Сторінка 100 з 126

3.3. ЛІКУВАЛЬНА ЕНДОСКОПІЯ

Лікувальне значення ендоскопічних методівдещо поступається їхньою роллю в діагностиці захворювань органів грудної клітини. Проте в даний час комплексна терапія більшості запальних та обструктивних хвороб дихальної системи навряд чи може вважатися повноцінною без застосування того чи іншого ендоскопічного втручання. Хворі з гострими та хронічними нагноєннями легень, яким показано оперативне лікування, нерідко потребують тривалої передопераційної підготовки, яку проводять шляхом ендоскопічної санації гнійних вогнищ. При розвитку ускладнень у післяопераційному періодічасто виникають показання до проведення лікувальної ендоскопії. В деяких випадках ендоскопічне лікуваннявідіграє основну роль і є єдиним ефективним способом лікування хворих. Найчастіше із цією метою використовують бронхоскопію, рідше – торакоскопію у її сучасних варіантах.

САНАЦІЯ БРОНХІВ ПРИ ХРОНІЧНОМУ БРОНХІТІ

Значення лікувальних бронхоскопій стає очевидним, якщо врахувати ту роль, яку відіграє запалення бронхів у розвитку більшості хронічних запальних захворюваньлегенів. Багаторічні дослідження І.Є. Єсипової (1976), Г.І. Непам'ятних (1978), Т. Ноуусп (1951), Б. Ясін (1963), Н. Оз показали, що так чи інакше, первинно чи вдруге, бронхіальна система залучається до патологічного процесу при всіх видах бронхолегеневого запалення. При цьому насамперед страждає евакуаторна, очисна функція бронхів, а зі збільшенням вмісту в дихальних шляхах порушуються вентиляція та газообмін. У зв'язку з цим очевидною є необхідність проведення заходів, спрямованих на підтримку та відновлення бронхіальної прохідності, а також механізму самоочищення бронхів. Звичайно, що ці заходи не можна звести тільки до проведення бронхоскопії. До неї доцільно вдаватися лише в тих ситуаціях, коли консервативна терапія, загальні принципиякої при захворюваннях бронхолегеневої системиописані Б.Є. Вотчалом (1965), Д. М. Злидниковим (1969), В. І. Стручковим із співавт. (1973). Н.В. Путовим та Г.Б. Федосєєва (1978), виявляється малоефективною, тобто. на тій стадії, коли продукція слизу перевищує евакуаторні можливості дихальних шляхів та розвивається обтурація бронхів, а потім і нагноєння в них.
Лікувальний ефект бронхоскопії при хронічному запаленні бронхіальної системи залежить від двох основних моментів: аспірації бронхіального вмісту та введення лікарських речовин, які безпосередньо впливають на мікрофлору бронхів і розріджують мокротиння для полегшення її мимовільного видалення. При розвитку грануляцій та виразок слизової оболонки у доступних для бронхоскопічних інструментів відділах бронхіального деревадоцільна їхня безпосередня обробка. Однак подібні зміни найчастіше зустрічаються при туберкульозі дихальних шляхів, тому частота застосування механічного впливу в бронхах при їхньому неспецифічному запаленні відносно невисока.
Слід зазначити, що так само, як і в діагностиці захворювань легень, щоправда, у дещо меншій мірі, прогрес бронхоскопічних методів лікування в даний час обумовлений створенням бронхофіброскопа, який перетворив лікувальну бронхоскопію під місцевою анестезією порівняно безпечну процедуруяка легко переноситься хворими. В даний час застосовують різні методи та схеми «бронхоскопотерапії». Наведемо деякі з них.

Санаційні бронхофіброскопії та внутрішньобронхіальні інсталяції під місцевою анестезією.

Маніпуляції виконують переважно трансназальним способом, при якому хворий може вільно відкашлюватися, спльовуючи мокротиння та лікарські розчини, що вводяться в бронхи. Після анестезії слизової оболонки бронхіального дерева та її огляду вміст бронхів видаляють через просвіт бронхофіброскопа за допомогою вакуум-відсмоктування, підводячи дистальний кінець гнучкого тубуса безпосередньо до скупчення мокротиння. Для полегшення аспірації через біопсійний канал у просвіт бронхів попередньо вводять 10 мл теплого 1% розчину калійної солі фурагіну (фурагін, розчинений з хлоридом натрію) з додаванням до нього 1-3 мл розчину муколітики (цистеїн, містоброн, мукосольвін).
При дифузному двосторонньому бронхіті з рясною гіперсекрецією проводять повторні інстиляції названих вище препаратів, вводячи їх через катетер у гирлі кожного пайового бронха, а потім аспіруючи бронхіальний вміст під контролем зору. У момент введення рідини хворого просять затримати дихання, а під час се аспірації - відкашлятися. Під час однієї з бронхофіброскопії в залежності від ступеня та поширеності ендобронхіту бронхи промивають 20-80 мл рідини. Перед вилученням бронхофіброскопа в просвіт бронхів встановлюють протеолітичні ферменти, муколітики та антибіотики (з урахуванням характеру ендобронхіту та чутливості мікрофлори). За наявності гнійного мокротиння з іхорозним запахом застосовують інстиляції 5-10 мл 0,5-I% розчину діоксидину. У хворих з бронхоспастичним компонентом до внутрішньобронхіально введених розчинів додають 10 мл 2,4% розчину еуфіліну. Після процедури хворого укладають на 5-7 хв по черзі на правий і лівий бік, а потім просять його активно відкашлятися. Курс лікування складається з 5-20 бронхофіброскопії залежно від характеру патології та ефекту терапії, що проводиться. Процедури повторюють через день, а при добрій переносимості - щодня, у тому числі і амбулаторно.

Санаційна бронхоскопія під наркозом.

Процедуру виконують за допомогою жорсткого бронхоскопа за загальноприйнятою методикою. Починають з видалення вмісту з видимих ​​відділів бронхів за допомогою жорсткого аспіратора, після чого найбільш уражені відділи бронхіального дерева промивають 1% розчином фурагіну, виробляючи повторні інстиляції його по 10-15 мл з подальшою аспірацією. Загальна кількістьрідини, що вводиться, коливається від 40 до 80-100 мл в залежності від вираженості ендобронхіту і кількості мокротиння. За показаннями, так само як і під час лікувальних бронхофіброскопій, в бронхи вводять антибіотики, діоксидин, муколітики, протеолітичні ферменти. Процедури повторюють з інтервалом 2-3 дні. Тривалість курсового лікування визначається кількістю бронхоскопій, необхідні купірування запального процесу - від 3-4 до 11-12.
Комбінована санаційна терапія.Виробляють лікувальні бронхоскопії під наркозом та бронхоскопії, які виконують під місцевою анестезією у проміжках між ними. На початку курсу лікування ендо-бронхіальні процедури проводять щодня, а після поліпшення стану хворих та стихання явищ ендобронхіту - з інтервалами, що збільшуються. У середньому на дві-три бронхоскопії, які виконуються під наркозом, припадає п'ять-вісім бронхофіброскопії. За відсутності бронхофіброскопа санаційні бронхоскопії, які виробляють під наркозом, можна з успіхом поєднувати із внутрішньобронхіальними інсталяціями лікарських розчинівза допомогою гортанного шприца [Молодцова В.П., 1978].
Порівняльне вивчення ефективності різних видівбронхоскопічної терапії у 179 хворих із хронічним бронхітом показало, що курсове лікуванняза допомогою жорсткого бронхоскопа під наркозом при негнійних формах захворювання дає позитивні результатиу 86,6% випадків, лікувальні бронхофіброскопії під місцевою анестезією та комбінована терапія так само ефективні – відповідно 78,4 % та 85,7 %. При гнійних формах хронічного бронхіту ригідні бронхоскопії призводять до успіху у 73,3% випадків, бронхофіброскопії – у 86,7%, а їх комбінація – у 94,4%.
Застосування бронхофіброскопії дня лікування хронічного бронхіту дозволило інтенсифікувати бронхоскопічну санацію змінивши схеми лікування. Ймовірно, періодичність проведення санаційних бронхоскопій з проміжками в 2-3 дні і більше, рекомендована раніше, оголошується не так справжньою потребою в такому епізодичному видаленні вмісту бронхів і тим більше введенні антибактеріальних препаратів, скільки можливостями хворих, що не витримують частішого повторення «жорсткої» бронхоскопії.
Щоденне внутрішньобронхіальне введення антибіотиків і муколітиків у вигляді аерозолів у перервах між бронхоскопіями певною мірою відшкодовує цей недолік. Проте аерозолі, навіть ультразвукові, як свідчать дослідження В.П. Молодцова (1978), малоефективні при гнійних бронхітах з вираженою бронхіальною секрецією.
Ефект лікування значно збільшується при поєднанні бронхоскопій та щоденних внутрішньобронхіальних інсталяцій лікарських розчинів та ще більшою мірою при використанні бронхофіброскопії. Бронхофіброскопія, для проведення якої потрібне місцеве знеболення і яка мало чим відрізняється за своїм обтяжливим впливом на хворого від внутрішньобронхіальної інстиляції за допомогою гортанного шприца або трансназального катетера, має більш широкі можливості, так як дозволяє не тільки спрямовано вводити лікарські препарати, але і виробляти візуально контрольований туалет бронхіального дерева. Переваги виконання санаційних бронхофіброскопій під місцевою анестезією полягають також у тому. що можливе активне відкашлювання хворого в момент аспірації вмісту бронхів, внаслідок чого мокротиння видаляється з глибших відділів бронхіального дерева. Нарешті, бронхофіброскопія під місцевою анестезією дозволяє проводити курси лікувальних бронхофіброскопії амбулаторно або закопчувати в поліклініці розпочате у стаціонарі лікування із значно меншим ризиком, ніж при використанні загальної анестезії.

Санаційні методи при захворюваннях легень

Провідні пульмонологи Ростова.

Ануфрієв Ігор Іванович пульмонолог - Доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Ростовського державного медичного університету, завідувач відділення пульмонології Ростовського державного медичного університету.

Боханова Олена Григорівна - Завідувач терапевтичного відділення, кандидат медичних наук, лікар вищої категорії, асистент кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб РостДМУ, лікар-пульмонолог.

Кіртанасова Людмила Миколаївна – лікар – пульмонолог вищої кваліфікаційної категорії.

Редактор сторінки: Санаційні методи при захворюванні легень: Турбеєва Є.А.

***********************

Книга "Хвороби органів дихання Том 1." (Автор Н.Р. Палеєва).

Санаційні методи

До бронхологічних методів, що застосовуються з лікувальною метою, відносяться так звані санаційні методи, що забезпечують очищення бронхіального дерева від надлишкового вмісту та ендобронхіальний лікарський вплив на патологічний процес у легкому, а також різні ендоскопічні інструментальні лікувальні втручання у трахеї та крупних.

Ендобронхіальна терапія, що отримала назву санації бронхіального дерева, включає різні методики, більшість з яких пов'язана із застосуванням бронхоскопії.

Бронхоскопія з лікувальною метою може бути виконана бронхофіброскопом та твердим бронхоскопом як під місцевим, так і під загальним знеболенням. Для санації бронхіального дерева у дорослих найчастіше застосовують бронхофіброскопію під місцевою анестезією. Лікувальну бронхофіброскопію виробляють у бронхоскопічному кабінеті, але вона може бути виконана і в інших приміщеннях, у тому числі при тяжкому стані хворого безпосередньо в палаті.

Першим етапом бронхоскопії є огляд трахеї та бронхів, встановлення характеру та поширеності запальних змін. Огляд і санацію бронхів зазвичай починають з того боку, де патологія приблизно менш виражена, і завершують зоною основного ураження. Туалет бронхіального дерева включає ретельну послідовну аспірацію вмісту з пайових та сегментарних гілок, промивання їх індиферентним або антисептичним розчином, введення лікарських речовин.

Аспірацію вмісту бронхів при лікувальній бронхофіброскопії здійснюють через інструментальний канал бронхофіброскопа.

У зв'язку з невеликим діаметром інструментального каналу аспірація в'язкого бронхіального секрету нерідко стає можливою тільки після ендобронхіальної інстиляції ізотонічного розчину натрію хлориду або іншого розчину, яка проводиться порційно по 5-20 мл. Загальна кількість розчину, що інстилюється, варіює від 20 до 100 мл.

Лікувальну бронхоскопію твердим бронхоскопом частіше виконують під наркозом. Аспірацію вмісту бронхів здійснюють за допомогою спеціальних металевих аспіраційних трубок, причому мінімальну травматизацію слизової оболонки забезпечує застосування трубок з гумовими наконечниками. Порівняно великий діаметр аспіраційних трубок дозволяє видаляти секрет практично будь-якої консистенції.

Вибір лікарських речовин для ендобронхіального введення наприкінці бронхоскопії залежить від характеру запального процесу.

Лікувальна катетеризація бронхів для санації одиночних порожнин розпаду або обмежених вогнищ запалення в легкому може бути допоміжною процедурою, яка виконується під час бронхоскопії, або бути самостійною лікувальною методикою.

Катетеризація бронхів під час бронхофіброскопії здійснюється поліетиленовим катетером, який проводиться через інструментальний канал бронхофіброскопа. Гирло сегментарного або субсегментарного бронха, що підлягає катетеризації, визначають на підставі уточнення локалізації патологічного процесуза рентгенограмами грудної клітки з урахуванням ендоскопічних даних (надходження гнійного вмісту з гирла бронха, що дренує порожнину розпаду).

При бронхоскопії жорстким бронхоскопом катетеризацію бронхів виконують рентгеноконтрастними серцевими катетерами діаметром 25-35 мм. Кінцю катетера. заздалегідь надають вигин, що полегшує проходження в потрібний сегмент. Для управління катетером і просування його в наміченому напрямку використовують спеціальні металеві трубки-направники або пружний сталевий мандрен, що вводиться в просвіт катетера.

Самостійною лікувальною процедурою є катетеризація бронхів, яка не пов'язана з лікувальною бронхоскопією або закінчується залишенням катетера в порожнині розпаду на тривалий термін.

До таких посібників, зокрема, відноситься методика проведення серцевого катетера через гумову трубку діаметром 5-8 мм, що вводиться в трахею. Катетер, змодельований відповідно до розташування дренуючого бронха, проводять у порожнину розпаду під рентгенологічним контролем. Як і за будь-якого способу катетеризації, через катетер здійснюють. промивання бронхів і порожнин розпаду, введення лікарських речовин. Така методика проведення катетера може бути використана для тривалої катетеризації порожнини абсцесу.

Іншим різновидом тривалої катетеризації порожнини абсцесу є метод, пов'язаний із застосуванням бронхофіброскопії [Лукомський Г. І. та ін., 1982].

Через інструментальний канал бронхофіброскопа в порожнину розпаду під контролем рентгенотелебачення проводять тонкий рентгеноконтрастний напрямний катетер, довжина якого вдвічі більша за довжину бронхоскопа. Як направник може бути використаний звичайний поліетиленовий катетер з вводиться в нього для контрастування тонким сталевим дротом або спеціальний провідник для катетеризації через шкіру судин і серця за методикою Сельдингера. Потім бронхофіброскоп виймають, а по залишеному напрямному катетеру в порожнину абсцесу проводять рентгеноконтрастний катетер з ширшим просвітом. Через катетер проводять 2-3 рази на добу, аспірацію вмісту, промивання порожнини абсцесу, введення лікарських речовин. Тривалість перебування катетера у порожнині становить 4-8 днів.

Санацію бронхів за допомогою мікротрахеоцентезу виконують через тонкий катетер, що вводиться через трахеобронхіальне дерево черезшкірно.

У положенні хворого на спині з валиком під плечима та відкинутою головою, в асептичних умовах, під місцевою інфільтраційною анестезієюу міжхрящовому проміжку нижче перстневидного хряща голкою з діаметром просвіту 2 мм проколюють трахеальну стінку. Катетер діаметром 1,5-2 мм проводять через голку До біфуркації трахеї.

Зручно робити мікротрахеоцентез під контролем бронхофіброскопії. У разі попередньо здійснюють місцеву анестезію верхніх дихальних шляхів. Після виконання мікротрахеоцентезу трахею вводять бронхофіброскоп і під візуальним контролем з використанням бронхофіброскопічних щипців направляють катетер в потрібний відділ трахеобронхіального дерева.

На шиї катетер закріплюють лейкопластирем, накладають стерильну пов'язку. Істиляцію лікарських речовин через катетер проводять 2-4 рази на добу.

Ендотрахеальні вливання виконують через гумовий катетер або за допомогою гортанного шприца під місцевою анестезією. У хворих із зниженим кашльовим рефлексом процедуру вдається проводити без анестезії.

Катетер вводять у трахею через носовий хід у положенні сидячи. Напрямок у трахею досягається відхиленням голови назад і відтягуванням язика допереду. Через голосові складки катетер проводять при глибокому вдиху.

Ендотрахеальні вливання можна виконувати і гортанним шприцом під контролем непрямої ларингоскопії. Інстиляцію лікарських речовин проводять при нахилі тулуба хворого у бік ураженої легені.

Перед процедурою хворий максимально відкашлює мокротиння за допомогою постурального дренажу.

При санації бронхіального дерева ендобронхіально встановлюють лікарські речовини, що пригнічує патогенну мікробну флору, що розріджують бронхіальний секрет, надають протизапальну та протинабрякову дію на слизову оболонку, що сприяють усуненню бронхоспазму.

В якості протимікробних препаратівчасто використовують антибіотики, призначені для парентерального застосування. Вибір антибіотика залежить від чутливості мікробної флори. Для санації бронхіального дерева на тлі загальної антибактеріальної терапії ендобронхільно і парентерально призначають ті самі антибіотики. До введених ендобронхіально антибіотиків відносяться пеніцилін і напівсинтетичні пеніциліни, стрептоміцин, цефалоспорини (цепорин, кефзол), тетрацикліни, левоміцетин та ін.

Доза антибіотика, що інстилюється, аналогічна такій при внутрішньом'язовому введенні.

Для санації бронхіального дерева використовують також антисептичні засоби - 0,02% розчин фурациліну і 0,1% розчин фурагіну, що мають антимікробну бактеріостатичну та бактерицидну активність широкого спектру. Антисептичні розчини застосовують як для промивання бронхів перед введенням інших лікарських препаратів, так і як основний діючої речовини.

Порівняно рідко з метою антибактеріальної діїінстилюють розчини сульфаніламідів.

Для зниження в'язкості бронхіального секрету застосовують муколітичні препарати. До них відносяться, зокрема, протеолітичні ферменти, що каталізують гідроліз пептидних зв'язків у білках. Для ендобронхіального введення застосовують трипсин, хімотрипсин, РНКазу, ДНКазу у кількості 25-50 ОД. На волокна кислого глікопротеїну, що обумовлюють в'язкість слизового секретр, сильнішу літичну дію надають трипсин і хімотрипсин, на волокна рибонуклеїну, що містяться в гнійному секреті, - РНКаза, ДНКаза. Протеолітичні ферменти мають також протизапальні властивості, підвищують чутливість мікрофлори до антибіотиків. Перед інстиляцією ферменти розчиняють у 3 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

Виражений муколітичний вплив має ацетилцистеїн. Ендобронхіально вводять 5-10% розчин ацетилцистеїну у кількості 3-10 мл. Препарат містить вільні сульфгідридні групи, здатні руйнувати дисульфідні зв'язки глікозаміногліканів, викликаючи деполяризацію останніх та зменшення в'язкості як слизового, так і гнійного секрету.

До муколітичних препаратів, що застосовуються ендобронхіально, відноситься також бромгексин, що викликає деполяризацію та розщеплення мукопротеїнових та глікозаміногліканових волокон.

Для ендобронхіального застосування ампулу, що містить 2-4 мл препарату, розводять у співвідношенні 1:1 дистильованою водою.

Бронхолітичну дію мають препарати трьох основних груп: аДреноміметичні (ефедрин, адреналін, нафтизин та ін.), холінолітичні (атропін), метилксантини (еуфілін). Ендобронхіально частіше інстилюють 1 мл 5 % розчину ефедрину, 1 мл 0,1 % розчину адреналіну, 5-10 мл 2,4 % розчину еуфіліну. При введенні адреноміметичних препаратів поліпшення бронхіальної прохідності настає внаслідок як бронходилатації, так і зменшення набряку слизової оболонки бронхів за рахунок місцевого звуження судин. До ефективних бронхолітичних препаратів, що вводяться інгаляційним шляхом для запобігання бронхоспазму або боротьби з ним, належать p-адреноміметичні речовини: ізадрин (беротек), сальбутамол, алупент (астмомент).

Для боротьби з набряком та запаленням ендобронхіально застосовують гормональні препаратизокрема суспензію гідрокортизону в кількості 1-2 мл (25-50 мг).

Показання до застосування та вибір методики санації бронхіального дерева при різних захворюваннях легень залежать від виду патології, характеру запальних змін бронхів. Перед призначенням курсу ендобронхіальної терапії поряд з оцінкою особливостей клінічного перебігу захворювання, рентгенологічної картини, ефективності медикаментозного лікуваннязазвичай проводять лікувально-діагностичну бронхоскопію. Бронхоскопічне дослідження дозволяє оцінити протяжність та вираженість запальних змін бронхіального дерева, скласти уявлення про зону найбільшого ураження, діагностувати функціональні порушення типу трахеобронхіальної дискінезії.

Виявлення при ендоскопії гнійного запального процесу є підставою для ендобронхіального застосування речовин, які мають антимікробну дію. За наявності в'язкого слизового секрету показано застосування муколітичних засобів.

Тривалість курсу санації варіює від 10 до 20 днів. Лише у поодиноких хворих із поширеним нагноительним процесом призначають більш тривале ендобронхіальне лікування. Частим варіантом ендобронхіальної терапії є поєднання повторних лікувальних бронхоскопій із ендотрахеальними вливаннями лікарських речовин у проміжки часу між бронхоскопіями. Лікувальну бронхоскопію Жорстким бронхоскопом виробляють 1-2 рази на тиждень, іноді частіше - 3-4 рази на тиждень. Протягом курсу санації, зазвичай, виконують трохи більше 8-10 лікувальних бронхоскопій.

У окремих хворих, зокрема у хворих з підвищеною реактивністю трахеобронхіального дерева, що виявляється масивною гіперсекрецією слизу або бронхоспастичною реакцією на ендобронхіальне введення лікарських речовин, санація бронхіального дерева утруднена і не дозволяє досягти чіткого лікувального ефекту. Використання з метою запобігання бронхоспазму спазмолітичних засобів, як правило, дає можливість провести повноцінну ендобронхіальну терапію.

Протипоказанням до санації бронхіального дерева є масивне кровохаркання і кровотеча. При лікуванні хворих на стенокардію недоцільно застосовувати ендобронхіальні методи до ліквідації явищ коронарної недостатності, а також у хворих гіпертонічною хворобоюіз високим артеріальним тиском. Ефективність ендобронхіальної терапії знижується при вираженій серцево-легеневій недостатності. Однак враховуючи, що в таких випадках обтяжуючим, а нерідко провідним фактором є обструкція бронхів в'язким секретом, не можна вважати серцево-легеневу недостатність абсолютним протипоказанням до санації бронхіального дерева.

Інстиляція порівняно невеликої кількості рідини є складовоюлікувальної бронхоскопії та санації бронхіального дерева, забезпечуючи видалення вмісту переважно бронхів великого та середнього калібру. Промивання бронхів, або лікувальний БАЛ є самостійною лікувальною процедурою, при якій ендобронхіально інстилюють значний об'єм рідини - від 100 до 1500 мл у бронхи однієї легені. Таким шляхом досягається вимивання вмісту з усіх відділів респіраторного тракту, у тому числі з найдрібніших бронхіальних гілок та альвеол.

У клінічній практиці знайшли застосування два основні різновиди лікувального БАЛ – промивання бронхіального дерева через бронхоскоп та лаваж легені через інтубаційну трубку.

Бронхоскопічний БАЛ зазвичай виробляють через твердий бронхоскоп під наркозом.

Вентиляцію легень здійснюють інжекційним способом, що забезпечує адекватний газообмін при відкритому тубусі бронхоскопа, що створює більш сприятливі умови для виконання процедури та скорочує час її виконання. Ендобронхіально через катетер діаметром 2,5-3 мм інстилюють ізотонічний розчин хлориду натрію, підігрітий до температури тіла.

Добре зарекомендувало себе послідовне промивання бронхіальних гілок кожної частки легені [Лукомський Г. І. та ін., 1982]. Введення катетера в потрібний пайовий або сегментарний бронх виконують за допомогою направників та інших пристроїв. Кожну частку інстилюють 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. При деяких захворюваннях легень (муковісцидоз) для лаважу застосовують розчин ацетилцистеїну.

Розчин зручно вводити шприцом ємністю 150 мл. Відразу після інстиляції здійснюють аспірацію розчину, що надходить з просвітів бронхів, і бронхіального вмісту, що вимивається. Інстиляцію та аспірацію розчину можна виконувати одночасно. Для цього паралельно з катетером у бронхіальне дерево вводять металеву трубку – аспіратор. Якщо при аспірації відзначається значна домішка бронхіального секрету та дрібних зліпків бронхів, то лаваж бронхів повторюють. Об'єм розчину, що інстилюється, при бронхоскопічному лаважі бронхів зазвичай варіює від 500 до 1500 мл. При обструктивних змінах у бронхіальному дереві вдається аспірувати половину або одну третину обсягу рідини, що вводиться.

Рідина, що встановлюється при лаважі бронхів, досягає як найдрібніших бронхіальних гілок, так і альвеол, взаємодіючи з сурфактантним покриттям та альвеолярними клітинними елементами. В результаті відбувається часткове вимивання сурфактанту, альтерація клітин, розвивається інтерстиціальний набряк, знижується розтяжність легень, погіршуються умови газообміну. Однак помірні порушення функції дихання, що виникають при цьому, зникають через 24-48 год.

Лікувальний БАЛ знайшов застосування у хворих на бронхіальну астму з нападами ядухи та астматичним станом, які важко піддаються звичайному лікуванню. У міру вдосконалення інтенсивної лікарської терапіїБронхіальна астма показання до застосування БАЛ виникають все рідше.

Оскільки разом з розчином, що інсталюється, в альвеоли потрапляє бронхіальний вміст, слід уникати масивного БАЛ при гнійному запальному процесі в бронхіальному дереві. При нагноювальному процесі, що часто спостерігається при таких захворюваннях, як муковісцидоз, для попередження інфікування альвеол та забезпечення ефективного видаленнябронхіального вмісту більш раціонально виконувати БАЛ невеликою кількістю розчину при одноразовому введенні не більше 10-20 мл і загальному обсязі рідини, що інсталюється, не більше 200 мл. Така методика отримала назву БАЛ невеликими обсягами рідини, або «щадного» БАЛ, і знайшла застосування як при бронхоскопії жорстким бронхоскопом, так і в умовах бронхофіброскопії.

Тотальний БАЛ через трубку інтубації виробляють під наркозом на тлі однолегеневої вентиляції (рис. 37.1). Застосування двопросвітної інтубаційної трубки з гумовими манжетками, що роздмухуються, забезпечує герметизацію обох легенів з метою як роздільної вентиляції, так і попередження закидання інстильованої рідини в бронхіальне дерево протилежної сторони. Для контролю за правильним становищемдвопросвітної інтубаційної трубки можуть бути використані дані аускультації легень, рентгенологічне дослідження, бронхофіброскоп з діаметром тубуса 3 мм, що проводиться через один із просвітів трубки.

Спочатку проводиться ШВЛ обох легень, потім лаважується легеня вимикають з процесу дихання. Через просвіт інтубаційної трубки головний або проміжний бронх вводять поліетиленовий катетер діаметром 2,5-3 мм, через який здійснюють інстиляцію підігрітого до температури тіла ізотонічного розчину натрію хлориду. Метод передбачає тотальне заповнення легені рідиною. Це досягається шляхом одномоментної інстиляції 1000-1500 мл розчину. Про тотальне заповнення свідчить зворотне надходження рідини через просвіт трубки інтубації. Рідина, що надходить, разом з бронхоальвеолярним вмістом, що вимивається, аспірують через катетер або просвіт інтубаційної трубки* За відсутності виражених обструктивних змін бронхів аспірують 90-95 % рідини, що вводиться. БАЛ зазвичай повторюють кілька разів.

Кількість промивань легені протягом однієї процедури і загальний обсяг розчину, що інстилюється, встановлюють на підставі візуальної оцінки рідини, що надходить з легені. БАЛ завершують після того, як домішка бронхоальвеолярного вмісту стає незначною, а рідина, що надходить, - майже прозорою. Об'єм ізотонічного розчину натрію хлориду, що інстилюється, при тотальному лаважі легені в окремих вільних становить 10 л і більше. При добрій переносимості протягом одного сеансу може бути виконаний послідовний БАЛ обох легень. Тотальний БАЛ через інтубаційну трубку забезпечує вимивання вмісту як бронхів, так і альвеол, є найбільш ефективним способом лікування альвеолярного протеїнозу.

Бронхоскопічне видалення сторонніх тілбронхів. Сучасний бронхологічний інструментарій забезпечує видалення абсолютної більшості сторонніх тіл бронхів.

Витягу стороннього тіла бронхів передує ендоскопічне уточнення його різновиду, розмірів та розташування. Відповідно до цих даних вибирають спосіб вилучення та бронхоскопічний інструментарій. Бронхоскопія жорстким бронхоскопом має більш високі можливості при витяганні сторонніх тіл, ніж бронхофіброскопія. Перевага першого методу значною мірою пов'язана із забезпеченням надійнішого захоплення стороннього тіла щипцями, що є одним з основних елементів процедури. Але й бронхофіброскопічний інструментарій, незважаючи на відносну мініатюрність, дозволяє досить міцно захопити та видалити сторонні тіла бронхів у більшості хворих. При підозрі на стороннє тіло в якості першого лікувальнодіагностичного бронхологічного дослідження показано виконання бронхофіброскопії під місцевою анестезією як легко переносимого і простого методу. Лише за неможливості бронхофіброскопічного вилучення стороннього тіла доцільно застосування бронхоскопії жорстким бронхоскопом під наркозом. З самого початку вдаватися до цього методу слід у дітей віком до 10 років, при великих чужорідних тілах, ускладнених дихальної недостатністюта масивним кровохарканням, при протипоказаннях до застосування місцевої анестезії.

Іноді доцільним є поєднане застосування обох видів бронхоскопії з проведенням бронхофіброскопа через тубус жорсткого бронхоскопа, зокрема у дітей з стороннім тілом у сегментарних бронхіальних гілках, важкодоступних для підведення «ригідних» щипців.

Для видалення сторонніх тіл бронхів за допомогою бронхофіброскоп його переважно вводити через ротову порожнину. Основним видом інструментарію, що застосовується для вилучення сторонніх тіл, є гнучкі щипці діаметром близько 2 мм із зубчастими браншами (типу «алігатор» та ін.). Рідше використовуються щипці захоплюючого типу із зуб'єподібними або ложкоподібними захватами. При округлих сторонніх тілах застосовують захоплення кошикового типу, якими користуються також у гастроентерології для видалення жовчного каміння.

Бронхофіброскоп може бути підведений до стороннього тіла, розташованого в будь-якому відділі бронхіального дерева від трахеї до субсегментарних гілок.

Після захоплення стороннього тіла щипцями його видаляють разом із бронхофіброскопом. Візуальний контроль за просуванням стороннього тіла по бронхах і трахеї продовжують безперервно аж до його проведення через голосову щілину та вилучення в порожнину рота.

При вилученні стороннього тіла через жорсткий бронхоскоп найчастіше користуються щипцями із зубчастими браншами, якими зручно витягувати тверді сторонні тіла плоскої або неправильної форми, не схильні до кришення. Для видалення ядра горіха або інших предметів, які при захопленні можуть бути легко роздроблені, застосовують щипці з рифленими закінченими або порівняно тонкими браншами. З метою отримання округлих сторонніх тіл використовують щипці зі сферичними браншами.

Після підведення тубуса бронхоскопа якомога ближче до стороннього тіла його захоплюють щипцями, підтягують до тубуса і при невеликих розмірах видаляють через його просвіт, а при розмірах, що перевищують діаметр бронхоскопічної трубки, вилучають разом з бронхоскопом.

Видалення сторонніх тіл органічного походження, які тривалий час перебували в бронхіальному дереві, утруднено через супутній нагноюючий процес і стеноз бронху внаслідок розростання грануляційної тканини та потовщення слизової оболонки. Виконання процедури полегшується за дотримання деяких умов. Слід з обережністю проводити огляд бронхів і аспірацію бронхіального вмісту, не торкаючись оптичним телескопом і аспіратором до слизової оболонки, що легко кровоточить, щоб уникнути навіть невеликої кровотечі. Перед захопленням стороннього тіла іноді потрібно видалити кусаками грануляції, що прикривають його. Для зменшення кровоточивості та набряку доцільною є обробка слизової оболонки судинозвужувальними препаратами.

З помилок і небезпек, пов'язаних з видаленням сторонніх тіл бронхів, насамперед слід відзначити можливість зміщення, а іноді заклинювання стороннього тіла в бронхіальній гілки, після чого бронхоскопічне вилучення стає неможливим. Причиною цього ускладнення є натискання під час захоплення щипцями на стороннє тіло, слабко фіксоване у просвіті бронха. При голчастій формі тіла усунення може супроводжуватися впровадженням у бронхіальну стінку. Якщо під час бронхоскопії не вдається захопити стороннє тіло без його усунення, необхідно змінити спосіб вилучення.

Іншою небезпекою є можливість фрагментації тендітного стороннього тіла та попадання уламків у дрібні бронхіальні гілки. Цього ускладнення можна уникнути, якщо не застосовувати сильного стиснення стороннього тіла в момент захоплення та використовувати щипці відповідного типу.

До рідкісних ускладнень належать пошкодження бронхіальної стінки та кровотеча. До профілактичних заходів належать: правильний вибір напряму, в якому має вилучатися стороннє тіло, виключення захоплення браншами щипців бронхіальної стінки, постійний візуальний контроль за просуванням стороннього тіла.

Тимчасова лікувальна оклюзія або тампонада бронхів. Застосовується як метод лікування піопневмотораксу та зупинки масивної легеневої кровотечі.

Тимчасова оклюзія бронхів при лікуванні гострого піопневмотораксу вперше була зроблена у дітей зі стафілококовою деструкцією легень, пізніше метод був запроваджений при лікуванні дорослих хворих [Путов Н. В. та ін., 1981]. Використання його передує дренування та активна аспірація вмісту плевральної порожнини. Показання до оклюзії бронхів виникають при масивному надходженні повітря по дренажу, що перешкоджає розправленню легені.

Бронхоскопічну оклюзію бронхів частіше виробляють на 2-5 добу після дренування плевральної порожнини. Протягом цього часу проводять інтенсивну антибактеріальну, дезінтоксикаційну та загальнозміцнювальну терапію, що дозволяє покращити стан хворого.

Перед виконанням лікувальної оклюзії бронхів необхідно визначити локалізацію бронхоплевральних нориць. Рентгенографія грудної клітини, особливо за наявності рентгенограм, виконаних до розвитку піопневмотораксу, забезпечує топічну діагностику нориць на підставі локалізації обмеженого деструктивного процесу в певній ділянці легені. Інструментальні способи діагностики з використанням бронхоскопії засновані на припиненні надходження повітря в плевральну порожнину при тампонаді відповідних бронхів, а також на виявленні бронхоплеврального повідомлення шляхом введення ендобронхіально фарбованої рідини або газу або в плевральну порожнину.

Лікувальну оклюзію бронхів поролоновою губкою виконують під час бронхоскопії жорстким бронхоскопом під наркозом, переважно за умов рентгенобронхологічного кабінету.

Тубус бронхоскопа встановлюють над гирлом бронха, що підлягає оклюзії. Вміст бронхів ретельно аспірують, зону оклюзії інстилюють розчин антибіотика. Діаметр губки-блокатора повинен у 2-3 рази перевищувати діаметр бронха, що оклюзується, щоб не настало її зміщення в інші відділи бронхіального дерева. З метою рентгенологічного контролю за положенням губки її обробляють рідким або порошкоподібним. контрастною речовиною. Поролонову губку скручують, захоплюють щипцями та через тубус бронхоскопа вводять у просвіт бронха, в якому вона розправляється та щільно прилягає до бронхіальних стінок.

Про успішну оклюзію бронхів свідчить припинення надходження повітря з порожнини плеври дренажем. Рентгеноскопічно можна спостерігати зменшення залишкової плевральної порожнини та розправлення легені.

Тривалість перебування поролонової губки у просвіті бронху становить 7-10 днів. При повторній бронхоскопії її вилучають, аспірують секрет, що накопичився дистальніше зони оклюзії, і промивають бронхіальні гілки антисептичним розчином. Якщо під час бронхоскопії або найближчими днями відновлюється надходження повітря до плевральної порожнини, то може бути проведена повторна оклюзія бронхів свіжою поролоновою губкою.

В результаті комплексного лікуванняіз застосуванням тимчасової оклюзії загоєння бронхоплевральних нориць та ліквідація плевролегеневого нагножувального процесу досягаються у 80 % хворих. Іноді зберігається невелика «суха» залишкова плевральна порожнина. Досягнення лікувального ефекту утруднено при великій протяжності деструктивного процесу та прогресуючому його характері, при множинних бронхоплевральних норицях у різних частках легені.

Ускладнення тимчасової оклюзії бронхів спостерігаються порівняно рідко. До них відносяться збільшення протяжності деструктивного процесу в легкому, просування поролонової губки у субсегментарні бронхіальні гілки та неможливість її вилучення, міграція губки у проксимальні дихальні шляхи, розвиток запалення бронхіальної стінки із залученням у процес хрящів та формуванням у віддалені терміни рубцевого стенозу бронха, утворення бронхоектазів.

Показанням до лікувальної бронхоскопічної тампонади бронхів є масивна легенева кровотеча, що загрожує розвитком асфіксії і не зупиняється за допомогою інтенсивної медикаментозної терапії. Тампонада бронхів може бути елементом підготовки до термінового оперативного втручання (резекція легень) або бути самостійним способомлікування, зокрема за наявності протипоказань до хірургічного лікування.

Методика тампонади бронхів при масивній легеневій кровотечі в основному аналогічна до тимчасової ендобронхіальної оклюзії при піопневмотораксі. Процедуру виконують під час бронхоскопії жорстким бронхоскопом під наркозом в ендоскопічному кабінеті чи операційній. Бронхоскопічне дослідження починають з аспірації крові з дихальних шляхів та візуальної діагностики. Після уточнення пайової локалізації джерела кровотечі поролонову губку вводять у пайовий бронх.

Тривалість тампонади бронхів при масивній легеневій кровотечі становить 24-48 год. Губку витягують при повторній бронхоскопії. Відновлення кровотечі після видалення губки та аспірації згортків крові спостерігається у третини хворих, будучи основою для повторної тампонади бронха.

Приблизно так само ефективна тимчасова оклюзія бронхів зондом Фогерті, яку виконують під час бронхофіброскопії під місцевою анестезією.

До ендобронхіальних хірургічних втручань належать бронхоскопічні інструментальні лікувальні маніпуляції, спрямовані на усунення патологічних утворень трахеї та бронхів. Такі втручання можуть бути самостійним видом радикального лікуваннядеяких захворювань органів дихання або служити допоміжною процедурою, що полегшує підготовку до реконструктивних та інших трансторакальних операцій, а також є паліативним лікувальним впливом, спрямованим на відновлення прохідності повітроносних шляхівпри неоперабельних новоутвореннях.

Поряд із традиційними ендобронхіальними оперативними втручаннями, заснованими на механічному впливі за допомогою щипців або інших спеціальних інструментів, у клінічній практиці знайшли застосування методики, пов'язані з використанням електрохірургічної, кріохірургічної, лазерної та іншої спеціальної апаратури.

p align="justify"> Бронхоскопічні оперативні втручання, умовно звані механічними, виробляють за допомогою звичайного ендоскопічного інструментарію і деяких пристосувань, що полегшують виконання ендобронхіальних лікувальних маніпуляцій. Основними призначеннями оперативних втручань є видалення новоутворень та усунення стенозів дихальних шляхів.

Найбільш поширеним способом видалення патологічних утворень трахеї та бронхів є скусування їх біопсійними чи іншими щипцями під час бронхоскопії жорстким бронхоскопом. Порівняно малий обсяг тканини (близько 3 мм), який може бути захоплений браншами щипців, дозволяє за допомогою цього способу видаляти відносно невеликі доброякісні пухлини, грануляційні розростання. Шляхом скуштування переважно видаляти новоутворення, що мають добре сформовану ніжку [Перельман М. І. та ін., 1981].

Механічне видалення виробляють без вираженої кровоточивості тканини пухлини. Якщо під час скуштування одного з фрагментів тканини виникає помірна кровотеча, то маніпуляцію припиняють та вживають заходів, спрямованих на зупинку кровотечі, використовуючи як лікарські препарати, так і тампонаду бронхів.

Так звані механічні оперативні втручання рідко виконують при великих пухлинах трахеї та бронхів як радикальний вид лікування. В окремих хворих успішне видалення великих новоутворень досягається шляхом використання спеціальних прийомів (зрізання тканини сталевою петлею для поліпектомії або обережне відшаровування пухлини від бронхіальної стінки тубусом бронхоскопа).

Бужування найчастіше застосовується для лікування рубцевих стенозів трахеї та головних бронхів. Лікувальній бронхоскопії з бужуванням передує діагностична бронхофіброскопія, під час якої визначаються вид та ступінь стенозу, його довжина, виключається неопластичний процес.

Найбільш сприятливі умови для бужування утворюються під час бронхоскопії жорстким бронхоскопом під наркозом.

Розширення стенозованих дихальних шляхів здійснюють тубусом бронхоскопа чи спеціальними бужами. Найвідповідальнішим моментом є первісне просування тубуса бронхоскопа чи дилататора через ділянку стенозу. Для запобігання розриву трахеобронхіальної стінки діаметр тубуса бронхоскопа не повинен перевищувати діаметр дихальних шляхів у місці стенозу більш ніж на 2 мм. Бронхоскопічну трубку доцільно вводити обертально-поступальними рухами, які мають більш щадний вплив на тканини, ніж пряме просування інструменту. Докладати зусилля можна тільки у разі впевненості, що тубус бронхоскопа рухається через просвіт звуженого бронха, а не зміщується в бік від нього. Візуальний контроль через бронхоскопічну трубку в момент бужування забезпечує надання їй правильного спрямування.

Після проведення через ділянку стенозу бронхоскоп витягують і бужування повторюють бронхоскопічною трубкою більшого діаметра. Для розтину дуже щільної рубцевої тканини при стенозах мембранозного типу, що не піддаються бужуванню, знайшли застосування спеціальні довгі ножі.

Бужування у більшості хворих дозволяє швидко усунути рубцевий стеноз трахеї та бронхів, ліквідувати вентиляційні порушення. Однак стійке відновлення нормальної прохідності дихальних шляхів досягається рідко. Як правило, через 3-6 тижнів або раніше спостерігається рецидив стенозу, що потребує повторних лікувальних маніпуляцій.

До впровадження в клінічну практику кріохірургічних та лазерних ендоскопічних втручань бужування було одним із провідних бронхоскопічних методів лікування стенозів трахеї та бронхів. У Останніми рокамивоно стало застосовуватися рідше і слугує в основному допоміжною лікувальною процедурою при підготовці до інших видів ендобронхіальної хірургії.

Бронхоскопічне бужування, яке виконується без суворого дотримання методичних вимог, може ускладнитися розривом або перфорацією трахеобронхіальних стінок, а також кровотечею.

Ендоскопічні електрохірургічні втручання виконуються за допомогою двох основних методик: електроексцизії пухлини діатермічної петлі та електрокоагуляції тканини одиночним електродом - електроніжем.

До апаратури відноситься електрохірургічний блок з джерелом живлення, що генерує високочастотний діатермічний струм в безперервному режимі різання або в переривчастому режимі коагуляції, а також в змішаному режимі. До цього блоку приєднують два електроди: пасивний - металеву пластину з великою контактною поверхнею, що прикріплюється до стегна або гомілки хворого, і активний - один з ендоскопічних інструментів (діатермічна петля або електроніж).

Відповідно до співвідношення площ контактних поверхонь електродів потужність струму дуже мала в зоні пасивного електрода і дуже висока в області активного електрода. Теплоутворення, що виникає при взаємодії активного електрода з тканиною, достатньо для розсічення або деструкції.

Бронхоскопічні електрохірургічні втручання роблять під час бронхоскопії жорстким бронхоскопом під наркозом або під час бронхофіброскопії під місцевою анестезією. Діатермічну петлю вводять ендобронхіально всередині фторопластового катетера через інструментальний канал бронхофіброскопа. При бронхоскопії жорстким бронхоскопом із цією метою може бути застосований спеціальний направник, поєднаний з оптичним телескопом.

Діатермічну петлю накидають на новоутворення трахеї або бронхів, підводять під його основу та затягують. Потім на фоні дії діатермічного струму петлю повільно втягують у катетер та здійснюють електроексцизію пухлини.

При надто швидкому втягуванні діатермічної петлі в катетер може наступити механічне перетинання основи пухлини без електрокоагуляції, що супроводжується кровотечею.

Залежно від розмірів новоутворення тривалість електроексцизії варіює від 3 до 80 с. Вилучення пухлини з трахеобронхіального дерева здійснюють за допомогою щипців для видалення сторонніх тіл бронхів. Якщо розміри пухлини перевищують діаметр тубуса жорсткого бронхоскопа, після захоплення щипцями її витягують разом із бронхоскопом.

Видалення пухлини трахеї та бронхів може бути досягнуто в результаті як одноразового, так і повторного електровисічення тканин діатермічної петлею. Одномоментне видалення можливе при розташуванні пухлини в трахеї або одному з бронхіальних стволів. При поширенні на дві та більше бронхіальні гілки пухлину видаляють частинами. Застосування втручань за допомогою діатермічної петлі обмежене переважно неможливістю її підведення під основу пухлини. Така ситуація може виникнути при пухлини на широкій основі та інвазивному її зростанні, щільній обтурації пухлиною просвіту бронха, розташуванні новоутворення у важкодоступних сегментарних гілках.

Можливості електрохірургічних оперативних втручань за допомогою електроніжа нижче, ніж при використанні діатермічної петлі. Електродеструкція великих новоутворень потребує численних впливів на протязі багаторазових бронхоскопій. Цей метод частіше застосовується для електрокоагуляції грануляційних розростань, ділянок бронхіальних стінок, що кровоточать, слизової оболонки бронхіальних свищів і значно рідше використовується для відновлення прохідності дихальних шляхів при неоперабельних новоутвореннях [Овчинников А. А., Філіппов М. В., 198

Кріохірургічні оперативні втручання виконують шляхом на тканини наднизькою температури (-160-180 °З). Кріодія через бронхоскоп здійснюють спеціальним кріозондом діаметром близько 5 мм, довжиною 50-55 см. Охолодження до наднизьких температур досягають рідким азотом, що циркулює всередині кріозонду по системі тонких трубок. Наднизька температура створюється лише на кінцевій частині кріоінструменту; решта поверхні кріозонду не піддається суттєвому охолодженню завдяки вакуумній термоізоляції.

Кріохірургічні втручання виконуються під час бронхоскопії твердим бронхоскопом.

Кріозонд проводять у трахеобронхіальне дерево через бронхоскопічну трубку. Після зіткнення наконечника з патологічним утворенням трахеї або бронхів до кріоінструменту подається рідкий азот і здійснюється заморожування тканини до -160 °С. Тривалість одноразового кріовпливу 1-3 хв. Потім подача рідкого азоту припиняється і настає розморожування крионаконечника та замороженої тканини. Після цього кріозонд може бути витягнутий або переміщений на іншу ділянку тканини.

Об'єм замороженої тканини залежить від тривалості кріовпливу. При значних розмірах патологічного утворення кріоаплікацію на різних ділянках тканини повторюють кілька разів під час однієї процедури.

Заморожування тканини супроводжується її некрозом з подальшим відторгненням та регенераційним процесом. У результаті кріовпливу досягається зменшення розмірів патологічних утворень до повного зворотного розвитку.

У клінічній практиці знайшли застосування два варіанти кріохірургічних втручань: кріодеструкція, при якій здійснюється тільки заморожування тканини, та кріорезекція, що включає кріовплив з подальшим механічним видаленням некротизованої тканини біопсійними щипцями або іншим інструментарієм.

Ендобронхіальне кріохірургічне втручання проводиться для часткового видалення неоперабельних пухлин трахеї та бронхів з відновленням прохідності дихальних шляхів, а також з метою лікування рубцевих стенозів трахеї, ларинго-трахеального папіломатозу [Русаков М. А., 1981; Sanderson D. et al 1981].

До ускладнень кріодеструкції відносяться посилення ступеня стенозування трахеї та бронхів внаслідок набряку тканини у зоні кріовпливу, кровотеча.

Бронхологічне застосування високоенергетичних лазерів дозволило розробити принципово новий вид ендобронхіальної хірургії - безконтактні оперативні втручання, при яких руйнування патологічних утворень трахеї та бронхів відбувається під впливом лазерного випромінювання.

Впровадження ендобронхіальної лазерної хірургії у клінічну практику стало можливим після того, як були сконструйовані спеціальні світловоди та фокусуючі системи, що забезпечують передачу до місця впливу випромінювання. високої щільностіпотужності.

При бронхоскопічних оперативних втручаннях застосовуються два основних типи лазерів: СОг-лазер та неодимовий ітрій-алюмінієво-гранатовий (ІАГ) лазер. З метою передачі випромінювання С02 лазера використовуються ригідні світловоди, тому застосування обмежується бронхоскопією жорстким бронхоскопом. Більш універсальні ендоскопічні лазерні установки з неоди-мовим ІАГ-лазером, промінь якого передається по гнучкому волоконному світловоду.

Лазерні оперативні втручання за допомогою неодимового ІАГ-лазера потужністю 100-120 Вт виконують під час бронхофіброскопії під місцевою анестезією, так і бронхоскопії жорстким бронхоскопом під наркозом. Використання моноволоконних кварцових світловодів діаметром 0,5 мм дозволяє створювати у плямі випромінювання діаметром 1 -1,5 мм щільність потужності до 100 Вт/мм2.

Волоконний світловод вмонтований у фторопластовий катетер діаметром близько 2 мм із збереженням простору для подачі стисненого повітря.

Випромінювання неодимового ІАГ-лазера з довжиною хвилі 1060 нм знаходиться в інфрачервоній частині спектра і не сприймається оком. Для наведення лазерного випромінювання в ендоскопічну лазерну установку включений низькоенергетичний гелій-неоновий лазер з довжиною хвилі 630 нм, що надає забарвлення променю червоного кольору. Промінь гелій-неонового лазера проектується на трахеобронхіальні стінки у вигляді червоної плями діаметром близько 1 мм.

При бронхофіброскопічній методиці катетер з моноволоконним світловодом вводять у трахеобронхіальне дерево через інструментальний канал бронхофіброскопа. Волоконний світловод встановлюють з відривом близько 0,5 див від патологічного освіти трахеї чи бронхів. Орієнтуючись на розташування червоної плями променя гелій-неонового лазера, вибирають місце впливу. Лазерну фотокоагуляцію здійснюють під безперервним візуальним контролем. Випромінювання неодимового ІАГ-лазера подається серіями імпульсів (5-6) з короткочасними перервами між серіями.

Загальна тривалість впливу залежить від розмірів патологічної освіти. Протягом однієї процедури може знадобитися застосування 200 і більше імпульсів. Зміна напряму лазерного променяз метою фотокоагуляції різних ділянок тканин здійснюється шляхом вигину дистального кінця бронхофіброскопа. У момент лазерного втручання дистальний кінець світловоду піддають обдування стисненим повітрям з метою захисту від продуктів, що утворилися при взаємодії з тканинами.

Під впливом випромінювання неодимового ІАГ-лазера в тканині утворюються три зони, що відрізняються підвищення температури і характеру пошкодження клітин. У першій зоні температура зростає до 900-1000 ° С, що викликає випаровування та виверження частинок тканини, утворення аморфної маси коагульованих клітин. Друга зона характеризується підвищенням температури до 300-400 ° С, випаровуванням частини тканинної рідини з розвитком численних порожнин, вистелених стиснутими і деформованими клітинами. У третій зоні тканини, де температура досягає 70-200 ° С, відбувається коагуляційний некроз без пароутворення. Через короткочасність лазерного імпульсу тепло, що миттєво виділяється, не встигає поширитися за межі зони опромінення і на відміну від інших термічних уражень опіки під впливом імпульсів лазерів мають різку межу між ураженою і навколишньою інтактною тканиною [Гамалея Н. Ф., 19. Очевидно, тому лазерні оперативні втручання супроводжуються незначною реакцією тканин, що оточують зону фотокоагуляції.

Ендоскопічно лазерна фотокоагуляція проявляється виникненням кратероподібних заглиблень тканини з білуватою або коричневою поверхнею. Протягом одного імпульсу коагулюється близько 3 мм2 тканини. Одночасно відбувається виділення диму, що виходить при видиху з дихальних шляхів. При багаторазовому імпульсному лазерному впливі настає обвуглювання (карбонізація) тканини.

Бронхоскопічні лазерні оперативні втручання зарекомендували себе як ефективний спосіблікування новоутворень трахеї та бронхів. При доброякісних пухлинлазерна фотокоагуляція дозволяє повністю видалити новоутворення з ендобронхіальним зростанням та є радикальним видом лікування.

При злоякісних новоутвореннях ендоскопічний вплив високоенергетичним лазером зазвичай використовують як паліативне втручання у випадках наявності протипоказань до трансторакального хірургічного лікування для видалення ендобронхіальної частини пухлини та відновлення прохідності дихальних шляхів. За допомогою лазерної фотокоагуляції повної деструкції пухлини можна досягти лише на стадії неінвазивного зростання бронхогенного раку.

Ендобронхіальна лазерна дія дозволяє зруйнувати не тільки пухлинну, а й рубцеву тканину та усунути рубцевий стеноз трахеї та бронхів. Лазерні втручання найефективніші при рубцевих стенозах довжиною трохи більше 1 див.

Бронхоскопічна лазерна фотокоагуляція дозволяє ліквідувати кровоточиві утворення трахеї та бронхів, грануляційні та папіломатозні розростання, а також деякі інші види патології.

Ускладнення при бронхоскопічних лазерних втручаннях (перфорація стінки трахеї чи бронха, кровотеча, асфіксія, зупинка серця) трапляються рідко. Ускладнення з летальним кінцем розвиваються в основному у хворих з неоперабельними злоякісними новоутвореннями, що перебувають у тяжкому стані, і зустрічаються з частотою до 0,3%.

Лікувальна торакоскопія. Застосовується з метою санації плевральної порожнини та для виконання різних ендоплевральних оперативних втручань. Поряд з інструментарієм, що використовується при діагностичній торакоскопії, для лікувальних ендоплевральних маніпуляцій застосовують спеціальний операційний торакоскоп, у якому тубус поєднаний з оптичним телескопом та має інструментальний канал.

Основними показаннями до торакоскопічної санації плевральної порожнини є гостра та хронічна емпієма плеври.

Лікувальну торакоскопію зазвичай виконують під наркозом, але у разі відсутності вираженої дихальної недостатності вона може бути зроблена під місцевою анестезією.

Місце торакоцентезу залежить від розташування порожнини емпієми та встановлюється попередньо на підставі рентгенологічних даних. Після введення торакоскопа проводять візуальну оцінку стану плевральної порожнини, виявляють внутрішньоплевральні зрощення, накладення фібрину, ознаки бронхоплевральних нориць, оцінюють ступінь колапсу легені. Санація порожнини емпієми включає аспірацію гнійного вмісту, видалення фібринозних та гнійно-некротичних нальотів, руйнування пухких зрощень, промивання антисептичним розчином.

Можливості ендоплевральних лікувальних втручань розширюються при одночасному введенні в плевральну порожнину через додатковий отвір торакоцентезний другого тубуса торакоскопа, призначеного для ендоскопічних інструментів або оптичних телескопів. Для видалення гнійно-фіброзних накладень та роз'єднання зрощень використовують спеціальні зонди та щипці, з цією ж метою, а також для промивання порожнини емпієми – ультразвукову апаратуру [Кабанов А. Н., Сітко Л. А., 1985]. Лікувальну торакоскопію завершують введенням через торакоскоп гумової дренажної трубки.

До різновидів санаційної торакоскопії належить лікувальна торакоабсцесоскопія. Цей метод застосовується при великих абсцесах легень із секвестрацією легеневої тканини.

Місце торакоцентезу розташовується над центром порожнини розпаду, а за наявності рідкого вмісту - на 1-2 см вище за його рівень. Після контрольної пункції абсцесу в наміченій точці голку не витягають; вона служить орієнтиром для запровадження поруч із нею троакара. Після огляду порожнини абсцесу та аспірації рідкого вмісту обережно видаляють секвестровану некротичну. легеневу тканинута згустки фібрину. Невелика кровотеча, що виникає при цьому, зупиняють електрокоагуляцією. Процедуру завершують промиванням порожнини розпаду антисептичним розчином та торакоскопічним дренуванням.

Торакоабцессоскопія дозволяє ліквідувати явища інтоксикації та прискорює загоєння вогнища деструкції у легкому.

Лікувальну торакоскопію використовують для санації плевральної порожнини при травматичному гемотораксі, виробляючи видалення як незгорнутої крові, так і її згорток [Авілова О. М. та ін, 1986].

До перших торакоскопічних оперативним втручаннямвідноситься торакоакустика - перепалювання плевральних зрощень у хворих на туберкульоз легень, впроваджене Якобеусом в 1913 р. В останні роки оперативну торакоскопію найбільш часто виконують при спонтанному пневмотораксі з метою руйнування булл і зрощень, що є причиною пневмотораксу і перешкоджають. Як торакоскопічний операційний інструментарій використовують діатермокоагулятор і лазерну апаратуру.

При електрохірургічних втручаннях діатермокоагулятор вводять через інструментальний канал операційного торакоскопа або додатково торакоцентезу. Після підведення діатермокоагулятора до поверхні були здійснюють електродеструкцію її стінки з коагуляцією основи. Аналогічним шляхом руйнують поодинокі зрощення між парієтальною та вісцеральною плеврою.

Для лазерних оперативних втручань, як і при бронхоскопії використовують неодимовий ІАГ-лазер з гнучким моноволоконним світловодом. У плевральну порожнину світловод проводять за допомогою спеціального направника. З цією метою можуть бути використані також фіброендоскоп. Направляючи промінь лазера на бульозну освіту, роблять фотокоагуляцію його стінки та основи.

Діатермічну та лазерну коагуляцію застосовують при добре доступних середніх і дрібних булах, прагнучи облітерації їх. Перевагами лазерної фотокоагуляції є безконтактне руйнування булл, можливість точного дозування енергії та постійного візуального контролю за процесом коагуляції.

Для утворення зрощень у плевральній порожнині та попередження рецидиву захворювання може бути застосовано ендоплевральне розпилення тальку або інших хімічних речовин.

До більш рідкісних торакоскопічних оперативних втручань належать парієтальна плевректомія, внутрішньоплевральна симпатектомія і ваготомія, видалення сторонніх тіл та ін.

Ефективне лікування хронічного бронхіту потребує широкого застосування різних методівендобронхіальної санації та аерозолів лікарських засобів. Найбільш проста ендобронхіальна санація за допомогою гортанного шприца або гумового катетера, що вводиться через ніс.

Ендотрахеальні вливання гортанним шприцом проводять за допомогою гортанного дзеркала або без нього. У осіб із підвищеним блювотним рефлексом анестезують слизову оболонку кореня язика. Процедуру виконують у положенні хворого сидячи. Хворий за допомогою марлевої серветки відтягує язик допереду; 3 - 5 мл розчину вводять за корінь язика, а при візуальному контролі - точніше в горло на вдиху.

Якщо вливання проводять без візуального контролю, критерієм ефективності процедури вважають появу кашлю відразу після вливання. Число вливань визначається ефективністю процедури, кількістю та гнійністю мокротиння, зазвичай вливають 30 - 50 мл індиферентного підігрітого розчину (ізотонічний розчин натрію хлориду, слабкий розчинфурациліну).

Процедуру проводять щодня. Вливання за допомогою гортанного шприца – добрий метод бронхіального дренажу. Після відкашлювання мокротиння можна ввести лікарські речовини, але ефективність та доцільність такого введення ліків сумнівні.

При вливанні розчинів через гумовий катетер анестезують слизову оболонку носа, глотки та гортані розчином новокаїну, дикаїну, тримекаїну або сумішшю Гірша, закопуючи їх піпеткою через ніс на вдиху. Хворий відзначає почуття оніміння та грудка у горлі.

Катетер, кінчик якого змащують олією, проводять через ніс неглибоко трахею на вдиху. При правильному введенні характерні відчуття «провалу» катетера, порушення фонації, поява кашлю та сильного струменя повітря з периферичного кінця катетера при кашлі.

Хворий на пальці фіксує катетер у носа. Зручно користуватись 20-грамовим шприцом. Зазвичай використовують підігрітий розчин фурациліну 1:5000, вводячи його невеликими порціями по 3-5 мл під час вдиху (всього 50-150 мл), який у процесі промивання відкашлюється разом з мокротою. Процедуру виробляють щодня.

При обструктивний синдромдоцільно попередньо застосовувати бронхорозширювальні засоби. Ускладненнями можуть бути невелике кровохаркання та алергічні реакціїна анестезуючі розчини (що вимагає ретельного збирання анамнезу та застосування відповідних проб).

Метод дуже ефективний, особливо при в'язкому та гнійному мокроті. В'язкість мокротиння зменшується, як і її гнійність і кількість, до повного зникнення. Поліпшуються показники вентиляції легень.

Доцільність введення ліків через гумовий катетер при хронічному бронхіті сумнівна, але іноді вводимо 2 - 3 мл 1 - 5% розчину аскорбінової кислотита 1 мл екстракту алое.

За наявності бронхоектазів або супутньої хронічної пневмонії можна ввести інтратрахеально 3 - 5 мл розчину антибіотика або муколітика, причому положення тіла в момент введення має сприяти їх попаданню в уражену ділянку.

Ліки вводять наприкінці процедури після промивання 0,25% розчином новокаїну, що знижує чутливість кашльових рецепторів та попереджає негайне відкашлювання препарату. Хворим із вираженою дихальною недостатністю, особливо при значній емфіземі легень, процедура протипоказана, оскільки переноситься ними вкрай важко.

Т. А. Грабильцева та співавт. (1981) з ефектом поєднували інтратрахеальні вливання розчину фурациліну 1:5000, соку каланхое у розведенні 1:2 або 1 - 0,5% розчину діоксидину з індуктотермією за наявності інфільтративних змін у перибронхіальній тканині або з УФО по полях -. О. І. Король та В. П. Молодцова (1977) відзначили більш виражений ефект ендобронхіальних санацій при вираженої активностізапального процесу у бронхах.

Поширена бронхоскопічна санація бронхів. Переважно трансназальна фібробронхоскопія під місцевою анестезією [Лукомський Г. І. та ін., 1976], так як при цьому зберігаються самостійне дихання та кашльовий рефлекс, можлива допоміжна оксигенація. Процедуру добре переносять навіть тяжкі хворі. При цьому можлива аспірація вмісту з усіх пайових та сегментарних бронхів.

Після аспірації бронхи промивають теплим розчином індиферентним (ізотонічний розчин натрію хлориду). У випадках ателектазу внаслідок обструкції бронхів аспірація слизу та спрямоване введення муколітиків дозволяють відновити їхню прохідність. Фібробронхоскопію можна проводити щодня.

Застосовують також лаваж бронхів з використанням великої кількості рідини, проте, за даними Г. І. Лукомського співавт. (1982) при хронічному бронхіті цей метод менш ефективний, ніж лікувальні бронхоскопії.

При застосуванні різних методів ендобронхіальної санації кілька разів на день обов'язковий постуральний дренаж.

Аерозольтерапія.Широке поширення для введення в дихальні шляхи набули аерозолі різних лікарських речовин, особливо в останні роки у зв'язку із застосуванням для отримання аерозолів ультразвуку.

Ультразвукові інгалятори дозволяють отримувати дуже однорідні та щільні аерозолі з оптимальним розміром частинок, що проникають до периферичних відділів бронхіального дерева. Використання лікарських засобів у вигляді аерозолів дозволяє створити високу їхню місцеву концентрацію, сприяє рівномірному розподілу речовини в бронхіальному дереві.

Всмоктавшись через слизову оболонку бронхів, лікарські речовини по бронхіальних венах і лімфатичних шляхах потрапляють у праве серце і знову надходять у легені. Лікарські засоби, введені ендобронхіально, можуть довго перебувати у легеневій тканині.

Методи ендобронхіальної санації та аерозольтерапії не замінюють, а взаємно доповнюють один одного та використовуються для досягнення різних цілей.

«Хронічні неспецифічні захворювання легень»,
Н.Р.Палеєв, Л.М.Царькова, А.І.Борохов

Показанням до призначення антибактеріальних засобівпри хронічному бронхіті вважатимуться активний бактеріальний запальний процес. Помічено, що антибактеріальна терапія тим ефективніша, чим вираженіша активність запалення. Антибіотики. Основні принципи терапії антибіотиками викладено у розділі «Хронічна пневмонія». При хронічному бронхіті запальний процес частіше протікає з малою активністю, що значною мірою визначається його ендобронхіальною локалізацією. При перибронхіальному запаленні.

В останні роки всі більше застосуваннязнаходять препарати, які в умовах боротьби мікро- та макроорганізму спрямовані не на придушення збудника, а на стимуляцію захисних сил організму – імунорегулюючі засоби. Широке поширення останніми роками набув левамізол (декаріс), протиінфекційна дія якого була виявлена ​​в 1971 р. G. Renoux та М. Renoux: препарат різко посилював захисний ефект.

Найбільше значення мають пуринові похідні, холінолітичні засоби, ефедрин та β-адреностимулятори. З пуринових похідних нашій країні як бронхорасширяющего засобу широко використовується еуфілін. За механізмом дії еуфілін є інгібітором фосфодіестерази цАМФ. Згідно з гіпотезою, висунутою A. Szentivanyi (1968), β-адренорецептори відіграють важливу роль у регуляції м'язового бронхіального тонусу. β-Адренорецептор представлений молекулою аденілциклази клітинних мембран, що має рецепторне закінчення.

Ефедрін діє на α- та β-адренорецептори, і в цьому полягає його нерідка перевага перед сучасними аерозолями селективних β-адреностимуляторів. По-перше, ефедрин зменшує бронхоспазм, діючи на β2-адренорецептори бронхів; по-друге, зменшує набряк слизової оболонки бронхів, діючи на α-адренорецептори судин бронхів. Слід сказати також, що характерна для хронічного бронхіту задишка в ранкові години значною мірою обумовлена ​​затримкою мокротиння.

Скупчення в бронхах мокротиння - важлива ланка патогенезу хронічного бронхіту, що у ряді випадків виступає на перший план. Нагромаджуючись у надмірній кількості, бронхіальний слиз із захисного фактора може стати фактором патогенним. Густий в'язкий слиз може легко закупорити дрібні бронхи і викликати порушення дихання. При мукоциліарній недостатності виникають умови для проникнення інфекції через слизову оболонку бронхів. Ефективний мукоциліарний...

До санації бронхіального дерева слід підходити комплексно. Існує кілька методів санації:

· Лікувальна бронхоскопія.

· Ендобронхіальне вливання.

· Інгаляційний.

· Постуральний дренаж.

1. Бронхоскопія з лікувальною метою.Лікувальна бронхоскопія на етапі є основним методом санації бронхіального дерева, оскільки має ряд переваг над іншими методами. У ході процедури послідовно здійснюються аспірація бронхіального вмісту та введення лікарських речовин, що безпосередньо впливають на мікрофлору бронхів і розріджують мокротиння, полегшуючи її відхаркування. Бронхоскопію з лікувальною метою слід проводити лише в тих випадках, коли консервативна терапія виявляється малоефективною, тобто на тій стадії лікування, коли продукція слизу перевищує евакуаторні можливості дихальних шляхів, що веде до обтурації бронхів, а потім до інфікування та нагноєння в них.

Лікувальна бронхоскопія може бути виконана фібробронхоскопом (рис. 1) як під місцевим, так і загальним знеболюванням. Для санації бронхіального дерева у дорослих найчастіше застосовують фібробронхоскопію (ФБС) під місцевою анестезією. Вона проводиться у бронхоскопічному кабінеті, але може бути виконана і в інших приміщеннях, у тому числі при тяжкому стані хворого безпосередньо у палаті.

Мал. 1. Бронхоскоп

Огляд і санацію бронхів зазвичай починають з того боку, де патологія приблизно менш виражена, і завершують зоною основного ураження. Туалет бронхіального дерева включає ретельну послідовну аспірацію вмісту з пайових та сегментарних гілок, промивання їх індиферентним або антисептичним розчином, введення лікарських речовин.

Для санації одиночних порожнин розпаду або обмежених вогнищ запалення в легені може бути використана лікувальна катетеризація бронхів, що виконується під час бронхоскопії або як самостійний метод. Під контролем ФБС можна робити мікротрахеоцентез,під час якого тонкий катетер вводиться в трахеобронхіальне дерево черезшкірно для тривалої та частої (2-4 рази на добу) інстиляції лікарських речовин.

Вибір лікарських засобів для ендобронхіального введення залежить від характеру запального процесу, їх можна поділити на наступні групи:

· Антимікробні препарати . Ендобронхіальне введення сприяє створенню високих концентрацій антибіотика безпосередньо в осередку ураження при порівняно низькому вмісті його в крові, що зменшує можливість розвитку токсичних реакцій. При цьому інші шляхи введення зберігають значення, тобто використовується комбіноване введення антибіотиків з урахуванням сумісності препаратів.

До початку лікування проводиться забір мокротиння для бактеріологічного дослідження, Потім - аспірація секрету з подальшим промиванням бронхів. Вибір антибіотика залежить від чутливості мікробної флори. Для лікувальної бронхоскопії застосовують гентаміцин по 160 мг, цепорин по 0,5 г, лінкоміцин по 0,5 г, поліміксин М по 0,25 г та інші антибіотики. Ці антибіотики у зазначених вище дозах використовуються при інших способах ендобронхіального введення.

При тяжкому перебігузахворювання, ускладненого бронхоектазами, та за наявності гнійного бронхіту найбільш ефективний комплексний методсанації бронхіального дерева. При цьому періодично (приблизно один раз на тиждень) проводять бронхоскопічну санацію, а в перервах між бронхоскопіями через день антибіотик вводять ендотрахеально через гумовий катетер. Інгаляційну терапію проводять у дні, вільні від бронхоскопій та ендобронхіальних санацій через катетер. Число бронхоскопій при різних захворюваннях коливається від 3-4 до 11-12.

· Антисептичні засоби.Крім антибіотиків для ендобронхіального введення як основну діючу речовину використовують 5-10 мл 1% розчину діоксидину, розчину фурациліну 1:5000, 0,1% розчину фурагіну. Крім того, антисептичні розчини застосовують для промивання бронхів перед запровадженням інших лікарських препаратів. Ця процедура проводиться шляхом повторних інстиляцій по 10-15 мл з наступною аспірацією. Загальна кількість рідини, що вводиться, може коливатися від 40 до 100 мл в залежності від кількості мокротиння.

· Муколітикивикористовують для зниження в'язкості бронхіального секрету. Для ендобронхіального введення застосовують трипсин, хімотрипсин, РНКазу, ДНКазу у кількості 25-50 ОД. Перед інстиляцією ферменти розчиняють у 3 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Протеолітичні ферменти мають також протизапальні властивості, підвищують чутливість мікрофлори до антибіотиків.

Виражений муколітичний вплив має ацетилцистеїн. Ендобронхіально вводять 5-10% розчин у кількості 3-10 мл.

· Бронхолітики.В даний час застосовують три основні групи бронхолітиків: адреноміметики, холінолітики та метилксантини. Ендобронхіально частіше інстилюють 1 мл 5% розчину ефедрину, 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну.

2. Ендобронхіальне введення за допомогою гумового катетера(Катетери Нелатона).

Цей метод особливо рекомендується при ускладненні захворювання бронхоектазами та наявності поширеного гнійного бронхіту. Процедура проводиться під місцевою анестезією. Перший етап – у положенні сидячи проводиться анестезія носа, носоглотки (до голосової щілини) 0,5% розчином дикаїну. У цьому хворий повинен правильно дихати: вдих здійснювати носом, видих ротом. При вдиху в ніздрю, що має кращу прохідність, спочатку закопують, а потім вливають повною піпеткою 0,5% розчин дикаїну, який рівномірно розподіляється по слизовій оболонці і досягає голосової щілини. Через 5-7 хв, коли настає анестезія (це визначається відчуттям незручності в горлі), катетер через відповідну ніздрю просувають до голосової щілини, а потім на глибокому вдиху проштовхують його через голосову щілину в трахею. Це визначається за появою осиплості голосу. У трахею вливають 3-5 мл суміші, що складається з 1-2 мл 0,5% розчину дикаїну та 2-3 мл 10% розчину новокаїну. Після цього кашель минає. Спочатку проводять промивання бронхів, при цьому через катетер вводять 10-12 мл. фізіологічного розчинуабо 3% розчин соди, розчину фурациліну 1:5000, 0,1% розчину фурагіну. Після цього виробляють аспірацію бронхіального вмісту за допомогою електровідсмоктування. Таке промивання бронхів виконують до 8-10 разів і більше. При двосторонньому процесі промивання бронхів проводять послідовно з обох боків. Процедуру завершують заливкою антибіотика. Введення повторюють через день, на курс лікування – 8-12 процедур.

3. Інгаляційний метод.Переважною інгаляційною технікою є використання небулайзера (рис. 2): не потрібно виконання форсованих інспіраторних маневрів, забезпечується хороша координація вдиху хворого з вивільненням препарату, досягається більш значне надходження лікарської речовини до дихальних шляхів. Крім того, триваліша інгаляція при застосуванні небулайзера (близько 10-12 хв) гарантує більшу ефективність препарату, оскільки успішніше долається бар'єр, що створюється мокротинням, між лікарською речовиною та рецепторами. Поєднання небулайзера та компресора має ряд переваг перед ультразвуковим інгалятором. При використанні небулайзера досягається краща дисперсія, при якій препарат, що інгалюється, проникає в дрібніші дихальні шляхи; крім того, ультразвуковий інгалятор дещо нагріває препарат, що може змінити властивості антибіотика.

Мал. 2. Небулайзер

Для інгаляцій застосовують антибіотики, муколітики, бронхолітики, антисептики та ін. Інгаляції аерозолів антибіотиківпроводять 2 рази на добу протягом 10-12 днів. Найчастіше використовуються щоденні інгаляції гентаміцину в дозі 80-160 мг на добу та спеціальної безсульфатної форми тобраміцину у великих дозах (300 мг 2 рази на добу), що дає змогу досягти максимальних концентрацій препарату у мокротинні.

В якості муколітиківзазвичай використовують N-ацетилцистеїн (АЦЦ, мукосолвін) та амброксол (лазолван). АЦЦ зазвичай призначають по 300-400 мг 2-3 десь у добу, амброксол - по 30 мг 3 десь у добу.

Небулайзери дають можливість інгалювати миттєво великі дози. бронхолітиків.Зазвичай застосовують β 2 -агоністи та холінолітики. З β 2 -агоністів краще вивчені ефекти сальбутамолу (вентоліна) та фенотеролу (беротека). Одноразова доза сальбутамолу для небулізації 2,5–5 мг, фенотеролу – 0,5–0,75 мг, кратність інгаляцій до 4 разів на добу. Єдиним доступним антихолінергічним препаратом для небулізації на сьогоднішній день залишається іпратропіум бромід (атровент). Звичайна інгаляційна доза для призначення препарату через небулайзер – 0,5 мг кожні 6-8 годин.

4. Постуральний (позиційний) дренаж.Під час проведення постурального дренажу хворий приймає таке становище, що забезпечує відділення секрету з уражених бронхів. Так, при найчастішій локалізації бронхоектазів в базальних сегментах хворий у положенні на животі звисає з ліжка головний кінець тулуба під кутом 40-45%. Ефективність постурального дренажу значно зростає при одночасному призначенні відхаркувальних засобів та муколітиків, дихальної гімнастики та масажу грудної клітки. Процедура проводиться не менше 2-3 разів на добу.

Альтернативою традиційного постурального дренажу є нещодавно запропонований метод високочастотних компресій (осциляцій) грудної клітки за допомогою спеціальних апаратів

Література

1. Авдєєв С. Н. Використання небулайзерів у клінічній практиці // Російський медичний журнал. – 2001. – №5. – С. 189-196.

2. Саперов В. Н. Практична пульмонологія: Навч. посібник / В. Н. Саперов, І. І. Андрєєва, Г. Г. Мусалімова. - Чебоксари: Вид-во Чуваш. ун-ту, 2006. – 658 с.

3. Смирнова М. С., Кузнєцов А. Н., Меньків Н. В. Інгаляційна терапіяу пульмонології: Навчальний посібник. - Нижній Новгород: З-во Нижегородської державної медичної академії, 2003. 102 с.

.

Застосовують препарати:

Санація бронхіального дерева найефективніша в лікуванні. Методи санації прийнято ділити на пасивні, до яких відносять постуральний (позиційний) дренаж та відхаркувальні засоби, та активні, що полягають в аспірації вмісту бронхів, їх промиванні (лаважі) та подальшому введенні в бронхи лікарських речовин [Стручков В. І., Лохвицький С. Ст, 1972].

Обов'язковим слід вважати позиційний дренаж бронхіального дерева, який проводиться у суворій відповідності до локалізації. При базальних бронхоектаз секрет з бронхів видаляють шляхом перевішування тулуба через край ліжка або значного підняття ножного кінця ліжка; при локалізації бронхоектазів у IV та V сегментах - лежачи на спині з опущеним головним кінцем ліжка та з підкладеною під хворий бік подушкою.

Постуральний дренаж обов'язково проводять хворим на бронхоектатичну хворобу. Крайній мірі 2 рази на день (вранці після сну та ввечері перед сном). Під час загострення хвороби дренаж слід використовувати багаторазово, щоразу до можливо повного звільнення бронхіального дерева від вмісту.

Ефект постурального дренажу може бути посилений призначенням засобів, що відхаркують: 3% розчину йодиду калію, настою трави термопсису (0,6: 180,0) по 1 столовій ложці кожного розчину 4 - 6 - 8 разів на день; бромгексину або бісольвону у таблетках по 4 - 8 мг 3 рази на день або у вигляді інгаляцій; муковиста у вигляді аерозолю по 3 мл 20% розчину та ін. Показано, що постуральний дренаж у поєднанні з вібромасажем та відкашлюванням у хворих на хронічні захворювання легень підвищує показник форсованої життєвої ємності легень.

Активні способи санації бронхів. Підкреслюючи значення пасивних методів санації бронхіального дерева, слід, однак, відзначити, що виражене пригнічення рефлексу самоочищення бронхів у хворих на ХНЗЛ та особливо бронхоектатичної хвороби не дозволяє розраховувати на ефективне звільнення бронхіального дерева від його вмісту шляхом застосування цих методів.

Вирішальне значення набули активні, свого роду інвазивні методи дренування бронхоектазів та уражених бронхів - мікродренування трахеї та бронхів (чресшкірна мікротрахеостома), бронхоскопічний дренаж, лаваж бронхіального дерева, ендобронхіальна спрямована катетеризація під веденням антимікробних, протизапальних, бронхолітичних та інших лікарських засобів.