Пневмонія (J18). Класифікація пневмоній, причини, лікування Диференціальний діагноз пневмонії

Позалікарняна пневмонія: діагностика та диференціальна діагностика

А.І. Синопальників

Збірним терміном "пневмонія" прийнято позначати групу різних за етіологією, патогенезу, морфологічною характеристикою гострих інфекційних (переважно бактеріальної природи) вогнищевих уражень респіраторних відділів легень з наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації, що проявляються вираженими в різній мірі гарячковою реакцією.

Найбільшого поширення набула класифікація, яка враховує умови, у яких розвинулося захворювання, особливості інфікування легеневої тканини, і навіть імунологічну реактивність організму. Правильний облік цих факторів дозволяє зі значною часткою ймовірності передбачити етіологію захворювання та, зрештою, вибрати адекватний напрямок емпіричної антимікробної хіміотерапії. Відповідно до цієї класифікації виділяють такі види пневмонії:

а) позалікарняна (придбана поза лікувального закладу) пневмонія (синоніми: домашня, амбулаторна);

б) нозокоміальна (придбана в лікувальному закладі) пневмонія (синоніми: госпітальна, внутрішньолікарняна);

Олександр Ігорович Синопальников – професор, начальник кафедри пульмонології з курсом фтизіатрії Державного інституту удосконалення лікарів МО РФ.

в) аспіраційна пневмонія;

г) пневмонія в осіб із тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

Найбільш практично значущим є підрозділ пневмоній на позалікарняні та нозокоміальні. Необхідно підкреслити, що такий підрозділ ніяк не пов'язаний з тяжкістю перебігу захворювання, а основним і єдиним критерієм розмежування є оточення, в якому розвинулась пневмонія.

Термін "позалікарняна пневмонія" описує випадки гострого захворювання, що виникло у позалікарня-

них умовах, що супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка, кашель з мокротинням, можливо гнійний, біль у грудях, задишка) і рентгенологічними свідченнями “свіжих” вогнищно-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

Діагностика

Встановлення діагнозу пневмонії утруднено тією обставиною, що немає будь-якого специфічного клінічного ознаки чи комбінації ознак, куди можна було б надійно покладатися при підозрі цей діагноз. Швидше, відсутність будь-якого з числа неспецифічних симптомів або відсутність локальних стето-акустичних.

ких змін у легенях робить діагноз пневмонії менш ймовірним.

У загальному виглядіключові клінічні та рентгенологічні ознаки позалікарняної пневмонії (ВбП) можуть бути сформульовані наступним чином:

Аналіз клінічних особливостей та рентгенологічних даних дозволяє у ряді випадків висловити припущення про того чи іншого збудника, але ця інформація має відносну цінність;

Раптовий початок, фебрильна лихоманка, приголомшливий озноб, плевральні болі в грудній клітці, ло-барна інфільтрація характерні для Streptococcus pneumoniae (нерідко при цьому вдається виділити пневмокок і з крові), частково для Legionella spp., Рідше - для Legionella spp. Навпаки, дана картина абсолютно не типова для Mycoplasma pneumoniae та Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

"класичні" ознаки пневмонії (гострий гарячковий початок, біль у грудях і т.д.) можуть бути відсутніми, особливо у ослаблених або літніх хворих;

Приблизно у 25% хворих на ВБП у віці старше 65 років відсутня лихоманка, а лейкоцитоз реєструється лише у 50-70%. При цьому симптоматика може бути представлена слабкістю, нудотою, анорексією, болями у животі, інтелектуально-мнестичними розладами;

Пізня діагностика та затримка з початком антибактеріальної терапії обумовлюють найгірший прогноз: летальність серед хворих старше 65 років досягає 10-25%;

Найбільш частими рентгенологічними ознаками пневмонії є

Підозра на пневмонію щоразу повинна виникати за наявності у хворого лихоманки у поєднанні зі скаргами на кашель, задишку, відділення мокротиння та/або болю в грудях.

аклфца, [іішмтюпя про «іщплсш 3*2003 7

mm. вЬпавр« FD-pduu

ляются осередкові затемнення в проекції одного або кількох сегментів;

У випадках лобарної інфільтрації феномен "повітряної бронхограми" візуалізується у 33% хворих;

Плевральний випіт ускладнює перебіг ВбП у 10-25% випадків і не має особливого значення у передбаченні етіології захворювання;

Утворення порожнин деструкції в легенях не характерне для пневмококової, мікоплазмової та хламі-дійної пневмоній, а, швидше, свідчить на користь стафілококової інфекції, аеробних грамотрицательних збудників кишкової групи і анаеробів;

Ретикуло-нодулярна інфільтрація в базальних відділах легень характерна для мікоплазмової пневмонії (втім, у 20% випадків вона може супроводжуватися осередково-зливною інфільтрацією у проекції кількох сегментів або навіть частки).

Підозра на пневмонію щоразу повинна виникати за наявності у хворого лихоманки у поєднанні зі скаргами на кашель, задишку, відділення мокротиння та/або болю в грудях. Хворі, які переносять пневмонію, часто скаржаться на невмотивовану слабкість, стомлюваність, сильне потовиділення ночами.

Інформація, що отримується при фізичному обстеженні хворих на ВБП, залежить від багатьох факторів, включаючи ступінь тяжкості захворювання, поширеність пневмонічної інфільтрації, вік, наявність супутніх захворювань. Класичними об'єктивними ознаками пневмонії є укорочення (тупість) перкуторного тону над ураженим ділянкою легені, локально вислуховується бронхіальне дихання, фокус звучних хрипів або інспіраторної крепітації, посилення бронхофонії і голосового тремтіння. Втім, у частини хворих об'єктивні ознаки пневмонії можуть відрізнятися від типових або відсутні зовсім (приблизно у 20% хворих).

Рентгенографія грудної клітки

Це найважливіше діагностичне дослідження. Практично завжди для діагностики ВбП потрібне виявлення осередково-інфільтративних змін у легенях у поєднанні з відповідною симптоматикою. І хоча існує думка, що стето-акустичні ознаки осередкової інфільтрації зазвичай збігаються з даними рентгенографії, численними дослідженнями показано їх невисоку чутливість та специфічність у діагностиці пневмонії.

Існують кілька причин, що пояснюють помилково-негативні результати рентгенографії у хворих на пневмонію. До них відносяться зневоднення (втім, даних за цю теорію недостатньо), глибока нейтроп-

ня, що зумовлює неможливість розвитку локалізованої гострої запальної реакції в легеневій тканині, ранні стадії захворювання (є думка, що при аускультації можна розпізнати пневмонію ще за добу до появи інфільтрації на рентгенограмі) і, нарешті, випадки пневмонії, спричиненої Pneumocystis carini (у 10-20% хворих на рентгенологічні зміни відсутні).

Іноді виникають діагностичні проблеми, пов'язані і з хибнопозитивними результатами рентгенологічного дослідження(див. нижче).

Цінність рентгенографії органів грудної клітки полягає не тільки у верифікації діагнозу пневмонії (як правило, за наявності відповідних клінічних ознак), оцінці динаміки процесу та повноти одужання. Зміни на рентгенограмі (поширеність інфільтрації, наявність або відсутність плеврального випоту, деструкції) відповідають ступеню тяжкості захворювання та є своєрідним “провідником” у виборі антибактеріальної терапії.

Інші дослідження

Клінічний аналіз крові є стандартним діагностичним дослідженням. Очевидно, що не Загальна кількістьлейкоцитів у периферичній крові, ні лейкоцитарна формула не дозволяють з певністю висловитись про потенційного збудника пневмонії. Однак лейкоцитоз більше 10-12 х 109/л вказує на високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія нижче 3 х 109/л або лейкоцитоз вище 25 х 109/л є несприятливими прогностичними ознаками.

До стандартних методів дослідження у хворих на ВБП, які потребують госпіталізації, належать і біохімічні аналізи крові, що включають функціональні тести печінки та нирок, а також аналіз вмісту електролітів.

У госпіталізованих хворих на ВбП обов'язкове проведення мікробіологічних досліджень: посів крові двічі (до призначення антибіотиків), за наявності продуктивного кашлю - бактеріоскопія забарвленого за Грамом мазка мокротиння та його посів (див. нижче).

У пацієнтів із явищами дихальної недостатності, обумовленої поширеною пневмонічною інфільтрацією, масивним плевральним випотом, розвитком пневмонії на тлі хронічної обструктивної хвороби легень, необхідне визначення газів артеріальної крові. У цьому гіпоксемія зі зниженням рівня рО2 нижче 60 мм рт. ст. прогностично несприятлива і вказує на необхідність поміщення хворого у відділення інтенсивної терапії.

За наявності плеврального випоту та умов для безпечного проведення плевральної пункції (візуалізація на латерограмі вільно зміщуваної рідини з товщиною шару >1,0 см) дослідження плевральної рідини повинне включати підрахунок лейкоцитів з лейкоцитарною формулою, визначення рН, активності лак-татдегідрогенази, мазків за Грамом і на

Відсутність або недоступність рентгенологічного підтвердження осередкової інфільтрації у легенях робить діагноз пневмонії неточним/невизначеним.

Ймовірні збудники ВБП в залежності від умов її виникнення

Умови виникнення Можливі збудники

Алкоголізм Хронічний бронхіт/куріння тютюну Декомпенсований цукровий діабет Перебування в будинках для людей похилого віку Несанована порожнина рота Епідемія грипу Масивна аспірація Розвиток пневмонії на фоні бронхоектазії, муковісцидозу Внутрішньовенная наркоманія Локальна бронхіальна рак легені) Контакт із кондиціонерами, зволожувачами повітря тощо. Спалах захворювання в колективі (школярі, військовослужбовці) S. pneumoniae, анаероби, аеробні ентеробактерії (Klebsiella pneumoniae та ін.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, анаероби Анаероби S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenuse a. S. aureus, анаероби Анаероби Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

no Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. та ін. // Clin. Infect. Dis. 2000. V. 31. P 383.

кислотостійкі бактерії, посів на аероби, анаероби та мікобактерії.

Постановка діагнозу ВбП

Діагноз ВбП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої осередкової інфільтрації легеневої тканини та Крайній мірідвох клінічних ознак з числа наступних:

а) гостра лихоманкана початку захворювання (температура тіла> 38,0 ° С);

б) кашель з харкотинням;

в) фізичні ознаки (фокус крепітації та/або дрібнопухирчасті хрипи, жорстке бронхіальне дихання, укорочення) перкуторного звуку);

г) лейкоцитоз >10 х 109/л та/або паличкоядерний зсув (>10%).

Слід по можливості прагнути клініко-рентгенологічного підтвердження діагнозу ВбП. При цьому необхідно враховувати і можливість відомих синдромоподібних захворювань/патологічних станів.

Відсутність або недоступність рентгенологічного підтвердження осередкової інфільтрації у легенях робить діагноз ВбП неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання ґрунтується на обліку даних анамнезу, скарг та відповідних локальних симптомів.

Якщо при обстеженні хворого з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, відділення мокротиння та/або болю в грудях рентгенологічне дослідження виявляється недоступним і відсутні локальні стетоакустичні симптоми, то припущення про ВбП стає малоймовірним.

Етіологічний діагноз

Очевидно, що встановлення факту ВбП, що ґрунтується на результатах фізичного та рентгенологічного досліджень, може бути прирівняне лише до синдромного діагнозу, але нозологічним він стає після визначення збудника. Безумовним свідченням причинної ролі мікроорганізму у розвитку пневмонії є його виділення з легеневої тканини, проте клініцисту доводиться довірятися результатам мікро-

біологічних досліджень крові (позитивні у 6-10% випадків), плевральної рідини, мокротиння (можлива контамінація бронхіального секрету при проходженні через ротоглотку) або імуносерологічним тестам, а також анамнестичним даним (таблиця).

Стандартними методамидослідження є бактеріоскопія з забарвленням за Грамом і посів мокротиння, що отримується при глибокому відкашлювання. Перед початком мікробіологічного дослідження необхідно зробити забарвлення мазка за Грамом. За наявності в мазку менше 25 лейкоцитів і більше 10 епітеліальних клітин подальше дослідження недоцільне (швидше за все матеріал є вмістом ротової порожнини). Виявлення в мазку значної кількості грампозитивних або грамнегативних мікроорганізмів з типовою морфологією (грампозитивні ланцетоподібні диплококи - S. pneumoniae; скупчення грампозитивних коків у вигляді грон - S. aureus, грамотні коккобацили - H. influen

призначення антибактеріальної терапії Діагностична цінністьрезультатів дослідження мокротиння може бути оцінена як висока при виділенні потенційного збудника в концентрації більше 105 КУО/мл (КОЕ - колонієутворюючі одиниці).

Очевидно, що інтерпретація результатів бактеріоскопії та сівби мокротиння повинна проводитися з урахуванням клінічних даних.

Тяжкохворим, у тому числі більшості госпіталізованих хворих, слід до початку антибактеріальної терапії двічі провести посіви венозної крові (кров береться з різних місць з інтервалом не менше 10 хв).

При збиранні мокротиння необхідно дотримуватися наступних правил

1. Мокроту збирають до їди, при можливості до початку антибактеріальної терапії.

2. Перед збиранням мокротиння необхідно ретельно прополоскати порожнину рота кип'яченою водою.

3. Хворого інструктують про необхідність одержати вміст нижніх відділів дихальних шляхів, а не ротоносоглотки.

4. Збирання мокротиння необхідно проводити в стерильні контейнери.

5. Тривалість зберігання проб при кімнатній температурі має перевищувати 2 год.

mm. вЬпавр« re- phju

Незважаючи на важливість отримання лабораторного матеріалу до призначення антибіотиків, мікробіологічне дослідження не повинно бути причиною затримки. антибактеріального лікування. Особливо це стосується хворих з тяжким перебігом захворювання.

Серологічна діагностика

інфекцій Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae та Legionella не розглядається у ряді обов'язкових методів дослідження, оскільки, з урахуванням повторного взяття сироватки крові в гострому періоді та в періоді реконвалесценції (через кілька тижнів від початку захворювання), це не клінічний, а епідеміологічний діагностики

В даний час за кордоном набув широкого поширення імуноферментний тест для визначення специфічного розчинного антигену Legionella pneumophila (1-й серотип) у сечі при тяжкій ВбП. Од-

Однак у нашій країні використання цього дорогого методу експрес-діагностики легіонельозної інфекції не вийшло за рамки окремих клінічних центрів. Як перспективний додатковий метод розглядається визначення антигену Streptococcus pneumoniae у сечі, проте наявних даних недостатньо, щоб дати однозначні рекомендації.

Метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) розвивається дуже швидко і є перспективним для діагностики таких збудників ВбП, як C. pneumoniae і M. pneumoniae. Однак цей метод поки що не може бути рекомендований у широку клінічну практику.

Фібробронхоскопія з кількісною оцінкою мікробної обсемененості отриманого матеріалу (“захищена” браш-біопсія, бронхоальвеолярний лаваж) або інші методи інвазивної діагностики (транстрахеальна аспірація, трансторакаль-

ная біопсія та ін) резервуються для окремих випадків: пневмонія у хворих з імуносупресією, підозра на туберкульоз легень за відсутності продуктивного кашлю, обструктивний пневмоніт при раку легені або аспірації стороннього тіла тощо.

На жаль, через суб'єктивні та об'єктивні труднощі: некоректний забір матеріалу або відсутність мокротиння, похибки у проведенні мікробіологічного дослідження, поширена практика прийому хворими антибактеріальних препаратів до звернення до лікаря (наприклад, прийом навіть однієї дози потенційно ефективного антибіотикаробить малоймовірним виділення культури пневмокока) - у великій кількості випадків збудник пневмонії не вдається визначити.

Питання диференціальної діагностики буде розглянуто у наступному номері журналу.

Комбінація гпчшокортнгостероіда та бронхолнтика для базисної терапіі бромліал ьної астми

BrJLÖKOE СМАЧНО0 ПРИЙТИЙЙЮСПНПІШПЬНІВ І БРАНЖОПІПІНСНІВ ДІЯ.

Національна застосування по "■-? інгаляції

■ Воем^ність знижен ДОЗИ I ПКЬСКОРТИ '■ОО брОНЛОЛІТИКЕ Г pL-

повне контрі з сичптомою бронхіальної астм^ р / лучцінір якості жи^нн Сольних брпнкіапг.нпі згтмої

Поліпшення в 2d і p * d паніманія г тацівіту.

«Оіїкміе Аоіомєті (аенсноі терщі в порівнянні з роздільним причиною інгаляторів

Зручно та ефективно i

T'SliV I JSeuihCJiHLS П[імтчкг Л H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

ПУПЬМОМЕД

er та i! 11 »-■:+ ч с-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !М«Сф«рА. ПуАКДОСнТОПН. У Шумілі 3*2003

Для цитування:Новіков Ю.К. Пневмонії: складні та невирішені питання діагностики та лікування // РМЗ. 2004. №21. С. 1226

Пневмонія - інфекційне ураження альвеол, що супроводжується інфільтрацією клітинами запалення та ексудацією паренхіми, як відповідь на впровадження та проліферацію мікроорганізмів, у стерильні (у нормі) відділи респіраторного тракту. У розділі пневмоній не розглядаються ураження легень при інфекційних захворюваннях, що відносяться до інших нозологічним формам: чумі, черевному тифі, туляремії та ін Якщо слідувати наведеному визначенню для постановки діагнозу пневмонії, то жоден з критеріїв діагнозу не може бути об'єктивно доведений. Ні запалення, ні ураження альвеол. І лише за непрямими даними (визначення збудника у мокротинні чи наростання титру антитіл у крові) можна будувати висновки про інфекційному характері поразки легких. Прямим доказом запалення в легеневій паренхімі та виявлення збудника можливе лише за морфологічного дослідження матеріалу, отриманого при біопсії. Симптомокомплекс, що включає кашель з мокротинням та/або кровохаркання, біль у грудній клітці зазвичай при кашлі та глибокому диханні, підвищення температури та симптоми інтоксикації, не є характерним тільки для пневмонії, але виявляється і при низці інших захворювань легень. Найбільш поширеними є: - рак легенів; - тромбоз та емболія легеневої артерії; - туберкульоз легень; - ГРВІ; - гостре та інфекційне загострення бронхіту; - плеврит; - бронхоектази; - гострі форми альвеоліту; - легеневий мікоз; - інфекційні хвороби (тиф, туляремія, інфекційний гепатит та ін.). Звичний алгоритм клінічного мислення передбачає вирішення (часто неусвідомлене) наступних питань при зустрічі з хворим: - чи хворий пацієнт; - якщо хворий, то які органи та системи залучені до процесу; - якщо уражені легені, то який характер ураження; - Якщо пневмонія, то яка її етіологія. Дотримання цього алгоритму дозволяє досягати максимальної ефективності лікування. Важливу роль цьому грає диференціальна діагностика.

Диференційна діагностика при пневмоніях Клініко-анамнестичні критерії

Рак легенів

Приналежність до групи ризику: - чоловіки віком від 40 років; - курці; - страждають хронічним бронхітом; - що мають ракове захворювання в анамнезі; - мають сімейний раковий анамнез. Типова картина анамнезу, крім приналежності до групи ризику, включає поступовий початок захворювання, коли з'являються і наростають симптоми інтоксикації, обтурації бронха, поширення пухлини: слабкість, стомлюваність, що наростає, з часом і втрата ваги, динаміка кашльового синдрому - від сухого над , кашлю зі слизовою або слизово-гнійною мокротинням з прожилками крові до мокротиння типу «малинового желе», кровохаркання, рецидивуючого запалення в одних і тих же ділянках легкого, рецидивуючого плевриту, симптомів здавлення верхньої порожнистої вени. Позалегеневі симптоми раку легені: невгамовна свербіж шкіри, іхтіоз, «барабанні» пальці, прогресуюча деменція, міопатичний синдром, синдром Іценка-Кушинга. Слід наголосити, що незважаючи на ретельне клінічне обстеженняне вдається виявити поступовий початок хвороби і в 65% випадків початок розцінюється як гострий - у вигляді ракового пневмоніту, параканкрозної пневмонії, а по суті ателектаз-пневмонії в зоні обтурованого бронха.

Туберкульоз легень

Контакт із хворим на туберкульоз. Найчастіше, навіть за видимого гострого початку, простежується поступове наростання клінічної симптоматики. . Відносно легко переносима інтоксикація порівняно з подібним обсягом ураження легеневої тканини іншої етіології. . Убога фізикальна симптоматика, що не відповідає значним R-логічним змінам. . Сухий кашель, частіше слизова, ніж гнійне, мокротиння. . Ізольований плеврит, особливо у молодому віці.

Інфарктна пневмонія при ТЕЛА та тромбозі легеневої артеріїУраження вен нижніх кінцівок та тазу в анамнезі. Найчастіше ембологенний тромбоз локалізується в підколінному (20%), або окувальному сегментах. Відня верхніх кінцівок(8%) та порожнини серця (2%) – менш значущі, як причини ТЕЛА. Слід зазначити, що у 40% клініка тромбозу вен передує ТЕЛА. Розвитку симптомокомплексу пневмонії (кашель, кровохаркання, інтоксикація) передують задишка і біль у грудях, ступінь виразності яких залежить від калібру ураженої судини легень. При ТЕЛА не повинно бентежити наявність емболії по великому колу, Так як через незарощене овальне вікно при гемодинаміці, що змінилася, емболи потрапляють у велике коло.

Болі при ТЕЛА:

Стенокардитичні, інфарктні при супутньому ураженні вінцевих артерій; - що розпирають при підвищенні тиску в легеневій артерії; - плевральні у разі розвитку інфарктної пневмонії з плевритом; - у правому підребер'ї (черевні) через гострої недостатностікровообігу та розтягування Глісонової капсули печінки.

Задишка при ТЕЛА:

Раптова; - не пов'язана із фізичним навантаженням; - нехаратерне становище ортопное; - Поверхневе дихання.

Кровохаркання при ТЕЛА:

На другу-третю добу після розвитку інфарктної пневмонії.

Фізикальна симптоматика:

Хрипи, притуплення, підвищення температури тіла, інтоксикація, акцент другого тону на легеневій артерії, набухання шийних вен – не мають специфічних, характерних лише для ТЕЛА рис та є пізніми ознаками. Слід зазначити, що це симптоми, пов'язані з підвищенням тиску в легеневої артерії, зустрічаються лише за масивної ТЕЛА (50% ураження судин).

Фіброзуючий альвеоліт

Поступове, але неухильне прогресування задишки, характерне інтерстиціального ураження, не викликає труднощі в плані диференціальної діагностики з пневмонією. Гостра форма(Десквамативна пневмонія Лібова, синдром Хаман-Річа) достовірних клінічних відмінностей від бактеріальної пневмонії не має. Найчастіше після неуспішного лікування антибіотиками призначення стероїдів з вираженим позитивним ефектом дозволяє припустити, та був з допомогою об'єктивних методів обстеження довести діагноз альвеоліту.

При алергічному екзогенному альвеоліті:

Простежується зв'язок із алергеном; - відзначається ефект елімінації; - позитивний ефектвід лікування кортикостероїдами.

При токсичному фіброзуючому альвеоліті:

Зв'язок із токсичним агентом (ліки, виробничі дії токсичних речовин).

Грип та ГРВІ

Головною відмінністю від пневмонії є відсутність ураження паренхіми легень і відповідно – відсутність локальної фізикальної симптоматики. Симптоми кашлю та інтоксикації не є специфічними. Слід мати на увазі, що ГРВІ, грип ускладнюються пневмонією, що приєдналася. Фізикальна симптоматика залежить в цьому випадку від розмірів пневмонічного вогнища та глибини його розташування від поверхні грудної клітки. Часто лише лабораторні та рентгенологічні методи дозволяють виявити пневмонію (лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ, інфільтративної тіні, бактерілогічне дослідження мокротиння).

Бронхіт та бронхоектази

При бронхіті відсутня симптоматика локальної поразкилегень (вологі хрипи, притуплення, посилення голосового тремтіння). У меншій мірі, ніж за пневмонії, виражені симптоми інтоксикації. Задишка при обструктивному бронхіті неспецифічний симптом, оскільки до 80% випадків пневмонії супроводжуються обструктивними змінами ФВД. Остаточний діагноз встановлюється після лабораторно-інструментального обстеження. При дизонтогенетичних бронхоектаз - анамнез простежується частіше з дитинства. При набутих – анамнез перенесеної пневмонії, туберкульозу. Різноманітна фізикальна симптоматика (хрипи свистячі, вологі, дзвінкі, дрібно-велико пухирчасті, притуплення та ін) залежить від поширеності процесу та фази запалення. Кашель, кількість мокротиння не можуть бути об'єктивними симптомами постановки діагнозу.

Спадково-детерміновані хвороби легень

Порушення основних механізмів захисту (мукоциліарного транспорту при муковісцидозі та циліарної недостатності, імунного захисту при дефіциті імуноглобуліну, особливо імуноглобуліну А, Т-клітинному дефіциті, патології з боку макрофагів) призводить до ураження легень та бронхів, що проявляються в основному клінікою. системі (бронхіт, набуті бронхоектази, пневмонія). І лише лабораторно-інструментальне обстеження дозволяє виявити першопричину неспецифічних клінічних симптомів.

Дані об'єктивних методів обстеження

Туберкульоз легень

Рентгенографія Залежно від форми туберкульозу – осередкова тінь, інфільтрат, інфільтрат з розпадом, кавернозний туберкульоз – характерна доріжка до кореня та збільшення лімфатичних вузлів кореня, старі вогнища (петрифікати), з локалізацією частіше у І-ІІІ та VI сегментах. Томографія, включаючи і комп'ютерну Уточнення числа, величини порожнин, їх стінок, прохідності бронхів, стан лімфовузлів кореня та середостіння. Аналіз мокротиння - лімфоцити, еритроцити (при кровохарканні) Мікроскопія - туберкульозні палички Посів мокротиння - туберкульозні палички ФБС - рубці, нориці, горбики при ураженні бронхів Біопсія - туберкульозна (казеозна) гранульома Аналіз крові Анемія – тяжкі форми, лейкоцитоз, лімфоцитоз, підвищення ШОЕ Аналіз крові біохімічний Диспротеїнемія, гіпоальбумінемія при тяжких формах, гіпопротеїнемія Аналіз сечі Неспецифічні зміни – білок, лейкоцити. При ураженні нирок висівання туберкульозної палички. Рак легенівРентгенографія Зменшення легкості легеневої тканини, ателектаз, інфільтрати, осередкові утворення. Томографія, включаючи комп'ютерну Звуження бронха або повна його обтурація, збільшення лімфовузлів кореня. ФБС - звуження бронха, плюс тканина Лаваж - атипові клітини Біопсія - пухлинна тканина, клітини УЗД - пошук метастазів або основної пухлини, якщо метастази у легенях (печінка, нирки, підшлункова залоза) Ізотопні дослідження - пошук метастазів (печінка кістки) або пухлини, якщо метастази в легенях. Фіброзуючі авльвеолітиРентгенографія Дисемінація у середніх та нижніх відділах, «матове скло», інтерстиціальний фіброз, «стільникове легке» Комп'ютерна томографія - уточнення патології ФБС - неспецифічні запальні зміни Лаваж - нейтрофілоз - ІФА, лімфоцитоз - ЕАА Біопсія - десквамація, ексудація (альвеоліт), бронхіоліт, артеріїт - ІФА, гранульоми при ЕАА, артеріїт при ТФА, потовщення базальної мембрани, боді-тест - рестриктивні зміни, порушення дифузії. Імунологія Підвищення IgG – ІФА, підвищення ревматоїдного фактора – ІФА, підвищення протилегеневих антитіл – ІФА, підвищення IgE – ЕАА, підвищення муцин-антигена.

Вроджена патологія

Рентгенографія див. бронхіт Імунологія Дефіцит IgA або іншого Ig, дефіцит Т-клітин, дефіцит макрофагальний Аналіз поту - Підвищення хлоридів Генетичні дослідження - Виявлення гена муковісцидозу.

ГРВІ та грип

Рентгенографія - норма ЛОР - ларингіт, фарингіт, риніт Аналіз мокротиння - нейтрофіли, циліндричний епітелій Аналіз крові - Лімфоцитоз.

Бронхоектази

Рентгенографія Посилення, деформація легеневого малюнку залежно від поширеності. Пористість легеневого малюнка в пізніх стадіях. Томографія Розширення та деформація бронхів (мішчасте, циліндричне) ФБС - Непрямі ознаки бронхоектазів та бронхіту Лаваж - макрофаги, нейтрофіли, бактерії Мокрота - та ж Посів мокротиння - пневмотропні збудники, частіше Гр+ і Гр-флора, в титрах > 10 КУО/мл Бронхографія - бронхоектази мішчасті, циліндричні Аналіз крові - неспецифічне запалення Біохімічний аналіз крові - залежно від тяжкості та тривалості: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, дисгаммаглобулінемія. Аналіз сечі - неспецифічні зміни При тривалому перебігу – зміни для амілоїдозу нефротичного синдрому.

Бронхіт

Рентгенографія Посилення легеневого малюнка Томографія - те ж ФБС - гіперемія, набряк слизової, мокротиння. Дифузна поразка. Лаваж - нейтрофіли, макрофаги Біопсія - метаплазія при хронічному бронхіті Посів мокротиння - неспецифічний підрахунок КОЕ/мл неспецифічної флори Аналіз мокротиння - макрофаги, нейтрофіли Серологія - підвищення титрів антитіл до пневмотропних збудників ФВС - обструктивний тип Імунологія - Різні варіанти імунологічної, вторинної недостатності.

ТЕЛА

Рентгенограма Інфільтративні тіні, що не мають специфіки Томограма Не несе додаткової інформаціїдля діагнозу ТЕЛА ФБС - протипоказана ЕКГ - симптоми перевантаження при масивній ТЕЛА (більше 50% судин) SI QIII (відр.) Т у V 1 V 2 Перфузійне сканування легень Осередкове зменшення накопичення ізотопу – 100% достовірність діагнозу за відсутності змін на R-грамі. 15% помилок при раку, туберкульозі, абсцесі. Ангіопульмонографія Дефект наповнення судин, обрив або збіднення судин, запізнення фаз наповнення – ознаки Вестермарку. Доплерографія вен Пошук ембологенного тромбозу Флебографія - те саме Аналіз крові Анемія при масивному ураженні, лейкоцитоз, зрушення вліво, підвищення ШОЕ Біохімічний аналіз крові Білірубінемія при масивному ураженні Аналіз сечі Неспецифічні зміни, білок, лейкоцити, оліго-анурія – при шоці.

Клінічні критерії пневмонії

Хворі пред'являють скарги: - на кашель сухий або з харкотинням, кровохаркання, біль у грудній клітці; - лихоманку вище 38 °, інтоксикацію. Фізикальні дані Крепітація, хрипи, притуплення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння. Об'єктивні критерії діагнозу Для визначення діагнозу призначаються такі дослідження: - рентгенографія органів грудної клітки у двох проекціях показана при неповному наборі клінічних симптомів; - мікробіологічне дослідження: забарвлення мазка за Грамом, посів мокротиння з кількісним визначенням КУО/мл та чутливості до антибіотиків; - Клінічний аналіз крові. Перелічені методи достатні для діагностики пневмоній на амбулаторному етапі та при неускладненому типовій течіїпневмонії у стаціонарі.

Додаткові методи дослідження

Рентгенотомографія, комп'ютерна томографія призначаються при ураженні верхніх часток, лімфатичних вузлів, середостіння, зменшенні обсягу частки, підозрі на абсцедування при неефективності адекватної антибактеріальної терапії. Мікробіологічне дослідження мокротиння, плевральної рідини, сечі та крові, включаючи і мікологічне дослідження, доцільно при лихоманковому стані, що продовжується, підозрі на сепсис, туберкульоз, суперінфекцію, СНІД. Серологічне дослідження – визначення антитіл до грибків, мікоплазми, хламідії та легіонеллі, цитомегаловірусу – показано при нетиповій течії пневмонії у групі ризику у алкоголіків, наркоманів, при імунодефіциті (включаючи СНІД), у літніх людей. Біохімічне дослідження крові призначається при тяжкому перебігу пневмонії з проявами ниркової, печінкової недостатності, у хворих, які мають хронічні захворювання, декомпенсацію цукрового діабету. Цито- та гістологічне дослідження проводяться в групі ризику раку легень у курців після 40 років, у хворих з хронічним бронхітом та раковим сімейним анамнезом. Бронхологічне дослідження: діагностична бронхоскопія проводиться за відсутності ефекту від адекватної терапії пневмонії, при підозрі на рак легенів у групі ризику, наявності стороннього тіла, у тому числі і при аспірації у хворих із втратою свідомості, за необхідності біопсії. Лікувальна бронхоскопія виконується при абсцедуванні задля забезпечення дренажу. Ультразвукове дослідження серця та органів черевної порожнини проводиться при підозрі на сепсис, бактеріальний ендокардит. Ізотопне сканування легень та ангіопульмонографія показані при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). Додаткові методи, включені до плану обстеження, власне, і дозволяють провести диференціальну діагностику та проводяться в стаціонарі, куди хворий госпіталізується в залежності від тяжкості стану та/або при нетиповому перебігу захворювання, що вимагає проведення діагностичного пошуку.

Визначення ступеня тяжкості пневмонії є одним з ключових моментівпри постановці діагнозу і стоїть перед лікарем першому місці після визначення нозологічної форми. Наступні події (визначення показань для госпіталізації, у яке відділення) залежить від тяжкості стану.

Критерії для госпіталізації

Госпіталізація хворих на пневмонію показана за наявності таких факторів: - вік старше 70 років; - супутні хронічні захворювання (хронічна обструктивна хвороба легень, застійна серцева недостатність, хронічні гепатити, хронічні нефрити, цукровий діабет, алкоголізм чи токсикоманія, імунодефіцити); - неефективне амбулаторне лікування упродовж трьох днів; - сплутаність чи зниження свідомості; - Можлива аспірація; - число подихів більше 30 за хвилину; - нестабільна гемодинаміка; - септичний шок; - інфекційні метастази; - багатодолова поразка; - ексудативний плеврит; - абсцедування; - лейкопенія менше 4000/мл або лейкоцитоз понад 20 000; - анемія: гемоглобін менше 9 г/мл; - ниркова недостатність (сечовина понад 7 ммоль); - Соціальні показання.

Показання для проведення інтенсивної терапії- Дихальна недостатність - РО2/FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Антибактеріальна терапія

Лактамні антибіотики

Більшість? -лактамних препаратів концентрація в паренхімі легені менша, ніж у крові. Майже всі препарати надходять у мокротиння в концентрації, набагато меншій, ніж у слизовій оболонці бронхів. При цьому багато збудників респіраторних захворювань (H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) знаходяться саме у просвіті бронхів або в слизовій оболонці, тому для успішного лікування потрібні великі дози препаратів. У? -лактамних препаратів концентрація в рідині, що покриває епітелій нижніх дихальних шляхів, більша, ніж у мокротинні, бронхіальному секреті. Однак після того, як концентрація? -лактамного препарату перевищить величину МІК збудника, подальше збільшення концентрації втрачає сенс, оскільки ефективність цих препаратів залежить в основному від часу, протягом якого концентрація антибіотика перевищує МІК. ? -лактамні засоби у високих дозахзберігають свою ефективність щодо пневмококів з проміжною чутливістю на відміну від макролідів та фторхінолонів.

Макроліди Макроліди мають високу ліпофільність, що забезпечує їх високу концентрацію в тканинах і рідинах респіраторного тракту. Завдяки високій здатності до дифузії вони краще накопичуються в тканині легені, досягаючи там вищих концентрацій, ніж у плазмі.

Азітроміцин (Хемоміцин) має приблизно такі ж властивості, при цьому його концентрація в сироватці зазвичай визначається важко, а в тканині легені зберігається на дуже високому рівні протягом 48-96 год після одноразового введення. У загальному випадку концентрація нових макролідів у слизовій оболонці бронха в 5-30 разів перевищує сироваткову. Макроліди краще проникають у клітини епітелію, ніж у рідину на поверхні епітелію. Азітроміцин після одноразового перорального призначення в дозі 500 мг досягає в епітелій рідини, що вистилає, концентрації в 17,5 разів більшої, ніж МПК90 для S. Pneumoniae. Для боротьби з внутрішньоклітинними збудниками ( Legionella spp., C. pneumoniae) особливе значення має концентрація, якою антибактеріальні засоби досягають в альвеолярних макрофагах. Тоді як високоіонізовані? -лактамні препарати практично не проникають внутрішньоклітинно, макроліди здатні накопичуватися в макрофагах у концентрації, яка у багато разів перевищує їхню концентрацію у позаклітинному просторі.

Фторхінолони Фторхінолони накопичуються в слизовій оболонці бронхів приблизно в тій же концентрації, що і в плазмі. Концентрація фторхінолонів в епітеліальній рідині дуже висока. Ефективність препаратів цієї групи визначається як тривалістю дії, і концентрацією. З середини 90-х років респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, спарфлоксацин) зайняли міцне місце в алгоритмах вибору антибіотика (АБП), побудованих на принципах доказової медицини (рекомендації Товариства інфекційних хвороб, США, 1998 р.; керівництво Американського 0); рекомендації Британського торакального суспільства, 2001 р.) Але водночас доводиться констатувати, що вартість респіраторних фторхінолонів істотно вища за вартість АБП, що застосовуються в рутинній практиці. Крім того, зберігається заборона на використання препаратів цієї групи для лікування дітей та вагітних.

Аміноглікозиди Аміноглікозиди демонструють приблизно однакову тканинну та плазмову концентрації. При порівнянні на біологічній моделі концентрації гентаміцину в бронхіальному секреті при внутрішньом'язовому багаторазовому, внутрішньом'язовому однократному та внутрішньовенному болюсному введенні концентрація гентаміцину в бронхах досягала рівня МПК лише при внутрішньовенному болюсному введенні. Аміноглікозиди повільно накопичуються в макрофагах (у рибосомах), але при цьому він втрачає свою активність. При дослідженні ванкоміцину було показано, що цей антибіотик у рідині, що покриває епітелій нижніх дихальних шляхів, досягає величини МПК90 для більшості Гр+-збудників респіраторних інфекцій. При проведенні емпіричної антибактеріальної терапії є раціональним використовувати комбінації лікарських засобів, що забезпечує посилення антимікробного ефекту і дозволяє боротися з ширшим спектром потенційних збудників. Слід зазначити, що думка про неприпустимість поєднання препаратів з бактеріостатичним і бактерицидним дією переглянуто щодо комбінацій макролідів з цефалоспоринами. У таблицях 1-3 представлений підхід до вибору антибіотика у різних клінічних ситуаціях залежно від віку та стану пацієнта, ступеня тяжкості пневмонії.

Література
1. Чучалін А.Г. пневмонії. - М., 2002.
2. Прагматичні guidlines for managemant of community acquired
pneumonia in adults (in Process Citation). Clin. Inf. Dis. – 2000.
- Vol.31. - P.347.
3. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections. -
Lippincott W. et Wilkins, 2001.
4. Brevis R.A.L. Lecture notes on respiratory diseases. - Blackwell
scientific publications, 1985.
5. Empiric Treatment of Community-придбаний Pneumonia: ATS and IDSA
Guidelines.American Thorac. Soc. – 2001.
6. Fein А. та ін. Diagnosis and management of pneumonia and other
респіраторні infections. - Professional Communications inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. Clinical Microbiology. - Churchil Livingston, 1997.
8. Management of adult community-acquired lower respiratory tract
вдіях. Erohtan Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP)
committee / Chairmen: Huchon G., Woodhead M. – 1999.
9. Mandel L.A. Community-придбали pneumonia. Etiology, epidemiology
and treatment. Чест. – 1995. – Vol.81. – P. 357.
10. Pneumonia. Ed. by A. Torres та M.Woodhead. - Eropian Respiratory
Monograph., 1997
11.Pulmonary Differential Diagnosis. Harold Zaskon. W.B.Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, та ін. Bacteriology and treatment
of primary lung abscess. Am Rev Respir Dis. 1974; 109: 510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et al. Pharyngeal aspiration in
normal adults and patients with depressed consciousness. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR, та ін. Nosocomial pneumonia in
intubated patients given sucralfate як compared with antacids or histamine
type 2 blockers. N Engl J Med. 1987; 317: 1376-1382.
15. Tryba M. Risk of acute stress bleeding and nosocomial pneumonia
in ventilated intensive care unit пацієнтів: Sucralfate versus
antacids. Am J Med. 1987; 83 (Suppl 3B): 117-124.
16. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and
pleural space. Am Rev Respir Dis. 1974; 110: 56-77.
17. Finegold SM. Anaerobic Bacteria в Human Disease. New York:
Academic Press; 1977.
18. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic pleuropulmonary infections.
Medicine (Baltimore). 1972; 51: 413-450.

Позалікарняна пневмонія: діагностика та диференціальна діагностика

А.І. Синопальників

а) позалікарняна (придбана поза лікувальним закладом) пневмонія (синоніми: домашня, амбулаторна);

б) нозокоміальна (придбана в лікувальному закладі) пневмонія (синоніми: госпітальна, внутрішньолікарняна);

в) аспіраційна пневмонія;

Термін "позалікарняна пневмонія" описує випадки гострого захворювання, що виникло у позалікарня-

Діагностика

ких змін у легенях робить діагноз пневмонії менш ймовірним.

У загальному вигляді ключові клінічні та рентгенологічні ознаки позалікарняної пневмонії (ВбП) можуть бути сформульовані наступним чином:

Найбільш частими рентгенологічними ознаками пневмонії є

аклфца, [іішмтюпя про «іщплсш 3*2003 7

mm. вЬпавр« FD-pduu

ляются осередкові затемнення в проекції одного або кількох сегментів;

У випадках лобарної інфільтрації феномен "повітряної бронхограми" візуалізується у 33% хворих;

Інформація, що отримується при фізичному обстеженні хворих на ВБП, залежить від багатьох факторів, включаючи ступінь тяжкості захворювання, поширеність пневмонічної інфільтрації, вік, наявність супутніх захворювань. Класичними об'єктивними ознаками пневмонії є укорочення (тупість) перкуторного тону над ураженим ділянкою легені, локально бронхіальне дихання, що вислуховується, фокус звучних дрібнопухирчастих хрипів або інспіраторної крепітації, посилення бронхофонії і голосового тремтіння. Втім, у частини хворих об'єктивні ознаки пневмонії можуть відрізнятися від типових або відсутні зовсім (приблизно у 20% хворих).

Рентгенографія грудної клітки

Інші дослідження

Клінічний аналіз крові є стандартним діагностичним дослідженням. Очевидно, що ні загальна кількість лейкоцитів у периферичній крові, ні лейкоцитарна формула не дозволяють з певністю висловитись про потенційного збудника пневмонії. Однак лейкоцитоз більше 10-12 х 109/л вказує на високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія нижче 3 х 109/л або лейкоцитоз вище 25 х 109/л є несприятливими прогностичними ознаками.

Ймовірні збудники ВБП в залежності від умов її виникнення

Умови виникнення Можливі збудники

Алкоголізм Хронічний бронхіт/куріння тютюну Декомпенсований цукровий діабет Перебування в будинках для людей похилого віку Несанована порожнина рота Епідемія грипу Масивна аспірація Розвиток пневмонії на тлі бронхоектазії, муковісцидозу Внутрішньовенна наркоманія Локальна бронхіальна обструкція п. Спалах захворювання в колективі (школярі, військовослужбовці) S. pneumoniae, анаероби, аеробні ентеробактерії (Klebsiella pneumoniae та ін.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, анаероби Анаероби S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenuse a. S. aureus, анаероби Анаероби Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

no Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. та ін. // Clin. Infect. Dis. 2000. V. 31. P 383.

кислотостійкі бактерії, посів на аероби, анаероби та мікобактерії.

Постановка діагнозу ВбП

Діагноз ВбП є визначеним за наявності у хворого на рентгенологічно підтверджену осередкову інфільтрацію легеневої тканини і принаймні двох клінічних ознак з числа наступних:

а) гостра лихоманка на початку захворювання (температура тіла> 38,0 ° С);

б) кашель з харкотинням;

в) фізичні ознаки (фокус крепітації та/або дрібнопухирчасті хрипи, жорстке бронхіальне дихання, укорочення перкуторного звуку);

г) лейкоцитоз >10 х 109/л та/або паличкоядерний зсув (>10%).

Етіологічний діагноз

Стандартними методами дослідження є бактеріоскопія з забарвленням за Грамом та посів мокротиння, що отримується при глибокому відкашлювання. Перед початком мікробіологічного дослідження необхідно зробити забарвлення мазка за Грамом. За наявності в мазку менше 25 лейкоцитів і більше 10 епітеліальних клітин подальше дослідження недоцільне (швидше за все матеріал є вмістом ротової порожнини). Виявлення в мазку значної кількості грампозитивних або грамнегативних мікроорганізмів з типовою морфологією (грампозитивні ланцетоподібні диплококи - S. pneumoniae; скупчення грампозитивних коків у вигляді грон - S. aureus, грамотні коккобацили - H. influen

призначення антибактеріальної терапії Діагностична цінність результатів дослідження мокротиння може бути оцінена як висока при виділенні потенційного збудника в концентрації більше 105 КУО/мл (КОЕ - колонієутворюючі одиниці).

При збиранні мокротиння необхідно дотримуватися наступних правил

1. Мокроту збирають до їди, при можливості до початку антибактеріальної терапії.

2. Перед збиранням мокротиння необхідно ретельно прополоскати порожнину рота кип'яченою водою.

4. Збирання мокротиння необхідно проводити в стерильні контейнери.

5. Тривалість зберігання проб при кімнатній температурі має перевищувати 2 год.

mm. вЬпавр« re- phju

Незважаючи на важливість отримання лабораторного матеріалу до призначення антибіотиків, мікробіологічне дослідження не повинно бути причиною затримки антибактеріального лікування. Особливо це стосується хворих з тяжким перебігом захворювання.

Серологічна діагностика

Проте в нашій країні використання цього дорогого методу експрес-діагностики легіонельозної інфекції не вийшло за межі окремих клінічних центрів. Як перспективний додатковий метод розглядається визначення антигену Streptococcus pneumoniae у сечі, проте наявних даних недостатньо, щоб дати однозначні рекомендації.

На жаль, через суб'єктивні та об'єктивні труднощі: некоректний забір матеріалу або відсутність мокротиння, похибки у проведенні мікробіологічного дослідження, поширена практика прийому хворими антибактеріальних препаратів до звернення до лікаря (наприклад, прийом навіть однієї дози потенційно ефективного антибіотика робить малоймовірним виділення культури пневмокока). у більшості випадків збудник пневмонії не вдається визначити.

Питання диференціальної діагностики буде розглянуто у наступному номері журналу.

Комбінація гпчшокортнгостероіда та бронхолнтика для базисної терапіі бромліал ьної астми

BrJLÖKOE СМАЧНО0 ПРИЙТИЙЙЮСПНПІШПЬНІВ І БРАНЖОПІПІНСНІВ ДІЯ.

Національна застосування по "■-? інгаляції

■ Воем^ність знижен ДОЗИ I ПКЬСКОРТИ '■ОО брОНЛОЛІТИКЕ Г pL-

повне контрі з сичптомою бронхіальної астм^ р / лучцінір якості жи^нн Сольних брпнкіапг.нпі згтмої

Поліпшення в 2d і p * d паніманія г тацівіту.

«Оіїкміе Аоіомєті (аенсноі терщі в порівнянні з роздільним причиною інгаляторів

Зручно та ефективно i

T'SliV I JSeuihCJiHLS П[імтчкг Л H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

ПУПЬМОМЕД

er та i! 11 »-■:+ ч с-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !М«Сф«рА. ПуАКДОСнТОПН. У Шумілі 3*2003

Запалення легенів

Версія: Довідник захворювань MedElement

Пневмонія без уточнення збудника (J18)

Пульмонологія

Загальна інформація

Короткий опис

Пневмонія(запалення легень) - найменування групи різних з етіології, патогенезу та морфологічної характеристики гострих локальних інфекційних захворювань легень з переважним ураженням респіраторних відділів (альвеоли Альвеола - це пухирцеподібне утворення у легенях, обплетене мережею капілярів. Через стінки альвеол (у легенях їх понад 700 млн) відбувається газообмін
, бронхіоли Бронхіоли - кінцеві гілки бронхіального дерева, що не містять хрящ і переходять у альвеолярні ходи легень
) та внутрішньоальвеолярною ексудацією.

Примітка.З цієї рубрики та всіх підрубрик (J18 -) виключені:

Інші інтерстиціальні легеневі хвороби із згадкою про фіброз (J84.1);
- інтерстиційна легенева хвороба, неуточнена (J84.9);
- абсцес легені з пневмонією (J85.1);
- Хвороби легені, спричинені зовнішніми агентами (J60-J70) у тому числі:
- пневмоніт, викликаний твердими речовинами та рідинами (J69-);
- гострі інтерстиціальні легеневі порушення, спричинені лікарськими засобами (J70.2);
- хронічні інтерстиціальні легеневі порушення, спричинені лікарськими засобами (J70.3);
- легеневі інтерстиціальні порушення, спричинені лікарськими засобами, неуточнені (J70.4);

Легеневі ускладнення анестезії в період вагітності (O29.0);
- аспіраційний пневмоніт, внаслідок анестезії під час процесу пологів та розродження (O74.0);
- легеневі ускладнення внаслідок застосування анестезії у післяпологовому періоді (O89.0);
- вроджена пневмонія неуточнена (P23.9);
- Неонатальний аспіраційний синдром неуточнений (P24.9).

Класифікація

Пнев-монії під-розділяються на наступні види:
- крупозні (плевропневмонії, з ураженням частки легені);
- осередкові (бронхопневмонії, з ураженням прилеглих до бронх альвеол);
- інтерстиціальні;
- гострі;
- Хронічні.

Примітка. Слід враховувати, що запалення легень є лише однією з форм пневмококової пневмонії і не зустрічається при пневмоніях іншої природи, а інтерстиціальне запалення легеневої тканини за сучасною класифікацією віднесено до альвеолітів.

Поділ пневмоній на гострі та хронічні застосовується не у всіх джерелах, оскільки вважається, що у разі так званої хронічної пневмонії мова, як правило, йдеться про повторні гострі інфекційні процеси в легенях однієї і тієї ж локалізації.

Залежно від збудника:
- пневмококові;
- стрептококові;
- стафілококові;
- хламідіазні;
- Мікоплазмові;
- Фрідлендеровські.

У клінічній практицідалеко не завжди вдається ідентифікувати збудника, тому прийнято виділяти:

1. Пневмонії позалікарняні(інші назви - побутові, домашні амбулаторні) - набуті поза лікарняним закладом.

2. Пневмонії госпітальні(нозокоміальні, внутрішньолікарняні) - розвиваються через 2 і більше діб перебування пацієнта у стаціонарі за відсутності клініко-рентгенологічних ознак ураження легень на час вступу.

3. Пневмонії в осіб із імунодефіцитними станами.

4. Атипові пневмонії.

За механізмом розвитку:
- первинні;
- вторинні - розвинуті у зв'язку з іншим патологічним процесом(Аспіраційні, застійні, посттравматичні, імунодефіцитні, інфарктні, ателектатичні).

Етіологія та патогенез

Виникнення пневмонії у переважній більшості випадків пов'язане з аспірацією Аспірація (лат. aspiratio) – ефект «засмоктування», що виникає через створення зниженого тиску
мікробів (частіше – сапрофітів) з ротоглотки; рідше відбувається інфікування гемато- та лімфогенним шляхом або із сусідніх осередків інфекції.

Як збудникзапалення легенів виступають пневмо-, стафі-ло- і стреп-то-кок, па-лоч-ка Пфейффе-ра, іноді кишкова-на па-лоч-ка, клеб-си-ел-ла пнев-мо-нии , проте, ге-мофіль-на і синьог-ної-на па-лоч-ки, легі-о-нел-ла, па-лоч-ка чуми, воз-бу-ді-тель Ку-лі-хо- рад-ки - рик-кет-сія Бер-не-та, не-ко-то-ри ві-ру-си, ві-рус-но-бак-те-рі-аль-ні ас-соці-ації, бак -те-ро-і-ди, мі-коплазми, гри-би, пневмоци-ста, бран-хамел-ла, аці-но-бак-те-рії, аспергіл-ли та аеро-мо-нас.

Хі-мі-че-ські та фі-зі-че-ські аген-ти: вплив на легкі хімічні речовин, термічних факторів (опік або охолодження), радіоактивного з- промені. Хі-мі-че-ські та фі-зи-че-ські аген-ти як етіо-логі-че-ські фак-то-ри звичай-но по-че-та-ються з інфекці-он-ними.

Пневмонії можуть виникнути внаслідок алергічних реакцій в легеньких або бути проявом си-с-тем-ного за-бо-ле-ва-ня ( ін-тер-стиці-аль-ні пнев-монії при за-бо-ле-ва-ні-ях зі-е-ді-ні-тель-ної тканини).

Воз-бу-ді-те-ли потрапляють у легеневу тканину брон-хо-ген-ним, гема-то-ген-ним і -лімфо-ген-ним шляхами з верх-них ди-ха-тель- них шляхів, як правило, при присутності в них гострих або хронічних вогнищ інфекції, і з-інфекційних осередків в бронхах (хронічний бронхіт , бронхо-ак-та-зи). Вірус-на інфекція сприяє ак-ти-вації бак-те-ри-аль-ної інфекції і виник-но-ві-ню бак-те-ри-аль-них осередкових або до-лівих пнев- мо-ний.

Хро-ні-че-ська пнев-мо-ніяможе стати наслідком не-розв'язаної гострої пневмонії при уповільненні і припиненні резорбції Резорбція - розсмоктування некротичних мас, ексудату шляхом всмоктування речовин у кровоносні чи лімфатичні судини
ексудату Ексудат - багата білком рідина, що виходить із дрібних вен і капілярів у навколишні тканини та порожнини тіла при запаленні.
в альве-о-лах і формі-ро-ва-нии пневмоскле-ро-за, воспа-ли-тель-но-кле-точ-них змін-ний в ин-тер-стици-аль-ної тка- ні не-ред-ко іму-но-логі-че-ського ха-рак-те-ра (лімфоци-тар-на і плазмо-клі-точ-на інфільтрація).

Пе-ре-хо-ду гострих пнев-мо-ній у хро-ні-че-ську форму або їх за-тяж-но-му те-че-нію спо-собствують імму-но-логі-че -ські на-ру-ше-ня, обу-с-ло-в-лен-ні по-в-тор-ної ре-спі-ра-тор-ної ві-рус-ної інфекції, хро-ні- чеської інфекції верх-ні-х-ди-ха-тель-них шляхів (хро-ні-че-ські тон-зил-лі-ти, си-ну-си-ти та інші) і брон -хов, ме-та-бо-ли-че-скі-ми на-ру-ше-ні-ями при са-хар-ном діа-бе-ті, хро-ні-че-ському ал-кого-лізмі і інше.

Позалікарняні пневмоніїрозвиваються, як правило, на тлі порушення захисних механізмів бронхолегеневої системи (часто після перенесеного грипу). Типові їх збудники - пневмококи, стрептококи, гемофільна паличка та інші.

У виникненні госпітальних пневмоніймають значення придушення кашльового рефлексута пошкодження трахео-бронхіального дерева під час операції штучної вентиляції легень, трахеостомії, бронхоскопії; порушення гуморального Гуморальний - що відноситься до рідких внутрішніх середовищ організму.
та тканинного імунітету внаслідок тяжкого захворювання внутрішніх органів, а також сам факт перебування хворих у стаціонарі. В цьому випадку в ролі збудника, як правило, виступає грамнегативна флора (кишкова паличка, протей, клебсієла, синьогнійна паличка), стафілококи та інші.

Внутрішньолікарняні пневмонії нерідко протікають важче в порівнянні з позалікарняними, відрізняються більшою ймовірністю розвитку ускладнень і більш високою летальністю. У людей з імунодефіцитними станами (при онкологічних захворюваннях, внаслідок хіміотерапії, ВІЛ-інфекції) збудниками пневмонії можуть стати такі грамнегативні мікроорганізми, як стафілокок, гриби, пневмоцисти, цитомегаловіруси та інші.

Атипові пневмоніїНайчастіше виникають у молодих людей, а також у мандрівників, які часто носять епідемічний характер, можливі збудники - хламідії, легіонели, мікоплазми.

Епідеміологія

Пневмонії є одними з найпоширеніших гострих інфекційних захворювань. Захворюваність на позалікарняну пневмонію у дорослих становить від 1 до 11,6 ‰ - молодий і середній вік, 25-44 ‰ - старша вікова група.

Фактори та групи ризику

Чинники ризику затяжного перебігу пневмонії:
- вік старше 55 років;
- алкоголізм;
- куріння;
- наявність супутніх інвалідів внутрішніх органів (застійна серцева недостатність, ХОЗЛ Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) – самостійне захворювання, для якого характерне частково незворотне обмеження повітряного потоку в дихальних шляхах
, цукровий діабет та інші);

Вірулентні збудники захворювання (L. pneumophila, S. aureus, грамнегативні ентеробактерії);
- мультилобарна інфільтрація;
- тяжкий перебіг позалікарняної пневмонії;
- клінічна неефективність лікування (лейкоцитоз і лихоманка зберігаються);
- вторинна бактеріємія Бактеріємія – наявність бактерій у циркулюючій крові; часто виникає при інфекційних хворобвнаслідок проникнення збудників у кров через природні бар'єри макроорганізму
.

клінічна картина

Клінічні критерії діагностики

Лихоманка понад 4 дні, тахіпное, задишка, фізикальні ознаки пневмонії.

Симптоми, перебіг

Симптоми та перебіг пневмонії залежать від етіології, характеру та фази перебігу, морфологічного субстрату хвороби та його поширеності у легенях, а також наявності ускладнень (плеврит Плеврит - запалення плеври (серозна оболонка, що покриває легені та вистилає стінки грудної порожнини)
, легеневе нагноєння та інших).

Крупозна пневмонія
Як правило, має гострий початок, якому нерідко передує охолодження.
Хворий випробу-ва-є оз-ноб; температура-тура тіла піднімається до 39-40 про З, рідше до 38 про З або 41 про З; біль при ди-ха-нии на сто-ро-не по-ражен-ного лег-кого уси-ли-ва-ет-ся при каш-лі. Кашель вна-ча-ле су-хий, далі з гній-ної або "іржа-вої" в'яз-кою мо-к-ро-тою з при-ме-сью кро-ві. Аналогічне або не настільки бурхливе початок хвороби можливе у вихо-ді гострого респіраторного забоління або на тлі хро-ні-че-ського брон-хі-ту.

Со-сто-я-ня хворого зазвичай тяжке. Шкір-ні по-кро-ви особи гіпе-ремі-ро-ва-ни і ци-а-но-тіч-ни. З самого початку хвороби спостерігається прискорене, поверхневе дихання, з роздуванням крильїв носа. Ча-сто відмі-ча-ється герпетична інфекція.
В результаті впливу ан-ти-бак-те-ри-аль-них препаратів спостерігається по-с-тепен-ное (ли-ти-че-ське) зниження-ня темпе-ра-ту-ри .

Груд-на клітина від-стає в акті ди-ха-ня на стороні по-ражен-ного лег-кого. У залежності від морфо-логічної стадії хвороби пер-кус-сія ураженої легені виявляє при-туп-лен-ний тимпа-нит (ста-дія при-ли- ва), уко-ро-че-ня (при-туп-ле-ня) легоч-ного звуку-ка (стадія крас-ного і серого опе-че-ня) і легоч-ний звук ( стадія розрішення).

При аускультації Аускультація - метод фізикальної діагностики в медицині, що полягає у вислуховуванні звуків, що утворюються у процесі функціонування органів.
в залежності від стадії морфо-логічних змін зі-о-т-вет-ственно виявляють уси-лен-не ве-зі-ку-ляр-не ди-ха-ня та crepitatio indux Crepitatio indux або Лаенека шуми - хрипи, що похрумтують або потріскуючі, в початковій стадії крупозної пневмонії.
, брон-хі-аль-не ди-ха-ня та ве-зі-ку-ляр-не або осла-б-лен-не ве-зі-ку-ляр-не ди-ха-ня, на тлі ко- то-рого выслу-ши-ва-ється crepitatio redus.
У фа-зу опе-че-не-ня присутні посилене го-ло-со-ве тремтіння і брон-хо-фо-нія. З-за не-рів-но-мір-ності роз-ви-тия морфо-логічних змін у лег-ких пер-ку-тор-на і аускульта-тив-на кар- ти-ни може бути пе-ст-рыми.
Внаслідок поразки плев-ри (па-рап-нев-мо-ні-че-скмй се-роз-но-фіб-ри-ноз-ний плев-рит) вислух-ши-ва-є-ся шум тре-ня плев-ри.
У роз-гар хвороби пульс прискорений, м'який, со-о-т-вет-ству-ет зниже-ному АТ. Не-ред-ки при-глу-шення I то-на і акцент II то-на на легеневої ар-терії. Підвищується ШОЕ.
При рентге-но-логі-че-ському іс-слі-до-ва-ні визна-де-ля-ється гомо-ген-не за-те-нє-ння всієї по-ражен-ної до-лі або її частини, особливо на бокових рентгенівських грамах. Рентге-но-скопія може виявитися не-до-ста-точ-ної в перші години хвороби. У осіб, що страждають на ал-кого-лізм, частіше на-блю-да-ється атипове те-че-ня захворювання.

Пневмококова крупозна пневмонія
Характеризується гострим початком з різким підвищенням температури до 39-40С, що супроводжується ознобом і пітливістю. Також з'являються біль голови, значна слабкість, млявість. При вираженій гіпертермії та інтоксикації може спостерігатись така церебральна симптоматика як сильний головний біль, блювання, оглушеність хворого або сплутаність свідомості та навіть міненгеальні симптоми.

У грудній клітці за запалення рано виникає біль. Нерідко при пневмонії плевральна реакція виражена дуже сильно, тому біль у грудях становить основну скаргу та вимагає надання невідкладної допомоги. Відмінна особливість плеврального болю при пневмонії полягає в її зв'язку з диханням і кашлем: відбувається різке посилення болю при вдиху та кашльовому поштовху. У перші дні можуть з'явитися кашель з виділенням іржавої від домішки еритроцитів мокротиння, іноді нерясна кровохаркання.

Під час оглядунерідко привертає увагу вимушене становище хворого: часто лежить саме за запалення. Обличчя зазвичай гіперемоване, іноді гарячковий рум'янець більше виражений на щоці, що відповідає стороні ураження. Характерна задишка (до 30-40 дихань за хвилину) поєднується з ціанозом губ і роздмухуванням крил носа.
У ранній періодхвороби нерідко виникають пухирцеві висипання на губах (herpes labialis).
При обстеженні грудної клітки зазвичай виявляється відставання ураженої сторони при диханні - хворий ніби шкодує бік запалення через сильний плевральний біль.
Над зоною запалення при перкусіїлегенів визначається прискорення перкуторного звуку, дихання набуває бронхіального відтінку, рано з'являються дрібнопухирчасті вологі хрипи, що кріплять. Характерні тахікардія – до 10 ударів на 1 хвилину – та деяке зниження артеріального тиску. Нерідкі приглушення I і акцент II тону на легеневій артерії. Виражена плевральна реакція іноді поєднується з рефлекторним болем у відповідній половині живота, хворобливістю при пальпації у верхніх відділах.
Іктеричність Іктеричність, інакше – жовтушність
слизових оболонок та шкірних покривівможе з'являтися внаслідок руйнування еритроцитів у ураженій частці легені та, можливо, утворення осередкових некрозів у печінці.
Характерний нейтрофільний лейкоцитоз; його відсутність (тим більше лейкопенія Лейкопенія - знижений вміст лейкоцитів у периферичній крові
) може бути прогностично несприятливою ознакою. Підвищується ШОЕ. При рентгенологічному дослідженні визначається гомогенне затемнення усієї ураженої частки та її частини, особливо помітне на бічних рентгенограмах. У перші години хвороби рентгеноскопія може виявитися неінформативною.

При осередкової пневмококової пневмоніїсимптоматика, як правило, менш виражена. Спостерігаються підйом температури до 38-38,5˚С, кашель - сухий або з відділенням слизово-гнійного мокротиння, ймовірно поява болю при кашлі та глибокому диханні, об'єктивно виявляються ознаки запалення легеневої тканини, виражені в тій чи іншій мірі залежно від обширності та розташування (поверхневого чи глибокого) осередку запалення; найчастіше виявляється фокус кріплення хрипів.

Стафілококова пневмонія
Може протікати аналогічно пневмо-кок-ко-вой. Однак, частіше вона має більш важкий перебіг, супроводжуючись деструкцією легень з об-раз-ва-ням тон-ко-с- тен-них повітряних по-ло-с-тей, аб-сцес-сов лег-ких. З яв-ле-ні-ями вираженої ін-ток-си-кації про-те-ка-є стафі-ло-кок-ко-ва (звичай-но багато-о-чаго-ва) пнев-мо- ня, що ос-лож-няє ві-рус-ну інфекцію брон-хо-легоч-ної си-с-теми (ві-рус-но-бак-те-ри-аль-на пнев-мо-нія). Під час епідемій грипу ча-сто-та ві-рус-но-бак-те-рі-аль-них пнев-мо-ній зна-чи-тель-но воз-рас-та-є.
Для такого роду пневмонії типовий виражений ін-ток-сі-каці-он-ний син-дром, який про-яв-ляется гіпер-термі-ей, оз-но-бом, гіперемією Гіперемія - збільшене кровонаповнення будь-якої ділянки периферичної судинної системи.
шкір-них по-кров-вів і сли-зи-стих об-ло-чок, го-лов-ний бо-ллю, го-ло-во-коло-ні-єм, та-хи-кар-ді-ї , виражений задишкою, нудною, блювотою, кро-во-хар-ка-ньем.
При тяжкому інфекці-он-но-ток-сі-че-ському шо-ці раз-ви-ва-є-ся со-су-ди-ста не-до-ста-точ-ність (АТ 90-80 60-50 мм рт.ст, блідість шкірних покривів, холодні кінцівки, появи липкого поту).
У міру прогресу-си-ро-ва-ні-я ін-ток-сі-каці-он-ного син-дро-ма з'явля-ються це-ре-браль-ні рас-стройст-ва, на-рас -та-ня сер-деч-ної не-до-ста-точ-но-сті, на-ру-ше-ня ритму серд-ця, роз-ви-тие шо-ко-вого лег-кого, гепа-то -ре-наль-ного син-дро-му, ДВС-синдрому Коагулопатія споживання (ДВС-синдром) - порушена згортання крові через масивне звільнення з тканин тромбопластичних речовин
, ток-сі-че-ського ен-те-ро-ко-лі-та. Такі пневмонії можуть призвести до швидкого летального виходу.

Стрептококова пневмоніярозвивається гостро, у деяких випадках – у зв'язку з перенесеною ангіною або при сепсисі. Хвороба супроводжується лихоманкою, кашлем, болем у грудній клітці, задишкою. Часто виявляється значний плевральний випіт; при торакоцентезі одержують серозну, серозно-геморагічну або гнійну рідину.

Пневмонія, викликана клебсієлою пневмонії (паличкою Фрідлендера)
Зустрічається порівняно рідко (частіше за алкоголізму, у ослаблених хворих, і натомість зниження імунітету). Спостерігається важкий перебіг; летальність сягає 50%.
Протікає із вираженими явищами інтоксикації, швидким розвитком дихальної недостатності. Мокрота часто желеподібна, в'язка, з неприємним запахом пригорілого м'яса, але може бути гнійною або іржавою.
Убога аускультативна симптоматика, характерне полідолеве поширення з більш частим, порівняно з пневмококовими пневмоніями, залученням верхніх часток. Типові утворення абсцесів та ускладнення емпієму Емпієма - значне скупчення гною в будь-якій порожнині тіла або в порожнистому органі
.

Легіонельозна пневмонія
Найчастіше розвивається у людей, які мешкають у приміщеннях з кондиціонерами, а також зайнятих на земляних роботах. Характерно гострий початок із високою температурою, задишкою, брадикардією. Захворювання має тяжкий перебіг, часто супроводжується таким ускладненням, як ураження кишечника (з'являються болючі відчуття, діарея). В аналізах виявляється значне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, нейтрофілоз.

Мікоплазмова пневмонія
Захворювання частіше піддаються молоді люди в тісно взаємодіючих колективах, більш поширене в осінньо-зимовий період. Має поступовий початок, із катаральними явищами. Характерною є невідповідність між вираженою інтоксикацією (лихоманка, різке нездужання, головний та м'язовий біль) та відсутністю або слабкою вираженістю симптомів ураження органів дихання (локальні сухі хрипи, жорстке дихання). Нерідко спостерігаються шкірні висипання, гемолітична анемія. На рентгенограмі часто виявляються інтерстиціальні зміни та посилення легеневого малюнка. Мікоплазмові пневмонії, як правило, не супроводжуються лейкоцитозом, спостерігається помірне підвищення ШОЕ.

Вірусна пневмонія
При вірусних пневмоніях можуть спостерігатись субфебрилітет, познабування, ринофарингіт, осиплість голосу, ознаки міокардиту. Міокардит - запалення міокарда (середній шар стінки серця, утворений скоротливими м'язовими волокнами та атиповими волокнами, що становлять провідну систему серця.); проявляється ознаками порушення його скоротливості, збудливості та провідності
, Кон'юктивіт. У разі тяжкої грипозної пневмонії з'являються виражена ітоксикація, токсичний набряклегенів, кровохаркання. У процесі обстеження нерідко виявляється лейкопенія при нормальній або підвищеній ШОЕ. При рентгенологічному дослідженні визначаються деформація та сітчастість легеневого малюнка. Питання наявності чисто вірусних пневмонійє спірним та визнається не всіма авторами.

Діагностика

Пневмонія зазвичай розпізнається на підставі характерної клінічної картини хвороби - сукупності її легеневих та позалегеневих проявів, а також рентгенологічної картини.

Діагноз ставиться на підставі наступних клінічних ознак:
1. Легкові- кашель, задишка, виділення мокротиння (може бути слизової, слизово-гнійної та іншої), біль при диханні, наявність локальних клінічних ознак (бронхіальне дихання, притуплення перкуторного звуку, хрипи, що кріплять, шум тертя плеври);
2. Унелегеневі- гостра лихоманка, клінічні та лабораторні ознаки інтоксикації.

Рентгенологічне дослідженняорганів грудної клітки у двох проекціях проводиться для уточнення діагнозу. Виявляє інфільтрат у легенях. При пневмонії відмічаються посилення ве-зи-ку-ляр-ного ди-ха-ня іног-да з вогнищами брон-хі-аль-ного, крепи-тація, крейда- і- серед- не-пу-зир-ча-ті хрипи, осередкові-за-те-не-ня на рентге-но-грамах.

Фібробронхоскопіяабо інші методи інвазивної діагностики виконуються за підозри на туберкульоз легень за відсутності продуктивного кашлю; при "обструктивній пневмонії" на ґрунті бронхогенної карциноми, аспірованого стороннього тіла бронха і т.д.

Ві-рус-ну або рик-кет-сі-оз-ну етіологію за-бо-ле-ва-ня мож-но припустити по не-со-о-т-вет-ству між-ду ост-ро воз -ні-кающі-ми інфекці-он-но-ток-сі-че-скі-ми яв-ле-ні-ями і міні-німаль-ними змінами-ні-ями в органах ди-ха-ня при не-по-сред-ственном ис-сле-до-ва-нии (рентге-но-логі-че-ське дослідження виявляє осередкові або ін-тер-стиці-аль-ні ті-ні в легких).
Слід брати до уваги, що пневмонії можуть протікати атипово у хворих похилого віку, які страждають на тяжкі соматичними захворюваннямичи вираженим імунодефіцитом. У подібних пацієнтів може бути лихоманка, при цьому у них переважають позалегеневі симптоми (порушення з боку центральної нервової системи та ін.), а також слабо виражені або відсутні фізикальні ознаки легеневого запалення, утруднено визначення збудника пневмонії.
Підозра на пневмонію у літніх та ослаблених хворих має з'являтися тоді, коли активність хворого значно знижується без видимих причин. У пацієнта наростає слабкість, він постійно лежить і перестає рухатися, стає байдужим і сонливим, відмовляється від їжі. Уважний огляд завжди виявляє значну задишку та тахікардію, іноді спостерігаються односторонній рум'янець щоки, сухий язик. Аускультація легень зазвичай виявляє фокус дзвінких вологих хрипів.

Лабораторна діагностика

1. Клінічний аналіз крові.Дані аналізу не дозволяють зробити висновок про потенційного збудника пневмонії. Лейкоцитоз більше 10-12х109/л вказує на високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія нижче 3х109/л або лейкоцитоз вище 25х109/л є несприятливими прогностичними ознаками.

2. Біохімічні аналізи кровіне дають специфічної інформації, але можуть вказати на поразку низки органів (систем) за допомогою виявлених відхилень.

3. Визначення газового складу артеріальної кровінеобхідно для пацієнтів із явищами дихальної недостатності.

4. Мікробіологічні дослідженняпроводяться п е-ред початком ле-че-ня для встановлення етіологічного діагнозу. Здійснюється дослідження мо-к-ро-ти або маз-ків з глот-ки, гор-та-ні, брон-хов на бак-терії, вклю-чаю ві-ру-си, мі-ко-бак-ті -рії ту-бер-ку-ле-за, мі-коплазму пнев-монії і рик-кет-сії; використовують також імунологічні методи. Рекомендуєтьсябактеріоскопія з забарвленням за Грамом і посів мокротиння, що отримується при глибокому відкашлювання.

5. Дослідження плевральної рідини. Проводиться за наявності плеврального випоту Випіт - скупчення рідини (ексудату або транссудату) у серозній порожнині.
та умов безпечного проведення пункції (візуалізація на латерограмі вільно зміщуваної рідини з товщиною шару більше 1 см).

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз необхідно проводити з наступними захворюваннями та патологічними станами:

1. Туберкульоз легень.

2. Новоутворення: первинний рак легені (особливо так звана пневмонічна форма бронхіолоальвеолярного раку), ендобронхіальні метастази, аденома бронха, лімфома.

3. Тромбоемболія легеневої артерії та інфаркт легені.

4. Імунопатологічні захворювання: системні васкуліти, вовчаковий пневмоніт, алергічний бронхолегеневий аспергільоз, облітеруючий бронхоліт з пневмонією, що організується, ідіопатичний легеневий фіброз, еозинофільна пневмонія, бронхоцентричний гранулематоз.

5. Інші захворювання та патологічні стани: застійна серцева недостатність, лікарська (токсична) пневмопатія, аспірація стороннього тіла, саркоїдоз, легеневий альвеолярний протеїноз, ліпоїдна пневмонія, округлий ателектаз.

У диференціальній діагностиці пневмонії найбільше значення надається ретельно зібраному анамнезу.

При гострому брон-хі-ті та про-стрінні хро-ні-че-ського брон-хі-туу порівнянні з пнев-монією менш виражена інтоксікація. При рентге-но-логі-че-ском дослідженні не виявляють-ся осередки за-тем-не-ня.

Туберкульозний ексудативний плевритможе починатися так само гостро, як і пневмонія: уко-ро-че-ня пер-ку-тор-ного звуку-ка і брон-хі-аль-не ди-ха-ня над об-ла-стю кол-ла- бі-ро-ван-ного до кор-ню лег-кого можуть імі-ти-ро-вати до-ліву пнев-монію. Помилки дозволить уникнути ретельна пер-кус-сія, що виявляє кни-зу від при-туп-ле-ня ту-пой звук і осла-б-лен-не ди-ха-ня (при емпі-еме - Осла-б-лен-не брон-хі-аль-не ди-ха-ня). Здійснити диференціацію допомагають плев-раль-ная пункція з наступним іс-сл-до-ва-ні-єм екс-су-да-та і рентгенограма в бік-ної про-екції (виявляється ін-тен- сив-на тінь у під-м'язової об-ла-сті).

На відміну від нейтрофіль-ного лейкоци-то-запри до-лі-вої (рідше осередкової-вої) пнев-монії гемограма при екс-су-да-тив-ном плев-рі-ті ту-бер-ку-лез-ної етіології, як правило, не зміни-не-на.

У від-чи-чі від до-лівих і сег-мен-тар-них пнев-мо-ній п ри ту-бер-ку-лез-ном інфільтра-ті або осередковим ту-бер-ку-ле-зезвичайно відзначається менш гострий початок захворювання. Пнев-мо-ния розрішується в найближчі 1,5 тижня під впливом не-спе-ци-фі-че-ської те-рапії, в той час як ту-бер-ку -лез-ный процес не під-да-ет-ся такому швидкому впливу навіть при ту-бер-ку-ло-сто-ти-че-ської те-рапії.

Для мі-лі-ар-ного ту-бер-ку-ле-заха-рак-тер-на важка ін-ток-си-кація з ви-со-кою ли-хо-рад-кою при сла-бо виражених фі-зі-каль-них симп-то-мах, тому тре-бу-ється його диффе-ренци-ация з крейдою-ко-о-чаго-вою рас-про-стра-нен-ної пнев-мо-ні-ї.

Ост-раю пнев-мо-ня та об-струк-тив-ний пнев-мо-ніт при брон-хо-ген-ном ра-ціможуть на-чи-нати-ся ост-ро на фоні видимого благо-лу-чія, не-ред-ко по-с-ле охлаж-де-ня відмі-ча-ся ли-хо-рад-ка, оз- ноб, біль у грудній клітині. Однак при об-струк-тив-ном пнев-мо-ні-ті кашель частіше су-хий, при-ступо-об-раз-ний, згодом з від-де-ле-ні-єм не-великого ко-ли- че-ст-ва мо-к-ро-ти і кро-во-хар-ка-ньем. У не-яс-них слу-ча-ях уточ-нити ді-аг-ноз поз-во-ля-є тільки бронхо-скопія.

При залученні до запального процесу плеври відбувається подразнення закладених у ній закінчень правого діафрагмального та нижніх міжреберних нервів, які також беруть участь в іннервації верхніх відділів передньої. черевної стінкита органів черевної порожнини. Це зумовлює поширення болю на верхні відділиживота.
При їх пальпації відчувається болючість, особливо в області правого верхнього квадранту живота, при биття по правій реберній дузі відбувається посилення болю. Хворих на пневмонію нерідко направляють у хірургічні відділенняз діагнозом апендициту, гострого холециститу, прободної виразки шлунка. У цих ситуаціях здійснити діагностику допомагає відсутність у більшості хворих симптомів подразнення очеревини та напруги черевних м'язів. Слід, однак, враховувати, що і ця ознака не є абсолютною.

Ускладнення

Можливі ускладнення пневмонії:
1. Легкові: ексудативний плеврит, піопневмоторакс Піопневмоторакс - скупчення гною та газу (повітря) у плевральній порожнині; виникає при наявності пневмотораксу (наявність повітря або газу в плевральній порожнині) або при гнильному плевриті (запалення плеври, що викликається гнильною мікрофлорою з утворенням смердючого ексудату)
, абсцедування, набряк легень;
2. Позалегеневі: інфекційно-токсичний шок, перикардит, міокардит, психоз, сепсис та інші.

Ексудативний плевритпроявляється вираженою тупістю та ослабленням дихання на ураженому боці, відставанням нижньої частини грудної клітки на ураженому боці при диханні.

Абсцедуванняхарактеризується наростаючою інтоксикацією, з'являється рясний нічний піт, температура набуває гектического характеру з добовими розмахами до 2 про З і більше. Діагноз абсцесу легені стає очевидним внаслідок прориву гнійника у бронх та відходження великої кількостігнійного смердючого мокротиння. Про прорив гнійника в плевральну порожнину та ускладнення пневмонії розвитком піопневмотораксу можуть свідчити різке погіршеннястану, наростання болю в боці при диханні, значне посилення задишки та тахікардії, падіння артеріального тиску.

У появі набряку легеньпри пневмонії важливу роль відіграє токсичне ушкодження легеневих капілярів із підвищенням судинної проникності. Поява сухих і особливо вологих хрипів над здоровою легенню на тлі посилення задишки та погіршення стану хворого свідчить про загрозу розвитку набряку легень.

Ознакою виникнення інфекційно-токсичного шокуслід вважати появу стійкої тахікардії, особливо понад 120 ударів на 1 хвилину. Розвиток шоку характеризується сильним погіршенням стану, появою різкої слабкості, деяких випадках - зниженням температури. Риси обличчя хворого загострюються, шкіра набуває сірого відтінку, посилюється ціаноз, значно наростає задишка, пульс стає частим і малим, АТ падає нижче 90/60 мм рт.ст., припиняється сечовиділення.

Особи, які зловживають алкоголем, частіше схильні до психозуна тлі пневмонії. Він супроводжується зоровими та слуховими галюцинаціями, руховим та психічним збудженням, дезорієнтацією у часі та просторі.

Перикардити, ендокардити, менінгітизараз є рідкісними ускладненнями.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

При невстановленому збудникулікування визначається:
1. Умовами виникнення пневмонії (позалікарняна/нозокоміальна/аспіраційна/застійна).
2. Вік пацієнта (більше/менше 65 років), для дітей (до року/після року).
3. Тяжкістю захворювання.
4. Місцем лікування (амбулаторія/відділення загального профілю/відділення інтенсивної терапії).
5. Морфологією (бронхопневмонія/вогнищева пневмонія).
Докладніше див. підрубрику "Бактеріальна пневмонія неуточнена" (J15.9).

Пневмонії при ХОЗЛ, бронхіальній астмі, бронхоектатичної хворобита ін. розглянуті в інших підрубриках та вимагають окремого підходу.

У розпал хвороби пацієнтам по-ка-за-ни по-с-тель-ний режим, ща-дяча (ме-ха-ні-че-ськи і хі-мі-че-скі) ді-е-та, що включає огорожу -ні-че-ні-е по-ва-рен-ної со-лі і до-ста-точ-не ко-лі-че-ство віт-тамі-нів, осо-бен-но А і С. Поступово з зникненням або значним зменшенням явищ інтоксикації розширюють режим, за відсутності протипоказань (хвороби серця, органів травлення) хворого переводять на дієту №15, що передбачає збільшення в раціоні джерел вітамінів і кальцію, кисломолочних напоїв (особливо при лікуванні антибіотиками), виключення жирних і важко страв.

Медикаментозна терапія
Для -бак-те-ріо-логі-че-ського ис-сл-до-ва-ня про-із-во-дит-ся взяття мо-к-ро-ти, маз-ків, змивів. Після цього починають етіотропну терапію, яка проводиться під контролем клінічної ефективності з урахуванням висіяної мікрофлори та її чутливості до антибіотиків.

При легкому перебігу пневмонії у амбулаторних хворих перевага надається антибіотикам для прийому внутрішньо, при тяжкому перебігу антибіотики вводяться внутрішньом'язово або внутрішньовенно (можливий перехід на пероральний шлях введення при поліпшенні стану).

При виникненні пневмонії у молодих пацієнтів без хронічних хвороб можна розпочати лікування з пеніциліну (6-12 млн. ОД на добу). У хворих на хронічні обструктивні захворювання легень переважно застосування амінопеніцилінів (ампіцилін 0,5 г 4 рази на добу всередину, 0,5-1 г 4 рази на добу парентерально, амоксицилін 0,25-0,5 г 3 рази на добу). При непереносимості пеніцилінів у неважких випадках використовують макроліди - еритроміцин (0,5 г всередину 4 рази на добу), азитроміцин (сумамед -, 5 г на добу), рокситроміцин (рулід - 150 мг 2 рази на добу) та ін. пневмонії у хворих на хронічний алкоголізм і важкі соматичні захворювання, а також у пацієнтів похилого віку, проводять терапію цефалоспоринами II - III покоління, комбінацією пеніцилінів з інгібіторами беталактамаз.

При дводольних пневмоніях, а також пневмоніях, що супроводжуються тяжким перебігом з вираженими явищами інтоксикації, і при невстановленому збуднику застосовують комбінацію антибіотиків (ампіокс або цефалоспорини II-III покоління у поєднанні з аміноглікозидами - наприклад, гентаміцином або нетроміцином).

При внутрішньолікарняних пневмоніях використовують цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефуроксим, цефтріаксон), фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аміноглікозиди (гентаміцин, нетроміцин), ванкоміцин, карбапенеми, а також, В осіб з імунодефецитними станами під час проведення емпіричної терапії пневмонії вибір лікарських засобів визначається збудником. При атипових пневмоніях (мікоплазмових, легіонельозних, хламідіазних) використовують макроліди, тетрацикліни (тетрациклін 0,3-0,5 г 4 рази на добу, доксициклін 0,2 г на добу в 1-2 прийоми).

Ефективність лікування ан-ти-біо-ти-ками при пнев-мо-ні-ях, в основному виявляє-ся до кінця перших доби, але не пізніше трьох днів їх застосування-ня-ня. Після закінчення цього терміну за відсутності терапевтичного ефектупризначений препарат слід замінити іншим. Показниками ефективності терапії є нормалізація температури тіла, зникнення або зменшення ознак інтоксикації. При неускладненій позалікарняній пневмонії антибіотикотерапія здійснюється до стійкої нормалізації температури тіла (зазвичай близько 10 днів), при ускладненому перебігу захворювання та внутрішньолікарняних пневмоніях тривалість антибіотикотерапії визначається індивідуально.

При тяжких ві-рус-но-бак-те-ри-аль-них пнев-мо-ні-ях, по-ка-за-но введення спе-ци-фі-че-ського до- нор-ського про-ти-вогриппоз-ного гамма-гло-бу-лі-на по 3-6 мл, при не-про-хо-димо-сті здійснюється по-в-тор-не введення ка-ді 4-6 годин, в перші 2 дні хвороби.

Окрім антибіототикотерапії, проводиться симптоматичне та патогенетичне лікуванняпневмонії. У разі дихальної недостатності використовується киснедотерапія, при високій, важко переносимій лихоманці, а також при вираженому плевральному болю показані нестероїдні протизапальні засоби (парацетамол, вольтарен та ін.); Для корекції мікроциркуляторних порушень застосовують гепарин (до 20 000 ОД на добу).

Хворих поміщають в па-ла-ти ін-тен-сив-ної терапії при тяжкому те-че-ніі гострих і про-стрені хро-ні-че-ських пнев-мо-ний , ос-лож-нен-них гострої або хро-ні-че-ської ди-ха-тель-ної не-до-ста-точ-но-стю. Може бути проведений бронхо-скопічний дре-наж, при ар-тер-аль-ної гіпер-кап-нії - допоміж-на мистецтво-на вен- ти-ляція легких. У разі розвитку набряку легеньких, інфекційно-ток-сі-че-ського шо-ку та інших важких ос-лож-не-ній ле-че-ня хворих пнев-мо-ні-їй ведеться спів-місце з ре-а-німа-то-логом.

Пацієнтів, які перенесли пневмонію та виписані зі стаціонару в період клінічного одужання або ремісії, слід взяти під диспансерне спостереження. Для проведення реабілітації вони можуть бути направлені до санаторіїв.

Прогноз

В більшості випадків при позалікарняній пневмонії у імунокомпетентних пацієнтів молодого та середнього віку на 2-4-й день лікування спостерігається нормалізація температури тіла, а рентгенологічне "одужання" настає в строки до 4 тижнів.

Прогноз при пневмоніях став більш сприятливим до кінця XX століття, однак, залишається серйозним при пневмоніях, викликаних стафіло-кок-ком і клебсієл пневмонії (паличкою Фрідлендера), при ча-сто реци-ді-ві-руючих хро-ні-че-ських пнев-мо-ні-ях, ос-лож-нен-них об-струк-тив-ним процес-сом, ди-ха-тель- ної і легоч-но-сер-деч-ної не-до-ста-точ-но-стю, а також при розвитку пнев-монії у осіб з тяжкими хворобами сер-деч-но -Со-су-ді-стій та інших сі-с-тем. У цих випадках летальність від пневмонії залишається високою.

Шкала PORT

У всіх без винятку пацієнтів з позалікарняною пневмонією рекомендується спочатку визначити, чи є підвищений ризик ускладнень та смерті у пацієнта (клас II-V) чи ні (клас I).

Крок 1. Стратифікація пацієнтів на клас ризику І та класи ризику II-V

На момент огляду
Вік > 50 років	Та ні
Порушення свідомості	Та ні
ЧСС > = 125 уд./хв.	Та ні
Частота дихання > 30/хв.	Та ні
Систолічний АТ< 90 мм рт.ст.	Та ні
Температура тіла< 35 о С или >= 40 про	Та ні
В анамнезі
	Та ні
	Та ні
	Та ні
Захворювання нирок	Та ні
Захворювання печінки	Та ні

Примітка. За наявності хоча б одного "Так" слід перейти до наступного кроку. Якщо всі відповіді "Ні", пацієнта можна зарахувати до класу ризику I.

Крок 2. Бальна оцінка ступеня ризику

Характеристика хворого	Оцінка в балах
Демографічні фактори
Вік, чоловіки	Вік (років)
Вік, жінки	Вік (років) - 10
Перебування в будинках для людей похилого віку
Хвороби, що супруводжують
Злоякісне новоутворення
Захворювання печінки
Застійна серцева недостатність
Цереброваскулярне захворювання
Захворювання нирок
Дані фізикального обстеження
Порушення свідомості
ЧСС > = 125/хв.
Частота дихання > 30/хв.
Систолічний АТ< 90 мм рт.ст.
Температура тіла< 35 о С или >= 40 про
Дані лабораторних та інструментальних досліджень
pH артеріальної крові
Рівень азоту сечовини > = 9 ммоль/л
Рівень натрію< 130 ммоль/л
Рівень глюкози = 14 ммоль/л
Гематокрит< 30%
PaO 2< 60 мм рт. ст.
Наявність плеврального випоту

Примітка.У графі "Злоякісні новоутворення" враховуються випадки пухлинних захворювань, що маніфестують активним перебігом або діагностованих протягом останнього року, за винятком базальноклітинного та плоскоклітинний ракшкіри.

У графі "Захворювання печінки" враховуються випадки клінічно та/або гістологічно діагностованого цирозу печінки та активного хронічного гепатиту.

У графі "Хронічна серцева недостатність" враховуються випадки серцевої недостатності внаслідок систолічної або діастолічної дисфункції лівого шлуночка, підтверджені даними анамнезу, фізичного обстеження, результатами рентгенографії органів грудної клітки, ехокардіографії, сцинтиграфії міокарда або вентрикулографії.

У графі "Цереброваскулярні захворювання" враховуються випадки нещодавно перенесеного інсульту, транзиторної ішемічної атаки та залишкові явища після перенесеного гострого порушення мозкового кровообігу, підтверджені КТ або МРТ головного мозку.

У графі "Захворювання нирок" враховуються випадки анамнестично підтверджених хронічних захворювань нирок та підвищення концентрації креатиніну/азоту сечовини у сироватці крові.

Крок 3. Оцінка ризику та вибір місця лікування хворих

Сума балів	Клас ризику	Ступінь ризику	30-денна летальність 1%	Місце лікування 2
< 51>		Низька	0,1	Амбулаторно
51-70		Низька	0,6	Амбулаторно
71-90	III	Низька	0,9-2,8	Амбулаторно під ретельним контролем чи нетривала госпіталізація 3
91-130		Середня	8,2-9,3	Госпіталізація
> 130		Висока	27,0-29,2	Госпіталізація (ВРІТ)

Примітка.
1 За даними Medisgroup Study (1989), PORT Validation Study (1991)
2 E.A.Halm, A.S. Teirstein (2002)
3 Госпіталізація показана при нестабільному стані пацієнта, відсутності відповіді на пероральну терапію, наявності соціальних факторів

Госпіталізація

Показання до госпіталізації:
1. Вік старше 70 років, виражений інфекційно-токсичний синдром (частота дихальних рухів становить понад 30 за 1 хв., АТ нижче 90/60 мм рт.ст., температура тіла вище 38,5 про С).
2. Наявність тяжких супутніх захворювань (хронічні обструктивні захворювання легень, цукровий діабет, застійна серцева недостатність, тяжкі захворювання печінки та нирок, хронічний алкоголізм, токсикоманія та інші).
3. Підозра на вторинну пневмонію (застійна серцева недостатність, можливі тромбоемболія легеневих артерій, аспірація та інше).
4. Розвиток таких ускладнень як плеврит, інфекційно-токсичний шок, абсцедування, порушення свідомості.
5. Соціальні показання (відсутня можливість організувати необхідний доглядта лікування вдома).
6. Неефективність амбулаторної терапії упродовж 3 днів.

При легкому перебігу і сприятливих побутових умовах лікування пневмоній може здійснюватися вдома, але основна маса хворих на пневмонію потрібна в стаціонарному лікуванні.
Хворих з до-левими і іншими пнев-мо-ні-ями і вираженим інфекцій-но-ток-сі-че-ським син-дромом слід екс-трен-но госпі-та- лі-зі-рувати. Вибір місця лікування та (частково) прогноз може бути виконаний згідно шкал оцінки стану CURB-65/CRB-65

Шкали CURB-65 and CRB-65 для позалікарняної пневмонії

Чинник	Бали
Сплутаність свідомості
Рівень вмісту азоту сечовини у крові > = 19 мг/дл
Частота дихання = 30/хв.
Систолічний АТ< 90 мм рт. ст Діастолічний АТ< = 60 мм рт. ст.
Вік > = 50
Усього

CURB-65 (бали)	Смертність (%)
	0,6	Низький ризик, можливе амбулаторне лікування
	2,7	Низький ризик, можливе амбулаторне лікування
	6,8	Нетривала госпіталізація чи ретельне амбулаторне спостереження
		Тяжка пневмонія, госпіталізація чи спостереження в ОРИТ
4 або 5	27,8	Тяжка пневмонія, госпіталізація чи спостереження в ОРИТ

CRB-65 (бали)	Смертність (%)
	0,9	Дуже низький ризик смертності, зазвичай, не вимагає госпіталізації
	5,2	Невизначений ризик, що вимагає госпіталізації
		Невизначений ризик, що вимагає госпіталізації
3 або 4	31,2	Високий ризик смерті, термінова госпіталізація

Профілактика

З метою профілактики позалікарняної пневмонії застосовують пневмококову та грипозну вакцини.
Пневмококову вакцину слід вводити за наявності високого ризику розвитку пневмококових інфекцій (згідно з рекомендаціями Комітету радників з імунізаційної практики):
- особам віком від 65 років;
- особам віком від 2 до 64 років із захворюваннями внутрішніх органів (хронічні захворювання серцево-судинної системи, хронічні бронхолегеневі захворювання, цукровий діабет, алкоголізм, хронічні захворювання печінки);
- особам віком від 2 до 64 років з функціональною чи органічною аспленією Асплія - аномалія розвитку: відсутність селезінки
(З серповидноклітинною анемією, після спленектомії);
- особам віком від 2 років з імунодефіцитними станами.
Введення грипозної вакцини є ефективним для попередження розвитку грипу та його ускладнень (у тому числі пневмонії) у здорових осіб молодше 65 років. В осіб віком 65 років і більше вакцинація помірно ефективна.

Інформація

Джерела та література

Повний довідникпрактикуючого лікаря / за редакцією Воробйова О.І., 10 видання, 2010
1. стор 183-187
Російський терапевтичний довідник / за редакцією акад.РАМН Чучаліна А.Г., 2007
1. стор 96-100
www.monomed.ru
1. Електронний медичний довідник

Увага!

Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Позалікарняну пневмонію відносять до найпоширеніших інфекційних захворювань дихальних шляхів. Найчастіше ця недуга є причиною смертності від різних інфекцій. Це відбувається внаслідок зниження імунітету людей та швидкого звикання збудників захворювання до антибіотиків.

Що таке позалікарняна пневмонія?

Це інфекційне захворювання дихальних шляхів нижніх відділів. Позалікарняна пневмонія у дітей та дорослого населення розвивається здебільшого як ускладнення перенесеної вірусної інфекції. Назва пневмонії характеризує умови її виникнення. Захворює людина вдома, без жодних контактів із медичною установою.

Пневмонія у дорослої людини

Дорослі найчастіше хворіють на пневмонію в результаті потрапляння в організм бактерій, які і є збудниками хвороби. Позалікарняна пневмонія у дорослих не залежить від географічних зон та соціально-економічних відносин.

Якою буває пневмонія?

Це захворювання умовно поділяється на три види:

Легка пневмонія – найбільша група. Вона лікується амбулаторно, вдома.
Захворювання середньої тяжкості. Така пневмонія лікується у лікарні. Особливість цієї групи – більшість пацієнтів мають хронічні захворювання.
Тяжка форма пневмонії. Вона лікується лише у лікарні, у відділенні інтенсивної терапії.

Позалікарняна пневмонія буває:

Осередковий. Запалено невелику ділянку легень.
Сегментарний. Характерна поразка однієї чи відразу кількох частин органу.
Пайовий. Пошкоджено якусь частку органу.
Тотальною. Поразки піддається все легеня.

Позалікарняна пневмонія буває односторонньою та двосторонньою, правосторонньою та лівосторонньою.

Симптоми

Підвищується температура тіла.
З'являється озноб та слабкість.
Знижується працездатність та апетит.
З'являється пітливість, особливо вночі.
Болить голова, суглоби та м'язи.
Плутається свідомість та порушується орієнтація, якщо хвороба протікає у тяжкій формі.
Больові відчуття в ділянці грудної клітки.
Може з'явитись герпес.

Біль у животі, пронос та блювання.
Задишка, що виникає під час фізичних навантажень. Коли людина перебуває у стані спокою, цього не відбувається.

Причини

Позалікарняна пневмонія розвивається, коли до ослабленого організму людини потрапляють мікроби, які викликають запалення. Причини захворювання такі:

Переохолодження організму.
Вірусні інфекції.
Супутні захворювання: цукровий діабет, серце, легені та інші.
Ослаблений імунітет.
Надмірне вживання алкогольних напоїв.
Тривале перебування на постільному режимі.
Перенесені операції.
Літній вік.

Збудники хвороби

Пневмококи (найчастіше є причиною захворювання).
Стафілококи.
Атипові збудники: мікоплазми та хламідії.
Клебсієлла.
Віруси.
Пневмоцисти.
Кишкова паличка.
Гемофільна паличка.

Діагностика

Під час обстеження дуже важливо виявити та оцінити клінічні симптомизахворювання, такі як лихоманка, біль у грудях, кашель з харкотинням. Тому якщо у людини позалікарняна пневмонія історія хвороби заводиться обов'язково на кожного пацієнта. До неї лікар записує всі скарги хворого та призначення. Для підтвердження діагнозу проводиться променеве обстеження: рентгенографія грудної клітки. Клінічними проявами при позалікарняній пневмонії є:

Кашель з виділенням слизово-гнійного мокротиння, в якому присутні прожилки крові.
Біль у грудях під час дихання та кашлю.
Лихоманка та задишка.
Тремтіння голосу.
Хрипи.

Іноді симптоми відрізняються від типових для даного захворювання, що ускладнює постановку правильного діагнозу та визначення методу лікування.

Променеве обстеження

Пацієнту призначається рентгенографія, якщо має позалікарняна пневмонія. Діагностика променевим методом передбачає дослідження органів порожнини грудей передньої її частини. Знімок робиться у прямій та бічній проекції. Хворий проходить рентгенологічне обстеження, як тільки звернеться до лікаря, а потім півмісяця після того, як почалося лікування антибактеріальними засобами. Але ця процедура може бути проведена і раніше, якщо при лікуванні виникли ускладнення або суттєво змінилася клінічна картина хвороби.

Основною ознакою позалікарняної пневмонії під час рентгенологічного дослідження є ущільнення тканини легень, на знімку визначається затемнення. Якщо немає ознак ущільнення, немає і пневмонії.

Нижньодолевая правостороння пневмонія

Багато пацієнтів звертаються до лікарні, коли їх турбують такі симптоми, як задишка, кашель, що супроводжується виділенням слизового мокротиння, підвищення температури до 39 градусів, болі з відчуттям поколювання. правої сторонипід ребром. Вислухавши скарги хворого, лікар оглядає його, прослуховує та промацує там, де треба. Якщо є підозри, що у пацієнта позалікарняна правостороння пневмонія, яка, як правило, зустрічається набагато частіше (чому ми і приділяємо їй особливо увагу), йому призначається повне обстеження:

Лабораторні дослідження: загальний, клінічний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі та мокротиння.
Інструментальні дослідження, до яких входить проведення рентгенографії грудної клітини, фібробронхоскопії та електрокардіограми. Форма затемнення на рентгенологічному знімку дозволяє уточнити діагноз, а фіброскопія – виявити задіяність бронхів та трахеї у процес запалення.

Якщо результати всіх аналізів підтверджують, що пацієнт має правосторонню позалікарняну пневмонію, історія хвороби доповнюється. Перш ніж розпочати терапію, до карти хворого записуються результати досліджень за всіма показниками. Це потрібно для того, щоб у ході лікування за необхідності проводити його коригування.

Лабораторні та інструментальні дослідження можуть показати запалення нижньої правої часткилегені. Це вже інша історія хвороби. Позалікарняна нижньодолева пневмонія – такий буде діагноз. Коли його точно встановлено, лікар призначає лікування, індивідуальне кожному за пацієнта.

Як лікувати позалікарняну пневмонію?

Хворі з таким діагнозом можуть лікуватися як у стаціонарі, так і вдома. Якщо у пацієнта позалікарняна пневмонія, історія хвороби заводиться обов'язково незалежно від місця лікування. Пацієнтів, які перебувають на амбулаторному лікуванні, умовно поділяють на дві групи. До першої відносяться люди молодше 60 років, які не мають супутніх захворювань. До другої – старше 60 або люди із супутніми захворюваннями (будь-якого віку). Коли у людини позалікарняна пневмонія лікування проводиться антибактеріальними препаратами.

Для пацієнтів першої групи призначаються:

"Амоксицилін" дозуванням по 0,5-1 г або "Амоксицилін/клавуланат" - 0,625 г за один прийом. Приймаються протягом доби 3 рази.
Альтернативою цим препаратам можуть бути: "Кларитроміцин" або "Рокситроміцин" дозуванням по 0,5 г і 0,15 г відповідно. Приймати двічі на день. Може бути призначений "Азитроміцин", який приймають раз на добу в кількості по 0,5 г.
Якщо є підозри, що хвороба викликана атиповим збудником, лікар може призначити "Левофлоксацин" або "Моксифлоксацин" по 0,5 г та 0,4 г відповідно. Обидва препарати приймаються раз на добу.

Якщо у пацієнтів другої групи позалікарняна пневмонія лікування проводять з використанням наступних препаратів:

"Амоксицилін/клавуланат" призначають три рази на день по 0,625 г або двічі на добу по 1 г, "Цефуроксим" слід приймати в кількості 0,5 г за один прийом двічі на добу.
Можуть бути призначені альтернативні препарати: «Левофлоксацин» або «Моксифлоксацин» по 0,5 г та 0,4 г відповідно по одному разу на добу. "Цефтріаксон" призначають по 1-2 г внутрішньом'язово теж раз на добу.

Лікування захворювання у дітей

Позалікарняна пневмонія у дітей при не ускладненій формі розвитку хвороби в залежності від віку лікується такими препаратами:

Дітям до 6 місяців призначають: «Джозаміцин» двічі на день протягом тижня з розрахунку 20 мг на один кілограм маси тіла. Можливо, «Азитроміцин» – денна норма не повинна перевищувати 5 мг на кілограм маси тіла, тривалість лікування – 5 днів.
Дітям не старше 5 років призначають «Амоксицилін» внутрішньо 25 мг/кг двічі на день, тривалість лікування – 5 днів. Можуть призначити "Амоксицилін/клавуланат" у перерахунку на кілограм маси тіла 40-50 мг або "Цефуроксин аксетил" дозуванням 20-40 мг/кг відповідно. Обидва препарати приймають двічі на день, тривалість лікування – 5 днів.
Дітям старше 5 років призначають «Амоксицилін» дозуванням 25 мг/кг вранці та ввечері. Якщо є підозри на атипову пневмонію, призначають «Джозаміцин» внутрішньо, збільшивши дозу до 40 мг/кг на добу протягом тижня або «Азитроміцин» за схемою: 1 день – 10 мг/кг, потім 5 мг/кг протягом 5 днів. Якщо немає позитивного результату лікування, можна замінити «Амоксицилін» з розрахунку 50 мг/кг раз на добу.

Профілактичні заходи щодо попередження захворювання

Профілактика позалікарняної пневмонії проводиться з використанням пневмококової та грипозної вакцин. За потреби їх вводять одночасно, лише у різні руки. З цією метою застосовується 23-валентна некон'югована вакцина. Її вводять:

Людям, яким понад 50 років.
Особам, які проживають у будинках для людей похилого віку.
Дорослим та дітям, які мають хронічні захворювання легень, серця та судин або перебувають під постійним медичним наглядом.
Дітям та підліткам (від півроку до повноліття), довгий часприймаючим аспірин.
Вагітним жінкам 2-3 триместрів.
Лікарям, медсестрам та решті персоналу лікарень та амбулаторій.
Співробітникам відділень із догляду за хворими.
Членам сімей тих людей, які входять до групи ризику.
Медичним працівникам, які здійснюють догляд за хворим на дому.

Профілактика позалікарняної пневмонії – це:

Правильний спосіб життя, який передбачає заняття фізичними вправами, регулярні тривалі прогулянки на свіжому повітрі, активний відпочинок.
Збалансоване здорове харчування з нормованим вмістом білків, вітамінів та мікроелементів.
Щорічне щеплення дітей та дорослих проти грипу, яке робиться до настання холодної пори року. Дуже часто грип дає ускладнення. Людина хворіє на пневмонію, яка протікає складно.
Життя без переохолоджень та протягів.
Щоденне прибирання та провітрювання приміщення.
Часте миття рук та промивання носових ходів.
Обмеження контактів із хворими на ГРВІ.
У період масового поширення інфекції прийом меду та часнику. Вони є прекрасними імуностимулюючими засобами.
Якщо на грип захворіли ви самі або ваша дитина, не займайтеся самолікуванням, а викликайте лікаря.

Позалікарняні пневмонії

Про статтю

Для цитування: Новіков Ю.К. Позалікарняні пневмонії // РМЗ. 1999. №17. С. 825

Кафедра пульмонології ФУВ РДМУ

Існує безліч варіантів визначення пневмонії як нозологічної форми. Незалежно від стилю авторів у більшості випадків визначення містить ключові слова: запалення, інфекційне, альвеоли, клітини запалення та ексудат. Таким чином, визначення пневмонії може бути представлене в наступному вигляді: пневмонія – інфекційне ураження альвеол, що супроводжується інфільтрацією паренхіми запальними клітинами та ексудацією у відповідь на впровадження мікроорганізмів у стерильні (у нормі) відділи респіраторного тракту. До пневмоній не відносять ураження легень при інфекційних захворюваннях (чумі, черевному тифі, туляремії та ін.). Це інші нозологічні форми.

Традиційно класифікації (Н.В. Молчанов, 1964; Є.В. Гембіцький та О.В. Коровіна,1968, В.П. Сильвестров,1982) підрозділяли пневмонії з етіології (на першому місці) через значущість мікробного фактора в генезі захворювання , морфології та течії. У різних варіантах класифікацій докладно описувалися локалізація та ускладнення. Зосередивши увагу лікаря на цих аспектах, автори не враховували перебіг його клінічного мислення: лікар бачив перед собою дитину, літню або молодого чоловіка, що страждає на супутні захворювання або вихідно здорового, залишалося поза увагою і місце, де розвинулася пневмонія - вдома або в стаціонарі. Тому ще до сучасної класифікації пневмоній робилися спроби узагальнення клінічних даних для можливої ідентифікації мікроорганізмів, що викликали пневмонію (рис.1). Власне, це прообраз класифікації, в якій насамперед виділяються лікарняні та позалікарняні пневмонії. Раціонально виділення пневмоній у хворих з імунодефіцитом, а ось окремий розгляд атипових пневмоній недоцільно, оскільки за своєю суттю це позалікарняні пневмонії. Виділення аспіраційних пневмоній у самостійну рубрику також викликає сумніви, оскільки аспірація присутня в генезі як лікарняних, і позалікарняних пневмоній. Залишивши осторонь змішання критеріїв, що наводяться в одній класифікації: з одного боку – анамнестичні (позалікарняні та госпітальні), з іншого – патогенетичні (аспіраційні та у людей з імунодефіцитом), можна уявити класифікацію у наступному вигляді:

позалікарняні пневмонії (у тому числі і атипові);

внутрішньолікарняні (госпітальні, нозокоміальні) пневмонії;

пневмонії в осіб з імунодефіцитом (уродженим чи набутим).

Як і раніше, вказуються в діагнозі локалізація та поширеність процесу, наявність ускладнень.

Приклад формулювання діагнозу:

Позалікарняна пайова (пневмококова) пневмонія нижньої частки правої легені. Тяжка течія. Правосторонній ексудативний плеврит. Інфекційно-токсична нирка. Дихальна недостатність ІІ ступеня.

При позалікарняних пневмоніях найчастішими збудниками є:

Внутрішньолікарняна пневмонія

Внутрішньолікарняна пневмонія- Легенева інфекція, що розвинулася через дві і більше діб після надходження хворого до стаціонару, за відсутності ознак захворювання на момент госпіталізації. Прояви внутрішньолікарняної пневмонії аналогічні таким при інших формах запалення легень: лихоманка, кашель з мокротинням, тахіпное, лейкоцитоз, інфільтративні зміни в легені тощо, однак можуть бути слабко вираженими, стертими. Діагноз ґрунтується на клінічних, фізикальних, рентгенологічних та лабораторних критеріях. Лікування внутрішньолікарняної пневмонії включає адекватну антибіотикотерапію, санацію дихальних шляхів (лаваж, інгаляції, фізіометоди), інфузійну терапію.

Внутрішньолікарняна пневмонія

Внутрішньолікарняна (нозокоміальна, госпітальна) пневмонія – набута в стаціонарі інфекція нижніх дихальних шляхів, ознаки якої розвиваються не раніше 48 годин після надходження хворого до лікувального закладу. Нозокоміальна пневмонія входить до трійки найпоширеніших внутрішньолікарняних інфекцій, поступаючись за поширеністю лише рановим інфекціям та інфекціям сечовивідних шляхів Внутрішньолікарняна пневмонія розвивається у 0,5-1% хворих, які проходять лікування в стаціонарах, а у пацієнтів відділень реанімації та інтенсивної терапії зустрічається у 5-10 разів частіше. Летальність при внутрішньолікарняній пневмонії надзвичайно висока – від 10-20% до 70-80% (залежно від виду збудника та тяжкості фонового стану пацієнта).

Класифікація внутрішньолікарняної пневмонії

За термінами виникнення госпітальна інфекція поділяється на ранню та пізню. Ранньою вважається внутрішньолікарняна пневмонія, що виникла в перші 5 діб після вступу до стаціонару. Як правило, вона викликається збудниками, які були присутні в організмі пацієнта ще до госпіталізації (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae та ін. представниками мікрофлори верхніх дихальних шляхів). Зазвичай ці збудники виявляють чутливість до традиційних антибіотиків, а сама пневмонія протікає більш сприятливо.

Пізня внутрішньолікарняна пневмонія маніфестує через 5 і більше днів стаціонарного лікування. Її розвиток обумовлено власне госпітальними штамами (метицилінрезистентним St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae та ін), що виявляють високовірулентні властивості та полірезистентність до протимікробним препаратам. Перебіг та прогноз пізньої внутрішньолікарняної пневмонії дуже серйозні.

З урахуванням причинних факторів виділяють 3 форми нозокоміальної інфекції дихальних шляхів: вентилятор-асоційовану, післяопераційну та аспіраційну пневмонію. При цьому досить часто різні форми нашаровуються одна на одну, ще більшою мірою обтяжуючи перебіг внутрішньолікарняної пневмонії та збільшуючи ризик летального результату.

Причини внутрішньолікарняної пневмонії

Основна роль в етіології внутрішньолікарняної пневмонії належить грамнегативної флори (синьогнійної палички, клебсієллі, кишкової палички, протею, серацій та ін.) – ці бактерії виявляються в секреті дихальних шляхів у 50-70% випадків. У 15-30% пацієнтів провідним збудником виступає метицилінрезистентний золотистий стафілокок. За рахунок різних пристосувальних механізмів, названі бактерії виробляють стійкість до більшості відомих антибактеріальних засобів. Анаероби (бактеріоди, фузобактерії та ін) є етіологічними агентами 10-30% внутрішньолікарняних пневмоній. Приблизно у 4% пацієнтів розвивається легіонельозна пневмонія – як правило, вона протікає за типом масових спалахів у стаціонарах, причиною яких є контамінація легіонелами систем кондиціювання та водопостачання.

Значно рідше, ніж бактеріальні пневмонії, діагностуються нозокоміальні інфекції нижніх дихальних шляхів, спричинені вірусами. Серед збудників внутрішньолікарняних вірусних пневмоній провідна роль належить вірусам грипу А та В, РС-вірусу, у хворих з ослабленим імунітетом – цитомегаловірусу.

Загальними факторами ризику інфекційних ускладнень з боку дихальних шляхів є тривала госпіталізація, гіпокінезія, безконтрольна антибіотикотерапія, літній і старечий вік. Істотне значення має тяжкість стану хворого, обумовлена супутніми ХНЗЛ, післяопераційним періодом, травмами, крововтратою, шоком, імуносупресією, комою та ін. Сприяти колонізації нижніх дихальних шляхів мікробною флорою можуть медичні маніпуляції: ендотрахеальна ін. Основними шляхами потрапляння патогенної мікрофлори в дихальні шляхи є аспірація секрету ротоносоглотки або вмісту шлунка, гематогенне поширення інфекції з віддалених вогнищ.

Вентилятор-асоційована пневмонія виникає у хворих, які перебувають на ШВЛ; при цьому щодня, проведений на апаратному диханні, збільшує ризик розвитку внутрішньолікарняної пневмонії на 1%. Післяопераційна, або застійна пневмонія, розвивається у знерухомлених хворих, які перенесли важкі оперативні втручання, головним чином, на грудній та черевній порожнині. У цьому випадку фоном для розвитку легеневої інфекції є порушення дренажної функції бронхів та гіповентиляція. Аспіраційний механізм виникнення внутрішньолікарняної пневмонії характерний для хворих з цереброваскулярними розладами, у яких спостерігаються порушення кашльового та ковтального рефлексів; у цьому випадку патогенну дію мають не тільки інфекційні агенти, але й агресивний характер шлункового аспірату.

Симптоми внутрішньолікарняної пневмонії

Особливістю перебігу внутрішньолікарняної пневмонії є стертість симптомів, через що розпізнавання легеневої інфекції буває скрутним. Насамперед це пояснюється загальною тяжкістю стану хворих, пов'язаною з основним захворюванням, хірургічним втручанням, літнім віком, коматозним станом тощо.

Диференціальна діагностика пневмонії: таблиця основних критеріїв діагностики

Пневмонія – це запальне захворювання легень, що виникає внаслідок ураження органу бактерією, вірусом чи грибковою інфекцією. Для вибору адекватного лікування необхідно правильно і своєчасно встановити діагноз. У деяких випадках симптоми пневмонії можуть збігатися з іншими захворюваннями органів дихання, проте методи їхнього лікування відрізнятимуться. У цьому випадку лікарю необхідно провести диференціальну діагностику для уточнення правильного діагнозу. Для отримання якісної діагностики рекомендується пройти обстеження у Юсупівській лікарні.

Диференціальна діагностика позалікарняної пневмонії у вигляді таблиці

Позалікарняна пневмонія (тобто пневмонія, що виникла поза лікувальним закладом; синонім: амбулаторна, домашня) є дуже серйозним захворюванням і може закінчитися летальним кінцем, тому важливо розпочати лікування якомога раніше. Від правильно встановленого діагнозубуде залежати ефективність лікування. Диференціальна діагностика спрямована на порівняння захворювань за певними критеріями (симптоматика, результати досліджень) та виключення невідповідних захворювань для отримання єдино вірного діагнозу. При пневмонії диференціальна діагностика допоможе виключити такі хвороби:

Вони мають схожу клінічну картину на початку розвитку захворювання.

Диференціальна діагностика пневмонії та туберкульозу

Найчастіше помилки в діагностиці роблять при порівнянні пневмонії та туберкульозу. Важливо відрізняти ці два захворювання, оскільки терапевтичні схеми їхнього лікування значно відрізняються. Ті методи терапії, які дають результат при пневмонії, не будуть ефективними при туберкульозі. Також більшість методів фізіотерапії при пневмонії не можна використовувати при туберкульозі (можливо лише посилити стан).

Диференціальна діагностика пневмонії та обструктивного бронхіту

Обидві патології найчастіше починаються із гострих респіраторних захворювань. При обструктивному бронхіті та при пневмонії основним симптомом є кашель із виділенням мокротиння. Однак пневмонія зазвичай протікає важче: хворий має виражену інтоксикацію, високу температуру тіла. У деяких випадках пневмонія у пацієнта, що курить, матиме однакову клінічну картину з хронічним бронхітом курця. При обструктивному бронхіті температура може підвищуватись протягом двох-трьох днів і далі не перевищує субфебрильних показників. Під час проведення диференціального діагнозу враховують природу виникнення захворювання: у пневмонії – переважно бактеріальна, у обструктивного бронхіту – легенева.

Диференціальна діагностика пневмонії та раку легень

Початкові прояви запалення легенів та розвитку онкологічного процесу не відрізняються. За підозри на пневмонію пацієнту призначають курс антибіотиків. Якщо через тиждень вони не показують результату, пацієнта відправляють на обстеження для підтвердження або виключення злоякісного новоутворення. Диференціальний аналіз проводять на ранній стадії раку, оскільки надалі виявлятимуться характерні симптоми. При метастазуванні та проростанні пухлини в плевральні тканини захворювання має яскраво виражену клінічну картину. З'являються сильні болі при кашлі, у мокроті є кров. Виникає біль у суглобах.

Диф. діагностика пневмонії: таблиця збудників пневмонії

Диференціальна діагностика пневмонії дозволяє точно поставити діагноз призначення необхідної терапії. Проте для застосування ефективних медикаментів важливо враховувати причину розвитку пневмонії. Нижче представлена таблиця з основними збудниками запалення легенів та як вони проявляються:

Лікування пневмонії

Своєчасну та точну постановку діагнозу виконують у Юсупівській лікарні. У клініці виконують усі необхідні діагностичні заходивиявлення пневмонії: огляд терапевта, лабораторні дослідження, рентгенографію. Якісна діагностика дозволяє визначити тип пневмонії, що є важливим при призначенні терапії.

Запалення легенів лікують медикаментозно за допомогою антибактеріальної терапії. Вибір препарату залежатиме від збудника захворювання. Додатково використовують препарати для усунення симптомів: жарознижувальні, болезаспокійливі, відхаркувальні засоби. Після отримання перших позитивних результатівлікування та стабілізації нормальної температури призначають спеціальні масажі та дихальну гімнастику. Хворий на пневмонію повинен дотримуватися постільного режиму, добре харчуватися, приймати вітаміни, пити достатню кількість рідини.

Юсупівська лікарня пропонує своїм пацієнтам стаціонарне лікування із комфортними палатами. Пацієнту надають цілодобове медичне обслуговування досвідчені лікарі-терапевти та кваліфікований молодший персонал. У палатах є всі необхідні предмети гігієни, спеціальна система вентиляції забезпечує очищення повітря у кожному приміщенні лікарні. Пацієнтам надають збалансоване харчування, яке підбирає дієтолог з огляду на побажання пацієнта.

Юсупівська лікарня розташована неподалік центру Москви і приймає пацієнтів цілодобово. Звернутися за допомогою, записатися на прийом та отримати консультацію фахівців можна за телефоном.