз", відображає суть того стану, який має бути досягнуто для безпечного виконання хірургічної операції. При цьому головним є усунення реакції на болючі подразники, а пригнічення свідомості має менше значення. Крім того, поняття "загальна анестезія" є більш ємним, оскільки включає і комбіновані методи.

Історія розвитку місцевої та загальної анестезії

Відкриття на початку ХІХ ст. ефективних методів хірургічного знеболювання передував багатовіковий період малорезультативних пошуків засобів та методів усунення болісного почуття болю, що виникає при травмах, операціях та захворюваннях.

Реальні передумови розробки ефективних методів знеболювання почали складатися наприкінці XVIII в. Серед численних відкриттів того періоду було вивчення у 1824 р. Хікманом наркотичного ефекту закису азоту, діетилового ефіру та вуглекислого газу, він писав: «Знищення чутливості можливе через методичне вдихання відомих газів і, таким чином, найнебезпечніші операції можуть бути виконані безболісно».

Розвиток місцевого знеболювання підштовхнуло введення в медичну практику шприца (Вуд, Правец, 1845) та відкриття місцевоанестезуючої властивості кокаїну. У 1905 р. Ейнгор вивчив хімічну структуру кокаїну та синтезував новокаїн. У 1923 -1928 р.р. А. В. Вишневський створив оригінальний метод місцевого знеболювання новокаїном, який набув широкого поширення в Росії та за кордоном. Після того, як був синтезований новокаїн, який у кілька разів менш токсичний, ніж кокаїн, можливість використання інфільтраційного та провідникового знеболювання суттєво зросла. Швидко накопичений досвід показав, що під місцевим знеболенням можна виконувати не тільки невеликі, а й середні за обсягом і складністю операції, включаючи майже всі втручання на органах черевної порожнини.

У розробці та пропаганді провідникової анестезії велика заслуга належить відомому вітчизняному хірургу В. Ф. Войно-Ясенецькому, який вивчав метод протягом багатьох років та основні результати своєї роботи представив у 1915 р. у докторській дисертації. У 20–30-х роках чітко виявилося різницю у підході до анестезіологічного забезпечення операцій вітчизняних і зарубіжних хірургів. У той час як у нас місцеве інфільтраційне знеболювання стало переважним методом, хірурги Західної Європи та США при операціях середнього та великого обсягу надавали перевагу спільній анестезії, для проведення якої залучався спеціально підготовлений медичний персонал. Ці особливості у підході до вибору анестезії зберігаються і до сьогодні. 16 жовтня 1846 року. Цього дня у головній лікарні Массачусетсу зубний лікар William P. Morton сірчаним ефіром приспав молоду людину, якій хірург John C. Warren проводив операцію з приводу субмандібулярної судинної пухлини. У ході операції хворий був непритомний, не реагував на біль, а після закінчення втручання почав прокидатися. Тоді Warren і сказав свою знамениту фразу: Джентльмени, це не трюк!

Позитивний досвід участі анестезіологів у наданні реанімаційної допомоги був настільки переконливим, що Міністерство охорони здоров'я 19 серпня 1969 р. видало наказ № 605 «Про поліпшення анестезіолого-реанімаційної служби в країні», відповідно до якого анестезіологічні відділення та анестезіологічні відділення були , а анестезіологи стали анестезіологами-реаніматологами.

Види та методи проведення місцевої та загальної анестезії.

Види місцевої анестезії:
а) поверхнева (термінальна),
б) інфільтраційна,
в) регіонарна (провідникова). стовбурова, плексусна, внутрішньокісткова, внутрішньовенна, внутрішньоартеріальна, гангліонарна (спідуральна та субарахноїдальна анестезія),
г) новокаїнові блокади.

1. Термінальна анестезія.Найпростіший метод місцевої анестезії. При цьому в даний час використовуються дикаїн та Піромекаїн. Призначені для деяких операцій на слизових оболонках та проведення деяких діагностичних процедур, наприклад, в офтальмології, оториноларингології, при дослідженні ШКТ. Розчин анестетика наносять на слизові шляхом змащування, закапування та розпилення. В останні роки при проведенні термінальної анестезії перевагу віддають менш токсичним та досить ефективним препаратам амідної групи, зокрема лідокаїну, тримекаїну, використовуючи при цьому 5%-10% розчини.

2. Місцева інфільтраційна анестезія.Метод інфільтраційної анестезії, способом повзучого інфільтрату, з використанням 0,25% розчину новокаїну або тримекаїну, набув широкого поширення в хірургічній практиці останні 60-70 років. Цей спосіб було розроблено на початку XX ст. Особливістю його є те, що після анестезії шкіри та підшкірно жирової клітковини анестетик вводять у великій кількості у відповідні фасціальні простори в області операції. Таким шляхом формують тугий інфільтрат, який за рахунок високого гідростатичного тиску в ньому поширюється на значному протязі міжфасціальними каналами, омиваючи нерви, що проходять в них, і судини. Низька концентрація розчину та видалення його у міру витікання в рану практично виключає небезпеку інтоксикації, не дивлячись на великий обсяг препарату.

Слід зазначити, що інфільтраційна анестезія повинна застосовуватися в гнійній хірургії вкрай обережно (за суворими показаннями) через порушення норм асептики!, а в онкологічній практиці норм абластики!

Використання низько концентрованих розчинів анестетика застосовують 0,25-0,5% розчини новокаїну або лідокаїну, при цьому під час анестезії безпечно використовувати до 200-400 мл розчину (до 1 г сухої речовини).

Метод тугого інфільтрату.Для доступу анестетика до всіх рецепторів, необхідно інфільтрувати тканини, - утворюючи повзучий інфільтрат під час майбутнього розрізу, таким чином, болючим є тільки перше введення. Пошаровість, коли шкіра під впливом анестетика стає схожою на «лимонну скоринку», потім препарат вводять у підшкірно-жирову клітковину, фасцію, м'язи і т. д. Важливо враховувати, що фасція є перешкодою поширенню анестетика.

3. Провідникова анестезія або (регіональна).Провідниковою називають регіональну, плексусну, епідуральну та спинномозкову анестезію, що досягається шляхом підведення місцевого анестетика до нервового сплетення. Регіональна анестезія технічно складніше інфільтраційної анестезії. Вона вимагає точного знання анатомо-топографічного розташування нервового провідника та гарних практичних навичок. Особливістю провідникової анестезії є поступове започаткування її дії (на відміну від інфільтраційної), при цьому в першу чергу досягається анестезія проксимальних відділів, а потім дистальних, що пов'язано з особливістю будови нервових волокон.

Основні анестетики для провідникової анестезії: новокаїн, лідокаїн, тримекаїн, бупівокаїн.

Використовуються невеликі їх обсяги, досить високі концентрації (для новокаїну та лідокаїну тримекаїн – 1-2% розчини, для бупівокаїну 0,5-0,75%). Максимальна одноразова доза для даних анестетиків з додаванням адреналіну (1:200 000 і більше, щоб уникнути некрозу тканини) – 1000 мг, без адреналіну – 600. Місцевий анестетик вводиться зазвичай периневрально у визначених кожному за нервового стовбура зонах. Ефективність та безпека провідникової анестезії багато в чому залежить від точності дотримання загальних правил її виконання та від знань розташування нервових стовбурів. Слід уникати ендоневральних ін'єкцій, оскільки це загрожує розвитком важких невритів, а також внутрішньосудинного введення (небезпека загальних токсичних реакцій).

Велику роль сучасної анестезіології грають комбіновані способи знеболювання. Найбільш поширені такі комбінації:

Регіонарна провідникова анестезія + внутрішньовенна седативна терапія.
(Седація)
Перидуральна анестезія + ендотрахіальний наркоз.

Вплив на центральну нервову систему:Фармакодинамічний наркоз (ефект досягається дією фармакологічних речовин).

За способом введення препаратів:
Інгаляційний наркоз- Введення препаратів здійснюється через дихальні шляхи. Залежно від способу запровадження газів розрізняють масковий, ендотрахіальний інгаляційний наркоз. Неінгаляційний наркоз – введення препаратів здійснюється не через дихальні шляхи, а внутрішньовенно (переважно) або внутрішньом'язово.

За кількістю використовуваних препаратів:
Мононаркоз- Використання одного наркотичного засобу.
Змішаний наркоз– одночасне використання двох та більше наркотичних препаратів.
Комбінований наркоз - використання різних наркотичних засобів залежно від необхідності (міорелаксанти, аналгетики, гангліоблокатори).

Застосування на різних етапах операції:
вступний- короткочасний, без фази збудження, використовується з метою скорочення часу засинання та з метою економії наркотичної речовини.
Підтримуючий (основний)застосовується протягом усієї операції.
Базовий- Поверхневий, при якому вводять препарати, що зменшують витрату основного засобу.

Види та методи загальної анестезії

На сьогоднішній день існують такі види загальної анестезії.
Інгаляційний(при вдиханні через лицьову маску), (ендотрахіальний із застосуванням м'язових релаксантів чи ні);
Неінгаляційний– внутрішньовенний (через внутрішньовенний катетер);
Комбінований.

Під загальною анестезією слід мати на увазі цілеспрямовані заходи медикаментозного або апаратного впливу, спрямовані на запобігання або ослаблення тих чи інших загальних патофізіологічних реакцій, що спричиняються операційною травмою або хірургічним захворюванням.

Масковий або інгаляційний вид загальної анестезії- Найпоширеніший вид анестезії. Вона досягається введенням в організм газоподібних наркотичних речовин. Власне інгаляційним можна назвати лише той метод, коли хворий вдихає засоби за збереження спонтанного (самостійного) дихання. Надходження інгаляційних анестетиків у кров їх розподіл у тканинах залежить від стану легень та від кровообігу в цілому.

При цьому прийнято розрізняти дві фази легеневу та циркуляторну. Особливе значення має властивість анестетика розчинятися у крові. Від коефіцієнта розчинності залежать час введення в анестезію та швидкість пробудження. Як видно зі статистичних даних, найнижчий коефіцієнт розчинності у циклопропану та закису азоту, тому вони в мінімальній кількості поглинаються кров'ю і швидко дають наркотичний ефект, пробудження також настає швидко. Анестетики з високим коефіцієнтом розчинності (метоксифлюран, діетиловий ефір, хлороформ та ін.) повільно насичують тканини організму і тому викликають тривалу індукцію зі збільшенням періоду пробудження.

Особливості техніки маскової загальної анестезії та клінічний перебіг багато в чому визначаються фармакодинамікою засобів, що застосовуються. Інгаляційні анестетики залежно від фізичного стану поділяють на дві групи – рідкі та газоподібні. До цієї групи входять ефір, хлороформ, фторотан, метоксифлуран, етран, трихлоретилен.

Ендотрахеальний метод загальної анестезії.Вимогам сучасної багатокомпонентної анестезії найбільше відповідає ендотрахеальний метод. Вперше ендотрахеальний метод анестезії ефіром застосував в експерименті 1847 р. Н. І. Пирогов. Перший ларингоскоп для полегшення інтубації трахеї та ларингологічної практики винайшов у 1855 р. М. Гарсіа.

В даний час ендотрахеальний метод анестезії є основним у більшості розділів хірургії. Широке поширення ендотрахеальної загальної анестезії пов'язане з наступними її перевагами:

1. Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів незалежно від операційного положення хворого, можливістю систематичної аспірації слизового бронхів, що відокремлюється, і патологічного секрету з дихальних шляхів, надійною ізоляцією шлунково-кишкового тракту хворого від дихальних шляхів, що попереджає в ході і шляхів агресивним шлунковим вмістом (синдром Мендельсона)

2. Оптимальними умовами для ШВЛ, зменшенням мертвого простору, що забезпечує при стабільній гемодинаміці адекватний газообмін, транспорт кисню та його утилізацію органами та тканинами хворого. 3.

Застосування м'язових релаксантів, що дозволяє оперувати хворого в умовах повного знерухомлення та поверхневої анестезії, що у більшості випадків виключає токсичний ефект деяких анестетиків.

До недоліків ендотрахеального методу можна зарахувати його відносну складність.

М'язові релаксанти(курареподібні речовини) застосовують для розслаблення мускулатури при наркозі, що дозволяє зменшити дозу анестетика та глибину анестезії, для проведення ШВЛ, для зняття судомного стану (гіпертонуса) та ін. Слід пам'ятати про те, що введення міорелоксантів обов'язково веде до припинення роботи дихальної муску припинення самостійного (спонтанного) дихання, що потребує проведення ШВЛ.

Дослідження фізіології нервово-м'язової провідності та фармакології нервово-м'язових блокаторів в останнє десятиліття показали, що вплив йде двома шляхами (блокада кінцевої пластинки холінорецепторів внаслідок зв'язування їх м'язовими релаксантами деполяризуючої дії Франсуа Ж. та ін., 1984 панкуроній та ін.). Застосування міорелоксантів двофазної дії (відбувається стійка антидеполяризація потенціалу клітинних мембран рухового нерва, препарат дитилін та листенон, міорелаксин та ін.). Препарати мають тривалу дію (до 30-40 хв). Антагоністом цієї групи є прозерин.

Неінгаляційні (внутрішньовенні) методи загальної анестезії.Традиційно під іншими способами прийнято розуміти внутрішньовенний (найпоширеніший), а також ректальний, внутрішньом'язовий та пероральний. Успішно застосовують нині не медикаментозні електростимуляційні методи анестезії – центральна електростимуляційна анестезія, електроіглоанальгезія (регіонарна), атаралгезія, центральна анальгезія, нейролептанальгезія. Ця тенденція обумовлена ​​як практичними міркуваннями (зниження токсичності наркозу для хворих та персоналу операційних), так і важливою теоретичною передумовою – досягнення ефективної та безпечної для хворого загальної анестезії шляхом поєднаного застосування різних її компонентів з виборчою дією.

Є підстави припускати, що найближчими роками перелічені групи коштів поповняться новими препаратами.

Серед існуючих засобів, барбітурати найбільше міцно зберігають своє місце в практичній анестезіології, класичними представниками є тіопентал-натрію (пентотал), гексенал (натрію евіпан), використовують для вступної та загальної анестезії, ендоскопічних дослідженнях. Небарбітуратовий анестетик ультракороткої дії (Пропанидид, сомбревін, застосовується з 1964). Натрію оксибутерат (ГОМК), використовується внутрішньовенно, внутрішньом'язово, ректально, внутрішньо, в моноанестезії в терапевтичній практиці.

Препарати, що використовуються для місцевої та загальної анестезії.

Препарати, що використовуються для місцевої анестезії.Механізм дії місцевих анестетиків полягає в наступному: володіючи ліпоідотропністюмолекули анестетика зосереджуються в мембранах нервових волокон, при цьому вони блокують функцію натрієвих каналів, перешкоджаючи поширенню потенціалу дії. Залежно від хімічної структури місцеві анестетики ділять на дві групи:

• складні ефіри амінокислот з аміноспиртами (кокаїн, дикаїн, новокаїн)
• аміди ксилидинового роду (лідокаї, тримекаїн, піромекаїн).

Препарати, що використовуються в загальній анестезії. Ефір (діетиловий ефір) – відноситься до аліфатичного ряду. Є безбарвною, прозорою рідиною з точкою кипіння 35ºС. Під впливом світла та повітря розкладається на токсичні альдегіди та пероксиди, тому повинен зберігатися у посуді із темного скла щільно закритим. Легко спалахує, пари його вибухонебезпечні. Ефір має високу наркотичну та терапевтичну активність, при концентрації 0,2–0,4 г/л розвивається стадія аналгезії, а при 1,8–2 г/л настає передозування. Він надає стимулюючий вплив на симпатико-адреналову систему, зменшує хвилинний об'єм серця, підвищує артеріальний тиск, подразнює слизові та цим підвищує секрецію слинних залоз. Дратує слизову оболонку шлунка, може викликати нудоту, блювання в післяопераційному періоді, сприяє розвитку парезу і при цьому знижується функція печінки.

Хлороформ (трихлорметан) – безбарвна прозора рідина із солодкуватим запахом. Температура кипіння 59 - 62 º С. Під дією світла і повітря розкладається, і утворюються галогеновмісні кислоти і фосген. Зберігають так само, як ефір. Хлороформ у 4-5 разів сильніший за ефір, а широта його терапевтичної дії мала, у зв'язку з чим можливе його швидке передозування. При 1,2-1,5 об.% настає загальна анестезія, а при 1,6 об.% може настати зупинка серцевої діяльності. (Внаслідок токсичної дії на міокард). Підвищує тонус парасимпатичного відділу нервової вегетативної системи, не дратує слизові, не вибухонебезпечний, пригнічує судинний та дихальний центри, гепатотоксичен, сприяє утворенню некрозів у клітинах печінки. Внаслідок токсичного впливу на нирки та печінку – хлороформ не набув широкого поширення в анестезіологічній практиці.

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) - сильнодіючий галогенсодержащий анестетик, який у 4-5 разів сильніший за ефір і в 50 разів сильніший закису азоту. Він є прозорою, безбарвною рідиною з солодкуватим запахом. Температура кипіння 50,2 С. Розкладається під дією світла, зберігається зі стабілізатором. Фторотан викликає швидке настання загальної анестезії і швидке пробудження, не вибухонебезпечний, не дратує слизові оболонки, пригнічує секрецію слинних і бронхіальних залоз, розширює бронхи, розслабляє поперечно смугу мускулатуру, не викликає ларинго і бронхоспазму. При тривалій анестезії пригнічує дихання, репресивно діє скоротливу функцію міокарда, знижує артеріальний тиск, порушує ритм серця, пригнічує функцію печінки і нирок, знижує тонус мускулатури. Загальна анестезія (фторотан + ефір) має назву, як азеотропну, а також можливе використання фторотану із закисом азоту.

Метоксифлуран (пентран, інгалан) – галогенсодержащий анестетик – є безбарвною, летючою рідиною, суміш (4 об.%) з повітрям при температурі 60º С запалюється. При звичайній кімнатній температурі не вибухонебезпечний. Має потужний аналгетичний ефект з мінімальним токсичним впливом на організм, стабілізує гемодинаміку, не викликає подразнення слизових, знижує рефлекторну збудливість з боку гортані, не знижує артеріальний тиск, має судинорозширювальну дію. Проте токсично діє печінку, нирки.

Етран (енфлюран) – фторований ефір – дає потужний наркотичний ефект, стабілізує показники гемодинаміки, не викликає порушень серцевого ритму, не пригнічує дихання, має виражену міорелаксуючу дію, позбавлений гепатотоксичних та нефротоксичних властивостей.

Трихлоретилен (трилен, ротилан) – наркотична потужність у 5–10 разів вища, ніж у ефіру. Розкладається з утворенням отруйної речовини (фосген), тому його не можна застосовувати в напівзакритому контурі. Знайшов застосування при невеликих оперативних втручаннях, не дратує слизові оболонки, пригнічує гортанні рефлекси, стимулює блукаючий нерв, зменшує дихальний об'єм, у великих концентраціях викликає порушення ритму серця.

Оксид азоту - Найменш токсичний загальний анестетик. Представляє безбарвний газ, не запалюється, пацієнти швидко вводяться в наркоз і швидко прокидаються, не чинить токсичного впливу на паренхіматозні органи, не дратує слизові оболонки дихальних шляхів, не викликає гіперсекреції. При поглибленні наркозу виникає небезпека гіпоксії, таким чином моноанестезія закисом азоту показана при малотравматичних операціях і маніпуляціях.

Циклопропан (триметилен) - Безбарвний горючий газ, має потужний наркотичний ефект, в 7-10 разів сильніше закису азоту, виділяється з організму через легені. Має високу наркотичну активність, не дратує слизових, мінімально впливає на печінку та нирки, швидкий наступ анестезії та швидке пробудження, викликає міорелаксацію.

Підготовка пацієнта до місцевої загальної анестезії

Завдання: а) оцінка загального стану; б) виявлення особливостей анамнезу, пов'язаних з анестезією; в) оцінка клінічних та лабораторних даних; г) визначення ступеня ризику операції та наркозу (вибір методу анестезії); д) визначення характеру необхідної премедикації.

Хворий, який має планове або екстрене оперативне втручання, підлягає огляду анестезіологом-реаніматологом для визначення його фізичного та психічного стану, оцінки ступеня ризику анестезії та проведення необхідної переднаркозної підготовки та психотерапевтичної бесіди.

Поряд із з'ясуванням скарг та анамнезу захворювань, медсестра-анестезист уточнює низку питань, що мають особливе значення у зв'язку з майбутньою операцією та загальною анестезією: наявність підвищеної кровоточивості, алергічних реакцій, зубні протези, раніше перенесені операції, наявність вагітності тощо.

Напередодні операції анестезіолог і сестра-анестезист відвідують хворого для бесіди і з метою уточнення, будь-яких спірних питань, роз'яснюють хворому, яка анестезіологічна допомога має бути, ризик даної допомоги і т. д. Увечері перед операцією хворий отримує снодійне і фенобарбітал, люмінал, седуксен у таблетках, якщо у пацієнта є больовий синдром призначають, болезаспокійливі).

Премедикація. Введення медикаментозних засобів безпосередньо перед операцією з метою зниження частоти інтра та післяопераційних ускладнень. Премедикація необхідна вирішення кількох завдань:

• зниження емоційного збудження.
• нейровегетативна стабілізація.
• створення оптимальних умов дії анестетиків.
• профілактика алергічних реакцій коштом, використовувані при анестезії.
• зменшення секреції залоз.

Основні препарати для премедикації використовують такі групи фармакологічних речовин:

• Снодійні засоби (барбітурати: натрій етамінал, фенобарбітал, радедорм, нозепам, тозепам).
• Транквілізатори (діазепам, феназепам). Ці препарати мають снодійну, протисудомну, гіпнотичну та амнезичну дію, усуває тривогу та потенціюють дію анестетиків, підвищують поріг больової чутливості. Усе це робить провідними засобами премедикації.
• Нейролептики (аміназин, дроперидол).
• Антигістамінні засоби (димедрол, супрастин, тавегіл).
• Наркотичні анальгетики (промедол, морфін, омнопон). Усувають біль, надають седативний та снодійний ефект, потенціюють дію анестетиків. ∙ Холінолітичні засоби (атропін, метацин). Препарати блокують вагусні рефлекси, гальмують секрецію залоз.

Стадії ефірного наркозу

Із запропонованих класифікацій клінічного перебігу ефірної анестезії найбільшого поширення набула класифікація Гведіла. У нашій країні ця класифікація дещо видозмінена І. С. Жоровим (1959), який запропонував виділити замість агональної стадії стадію пробудження.

Перша стадія - аналгезії - починається з моменту вдихання парів ефіру і триває в середньому 3-8 хв, після чого настає втрата свідомості. Для цієї стадії характерне поступове затемнення свідомості: втрата орієнтації, хворий неправильно відповідає на питання, мова стає безладною, стан напівдрімотним. Шкіра обличчя гіперемована, зіниці вихідної величини або дещо розширені, активно реагують на світло. Дихання та пульс прискорені, нерівномірні, артеріальний тиск дещо підвищений. Тактильна, температурна чутливість та рефлекси збережені, больова чутливість ослаблена, що дозволяє тим часом виконувати короткочасні оперативні втручання (рауш-наркоз).

Друга стадія - Порушення - починається відразу ж після втрати свідомості і триває 1-5 хв, що залежить від індивідуальних особливостей хворого, а також кваліфікації анестезіолога. Клінічна картина характеризується мовним та руховим збудженням. Шкірні покриви різко гіперемована, повіки зімкнуті, зіниці розширені, реакція світ зберігається, відзначаються мимовільні плавальні руху очних яблук. Дихання прискорене, аритмічний, артеріальний тиск підвищено.

Третя стадія - Хірургічна (стадія «наркозного сну») - настає через 12-20 хв після початку загальної анестезії, коли в міру насичення організму ефіром відбувається поглиблення гальмування в корі головного мозку та підкіркових структурах. Клінічно на тлі глибокого сну відзначаються втрата всіх видів чутливості, розслаблення м'язів, пригнічення рефлексів, ураження дихання. Пульс уповільнюється, артеріальний тиск дещо знижується. Зіниця розширюється, але (зберігається жива реакція світ).

Четверта стадія – пробудження – настає після відключення ефіру та характеризується поступовим відновленням рефлексів, тонусу м'язів, чутливості, свідомості у зворотному порядку. Пробудження проходить повільно і, залежно від індивідуальних особливостей хворого, тривалості та глибини загальної анестезії, триває від кількох хвилин до кількох годин. Хірургічна стадія має чотири рівні глибини.

Показання та протипоказання до проведення місцевої та загальної анестезії

Абсолютним протипоказанням до проведення провідникової та плексусної анестезії вважається наявність забруднення тканин у зоні блокади, тяжкі гіповолемічні стани, алергічні реакції на анестетик.

Поряд із зазначеними вище методами регіональної анестезії для знеболювання часто застосовують анестезію області перелому та блокаду міжреберних нервів. Переломи великих трубчастих кісток (стегнова, великогомілкова, плечова) зазвичай супроводжуються утворенням гематом в області перелому. Введення до неї 20-30 мл 1% або 2% розчину новокаїну вже через 2-3 хв. призводить до відчуття «оніміння» у місці травми. Блокаду міжреберних нервів проводять на рівні реберних кутів і по задній або пахвовій лініях. Тонку голку довжиною 3-5 см вводять у напрямку до ребра. Після досягнення контакту з кісткою натягнуту шкіру відпускають, а голку переміщують до нижнього краю ребра. Досягши останнього, голку додатково просувають на глибинно 3-4 мм і після аспіраційної проби (небезпека пошкодження міжреберної артерії та легень) вводять 3-5 мл 0,5-1% анестетичного розчину.

Абсолютних протипоказань щодо проведення загальної анестезії немає. При визначенні показань слід враховувати характер і обсяг передбачуваного втручання як в амбулаторній практиці, так і в клінічних умовах, деякі оперативні втручання можуть бути виконані в умовах місцевого знеболювання в клініці, часто застосовують метод епідуральної анестезії. До відносних протипоказань слід віднести ті ситуації (за відсутності ургентності у проведенні операції), коли потрібно стабілізувати стан хворого: усунути гіповолемію, анемію, коригувати електролітні порушення тощо.

Місцева анестезія показана у всіх випадках відсутності протипоказань до її проведення і коли є протипоказання до всіх видів загальної анестезії.

Загальна анестезія показана у таких випадках:

• при операціях, зокрема нетривалих, коли дуже проблематично чи неможливо забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів.
• хворим із так званим повним шлунком, коли постійно існує можливість регургітації та аспірації.
• більшості хворих, які оперуються на органах черевної порожнини.
• хворим, що зазнали внутрішньогрудних втручань, що супроводжуються одно-або двостороннім операційним пневмотораксом.
• при оперативних втручаннях, у яких утруднений контроль вільної прохідності дихальних шляхів через положення на операційному столі (становище Фовлера, Тренделенбурга, Оверхолта та інших.).
• у випадках, коли в процесі операції виникла необхідність у застосуванні м'язових релаксантів та ШВЛ з позитивним тиском, що перемежується, оскільки ручна вентиляція через маску наркозного апарату утруднена і може викликати попадання газонаркотичної суміші в шлунок, що в більшості випадків призводить до регургітації та аспірації.
• під час операції на голові, лицьовому скелеті, шиї.
• при більшості операцій із використанням мікрохірургічної техніки (особливо тривалих).
• при операціях у хворих, схильних до ларингоспазму (тривалі цистоскопічні дослідження та маніпуляції, гемороїдектомія та ін.).
• за більшості операцій у педіатричній анестезіології.

Ускладнення місцевої та загальної анестезії

Ускладнення місцевої анестезії.Не існує повністю безпечних методів анестезії, і регіонарна – не є винятком. Багато з ускладнень (особливо важких, що спостерігаються під час виконання центральних блокад) ставляться до періоду освоєння та впровадження РА у клінічну практику. Ці ускладнення пов'язані з недостатньою технічною оснащеністю, недостатньою кваліфікацією анестезіологів, використанням токсичних анестетиків. Проте ризик ускладнень існує. Зупинимося найбільш значних їх.

З огляду на механізм дії центральної сегментарної блокади, артеріальна гіпотензія є її невід'ємним і передбачуваним компонентом. Ступінь вираженості гіпотонії визначається рівнем анестезії та виконанням низки профілактичних заходів. Розвиток гіпотензії (зниження артеріального тиску більше, ніж на 30%) зустрічається і у 9%, оперованих та в умовах ЕА. Вона частіше виникає у пацієнтів зі зниженими компенсаторними можливостями серцево-судинної системи (літній та старечий вік, інтоксикація, вихідна гіповолемія).

Дуже небезпечним ускладненням центральної РА є розвиток тотальної спинальної блокади. Вона виникає найчастіше внаслідок ненавмисної та непоміченої пункції твердої мозкової оболонки при виконанні ЕА та введенні великих доз місцевого анестетика у субарахноїдальний простір. Глибока гіпотензія, втрата свідомості та зупинка дихання потребують реанімаційних заходів у повному обсязі. Аналогічне ускладнення, зумовлене загальною токсичною дією, можливе і при випадковому внутрішньосудинному введенні дози місцевого анестетика, призначеної для ЕА.

Післяопераційні неврологічні ускладнення (Асептичний менінгіт, ліпкий арахноїдит, синдром «кінського хвоста», міжостистий лігаментоз) зустрічаються рідко (0,003%). Профілактика цих ускладнень - використання лише одноразових спінальних голок, ретельне видалення антисептика з місця пункції. Інфекційний менінгіт та гнійний епідурит обумовлені інфікуванням субарахноїдального або епідурального простору частіше при їх катетеризації та потребують масивної антибактеріальної терапії.

Епідуральна гематома. При тривалій моторній блокаді після ЕА доречним є виконання комп'ютерної томографії для виключення епідуральної гематоми; при її виявленні потрібна хірургічна декомпресія.

Синдром кінського хвоста пов'язаний з травмою елементів кінського хвоста або корінців спинного мозку під час спінальної пункції. З появою парестезій під час введення голки необхідно змінити її становище і домогтися їх зникнення.

Міжостистий лігаментоз пов'язаний з травматичними повторними пункціями та проявляється болями по ходу хребетного стовпа; спеціального лікування не вимагає самостійно дозволяється до 5-7 днів.

Головний біль після спінальної анестезії, описана ще A. Bier, виникає за даними різних авторів із частотою від 1 до 15%. Вона зустрічається у молодих частіше, ніж у літніх людей, а у жінок частіше, ніж у чоловіків. Це не небезпечне, але суб'єктивно надзвичайно неприємне ускладнення. Головний біль виникає через 6-48 годин (іноді відстрочено через 3-5 днів) після субарахноїдальної пункції та триває без лікування 3-7 днів. Це ускладнення пов'язане з повільним «витіканням» спінальної рідини через пункційний отвір у твердій мозковій оболонці, що веде до зменшення об'єму спінальної рідини та зміщення вниз структур ЦНС.

Основним фактором, який впливає на розвиток постпункційного головного болю є розмір пункційної голки та характер заточування. Використання тонких голок спеціального заточування зводить до мінімуму постпункційного головного болю.

Основною умовою мінімізації ускладнень є висока кваліфікація спеціаліста, і найсуворіше дотримання всіх правил виконання регіональної анестезії:

• суворе дотримання хірургічного принципу атравматичності при пункції субарахноїдального та епідурального просторів, анестезії нервових стовбурів та сплетень;
• неухильне дотримання правил асептики та антисептики;
• використання лише одноразових наборів;
• введення спінальної голки тільки через інтрод'юсер при виконанні СА;
• використання місцевих анестетиків з мінімальною токсичністю та у безпечних концентраціях;
• використання тільки офіцинальних розчинів місцевих анестетиків, щоб уникнути контамінації спинномозкової рідини та потрапляння до неї консервантів;
• Суворе дотримання розроблених протоколів виконання РА з урахуванням абсолютних та відносних протипоказань.

Виконання будь-якого методу регіональної анестезії допустимо лише в операційних з обов'язковим моніторним контролем функціонального стану пацієнта та дотриманням усіх правил безпеки, прийнятих у сучасній клінічній анестезіології.

Ускладнення загальної анестезії. При проведенні сучасної комбінованої анестезії, ускладнення зустрічаються вкрай рідко, переважно в перші 15 хв наркозу (період індукції), під час пробудження хворого та післянаркозному періоді, будучи в більшості випадків результатом помилок анестезіолога. Розрізняють респіраторні, серцево-судинні та неврологічні ускладнення.

До респіраторних ускладнень належать апное, бронхіолоспазм, ларингоспазм, неадекватне відновлення самостійного дихання, рекураризація. Апное (зупинка дихання) буває зумовлено гіпервентиляцією, рефлекторним подразненням глотки, гортані, кореня легені, брижі, бронхіолоспазмом, дією міорелоксантів, передозуванням препаратів, що пригнічують ц.н.с. (Морфін, барбітурати і т.д.), неврологічними ускладненнями (підвищенням внутрішньочерепного тиску) і т.д. Бронхіолоспазм (тотальний або частковий) може виникати у осіб з хронічною легеневою патологією (пухлини, бронхіальна астма) та схильних до алергічних реакцій. Ларингоспазм розвивається при накопиченні секрету в гортані, внаслідок впливу концентрованих парів загальних інгаляційних анестетиків, пилу натронного вапна, травми ларингоскопом, грубої інтубації (на тлі поверхневої анестезії).

Неадекватне відновлення самостійного дихання відзначається після проведення загальної анестезії на тлі тотальної міоплегії та пов'язане з передозуванням міорелоксантів або загальних анестетиків, гіпервентиляцією, гіпокаліємією, великою хірургічною травмою, загальним тяжким станом хворого. Рекурарізація – зупинка дихання після того, як воно вже повністю відновилося у хворого. Як правило, це ускладнення з'являється при недостатньому дозуванні прозерину після застосування антидеполяризуючих релаксантів.

Серцево-судинні ускладнення включають аритмії, брадикардію, зупинку серця. Аритмії розвиваються за наявності гіпоксії, гіперкапнії, подразненні трахеї інтубаційною трубкою, запровадження деяких препаратів (адреналіну, циклопропану). Брадикардія викликається роздратуванням блукаючого нерва під час операцій, введенням ваготонічних речовин (прозерину – для відновлення самостійного дихання). Зупинка серця може наступити при сильному подразненні рефлексогенних зон внаслідок масивної крововтрати, гіпоксії, гіперкапнії, гіперкаліємії.

До неврологічним ускладненням відносяться тремтіння при пробудженні, гіпертермія, судоми, м'язові болі, регургітація, блювання. Тремтіння виникає при низькій температурі в операційній, великій крововтраті, тривалій операції на відкритій грудній клітці або черевній порожнині. Гіпертермія може спостерігатися в післяопераційному періоді внаслідок підйому вже до того підвищеної температури у хворого застосування засобів, що порушують нормальне потовиділення (атропіну); внаслідок надлишкової реакції після зігрівання хворого при виконанні операцій в умовах загальної гіпотермії або при розвитку пірогенної реакції на внутрішньовенне введення розчинів.

Судоми – ознака перезбудження ц.н.с. - можуть бути зумовлені гіпервентиляцією, гіперкапнією, передозуванням або швидким введенням загальних анестетиків, що спостерігаються при захворюваннях ц.н.с. (Пухлина мозку, епілепсія, менінгіт). М'язові болі спостерігаються при використанні з метою міоплегії релаксантів, що деполяризують (дитиліну) після короткочасної загальної анестезії. При спонтанній та штучній вентиляції легень можлива аспірація або нагнітання рідини в трахею в результаті регургітації вмісту шлунково-кишкового тракту при кишковій непрохідності, рясній шлунково-кишковій кровотечі. Блювота часто розвивається при проведенні неадекватної премедикації, підвищеної чутливості деяких хворих до препаратів морфію, тяжкої інтубації трахеї у неадекватно анестезованого хворого. Є категорія хворих, у яких блювання настає без жодних видимих ​​причин.

Особливості місцевої та загальної анестезії у дітей

Особливості місцевої анестезії.Місцева анестезія є однією з найпоширеніших процедур у дитячій медичній практиці, а місцеві анестетики – одними з найчастіше використовуваних лікарських препаратів. В арсеналі лікаря-хірурга це сильний тактичний засіб, без якого більшість сучасних протоколів лікування нездійсненні.

Особливо гостро питання проведення місцевої анестезії стає в дітей віком до 4-х років. На сьогоднішній день ми не маємо ефективних і безпечних засобів місцевого знеболювання для цієї вікової групи. Як показує клінічний досвід, необхідність місцевої анестезії виникає при лікуванні дітей 4-х років і молодше. У практиці більшості лікарів, які працюють із дітьми, знайдеться чимало випадків, коли медичне втручання потребує знеболювання. Проте тривалість і складність втручання не завжди виправдовує введення дитини на наркоз. Найбільш оптимальним виходом у цій ситуації залишається проведення ін'єкційної анестезії, аналогічно до того, як це робиться у старших дітей, але обов'язково з урахуванням особливостей раннього дитячого віку.

Виходячи з фармакологічних властивостей, найефективнішими препаратами у стоматології сьогодні є анестетики на основі артикаїну та мепівакаїну. Це доведено клінічною практикою, але застосування їх, так само як і патентованих форм, що містять ці анестетики, не показано у дітей віком до 4-х років, зважаючи на відсутність даних про ефективність та безпеку. Такі дослідження не проводили. Тому лікар фактично не має засобів для вирішення поставленого перед ним клінічного завдання. Однак у реальній клінічній практиці дітям до 4-х років під час стоматологічного лікування проводяться місцеві анестезії препаратами на основі артикаїну та мепівакаїну. Незважаючи на відсутність офіційної статистики з цього питання, аналіз частоти та структури ускладнень при проведенні місцевого знеболювання у дітей віком до 4-х років свідчить про накопичений позитивний досвід наших та зарубіжних фахівців.

Немає сумнівів у тому, що місцева анестезія у дитячій хірургії є незамінною маніпуляцією. Також слід визнати, що ризик ускладнень при місцевій анестезії у дитячому віці вищий, але структура їх буде іншою. Наш досвід та досвід наших колег свідчить про те, що найпоширенішим видом ускладнень є токсичні реакції. Вони відносяться до групи передбачуваних ускладнень, отже, особлива увага лікаря має бути звернена на дозу анестетика, час та техніку його введення.

Особливості загальної анестезіїобумовлені анатомо-фізіологічними та психологічними особливостями дитячого організму. У віці до 3 років показані найбільш щадні методи вступного наркозу, які, як і премедикація, проводяться у всіх дітей до 12 років у знайомій їм обстановці, як правило, у палаті. В операційну дитину доставляють вже у стані наркотичного сну.

При А. о. у дітей можуть бути використані всі наркотичні речовини, проте слід пам'ятати, що наркотична широта їх у дитини звужується і, отже, зростає можливість передозування та пригнічення дихання. У дитячому віці система терморегуляції дуже недосконала, тому за 1-2 години операції навіть у дітей старшого віку температура тіла може знизитися на 2-4°.

До специфічних ускладнень А. о., що спостерігаються у дітей, відносяться судоми, розвиток яких може бути пов'язаний з гіпокальціємією, гіпоксією, а також набряк гортані. Профілактика цих ускладнень полягає у забезпеченні під час операції адекватних умов штучної вентиляції легень, корекції водно-електролітних порушень, правильному виборі розміру інтубаційної трубки (без герметизуючих манжеток) та підтримці температурного режиму на операційному столі за допомогою зігріваючого матраца.

Перш ніж перейти безпосередньо до викладу періодувступного наркозу, вкажемо низку важливих заходів, які анестезіолог повинен виконувати неухильно, незалежно від характеру та обсягу майбутнього оперативного втручання. Завжди, навіть якщо має бути короткочасна анестезія, потрібно мати напоготові все для проведення складного анестезіологічного посібника, включаючи реанімаційні заходи.

Для цього, перед тим як хворий надійдев операційну, анестезіолог зобов'язаний ретельно оглянути своє робоче місце, особисто переконатися в наявності достатньої кількості кисню, закису азоту н інших анестетиків, перевірити справність наркозно-дихальної апаратури, ларингоскопа, вакуумної системи, що відсмоктує, шлункових зондів, ендотрахеальних труб стерильних систем для внутрішньовенного вливання крові та кровозамінників, набору шприців та голок, катетерів для внутрішньовенних вливань, наявність лікарських препаратів. В обов'язковому порядку потрібно перевірити працездатність дефібрилятора, а також заземлення операційного столу, наркозного апарату та інших електричних приладів.

Одяг та білизна анестезіологамає бути з бавовняної тканини. Це важливе правило, на жаль, часто порушується, особливо жінками-анестезіологами. Статична електрика, що накопичується в синтетичних тканинах, може спричиняти вибухи в операційних. Слід наголосити, що анестезіолог по можливості повинен користуватися анестетиками, які не вибухають і не спалахують. Однак поки що це не завжди і не скрізь можливо. Ефір як анестетик все ще досить широко застосовується у багатьох лікарнях, хоча чітко намітилася тенденція його заміни іншими анестетиками. Важливо пам'ятати, що якщо хворому проводять загальну анестезію, використовуй вибухонебезпечні речовини, то хірург ні в якому разі не повинен використовувати елсктроніж або проводити електрокоагуляцію.

Тільки після того як анестезіолог, Що проводить загальну анестезію, особисто переконається в наявності та працездатності наркозної апаратури, інструментарію та медикаментів, він дає вказівку про те, що хворого можна доставити в операційну. Бажано і психологічно важливо, щоб анестезіолог, який уже попередньо познайомився з хворим, сам супроводжував його з палати в операційну, своєю присутністю вселяючи в хворого впевненість у благополучному результаті майбутньої загальної анестезин та операції. Досвід показує, що саме цей період - від моменту приміщення хворого на каталку та доставки його в операційну (що включає підготовчі заходи - накладання електродів електрокардіографа та елсктроіожа, венепункцію, налагодження системи для внутрішньовенних вливань) до початку введення в наркоз, що займає 10-1 є кульмінаційним стресовим моментом. Саме цей проміжок оцінюється адекватність проведеної премедикації. За хорошої організації цей період може бути скорочений до мінімуму.

Вступний наркоз є самим відповідальним періодом загальної анестезії. За аналогією з авіацією, де зліт і посадка літака найбільш небезпечні, в анестезіології такими вважаються періоди введення в наркоз і виведення з нього. За емоційною насиченістю для анестезіолога ці періоди, особливо період введення в наркоз, мабуть, можна порівняти з переживаннями льотчиків, яким люди цілком довіряють своє життя.

Величезний моральний тягартисне на плече анестезіологів при проведенні кожного вступного наркозу, незважаючи на досвід і багаторічну практику. Справді, адже анестезіологу в цей короткий, обчислюваний хвилинами період доводиться ввести внутрішньовенно анестетик ультракороткої дії для виключення свідомості хворого, потім - м'язовий релаксант н повністю паралізувати всю поперечну мускулатуру, одночасно з цим перевести хворого на штучне дихання (вдаючи киснево-га мішка наркозного апарату через маску в легені хворого), потім на короткий період припинити штучне дихання, ввести ларингоскоп, швидко і м'яко ввести ендотрахеальну трубку в трахею, роздмухати манжетку на трубці, з'єднати останню з адаптером наркозного апарату і, відновивши штучну вентиль до спокійнішого періоду - періоду підтримки анестезин.

Останній знов-таки за аналогією з авіацієюможна порівняти з періодом увімкнення автопілота після набору літаком відповідної висоти та вибору штурманом потрібного курсу. Небезпек в період вступного наркозу багато: порушення серцевої діяльності (аж до фібриляції шлуночків), різке падіння артеріального тиску, ларіїго- та бронхоспазм, регургітація, блювання, неадекватний газообмін (гіпоксія та гіперкапня) та ін. Звідси очевидно, що вибір засобів для та методика його проведення мають бути ретельно продумані анестезіологом індивідуально для кожного хворого. Ніякого шаблону тут не повинно бути.

Найбільшого поширення у нашідні отримав неінгаляційний внутрішньовенний шлях введення наркоз. Він привернув увагу анестезіологів, тому що при цьому методі стадія збудження клінічно не виявляється. З лікарських засобів для внутрішньовенного вступного наркозу застосовують барбітурати ультракороткої дії – 1-2% розчини гекссналу або тіопентал-іатрію. Введення (повільне) цих препаратів припиняють, як тільки хворий непритомний. Зазвичай загалом витрачається 200-400 мг препаратів.

Велике поширення за останні роки набула методика нейролептанальгезії, при якій для введення хворого на наркоз застосовують дроперидол (10-20 мг), фентаннл (0,2-0,4 мг), закис азоту з киснем у співвідношенні 2:1 або 3:1. Багато прихильників має також метод атаралиезії, при якому замість нейролептика дроперндолу використовують атарактнк седуксен (діазепам) у дозі 10-25 мг.

У педіатричній анестезіології для цілей вступного наркозушироко використовують масочний інгаляційний спосіб. З анестетиків перевагу віддають фторотану (0,5-2% за обсягом), за допомогою якого швидко, за 2-3 хв легко і спокійно, без видимого збудження, дітей вводять у наркоз. Заслуговує на увагу також кетаміновий наркоз. Препарат вводять внутрішньом'язово (5-7 мг/кг) або внутрішньовенно (2 мг/кг).

Для короткочасного наркозу, особливо в амбулаторній практиці при штучному перериванні вагітності та при броіхологічних дослідженнях, широко користуються пропанідидом (епонтол, сомбревін). Препарат вводять внутрішньовенно з розрахунку 8-10 мг/кг зі швидкістю 30-50 мг/с, тобто 500 мг препарату вводять протягом 15-30 секунд. Ця доза викликає наркотичний сон тривалістю 4-6 мні. Для продовження анестезії вводять половину початкової дози.