Історія хвороби з педіатрії ревматизм. Історія хвороби з ревматології. Діагноз: ревматоїдний артрит. Що являє собою ювенільний ревматоїдний артрит

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСЬКОЇ ТЕРАПІЇ

Зав. кафедрою професор x

Викладач доцент x

Історія хвороби

Діагноз:Ревматоїдний артрит, поліартрит, серопозитивний, повільно прогресуючий перебіг, активність ІІ ступеня, ІІ рентгенологічна стадія, функціональні порушення І.

Початок курації: 21.02.2003.

Закінчення курації: 26.02. 2003.

Куратор: x

Паспортна частина

П.в.о. x

Вік 47 років

ПідлогаЧоловічий

Національністьросійська

Зверненнясередня

Професіямірошник

дата надходження 18.02.03р.

Домашня адреса x

Діагноз, з яким був направлений до клініки:Ревматоїдний артрит, поліартрит, серопозитивний, повільно прогресуючий перебіг, активність ІІ ступеня.

Попередній діагноз:Ревматоїдний артрит: поліартрит, серопозитивний, повільно прогресуючий перебіг, активність ІІ ступеня, ІІ рентгенологічна стадія, функціональні порушення І.

Клінічний діагноз: Ревматоїдний артрит: поліартрит, серопозитивний, повільно прогресуючий перебіг, активність ІІ ступеня, ІІ рентгенологічна стадія, функціональні порушення І.

Скарги:

На момент курації: жалоби на слабкі болі в п'ястково-фалангових, променезап'ясткових, колінних та плечових суглобах, больове обмеження рухливості та слабке підвищення температури шкіри над цими суглобами. Відзначається хрускіт у цих суглобах під час руху; їхня припухлість; ранкову скутість до обіду; загальну слабкість.

При вступі:ниючі болі в п'ястно-фалангових, променезап'ясткових, колінних і плечових суглобах, які виникають не тільки під час руху, а й у спокої; виражене больове обмеження рухливості та підвищення температури шкіри над цими суглобами. Відзначається хрускіт у цих суглобах під час руху; їхня припухлість; ранкову скутість до обіду; загальну слабкість; втрату апетиту, запаморочення.

Анамнез справжнього захворювання :

(Anamnesmorbi)

Вважає себе хворим з 1999 року, коли вперше виник різкий біль у лівому променево-зап'ястковому та п'ястково-фалангових суглобах обох рук, нетривала скутість у цих суглобах, зазначав загальне нездужання. Виникнення болю пов'язує з умовами праці – постійне переохолодження та вогкість. Був госпіталізований до ЦРЛ Асекіївського р-ну, де було поставлено діагноз ревматоїдного артриту. Після 2-тижневого лікування (диклофенак, дозування вказати не може) болі стихли. Після виписки з клініки почав помічати, що суглоби стали реагувати на зміну погоди, а біль виникає навесні та восени. Навесні 2000 р. з'явилася припухлість та біль плечових та колінних суглобах. Обласна поліклініка була направлена в ОКБ, де був призначений преднізолон таб. протягом одного місяця фізіотерапевтичне лікування. Болі у суглобах зникли, збільшилася рухливість. Навесні 2001р. був направлений на курортне лікування до санаторію м.П'ятигорська. 18.02.03р. повторно госпіталізовано до ревматологічного відділення ОКБ, у зв'язку з загостренням захворювання: ниючі болі у п'ястково-фалангових, променезап'ясткових, колінних та плечових суглобах, які виникають не тільки під час руху, а й у спокої; виражене больове обмеження рухливості та підвищення температури шкіри над цими суглобами. Відзначається хрускіт у цих суглобах під час руху; їхня припухлість; ранкову скутість до обіду; загальну слабкість; втрату апетиту, запаморочення.

Анамнез життя:

(Anamnesvitae)

Народився в ***, третьою дитиною в сім'ї, ріс і розвивався відповідно до віку. Не відставав від однолітків у фізичному та розумовому розвитку. До школи пішов із 7-ми років, навчався задовільно, фізкультурою займався в основній групі. Після закінчення школи був призваний до армії на флот. Одружений, має одну дитину (дочка). Дитячі захворювання (кір, краснуха, скарлатина, дифтерія) заперечує. Зазначає спадкову схильність до захворювань суглобів: у матері були суглобові болі. Є реакція на введення нікотинової кислоти – висипання на шкірі, виразки на слизових оболонках. Туберкульоз, гепатит, малярію, венеричні захворювання заперечує. Гемотрансфузій був. За межі області останні 6 місяців не виїжджав. Шкідливі звички: не палить, алкоголь вживає в обмежених кількостях. Житлово-побутові умови задовільні, регулярне харчування.

Справжній стан

(Statuspreasens)

Стан хворого задовільний, свідомість ясна, становище в ліжку активне, хворий контакту доступний. Статура нормостенічна. Зовнішній вигляд хворого відповідає віку та статі. Зріст 164 см, вага 64 кг. Шкіра суха, чиста, забарвлення шкірних покривів бліда, еластичність шкіри збережена, видимі рожеві слизові, вологі. Обмеження руху в променево-зап'ясткових, п'ястково-фалангових, плечових, колінних суглобах. Синовити променево-зап'ясткові, п'ястково-фалангові суглоби обох рук: припухлість, підвищення температури шкіри над областю суглоба, болючість при пальпації. Висипу, розчісування, петехій, рубців немає. Оволосіння за чоловічим типом. Волосся січеться. Нігтьові платівки правильної форми, нігті ламкі, нігтьові платівки не шаруються. Підшкірна жирова клітковина виражена помірно, рівномірно розподілена. Набряків, акроціанозу немає.

Огляд систем органів:

Система органів дихання

Ніс не деформований, дихання через ніс, вільне. Грудна клітина циліндричної форми, ключиці на одному рівні, хід ребер косо вниз, міжреберні проміжки не вибухають і западають. Обидві половини грудної клітини поступово беруть участь у акті дихання, проводять голосове тремтіння. Частота дихання 16 за хвилину. Перкуторно над легеневими полями ясний легеневий звук. Локальних змін звуку немає. Дані топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень - спереду - 3 см. з обох боків, ззаду - на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця. Ширина полів Керніга 5 см з обох боків. Рухливість нижнього краю легень по середньоключичній лінії 5 см. з обох боків. Дихання везикулярне, хрипів, шуму тертя плеври немає.

Нижні межі легень.

Праве Орієнтири Ліве

6-е межреберье парастернальна лінія

6-те міжребер'я серединно-ключична лінія

7-е міжребер'я передньо-пахвова лінія 7-е міжребер'я

8-е межреберье середньо-пахвова лінія 8-е -\-\-\-\-\-\\\-\

9-е межреберье задньо-пахвова лінія 9-е -\-\-\-\-\-\-\-\

10-е межреберье лопаткова лінія 10-е -\-\-\-\-\-\-\-

11-е межреберье паравертебральна лінія 11-е -\-\-\-\-\-\-\

Серцево-судинна система

Область серця не змінена. Патологічної пульсації судин немає. Ціаноза, периферичних набряків, задишки немає.

Пульс ритмічний, артеріальний тиск на правій руці 110/70 мм. рт. ст., на лівій 110/70 мм. рт. ст. Пульсація судин нижніх кінцівок симетрична, відмінна. Верхівковий поштовх у V міжребер'ї зліва, досередини від l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириною 1,5 см, помірної сили та висоти.

Межі відносної серцевої тупості:

ПРАВА

ЛІВА

2 міжребер'я – по краю грудини

Друге межреберье - край грудини

3-тє міжребер'я - 1см назовні від правого краю грудини

3-тє міжребер'я - 1см від краю грудини вліво

Четверте міжребер'я - 1,5 см назовні від правого краю грудини

Четверте міжребер'я -1,5 см від краю

правої грудини вліво

5-е межреберье -2 см від краю грудини вліво

Межі абсолютної серцевої тупості

Права – 4-е межреберье 1 див. від грудини ліворуч.

Ліва - п'яте міжребер'я 2,5 см від грудини зліва.

Верхня – по верхньому краю 4-ого ребра по парастернальній лінії

Система органів травлення

Губи рожевого кольору. Слизова оболонка ротової порожнини чиста, волога, рожева. Мова волога, злегка обкладена білим нальотом біля кореня. Живіт звичайної форми і величини, що рівномірно бере участь в акті дихання, м'який, безболісний, доступний глибокій пальпації. Асциту та вісцероптозу немає. Сигмоподібна кишка пальпується у вигляді щільного циліндра, шириною 2 см, безболісна. Сліпа кишка пальпується у вигляді м'якого циліндра, шириною 3 см, безболісна. Поперечно-ободова кишка пальпується на 2 см нижче пупка у вигляді м'якого циліндра, шириною 3 см, безболісна. Край печінки рівний, еластичній консистенції, безболісний. Розміри печінки по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпація точок жовчного міхура безболісна. Стілець, за словами хворого, оформлений, один раз на добу.

Сечовидільна система

Нирки не пальпуються. Точки нирок та сечовивідних шляхів безболісні. Больових відчуттів при биття поперекової області немає. Сеча світло-жовтого кольору, прозора. Сечівник вільний, безболісний, 5-6 разів на добу. Добовий діурез приблизно 1200 мл. Вночі не мочиться.

Система органів кровотворення

На шкірі крововиливів, геморагічного висипу немає. Слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Лімфатичні вузли не збільшені. Селезінка не пальпується; перкуторно визначається з IX по XI ребро з l. axillaris media sinistra. Побиття над плоскими кістками безболісно.

Розміри селезінки по Курлову: діаметр 4 см., Довжина 6 см.

Ендокринна система

Зріст 164 см, вага 64 кг. Волосяний покрив відповідає підлозі. Загальний розвиток відповідає віку. Обличчя округлої форми, бліде. Підшкірна клітковина розвинена помірно, рівномірно розподілена. Під час огляду контури шиї рівні. Щитовидна залоза не збільшена. Тремор рук, язика, повік відсутній.

Кістково-м'язова системаОбмеження руху в променево-зап'ясткових, п'ястково-фалангових, плечових, колінних суглобах. Відзначається хрускіт у цих суглобах під час руху; ранкова скутість до обіду. Синовити променево-зап'ясткові, п'ястково-фалангові суглоби обох рук: припухлість, підвищення температури шкіри над областю суглоба, болючість при пальпації.

Центральна нервова система

Хворий контактний, емоційно лабільний. Мова виразна, увага збережена. Болюча чутливість не знижена. Парезів та паралічів немає. Інтелект середній. Безсоння за рахунок виражених болів у суглобах. До захворювання хворий ставиться адекватно, легко входить у контакт. Пульс 62 за хвилину. М'язова сила відповідає віку. Потовиділення при фізичному навантаженні. Патологічних симптомів немає.

Лабораторно-інструментальні дослідження:

показники

норма

еритроцити

4,0 - 5,0*10/л

гемоглобін

кольоровий показник

лейкоцити

Паличкоядерний.

Сегментоядерний.

Моноцити

Еозинофіли

Тромбоцити

180 - 320*10/л

Висновок:прискорена ШОЕ.

показники

норма

світло-жовта

густина

клітини епітелію

лейкоцити

еритроцити

відсутні

слабокисла

нейтр-слабокисла

відсутні

Висновок:в межах норми.

Біохімічний аналіз крові:

16.04.02р.

загальний білок 79г/л норма: 65г/л

альбуміни 47% норма: 50-70%

глобуліни 35% норма: 20-30%

фібриноген 15,000 мг/л норма: 10,000 мг/л

сечовина 4,56 норма:

загальний білірубін 13,9 норма:

АлАТ 0,05 норма: до 0,42

Висновок:диспротеїнемія: гіпоальбумінемія, гіперглобулінемія; підвищений вміст фібриногену.

Імунологічне дослідження:

18.02.03р.

ревматоїдний фактор – слабопозитивний (+)

З реактивний білок – слабопозитивний (+)

Рентгенологічне дослідження:

21.02.03р.

На наданих знімках обох кистей у прямій проекції відзначається дифузний остеопороз, кистевидні просвітлення в головках середніх пальців п'ясткових кісток, дрібних кісток зап'ястя, звужені суглобові щілини в променево-зап'ясткових суглобах, більше ліворуч. Контури суглобових поверхонь нечіткі.

Висновок: ревматоїдний артрит ІІ стадія.

Клінічний діагноз та обґрунтування:

Ревматоїдний артрит: поліартрит, серопозитивний, повільно прогресуючий перебіг, активністьIIступеня (середня активність),IIрентгенологічна стадія, функціональні порушенняI.

Ø Діагноз « ревматоїдний артрит: поліартрит»можна поставити внаслідок наявності наступних діагностичних критеріїв:

ранкова скутістьдо обіду променево-зап'ясткових, п'ястково-фалангових, плечових, колінних суглобів;

артрит понад три суглоби; артрит суглобів кисті; симетричний артрит– області променево-зап'ясткових, п'ястково-фалангових, плечових, колінних суглобів мають припухання периартикулярних м'яких тканин;

наявність ревматоїдного фактора у сироватці крові;

рентгенологічні зміни:на знімках обох кистей у прямій проекції відзначається дифузний остеопороз, кистевидні просвітлення в головках середніх пальців п'ясткових кісток, дрібних кісток зап'ястя, звужені суглобові щілини в променево-зап'ясткових суглобах, більше зліва, контури суглобових поверхонь нечіткі.

Ø Сіропозитивний, т.к. у сироватці крові виявляється ревматоїдний фактор

Ø На повільно прогресуюча течіявказують дані анамнезу захворювання та рентгенологічного дослідження: за час перебігу захворювання (3 роки) не виявляється значної деформації пошкоджених суглобів, у процес були залучені 2 нових суглоби (плечовий, колінний).

Ø За II ступінь активності (середню)такі ознаки: болі в суглобах не тільки при рухах, а й у спокої, скутість триває до полудня, виражене больове обмеження рухливості в суглобах, помірні стабільні ексудативні явища. Гіпертермія шкіри над ураженими суглобами помірна. ШОЕ – підвищена до 32мм/год (норма = 15мм/год), диспротеїнемія: альбуміни крові – 47% при нормі = 50-70%, кількість глобулінів – збільшено до 35% (норма = 20-30%). Ревматоїдний фактор – сл. позитивний (+); С-реактивний білок – сл. позитивний (+).

Ø IIрентгенологічна стадіявизначається за даними рентгенологічного обстеження: На наданих знімках обох кистей у прямій проекції відзначається дифузний остеопороз, кистевидні просвітлення в головках середніх пальців п'ясткових кісток, дрібних кісток зап'ястя, звужені суглобові щілини в променево-зап'ясткових суглобах, більше зліва. Контури суглобових поверхонь нечіткі.

Ø Функціональні порушенняI- незначне обмеження рухів у суглобах, відчуття скутості вранці; професійна придатність збережена, але дещо обмежена.

Диференційна діагностика:

симптом

Ревматоїдний артрит

Ревматичний поліартрит

Деформуючий остеоартрит

температура

Підвищена у період загострення

Висока при гострій течії

нормальна

Виразність суглобових болів

значна

Різкі болі в гострому періоді

Незначна

Характер ураження суглобів

Симетрична поразка переважно дрібних суглобів

Поразка переважно великих суглобів

Частіша поразка одного суглоба

Запальні зміни у суглобах

Летючі, що проходять за кілька днів

відсутні

Порушення функції суглобів

Виражено, прогресує з розвитком хвороби

Тільки в гострому періоді

Незначне

Поразка серця

НЕ постійно

Відсутнє

прискорена

Прискорена у гострому періоді

Чи не прискорена

гіпергамаглобулінемія

виражена

Виражена лише у гострому періоді

Відсутнє

С-реактивний білок

Визначається у всіх стадіях хвороби

Визначається лише у гострому періоді

Не визначається

Титри стрептококових антитіл

Незначно підвищені у частини хворих

Значно підвищено у більшості хворих

нормальні

Етіологія:

1. Генетичні чинники. У хворих на ревматоїдний артрит встановлена спадкова схильність до порушення імунологічної реактивності. Доведено тісну кореляцію між розвитком ревматоїдного артриту та антигенами системи гістосумісності HLA DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14. Наявність цих антигенів, що кодують імунну відповідь організму, може видозмінювати клітинну та гуморальну імунну відповідь на різні інфекційні агенти та сприяти розвитку ревматоїдного артриту. Сімейно-генетична схильність доводиться підвищеною частотою захворювання серед родичів хворих, особливо монозиготних близнюків.

2. Інфекційні агенти: вірус Епштейн-Бара, ретровірус, вірус краснухи, герпесу, парвовірус В19, цитомегаловірус, мікоплазма.

Фактори ризику:

ü Жіноча стать;

ü Вік 45років і старше;

ü Спадкова схильність;

ü Супутні захворювання (носоглоточна інфекція, вроджені дефекти кістково-суглобової системи);

ü Часті переохолодження.

Патогенез:

В основі патогенезу ревматоїдного артриту лежать генетично детерміновані аутоімунні процеси, виникнення яких сприяє дефіциту Т-супресорної функції лімфоцитів. Невідомий етіологічний фактор викликає розвиток імунної реакції у відповідь. Характерно утворення антитіл до імуноглобуліну – про ревматоїдних чинників. Пошкодження суглоба починається із запалення синовіальної оболонки (синовіт), що набуває потім проліферативний характер (паннус) з пошкодженням хряща та кісток. У умовах утворюється самовідтворююча система імунних комплексів, які індукують імунне запалення у синовіальній оболонці, а й у микрососудистом руслі шкіри, легенів, нирок, серця тощо. Інтенсивність та клінічний тип запального процесу визначається генами імунної відповіді.

Лікування:

1. санація інфекційного вогнища:

ü тонзилектомія, апендектомія, лікування каріозних зубів і т.д.;

ü антибактеріальна терапія:

пеніцилін - 600 000 ОД на добу;

ампіцилін – 2-3 р. на добу;

стрептоміцин – 250 000 – 500 000 ОД на добу;

біоміцин – 400 000 ОД на добу

Приклад:

Tab. Ampicillini 0,25 N. 20

D.S.: Приймати по 2 таблетки 4 рази на день (незалежно від їди) 7 днів

Механізм дії: активний щодо грампозитивних мікроорганізмів, сальмонели, шигели, протей, кишкової палички, бацил Фрідлендера, палички інфлюенці, тому розглядається як антибіотик широкого спектра дії та застосовується при захворюваннях, спричинених змішаною мікрофлорою.

2.Протизапальна терапія:

ü нестероїдні протизапальні препарати:

ацетилсаліцилова кислота – 2-3 г на добу;

бутадіон – 0,3 – 0,6 р. на добу;

ібупрофен – 0,6 – 0,8 г на добу;

диклофенак - натрій (ортофен) – 0,075 – 0,3 г на добу;

напроксен – 0,5 – 0,75 р. на добу;

індометацин – 0,075 – 0,1 г на добу;

приклад :

Tab. Ibuprofeni 0,2 N.30

DS: Приймати по 1 таблетці 3 рази на день після їди 2 тижні.

Механізм дії: відносно сильний інгібітор синтезу простогландинів – біогенних речовин, що відіграють важливу роль у розвитку запалення та больового синдрому; стабілізує вплив на мембрани лізосом – гальмування клітинної реакції на комплекс антиген – антитіло, гальмування вивільнення протеаз; запобігають денатурації білків.

ü кортикостероїди:

преднізолон – 0,005 – 0,01 р на добу, мазь;

тріамцинолон – 0,004 – 0,008 р. на добу;

бетаметазон – мазь.

приклад :

Tab. Prednisoloni 0,005 N.20

Механізм дії: є синтетичним аналогом кортизону – глюкокортикостероїдного гормону і має всі його дії, зокрема, протизапальну, десенсибілізуючу, антиалергічну дію.

ü різні препарати, що мають протизапальну дію:

димексид має здатність проникати через біологічні мембрани, в тому числі і через шкірні бар'єри, має аналгетичну та протизапальну дію, помірну антисептичну та фібринолітичну ефект;

жовч медична консервована.

Приклад:

Chole Conservata medicata 100ml

DS: Для компресів на колінні суглоби. Застосовувати 6 днів.

Механізм дії: містить протеолітичні ферменти; має місцеву протизапальну, знеболювальну, розсмоктуючу дію.

3. десенсибілізуюча терапія:

ü кортикостероїди;

ü антигістамінні препарати:

дипразин – 0,0075 – 0,01 р. на добу;

діазолін – 0,05 – 0,4 г на добу;

Приклад:

Tab. Diprazini 0,025 N. 10

DS: по 1 таблетці 2 рази на день після їди 7 днів.

Механізм дії: є потужним блокатором Н1-рецепторів; зменшує реакцію організму на гістамін – знімає спазм гладкої мускулатури, зменшує проникність капілярів, попереджає набряк тканин.

4.фізіотерапія:

ü десенсибілізуюча терапія:

ультрафіолетова еритема;

рентгенотерапія;

сірководневі ванни;

радонові ванни;

Приклад:

У ФТК прямує хворий x

На лікування УФО на область променево-зап'ясткових суглобів

Методика місцева – на область променево-зап'ясткових суглобів;

Інтенсивність – слабка (1-2 біодози); еритемна доза;

Тривалість курсу – 8 процедур;

Періодичність – 2 рази на тиждень.

ü прискорення регенерації:

мікрохвильова терапія;

Приклад:

У ФТК прямує хворий x

З діагнозом ревматоїдний артрит: поліартрит

Курс лікування – 12 процедур.

ü лікувальна фізкультура підвищується опірність організму.

Надалі – стійка деформація суглобів з підвивихами, різке обмеження та відсутність рухів у уражених суглобах внаслідок анкілозів.

Хворий x був госпіталізований до ревматологічного відділення ОКБ з діагнозом: «Ревматоїдний артрит, поліартрит, серопозитивний, повільно прогресуючий перебіг, активність ІІ ступеня». При надходженні пред'являв скарги на ниючі болі в п'ястково-фалангових, променезап'ясткових, колінних і плечових суглобах, які виникають не тільки під час руху, а й у спокої; виражене больове обмеження рухливості та підвищення температури шкіри над цими суглобами. Відзначається хрускіт у цих суглобах під час руху; їхня припухлість; ранкову скутість до обіду; загальну слабкість; втрату апетиту, запаморочення.

З анамнестичних даних відомо, що в 1999 році вперше виник різкий біль у лівому променево-зап'ястковому та п'ястково-фалангових суглобах обох рук, нетривала скутість у цих суглобах, зазначав загальне нездужання. Був госпіталізований до ЦРЛ Асекіївського р-ну, де було поставлено діагноз ревматоїдного артриту. Після 2-тижневого лікування (диклофенак, дозування вказати не може) болі стихли. Навесні 2000 р. обласною поліклінікою було направлено до ОКБ, де було призначено преднізолон. 18.02.03р. повторно госпіталізовано до ревматологічного відділення ОКБ, у зв'язку з загостренням захворювання: ниючі болі у п'ястково-фалангових, променезап'ясткових, колінних та плечових суглобах, які виникають не тільки під час руху, а й у спокої; виражене больове обмеження рухливості та підвищення температури шкіри над цими суглобами. Відзначається хрускіт у цих суглобах під час руху; їхня припухлість; ранкову скутість до обіду; загальну слабкість; втрату апетиту, запаморочення.

Дані лабораторних досліджень: в ОАК (18.02.03 та 28.02.03) – прискорена ШОЕ; біохімічний аналіз крові (18.02.03) - диспротеїнемія: гіпоальбумінемія, гіперглобулінемія; підвищений вміст фібриногену; імунологічний аналіз крові (18.02.03): ревматоїдний фактор – слабопозитивний (+); С-реактивний білок - слабопозитивний (+); рентгенологічне дослідження (21.02.03): дифузний остеопороз, кистевидні просвітлення в головках середніх пальців п'ясткових кісток, дрібних кісток зап'ястя, звужені суглобові щілини в променево-зап'ясткових суглобах, більше зліва. Контури суглобових поверхонь нечіткі. Висновок: ревматоїдний артрит ІІ стадія.

Було проведено інтенсивну протизапальну (диклофенак-натрій, преднізолон), десенсибілізуючу (преднізолон, фізіотерапію: УФО, мікрохвилі) терапію.

Tab. Prednisoloni 0,005 N.20

DS: Приймати по 1 таблетці 2 рази на день 10 днів

Tab. Ortopheni 0,025 N.20

DS: Приймати по 1 таблетці 2 рази на день відразу після їжі не розжовуючи, 14 днів.

У ФТО прямує хворий 47 років

З діагнозом ревматоїдний артрит: поліартрит

На лікування мікрохвильами сантиметрового діапазону на область кистей та колінних суглобів

Дистанційною методикою (апарат «Промінь-58»);

Середня доза (40-60 Вт), зазор – 5 см;

Час дії – по 10 хв, через день;

Курс лікування – 12 процедур.

За час перебування в стаціонарі намітилася позитивна динаміка - зникли ознаки синовітів (біль, мала рухливість, набряк, локальне підвищення температури, почервоніння в області променево-зап'ясткових, п'ястково-фалангових, плечових та ліктьових суглобів), тривалість ранкової скутості зменшилася на 3 години.

Рекомендації: необхідно виключити можливість переохолодження як місцевого, так і загального; підвищувати опірність організму за допомогою фізичної культури, вітамінотерапії; вживати в їжу продукти, багаті на клітковину - овочі, фрукти, ягоди і т.д.

Література:

1. Комаров Ф.І., Кукес В.Г., Сметнєва А.С., «Внутрішні хвороби», М.: Медицина, 1991

2. Василенко В.Х., А..Л. Гребенєва; Пропедевтика внутрішніх хвороб; М.: Медицина, 1989р.

3. Чиркін А.А., Окороков О.М., Гончарик І.І.; Діагностичний довідник терапевта; Мінськ, "Білорусь" 1993р.

4. Окороков О.М., Діагностика хвороб внутрішніх органів; М. «Медична література», 2000р.

5. Петровський Б.В.; Коротка медична енциклопедія; М.: «Радянська енциклопедія», 1990р.

6. Денисов І.М., Улумбеков Е.Г.; 2000 хвороб від А до Я; М: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1998г.

7. В.А. Носонова «Ревматичні хвороби»

8. 9.Зборовська І.А.; питання клінічної ревматології; Москва, АТЗТ «Велес», 1999р.

9. 10.Курс лекцій з терапії.

Температура

призначення

Стан задовільний, скарги на ранкову скутість у променево-зап'ясткових, п'ястково-фалангових, колінних, плечових суглобах, відчуття печіння, набряк, почервоніння, болі, гіпертермію шкіри в області цих суглобів. Дихання везикулярне, хрипів, шуму тертя плеври немає. Живіт м'який, безболісний, печінка та нирки не пальпуються, край печінки – у реберної дуги. Добовий діурез – 1200. Стілець, за словами хворого, оформлений. АТ – однаково обох руках – 130/90 мм.рт.ст.; пульс = 72 удару / хв.

Преднізілон 5мг. вранці

Стан задовільний, скарги на ранкову скутість у променево-зап'ясткових, п'ястково-фалангових, колінних, плечових суглобах, відчуття печіння, набряк, почервоніння, болі, гіпертермію шкіри в області цих суглобів. Дихання везикулярне, хрипів, шуму тертя плеври немає. Живіт м'який, безболісний, печінка та нирки не пальпуються, край печінки – у реберної дуги. Добовий діурез – 1200. Стілець, за словами хворого, оформлений. АТ – однаково обох руках – 120/90 мм.рт.ст.; пульс = 80 ударів/хв.

Преднізолон 5мг. Вранці

Диклофенак 50мг.

Стан задовільний, біль та ранкова скутість зменшилися, набряк спав, зберігається почервоніння та гіпертермія шкіри над областю лівого променево-зап'ясткового, п'ястково-фалангових суглобів. Дихання везикулярне, хрипів, шуму тертя плеври немає. Живіт м'який, безболісний, печінка та нирки не пальпуються, край печінки – у реберної дуги. Добовий діурез – 1100. Стілець, за словами хворого, оформлений. АТ – однаково обох руках – 120/80мм.рт.ст.; пульс = 72 удари/хв.

Преднізолон 5мг. Вранці

Диклофенак 50мг.

Мікрохвилі на кисті, колінні, плечові суглоби.

Стан задовільний, біль та ранкова скутість зменшилися, набряк спав, зберігається почервоніння та гіпертермія шкіри над областю лівого променево-зап'ясткового суглоба. Дихання везикулярне, хрипів, шуму тертя плеври немає. Живіт м'який, безболісний, печінка та нирки не пальпуються, край печінки – у реберної дуги. Добовий діурез – 1400. Стілець, за словами хворого, оформлений. АТ – однаково обох руках – 110/70мм.рт.ст.; пульс = 85 ударів / хв.

Преднізолон 5мг. Вранці

Диклофенак 50мг.

Мікрохвилі на кисті, колінні, плечові суглоби.

Стан задовільний, ранкова скутість зменшилася на 3 години, набряк спав, почервоніння та гіпертермії шкіри над областю суглобів не відзначається, біль у лівому променево-зап'ястковому суглобі незначний. Дихання везикулярне, хрипів, шуму тертя плеври немає. Живіт м'який, безболісний, печінка та нирки не пальпуються, край печінки – у реберної дуги. Добовий діурез – 1300. Стілець, за словами хворого, оформлений. АТ – однаково обох руках – 120/80мм.рт.ст.; пульс = 70 ударів / хв.

Преднізолон 5мг. Вранці

Диклофенак 50мг.

ГОУ ВПО Владивостокський Державний Медичний Університет
Росздраву РФ

Кафедра госпітальної терапії з курсом фтизіопульмонології

Зав. Кафедрою: д.м.н. професор
Кулаков Ю.В.
Викладач: к.м.н. доцент
Синенко О.О.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Основний діагноз:Ревматоїдний артрит, поліартрит, пізня стадія, активність ІІ ступеня DAS 28=3,3, ерозивний варіант, ІІІ стадія рентгенологічних змін, серопозитивний за ревматоїдним фактором. Порушення функції суглобів ІІ ступеня. II ФК. Вторинний остеоартроз, поліостеоартроз, переважний гонартроз, ІІІ стадія рентгенологічних змін. Ахіллобурсіт зліва. Остеохондроз хребта, з переважним ураженням шийного відділу, ІІ стадія рентгенологічних змін.
Супутній:МКБ, конкремент правої нирки. Хронічний холецистит, латентна течія, стадія ремісії. Хронічний пієлонефрит, латентна течія, стадія ремісії. ХНН 0 стадія. Виразкова хвороба шлунка на стадії рубця. Ерозивний гастрит, стадія ремісії. Хронічний гепатит («+» HBS а/г).
Ускладнений:ні

Куратор: студентка 610 групи
лікувального факультету
Кармазіна І.Г.

ВОЛОДИВОСТОК 2010

Паспортна частина:

П.І.Б.: Забодаєв Микола Васильович

Вік: 59 років (21.12.1950г)

Національність росіянин
Професія пенсіонер
Сімейний стан: одружений
Місце проживання: Приморський край, Михайлівський район, м. Новошахтинський, вул. Грушева 5-2
Дата надходження: 28.09.2010р.
Скарги:
Основніе: на постійні, розлиті, пекучі болі в колінних, гомілковостопних переважно зліва, плечових переважно праворуч, ліктьових, I-IV п'ястково-фалангових, I-IV проксимальних міжфалангових суглобах обох ніг та рук. Болі максимальної інтенсивності під ранок та вночі. На ранкову скутість (масаж та невелике фізичне навантаження приносить полегшення) протягом більше години. На обмеження рухів у перерахованих вище суглобах. На припухлість, без зміни шкірних покривів, локальне підвищення температури над гомілковостопними, переважно ліворуч, суглобами, I-IV п'ястково-фаланговими, I-IV проксимальними міжфаланговими суглобами обох ніг та рук. На болі в шийному відділі хребта, постійні, ниючі, що посилюються під час руху.
Додаткові: На слабкість, млявість, нездужання, поганий сон (тривалістю 4-5 годин, поверхневий, часто прокидається вночі).
Anamnesis morbi:
Вважає себе хворим з 2004 р., коли вперше захворіли і припухли колінні суглоби (біль розлитий, пекучий; максимальний вранці, зменшується протягом 30 хвилин після фізичного навантаження, лежачи на ліжку), біль самостійно проходив через кілька днів. Потім болі періодично з'являлися в гомілковостопних, плечових суглобах.
У 2006р. ті ж симптоми з'явилися у п'ястно-фалангових, проксимальних міжфалангових суглобах кистей та стоп. У тому ж році хворого поставили на диспансерний облік у терапевта за місцем проживання з діагнозом ревматоїдний артрит, відправлений на лікування до ККЛ №1. Було проведено лікування: tab.Prednisolon 0,001, tab.Metotrexati 0,0075, tab.Acidi folicis, з позитивною динамікою.
З лютого 2008р. був скасований метотрексат, також хворий самостійно перестав приймати преднізолон.
Планово було госпіталізовано у вересні 2009р. у ККЛ №1, було призначено лікування: tab.Prednisolon 0,015 mg, tab.Sulfasalasin 2.
Погіршення (постійні болі, лікування не допомагає) з листопада 2009 р., у зв'язку з чим збільшили дозу преднізолону до 0,003 на добу. За словами хворого, преднізолон став неефективним, останній був замінений на tab.Dexamethason.
У березні 2010р. самостійно відмінив сульфасалазин. Дексаметазон, у зв'язку з неефективністю (за словами хворого), замінений на tab.Methilprednisolon 0,012.
28.09.2010р. госпіталізовано до ККБ №1 у плановому порядку з метою корекції доз лікарських препаратів.
Anamnesis vitae
Фізично та психічно розвивався відповідно до статі та віку.
Побутовий анамнез:житлові умови у різні періоди життя задовільні.
Аліментарний анамнез:харчування задовільне, якісне, збалансоване, у достатній кількості. Вага 82 кг, зріст 174 см, ІМТ = 27,3 (у межах вікової норми).
Шкідливі звички:не палить, алкоголь, наркотики не вживає.
Перенесені захворювання:відмічає періодичні застудні захворювання - ГРЗ, ГРВІ, ангіна (2-3 рази на рік).
Епідеміологічний анамнез:туберкульоз, малярію, венеричні хвороби заперечує. Виїзду за межі постійного місця проживання та контакту з інфекційними хворими протягом останніх шести місяців не було. Гепатит В з 2004р.
Алергологічний анамнез: не обтяжений
Спадковий анамнез: не обтяжений
Трансфузійний анамнез:переливання крові та її компонентів не було.
Справжній стан хворого:
Свідомість – ясне, стан – середнього ступеня тяжкості, становище – активне, статура – нормостенічне, харчування – задовільний, шкірні покриви – звичайного забарвлення, вологість – помірна, висипання – відсутні, периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.
Органи дихання:
Огляд грудної клітки:
Статичний огляд: форма – нормостенічна, епігастральний кут дорівнює 90 градусів, патологічних викривлень хребта, асиметрії немає; щільне прилягання лопаток.
Динамічний огляд: відставання однієї з половин грудної клітки при диханні не відзначається, тип дихання – змішаний з переважанням черевного, дихання ритмічне, задишки немає. Кількість подихів за хвилину – 16.
Пальпація грудної клітки: при пальпації грудної клітки болючість не визначається. Ширина міжреберних проміжків не змінена, резистентність грудної клітки збережена. Голосове тремтіння рівномірно проводитися на симетричних ділянках грудної клітки.
Порівняльна перкусія легень:над усією поверхнею легень – ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія легень:
Права легеня:
Висота стояння верхівці спереду - 4 см вище ключиці.
Висота стояння верхівці ззаду – на рівні 7 шийного хребця.
Ширина полів Кренінга – 7 см.
Нижня межа легені: по парастернальній лінії - 5 міжребер'я.
Серединноключична – 6 міжребер'я.

Лопатковій - 10 міжребер'я.
При хребетній – остистий відросток 11 грудного хребця.
Екскурсія нижнього краю – 6см.
Ліва легеня:
Висота стояння верхівці спереду – 3см.
Висота стояння верхівці ззаду - на рівні 7 шийного хребця.
Ширина полів кренінгу - 5 см.
Нижня межа легені:
По парастернальній лінії – 3 міжребер'я, відповідає верхній межі відносної тупості серця.
Серединноключична – 3 міжребер'я, відповідає верхній межі відносної тупості серця.
Передньопахвовий - 7 міжребер'я.
Середньопахвовий - 8 міжребер'я.
Заднеподмышечной – 9 межреберье.
Лопатковій - 10 міжребер'я.
Навколохребцевий – остистий відросток 11 грудного хребця
Екскурсія нижнього краю – 7 див.
Усі дані відповідають нормальним показникам.
Аускультація легень:
Над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Хрипів немає.
Серцево-судинна система:
Огляд області серця:серцевий горб, серцевий поштовх, інші патологічні пульсації не виявлено.
Пальпація:верхівковий поштовх: локалізація - 5 міжребер'я на 1,5см досередини від лівої серединноключичної лінії. Площа 2см у квадраті, низька по висоті, помірна сила, не резистентна. Серцевий поштовх не виявляється. Симптом «котячого муркотіння» відсутня.
Перкусія серця:межі відносної тупості серця:права в 4 міжребер'ї праворуч грудини. Верхня - в 3 міжребер'ї, по лінії, що йде від лівого грудино-ключичного зчленування. Ліва – в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої серединноключичної лінії. Дані відповідають нормі.
Межі абсолютної тупості серця:права межа проходить лівим краєм грудини; верхня по нижньому краю 4 ребра, від верхньої межі відносної тупості серця; ліва на 1см досередини від лівої межі відносної тупості серця. Отримані дані відповідають нормі.
Контури серцево-судинного пучка:правий контур: в 1, 2, 3 межреберье на 2,5 див віддалений від передньої серединної лінії право. У 4 міжребер'ї на 3,5 див.
Лівий контур: проходить ліворуч від грудини і віддалений від передньої серединної лінії в 1,2 міжребер'я на 3см, в 3 міжребер'я на 4 см, в 4 міжребер'я на 7см, в 5 міжребер'я на 9см.
Контури серцево-судинного пучка відповідають нормі.
Розміри серця та судинного пучка:діаметр серця - 12см. Довжина серця - 13,5см. Висота серця-9,5см. Ширина серця – 10см. Ширина судинного пучка – 5,5 див.
Нормальні розміри серця: діаметр серця - 11-13см. Довжина серця - 13-15см. Висота серця-9,5см. Ширина серця – 10-10,5см. Ширина судинного пучка – 5-6см.
Конфігурація серця – нормальна.
Аускультація серця:тони серця гучні, ритмічні, шуми не вислуховуються.
Дослідження магістральних судин великого та середнього калібру:огляд та пальпація аорти в яремній вирізці, а також огляд передньобічної поверхні шиї без особливостей. Пульсація сонних артерій, набухання та видима пульсація шийних вен – не виявлено. Віденний пульс – негативний.
Дослідження артеріального пульсу:пульс однаковий обох руках. Частота серцевих скорочень 78. Пульс середнього наповнення, середньої напруги, середній за величиною, резистентний, правильний ритм. Характер судинної стінки – еластична та рівномірна. Капілярний пульс – негативний. Артеріальний тиск 140/85 (без застосування гіпотензивних препаратів).
Органи травлення:
Огляд ротової порожнини:червона облямівка губ рожева, без тріщин і висипів. Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожевого кольору, волога, без крововиливів. Десна рожева, не кровоточить, без запалень. Мова волога, не обкладена. Мигдалики за піднебінні душки не виступає. Слизова оболонка глотки волога, рожева, чиста.
Огляд живота:Живіт бере участь у акті дихання. Розширення підшкірних вен, грижі, розбіжності прямих м'язів – відсутні.
Поверхнева орієнтовна пальпація живота по Образцову-Стражеско:болючість не визначається. Патологічні освіти не визначаються.
Глибока ковзна методична топографічна пальпація кишечника і шлунка по Образцову-Стражеско і Василенко: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді тяжа, діаметром 2,5 см, щільної консистенції, не бурчить, безболісна. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді еластичного тяжу, не бурчить, безболісна. Поперечно-ободова кишка пальпується праворуч у вигляді безболісного, еластичного, тяжу, що злегка бурчить. Висхідний відділ товстої кишки у правому фланці не пальпується. Східний відділ товстої кишки пальпується у лівому фланці у вигляді безболісного, еластичного, злегка гуркотливого тяжу.
Дослідження печінки:при огляді правого підребер'я, епігастральній ділянці вибухання, розширення шкірних вен, анастомозів, крововиливів, судинних «зірочок» не виявлено.
Перкусія печінки:верхня межа печінки знаходиться на рівні 5 ребра, по правій навкологрудинній, середньоключичній та передньопахвовій лініях. Нижня межа печінки розташована правою среднеключичной лінії лише на рівні нижнього краю реберної дуги. По передній серединній лінії – на межі верхньої та середньої третини відстані між мечоподібним відростком та пупком. По лівій реберній дузі – лише на рівні 7-8 ребер.
Розміри печінки за Курловом:

перший розмір – відстань між верхньою та нижньою межами печінки по правій среднеключичной лінії, він дорівнює 10см.

другий розмір – відстань між верхньою та нижньою межами печінки по передній серединній лінії, він дорівнює 9см.

косий розмір печінки відповідає нижній межі печінки по лівій реберній дузі, він дорівнює 8см.

Пальпація печінки:пальпується нижній край печінки – тонкий, гладкий, еластичної консистенції, що легко підвертається при пальпації.
Дослідження жовчного міхура:під час огляду області проекції жовчного міхура на праве підребер'я жодних змін виявлено. Жовчний міхур не пальпується.
Дослідження селезінки:при огляді підребер'я в області проекції селезінки на ліву бічну поверхню грудної клітки та ліве підребер'я вибухання за рахунок збільшення органа не спостерігається.
Перкусія селезінки:Довжина по ходу 10 ребра - 7см. Поперечник-5см.
Пальпація селезінки:орган не пальпується.
Пальпація підшлункової залози по Гроту:орган не пальпується.
Органи сечовиділення:Огляд області попереку – без змін. При пальпації нирок у горизонтальному та вертикальному положенні хворого органи не пальпуються. Болючості при биття поперекової області праворуч і зліва не визначається. Болючості при пальпації в області верхніх та нижніх сечоводових точок немає. Сечовий міхур перкуторно та пальпаторно не виявляється. При аускультації ниркових артерій шуми не виявляються.
Нервова та ендокринна система:
Свідомість ясна. Інтелект нормальний. Вікове зниження пам'яті, мова не порушена. Сон поверхневий, тривалістю 4-5 годин. Координація рухів, хода не змінено. Судоми, паралічі відсутні. Рефлекси: реакція зіниць світ (співдружня, швидка); корнеальні, глоткові – збережені.
Вторинні статеві ознаки відповідають віку та статі. Пігментація шкірних покривів – не виявлено. При пальпації щитовидної залози пальпується перешийок у вигляді тонкої еластичної пластинки.
На зміни нюху, дотику, зору, смаку хворий не скаржиться. Вікове зниження слуху.

Кістково-суглобова система:
Ревматоїдні вузли, тофуси, депігментація, пігментація, індурація, виразкові дефекти, точкові некрози відсутні.
Хребет: сколіоз, нахил тазу, контрактура навколохребцевих та сідничних м'язів – відсутні. Симптом Тамайєра та Кушелевського негативні.
Тазостегновий суглоб: кульгавість, «качина хода» - відсутні. Тест Томаса, ознака Фабер негативний.
Колінний суглоб:Болючий при пальпації. Дефігурація за рахунок ексудативно-проліферативних змін. Атрофія чотириголового м'яза – відсутня.
Гомілковостопний суглоб і область стопи:Ахіллобурсіт зліва з поширенням на нижню третину гомілки. Мортонівський палець – ні. Молоткоподібні пальці, петушинна деформація, розгинальна деформація, телалгія п'яти – відсутні з обох боків.
Передплюсневі суглоби:Болісно при пальпації суглобів обох ніг.
Плюсне-фалангові суглоби:Болісно при пальпації всіх пальців стоп.
Міжфалангові суглоби:Болісно при пальпації проксимальних суглобів пальців стоп. Деформація стоп на кшталт hallus valgus.
Плечовий суглоб:Помірно болісно при пальпації. Обмеження рухів. Атрофія надостної, підостної м'язів, біципітальний синовіт міжгорбкової борозни - відсутня. Субакроміальна сумка безболісна. Симптом Яргезона негативний.
Ліктьовий суглоб:Невелика болючість при пальпації. Ліктьового бурситу немає. Симптом Томсена – негативний.
Зап'ясті та зап'ясткові суглоби:Зап'ястковий згинальний тест позитивний праворуч і ліворуч. Мала кіста тилу зап'ястя, анкілоз зап'ястя у положенні згинання та розгинання, контрактура Дюпюїтрена, атрофія м'язів I пальця зі зміщенням до тилу кінця лівої кістки, тильне зміщення ліктьової кістки – відсутні з обох боків. Симптом Фінкельштейна негативний з обох боків.
Пястно-фалангові та міжфалангові суглоби:Дефігурація за рахунок ексудотивно-проліферативних змін п'ястнофалангових та міжфалангових суглобів кистей. Атрофія межостных м'язів кистей. Неможливість стиснення кистей у кулак. Ульнарна девіація, деформація типу «шия лебедя», «гудзикова петля», «рука з лорнетом» відсутні з обох боків. Вузлики Гібердена, Бушара – відсутні. Згинальна контрактура дистальних суглобів – відсутня. Муляжні кисті, кігтиста лапа – ні.

Попередній діагноз:
Основний діагноз:Ревматоїдний артрит, поліартрит. Порушення функції суглобів ІІ ступеня. II ФК. Вторинний остеоартроз, поліостеоартроз, переважний гонартроз. Ахіллобурсіт зліва. Остеохондроз хребта з переважним ураженням шийного відділу.
Супутній:ні
Ускладнений:ні
План обстеження:

Клінічний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Аналіз сечі за Ничипоренком

Біохімічний аналіз крові

Капіляроскопія

Кріоглобуліни на ЦВК

Аналіз крові на ВІЛ, ЕРС, НВС а/г

Визначення групи крові та резус-фактора

А/т до РФ (Ig M) 12. Підрахунок індексу Das 28

Реовазографія кінцівок

Тимолова проба

Ехокардіографія та доплерографія

Рентгенографія кистей та стоп

Рентгенограма колінних суглобів

Рентгенограма хребта

УЗД внутрішніх органів

Електроліти (Na, K)

Результати обстеження
1.Клінічний аналіз крові:
еритроцити - 4,57 * 10 12 в 1л (4-5,6 * 10 12)
гемоглобін - 144 г/л (120-140 г/л)
тромбоцити -309 * 10 9 / л (180-350 * 10 9 / л)
лейкоцити -9,75 * 10 9 / л (4,3-11,3 * 10 9 / л)

еозинофіли – 1% (0,5-5%)

п/с – 1% (1-6%)
с/с – 63% 47-72%)

лімфоцити - 29% (19-37%)

моноцити – 6% (3-11%)

ШОЕ – 22 мм/год (4-10 мм/год)
Висновок: Синдром прискореної ШОЕ
2. Загальний аналіз сечі

фарбування – солом'яно-жовтий

питома вага – 1020 (1010-1030)

реакція - кисла (нейтральна або слабо кисла)

прозорість неповна (прозора)

цукор – ні (ні)

білок – 0,017 (до 0,033 г/л)

епітелій – 2-3 у полі зору (0-3 у п.з.)

лейкоцити – 0-1 у полі зору (до 3 у п.з.)

еритроцити – 3-4 (ні)

3. Аналіз сечі за Ничипоренком
Лейкоцити 5300 (<4000)
Еритроцити 1200 в 1 мл (<1000 в 1 мл)
Циліндри 400 (0-1 на 4 камери підрахунку)
Оксалати +
Висновок: підвищений вміст усіх клітин
4. Біохімічний аналіз крові
- Загальний білок – 66,5 г/л (66-88 г/л)

Сечовина – 6,54 ммоль/л (2,5-8,33 ммоль/л)

Креатинін – 102 ммоль/л (61-115 ммоль/л)

- Ферменти крові:
ALT – 16,0 U/л (0-41 U/л)
AST - 21,2 U/л (0-38 U/л)
- Глюкоза крові – 3,7 ммоль/л (3,3-6,4 ммоль/л)
- Білірубін загальний – 15,4мкмоль/л (8,6-21,0мкмоль/л)
- Холестерин 5,19 ммоль/л (5,2-6,2 ммоль/л)
- Тригліцериди 1,3 ммоль/л (0,45-0,81 ммоль/л)
- лужна фостотаза 175 U/л (1-270 U/л)
- ЛДГ 422 U/л (0-451U/л)
- ГГТ 15,7 U/л (0-66 U/л)
- сечова кислота 312мкмоль/л (202-417мкмоль/л)
- Креатинкіназа 54 U/л (0-190 U/л)
- Фосфор 1,34 ммоль/л (0,84-1,45 ммоль/л)
5. Капіляроскопія
Видимість хороша, рожевий фон, контури розширені хаотично, кількість їх 3-4 в п.з., вони значно укорочені, мествми мають вигляд точок.
Висновок: спастичний стан капілярів.
6. Коагулограма
- ПТІ 103% (90-105%)
- ПВ 15,5% (16,0%)
- Фібриноген 4,6 г/л (2-4 г/л)
- ТБ 16,6 сек (13-17 сек)
- АПТВ 37,5 сек (28-40 сек)
- РФШК 5 мг/100 мл (до 4 мг/100мл)
- Етаноловий тест «-» (відр.)
- МНО 0,9 (1,0-1,1)
Висновок: підвищений вміст фібриногену
7. Кріоглобуліни на ЦВК 0,003
8.Кал на яйця гельмінтів: яйця гельмінтів у калі не виявлено
9. Аналіз крові на ЕРС, ВІЛ – інфекцію– від'ємний НВС а/гпозитивний
10. Визначення групи крові та резус-фактора- Група крові II, резус-фактор «+»
11. А/т до РФ, індекс DAS 28
- РФ 40 мг/мл (до 20 мг/мл)
- Індекс DAS 28 (болючі суглоби – 45, припухлі суглоби – 21, ШОЕ 22мм/год, ВАШ у балах 6) = 3,3
Заключение: Підвищення РФ відповідає II ст, індекс DAS відповідає помірного рівня активності.
12. Протеїнограма
- загальний білок 67,6 г/л (66-88 г/л)
- Альбуміни 47,33% (46,9-61,4%)
- глобуліни: альфа 1 3,19% (2,2-4,2%)
альфа 2 11,96% (7,9-10,9%)
бета 15,73% (10,2-18,3%)
гама 21,79% (17,6-25.4%)
Висновок: підвищений вміст альфа2 та бета глобулінів
13.Реовазографія кінцівок
Висновок: Об'єм пульсового кровотоку в області верхніх та нижніх кінцівок зменшений; в області лівого передпліччя та кисті значно. Еластичність судинної стінки області верхніх і нижніх кінцівок не змінена. Венозний відтік не утруднений.
14. Серомукоїд 0,285 од. (0,12-0,22 од.)

15. СРБ 12 мг/дл (до 5 мг/дл)
Висновок: підвищення відповідає ІІ ст.
16.Тимолова проба 3,0 од (4,0 од)
17.ЦВК 0,048 од. (0,036-0,044 од.)
Висновок: підвищення відповідає І ст.
18. Імунограма
- Ig G 11,7 г/л (5,4-16,1 г/л)
- Ig M 1,24 г/л (0,5-1,9 г/л)
- Ig A 2,1 г/л (0,8-2,8 г/л)
- ЦВК 33 од. (До 50 од.)
- ФП баз 70% (30-90%)
- ФЧ баз 7,5% (20-90%)
- ФЛ ст 7,1%
- ФЛ ст 9,1%
- Фагоцитарний резера 0,99 (>1)
- СВ 20% (до 15%)
- ІАІ 0,26% (0,1-0,15%)
- АВ 14% (20-40%)
- Фагоцитарний резера 0,7 (2 та >)
19. Флюорографія– органи грудної клітки без патології.
20. ЕКГ- синусовий ритм, ЧСС 83 уд. за хв.
21. Ехокардіографія та доплерографія

Діастолічний розмір 4,6 см (3,3-5,2 см)

Систолічний розмір 2,9 см (2,4-4,2 см)

Діастолічний об'єм 112 мл (118-141 мл)

Об'єм систоли 38 мл (44-50 мл)

Ударний об'єм 74 л (44-100 л)

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail:

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru – Російський медичний сервер для всіх!

Кафедра факультетської педіатрії.

Зав. кафедрою Чупрова О.В.

Діагноз клінічний: ревматоїдний моноартрит, підгострий перебіг, активність

I, без порушення функції серця

Супутні захворювання: хр. тонзиліт, декомпенсована форма,

Фолікулярна ангіна, стоматит.

Куратор: Короткова О.В. курс ІV група 2 пед. ф-т.

Новосибірськ - 1998 р.

Дата народження: 18.10.1990.

Організований: Вчиться у школі, 1-й клас.

Ким направлено: обласною поліклінікою

Дата надходження: 07.05.98 р.

Ds напрямки: Ревматоїдний артрит, суглобова форма.

Ds надходження: Ревматоїдний артрит, суглобова форма, хр. тонзиліт, компенс. Форма.

Ds клінічний: ревматоїдний моноартрит, підгострий перебіг, активність I, без порушення функції серця

На момент надходження дитина пред'являла скарги на біль і набряк у лівому колінному суглобі, головний біль.

Часто хворів на респіраторні захворювання.

Усю зиму щомісяця хворів на простудні захворювання. Востаннє переніс грип наприкінці лютого з 5.03 пішов до школи,

30.03 звернувся до лікаря зі скаргами на набряк та біль, обмеження рухів у лівому колінному суглобі (кульгавий). Напередодні була травма суглоба (забиті місця). 6.04 було госпіталізовано до УРБ, оскільки набряк суглоба та болючість зберігалися. Там було призначено протизапальну терапію. Протягом 10 днів настало деяке покращення, хлопчика виписали додому, лікування було перервано. Потім знову з'явилися біль у суглобі, утруднене згинання. 07.05 надійшов до обласної лікарні для планового обстеження.

Пуповинний залишок відпав на 2 добу. Виписано на 7 день. Захворювань у період новонародженості не відмічено. Почав тримати голову в 2 місяці, в 4,5 місяців став стояти з підтримкою, в 6,5 - повзати, в 7,5 - самостійно сидіти, в 10 - самостійно стояти, в 11 - ходити. Протягом 1-го року перебував на природному вигодовуванні, смоктав активно. З 2 міс. отримував яблучний сік (по краплях). З 4 міс. отримував 5% манну, 5 міс. яєчний жовток (1/2), о 7 міс. м'ясний фарш, м'ясний бульйон о 12 міс. - Котлету.

Прикорм переносив добре, час відібрання від грудей - 12 місяців Харчування дитини до теперішнього часу адекватне.

Щеплений за віком, реакція на щеплення адекватна. Лікарські засоби переносить добре, переливань крові не було.

Алергічний анамнез спокійний.

Епідеміологічний анамнез: Контакту з інфекційними захворюваннями був.

Батьки дитини здорові, спадкової схильності не виявлено.

Статус на час вступу:

Стан задовільний, становище активне, поведінка адекватна, свідомість ясна.

Стан шкірних покривів: без патологічних змін, підвищена пітливість та вологість шкіри. Підшкірна жирова клітковина виражена помірно.

Дихальна система: грудна клітка без патологічних змін, аускультативно – везикулярне дихання, частота дихальних рухів 18 за хвилину, хрипів не вислуховується. Межі легень у межах вікової норми.

Серцево-судинна система: Область серця візуально не змінена.

Частота серцевих скорочень – 80 за хвилину, АТ – 120/80 мм.рт.ст. Межі серця: ліва – по среднеключичной лінії, права – по правому грудини, верхня – по верхньому краю 3-го ребра. Аускультативно вислуховується шум систоли на верхівці. І тон на верхівці ослаблений.

Травна система: Живіт м'який, пальпація безболісна. Печінка виступає на 0,5 см з-під нижнього краю реберної дуги.

Сечостатева система: нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний.

Кістково-суглобова система: при ходьбі щадить ліву ногу, лівий колінний суглоб гарячий, набряковий, збільшений в обсязі, згинання обмежене, біль під час руху. М'язова система розвинена за віком.

Стан задовільний, становище активне, свідомість ясна, поведінка адекватна. У часі та просторі орієнтується добре.

Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського: верхній, нижній, лобковий) негативні, ригідність потиличних м'язів немає.

ШКІРА: бліда, без патологічних елементів, волосяний покрив виражений помірно, нігті рівні. Розширена венозна мережа нижньої кінцівки.

Температура шкіри нормальна. Вологість трохи підвищена. Шкіра еластична.

Симптоми щипка, джгута та молоточка – негативні. Дермографізм змішаний.

З'являється через 15 секунд, зникає через 2 хв. Видимо слизові рожеві, вологі.

ПІДШКІРНА ЖИРОВА КЛЕТЧАТКА: виражена досить, розподілена рівномірно.

При пальпації товщина складок на симетричних ділянках однакова: на животі – 1,0 см, на грудях 0,5 см, під лопатками 0,5 см, на задньо-медіальній поверхні плеча – 0,5 см, на задньо-медіальній поверхні стегна – 1 см., в ділянці щік - 1,0. Пальпаторно – ущільнення та набряклість відсутні.

Тургор тканин гарний.

М'язова система розвинена досить симетрично, м'язовий рельєф виражений. Тонус м'язів помірний, достатня сила. Голова округлої форми, симетричне обличчя, прикус без патології, зуби стоять тісно без проміжків.

Під час огляду кісткової системи грубих деформацій не виявлено. Грудна клітина конічної форми, форма, рухливість та величина суглобів не змінені. Викривлення хребта та кінцівок відсутні. Постава правильна (трикутники талії симетричні, плечі одному рівні, кути лопаток одному рівні, кінчики пальців дістають до стегна одному рівні).

Тип конституції – астенічний.

Пахвові лімфатичні вузли поодинокі, рухливі, щільно-еластичної консистенції. Розмір 0.5х0.8, безболісні.

Інші групи лімфатичних вузлів (потиличні, в ділянці соскоподібного відростка, підборіддя, тонзилярні, задньошийні, над- та підключичні, торакальні, ліктьові, підколінні) не пальпуються.

Перкуторні розміри селезінки - 5Х6 см. Пропальпувати селезінку не вдалося.

20 за хв. Глибина дихання нормальна, грудна клітка бере участь в акті дихання нормально, рухи симетричні. Відношення пульсу до дихання 3:1.

Мигдалики не збільшені, виступають за передні дужки, дещо гіперемовані. Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричне з обох боків, без особливостей.

Дихання рівне, ритмічне. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легеневих полів та на симетричних ділянках легень визначається легеневий звук.

Топографічна перкусія легень:

Нижня межа правої легені - по середньоключичній лінії - 6 ребро по середній пахвовій лінії - 8 ребро по лопатковій лінії - 9 ребро по паравертебральній - на рівні остистого відростка 11 грудного хребця

Нижня межа лівої легені - по середньоключичній лінії - по середній пахвовій лінії - 8 ребро по лопатковій лінії

10 ребро по паравертебральній лінії - на рівні остистого відростка

11 грудного хребця

Висота вистояння верхівок легень ззаду на рівні оститстого відростка

VII шийного хребця. Ширина полів Креніга зліва та праворуч 4 см. Рухливість нижнього краю обох легенів по лопатковій лінії – 6 см. Симптоми Аркавіна,

Коріння, чаші Філософова - негативні.

Аускультативно дихання везикулярне. Хрипів та інших патологічних шумів не вислуховується. Дихання над областю трахеї та біфуркації не змінено, чисте, побічних дихальних шумів не вислуховується. Бронхофонія проводиться із двох сторін однаково, не змінена.

При огляді область серця візуально та пальпаторно не змінена.

Верхівковий поштовх визначається в 5-му міжребер'ї по лівій середньоключичній лінії, обмежений (локалізований), достатньої сили та висоти, ритмічний, нерезистентний. Серцевий горб відсутній. Систолічних втягнень не виявляється. Видимої пульсації судин немає. Капілярний пульс

Пальпація: Пульс визначається на скроневих, сонних, променевих, стегнових артеріях, а також на a. dorsalis pedis. Пульс на променевій артерії симетричний, синхронний, частота 70 ударів на хвилину, ритмічний, напруга та наповнення достатнє, синхронний із скороченням серця.

Симптом «котячого муркотіння» негативний.

Межі відносної серцевої тупості: ліва – по середньоключичній лінії, права – по правому краю грудини, верхня – по верхньому краю 3-го ребра.

Аускультативно вислуховується шум систоли на верхівці. I тон на верхівці та у точці Боткіна приглушений.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Верхня – третє міжребер'я.

Ліва – по середньоключичній лінії.

Права – по лівому краю грудини.

Діаметр серця – 9 см.

Судинний пучок не виходить за краї грудини.

АТ 120/80 мм. рт., ст.

Порожнина рота - звичайний запах, слизова оболонка гіперемована, язик вологий, рожевий, мигдалики пухкі, гіперемовані. Тріщин та нальоту немає.

Забарвлення видимих слизових нормально-рожева, пігментацій, виразок немає.

Десни - червоні, кровоточивості, розпушеності немає.

Зуби постійні, кількість відповідає віку, каріозних зубів не виявлено.

Огляд: форма живота правильна, асиметрія відсутня.

Розширення вен передньої черевної стінки, перистальтики, розбіжності прямих м'язів живота немає. Рубців, пігментацій, випинань не спостерігається. Черевна стінка бере участь у акті дихання поступово.

Перкусія живота-виявляються зони тимпанії та притуплення над областю кишечника. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний.

Сигмовидна, сліпа, висхідний і низхідний відділи товстої кишки пальпуються безболісно, рухливі. Глибока пальпація: безболісна, відділи кишечника пропальпувати не вдалося

Пальпація печінки Стражеско: печінка на 0,5 див виступає край правої реберної дуги по среднеключичной лінії. Край печінки гострий, безболісний, поверхня гладка. Розміри по Курлову: по середньоключичній лінії справа-9, по серединній лінії-8, краю лівої реберної дуги-7.

Пальпація у точці проекції жовчного міхура безболісна. Симптоми Мерфі

Ортнера, Мюссі – негативні. Пальпація підшлункової залози безболісна у зоні Шоффара, точці Дежардена та точці Мейо-Робсона.

Мезентеріальні лімфовузли не пальпуються. При аускультації живота чути перестальтика кишечника. Стілець у дитини регулярний, оформлений, ковбасоподібний, коричневого кольору. В останні три доби порушення випорожнень не виявлялося.

Під час огляду: ниркових набряків немає; поперекова область не змінена.

Вибухання, гіперемія шкіри відсутня.

Нирки не пальпуються.

Пальпація сечового міхура безболісна.

Больові точки сечоводів не визначаються.

Болючість при сечовипусканні та нетримання сечі – відсутні.

Частота сечовипускань 6-7 разів на добу, безболісні, самостійні.

Денний діурез переважає. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Порушення росту та маси тіла відсутнє, підшкірно жировий шар розвинений помірно та розподілено рівномірно.

Щитовидна залоза не пальпується.

Побічні статеві ознаки відсутні, відповідно до віку.

Загальний висновок за даними об'єктивного обстеження:

Ураження шкіри, підшкірно-жирової клітковини, кістково-м'язової системи, лімфатичної системи та системи крові, травної системи та ендокринної системи, сечовидільної системи не виявлено.

З боку серцево-судинної системи – систолічний шум на верхівці та у точці Боткіна. І тон на верхівці ослаблений.

З боку дихальної системи без особливостей.

Враховуючи давність захворювання, чіткий зв'язок із травмою, відсутність ознак запалення, переконливих даний за ревматоїдний артрит немає.

Для диференціального діагнозу та постановки клінічного діагнозу необхідно провести такі додаткові методи дослідження:

1. Загальний аналіз крові та сечі;

2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білкові фракції, серомукоїд, сіалові кислоти, фібриноген);

3. Кал на яглист

5. R-гр. колінних суглобів

6. ЕКГ та УЗД серця

Додаткові методи дослідження.

Загальний аналіз крові (17.09.1997):

| Еритроцити | Нb | ЦП | Тромбоцити | Ретикулоцити | ШОЕ |

|4х1012 г/л|125 |1 |180 /л |0,7% |15 мм/ч|

|7,9 Т/л |1 |5 |0 |5 |67 |19 |3 |

Червона кров: ШОЕ збільшено

Біла кров: без змін

Загальний аналіз сечі (16.04.1998): загальна кількість 150 мл, колір жовтий

Питома вага 1020.

|Хімічне |Білок 0 |

|Дослідження |Цукор отр |

|Мікроскопічне |Епітелій нирковий - |

|Дослідження |Епітелій плоский 0-1 п/з |

| |Лейкоцити 0-2 п/з. |

Висновок: загальний аналіз сечі без особливостей

Проба РеБіохімічної дослідження крові (16.04.1998):

(-ліпопротеїди – 3940; холестерин – 4,6; тригліцериди – 0,98; загальний білок – 78,2;

Висновок: Усі досліджені показники перебувають у межах вікових норм. Патологічних відхилень, властивих для будь-якого передбачуваного захворювання, не виявлено.

Імунологіч. Дослідження крові:

Лівий та правий колінні суглоби без особливостей.

Ультразвукове дослідження серця:

Висновок: порожнини серця не розширені, стінки не потовщені.

Незначне крайове ущільнення правої коронарної та некоронарної стулок.

Скорочувальна здатність міокарда достатня.

Порушення проведення за передсердями, підвищення електричної активності лівого шлуночка (у динаміці стабільне). Синусова брадіаритмія 57-85 в/м

Чи не переконливі зміни для вродженої вади серця. Аномалія дренажу легеневих вен.

Загальний висновок щодо скарг, анамнезу, об'єктивного дослідження та додаткових методів та диференціальний діагноз:

Ревматоїдний артрит слід диференціювати із синдромом первинного туберкульозу, ревматизмом та деформуючим остеоартрозом. Для ревматоїдного артриту так само, як і для первинного туберкульозу, характерна наявність функціонального шуму систоли не верхівці, болю в суглобах, і підвищене ШОЕ. Ревматоїдний артрит від первинного туберкульозу відрізняється відсутністю анамнезтичних вказівок на контакти даного хворого з туберкульозними хворими, підвищення титру АСЛ-О та АСТ. Для ревматизму характерна наявність хворих на ревматизм у сім'ї, близькі контакти хворого з хворими на ангіну, серцебиття у спокої та після фіз. навантаження, наявність шкірних проявів (ревматичні вузлики). Виявлення в крові підвищених титрів стрептококових антитіл, диспротеїнемія, поява С-реактивного білка, збільшення вмісту серомукоїду. Діагноз деформуючий остеоартроз може бути заснований на аналізі факторів ризику захворювання

(Спадковість, надмірна маса тіла), наявність характерних рентгенологічних змін.

На підставі скарг на болі та набряк у лівому колінному суглобі, статусу при вступі (при ходьбі щадить ліву ногу, лівий колінний суглоб гарячий, набряковий, збільшений в обсязі, згинання обмежене, біль при русі) можна припускати остаточний клінічний діагноз –

Ревматоїдний моноартрит, підгострий перебіг, активність I без порушення функції серця. Супутні захворювання: хр. тонзиліт, компенсована форма, стоматит.

План лікування основного та супутнього захворювання:

Режим IIа (напівпостельний), стіл №5 (гіпохлоридний). Показано вітамінотерапію (полівітаміни).

Протизапальна терапія нестероїдними препаратами (аспірин до 1г), кардіотрофіки (дігоксин).

Rp: Dragee «Revit»

S. по 1 драже 2 рази на день.

Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5

Signa: по 1 таблетці 2 рази на день протягом 2-х місяців знижуючим дозуванням.

Rp: Sol. Digoxini 0,025% -0,5ml

S: по 0,5 мл 2 рази внутрішньовенно

5. Стан важкий у зв'язку з лихоманкою. Симпотоматика інтоксикації.

Дитина млявий. t-39,2

Погано знижується антипіретиками, шкірні покриви чисті, сухі. У зіві: яскрава гіперемія мигдаликів, гнійні фолікули, відзначається помірне підвищення підщелепних, передньошийних лімфовузлів до 1 см. Турбують біль у горлі при ковтанні. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Кордони серця не змінені. М'який шум систоли на верхівці, ослаблення 1 тону на верхівці, живіт м'який, незначна болючість при пальпації в дуоденальній зоні. Стула не було. Сечовипускання не утруднене, безболісне. З урахуванням лихоманки, зміни з боку носоглотки у дитини є клінічні прояви фолікулярної ангіни.

18.05Стан без негативної динаміки: температура тримається на субфебрильних цифрах та самостійно знижується до нормальних. Симптоми інтоксикації зменшилися. Шкірні покриви бліді, чисті, сухі. У зіві: зберігається яскрава гіперемія, набряклість мигдаликів зменшилася, гнійні пробки на мигдаликах зберігаються. Дихання у легенях везикулярне, тони серця гучні, ритмічні, систолічний шум у L5-L4. Живіт м'який, безболісний, фізіологічні відправлення гаразд.

19.05 Під час огляду стан середнього ступеня тяжкості, симптоми інтоксикації, блідий. У зіві: яскрава гіперемія, мигдалики пухкі. Дихання у легенях везикулярне, тони серця гучні, ритмічні, систолічний шум у L5-L4.

Живіт м'який, безболісний, фізіологічні відправлення гаразд. АТ

20.05 Під час огляду стан середнього ступеня тяжкості. Гіпертермія. Турбують біль у горлі при ковтанні. Шкірні покриви бліді, чисті, сухі. У зіві: зберігається яскрава гіперемія, мигдалики пухкі. Дихання у легенях везикулярне. АТ 120/80, пульс 78. Живіт м'який, безболісний.

Стан середнього ступеня важкості. Вступив у відділення з проявами ревматоїдного артриту. Нині провідними є симптоми інтоксикації. При повторному ЕХОКС дослідження даних за ущільнення клапанів немає, але планується консультація кардіолога для уточнення характеру ураження серця. Шкірні покриви бліді, чисті, язик густо обкладений зеленуватим нальотом, сосочки збільшені, в мигдаликах гнійні пробки, не лихоманить. Аускультативно: тони серця звучні, ритмічні, межі серця не змінені. Живіт м'який безболісний.

Рекомендовано: Постільний режим, дієта №5. Терапія за планом. Через 5-7 днів повторити загальний аналіз крові, імунолог. дослідження крові (АСЛ-О), біохімію крові (загальний білок, альбуміни, серомукоїд, АЛТ, АСТ), фібриноген,

1. Проблема ревматоїдного артриту Венблат М.Є. Гравалес Є.М.

2. Супутник педіатора І.М. Вусів.

3. Російський медичний журнал том 6 №9. З міжнародної мережі інтернет

Статистика файлового архіву

217132 файлів | 13148390 разів завантажено

17 активних користувачів

Статистика файлового архіву

Файли до архіву завантажили 6 користувачів

Файли з архіву були завантажені 13148390 раз

Licensed to: Veni Vidi Vici

фізик, пропагандист науки. Викладач Новоросійського (Одеса), потім професор Московського університету створив вчення про рух енергії, в якому вперше ввів поняття про швидкість та напрямок руху енергії, про потік енергії, щільність енер. >>>

історія хвороби ювенільний ревматоїдний артрит

На підставі скарг (болі в суглобах, їх набряклість, гіперемія, анамнезу – періодичні атаки, тривалість перебігу артриту понад 3 місяці.

(початок у віці 1 г 7 міс.), симетричному ураженні дрібних суглобів, а також даних лабораторної та інструментальної діагностики (наявність

випоту в порожнині суглоба, рентгенологічно підтверджена наявність остеопорозу, зміни суглобових щілин) можна поставити діагноз: ювенільний

ревматоїдний артрит, суглобова форма (поліартрит), серонегативний варіант. Акт. 1ст. Рентген 1ст. ФК – 1.

Супутні захворювання: Хронічна хламідійна інфекція (за даними анамнезу), хронічний гастрит, дуоденіт (за даними ЕГДС, наявністю

сприятливого сімейного анамнезу). Дисметаболічна нефропатія (оксалурія) на фоні аномалії розвитку нирок (за даними анамнезу).

Юра слід диференціювати від багатьох захворювань, що протікають із суглобовим синдромом, зокрема з ревматизмом, остемієлітом,

При розмежуванні ЮРА та ревматизму істотне значення мають відсутність серцевих змін та стійкість суглобового синдрому при ЮРА.

При остеомієліті та ЮРА з гострим початком можуть бути загальні симптоми – висока лихоманка, больова контрактура у ураженій кінцівці,

інтоксикація, але при остеомієліті найближчими днями з'являються ознаки залучення м'яких тканин. Крім того, в даному випадку захворювання

протікає не гостро, триває понад 10 років.

Травму можна виключити з тривалості захворювання, наявності поліартиту.

Туберкульозне ураження можна виключити з даних рентгенологічного дослідження, результату туберкулінових проб.

Ібупрофен 2 р/д після їди Має мінімальний токсичний ефект рекомендований до застосування при невисокій активності процесу,

переважно за суглобової форми ЮРА.

Поліоксидоній по 3 мг/м 1 р/д через день

Історія хвороби: «Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА), суглобова форма, поліартрит, серонегативний варіант, повільно-прогресуючий перебіг»

Ласкаво просимо на інформаційно-освітній сайт для студентів – медиків!

Історія ювенільний ревматоїдний артрит

Історія ювенільний ревматоїдний артрит має давнє походження, на початку його відносили до системних захворювань, таких як склеродермія, червоний вовчак, дерматоміозит. Лише наприкінці минулого століття він був виділений на окреме захворювання. У розвитку захворювання відзначається три фази:

1 . Початок захворювання ураження суглобів, що поєднується з ураженням внутрішніх органів у захворювання. Порушення функції у цій стадії немає.

2. Існує стійке порушення функції уражених суглобів, руйнування хрящової тканини. Поразка внутрішніх органів із порушенням їх функції.

3. Подальше прогресування руйнування суглобів та його зрощення.

Є кілька видів перебігу ювенального ревматоїдного артриту. Найскладніший варіант, коли уражається лише один або два суглоби. Захворювання починається з болів у суглобах, що з'являється лише при русі їх функція не порушена. Якщо їх помацати, то болю зазвичай немає, вона є тільки в тих випадках, коли захворювання починається дуже агресивно. Суглоб може бути гарячим. Найхарактернішою ознакою є те, що у всіх випадках є ранкова скутість, тривалість від 10 хв до кількох годин. Болі можуть залежати від часу доби.

Близько половини дітей, які вперше захворіли, мають вік від двох до чотирьох років. І чим більше суглобів було порушено на початку захворювання, тим важче протікає хвороба. Найперша ознака, на яку звертають увагу батьки це те, що дитина вранці гірше пересувається, а до середини дня майже повністю рухи відновлюються. Найчастіше першому етапі при ювенальному ревматоїдному артриті в дітей віком уражаються одне чи кілька суглобів, переважно це великі суглоби, переважно колінний. Потім приєднуються гомілковостопні. Внутрішні органи не часто уражаються. В основному очі у вигляді іридоцикліту, і тільки у випадках, коли активність процесу не велика. Але виявити дуже складно, лише за регулярного спостереженні. Скарги діти пред'являють зниження зору, почуття застряг піску у власних очах.

Що являє собою ювенільний ревматоїдний артрит

Ювенільний ревматоїдний артрит був вперше описаний ще наприкінці минулого століття педіатрами Стіллом та Шаффаром, і спочатку його називали хворобою Стілла-Шаффара. Ювенільний ревматоїдний артрит – це хронічне захворювання, яке розвивається лише у ранньому віці (до 16 років). Причини хвороби досі не з'ясовані. Виявляється широким спектром симптомів, часто із залученням до процесу внутрішніх органів, швидко прогресує та нерідко призводить до інвалідизації хворого. Може впливати на процеси зростання та розвитку. Одне з найпоширеніших ревматичних захворювань у дітей (у різних регіонах захворюваність коливається від 2 до 16 осіб на 100 000), частіше хворіють дівчатка.

Відповідно до МКБ 10 (Міжнародної класифікації хвороб) група ревматичних захворювань, характерних тільки для дитячого віку, називається юнацьким артритом, але в літературі можуть зустрічатися такі назви, як ювенільний ідіопатичний артрит або ювенільний хронічний артрит. У деяких пацієнтів ця форма артриту може супроводжуватись не лише ураженням суглобів, а й запальними процесами в інших органах. Професор Алексєєва, яка вивчала цю недугу, у своїй науковій роботі описала можливі причини появи та розвитку захворювання.

Прояви захворювання

Розрізняють три типи прояву захворювання:

1. Системне ураження (хвороба Стілла): лихоманка, висипання, ураження внутрішніх органів (міокард, печінка, нирки).

2. Олігоартрит (ураження не більше 4 суглобів).

3. Поліартрит (ураження 5 і більше суглобів, іноді до 20).

Артрит може проявлятися в гострій або підгострій формі. При гострому початку захворювання у пацієнта з'являються множинні запалення суглобів, які супроводжуються набряками, припухлістю, деформаціями та сильними хворобливими відчуттями. Характерно підвищення температури тіла, частіше у ранкові години. Падіння температури супроводжується рясним потінням.

Деформація кінцівок у хворих дітей

Ювенільний ревматоїдний артрит

А. Клінічна картина. Ювенільний ревматоїдний артрит починається до 16 років. Він характерні такі ознаки: 1) асиметричність поразки; 2) раннє залучення великих суглобів; 3) ураження одного або кількох суглобів; 4) відсутність зв'язку між наявністю системних проявів та тяжкістю ураження суглобів; 5) рідкісне виявлення ревматоїдного фактора. Залежно від клінічної картини можна виділити три основні форми ювенільного ревматоїдного артриту: синдром Стілла (характеризується ураженням внутрішніх органів); 2) олігоартрит; 3) поліартрит. Відмінності між цими формами захворювання представлені у табл. 15.8. Захворювання, подібне до синдрому Стілла, може вперше виникнути і в пізнішому віці.

Б. Лабораторні дослідження. Результати лабораторних досліджень, проведених під час загострення захворювання, свідчать про гостре запалення. Однак у багатьох хворих, незважаючи на клінічні ознаки загострення, ШОЕ залишається нормальною. У 15% хворих у сироватці виявляється ревматоїдний фактор, що свідчить про несприятливий прогноз захворювання. Антинуклеарні антитіла виявляються в основному у хворих з хронічним переднім увеїтом і зрідка у хворих із серонегативним поліартритом. В останньому випадку, незважаючи на відсутність ревматоїдного фактора, у сироватці хворих нерідко виявляються IgG до IgG. У носіїв гена HLA-B27 ювенільний ревматоїдний артрит зазвичай проявляється олігоартритом із сакроілеїтом (у більшості випадків це спостерігається у хлопчиків). З віком у них може розвинутись анкілозуючий спондиліт.

1. Аспірин – засіб вибору на ранньому етапі лікування. Початкова доза - 80 мг/кг/сут всередину кілька прийомів.

Реактивний артрит історія хвороби з педіатрії

Про те, як лікувати реактивний артрит у дітей, Комаровський Є.О.

Реактивний артрит (РА) – серйозне запальне захворювання суглобів, що виникає внаслідок перенесеної інфекції. Вважається воно вторинним, т.к. виникає не самостійно, як наслідок перенесеного бактеріального, вірусного захворювання. Реактивний артрит є досить поширеним явищем і становить 40-50% всіх ревматичних захворювань дітей.

Реактивний артрит у дітей Комаровський Є.О., відомий педіатр, вважає хворобою, що складно діагностується, через стертість клінічної картини, відсутність ознак інфекції в анамнезі. Також реактивний артрит легко поплутати з іншими видами запалення суглобів. Проте щодо цього захворювання необхідна особлива настороженість, оскільки крім опорно-рухової системи, може вражати й інші органи (серце, нирки).

Види реактивного артриту у дітей

На вигляд збудниками реактивний артрит у дітей можна розділити на:

Вірусний. Причиною цього виду є вірус гепатиту, цитомегаловірус, паротит, герпес, ортоміксовіруси та ін. Також початком артриту у дитини можуть послужити щеплення від гепатиту та краснухи.
Постстрептококовий. Після перенесених бронхіту, пневмонії, викликаних стрептококом, через 1-2 місяці з'являються ознаки артриту, причому уражаються найчастіше великі суглоби (колінний, тазостегновий)
Лаймська хвороба. Виникає після укусу кліща у весняно-літній період, після чого відбувається зараження організму бактеріями роду Borrelia. Протікає вона важко, причому найчастіше мішенню стають шкірні покриви і нервова система дитини.
Септичний. З'являється після генералізованого зараження крові на тлі зниженого імунітету. Виявляється лихоманкою, нудотою та блюванням, ураженням шкіри.
Туберкульозний. Після контакту носієм палички Коха, дитина може захворіти на позалегеневу форму туберкульозу. Уражаються при цьому найчастіше один колінний або кульшовий суглоб.
Гонококовий. Даний вид артриту може передаватися трансплацентарним шляхом від матері дитині, а також при веденні підлітками безладних статевих зв'язків. Виявляють недугу часто на запущеній стадії.
Ювенільний артрит. Виникає у дітей віком до 16 років. Даний вид проявляється у осіб з антигеном HLA-B27, а також при імунологічних змінах та має спадковий характер. Особливістю є асиметричне ураження кількох суглобів ніг.

Симптоматика

Симптоматика реактивного артриту в дітей віком будується з таких признаков:

1. Загальноклінічні ознаки:

Гарячка (періодичні підвищення температури тіла до 38-39°С).
Нудота, у деяких випадках блювота.
Запаморочення та головний біль.
млявість, підвищена стомлюваність.
Прояв перших ознак захворювання через кілька тижнів після перенесеної інфекції.
Зниження апетиту, різке зниження ваги.

2. Суглобові зміни:

Найчастіше відбувається ураження суглобів ніг (колінних, гомілковостопних), рідко-плечові та променево-зап'ясткові суглоби, крижовий та поперековий відділи.
Асиметрична поразка зчленувань (біль з одного боку).
Недуга проявляється всіма ознаками запалення: набряком тканин, ниючим болем у спокої та вираженим гострим болем під час рухів, почервонінням та зміною температури шкірних покривів над запаленим суглобом, як і при ревматоїдному артриті.
Періодично кульгавість.
Одночасно може бути задіяно до чотирьох суглобів.
Характерною ознакою є деформуюче ураження першого пальця, а також збільшення розмірів пальців стоп за рахунок набряку та почервоніння шкіри.

Найчастішим проявом реактивного артриту у дітей буває синдром Рейтера.

Починається він через 2-3 тижні після перенесеного інфекційного захворювання та супроводжується ознаками:

Уретрит. Виразність симптомів може бути різною, у хлопчиків частіше буває запалення крайньої плоті, що переростає у фімоз. У дівчаток можливий розвиток вульвовагініту та циститу. Дані зміни можуть мати місце і до появи ознак захворювання суглобів, що ускладнює діагностику.
Кон'юнктивіт. Як правило, запалення очей, при грамотному лікуванні швидко проходить, але має тенденцію до рецидивування.
Артрит, який проявляється болючістю та запаленням у уражених суглобах. Має періоди загострення та ремісії.

У деяких випадках при реактивному артриті можуть виникати зміни шкіри долонь та стоп, а також запальні захворювання ротової порожнини (гінгівіт, стоматит). При тяжкому або хронічному перебігу хвороби (протікає півроку та більше) у дітей можуть виникати ураження хребетного стовпа з подальшим розвитком ювенільного анкілозуючого спондилоартриту.

Відео: Симптоми реактивного артриту

Діагностика

Існують певні критерії, за наявності яких можна встановити діагноз реактивний артрит:

Огляд, збирання анамнезу, наявність перенесеного інфекційного захворювання за кілька тижнів до появи перших симптомів. Часто, через приховану течію інфекції та відсутність збудника в аналізах, діагностика буває утруднена.
Клінічна картина, що відповідає реактивному артриту дітей та її особливості (асиметрія захворювання, деформація та запалення великого пальця стопи).
Лабораторні дослідження: наявність патогенних мікроорганізмів у аналізах крові, сечі чи калу на стерильність. Також за інфекційний характер захворювання свідчить виявлення в крові антитіл до патогенних збудників. Додатково здаються ревмопроби (С-реактивний білок), біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, протеїнограма, КФК, КФК-МВ, сіалові кислоти), аналіз виявлення антигену HLA-B27 при підозрі на спадковий характер захворювання.
Інструментальні методи дослідження. Обов'язковим є рентген ураженого суглоба, яким можна будувати висновки про стадії і характер захворювання. Також проводяться УЗД суглоба, магнітно-резонансна томографія, артроскопія з можливим забором синовіальної рідини на аналіз. Додаткові методи допомагають провести диференціальну діагностику та точніше поставити діагноз.

Необхідно сказати кілька слів про диференціальну діагностику реактивного та ревматоїдного артритів. При явній схожості симптоматики, реактивний артрит вражає осіб молодшого віку, мішенню є великі суглоби, наявність у 70-80% антигену HLA B27 в аналізі крові. При ревматоїдному артриті завжди визначаються маркери ревматичного запалення (С-реактивний білок, ревматоїдний фактор).

Лікувальні заходи

Тактика лікування реактивного артриту включає кілька етапів:

1) Етіотропне лікування полягає у призначенні препаратів, що знищують збудника захворювання. Зазвичай це антибіотики широкого спектра дії (макроліди, цефалоспорини, фторхінолони). Якщо ж збудник відомий, призначається антибіотик, спрямований саме його знищення. Курс антибіотикотерапії становить 10-14 днів.

2) Патогенетичне лікування ґрунтується на застосуванні препаратів, що стимулюють імунітет (імуноглобуліни). Зазвичай проводиться при затяжному чи хронічному перебігу хвороби.

3) Симптоматичне лікування реактивного артриту, як і при ревматоїдному артриті, є ліками, які прибирають основні симптоми недуги.

До них відносяться:

Нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак, ібупрофен);

Гормональні препарати (глюкокортикоїди-метипред), які призначаються курсами та скасовуються в міру стихання загострення. Також гормональні препарати можна вводити усередину суглоба.

4) У важких випадках можливе призначення імуносупресорів у період загострення (препаратів, що пригнічують імунні реакції організму).

Профілактика

Специфічної профілактики цього захворювання немає, проте виконання деяких правил допомагає знизити ризик виникнення реактивного артриту в дітей віком.

До них відносяться:

профілактика захворювань передаються статевим шляхом у вагітних та плануючих зачаття дитини жінок та їх своєчасне лікування;
ведення здорового способу життя, зайняття спортом;
налагодження довіри та контакту з дитиною, проведення ознайомлювальних розмов на тему статевого виховання;
дотримання правил особистої гігієни (миття рук, гігієнічні процедури, підтримання чистоти у будинку);
правильне збалансоване харчування підлітка;
зміцнення природного імунітету організму (загартування, спорт);
своєчасне лікування інфекційних захворювань;
визначення гена HLA-В27 у батьків за підозри на можливість спадкової передачі хвороби;
регулярні профілактичні огляди педіатра

Дитячий ревматоїдний артрит – потрібне тривале лікування

Дитячий ревматоїдний артрит – це аутоімунне захворювання, найчастіше невідоме походження. Воно характеризується ураженням суглобів та повільним хронічним перебігом з постійним прогресуванням захворювання.

Причини виникнення захворювання
Патогенез захворювання
Які прояви захворювання
Суглобова форма захворювання
Суглобово-вісцеральна форма захворювання
Діагностика захворювання
Підходи до лікування
Профілактика захворювання
Що потім?

У дітей це захворювання зветься ювенільного ревматоїдного артриту (ЮРА). Ревматоїдний артрит досить часто зустрічається серед захворювань суглобової системи, частіше на нього хворіють дорослі (до 1,5% від усього населення). Діти страждають від цього захворювання рідше – приблизно 0,05%. Зазвичай це захворювання діагностують у дітей дошкільного віку, до половини випадків виявлення ревматоїдного артриту посідає вік до 5 років. До 1 року виявити симптоми практично неможливо, вони маскуються під відхилення фізичного розвитку та не викликають побоювань у батьків та педіатрів.

Незважаючи на те, що ювенільний ревматоїдний артрит зустрічається рідко, це захворювання має велике соціальне значення, оскільки через поразку суглобів порушується нормальний розвиток дитини, що призводить до інвалідизації, складнощів у її соціальній адаптації та розвитку.

Причини виникнення захворювання

Причини появи артриту в дітей віком досі вивчені досконально. Це захворювання відноситься до аутоімунних, тобто організм перестає впізнавати власні клітини і починає руйнувати тканини та органи. Це призводить до виникнення запальних реакцій у тканинах, як при алергічних захворюваннях, але тут у ролі алергену виступають суглобові тканини.

Часто захворювання провокується інфекцією – стрептококи, стафілококи, віруси та мікоплазми можуть бути причиною початку захворювання. Ці мікроорганізми знаходять в організмі дитини, хворої на ЮРА, або саме захворювання починається після інфекції верхніх дихальних шляхів, скарлатини, ангіни або грипу.

Але факторів, що доводять безпосередній вплив цих мікроорганізмів на захворювання, немає. В даний час вважається причиною виникнення хвороби змінена реактивність організму та підвищена чутливість до різних факторів довкілля.

Патогенез захворювання

Ревматоїдний артрит у дитини розвивається під впливом сукупності кількох факторів. Основним органом-мішенню служить синовіальна оболонка суглобів, вона першою уражається при цьому захворюванні.

Під впливом первинного антигену (поки точно не встановлено, імовірно – бактерії чи віруси) відбувається зміна імунокомпетентних клітин. Їх надалі організм розглядає як чужорідні та починає знищувати. Плазматичні клітини виробляють антигени, створюється комплекс - антиген-антитіло, що супроводжується викидом компонентів запальної реакції. У порожнину синовіальної оболонки викидається велика кількість лейкоцитів, які призводять до нових антигенів.

Імунні комплекси із суглобової оболонки потрапляють у кров, розносяться по всьому організму та викликають ураження інших органів та систем. Суглоби через запальні реакції та пошкодження ферментами та імунними комплексами починають руйнуватися. Це призводить до порушень функцій та будови хрящової та кісткової тканини.

При ревматоїдному артриті можливе ураження серця, нирок, печінки, легенів, дрібних судин. Можуть виникнути ускладнення у вигляді міокардиту, перикардиту, плевриту, амілоїдозу, гломерулонефриту, дистрофії та некрозу печінки.

Які прояви захворювання

Перші ознаки ревматоїдного артриту зазвичай виявляються у віковому діапазоні від 1 до 4 років. Рідше захворювання починається у підлітковому віці або діагностується у дітей віком до 1 року.

Основними симптомами є ознаки ураження суглобів.

Початкова фаза захворювання – ексудативна

На початку захворювання з'являється припухлість та болючість в одному великому суглобі, найчастіше в колінному, а через кілька місяців хвороба переходить на симетричний суглоб. Одним із важливих діагностичних критеріїв захворювання є симетричність ураження суглобів. У дітей найчастіше на початку захворювання страждають великі суглоби – колінні, ліктьові, гомілковостопні, тоді як у дорослих – дрібні – міжфалангові та п'ястково-фалангові.

Рухи в суглобах стають обмеженими, завдають біль і дитина приймає вимушену позу, щоб полегшити її. На цій стадії діагностичні ознаки неяскраво виражені та, наприклад, на фото прояви не видно.

Проліферативна фаза

Тепер приєднуються симптоми ураження навколосуглобових тканин, запалення оболонок суглобів та сухожиль. Починається деформація суглобів, вони набувають кулястої або веретеноподібної форми. Одночасно з цим збільшується деформація суглобів, з'являються ознаки загальної дистрофії, атрофії м'язів та анемії.

Розрізняють 2 основні варіанти клінічної картини хвороби: суглобова форма - 60-70% випадків і вісцерально-суглобова - зустрічається набагато рідше.

Суглобова форма захворювання

При суглобовій формі захворювання найчастіше уражаються кілька суглобів – від 2 до 4 груп, рідше, у 10% випадків виникає моносуглобова поразка (одного суглоба) та поліартрит.

При олігоартриті найчастіше уражаються великі парні суглоби - колінні, тазові, гомілковостопні.
При моноартрит зазвичай захворювання зачіпає колінний суглоб - жене.
Поліартикулярна форма характеризується поразкою всіх груп суглобів, починаючи з шийних хребців, грудинних, скронево-щелепових зчленувань та суглобів кінцівок. Крім того, при цій формі захворювання приєднуються симптоми лихоманки, збільшення лімфатичних вузлів та швидкий розвиток дистрофії м'язової тканини.

Основним клінічним симптомом є больовий. При тяжких формах захворювання болі сильно виражені при русі кінцівки, виникають при дотику та найменшому русі. Особливо утруднено згинання та розгинання суглобів. При подальшому розвитку хвороби виникають контрактури суглобів, що призводить до ще більшого обмеження рухів та фіксації суглобів у певному положенні.

Суглобово-вісцеральна форма захворювання

Протікає значно важче, оскільки торкається внутрішніх органів. Залежно від клінічної картини виробляють кілька форм хвороби.

Синдром Стілла

При цій формі хвороби виникає лихоманка, алергічні висипання на шкірі, збільшення лімфатичних вузлів, ураження печінки та селезінки та поліартрит.

При цьому захворюванні швидко розвивається обмеження рухів у суглобах, ураження внутрішніх органів та дистрофія м'язів. Дитина відчуває сильний біль, займає вимушене становище, поступово розвиваються контрактури та зміни у внутрішніх органах. Часто розвиваються міокардити, плеврити, ураження нирок та печінки.

Ця форма захворювання швидко прогресує, з частими рецидивами та несприятливим прогнозом.

Алергосептична форма

Захворювання теж починається гостро, з тривалої лихоманки, до 2-3 тижнів, рясних висипів, ураження суглобів та швидкого розвитку симптомів патології внутрішніх органів. Швидко розвивається ураження серцевого м'яза та легеневої тканини. З'являються задишка, ціаноз, розширення меж серця, при прослуховуванні спостерігаються шуми, різноманітні хрипи у легенях.

При цій формі захворювання ураження суглобів проявляється тільки больовим синдромом, зміни форми та порушення функцій мінімальне і може розвинутись через кілька місяців або навіть років після початку захворювання.

Окремі вісцеральні форми

Є проміжним варіантом. Найчастіше характеризуються ураженням 3-4 груп суглобів та залученням до патологічного процесу одного внутрішнього орагна.

Перебіг ЮРА у дітей може мати швидко прогресуючий характер і повільно прогресуючий.

Діагностика захворювання

Як правило, діагностика цього захворювання у дітей, особливо на ранніх стадіях, досить скрутна. Для її полегшення розроблено діагностичні критерії ЮРА.

За клінічними ознаками:

Запальний процес у суглобах тривалістю понад 3 місяці.
Симетрична поразка суглобів.
Поразка другого суглоба через 3 і більше місяців після початку захворювання.
Виникнення контрактури суглобів.
Запалення сухожилля та суглобової капсули.
М'язова атрофія.
Ранкова скутість (нехарактерний для дітей раннього віку симптом, частіше спостерігається у дорослих).
Поразка очей.
Виникнення ревматоїдних вузликів.
10) поява випоту у порожнині суглоба.

Лабораторні дослідження включають результати рентгену та аналізів рідин:

остеопороз,
звуження суглобових щілин, ерозії кісток, анкілози,
порушення нормального зростання кісток,
ураження шийного відділу хребта.
наявність у крові ревматоїдного фактора,
позитивні дані біопсії суглобової рідини.

Головна складність діагностики полягає в тому, щоб відрізнити цю хворобу від хвороб сполучної тканини, що протікають з ураженням суглобів: ревматизмом, остеомієлітом, туберкульозом суглобів, дифузними захворюваннями сполучної тканини.

Підходи до лікування

Лікування ревматоїдний артрит – це цілий комплекс заходів, спрямованих на боротьбу із запальним процесом та алергічними реакціями організму.

Крім цього, застосовуються засоби для усунення симптомів захворювання – анальгетики, протизапальні засоби, хондропротектори та інші.

Основні лікарські препарати:

Протизапальні засоби – аспірин, ібупрофен, індометацин, бутадіон, вольтарен. Ці засоби швидко пригнічують запальні реакції та значно полегшують стан хворого. Але при цьому їх застосування має лише симптоматичний характер. Вони мають багато побічних ефектів та протипоказань до застосування.
Препарати 4-амінохінолінового ряду – делагіл та плаквеніл. Їх застосування є одним із складових базисної терапії, оскільки вони пригнічують виділення імунних комплексів та антитіл, що циркулюють у крові. Лікувальний ефект настає за кілька місяців після початку лікування, тому їх необхідно приймати тривало.
Препарати золото-водного розчину – санокрезин та масляні суспензії – криназол. Вони мають виражений ефект, але дуже токсичні, тому їх застосування в дитячій практиці обмежене.
Один з базисних препаратів - купреніл - має виражену дію на імунокомпетентні клітини, впливає на ревматоїдний фактор і зменшує зміни в кістковій тканині.
Кортикостероїди. Вони мають виражений імуносупресивний і протизапальний ефект. Але це дає лише тимчасове полегшення стану, викликає звикання та безліч побічних реакцій.
Місцеве лікування - введення в порожнину суглоба протизапальних препаратів та імуносупресорів.
Фізіотерапевтичні методи лікування – ультрафіолетове опромінення, індукторотерапія, імпульсні струми, електрофорез із лікувальними препаратами, парафінотерапія, грязелікування та багато іншого. Ці методи можуть мати значний лікувальний вплив на перших стадіях захворювання та в період реабілітації.
У період ремісії та після стаціонарного лікування на перший план виходять заходи, спрямовані на відновлення функцій суглобів – масаж, лікувальна фізкультура, санаторно-курортне лікування, дієта та методи народної медицини.

Профілактика захворювання

Через недостатньо вивчені механізми виникнення захворювання засобів спеціальної профілактики не існує. Але можна виділити деякі рекомендації:

Необхідне ретельне лікарське спостереження за дітьми зі зміненою реактивністю та хронічними осередками інфекції.
Після перенесеного захворювання рекомендується спостереження таких лікарів як: педіатр, ревматолог, кардіолог, ортопед, окуліст, фізіотерапевт та лікар ЛФК.
Необхідно дотримуватись призначення лікаря, приймати препарати, періодично проходити обстеження та зміцнювати здоров'я.

Прогноз захворювання залежить від форми та перебігу хвороби.

Найбільш сприятливий перебіг – олігоартрит, адже при своєчасному лікуванні можливе повне лікування та відновлення функцій суглобів.
При поліартритній формі прогноз значно гірший, оскільки розвивається поразка багатьох груп суглобів. Це може призвести до інвалідизації хворого та потребує постійного лікування та профілактики рецидивів.
Найбільш важкі та прогностично несприятливі форми: синдром Стілла та алергосептична форма. При них виникають ураження внутрішніх органів, які призводять до формування тяжких незворотних процесів та швидкого прогресування захворювання.

Зверніть увагу, що вся інформація розміщена на сайті має довідковий характер і

не призначена для самостійної діагностики та лікування захворювань!

Копіювання матеріалів дозволено лише із зазначенням активного посилання на першоджерело.

Препарат Біотрін виробляється у формі гелю, призначеного для обробки шкірних покривів у місцях локалізації неприємних відчуттів. Він надає миттєвий анельгетизуючий, протизапальний та зміцнюючий ефект, усуваючи набряклість та гострі болючі напади. Засіб, рекомендований для курсового використання. Воно здатне запобігти зносу хрящів, відновити тканини і повернути суглобам втрачену рухливість.

Біотрин – це гель для суглобів із комплексом активних природних компонентів. Його формула складу включає 3 сильні діючі речовини, які в синергії пробуджують клітини-будівельники, які прискорюють процес регенерації тканин. Біотрин допомагає позбутися болю в суглобах та спині за 2 тижні. При регулярному застосуванні гель повністю відновлює пошкоджені суглоби.

Біотрин має спрямовану дію та лікує будь-яке захворювання згідно з наступним алгоритмом:

М'яко заспокоює подразнену шкіру, крізь пори проникає глибоко до м'язів і зчленування кісток, викликаючи велику регенерацію уражених тканин, оновлює старі клітини та прискорює синтез молодих та здорових;
Усуває сильний біль, відновлюючи нормальну рухливість, виводить зайву воду назовні, таким чином знижуючи набряклість та навантаження на судини та забезпечуючи відчуття комфорту;
Усуває застої крові, активізує місцевий кровотік, завдяки чому тканини отримають необхідне харчування та доступ кисню, посилює процеси оновлення;
Зупиняє руйнування хряща, робить його більш щільним та стійким до повторних ушкоджень;
Здійснює накопичувальний вплив, завдяки якому з'єднання кісток нормально функціонуватимуть і процеси деградації будуть остаточно зупинені.

До складу гелю Біотрин входять такі компоненти:

Порошок із пантів маралу – оздоровлює хрящі, кістки, суглобову сумку. Має знеболювальну та протизапальну дію.
Зміїна отрута – запускає процес зростання нових клітин, покращує кровопостачання, насичує тканини киснем, миттєво зменшує вираженість больового синдрому.
Акулій жир – відновлює початковий стан суглобів, робить зв'язки більш еластичними, покращує якість синовіальної рідини.
Гель збагачений комплексом 50 рослинних екстрактів, які покращують рухливість, дарують комфорт, прискорюють доставку поживних речовин у тканини та провокують оновлення клітин.

Щоб результат від лікування був максимальним, дуже важливо зрозуміти, як користуватись Біотріном.

Ви переконаєтеся, що це неважко, коли прочитаєте інструкцію із застосування:

Перед нанесенням перевірте, чи шкіра чиста.
Розподіліть трохи крему на поверхні тіла, утріть його і злегка помасажуйте кінцівку.
Зачекайте кілька хвилин, доки залишки кошти вберуться.
Повторюйте процедуру тричі на день.

Пам'ятайте, що від регулярності використання залежатиме те, як швидко ви підете на поправку, тому не забувайте застосовувати препарат щодня.

Зав. кафедрою Чупрова О.В.

Історія хвороби

П.І.Б. хворого: x

Діагноз клінічний: ревматоїдний моноартрит, підгострий перебіг, активність I, без порушення функції серця

Супутні захворювання: хр. тонзиліт, декомпенсована форма,

Фолікулярна ангіна, стоматит.

Куратор: Короткова О.В.

курс IV Група 2 пед. ф-т.

Помічник: Кедрова К.С.

Новосибірськ - 1998 р.

Паспортні відомості.

ПІБ хворого: x

Дата народження: 18.10.1990.

Вік: 7 років.

Підлога: чоловічий.

Організований:Навчається у школі, 1-й клас.

Адреса: Здвінськ

Ким спрямований: обласною поліклінікою

дата надходження:07.05.98 р.

Ds напрямки: Ревматоїдний артрит, суглобова форма.

Ds надходження: Ревматоїдний артрит, суглобова форма, хр. тонзиліт, компенс. Форма.

Ds клінічний: ревматоїдний моноартрит, підгострий перебіг, активність I, без порушення функції серця

Скарги

На момент надходження дитина пред'являла скарги на біль і набряк у лівому колінному суглобі, головний біль.

Аnamnesis morbi.

Часто хворів на респіраторні захворювання.

обстеження.

Аnamnesis vitae.

Народився другою дитиною від другої вагітності. У декретну відпустку пішла з шести місяців. Режим дотримувалася, харчувалася нормально. Пологи, без ускладнень. Закричав одразу, крик гучний, сильний. Маса при народженні 4250 грн. До грудей приклали через 12 годин. Годування природне до 1 року. Пуповинний залишок відпав на 2 добу. Виписано на 7 день. Захворювань у період новонародженості не відмічено. Почав тримати голову в 2 місяці, в 4,5 місяців став стояти з підтримкою, в 6,5 - повзати, в 7,5 - самостійно сидіти, в 10 - самостійно стояти, в 11 - ходити. Протягом 1-го року перебував на природному вигодовуванні, смоктав активно. З 2 міс. отримував яблучний сік (по краплях). З 4 міс. отримував 5% манну, 5 міс. яєчний жовток (1/2), о 7 міс. м'ясний фарш, м'ясний бульйон о 12 міс. - Котлету. Прикорм переносив добре, час відібрання від грудей - 12 місяців Харчування дитини до теперішнього часу адекватне.

Алергічний анамнез спокійний.

Епідеміологічний анамнез: Контакту з інфекційними захворюваннями був.

Сімейний анамнез:

Батьки дитини здорові, спадкової схильності не виявлено.

Статус на час вступу:

Стан задовільний, становище активне, поведінка адекватна, свідомість ясна.

Дихальна система: грудна клітина без патологічних змін, аускультативно - дихання везикулярне, частота дихальних рухів 18 за хвилину, хрипів не вислуховується. Межі легень у межах вікової норми.

Серцево-судинна система: Область серця візуально не змінена Частота серцевих скорочень – 80 за хвилину, АТ – 120/80 мм.рт.ст. Межі серця: ліва – по среднеключичной лінії, права – по правому грудини, верхня – по верхньому краю 3-го ребра. Аускультативно вислуховується шум систоли на верхівці. І тон на верхівці ослаблений.

Сечостатева система: нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний

Кістково-суглобова система : при ходьбі щадить ліву ногу, лівий колінний суглоб гарячий, набряковий, збільшений обсягом, згинання обмежено, біль під час руху. М'язова система розвинена за віком.

Об'єктивне обстеження :

Загальні дані.

Стан задовільний, становище активне, свідомість ясна, поведінка адекватна. У часі та просторі орієнтується добре. Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського: верхній, нижній, лобковий) негативні, ригідність потиличних м'язів немає.

ШКІРА: бліда, без патологічних елементів, волосяний покрив виражений помірно, нігті рівні. Розширена венозна мережа нижньої кінцівки. Температура шкіри нормальна. Вологість трохи підвищена. Шкіра еластична. Симптоми щипка, джгута та молоточка – негативні. Дермографізм змішаний. З'являється через 15 секунд, зникає через 2 хв. Видимо слизові рожеві, вологі.

ПІДШКІРНА ЖИРОВА КЛІТЧАТКА : досить виражена, розподілена рівномірно. При пальпації товщина складок на симетричних ділянках однакова: на животі – 1,0 см, на грудях 0,5 см, під лопатками 0,5 см, на задньо-медіальній поверхні плеча – 0,5 см, на задньо-медіальній поверхні стегна – 1 см., в ділянці щік - 1,0. Пальпаторно – ущільнення та набряклість відсутні. Тургор тканин гарний.

КІСТКОВО-М'язова система:

ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА:

Підщелепні лімфатичні вузли поодинокі, рухливі, щільно-еластичної консистенції. Розміри 0,5 х1 см, безболісні. Шийні лімфатичні вузли. Шийні лімфатичні вузли поодинокі, рухливі, щільно-еластичної консистенції, розмір 0,3Х0,5см, безболісні. Пахвові лімфатичні вузли поодинокі, рухливі, щільно-еластичної консистенції. Розмір 0.5х0.8, безболісні.

Перкуторні розміри селезінки - 5Х6 см. Пропальпувати селезінку не вдалося.

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА:

Голос чистий, дихання через ніс не утруднене. Тип дихання черевної. ЧДД 20 за хв. Глибина дихання нормальна, грудна клітка бере участь в акті дихання нормально, рухи симетричні. Відношення пульсу до дихання 3:1. Мигдалики не збільшені, виступають за передні дужки, дещо гіперемовані. Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричне з обох боків, без особливостей.

Топографічна перкусія легень:

Нижня межа правої легені - по середньоключичній лінії - 6 ребро

по лопатковій лінії - 9 ребро

по паравертебральній - на рівні остистого

відростка 11 грудного хребця

Нижня межа лівої легені - по середньоключичній лінії -

по середній пахвовій лінії - 8 ребро

по лопатковій лінії - 10 ребро

по паравертебральній лінії - на рівні

остистого відростка 11 грудного хребця

Висота вистояння верхівок легень ззаду на рівні оститстого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга ліворуч і праворуч 4 див.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА:

При оглядіобласть серця візуально та пальпаторно не змінена. Верхівковий поштовх визначається в 5-му міжребер'ї по лівій середньоключичній лінії, обмежений (локалізований), достатньої сили та висоти, ритмічний, нерезистентний. Серцевий горб відсутній. Систолічних втягнень не виявляється. Видимої пульсації судин немає. Капілярний пульс Квінке негативний.

Пальпація:Пульс визначається на скроневих, сонних, променевих, стегнових артеріях, а також на a. dorsalis pedis. Пульс на променевій артерії симетричний, синхронний, частота 70 ударів на хвилину, ритмічний, напруга та наповнення достатнє, синхронний із скороченням серця.

Симптом «котячого муркотіння» негативний.

Перкусія:

Межі відносної серцевої тупості:

ліва – по середньоключичній лінії,

права - по правому краю грудини,

верхня - по верхньому краю 3-го ребра.

Аускультативно вислуховується шум систоли на верхівці. I тон на верхівці та у точці Боткіна приглушений.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Верхня – третє міжребер'я.

Ліва – по середньоключичній лінії.

Права – по лівому краю грудини.

Діаметр серця – 9 см.

Судинний пучок не виходить за краї грудини.

АТ 120/80 мм. рт., ст.

ТРАВНА СИСТЕМА:

Порожнина рота - звичайний запах, слизова оболонка гіперемована, язик вологий, рожевий, мигдалики пухкі, гіперемовані. Тріщин та нальоту немає. Забарвлення видимих слизових нормально-рожева, пігментацій, виразок немає. Десни - червоні, кровоточивості, розпушеності немає.

Зуби постійні, кількість відповідає віку, каріозних зубів не виявлено.

Під час огляду:форма живота правильна, асиметрія відсутня. Розширення вен передньої черевної стінки, перистальтики, розбіжності прямих м'язів живота немає. Рубців, пігментацій, випинань не спостерігається. Черевна стінка бере участь у акті дихання поступово. Епігастральний кут ~90 о

Перкусія живота- Виявляються зони тимпанії та притуплення над областю кишечника. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний.

Пальпація печінкиСтражеско: печінка на 0,5 см виступає за край правої реберної дуги по середньоключичній лінії. Край печінки гострий, безболісний, поверхня гладка. Розміри по Курлову: по середньоключичній лінії справа-9, по серединній лінії-8, краю лівої реберної дуги-7. Пальпація у точці проекції жовчного міхура безболісна. Симптоми Мерфі, Ортнера, Мюссі – негативні. Пальпація підшлункової залози безболісна у зоні Шоффара, точці Дежардена та точці Мейо-Робсона. Мезентеріальні лімфовузли не пальпуються. При аускультації живота чути перестальтика кишечника. Стілець у дитини регулярний, оформлений, ковбасоподібний, коричневого кольору. В останні три доби порушення випорожнень не виявлялося.

Сечовидільна система:

Під час огляду: ниркових набряків немає; поперекова область не змінена. Вибухання, гіперемія шкіри відсутня.

Пальпація:

Нирки не пальпуються.

Пальпація сечового міхура безболісна.

Больові точки сечоводів не визначаються.

Болючість при сечовипусканні та нетримання сечі – відсутні. Частота сечовипускань 6-7 разів на добу, безболісні, самостійні. Денний діурез переважає. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

ЕДОКРИННА СИСТЕМА:

Порушення росту та маси тіла відсутнє, підшкірно жировий шар розвинений помірно та розподілено рівномірно.

Щитовидна залоза не пальпується.

Побічні статеві ознаки відсутні, відповідно до віку.

Загальний висновок за даними об'єктивного обстеження:

З боку дихальної системи без особливостей.

1. Загальний аналіз крові та сечі;

2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білкові фракції, серомукоїд, сіалові кислоти, фібриноген);

3. Кал на я\глист

5. R-гр. колінних суглобів

6. ЕКГ та УЗД серця

7. ЦВК та АСЛ-О

Додаткові методи дослідження.

Лабораторні методи:

Загальний аналіз крові (17.09.1997):

Висновок.

Червона кров: ШОЕ збільшено

Біла кров: без змін

Загальний аналіз сечі (16.04.1998):

загальна кількість 150 мл, колір жовтий

Питома вага 1020.

Висновок : загальний аналіз сечі без особливостей

Проба Ре Біохімічні дослідження крові (16.04.1998):

b-ліпопротеїди – 3940;

холестерин – 4,6;

тригліцериди – 0,98;

загальний білок – 78,2;

Серомукоїд -0,01

Висновок:Усі досліджені показники перебувають у межах вікових норм. Патологічних відхилень, властивих для будь-якого передбачуваного захворювання, не виявлено.

Імунологіч. Дослідження крові:

ЦВК - отр

АСЛ-О отр

Кал на я/г: --

Інструментальні методи.

R- дослідження

Лівий та правий колінні суглоби без особливостей.

Ультразвукове дослідження серця:

Висновок: порожнини серця не розширені, стінки не потовщені. Незначне крайове ущільнення правої коронарної та некоронарної стулок.

Скорочувальна здатність міокарда достатня.

ЕКГ :

Ехокс :

Чи не переконливі зміни для вродженої вади серця. Аномалія дренажу легеневих вен.

Ревматоїдний артрит слід диференціювати із синдромом первинного туберкульозу, ревматизмом та деформуючим остеоартрозом. Для ревматоїдного артриту так само, як і для первинного туберкульозу, характерна наявність функціонального шуму систоли не верхівці, болю в суглобах, і підвищене ШОЕ. Ревматоїдний артрит від первинного туберкульозу відрізняється відсутністю анамнезтичних вказівок на контакти даного хворого з туберкульозними хворими, підвищення титру АСЛ-О та АСТ. Для ревматизму характерна наявність хворих на ревматизм у сім'ї, близькі контакти хворого з хворими на ангіну, серцебиття у спокої та після фіз. навантаження, наявність шкірних проявів (ревматичні вузлики). Виявлення в крові підвищених титрів стрептококових антитіл, диспротеїнемія, поява С-реактивного білка, збільшення вмісту серомукоїду. Діагноз остеоартроз, що деформує, може бути заснований на аналізі факторів ризику даного захворювання (спадковість, надмірна маса тіла), наявність характерних рентгенологічних змін.

План лікування основного та супутнього захворювання:

Режим IIа (напівпостельний), стіл №5 (гіпохлоридний). Показано вітамінотерапію (полівітаміни).

Протизапальна терапія нестероїдними препаратами (аспірин до 1г), кардіотрофіки (дігоксин).

Лікування:

Rp: Dragee «Revit»

S.по 1 драже 2 рази на день.

Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5

D.t.d. N50 in tab

Signa: по 1 таблетці 2 рази на день протягом 2-х місяців знижуючим дозуванням.

Rp: Sol. Digoxini 0,025% -0,5ml

D.t.d. N20 в amp.

S: по 0,5 мл 2 рази внутрішньовенно

Щоденник спостережень :

16.05 Стан важкий у зв'язку з лихоманкою. Симпотоматика інтоксикації. Дитина млявий. t-39,2

Етапний епікриз:

Рекомендовано:Постільний режим, дієта №5. Терапія за планом. Через 5-7 днів повторити загальний аналіз крові, імунолог. дослідження крові (АСЛ-О), біохімію крові (загальний білок, альбуміни, серомукоїд, АЛТ, АСТ), фібриноген, ГОС, СРБ, повторення ЕХОКС. Рекомендована консультація ЛОР-лікаря та стоматолога.

Література :

1. Проблема ревматоїдного артриту Венблат М.Є. Гравалес Є.М.

2. Супутник педіатора І.М. Вусів.

3. Російський медичний журнал том 6 №9. З міжнародної мережі інтернет

(wide world web)

Підпис куратора_____________________

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

Історія хвороби x (47 років) Діагноз: Ревматоїдний артрит, поліартрит, серопозитивний, повільно прогресуючий перебіг, активність ІІ ступеня, ІІ рентгенологічна стадія, функціональні порушення І.

Початок курації: 21.02.2003. Закінчення курації: 26.02. 2003. Куратор: x

Паспортна частина

Вік 47 років

Стать: Чоловіча

Національність росіянин

Освіта: середня

Професія мельник

Дата надходження: 18.02.03р.

Домашня адреса: x історія хвороба діагноз анамнез

Діагноз, з яким був направлений до клініки: Ревматоїдний артрит, поліартрит, серопозитивний, повільно прогресуючий перебіг, активність ІІ ступеня.

Попередній діагноз: Ревматоїдний артрит: поліартрит, серопозитивний, повільно прогресуючий перебіг, активність ІІ ступеня, ІІ рентгенологічна стадія, функціональні порушення І.

Клінічний діагноз: Ревматоїдний артрит: поліартрит, серопозитивний, повільно прогресуючий перебіг, активність ІІ ступеня, ІІ рентгенологічна стадія, функціональні порушення І.

Скарги: На момент курації: скарги на слабкі болі у п'ястково-фалангових, променезап'ясткових, колінних та плечових суглобах, больове обмеження рухливості та слабке підвищення температури шкіри над цими суглобами. Відзначається хрускіт у цих суглобах під час руху; їхня припухлість; ранкову скутість до обіду; загальну слабкість. При вступі: ниючі болі в п'ястно-фалангових, променезап'ясткових, колінних і плечових суглобах, які виникають не тільки під час руху, а й у спокої; виражене больове обмеження рухливості та підвищення температури шкіри над цими суглобами. Відзначається хрускіт у цих суглобах під час руху; їхня припухлість; ранкову скутість до обіду; загальну слабкість; втрату апетиту, запаморочення.

Анамнез справжнього захворювання: (Anamnes morbi) Вважає себе хворим з 1999 року, коли вперше виник різкий біль у лівому променево-зап'ястковому та п'ястково-фалангових суглобах обох рук, нетривала скутість у цих суглобах, відзначав загальне нездужання. Виникнення болю пов'язує з умовами праці – постійне переохолодження та вогкість. Був госпіталізований до ЦРЛ Асекіївського р-ну, де було поставлено діагноз ревматоїдного артриту. Після 2-тижневого лікування (диклофенак, дозування вказати не може) болі стихли. Після виписки з клініки почав помічати, що суглоби стали реагувати на зміну погоди, а біль виникає навесні та восени. Навесні 2000 р. з'явилася припухлість та біль плечових та колінних суглобах. Обласна поліклініка була направлена в ОКБ, де був призначений преднізолон таб. протягом одного місяця фізіотерапевтичне лікування. Болі у суглобах зникли, збільшилася рухливість. Навесні 2001р. був направлений на курортне лікування до санаторію м.П'ятигорська. 18.02.03р. повторно госпіталізовано до ревматологічного відділення ОКБ, у зв'язку з загостренням захворювання: ниючі болі у п'ястково-фалангових, променезап'ясткових, колінних та плечових суглобах, які виникають не тільки під час руху, а й у спокої; виражене больове обмеження рухливості та підвищення температури шкіри над цими суглобами. Відзначається хрускіт у цих суглобах під час руху; їхня припухлість; ранкову скутість до обіду; загальну слабкість; втрату апетиту, запаморочення.

Анамнез життя: (Anamnes vitae) Народився в ***, третьою дитиною в сім'ї, ріс і розвивався відповідно до віку. Не відставав від однолітків у фізичному та розумовому розвитку. До школи пішов із 7-ми років, навчався задовільно, фізкультурою займався в основній групі. Після закінчення школи був призваний до армії на флот. Одружений, має одну дитину (дочка). Дитячі захворювання (кір, краснуха, скарлатина, дифтерія) заперечує. Зазначає спадкову схильність до захворювань суглобів: у матері були суглобові болі. Є реакція на введення нікотинової кислоти - висипання на шкірі, виразки на слизових оболонках. Туберкульоз, гепатит, малярію, венеричні захворювання заперечує. Гемотрансфузій був. За межі області останні 6 місяців не виїжджав. Шкідливі звички: не палить, алкоголь вживає в обмежених кількостях. Житлово-побутові умови задовільні, регулярне харчування.

Стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне, хворий контакту доступний. Статура нормостенічна. Зовнішній вигляд хворого відповідає віку та статі. Зріст 164 см, вага 64 кг. Шкіра суха, чиста, забарвлення шкірних покривів бліда, еластичність шкіри збережена, видимі рожеві слизові, вологі. Обмеження руху в променево-зап'ясткових, п'ястково-фалангових, плечових, колінних суглобах. Синовити променево-зап'ясткові, п'ястково-фалангові суглоби обох рук: припухлість, підвищення температури шкіри над областю суглоба, болючість при пальпації. Висипу, розчісування, петехій, рубців немає. Оволосіння за чоловічим типом. Волосся січеться. Нігтьові платівки правильної форми, нігті ламкі, нігтьові платівки не шаруються. Підшкірна жирова клітковина виражена помірно, рівномірно розподілена. Набряків, акроціанозу немає. Огляд систем органів:

Система органів дихання: Ніс не деформований, дихання через ніс, вільне. Грудна клітина циліндричної форми, ключиці на одному рівні, хід ребер косо вниз, міжреберні проміжки не вибухають і западають. Обидві половини грудної клітини поступово беруть участь у акті дихання, проводять голосове тремтіння. Частота дихання 16 за хвилину. Перкуторно над легеневими полями ясний легеневий звук. Локальних змін звуку немає. Дані топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень - спереду - 3 см. з обох боків, ззаду - на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця. Ширина полів Керніга 5 см з обох боків. Рухливість нижнього краю легень по середньоключичній лінії 5 см. з обох боків. Дихання везикулярне, хрипів, шуму тертя плеври немає. Нижні межі легень. Ліве 6-е межреберье парастернальна лінія 6-е межреберье серединно-ключична лінія 7-е межреберье \-\\\-\ 9-е межреберье задньо-пахвова лінія 9-е -\-\-\-\-\-\-\-\ 10-е межреберье лопаткова лінія 10-е -\-\-\- \-\\-\-\- 11-е міжребер'я паравертебральна лінія 11-е -\-\-\-\\-\-\-\

Серцево-судинна система: Область серця не змінена. Патологічної пульсації судин немає. Ціаноза, периферичних набряків, задишки немає. Пульс ритмічний, артеріальний тиск на правій руці 110/70 мм. рт. ст., на лівій 110/70 мм. рт. ст. Пульсація судин нижніх кінцівок симетрична, відмінна. Верхівковий поштовх у V міжребер'ї зліва, досередини від l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириною 1,5 см, помірної сили та висоти. Межі відносної серцевої тупості: ПРАВА ЛІВА 2 міжребер'я - по краю грудини 2-е міжребер'я - край грудини 3-е міжребер'я - 1см назовні від правого краю грудини 3-е міжребер'я - 1см від краю грудини вліво 4-е міжребер'я - 1,5 см назовні від правого краю грудини 4-е межреберье -1,5 див від краю правого грудини вліво 5-ое межреберье -2 див від краю грудини вліво Кордони абсолютної серцевої тупості Права - 4-ое межреберье 1 див. від грудини ліворуч. Ліва - п'яте міжребер'я 2,5 см від грудини зліва. Верхня - по верхньому краю 4-ого ребра по парастернальній лінії.

Система органів травлення. Губи рожевого кольору. Слизова оболонка ротової порожнини чиста, волога, рожева. Мова волога, злегка обкладена білим нальотом біля кореня. Живіт звичайної форми і величини, що рівномірно бере участь в акті дихання, м'який, безболісний, доступний глибокій пальпації. Асциту та вісцероптозу немає. Сигмоподібна кишка пальпується у вигляді щільного циліндра, шириною 2 см, безболісна. Сліпа кишка пальпується у вигляді м'якого циліндра, шириною 3 см, безболісна. Поперечно-ободова кишка пальпується на 2 см нижче пупка у вигляді м'якого циліндра, шириною 3 см, безболісна. Край печінки рівний, еластичній консистенції, безболісний. Розміри печінки по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпація точок жовчного міхура безболісна. Стілець, за словами хворого, оформлений, один раз на добу.

Сечовидільна система: Нирки не пальпуються. Точки нирок та сечовивідних шляхів безболісні. Больових відчуттів при биття поперекової області немає. Сеча світло-жовтого кольору, прозора. Сечівник вільний, безболісний, 5-6 разів на добу. Добовий діурез приблизно 1200 мл. Вночі не мочиться.

Система органів кровотворення: На шкірі крововиливів, геморагічного висипу немає. Слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Лімфатичні вузли не збільшені. Селезінка не пальпується; перкуторно визначається з IX по XI ребро з l. axillaris media sinistra. Побиття над плоскими кістками безболісно. Розміри селезінки по Курлову: діаметр 4 см., Довжина 6 см.

Ендокринна система: Зріст 164 см., вага 64 кг. Волосяний покрив відповідає підлозі. Загальний розвиток відповідає віку. Обличчя округлої форми, бліде. Підшкірна клітковина розвинена помірно, рівномірно розподілена. Під час огляду контури шиї рівні. Щитовидна залоза не збільшена. Тремор рук, язика, повік відсутній.

Кістково-м'язова система: Обмеження руху в променево-зап'ясткових, п'ястково-фалангових, плечових, колінних суглобах. Відзначається хрускіт у цих суглобах під час руху; ранкова скутість до обіду. Синовити променево-зап'ясткові, п'ястково-фалангові суглоби обох рук: припухлість, підвищення температури шкіри над областю суглоба, болючість при пальпації.

Центральна нервова система: Хворий контактний, емоційно лабільний. Мова виразна, увага збережена. Болюча чутливість не знижена. Парезів та паралічів немає. Інтелект середній. Безсоння за рахунок виражених болів у суглобах. До захворювання хворий ставиться адекватно, легко входить у контакт. Пульс 62 за хвилину. М'язова сила відповідає віку. Потовиділення при фізичному навантаженні. Патологічних симптомів немає. хвороба діагноз анамнез ревматоїдний артрит

Лабораторно-інструментальні дослідження: ОАК: показники 18 лютого 2003 р. 28 лютого 2003 р. норма еритроцити 4,46*10 /л 4,66*10 /л 4,0 - 5,0*10 /л гемоглобін 131г/л 119г/л 130 160г/л кольоровий показник 0,88 0,85 0,85 - 1,05 лейкоцити 5,3*10/л 6,0*10/л 4,0-7,0/л Палочко ядерн. 3% 3% 2 - 4% Сегменто ядерн. 86% 85% 40 - 70% Моноцити 4% 5% 2 - 8% Еозинофіли 0,50% 0,5% 0-1% Тромбоцити 400*10/л 219*10/л 180-320*10/л ШОЕ 32м /год 30мм/год 1 -15мм/год

Висновок: прискорена ШОЕ. ОАМ: показники 18 лютого 2003 норма колір світло-жовта світло-жовта щільність 1014 1004 - 1024 клітини епітелію 0-1 п/з 0-3 п/з лейкоцити 0-1 п/з до 4 п/з еритроцити відсутні 0-1 п/з реакція слабокисла нейтр-слабокисла білок відсутні до 0,033%

Висновок: у межах норми. Біохімічний аналіз крові: 16.04.02г. загальний білок 79 г/л норма: 65 г/л альбуміни 47% норма: 50-70% глобуліни 35% норма: 20-30% фібриноген 15,000 мг/л норма: 10,000 мг/л сечовина 4,56 норма: ,9 норма: АлАТ 0,05 норма: до 0,42 АсАт 0,020

Висновок: диспротеїнемія: гіпоальбумінемія, гіперглобулінемія; підвищений вміст фібриногену. Імунологічне дослідження: 18.02.03г. ревматоїдний фактор – слабопозитивний (+) З реактивний білок – слабопозитивний (+) Рентгенологічне дослідження: 21.02.03г. На наданих знімках обох кистей у прямій проекції відзначається дифузний остеопороз, кистевидні просвітлення в головках середніх пальців п'ясткових кісток, дрібних кісток зап'ястя, звужені суглобові щілини в променево-зап'ясткових суглобах, більше ліворуч. Контури суглобових поверхонь нечіткі. Висновок: ревматоїдний артрит ІІ стадія.

Клінічний діагноз і обґрунтування: Ревматоїдний артрит: поліартрит, серопозитивний, повільно прогресуючий перебіг, активність II ступеня (середня активність), II рентгенологічна стадія, функціональні порушення I. Ш Діагноз «ревматоїдний артрит: поліартрит» можна поставити внаслідок наявності наступних променево-зап'ясткових, п'ястково-фалангових, плечових, колінних суглобів; артрит понад три суглоби; артрит суглобів кисті; симетричний артрит-області променезап'ясткових, п'ястково-фалангових, плечових, колінних суглобів мають припухання періартикулярних м'яких тканин; наявність ревматоїдного фактора у сироватці крові; рентгенологічні зміни: на знімках обох кистей у прямій проекції відзначається дифузний остеопороз, кистевидні просвітлення в головках середніх пальців п'ясткових кісток, дрібних кісток зап'ястя, звужені суглобові щілини в променево-зап'ясткових суглобах, більше зліва, контури суглобових. Серопозитивний, т.к. у сироватці крові виявляється ревматоїдний фактор Ш На повільно прогресуючу течію вказують дані анамнезу захворювання та рентгенологічного дослідження: за час перебігу захворювання (3 роки) не виявляється значної деформації пошкоджених суглобів, у процес були залучені 2 нових суглоби (плечовий, колінний). Ш За II ступінь активності (середню) такі ознаки: болі в суглобах не тільки при рухах, а й у спокої, скутість триває до полудня, виражене больове обмеження рухливості в суглобах, помірні стабільні ексудативні явища. Гіпертермія шкіри над ураженими суглобами помірна. ШОЕ – підвищена до 32мм/год (норма = 15мм/год), диспротеїнемія: альбуміни крові – 47% при нормі = 50-70%, кількість глобулінів – збільшено до 35% (норма = 20-30%). Ревматоїдний фактор – сл. позитивний (+); С – реактивний білок – сл. позитивний (+). IIрентгенологічна стадія визначається за даними рентгенологічного обстеження: На наданих знімках обох кистей у прямій проекції відзначається дифузний остеопороз, кистевидні просвітлення в головках середніх пальців п'ясткових кісток, дрібних кісток зап'ястя, звужені суглобові щілини в променезап. Контури суглобових поверхонь нечіткі. Ш Функціональні порушення I-незначне обмеження рухів у суглобах, відчуття скутості вранці; професійна придатність збережена, але дещо обмежена.

Диференціальна діагностика: симптом Ревматоїдний артрит Ревматичний поліартрит Деформуючий остеоартрит температура Підвищена в період загострення Висока при гострій течії нормальна Вираженість суглобових болів значна Різкі болі в гострому періоді Незначна Характер ураження суглобів Симетрична ураження переважно льні зміни в суглобах стійкі Летні, що проходять через кілька днів Відсутні Порушення функції суглобів Виражено, прогресує з розвитком хвороби Тільки в гострому періоді Незначне Поразка серця непостійно типово Відсутня ШОЕ прискорена Прискорена в гострому періоді Не прискорена гіпергаммаглобулінемія виражена Виражена тільки в всіх стадіях хвороби Визначається тільки в гострому періоді Не визначається Титри стрептококових антитіл Незначно підвищені у частини хворих Значно підвищені у більшості хворих нормальні.

Етіологія: 1. Генетичні чинники. У хворих на ревматоїдний артрит встановлена спадкова схильність до порушення імунологічної реактивності. Доведено тісну кореляцію між розвитком ревматоїдного артриту та антигенами системи гістосумісності HLA DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14. Наявність цих антигенів, що кодують імунну відповідь організму, може видозмінювати клітинну та гуморальну імунну відповідь на різні інфекційні агенти та сприяти розвитку ревматоїдного артриту. Сімейно-генетична схильність доводиться підвищеною частотою захворювання серед родичів хворих, особливо монозиготних близнюків. 2. Інфекційні агенти: вірус Епштейн-Бара, ретровірус, вірус краснухи, герпесу, парвовірус В19, цитомегаловірус, мікоплазма. Фактори ризику: Жіноча стать; ü Вік 45років і старше; ü Спадкова схильність; ü Супутні захворювання (носоглоточна інфекція, вроджені дефекти кістково-суглобової системи); ь Часті переохолодження.

Патогенез: В основі патогенезу ревматоїдного артриту лежать генетично детерміновані аутоімунні процеси, виникнення яких сприяє дефіциту Т-супресорної функції лімфоцитів. Невідомий етіологічний фактор викликає розвиток імунної реакції у відповідь. Характерно утворення антитіл до імуноглобуліну – про ревматоїдних чинників. Пошкодження суглоба починається із запалення синовіальної оболонки (синовіт), що набуває потім проліферативний характер (паннус) з пошкодженням хряща та кісток. У умовах утворюється самовідтворююча система імунних комплексів, які індукують імунне запалення у синовіальній оболонці, а й у микрососудистом руслі шкіри, легенів, нирок, серця тощо. Інтенсивність та клінічний тип запального процесу визначається генами імунної відповіді.

Лікування: 1. санація інфекційного вогнища: тонзилектомія, апендектомія, лікування каріозних зубів і т.д.; ü антибактеріальна терапія: пеніцилін – 600 000 ОД на добу; ампіцилін – 2-3 г. на добу; стрептоміцин – 250 000 – 500 000 ОД на добу; біоміцин - 400 000 ОД на добу Приклад: Rp.: Tab. Ampicillini 0,25 N. 20 D.S.: Приймати по 2 таблетки 4 рази на день (незалежно від прийому їжі) 7днів Механізм дії: активний щодо грампозитивних мікроорганізмів, сальмонели, шигели, протей, кишкової палички, бацил Фрідлендера як антибіотик широкого спектра дії та застосовується при захворюваннях, викликаних змішаною мікрофлорою. 2.Протизапальна терапія: нестероїдні протизапальні препарати: ацетилсаліцилова кислота - 2-3 г на добу; бутадіон - 0,3 - 0,6 р. на добу; ібупрофен – 0,6 – 0,8 г. на добу; диклофенак – натрій (ортофен) – 0,075 – 0,3 г. на добу; напроксен – 0,5 – 0,75 р. на добу; індометацин - 0,075 - 0,1 г на добу; Приклад: Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 N.30 D.S.: Приймати по 1 таблетці 3 рази на день після їди 2 тижні.

Механізм дії: відносно сильний інгібітор синтезу простогландинів - біогенних речовин, що відіграють важливу роль у розвитку запалення та больового синдрому; стабілізує вплив на мембрани лізосом - гальмування клітинної реакції на комплекс антиген - антитіло, гальмування вивільнення протеаз; запобігають денатурації білків. ü кортикостероїди: преднізолон – 0,005 – 0,01 г. на добу, мазь; тріамцинолон – 0,004 – 0,008 р. на добу; бетаметазон – мазь. Приклад: Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S.: Приймати по 1 таблетці 2 рази на день 10 днів.

Механізм дії: є синтетичним аналогом кортизону - глюкокортикостероїдного гормону і має всі його дії, зокрема, протизапальну, десенсибілізуючу, антиалергічну дію. різні препарати, що мають протизапальну дію: димексид має здатність проникати через біологічні мембрани, в тому числі і через шкірні бар'єри, має аналгетичну та протизапальну дію, помірну антисептичну та фібринолітичну ефект; жовч медична консервована. Приклад: Rp.: Chole conservata medicata 100ml DS: Для компресів на колінні суглоби. Застосовувати 6 днів. Механізм дії: містить протеолітичні ферменти; має місцеву протизапальну, знеболювальну, розсмоктуючу дію. 3. десенсибілізуюча терапія: кортикостероїди; ü антигістамінні препарати: дипразин – 0,0075 – 0,01 г. на добу; діазолін – 0,05 – 0,4 г. на добу; Приклад: Rp.: Tab. Diprazini 0,025 N. 10 D.S.: по 1 таблетці 2 рази на день після їди 7 днів.

Механізм дії: є потужним блокатором Н1-рецепторів; зменшує реакцію організму на гістамін - знімає спазм гладкої мускулатури, зменшує проникність капілярів, попереджає набряк тканин. 4.фізіотерапія: десенсибілізуюча терапія: ультрафіолетова еритема; рентгенотерапія; сірководневі ванни; радонові ванни; Приклад: У ФТК направляється хворий x З діагнозом ревматоїдний артрит: поліартрит На лікування УФО на область променево-зап'ясткових суглобів Методика місцева - на область променево-зап'ясткових суглобів; Інтенсивність – слабка (1-2 біодози) еритемна доза; Тривалість курсу – 8 процедур; Періодичність – 2 рази на тиждень. ü прискорення регенерації: мікрохвильова терапія; Приклад: У ФТК направляється хворий x З діагнозом ревматоїдний артрит: поліартрит На лікування мікрохвильами сантиметрового діапазону на область кистей та колінних суглобів Дистанційною методикою (апарат «Промінь-58»); Середня доза (40-60 Вт), зазор - 5 см; Час дії – по 10 хв, через день; Курс лікування – 12 процедур. ь лікувальна фізкультура підвищується опірність організму.

Прогноз: Надалі – стійка деформація суглобів з підвивихами, різке обмеження та відсутність рухів у уражених суглобах внаслідок анкілозів.

Епікриз: Хворий x був госпіталізований до ревматологічного відділення ОКБ з діагнозом: «Ревматоїдний артрит, поліартрит, серопозитивний, повільно прогресуючий перебіг, активність ІІ ступеня». При надходженні пред'являв скарги на ниючі болі в п'ястково-фалангових, променезап'ясткових, колінних і плечових суглобах, які виникають не тільки під час руху, а й у спокої; виражене больове обмеження рухливості та підвищення температури шкіри над цими суглобами. Відзначається хрускіт у цих суглобах під час руху; їхня припухлість; ранкову скутість до обіду; загальну слабкість; втрату апетиту, запаморочення. З анамнестичних даних відомо, що в 1999 році вперше виник різкий біль у лівому променево-зап'ястковому та п'ястково-фалангових суглобах обох рук, нетривала скутість у цих суглобах, зазначав загальне нездужання. Був госпіталізований до ЦРЛ Асекіївського р-ну, де було поставлено діагноз ревматоїдного артриту. Після 2-тижневого лікування (диклофенак, дозування вказати не може) болі стихли. Навесні 2000 р. обласною поліклінікою було направлено до ОКБ, де було призначено преднізолон. 18.02.03р. повторно госпіталізовано до ревматологічного відділення ОКБ, у зв'язку з загостренням захворювання: ниючі болі у п'ястково-фалангових, променезап'ясткових, колінних та плечових суглобах, які виникають не тільки під час руху, а й у спокої; виражене больове обмеження рухливості та підвищення температури шкіри над цими суглобами. Відзначається хрускіт у цих суглобах під час руху; їхня припухлість; ранкову скутість до обіду; загальну слабкість; втрату апетиту, запаморочення.

Об'єктивно: Стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне, хворий на контакт доступний. Статура нормостенічна. Зовнішній вигляд хворого відповідає віку та статі. Зріст 164 см, вага 64 кг. Шкіра суха, чиста, забарвлення шкірних покривів бліда, еластичність шкіри збережена, видимі рожеві слизові, вологі. Обмеження руху в променево-зап'ясткових, п'ястково-фалангових, плечових, колінних суглобах. Синовити променево-зап'ясткові, п'ястково-фалангові суглоби обох рук: припухлість, підвищення температури шкіри над областю суглоба, болючість при пальпації. Дані лабораторних досліджень: в ОАК (18.02.03 та 28.02.03) - прискорена ШОЕ; біохімічний аналіз крові (18.02.03) - диспротеїнемія: гіпоальбумінемія, гіперглобулінемія; підвищений вміст фібриногену; імунологічний аналіз крові (18.02.03): ревматоїдний фактор – слабопозитивний (+); С-реактивний білок – слабопозитивний (+); рентгенологічне дослідження (21.02.03): дифузний остеопороз, кистевидні просвітлення в головках середніх пальців п'ясткових кісток, дрібних кісток зап'ястя, звужені суглобові щілини в променево-зап'ясткових суглобах, більше зліва. Контури суглобових поверхонь нечіткі. Висновок: ревматоїдний артрит ІІ стадія.

На підставі вище наведеного було встановлено діагноз: «Ревматоїдний артрит: поліартрит, серопозитивний, повільно прогресуючий перебіг, активність II ступеня, II рентгенологічна стадія, функціональні порушення I». Було проведено інтенсивну протизапальну (диклофенак-натрій, преднізолон), десенсибілізуючу (преднізолон, фізіотерапію: УФО, мікрохвилі) терапію. Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.20 DS: Приймати по 1 таблетці 2 рази на день 10 днів Rp.: Tab. Ortopheni 0,025 N.20 D.S.: Приймати по 1 таблетці 2 рази на день відразу після їди, не розжовуючи, 14 днів. У ФТО прямує хворий 47 років.

З діагнозом ревматоїдний артрит: поліартрит На лікування мікрохвильами сантиметрового діапазону на область кистей та колінних суглобів Дистанційною методикою (апарат «Промінь-58»); Середня доза (40-60 Вт), зазор - 5 см; Час дії – по 10 хв, через день; Курс лікування – 12 процедур. За час перебування в стаціонарі намітилася позитивна динаміка - зникли ознаки синовітів (біль, мала рухливість, набряк, локальне підвищення температури, почервоніння в області променево-зап'ясткових, п'ястково-фалангових, плечових і ліктьових суглобів), тривалість ранкової скутості зменшилася. Рекомендації: необхідно виключити можливість переохолодження як місцевого, так і загального; підвищувати опірність організму за допомогою фізичної культури, вітамінотерапії; вживати в їжу продукти, багаті на клітковину - овочі, фрукти, ягоди і т.д.

Література

1. Комаров Ф.І., Кукес В.Г., Сметнєва А.С., «Внутрішні хвороби», М.: Медицина, 1991

2. Василенко В.Х., А..Л. Гребенєва; Пропедевтика внутрішніх хвороб; М.: Медицина, 1989р.

3. Чиркін А.А., Окороков О.М., Гончарик І.І.; Діагностичний довідник терапевта; Мінськ, "Білорусь" 1993р.

4. Окороков О.М., Діагностика хвороб внутрішніх органів; М. «Медична література», 2000р.

5. Петровський Б.В.; Коротка медична енциклопедія; М.: «Радянська енциклопедія», 1990р.

6. Денисов І.М., Улумбеков Е.Г.; 2000 хвороб від А до Я; М: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1998г.

7. В.А. Носонова «Ревматичні хвороби»

8. Зборовська І.А.; питання клінічної ревматології; Москва, АТЗТ «Велес», 1999р.

Розміщено на Allbest.ru

Подібні документи

Клінічний діагноз – гострий панкреатит. Анамнез розвитку захворювання. Скарги хворого на час надходження. Повні лабораторні та інструментальні дослідження. Результати УЗД органів черевної порожнини. Обґрунтування діагнозу, план лікування. Щоденник курації.

історія хвороби, доданий 13.01.2011

Характеристика та складання історії хвороби. Структура історії хвороби пацієнта: паспортна частина, скарги, історія розвитку хвороби, історія життя, об'єктивне дослідження хворого, попередній діагноз, план обстеження та результати лабораторії.

курсова робота , доданий 22.02.2009

Паспортні дані хворого. Клінічний діагноз "Серопозитивний ревматоїдний артрит, поліартрит із вісцеральними проявами". Анамнез захворювання та характеристика клініко-лабораторних синдромів. Диференціальна діагностика та основні методи лікування.

історія хвороби, додано 11.09.2011

Анамнез. Попередній діагноз. Клінічний діагноз. Диференціальний діагноз: гострий бронхіт, бронхоліт або бронхіт обструктивний, хронічна пневмонія, рецидивуючий бронхіт. Остаточний діагноз на основі анамнезу та клінічного обстеження.

історія хвороби, доданий 03.01.2008

Стан основних органів та систем хворого. Анамнез захворювання. Лабораторні та інструментальні методи дослідження. Клінічний діагноз та його обгрунтування. Імунопатогенез. Основні методи лікування захворювання суглобів. Медикаментозна терапія.

історія хвороби, додано 10.03.2009

Акушерсько-гінекологічний анамнез. Піхвове дослідження. Попередній діагноз. План обстеження. Клінічний діагноз, його обґрунтування: кістозне утворення у правому яєчнику. Кістозно-змінений лівий яєчник. Клінічний діагноз. Тактика зцілення.

історія хвороби, доданий 28.02.2016

Скарги хворого. Історія захворювання. Анамнез життя хворого. Алергологічний анамнез. Об'єктивні дані. Лабораторні методи дослідження. Етіологія та патогінез захворювання. Обґрунтування патологічних симптомів та синдромів. Клінічний діагноз.

реферат, доданий 18.11.2008

Історія розвитку захворювання (анамнез) та життя. Аналіз стану всіх систем організму хворий. Попередній клінічний діагноз та його обґрунтування: cancer сигмовидної кишки. Дані додаткових методів дослідження. Хвороби, що супруводжують.

історія хвороби, доданий 03.03.2009

Скарги хворого на час надходження. Стан основних органів та систем. Етіологія та патогенез захворювання. Клінічний діагноз та його обгрунтування. Імунопатогенез. Етапний епікриз. Основні методи лікування захворювання суглобів. Прогноз захворювання.

історія хвороби, додано 10.03.2009

Характеристика виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Клінічний діагноз, історія захворювання. Диференціальна діагностика шлункових та дуоденальних виразок. Медикаментозне лікування хвороби, профілактика, дієтичне харчування, санаторно-курортний відпочинок.