Ушкодження сухожиль розгиначів у ділянці дистальної та середньої фаланг пальця. Пальці рук Основа фаланги

Фаланги пальців рук людини мають по три частини: проксимальну, основну (середню) та кінцеву (дистальну). На дистальній частині нігтьової фаланги є добре помітна нігтьова бугристість. Всі пальці рук утворені трьома фалангами, званими основною, середньою та нігтьовою. Виняток становить лише великі пальці – вони складаються із двох фаланг. Найтовстіші фаланги пальців рук утворюють великі, а найдовші – середні пальці.

Будова

Фаланги пальців рук відносяться до коротких трубчастих кісток і мають вигляд невеликої подовженої кісточки, у формі напівциліндра, опуклою частиною зверненого на тильну сторону долоні. На кінцях фаланг розташовуються суглобові поверхні, що у освіту міжфалангових суглобів. Ці суглоби мають блокоподібну форму. У них можливе виконання розгинів та згинань. Суглоби добре укріплені колатеральними зв'язками.

Зовнішній вигляд фаланг пальців рук та діагностика захворювань

При деяких хронічних захворюваннях внутрішніх органів фаланги пальців рук видозмінюються і набувають вигляду «барабанних паличок» (кулясте потовщення кінцевих фаланг), а нігті починають нагадувати «вартові скла». Такі видозміни спостерігаються при хронічних захворюваннях легень, муковісцидозі, вадах серця, інфекційному ендокардиті, мієлолейкозі, лімфомі, езофагіті, хворобі Крона, цирозі печінки, дифузному зобі.

Перелом фаланги пальця рук

Переломи фаланг пальців рук найчастіше виникають унаслідок прямого удару. Перелом нігтьової платівки фаланг зазвичай завжди буває осколковим.

Клінічна картина: болить на фалангу пальців рук, набрякає, функція пошкодженого пальця стає обмеженою. Якщо перелом зі зміщенням, стає добре помітною деформація фаланги. При переломах фаланг пальців рук без усунення іноді помилково діагностують розтяг або зміщення. Тому, якщо болить фаланга пальця рук і постраждалий пов'язує цей біль з травмою, слід обов'язково рентгенологічне дослідження (рентгеноскопія або рентгенографія у двох проекціях), що дозволяє поставити правильний діагноз.

Лікування перелому фаланги пальців рук без усунення консервативне. Накладають алюмінієву шину чи гіпсову пов'язку на три тижні. Після цього призначають фізіотерапевтичне лікування, масаж та заняття лікувальною фізкультурою. Повна рухливість пошкодженого пальця зазвичай поновлюється протягом місяця.

При переломі фаланг пальців рук зі усуненням виконують зіставлення кісткових уламків (репозицію) під місцевою анестезією. Потім накладають металеву шину чи гіпсову пов'язку на місяць.

При переломі нігтьової фаланги роблять її іммобілізацію циркулярною гіпсовою пов'язкою або лейкопластирем.

Болять фаланги пальців рук: причини

Навіть найдрібніші суглоби в тілі людини – міжфалангові суглоби можуть уражатися захворюваннями, що порушують їх рухливість і супроводжуються болісними відчуттями. До таких захворювань належать артрити (ревматоїдний, подагричний, псоріатичний) та деформуючий остеоартроз. Якщо дані захворювання не лікувати, то згодом вони призводять до розвитку вираженої деформації пошкоджених суглобів, повного порушення їхньої рухової функції та атрофії м'язів пальців і кистей рук. Незважаючи на те, що клінічна картина цих захворювань схожа, їх лікування різне. Тому якщо у вас болять фаланги пальців рук, то не слід займатися самолікуванням. Тільки лікар, провівши необхідне обстеження, може поставити правильний діагноз і призначити необхідну терапію.

Вивихи фаланг пальців пензля становлять від 0,5 до 2% від усіх пошкоджень пензля. Найчастіше вивихи відбуваються у проксимальному міжфаланговому суглобі – близько 60%. Приблизно з однаковою частотою зустрічаються вивихи у п'ястно-фаланговому та дистальному міжфаланговому суглобах. Вивихи в суглобах пальців кисті частіше спостерігаються на правій руці людей працездатного віку у зв'язку з побутовою травмою.

Вивихи у проксимальних міжфалангових суглобах. Для проксимального міжфалангового суглоба характерні два типи ушкоджень:

1) вивих задній, передній, бічний;

2) переломовивих.

Задні вивихи виникають при перерозгинанні у проксимальному міжфаланговому суглобі. Для цього пошкодження характерний розрив долонної платівки або колатеральних зв'язок.

Бічні вивихи є наслідком впливу на палець сил, що відводять або приводять при розігнутому пальці. Променева колатеральна зв'язка пошкоджується набагато частіше за ліктьовий. Як правило, при цьому пошкодженні виникає спонтанне вправлення. Вправлення свіжих бічних і задніх вивихів, частіше не становить великої праці і проводиться закритим способом.

Передній вивих виникає в результаті впливу комбінованих сил - що приводять або відводять - і сили, спрямованої допереду і зміщує основу середньої фаланги вперед. При цьому відбувається відрив центрального пучка сухожилля розгинача від місця прикріплення до середньої фаланг. Долонні вивихи виникають набагато рідше за інших, так як у складі передньої стінки капсули існує щільна фіброзна пластинка, що перешкоджає виникненню даного пошкодження.

Клінічно при цьому виді пошкоджень в гострому періоді набряк і біль можуть маскувати існуючу деформацію або вивих. У пацієнтів із бічними вивихами при обстеженні відзначається біль при проведенні проби на розгойдування та болючість при пальпації на латеральній стороні суглоба. Бічна нестабільність, що вказує на повний розрив.

Рентгенографічно при розриві колатеральної зв'язки або при вираженій припухлості виявляється невеликий фрагмент кістки біля основи середньої фаланги.

При переломовихах має місце дорсальний підвивих середньої фаланги з переломом долонної губи середньої фаланги, який може захоплювати до 1/3 суглобової поверхні.

Вивихи у дистальних міжфалангових суглобах.

Дистальні міжфалангові суглоби стабільні у всіх положеннях, оскільки підтримуючий апарат складається з щільних додаткових колатеральних зв'язок, з'єднаних з фіброзною пластинкою із зовнішнього боку. Тут також можливі вивихи, як у тильну, так і в долонний бік. Вправлення нових вивихів не становить значної проблеми. Єдина незручність - це короткий важіль для вправлення, представлений нігтьової фаланги. Вправлення застарілих вивихів у міжфалангових суглобах значно складніше, оскільки швидко розвивається контрактура з рубцевими змінами в навколишніх тканинах та організацією крововиливу в суглобі. Тому доводиться вдаватися до різних способів оперативного лікування.

Вивихи у п'ястково-фалангових суглобах.

Пястно-фалангові суглоби являють собою виросткові суглоби, яким крім згинання і розгинання властиве бічне рух не менше ніж на 30 ° при розігнутому суглобі. Через форму цей суглоб більш стабільний при згинанні, коли колатеральні зв'язки натягнуті, ніж при розгинанні, що дозволяє бічні рухи в суглобі. Найчастіше страждає перший палець.

При застарілих вивихах фаланг пальців кисті основним методом лікування є накладення компресійно-дистракційних апаратів. Часто цей метод поєднується із відкритим вправленням. В інших випадках при неможливості вправлення та руйнування суглобових поверхонь виконують артродезування суглоба у функціонально вигідному положенні. Також застосовується артропластика з використанням біологічних та синтетичних прокладок.

Лікування переломів п'ясткових кісток

Основними методами відновлення функції суглобів пальців пензля є відкрита та закрита репозиції уламків у найкоротші терміни після травми, артропластика з використанням різних ауто-, гомо- та алопластичних матеріалів, лікування за допомогою апаратів зовнішньої фіксації різної конструкції. Останнім часом з розвитком мікрохірургічної техніки багато авторів при тотальному та субтотальному руйнуванні суглобових поверхонь пропонують використання васкуляризованих трансплантатів, таких як пересадка кровопостачального суглоба. Однак ці операції тривалі, що несприятливо для пацієнта, мають високий відсоток судинних ускладнень, важко подальше реабілітаційне лікування у зв'язку з тривалою іммобілізацією.

При неоперативному лікуванні переломів і переломовихів найбільш поширеним методом є застосування гіпсових пов'язок, закруток і шинно-гільзових апаратів. У клінічній практиці застосовують іммобілізацію лонгетами та циркулярними гіпсовими пов'язками. У Останнім часомвсе частіше застосовують різні види пластмасових пов'язок.

Терміни іммобілізації гіпсовими пов'язками при переломах та вивихах фаланг пальців та п'ясткових кісток пензля – 4-5 тижнів.

При проведенні відкритої репозиції або вправлення фрагментів фаланг і кісток п'ясткових кисті для остеосинтезу широко використовуються різні кісткові і внутрішньокісткові фіксатори різних розмірів - стрижні, штифти, спиці, гвинти, виготовлені з різних матеріалів.

Особливо великі труднощі виникають при лікуванні складних внутрішньосуглобових переломів - одночасно головки і основи кісток в тому самому суглобі, при множинних оскольчатих переломах, що супроводжуються розривами капсули і зв'язкового апарату суглоба і в результаті вивихом або підвивихом. Часто дані ушкодження супроводжуються інтерпозицією уламків кісток з блокадою суглоба. Автори пропонують також різні методи лікування: накладання апаратів зовнішньої фіксації, первинне артродезування пошкодженого суглоба. Найбільш ефективно оперативне лікування, що полягає у відкритій репозиції та з'єднанні уламків різними фіксаторами.

Існує думка про те, що при тяжких ушкодженнях суглобів пальців кисті слід не відновлювати цілість суглобових поверхонь, а замикати суглоб шляхом первинного артродезування, тому що створення опороспроможного пальця при фіксації травмованого суглоба у функціонально вигідному положенні сприяє більш швидкій та повноцінній реабіліт пов'язана з тонкими диференційованими рухами кисті. Широко використовують артродезування при ушкодженнях дистальних міжфалангових суглобів. Віддають пріоритет цієї операції та при застарілих ушкодженнях суглобів зі значним ушкодженням суглобових поверхонь.

В останнє десятиліття описано безліч технічних рішень, пов'язаних із модернізацією існуючих та створенням нових моделей компресійно-дистракційних та шарнірно-дистракційних апаратів.

М.А. Бояршинов розробив спосіб фіксації уламків фаланги пальця конструкцією зі спиць, яку монтують так. Через проксимальний уламок фаланги ближче до основи поперечно проводять спицю Кіршнера, через цей же уламок, але ближче до лінії перелому, проводять тонку спицю, через дистальний уламок також проводять пару тонких спиць. Виступаючі кінці спиці Кіршнера, проведеної через проксимальний уламок біля основи фаланги, відступаючи від шкіри на 3-5 мм, загинають у дистальному напрямку під кутом 90° і мають уздовж пальця. На відстані 1 см від дистального кінця пошкодженої фаланги кінці спиці знову загинають зустрічно один до одного під кутом 90 ° і скручують між собою. В результаті утворюється одноплощинна жорстка рамка. За неї фіксують тонкі спиці з ефектом компресії або дистракції відрепонованих уламків фаланги. Залежно від локалізації та характеру перелому методика введення спиць може бути різною. Для поперечних і близьких до них переломів ми використовуємо фіксацію уламків біля місця стику у вигляді замка за допомогою Г-подібно зігнутих спиць за Е.Г. Грязнухіну.

Для усунення контрактури пальців в обох суглобах міжфалангових можна використовувати зовнішній пристрій типу І.Г. Коршунова, з додатковою трапецієподібною рамкою, виконаною зі спиці Кіршнера, і гвинтовою парою з боку верхівки рамки. Зовнішній апарат складається з двох дуг діаметром 3-3,5 см, в ділянці кінців дуги є отвори: діаметром 0,7-0,8 мм - для проведення спиць і діаметром 2,5 мм - для різьбових стрижнів, що з'єднують дуги між собою. Одну дугу фіксують спицею до проксимальної фаланг, іншу - до середньої фаланг. Через дистальну фалангу проводять спицю на рівні основи нігтя, кінці спиці згинають до кінця фаланги і скріплюють між собою. Раму, що утворюється, кріплять до гвинтової пари зовнішньої трапецієподібної рамки. При цьому між гвинтовою парою та рамкою, що фіксує кінцеву фалангу, можна помістити пружинку для більш щадної та ефективної тяги.

За допомогою гвинтових пар проводять дистракцію-розгинання фаланг з темпом 1 мм/добу в перші 4-5 днів, потім до 2 мм/добу до повного розгинання та створення діастазу у міжфалангових суглобах до 5 мм. Випрямлення пальця досягається протягом 1-1/2 тиж. Дистракцію міжфалангових суглобів підтримують протягом 2-4 тижнів. і довше залежно від тяжкості та тривалості контрактур. Спочатку звільняють дистальну фалангу та здійснюють розробку дистального міжфалангового суглоба. Після відновлення активних рухів дистальної фалангизвільняють проксимальний міжфаланговий суглоб. Проводять остаточні реабілітаційні заходи.

При застосуванні оперативного лікування та остеосинтезу за методикою АТ рекомендується ранній початок рухів в оперованій кисті. Але надалі необхідно проводити повторне оперативне втручання для видалення металоконструкцій. У той же час, при фіксації уламків спицями їх видалення технічних складностей не представляє.

У отропедотравматологічної практиці широко використовують лише деякі з апаратів, що мають оригінальність і принципово істотні відмінності: апарати Ілізарова, Гудушаурі, шарнірні та репозиційні Волкова-Оганесяна, «стрес»-і «ригід»-апарати Калнберза, «рамковий» апарат Тка. Багато конструкцій застосовувалися тільки авторами і не знайшли широкого застосування в хірургії кисті.

Основною перевагою апарату Ілізарова є різноманітність варіантів компонування, а також нескладна технологія виготовлення елементів апарату. До недоліків даного апарату відноситься багатопредметність комплекту; трудомісткість та тривалість процесів складання, накладання та заміни елементів на хворому; можливість фіксованих зсувів в апараті; проблеми усунення ротаційних зсувів; обмеженість можливостей точно керованої та строго дозованої апаратної репозиції.

При використанні дистракційних апаратів слід враховувати досить велику тривалість лікування, неможливість повного відновлення суглобових поверхонь. Внаслідок цього обмежений діапазон їх застосування за різних видів ушкоджень суглобів пальців кисті.

Для відновлення рухливості суглобів з 40-х років минулого століття стали широко застосовувати металеві та пластмасові конструкції, якими заміняли різні частини суглобів, суглобові кінці та цілі суглоби. Вирішення проблеми ендопротезування суглобів пальців кисті йшло за двома основними напрямками:

розроблення шарнірних ендопротезів;

створення ендопротезів із еластичних матеріалів.

Обов'язковим компонентом у комплексі реконструктивно- відновного лікуванняхворих з травмами кісток кисті є післяопераційна реабілітація, яка включає ЛФК і комплекс фізіотерапевтичних заходів. При відновлювальному лікуванні використовується комплекс заходів, останнім часом активно застосовується фототерапія. Ці процедури сприяють поліпшенню трофіки, зменшують набряк та біль.

Втрата першого пальця призводить до зниження функції кисті на 40-50%. Проблема його відновлення продовжує залишатися актуальною і сьогодні, незважаючи на те, що хірурги займаються цим понад сто років.

Перші кроки у цьому напрямі належать французьким хірургам. У 1852 р. P. Huguier вперше зробив пластичну операцію на пензлі, названу згодом фалангізацією. Сенс цієї операції полягає у поглибленні першого міжплатного проміжку без збільшення довжини 1 променя. У такий спосіб відновлювалося лише ключове захоплення. У 1886 р. Ouernionprez розробив і зробив операцію, побудовану на зовсім новому принципі – перетворенні II пальця на I. Ця операція була названа поліцізацією. У 1898 р. австрійський хірург С. Nicoladom вперше виконав двоетапну пересадку ІІ пальця стопи. У 1906 р. F. Krause використовував для пересадки I палець стопи, вважаючи його більш відповідним але формі та розмірам, а в 1918 р. I. Joyce реплантував палець протилежної кисті для заміщення втраченого пальця. Методи, засновані на принципі двоетапної пересадки на тимчасовій живильній ніжці, не набули широкого поширення через технічну складність, невисокий функціональний результат і тривалу іммобілізацію у вимушеному положенні.

Метод шкірно-кісткової реконструкції I пальця пензля завдячує також виникненням C. Nicoladoni, який у деталях розробив та описав методику операції, але вперше у 1909 р. спосіб Ніколадоні був застосований K. Noesske. У нашій країні В.Г. Щипачов у 1922 р. виконав фалангізацію п'ясткових кісток.

Б.В. Парії у своїй монографії, випущеної 1944 р., систематизував усі відомі на той момент методи реконструкції та запропонував класифікацію, засновану на джерелі пластичного матеріалу. У 1980 р. В.В. Азолов доповнив цю класифікацію новими, сучаснішими способами реконструкції I пальця: дистракційним подовженням I променя з використанням апаратів зовнішньої фіксації та мікрохірургічними способами вільної пересадки комплексів тканин.

З розвитком мікрохірургії з'явилася можливість реплантувати повністю відчленовані пальці пензля. Вочевидь, що реплантація забезпечує відновлення функції найповніше, проти будь-якою операцією реконструкції, навіть за укорочення і можливу втрату рухів у суглобах пальця.

Усі сучасні методи відновлення I пальця пензля можна розділити в такий спосіб.

пластика місцевими тканинами:

пластика зміщеними клаптями;

перехресна пластика;

пластика клаптями на судинній ніжці:

пластика за Холевичем;

пластика за Літтлером;

променевий ротований клапоть;

2) віддалена пластика:

на тимчасовій живильній ніжці:

гостре філатівське стебло;

пластика по Блохіну-Коньєрсу;

вільна пересадка комплексів тканин з мікрохірургічною технікою:

клапоть першого міжпальцевого проміжку стопи;

інші кровопостачальні комплекси тканин.

Методи, що відновлюють довжину сегмента:

гетеротопічна реплантація;

поліцізація;

пересадка II пальця стопи:

пересадка сегмента I пальця стопи.

Методи, що не збільшують довжину сегмента:

фалангізація.

Методи, що збільшують довжину сегмента:

1) методи, які використовують тканини пошкодженої руки:

дистракційне подовження сегмента;

поліцізація;

шкірно-кісткова реконструкція променевим ротованим шкірно-кістковим клаптем;

2) віддалена пластика за допомогою вільної пересадки комплексів тканин з використанням мікрохірургічної техніки:

пересадка пальця протилежної руки;

пересадка ІІ пальця стопи;

пересадка сегмента ІІІ пальця стопи;

одномоментна шкірно-кісткова реконструкція з використанням вільного шкірно-кісткового клаптя.

Критеріями первинного та вторинного відновлення є час, що минув після травми. Допустимими термінами у разі є граничні терміни, протягом яких можлива реплантація, т. е. 24 год.

Основні вимоги до відновленого I пальця, наступні:

достатня довжина;

стабільний шкірний покрив;

чутливість;

рухливість;

прийнятний зовнішній вигляд;

здатність до зростання дітей.

Вибір методу відновлення залежить від рівня втрати, крім того, враховують стать, вік, професію, наявність пошкоджень інших пальців кисті, стан здоров'я пацієнта, а також його бажання і можливості хірурга. Традиційно вважається, що відсутність нігтьової фаланги 5 пальця – компенсоване пошкодження та оперативне лікування не показано. Однак втрата нігтьової фаланги I пальця - це втрата 3 см довжини його, а отже, зниження функціональної здатностіпальця та кисті в цілому, а саме – неможливість захоплення дрібних предметів кінчиками пальців. Крім того, зараз все більше пацієнтів хочуть мати повноцінну кисть і в естетичному плані. Єдиним прийнятним методом реконструкції у разі є пересадка частини I пальця.

Довжина кукси I променя є визначальним моментом у виборі методу оперативного лікування.

У 1966 р. у США Н. Buncke вперше виконав успішну одномоментну пересадку I пальця стопи на кисть у мавпи з накладенням мікросудинних анастомозів, а Cobben у 1967 р. першим здійснив подібну операцію в клініці. Протягом наступних двох десятиліть було детально вивчено техніку виконання цієї операції, показання, протипоказання, функціональні результати та наслідки запозичення I пальця зі стопи багатьма авторами, у тому числі й у нашій країні. Дослідження показали, що у функціональному та косметичному плані I палець стопи майже повністю відповідає I пальцю кисті. А щодо функції донорської стопи, то тут думки хірургів розходяться. Н. Buncke та співавт. і Т. Мау, виконавши біомеханічні дослідження стоп, дійшли висновку, що втрата I пальця не призводить до істотних обмежень ходи. Однак вони відзначали, що можливе тривале загоєння донорської рани через погане приживлення вільного шкірного трансплантату, а також можливе утворення грубих гіпертрофічних рубців на тилі стопи. Ці проблеми, на думку авторів, можуть бути мінімізовані за дотримання правил прецизійної техніки при виділенні пальця на стопі та закритті донорського дефекту, а також за правильного післяопераційного відання.

Спеціальні дослідження, проведені іншими авторами, показали, що у фінальній стадії кроку на перший палець падає до 45% ваги тіла. Після ампутації може виникнути бічна нестабільність медіальної частини стопи внаслідок порушення функції підошовного апоневрозу. Так, при зміщенні основної фаланги I пальця в положення тильного згинання вага тіла переміщається на головку I плюсневої кістки. При цьому підошовний апоневроз натягується, а міжкісткові м'язи через сесамоподібні кістки стабілізують плюснефаланговий суглоб і піднімають поздовжнє склепіння стопи. Після втрати I пальця стопи, особливо підстави його проксимальної фаланги, ефективність даного механізму знижується. Вісь навантаження зміщується латерально на головки ІІ та ІІІ плюсневих кісток, що у багатьох пацієнтів призводить до розвитку метатарзалгії. Тому при взятті I пальця доцільно або залишати основу його проксимальної фаланги, або міцно підшивати сухожилля коротких м'язів та апоневроз до голівки I плюсневої кістки.

Пересадка I пальця стогін по Buncke

Передопераційне планування.

Передопераційне обстеження повинно включати клінічну оцінку кровопостачання стопи: визначення пульсації артерій, доплерографію і артеріографію у двох проекціях. Ангіографія допомагає документувати адекватність кровопостачання стопи за рахунок задньої великогомілкової артерії. Крім того, необхідно виконати артеріографію кисті, якщо є якийсь сумнів щодо стану потенційних реципієнтних судин.

Тильна артерія стопи є продовженням передньої великогомілкової артерії, яка проходить глибоко під підтримуючою зв'язкою на рівні гомілковостопного суглоба. Тильна артерія стопи знаходиться між сухожиллями m. extensor hallucis longus медіально тощо. extensor digitorum longus латерально. Артерію супроводжують комітантні вени. Глибокий малогомілковий нерв знаходиться латеральнішою за артерію. Проходячи над кістками передплюсни, тильна артерія стопи віддає медіальну та латеральну передплюсневі артерії та в області основи плеснових кісток утворює артеріальну дугу, яка проходить у латеральному напрямку. Друга, третя і четверта тильні плюсневі артерії є гілками артеріальної дуги і проходять тильною поверхнею відповідних тильних міжкісткових м'язів.

Перша тильна плеснева артерія є продовженням тильної артерії стопи. Вона розташована зазвичай на тильній поверхні першого тильного міжкісткового м'яза і кровопостачає шкіру тилу стопи, I та II плюсневі кістки та міжкісткові м'язи. В області першого міжпальцевого проміжку перша тильна плюснева артерія ділиться принаймні на дві гілки, одна з яких проходить глибоко до сухожилля довгого розгинача I пальця, кровопостачаючи медіальну поверхню I пальця стопи, а інша гілка забезпечує суміжні сторони I і II пальців стопи.

Глибока підошовна гілка відходить від тильної артерії стопи на рівні основи I плюсневої кістки і йде до підошовної поверхні стопи між головками першого тильного міжкісткового м'яза. Вона з'єднується з медіальною підошовною артерією та утворює підошовну артеріальну дугу. Глибока підошовна артерія також віддає гілки до медіальної сторони I пальця стопи. Перша підошовна плеснева артерія є продовженням глибокої підошовної артерії, яка розташована в першому міжплюсневому проміжку і кровопостачає суміжні сторони I і II пальців стопи з підошовного боку.

За даними групи досліджень, тильна артерія стопи відсутня у 18,5% випадків. Живлення із системи передньої великогомілкової артерії здійснюється в 81,5% випадків. З них у 29,6% є переважно тильний тип кровопостачання, у 22,2% – переважно підошовний та у 29,6% – змішаний. Таким чином, у 40,7% спостережень був підошовний тип кровопостачання І та ІІ пальців стопи.

Венозний відтік здійснюється за венами тилу стопи, які впадають у тильну венозну дугу, що утворює велику та малу сафенні системи. Додатковий відтік відбувається через вени, що супроводжують тильну артерію стопи.

Тильна поверхня пальців стопи іннервується поверхневими гілками малогомілкового нерва, а перший міжпальцевий проміжок іннервується гілкою глибокого малогомілкового нерва та підошовна поверхня I-II пальців – пальцевими гілками медіального підошовного нерва. Всі ці нерви можна використовувати для реіннервації пересаджених комплексів.

Зазвичай використовують палець стопи з однойменного боку, особливо якщо необхідна додаткова шкіра пластика для укриття пальця на кисті, яка може бути взята зі стопи разом з пальцем, що пересаджується. Проблема дефіциту м'яких тканин у реципієнтній області може бути вирішена традиційними методами пластики, такими як вільна шкіра шкіра, пластика клаптем на ніжці, пересадка вільного комплексу тканин до реконструкції пальця або під час її.

Виділення на стопі

До операції маркують перебіг великої підшкірної вени та тильної артерії на стопі. Накладають джгут на гомілку. На тилі стопи виконують прямий, вигнутий або зигзагоподібний розріз по ходу тильної артерії стопи, зберігаючи підшкірні вени, тильну артерію стопи та її продовження – першу тильну артерію плюсневу. Якщо перша тильна плюснева артерія є і розташована поверхнево, її простежують у дистальному напрямі і перев'язують всі бічні гілки. Якщо домінуючою артерією є підошовна плеснева артерія, то виділення починають з першого міжпальцевого проміжку в проксимальному напрямку, виконавши поздовжній розріз на підошві для більш широкого огляду головки плеснової кістки. Виділення в проксимальному напрямі продовжують до отримання достатньої артерії довжини. Іноді доводиться перетинати поперечну міжплюсневу зв'язку для мобілізації підошовної плеснової артерії. Якщо неможливо визначити, яка з судин є домінуючим, то починають виділення в першому міжплюсневому проміжку і виконують його в проксимальному напрямку. У першому міжпальцевому проміжку перев'язують артерію до II пальця і ​​простежують першу міжплюсневу артерію доти, доки стане ясно, як виділяти її – з тильного чи підошовного доступу. Судинний пучок не перетинають доти, доки не переконаються у можливості кровопостачання пальця через нього і доки не завершено підготовку кисті для пересадки.

Простежують тильну артерію стопи до короткого розгинача I пальця, перетинають його, піднімають і відкривають глибокий малогомілковий нерв, розташований латеральніше за тильну артерію стопи. Виділяють глибокий малогомілковий нерв для відновлення його з реципієнтним нервом на кисті. Простежують першу плюсневу артерію до міжпальцевого проміжку, зберігаючи всі гілки, що йдуть до I пальця, перев'язуючи н інші. Виділяють та мобілізують поверхневі венитак, щоб отримати довгу венозну ніжку. У першому міжпальцевому проміжку виділяють підошовний пальцевий нерв по латеральній поверхні пальця і ​​відокремлюють його від пальцевого нерва, що йде до пальця II, шляхом обережного поділу загального пальцевого нерва. Так само виділяють підошовний нерв на медіальній поверхні I пальця і ​​мобілізують його максимально можливо. Довжина нервів залежить від вимог реципієнтної області. Іноді може знадобитися пластика нерва. Визначають приблизно необхідну довжину сухожиль на пензлі. Сухожилля довгого розгинача I пальця перетинають на рівні підтримуючої зв'язки або проксимальніше, якщо це необхідно. Для виділення сухожилля довгого згиначів достатньої довжини на підошві роблять додатковий розріз. На рівні підошви між сухожиллям довгого згинача I пальця і ​​сухожилля згиначів інших пальців є перемички, які заважають виділити його з розрізу за кісточкою. Виділяють палець із плюснефалангового суглоба. Якщо необхідно відновити п'ястково-фаланговий суглоб на пензлі, можна взяти капсулу суглоба разом із пальцем.

Підошовна поверхня головки I плюсневої кістки має бути збережена, але тильна частина її може бути взята з пальцем, якщо зробити косу остеотомію головки. Після зняття джгута ретельно виконують гемостаз на стопі. Після перев'язки судин трансплантата та перетину їх палець переносять на кисть. Рану на стопі дренують і ушивають.

Підготовка пензля.

Операцію починають із накладання джгута на передпліччя. Зазвичай потрібні два розрізи для підготовки реципієнтного місця. Проводять вигнутий розріз від тильно-променевої поверхні кукси I пальця через долоню по тенарній складці, і при необхідності продовжують його до дистальної частини передпліччя, розкриваючи канал зап'ястя. Виконують розріз по тилу кисті у проекції анатомічної табакерки, продовживши його до кінця кукси пальця. Виділяють і мобілізують сухожилля довгого і короткого розгиначів I пальця, довгої м'язи, що відводить I палець, головну вену і її гілки, променеву артерію і її кінцеву гілку, поверхневий променевий нерв і його гілки.

Виділяють кукси I пальця. З долонного розрізу мобілізують пальцеві нерви до I пальця, сухожилля довгого згинача, що приводить I палець м'язи і короткого м'яза, що відводить, а також долонні пальцеві артерії, якщо вони підходять для накладання анастомозу. Тепер знімають джгут та виконують ретельний гемостаз.

Пересадка пальця стопи на кисть.

Адаптують основу основної фаланги пальця стопи і кукси основної фаланги пальця кисті, і виконують остеосинтез спицями Кіршнера.

Відновлюють сухожилля згинача та розгиначів таким чином, щоб балансувати сили на пересадженому пальці максимально можливою мірою. Т. Мау та співавт. запропонували схему реконструкції сухожиль.

Перевіряють приплив реципієнтної променевої артерії, і накладають анастомоз між тильною артерією стопи і променевою артерією.

Накладають анастомоз на головну вену та велику підшкірну вену стопи. Зазвичай достатньо одного артеріального та одного венозного анастомозу. Епіневрально зшивають латеральний підошовний нерв пальця стопи та ліктьовий пальцевий нерв пальця кисті, а також медіальний підошовний нерв пальця стопи з променевим нервом пальця кисті. Якщо можливо, то поверхневі гілки променевого нерва можна пошити з гілкою глибокого малогомілкового нерва. Рану зашивають без натягу та дренують гумовими випускниками. При необхідності використовують пластику вільним шкірним трансплантатом. Іммобілізацію виконують гіпсовою лонгетною пов'язкою так, щоб уникнути здавлення пересадженого пальця у пов'язці та забезпечити контроль за станом його кровопостачання.

Пересадка фрагмента I пальця стопи

У 1980 р. W. Morrison описав вільний васкуляризований складний комплекс тканин з I пальця стопи, що «обертає» традиційний некровопостачальний кістковий трансплантат з клубового гребеня для реконструкції втраченого I пальця пензля.

Цей клапоть включає нігтьову пластинку, тильну, латеральну і підошовну шкіру I пальця стопи і вважається показаним для реконструкції I пальця кисті при втраті на рівні або дистальніше п'ястно-фалангового суглоба.

Перевагами цього є:

відновлення довжини, повного розміру, чутливості, руху та зовнішнього вигляду втраченого пальця;

потрібна лише одна операція;

збереження скелета пальця стопи;

мінімальне порушення ходи та незначні збитки донорській стопі.

Недоліки полягають у:

необхідності участі двох бригад;

потенційної втрати всього клаптя при тромбозі;

можливості резорбції кістки;

відсутності міжфалангового суглоба пальця, що реконструюється;

можливості тривалого загоєння донорської рани через відторгнення вільного шкірного трансплантату;

неможливості використання його в дітей віком через відсутність здатності до зростання.

Як за всіх мікросудинних операціях на стопі, адекватність першої тильної плюсневой артерії необхідно оцінити до операції. На тих стопах, де вона відсутня, може знадобитися підошовний доступ виділення першої підошовної плюсневой артерії. До операції необхідно виміряти довжину та коло I пальця здорової кисті. Використовують палець стопи з однойменного боку, щоб забезпечити зшивання латерального підошовного нерва з пальцевим ліктьовим нервом кисті. Беруть участь дві хірургічні бригади для прискорення операції. Одна бригада виділяє комплекс на стопі, тоді як інша готує пензель, бере кістковий трансплантат із клубового гребеня та виконує його фіксацію.

Техніка операції

Виділяють шкірно-жировий клапоть так, щоб весь I палець стопи був скелетований, за винятком смужки шкіри на медіальній стороні та дистальному кінчику пальця. Дистальний кінець цієї смужки повинен простягатися майже до латерального краю нігтьової пластинки. Ширина цієї смуги визначається кількістю шкіри, яка потрібна, щоб відповідати розміру нормального I пальця. Зазвичай залишають смужку шириною 1 см. Шматок не повинен простягатися занадто проксимально до основи I пальця стопи. Залишають достатньо шкіри в проміжку між пальцями, щоб була можливість зашити рану. Відзначають напрямок першої тильної плюсневої артерії. Опустивши стопу і використовуючи венозний джгут, позначають відповідні тильні вени стопи.

Виконують поздовжній розріз між I та II плюсневими кістками. Ідентифікують тильну артерію стопи. Потім виділяють її дистально до першої тильної плеснової артерії. Якщо перша тильна плеснева артерія розташована глибоко в міжплюсневому проміжку, або якщо підошовна пальцева артерія є домінуючою для I пальця стопи, роблять підошовний розріз у першому міжпальцевому проміжку. Виділяють латеральну пальцеву артерію в першому міжпальцевому проміжку і продовжують виділення її проксимально через лінійний розріз. Перев'язують судинні гілки до II пальця стопи, зберігши всі гілки до клаптя. Простежують гілку глибокого малогомілкового нерва, що йде поруч з латеральною пальцевою артерією до I пальця стопи, і нерв поділяють проксимально настільки, щоб довжина його відповідала вимогам реципієнтної зони.

Виділяють тильні вени, що йдуть до клаптя. Коагулюють бічні гілки, щоб отримати судинну ніжку необхідної довжини. Якщо використовують підошовну плюсневу артерію, то може знадобитися пластика її трансплантатом венозним для отримання судинної ніжки необхідної довжини.

Як тільки нервово-судинна ніжка виділена, роблять поперечний розріз у підставі пальця стопи, уникаючи пошкодження вени, що дренує клапоть. Піднімають клапоть пальця стопи, розгортають його, і ідентифікують латеральний підошовний нервово-судинний пучок. Виділяють і мобілізують медіальний судинно-нервовий пучок, зберігши його зв'язок з медіальним клаптем шкіри.

Відокремлюють клапоть пальця стопи під нігтьової пластинкою шляхом обережного поднадкостничного виділення, уникаючи пошкодження матриксу нігтьової пластинки. Видаляють з клаптем приблизно 1 см бугристості нігтьової фаланги під нігтьової платівкою. Зберігають паратенон на сухожиллі довгого розгинача I пальця, щоб забезпечити можливість виконати пластику вільним розщепленим шкірним трансплантатом. Піднімають підошовну частину клаптя, залишаючи підшкірну клітковину по підошовній поверхні пальця. Відсікають латеральний пальцевий підошовний нерв від загального пальцевого нерва на відповідному рівні. Якщо латеральна підошовна пальцева артерія не є основною живильною артерією клаптя, то се коагулюють і перетинають.

На цьому етапі клапоть зберігає зв'язок зі стопою тільки за рахунок судинного пучка, що складається з пальної тильної артерії, що є гілкою першої тильної плюсневой артерії і вен, що впадають в систему великої підшкірної вени гомілки. Знімають джгут, і переконуються в тому, що клапоть кровопостачається. Може знадобитися від 30 до 60 хв для відновлення кровотоку в клапті. Обгортання серветкою, змоченою в теплому ізотонічному розчині хлориду натрію або розчині лідокаїну, може допомогти купірувати стійкий спазм судин. Коли клапоть стає рожевим і підготовка кисті завершена, мікрокліпси накладають на судини, перев'язують і перетинають їх. Ретельно виконують пластику I пальця стопи розщепленим шкірним трансплантатом. Видалення 1 см дистальної фаланги дозволяє обернути медіальним клаптем шкіри верхівку пальця. Вільним розщепленим шкірним трансплантатом вкривають підошовну, тильну та латеральну поверхню пальця. W. Morrison пропонував використовувати перехресну пластику для укриття донорського дефекту на першому пальці стопи, проте зазвичай її не потрібно.

Підготовка пензля.

Бригада, відповідальна за підготовку пензля, також повинна взяти губчасто-кірковий трансплантат з клубового гребеня та обробити його за розміром здорового пальця пензля. У нормі кінчик I пальця кисті у приведенні до II пальця на 1 см проксимальніше проксимального міжфалангового суглоба II пальця. На пензлі дві зони вимагають підготовки. Це тильно-променева поверхня трохи дистальніша за анатомічну табакерку і безпосередньо ампутаційний кукс. Під джгутом роблять поздовжній розріз у першому міжпальцевому проміжку. Виділяють та мобілізують дві або більше тильних вен пензля. Між першим тильним міжкістковим м'язом і м'язом, що призводить I палець, мобілізують а. radialis. Ідентифікують поверхневий променевий нерв. Мобілізують артеріальну ніжку, виділяючи її проксимально рівня гаданого анастомозу лише на рівні п'ястно-запястного чи пястно-фалангового суглоба.

Розсікають шкіру на культі I пальця прямим розрізом упоперек її кінчика від середньомедіальної до середньолатеральної лінії, виділяючи тильний і долонний субперіостальний клапоть розміром близько 1 см. Виділяють і січуть неврому ліктьового пальцевого нерва. Освіжають кінець кукси для остеосинтезу з трансплантатом. Створюють поглиблення в культі основної фаланги I пальця або в п'ястковій кістці, щоб помістити в його кістковий трансплантат і потім фіксувати його спицями Кіршнера, гвинтом або мініпластиною з гвинтами. Обертають клапоть навколо кістки так, щоб латеральна його сторона лягала на ліктьову сторону кісткового трансплантата. Якщо кістковий трансплантат занадто великий, його необхідно зменшити до необхідних розмірів. Шматок фіксують вузловими швами на місці так, щоб розташувати нігтьову пластинку по тилу і судинно-нервовий пучок у першому міжп'ястному проміжку. Використовуючи оптичне збільшення, накладають епіневральний шов на ліктьовий пальцевий нерв I пальця кисті та латеральний підошовний нерв пальця стопи ниткою 9/0 або 10/0. Зшивають власну пальцеву артерію пальця з першою тильною плюсневою артерією клаптя. Відновлюють артеріальний приплив і зшивають тильні вени. Зшивають глибокий малогомілковий нерв з гілкою поверхневого променевого нерва. Рану зашивають без натягу, і дренують простір під клаптем, уникаючи приміщення дренажу поблизу анастомозів. Потім накладають вільну пов'язку і гіпс так, щоб не стискати палець, і залишають кінець його для спостереження за кровопостачанням.

Післяопераційне ведення здійснюють за звичайною методикою, розробленою всім мікрохірургічних операцій. Активні рухи пальця починають через 3 тижні. Як тільки рана на стопі гоїться, хворому дозволяють ходити з опорою на стопу. Спеціального взуття не потрібно.

Кістково-пластична реконструкція пальця

Складний острівцевий променевий клапоть передпліччя.

Ця операція має переваги: ​​хороше кровопостачання шкіри та кісткового трансплантату; робоча поверхня пальця іннервується за рахунок пересадки острівцевого клаптя на нейросудинній ніжці; метод одноетапний; відсутня резорбція кісткової частини трансплантату.

До недоліків операції відносяться значний косметичний дефект після взяття клаптя з передпліччя і можливість перелому променевої кістки дистальної третини.

Перед операцією виконують ангіографію для визначення спроможності ліктьової артерії та поверхневої долонної дуги, що забезпечує кровопостачання всіх пальців ушкодженої кисті. Виявлення переважного кровопостачання за рахунок променевої артерії або відсутність ліктьової артерії унеможливлює виконання цієї операції в авторському варіанті, але можлива вільна пересадка комплексу тканин зі здорової кінцівки.

Операцію виконують під джгутом. Шматок піднімають з долонної та тильно-променевої поверхні передпліччя, основу його розташовують у кількох сантиметрах проксимальніше шиловидного відростка променевої кістки. Шматок повинен бути довжиною 7-8 см і шириною 6-7 см. Після підготовки дистальної частини кукси I пальця піднімають клапоть, заснований на променевій артерії та її комітантних венах. Необхідно особливо подбати про те, щоб не пошкодити шкірні гілки променевого нерва або порушити кровопостачання променевої кістки трохи проксимальніше від шилоподібного відростка. Ідентифікують дрібні гілки променевої артерії, що йдуть до м'яза квадратного пронатора і далі до окістя променевої кістки. Ці судини ретельно мобілізують і захищають, після чого виробляють остеотомію променевої кістки та піднімають фрагмент променевої кістки за допомогою кісткових інструментів. Довжина трансплантата може змінюватись в залежності від довжини кукси I пальця та планованого подовження. Кістковий трансплантат повинен включати кірково-губчастий фрагмент латеральної поверхні променевої кістки шириною, принаймні, 1,5 см, і його необхідно підняти так, щоб збереглися судинні зв'язки з клаптем. Променеві судини перев'язують проксимально, і весь клапоть мобілізують як складний комплекс до рівня анатомічної табакерки. Сухожилля довгої відводить I палець м'язи і короткого розгинача I пальця звільняють проксимально шляхом розсічення дистальної частини першої тильної зв'язки, що підтримує. Складний шкірно-кістковий трансплантат потім проводять під цими сухожиллями на тил до дистальної рани кукси I пальця. Кістковий трансплантат фіксують з I п'ясткою кісткоюгубчастою частиною в положенні протиставлення пальцю II. Фіксацію здійснюють поздовжньо або косо проведеними спицями, або використовують міні-пластинку. Дистальний кінець трансплантата обробляють для надання йому гладкої форми. Шкірну частину клаптя потім обертають навколо трансплантата і частини п'ястної кістки або основної фаланги, що залишилася.

На цьому етапі з ліктьової сторони III або IV пальця піднімають острівцевий клапоть на судинній ніжці та поміщають на долонну поверхню кісткового трансплантата для забезпечення чутливості. Для укриття донорського дефекту пальця використовують повношаровий трансплантат шкіри. Розщеплений або повношаровий шкірний трансплантат беруть із передньої поверхні стегна для укриття донорської області передпліччя після того, як виконають укриття м'язами дефекту променевої кістки. Після зняття джгута необхідно проконтролювати кровопостачання обох клаптів та за наявності будь-яких проблем виконати ревізію судинної ніжки.

Накладають гіпсову пов'язку і залишають відкритими достатні ділянки клаптів для забезпечення постійного спостереження за їх кровопостачанням. Іммобілізацію зберігають протягом шести тижнів або більше до появи ознак консолідації.

Пересадка II пальця стопи.

Перша успішна пересадка II пальця стопи в позицію II пальця кисті була виконана китайськими хірургами Yang Dong-Yue і Chen Zhang-Wei в 1966 р. і другий підошовними плесновими артеріями, що відходять від глибокої підошовної дуги. Перша тильна плюснева артерія проходить у першому міжплюсневому проміжку. Тут вона ділиться на тильні пальцеві артерії, що йдуть на І та ІІ пальці. Глибока гілка тильної артерії стопи йде між І та ІІ плюсневими кісткамиз'єднуючись з латеральною підошовною артерією, і утворює глибоку підошовну дугу. Перша та друга підошовні плюсневі артерії відходять від глибокої підошовної дуги. На підошовній поверхні кожного міжпальцевого проміжку підошовна артерія роздвоюється і утворює пальцеві підошовні артерії до суміжних пальців. У першому міжпальцевому проміжку розташовуються пальцеві судини І та ІІ пальців. Пересадка II пальця стопи здійснюється або на першій тильній плеснової артерії, що відходить від тильної артерії стопи, як живильну артерію, або на першій підошовної плеснової артерії, що відходить від глибокої підошовної дуги. Існують варіанти анатомії судин пальців стопи, при яких II палець стопи кровопостачається переважно із системи тильної артерії стопи та підошовної дуги. Залежно від анатомічних особливостей, виділення пальця на стопі може бути простим або складним. Грунтуючись на методиці, запропонованій С. Роncber в 1988 р., був розроблений спосіб виділення II пальця на стопі, який дозволяє виділяти з тильного доступу всі судини, що живлять II палець.

Виділення трансплантату на стопі.Для пересадки кращий палець з однойменної сторони, так як в нормі пальці на стопі мають відхилення в латеральну сторону, і тому палець, що пересаджується, легше орієнтувати на довгі пальці. Перед операцією визначають пульсацію тильної артерії стопи та маркують перебіг артерії та великої підшкірної вени. Потім на кінцівку накладають джгут.

На тилі стопи виконують вигнутий розріз у проекції тильної артерії стопи та першого міжплюсневого проміжку. У підстави II пальця роблять обрізний розріз з викроюванням трикутних клаптів по тилу і підошовної поверхні стопи. Розмір клаптів, що викроюються, може бути різним. Після відсепарування шкіри та забезпечення широкого доступу до тильних структур стопи обережно виділяють вени – від великої підшкірної вени на рівні гомілковостопного суглобадо основи трикутного клаптя у II пальця. Перетинають і відводять сухожилля короткого розгинача I пальця, після чого виділяють тильну артерію стопи на необхідному протязі проксимально і дистально до основи I плюсневої кістки. На цьому рівні визначаю! наявність першої тильної плюсневої артерії та її діаметр. Якщо перша тильна плюснева артерія більше I мм у діаметрі, то її необхідно простежити до основи II пальця. Після виділення і перетину сухожилля розгиначів II пальця виробляють поднадкостничную остеотомію II плюсневої кістки в області її основи, відшаровують міжкісткові м'язи, і піднімають II плюсневу кістку шляхом згинання в плюснефаланговому суглобі. Це дозволяє відкрити широкий доступ до підошовних судин та простежити глибоку гілку, що сполучає тильну артерію стопи з підошовною дугою. Від підошовної дуги простежують і оцінюють підошовні плеснові артерії, що йдуть до II пальця. Зазвичай медіальна пальцева підошовна артерія II пальця буває великого діаметраі відходить від першої підошовної плеснової артерії в першому міжпальцевому проміжку перпендикулярно осі пальця. При такому варіанті анатомії перша підошовна плеснева артерія, відходячи від підошовної дуги, йде в першому міжплюсневому проміжку і йде під головку I плюсневої кістки, де, віддаючи бічні гілки, йде на підошовну поверхню I пальця. Виділити її можна тільки після перетину міжплюсневої зв'язки та м'язів, що прикріплюються до латеральної сторони головки I плюсневої кістки. Виділення полегшується натягом судини, взятої на гумову тримку. Після мобілізації артерії гілки, що йдуть на перший палець, коагулюють і перетинають. При необхідності може бути виділена друга підошовна плеснева артерія, що йде в другому міжплюсневому проміжку. Потім виділяють загальнопальцеві підошовні нерви, відокремлюють пучки, що йдуть до сусідніх пальців, і перетинають пальцеві нерви пальця II. Виділяють сухожилля згиначів пальця II, і перетинають їх. Після перетину судин, що йдуть до III пальця, II палець залишається з'єднаним зі стопою лише артерією та веною. Знімають джгут. Потрібно дочекатися повного відновлення кровотоку в пальці.

Виділення на пензлі.Накладають джгут на передпліччя. Виконують розріз через торець кукси I променя з продовженням на тил і долонну поверхню кисті. Виділяють усі структури, які мають бути відновлені:

тильні підшкірні вени;

розгиначі I пальця;

сухожилля довгого згинача I пальця;

долонні пальцеві нерви;

реципієнтна артерія;

видаляють рубці та замикальну пластинку кукси I променя.

Після зняття джгута перевіряють наявність припливу реципієнтною артерією.

Пересадка трансплантата на пензель. Виконують підготовку трансплантату для остеосинтезу. Цей момент операції залежить від рівня дефекту I пальця пензля. При збереженому I п'ястно-фаланговому суглобі видаляють II плюсневу кістку і знімають хрящ і кіркову пластинку основи фаланги II пальця. За наявності кукси на рівні п'ястно-фалангового суглоба можливі 2 варіанти – відновлення суглоба та артродез. При виконанні артродезу підготовку трансплантата роблять, як описано вище. При відновленні суглоба виконують косу остеотомію плеснової кістки під головкою на рівні прикріплення капсули плюснефалангового суглоба під кутом 130°, відкритим у підошовну сторону. Це дозволяє усунути тенденцію до гіперекстензії в суглобі після пересадки пальця на кисть, тому що плюснефаланговий суглоб є анатомічно розгинальним суглобом. Крім того, така остеотомія дозволяє збільшити обсяг згинання у суглобі.

За наявності кукси I пальця на рівні п'ястної кістки залишають необхідну по довжині частину плюсневої кістки у складі трансплантата. Після підготовки трансплантату виконують остеосинтез спицями Кіршнер. Додатково ми фіксуємо спицею дистальний міжфаланговий суглоб II пальця у стані розгинання, щоб унеможливити розвиток згинальної контрактури пальця. При виконанні остеосинтезу необхідно орієнтувати палець, що пересаджується, на наявні довгі пальці кисті для можливості виконання щипкового захоплення. Далі зшивають сухожилля розгиначів, причому необхідною умовою є положення повного розгинання пальця. Потім зшивають сухожилля згинача. Шов накладають при незначному натягу центрального кінця сухожилля довгого згинача, щоб уникнути розвитку згинальної контрактури пальця. Потім виконують анастомози артерії та вени та епіневрально зшивають нерви. При зашиванні рани необхідно уникати натягу шкіри, щоб уникнути можливості здавлення судин. При пересадці пальця з плюснефаланговим суглобом найчастіше не вдається вкрити бічні поверхні області суглоба. У такій ситуації найчастіше використовують пластику вільним повношаровим шкірним трансплантатом. Валики до цих трансплантатів не фіксують.

Якщо в області кукси I променя на пензлі є рубцева деформація або планується пересадка пальця з плюсневой кісткою, то може знадобитися додаткова шкіра, яка може бути виконана або до пересадки пальця, або в момент операції. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетною пов'язкою.

Зашивання рани донорської на стопі.Після ретельного гемостазу відновлюють міжплюсневий зв'язок і підшивають пересічені м'язи до I пальця. Плюсневі кістки зводять та фіксують спицями Кіршнера. Після цього рана легко зашивається без натягу. Дренують простір між І та ІІ плюсневими кістками. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетною пов'язкою по задній поверхні гомілки та стопи.

Післяопераційне ведення здійснюють як при будь-якій мікрохірургічній операції.

Іммобілізацію кисті зберігають до консолідації, в середньому 6 тижнів. З 5-7-го дня після операції можна розпочати обережні активні рухи пересадженого пальця у пов'язці під контролем лікаря. Через 3 тижні видаляють спицю, що фіксує дистальний міжфаланговий суглоб. Іммобілізацію стопи здійснюють протягом 3 тижнів, після чого видаляють спиці, знімають гіпсову пов'язку. Протягом 3 міс. після операції хворому не рекомендується повне навантаження на ногу. Протягом 6 міс. після операції рекомендується бинтування стопи для профілактики розпластаності переднього відділу стопи.

Поліцізація

Операція транспозиції тканин, що перетворює на I палець один з пальців пошкодженого пензля, має більш ніж сторічну історію.

Перше повідомлення про справжню поліцізації II пальця з виділенням нейросудинного пучка та опис техніки пересадки належить Gosset. Необхідною умовою успішної поліцізації є відходження відповідних загальних пальцевих долонних артерій від поверхневої артеріальної дуги.

Анатомічними дослідженнями встановлено, що у 4,5% випадків деякі чи всі загальнопальцеві артерії відходять від глибокої артеріальної дуги. При цьому хірург повинен вибрати такий палець-донор, до якого загальні пальцеві долонні артерії відходять від поверхневої артеріальної дуги. Якщо ж всі загальні долонні пальцеві артерії відходять від глибокої артеріальної дуги, то хірург може здійснити транспозицію пальця II, який, на відміну від інших пальців, може бути переміщений і в цьому випадку.

Поліцізація II пальця. Під джгутом планують клапті навколо основи II пальця та над II п'ястковою кісткою. Виконують розріз у вигляді ракетки навколо основи II пальця починаючи з долоні на рівні проксимальної пальцевої складки і продовжуючи навколо пальця, з'єднуючись з V-подібним розрізом над середньою частиною п'ястної кістки з вигином, що тягнеться до основи п'ясткової кістки, де він латерально відхиляється до області п'ясної кістки.

Шматки шкіри ретельно виділяють і видаляють залишки II п'ясткової кістки. На долоні виділяють судинно-нервові пучки до II пальця та сухожилля згиначів. Пальцеву артерію до променевої сторони III пальця ідентифікують та перетинають за біфуркацією загальної пальцевої артерії. Виконують ретельний поділ пучків загальнопальцевого нерва до ІІ та ІІІ пальців.

На тилі виділяють кілька тильних вен до пальця II, мобілізують, перев'язуючи всі бічні гілки, які заважають його переміщенню. Перетинають поперечну міжп'ясткову зв'язку, і поділяють міжкісткові м'язи. Сухожилля розгиначів ІІ пальця мобілізують. Далі перебіг операції змінюється в залежності від довжини кукси I променя. Якщо сідлоподібний суглоб збережений, II палець вичленюють в п'ястно-фаланговому суглобі і резецируют основу основної фаланги, таким чином, основна фаланга II пальця буде виконувати функцію I п'ясткової кістки. Якщо сідлоподібний суглоб відсутня, збережена тільки багатокутна кістка, то резецируют п'ясту кістку під головкою, таким чином, II п'ястно-фаланговий суглоб виконуватиме функцію сідлоподібного суглоба. II палець тепер залишається на судинно-нервових пучках і сухожиллях і готовий для пересадки.

Готують I п'ясту кістку або, якщо вона маленька або відсутня, багатокутну кістку для остеосинтезу. Костномозковий канал кукси I п'ястної або трапецієподібної кістки розширюють, і маленький кістковий штифт, взятий з віддаленої частини II п'ястної кістки, впроваджують в основу проксимальної фаланги II пальця, як тільки він буде перенесений в нову позицію, і фіксують спицями Кіршнера. Важливо розмістити палець, що переміщається в положенні достатнього відведення, протиставлення і пронації. Якщо можливо, то сухожилля розгиначів II пальця зшивають з мобілізованою куксою довгого розгинача I пальця. Так як II палець помітно укорочений, іноді може знадобитися вкорочення сухожиль згиначів до II пальця. Джгут знімають, оцінюють життєздатність переміщеного пальця. Рану шкіри зашивають після переміщення латерального клаптя міжпальцевого проміжку новий розщеп між переміщеним пальцем і III пальцем.

Іммобілізацію I променя зберігають протягом 6-8 тижнів до настання зрощення. Можливі додаткові оперативні втручання, що включають скорочення сухожиль згиначів, теноліз розгиначів, опоненопластику, якщо втрачена функція м'язів тенара і збережені задовільні ротаційні рухи в сідлоподібному суглобі.

Поліцізація IV пальця.

Під джгутом починають долонний розріз на рівні дистальної долонної складки, продовжують з кожного боку IV пальця через міжпальцеві проміжки і дистально з'єднують над IV п'ястною кісткою приблизно на рівні середини її. Далі розріз продовжують до основи IV п'ясткової кістки.

Шматки відсепаровують і піднімають і через долонний розріз ідентифікують, мобілізують судинно-нервові пучки. Перев'язку ліктьової пальцевої артеріальної гілки до III пальця та променевої пальцевої артеріальної гілки до V пальця виконують трохи дистальніше біфуркації загальнопальцевої артерії в третьому та четвертому міжпальцевих проміжках відповідно. Під мікроскопом обережно розщеплюють загальнопальцеві нерви до III і IV пальців та IV і V пальців, що потрібно для здійснення переміщення пальця через долоню без натягу пальцевих нервів або пошкодження нервів до III і V пальців.

Розсікають поперечні міжп'ясті зв'язки з кожного боку, залишаючи достатню довжину, щоб була можливість з'єднання двох зв'язок після пересадки IV пальця. Сухожилля розгинача IV пальця перетинають на рівні основи IV п'ясткової кістки і мобілізують дистально до основи проксимальної фаланги. П'ясткову кістку звільняють від міжкісткових м'язів, що прикріплюються до неї, і сухожилля коротких м'язів до IV пальця перетинають дистально. Потім виконують остеотомію IV п'ясткової кістки на рівні основи та видаляють її. Сухожилля згиначів мобілізують до середини долоні, і всі м'які тканини, що залишилися, що прикріплюються до IV пальця, перетинають при підготовці до проведення його через підшкірний тунель на долоні.

Готують I п'ясту кістку до пересадки IV пальця, і якщо вона коротка або відсутня, видаляють суглобову поверхню багатокутної кістки до губчастої речовини . Можна виконати канал в I п'ястної або трапецієподібної кістки для впровадження кісткового штифта при виконанні фіксації пальця, що пересаджується. По тилу I п'ясткової кістки виконують розріз у проксимальному напрямку для ідентифікації та мобілізації кукси сухожилля довгого розгинача I пальця. Видаляють рубці в області кукси I пальця, залишаючи шкіру, що добре кровопостачається, для укриття рапи після пересадки пальця.

Формують тунель під шкірою долонної поверхні кисті для проведення IV пальця до культу I променя. Палець обережно проводять через тунель. У його новому положенні палець ротують па 100° поздовжньої осі для досягнення задовільного положення з мінімальним натягом судинно-нервових пучків. Суглобову поверхню проксимальної фаланги IV пальця видаляють і моделюють кістку для отримання необхідної довжини пальця. Фіксацію здійснюють спицями Кіршнера. Використання кісткового інтрамедулярного штифта через місце кісткового контакту не є обов'язковим.

Операцію завершують зшиванням сухожилля розгинача IV пальця з дистальною куксою довгого розгинача I пальця. Шов сухожилля виконують за достатнього натягу до отримання повного розгинання IV пальця в проксимальному та дистальному міжфалангових суглобах. Залишок сухожилля короткої відводить I палець м'язи з'єднують із залишком сухожилля міжкісткових м'язів IV пальця з променевого боку. Іноді можна пошити залишок сухожилля приводить м'язи з куксами сухожиль коротких м'язів по ліктьовій стороні пересадженого пальця. Так як відтік крові здійснюється в основному по тильних венах, а при виділенні пальця і ​​проведенні через тунель доводиться їх перетинати, часто буває необхідно відновити венозний відтік шляхом зшивання вен пересадженого пальця з венами тилу кисті в новій позиції. Потім знімають джгут для контролю за кровопостачанням та гемостазу.

Зашивання донорської рани здійснюють після відновлення поперечної зв'язки міжп'ястної III і V пальців.

У першому міжпальцевому проміжку рану зашивають так, щоб не було розщеплення кисті. При зашиванні рани в підставі пересадженого пальця може знадобитися виконання кількох Z-пластик для запобігання утворенню циркулярного стискаючого рубця, що порушує кровопостачання пересадженого пальця.

Іммобілізацію зберігають до кісткового зрощення приблизно 6-8 тижнів. Рухи IV пальця починають через 3-4 тижні, хоча при фіксації платівкою руху можна розпочинати раніше.

Метод двоетапної поліцизації.

В основі закладено метод «префабрикації», який полягає в етапній мікрохірургічній пересадці кровопостачального комплексу тканин, що включає в себе судинний пучок з навколишньою фасцією, в передбачувану донорську область для створення нових судинних зв'язків між цим судинним пучком і майбутнім комплексом тканин. Фасція, що оточує судинний пучок, містить велику кількість дрібних судин, які вже до 5-6-го дня після пересадки проростають у навколишні тканини та утворюють зв'язки із судинною мережею реципієнтної області. Метод «префабрикації» дозволяє створити новий судинний пучок необхідного діаметра та довжини.

Двоетапія поліцізація може бути показана за наявності ушкоджень кисті, що виключають можливість класичної поліцизації через пошкодження поверхневої артеріальної дуги або загальнопальцевих артерій.

Техніка операції. Перший етап – формування судинної ніжки вибраного пальця-донора. Підготовка пензля. Сікають рубці на долоні. Розріз по долонній поверхні основної фаланги пальця-донора, який з'єднують з розрізом на долоні. Потім виконують невеликий поздовжній розріз тилу основний фаланги пальця-донора. Обережно відшаровують шкіру з бокових поверхонь основної фаланги пальця для формування ложа для фасції клаптя. Далі виконують розріз у проекції майбутніх реципієнтних судин у галузі «анатомічної табакерки». Виконують мобілізацію реципієнтних судин та підготовку їх до анастомозування.

Формування фасціального клаптя. Використовується променевий шкірно-фасціальний клапоть з іншого кінцівки для того, щоб, крім формування судинної ніжки пальця-донора для того, щоб замістити дефект долонної поверхні кисті. Можна використовувати будь-який фасціальний клапоть з осьовим типом кровопостачання. Деталі операції відомі. Довжину судинної ніжки клаптя визначають у кожному конкретному випадку шляхом виміру від краю дефекту або основи пальця-донора, якщо дефекту немає, то до реципієнтних судин.

Формування судинної ніжки донорського пальця. Шматок розміщують на долоні пошкодженої кисті так, щоб дистальна фасціальна частина клаптя була проведена під шкірою основної фаланги пальця-донора в раніше сформованому тунелі, обгорнута навколо основної фаланги і підшита до себе в долонному розрізі. Якщо є дефект шкіри на кисті, то шкірна частина клаптя замінює його. Судинну ніжку клаптя виводять до місця реципієнтних судин через додатковий розріз, що з'єднує область анастомозування та долонну рану. Потім накладають анастомози на артерію та вени клаптя та реципієнтні судини. Рану зашивають і дренують. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетною пов'язкою протягом 3 тижнів.

Другий етап. Власне поліцізація пальця-донора на позицію I пальця. Підготовка кукси. Сікають рубці на торці кукси, освіжають її для підготовки до остеосинтезу, мобілізують шкіру. Вирізняють сухожилля розгиначів I пальця, тильні вени.

На долонній поверхні мобілізують пальцеві нерви та сухожилля довгого згинача I пальця.

Виділення пальця-донора на судинній ніжці. Спочатку на долонній поверхні до накладання джгута відзначають перебіг судинної ніжки по пульсації. Виконують розріз шкіри в основі донорського пальця з викроюванням на тилі та долонній поверхні трикутних клаптів. На тильній поверхні пальця виділяють підшкірні вени і після маркування перетинають їх. Перетинають сухожилля розгинача пальця. По долонній поверхні виконують розріз від верхівки трикутного клаптя по ходу маркованої судинної ніжки. Обережно виділяють власне пальцеві нерви. Виконують екзартикуляцію пальця в п'ястно-фаланговому суглобі шляхом розтину капсули суглоба та перетину сухожиль коротких м'язів. Палець піднімають на новій судинній ніжці шляхом обережного її виділення у напрямку кукси I пальця.

Виділення судинної ніжки продовжують доти, доки не буде виділено достатньо довжини її для ротації без натягу. На цьому етапі знімають джгут та контролюють кровопостачання пальця. Розріз по долонній поверхні кукси I променя з'єднують з розрізом на долоні в області виділеної судинної ніжки.

Судинну ніжку розгортають і укладають у розріз.

Фіксація пальця-донора у позиціїIпальця. Виконують резекцію суглобової поверхні основи основної фаланги пальця-донора. Палець ротують на 100-110° в долонному напрямку для того, щоб розташувати долонну поверхню пальця-донора в позицію протиставлення до довгих пальців, що залишилися.

Виконують остеосинтез спицями Кіршнера, намагаючись не обмежувати рухи в міжфалангових суглобах пальця, що пересаджується. Відновлюють сухожилля розгинача та згинача та епіневрально зшивають власне пальцеві нерви. За наявності ознак венозної недостатностіпід мікроскопом накладають анастомози на 1-2 вени пальця-донора і вени тильної поверхні кукси I пальця.

На тильній поверхні кукси виконують розріз шкіри для укладання трикутного клаптя, щоб уникнути циркулярного рубця, що стискає.

Рану зашивають і дренують. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетною пов'язкою до настання консолідації.

| Рука | Пальці руки | Пагорби на долоні | Лінії руки | Словник | Статті

Цей розділ розглядає кожен палець по черзі, аналізуючи такі чинники, як довжина, ширина, знаки та фаланги кожного пальця окремо. Кожен палець асоціюється з певною планетою, кожна з яких у свою чергу пов'язана з класичною міфологією. Кожен палець сприймається як вираз різних сторін людського характеру. Фаланги – це довжина пальців між суглобами. Кожен палець має три фаланги: основна, середня та початкова. Кожна фаланга асоціюється з особливим астрологічним символомта розкриває певні риси характеру особистості.

Перший, чи вказівний, палець. У давньоримському пантеоні Юпітер був верховним божеством і правителем світу – еквівалент давньогрецького бога Зевса. Цілком відповідно до цього палець, що носить ім'я цього бога, асоціюється з его, здібностями до лідерства, амбіцією та статусом у світі.

Другий, чи середній, палець. Сатурн вважається батьком Юпітера та відповідає давньогрецькому богу Кроносу, богу часу. Палець Сатурна асоціюється з мудрістю, почуттям відповідальності та загальною життєвою позицією, наприклад, щаслива людина чи ні.

Третій, чи безіменний, палець. Аполлон, бог Сонця та юності у давньоримській міфології; у Стародавній Греції йому відповідало божество з тим самим ім'ям. Так як бог Аполлон асоціюється з музикою та поезією, палець Аполлона відбиває творчі здібності людини та її відчуття благополуччя.

Четвертий палець, або мізинець. Меркурій, у греків бог Гермес, посланець богів, і це палець - палець сексуального спілкування; він висловлює, наскільки зрозуміла людина, тобто, чи він чесний насправді, як він про це говорить.

Визначення фаланг

довжина.Щоб визначити фаланги, хіромант розглядає такі чинники, як її довжина, проти іншими фалангами і загальної довжиною. Загалом, довжина фаланги відбиває, наскільки яка виражає себе у певній галузі є особистість. Недостатня довжина вказує на брак розумності.

Ширина.Ширина також важлива. Ширина фаланги показує, наскільки досвідчений і практична людина у цій галузі. Чим ширший палець, тим активніше використовує людина особливі риси, керовані цією фалангою.

Позначки

Це вертикальні смуги. Як правило, це хороші знаки, оскільки вони спрямовують енергію фаланги, але надмірна кількість борозенок може означати стрес.

Смуги- це горизонтальні лінії впоперек фаланги, що мають дію, протилежне ефекту борозенок: вони, як вважається, блокують енергію, що виділяється фалангою.

Переломи дистальних фалангділять на позасуглобові (поздовжні, поперечні та оскольчасті) та внутрішньосуглобові. Для діагностики та лікування цих видів травм важливе знання анатомії дистальної фаланги. Як показано на малюнку, між кісткою та шкірою натягнуті фіброзні перемички, що сприяють стабілізації перелому дистальної фаланги.

У просторі між цими перемичками може сформуватися травматична гематома, що викликає сильні болічерез підвищення тиску всередині цього замкнутого простору.
До дистальним фалангам II-V пальцівприкріплюються два сухожилля. Як показано на малюнку, глибокий згинач прикріплений до долонної поверхні, а термінальна порція сухожилля розгинача дорсальної поверхні. При надмірному зусиллі ці сухожилки можуть відриватися. Клінічно при цьому відзначається втрата функції, а рентгенологічно можна виявити незначні відривні переломи в основі фаланги. Ці переломи вважають внутрішньосуглобовими.

Механізмом ушкодженняу всіх випадках є прямий удар по дистальній. Сила удару визначає тяжкість перелому. Найбільш типовий осколковий перелом.
При оглядізазвичай виявляють болючість і припухлість дистальної фаланги пальця. Нерідко спостерігаються піднігтьові гематоми, що вказують на розрив нігтьового ложа.

У діагностикиперелому та можливого зміщення однаково інформативні знімки як у прямій, так і в бічній проекції.
Як згадувалося раніше, часто спостерігаються піднігтьові гематомита розриви нігтьового ложа. Нерідко у поєднанні з поперечним переломом дистальної фаланги відзначається неповний відрив нігтя.

Лонгета типу шпильки для волосся, що використовується при переломах дистальної фаланги

Лікування позасуглобових переломів дистальних фаланг пальців кисті

Клас А: Iтип (поздовжні), ІІ тип (поперечні), ІІІ тип (оскольчаті). Ці переломи лікують захисною лонгетою, наданням кінцівки піднятого положення зменшення набряку і анальгетиками. Рекомендується проста лонгета, що накладається з долонного боку, або лонгета типу шпильки для волосся. Обидві вони допускають деякий рівень збільшення обсягу тканин внаслідок набряку.

Піднігтьові гематомиповинні бути дреновані розсвердлюванням нігтьової пластинки за допомогою розжареної скріпки для паперів. Ці переломи вимагають захисного шинування протягом 3-4 тижнів. Оскольчаті переломи можуть залишатися болючими протягом кількох місяців.

Дренування піднігтьової гематоми скріпкою для паперу

Клас А: IV тип (зі усуненням). Поперечні переломи з кутовою деформацією або зсувом по ширині можуть виявитися складними для репозиції, оскільки можлива інтерпозиція м'яких тканин між уламками. За відсутності корекції цей перелом може ускладнитися незрощенням.

Репозицію часто виконуютьтракцією в дорсальному напрямку за дистальний фрагмент з наступною іммобілізацією долонною лонгетою та контрольною рентгенографією для підтвердження правильності репозиції. При невдачі показано направлення хворого на ортопед для оперативного лікування.

Клас А (відкриті переломи з розривом нігтьового ложа). Переломи дистальних фаланг у поєднанні з розривами нігтьової пластинки повинні розглядатися як відкриті переломи та оброблятись в умовах операційної. Спосіб лікування цих переломів описаний нижче.
1. Для анестезії слід використовувати регіонарну блокаду зап'ястя або міжп'ясткові проміжки. Потім пензель обробляють та укривають стерильним матеріалом.
2. Нігтьову пластинку тупо відокремлюють від ложа (за допомогою ложечки або зонда) та матриксу.
3. Видавши нігтьову пластинку, можна підняти нігтьове ложе і зробити репозицію. Потім нігтьове ложе ушивають лігатурою №5-0 Dexon, накладаючи мінімальну кількість швів.
4. Ксероформну марлю підкладають під дах матриксу, відокремлюючи його від кореня. Це запобігає розвитку синехій, які можуть призвести до деформації нігтьової платівки.
5. Палець повністю забинтовують і для захисту шинують. Зовнішній бинт змінюють у разі потреби, але адаптаційний шар, який відокремлює корінь від даху матриксу, повинен залишатися дома протягом 10 днів.
6. Для підтвердження правильності репозиції показано контрольні рентгенограми. Якщо уламки кістки залишаються непорівнянними, можна зробити остеосинтез спицею.

А. Методика лікування відкритого перелому дистальної фаланги.
Б. Видаляють ніготь і вшивають нігтьове ложе швом, що розсмоктується.
В. Просте ушивання нігтьового ложа призводить до гарного зіставлення кісткових фрагментів фаланги.
Г. Нігтьове ложе вкривають маленькою смужкою просоченою ксероформом марлі, яку поміщають над нігтьовим ложем та під складку епоніхія

Ускладнення позасуглобових переломів дистальних фаланг пальців

Переломам дистальних фалангможуть супроводжувати кілька серйозних ускладнень.
1. Відкриті переломи часто ускладнюються остеомієлітом. Відкриті переломи включають переломи, що поєднуються з розривом нігтьового ложа, і переломи з дренованої гематомою піднігтьової.
2. Незрощення зазвичай є наслідком інтерпозиції нігтьового ложа між уламками.
3. При оскольчатих переломах, зазвичай, спостерігається уповільнене зрощення.

Всі пальці рук утворені трьома фалангами, званими основною, середньою та нігтьовою. Виняток становить лише великі пальці – вони складаються із двох фаланг. Найтовстіші фаланги пальців рук утворюють великі, а найдовші – середні пальці.

Будова

Фаланги пальців рук відносяться до коротких трубчастих кісток і мають вигляд невеликої подовженої кісточки, у формі напівциліндра, опуклою частиною зверненого на тильний бікдолоні. На кінцях фаланг розташовуються суглобові поверхні, що у освіту міжфалангових суглобів. Ці суглоби мають блокоподібну форму. У них можливе виконання розгинів та згинань. Суглоби добре укріплені колатеральними зв'язками.

Зовнішній вигляд фаланг пальців рук та діагностика захворювань

При деяких хронічних захворюваннях внутрішніх органівфаланги пальців рук видозмінюються і набувають вигляду «барабанних паличок» (кулясте потовщення кінцевих фаланг), а нігті починають нагадувати «вартові скла». Такі видозміни спостерігаються при хронічних захворюваннях легень, муковісцидозі, вадах серця, інфекційному ендокардиті, мієлолейкозі, лімфомі, езофагіті, хворобі Крона, цирозі печінки, дифузному зобі.

Перелом фаланги пальця рук

Переломи фаланг пальців рук найчастіше виникають унаслідок прямого удару. Перелом нігтьової платівки фаланг зазвичай завжди буває осколковим.

Клінічна картина: болить на фалангу пальців рук, набрякає, функція пошкодженого пальця стає обмеженою. Якщо перелом зі зміщенням, стає добре помітною деформація фаланги. При переломах фаланг пальців рук без усунення іноді помилково діагностують розтяг або зміщення. Тому, якщо болить фаланга пальця рук і постраждалий пов'язує цей біль з травмою, слід обов'язково рентгенологічне дослідження (рентгеноскопія або рентгенографія у двох проекціях), що дозволяє поставити правильний діагноз.

Лікування перелому фаланги пальців рук без усунення консервативне. Накладають алюмінієву шину чи гіпсову пов'язку на три тижні. Після цього призначають фізіотерапевтичне лікування, масаж та заняття лікувальною фізкультурою. Повна рухливість пошкодженого пальця зазвичай поновлюється протягом місяця.

При переломі фаланг пальців рук зі усуненням виконують зіставлення кісткових уламків (репозицію) під місцевою анестезією. Потім накладають металеву шину чи гіпсову пов'язку на місяць.

При переломі нігтьової фаланги роблять її іммобілізацію циркулярною гіпсовою пов'язкою або лейкопластирем.

Болять фаланги пальців рук: причини

Навіть найдрібніші суглоби в тілі людини – міжфалангові суглоби можуть уражатися захворюваннями, що порушують їх рухливість і супроводжуються болісними. больовими відчуттями. До таких захворювань належать артрити (ревматоїдний, подагричний, псоріатичний) та деформуючий остеоартроз. Якщо дані захворювання не лікувати, то згодом вони призводять до розвитку вираженої деформації пошкоджених суглобів, повного порушення їхньої рухової функції та атрофії м'язів пальців і кистей рук. Незважаючи на те, що клінічна картина цих захворювань схожа, їх лікування різне. Тому якщо у вас болять фаланги пальців рук, то не слід займатися самолікуванням. Тільки лікар, провівши необхідне обстеження, може поставити правильний діагноз і призначити необхідну терапію.

Кістки пальців (фаланги)

Кістки пальців (фаланги), ossa digitorum (phalanges) (див. рис. 127, 149, 150, 151, 163), представлені фалангами, phalanges, що відносяться формою до довгих кісток. Перший, великий, палець має дві фаланги: проксимальну, phalanx proximalis, та дистальну, phalanx distalis. Інші пальці мають ще середню фалангу, phalanx media. У кожній фаланзі розрізняють тіло та два епіфізи – проксимальний та дистальний.

Верхній, проксимальний, кінець фаланги, або основа, basis phalangis, потовщена і має суглобові поверхні. Проксимальні фаланги зчленовуються з кістками п'ясті, а середні та дистальні фаланги з'єднуються між собою.

Нижній, дистальний, кінець І та ІІ фаланг має головку фаланги, caput phalangis.

В області п'ястно-фалангових зчленувань І, ІІ та ІV пальців та міжфалангового зчленування I пальця на долонній поверхні, у товщі сухожиль м'язів, зустрічаються сесамоподібні кістки, ossa sesamoidea.

Особливості анатомії та будова фаланг пальців у людини

Фаланга пальця рук людини має 3 частини: проксимальну, основну (середню) та кінцеву (дистальну). На дистальній частині нігтьової фаланги є добре помітна нігтьова бугристість. Всі пальці рук утворені 3 фалангами, званими основною, середньою та нігтьовою. Виняток становлять лише великі пальці, вони складаються з 2 фалангів. Найтовстіші фаланги пальців рук утворюють великі, а найбільш довгі – середні пальці.

Пензель та стопа людини як результат еволюції

Наші далекі пращури були вегетаріанцями. М'ясо не входило до їхнього раціону. Їжа була низькокалорійною, тому весь час вони проводили на деревах, видобуваючи їжу у вигляді листя, молодих пагонів, квіток та плодів. Пальці рук і ніг були довгими, з добре розвиненим рефлексом, завдяки якому вони утримувалися на гілках і спритно підіймалися по стовбурах. Однак пальці залишалися малорухливими у горизонтальній проекції. Долоні та ступні погано розкривалися в площину з широко розсунутими пальцями. Кут розкриття не перевищував 10-12 °.

На певному етапі один із приматів спробував м'ясо і виявив, що ця їжа значно поживніша. У нього раптом з'явився час для того, щоб розглянути навколишній світ. Він поділився відкриттям із побратимами. Наші пращури помітили, що наші пращури стали м'ясоїдними і спустилися з дерев на землю і піднялися на ноги.

Однак м'ясо треба було обробляти. Тоді людина винайшла рубало. Модифіковані варіанти рубала людина активно використовує і сьогодні. У процесі виготовлення цього інструменту та роботи з ним у людей почали змінюватись пальці. На руках вони стали рухливими, активними та сильними, а на ногах укоротились і втратили рухливість.

До доісторичних часів пальці рук і ніг людини набули практично сучасного вигляду. Кут розкриття пальців біля долоні та на ступні досяг 90°. Люди навчилися робити складні маніпуляції, грати на музичних інструментах, малювати, креслити, займатися цирковим мистецтвом та спортом. Всі ці заняття позначалися на формуванні скелетної основи пальців.

Розвиток став можливим завдяки особливій структурі кисті та стопи людини. Вона, висловлюючись технічною мовою, вся «підшарнірена». Невеликі за розміром кістки з'єднані суглобами в єдину та гармонійну форму.

Ступні та долоні стали рухливими, вони не ламаються при здійсненні розворотних та виворотних рухів, вигинання та кручення. Пальцями рук та ніг сучасна людина може тиснути, відкривати, розривати, надрізати та здійснювати інші складні маніпуляції.

Анатомія та будова пальця

Анатомія – це фундаментальна наука. Будова кисті руки та зап'ястя – це тема, яка цікавить не лише медиків. Знання її необхідне спортсменам, студентам та іншим категоріям осіб.

У людини пальці рук та ніг, незважаючи на помітні зовнішні відмінності, мають однакову будову фаланги. В основі кожного пальця є довгі трубчасті кістки, які називаються фалангами.

Пальці стопи та кисті за своєю структурою однакові. Вони складаються з 2 або 3 фалангів. Її середня частинаназивається тілом, нижня називається основою або проксимальним кінцем, а верхня називається блоком або дистальним кінцем.

Кожен палець (крім великого) складається з 3 фалангів:

• проксимальної (основної);
• середньої;
• дистальної (нігтьової).

Великий палець складається з 2 фаланг (проксимальної та нігтьової).

Тіло кожної фаланги пальців має верхню сплощену спинку і невеликі бічні гребінці. У тілі є живильний отвір, який переходить у канал, спрямований від проксимального кінця до дистального. Проксимальний кінець стовщений. На ньому знаходяться розвинені суглобові поверхні, які забезпечують з'єднання з іншими фалангами та кістками п'ясті та стопи.

Дистальний кінець 1-ї та 2-ї фаланг має головку. На 3-й фаланзі він виглядає інакше: кінець загострений і має з тильного боку бугристу, шорстку поверхню. Зчленування з кістками п'ясті та стопи утворене проксимальними фалангами. Інші фаланги пальців забезпечують надійне з'єднання кісток пальця між собою.

Деформації фаланг та їх причини

Іноді деформована фаланга пальця стає результатом патологічних процесів, що відбуваються в організмі людини.

Якщо на фалангах пальців рук з'являються круглі потовщення та пальці стають схожими на барабанні палички, а нігті перетворюються на гострі кігтики, то у людини напевно є захворювання внутрішніх органів, серед яких можуть бути:

• вади серця;
• порушення функцій легень;
• інфекційний ендокардит;
• дифузний зоб, хвороба Крона (важке захворювання шлунково-кишкового тракту);
• лімфома;
• цироз печінки;
• езофагіт;
• мієлолейкоз.

З появою подібних симптомівслід негайно звернутися до лікаря, тому що в занедбаному стані ці захворювання можуть стати серйозною загрозою для вашого здоров'я і життя. Трапляється, що деформація фаланг пальців рук і ніг супроводжується болісними болями, що тягнуть, і відчуттям скутості в кисті і стопі. Ці симптоми свідчать, що уражені межфаланговые суглоби.

До захворювань, що вражають ці суглоби, відносять:

• деформуючий остеоартроз;
• подагричний артрит;
• ревматоїдний артрит;
• псоріатичний артрит.

У жодному разі не можна займатися самолікуванням, тому що через безграмотну терапію можна повністю втратити рухливість пальців, а це дуже знизить якість життя. Лікар призначить обстеження, що виявлять причини захворювання.

Визначення причин дозволить поставити точний діагноз та призначити схему лікування. У разі суворого дотримання всіх рекомендацій медика у таких захворювань прогноз стане позитивним.

Якщо на фалангах пальців з'являються хворобливі шишки, то у вас активно розвивається подагра, артрит, артроз або накопичилися солі, що відклалися. Характерною ознакоюцих хвороб вважається ущільнення у сфері шишок. Дуже тривожний симптом, тому що це таке ущільнення, що призводить до знешкодження пальців. З подібною клінікою слід йти до лікаря, щоб він прописав схему терапії, склав комплекс гімнастичних вправ, призначив масаж, аплікації та інші фізіотерапевтичні процедури

Травми суглобів та кісткових структур

Хто з нас не притискав пальці дверима, не вдаряв по нігті молотком або не кидав на ноги якийсь важкий предмет? Нерідко подібні події закінчуються переломами. Ці травми дуже болючі. Вони майже завжди ускладнюються тим, що тендітне тіло фаланги розколюється на безліч уламків. Іноді причиною перелому може стати хронічне захворювання, що руйнує кісткову структуру фаланги. До таких захворювань відносять остеопороз, остеомієліт та інші тяжкі ураження тканин. Якщо у вас великий ризик отримання подібного перелому, слід поберегти руки і ноги, тому що лікування таких переломів фаланг - захід клопітний і дорогий.

Травматичні переломи за характером ушкоджень можуть бути закритими та відкритими (з травматичними розривами та пошкодженнями тканин). Після детального огляду та рентгену лікар-травматолог визначає, чи не змістилися уламки. Виходячи з отриманих результатів, лікар визначається з тим, як лікуватиме цю травму. З відкритими переломами постраждалі завжди йдуть до лікаря. Адже видовище такого перелому дуже непривабливе і лякає людину. А ось закриті переломи фаланг часто намагаються зазнати. У вас закритий перелом, якщо після травми з'являються:

• біль при пальпації (дотику);
• набряк пальця;
• обмеження рухів;
• підшкірний крововилив;
• деформація пальця.

Негайно вирушайте до травматолога та отримуйте лікування! З закритими переломамипальців можуть поєднуватися вивихи фаланг, пошкодження сухожиль, зв'язок, тому без допомоги фахівця вам не впоратися.

Правила надання першої долікарської допомоги

При пошкодженні фаланги, навіть якщо це просто забій, варто негайно накласти шину або полімерну тугу пов'язку. Як шина можна використовувати будь-яку щільну пластину (дерев'яну або пластикову). В аптеках сьогодні продають латексні шини, які непогано фіксують розколоту кістку. Можна разом шини використати сусідній здоровий палець. Для цього міцно забинтуйте їх разом або склейте пластиром. Це обезрухне травмовану фалангу і дасть можливість спокійно працювати рукою. Це також допоможе запобігти зміщенню осколків кістки.

Консервативне лікування (носіння тугих пов'язок та гіпсу) переломів триває близько 3-4 тижнів. За цей час травматолог двічі проводить рентгенівське дослідження (на 10 та 21 день). Після зняття гіпсу протягом півроку проводять активну розробку пальців та суглобів.

Краса рук та ніг визначається правильністю форм фаланг пальців. Доглядати кисті і стопи треба регулярно.

Ушкодження сухожилля розгиначів в області дистальної та середньої фаланг пальця

Мал. 27.2.40. Найбільш поширені варіанти розриву сухожиль розгиначів на рівні дистального міжфалангового суглоба пальця.

а – за межами капсули суглоба; б - у межах капсули суглоба; в - відрив від місця прикріплення до дистальної фаланги; г - відрив із фрагментом дистальної фаланги.

Консервативне лікування є дуже ефективним при закритих ушкодженнях. Основна проблема лікування полягає в тому, щоб утримати суглоби пальця у положенні, що забезпечує максимальне зближення кінця сухожилля та дистальної фаланги (рис. 27.2.41 г). Для цього палець повинен бути зігнутий у проксимальному міжфаланговому суглобі та повністю розігнутий (перерозігнутий) у дистальному суглобі.

Мал. 27.2.41. Використання шини при консервативному лікуванні закритих розривів сухожилля розгинача в ділянці дистального міжфалангового суглоба.

а б - варіанти накладання шини; в - зовнішній вигляд пальця із найпростішою шиною; г - положення пальця, у якому бічні пучки сухожильного розтягування максимально розслаблюються (пояснення у тексті).

Завдання хворого (і хірурга) значно спрощується при додатковій трансартикулярній фіксації міжфалангового дистального суглоба спицею на весь термін іммобілізації. Техніка виконання цього прийому полягає в тому, що після проведення спиці через суглоб дистальну фалангу перерозгинають, тим самим добиваючись і вигину спиці (рис. 27.2.42). При цьому перерозгинання в суглобі не повинно бути надмірним, оскільки це може призвести до виникнення сильного больового синдрому через натяг тканин.

Мал. 27.2.42. Етапи фіксації дистальної фаланги пальця у положенні перерозгинання за допомогою трансартикулярно проведеної спиці.

а – нанесення перфораційного отвору на кінчику пальця; б-скусування введеної спиці; в - перегинання фаланги на спиці.

Оперативне лікування. Оперативне лікування за первинними показаннями доцільно при відриві значного за величиною кісткового фрагмента разом із сухожиллям розгинача. У цьому випадку або виконують через шовк CP з фіксацією кісткового фрагмента, або (якщо кістковий фрагмент досить великий) до цього додають остеосинтез спицею.

Мал. 27.2.43. Чрескісна фіксація сухожилля розгинача до дистальної фаланги пальця при застарілому ушкодженні.

Може бути накладений і шкірно-сухожильний шов (рис. 27.2.44). Його видаляють через 2 тижні. У всіх випадках іммобілізацію пальця продовжують до 6-8 тижнів.

Мал. 27.2.44. Використання шкірно-сухожильних швів, що видаляються, при відкритих пошкодженнях сухожилля розгинача в ділянці дистального міжфалангового суглоба (а).

б - 8-подібний шов; в - обвивний безперервний шов.

Застарілі ушкодження. Через 2 тижні після закритого пошкодження CP консервативне лікування вже неефективне. У таких випадках на сухожилля накладають чрескостный чи занурювальний шов. При цьому звертають увагу на такі технічні деталі операції:

1) доступ здійснюють так, щоб не пошкодити паросткову зону нігтя;

2) рубцеву тканину між кінцями сухожилля січуть;

3) сухожильний шов накладають при повністю розігнутій (перерозігнутій) нігтьовій фаланзі.

1) виконання артродезу дистального міжфалангового суглоба;

2) пластика сухожилля по Ізеліну (рис. 27.2.45).

Мал. 27.2.45. Схема тендопластики при застарілому ушкодженні сухожилля розгинача в ділянці міжфалангового дистального суглоба (по Ізеліну)

Ушкодження сухожилля розгиначів на рівні середньої фаланги пальця бувають тільки відкритими і передбачають поранення однієї або обох бічних ніжок сухожильного розтягування розгиначів. У разі пошкодження лише однієї ніжки функція розгинання дистальної фаланги може зберігатися. Загальноприйнятою тактикою лікування є зшивання пошкоджених елементів сухожильного розтягування з подальшою іммобілізацією пальця протягом 6-8 тижнів у положенні згинання в проксимальному та розгинання у дистальному міжфаланговому суглобі.

Дистальна фаланга

Кістки стопи (OSSA PCDIS).

5-горбистість V плюсневої кістки;

8-латеральна кісточкова поверхня;

10-латеральний відросток буфу кістки п'яти;

11-бугор п'яткової кістки;

12-зад-ній відросток таранної кістки;

13-блок таранної кістки;

14-опора таранної кістки,

15-шийка таранної кістки;

17-латсральна клиноподібна кістка;

18-проміжна клиноподібна кістка;

19-медіальна клиноподібна кістка;

4-горби-стість I плюсневої кістки;

5-латеральна клиноподібна кістка;

6-проміжна клиноподібна кістка;

7-медіальна клиноподібна кістка;

8-бугристість V плюсневої кістки;

9-борозна сухожилля довгого малогомілкового м'яза;

12-головка таранної кістки;

13-опора таранної кістки;

15-бугор п'яткової кістки.

Атлас анатомії людини. Академік.ру. 2011 .

Дивитись що таке «Дистальна фаланга» в інших словниках:

Фаланга (анатомія) - У цього терміна існують інші значення, див. Фаланга. Кістки лівої кисті людини, тильна (дорзальна) поверхня.

Фаланга пальців - Фаланги пальців правої руки людини Фаланги пальців лівої ноги людини Фаланги (грец. φάλαγξ) короткі трубчасті кістки, що утворюють скелет пальців кінцівок поз … Вікіпедія

Скелет вільної частини верхньої кінцівки - (pars libera membri superioris) складається з плечової кістки (humerus), променевої (radius) та ліктьової (ulna) кісток передпліччя та кісток кисті (кістки зап'ястя, п'ясні кістки та фаланги пальців). Плечова кістка (мал. 25) довга трубчаста кістка; її… … Атлас анатомії людини

Стопа – I Стопа (pes) дистальний відділ нижньої кінцівки, кордоном якого є лінія, проведена через верхівки кісточок. Основою С. служить її скелет, що складається з 26 кісток (рис. 13). Розрізняють задній, середній та передній відділиС., а також… … Медична енциклопедія

Скелет дорослої людини складається з 206 кісток. У дужках наведені латинські назви, число в дужках вказує на кількість однакових кісток.

Кістки людини – Скелет дорослої людини складається з 206 кісток. У дужках наведені латинські назви, число у дужках вказує на кількість однакових кісток. Зміст 1 Кістки голови 2 Кістки тулуба … Вікіпедія

Скелет - I Скелет (skeleton) система кісткових та хрящових утворень у тілі тварин і людини, що виконують опорну, захисну та ряд біологічних функцій, пов'язаних з обміном речовин. Кістка здатна швидко віддавати в кров сполуки, що входять до її складу.

Нога - У цього терміна існують інші значення, див. Нога (значення). Запит "Ноги" перенаправляється сюди; див. також інші значення. Нога (кінцевість нижня вільна, лат. mémbrum inférius liberum) парний орган опори та руху людини … Вікіпедія

Нижня кінцівка - Нога (кінцевість нижня вільна, лат. Membrum inférius liberum) парний орган опори та руху людини. Частина нижньої кінцівки, розташована дистальніше тазостегнового суглоба. Філогенетично людська нога походить від задніх кінцівок… Вікіпедія

Нога людини - У цього терміна існують інші значення, див. Нога (значення). Запит "Ноги" перенаправляється сюди; див. також інші значення. Можливо, ця стаття має оригінальне дослідження. Додай … Вікіпедія

Дистальні фаланги пальців

Переломи дистальних фаланг ділять на позасуглобові (поздовжні, поперечні та оскольчасті) та внутрішньосуглобові. Для діагностики та лікування цих видів травм важливе знання анатомії дистальної фаланги. Як показано на малюнку, між кісткою та шкірою натягнуті фіброзні перемички, що сприяють стабілізації перелому дистальної фаланги.

У просторі між цими перемичками може сформуватися травматична гематома, що викликає сильний біль через підвищення тиску всередині цього замкнутого простору.

До дистальних фалангів II-V пальців прикріплюються два сухожилля. Як показано малюнку, глибокий згинач прикріплений до долонної поверхні, а термінальна порція сухожилля розгинача - до дорсальної поверхні. При надмірному зусиллі ці сухожилки можуть відриватися. Клінічно при цьому відзначається втрата функції, а рентгенологічно можна виявити незначні відривні переломи в основі фаланги. Ці переломи вважають внутрішньосуглобовими.

Механізмом ушкодження у всіх випадках є прямий удар по дистальній фаланзі. Сила удару визначає тяжкість перелому. Найбільш типовий осколковий перелом.

При огляді зазвичай виявляють болючість та припухлість дистальної фаланги пальця. Нерідко спостерігаються піднігтьові гематоми, що вказують на розрив нігтьового ложа.

У діагностиці перелому та можливого зміщення однаково інформативні знімки як у прямій, так і у бічній проекції.

Як згадувалося раніше, часто спостерігаються піднігтьові гематоми та розриви нігтьового ложа. Нерідко у поєднанні з поперечним переломом дистальної фаланги відзначається неповний відрив нігтя.

Лонгета типу шпильки для волосся, що використовується при переломах дистальної фаланги

Лікування позасуглобових переломів дистальних фаланг пальців кисті

Клас А: Iтип (поздовжні), ІІ тип (поперечні), ІІІ тип (оскольчаті). Ці переломи лікують захисною лонгетою, наданням кінцівки піднятого положення зменшення набряку і анальгетиками. Рекомендується проста лонгета, що накладається з долонного боку, або лонгета типу шпильки для волосся. Обидві вони допускають деякий рівень збільшення обсягу тканин внаслідок набряку.

Піднігтьові гематоми повинні бути дреновані розсвердлюванням нігтьової пластинки за допомогою розжареної скріпки для паперів. Ці переломи вимагають захисного шинування протягом 3-4 тижнів. Оскольчаті переломи можуть залишатися болючими протягом кількох місяців.

Дренування піднігтьової гематоми скріпкою для паперу

Клас А: IV тип (зі усуненням). Поперечні переломи з кутовою деформацією або зсувом по ширині можуть виявитися складними для репозиції, оскільки можлива інтерпозиція м'яких тканин між уламками. За відсутності корекції цей перелом може ускладнитися незрощенням.

Репозицію часто виконують тракцією в дорсальному напрямку дистальний фрагмент з подальшою іммобілізацією долонною лонгетою і контрольною рентгенографією для підтвердження правильності репозиції. При невдачі показано направлення хворого на ортопед для оперативного лікування.

Клас А (відкриті переломи із розривом нігтьового ложа). Переломи дистальних фаланг у поєднанні з розривами нігтьової пластинки повинні розглядатися як відкриті переломи та оброблятись в умовах операційної. Спосіб лікування цих переломів описаний нижче.

1. Для анестезії слід використовувати регіонарну блокаду зап'ястя або міжп'ясткові проміжки. Потім пензель обробляють та укривають стерильним матеріалом.

2. Нігтьову пластинку тупо відокремлюють від ложа (за допомогою ложечки або зонда) та матриксу.

3. Видавши нігтьову пластинку, можна підняти нігтьове ложе і зробити репозицію. Потім нігтьове ложе ушивають лігатурою №5-0 Dexon, накладаючи мінімальну кількість швів.

4. Ксероформну марлю підкладають під дах матриксу, відокремлюючи його від кореня. Це запобігає розвитку синехій, які можуть призвести до деформації нігтьової платівки.

5. Палець повністю забинтовують і для захисту шинують. Зовнішній бинт змінюють у разі потреби, але адаптаційний шар, який відокремлює корінь від даху матриксу, повинен залишатися дома протягом 10 днів.

6. Для підтвердження правильності репозиції показано контрольні рентгенограми. Якщо уламки кістки залишаються непорівнянними, можна зробити остеосинтез спицею.

А. Методика лікування відкритого перелому дистальної фаланги.

Б. Видаляють ніготь і вшивають нігтьове ложе швом, що розсмоктується.

В. Просте ушивання нігтьового ложа призводить до гарного зіставлення кісткових фрагментів фаланги.

Г. Нігтьове ложе вкривають маленькою смужкою просоченою ксероформом марлі, яку поміщають над нігтьовим ложем та під складку епоніхія

Ускладнення позасуглобових переломів дистальних фаланг пальців

Переломи дистальних фаланг можуть супроводжувати кілька серйозних ускладнень.

1. Відкриті переломи часто ускладнюються остеомієлітом. Відкриті переломи включають переломи, що поєднуються з розривом нігтьового ложа, і переломи з дренованої гематомою піднігтьової.

2. Незрощення зазвичай є наслідком інтерпозиції нігтьового ложа між уламками.

3. При оскольчатих переломах, зазвичай, спостерігається уповільнене зрощення.

Кістки пальців (фаланги).

Кістки пальців (фаланги), ossa digitorum (phalanges), представлені фалангами, phalanges, що відносяться формою до довгих кісток. Перший, великий, палець має дві фаланги: проксимальну, phalanx proximalis. та дистальну, phalanx distalis. Інші пальці мають ще середню фалангу, phalanx media. У кожній фаланзі розрізняють тіло і два епіфізи - проксимальний та дистальний.

Тіло, corpus, кожної фаланги з передньої (долонної) сторони сплощене. Поверхня тіла фаланги обмежена з обох боків невеликими гребінцями. На ній знаходиться живильний отвір, що триває дистально спрямований поживний канал.

Верхній, проксимальний, кінець фаланги, або основа, basin phalangis, потовщена і має суглобові поверхні. Проксимальні фаланги зчленовуються з кістками п'ясті, а середні та дистальні фаланги з'єднуються між собою.

Нижній, дистальний, кінець 1 та 2 фаланг має головку фаланги, caput phalangis.

На нижньому кінці дистальної фаланги з тильного боку є невелика шорсткість - бугристість дистальної фаланги, tuberositas phalangis distalis.

В області п'ястково-фалангових зчленувань 1, 2 і 5 пальців та міжфалангового зчленування I пальця на долонній поверхні, у товщі сухожиль м'язів, зустрічаються сесамоподібні кістки, ossa sesamoidea.

Вам цікаво це прочитати:

Пантелєєва А.С.: Захворювання та пошкодження кисті (Монографія 2008)

Кисть людини має складну будову та виконує різноманітні тонкі рухи. Вона є робочим органом і, як наслідок, найчастіше інших частин тіла зазнає ушкоджень.

У структурі травматизму переважають виробничий (63.2%), побутовий (35%) та вуличний (1.8%) види травматизму. Виробничі травми зазвичай бувають відкритими і становлять 78% від усіх відкритих травм верхніх кінцівок. Пошкодження правої кистіта пальців становлять 49%, а лівий – 51%. Відкриті ушкодження кисті у 16.3% випадків супроводжуються поєднаним ушкодженням сухожиль і нервів внаслідок їхнього близького анатомічного розташування. Травми та захворювання кисті та пальців призводять до порушення їх функції, тимчасової втрати працездатності, а нерідко й до інвалідності потерпілого. Наслідки травм кисті та пальців займають понад 30% у структурі інвалідності внаслідок пошкоджень опорно-рухового апарату. Втрата одного або кількох пальців призводить до професійних та психологічних труднощів. Високий відсоток втрати працездатності внаслідок травм кисті та пальців пояснюється не лише тяжкістю ушкоджень, а й неправильною чи несвоєчасною діагностикою та вибором тактики лікування. При лікуванні цієї групи хворих слід прагнути відновлення як анатомічної цілісності органу, а й його функції. Хірургічна обробка пошкоджень проводиться за індивідуальним планом та відповідно до принципів, викладених нижче.

Особливості лікування пацієнтів з ушкодженнями та захворюваннями кисті.

Основною умовою для здійснення тонкого втручання на пензлі є адекватне знеболювання. Місцева інфільтраційна анестезія може застосовуватися лише при поверхневих дефектах, її використання обмежене на долонній поверхні кисті. малої рухливостішкіри.

Найчастіше при операціях на пензлі проводиться провідникова анестезія. Блокування основних нервових стовбурів кисті може бути здійснено на рівні зап'ястя, ліктьового суглоба, пахвової та шийної ділянок. Для операції на пальці достатньо анестезії за Оберстом-Лукашевичем або блоком на рівні міжп'ястних проміжків (див. рис.1)

Рис.1 Точки введення анестетика при провідникової анестезії верхньої кінцівки.

На рівні пальців і зап'ястя необхідно уникати застосування пролонгованих анестетиків (лідокаїну, маркаїну), оскільки внаслідок тривалого розсмоктування препарату може відбуватися компресія судинно-нервових пучків та виникнення тунельних синдромів, а в деяких випадках і некроз пальця. При тяжких ушкодженнях кисті слід застосовувати наркоз.

Знекровлення операційного поля.

Серед просочених кров'ю тканин неможливо диференціювати судини, нерви та сухожилля кисті, а застосування тампонів для видалення крові з операційного поля завдає шкоди ковзному апарату. Тому знекровлення є обов'язковим не лише при великих втручаннях на пензлі, а й при обробці дрібних ушкоджень. Для знекровлення кисті на верхню третину передпліччя або нижню третину плеча накладається еластичний гумовий бинт або пневматична манжета, в якій нагнітається тиск домм.рт.ст., що є кращим, оскільки знижує ризик виникнення паралічу нервів. Перед застосуванням бажано накладення еластичного гумового бинта на попередньо підняту руку, що сприяє витіснення значної частини крові з руки. Для операції на пальці достатньо накладання гумового джгута біля його основи. Якщо оперативне втручання триває більше 1 години, необхідно при піднятому положенні кінцівки на кілька хвилин випустити повітря з манжетки, а потім знову заповнити її.

Епідерміс на кисті утворює складну мережу ліній, напрямок яких обумовлено різноманітними рухами пальців. На долонній поверхні шкіри пензля проходить безліч борозен, зморшок та складок, кількість яких є непостійною. Деякі з них, що мають певну функцію і є орієнтирами анатомічних утворень, що глибше лежать, названі первинними шкірними утвореннями (рис 2).

Рис.2 Первинні шкірні утворення кисті.

1-дистальна долонна борозна, 2-проксимальна долонна борозна. 3-міжфалангові борозни, 4-долоні борозни зап'ястя, 5-міжпальцеві складки, 6-міжфалангові складки

Від основи головних борозен вертикально відходять сполучнотканинні пучки до долонного апоневрозу і до сухожильних піхв. Ці борозни є «суглобами» шкіри кисті. Борозна грає роль суглобової осі, а суміжні ділянки виконують рухи навколо цієї осі: наближення один до одного - згинання, віддалення - розгинання. Зморшки та складки є резервуарами руху та сприяють збільшенню шкірної поверхні.

Раціональний розріз шкіри має піддаватися найменшому розтягуванню при рухах. Внаслідок постійного розтягування країв рани відбувається гіперплазія. сполучної тканини, утворення грубих рубців, їх зморщування і, як наслідок, дерматогенна контрактура. Найбільшій зміні при рухах піддаються перпендикулярні борознам розрізи, тоді як розрізи, паралельні бороздам, гояться з мінімальним рубцюванням. Існують ділянки шкіри кисті з погляду розтягування, що є нейтральними. Такою областю є середньолатеральна лінія (рис.3), в ході якої розтягування в протилежних напрямках нейтралізується.

3. Середньолатеральна лінія пальця.

Таким чином, оптимальними розрізами на кисті є розрізи, паралельні первинним утворенням шкіри. У разі неможливості забезпечення такого доступу до пошкоджених структур необхідно вибрати найбільш правильний допустимий вид розрізу (рис.4):

1. паралельний бороздам розріз доповнюється прямим або дугоподібним неправильним напрямом,

2.розріз проводиться по нейтральній лінії,

3.розріз, перпендикулярний бороздам, доповнюється Z-подібною пластикою,

4. розріз, що перетинає первинні шкірні утворення, має бути дуго- або Z-подібним для перерозподілу сил розтягування.

Для оптимальної первинної хірургічної обробки ушкоджень кисті необхідно розширення ран шляхом додаткових і подовжуючих розрізів правильного спрямування. (рис.5)

Рис.5 Додаткові та подовжуючі розрізи на пензлі.

Атравматична техніка операції.

Хірургія пензля є хірургією ковзних поверхонь. Хірург повинен пам'ятати про дві небезпеки: інфекцію та травму, які врешті-решт призводять до фіброзу. Для його уникнення застосовується особлива техніка, яку Буннель назвав атравматичною. Для здійснення даної техніки необхідно дотримання найсуворішої асептики, застосування тільки гострих інструментів та тонкого шовного матеріалу, постійне зволоження тканин. Слід уникати травмування тканин пінцетами та затискачами, оскільки на місці здавлення утворюються мікронекрози, що призводять до рубцювання, а також залишення в рані сторонніх тіл у вигляді довгих кінців лігатур, великих вузлів. Важливо виключити використання сухих тампонів для зупинки крові та препарування тканин, а також уникати необґрунтованого дренування рани. З'єднання країв шкіри слід проводити з мінімальним натягом і не перешкоджати кровопостачанню клаптя. Величезну роль розвитку інфекційних ускладненьграє так званий «фактор часу», оскільки надто тривалі операції призводять до «втоми» тканин, зниження їхньої стійкості до інфекції.

Після атравматичного втручання тканини зберігають властивий їм блиск і структуру, а в процесі загоєння виникає лише мінімальна реакція тканини

Іммобілізація кисті та пальців.

Людська кисть перебуває у постійному русі. Нерухливий стан є неприродним для кисті та призводить до серйозних наслідків. Непрацююча кисть приймає положення спокою: незначне розгинання у променево-зап'ястковому суглобі та згинання у суглобах пальців, відведення великого пальця. Положення спокою кисть приймає лежачи на горизонтальній поверхні та у висячому стані (рис.6)

Рис.6 Пензель у положенні спокою

У функціональній позиції (положенні дії) розгинання в променево-зап'ястковому суглобі становить 20, ліктьове відведення 10, згинання в п'ястно-фалангових суглобах - 45, в проксимальних міжфалангових суглобах - 70, в дистальних міжфалангових суглобах - 30 палець утворює з вказівним і середнім неповну букву «О», а передпліччя займає середнє між пронацією та супинацією становище. Перевага функціонального становища у тому, що створює найбільш сприятливу вихідну позицію для дії будь-якої групи м'язів. Положення суглобів пальців залежить від положення променево-зап'ясткового суглоба. Згинання в променево-зап'ястковому суглобі викликає розгинання пальців, а розгинання - згинання (рис 7).

Рис.7 Функціональне становище пензля.

У всіх випадках за відсутності вимушених обставин необхідно мобілізувати пензель у функціональному положенні. Іммобілізація пальця у випрямленому положенні є непоправною помилкою та призводить до ригідності у суглобах пальця за короткий строк. Цей факт пояснюється особливою будовою колатеральних зв'язок. Вони проходять у дистальному та долонному напрямку від точок обертання. Таким чином, у випрямленому положенні пальця зв'язки розслабляються, а зігнутому натягуються (рис.8).

Рис.8 Біомеханіка колатеральних зв'язок.

Тому при фіксуванні пальця у розігнутому положенні відбувається зморщування зв'язки. При пошкодженні лише одного пальця решту слід залишати вільними.

Переломи дистальної фаланги.

Сполучнотканинні перегородки, що тягнуться від кістки до шкіри, утворюють пористу структуру та беруть участь у стабілізації перелому та мінімізують зміщення уламків. (рис.9)

Рис.9 Анатомічна будованігтьової фаланги: 1-прикріплення колатеральних зв'язок, 2- сполучнотканинні перегородки, 3-латеральне міжкісткове зв'язування.

З іншого боку, гематома, що виникає в закритих сполучнотканинних просторах, є причиною больового синдрому розпираючого характеру, що супроводжує пошкодження нігтьової фаланги.

Сухожилля розгинача та глибокого згинача пальця, що прикріплюються до основи дистальної фаланги, не відіграють ролі у зміщенні уламків.

Виділяють три основних типи переломів (по Kaplan L.): поздовжні, поперечні та оскольчасті (типу яєчної шкаралупи) (рис. 10).

Мал. 10 Класифікація переломів нігтьової фаланги: 1-подовжні, 2-поперечні, 3-оскольчаті.

Поздовжні переломи здебільшого не супроводжуються зміщенням уламків. Поперечні переломи основи дистальної фаланги супроводжуються кутовим усуненням. Оскольчатые переломи залучають дистальні відділи фаланги часто поєднуються з ушкодженнями м'яких тканин.

Переломи без зміщення та оскольчасті переломи лікують консервативно. Для іммобілізації використовують долонні чи тильні шини терміном 3-4 тижня. При накладенні шини необхідно залишити вільним проксимальний міжфаланговий суглоб (рис.11).

Рис.11 Шини, що застосовуються для іммобілізації нігтьової фаланги

Поперечні переломи з кутовим усуненням можуть лікуватися як консервативним, так і оперативним методом– закрита репозиція та остеосинтез тонкою спицею Кіршнера (рис.12).

Рис.12 Остеосинтез нігтьової фаланги тонкою спицею Кіршнера: А, В – етапи операції, С-остаточний вид остеосинтезу.

Переломи основної та середньої фаланг.

Усунення уламків фаланг в першу чергу визначається м'язовою тягою. При нестабільних переломах основної фаланги відбувається усунення уламків під кутом, відкритим до тилу. Проксимальний фрагмент приймає зігнуте положення внаслідок тяги міжкісткових м'язів, що прикріплюються до основи фаланги. Дистальний уламок не є місцем прикріплення для сухожиль і його перерозгинання відбувається за рахунок тяги центральної порції сухожилля розгинача пальця, що прикріплюється до основи середньої фаланги (рис13).

Рис.13 Механізм усунення уламків при переломах основної фаланги

При переломах середньої фаланги необхідно враховувати дві основні структури, що впливають на зсув уламків: середню порцію сухожилля розгинача, що прикріплюється до основи фаланги з тилу та сухожилля поверхневого згинача, що прикріплюється на долонній поверхні фаланги (рис.14)

Рис.14.Механізм усунення уламків при переломах середньої фаланги

Особливу увагу необхідно приділяти переломам з ротаційним зміщенням, яке необхідно усувати особливо ретельно. У зігнутому положенні пальці не є паралельними один одному. Поздовжні осі пальців спрямовані до човноподібної кістки (рис.15)

При переломах фаланг зі зміщенням пальці перехрещуються, що ускладнює функціонування. У пацієнтів з переломами фаланг згинання пальців часто неможливе через біль, тому ротаційне зміщення можна встановити за розташуванням нігтьових пластинок у напівзігнутому положенні пальців (рис.16)

Рис.16 визначення напрямку поздовжньої осі пальців при переломах фаланг

Надзвичайно важливо, щоб загоєння перелому відбулося без залишкової деформації. Піхви сухожиль згиначів проходять у долонній борозні фаланг пальців і будь-яка нерівність перешкоджає ковзанню сухожиль.

Переломи без зміщення або вбиті переломи можуть лікуватись методом так званого динамічного шинування. Пошкоджений палець фіксується до сусіднього та починаються ранні активні рухи, що запобігає розвитку тугорухливості у суглобах. Переломи зі зміщенням вимагають закритої репозиції та фіксації за допомогою гіпсової лонгети (рис.17)

Рис.17 застосування гіпсової лонгети при переломах фаланг пальців

Якщо після репозиції перелом не стабільний, уламки неможливо утримати за допомогою лонгети, то необхідна черезшкірна фіксація тонкими спицями Кіршнера (рис.18)

Рис.18 Остеосинтез фаланг пальців спицями Кіршнера

У разі неможливості закритої репозиції показана відкрита репозиції з наступним остеосинтезом фаланги спицями, гвинтами, пластинами.(рис 19)

Рис.19 Етапи остеосинтезу фаланг пальців гвинтами та пластиною

При внутрішньосуглобових переломах, а також багатооскольчатих переломах найкращий результат лікування забезпечує застосування апаратів зовнішньої фіксації.

П'ясткі кістки розташовуються не в одній площині, а утворюють склепіння кисті. Звід зап'ястя переходить у склепіння пензля, утворюючи півколо, яке доповнюється до повного кола першим пальцем. Таким чином кінчики пальців стикаються в одній точці. Якщо склепіння кисті, внаслідок пошкодження кісток або м'язів, сплощується, то утворюється травматична плоска кисть.

Залежно від анатомічної локалізації ушкодження виділяють: переломи головки, шийки, діафізу та основи п'ясткової кістки.

Переломи головки п'ясткової кістки вимагають відкритої репозиції та фіксації тонкими спицями Кіршнера або гвинтами, особливо у разі внутрішньосуглобового перелому.

Переломи шийки п'ясткової кістки - травма, що часто зустрічається. Такі переломи характеризуються зміщенням під кутом, відкритим до долоні, і є нестабільними внаслідок руйнування долонної пластинки кортикального шару (рис.20).

Рис.20 Перелом шийки п'ясткової кістки з руйнуванням долонної пластинки кортикального шару

При консервативному лікуванні шляхом іммобілізації гіпсовою лонгетою усунути зміщення зазвичай не вдається. Деформація кістки не істотно впливає на функцію кисті, залишається лише невеликий косметичний дефект. Для ефективного усуненнязміщення уламків застосовується закрита репозиція та остеосинтез двома перехрещуються спицями Кіршнера або трансфіксація спицями до сусідньої п'ястної кістки. Даний метод дозволяє розпочати ранні рухи та уникнути тугорухливості в суглобах кисті. Спиці можуть бути вилучені через 4 тижні після операції.

Переломи діафізу п'ясткових кісток супроводжуються значним зміщенням уламків і є нестабільними. При прямому дії сили зазвичай виникають поперечні переломи, при непрямому - косі. Усунення уламків веде до таких деформацій: утворення кута, відкритого до долоні (рис.21)

Рис.21 Механізм усунення уламків при переломі п'ясткової кістки.

Укорочення п'ясткової кістки, гіперекстензія в п'ястно-фаланговому суглобі внаслідок дії сухожиль розгиначів, згинання в міжфалангових суглобах, спричинена зміщенням м'язів між кістками, які через укорочення п'ястних кісток більше не здатні виконувати функцію розгинання. Консервативне лікування в гіпсовій лонгеті не завжди дозволяє усунути усунення уламків. При поперечних переломах найбільш ефективна трансфіксація спицями до сусідньої кістки п'ястної або інтрамедулярний відсеосинтез штифтом (рис 22)

Рис.22 Види остеосинтезу п'ясткової кістки: 1 спицями, 2 пластиною і гвинтами

При косих переломах виробляється остеосинтез мініпластинами АТ. За цих способів остеосинтезу не потрібна додаткова іммобілізація. Активні рухи пальців кисті можливі з перших днів після операції після спаду набряку та зменшення больового синдрому.

Переломи основи п'ясткових кісток стабільні і не становлять труднощів для лікування. Іммобілізація тильною лонгетою, яка сягає рівня головок п'ясткових кісток, протягом трьох тижнів цілком достатня для загоєння перелому.

Переломи першої п'ясткової кістки.

Своєрідність функції першого пальця пояснює його особливе становище. Більшість переломів першої п'ясткової кістки – це переломи основи. По Green D.P. дані переломи можна розділити на 4 типи, причому тільки два з них (переломо-вивих Беннета та перелом Роландо) є внутрішньосуглобовими (рис.23)

Мал. 23 Класифікація переломів основи першої п'ясткової кістки: 1 - перелом Беннета (Bennet), 2 - перелом Роландо (Rolando), 3,4 - позасуглобові переломи основи першої п'ясткової кістки.

Для розуміння механізму ушкодження необхідно розглянути анатомію першого зап'ястково-п'ясткового суглоба. Перший зап'ястково-п'ястковий суглоб є сідлоподібним суглобом, утвореною основою першої п'ясткової кістки та кісткою-трапецією. У стабілізації суглоба беруть участь чотири основні зв'язки: передня коса, задня коса, міжп'ясткова та тильно-променева. (рис.24)

Рис.24 Анатомія першого п'ястково-фалангового суглоба

Долонна частина основи першої п'ястної кістки дещо подовжена і є місцем прикріплення передньої косої зв'язки, яка є ключем до стабільності суглоба.

Для найкращої візуалізації суглоба необхідна рентгенографія у так званій «істинній» передньо-задній проекції (проекції Robert), коли кисть перебуває у положенні максимальної пронації (рис.25)

Рис.25 Проекція Роберта

Переломо-вивих Беннета є наслідком прямої травми, спрямованої на напівзігнуту п'ясту кістку. При цьому відбувається її

вивих, а невеликий долонний кістковий фрагмент трикутної формизалишається на місці внаслідок сили передньої косої зв'язки. П'ясткова кістка зміщується в променеву сторону і до тилу через тягу довгого м'яза, що відводить (рис 26).

Рис.26 Механізм переломо-вивиху Беннета

Найбільш надійним методом лікування є закрита репозиція та надшкірна фіксація спицями Кіршнера до другої п'ястної або до трапецієподібної кістки або кістки-трапеції (рис. 27)

Рис.27Остеосинтез спицями Кіршнера.

Для репозиції проводиться тяга за палець, відведення та протиставлення першої п'ястної кістки, в момент якої проводиться натискання на основу кістки та репозиція. У цьому положенні і вводять спиць. Після операції проводиться іммобілізація в гіпсовій лонгеті терміном на 4 тижні, після чого лонгета та спиці видаляються, і починається реабілітація. У разі неможливості закритого вправлення вдаються до відкритої репозиції, після якої можливий остеосинтез як спіца Кіршнена, так і тонкими 2мм гвинтами АТ.

Перелом Роландо є Т-або У-подібний внутрішньосуглобовий перелом і може бути віднесений до багатооскольчатих переломів. Прогноз відновлення функції при даному виді ушкодження зазвичай несприятливий. За наявності великих фрагментів показана відкрита репозиція та остеосинтез гвинтами чи спицями. Для збереження довжини п'ястної кістки в комбінації із внутрішньою фіксацією застосовують апарати зовнішньої фіксації або трансфіксацію до другої п'ясткової кістки. У разі компресії основи кістки необхідна первинна кісткова пластика. У разі неможливості хірургічного відновлення конгруентності суглобових поверхонь, а також у пацієнтів похилого віку показаний функціональний метод лікування: іммобілізація на мінімальний період для стихання больових явищ, а потім ранні активні рухи.

Внесуставні переломи третього типу рідкісні переломи першої п'ястної кістки. Такі переломи чудово піддаються консервативному лікуванню - іммобілізації в гіпсовій лонгеті в положенні гіперекстензії у п'ястно-фаланговому суглобі протягом 4 тижнів. Косі переломи з довжиною лінією зламу можуть бути нестабільні і вимагати надшкірного остеосинтезу спицями. Відкриття репозиції при цих переломах застосовується вкрай рідко.

Переломи човноподібної кістки

Переломи човноподібної кістки становлять до 70% всіх переломів кісток зап'ястя. Вони наступають при падінні на витягнуту кисть від перегинання. По Russe виділяються горизонтальні, поперечні та косі переломи човноподібної кістки. (рис28)

Розпізнати ці переломи досить складно. Важливе значення має локальна болючість при натисканні в область анатомічної табакерки, болі при тильному згинанні кисті, а також рентгенографія у прямій проекції з деякою супінацією та ліктьовим відведенням кисті.

Показано при переломах без усунення уламків. Гіпсова іммобілізація у пов'язці з охопленням великого пальця на 3-6 місяців. Зміна гіпсових пов'язок проводиться кожні 4-5 тижнів. Для оцінки консолідації необхідно проводити етапні рентгенографічні дослідження, а деяких випадках МРТ (рис.29).

Рис.29 1- МРТ-картина перелому човноподібної кістки, 2- іммобілізація при переломах човноподібної кістки

Відкрита репозиція та фіксація гвинтом.

З доступу по долонній поверхні відкривається човноподібна кістка. Потім через неї проводиться направна спиця, по якій вводять гвинт. Найчастіше застосовується гвинт Herbert, Acutrak, AO. Після остеосинтезу гіпсова іммобілізація протягом 7 днів. (рис.30)

Рис.30 Остеосинтез човноподібної кістки гвинтом

Незрощення човноподібної кістки.

При незрощення човноподібної кістки застосовується кісткова пластика по Matti-Russe. За цією методикою у уламках формується паз в який укладається губчаста кістка взята з гребеня здухвинної кістки або з дистального відділу променевої кістки (D.P. Green) (рис. 31). Гіпсова іммобілізація 4-6 місяців.

Рис.31Кісткова пластика при незрощенні човноподібної кістки.

Так само може застосовуватися фіксація гвинтом із кістковою пластикою або без неї.

Пошкодження дрібних суглобів пензля.

Пошкодження дистального міжфалангового суглоба.

Вивихи нігтьової фаланги зустрічаються досить рідко і зазвичай відбуваються в тильну сторону. Найчастіше вивихи нігтьової фаланги супроводжуються відривними переломами місць прикріплення сухожилля глибокого згинача або розгинача пальця. У свіжих випадках проводиться відкрите вправлення. Після вправлення перевіряють бічну стабільність і тест на перегинання нігтьової фаланги. За відсутності стабільності проводять трансартикулярну фіксацію нігтьової фаланги спицею терміном на 3 тижні, після чого спицю видаляють. У випадках, коли після травми пройшло більше трьох тижнів, необхідно вдатися до відкритого вправлення з наступною трансартикулярною фіксацією спицею.

Ушкодження проксимального міжфалангового суглоба.

Проксимальний міжфаланговий суглоб посідає особливе місце серед дрібних суглобів пензля. Навіть при зсутності рухів в інших суглобах пальця, при збережених рухах в проксимальному міжфаланговому суглобі функція кисті залишається задовільною. При лікуванні пацієнтів необхідно враховувати, що проксимальний міжфаланговий суглоб схильний до рухомості не тільки при травмах, але і при тривалій іммобілізації навіть здорового суглоба.

Проксимальні міжфалангові суглоби формою є блоковидними і зміцнюються колатеральними зв'язками і долонним зв'язуванням.

Пошкодження колатеральних зв'язок.

Пошкодження колатеральних зв'язок виникає в результаті застосування бічної сили до випрямленого пальця, що найчастіше спостерігається при заняттях спортом. Радіальна променева зв'язка травмується частіше, ніж ліктьова. Пошкодження колатеральних зв'язок, що діагностуються через 6 тижнів після травми, слід розглядати як застарілі. Для встановлення діагнозу важливо перевірити бічну стабільність і виконати стрес-рентгенографію. Оцінюючи результатів цих тестів необхідно орієнтуватися на обсяг бічних рухів здорових пальців. Для лікування даного виду пошкодження застосовують метод еластичного шинування: травмований палець фіксується до сусіднього терміном на 3 тижні при частковому розриві зв'язки і на 4-6 тижнів при повному, потім ще 3 тижні рекомендовано щадіння пальця (наприклад, виключення спортивних навантажень). 32)

Рис.32 Еластичне шинування при ушкодженнях колатеральних зв'язок

Під час періоду іммобілізації активні рухи у суглобах пошкодженого пальця не лише не протипоказані, а й абсолютно необхідні. У лікуванні цієї групи пацієнтів необхідно враховувати такі факти: повний обсяг рухів відновлюється в переважній більшості випадків, у той час, як болючість зберігається протягом багатьох місяців, а збільшення суглоба в обсязі у ряду хворих і все життя.

Вивихи середньої фаланги.

Розрізняють три основні типи вивихів середньої фаланги: тильні, долонні та обертальні (ротаторні). Для діагностики важливо призводить рентгенографію кожного пошкодженого пальця окремо в прямій та строго бічній проекціях, оскільки косі проекції менш інформативні (рис 33)

Рис.33 Рентгенографія при тильних вивихах середньої фаланги.

Найчастішим видом ушкодження є тильний вивих. Його легко усунути, часто роблять самі пацієнти. Для лікування досить еластичного шинування протягом 3-6 тижнів.

При долонному вивиху можливе пошкодження центральної порції сухожилля розгинач, що може призвести до формування деформації «бутоньєрка» (рис.34)

Рис.34 Бутоньєркова деформація пальця

Для профілактики цього ускладнення використовується тильна шина, що фіксує лише проксимальний міжфаланговий суглоб протягом 6 тижнів. У період іммобілізації виробляють пасивні рухи в дистальному міжфаланговому суглобі (рис.35)

Рис.35 Профілактика виникнення деформації типу «бутоньєрки»

Обертальний підвивих легко сплутати з долонним. На строго бічній рентгенограмі пальця можна побачити бічну проекцію тільки однієї фаланг і косу проекцію інший (рис.36)

Рис.36 Обертальний вивих середньої фаланги.

Причиною даного пошкодження є те, що виросток головки основної фаланги потрапляє в петлю, утворену центральною та бічною порціями сухожилля розгинача, яке є інтактним (рис37).

Рис.37 механізм обертального вивиху

Управління проводять за методом Eaton: після анестезії проводять згинання пальця в п'ястно-фаланговому та проксимальному міжфаланговому суглобі, а потім обережну ротацію основної фаланги (рис38)

Рис.38 Вправлення ротаторного вивиху за Ітоном

У більшості випадків закрите вправлення неефективне і необхідно вдаватися до відкритого. Після вправлення виробляють еластичне шинування та ранні активні рухи.

Переломо-вивихи середньої фаланги.

Як правило, відбувається перелом долонного фрагмента суглобової поверхні. Це руйнівне ушкодження для суглоба успішно лікується при ранній діагностиці. Найбільш простим, неінвазивним та ефективним методомлікування є застосування тильної розгинальної блокуючої шини (рис.39), що накладається після вправлення вивиху і дозволяє здійснювати активне згинання пальця. Для повного вправлення необхідно згинання пальця у проксимальному міжфаланговому суглобі. Оцінку вправлення виробляють за бічною рентгенограмою: адекватність вправлення оцінюють за конгруентністю тильної інтактної частини суглобової поверхні середньої фаланги і головки проксимальної фаланги. В оцінці рентгенограми допомагає, так званий, V-ознака, запропонована Terri Light (рис.40)

Рис.39 Тильна розгинальна блокуюча шина.

Рис.40 V-ознака для оцінки конгруентності суглобової поверхні.

Шина накладається на 4 тижні, щотижня проводиться її розгинання нагород.

Ушкодження п'ястково-фалангових суглобів.

Пястно-фалангові суглоби - виросткові суглоби, що допускають, поряд зі згинанням і розгинанням, приведення, відведення та кругові рухи. Стабільність суглоба забезпечується колатеральними зв'язками та долонною пластинкою, які разом утворюють форму коробочки (рис 41)

Рис.41 Зв'язковий апарат п'ястково-фалангових суглобів

Колатеральні зв'язки складаються з двох пучків – власного та додаткового. Колатеральні зв'язки більше натягнуті при згинанні, ніж при розгинанні. Долонні пластинки 2-5 пальців з'єднані між собою глибоким поперечним п'ястковим зв'язуванням

Розрізняють два типи вивиху пальців: простий та складний (невправний). Для диференціальної діагностики вивихів необхідно пам'ятати такі ознаки складного вивиху: на рентгенограмі вісь основної фаланги та п'ясткової кістки паралельні, можливе розташування сесамоподібних кісток у суглобі та є поглиблення шкіри на долонній поверхні кисті у підставі пальця. Простий вивих легко усунути шляхом обережного натискання на основну фалангу, при цьому тракція не потрібна. Усунення складного вивиху можливе лише хірургічним способом.

Ушкодження нігтьового ложа.

Ніготь надає дистальній фаланзі твердість при захопленні, захищає кінчик пальця від травми, відіграє важливу роль у здійсненні функції дотику та у сприйнятті естетичного вигляду людини. Ушкодження нігтьового ложа відносяться до найбільш поширених травм кисті та супроводжують відкриті переломи дистальної фаланги та поранення м'яких тканин пальців.

Нігтьове ложе – шар дерми, що лежить під нігтьовою платівкою.

Мал. 42 Анатомічна будова нігтьового ложа

Вирізняють три основні зони тканин, розташованих навколо нігтьової пластинки. Нігтьовий валик (дах матриксу), покритий епітеліальною вистилкою – епоніхієм, перешкоджає безконтрольному зростанню нігтя вгору та в сторони, спрямовуючи його дистально. У проксимальній третині нігтьового ложа розташований так званий зародковий матрикс, що забезпечує зростання нігтя. Зростаюча частина нігтя відмежована білим півмісяцем – лункою. При пошкодженні цієї зони ріст та форма нігтьової пластинки значно порушуються. Дистальніше лунки розташовується стерильний матрикс, щільно прилеглий до окістя дистальної фаланги, забезпечує просування нігтьової пластинки при її зростанні і, таким чином, що грає роль у освіті форми і розміру нігтя. Ушкодження стерильного матриксу супроводжується деформацією нігтьової платівки.

Ніготь росте із середньою швидкістю 3-4 мм на місяць. Після травми просування нігтя в дистальному напрямку зупиняється на 3 тижні, а потім зростання нігтя продовжується з колишньою швидкістю. В результаті затримки проксимальніше місця травми утворюється потовщення, що зберігається протягом 2 місяців і поступово стає тонше. Перш ніж утворюється нормальна нігтьова платівка після травми, проходить близько 4 місяців.

Найчастішим пошкодженням є піднігтьова гематома, яка клінічно проявляється скупченням крові під нігтьової пластинкою і нерідко супроводжується вираженим больовим синдромом пульсуючого характеру. Методом лікування є перфорація нігтьової пластинки у місці гематоми гострим інструментом або розпеченим на вогні кінцем канцелярської скріпки. Дана маніпуляція безболісна і миттєво знімає напругу і, як наслідок, больовий синдром. Після евакуації гематоми на палець накладають асептичну пов'язку.

При відриві частини або всієї нігтьової пластинки без пошкодження нігтьового ложа відокремлену пластинку обробляють і укладають на місце, фіксуючи швом.

Рис.43 Рефіксація нігтьової платівки

Нігтьова пластинка є природною шиною для дистальної фаланги, провідником для зростання нового нігтя та забезпечує загоєння нігтьового ложа з утворенням гладкої поверхні. Якщо нігтьова пластинка втрачена, її можна замінити штучним нігтем, виготовленим з тонкої полімерної пластинки, що забезпечить надалі безболісні перев'язки.

Рани нігтьового ложа є найбільш складними ушкодженнями, що призводять у віддаленому періоді значної деформації нігтьової пластинки. Такі рани підлягають ретельній первинній хірургічній обробціз мінімальним висіченням м'яких тканин, точним зіставленням фрагментів нігтьового ложа і його тонким швом (7\0, 8\0) шовним матеріалом. Віддалена нігтьова платівка після обробки рефіксується. У післяопераційному періоді потрібна іммобілізація фаланги протягом 3-4 тижнів для запобігання її травматизації.

Вибір методу реконструкції сухожиль проводиться з урахуванням термінів, що пройшли з моменту травми, поширеності рубцевих змін по ходу сухожиль, стану шкірного покривуу місці операції. Сухожильний шов показаний при можливості з'єднання пошкодженого сухожилля кінець кінець, нормальному станім'яких тканин у галузі операції. Виділяють первинний сухожильний шов, що виконується в межах доби після травми за відсутності ознак інфекції в ділянці рани та різаному її характері, та відстрочений шов, який накладають у строки від 12 днів до 6 тижнів після травми за менш сприятливих умов (рвано-забиті рани). У багатьох випадках у більш пізній період накладання шва неможливе через ретракцію м'язів та виникнення значного діастазу між кінцями сухожилля. Усі види сухожильних швів можна розділити на дві основні групи – видалені та занурювальні (рис44).

Рис.44 Види сухожильних швів (a -Bunnell, б - Верден, в - Кюнео) г - накладання внутріствольного шва, д, е - накладання адаптуючих швів. Етапи накладання шва у критичній зоні.

Вилучені шви, запропоновані в 1944 році Bunnell S., застосовуються при фіксації сухожилля до кістки і в зонах, де ранні рухи не такі необхідні. Шовна нитка видаляється після того, як сухожилля міцно зростається з тканинами в точці фіксації. Занурювальні шви залишаються в тканинах, несучи механічне навантаження. У ряді випадків використовуються додаткові шви, що забезпечують більш досконале зіставлення кінців сухожиль. У застарілих випадках, а також при первинному дефекті показана сухожильна пластика (тендопластика). Джерелом сухожильного аутотрансплантата є сухожилля, взяття яких не викликає значних функціональних та косметичних порушень, наприклад, сухожилля довгого долонного м'яза, поверхневих згиначів пальців пензля, довгих розгиначів пальців стопи, підошовного м'яза.

Ушкодження сухожилля згиначів пальців.

Згинання 2-5 пальців здійснюється за рахунок двох довгих сухожиль- Поверхневого, що прикріплюється до основи середньої фаланги і глибокого, що прикріплюється до основи дистальної фаланги. Згинання 1 пальця здійснюється за рахунок сухожилля довгого згинача 1 пальця. Сухожилля згиначів розташовані у вузьких, складних формою кістково-фіброзних каналах, що змінюють свою форму залежно від положення пальця (рис45)

Рис.45 Зміна форми кістково-фіброзних каналів 2-5 пальців кисті при їх згинанні

У місцях найбільшого тертя між долонною стінкою каналів та поверхнею сухожиль, останні оточені синовіальною оболонкою, що формує піхви. Сухожилля глибоких згиначів пальців з'єднані за допомогою червоподібних м'язів із сухожильним розгинальним апаратом.

При пошкодженні сухожилля глибокого згинача пальця при фіксованій середній фаланзі згинання нігтьової неможливо, при поєднаному пошкодженні обох сухожиль також неможливе згинання та середньої фаланги.

Мал. 46 Діагностика ушкоджень сухожилля згиначів (1, 3 – глибокого, 2, 4 – обох)

А згинання основної фаланги можливе за рахунок скорочення міжкісткових і червоподібних м'язів.

Виділяють п'ять зон пензля, в межах яких особливості анатомії впливають на техніку та результати первинного шва сухожиль.

В 1 зоні в кістково-фіброзному каналі проходить лише сухожилля глибокого згинача, тому його ушкодження завжди ізольоване. Сухожилля має невелику амплітуду руху, центральний кінець часто утримується mesotenon і може бути легко витягнутий без значного розширення зони пошкодження. Всі ці фактори визначають хороші результати накладання первинного сухожильного шва. Найчастіше застосовують чрескостний шов сухожилля, що видаляється. Можливе використання занурювальних швів.

Протягом 2 зони відбувається перехрест сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців, сухожилля щільно прилягають один до одного, мають велику амплітуду рухів. Результати шва сухожилля часто незадовільні через рубцеві зрощення між ковзними поверхнями. Ця зона отримала назву критичної чи «нічийної».

Внаслідок вузькості кістково-фіброзних каналів не завжди можливий шов обох сухожиль, у ряді випадків необхідне висічення сухожилля поверхневого згинача пальця та накладання шва тільки на сухожилля глибокого згинача. Найчастіше це дозволяє уникнути контрактур пальців і не впливає на функцію згинання.

У 3 зоні сухожилля згиначів сусідніх пальців роз'єднані судинно-нервовими пучками та червоподібними м'язами. Тому ушкодження сухожиль у цій зоні часто супроводжуються ушкодженням цих структур. Після шва сухожилля потрібний шов пальцевих нервів.

У межах 4 зони сухожилля згиначів розташовуються в зап'ястному каналі разом із серединним нервом, який розташований поверхнево. Травми сухожиль у цій зоні досить рідкісні і практично завжди поєднуються з ушкодженням серединного нерва. Операція передбачає розтин поперечної зв'язки зап'ястя, шов сухожилля глибоких згиначів пальців, сухожилля поверхневих згиначів січуть.

Протягом 5 зони закінчуються синовіальні піхви, сухожилля сусідніх пальців проходять впритул один до одного і при стисканні кисті в кулак зміщуються разом. Тому рубцеве зрощення сухожиль між собою практично не впливає на об'єм згинання пальців. Результати сухожильного шва в цій зоні, як правило, хороші.

Виробляють іммобілізацію пальця за допомогою тильної гіпсової лонгети терміном на 3 тижні. З другого тижня після спаду набряку та зменшення больового синдрому в рані виробляють пасивне згинання пальця. Після зняття гіпсової лонгети починають активні рухи.

Ушкодження сухожиль розгиначів пальців.

В утворенні розгинального апарату беруть участь сухожилля загального розгинача пальця та сухожилля міжкісткових та червоподібних м'язів, з'єднані безліччю бічних зв'язок, утворюючи сухожильно-апоневротичний розтяг (рис.48,49)

Рис.48 Будова розгинального апарату пензля: 1 -Трикутна зв'язка, 2 - місце прикріплення сухожилля розгинача, 3 - бічний зв'язок колатеральної зв'язки, 4 - диск над середнім суглобом, 5 - спіральні волокна, 5 - середній пучок сухожилля довгого розгину пучок сухожилля довгого розгинача, 8 – прикріплення сухожилля довгого розгинача на основній фаланзі, 9 – диск над основним суглобом, 10 та 12 – сухожилля довгого розгинача, 11 – червоподібні м'язи, 13 – міжкісткові м'язи.

Мал. 49 Розгиначі пальців та пензлі.

Необхідно пам'ятати, що у вказівного пальця і ​​мізинця крім загального, є сухожилля власного розгинача. Середні пучки сухожилля розгинача пальців прикріплюються до основи середньої фаланги, розгинаючи її, а бічні пучки з'єднуються з сухожиллями дрібних м'язів кисті, прикріплюються до основи нігтьової фаланги та виконують функцію розгинання останньої. Розгинальний апоневроз на рівні п'ястно-фалангового та проксимального міжфалонгового суглобів утворює фіброзно-хрящовий диск на кшталт надколінка. Функція дрібних м'язів пензля залежить від стабілізації основної фаланги розгинач пальця. При зігнутій основний фаланг вони діють як згиначі, а при розігнутій спільно з розгиначом пальців стають розгиначами дистальної та середньої фаланг.

Таким чином про досконалу розгинально-згинальну функцію пальця можна говорити тільки при цілісності всіх анатомічних структур. Наявність такої складної взаємопов'язаності елементів певною мірою сприяє спонтанному загоєнню часткових пошкоджень розгинального апарату. Крім того, наявність бічних зв'язок розгинальної поверхні пальця запобігає скороченню сухожилля при пошкодженні.

Характерне положення, яке палець приймає в залежності від рівня ушкодження, дозволяє швидко поставити діагноз (рис.50).

Рис.50 Діагностика ушкодження сухожиль розгиначів

розгиначів лише на рівні дистальної фаланги палець приймає положення згинання в дастальном межфаланговом суглобі. Така деформація отримала назву "палець-молоток" (mallet finger). Найчастіше свіжих ушкоджень ефективне консервативне лікування. Для цього палець повинен бути фіксований у перерозігнутому в дистальному міжфаланговому суглобі за допомогою спеціальної шини. Розмір гіперекстензії залежить від рівня мобільності суглобів пацієнта і має викликати дискомфорт. Інші суглоби пальця і ​​кисті необхідно залишити вільними. Термін іммобілізації залишає 6-8 тижнів. Однак використання шин вимагає постійного контролю за положенням пальця, станом елементів шини, а також розуміння пацієнтом завдання, що стоїть перед ним, тому в ряді випадків можлива трансартикулярна фіксація нігтьової фаланги спицею на той же термін. Хірургічне лікування показано при відриві сухожилля від місця прикріплення із значним кістковим фрагментом. У цьому випадку виробляється шовк сухожилля розгинача з фіксацією кісткового фрагмента.

При пошкодженні сухожилля розгиначів на рівні середньої фаланги одночасно відбувається пошкодження трикутної зв'язки, а бічні пучки сухожилля розходяться в долонному напрямку. Таким чином, вони не розгинають, а згинають середню фалангу. При цьому головка основної фаланги зміщується вперед через щілину в розгинальному апараті подібно до гудзика, що проходить в петлю. Палець приймає зігнуте в проксимальному міжфаланговому суглобі та перерозігнуте у дистальному міжфаланговому суглобі положення. Така деформація отримала назву «бутоньєрка». При цьому видом травми необхідно хірургічне лікування- Зшивання пошкоджених елементів з подальшою іммобілізацією на 6-8 тижнів.

Лікування пошкоджень на рівні основної фаланги, п'ястково-фалангових суглобів, п'ясті та зап'ястя тільки оперативне – первинний шов сухожилля з подальшою іммобілізацією кисті у положенні розгинання в променево-зап'ястковому та п'ястково-фалангових і невеликого згинання в міжфалангових суглобах.

Іннервацію пензля забезпечують три основних нерви – серединний, ліктьовий та променевий. У більшості випадків основним чутливим нервом кисті є серединний, а основним руховим нервом- ліктьовий, що іннервує м'язи піднесення мізинця, міжкісткові, 3 і 4 червоподібні м'язи і м'яз, що приводить великий палець. Важливе клінічне значення має рухова гілка серединного нерва, що відходить від латеральної шкірної гілки відразу після виходу з каналу зап'ястя. Ця гілка іннервує короткий згинач 1 пальця, а також коротку відводить і протиставляє м'язи. м'язи кисті мають подвійну іннервацію, що зберігає тією чи іншою мірою функцію цих м'язів при пошкодженні одного з нервових стовбурів. Поверхнева гілка променевого нерва є найменш значущою, забезпечуючи чутливість на тильній поверхні кисті. При пошкодженні обох пальцевих нервів внаслідок випадання чутливості хворий не може користуватися пальцями, настає атрофія.

Діагноз ушкодження нервів слід встановити на початок операції, оскільки після анестезії це неможливо.

Накладання шва на нерви кисті вимагає використання мікрохірургічної техніки та адекватного шовного матеріалу (нитка 60-80). У разі свіжих пошкоджень спочатку обробляються м'які та кісткова тканини, після чого приступають до шва нерва (рис 51).

Рис.51 Епіневральний шов нерва

Кінцівка фіксується в положенні, що забезпечує найменше натяг лінії шва протягом 3-4 тижнів.

Дефекти м'яких тканин пензля.

Нормальна функція кисті можлива лише за цілісності її шкіри. Кожен рубець створює перешкоду її здійснення. Шкіра в області рубця має знижену чутливість і легко ушкоджується. Тому одним із найважливіших завдань хірургії кисті є попередження утворення рубців. Це досягається накладанням первинного шва на шкіру. Якщо ж внаслідок шкірного дефекту накладення первинного шва неможливе, необхідно пластичне його заміщення.

При поверхневих дефектах дно рани представлене тканинами, що добре постачаються - підшкірною жировою клітковиною, м'язом або фасцією. У цих випадках хороші результати дає пересадка шкірних трансплантатів, що некровопостачаються. Залежно від величини та локалізації дефекту використовують розщеплені або повношарові клапті. Необхідними умовами для успішного приживлення клаптя є: хороше кровопостачання дна рани, відсутність інфекції і щільний зіткнення трансплантату з ложем, що сприймає, що забезпечується накладенням пов'язки, що давить (рис.52)

Рис52 Етапи накладання давить

Пов'язку знімають на 10 добу.

На відміну від поверхневих дефектів, при глибоких дном рани є тканини із відносно низьким рівнем кровопостачання – сухожилля, кістки, капсула суглобів. З цієї причини використання некровопостачальних клаптів у цих випадках неефективне.

Найпоширенішим ушкодженням є дефекти тканин нігтьової фаланги. Існує безліч методів для їх закриття клаптями. При відчленуванні дистальної половини нігтьової фаланги ефективна пластика трикутними ковзками, що ковзають, які формують на долонній або бічних поверхнях пальця (рис.53)

Рис.53 Пластика трикутним ковзним клаптем при дефекті шкіри нігтьової фаланги

Рис.54 Пластика долонним пальцевим ковзким клаптем

Трикутні ділянки шкіри з'єднані з пальцем ніжкою, що складається з жирової клітковини. Якщо дефект м'яких тканин більший, то застосовують долонний пальцевий ковзний клапоть (рис.54)

При дефектах м'якоті нігтьової фаланги широко застосовують перехресні клапті з сусіднього довшого пальця (рис55), а також шкірно-жировий клапоть долонної поверхні кисті.

Рис.55 Пластика за допомогою шкірно-жирового клаптя з долонної поверхні кисті.

Найважчий вид дефекту тканин пензля виникає, коли шкіра знімається з пальців на кшталт рукавички. При цьому скелет та сухожильний апарат може повністю зберегтися. Для пошкодженого пальця формують трубчастий клапоть на ніжці (гостре стебло Філатова), при скелетуванні всієї кисті виробляють пластику шкірно-жировими клаптями з передньої черевної стінки (рис.56).

Рис.56 Пластика скальпованої рани середньої фаланги «гострим» стеблом Філатова

Стенози сухожильних каналів.

Патогенез дегенеративно-запальних захворювань сухожильних каналів остаточно не вивчений. Хворіють частіше жінки років. Сприяючим фактором є статичні та динамічні навантаження кисті.

Хвороба де Кервена (de Quervain)

Уражається 1 кістково-фіброзний канал і сухожилля, що проходять в ньому довгою відводить великий палець м'язи і його короткий розгинач.

Захворювання характеризується болями в ділянці шилоподібного відростка, наявністю болючого ущільнення на ньому, позитивним симптомом Фінкельштейна: гострий більв області шилоподібного відростка променевої кістки, що виникає при ліктьовому відведенні кисті, з попередньо зігнутим і фіксованим 1 пальцем. (рис.57)

Рис.57 Симптом Фінкельштейна

Рентгенографічне дослідження дозволяє виключити інші захворювання кистьового суглоба, а також виявити локальний остеопороз верхівки шилоподібного відростка та ущільнення м'яких тканин над ним.

Консервативна терапія передбачає місцеве введення стероїдних препаратів та іммобілізацію.

Оперативне лікування спрямоване декомпресію 1 каналу шляхом розтину його даху.

Після знеболювання проводиться розріз шкіри над болючим ущільненням. Відразу під шкірою розташовується тильна гілкапроменевого нерва, її потрібно обережно відвести до тилу. Виробляючи пасивні рухи великим пальцем оглядається 1 канал та місце стенозу. Далі по зонду акуратно проводиться розтин тильного зв'язування та його часткове висічення. Після цього оголюються та оглядаються сухожилля, слід переконатися, що їхньому ковзанню ніщо не заважає. Операція закінчується ретельним гемостазом та ушиванням рани.

Стенозуючі лігаментити кільцеподібних зв'язок.

Кільцеподібні зв'язки сухжильних піхв згиначів пальців утворені потовщенням фіброзної оболонки та розташовуються на рівні діафіза проксимальної та середньої фаланг, а також над п'ястно-фаланговими суглобами.

Досі не ясно, що уражається первинно - кільцеподібна зв'язка або проходить через неї сухожилля. У будь-якому випадку утруднюється ковзання сухожилля через кільцеподібну зв'язку, що призводить до "защіпки" пальця.

Діагностика не викликає труднощів. Хворі самі показують “клацаючий палець”, лише на рівні утиску пальпується хворобливе ущільнення.

Хірургічне лікування дає швидкий та добрий ефект.

Розріз здійснюється за правилами, описаними в розділі "Доступи на пензлі". Викривляється потовщена кільцеподібна зв'язка. Остання розсікається по жолобуватому зонду, а потовщена її частина висікається. Згинання та розгинання пальця оцінюється свобода ковзання сухожилля. При застарілих процесах може знадобитися додаткове розкриття сухожильного піхви.

Контрактура (хвороба) Дюпюїтрена розвивається внаслідок рубцевого переродження долонного апоневрозу з утворенням щільних підшкірних тяжів.

Страждають переважно чоловіки (5% популяції) похилого віку.

Діагностика, як правило, труднощів не викликає. Хвороба, як правило, розвивається протягом кількох років. Формуються тяжі безболісні, щільні при пальпації та викликають обмеження активного та пасивного розгинання пальців. Найчастіше уражаються 4 і 5 пальці, нерідко страждають обидві кисті. (Рис.58)

Рис.58 Контрактура Дюпюїтрена 4 пальці правої кисті.

Точно не відомі. Основні теорії – травматична, спадкова. Відзначається зв'язок із розростанням ендотеліальних клітин судин долонного апоневрозу та зниженням вмісту кисню, що призводить до активації фібропластичних процесів.

Часто поєднується з хворобою Леддерхозе (рубцева зміна підошовного апоневрозу) та фібропластичною індурацією статевого члена (хвороба Пейроні).

1. m. palmaris brevis. 2. m. palmaris longus. 3. volar carpal ligament communis. 4. volar carpal ligament proprius. 5. Palmar aponeurosis. 6. Tendon of palmar aponeurosis. 7. Transverse palmar ligament. 8. vaginae and ligaments of mm. flexor muscles. 9. tendon of m. flexor carpi ulnaris. 10. tendon of m. flexor carpi radialis.

Долонний апоневроз має форму трикутника, вершина якого спрямована проксимально, в неї вплітається сухожилля довгого долонного м'яза. Основа трикутника розпадається на пучки, що йдуть до кожного пальця, які схрещуються з поперечними пучками. Долонний апоневроз тісно пов'язаний зі скелетом кисті, від шкіри відокремлений тонким шаром підшкірної жирової клітковини.

Залежно від ступеня вираженості клінічних проявів виділяється 4 ступеня контрактури Дюпюїтрена:

1 ступінь – характеризується наявністю ущільнення під шкірою, яке обмежує розгинання пальців. При цьому пацієнти, як правило, приймають це ущільнення за “намін” і рідко звертаються до лікаря.

2 ступінь. При цьому є обмежене розгинання пальця до 30 0

3 ступінь. Обмеження розгинання від 30 до 90 0 .

4 ступінь. Дефіцит розгинання перевищує 900.

Консервативна терапія є малоефективною і може бути рекомендована тільки при першому ступені і як етап передопераційної підготовки.

Основний метод лікування контрактури Дюпюїтрена – оперативний.

Запропоновано велика кількістьопреацій при цьому захворюванні. Основне значення мають такі:

Апоневректомія - висічення рубцево зміненого долоневого апоневрозу. Виготовляється з кількох поперечних розрізів, які виробляються за правилами, описаними в розділі “розрізи на пензлі”. Підшкірно виділяються і січуться тяжі зміненого долоневого апоневрозу. При цьому можна пошкодити загальнопальцеві нерви, тому цей етап має виконуватися особливо акуратно. У міру висічення апоневрозу палець поступово виводиться із положення згинання. Шкіра зашивається без натягу і накладається пов'язка, що давить, яка буде перешкоджати утворенню гематоми. Через кілька днів після операції приступають до виведення пальців у положення розгинання за допомогою динамічних шин.

Апоневротомія – перетин тяжів долоневого апоневрозу. Паліативна операція. Проводиться перетин тяжів без їх висічення.

Дермоапоневректомія. При важких ступенях контрактури Дюпюїтрена долонний апоневроз буває щільно спаяний із витонченою шкірою, яка також піддається рубцюванню. У таких випадках після висічення апоневрозу та ділянок зміненої шкіри над ним опреацію закінчують із застосуванням методів шкірної пластики.

Кисть людини має складну будову та виконує різноманітні тонкі рухи. Вона є робочим органом і, як наслідок, найчастіше інших частин тіла зазнає ушкоджень.

Вступ.

У структурі травматизму переважають виробничий (63.2%), побутовий (35%) та вуличний (1.8%) види травматизму. Виробничі травми зазвичай бувають відкритими і становлять 78% від усіх відкритих травм верхніх кінцівок. Ушкодження правої кисті та пальців становлять 49%, а лівої – 51%. Відкриті ушкодження кисті у 16.3% випадків супроводжуються поєднаним ушкодженням сухожиль і нервів внаслідок їхнього близького анатомічного розташування. Травми та захворювання кисті та пальців призводять до порушення їх функції, тимчасової втрати працездатності, а нерідко й до інвалідності потерпілого. Наслідки травм кисті та пальців займають понад 30% у структурі інвалідності внаслідок пошкоджень опорно-рухового апарату. Втрата одного або кількох пальців призводить до професійних та психологічних труднощів. Високий відсоток втрати працездатності внаслідок травм кисті та пальців пояснюється не лише тяжкістю ушкоджень, а й неправильною чи несвоєчасною діагностикою та вибором тактики лікування. При лікуванні цієї групи хворих слід прагнути відновлення як анатомічної цілісності органу, а й його функції. Хірургічна обробка пошкоджень проводиться за індивідуальним планом та відповідно до принципів, викладених нижче.

Особливості лікування пацієнтів з ушкодженнями та захворюваннями кисті.

Знеболення.

Основною умовою для здійснення тонкого втручання на пензлі є адекватне знеболювання. Місцева інфільтраційна анестезія може застосовуватися лише при поверхневих дефектах, її використання обмежене на долонній поверхні кисті внаслідок малої рухливості шкіри.

Найчастіше при операціях на пензлі проводиться провідникова анестезія. Блокування основних нервових стовбурів кисті може бути здійснено на рівні зап'ястя, ліктьового суглоба, пахвової та шийної ділянок. Для операції на пальці достатньо анестезії за Оберстом-Лукашевичем або блоком на рівні міжп'ястних проміжків (див. рис.1)

Рис.1 Точки введення анестетика при провідникової анестезії верхньої кінцівки.

На рівні пальців і зап'ястя необхідно уникати застосування пролонгованих анестетиків (лідокаїну, маркаїну), оскільки внаслідок тривалого розсмоктування препарату може відбуватися компресія судинно-нервових пучків та виникнення тунельних синдромів, а в деяких випадках і некроз пальця. При тяжких ушкодженнях кисті слід застосовувати наркоз.

Знекровлення операційного поля.

Серед просочених кров'ю тканин неможливо диференціювати судини, нерви та сухожилля кисті, а застосування тампонів для видалення крові з операційного поля завдає шкоди ковзному апарату. Тому знекровлення є обов'язковим не лише при великих втручаннях на пензлі, а й при обробці дрібних ушкоджень. Для знекровлення кисті на верхню третину передпліччя або нижню третину плеча накладається еластичний гумовий бинт або пневматична манжета, в якій тиск нагнітається до 280-300 мм.рт.ст., що є більш кращим, так як знижує ризик виникнення паралічу нервів. Перед застосуванням бажано накладення еластичного гумового бинта на попередньо підняту руку, що сприяє витіснення значної частини крові з руки. Для операції на пальці достатньо накладання гумового джгута біля його основи. Якщо оперативне втручання триває більше 1 години, необхідно при піднятому положенні кінцівки на кілька хвилин випустити повітря з манжетки, а потім знову заповнити її.

Шкірні розрізи на пензлі.

Епідерміс на кисті утворює складну мережу ліній, напрямок яких обумовлено різноманітними рухами пальців. На долонній поверхні шкіри пензля проходить безліч борозен, зморшок та складок, кількість яких є непостійною. Деякі з них, що мають певну функцію і є орієнтирами анатомічних утворень, що глибше лежать, названі первинними шкірними утвореннями (рис 2).

Рис.2 Первинні шкірні утворення кисті.

1-дистальна долонна борозна, 2-проксимальна долонна борозна. 3-міжфалангові борозни, 4-долоні борозни зап'ястя, 5-міжпальцеві складки, 6-міжфалангові складки

Від основи головних борозен вертикально відходять сполучнотканинні пучки до долонного апоневрозу і до сухожильних піхв. Ці борозни є «суглобами» шкіри кисті. Борозна грає роль суглобової осі, а суміжні ділянки виконують рухи навколо цієї осі: наближення один до одного - згинання, віддалення - розгинання. Зморшки та складки є резервуарами руху та сприяють збільшенню шкірної поверхні.

Раціональний розріз шкіри має піддаватися найменшому розтягуванню при рухах. Внаслідок постійного розтягування країв рани відбувається гіперплазія сполучної тканини, утворення грубих рубців, їх зморщування і, як наслідок, дерматогенна контрактура. Найбільшій зміні при рухах піддаються перпендикулярні борознам розрізи, тоді як розрізи, паралельні бороздам, гояться з мінімальним рубцюванням. Існують ділянки шкіри кисті з погляду розтягування, що є нейтральними. Такою областю є середньолатеральна лінія (рис.3), в ході якої розтягування в протилежних напрямках нейтралізується.

3. Середньолатеральна лінія пальця.

Таким чином, оптимальними розрізами на кисті є розрізи, паралельні первинним утворенням шкіри. У разі неможливості забезпечення такого доступу до пошкоджених структур необхідно вибрати найбільш правильний допустимий вид розрізу (рис.4):

1. паралельний бороздам розріз доповнюється прямим або дугоподібним неправильним напрямом,

2.розріз проводиться по нейтральній лінії,

3.розріз, перпендикулярний бороздам, доповнюється Z-подібною пластикою,

4. розріз, що перетинає первинні шкірні утворення, має бути дуго- або Z-подібним для перерозподілу сил розтягування.

Мал. 4А-Оптимальні розрізи на пензлі,Б-Z-пластика

Для оптимальної первинної хірургічної обробки ушкоджень кисті необхідно розширення ран шляхом додаткових і подовжуючих розрізів правильного спрямування. (рис.5)

Рис.5 Додаткові та подовжуючі розрізи на пензлі.

Атравматична техніка операції.

Хірургія пензля є хірургією ковзних поверхонь. Хірург повинен пам'ятати про дві небезпеки: інфекцію та травму, які врешті-решт призводять до фіброзу. Для його уникнення застосовується особлива техніка, яку Буннель назвав атравматичною. Для здійснення даної техніки необхідно дотримання найсуворішої асептики, застосування тільки гострих інструментів та тонкого шовного матеріалу, постійне зволоження тканин. Слід уникати травмування тканин пінцетами та затискачами, оскільки на місці здавлення утворюються мікронекрози, що призводять до рубцювання, а також залишення в рані сторонніх тіл у вигляді довгих кінців лігатур, великих вузлів. Важливо виключити використання сухих тампонів для зупинки крові та препарування тканин, а також уникати необґрунтованого дренування рани. З'єднання країв шкіри слід проводити з мінімальним натягом і не перешкоджати кровопостачанню клаптя. Величезну роль розвитку інфекційних ускладнень грає так званий «фактор часу», оскільки занадто тривалі операції призводять до «втоми» тканин, зниження їх стійкості до інфекції.

Після атравматичного втручання тканини зберігають властивий їм блиск і структуру, а в процесі загоєння виникає лише мінімальна реакція тканини

Іммобілізація кисті та пальців.

Людська кисть перебуває у постійному русі. Нерухливий стан є неприродним для кисті та призводить до серйозних наслідків. Непрацююча кисть приймає положення спокою: незначне розгинання у променево-зап'ястковому суглобі та згинання у суглобах пальців, відведення великого пальця. Положення спокою кисть приймає лежачи на горизонтальній поверхні та у висячому стані (рис.6)

Рис.6 Пензель у положенні спокою

У функціональній позиції (положенні дії) розгинання в променево-зап'ястковому суглобі становить 20, ліктьове відведення 10, згинання в п'ястно-фалангових суглобах - 45, в проксимальних міжфалангових суглобах - 70, в дистальних міжфалангових суглобах - 30 палець утворює з вказівним і середнім неповну букву «О», а передпліччя займає середнє між пронацією та супинацією становище. Перевага функціонального становища у тому, що створює найбільш сприятливу вихідну позицію для дії будь-якої групи м'язів. Положення суглобів пальців залежить від положення променево-зап'ясткового суглоба. Згинання в променево-зап'ястковому суглобі викликає розгинання пальців, а розгинання - згинання (рис 7).

Рис.7 Функціональне становище пензля.

У всіх випадках за відсутності вимушених обставин необхідно мобілізувати пензель у функціональному положенні. Іммобілізація пальця у випрямленому положенні є непоправною помилкою та призводить до ригідності у суглобах пальця за короткий термін. Цей факт пояснюється особливою будовою колатеральних зв'язок. Вони проходять у дистальному та долонному напрямку від точок обертання. Таким чином, у випрямленому положенні пальця зв'язки розслабляються, а зігнутому натягуються (рис.8).

Рис.8 Біомеханіка колатеральних зв'язок.

Тому при фіксуванні пальця у розігнутому положенні відбувається зморщування зв'язки. При пошкодженні лише одного пальця решту слід залишати вільними.

Переломи дистальної фаланги.

анатомія.

Сполучнотканинні перегородки, що тягнуться від кістки до шкіри, утворюють пористу структуру та беруть участь у стабілізації перелому та мінімізують зміщення уламків. (рис.9)

Р іс.9 Анатомічна будова нігтьової фаланги:1-прикріплення колатеральних зв'язок,2- сполучнотканинні перегородки,3-латеральне міжкісткове зв'язування.

З іншого боку, гематома, що виникає в закритих сполучнотканинних просторах, є причиною больового синдрому розпираючого характеру, що супроводжує пошкодження нігтьової фаланги.

Сухожилля розгинача та глибокого згинача пальця, що прикріплюються до основи дистальної фаланги, не відіграють ролі у зміщенні уламків.

Класифікація.

Виділяють три основних типи переломів (по Kaplan L.): поздовжні, поперечні та оскольчасті (типу яєчної шкаралупи) (рис. 10).

Мал. 10 Класифікація переломів нігтьової фаланги: 1-подовжні, 2-поперечні, 3-оскольчаті.

Поздовжні переломи здебільшого не супроводжуються зміщенням уламків. Поперечні переломи основи дистальної фаланги супроводжуються кутовим усуненням. Оскольчатые переломи залучають дистальні відділи фаланги часто поєднуються з ушкодженнями м'яких тканин.

Лікування.

Переломи без зміщення та оскольчасті переломи лікують консервативно. Для іммобілізації використовують долонні чи тильні шини терміном 3-4 тижня. При накладенні шини необхідно залишити вільним проксимальний міжфаланговий суглоб (рис.11).

Рис.11 Шини, що застосовуються для іммобілізації нігтьової фаланги

Поперечні переломи з кутовим усуненням можуть лікуватися як консервативним, і оперативним методом – закрита репозиція і остеосинтез тонкою спицею Кіршнера (рис.12).

Рис.12 Остеосинтез нігтьової фаланги тонкою спицею Кіршнера: А, В – етапи операції, С-остаточний вид остеосинтезу.

Переломи основної та середньої фаланг.

Усунення уламків фаланг в першу чергу визначається м'язовою тягою. При нестабільних переломах основної фаланги відбувається усунення уламків під кутом, відкритим до тилу. Проксимальний фрагмент приймає зігнуте положення внаслідок тяги міжкісткових м'язів, що прикріплюються до основи фаланги. Дистальний уламок не є місцем прикріплення для сухожиль і його перерозгинання відбувається за рахунок тяги центральної порції сухожилля розгинача пальця, що прикріплюється до основи середньої фаланги (рис13).

Рис.13 Механізм усунення уламків при переломах основної фаланги

При переломах середньої фаланги необхідно враховувати дві основні структури, що впливають на зсув уламків: середню порцію сухожилля розгинача, що прикріплюється до основи фаланги з тилу та сухожилля поверхневого згинача, що прикріплюється на долонній поверхні фаланги (рис.14)

Рис.14.Механізм усунення уламків при переломах середньої фаланги

Особливу увагу необхідно приділяти переломам з ротаційним зміщенням, яке необхідно усувати особливо ретельно. У зігнутому положенні пальці не є паралельними один одному. Поздовжні осі пальців спрямовані до човноподібної кістки (рис.15)

При переломах фаланг зі зміщенням пальці перехрещуються, що ускладнює функціонування. У пацієнтів з переломами фаланг згинання пальців часто неможливе через біль, тому ротаційне зміщення можна встановити за розташуванням нігтьових пластинок у напівзігнутому положенні пальців (рис.16)

Рис.16 визначення напрямку поздовжньої осі пальців при переломах фаланг

Надзвичайно важливо, щоб загоєння перелому відбулося без залишкової деформації. Піхви сухожиль згиначів проходять у долонній борозні фаланг пальців і будь-яка нерівність перешкоджає ковзанню сухожиль.

Лікування.

Переломи без зміщення або вбиті переломи можуть лікуватись методом так званого динамічного шинування. Пошкоджений палець фіксується до сусіднього та починаються ранні активні рухи, що запобігає розвитку тугорухливості у суглобах. Переломи зі зміщенням вимагають закритої репозиції та фіксації за допомогою гіпсової лонгети (рис.17)

Рис.17 застосування гіпсової лонгети при переломах фаланг пальців

Якщо після репозиції перелом не стабільний, уламки неможливо утримати за допомогою лонгети, то необхідна черезшкірна фіксація тонкими спицями Кіршнера (рис.18)

Рис.18 Остеосинтез фаланг пальців спицями Кіршнера

У разі неможливості закритої репозиції показана відкрита репозиції з наступним остеосинтезом фаланги спицями, гвинтами, пластинами.(рис 19)

Рис.19 Етапи остеосинтезу фаланг пальців гвинтами та пластиною

При внутрішньосуглобових переломах, а також багатооскольчатих переломах найкращий результат лікування забезпечує застосування апаратів зовнішньої фіксації.

Переломи кісток.

анатомія.

П'ясткі кістки розташовуються не в одній площині, а утворюють склепіння кисті. Звід зап'ястя переходить у склепіння пензля, утворюючи півколо, яке доповнюється до повного кола першим пальцем. Таким чином кінчики пальців стикаються в одній точці. Якщо склепіння кисті, внаслідок пошкодження кісток або м'язів, сплощується, то утворюється травматична плоска кисть.

Класифікація.

Залежно від анатомічної локалізації ушкодження виділяють: переломи головки, шийки, діафізу та основи п'ясткової кістки.

Лікування.

Переломи головки п'ясткової кістки вимагають відкритої репозиції та фіксації тонкими спицями Кіршнера або гвинтами, особливо у разі внутрішньосуглобового перелому.

Переломи шийки п'ясткової кістки - травма, що часто зустрічається. Такі переломи характеризуються зміщенням під кутом, відкритим до долоні, і є нестабільними внаслідок руйнування долонної пластинки кортикального шару (рис.20).

Рис.20 Перелом шийки п'ясткової кістки з руйнуванням долонної пластинки кортикального шару

При консервативному лікуванні шляхом іммобілізації гіпсовою лонгетою усунути зміщення зазвичай не вдається. Деформація кістки не істотно впливає на функцію кисті, залишається лише невеликий косметичний дефект. Для ефективного усунення усунення уламків застосовується закрита репозиція та остеосинтез двома перехрещуваними спицями Кіршнера або трансфіксація спицями до сусідньої п'ястної кістки. Даний метод дозволяє розпочати ранні рухи та уникнути тугорухливості в суглобах кисті. Спиці можуть бути вилучені через 4 тижні після операції.

Переломи діафізу п'ясткових кісток супроводжуються значним зміщенням уламків і є нестабільними. При прямому дії сили зазвичай виникають поперечні переломи, при непрямому - косі. Усунення уламків веде до таких деформацій: утворення кута, відкритого до долоні (рис.21)

Рис.21 Механізм усунення уламків при переломі п'ясткової кістки.

Укорочення п'ясткової кістки, гіперекстензія в п'ястно-фаланговому суглобі внаслідок дії сухожиль розгиначів, згинання в міжфалангових суглобах, спричинена зміщенням м'язів між кістками, які через укорочення п'ястних кісток більше не здатні виконувати функцію розгинання. Консервативне лікування в гіпсовій лонгеті не завжди дозволяє усунути усунення уламків. При поперечних переломах найбільш ефективна трансфіксація спицями до сусідньої кістки п'ястної або інтрамедулярний відсеосинтез штифтом (рис 22)

Рис.22 Види остеосинтезу п'ясткової кістки: 1 спицями, 2 пластиною і гвинтами

При косих переломах виробляється остеосинтез мініпластинами АТ. За цих способів остеосинтезу не потрібна додаткова іммобілізація. Активні рухи пальців кисті можливі з перших днів після операції після спаду набряку та зменшення больового синдрому.

Переломи основи п'ясткових кісток стабільні і не становлять труднощів для лікування. Іммобілізація тильною лонгетою, яка сягає рівня головок п'ясткових кісток, протягом трьох тижнів цілком достатня для загоєння перелому.

Переломи першої п'ясткової кістки.

Своєрідність функції першого пальця пояснює його особливе становище. Більшість переломів першої п'ясткової кістки – це переломи основи. По Green D.P. дані переломи можна розділити на 4 типи, причому тільки два з них (переломо-вивих Беннета та перелом Роландо) є внутрішньосуглобовими (рис.23)

Мал. 23 Класифікація переломів основи першої п'ясткової кістки: 1 - перелом Беннета (Bennet), 2 - перелом Роландо (Rolando), 3,4 - позасуглобові переломи основи першої п'ясткової кістки.

Для розуміння механізму ушкодження необхідно розглянути анатомію першого зап'ястково-п'ясткового суглоба. Перший зап'ястково-п'ястковий суглоб є сідлоподібним суглобом, утвореною основою першої п'ясткової кістки та кісткою-трапецією. У стабілізації суглоба беруть участь чотири основні зв'язки: передня коса, задня коса, міжп'ясткова та тильно-променева. (рис.24)

Рис.24 Анатомія першого п'ястково-фалангового суглоба

Долонна частина основи першої п'ястної кістки дещо подовжена і є місцем прикріплення передньої косої зв'язки, яка є ключем до стабільності суглоба.

Для найкращої візуалізації суглоба необхідна рентгенографія у так званій «істинній» передньо-задній проекції (проекції Robert), коли кисть перебуває у положенні максимальної пронації (рис.25)

Рис.25 Проекція Роберта

Лікування.

Переломо-вивих Беннета є наслідком прямої травми, спрямованої на напівзігнуту п'ясту кістку. При цьому відбувається її
вивих, а невеликий долонний кістковий фрагмент трикутної форми залишається на місці внаслідок сили передньої косої зв'язки. П'ясткова кістка зміщується в променеву сторону і до тилу через тягу довгого м'яза, що відводить (рис 26).

Рис.26 Механізм переломо-вивиху Беннета

Найбільш надійним методом лікування є закрита репозиція та надшкірна фіксація спицями Кіршнера до другої п'ястної або до трапецієподібної кістки або кістки-трапеції (рис. 27)

Рис.27Остеосинтез спицями Кіршнера.

Для репозиції проводиться тяга за палець, відведення та протиставлення першої п'ястної кістки, в момент якої проводиться натискання на основу кістки та репозиція. У цьому положенні і вводять спиць. Після операції проводиться іммобілізація в гіпсовій лонгеті терміном на 4 тижні, після чого лонгета та спиці видаляються, і починається реабілітація. У разі неможливості закритого вправлення вдаються до відкритої репозиції, після якої можливий остеосинтез як спіца Кіршнена, так і тонкими 2мм гвинтами АТ.

Перелом Роландо є Т-або У-подібний внутрішньосуглобовий перелом і може бути віднесений до багатооскольчатих переломів. Прогноз відновлення функції при даному виді ушкодження зазвичай несприятливий. За наявності великих фрагментів показана відкрита репозиція та остеосинтез гвинтами чи спицями. Для збереження довжини п'ястної кістки в комбінації із внутрішньою фіксацією застосовують апарати зовнішньої фіксації або трансфіксацію до другої п'ясткової кістки. У разі компресії основи кістки необхідна первинна кісткова пластика. У разі неможливості хірургічного відновлення конгруентності суглобових поверхонь, а також у пацієнтів похилого віку показаний функціональний метод лікування: іммобілізація на мінімальний період для стихання больових явищ, а потім ранні активні рухи.

Внесуставні переломи третього типу рідкісні переломи першої п'ястної кістки. Такі переломи чудово піддаються консервативному лікуванню - іммобілізації в гіпсовій лонгеті в положенні гіперекстензії у п'ястно-фаланговому суглобі протягом 4 тижнів. Косі переломи з довжиною лінією зламу можуть бути нестабільні і вимагати надшкірного остеосинтезу спицями. Відкриття репозиції при цих переломах застосовується вкрай рідко.

Переломи човноподібної кістки

Переломи човноподібної кістки становлять до 70% всіх переломів кісток зап'ястя. Вони наступають при падінні на витягнуту кисть від перегинання. По Russe виділяються горизонтальні, поперечні та косі переломи човноподібної кістки. (рис28)

Розпізнати ці переломи досить складно. Важливе значення має локальна болючість при натисканні в область анатомічної табакерки, болі при тильному згинанні кисті, а також рентгенографія у прямій проекції з деякою супінацією та ліктьовим відведенням кисті.

Консервативне лікування.

Показано при переломах без усунення уламків. Гіпсова іммобілізація у пов'язці з охопленням великого пальця на 3-6 місяців. Зміна гіпсових пов'язок проводиться кожні 4-5 тижнів. Для оцінки консолідації необхідно проводити етапні рентгенографічні дослідження, а деяких випадках МРТ (рис.29).

Рис.29 1- МРТ-картина перелому човноподібної кістки,2- іммобілізація при переломах човноподібної кістки

Оперативне лікування.

Відкрита репозиція та фіксація гвинтом.

З доступу по долонній поверхні відкривається човноподібна кістка. Потім через неї проводиться направна спиця, по якій вводять гвинт. Найчастіше застосовується гвинт Herbert, Acutrak, AO. Після остеосинтезу гіпсова іммобілізація протягом 7 днів. (рис.30)

Рис.30 Остеосинтез човноподібної кістки гвинтом

Незрощення човноподібної кістки.

При незрощення човноподібної кістки застосовується кісткова пластика по Matti-Russe. За цією методикою у уламках формується паз в який укладається губчаста кістка взята з гребеня здухвинної кістки або з дистального відділу променевої кістки (D.P. Green) (рис. 31). Гіпсова іммобілізація 4-6 місяців.

Рис.31Кісткова пластика при незрощенні човноподібної кістки.

Так само може застосовуватися фіксація гвинтом із кістковою пластикою або без неї.

Пошкодження дрібних суглобів пензля.

Пошкодження дистального міжфалангового суглоба.

Вивихи нігтьової фаланги зустрічаються досить рідко і зазвичай відбуваються в тильну сторону. Найчастіше вивихи нігтьової фаланги супроводжуються відривними переломами місць прикріплення сухожилля глибокого згинача або розгинача пальця. У свіжих випадках проводиться відкрите вправлення. Після вправлення перевіряють бічну стабільність і тест на перегинання нігтьової фаланги. При відсутності стабільності проводять трансартикулярну фіксацію нігтьової фаланги спицею терміном на 3 тижні, після чого спицю видаляють. У випадках, коли після травми пройшло більше трьох тижнів, необхідно вдатися до відкритого вправлення з наступною трансартикулярною фіксацією спицею.

Ушкодження проксимального міжфалангового суглоба.

Проксимальний міжфаланговий суглоб посідає особливе місце серед дрібних суглобів пензля. Навіть при зсутності рухів в інших суглобах пальця, при збережених рухах в проксимальному міжфаланговому суглобі функція кисті залишається задовільною. При лікуванні пацієнтів необхідно враховувати, що проксимальний міжфаланговий суглоб схильний до рухомості не тільки при травмах, але і при тривалій іммобілізації навіть здорового суглоба.

анатомія.

Проксимальні міжфалангові суглоби формою є блоковидними і зміцнюються колатеральними зв'язками і долонним зв'язуванням.

Лікування.

Пошкодження колатеральних зв'язок.

Пошкодження колатеральних зв'язок виникає в результаті застосування бічної сили до випрямленого пальця, що найчастіше спостерігається при заняттях спортом. Радіальна променева зв'язка травмується частіше, ніж ліктьова. Пошкодження колатеральних зв'язок, що діагностуються через 6 тижнів після травми, слід розглядати як застарілі. Для встановлення діагнозу важливо перевірити бічну стабільність і виконати стрес-рентгенографію. Оцінюючи результатів цих тестів необхідно орієнтуватися на обсяг бічних рухів здорових пальців. Для лікування даного виду пошкодження застосовують метод еластичного шинування: травмований палець фіксується до сусіднього терміном на 3 тижні при частковому розриві зв'язки і на 4-6 тижнів при повному, потім ще 3 тижні рекомендовано щадіння пальця (наприклад, виключення спортивних навантажень). 32)

Рис.32 Еластичне шинування при ушкодженнях колатеральних зв'язок

Під час періоду іммобілізації активні рухи у суглобах пошкодженого пальця не лише не протипоказані, а й абсолютно необхідні. У лікуванні цієї групи пацієнтів необхідно враховувати такі факти: повний обсяг рухів відновлюється в переважній більшості випадків, у той час, як болючість зберігається протягом багатьох місяців, а збільшення суглоба в обсязі у ряду хворих і все життя.

Вивихи середньої фаланги.

Розрізняють три основні типи вивихів середньої фаланги: тильні, долонні та обертальні (ротаторні). Для діагностики важливо призводить рентгенографію кожного пошкодженого пальця окремо в прямій та строго бічній проекціях, оскільки косі проекції менш інформативні (рис 33)

Рис.33 Рентгенографія при тильних вивихах середньої фаланги.

Найчастішим видом ушкодження є тильний вивих. Його легко усунути, часто роблять самі пацієнти. Для лікування досить еластичного шинування протягом 3-6 тижнів.

При долонному вивиху можливе пошкодження центральної порції сухожилля розгинач, що може призвести до формування деформації «бутоньєрка» (рис.34)

Рис.34 Бутоньєркова деформація пальця

Для профілактики цього ускладнення використовується тильна шина, що фіксує лише проксимальний міжфаланговий суглоб протягом 6 тижнів. У період іммобілізації виробляють пасивні рухи в дистальному міжфаланговому суглобі (рис.35)

Рис.35 Профілактика виникнення деформації типу «бутоньєрки»

Обертальний підвивих легко сплутати з долонним. На строго бічній рентгенограмі пальця можна побачити бічну проекцію тільки однієї фаланг і косу проекцію інший (рис.36)

Рис.36 Обертальний вивих середньої фаланги.

Причиною даного пошкодження є те, що виросток головки основної фаланги потрапляє в петлю, утворену центральною та бічною порціями сухожилля розгинача, яке є інтактним (рис37).

Рис.37 механізм обертального вивиху

Управління проводять за методом Eaton: після анестезії проводять згинання пальця в п'ястно-фаланговому та проксимальному міжфаланговому суглобі, а потім обережну ротацію основної фаланги (рис38)

Рис.38 Вправлення ротаторного вивиху за Ітоном

У більшості випадків закрите вправлення неефективне і необхідно вдаватися до відкритого. Після вправлення виробляють еластичне шинування та ранні активні рухи.

Переломо-вивихи середньої фаланги.

Як правило, відбувається перелом долонного фрагмента суглобової поверхні. Це руйнівне ушкодження для суглоба успішно лікується при ранній діагностиці. Найбільш простим, неінвазивним та ефективним методом лікування є застосування тильної розгинальної блокуючої шини (рис.39), що накладається після вправлення вивиху і дозволяє здійснювати активне згинання пальця. Для повного вправлення необхідно згинання пальця у проксимальному міжфаланговому суглобі. Оцінку вправлення виробляють за бічною рентгенограмою: адекватність вправлення оцінюють за конгруентністю тильної інтактної частини суглобової поверхні середньої фаланги і головки проксимальної фаланги. В оцінці рентгенограми допомагає, так званий, V-ознака, запропонована Terri Light (рис.40)

Рис.39 Тильна розгинальна блокуюча шина.

Рис.40 V-ознака для оцінки конгруентності суглобової поверхні.

Шина накладається на 4 тижні, щотижня проводиться її розгинання на 10-15 градусів.

Ушкодження п'ястково-фалангових суглобів.

анатомія.

Пястно-фалангові суглоби - виросткові суглоби, що допускають, поряд зі згинанням і розгинанням, приведення, відведення та кругові рухи. Стабільність суглоба забезпечується колатеральними зв'язками та долонною пластинкою, які разом утворюють форму коробочки (рис 41)

Рис.41 Зв'язковий апарат п'ястково-фалангових суглобів

Колатеральні зв'язки складаються з двох пучків – власного та додаткового. Колатеральні зв'язки більше натягнуті при згинанні, ніж при розгинанні. Долонні пластинки 2-5 пальців з'єднані між собою глибоким поперечним п'ястковим зв'язуванням

Лікування.

Розрізняють два типи вивиху пальців: простий та складний (невправний). Для диференціальної діагностики вивихів необхідно пам'ятати такі ознаки складного вивиху: на рентгенограмі вісь основної фаланги та п'ясткової кістки паралельні, можливе розташування сесамоподібних кісток у суглобі та є поглиблення шкіри на долонній поверхні кисті у підставі пальця. Простий вивих легко усунути шляхом обережного натискання на основну фалангу, при цьому тракція не потрібна. Усунення складного вивиху можливе лише хірургічним способом.

Ушкодження нігтьового ложа.

Ніготь надає дистальній фаланзі твердість при захопленні, захищає кінчик пальця від травми, відіграє важливу роль у здійсненні функції дотику та у сприйнятті естетичного вигляду людини. Ушкодження нігтьового ложа відносяться до найбільш поширених травм кисті та супроводжують відкриті переломи дистальної фаланги та поранення м'яких тканин пальців.

анатомія.

Нігтьове ложе – шар дерми, що лежить під нігтьовою платівкою.

Мал. 42 Анатомічна будова нігтьового ложа

Вирізняють три основні зони тканин, розташованих навколо нігтьової пластинки. Нігтьовий валик (дах матриксу), покритий епітеліальною вистилкою – епоніхієм, перешкоджає безконтрольному зростанню нігтя вгору та в сторони, спрямовуючи його дистально. У проксимальній третині нігтьового ложа розташований так званий зародковий матрикс, що забезпечує зростання нігтя. Зростаюча частина нігтя відмежована білим півмісяцем – лункою. При пошкодженні цієї зони ріст та форма нігтьової пластинки значно порушуються. Дистальніше лунки розташовується стерильний матрикс, щільно прилеглий до окістя дистальної фаланги, забезпечує просування нігтьової пластинки при її зростанні і, таким чином, що грає роль у освіті форми і розміру нігтя. Ушкодження стерильного матриксу супроводжується деформацією нігтьової платівки.

Ніготь росте із середньою швидкістю 3-4 мм на місяць. Після травми просування нігтя в дистальному напрямку зупиняється на 3 тижні, а потім зростання нігтя продовжується з колишньою швидкістю. В результаті затримки проксимальніше місця травми утворюється потовщення, що зберігається протягом 2 місяців і поступово стає тонше. Перш ніж утворюється нормальна нігтьова платівка після травми, проходить близько 4 місяців.

Лікування.

Найчастішим пошкодженням є піднігтьова гематома, яка клінічно проявляється скупченням крові під нігтьової пластинкою і нерідко супроводжується вираженим больовим синдромом пульсуючого характеру. Методом лікування є перфорація нігтьової пластинки у місці гематоми гострим інструментом або розпеченим на вогні кінцем канцелярської скріпки. Дана маніпуляція безболісна і миттєво знімає напругу і, як наслідок, больовий синдром. Після евакуації гематоми на палець накладають асептичну пов'язку.

При відриві частини або всієї нігтьової пластинки без пошкодження нігтьового ложа відокремлену пластинку обробляють і укладають на місце, фіксуючи швом.

Рис.43 Рефіксація нігтьової платівки

Нігтьова пластинка є природною шиною для дистальної фаланги, провідником для зростання нового нігтя та забезпечує загоєння нігтьового ложа з утворенням гладкої поверхні. Якщо нігтьова пластинка втрачена, її можна замінити штучним нігтем, виготовленим з тонкої полімерної пластинки, що забезпечить надалі безболісні перев'язки.

Рани нігтьового ложа є найбільш складними ушкодженнями, що призводять у віддаленому періоді значної деформації нігтьової пластинки. Такі рани підлягають ретельній первинній хірургічній обробці з мінімальним висіченням м'яких тканин, точним зіставленням фрагментів нігтьового ложа і його тонким швом (7\0, 8\0) шовним матеріалом. Віддалена нігтьова платівка після обробки рефіксується. У післяопераційному періоді потрібна іммобілізація фаланги протягом 3-4 тижнів для запобігання її травматизації.

Ушкодження сухожиль.

Вибір методу реконструкції сухожиль проводиться з урахуванням термінів, що минули з моменту травми, поширеності рубцевих змін по ходу сухожиль, стану шкірного покриву в місці операції. Сухожильний шов показаний при можливості з'єднання пошкодженого сухожилля кінець кінець, нормальному стані м'яких тканин в області операції. Виділяють первинний сухожильний шов, що виконується в межах 10-12 діб після травми за відсутності ознак інфекції в ділянці рани та різаному її характері, та відстрочений шов, який накладають у строки від 12 днів до 6 тижнів після травми за менш сприятливих умов (рвано-забиті) рани). У багатьох випадках у більш пізній період накладання шва неможливе через ретракцію м'язів та виникнення значного діастазу між кінцями сухожилля. Усі види сухожильних швів можна розділити на дві основні групи – видалені та занурювальні (рис44).

Рис.44 Види сухожильних швів (a -Bunnell, б - Верден, в - Кюнео) г - накладання внутріствольного шва, д, е - накладання адаптуючих швів. Етапи накладання шва у критичній зоні.

Вилучені шви, запропоновані в 1944 році Bunnell S., застосовуються при фіксації сухожилля до кістки і в зонах, де ранні рухи не такі необхідні. Шовна нитка видаляється після того, як сухожилля міцно зростається з тканинами в точці фіксації. Занурювальні шви залишаються в тканинах, несучи механічне навантаження. У ряді випадків використовуються додаткові шви, що забезпечують більш досконале зіставлення кінців сухожиль. У застарілих випадках, а також при первинному дефекті показана сухожильна пластика (тендопластика). Джерелом сухожильного аутотрансплантата є сухожилля, взяття яких не викликає значних функціональних та косметичних порушень, наприклад, сухожилля довгого долонного м'яза, поверхневих згиначів пальців пензля, довгих розгиначів пальців стопи, підошовного м'яза.

Ушкодження сухожилля згиначів пальців.

анатомія.

Згинання 2-5 пальців здійснюється за рахунок двох довгих сухожиль - поверхневого, що прикріплюється до основи середньої фаланги і глибокого, що прикріплюється до основи дистальної фаланги. Згинання 1 пальця здійснюється за рахунок сухожилля довгого згинача 1 пальця. Сухожилля згиначів розташовані у вузьких, складних формою кістково-фіброзних каналах, що змінюють свою форму залежно від положення пальця (рис45)

Рис.45 Зміна форми кістково-фіброзних каналів 2-5 пальців кисті при їх згинанні

У місцях найбільшого тертя між долонною стінкою каналів і поверхнею сухожиль, останні оточені синовіальною оболонкою, що формує піхви. Сухожилля глибоких згиначів пальців з'єднані за допомогою червоподібних м'язів із сухожильним розгинальним апаратом.

Діагностика

При пошкодженні сухожилля глибокого згинача пальця при фіксованій середній фаланзі згинання нігтьової неможливо, при поєднаному пошкодженні обох сухожиль також неможливе згинання та середньої фаланги.

Мал. 46 Діагностика ушкоджень сухожилля згиначів (1, 3 – глибокого, 2, 4 – обох)

А згинання основної фаланги можливе за рахунок скорочення міжкісткових і червоподібних м'язів.

Лікування.

Виділяють п'ять зон пензля, в межах яких особливості анатомії впливають на техніку та результати первинного шва сухожиль.

Рис.47 Зони пензля

В 1 зоні в кістково-фіброзному каналі проходить лише сухожилля глибокого згинача, тому його ушкодження завжди ізольоване. Сухожилля має невелику амплітуду руху, центральний кінець часто утримується mesotenon і може бути легко витягнутий без значного розширення зони пошкодження. Всі ці фактори визначають хороші результати накладання первинного сухожильного шва. Найчастіше застосовують чрескостний шов сухожилля, що видаляється. Можливе використання занурювальних швів.

Протягом 2 зони відбувається перехрест сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців, сухожилля щільно прилягають один до одного, мають велику амплітуду рухів. Результати шва сухожилля часто незадовільні через рубцеві зрощення між ковзними поверхнями. Ця зона отримала назву критичної чи «нічийної».

Внаслідок вузькості кістково-фіброзних каналів не завжди можливий шов обох сухожиль, у ряді випадків необхідне висічення сухожилля поверхневого згинача пальця та накладання шва тільки на сухожилля глибокого згинача. Найчастіше це дозволяє уникнути контрактур пальців і не впливає на функцію згинання.

У 3 зоні сухожилля згиначів сусідніх пальців роз'єднані судинно-нервовими пучками та червоподібними м'язами. Тому ушкодження сухожиль у цій зоні часто супроводжуються ушкодженням цих структур. Після шва сухожилля потрібний шов пальцевих нервів.

У межах 4 зони сухожилля згиначів розташовуються в зап'ястному каналі разом із серединним нервом, який розташований поверхнево. Травми сухожиль у цій зоні досить рідкісні і практично завжди поєднуються з ушкодженням серединного нерва. Операція передбачає розтин поперечної зв'язки зап'ястя, шов сухожилля глибоких згиначів пальців, сухожилля поверхневих згиначів січуть.

Протягом 5 зони закінчуються синовіальні піхви, сухожилля сусідніх пальців проходять впритул один до одного і при стисканні кисті в кулак зміщуються разом. Тому рубцеве зрощення сухожиль між собою практично не впливає на об'єм згинання пальців. Результати сухожильного шва в цій зоні, як правило, хороші.

Післяопераційне відання.

Виробляють іммобілізацію пальця за допомогою тильної гіпсової лонгети терміном на 3 тижні. З другого тижня після спаду набряку та зменшення больового синдрому в рані виробляють пасивне згинання пальця. Після зняття гіпсової лонгети починають активні рухи.

Ушкодження сухожиль розгиначів пальців.

анатомія.

В утворенні розгинального апарату беруть участь сухожилля загального розгинача пальця та сухожилля міжкісткових та червоподібних м'язів, з'єднані безліччю бічних зв'язок, утворюючи сухожильно-апоневротичний розтяг (рис.48,49)

Рис.48 Будова розгинального апарату пензля: 1 -Трикутна зв'язка, 2 - місце прикріплення сухожилля розгинача, 3 - бічний зв'язок колатеральної зв'язки, 4 - диск над середнім суглобом, 5 - спіральні волокна, 5 - середній пучок сухожилля довгого розгину пучок сухожилля довгого розгинача, 8 – прикріплення сухожилля довгого розгинача на основній фаланзі, 9 – диск над основним суглобом, 10 та 12 – сухожилля довгого розгинача, 11 – червоподібні м'язи, 13 – міжкісткові м'язи.

Мал. 49 Розгиначі пальців та пензлі.

Необхідно пам'ятати, що у вказівного пальця і ​​мізинця крім загального, є сухожилля власного розгинача. Середні пучки сухожилля розгинача пальців прикріплюються до основи середньої фаланги, розгинаючи її, а бічні пучки з'єднуються з сухожиллями дрібних м'язів кисті, прикріплюються до основи нігтьової фаланги та виконують функцію розгинання останньої. Розгинальний апоневроз на рівні п'ястно-фалангового та проксимального міжфалонгового суглобів утворює фіброзно-хрящовий диск на кшталт надколінка. Функція дрібних м'язів пензля залежить від стабілізації основної фаланги розгинач пальця. При зігнутій основний фаланг вони діють як згиначі, а при розігнутій спільно з розгиначом пальців стають розгиначами дистальної та середньої фаланг.

Таким чином про досконалу розгинально-згинальну функцію пальця можна говорити тільки при цілісності всіх анатомічних структур. Наявність такої складної взаємопов'язаності елементів певною мірою сприяє спонтанному загоєнню часткових пошкоджень розгинального апарату. Крім того, наявність бічних зв'язок розгинальної поверхні пальця запобігає скороченню сухожилля при пошкодженні.

Діагностика

Характерне положення, яке палець приймає в залежності від рівня ушкодження, дозволяє швидко поставити діагноз (рис.50).

Рис.50 Діагностика ушкодження сухожиль розгиначів

розгиначів лише на рівні дистальної фаланги палець приймає положення згинання в дастальном межфаланговом суглобі. Така деформація отримала назву "палець-молоток" (mallet finger). Найчастіше свіжих ушкоджень ефективне консервативне лікування. Для цього палець повинен бути фіксований у перерозігнутому в дистальному міжфаланговому суглобі за допомогою спеціальної шини. Розмір гіперекстензії залежить від рівня мобільності суглобів пацієнта і має викликати дискомфорт. Інші суглоби пальця і ​​кисті необхідно залишити вільними. Термін іммобілізації залишає 6-8 тижнів. Однак використання шин вимагає постійного контролю за положенням пальця, станом елементів шини, а також розуміння пацієнтом завдання, що стоїть перед ним, тому в ряді випадків можлива трансартикулярна фіксація нігтьової фаланги спицею на той же термін. Хірургічне лікування показано при відриві сухожилля від місця прикріплення із значним кістковим фрагментом. У цьому випадку виробляється шовк сухожилля розгинача з фіксацією кісткового фрагмента.

При пошкодженні сухожилля розгиначів на рівні середньої фаланги одночасно відбувається пошкодження трикутної зв'язки, а бічні пучки сухожилля розходяться в долонному напрямку. Таким чином, вони не розгинають, а згинають середню фалангу. При цьому головка основної фаланги зміщується вперед через щілину в розгинальному апараті подібно до гудзика, що проходить в петлю. Палець приймає зігнуте в проксимальному міжфаланговому суглобі та перерозігнуте у дистальному міжфаланговому суглобі положення. Така деформація отримала назву «бутоньєрка». При цьому видом травми необхідне хірургічне лікування - зшивання пошкоджених елементів з наступною іммобілізацією на 6-8 тижнів.

Лікування пошкоджень на рівні основної фаланги, п'ястково-фалангових суглобів, п'ясті та зап'ястя тільки оперативне – первинний шов сухожилля з подальшою іммобілізацією кисті у положенні розгинання в променево-зап'ястковому та п'ястково-фалангових і невеликого згинання в міжфалангових суглобах.

Пошкодження нервів кисті.

Іннервацію пензля забезпечують три основних нерви – серединний, ліктьовий та променевий. У більшості випадків основним чутливим нервом кисті є серединний, а основним руховим нервом - ліктьовий, що іннервує м'язи піднесення мізинця, міжкісткові, 3 і 4 червоподібні м'язи і м'яз, що приводить великий палець. Важливе клінічне значення має рухова гілка серединного нерва, що відходить від латеральної шкірної гілки відразу після виходу з каналу зап'ястя. Ця гілка іннервує короткий згинач 1 пальця, а також коротку відводить і протиставляє м'язи. м'язи кисті мають подвійну іннервацію, що зберігає тією чи іншою мірою функцію цих м'язів при пошкодженні одного з нервових стовбурів. Поверхнева гілка променевого нерва є найменш значущою, забезпечуючи чутливість на тильній поверхні кисті. При пошкодженні обох пальцевих нервів внаслідок випадання чутливості хворий не може користуватися пальцями, настає атрофія.

Діагноз ушкодження нервів слід встановити на початок операції, оскільки після анестезії це неможливо.

Накладання шва на нерви кисті вимагає використання мікрохірургічної техніки та адекватного шовного матеріалу (нитка 60-80). У разі свіжих пошкоджень спочатку обробляються м'які та кісткова тканини, після чого приступають до шва нерва (рис 51).

Рис.51 Епіневральний шов нерва

Кінцівка фіксується в положенні, що забезпечує найменше натяг лінії шва протягом 3-4 тижнів.

Дефекти м'яких тканин пензля.

Нормальна функція кисті можлива лише за цілісності її шкіри. Кожен рубець створює перешкоду її здійснення. Шкіра в області рубця має знижену чутливість і легко ушкоджується. Тому одним із найважливіших завдань хірургії кисті є попередження утворення рубців. Це досягається накладанням первинного шва на шкіру. Якщо ж внаслідок шкірного дефекту накладення первинного шва неможливе, необхідно пластичне його заміщення.

При поверхневих дефектах дно рани представлене тканинами, що добре постачаються - підшкірною жировою клітковиною, м'язом або фасцією. У цих випадках хороші результати дає пересадка шкірних трансплантатів, що некровопостачаються. Залежно від величини та локалізації дефекту використовують розщеплені або повношарові клапті. Необхідними умовами для успішного приживлення клаптя є: хороше кровопостачання дна рани, відсутність інфекції і щільний зіткнення трансплантату з ложем, що сприймає, що забезпечується накладенням пов'язки, що давить (рис.52)

Рис52 Етапи накладання давить

Пов'язку знімають на 10 добу.

На відміну від поверхневих дефектів, при глибоких дном рани є тканини із відносно низьким рівнем кровопостачання – сухожилля, кістки, капсула суглобів. З цієї причини використання некровопостачальних клаптів у цих випадках неефективне.

Найпоширенішим ушкодженням є дефекти тканин нігтьової фаланги. Існує безліч методів для їх закриття клаптями. При відчленуванні дистальної половини нігтьової фаланги ефективна пластика трикутними ковзками, що ковзають, які формують на долонній або бічних поверхнях пальця (рис.53)

Рис.53 Пластика трикутним ковзним клаптем при дефекті шкіри нігтьової фаланги

Рис.54 Пластика долонним пальцевим ковзким клаптем

Трикутні ділянки шкіри з'єднані з пальцем ніжкою, що складається з жирової клітковини. Якщо дефект м'яких тканин більший, то застосовують долонний пальцевий ковзний клапоть (рис.54)

При дефектах м'якоті нігтьової фаланги широко застосовують перехресні клапті з сусіднього довшого пальця (рис55), а також шкірно-жировий клапоть долонної поверхні кисті.

Рис.55 Пластика за допомогою шкірно-жирового клаптя з долонної поверхні кисті.

Найважчий вид дефекту тканин пензля виникає, коли шкіра знімається з пальців на кшталт рукавички. При цьому скелет та сухожильний апарат може повністю зберегтися. Для пошкодженого пальця формують трубчастий клапоть на ніжці (гостре стебло Філатова), при скелетуванні всієї кисті виробляють пластику шкірно-жировими клаптями з передньої черевної стінки (рис.56).

Рис.56 Пластика скальпованої рани середньої фаланги «гострим» стеблом Філатова

Стенози сухожильних каналів.

Патогенез дегенеративно-запальних захворювань сухожильних каналів остаточно не вивчений. Хворіють частіше за жінки 30-50 років. Сприяючим фактором є статичні та динамічні навантаження кисті.

Хвороба де Кервена (de Quervain)

Уражається 1 кістково-фіброзний канал і сухожилля, що проходять в ньому довгою відводить великий палець м'язи і його короткий розгинач.

Захворювання характеризується болями в ділянці шилоподібного відростка, наявністю болючого ущільнення на ньому, позитивним симптомом Фінкельштейна: гострий біль в ділянці шилоподібного відростка променевої кістки, що виникає при ліктьовому відведенні кисті, з попередньо зігнутим і фіксованим 1 .

Рис.57 Симптом Фінкельштейна

Рентгенографічне дослідження дозволяє виключити інші захворювання кістового суглоба, а також виявити локальний остеопороз верхівки шиловидного відростка та ущільнення м'яких тканин над ним.

Лікування.

Консервативна терапія передбачає місцеве введення стероїдних препаратів та іммобілізацію.

Оперативне лікування спрямоване декомпресію 1 каналу шляхом розтину його даху.

Після знеболювання проводиться розріз шкіри над болючим ущільненням. Відразу під шкірою розташовується тильна гілка променевого нерва, її потрібно обережно відвести до тилу. Виробляючи пасивні рухи великим пальцем оглядається 1 канал та місце стенозу. Далі по зонду акуратно проводиться розтин тильного зв'язування та його часткове висічення. Після цього оголюються та оглядаються сухожилля, слід переконатися, що їхньому ковзанню ніщо не заважає. Операція закінчується ретельним гемостазом та ушиванням рани.

Стенозуючі лігаментити кільцеподібних зв'язок.

Кільцеподібні зв'язки сухжильних піхв згиначів пальців утворені потовщенням фіброзної оболонки та розташовуються на рівні діафіза проксимальної та середньої фаланг, а також над п'ястно-фаланговими суглобами.

Досі не ясно, що уражається первинно - кільцеподібна зв'язка або проходить через неї сухожилля. У будь-якому випадку утруднюється ковзання сухожилля через кільцеподібну зв'язку, що призводить до "защіпки" пальця.

Діагностика не викликає труднощів. Хворі самі показують “клацаючий палець”, лише на рівні утиску пальпується хворобливе ущільнення.

Хірургічне лікування дає швидкий та добрий ефект.

Розріз здійснюється за правилами, описаними в розділі "Доступи на пензлі". Викривляється потовщена кільцеподібна зв'язка. Остання розсікається по жолобуватому зонду, а потовщена її частина висікається. Згинання та розгинання пальця оцінюється свобода ковзання сухожилля. При застарілих процесах може знадобитися додаткове розкриття сухожильного піхви.

Контрактура Дюпюїтрена.

Контрактура (хвороба) Дюпюїтрена розвивається внаслідок рубцевого переродження долонного апоневрозу з утворенням щільних підшкірних тяжів.

Страждають переважно чоловіки (5% популяції) похилого віку.

Діагностика, як правило, труднощів не викликає. Хвороба, як правило, розвивається протягом кількох років. Формуються тяжі безболісні, щільні при пальпації та викликають обмеження активного та пасивного розгинання пальців. Найчастіше уражаються 4 і 5 пальці, нерідко страждають обидві кисті. (Рис.58)

Рис.58 Контрактура Дюпюїтрена 4 пальці правої кисті.

Етіологія та патогенез.

Точно не відомі. Основні теорії – травматична, спадкова. Відзначається зв'язок із розростанням ендотеліальних клітин судин долонного апоневрозу та зниженням вмісту кисню, що призводить до активації фібропластичних процесів.

Часто поєднується з хворобою Леддерхозе (рубцева зміна підошовного апоневрозу) та фібропластичною індурацією статевого члена (хвороба Пейроні).

Анатомія долонного апоневрозу.

1. m. palmaris brevis.2. m. palmaris longus.3. volar carpal ligament communis.4. volar carpal ligament proprius.5. Palmar aponeurosis.6. Tendon of palmar aponeurosis.7. Transverse palmar ligament.8. vaginae and ligaments of mm. flexor muscles.9. tendon of m. flexor carpi ulnaris.10. tendon of m. flexor carpi radialis.

Долонний апоневроз має форму трикутника, вершина якого спрямована проксимально, в неї вплітається сухожилля довгого долонного м'яза. Основа трикутника розпадається на пучки, що йдуть до кожного пальця, які схрещуються з поперечними пучками. Долонний апоневроз тісно пов'язаний зі скелетом кисті, від шкіри відокремлений тонким шаром підшкірної жирової клітковини.

Класифікація.

Залежно від ступеня вираженості клінічних проявів виділяється 4 ступеня контрактури Дюпюїтрена:

1 ступінь – характеризується наявністю ущільнення під шкірою, яке обмежує розгинання пальців. При цьому пацієнти, як правило, приймають це ущільнення за “намін” і рідко звертаються до лікаря.

2 ступінь. При цьому є обмежене розгинання пальця до 30 0

3 ступінь. Обмеження розгинання від 30 до 90 0 .

4 ступінь. Дефіцит розгинання перевищує 900.

Лікування.

Консервативна терапія є малоефективною і може бути рекомендована тільки при першому ступені і як етап передопераційної підготовки.

Основний метод лікування контрактури Дюпюїтрена – оперативний.

Запропоновано велику кількість опреацій при цьому захворюванні. Основне значення мають такі:

Апоневректомія- Висічення рубцево зміненого долоневого апоневрозу. Виготовляється з кількох поперечних розрізів, які виробляються за правилами, описаними в розділі “розрізи на пензлі”. Підшкірно виділяються і січуться тяжі зміненого долоневого апоневрозу. При цьому можна пошкодити загальнопальцеві нерви, тому цей етап має виконуватися особливо акуратно. У міру висічення апоневрозу палець поступово виводиться із положення згинання. Шкіра зашивається без натягу і накладається пов'язка, що давить, яка буде перешкоджати утворенню гематоми. Через кілька днів після операції приступають до виведення пальців у положення розгинання за допомогою динамічних шин.

Оцінка нестабільності стегнового компонента ендопротезу тазостегнового суглоба за допомогою КТ-дослідження (візуалізації)

Загородній Н.В., Сеїдов І.І., Хаджіхараламбус К., Біленька О.І., Єлкін Д.В., Макінян Л.Г., Захарян...

Загородній Н.В., Сеїдов І.І., Хаджіхараламбус К., Біленька О.І., Єлкін Д.В., Макінян Л.Г., Захарян Н.Г., Арутюнян О.Г., Петросян А.С. .

23475 0

З фаланг найчастіше ушкоджується нігтьова, потім проксимальна та середня, частіше без усунення уламків. При крайових переломах іммобілізація гіпсовою лонгетою триває 1-1 1/2 тижні, при переломах нігтьової фаланги ніготь виконує роль шини.

Репозицію уламків роблять витяжкою по осі пальця з одночасним наданням йому функціонально вигідного положення. Іммобілізацію здійснюють двома гіпсовими лонгетами (долонною та тильною) від кінчика пальця до верхньої третини передпліччя (рис. 1). При внутрішньосуглобових переломах потрібні менші терміни (до 2 тиж.), При навколосуглобових - до 3 тижнів, при діафізарних переломах - до 4-5 тижнів. Переломи проксимальної фаланги зростаються швидше, ніж переломи середньої.

Мал. 1.Лікувальна іммобілізація при переломах фаланг пальців кисті: а - гіпсова лонгета; б - шина Белера; в - тильна модельована шина

Реабілітація - 1-3 тиж.

Оперативне лікуванняпоказано при переломах п'ясткових кісток та фаланг з тенденцією до вторинного зміщення. Уламки зіставляють і фіксують спицями черезшкірно (рис. 2). Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетою по долонній поверхні на 4 тижні. Спиці видаляють через 3-4 тижні. При внутрішньосуглобових та навколосуглобових переломах фаланг зі зміщенням уламків застосовують дистракційний апарат.

Мал. 2.Чрескісна фіксація спицями переломів і переломовихів фаланг пальців кисті: а - спицями (варіанти); б - дистракційним зовнішнім апаратом

Ушкодження зв'язок суглобів пальців

Причини.Ушкодження бічних зв'язок виникають внаслідок різкого відхилення пальця лише на рівні суглоба (удар, падіння, «відламування»). Найчастіше зв'язки частково розриваються, повний розрив призводить до нестабільності суглоба. В основному ушкоджуються зв'язки проксимальних міжфалангових суглобів та I п'ястково-фалангового.

Ознаки:болючість і набряк у ділянці суглоба, обмеження рухів, бічна рухливість. Уточнюють діагноз точковою пальпацією гудзиковим зондом або торцем сірника. Для виключення відриву кісткового фрагмента необхідно зробити рентгенограми у двох проекціях. При розриві ульнарного бічного зв'язування п'ястно-фалангового суглоба I пальця припухлість може бути незначною. Характерними є болючість при відведенні пальця в променеву сторону, зменшення сили захоплення. Пошкодження зв'язки може бути протягом або настає відрив її від місця прикріплення до проксимальної фаланги.

Лікування.Місцеве охолодження, іммобілізація пальця у напівзігнутому положенні на ватно-марлевому валику. Накладення модельованої гіпсової лонгети по долонній поверхні пальця до середньої третини передпліччя. Згинання у суглобі до кута 150 °. Призначають УВЧ-терапію як протинабряковий засіб.

Термін іммобілізації - 10-14 днів, потім - легкі теплові процедуриіЛФК.

Іммобілізацію I пальця роблять у положенні легкого згинання та ліктьового приведення терміном на 3-4 тижні. При явищах повного розриву зв'язки чи відриву її показано раннє оперативне лікування (шов, пластика) за умов спеціалізованого лікувального закладу. Після операції - іммобілізація гіпсовою лонгетою також на 3-4 тижні. Реабілітація - 2-3 тиж.

Працездатність відновлюється через 1-11/2 міс.

Ушкодження сухожиль розгиначів пальців пензля

Особливості анатомії представлені на рис. 3.

Мал. 3.Схема будови тильного апоневрозу: а сухожилля загального розгинача; б - сухожилля міжкісткових м'язів; в - сухожилля червоподібних м'язів; г - спіральні волокна; д - ретінакулярні зв'язки; е - трикутні зв'язки; ж - центральна стрічка; з - бічні стрічки; і - порція апоневрозу до основи проксимальної фаланги; до - медіальні смужки сухожиль міжкісткових та червоподібних м'язів; л - середня порція апоневрозу; м - латеральні смужки сухожиль міжкісткових та червоподібних м'язів; н - латеральні порції апоневрозу; про - кінцева частина сухожильно-апоневротичного розтягування; п - поперечні міжп'ясткові зв'язки; р - поперечна порція ретикулярної зв'язки

Ушкодження сухожиль розгиначів пальців і кисті становлять 0,6-0,8% від усіх нових травм. Від 9 до 11,5% хворих госпіталізують. Відкриті ушкодження становлять 80,7%, закриті – 19,3%.

Причини відкритих пошкоджень сухожиль розгиначів:

• різані рани (54,4%);
• забиті рани (23%);
• рвані рани (19,5%);
• вогнепальні поранення та термічні поразки (5 %).

Причини закритих ушкоджень сухожиль розгиначів:

• травматичні – внаслідок непрямого механізму травми;
• спонтанні - виникають внаслідок дегенеративно-дистрофічних змін сухожиль і незвичного навантаження на пальці.

Підшкірний розрив сухожилля довгого розгинача I пальця описаний в 1891 Sander під назвою «параліч барабанщиків». У армійських барабанщиків при тривалому навантаженні на кисть у положенні тильного згинання розвивається хронічний тендовагініт, що викликає дегенерацію сухожилля і, як наслідок, його спонтанний розрив. Інша причина підшкірного розриву сухожилля довгого розгинача I пальця - мікротравматизація після перелому променевої кістки у типовому місці.

ДіагностикаНових відкритих пошкоджень сухожиль розгиначів не становить особливих труднощів. Локалізація ран на тильній поверхні пальців та кисті має насторожити лікаря, який зверне особливу увагу на дослідження рухової функції. Ушкодження сухожиль розгиначів в залежності від зони ушкодження супроводжується характерними порушеннямифункції (рис. 4).

Мал. 4.

1-я зона - зона дистального міжфалангового суглоба до верхньої третини середньої фаланги - втрата функції розгинання дистальної фаланги пальця.

Лікуванняоперативне - зшивання сухожилля розгинача. При ушкодженні сухожилля розгинача на рівні його прикріплення до дистальної фаланги застосовують шовк. Після операції дистальну фалангу фіксують у положенні розгинання спицею, проведеної через міжфаланговий дистальний суглоб на 5 тижнів.

2-а зона - зона основи середньої фаланги, проксимального міжфалангового суглоба та основний фаланги - втрата функції розгинання середньої фаланги II-V пальців. При пошкодженні центрального пучка розгинача бічні пучки його зміщуються в долонний бік і починають розгинати дистальну фалангу, середня фаланга займає положення згинання, а дистальна розгинання.

Лікуванняоперативне - зшивання центрального пучка сухожилля розгинача, відновлення зв'язку бічних пучків із центральним. При пошкодженні всіх трьох пучків розгинального апарату накладають первинний шов із роздільним відновленням кожного пучка.

Після операції – іммобілізація на 4 тижні. Після накладання шва на сухожилля та іммобілізації на період зрощення розвивається розгинальна контрактурасуглобів, що потребує тривалої реадилітації.

3-я зона - зона п'ястно-фалангових суглобів і п'ясті - втрата функції розгинання основної фаланги (рис. 5).

Мал. 5.

Лікуванняоперативне - зшивання сухожилля розгинача, іммобілізація гіпсовою лонгетою від кінчиків пальців до середньої третини передпліччя протягом 4-5 тижнів.

4-я зона - зона від кистьового суглоба до переходу сухожиль у м'язи на передпліччя - втрата функції розгинання пальців та кисті.

Лікуванняоперативне. При ревізії рани для мобілізації сухожиль розгиначів поблизу кистьового суглоба необхідно розсікти тильну зв'язку зап'ястя та фіброзні канали сухожиль, які пошкоджені. Кожне сухожилля зшивають окремо. Тильну зв'язку зап'ястя відновлюють з подовженням. Фіброзні канали не відновлюють. Виробляють іммобілізацію гіпсовою лонгетою протягом 4 тижнів.

Діагностика, клінічна картина та лікування свіжих закритих ушкоджень сухожиль розгиначів пальців.Підшкірне (закрите) ушкодження сухожиль розгиначів пальців спостерігається в типових локалізаціях- Довгого розгинача I пальця на рівні третього фіброзного каналу зап'ястя; трифалангових пальців - на рівні дистального та проксимального міжфалангових суглобів.

При свіжому підшкірному розриві сухожилля довгого розгинача I пальця на рівні кистьового суглоба втрачається функція розгинання дистальної фаланги, обмежене розгинання у п'ястково-фаланговому та п'ястно-зап'ястковому суглобах. Втрачається функція стабілізації цих суглобів: палець відвисає і втрачає функцію схвата.

Лікуванняоперативне. Найбільш ефективний метод транспозиції сухожилля власного розгинача II пальця на розгинач I.

Свіжі підшкірні розриви сухожиль розгиначів II—V пальців лише на рівні дистальної фаланги з відривом кісткового фрагмента і лише на рівні дистального межфалангового суглоба супроводжуються втратою функції розгинання нігтьової фаланги. За рахунок тяги сухожилля глибокого згинача нігтьова фаланга знаходиться у вимушеному положенні згинання.

Лікування нових підшкірних розривів сухожиль розгиначів II-V пальців консервативне. Для закритого зрощення сухожилля дистальну фалангу фіксують у положенні розгинання або перегинання за допомогою різних шин на 5 тижнів. або фіксацію виробляють спицею Кіршнер через дистальний міжфаланговий суглоб.

При свіжих підшкірних відривах сухожиль розгиначів із кістковим фрагментом зі значним діастазом показано оперативне лікування.

Свіжий підшкірний розрив центральної частини розгинального апарату лише на рівні проксимального межфалангового суглоба супроводжується обмеженням розгинання середньої фаланги, помірним набряком. При правильної діагностикиу свіжих випадках палець фіксують у положенні розгинання середньої фаланги та помірного згинання дистальної. У такому положенні пальця найбільше розслаблені червоподібні та міжкісткові м'язи, а бічні пучки зміщуються до центрального пучка розгинального апарату. Іммобілізація триває 5 тижнів. (Рис. 6).

Мал. 6.

Застаріле пошкодження сухожиль розгиначів пальців.Велика різноманітність вторинних деформацій кисті при застарілих ушкодженнях сухожиль розгиначів зумовлена ​​порушенням складної біомеханіки згинально-розгинального апарату пальців.

Ушкодження у 1-й зоні виявляються у двох видах деформації пальця.

1. При повному пошкодженні сухожилля розгинача на рівні дистального міжфалангового суглоба втрачається функція розгинання дистальної фаланги. Під впливом напруги сухожилля глибокого згинача формується стійка згинальна контрактура дистальної фаланги. Така деформація отримала назву "палець-молоточок". Аналогічна деформація виникає при відриві сухожилля розгинача із фрагментом дистальної фаланги.

2. При пошкодженні сухожилля розгинача на рівні середньої фаланги проксимальніше дистального міжфалангового суглоба бічні пучки, втративши зв'язок із середньою фалангою, розходяться та зміщуються в долонному напрямку. При цьому втрачається активне розгинання дистальної фаланги, вона займає становище згинання. У зв'язку з порушенням точки фіксації бічних пучків з часом починає превалювати функція центрального пучка, що розгинає середню фалангу. Остання займає становище гіперекстензії. Ця деформація отримала назву «лебедина шийка».

Лікування застарілого ушкодження сухожиль розгиначів у 1-й зоні оперативне. Найважливішою умовою є повне відновлення пасивних рухів у суглобі.

Найбільш поширені операція утворення дуплікатури рубця з розсіченням або без його розсічення, і фіксація дистального міжфалангового суглоба спицею. Після видалення спиці через 5 тижнів. після операції проводять курс відновного лікування. При застарілих пошкодженнях та стійкій згинальній контрактурі можливий артродез дистального міжфалангового суглоба у функціонально вигідному положенні.

Застаріле ушкодження сухожильно-апоневротичного розтягування у 2-й зоні на рівні проксимального міжфалангового суглоба супроводжується двома основними видами деформації.

1. При пошкодженні центрального пучка сухожилля розгинача втрачається функція розгинання середньої фаланги. Бічні пучки під натягом червоподібних м'язів зміщуються в проксимальному та долонному напрямках, сприяючи згинання середньої фаланги та розгинання дистальної фаланги пальця. У щілину, що утворилася в розгинальному апоневрозі, головка проксимальної фаланги переміщається подібно до гудзика, що проходить в петлю.

Виникає типова флексійно-гіперекстензійна деформація, що отримала кілька назв: розрив у вигляді петлі, феномен петлі гудзика, потрійна контрактура, подвійна контрактура Вайнштейна.

2. При застарілому пошкодженні всіх трьох пучків сухожильного розгинального апарату виникає згинальна установка середньої фаланги. Перерозгинання дистальної фаланги при цьому не виникає у зв'язку з ушкодженням бічних пучків.

Лікування застарілого пошкодження сухожильного розгинального апарату на рівні проксимального міжфалангового суглоба оперативне. У передопераційному періоді для усунення контрактур та відновлення обсягу пасивних рухів проводять курс відновного лікування.

Операція Вайнштейна:після мобілізації бічних пучків сухожильно-апоневротичного розтягування виробляють їх зближення та зшивання «бік у бік» над проксимальним міжфаланговим суглобом. При цьому відбувається надмірне натяг бічних пучків, що може призвести до обмеження згинання пальця (рис. 7).

Мал. 7.

При застарілих ушкодженнях сухожиль розгиначів із порушенням функції пальців показано оперативне лікування. Вибір способу оперативного лікування залежить від стану шкіри, наявності рубців, деформацій та контрактур. Одним із найпоширеніших методів є утворення дуплікатури рубця.

У післяопераційному періоді іммобілізація триває 4-5 тижнів, після чого проводять курс відновного лікування - аплікації озокериту, електрофорез лідази, масаж, ЛФК на пальці та кисть.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов