Хронічні обструктивні захворювання легень (хобл). Хобл – захворювання легень: лікування та симптоми, список препаратів Обструктивна легенева хвороба

Для ефективного лікування хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) її необхідна.

Діагностика

Бронхіальна астма	ХОЗЛ
Запалення локалізується в дрібних бронхах, не торкаючись тканини найлегших	Запалення локалізується у дрібних бронхах, проте поширюється на альвеоли, руйнуючи їх та призводячи до розвитку емфіземи.
Чинники ризику: алергени Сімейна схильність Частий початок у дітей чи молодих людей	Чинники ризику: куріння, виробнича шкідливість Початок віком від 35 років
Нападність, оборотність симптомів, відсутність прогресування при легких формах	Неухильне наростання проявів Нерідко пізня діагностика
Оборотна бронхіальна обструкція за даними спірометрії	Необоротна бронхіальна обструкція за даними спірометрії

Основні ознаки, що допомагають у діагностиці інших хвороб легень, що нагадують ХОЗЛ:

Хвороба	Характерні ознаки
	Великий обсяг гнійного мокротиння Часті загострення Різноманітні сухі та вологі хрипи Ознаки бронхоектазів при рентгенографії чи томографії
	Початок може бути у молодому віці Характерні рентгенологічні прояви Виявлення мікобактерій у харкотинні Висока поширеність захворювання у регіоні
Облітеруючий бронхіоліт	Початок у молодих людей Наявність ревматоїдного артриту чи гострого отруєння газами
Дифузний панбронхіоліт	Початок у чоловіків, які не палять Більшість – супутній синусит (гайморит тощо. буд.) Специфічні ознаки на томограмі
Застійна серцева недостатність	Наявне захворювання серця Характерні хрипи у нижніх відділах легень При спірометрії – відсутність обструктивних порушень

Лікування ХОЗЛ

Терапія спрямована на зняття симптомів, покращення якості життя та переносимості навантаження. У віддаленій перспективі лікування має на меті запобігти прогресуванню та розвитку загострень, знизити смертність.

Нефармакологічне лікування:

• відмова від куріння;
• фізична активність;
• вакцинація проти грипу та пневмококової інфекції.

Медикаментозне лікування

У лікуванні ХОЗЛ стабільного перебігу використовуються такі групи препаратів:

• бронходилататори;
• комбінація бронходилататорів;
• інгаляційні глюкокортикоїди (іГКС);
• комбінація іГКС та тривало діючих бронходилататорів;
• інгібітори фосфодіестерази 4-го типу;
• метилксантини.

Нагадаємо, що призначити лікування має лікар; самолікування неприпустиме; перед початком терапії слід ознайомитися з інструкцією по застосуванню і поставити запитання лікарю.

• при загостренні середньої тяжкості – азитроміцин, цефіксім;
• при тяжкому загостренні – амоксиклав, левофлоксацин.

При розвитку дихальної недостатності призначають кисень, неінвазивну вентиляцію легень, у важких випадках лікування включає переведення на штучну вентиляцію легень.

Реабілітація хворих

Легенева реабілітація має тривати щонайменше 3 місяців (12 занять двічі на тиждень тривалістю 30 хвилин). Вона покращує переносимість навантаження, зменшує задишку, тривогу та депресію, попереджає загострення та госпіталізацію та позитивно впливає на виживання.

Реабілітація включає лікування, фізичні тренування, корекцію харчування, навчання хворих, підтримку соціальних працівників та психолога.

Основне у реабілітації – це фізичні тренування. Вони повинні поєднувати вправи на силу та витривалість: ходьба, вправи з еспандерами та гантелями, степ-тренажер, їзда на велосипеді. Додатково використовується дихальна гімнастика, зокрема за допомогою спеціальних тренажерів.

Корекція харчування полягає у нормалізації ваги, достатній кількості в раціоні білка, вітамінів та мікроелементів.

Пацієнтів необхідно навчати навичкам оцінки свого стану, розпізнавання погіршень та способів корекції, а також наголошувати на необхідності постійного лікування та спостереження у лікаря.

Детальніше про реабілітацію хворих на ХОЗЛ

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) – це невиліковна патологія нижніх дихальних шляхів, що веде до утрудненого дихання. Вона викликана постійним запальним процесам у легень, що поступово призводять до переродження легеневої тканини. Він найбільш відомий як «хронічний обструктивний бронхіт» чи «емфізема легенів, але з класифікації Всесвітньої організації охорони здоров'я ці захворювання самостійно не використовуються.

Визначення захворювання

Хронічна обструктивна хвороба легень – це патологічний запальний процес у легенях, головним наслідком якого стає неможливість нормально дихати. Постійний недолік кисню в організмі поступово призводить не тільки до постійної задишки та болісних нападів кашлю. Одночасно знижується фізична активність, оскільки на пізніх стадіях навіть спроба піднятися на кілька сходів сходами викликає сильну перепочинок.

Підступність хвороби полягає в тому, що вона може протікати без кашлю, через що її часто пізно діагностують.

Основними симптомами ХОЗЛ є:

1. Сухий кашель.На ранніх стадіях він може і не виявлятися, що ускладнює раннє діагностування хвороби. Але найчастіше легкий кашель без мокротиння не сприймається всерйоз, через що людина надто пізно звертається по допомогу до лікаря.
2. Мокрота.Через деякий час кашель переходить у вологий, з відкашлювання прозорого мокротиння. На пізніх стадіях мокротиння вже стає густим і рясно виділяється, часто з вкрапленнями гною.
3. Задишка. Такий симптом, викликаний нестачею кисню в організмі та хронічним запальним процесом у легенях. Він проявляється на останній стадії розвитку ХОЗЛ, коли зміни легеневої тканини стають незворотними. Він може виявлятися при значних фізичних навантаженнях, або найслабшій ГРВІ.

Крім того, він провокує підвищену секрецію слизу в бронхах, легеневу гіпертензію, а також різноманітні розлади газообміну, а також кровохаркання. Хронічна обструктивна хвороба легень має такі основні фази:

1. Перший.Найлегша, часто виявляється лише рідкісними нападами кашлю. На цій стадії патологічні зміни у легенях практично непомітні. На цій стадії подальший розвиток хвороби в деяких випадках можна зупинити при вчасному лікуванні.
2. Друга.На другій стадії люди найчастіше починають звертатися за медичною допомогою. Причиною стають симптоми, що різко проявляються, такі як кашель з мокротинням і задишка, що починається. Патологічні зміни у легень стають незворотними. Після цього лікування може бути спрямоване лише на те, щоб загальмувати хворобливі симптоми.
3. Третя. На третій, досить тяжкій стадії різко зменшується обсяг повітря, що потрапляє в легені. Це пов'язано з розвитком обструктивних явищ, що характеризуються сильною задишкою та нападами кашлю з гнійним мокротинням;
4. Четверта.Найважча стадія, що призводить до повної втрати працездатності, і часто створює загрозу життю. Саме на цій стадії з'являється така патологія, як «легеневе серце», і дихальна недостатність.

Розвиток хронічної обструктивної хвороби легень провокують такі основні фактори, як:

• Багаторічне куріння;
• Забруднене повітря у будинку (наприклад, через використання твердого палива для обігріву);
• Низьке соціально-економічне становище людини чи його сім'ї;
• Хронічні інфекційні захворювання нижніх дихальних шляхів (або);
• Аденовірусна інфекція;
• Дефіцит вітаміну С у організмі;
• Умови професійної діяльності, пов'язані з наявністю в повітрі пилу та пари хімічних речовин (лаки, фарби, гази).

Ще однією поширеною причиною розвитку ХОЗЛ стає так зване «пасивне куріння». Саме тому проблеми зі здоров'ям виникають не тільки у курця, а й у всіх членів його сім'ї.Особливо небезпечно це для дітей, оскільки це збільшує ризик розвитку ХОЗЛ у майбутньому.

Правильне та своєчасне лікування хвороб нижніх дихальних шляхів у дитинстві допомагає запобігти розвитку ХОЗЛ у дорослому віці.

Загальні засади призначення медикаментозної терапії

Діагностувати хронічну обструктивну хворобу легень дуже просто. Для цього достатньо провести спірометрію, і визначити об'єм повітря, що вдихається. Якщо такий діагноз вже поставлено, повне одужання неможливе. При цьому грамотно проведена комплексна терапія, спрямована на зміцнення імунітету та зменшення симптомів.

Лікування ХОЗЛ може проводитися тільки за допомогою медикаментозної терпі та під постійним наглядом лікаря. Самолікування у разі може призвести до тяжких наслідків, до загрози життю.

Комплексна медикаментозна терапія при ХОЗЛ спрямована на:

• Необхідність не допустити подальшого розвитку хвороби;
• Зменшення розвитку хворобливих симптомів;
• Можливість запобігти розвитку ускладнень;
• Запобігання ускладненням.

Правильна медикаментозна терапія дозволяє запобігти розвитку всіх цих проблем та по можливості покращити якість життя. Які симптоми грипу та ГРВ відмінності між ними описані в .

Варто пам'ятати, що навіть найсучасніша та якісна терапія не може повністю відновити уражені тканини.

Лікування ХОЗЛ препаратами (список ліків)

Основу медикаментозного лікування складають різні препарати, що сприяють розширенню бронхів та розслабленню їхньої мускулатури. Насамперед, це препарати з групи бронхолітиків (бронходилататори). На кожній стадії розвитку хвороби застосовують свої групи медикаментозних препаратів, обсяг застосування яких зростає.

Всі фармакологічні засоби, що застосовуються при лікуванні ХОЗЛ поділяються на застосовувані при амбулаторному лікуванні та в умовах стаціонару.

На першій стадії (бронхолітики та інгаляції)

На початковій стадії розвитку хвороби лікар призначає препарати з групи бронхолітиків. Залежно від ступеня тяжкості хвороби вони можуть застосовуватися постійно або на вимогу, в період загострення. Для цього застосовують наступний список ліків:

• Холінолітики;
• β2-адреноміметики;
• Теофілін.

Найчастіше їх призначають курсом по 10 – 14 днів під час загострення. При ХОЗЛ кращим способом ведення препарату є інгаляційний, із застосуванням сучасного.

Антибактеріальні препарати використовують виключно при інфекційних загостреннях хвороби.

Додатково застосовуються антиоксиданти, які мають муколітичний ефект. Найчастіше для цього застосовується такий препарат, як N-ацетилцистеїн, що застосовується у дозі 600 міліграмів на добу. Він може застосовуватись тривало, від 3 до 6 місяців, в амбулаторних умовах.

Бронхорозширюючі препарати на другий

На більш важких стадіях основними препаратами стають бронхолітики тривалої дії, які застосовують метод інгаляції. Найчастіше це досить дорогі препарати, які найчастіше застосовуються при лікуванні в умовах стаціонару. Це можуть бути такі комбіновані препарати, як:

• Сальбутамол(100/200 мг по 2 інгаляції 2 рази на день);
• Будесонідабо Формотерол(160/4,5 мкг, застосовується по 2 інгаляції 2 рази на день);
• Сальметерол (50 мкг по 1 інгаляції 2 десь у день).

Вони можуть застосовуватися як в умовах стаціонару, так і амбулаторно під постійним контролем лікаря. На цій стадії для полегшення відкашлювання мокротиння застосовуються муколітичні препарати, такі як , карбоцистеїн або різні препарати йоду.

На третій

Основою лікування також залишаються бронхолітичні препарати тривалої дії у поєднанні з глюкокортикобудами. Ці препарати мають виражену протизапальну дію, тому мають ще більшу ефективність, ніж при бронхіальній астмі. Для цього можуть застосовуватись такі препарати, як Флутиказону пропіонат у дозі 1000 мкг/добу.

На тяжкій стадії медикаментозне лікування має поєднуватися з кисневою терапією, або оксигенотерапією.

Необхідність хірургічного втручання

На найважчій, або четвертій стадії розвитку ХОЗЛ медикаментозного лікування недуги вже недостатньо. На цій стадії часто ухвалюють рішення про необхідність хірургічного лікування.Це допомагає хоча б трохи покращити функцію легень та зменшити хворобливі симптоми, коли медикаментозні методи лікування вже не дають бажаного результату.

Рішення про необхідність оперативного лікування вивчено недостатньо. Тому його застосовують лише у разі загрози життю.

У разі вираженої емфіземи легень з тяжкою задишкою, виділенням гнійного мокротиння та кровохарканням вдаються до буллоектомії. Така операція зменшує задишку та покращує функцію легень. Крім того, застосовуються такі методи хірургічного лікування, як:

• Операція зі зменшення легеневого об'єму(зменшує задишку при найменших фізичних навантаженнях, наприклад, при одяганні чи спробі пройти кілька метрів);
• Трансплантація легень(радикальний метод лікування, що дозволяє повернутися хворому на ХОЗЛ до практично повноцінного життя).

Після оперативного лікування настає період реабілітації, під час якого людина переходить у стадію стійкої ремісії та повертається до повсякденного життя. Він включає санаторно-курортне лікування, а також фізичну та соціальну адаптацію до повноцінного життя.

Хронічна обструктивна хвороба легень найчастіше невиліковна, але за правильному алгоритмі дій можна практично повноцінно жити. Це дозволяє зменшити частоту загострень та продовжити періоди стійкої реабілітації. Для цього хворому рекомендується дотримуватись таких рекомендацій:

1. Регулярно відвідувати лікаря і неухильно виконувати його розпорядження;
2. Дотримуватись режиму дня, спати не менше 8 годин;
3. Уникати зайвих фізичних та емоційних навантажень.

Як і при більшості легеневих хвороб, велике значення має повноцінний і збалансований раціон харчування, багатий на вітаміни і мікроелементи.

Одна з важливих складових способу життя при ХОЗЛ – це висококалорійна дієта та суворо дозовані фізичні навантаження.

Таку тяжку хворобу, як ХОЗЛ легше запобігти, ніж дуже довго та складно її лікувати. включає в себе:

1. Повна відмова від куріння;
2. та пневмококової інфекції;
3. Своєчасне лікування інфекційних хвороб дихальних шляхів;
4. Активний спосіб життя, що включає регулярні фізичні навантаження.

Також варто уникати роботи на шкідливому виробництві, у разі потреби користуватись індивідуальними засобами захисту.

Відео

Дане відео розповість про лікування ХОЗЛ.

Висновки

Найчастіше причиною ХОЗЛ стає багаторічне куріння чи часті інфекційні захворювання нижніх дихальних шляхів. Багаторічне стійке подразнення тканин бронхів хімічними чи механічними подразниками призводить до постійної запальної реакції легких. Особлива небезпека у тому, що хвороба може розвиватися повільно і майже безсимптомно. При своєчасній профілактиці або розпочатому якомога раніше медикаментозному лікуванні хворобу можна запобігти. Про лікування кагля курця дізнайтесь по .

Хронічні обструктивні хвороби легень- це захворювання, що характеризується незворотною або частково оборотною, прогресуючою обструкцією (порушенням прохідності) бронхів. Це хвороби, які призводять до блокування повітряних шляхів (бронхів) або пошкодження маленьких повітряних мішечків (альвеол) у легенях, що спричиняє утруднення дихання. Дві основні хвороби; що входять до цієї групи, - це емфізема і хронічний бронхіт; у багатьох, які страждають на хронічні обструктивні хвороби легень, спостерігаються обидві ці хвороби.

Хронічний бронхіт- це постійне запалення бронхів, що веде до постійного кашлю з великою кількістю слизу. Коли клітини, що вистилають повітряні шляхи, роздратовані вище певної міри, крихітні вії (схожі на волоски вирости), які зазвичай ловлять і викидають сторонні предмети, перестають працювати належним чином. Посилення подразнення веде до надмірного вироблення слизу, який забиває повітряні проходи та викликає сильний кашель, характерний для бронхіту. Бронхіт вважається хронічним, коли хворий кашляє з харкотинням протягом трьох місяців, і це повторюється два роки поспіль.

Емфізема- це поступове пошкодження легень внаслідок руйнування тканини та втрати еластичності альвеол, у яких кисень потрапляє у кров, а вуглекислий газ виходить із неї. Якщо легкі пошкоджені хімічними речовинами, що містяться в димі сигарет, або внаслідок постійного запалення або хронічного бронхіту, тонкі стінки альвеол можуть поступово стати товстішими, втратити еластичність і стати набагато менш функціональними. Втрата еластичності, часто в поєднанні зі звуженням маленьких повітряних проходів у легенях (іноді з повною закупоркою), призводить до затримки використаного повітря замість того, щоб дозволити йому вийти назовні. Таким чином, уражені повітряні мішечки не здатні постачати кисень у кров або видаляти з неї вуглекислий газ; це викликає характерну для емфіземи задишку. Пошкодження легені може прогресувати, доки утруднення дихання стане дуже сильним; з цього моменту хвороба стає потенційно небезпечною для життя. Низькі рівні кисню в крові можуть призвести до підвищення тиску в легеневих артеріях (легенева гіпертонія), що в свою чергу може перешкодити правій стороні серця прокачувати кров через легені належним чином.

Розвиток хронічної обструкції дихальних шляхів зазвичай відбувається поступово. Проходить багато років, перш ніж з'являються симптоми, і на той час хвороба вже досягає значного розвитку. Пошкодження легень постійно, але у багатьох випадках його можна запобігти, уникаючи куріння. Хронічна обструкція дихальних шляхів зустрічається вдвічі-втричі частіше у чоловіків, ніж у жінок. ХОЗЛ сприймається як захворювання другої половини життя. Звичайний вік пацієнтів – старше 40 років. Чоловіки хворіють частіше. Хвороба найбільш поширена у соціально благополучних країнах.

Симптоми

ХОЗЛ - дуже підступне захворювання, що характеризується повільним прогресуючим перебігом. Від дійсного початку хвороби до її проявів минає від 3 до 10 років. Симптоми ХОЗЛ починають виявлятися лише на другій стадії захворювання.

Постійний кашель з виділенням слизу, особливо вранці (ознака хронічного бронхіту).

Хронічний сухий кашель (ознака емфіземи).

У серйозних випадках симптоми хронічних обструктивних хвороб легень можуть включати кашель із кров'ю, біль у грудях та багряний колір обличчя.

Роздуті ноги та кісточки від недостатності правих відділів серця (легеневе серце).

Проблеми при видиханні.

Причини

Куріння - найбільш проста причина хронічних обструктивних захворювань легень.

Забруднення повітря також може стати фактором, що сприяє.

Промислові викиди або пари, що містять хімічні речовини можуть пошкодити повітряні шляхи.

Повторні вірусні або бактеріальні хвороби легень можуть призвести до потовщення стінок бронхів, звузити повітряні проходи та стимулювати надмірне вироблення слизу в легенях.

Спадковий дефіцит ферменту альфа-1-антитрипсину може призвести до пошкодження стінок альвеолу.

Більш схильні до емфіземи люди, які за своїм родом діяльності постійно піддаються впливу пилу, хімікатів або інших подразників легень, а також ті, чия професія вимагає постійного сильного використання легень, наприклад, склодуви або музиканти, що грають на духових інструментах.

Маленькі діти, які живуть поруч із курцями, більш сприйнятливі до хронічного запалення дихальних шляхів.

Діагностика

Необхідні історія хвороби та фізичне обстеження.

Може бути взятий на аналіз зразок слини.

Необхідні аналізи крові з артерії та вени (щоб виміряти рівень кисню та вуглекислого газу).

Необхідний рентген грудей.

Необхідні спірометрія та інші методи перевірки функціонування легень, за яких вимірюють дихальну здатність та місткість легень.

Можна провести вимірювання сили та ефективності роботи серцевого м'яза.

Лікування

Не паліть; уникайте задимлених приміщень.

Пийте більше рідини, щоб розм'якшити слиз.

Уникайте вживання кофеїну та алкоголю, оскільки вони мають сечогінну дію і можуть призвести до зневоднення.

Зволожуйте повітря у приміщенні.

Намагайтеся не виходити на вулицю в холодні дні або коли повітря забруднене, а також уникайте холодної вологої погоди. Якщо бронхіт досяг вираженої стадії та невиліковний, ви можете розглянути питання переїзду в місця з теплішим та сухішим кліматом.

Не використовуйте засоби, які пригнічують кашель. Кашель необхідний, щоб виводити накопичений слиз із легень, і його придушення може призвести до серйозних ускладнень.

Вірусна інфекція дихальних шляхів може спричинити загострення хвороби; зменшіть ризик інфекційного захворювання, звівши до мінімуму контакт з людьми, які страждають на заразні хвороби дихальних шляхів, частіше мийте руки. Щороку робіть щеплення від грипу та пневмонії.

Може бути прописаний бронходилататор для розширення бронхіальних проходів. У серйозніших випадках може бути прописаний кисень.

Лікар може прописати антибіотики, щоб лікувати або запобігати бактеріальним інфекційним хворобам легень, оскільки пацієнти з хронічними обструктивними хворобами легень більш сприйнятливі до них. Антибіотики повинні прийматись протягом усього призначеного терміну.

Лікар може проінструктувати вас, як виводити слиз із легень, приймаючи різні положення, при яких голова знаходиться нижче за тулуб.

Певну користь можуть принести дихальні вправи.

У дуже серйозних випадках, коли спостерігається сильне пошкодження легень внаслідок емфіземи, може бути здійснена пересадка легені (якщо хвороба послабила серце, рекомендується пересадка серця та легені).

1. Лікування легкого ступеня тяжкості

На цій стадії захворювання, як правило, не має клінічних проявів і не потребує постійної лікарської терапії. Рекомендується сезонна вакцинація від грипу та обов'язкова вакцинація від пневмококової інфекції 1 раз на п'ять років (наприклад, вакциною ПНЕВМО 23).

При виражених симптомах задишки можливе використання інгаляційних бронходилататорів короткої дії. Препарати Сальбутамол, Тербуталін, Вентолін, Фенотерол, Беротек. Протипоказання: тахіаритмії, міокардит, вади серця, аортальний стеноз, декомпенсований цукровий діабет, тиреотоксикоз, глаукома. Препарати можуть бути використані не частіше ніж 4 рази на добу.

Важливо правильно робити інгаляцію. Якщо вам вперше призначили подібний препарат, краще провести першу інгаляцію разом із лікарем, щоб він вказав на можливі помилки. Препарат необхідно інгалювати (впорскувати в рот) точно на тлі вдиху, щоб він потрапив саме в бронхи, а не просто в горло. Після інгаляції слід затримати подих на висоті вдиху на 5-10 секунд.

Окремо у цій групі стоїть препарат беродуал. Його відмінними рисами є тривалість дії не менше 8 годин та гарна вираженість терапевтичного ефекту. Перші два дні прийому препарат може викликати рефлекторний кашель, який потім проходить.

За наявності кашлю з відходженням мокротиння пацієнтам призначаються муколітики (препарати, що розріджують мокротиння).

В даний час на фармацевтичному ринку представлена ​​велика кількість препаратів з цим ефектом, але, на мій погляд, слід віддати перевагу препаратам на основі ацетилцистеїну.
Наприклад, АЦЦ (пакети для приготування розчину з метою прийому всередину, шипучі таблетки по 100, 200 та 600 мг), Флуімуцил у шипучих таблетках. Добова доза препаратів для дорослої людини становить 600 мг.

Також існує лікарська форма (ацетилцистеїн розчин для інгаляцій 20%) для інгаляцій за допомогою небулайзера. Небулайзер є аппарта для перетворення рідкої лікарської речовини в аерозольну форму. У такому вигляді лікарська речовина потрапляє в найдрібніші бронхи та альвеоли і її ефективність значно підвищується. Такий спосіб введення лікарських речовин є кращим для пацієнтів із хронічними захворюваннями верхніх дихальних шляхів.

2. Лікування середньоважкої форми

До препаратів, що застосовуються при 1 (легкій) стадії захворювання, додають бронхорозширювальні препарати тривалої дії.

Серевент (сальметерол). Випускається як дозованого інгалятора. Рекомендоване добове дозування для дорослих 50-100 мкг/2 рази на день. Потрібно чітко стежити за технікою інгаляції.

Формотерол (форадил). Випускається у капсулах, що містять порошок для інгаляцій за допомогою спеціального пристрою (хандихайлер). Рекомендоване добове дозування 12 мкг/2 рази на день.

Як альтернативу можна регулярно використовувати беродуал. Якщо препарат використовується у формі дозованого аерозолю, то проводять по 2 інгаляції (2 вдихи) препарату тричі на добу: вранці, в обід та ввечері. Також препарат випускається як розчин для інгаляції через небулайзер. У цьому випадку рекомендована дозування для дорослої людини 30-40 крапель через небулайзер - 3 рази на день.

Відносно новий препарат, що вже встиг добре себе зарекомендувати, з даної групи Спіріва (тіотропія бромід). Спирива призначається 1 раз на добу та випускається у капсулах для інгаляцій за допомогою спеціального пристрою. Один з найбільш ефективних засобів для лікування ХОЗЛ у цей час. Активне використання обмежується лише досить високою вартістю.

3. Лікування тяжкого ступеня.

На цій стадії захворювання необхідне постійне протизапальне лікування.

Призначаються інгаляційні глюкокортикостероїди у середніх та високих дозах. Препарати: беклазон, бекотид, бенакорт, пульмікорт, фліксотід і т.д. Випускаються зазвичай як дозованих аерозолів для інгаляцій чи вигляді розчинів (препарат пульмикорт) для інгаляцій через небулайзер.

Також при даному ступені тяжкості захворювання можуть бути використані комбіновані препарати, що містять як бронхорозширюючу препарат тривалої дії, так і інгаляційний кортикостеройд. Препарати: серетид, симбікорт. Комбіновані препарати нині розглядаються як найефективніші засоби терапії ХОЗЛ цього ступеня тяжкості.

Якщо вам призначили препарат, що містить інгаляційний кортикостероїд – обов'язково дізнайтесь у лікаря, як правильно робити інгаляцію. Неправильне проведення процедури значно знижує ефективність препарату, збільшує ризик побічних ефектів. Після інгаляції обов'язково прополощіть рот.

4. Вкрай важкий ступінь тяжкості

На додаток до засобів, які використовуються при тяжкій формі захворювання, приєднують оксигенотерапію (регулярне вдихання повітря, збагаченого киснем). Для цієї мети в магазинах медичної техніки або у великих аптеках можна знайти досить великі апарати для домашнього використання, так і невеликі балончики, які можна взяти з собою на прогулянку і використовувати при посиленні задишки.

Якщо дозволяє стан та вік хворого, проводять хірургічне лікування.
При вкрай тяжкому стані пацієнта може знадобитися штучна вентиляція легень.

При приєднанні інфекції - до терапії додають антибактеріальні засоби. Рекомендовано використання похідних пеніциліну, цефалоспорини, фторхінолонів. Конкретні препарати та їх дозування визначаються лікарем залежно від стану пацієнта та наявності у нього супутніх захворювань, наприклад, при патології печінки та/або нирок – дозування знижується.

Профілактика

Не куріть (паління – перша причина хронічних обструктивних хвороб легень).

Не проводьте багато часу на вулиці в ті дні, коли повітря забруднене.

Зверніться до лікаря, якщо симптоми стали сильними, наприклад, якщо посилилася задишка або біль у грудях, кашель погіршився або ви кашляєте з кров'ю, якщо у вас з'явилася лихоманка, блювота або ваші ноги та кісточки розпухли більш ніж звичайно.

Договоріться про зустріч із лікарем, якщо у вас спостерігається постійний кашель з мокротинням протягом останніх двох років або якщо ви відчуваєте постійну задишку.

Увага! Необхідна негайна медична допомога, якщо ваші губи або обличчя набули синюватого або багряного відтінку.

Версія: Довідник захворювань MedElement

Інша хронічна обструктивна легенева хвороба (J44)

Пульмонологія

Загальна інформація

Короткий опис

(ХОЗЛ) – хронічне запальне захворювання, що виникає під впливом різних факторів екологічної агресії, головним з яких є тютюнопаління. Протікає з переважним ураженням дистальних відділів дихальних шляхів та паренхіми Паренхіма - сукупність основних функціонуючих елементів внутрішнього органу, обмежена сполучнотканинною стромою та капсулою.
легень, формуванням емфіземи Емфізема - розтягування (здуття) органу або тканини повітрям, що потрапило ззовні, або газом, що утворився в тканинах
.

ХОЗЛ характеризується частково оборотним та незворотним обмеженням швидкості повітряного потоку. Захворювання викликається запальною реакцією, що відрізняється від запалення при бронхіальній астмі та існуючою незалежно від ступеня тяжкості захворювання.

ХОЗЛ розвивається у схильних осіб і проявляється кашлем, продукцією мокротиння та наростаючою задишкою. Захворювання має неухильно прогресуючий характер з результатом хронічну дихальну недостатність і легеневе серце.

В даний час поняття "ХОЗЛ" перестало бути збірним. З визначення "ХОЗЛ" виключено частково оборотне обмеження повітряного потоку, пов'язане з наявністю бронхоектазів Бронхоектаз - розширення обмежених ділянок бронхів внаслідок запально-дистрофічних змін їх стінок або аномалій розвитку бронхіального дерева
, муковісцидозу Муковісцидоз - спадкова хвороба, що характеризується кістозним переродженням підшлункової залози, залоз кишечника та дихальних шляхів через закупорку їх вивідних проток в'язким секретом.
, посттуберкульозного фіброзу, бронхіальної астми

Примітка.Конкретні підходи до лікування ХОЗЛ у цій підрубриці викладені відповідно до поглядів провідних пульмонологів РФ і можуть у деталях не співпадати з рекомендаціями GOLD-2011 (-J44.9).

Класифікація

Класифікація ступеня тяжкості обмеження швидкості повітряного потоку при ХОЗЛ(заснована на постбронходилатаційному ОФВ1) у пацієнтів з ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 (GOLD - 2011)

Клінічна класифікація ХОЗЛ за ступенем тяжкості(застосовується у разі неможливості динамічного контролю над станом ОФВ1/ФЖЕЛ, коли стадія захворювання може приблизно визначатися виходячи з аналізу клінічних симптомів).

Стадія І.Легкий перебіг ХОЗЛ: хворий може помічати, що він порушена функція легких; зазвичай (але не завжди) відзначаються хронічний кашель та продукція мокротиння.

Стадія ІІ.Середньоважкий перебіг ХОЗЛ: на цій стадії хворі звертаються за медичною допомогою у зв'язку з задишкою та загостренням захворювання. Спостерігається посилення симптомів із задишкою, що виникає при фізичному навантаженні. Наявність повторних загострень впливає якість життя пацієнтів і потребує відповідної тактики лікування.

Стадія ІІІ.Тяжкий перебіг ХОЗЛ: характеризується подальшим збільшенням обмеження повітряного потоку, наростанням задишки, частоти загострень захворювання, що впливає на якість життя пацієнтів.

Стадія ІV.Вкрай тяжкий перебіг ХОЗЛ: на даній стадії якість життя хворих помітно погіршується, а загострення можуть бути загрозливими для життя. Хвороба набуває інвалідного перебігу. Характерна дуже важка бронхіальна обструкція за наявності дихальної недостатності. Як правило, парціальний тиск кисню в артеріальній крові (РаО 2) менше 8,0 кРа (60 мм Hg) у поєднанні (або без) зі зростанням РаСО 2 більше 6,7 кРа (50 мм Hg). Можливий розвиток легеневого серця.

Примітка. Стадія тяжкості "0": Підвищений ризик розвитку ХОЗЛ: хронічний кашель та продукція мокротиння; вплив факторів ризику, функцію легень не змінено. Ця стадія розглядається як передхвороба, яка далеко не завжди переходить у ХОЗЛ. Дозволяє виявити хворих на стадії ризику та запобігти подальшому розвитку захворювання. У сучасних рекомендаціях стадія "0" виключена.

Тяжкість стану без спірометрії також можна визначити та оцінювати в динаміці згідно з деякими тестами та шкалами. Відзначено дуже високу кореляцію між спірометрічними показниками та деякими шкалами.

Етіологія та патогенез

ХОЗЛ розвивається в результаті взаємодії генетичних факторів та факторів навколишнього середовища.

Етіологія

Чинники зовнішнього середовища:

Куріння (активне та пасивне) – головний етіологічний фактор розвитку захворювання;

Дим від спалювання біологічного палива для домашнього приготування їжі – важливий етіологічний фактор у слаборозвинених країнах;

Професійні шкідливості: органічний та неорганічний пил, хімічні агенти.

Генетичні фактори:

Недостатність альфа1-антитрипсину;

В даний час досліджується поліморфізм генів мікросомальної епоксидної гідролази, вітамін D-зв'язуючого білка, ММР12 та інших можливих генетичних факторів.

Патогенез

Запалення в дихальних шляхах у пацієнтів з ХОЗЛ є патологічно посиленою нормальною запальною відповіддю дихальних шляхів на довготривалі дратівливі фактори (наприклад, сигаретний дим). Механізм виникнення посиленої відповіді нині недостатньо зрозумілий; зазначається, що може бути зумовлений генетично. У ряді випадків спостерігається розвиток ХОЗЛ у осіб, що не палять, проте природа запальної відповіді у таких пацієнтів невідома. Внаслідок окислювального стресу та надлишку протеїназ у легеневій тканині відбувається подальше посилення запального процесу. Це разом приводять до характерних для ХОЗЛ патоморфологічних змін. Запальний процес у легенях продовжується і після припинення куріння. Обговорюється роль аутоімунних процесів та персистуючої інфекції у продовженні запального процесу.

Патофізіологія

1. Обмеження швидкості повітряного потоку та "повітряні пастки".Запалення, фіброз Фіброз - розростання волокнистої сполучної тканини, що відбувається, наприклад, у результаті запалення.
та гіперпродукція ексудату Ексудат - багата білком рідина, що виходить із дрібних вен і капілярів у навколишні тканини та порожнини тіла при запаленні.
у просвіті дрібних бронхів викликають обструкцію. Внаслідок цього виникають "повітряні пастки" - перешкода для виходу повітря з легенів у фазу видиху, а потім розвивається гіперінфляція. Гіперінфляція – підвищена легкість, що виявляється при рентгенографії
. Також утворенню "повітряних пасток" на видиху сприяє емфізема, хоча вона більше пов'язана з порушеннями газообміну, ніж зі зниженням ОФВ1. Внаслідок гіперінфляції, що призводить до зниження обсягу вдиху (особливо при фізичному навантаженні), з'являються задишка та обмеження переносимості фізичного навантаження. Перелічені фактори викликають порушення скорочувальної здатності дихальних м'язів, що веде до підвищення синтезу прозапальних цитокінів.
В даний час вважають, що гіперінфляція розвивається вже на ранніх стадіях захворювання і служить основним механізмом виникнення задишки при навантаженні.

2.Порушення газообмінупризводять до гіпоксемії Гіпоксемія – знижений вміст кисню в крові
та гіперкапнії Гіперкапнія - підвищений вміст двоокису вуглецю в крові та (або) інших тканинах
і за ХОЗЛ бувають обумовлені кількома механізмами. Транспорт кисню та вуглекислого газу загалом стає гіршим у міру прогресування захворювання. Виражена обструкція та гіперінфляція в комбінації з порушенням скорочувальної здатності дихальних м'язів призводять до підвищення навантаження на дихальні м'язи. Таке підвищення навантаження у поєднанні зі зниженням вентиляції може призводити до накопичення вуглекислого газу. Порушення альвеолярної вентиляції та зменшення легеневого кровотоку зумовлюють подальше прогресування порушення вентиляційно-перфузійного відношення (VA/Q).

3. Гіперсекреція слизу, Що призводить до хронічного продуктивного кашлю, є характерною особливістю хронічного бронхіту і не обов'язково поєднується з обмеженням швидкості повітряного потоку. Симптоми гіперсекреції слизу виявляються не у всіх пацієнтів із ХОЗЛ. За наявності гіперсекреції вона обумовлена ​​метаплазією. Метаплазія - стійке заміщення диференційованих клітин одного типу диференційованими клітинами іншого типу за збереження основної видової приналежності тканини.
слизової зі збільшенням кількості келихоподібних клітин та розмірів підслизових залоз, що виникає у відповідь на хронічну подразнюючу дію на дихальні шляхи сигаретного диму та інших шкідливих агентів. Гіперсекрецію слизу стимулюють різні медіатори та протеїнази.

4. Легенева гіпертензіяможе розвиватися вже на пізніх стадіях ХОЗЛ. Її поява пов'язана з обумовленим гіпоксією спазмом дрібних артерій легень, який, зрештою, призводить до структурних змін: гіперплазії. Гіперплазія – збільшення числа клітин, внутрішньоклітинних структур, міжклітинних волокнистих утворень внаслідок посиленої функції органу або внаслідок патологічного новоутворення тканини.
інтими та пізніше гіпертрофії/гіперплазії гладком'язового шару.
У судинах спостерігається дисфункція ендотелію та запальна реакція, подібна до реакції в дихальних шляхах.
Підвищенню тиску в легеневому колі також може сприяти збіднення легеневого капілярного кровотоку при емфіземі. Прогресуюча легенева гіпертензія може призводити до гіпертрофії правого шлуночка і в результаті до правошлуночкової недостатності (легеневому серцю).

5. Загострення з посиленням респіраторних симптоміву пацієнтів з ХОЗЛ можуть бути спровоковані бактеріальною або вірусною інфекцією (або їх поєднанням), забрудненням довкілля та невстановленими факторами. При бактеріальній чи вірусній інфекції у хворих спостерігається характерне посилення запальної відповіді. Під час загострення відзначається посилення вираженості гіперінфляції та "повітряних пасток" у поєднанні зі зниженим експіраторним потоком, що зумовлює посилення задишки. Крім цього, виявляється посилення дисбалансу вентиляційно-перфузійного відношення (VA/Q), що призводить до тяжкої гіпоксемії.
Симулювати загострення ХОЗЛ або посилювати його картину можуть такі захворювання, як пневмонія, тромбоемболія та гостра серцева недостатність.

6. Системні прояви.Обмеження швидкості повітряного потоку і особливо гіперінфляція негативно впливають на роботу серця та газообмін. Запальні медіатори, що циркулюють у крові, можуть сприяти втраті м'язової маси та кахексії. Кахексія - крайній ступінь виснаження організму, що характеризується різким схудненням, фізичною слабкістю, зниженням фізіологічних функцій, астенічним, пізніше апатичним синдромом.
, а також можуть провокувати розвиток або посилювати перебіг супутніх захворювань (ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності, нормоцитарної анемії, остеопорозу, діабету, метаболічного синдрому, депресії).

Патоморфологія

У проксимальних дихальних шляхах, периферичних дихальних шляхах, паренхімі легких та легеневих судин при ХОЗЛ виявляються характерні патоморфологічні зміни:
- ознаки хронічного запалення зі збільшенням кількості специфічних типів запальних клітин у різних відділах легень;
- структурні зміни, зумовлені чергуванням процесів ушкодження та відновлення.
У міру підвищення ступеня тяжкості ХОЗЛ запальні та структурні зміни збільшуються та зберігаються навіть після припинення куріння.

Епідеміологія

Існуючі відомості про поширеність ХОЗЛ мають значні розбіжності (від 8 до 19%), зумовлені відмінностями у методах дослідження, діагностичних критеріях та підходах до аналізу даних. У середньому поширеність розцінюється приблизно 10% популяції.

Фактори та групи ризику

- куріння (активне та пасивне) - головний та основний фактор ризику; куріння під час вагітності може наражати плід на ризик шляхом шкідливого впливу на внутрішньоутробне зростання і розвиток легень і, можливо, шляхом первинного антигенного впливу на імунну систему;
- генетичні вроджені недостатності деяких ферментів та білків (найчастіше – недостатність антитрипсину);
- професійні шкідливості (органічний та неорганічний пил, хімічні агенти та дим);
- чоловіча стать;
- Вік старше 40 (35) років;
- соціально-економічний статус (бідність);
- Низька маса тіла;
- низька маса тіла при народженні, а також будь-який фактор, що надає несприятливий вплив на ріст легенів під час внутрішньоутробного розвитку та у дитячому віці;
- бронхіальна гіперреактивність;
- хронічний бронхіт (особливо у молодих людей, що палять);
- тяжкі респіраторні інфекції, перенесені у дитячому віці.

клінічна картина

Симптоми, перебіг

За наявності кашлю, виділення мокротиння та/або задишки ХОЗЛ слід припускати у всіх пацієнтів, які мають фактори ризику розвитку захворювання. Слід мати на увазі, що хронічний кашель та продукція мокротиння часто можуть відзначатися задовго до розвитку обмеження повітряного потоку, що призводить до задишки.
Якщо у пацієнта є будь-який із перерахованих симптомів, необхідно виконати спірометрію. Кожна ознака не є діагностичною, але присутність декількох з них підвищує ймовірність наявності ХОЗЛ.

Діагностика ХОЗЛ складається з наступних етапів:
- відомостей, почерпнутих із розмови з хворим (словесний портрет хворого);
- Дані об'єктивного (фізикального) обстеження;
- Результати інструментально-лабораторних досліджень.

Вивчення словесного портрета хворого

Скарги(їх вираженість залежить від стадії та фази захворювання):

1. Кашель є раннім симптомом і проявляється зазвичай у віці 40-50 років. У холодні сезони у таких хворих відзначаються епізоди респіраторної інфекції, які спочатку не зв'язуються пацієнтом та лікарем в одне захворювання. Кашель може бути щоденним або носить характер переміжного; Найчастіше спостерігається вдень.
У розмові з пацієнтом необхідно встановити частоту виникнення кашлю та його інтенсивність.

2. Мокрота, як правило, виділяється у невеликій кількості вранці (рідко > 50 мл/добу), має слизовий характер. Збільшення кількості мокротиння та його гнійний характер є ознаками загострення захворювання. При появі крові в харкотинні слід запідозрити іншу причину кашлю (рак легень, туберкульоз, бронхоектази). У хворого на ХОЗЛ прожилки крові в мокротинні можуть з'являтися як результат наполегливого надсадного кашлю.
У розмові з пацієнтом необхідно з'ясувати характер мокротиння та його кількість.

3. Задишка є основною ознакою ХОЗЛ і для більшості хворих є приводом для звернення до лікаря. Найчастіше діагноз ХОЗЛ встановлюють саме на цій стадії захворювання.
У міру прогресування захворювання задишка може варіювати в широких межах: від відчуття нестачі повітря при звичних фізичних навантаженнях до тяжкої дихальної недостатності. Задишка при фізичному навантаженні утворюється в середньому на 10 років пізніше кашлю (вкрай рідко захворювання дебютує задишкою). Виразність задишки зростає зі зниженням легеневої функції.
При ХОЗЛ характерними рисами задишки є:
- Прогресування (постійне наростання);
- сталість (щодня);
- Підсилення при фізичному навантаженні;
- Посилення при респіраторних інфекціях.
Пацієнти описують задишку як "наростання зусиль при диханні", "тяжкість", "повітряне голодування", "утруднене дихання".
У розмові з пацієнтом необхідно оцінити вираженість задишки та її зв'язок із фізичним навантаженням. Існує кілька спеціальних шкал для оцінки задишки та інших симптомів ХОЗЛ – BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.

Поряд з основними скаргами хворих можуть турбувати наступні позалегеневі прояви ХОЗЛ:

Ранковий головний біль;
- сонливість вдень та безсоння вночі (наслідок гіпоксії та гіперкапнії);
- зниження ваги та втрата маси тіла.

Анамнез

При розмові з хворим слід пам'ятати, що ХОЗЛ починає розвиватися задовго до появи вираженої симптоматики і тривалий час протікає без яскравих клінічних симптомів. У пацієнта бажано уточнити, з чим він сам пов'язує розвиток симптомів захворювання та їх наростання.
При вивченні анамнезу слід встановити частоту, тривалість і характеристику основних проявів загострень і оцінити ефективність лікувальних заходів, що проводилися раніше. Потрібно з'ясувати наявність спадкової схильності до ХОЗЛ та інших легеневих хвороб.
Якщо пацієнт недооцінює свій стан і у лікаря виникають труднощі із визначенням характеру та тяжкості захворювання, використовуються спеціальні опитувальники.

Типовий "портрет" хворого на ХОЗЛ:

Курець;

Середнього чи похилого віку;

Який страждає на задишку;

Має хронічний кашель з мокротинням, особливо вранці;

Скаржиться на регулярні загострення бронхіту;

Має частково (слабко) оборотну обструкцію.

Фізичне обстеження

Результати об'єктивного обстеження залежать від таких факторів:
- ступінь виразності бронхіальної обструкції;
- тяжкість емфіземи;
- Наявність проявів легеневої гіперінфляції (перерозтягування легень);
- Наявність ускладнень (дихальна недостатність, хронічне легеневе серце);
- Наявність супутніх захворювань.

Слід пам'ятати, що відсутність клінічних симптомів не виключає наявність ХОЗЛ у пацієнта.

Огляд хворого

1. Оцінка зовнішнього виглядупацієнта, його поведінки, реакції дихальної системи на розмову, рух кабінетом. Ознаки важкої течії ХОЗЛ - зібрані "трубочкою" губи та вимушене становище.

2. Оцінка фарбування шкірних покривівяка визначається поєднанням гіпоксії, гіперкапнії та еритроцитозу. Центральний сірий ціаноз зазвичай є проявом гіпоксемії; якщо він поєднується з акроціанозом, це, як правило, вказує на наявність серцевої недостатності.

3. Огляд грудної клітки. Ознаки важко протікає ХОЗЛ:
- деформація грудної клітки, "бочкоподібна" форма;
- малорухлива при диханні;
- парадоксальне втягування (западання) нижніх міжреберних проміжків на вдиху (ознака Хувера);
- Участь в акті дихання допоміжної мускулатури грудної клітки, черевного преса;
- Значне розширення грудної клітки в нижніх відділах.

4. Перкусіягрудної клітки. Ознаками емфіземи є коробковий перкуторний звук та опущені нижні межі легень.

5.Аускультативна картина:

Ознаки емфіземи: жорстке чи ослаблене везикулярне дихання у поєднанні з низьким стоянням діафрагми;

Синдром обструкції: сухі свистячі хрипи, що посилюються при форсованому видиху, у поєднанні з посиленим видихом.

Клінічні форми ХОЗЛ

У пацієнтів із середньотяжким та тяжким перебігом захворювання виділяють дві клінічні форми:
- емфізематозна (панацинарна емфізема, "рожеві пихтелки");
- бронхітична (центроацинарна емфізема, "сині набряки").

Виділення двох форм ХОЗЛ має прогностичне значення. При емфізематозній формі декомпенсація легеневого серця відбувається в більш пізні стадії порівняно з бронхітичною формою. Нерідко відзначається поєднання цих двох форм захворювання.

За клінічними ознаками виділяють дві основні фази перебігу ХОЗЛ: стабільну та загострення захворювання.

Стабільний стан -Прогресування захворювання можна виявити лише при тривалому динамічному спостереженні за хворим, а вираженість симптомів суттєво не змінюється протягом тижнів і навіть місяців.

Загострення- погіршення стану хворого, яке супроводжується наростанням симптоматики та функціональними розладами та триває не менше 5 днів. Загострення можуть мати поступовий початок або проявлятися стрімким погіршенням стану хворого з розвитком гострої дихальної та правошлуночкової недостатності.

Основний симптом загострення ХОЗЛ- Підсилення задишки. Як правило, цей симптом супроводжується зниженням толерантності до фізичного навантаження, почуттям здавлення в грудях, виникненням або посиленням дистанційних хрипів, наростанням інтенсивності кашлю та кількості мокротиння, зміною її кольору та в'язкості. У хворих значно погіршуються показники функції зовнішнього дихання та газів крові: знижуються швидкісні показники (OФВ1 та ін), можлива поява гіпоксемії та гіперкапнії.

Виділяють два типи загострення:
- загострення, що характеризується запальним синдромом (підвищення температури тіла, збільшення кількості та в'язкості мокротиння, гнійний характер мокротиння);
- загострення, що проявляється наростанням задишки, посиленням позалегеневих проявів ХОЗЛ (слабкість, біль голови, поганий сон, депресія).

Виділяють 3 ступеня тяжкості загостренняв залежності від інтенсивності симптоматики та відповіді на лікування:

1. Легка – симптоматика посилюється незначно, загострення купірується за допомогою бронхорозширювальної терапії.

2. Середньоважка - загострення вимагає лікарського втручання та може бути купіроване в амбулаторних умовах.

3. Тяжка - загострення вимагає стаціонарного лікування, характеризується посиленням симптоматики ХОЗЛ та появою чи посиленням ускладнень.

У хворих з легким або середньотяжким перебігом ХОЗЛ (I-II стадія) загострення зазвичай проявляється посиленням задишки, кашлю та збільшенням обсягу мокротиння, що дозволяє вести хворих у амбулаторних умовах.
У пацієнтів з тяжким перебігом ХОЗЛ (III стадія) загострення нерідко супроводжуються розвитком гострої дихальної недостатності, що потребує проведення заходів інтенсивної терапії в умовах стаціонару.

У ряді випадків, крім тяжкого, виділяють дуже тяжке та вкрай тяжке загострення ХОЗЛ. У цих ситуаціях враховують участь в акті дихання допоміжної мускулатури, парадоксальні рухи грудної клітки, виникнення або посилення центрального ціанозу. Ціаноз - синюшний відтінок шкіри та слизових оболонок, обумовлений недостатнім насиченням крові киснем.
та периферичних набряків.

Діагностика

Інструментальні дослідження

1. Дослідження функції зовнішнього дихання- основний та найважливіший метод діагностики ХОЗЛ. Здійснюється виявлення обмеження повітряного потоку в пацієнтів із хронічним продуктивним кашлем, навіть за відсутності задишки.

Основні функціональні синдроми при ХОЗЛ:

Порушення бронхіальної прохідності;

Зміна структури статичних обсягів, порушення еластичних властивостей та дифузійної здатності легень;

Зниження фізичної працездатності.

Спірометрія
Спірометрія або пневмотахометрія – загальноприйняті методи реєстрації бронхіальної обструкції. Під час проведення досліджень оцінюють форсований видих за першу секунду (OФВ1) та форсовану життєву ємність легень (ФЖЕЛ).

Про наявність хронічного обмеження повітряного потоку або хронічної обструкції свідчить післябронходилататорне зниження відношення OФВ1/ФЖЕЛ менше 70% належної величини. Ця зміна реєструється, починаючи з I стадії захворювання (легкий перебіг ХОЗЛ).
Постбронходилатационный показник OФВ1 має високий рівень відтворюваності при правильному виконанні маневру і дозволяє моніторувати стан бронхіальної прохідності та її варіабельність.
Бронхіальна обструкція вважається хронічною, якщо вона реєструється, як мінімум, 3 рази протягом одного року, незважаючи на терапію, що проводиться.

Бронходилатаційний тестпроводять:
- з β2-агоністами короткої дії (вдихання 400 мкг сальбутамолу або 400 мкг фенотеролу), оцінка проводиться через 30 хвилин;
- з М-холінолітиками (вдихання іпратропію броміду 80 мкг), оцінка проводиться через 45 хвилин;
- можливе проведення тесту з комбінацією бронхолітичних препаратів (фенотерол 50 мкг + іпратропія бромід 20 мкг – 4 дози).

Для правильного виконання бронходилатаційного тесту та уникнення спотворення результатів необхідна відміна терапії, що проводиться, відповідно до фармакокінетичних властивостей препарату:
- β2-агоністи короткої дії – за 6 годин до початку тесту;
- довготривалі β2-агоністи – за 12 годин;
- пролонговані теофіліни – за 24 години.

Розрахунок приросту OФВ1

з абсолютного приросту OФВ1в мл (найпростіший спосіб):

Недолік: даний спосіб не дозволяє судити про ступінь відносного поліпшення бронхіальної прохідності, оскільки не враховуються величини вихідного, ні досягнутого показника по відношенню до належного.

за вираженим у відсотках відношенню абсолютного приросту показника OФВ1, до вихідного OФВ1:

Недолік: незначний абсолютний приріст буде давати високий відсоток підвищення в тому випадку, якщо у пацієнта вихідно низький показник OФВ1.

- Спосіб вимірювання ступеня бронходилатаційної відповіді у відсотках стосовно належного OФВ1 [ΔOФВ1 должн. (%)]:

Спосіб вимірювання ступеня бронходилатаційної відповіді у відсотках від максимально можливої ​​оборотності [ΔOФВ1 можл. (%)]:

Де OФВ1 вих. - Вихідний параметр, OФВ1 дилат. - показник після бронходилатаційної проби, OФВ1 должн. - Належний параметр.

Вибір способу розрахунку індексу оборотності залежить від клінічної ситуації та конкретної причини, у зв'язку з якою проводиться дослідження. Використання показника оборотності, меншою мірою залежного від вихідних параметрів, дозволяє здійснювати коректніший порівняльний аналіз.

Маркером позитивної бронходилатаційної відповідівважається величина приросту OФВ1 ≥15% від належного та ≥ 200 мл. При отриманні такого приросту бронхіальна обструкція документується як оборотна.

Бронхіальна обструкція може призводити до зміни структури статичних об'ємів у бік гіперповітряності легень, проявом якої є підвищення загальної ємності легень.
Для виявлення змін співвідношень статичних обсягів, що становлять структуру загальної ємності легень при гіперповітряності та емфіземі легень, застосовуються бодіплетизмографії та вимірювання легеневих обсягів методом розведення інертних газів.

Бодіплетизмографія
При емфіземі анатомічні зміни паренхіми легень (розширення повітряних просторів, деструктивні зміни альвеолярних стінок) функціонально виявляються підвищенням статичної розтяжності легеневої тканини. Відзначається зміна форми та кута нахилу петлі "тиск-об'єм".

Вимірювання дифузійної здатності легень застосовується виявлення ураження легеневої паренхіми внаслідок емфіземи і виконується після проведення форсованих спірометрії чи пневмотахометрии і визначення структури статичних обсягів.

При емфіземі показники дифузійної здатності легень (DLCO) та її відношення до альвеолярного об'єму DLCO/Va знижено (головним чином внаслідок деструкції альвеолярно-капілярної мембрани, що зменшує ефективну площу газообміну).
Слід мати на увазі, що зниження дифузійної здатності легень на одиницю об'єму може компенсуватися зростанням загальної ємності легень.

Пікфлоуметрія
Визначення обсягу пікової швидкості видиху (ПСВ) є найпростішим швидкоздійснюваним методом оцінки стану бронхіальної прохідності. Однак він має низьку чутливість, оскільки при ХОЗЛ значення ПСВ можуть довго залишатися в межах норми і низьку специфічність, оскільки зниження значень ПСВ може бути і при інших захворюваннях органів дихання.
Пікфлоуметрія застосовується при диференціальній діагностиці ХОЗЛ та бронхіальної астми, а також може бути використана як ефективний метод скринінгу для виявлення групи ризику розвитку ХОЗЛ та встановлення негативного впливу різних полютантів Забруднювальна речовина (поллютант) - один із видів забруднювачів, будь-яка хімічна речовина або сполука, яка знаходиться в об'єкті навколишнього природного середовища в кількостях, що перевищують фонові значення і викликають тим самим хімічне забруднення
.

Визначення ПСВ – необхідний контрольний метод у період загострення ХОЗЛ та особливо на етапі реабілітації.

2. Рентгенографіяорганів грудної клітки.

Первинне рентгенологічне обстеження здійснюється для виключення інших захворювань (рак легень, туберкульоз та ін.), що супроводжуються аналогічними з ХОЗЛ клінічними симптомами.
При легкому ступені ХОЗЛ суттєвих рентгенологічних змін, як правило, не виявляються.
При загостренні ХОЗЛ рентгенологічне дослідження проводиться задля унеможливлення розвитку ускладнень (пневмонія, спонтанний пневмоторакс, плевральний випіт).

Рентгенографія органів грудної клітки дозволяє виявити емфізему. На збільшення обсягу легень вказують:
- на прямій рентгенограмі – плоска діафрагма та вузька тінь серця;
- на бічній рентгенограмі – сплощення діафрагмального контуру та збільшення ретростернального простору.
Підтвердженням наявності емфіземи може бути присутність на рентгенограмі булл Булла - ділянка роздутої, переростаної легеневої тканини
- Визначаються як рентгенопрозорі простори більше 1 см в діаметрі з дуже тонкою аркоподібною межею.

3. Комп'ютерна томографіяорганів грудної клітки потрібно у таких ситуаціях:
- коли наявні симптоми невідповідні до спірометричних даних;
- для уточнення змін, виявлених при рентгенографії органів грудної клітки;
- Для оцінки показань до оперативного лікування.

КТ, особливо високої роздільної здатності (КТВР) з кроком від 1 до 2 мм, має більш високу чутливість та специфічність для діагностики емфіземи порівняно з рентгенографією. За допомогою КТ на ранніх стадіях розвитку також можна ідентифікувати специфічний анатомічний тип емфіземи (панацинарна, центроацинарна, парасептальна).

При КТ у багатьох хворих з ХОЗЛ виявляється патогномонічна для даного захворювання шаблеподібна деформація трахеї.

Оскільки стандартне КТ дослідження проводиться на висоті вдиху, коли непомітна надмірна легкість ділянок легеневої тканини, при підозрі на ХОЗЛ слід доповнювати КТ томографією на видиху.

КТВР дозволяє оцінити тонку структуру легеневої тканини та стан дрібних бронхів. Стан легеневої тканини при порушенні вентиляції у хворих на обструктивні зміни вивчається в умовах експіраторної КТ. При використанні цієї методики КТВР виконується на висоті затриманого видиху.
У зонах порушеної бронхіальної прохідності виявляються ділянки підвищеної легкості - "повітряні пастки", що призводять до гіперінфляції. Дане явище відбувається в результаті підвищення податливості легень та зменшення їх еластичної тяги. Під час видиху обструкція дихальних шляхів зумовлює затримку повітря у легенях через нездатність пацієнта повноцінно видихнути.
Показники "повітряної пастки" (типу IC - inspiratory capacity, ємність вдиху) ближче співвідносяться зі станом дихальних шляхів пацієнта з ХОЗЛ, ніж показник OФВ1.

Інші дослідження

1.Електрокардіографіяздебільшого дозволяє виключити кардіальний генез респіраторної симптоматики. У ряді випадків ЕКГ дозволяє виявити ознаки гіпертрофії правих відділів серця у разі розвитку легеневого серця як ускладнення ХОЗЛ.

2.Ехокардіографіядозволяє оцінити та виявити ознаки легеневої гіпертензії, дисфункції правих (а за наявності змін – та лівих) відділів серця та визначити ступінь вираженості легеневої гіпертензії.

3.Дослідження з фізичним навантаженням(Крокова проба). У початкових стадіях захворювання порушення дифузійної здатності та газового складу крові можуть бути відсутніми у спокої і виявлятися тільки при фізичному навантаженні. Проведення проби з фізичним навантаженням рекомендується для об'єктивізації та документування ступеня зниження толерантності до навантаження.

Проба з фізичним навантаженням проводиться у таких випадках:
- коли вираженість задишки відповідає зниження значень ОФВ1;
- для контролю за ефективністю терапії, що проводиться;
- Для відбору хворих на реабілітаційні програми.

Найчастіше як крокова проба застосовується тест з 6-хвилинною ходьбою,який може бути виконаний в умовах амбулаторної практики і є найпростішим засобом для індивідуального спостереження та моніторування перебігу захворювання.

Стандартний протокол тесту з 6-хвилинною ходьбою включає інструктаж пацієнтів про цілі тесту, потім їм пропонують ходити виміряним коридором у власному темпі, намагаючись пройти максимальну відстань протягом 6 хвилин. Пацієнтам дозволено зупинятись та відпочивати під час тесту, відновлюючи ходьбу після відпочинку.

Перед початком і в кінці тесту задишка оцінюється за шкалою Борга (0-10 балів: 0 - задишка відсутня, 10 - максимальна задишка), SatO 2 і пульсу. Пацієнти припиняють ходьбу при виникненні важкої задишки, запаморочення, болі в грудній клітці або ногах, при зниженні SatO 2 до 86%. Пройдена протягом 6 хвилин відстань вимірюється в метрах (6MWD) та порівнюється з належним показником 6MWD(i).
Тест із 6-хвилинною ходьбою є складовою шкали BODE (див. розділ "Прогноз"), яка дозволяє зіставити значення OФВ1 з результатами шкали mMRC та індексом маси тіла.

4. Бронхоскопічне дослідженнявикористовується при диференціальній діагностиці ХОЗЛ з іншими захворюваннями (рак, туберкульоз та ін), що виявляються аналогічною респіраторною симптоматикою. Дослідження включає огляд слизової оболонки бронхів та оцінку її стану, взяття бронхіального вмісту для подальших досліджень (мікробіологічного, мікологічного, цитологічного).
У разі необхідності можливе проведення біопсії слизової оболонки бронхів та виконання методики бронхоальвеолярного лаважу з визначенням клітинного та мікробного складу з метою уточнення характеру запалення.

5. Вивчення якості життя. Якість життя є інтегральним показником, який визначає адаптацію хворого на ХОЗЛ. Для визначення якості життя застосовують спеціальні опитувальники (неспецифічний опитувальник SF-36). Найбільш відомий опитувальник госпіталю Святого Георгія - The St. George's Hospital Respiratory Questionnaire - SGRQ.

6. Пульсоксіметріявикористовується для вимірювання та моніторування SatO 2 . Вона дозволяє реєструвати лише рівень оксигенації та не дає можливості стежити за змінами PaCO 2 . Якщо показник SatO 2 становить менше 94%, показано дослідження газів крові.

Пульсоксиметрія показана для визначення необхідності оксигенотерапії (якщо є ціаноз або легеневе серце або ОФВ1< 50% от должных величин).

При формулюванні діагнозу ХОЗЛ вказують:
- тяжкість перебігу захворювання: легкий перебіг (стадія I), середньотяжкий перебіг (стадія II), тяжкий перебіг (стадія III) та вкрай тяжкий перебіг (стадія IV), загострення або стабільний перебіг захворювання;
- Наявність ускладнень (легеневе серце, дихальна недостатність, недостатність кровообігу);
- фактори ризику та індекс людини, що курить;
- при тяжкому перебігу захворювання рекомендується вказувати клінічну форму ХОЗЛ (емфізематозна, бронхітична, змішана).

Лабораторна діагностика

1. Дослідження газового складу кровіпроводять пацієнтам при наростанні задишки, зниженні значень OФВ1 менше 50% належного, пацієнтам з клінічними ознаками дихальної недостатності або недостатності правих відділів серця.

Критерій дихальної недостатності(при диханні повітрям лише на рівні моря) - РаО 2 менше 8,0 кПа (менше 60 мм рт.ст.) незалежно від підвищення РаСО 2 . Взяття проб для аналізу краще проводити шляхом пункції артерії.

2. Клінічний аналіз крові:
- при загостренні: нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зрушенням та збільшення ШОЕ;
- при стабільному перебігу ХОЗЛ суттєвих змін вмісту лейкоцитів відсутні;
- при розвитку гіпоксемії спостерігається поліцитемічний синдром (підвищення числа еритроцитів, високий рівень Hb, низька ШОЕ, підвищення гематокриту > 47% у жінок та > 52% у чоловіків, підвищена в'язкість крові);
- Виявлена ​​анемія може бути причиною виникнення або посилення задишки.

3. Імунограмаздійснюється виявлення ознак імунної недостатності при неухильному прогресуванні ХОЗЛ.

4. Коагулограмапроводиться при поліцитемії для підбору адекватної дезагрегуючої терапії.

5. Цитологія мокротинняпроводиться для виявлення запального процесу та його вираженості, а також виявлення атипових клітин (з огляду на літній вік більшості хворих на ХОЗЛ завжди присутня онкологічна настороженість).
Якщо мокротиння відсутня, застосовується спосіб вивчення індукованої мокротиння, тобто. зібраної після інгаляції гіпертонічного розчину хлористого натрію Вивчення мазків мокротиння при фарбуванні за Грамом дозволяє здійснювати орієнтовне виявлення групової приналежності (грампозитивної, грамнегативної) збудника.

6. Культуральне дослідження мокротинняпроводиться для ідентифікації мікроорганізмів та підбору раціональної антибіотикотерапії за наявності постійного або гнійного мокротиння.

Диференціальний діагноз

Головним захворюванням, з яким необхідно диференціювати ХОЗЛ, є бронхіальна астма.

Основні критерії диференціальної діагностики ХОЗЛ та бронхіальної астми

Ознаки	ХОЗЛ	Бронхіальна астма
Вік початку хвороби	Як правило, старше 35-40 років	Найчастіше дитячий та молодий 1
Куріння в анамнезі	Характерно	Нехарактерно
Позалегеневі прояви алергії 2	Нехарактерні	Характерні
Симптоми (кашель та задишка)	Постійні, прогресують повільно	Клінічна мінливість, з'являються приступообразно: протягом дня, з кожним днем, сезонно
Обтяжена спадковість по астмі	Нехарактерна	Характерна
Бронхіальна обструкція	Малооборотна чи незворотня	Оборотна
Добова варіабельність ПСВ	< 10%	> 20%
Бронхолітичний тест	Негативний	Позитивний
Наявність легеневого серця	Характерно при тяжкому перебігу	Нехарактерно
Тип запалення 3	Переважають нейтрофіли, збільшення макрофагів (++), збільшення CD8 + T-лімфоцитів	Переважають еозинофіли, збільшення макрофагів (+), збільшення CD+Th2-лімфоцитів, активація опасистих клітин
Медіатори запалення	Лейкотрієн В, інтерлейкін 8, фактор некрозу пухлини	Лейкотрієн D, інтерлейкіни 4, 5, 13
Ефективність терапіїГКС	Низька	Висока

1 Бронхіальна астма може починатися в середньому та похилому віці
2 Алергічний риніт, кон'юнктивіт, атопічний дерматит, кропив'янка
3 Тип запалення дихальних шляхів найчастіше визначається шляхом цитологічного дослідження мокротиння та рідини, отриманої при бронхоальвеолярному лаважі.

Допомога у сумнівних випадках діагностики ХОЗЛ та бронхіальної астми можуть надати наступні ознаки, що ідентифікують бронхіальну астму:

1. Збільшення ОФВ1 більше ніж на 400 мл у відповідь на інгаляцію бронходилататором короткої дії або збільшення ОФВ1 більше ніж на 400 мл через 2 тижні лікування преднізолоном 30 мг/добу протягом 2 тижнів (у хворих з ХОЗЛ показники ОФВ1 та ОФВ1/ФЖЕЛ у результаті лікування не досягають нормальних величин).

2. Оборотність бронхіальної обструкції - найважливіша диференційно-діагностична ознака. Відомо, що у хворих на ХОЗЛ після прийому бронхолітика приріст OФВ1 становить менше 12% (≤200 мл) від вихідного, а у пацієнтів з бронхіальною астмою OФВ1, як правило, перевищує 15% (і > 200 мл).

3. Приблизно у 10% хворих на ХОЗЛ також є ознаки гіперреактивності бронхів.

Інші захворювання

1. Серцева недостатність. Ознаки:
- хрипи у нижніх відділах легень – при аускультації;
- Значне зниження фракції викиду лівого шлуночка;
- дилатація відділів серця;
- розширення контурів серця, застійні явища (до набряку легенів) - на рентгенограмі;
- Порушення по рестриктивному типу без обмеження повітряного потоку - при дослідженні функції легень.

2. Бронхоектази.Ознаки:
- Великі обсяги гнійного мокротиння;
- частий зв'язок з бактеріальною інфекцією;
- грубі вологі різнокаліберні хрипи – при аускультації;
- симптом "барабанних паличок" (колбоподібне потовщення кінцевих фаланг пальців кистей та стоп);

Розширення бронхів та потовщення їх стінок – на рентгенограмі або КТ.

3. Туберкульоз. Ознаки:
- починається у будь-якому віці;
- інфільтрат у легенях або осередкові ураження – при рентгенографії;
- Висока захворюваність у цьому регіоні.

При підозрі на туберкульоз легень потрібні:
- томографія та/або КТ легень;
- мікроскопія та посів мокротиння Mycobacterium tuberculosis, у тому числі методом флотації;
- дослідження плеврального ексудату;
- діагностична бронхоскопія з біопсією за підозри на туберкульоз бронха;
- реакція Манту.

4. Облітеруючий бронхіоліт. Ознаки:
- розвиток у молодому віці;
- не встановлено зв'язку з курінням;
- контакт із парами, димом;
- осередки зниженої щільності при видиху - при КТ;
- Нерідко присутній ревматоїдний артрит.

Ускладнення

- гостра чи хронічна дихальна недостатність;
- Вторинна поліцитемія;
- хронічне легеневе серце;
- пневмонія;
- Спонтанний пневмоторакс Пневмоторакс – наявність повітря чи газу в плевральній порожнині.
;
- пневмомедіастинум Пневмомедіастинум – наявність повітря або газу в клітковині середостіння.
.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:
- Профілактика прогресування хвороби;
- Полегшення симптомів;
- Підвищення толерантності до фізичних навантажень;
- Поліпшення якості життя;
- профілактика та лікування ускладнень;
- профілактика загострень;
- Зменшення смертності.

Основні напрямки лікування:
- Зниження впливу факторів ризику;
- освітні програми;
- лікування ХОЗЛ при стабільному стані;
- Лікування загострення захворювання.

Зниження впливу факторів ризику

Куріння
Припинення куріння – перший обов'язковий крок у програмі лікування ХОЗЛ, а також єдиний найбільш ефективний спосіб, який дозволяє зменшити ризик розвитку ХОЗЛ та запобігти прогресуванню захворювання.

Посібник із лікування тютюнової залежності містить 3 програми:
1. Тривала лікувальна програма з метою повної відмови від куріння – призначена для пацієнтів із твердим бажанням кинути палити.

2. Коротка лікувальна програма з метою зниження куріння та посилення мотивації до відмови від куріння.
3. Програма зниження інтенсивності куріння призначена для пацієнтів, які не бажають кидати куріння, але готові знизити його інтенсивність.

Виробничі шкідливості, атмосферні та домашні полютанти
Первинні профілактичні заходи полягають у елімінації чи скороченні впливу різних патогенних субстанцій робочому місці. Не менш важлива вторинна профілактика – епідеміологічний контроль та раннє виявлення ХОЗЛ.

Освітні програми
Навчання відіграє важливу роль у лікуванні ХОЗЛ, особливо навчання хворих з метою спонукання до відмови від куріння.
Основні моменти освітніх програм при ХОЗЛ:
1. Хворі повинні розуміти природу захворювання, знати про фактори ризику, що ведуть до його прогресування.
2. Навчання має бути адаптоване до потреб та оточення конкретного хворого, а також відповідати інтелектуальному та соціальному рівню хворого та тих, хто його доглядає.
3. До програми навчання рекомендується включати таку інформацію: відмова від куріння; базова інформація про ХОЗЛ; загальні підходи до терапії; специфічні питання лікування; навички щодо самознавства та прийняття рішень під час загострення.

Лікування хворих на ХОЗЛ при стабільному стані

Медикаментозна терапія

Бронхолітикиє основою симптоматичного лікування ХОЗЛ. Усі категорії бронхолітиків підвищують толерантність до фізичного навантаження навіть за відсутності змін OФВ1. Переважна інгаляційна терапія.
При всіх стадіях ХОЗЛ необхідно виключити фактори ризику, щорічну вакцинацію протигрипозною вакциною та застосування бронходилататорів короткої дії за потребою.

Бронходилататори короткої діїзастосовуються у хворих на ХОЗЛ як емпіричну терапію для зменшення вираженості симптоматики та при обмеженні фізичної активності. Зазвичай їх застосовують кожні 4-6 годин. При ХОЗЛ не рекомендується регулярне застосування β2-агоністів короткої дії як монотерапія.

Бронходилататори тривалої діїабо їх комбінація з β2-агоністами короткої дії та антихолінергічними препаратами короткої дії призначаються хворим, у яких зберігаються симптоми захворювання, незважаючи на монотерапію короткодіючими бронходилататорами.

Загальні принципи фармакотерапії

1. При легкій (I стадії) ХОЗЛ та відсутності клінічних проявів захворювання регулярна лікарська терапія не потрібна.

2. Хворим з інтермітуючими симптомами захворювання показані інгаляційні β2-агоністи або М-холінолітики короткої дії, які застосовуються на вимогу.

3. Якщо інгаляційні бронходилататори не доступні, можуть бути рекомендовані теофіліни пролонгованої дії.

4. Антихолінергічні препарати вважаються засобами першого вибору при середньотяжкому, тяжкому та вкрай тяжкому перебігу ХОЗЛ.

5. М-холінолітик короткої дії (іпратропіуму бромід) має більш тривалий бронхолітичний ефект порівняно з β2-агоністами короткої дії.

6. Згідно з дослідженнями, застосування тіотропію броміду ефективно та безпечно при лікуванні хворих на ХОЗЛ. Показано, що прийом тіотропію броміду 1 раз на добу (порівняно з сальметеролом 2р./добу) призводить до більш вираженого поліпшення функції легень та зменшення задишки.
Тіотропія бромід знижує частоту загострень ХОЗЛ при річному застосуванні порівняно з плацебо та іпратропію бромідом та при 6-місячному застосуванні порівняно з сальметеролом.
Таким чином, тіотропія бромід, що застосовується 1 раз на добу, є найкращою основою для комбінованого лікування ХОЗЛ ІІ-ІV стадії.

7. Ксантини ефективні при ХОЗЛ, але є препаратами "другої лінії" через їхню потенційну токсичність. При більш тяжкому перебігу захворювання ксантини можуть бути додані до регулярної інгаляційної бронхолітичної терапії.

8. При стабільному перебігу ХОЗЛ ефективніше застосування комбінації антихолінергічних препаратів з β2-агоністами короткої або β2-агоністами тривалої дії.
Небулайзерна терапія бронхолітичними препаратами показана хворим на ХОЗЛ III та IV стадії. Для уточнення показань небулайзерної терапії здійснюється моніторинг ПСВ протягом 2 тижнів лікування; терапія триває навіть за поліпшення показника пікової швидкості видиху.

9. При підозрі на бронхіальну астму проводять пробне лікування інгаляційними глюкокортикостероїдами.
Ефективність глюкокортикостероїдів при ХОЗЛ нижча, ніж при бронхіальній астмі, у зв'язку з цим їх застосування обмежене. Тривале лікування інгаляційними глюкокортикостероїдами хворим з ХОЗЛ призначається додатково до бронхолітичної терапії в наступних випадках:

Якщо у пацієнта у відповідь це лікування спостерігається значний приріст OФВ1;
- при тяжкому/вкрай тяжкому перебігу ХОЗЛ та частих загостреннях (3 рази і більше за останні 3 роки);
- регулярне (постійне) лікування інгаляційними глюкокортикостероїдами показано хворим з III і IV стадією ХОЗЛ при повторних загостреннях захворювання, що вимагають прийому хоча б 1 раз на рік антибіотиків або оральних глюкокортикоїдів.
Коли застосування інгаляційних кортикостероїдів обмежене з економічних причин, можливе призначення курсу системних кортикостероїдів (не довше, ніж на 2 тижні) для виявлення пацієнтів з вираженою спірометричною відповіддю.

Системні кортикостероїди при стабільному перебігу ХОЗЛ призначати не рекомендується.

Схема лікування бронходилататорами на різних стадіях ХОЗЛ поза загостренням

1. На легкій стадії (I) лікування бронходилататорами не показано.

2. На середньоважкій (II), важкій (III) та вкрай важкій (IV) стадіях:
- регулярний прийом М-холінолітиків короткої дії або
- регулярний прийом М-холінолітиків тривалої дії або
- регулярний прийом β2-агоністів тривалої дії або
- регулярний прийом М-холінолітиків короткої або тривалої дії + інгаляційні β2-агоністи короткої або тривалої дії або
- регулярний прийом М-холінолітиків тривалої дії + теофіліни тривалої дії або
- інгаляційні β2-агоністи тривалої дії + теофіліни тривалої дії або
- регулярний прийом М-холінолітиків короткої або тривалої дії + інгаляційні β2-агоністи короткої або тривалої дії + теофіліни
тривалої дії

Приклади схеми лікування на різних стадіях ХОЗЛ поза загостренням

Усі стадії(I, II, III, IV)
1. Виняток факторів ризику.
2. Щорічна вакцинація протигрипозною вакциною.
3. При необхідності – інгаляції одного з таких препаратів:

Сальбутамол (200-400 мкг);
- Фенотерол (200-400 мкг);
- Іпратропія бромід (40 мкг);

Фіксована комбінація фенотеролу та іпратропію броміду (2 дози).

Стадії ІІ, ІІІ, ІV
Регулярні інгаляції:
- іпратропія бромід 40 мкг 4 р/добу. або
- тіотропія бромід 18 мкг 1 р/добу. або
- сальметерол 50 мкг 2 р/добу. або
- формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг або
- Формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р. / Добу. або
- фіксована комбінація фенотеролу+іпратропія броміду 2 дози 4 р./добу. або
- іпратропія бромід 40 мкг 4 р/добу. або тіотропія бромід 18 мкг 1 р/добу. + сальметерол 50 мкг 2 р/добу. (або формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг або формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р/добу або іпратропія бромід 40 мкг 4 р/сут) або
- тіотропія бромід 18 мкг 1 р. / Добу + всередину теофілін 0,2-0,3 г 2 р. / Добу. або (сальметерол 50 мкг 2 р./добу або формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг) або
- ормотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р/добу. + всередину теофілін 0,2-0,3 г 2 р. / Добу. або іпратропія бромід 40 мкг 4 р/добу. або
- тіотропія бромід 18 мкг 1 р/добу. + сальметерол 50 мкг 2 р/добу. або формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг або
- формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р. / Добу + всередину теофілін 0,2-0,3 г 2 р. / Добу.

Стадії III та IV:

Беклометазон 1000-1500 мкг/добу. або будесоніду 800-1200 мкг/добу. або
- флютиказону пропіонату 500-1000 мкг/добу. - при повторних загостреннях захворювання, що вимагають прийому хоча б 1 раз на рік антибіотиків або оральних кортикостероїдів або

Фіксована комбінація сальметеролу 25-50 мкг + флютиказону пропіонату 250 мкг (1-2 дози 2 р./добу) або формотеролу 4,5 мкг + будесоніду 160 мкг (2-4 дози 2 р./добу); що й для інгаляційних кортикостероїдів.

У міру обтяження перебігу захворювання ефективність медикаментозної терапії знижується.

Кисневотерапія

Основна причина смерті хворих на ХОЗЛ – гостра дихальна недостатність. У зв'язку з цим корекція гіпоксемії за допомогою кисню є найбільш обґрунтованим методом лікування тяжкої дихальної недостатності.
У хворих із хронічною гіпоксемією застосовується тривала киснедотерапія (ДКТ), яка сприяє зниженню летальності.

ДКТ показана пацієнтам з тяжким перебігом ХОЗЛ, якщо можливості медикаментозної терапії вичерпані і максимально можлива терапія не призводить до підвищення O 2 вище за прикордонні значення.
Ціль ДКТ - підвищення РаО 2 не менше ніж до 60 мм рт.ст. у спокої та/або SatO 2 - не менше 90%. ДКТ не показана хворим із помірною гіпоксемією (РаО 2 > 60 мм рт.ст.). Показання до ДКТ повинні ґрунтуватися на параметрах газообміну, які оцінювалися лише під час стабільного стану хворих (через 3-4 тижні після загострення ХОЗЛ).

Показання до постійної киснедотерапії:
- РаО 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- РАО 2 - 56-59 мм рт.ст. або SatO 2 - 89% за наявності хронічного легеневого серця та/або еритроцитозу (гематокрит > 55%).

Показання до "ситуаційної" киснедотерапії:
- зниження РаО 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- зниження РаО 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.

Режими призначення:
- Потік Про 2 1-2 л/хв. - для більшості хворих;
- до 4-5 л/хв. - для найважчих хворих.
У нічний час, при фізичному навантаженні та повітряних перельотах пацієнти повинні збільшувати потік кисню в середньому на 1 л/хв. в порівнянні з оптимальним денним потоком.
Згідно з міжнародними дослідженнями MRC та NOTT (від nocturnal oxygen therapy), рекомендується проведення ДКТ не менше 15 год/добу. з перервами, що не перевищують 2 години поспіль.

Можливі побічні ефекти киснедотерапії:
- Порушення мукоциліарного кліренсу;
- зниження серцевого викиду;
- Зниження хвилинної вентиляції, затримки вуглекислоти;
- Системна вазоконстрикція;
- Фіброз легень.

Тривала механічна вентиляція легень

Неінвазивна вентиляція легенів проводиться маскою. Сприяє поліпшенню газового складу артеріальної крові, скорочення днів госпіталізації та покращення якості життя хворих.
Показання до тривалої механічної вентиляції у хворих на ХОЗЛ:
- РаСО 2> 55 мм рт.ст.;
- РаСО 2 у межах 50-54 мм рт.ст. у поєднанні з нічною десатурацією та частими епізодами госпіталізації хворого;
- задишка у спокої (частота дихальних рухів > 25 за хвилину);
- участь у диханні допоміжної мускулатури (абдомінальний парадокс, альтернуючий ритм - чергування грудного та черевного типів дихання).

Показання до штучної вентиляції легень при гострій дихальній недостатності у хворих на ХОЗЛ

Абсолютні свідчення:
- зупинка дихання;
- Виражені порушення свідомості (сопор, кома);
- нестабільні гемодинамічні порушення (систолічний АТ< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или >160/хв.);
- Втома дихальної мускулатури.

Відносні свідчення:
- Частота дихальних рухів > 35/хв.;
- тяжкий ацидоз (рН артеріальної крові< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2 > 60 мм рт.ст.);
- РаО 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- Неефективність неінвазивної вентиляції легень.

Протокол ведення хворих із загостренням ХОЗЛ у відділенні інтенсивної терапії.
1. Оцінка тяжкості стану, рентгенографія органів дихання, газового складу крові.
2. Оксигенотерапія 2-5 л/хв., щонайменше 18 год./сут. та/або неінвазивна вентиляція легень.
3. Повторний контроль газового складу за 30 хвилин.
4. Бронхолітична терапія:

4.1 Підвищення дозування та кратності прийому. Розчин іпратропію броміду 0,5 мг (2,0 мл) через небулайзер з киснем у поєднанні з розчинами β2-агоністів короткої дії: сальбутамол 5 мг або фенотерол 1,0 мг (1,0 мл) кожні 2-4 години.
4.2 Комбінація фенотеролу та іпратропію броміду (беродуал). Розчин беродуалу 2 мл через небулайзер з киснем, кожні 2-4 години.
4.3 Внутрішньовенне введення метилксантинів (при неефективності). Еуфілін 240 мг/год. до 960 мг/добу. внутрішньовенно зі швидкістю введення 0,5 мг/кг/год. під контролем ЕКГ. Добова доза еуфіліну не повинна перевищувати 10 мг/кг маси тіла хворого.
5. Системні кортикостероїди внутрішньовенно чи перорально. Всередину – 0,5 мг/кг/добу. (40 мг/добу протягом 10 днів), при неможливості прийому внутрішньо - парентерально до 3 мг/кг/сут. Можливий комбінований спосіб призначення внутрішньовенний та пероральний прийом.
6. Антибактеріальна терапія (при ознаках бактеріальної інфекції перорально чи внутрішньовенно).
7. Антикоагулянти підшкірно під час поліцитемії.
8. Лікування супутніх захворювань (серцева недостатність, порушення ритму серця).
9. Неінвазивна вентиляція легень.
10. Інвазивна вентиляція легень (ШВЛ).

Загострення ХОЗЛ

1. Лікування загострення ХОЗЛ в амбулаторних умовах.

При легкому загостренні показано збільшення дози та/або кратності бронхолітичних препаратів:
1.1 Додаються антихолінергічні препарати (якщо раніше не застосовувалися). Віддають перевагу інгаляційним комбінованим бронходилататорам (антихолінергічні препарати + β2-агоністи короткої дії).

1.2 Теофілін – за неможливості застосування інгаляційних форм препаратів або недостатньої їх ефективності.
1.3 Амоксицилін або макроліди (азитроміцин, кларитроміцин) – при бактеріальній природі загострення ХОЗЛ.

При середньотяжкому загостренні поряд з посиленням бронхолітичної терапії призначають амоксицилін/клавуланат або цефалоспорини II покоління (цефуроксиму аксетил) або респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) протягом не менше 10 днів.
Паралельно з бронхолітичною терапією призначають системні глюкокортикостероїди в добовій дозі 0,5 мг/кг/добу, але не менше 30 мг преднізолону на день або іншого системного глюкокортикостероїду в еквівалентній дозі протягом 10 днів з наступним скасуванням.

2. Лікування загострення ХОЗЛ у стаціонарних умовах.

2.1 Оксигенотерапія 2-5 л/хв, щонайменше 18 год./сут. із контролем газового складу крові через 30 хвилин.

2.2 Бронхолітична терапія:
- підвищення дозування та кратності прийому; розчини іпратропію броміду - 0,5 мг (2 мл: 40 крапель) через небулайзер з киснем у поєднанні з розчинами сальбутамолу (2,5-5,0 мг) або фенотеролу - 0,5-1,0 мг (0,5- 1,0 мл: 10-20 крапель) - "на вимогу" або
- фіксована комбінація фенотеролу та антихолінергічного засобу - 2 мл (40 крапель) через небулайзер з киснем - "на вимогу".
- внутрішньовенне введення метилксантинів (при неефективності): еуфілін 240 мг/год до 960 мг/добу. внутрішньовенно зі швидкістю введення 0,5 мг/кг/год. під контролем ЕКГ.

2.3 Системні кортикостероїди внутрішньовенно чи перорально. Всередину 0,5 мг/кг/добу. (40 мг/добу преднізолону або іншого СКС в еквівалентній дозі протягом 10 днів), при неможливості прийому внутрішньо – парентерально до 3 мг/кг/добу.

2.4 Антибактеріальна терапія (при ознаках бактеріальної інфекції перорально або внутрішньовенно):

2.4.1 Просте (неускладнене) загострення: препарат вибору (один із перелічених нижче) всередину (7-14 діб):
- амоксицилін (0,5-1,0 г) 3 р./добу.
Альтернативні препарати (один із перерахованих) внутрішньо:
- азитроміцин (500 мг) 1 р/добу. за схемою;
- амоксицилін/клавуланат (625) мг 3 р./добу. або (1000 мг) 2 р./добу;
- цефуроксиму аксетил (750 мг) 2 р./добу;
- кларитроміцин СР (500 мг) 1 р/добу;
- кларитроміцин (500 мг) 2 р./добу;

- моксифлоксацин (400 мг) 1 р/добу.

2.4.2 Ускладнене загострення: препарат вибору та альтернативні препарати (один із нижчеперелічених) внутрішньовенно:
- амоксицилін/клавуланат 1200 мг 3 р./добу;
- левофлоксацин (500 мг) 1 р./добу;
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./добу.
За підозри на наявність Ps. aeruginosa протягом 10-14 діб:
- ципрофлоксацин (500 мг) 3 р/добу. або
- цефтазидим (2,0 г) 3 р.

Після внутрішньовенної антибактеріальної терапії призначається внутрішньо протягом 10-14 діб один із наступних препаратів:
- амоксицилін/клавуланат (625 мг) 3 р./добу;
- левофлоксацин (500 мг) 1 р./добу;
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р/добу;
- ципрофлоксацин (400 мг) 2-3 р/добу.

Прогноз

Прогноз при ХОЗЛ – умовно несприятливий. Захворювання повільно, неухильно прогресує; у міру його розвитку працездатність хворих стійко втрачається.
Продовження куріння зазвичай сприяє прогресуванню обструкції дихальних шляхів, що призводить до ранньої непрацездатності та скорочення тривалості життя. Після відмови від куріння відбувається уповільнення зниження OФВ1 та прогресування захворювання. Для полегшення стану багато хворих змушені до кінця життя приймати лікарські засоби в дозах, що поступово зростають, а також використовувати додаткові засоби в період загострень.
Адекватне лікування значно сповільнює розвиток захворювання, аж до періодів стійкої ремісії протягом кількох років, але не усуває причину розвитку захворювання та сформовані морфологічні зміни.

Серед інших хвороб ХОЗЛ є четвертою за частотою причиною смертності у світі. Смертність залежить від наявності супутніх захворювань, віку пацієнта та інших факторів.

Метод BODE(Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise – індекс маси тіла, обструкція, задишка, фізичне навантаження) дає комбінований показник у балах, який дозволяє прогнозувати подальшу виживання краще, ніж будь-який вищеописаний показник, взятий окремо. В даний час дослідження властивостей шкали BODE, як інструменту кількісної оцінки ХОЗЛ, продовжуються.

Ризик ускладнень, госпіталізації та смертності при ХОЗЛ

Ступінь тяжкості за спірометричною класифікацією GOLD

Кількість ускладнень на рік

Кількість госпіталізацій на рік - хворий здатний приймати тривалі бронхолітики (β2-агоністи та/або антихолінергічні препарати) у комбінації з інгаляційними кортикостероїдами або без них; Прийом короткодіючих інгаляційних β2-агоністів потрібно не частіше ніж кожні 4 години; Хворий здатний (якщо раніше він перебував на амбулаторному віданні) самостійно пересуватися кімнатою; Хворий здатний їсти і може спати без частих пробуджень через задишку; Клінічна стабільність стану протягом 12-24 годин; Стабільні значення газів артеріальної крові протягом 12-24 годин; Хворий або особа, яка надає допомогу вдома, повністю розуміє правильну схему прийому препаратів; Вирішено питання подальшого спостереження за хворим (наприклад, відвідування хворого медичною сестрою, постачання кисню та продовольства); - хворий, сім'я та лікар впевнені, що хворий може успішно керуватися у побуті. Глобальна стратегія діагностики, лікування та профілактики хронічної обструктивної хвороби легень (перегляд 2011 р.) / пров. з англ. за ред. Белевського А.С., М.: Російське респіраторне суспільство, 2012 Лонгмор М., Вілкінсон Я., Раджагопалан С. Оксфордський довідник з клінічної медицини / за ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. та канд. мед. наук Попова І.І., М: Біном, 2009 Остроносова Н.С. Хронічна обструктивна хвороба легень (клініка, дагностика, лікування та експертиза працездатності), М.: Академія природознавства", 2009 Чучалін А.Г. Пульмонологія Клінічні рекомендації, М: ГЕОТАР-Медіа, 2008 http://lekmed.ru/info/literatura/hobl.html wikipedia.org (вікіпедія) Інформація Хворі на ХОЗЛ, як правило, лікуються амбулаторно, без видачі листка непрацездатності. Критерії втрати працездатності при ХОЗЛ(Остроносова Н.С., 2009): 1. ХОЗЛ у стадії загострення. 2. Виникнення або посилення дихальної недостатності та серцевої недостатності. 3. Виникнення гострих ускладнень (гостра чи хронічна дихальна недостатність, серцева недостатність, легенева гіпертензія, легеневе серце, вторинна поліцитемія, пневмонія, спонтанний пневмоторакс, пневмомедіастинум). Терміни тимчасової непрацездатності становлять від 10 і більше днів, при цьому враховуються такі фактори: - фаза та тяжкість захворювання; - Стан бронхіальної прохідності; - ступінь функціональних порушень з боку дихальної та серцево-судинної систем; - Ускладнення; - характер роботи та умови праці. Критерії виписки хворих на роботу: - Поліпшення функціонального стану бронхо-легеневої та серцево-судинної систем; - Поліпшення показників загострення запального процесу, у тому числі лабораторних і спірометричних, а також рентгенологічної картини (при пневмонії, що приєдналася). Хворим не протипоказано роботу в кабінетних умовах. Фактори трудової діяльності, що негативно впливають на стан здоров'я хворих на ХОЗЛ: - Несприятливі метеоумови; - контакт з токсичними речовинами, алергенами, органічним і неорганічним пилом, що подразнюють дихальні шляхи; - часті роз'їзди, відрядження. Такі хворі, з метою профілактики рецидиву загострень ХОЗЛ та ускладнень, мають бути працевлаштовані за висновком клініко-експертної комісії (КЕК) лікувально-профілактичної установи на різні терміни (1-2 місяці та більше), а в деяких випадках направлені на медико-соціальну експертизу (МСЕ). При направленні на медико-соціальну експертизу враховується обмеження життєдіяльності (помірне, виражене або різко виражене), пов'язане, перш за все, з порушенням функцій дихальної (ДНІ, ДНІІ, ДНІІІ) та серцево-судинної систем (СІ, СНІІ, СНІІІ), а також Професійний анамнез хворого. При легкому ступені тяжкості під час загострення орієнтовні терміни тимчасової непрацездатності у хворих на ХОЗЛ становлять 10-12 днів. При середньому ступені тяжкості тимчасова непрацездатність у хворих на ХОЗЛ становить 20-21 день. При тяжкому ступені тяжкості - 21-28 днів. При вкрай тяжкій течії – понад 28 днів. Терміни тимчасової непрацездатності загалом становлять до 35 днів, їх стаціонарне лікування - до 23 днів. При І ступені ДНзадишка у хворих виникає при доступних раніше фізичних зусиллях та помірній фізичній напрузі. Хворі вказують на задишку та кашель, що з'являються при швидкій ходьбі, підйомі в гору. При огляді відзначається трохи виражений ціаноз губ, кінчика носа, вух. ЧДД - 22 дихання за хвилину; ФЗД змінена незначно; ЖЕЛ знижується від 70 до 60%. Відзначається невелике зниження насичення артеріальної крові киснем від 90 до 80%. При II ступені дихальної недостатності (ДНІІ)задишка виникає при звичайних навантаженнях або під впливом незначної фізичної напруги. Хворі скаржаться на задишку при ходьбі по рівному місцю, швидку стомлюваність, кашель. Огляд виявляє дифузний ціаноз, гіпертрофію м'язів шиї, які беруть допоміжну участь в акті дихання. ЧДД – до 26 дихань на хвилину; відзначається значна зміна ФЗД; ЖЕЛ знижується до 50%. Насичення артеріальної крові киснем знижується до 70%. При III ступені дихальної недостатності (ДНIII)задишка виникає при найменшій фізичній напрузі та у спокої. Відзначаються різко виражений ціаноз, гіпертрофія м'язів шиї. Може виявлятися пульсація в надчеревній ділянці, набряки ніг. ЧДД - 30 дихань за хвилину і вище. Рентгенологічно виявляють значне збільшення правих відділів серця. Показники ФЗД різко відхилені від належних величин; ЖЕЛ – нижче 50%. Насичення артеріальної крові киснем знижується до 60% та нижче. Працездатність хворих на ХОЗЛ без дихальної недостатності поза стадією загострення збережена. Таким хворим доступне широке коло робіт у сприятливих умовах. Вкрай тяжкий перебіг ХОЗЛ із частотою загострень 5 разів на рікхарактеризується вираженістю клінічних, рентгенологічних, радіонуклідних, лабораторних та інших показників. У хворих відзначаються задишка більше 35 дихань за хвилину, кашель з мокротинням гнійного характеру, нерідко у великих кількостях. При рентгенологічному обстеженні виявляється дифузний пневмосклероз, емфізема легень, бронхоектази. Показники ФЗД різко відхилені від нормальних величин, ЖЕЛ – нижче 50%, ОФВ1 – менше 40%. Вентиляційні показники знижено від норми. Капілярний кровообіг знижений. ЕКГ: виражене перевантаження правих відділів серця, порушення провідності, блокада частіше за праву ніжку пучка Гіса, зміна зубця Т і змішання сегмента ST нижче ізолінії, дифузні зміни міокарда. У міру обтяження перебігу захворювання наростають зміни біохімічних показників крові – фібриногену, протромбіну, трансамінази; збільшується кількість еритроцитів та вміст гемоглобіну в крові за рахунок наростання гіпоксії; зростає кількість лейкоцитів; можлива поява еозинофілії; збільшується ШОЕ. За наявності ускладнень у хворих на ХОЗЛ із супутніми захворюваннямиз боку серцево-судинної системи (ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія ІІ стадії, ревматичні вади серця та ін.), нервово-психічної сфери терміни стаціонарного лікування збільшуються до 32 днів, а загальна тривалість – до 40 днів. Хворі на рідкісні, короткочасні загострення з ДНІпотребують трудового устрою за висновком КЕК. У тих випадках, коли звільнення від перерахованих вище факторів спричинить втрату кваліфікованої професії з постійним мовним навантаженням (співаки, лектори та ін.) та напругою дихального апарату (склодуви, музиканти духових оркестрів та ін.), хворі на ХОЗЛ підлягають напрямку на МСЕ встановлення ним III групи інвалідності у зв'язку з помірним обмеженням життєдіяльності (за критерієм обмеження трудової діяльності І ступеня). Таким хворим наказується легка фізична праця в не протипоказаних виробничих умовах і розумова праця з помірною психоемоційною напругою. При важких, частих, тривалих загостреннях ХОЗЛ з ДНІІ, СНІ або ДНІІ-ІІІ, СНІІА, СНІІБслід спрямовувати хворих на МСЕ для визначення ним II групи інвалідності у зв'язку з вираженим обмеженням життєдіяльності (за критеріями обмеження здібностей до самообслуговування та пересування II ступеня та трудової діяльності II ступеня). У ряді випадків може бути рекомендована праця у спеціально створених умовах, вдома. Значно виражені порушення дихальної та серцево-судинної систем: ДНIII у поєднанні із СНIII(декомпенсоване легеневе серце) визначають І групу інвалідності у зв'язку з різко вираженим обмеженням життєдіяльності (за критерієм обмеження здатності до самообслуговування, пересування – ІІІ ступеня), клінічними змінами, морфологічними порушеннями, зниженням функції зовнішнього дихання та розвиваючої гіпоксії. Таким чином, для правильної оцінки тяжкості перебігу ХОЗЛ, термінів тимчасової непрацездатності, клінічного та трудового прогнозу, проведення ефективної медичної та соціальної реабілітації необхідно своєчасне комплексне обстеження хворих з визначенням стану бронхіальної прохідності, ступеня функціональних порушень дихальної та серцево-судинної систем, ускладнень, , характеру роботи та умов праці. Увага! Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю. Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують. Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого. Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря. Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.