Успішне, багаторічне лікування програмним гемодіалізом (ПГД) хворих на термінальну стадію хронічної ниркової недостатності (тХПН) більшою мірою залежить від наявності адекватного судинного доступу.
Відповідний доступ до судин є центральною проблемою тривалого лікування хворих на ТХНН, оскільки він забезпечує з'єднання хворого з апаратом «штучна нирка». Кровотік через діалізатор апарату повинен бути адекватним, а для забезпечення ефективного діалізу доступ «до крові» повинен створювати технічну можливість проводити діаліз тричі на тиждень, фактично все життя пацієнта або до приживлення в його організмі ниркового трансплантата.
Нині існують такі методи судинного доступу.
Тимчасові судинні доступи:
Артеріо-венозні шунти (АВШ);
Катетеризація центральних вен (двопросвітні діалізні катетери, манжеточні силіконові внутрішньовенні катетери (Tesio ª , Permcath ª , Ash Split Cath ª), катетери Cannon ª II Plus з поліуретану та ін.).
Постійні судинні доступи (ПСД):
Нативна артеріо-венозна фістула (АВФ);
АВФ з використанням автовен;
АВФ з використанням аловен;
АВФ із застосуванням синтетичного судинного протеза.
Для імплантації артеріо-венозного шунту використовують a.radialis та v.cephalica у нижній або середній третині передпліччя. У післяопераційному періоді, з метою профілактики тромбозу призначають гепарин по 2500од 4 рази на добу.
Судинні ускладнення (тромбози, інфекції та кровотечі) у хворих, які перебувають на лікуванні ПГД із зовнішніми АВШ, зустрічаються дуже часто.
Всі ці ускладнення значно погіршують стан хворого, подовжують термін лікування, збільшують його вартість, знижують результати діалізної терапії та пересадки нирки.
В останні роки для проведення гострого гемодіалізу при ОПП і при неможливості або недоцільності формування ПСД у певної категорії пацієнтів з тХПН застосування двопросвітних діалізних катетерів, манжеточних силіконових внутрішньовенних катетерів (рис. 19.1.5) є виправданим, а в багатьох випадках і єдиним. Однак лише близько 30-40% манжеточних катетерів залишаються функціонально придатними через 1 рік. Кандидатами для постановки внутрішньовенних манжеточних катетерів можуть розглядатися тільки пацієнти, у яких неможливо сформувати ПСД або проводити замісну терапію методом перитонеального діалізу.
Перевагою застосування цих катетерів є той факт, що зберігаються артерії та вени кінцівок для подальшого формування АВФ. Також слід врахувати малоінвазивність методу для проведення екстракорпоральної детоксикації, усунення артеріо-венозного скидання, що посилює явища серцевої недостатності та простоту їх імплантації за методом Seldinger S.I. (1953). Застосування цих катетерів попереджає розвиток великої кількості гнійно-септичних ускладнень, що створює можливість формування АВФ в умовах відсутності гнійних ран і тромбозу судин кінцівок, що розвинувся.
Катетеризацію центральних вен проводять при необхідності проведення екстреного гемодіалізу, наприклад, при швидкому наростанні симптомів уремії, розвитку гіпергідратації, гіперкаліємії та відсутності АВФ.
Малюнок 19.1.5.Стандартне положення тунельного катетера у правому передсерді
Все ж таки, велика кількість різних ускладнень (тромбози, нагноєння та кровотечі) аж до смертельних наслідків, необхідність тривалого (багаторічного) лікування хворих на гемодіаліз потребує більш досконалих форм створення судинних доступів. Одним із них є спосіб формування різного виду АВФ.
Основними умовами для формування довготривалих АВФ є: правильний вибір місця та своєчасність проведення операції, висока мікрохірургічна техніка та визначення періоду часу між формуванням АВФ та її використанням (рисунок 19.1.6).
Малюнок 19.1.6.Можливі хірургічні ділянки для формування АВФ
При формуванні нативних АВФ використовують недомінантну руку і ті ж судини нижньої або середньої третини передпліччя. Під місцевою анестезією або внутрішньовенним наркозом через один косий розріз виділяють a.radialis та v.cephalica протягом 3-4см, колатералі, що відходять від основного стовбура, легують. Дистальні кінці судин перев'язують і перетинають, проксимальний кінець вводять гепаринізований розчин з метою профілактики тромбозу під час оперативного втручання, і за допомогою спеціальних інструментів, з використанням атравматичного шовного матеріалу, що не розсмоктується, №6,0; 7,0; 8,0, накладають анастомоз на кшталт «бік у бік», «кінець у бік» або «кінець у кінець» (рисунок 19.1.7). У післяопераційному періоді хворі отримують гепарин протягом 7-10 днів і через 1-2міс артеріалізовану вену пунктують спеціальними діалізними голками для з'єднання з магістралями апарату "штучна нирка".
Малюнок 19.1.7.Варіанти формування артеріо-венозних анастомозів та АВФ на судинах передпліччя (А.М.Шепетов, 1998).
Таким чином, кількість ускладнень при використанні нативних АВФ порівняно з використанням АВШ значно менша, 20% та 47% відповідно. З метою зменшення кількості ускладнень, покращення умов проведення лікування гемодіалізом, хворим на ТХПН рекомендується раннє формування АВФ на типовому місці.
Методи антикоагуляції.
Під час гемодіалізу кров виходить в екстракорпоральний контур, що складається з голок, кровопровідних магістралей з повітряною пасткою та діалізатора, що призводить до активації тромбоцитів та плазмових факторів згортання. Тому антикоагуляція є обов'язковим компонентом діалізу. Методи антикоагуляції включають системну гепаринізацію, інфузію простацикліну або регіонарну цитратну антикоагуляцію.
Основний метод антикоагуляції – системна гепаринізація. Механізм антикоагулянтної дії гепарину полягає в гальмуванні активності тромбіну, який каталізує перетворення фібриногену на фібрин у системі гемостазу. Гепарин гальмує тромбоутворення, сприяючи інактивації тромбіну його фізіологічним інгібітором антитомбіном III. У таблиці 19.1.3 наведено рекомендації щодо використання гепарину залежно від наявності/відсутності ризику кровотечі.
Існує 2 методи введення гепарину:
1) постійна безперервна інфузія з мінімальним болюсом на початку діалізу,
2) періодичний болюс гепарину.
За наявності гепаринової помпи в апараті «ІП» кращим є постійна інфузія, так як це дозволяє домогтися адекватної керованої антикоагуляції з меншим ризиком кровотечі та швидшою інактивацією гепарину при закінченні діалізу. Рекомендовані дози гепарину представлені в таблиці 19.1.3.
(John T. Daugirdas, Handbook of dialysis, 2001)
Контроль за адекватністю антикоагуляції здійснюється як клінічними методами: візуальний огляд екстракорпорального контуру, різниця тисків на вході та виході діалізатора та кровопровідних магістралей, а також лабораторною оцінкою згортання крові (табл. 19.1.4).
Таблиця 19.1.4. Схильні фактори та ознаки тромбозу крові в екстракорпоральному контурі
| Чинники, що сприяють згортанню крові в екстракорпоральному контурі |
| - низька швидкість кровотоку - високий гематокрит - високий рівень ультрафільтрації - рециркуляція в доступі - інфузія крові або компонентів крові під час діалізу - інфузія жирових розчинів у процесі діалізу - наявність повітряних пасток (експозиція з повітрям, піноутворення, турбулентний рух крові) |
| Ознаки згущення крові в екстракорпоральному контурі |
| - Надмірно темна кров - Темні ділянки або смуги в діалізаторі - Утворення піни з подальшим формуванням тромбу у венозній пастці - Швидке заповнення кров'ю ліній датчиків тиску - Маятникообразное рух крові в сегменті між діалізатором і венозною пасткою - Наявність згустків |
Антидотом гепарину є протамін сульфат, доза введення якого залежить від багатьох факторів (дози та часу гепарину, показників АВС та АЧТВ тощо).
До побічних ефектів гепарину належать: підвищена кровоточивість, свербіж, остеопороз, дисліпідемія, гепарин, індукована тромбоцитопенія. Альтернативою гепарину при розвитку таких ускладнень може бути низькомолекулярний гепарин (НМГ), до якого належать надропарин кальцій, еноксипарин.
Процедура гемодіалізу. Контроль за адекватністю процедури.
При проведенні процедури гемодіалізу слід враховувати такі параметри:
Швидкість кровотоку. Чим швидше кров надходить в екстракорпоральний контур, тим швидше очищається організм і діалізатор надходить більший обсяг крові. Середня рекомендована швидкість встановлення насоса крові 5мл/кг/хв (напр., вага-70кг, кровотік-350мл/хв). Таким чином, весь ОЦК пацієнта проходить через діалізатор близько 20разів за 1 процедуру (4години). Таку швидкість можна досягти лише за наявності адекватного судинного доступу – артеріо-венозної фістули.
Тривалість. Чим довше триває діаліз, краще очищається організм від уремічних токсинів. Нирки здорової людини працюють 24 години на добу, щомиті фільтруючи кінцеві продукти азотистого обміну. Мінімально рекомендована тривалість процедури гемодіалізу за адекватної швидкості кровотоку (не менше 300мл/хв) – 4години. Нещодавні дослідження показують, що збільшення тривалості діалізу на 30хв зменшує смертність пацієнтів на 15%. Найкращий показник виживання пацієнтів зафіксовано в окрузі Тассін (Франція), де проводять нічний 8-годинний гемодіаліз. У 80% пацієнтів з цього регіону не було необхідності застосування антигіпертензивних і фосфор-зв'язувальних препаратів. Крім того, за такої тривалості діалізу, як не дивно, зафіксовано найменшу кількість ускладнень, пов'язаних із самою процедурою діалізу (синдіалізна гіпо-, гіпертензія, кровотеча).
Частота проведення. Знову ж таки, якщо проводити аналогію з нирками, кліренс відбувається щодня. Отже, що частіше проводиться гемодіаліз, то краще очищення організму. При щоденному проведенні гемодіалізу (6 разів на тиждень) тривалість процедури можна зменшити до 2,5-3 годин. Найменша частота кардіоваскулярних захворювань зафіксована у пацієнтів на щоденному нічному 8-годинному гемодіалізі. Мінімально рекомендована частота проведення діалізу – 3 рази на тиждень по 4 години за адекватної швидкості кровотоку.
Ультрафільтрація. При розвитку стадії ХХН, особливо, у пацентів на гемодіалізі, поступово розвивається олігоанурія. Сам діаліз передбачає видалення рідини, яка в нормі виводиться нирками. Принципова відмінність гемодіалізу від перитонеального діалізу в дзеркальних наслідках залежно від обсягу ультрафільтрації. При перитонеальному діалізі малий об'єм ультрафільтрації (менше 750мл/сут) пов'язаний з високою смертністю, тоді як на гемодіалізі, навпаки, високий об'єм ультрафільтрації (більше 4,8% маси тіла за процедуру, наприклад, вага 60кг, УФ-3л і більше) збільшує смертність. Важливо постійно проводити бесіду з пацієнтами про необхідність обмеження прийому солі та солоних продуктів (копченості, консерви, напівфабрикати), а також дотримання водного режиму.
Діаліз повинен проводитися як мінімум 3 рази на тиждень, із загальною тривалістю сеансів не менше 12 годин на тиждень, навіть у випадку, коли є залишкова функція нирок.
Збільшення тривалості та/або частоти сеансів може бути потрібним для пацієнтів з гемодинамічною або серцево-судинною нестабільністю.
Тривалість та/або частоту сеансів діалізу слід збільшувати, якщо у пацієнта зберігається артеріальна гіпертензія, незважаючи на максимально можливе виведення рідини.
Збільшення тривалості та/або частоти сеансів може бути необхідним для пацієнтів з неконтрольованим порушенням фосфорного обміну.
Збільшення тривалості та/або частоти сеансів може бути потрібним для пацієнтів з порушенням харчування.
Контроль адекватності гемодіалізу.
Маркером для контролю адекватності гемодіалізу є сечовина. Сечовина виробляється печінкою з амінокислот азоту через аміак, що є основним шляхом виведення азотистих шлаків з організму. Генерація сечовини відбувається пропорційно до руйнування білка або темпу появи білка. Крім того, вважається, що сечовина розподілена в загальній воді тіла, як у позаклітинній, так і внутрішньоклітинній рідині. Тому ступінь видалення сечовини дозволяє оцінити адекватність діалізу. Креатинін у разі не може бути надійним маркером, оскільки розподілений рівномірно по рідинним просторам організму.
Формули розрахунку адекватності діалізу.
Найбільш простою і водночас ефективною формулою оцінки діалізу є обчислення частки зниження сечовини (ДСМ).
ДСМ = (сечовина до ГД - сечовина після ГД) / сечовина до ГД * 100
Діаліз вважається адекватним, якщо ДСМ дорівнює або вище 65%.
Більш точно оцінити якість діалізу можна за допомогою розрахунку Kt/V. Ця формула є відношенням, що відображає кліренс сечовини, де К - кліренс діалізатора по сечовині крові, в літрі/годину; t - прокладність процедури, годину; V – обсяг розподілу сечовини, літр. Є кілька способів, які дозволяють визначити значення Kt/V. Математичний спосіб використовує формулу Даугірдаса:
Kt/V= - ln(R - 0.008 × t) + (4 - 3.5 × R) × UF/W
ln - натуральний логарифм
R - сечовина після ГД/сечовина до ГД
t - тривалість гемодіалізу в годиннику
UF - об'єм ультрафільтрації в літрах
W - вага пацієнта після гемодіалізу в кг
Проведені дослідження показали більшу смертність пацієнтів при Kt/V менше 1,2. Більшість діалізних центрів намагаються досягати показників Kt/V не більше 1,4-1,6. У нашій країні мінімально допустимим вважається рівень 1,2. Незручність математичного розрахунку пов'язана необхідністю забору крові щодо лабораторного аналізу. Важливий і людський фактор: потрібно суворо дотримуватись техніки, місця і часу забору крові після закінчення гемодіалізу для правильного обчислення Kt/V, що буває не завжди можливо при великій завантаженості діалізного центру.
Усі сучасні апарати «ІП» вимірюють Kt/V як реального часу (онлайн), дозволяючи за необхідності проводити корекцію під час проведення гемодіалізу. Наприклад, при низькому фактичному Kt/V апарат «ІП» буде вказувати на необхідний додатковий час діалізу для досягнення заданого рівня. Це, в принципі, неможливе при математичному обчисленні. При порівнянні обох методів різниця склала менше 5%, що робить онлайн вимір Kt/V найпопулярнішим методом оцінки адекватності гемодіалізу у нефрологів.
Судинний доступ – це шлях життя пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі. Судинний доступ уможливлює гемодіалізне лікування, що рятує життя. Гемодіаліз – це лікування ниркової недостатності, при якому апарат спрямовує кров пацієнта через фільтр, званий діалізатором, поза тілом. Доступ - операція на венах, зроблена, щоб видалити та відновити кров під час гемодіалізу.
Кров протікає через голки, кілька унцій одночасно. Потім кров рухається через трубку, яка доставляє її діалізатору. Усередині діалізатора кров тече через тонкі волокна, які відфільтровують відходи та зайву рідину. Машина повертає кров, відфільтровану до тіла через іншу трубу. Судинний доступ дозволяє велику кількість безперервного кровотоку під час гемодіалізної процедури відфільтровувати якнайбільше крові для кожної процедури. Близько 500 мл крові проходить через машину щохвилини. Судинний доступ має бути зроблений за кілька тижнів або місяців до першої процедури гемодіалізу.
Два типи судинного доступу, призначені для тривалого використання, включають артеріовенозний (AV) нориці та AV трансплантат. Третій тип судинного доступу – катетерна вена для короткочасного використання.
Що таке артеріовенозна свищ?
AV фістула - це з'єднання, зроблене судинним хірургом, від артерії до вені. Артерії несуть кров від серця до тіла, тоді як вени переносять кров від тіла назад до серця. Судинні хірурги спеціалізуються на судинній хірургії. Хірург зазвичай поміщає AV фістулу в руку чи передпліччя. AV фістула викликає додатковий тиск і додаткову кров, щоб текти у вену, таким чином, це стає більшим і сильним. Великі вени забезпечують легкий та надійний доступ до кровоносних судин. Без такого доступу регулярні сеанси гемодіалізу будуть неможливими. Нерегульовані вени не витримують багаторазового введення голки. Відня будуть пошкоджені як зламана солома через сильну силу всмоктування.
- забезпечити хороший кровотік для діалізу
- тривати довше, ніж інші види доступу
- менше ймовірність зараження чи утворення тромбів, ніж інші види доступу
Перед операцією AV-фістули, хірург може провести аналіз мазка крові. При картуванні судин використовується допплерівське ультразвукове дослідження з метою оцінки кровоносних судин, які хірурги можуть використовувати для створення АВ фістул. Ультразвук використовує пристрій, який називається перетворювачем, який відображає звукові хвилі в органі для створення зображення структури органу. Навчений технік спеціально виконує процедури в офісі постачальника медичних послуг, амбулаторному центрі або лікарні. Радіолог, який спеціалізується на інтерпретації зображень медичних зображень. Пацієнт не анестезовано. Ультразвукова доплерографія показує, скільки і як швидко кров тече по артеріях та венах, так що хірурги можуть вибрати найкращі кровоносні судини для використання.
Хірург виконує операцію на фістулу в амбулаторному центрі чи лікарні. Процедури судинного доступу можуть вимагати ночівлі у лікарні; Тим не менш, багато пацієнтів йдуть додому потім. Медичні працівники використовують місцеву анестезію, щоб знеболити ділянку, де хірург створює фістулу.
АВ-свищам часто потрібно від 2 до 3 місяців для формування або їх можна використовувати, перш ніж пацієнт зможе використовувати їх для гемодіалізу. Якщо після операції провал AV-фістули, хірург повинен повторити процедуру.
Що таке артеріовенозний трансплантат?
АВ трансплантат є петлевою пластиковою трубкою, яка з'єднує артерії з венами. Судинний хірург виконує операцію з трансплантації АВ, таку як операція з приводу фістули, в амбулаторному центрі або лікарні. Як і при хірургії нориць AV, пацієнтам може знадобитися залишатися в лікарні, хоча багато пацієнтів можуть повернутися додому після процедури. Медичний працівник використовує місцеву анестезію, щоб знеболити область, де хірург створює трансплантат АВ.
Пацієнт може використовувати трансплантат АВ через 2-3 тижні після операції. АВ трансплантати частіше, ніж АВ фістули, мають проблеми з інфекцією та згортанням. Згустки крові можуть блокувати кровотік через ушкоджену сперму. Однак гарна пересадка може тривати кілька років.
Що таке венозний катетер?
Венозний катетер – це трубка, яка вставляється у вену на шиї, грудях чи нозі біля паху, зазвичай лише для короткострокового гемодіалізу. Трубка розділена на дві трубки із корпусу. Дві трубки мають верх, призначений для з'єднання з каналом, яким кров надходить в діалізатор, і каналом, яким кров надходить з діалізатора назад в організм. Людина повинна закривати затискач щоразу, коли підключається і видаляється катетер із трубки.
Якщо захворювання нирок розвинулося швидко, пацієнти можуть не встигнути помістити АВ фістулу або трансплантат АВ до початку лікування гемодіалізом.
Нефролог, лікар, який спеціалізується на проблемах із нирками, або рентгенолог, використовують медичне обладнання для візуалізації для проведення операції з встановлення венозного катетера у лікарні чи амбулаторному центрі. Пацієнт отримує місцеву анестезію та седативний ефект, щоб залишатися спокійним та розслабленим під час процедури.
Венозні катетери не ідеальні для тривалого використання. З венозним катетером пацієнти можуть відчувати згустки крові, інфекції чи травми вен, викликаючи звуження кровоносних судин. Тим не менш, якщо пацієнту необхідно розпочати гемодіаліз безпосередньо, венозний катетер працюватиме протягом декількох тижнів або місяців, поки хірург не зможе виконати операцію за тривалим доступом, і AV-фістула або AV-трансплантат встигнуть використовуватись.
Якщо операція нориці або трансплантату не вдалася, пацієнту буде потрібний доступ до довготривалого венозного катетеру. Коли пацієнту необхідний венозний катетер протягом 3 тижнів, хірург робитиме «тунель» катетера під шкірою, а чи не вставляти його у вену. Тунель катетера зручніший і має менше проблем. Але тунельний катетер може бути заражений.
Які проблеми можуть бути спричинені судинним доступом?
Всі три типи судинного доступу (AV фістула, AV трансплантат і катетерна вена) можуть викликати проблеми, які потребують подальшого лікування або хірургічного втручання. Найбільш поширені проблеми включають інфекцію доступу та низький кровотік через доступ до тромбів.
Інфекція та слабкий кровотік зустрічаються рідше при АВ-свищах, які добре сформовані, ніж у АВ-трансплантаті та венозному катетері. Тим не менш, наявність AV фістули не гарантує доступ буде безпроблемним.
АВ трансплантат частіше відчуває слабкий кровотік, ознаки згортання чи звуження доступу. Пошкоджений АВ може вимагати ангіопластики, процедури розширення вузького ділянки. Інший варіант включає хірургічне втручання на трансплантаті AV, який має замінити вузьку частину.
Венозний катетер найчастіше викликає інфекції та проблеми зі згортанням. Якщо ця проблема розвивається, використання ліків може допомогти. Антибіотики – це ліки, які борються з бактеріями, які можуть спричинити інфекцію. Розчинники крові, такі як варфарин, допомагають уникнути зсідання крові. Якщо це лікування не допомагає, катетер повинен замінити нефролог або фахівець із радіологічного втручання.
Судинний доступ для гемодіалізу
Ключові слова
СУДИННИЙ ДОСТУП/ ГЕМОДІАЛІЗ / ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ / УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ / Міждисциплінарний підхід/ VASCULAR ACCESS / HEMODIALYSIS / DIABETES MELLITUS / ULTRASONOGRAPHY / INTERDISCIPLINARY TEAMАнотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи – Коннер К.
Починаючи з виходу перших рекомендацій, експерти NKF-DOQI надають величезне значення артеріовенозній (АВ) фістулі як найкращий вибір для створення первісного судинного доступуу пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю перед початком терапії гемодіалізом. Переважними додатковими судинними доступамиє АВ-протези з політетрафлюороетилену (ПТФЕ), що розширюється, і центральні венозні катетери. Безліч проблем, викликаних швидким збільшенням числа вікових пацієнтів, а також хворих з діабетом та гіпертензією, перешкоджають виконанню завдання щодо забезпечення адекватного судинного доступу. Так, порушення анатомії судин та наявність серцево-судинних захворювань значно ускладнюють формування добре функціонуючої АВ-фі-стулі. Пізніше звернення до нефролога призводить до несвоєчасного створення першої АВ-фістули або іншого відповідного типу судинного доступу, підвищуючи частоту використання тимчасових та/або перманентних катетерів з усіма їх потенційними ускладненнями. Тим не менш існують засоби та методи для подолання цих проблем: у разі раннього звернення забезпечується цілісність вен, оскільки є час для вибору сторони, місця та типу первісного судинного доступу. При доступності ультразвукового дослідженнявоно є обов'язковим щодо передопераційного обстеження. Особливу увагу приділяють якісним характеристикам артеріального русла, що включає швидкість кровотоку в плечовій артерії та опис кальцифікованих сегментів артерій. Виходячи з отриманих даних, обов'язковою є скрупульозна хірургічна техніка. Спостереження за фістулою та вибіркова ревізія «згасаючої» АВ-фістули скорочують ймовірність ускладнень та вартість лікування. Тривале функціонування судинного доступує гідною винагородою за всі докладені зусилля. Найкращі результати у плані забезпечення адекватного судинного доступудосягаються на основі міждисциплінарного підходу.
Схожі теми наукових праць з клінічної медицини, автор наукової роботи – Коннер К.
-
Постійний судинний доступ для гемодіалізу: сучасні уявлення
2013 / Алферов С. В., Карпов С. А., Гриньов К. М., Васильєв А. Н. -
Приклади нестандартних реконструкцій постійного судинного доступу діалізних пацієнтів
2017 / Калінін Р.Є., Сучков І.А., Єгоров О.О., Медведєва О.В. -
Нетромботичні ускладнення постійного судинного доступу при програмному гемодіалізі та способи їх хірургічної корекції
2017 / Гриньов Костянтин Михайлович, Карпов Сергій Олександрович, Алферов Сергій Володимирович -
Метод формування постійного судинного доступу для програмного гемодіалізу
2016 / Григор'єв Едуард Миколайович, Карсакбаєв Утіш Ганійович, Тарасенко Валерій Семенович, Кім Валерій Іргюнович -
Пропедевтика судинного доступу для гемодіалізу
2016 / Васильєв Олександр Миколайович, Міхєєва Юлія Сергіївна, Смирнов Олексій Володимирович -
Патофізіологія артеріовенозної фістули
2015 / Васильєв А.М., Міхєєва Ю.С., Смирнов А.В. -
Плече-яремне шунтування - постійний судинний доступ при оклюзії підключичних вен
2017 / Калінін Р.Є., Сучков І.А., Єгоров А.А. -
Функціональне виживання та ускладнення постійного судинного доступу у пацієнтів, які надійшли в екстреному порядку на програмний гемодіаліз
2018 / Григор'єв Едуард Миколайович, Тарасенко Валерій Семенович -
Анатомія судинного доступу для гемодіалізу
2015 / Міхєєва Ю.С., Васильєв О.М., Смирнов А.В., Петришин В.Л. -
Судинний доступ для гемодіалізу – вчора, сьогодні, завтра
2016 / Калінін Роман Євгенович, Сучков Ігор Олександрович, Пшенников Олександр Сергійович, Мжаванадзе Ніна Джансугівна, Єгоров Андрій Олександрович
Vascular access for haemodialysis
Без публікації першої мети, NKF-DOQI Guidelines зростає і збільшує consensus, що артеорівна (AV) fistulae є найкращим вибором для створення незначного accessibility access in patients suffering from chronic renal insufficiency (CRI) ) полегшення або започаткування haemodialysis (HD) терапія. Additional types of vascular access are AV grafts preferably made from ePTFE (expanded polytetrafluoroethylen) and catheters placeted in central veins. Тут, пов'язаний з косметикою анатомії і високої кардіоvascular comorbidity Make it more difficult to construct a well functioning arteriovenous fistula. Останній реферальний до нефрологіст causas delay in timely placement the first AV fistula or another appropriate type of vascular access thus increasing the use of temporary and/or cuffed tunneled catheters with all their potential risks. Неймовірно, є статті і інструменти для більшої кількості цих проблем: Найкращі реферальні результати в надійному забезпеченні засновані на попередньому виборі сторінок, вузлів і типів початкового доступу до вас. Ultrasound findings, якщо є можливим, він показує як важливу складову частину попередньої стратегії. Спеціальне поняття є пов'язане з якістю arterial vasculature, включаючи протікання вимірювань brachial artery і опис calcified arterial segments. Dedicated, meticulous surgery є mandatory. Fistula monitoring and elective revision of failing AV fistula буде скорочення morbidity and costs. Функціональність і довготривалість доступу до циркуляції є більш ефективним результатом всіх цих ефектів.
Текст наукової роботи на тему «Судинний доступ для гемодіалізу»
© К.Коннер, 2009
УДК 616.61-008.64-036.12:616.146.2
К. Коннер1
СУДИННИЙ ДОСТУП ДЛЯ ГЕМОДІАЛІЗУ
VASCULAR ACCESS FOR HAEMODIALYSIS
1 Міждисциплінарний центр судинної допомоги, відділення внутрішньої медицини IV (нефрологія) госпіталю Кельнського університету, Німеччина
Починаючи з виходу перших рекомендацій, експерти NKF-DOQI надають величезного значення артеріовенозної (АВ) фістулі як кращого вибору для створення початкового судинного доступу у пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю перед початком терапії гемодіалізом. Переважними додатковими судинними доступами є АВ-протези з політетрафлюороетилену (ПТФЕ), що розширюється, і центральні венозні катетери. Безліч проблем, спричинених швидким збільшенням кількості вікових пацієнтів, а також хворих з діабетом та гіпертензією, перешкоджають виконанню завдання щодо забезпечення адекватного судинного доступу. Так, порушення анатомії судин та наявність серцево-судинних захворювань значно ускладнюють формування добре функціонуючої АВ-фі-стулі. Пізніше звернення до нефролога призводить до несвоєчасного створення першої АВ-фістули або іншого відповідного типу судинного доступу, підвищуючи частоту використання тимчасових та/або перманентних катетерів з усіма потенційними ускладненнями. Тим не менш, існують засоби і методи для подолання цих проблем: у разі раннього звернення забезпечується цілісність вен, оскільки є час для вибору сторони, місця та типу початкового судинного доступу. При доступності ультразвукового дослідження воно є обов'язковим щодо передопераційного обстеження. Особливу увагу приділяють якісним характеристикам артеріального русла, що включає швидкість кровотоку в плечовій артерії та опис кальцифікованих сегментів артерій. Виходячи з отриманих даних, обов'язковою є скрупульозна хірургічна техніка. Спостереження за фістулою та вибіркова ревізія «згасаючої» АВ-фістули скорочують ймовірність ускладнень та вартість лікування. Тривале функціонування судинного доступу є гідною винагородою за всі зусилля. Найкращі результати щодо забезпечення адекватного судинного доступу досягаються на основі міждисциплінарного підходу.
Ключові слова: судинний доступ, гемодіаліз, цукровий діабет, ультразвукове дослідження, міждисциплінарний підхід.
Без публікації першої мети, NKF-DOQI Guidelines зростає і збільшує consensus, що артеорівна (AV) fistulae є найкращим вибором для створення незначного accessibility access in patients suffering from chronic renal insufficiency (CRI) ) полегшення або започаткування haemodialysis (HD) терапія. Additional types of vascular access are AV grafts preferably made from ePTFE (expanded polytetrafluoroethylen) and catheters placeted in central veins. Тут, пов'язаний з косметикою анатомії і високої кардіоvascular comorbidity Make it more difficult to construct a well functioning arteriovenous fistula. Останній реферальний до нефрологіст causas delay in timely placement the first AV fistula or another appropriate type of vascular access thus increasing the use of temporary and/or cuffed tunneled catheters with all their potential risks. Неймовірні, є статті і інструменти для більш-менш цих проблем: Сучасні реферативні результати в надійному забезпеченні, заснованому на попередньому виборі сторінки, мережі і типів початкового космічного обслуговування. Ultrasound findings, якщо є можливим, він показує як важливу складову частину попередньої стратегії. Спеціальне поняття є пов'язане з якістю arterial vasculature, включаючи протікання вимірювань brachial artery і опис calcified arterial segments. Dedicated, meticulous surgery є mandatory. Fistula monitoring and elective revision of failing AV fistula буде скорочення morbidity and costs. Функціональність і довготривалість доступу до циркуляції є більш ефективним результатом всіх цих ефектів.
Key words: Vascular access, hemodialysis, diabetes mellitus, ultrasonography, interdisciplinary team.
ВСТУП
У 1997 р. National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) суворо рекомендувала скоротити використання синтетичних протезів при створенні судинного доступу та віддавати перевагу нативній АВ-фістулі у 50% пацієнтів, які починають терапію гемодіа-
Dr. Klaus Konner, E-mail: [email protected]
Після цього було опубліковано кілька статей, що доповідають про значне збільшення формувань АВ-фістул, дотримуючись поставленої в рекомендаціях задачі. У 2002 р. М. А11оп і співавт. проаналізували серію публікацій та виявили-
високу частоту ранньої неспроможності фістул (до 53%) навіть при передопераційному використанні ультразвуку . Розчаровують результати АВ-фістули на зап'ястя у хворих на діабет були опубліковані в 1986 р. M.B. Adams та співавт. ; вони отримали кращі результати при розташуванні фістули антекубітально, що пізніше було підтверджено іншими дослідниками.
Дані щодо тривалості виживання АВ-фістули в широкій популяції, як і детальна інформація про результати ревізії фістули, не відомі. На жаль, проспективні рандомізовані контрольовані дослідження у цій галузі рідкісні.
Ця робота є спробою дати оглядову інформацію, хоча в літературі представлено, на жаль, лише обмежену кількість доказових даних. З іншого боку, ми маємо 30-річний власний активний та всебічний досвід роботи з АВ-фістулою: хірургія, діагностика, у тому числі інтервенційна радіологія, нефрологічні аспекти. Таким чином, приватна думка, побудована на десятиліттях, дозволяє вносити пропозиції та пропонувати підходи. Проте подальші дослідження з АВ-фістулів мають стати пріоритетними.
ПАЦІЄНТИ
Десятиліття тому, невдовзі після публікації MJ. Brescia та J.E. Cimino, які представили свою геніальну ідею хірургічного створення АВ-фістули на передпліччі, для лікування відбирали та приймали на діаліз лише молодих людей. У ті часи цукровий діабет був протипоказанням для замісної ниркової терапії. Сьогодні на початку ХХІ ст. літні пацієнти, які страждають на цукровий діабет II типу в усьому світі становлять домінуючу групу серед усіх хворих з кінцевою стадією хвороби нирок. Крім того, серед частини, що залишилася, відсоток пацієнтів з діагностованою гіпертензійною нефропатією також збільшився. Така явна серцево-судинна коморбідність визначається поєднанням віку, діабету та гіпертензії як незалежних факторів ризику.
ОСНОВНІ ТИПИ АРТЕРІОВЕНОЗНОГО
СУДИННОГО ДОСТУПУ
Формування АВ-фістули передбачає створення анастомозу між артерією і веною, тобто. з'єднання судин з високим і низьким кровотоком, що є досить нефізіологічною процедурою навіть у людей з неушкодже-
ними судинами. Накласти АВ-фістулу літньому діабетику або пацієнту з гіпертонією означає запустити антифізіологічний високий кровотік у патологічно зміненому судинному руслі.
Відповідний, індивідуально сформований судинний доступ у кожного конкретного пацієнта повинен починатися з вибору місця його розташування, заснованого на клінічних та соног-рафічних даних. Додатковий необхідний параметр при виконанні цієї процедури - визначення ймовірної максимальної тривалості життя пацієнта. У 1984 р. K.R. Wedgwood та співавт. повідомили про зростання швидкості кровотоку в променевій артерії, що становила перед операцією 20-30 мл/хв і підвищилася до 200-300 мл/хв відразу після створення АВ-фістули і до 600-1200 мл/хв після її дозрівання.
АВ-анастомоз призводить до зниження периферичного опору судин, що є попередньою умовою збільшення швидкості кровотоку. Дилатована вена з високим кровотоком і низьким внутрішньосудинним тиском - це дивовижне гемодинамічний явище.
Нефрологи вимагають, щоб дилатовану вену можна було легко пунктувати щодо адекватного діалізу. Дилатація вени відбувається безпосередньо за рахунок високої об'ємної швидкості кровотоку у фістулі, який може бути забезпечений збільшенням і розширенням артерії, що приносить.
Очевидно, що жорсткі атеросклеротичні або артеріосклеротичні артерії не можуть розширитися. Артерії зі встановленим зниженням розтяжності, еластичності та податливості хірургічно можуть бути пришиті до вені, але адекватна функція фістули не буде досягнута, що призведе до ранніх тромбозів або недостатньої швидкості кровотоку в судині, яка утруднить дозрівання. Для формування першої АВ-фістули необхідно вибрати «здорову» артерію та «здорову» вену.
Отже, суть проблеми у діаметрі артерії, а й у ролі її стінки. За клінічними, поки нез'ясованими спостереженнями, кальцифікація артерій більш виражена на периферії, ніж на центральних артеріях.
Передопераційне обстеження
У нашій клініці прийнято стандартну схему забезпечення судинного доступу, що відповідає практичним рекомендаціям NKF-K/DOQI. Вона включає докладний анамнез та клінічне обстеження. Всі подробиці, рекомендований-
ні NKF/K-DOQI, повинні бути в обов'язковому порядку і повністю дотримані.
У багатьох установах передопераційне ультразвукове обстеження венозних та артеріальних судин є обов'язковим. Повинні використовуватись суворі сонографічні судинні критерії. Функціональні характеристики артерій, що спостерігаються за зміною форми доп-плерографічної хвилі після розтискання протягом 2 хв стисненого кулака, можуть дати додаткову інформацію. Використовуючи загальну тактику, ми вимірюємо рутинно об'ємний кровотік вздовж плечової артерії на дистальній частині верхньої кінцівки; периферичний артеріальний кровотік описується як ортоградний, слабкий та несуттєвий. Вимірювання кровотоку на ліктьової та/або променевої артерії вимагає багато зусиль і навряд чи буде достатньо інформативним; проте, корисно знати напрямок артеріального кровотоку в периферичних артеріях передпліччя.
M.B. Silva та співавт. виділили такі критерії артеріального кровотоку: відсутність різниці тиску на різних руках, доступна пальмарна арка та просвіт артерії 2 мм і більше; Критерії, необхідні для задовільного венозного відтоку - це просвіт вени, більший або рівний 2,5 мм для АВ-фістули і більший або рівний 4 мм для синтетичного протезу, а також наявність продовження судини у вигляді поверхневої вени.
В даний час ультразвук повсюдно замінив ангіографію як передопераційне діагностичне дослідження; цей метод не є інвазивним і не вимагає введення розмаїття, що небажано у переддіалізних хворих. Венографія застосовується у разі виявлення стенозу або оклюзії центральної вени у пацієнтів з підозрілими клінічними симптомами та катетеризацією центральної вени в анамнезі. Якщо ультразвукове дослідження недоступне, банальна рентгенографія руки може бути корисною для виявлення кальцифікації артерії у хворих на діабет та судинні проблеми. Сьогодні артеріографія верхньої кінцівки - ексклюзивний метод, який застосовується у пацієнтів із серйозною підозрою на стеноз підключичної або пахвової артерії, але в майбутньому він може стати більш актуальним, враховуючи зростання кількості пацієнтів похилого віку, діабетиків; ангіографія краща для вибору стегнового артеріального доступу, наприклад, у хворих з синдромом обкрадання.
Раннє звернення до нефролога в будь-якому випадку означає своєчасне звернення до судинного хірурга для адекватного вибору типу
первинного судинного доступу У практиці ми намагаємося зберегти вени обох руках. Марно зберігати вени на руці, що не домінує, без ретельного обстеження і руйнувати, як це спостерігалося в багатьох випадках, найбільш зручно розташовану вену на «пишучій» руці. За нашою тактикою визначальною є якість судин, а не сліпе використання судин на домінантній руці. Скільки людей, наприклад, пишуть листи рукою?1
ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ СТВОРЕННЯ
БУДЬ-ЯКОГО ТИПУ АРТЕРІОВЕНОЗНОГО
Серед численних супутніх патологій у хворих на діабет та літніх пацієнтів декомпенсація серцевої діяльності, спричинена наявністю АВ-фістули з нормальним кровотоком, зустрічається не часто. Виняток становлять випадки з наявністю передіснуючих захворювань серця. У нашому дослідженні, наприклад, підстави для відмови від накладання АВ-фістули, головним чином через серцево-судинну патологію, зустрілися у 9 з 153 пацієнтів (8/100 - не страждають на діабет; 1/53 - діабетики). У цих хворих було встановлено тунельний центральний венозний катетер, який у поодиноких випадках, через 3-5 місяців був замінений на вдало сформовану АВ-фістулу.
Чим більше ознак кальцифікації та артеріосклерозу у хворих на діабет (оклюзуючі захворювання периферичних артерій нижніх кінцівок, ампутація кінцівки, хірургічні втручання на сонних, коронарних артеріях та аорті, некроз кінцевих фаланг пальців, які не загоюються від АВ). -Фістули або установки протеза. Альтернативами є постійний амбулаторний перитонеальний діаліз (ПАПД) або використання центрального тунельного венозного катетера в передсерді. Однак, якщо за даними ультразвукового дослідження кровотік по пальмарній дузі збережений, є сенс намагатися формувати АВ-фістулу, переважно в ліктьовій ділянці, навіть у таких пацієнтів. Таким чином, сонографія грає ключову роль отриманні необхідної інформації про якість артеріальної системи верхньої кінцівки.
ЛОКАЛІЗАЦІЯ ТА ХІРУРГІЧНА ТЕХНІКА ПЕРВИННОГО АРТЕРІОВЕНОЗНОГО ДОСТУПУ
1 Від редакції. Росія, на жаль, поки що не стала країною повної комп'ютеризації. Тому кількість людей, особливо представників старшого та середнього покоління, які пишуть листи «рукою», досить велика.
Локалізація первинного артеріовенозного доступу
Локалізація на зап'ястя/передпліччя
Згідно з досягнутим консенсусом, формувати перший анастомоз слід якомога дистальніше, використовуючи «здорову» артерію і «здорову» вену. У випадках периферичної ішемії та/або кальцифікації артерій передпліччя повинна бути обрана вища локалізація на проксимальній частині передпліччя (в антекубітальній ямці) або навіть на плечі. Чим проксимальніше розташовується перший судинний доступ, тим більше доводиться скорочувати діаметр анастомозу (до 3-5 мм), врівноважуючи його таким чином з діаметром плечової артерії. Це може призвести до зниження периферичної ішемії та/або синдрому обкрадання. Крім того, будь-яка «здорова» ділянка променевої або ліктьової артерії може бути використана для конструкції артеріовенозного анастомозу в залежності від доступності найближчої вени. Така стратегія використана нами при створенні більш ніж 2500 АВ-фі-стул, починаючи з 1985 року.
Багато авторів спочатку накладають фістулу на зап'ястя, а потім одразу «перескакують» на базиліко-брахіальну або брахіоцефальну фістулу на плечі. При цьому губляться великі можливості, пов'язані з променевою та плечовою артеріями передпліччя та проксимальною областю передпліччя (субкубітальною зоною), що розширює творчий діапазон підходів до створення АВ-фістули.
Проксимальна частина передпліччя/ліктьова область/плечо
Якщо v. cephalica в антекубітальній ямці недоступна внаслідок облітерації, ділянка латеральної антебрахіальної цефалічної вени може бути мобілізована з латеральної частини ліктьової області та підшитий до плечової артерії. Може також бути застосована методика створення брахицефальної фістули, сполученої протезом, описана J.R. Polo та співавт. ; вони використовували короткий (6 мм) протез з розширюючого тефлону, щоб з'єднати цефалічну вену та плечову артерію.
Проблеми виникають коли v. cephalica недоступна. У багатьох пацієнтів перша поверхнева ділянка медіальної підшкірної вени на внутрішній стороні ліктьової області занадто коротка для створення анастомозу. Поверхневе розташування медіальної підшкірної вени вздовж внутрішньої сторони верхньої кінцівки впливає хороший довгостроковий прогноз. Слід зазначити, що проксимальна третина медіальної підшкірної
вени не повинна бути порушена, щоб зберегти венозний відтік, наприклад, для постановки тефлонового протезу при необхідності в майбутньому. За нашою методикою базиліко-бра-хіальна АВ-фістула з подальшою підшкірною суперфіціалізацією вени краще порівняно з постановкою синтетичного протезу. Зокрема, рекомендується двоетапна процедура створення первинного судинного доступу. Однак у випадку добре «натренованої» медіальної підшкірної вени при передіснуючій АВ-фістулі на передпліччя краще одноетапне втручання.
У пацієнтів з дуже вузькими артеріями та венами верхньої кінцівки ми уникаємо постановки синтетичного протезу як первинний доступ. У такому випадку АВ-анастомоз може бути легко сконструйований після досягнення дилатації артерії та вени протягом наступних 3-6 тижнів. Успішне дозрівання підтверджується вимірюванням за допомогою сонографії зрослого кровотоку в плечовій артерії та збільшення діаметра артерій та вен. Потім може бути додатково встановлено "мостовий" протез, як запропонували Б.Я. Keoghane та співавт. . Іншим варіантом є підшкірна суперфіціалізація медіальної підшкірної вени або навіть однієї плечової вени, що може бути успішно виконано. Ми розвивали подібну методику понад 30 років.
Фістула з використанням вени, що прободає (АВ-фістула Огас2 в модифікації Коппег)
У 1977 р. К.С. вгас7 і співавт. запропонували створення анастомозу в антекубітальній ямці між плечовою артерією та прободаючою веною, що впадає в різні місця венозного трикутника в області ліктя. Д-р вгас7 розтинав ділянку глибокої плечової вени, в яку впадала прободаюча вена, що призводило до переривання глибокої судини.
Ми впровадили модифіковану технологію: плечова вена не розсікається, як описано в оригінальній методиці вгас7. Пересічена глибока вена не може відігравати необхідної ролі у венозному відтіку після артеріалізації поверхневої венозної мережі. Ми перерізаємо вену, що прободає, перед впаденням у глибоку вену, таким чином зберігаючи протяжність глибокої вени. Культя вени, що прободає, підшивається до плечової або ліктьової артерії за типом «кінець у бік». У такому разі діаметр анастомозу не перевищить 35 мм. Використання цієї техніки не може повністю запобігти периферичній ішемії або синдрому обкрадання, проте значно їх скорочує. Анастомоз у глибині ліктьової ямки
захищений від випадкової травми артерії під час пункції під час діалізу. Крім того, вся поверхнева венозна система артеріалізується і залишається доступною для пункції. Такий тип АВ-фістули в нашій клініці вважається кращим у хворих похилого віку і пацієнтів з діабетом.
ВИБІР ЧАСУ ДЛЯ ФОРМУВАННЯ
ПЕРШОГО АВ-ДОСТУПУ, ПЕРША ПУНКЦІЯ
Визначальними факторами є погіршення ниркової функції, контроль гіпертензії, нутритивного та запального статусів.
В даний час ми знаємо, що судинний доступ, що добре функціонує, на початку терапії гемодіалізом зменшує вартість госпіталізації і дозволяє уникнути постановки центрального венозного катетера великого діаметра в якості тимчасового доступу з усіма його потенційними ускладненнями, як це було нещодавно продемонстровано С. Combe і співавт. Вони виявили, що відносний ризик вхідної інфекції при тунельному та нетунельному катетері порівняно з АВ-фістулою зростав у 5,0 та 7,8 раза. У Європі 31% пацієнтів із кінцевою стадією ХХН починають терапію гемодіалізом на центральному венозному катетері (ЦВК), у Сполучених Штатах Америки – 60%.
Слід припускати тривалий період дозрівання у випадках двоетапної суперфіціалізації артеріалізованої медіальної підшкірної вени або вимушеної постановки протеза другим етапом. Однак вибір первинної фістули на лікті або плечі суттєво зменшує час до першої пункції, у багатьох хворих до 1 тиж, як ми часто спостерігаємо у наших хворих. Причиною є спочатку високий кровотік у фістулі, що викликає збільшення діаметра живильної артерії і вени, що відводить.
ХІРУРГІЙНА ТЕХНІКА ПРИ ПЕРВИННОМУ
СОСУДИСТИЙ ДОСТУП
Створення АВ-фістули - це ретельна робота, яка потребує творчості, досвіду, майстерності та терпіння. У більшості пацієнтів перша фістула на лікті або плечі виконується простіше та швидше, ніж периферичний анастомоз. На мою думку, так звана «проста» АВ-фістула на зап'ястя та передпліччя яка завгодно, але тільки не проста.
Після публікації MJ. Brescia та співавт. про їхній анастомозі «кінець у кінець» було розроблено багато методик. Оперуючий хірург повинен мати навичку та досвід формування будь-якого типу анастомозу, таких як «бік у бік», «бік артерії в кінець вени» і навіть варіанта «кінець у кінець».
Просту та безпечну техніку формування анастомозів «бік у бік» або «бік артерії в кінець вени» було описано У.А. ТеШ8 та співавт. в 1971 р.: шви починають накладати від центру задньої стінки артерії та вени і потім продовжують навколо кутів, що дає чудовий результат навіть при дуже маленьких судинах у дітей. Використання первинного анастомозу «кінець у кінець» у цей час слід уникати у пацієнтів з оклюзуючими захворюваннями периферичних артерій. Переривання протяжності кальцифікованої променевої артерії може призвести до ішемії кисті, що потребує ампутації. Тільки у дуже малої кількості пацієнтів ліктьова артерія здатна забезпечити достатнє артеріальне кровопостачання руки через пальмарну дугу.
Розсічення артерії та вени має бути зведене до абсолютного мінімуму в основному з метою зниження ризику інфікування та рубцювання; Насамперед необхідно мати хороший огляд і простір, що дозволяє впоратися з несподіваною кровотечею. Зі зростанням досвіду такі технічні помилки, як тривала напруга, перекрут та постійний судинний спазм, зустрічаються менш часто.
Початкова венозна транспозиція у нашій практиці обмежена лише незвичайними випадками, коли немає іншого виходу. Чим більше вен мобілізовано, тим більшим буде ризик того, що ця дія призведе до рубцювання і звуження. Це означає тривале чи невдале дозрівання, необхідність центрального венозного катетера, неадекватну гемодіа-лізну терапію, підвищений ризик інфекцій та септичних ускладнень та призведе до хірургічної чи інтервенційної радіологічної ревізії.
Кровотеча повинна бути повністю зупинена до моменту зашивання шкіри, що переважно досягається шляхом накладання невеликої кількості підшкірних швів з матеріалу, що розсмоктується, і завершується накладенням стерильної адгезивної пов'язки.
ІНТРАОПЕРАЦІЙНІ МОМЕНТИ
Більшість втручань щодо створення доступу навіть у пацієнтів похилого віку та діабетиків виконують під місцевою анестезією. При важких та тривалих операціях методом вибору має стати регіонарна анестезія. Загальна анестезія обов'язкова у дедалі більшої частини тяжкохворих і хворих на діабет. Антибіотики в рутинній практиці не використовуються, але їх призначення може обговорюватися у хворих, одержува-
ють імуносупресивну терапію і у літніх пацієнтів із груп високого ризику.
Немає даних щодо рутинного застосування антикоагулянтів або аналогічних ліків.
На жаль, похибки у хірургічній техніці не можуть бути виправлені фармакологічно.
Роль протезів при створенні первинного судинного доступу
Творче та висококласне використання нативних судин, засноване на ретельному клінічному та ультразвуковому обстеженні, значно скорочує необхідність синтетичних протез при створенні первинного судинного доступу. Тривожні дані при порівнянні інфекційних ускладнень при АВ-фістулі та протезі були опубліковані Я.К. Dhingra та співавт. . Вони виявили, що відносний ризик смерті в результаті інфекції був вищим у 2,47 разу за наявності супутніх факторів, наприклад, цукрового діабету у пацієнтів з АВ-фістулою порівняно з АВ-протезом.
Поширеною помилкою є думка, що протез доводиться вшивати через судини, які не підходять для створення АВ-фістули. Використання синтетичного матеріалу для первинного судинного доступу, за нашими даними, обмежено у поодиноких хворих.
Ускладнення – ревізія
У багатьох хворих ревізію виконати технічно простіше, ніж первинний доступ в результаті розширення артерії живлення і залученої вени.
Уникнення ускладнень має бути основним завданням нефрологів та медичних сестер; тобто, необхідно ретельне спостереження та ведення документації. Рання діагностика дисфункції АВ-фістули – це клінічний діагноз, і він може бути встановлений дуже просто та достовірно. Наше завдання – рання вибіркова ревізія порушення роботи фістули до її тромбування.
моніторинг - спостереження - пункція
Кожна пункція одночасно супроводжується пальпацією артеріалізованої вени; у разі сегментарно підвищеного внутрішньосудинного тиску може бути виявлений стеноз; за допомогою аускультації можна виявити високочастотний шум. Знижений кровообіг може спостерігатися у пацієнтів зі стенозом преанастомотичної артерії; клінічним симптомом є спад вени при піднятті руки вище за рівень серця.
Зазвичай, пункцію виконує медичний персонал, медичні сестри. Після публікації ст. Ми знаємо про роль вибору техніки
Пункції: у зоні пункції можуть розвинутися аневризми зі стенозом між ними. Переважним методом пункції є пункція на кшталт мотузкових сходів, коли змінюють місця пункції від діалізу до діалізу, що призводить до достатнього, але рівного розширення вени.
Відомо, що тромбоз - це найчастіше ускладнення АВ-фістули, як і АВ-протезу. За останнього, як показали J.J. Sands та C.L. Miranda, за допомогою регулярного ультразвукового дослідження можна досягти зменшення частоти тромбозів з 3,6 до 1,1 на пацієнта на рік та зниження кількості втручань із цього приводу з 3,7 до 1,8 на пацієнта на рік. Подібні сприятливі результати були отримані щодо АВ-фістули .
Постанастомотичне стенозування вен, яке часто спостерігають при АВ-фістулі на передпліччі, може бути вибірково відновлено шляхом створення нового анастомозу на кілька сантиметрів проксимальніше, використовуючи різні техніки, часто амбулаторно.
У всьому світі існує ще одна важлива проблема: висока частота припинення роботи АВ-фістули після першого втручання, незважаючи на стандартизовані передопераційні клінічні та ультразвукові дослідження. Причина цього досі обговорюється, і нових літературних відомостей з цього питання наразі немає.
Внутрішньосудинні втручання використовують у багатьох країнах для лікування стенозу та тромбозів АВ-фістули та частково АВ-протезів, проте віддалені результати не надихають. Немає сумніву, що абсолютним показанням для внутрішньосудинного втручання є стенози центральної вени або супутня важка патологія, коли операція відкритим доступом не може бути виконана. Крім того, стеноз у басейні верхньої кінцівки – показання для ангіопластики та, якщо необхідно, постановки стенту.
Ми не повинні забувати, що адекватний і вчасно виконаний хірургічний посібник добре відновлює внутрішню поверхню артеріалізованої вени, що функціонує, порівняно з ангіопластикою, при якій висока частота рестенозів.
Синдром обкрадання
Багато років тому синдром обкрадання був долею пацієнтів з високим кровотоком в АВ-фі-стулі.
У наші дні попередження периферичної
ішемії та/або синдрому обкрадання після створення АВ-фістули - невирішена проблема у діабетиків та літніх пацієнтів з загрозливим підвищенням частоти народження протягом останніх років. У цієї категорії пацієнтів синдром обкрадання спостерігається при об'ємному кровотоку у фістулі близько 400 мл/хв; накладення пов'язки призведе до тромбоз. У таких пацієнтів парадоксом є створення АВ-фістули з високим кровотоком, яка посилює передбачуване критичне зниження периферичної артеріальної циркуляції. У багатьох пацієнтів клінічні дані підтверджують остаточний діагноз. Крім того, ми використовуємо «динамічний» ультразвуковий аналіз під час здавлення різних вен, що відводять; Одночасний контроль ультразвукового сигналу вздовж периферичної променевої артерії допоможе визначити, де необхідно перев'язати одну або дві вени або закрити фістулу. Додатково може бути виконана надстегненная артеріографія з візуалізацією артеріального судинного дерева верхньої кінцівки та здавлення АВ-анастомозу; якщо не відбувається відновлення кровотоку в променевій та/або ліктьовій артерії, можна спробувати використовувати дві різні хірургічні техніки.
По-перше, у пацієнтів з функціонуючою долонною мережею можна обговорювати дистальне ре-васкуляризаційне інтервальне лігування (distal revascularization-interval ligation - DRIL). При цій хірургічній методиці проводять перев'язку плечової артерії з установкою артеріо-артеріального шунту, що майже забуто через перевагу проксимального артеріовенозного анастомозу (proximal arteriovenous anastomosis - PAVA) або проксимального підведення артерії (proximal arte. співавт. 2006 р. .
Ідея полягає в забезпеченні доступу до артеріальної системи в більш центральному відрізку проксимальної плечової артерії, пахвової або підключичної артерії. За оригінальною технікою необхідні 4- або 5-мм протези для підведення артеріального кровотоку до ліктьової області шляхом анастомозу з v. cephalica або іншою веною залежно від індивідуальних анатомічних особливостей. Останнім часом ми досягли успіху в інтеграції попередньо розширеної медіальної підшкірної вени замість встановлення протеза при виконанні даної техніки, що має деякі переваги та користь: менша вартість та менша частота інфекційних ускладнень. Наші попередні результати надихають, хоч ще й не опубліковані.
Ішемічна одностороння нейропатія - це ускладнення судинного доступу, що спостерігається майже виключно у хворих на діабет з перед-існуючою периферичною нейропатією та/або периферичним судинним ураженням, що було детально описано J.E. Riggs та співавт. 1989 р. .
Гострий біль, слабкість, параліч м'язів передпліччя і кисті розвиваються негайно, протягом хвилин і годин після створення доступу переважно в ліктьовій зоні та використанні як живильної артерії плечову. Раптове припинення кровопостачання нервів передпліччя та кисті призводить до ураження нервових волокон без некротичних змін в інших тканинах.
Діагноз ішемічної односторонньої нейропатії клінічний і включає слабкість або параліч всіх або більшої частини м'язів передпліччя і кисті, парестезії, і втрату чутливості всіх трьох нервів. Пензлик зазвичай тепла без змін якості пульсу на променевій артерії, що відносяться до діагностики. Електроміографія виявляє гостру, переважно дистальну денервацію нервів усієї верхньої кінцівки. Залучення до процесу лише одного нерва верхньої кінцівки виключає діагноз ішемічної односторонньої нейропатії та визначає локальне здавлення нерва, наприклад, при гематомі внаслідок хірургічного втручання або пункції.
Для запобігання серйозним і непоправним неврологічним порушенням необхідно терміново закрити доступ. За виконання цього результат непередбачуваний. Зволікання з діагнозом та лікуванням зменшить шанси на одужання. Нефрологи та судинні хірурги повинні бути знайомі з подібним ускладненням, а штат відділення діалізу постійно навчатиметься, оскільки перша можливість виявлення перебуває у їхніх руках. Крім того, ми не повинні забувати, що у більшості пацієнтів наявні захворювання артерій, що оклюзують, можуть прогресувати протягом діалізної терапії, приводячи, таким чином, до значного зниження тривалості життя в даній групі діалізних пацієнтів.
Центральний венозний катетер
Можна дозволити дати кілька зауважень щодо центральних венозних катетерів.
Катетеризація підключичної вени в 2009 р. сягає минулого через високий ризик стенозу навіть після вилучення. Тимчасовий катетер служить як короткостроковий судинний доступ. Якщо постійний доступ, такий як АВ-фіс-тула, недоступний або потребує кількох тижнів для дозрівання, перманентний катетер повинен
замінити тимчасовий доступ. Великою помилкою є перебільшення майстерності, обережності та досвіду, які необхідні для уникнення технічних ускладнень при постановці катетера. Первинна пункція, наприклад, внутрішньої яремної вени, безпечніша і менш ризикована, коли проводиться під контролем ультразвуку. Будь-який епізод дисфункції катетера - це окрема проблема, що вимагає не тільки знання відповідних рекомендацій, але і значного власного досвіду.
Так чи інакше, нам потрібні протези, нам потрібні катетери. Мистецтво - скоротити їх застосування, використовуючи всі можливі способи та шляхи для створення АВ-фістули.
ВИСНОВОК
У 2009 р. судинний доступ у хворих з ХХН неминуче пов'язаний із різними умовами. Необхідність збереження вен з урахуванням результатів ретельного передопераційного обстеження, що включає обов'язкове ультразвукове дослідження, робить внесок у вибір оптимальної сторони та місця для створення первинної АВ-фістули. Частково впливає якість артерії. Більше того, хірургічна майстерність та творчий підхід скорочують ранні порушення роботи фістули, що призводить, у свою чергу, до зниження використання центральних венозних катетерів та синтетичних протезів, а також частоти ревізій, госпіталізацій та вартості. Необхідна грамотна оцінка стану судинного русла у конкретного індивідуума, а також спільний, міждисциплінарний підхід до створення та використання судинного доступу.
БІБЛІОГРАФІЧНИЙ СПИСОК
1. NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. New York, National Kidney Foundation, 1997; p.69, Guideline 29
2. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006; 48: S176-S317 (suppl 1)
3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Hemodialysis vascular access survival: Upper-arm native arteriovenous fistula. Am J Kidney Dis 2002; 39 (1): 92-101
4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Зміни в практиці angioaccess surgery: Impact of dialysis outcome and quality initiative recommendations. J Vasc Surg 2000; 31:84-92
5. Allon M, Robbin ML. Збільшуючи артерієві фістули в hemodialysis пацієнтів: Problems and solutions. Kidney Int 2002; 62:1109-24
6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM, Jr. Diabetic vascular access. Dial Transplant 1986; 15:307-308
7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Predictors adequacy arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int 1999; 56: 275-80
8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Tailoring
initial vascular access for dialysis пацієнтів. Kidney Int 2002; 62: 329-338
9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Хронічна hemodialysis використовуючи venipuncture і surgically створені arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966; 275: 1089-1092
10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Спад truth про hemodialysis в diabetic nephropathy. JAMA 1972; 222:1386-1389
11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, Held PJ. Безпосередній access survival серед incident hemodialysis пацієнтів в США. Am J Kidney Dis 1997; 30:50-57
12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): An international hemodialysis study. Kidney Int 2000; 57: S74-S81
13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Relation між gender і vascular access complications в hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 36:1126-1134
14. Beathard GA. Improving dialysis vascular access. Dial Transplant 2002;31:210-219
15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. A prospective study of end-to-side vs. side-to-side arteriovens fistulas для haemodialysis. Brit J Surg 1984; 71: 640-642
16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Низький тиск на навколишнє середовище та реорганізацію земної довжини в Brescia-Cimino має доступ до комунікації. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1057-1062
17. Коннер К. Який нездатний артеріальний шлунок став Ачіллами залізом в av-fistula - якими є послідовні рішення? Nephrol Dial Transplant 2000; 15:145-147
18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Ефект з оперативної sonographic mapping on vascular outcomes в hemodialysis пацієнтів. Kidney Int 2001;60:2013-2020
19. Malovrh M. Native arteriovenous fistula: Preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002;39:1218-1225
20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. А стратегія для збільшення використання автоматичного hemodialysis access procedures: Impact of preoperative nonvasive evaluation. J Vasc Surg 1998; 27:302-308
21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Cardiovascular функція в hemodialysis пацієнтів. In: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Advances in Nephrology, St. Louis: Mosby-Year Book, 1991; 20:249-273
22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Comparison of transposed brachiobasilic fistulas to upper arm grafts and brachiocephalic fistulas. Kidney Int 2001; 60:1532-1539
23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Predictors adequacy of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int 1999; 56: 275-280
24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Brachiocephalic jump graft fistula: An alternative for dialysis. Use of elbow veins. Am J Kidney Dis 1999; 33: 904-909
25. Keoghane SR, Kar Leow C, Gray DWR. Routine use of arteriovenous fistula construction to dilate venous outflow prior to insertion of expanded polytetrafluoro-ethylene (PTFE) loop graft for dialysis. Nephrol Dial Transplant 1993; 8:154-156
26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Протипоміжний період фістула для основноїпотенції hemodialysis. Kidney Int 1977; 11:71-74
27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Dialysis outcomes and Practice pattern study: data on the use of central venous catheters in chronic hemodialysis) Nephrologie 2001;22:379-84. Article in French
28. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Безпосередній доступ до використання в Європі та США: Results from DOPPS. Kidney Int 2002; 61: 305-316
29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Внутрішня артеріованна фістула для hemodialysis. Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 866-870
30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. A clustering of epidural abscesses in chronic hemodialysis patients; Risks salvaging access catheters in cases of infection. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2264-2267
31. Hovagim AR, Poppers PJ: Анестезія для космічного та перитонеального доступу для діалізу. В: Помилковий і перитонеальний access for dialysis. Ed. Andreucci VE. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-London, 1989; 1-12
32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK Type of vascular access and mortality в США. hemodialysis пацієнтів. Kidney Int 2001; 60: 1443-1451
33. Windus DW. Permanent vascular access: A nephrologists view. Am J Kidney Dis 1993; 21: 457-471
34. Kronung G. Plastic deformation of Cimino fistula by repeated puncture. Dial Transplant 1984; 13: 635-638
35. Sands JJ, Miranda CL. Проlongation hemodialysis access survival with elective revision. Clin Nephrol 1995; 44(5): 329-333
36. Allon M, Robbin ML. Збільшуючи артерієві фістули в hemodialysis пацієнтів: Problems and solutions. Kidney Int 2002; 62:1109-1124
37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.
Дистанційна реваструалізація-внутрішнє спілкування: тривалий і ефективний метод для хімічного стелевого syndrome після hemodialysis access. J Vasc Surg 2002; 36:250-256
38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Поширення arterial inflow: нову технологію до тренування access-related ischemia. J Vasc Surg 2006; 43(6):1216-1221
39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Важка важливість ізометричної монолемічної нейропатії: скорочення Vascular access procedures in uremic diabetic patients. Neurology 1989; 39: 997-998
40. Miles AM. Васклярний стелевий syndrome і ischaemic monolemic neuropathy: два варіанти upper limb ischaemia після haemodialysis access surgery. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 297-300
41. Konner K. Primary vascular access in diabetic patients: an audit. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1317-1325
Гемодіаліз - це процедура очищення крові у пацієнтів, нирки яких не справляються з цією функцією. Фістулою називають природний або штучно створений свищ, тобто канал, який з'єднує між собою якісь порожнини тіла або порожнину із зовнішнім середовищем. Артеріовенозна фістула для гемодіалізу - це штучний свищ, необхідний для доступу до системи крові. Суть операції зводиться до того, що артерію з'єднують безпосередньо з веною, через що судина товщає, і її стає простіше підключити до апарату для очищення крові («штучна нирка»).
Показання для операції
Найчастішим показанням до проведення гемодіалізу стає хронічна ниркова недостатність. Також вона необхідна при отруєннях токсинами чи отрутами. У здорової людини нирки виконують функцію своєрідного фільтра, контролюють кількість води в організмі та очищають кров від токсинів. За 5 хвилин через нирки проходить абсолютно вся кров, яка циркулює судинним руслом. За добу нирки встигають фільтрувати більше 180 л крові, а токсини при цьому виводяться із сечею.
При хронічній нирковій недостатності кров потрібно фільтрувати штучно, оскільки організм хворого не справляється із цим завданням. З цією метою були розроблені спеціальні прилади. При хронічному діалізі, тобто регулярному підключенні пацієнта до приладу необхідно мати постійний доступ до судинного русла. Для цього проводяться нескладні операції зі створення фістули, яка дозволить отримати максимальну кількість крові для очищення.
Методика проведення операції
Перед хірургічним втручанням пацієнт має пройти повне медичне обстеження. Лікарі звертають увагу не тільки на стан нирок та сечовидільної системи, але також беруть кров на аналіз, досліджують серце та судини. Фістула для проведення гемодіалізу розташовується на передпліччі, а сама операція проходить у кілька етапів.
- Процедуру проводять під місцевою анестезією. Після цього місце оперативного доступу дезінфікують.
- Далі роблять розріз шкіри на передпліччя, оголюють артерію, перев'язують її та блокують усі її бічні гілки.
- Потім хірург працює з веною на відстані 4-5 см від артерії. З нею потрібно зробити ті ж маніпуляції, що і з артерією.
- Далі ці дві судини треба пошити між собою. Для цього роблять невеликий поздовжній розріз (2-2,5 см), щоб на краї судин можна було накласти шов.
- Наприкінці операції пошарово зшивають рану, накривають її пов'язкою.
Після процедури має пройти час, поки сформується нориця. У перший тиждень пацієнт повинен бути на стаціонарі, щоб лікарі могли постійно спостерігати за ним. Витяг зазвичай відбувається на 7-10 день, але і після цього хворий приходить до лікарні на обстеження. Гемодіаліз з використанням фістули можна проводити не раніше ніж через місяць після операції.
Післяопераційний догляд
Дозріла артеріовенозна фістула виглядає як нарив на передпліччя. При правильному зверненні вона може прослужити багато років і навіть десятиліть без ускладнень. Для цього пацієнту потрібно звикнути до неї та виконувати деякі приписи:
- не перетискати руку, на якій розташована фістула (не спати на ній, не носити прикраси або одяг з тугими рукавами);
- виключити фізичні навантаження (у побуті рукою користуватися можна, але спорт протипоказаний);
- не вимірювати тиск на цій руці;
- прислухатися до шуму - він повинен бути постійно однаковим;
- по можливості не провокувати стрибків артеріального тиску.
Потрібно розуміти, що з будь-якими патологіями слід звертатися до лікаря. Якщо змінився характер шуму крові у фістулі або довго не зупиняється кровотеча після діалізу, пацієнта слід обстежити. Приводом для занепокоєння має стати підвищення місцевої температури ─ цей факт говорить про наявність запалення. Така ситуація може статися, якщо не стежити за гігієною, особливо після діалізу.
Хворому необхідно постійно підносити руку до вуха та вислуховувати шум. Він має бути протяжним, постійним та ритмічним. Цей звук нагадує роботу механізмів і утворюється під час руху крові по венах. Будь-які порушення цього звуку – причина звернутися до лікаря. Зниження чутності чи повна відсутність звуків свідчить про освіті тромбів, які потрібно видаляти хірургічним шляхом.
Спочатку багато пацієнтів бояться торкатися фістули і користуватися рукою, але потім звикають до нового способу життя. Торкатися до неї можна і потрібно – тільки так можна відчути рух крові по з'єднаних судинах та проконтролювати місцеву температуру.
Не варто побоюватися, що легкі побутові навантаження будуть шкідливими. Навпаки, помірні рухи перешкоджатимуть застоям крові та збережуть фістулу в робочому стані протягом тривалого часу.
Переваги артеріовенозної фістули перед іншими методами
Артеріовенозна фістула - це не єдиний спосіб отримати доступ до судинного русла для гемодіалізу. Також застосовують штучні фістули, підключичні або стегнові катетери. Існує також метод перитонеального діалізу, для якого не потрібний доступ до судин. Стерильна рідина заливається через спеціальну трубку-катетер у черевну порожнину, а фільтром у разі виступає очеревина. Потім розчин зливають.
Проте, артеріовенозну фістулу вважають найкращим варіантом для хворого і за наявності кількох варіантів вибирають саме її. І тому існує кілька причин:
- Для створення фістули беруться власні тканини пацієнта, які можуть викликати відторгнення чи алергію, на відміну штучних матеріалів.
- Свищ знаходиться прямо під шкірою, і його легко використовуватиме отримання доступу до крові.
- Небезпека занесення інфекції, як і утворення тромбів при цьому методі мінімальна.
- Одна й та сама фістула може прослужити протягом багатьох років, якщо її правильно доглядати.
Результат лікування залежить лише від проведення гемодіалізу, а й від відповідальності самого пацієнта. Артеріовенозна фістула - це один з найбільш щадних і доступних варіантів при хронічній нирковій недостатності. У порівнянні з іншими способами очищення крові та операцією з пересадки нирок, ця процедура є найбільш безпечною.
Недоліки та можливі ускладнення
На жаль, цей метод підходить не всім пацієнтам. Якщо у хворого знижений артеріальний тиск або анемія, після зшивання судин свищ може не сформуватися. У такому разі отримати доступ до судини через неробочу фістулу буде неможливо. З недоліків можна виділити тривалість дозрівання фістули. Перший гемодіаліз можна проводити лише через місяць після операції.
Ускладнення виникають у поодиноких випадках. Серед них є можливими:
- формування аневризми (розширення стінок судин із загрозою їх розриву);
- зниження чи втрата чутливості кисті;
- недостатнє надходження кисню до міокарда;
- здавлювання карпального (зап'ясткового) нерва, через що кисть може гірше функціонувати.
Ускладнення виявляються у поодиноких випадках. Потрібно розуміти, що хронічна ниркова недостатність – це хвороба, з якою пацієнтові доведеться боротися все життя. В даному випадку людині потрібно звикнути до нового способу життя, постійних процедур, заборон та дієти. Фістула для гемодіалізу дозволяє проводити регулярне очищення крові без особливої небезпеки для організму.
У випуску за серпень 2018 р. журналу Journal of Vascular Surgery опубліковано статтю: "Проспективне рандомізоване дослідження застосування стенту після балонної ангіопластики порівняно з ізольованою балонною ангіопластикою при лікуванні стенозу судинного протезу у пацієнтів із гемодіалізом".
У цьому дослідженні, що пройшло в Тайвані, брали участь 98 дорослих пацієнтів (середній вік 64 роки, 72% жінки) з клінічно значним стенозом судинного протезу (з політетрафлюороетилену: ePTFE) для гемодіалізу. Протез ePTFE повинен був показати на вихідній ангіографії стенозування >50%, де ступінь стенозування визначалася як найвужча частина венозного відтоку порівняно з діаметром найближчої нормальної вени.
Всі пацієнти були розподілені на 2 групи:
Досліджувана група з 49 пацієнтів отримали введення стенту після процедури балонної ангіопластики.
Контрольна група із 49 пацієнтів отримали лише балонну ангіопластику.
Судинний доступ виконувався із застосуванням ангіопластичного катетера в протезі (6 F для контрольної групи та 8 F для випробуваної групи) без системної гепаринізації. Потім виконувалася діагностична ангіографія визначення ділянки поразки.
У контрольній групі застосовували ангіопластичний балон відповідного розміру для дилятації ділянки ураження протягом 1 хвилини. Потім дилятація повторювалася з інтервалами в 1 хвилину (але не більше 3 разів), якщо спостерігалося подальше стенозування.
У випробуваній групі спочатку проводили дилятацію ділянки ураження ангіопластичним балоном (за такою ж схемою, як і в контрольній групі). Потім встановлювали покритий стент на місці ураження відповідно до розміру розташованої поруч нормальної відтікової вени. Потім виконувалася одна дилятація з щойно використаним балоном.
Катетер для доступу витягувався після ангіографії та накладався гемостатичний шов. Після процедури в обох групах додатково не застосовували антибіотики, антитромбоцитарні препарати або антикоагулянти.
За результатами дослідження:
Повторне стенозування розвинулося через 3 місяці у 9% пацієнтів із випробуваної групи порівняно з 69% з контрольною групою.
Повторне стенозування розвинулося через 6 місяців у 29% пацієнтів із випробуваної групи порівняно з 72% з контрольною групою.
Автори укладають, що застосування стенту після балонної ангіопластики у пацієнтів на гемодіалізі та зі стенозом відтокової частини протезу дає кращі результати порівняно з ізольованим застосуванням балонної ангіопластики.
Докладніше дивіться у прикріпленому файлі.
Loading...